subiecte uro.docx

7/25/2019 subiecte uro.docx

1/83

1. ETIOPATOGENIA INFECTIILOR URINARE

n etiologia infeciilor urinare distingem dou categorii de factori: determinani (reprezentai prin germeni)i factori de risc (sau predispozani).

Ageni determinani ai infeciilor urinare

Din tractul urinar au fost izolate urmtoarele grupe de germeni:1. Bacili Gram negativ n !"# din cazuri. ntruc$tEscherichia coli este agentul micro%ian cel maifrecvent nt$lnit n infeciile tractului urinar& se impune prezentarea unor date generale despregenulEscherichia. 'l cuprinde %acili Gram negativ& mo%ili sau imo%ili& care intr n componea floreinormale intestinale la om i animale& av$nd rol n sinteza vitaminelor din grupul B. n mediuleterior& sunt u%iuitari& prezeni n sol& ap& aer etc.*pecia tip a acestui gen esteEscherichia coli (coli%acilul)& izolat n 1++" de ctre TheodorEscherich.

Escherichia colieste agentul patogen cel mal frecvent al omului i cel mai %ine cunoscut peplan genetic& %ioc,imic i fiziologic.

Escherichia coli are urmtoarele caracteristici:- sunt bacili drepi sau uor incur%ai- se dezvolt pe medii obinuite de snge - geloz, i poate forma dou tipuri de colonii: colonii S (de

lasmooth -neted) convee& umede& cu suprafaa lucioas& margini netede& uor emulsiona%ile cu serfiziologic i colonii R (de la roughneregulat& aspru) uscate& cu margini crenelate& neuniforme& carenu emulsioneaz cu ser fiziologic.- sunt aerobi i& facultativ& anaero%i- se dezvolt optim la temperatura de /!0 i lapH de !&2!&+-

ermenteaz lactoza i aceast proprietate i difereniaz de celelalte entero%acteriacee- supravieuiesc n mediul etern& luni de zile- sunt omor$i prin epunere la temperatura de 300 timp de /0 minute i la aciunea antisepticelor

uzuale: fenol& su%limat& cloramin. lorul este folosit n concentraie de 0&" 141.000.000 pentrupurificarea apei de coli%acili-

sunt sensi%ili fa de anti%ioticele din grupul: %etalactaminelor (ampicilina)&aminoglicozidelor (streptomicina)& anti%ioticelor cu spectru larg (tetracicline)& sulfamidelor&nitrofuranilor& uinolonelor.

Germenii acestui gen se disting printro heterogenitate antigenic datorit multiplelor fraciiantigenice somatice i flagelare& a antigenelor de nveli i capsulare.

!ntigenul " este un antigen de suprafa& termosta%il& de natur lipopoliza,aridic& constituindmar#er-ulperetelui %acteriei. 5ezist 1"0 minute la 1000 pstr$ndui proprietaile imunologice&aglutinante i legarea de anticorpi.

!ntigenul H este termola%il& de natur proteic& prezent n flagelii %acteriilor mo%ile. oninutuln aminoacizi i secvena n care apar nlagelin (proteina flagelar sau antigenH$ determinspecificitatea fiecreia dintre numeroasele fracii antigenice.

!ntigenul % este un comple antigenic format din:a$ trei actori antigenici distinci& ', !, (prezeni fie n mod individual& fie c$te doi& constituind

grupul antigenelor de supraab$ actorii de colonizare antigenic 67 8& 67 88& '+!!"& 67 888 i 9+! (pili).Dup natura lor c,imic& antigenele% se mpart n dou categorii:

antigene ;de natur poliza,aridic- antigene ; de natura proteic (fim%riale).7ntigenele ;de natur proteic se transmit prin plasmide i pot fi gsite mpreun cu celelalte


2/83

antigene ;determinate cromozomial. 'le sunt responsa%ile de aderena in )i)o i in )itro a %acteriilorde celulele epiteliale ale intestinului su%ire. 7ntigenele% de natur poliza,aridic nu au aceastproprietate.!ntigenul < este acidul colanic& rspunztor de caracterul mucos al unor tulpini deEscherichia coli.!ntigenul R mutant& poate s apar spontan din formele S sau poate fi o%inut n la%orator prin

tratament cu su%stane mutagene- are un perete %acterian lipsit de poliza,aridul " specific.n infeciile tractulul urinar au importan patogenic antigenele: ", Hi %.*roteus +mirabilis, morgagni, )ulgaris, rettgeri$ secret ureaz& care desface ureea cu

eli%erarea de amoniac& ce duce la alcalinizarea urinilor& favoriz$nd precipitarea srurilor i formareacalculilor.*roteus induce pielonefrit sever cu evoluie rapid. 8nfecia cronic conduce la litogenez n peste 10# din cazuri.n afar de proteus& eist i ali germeni care conin ureaz: Staphlococcus epidermidis, %lebsiella,*seudomonas i Escherichia coli.

%lebsiella sp., Enterobacter sp., *seudomonas sp., Serratia sp. i *ro)idencia sp. sunt %aciliGram negativ care produc infecii urinare la %olnavii spitalizai& la cei cu cateterism al cii urinare&cu calculi& cu leziuni o%structive. 7ceti micro%i sunt prezeni n general n infeciile recurente.

8nfeciile cu*seudomonas aeruginosa sunt considerate cele mai grave.n grupa entero%acteriaceelor& eist i ali germeni care pot determina infecii urinare: Salmonellasp., Shigella sp., ersinia enterocolitica, %lebsiella otaca, /itrobacter sp.

2. oci Gram pozitiv reprezint cea de a doua grup de ageni patogeni ai infeciilor urinare cu rolmult mai mic dec$t grupa precedent. 'i sunt nt$lnii n "# din infeciile urinare.n aceasta grup intr:Streptococcus 0aecalis +Enterococcus$produce 8= la %olnavii spitalizai sau nespitalizai& apr$nd nspecial dup tratamente cu c,imioterapice. 'perimental& la o%olani& d afectare renal mai puinmarcat& fiind ns responsa%ili de infeciile de lung durat.

Staphlococcus albus +Epidermidis$ este un germen ureazopozitiv i coagulazonegativ& care apare

de o%icei n infecii mite& la litiazici sau la pacieni care au suferit manevre instrumentale. 'ste ungermen o%inuit al florei uretrale cu virulen scazut& de aceea contamineaz frecvent urina& d$ndinfecii la femeile sntoase.

Staphlococcus aureus, mai rar nt$lnit n practic& determin infecii severe induse prin nsm$nri,ematogene din cadrul %acteriemiilor sau septicemiilor. 8nfeciile urinare cu Staphlococcus aureussunt mai frecvente dec$t arat statisticile& care oricum sunt discordante. 'plicaia rezid nurmtoarele fapte:a. uroculturile cu stafilococ nu sunt luate n seam fiind consideratesuprainectate1

%. unele din mediile o%inuite nu sunt optime pentru stafilococ-c. stafilococul afecteaz mai ales femeile ntre 132"ani-d. clinic& infecia urinar cu stafilococ este asemantoare cu cea dat deEscherichia

coli. 'ste de reinut ns c piuria i ,ematuria sunt mai frecvente.2. Bacteriile anaero%e colonizeaz urina n condiii patologice grave n asociere cu tumorilenecrotice& fistulele colovezicale sau n situaia sonda>ului 3a demeurre3.atogenitatea anaero%ilor n a%sena anomaliilor de tract urinar nu a fost sta%ilit. n aceastcategorie intr: Bacteroides sp.& 6ragilis melaninogenicus& 6uso%acterium& lostridium perfringens ifragilis& eptococcus& Brucella i


3/83

evoluie a>unge p$n la pionefroz).Are%uie reinut pentru practica medical c infeciile urinare cu piurie mare sunt cauzate frecvent de%acilul ;oc,.

. 6ungii i sporii au fost studiai de 5andall i cola%oratorii care au demonstrat posi%ilitateadiseminrii ,ematogene cu cantonare la nivelul tu%ilor& capilarelor glomerulare i vaselor

postglomerulare cu formare de a%cese. 7cest tip de infecii apar la %olnavii cu dia%et za,arat sau cuimunodeficiene. Dintre fungii incriminai citm: andida al%icans care d frecvent infecii urinare >oase. 8nfeciile urinare cu candida

apar secundar strilor de imunodepresie& corpilor strini n tractul urinar i terapiei prelungite cuanti%iotice-

Aorulopsis gla%rata care d microa%cese renale& cistite- r?ptococcus neoformans care d cistit sau pielonefrit- 7spergillus fumigatus poate determina a%cese sau infarcte renale- Cistoplasma capsulatum care determin mai frecvent necroza papilar- Blastomices care poate infesta ntreg tractul urinar-


4/83

limfaticelor rectale i colonice la prostat i vezic i prin limfocitele periuterine la tractul urogenitalfeminin.

D. 'tensia direct de la alt organ. 7%cesele intraperitoneale& n special cele asociate cu %oliinflamatorii intestinale& inflamaii pelvine fulminante la femeie& a%cese paravezicale i fistule aletractului urogenital (n special vezicovaginale i vezicoenterale) pot infecta tractul urinar prin

etensie direct& de vecintate. 5ecent& manevrele endoscopice au cptat un rol important n apariia8=@.'ste deasemenea cunoscut c %acteriile responsa%ile de 8=@ sunt formate n principal din

flora intestinal& ns factorii ce permit %acteriilor s invadeze tractul urogenital i s producsindroamele infecioase rm$n ntro oarecare msur necunoscui. 6apte evidente sugereaz c lafemei& %acteriile patogenice de la nivelul perineului colonizeaz vesti%ulul vaginal i prin uretra>ung la nivelul vezicii urinare.

8ntercursa seual& manevrele endoscopice uretrale i sarcina sunt implicate ca factori cefavorizeaz aceast ascensiune& ca i atonia ,ormonal i o%strucia uretral. 6actorii de aprare aiorganismului in de calitatea urinii (pC& densitate)& de integritatea cii urinare (peristaltic) i amucoasei urinare. I infecie urinar se poate grefa numai pe un teren %ioc,imic i %iologic alterat al

aparatului urinar. 6actorii de sensi%ilitate i mecanismele de aprare pot fi mprii n doucategorii: etrinseci (p$n la vezic incluz$nd uretra i vagina la femeie i prostata i uretra la%r%ai) i intrinseci (la nivelul vezicii urinare).

". PIELONEFRITA ACUTA# CLINICA

Pielonefrita acutsau inflamaia parenc,imului renal i a pelvisului renal este un diagnosticclinic pus pe %aza simptomelor clasice: fe%r& frison i durere n flanc. 7lte simptome nespecifice cadurere a%dominal& greuri& vrsturi& diaree pot nsoi pielonefrita acut. iuria i %acteriuria suntprezente iar uroculturile sunt pozitive& cu toate c p$n la 20# din pacieni pot avea nivele%acteriene insuficiente pentru a fi depistate pozitive. eucocitoza este frecvent& precum i semnele

de inflamaie nespecifice (proteina reactiv i *Cul). =rocultura evideniaz '. oli n +0# dincazuri& roteus& 'ntero%acter& seudomonas i 'nterococus fiind urmtorii ageni patogeniincriminai. Cemoculturile nu sunt indicate dac starea general a %olnavului nu este sever afectat.*tudii imagistice precum urografia intravenoas (=8)& ecografia sau A sunt folositoare pentru aeclude o%strucia sau infecia de focar (e: a%cesul renal) H ce necesit drena>. Dac pacientul arefe%r mai mult de trei zile& dac simptomatologia este accentuat& dac dezvolt semne sau simptomede o%strucie sau nu rspunde la anti%ioterapia iniial& eplorrile radiologice sunt o%ligatorii.

$. PIELONEFRITA ACUTA# TRATA%ENT

acienii ce prezint simptomatologie suger$nd pielonefrita dar care nu sunt septici i nu vars& pot fitratai am%ulator cu fluorouinolone sau trimetroprimsulfametoazol timp de 1 zile.7ceti pacieni tre%uie monitorizai ndeaproape i reevaluai dac starea general se

deterioreaz. Dac starea clinic general se amelioreaz n !2 de ore i uroculturile efectuate dup!H10 zile sunt sterile infecia urinar este vindecat. ipsa ameliorrii simptomelor indicnecesitatea spitalizrii i instituirea tratamentului parenteral cu anti%iotice cu spectru larg.7mpicilina asociat cu un aminoglicozid este o com%inaie %un pentru a acoperi spectrul '.coli iseudomonas. Dac eist suspiciune c microorganismul este ampicilinorezistent& (p$n la /0# din


5/83

cazuri)& se com%ate cu trimetroprimsulfametoazol (A


6/83

urinare se pierd n ta%loul clinic propriu insuficienei renale cronice determinat de scdereanumrului de nefroni funcionali (polac,iurie& poliurie& nicturie& scderea osmolaritii urinare).acienii cu insuficien renal prin pielonefrit cronic acutizata sunt de multe ori diagnosticai prininvestigaii active i anume prin efectuarea sistematic a uroculturilor . 8nfecia urinar constituie lamuli %olnavi cota de reversi%ilitate a insuficienei renale LactualeM (stadiul insuficienei renale la

internare) iar succesul terapeutic produce ameliorarea funciei renale i rencadrarea %olnavului nstadii mai uoare de insuficien renal cronic L real M. rintre dificulti se numr toleranasczut a pacienilor la multe anti%iotice n special la aminoglicozide& streptomicin& gentamicin dari la cefalosporine.

(. A)CE*UL RENAL

Abcesul renalH este o colecie purulent la nivelul parenc,imului renal. 'ste mai frecvent lapacienii cu calculi& o%strucie& dia%etici sau cu disfuncii vezicale. *imptomatologia este similar cucea a celorlalte infecii ale tractului urinar superior. nainte de utilizarea pe scar larg aanti%ioticelor& nsm$narea ,ematogen cu Grampozitivi era mecanismul etiopatogenic uzual& nsacum predomin organismele Gramnegative. *tudii eperimentale au artat c cele mai multe dinaceste organisme Gramnegative a>ung la nivel renal pe cale ascendent. 'amenul de urinevideniaz piurie i %acteriurie atunci c$nd a%cesul comunic cu sistemul colector. eucocitoza i

,emoculturile pozitive sunt frecvente. omputer tomografia este investigaia radiologic de eleciedatorit rezoluiei superioare ce permite detectarea a%cesului mai devreme n dezvoltarea sa.Diferenierea de alt patologie& ca de eemplu cea tumoral este deasemeni superioar prin computertomografie. u toate c tratamentul medical este folositor n unele cazuri& drena>ul percutanat saudesc,is sunt de o%icei instituite.

+.FLEG%ONUL PERINEFRITIC # CLINICA *I TRATA%ENT

Flegmonul perinefreticH reprezint o infecie n afara rinic,iului dar nuntrul fasciei Gerota. Dacfascia Gerota este strpuns entitatea este cunoscut ca a%ces paranefretic. 8nfecia poate apare pe

calea anterograd sau nsm$nare ,ematogen cu organisme Grampozitive de la un proces infeciossituat la distan. Irganismele Gramnegative provin dintro infecie retrograd prin rinic,i sau prinetensia unei infecii gastrointestinale sau intratoracice. Diagnosticul i anamneza sunt dificile dincauza simptomatologiei insidioase.ntrun studiu clasic al lui A,orle? i cola%. pe "2 pacieni& mai mult de >umtate din acetia auprezentat simptomatologie mai mult de 1 zile naintea internrii n spital . Durata simptomelor maimare de " zile sau persistena simptomelor pentru mai mult de zile n timpul administrrii terapieiau artat a fi c,eia diferenierii a%cesului perinefretic de pielonefrita acut. 2"# din pacieni au avut


7/83

eamen de urin normal i numai 14/ au avut uroculturile pozitive identific$nd cu acurateemicroorganismul infectant. 'ste evident c erorile de diagnostic cresc marcat mortalitatea.Aratamentul standard este anti%ioterapie parenteral i drena> c,irurgical sau nefrectomie. Datoritdezvoltrii te,nicilor imagistice drena>ul percutant poate fi eficient la pacienii selecionai cu gri>.

,. PIONEFRO-A# !IAGNO*TIC I%AGI*TIC

Pionefrozadefinit ca supuraia cavitilor pielocaliceale i a parenc,imului renal dar cupotenial de reversi%ilitate funcional . 8n pionefroz& prin distrucia supurativ a rinic,iului acesta si pierde funciile& pun$nd n pericol viaa pacientului. *imptomatologia este reprezentat de fe%rnalt& frison i durere violent n flanc. Din istoricul acestor pacieni reies litiaza cu diverselocalizri in tractul urinar& infecii urinare sau diverse intervenii pe aparatul urinar.=rocultura estepozitiv evideniind germenul- aceasta este negativ atunci c$nd o%strucia este complet.'c,ografiaeste important n diagnostic.7ceasta evidenieaz dilatarea important a sistemului colector renal&n interiorul acestuia fiind prezente ec,ogeniti ce i modific poziia odat cu modificarea poziieipacientului.

1. CI*TITA

CistitaH infecia vezicii urinare afecteaz un numr crescut de femei& n fiecare an estim$nduse cpeste 2"# din femeile din grupul de v$rst 20 H 0 ani au prezentat infecii ale tractului urinarinferior. ele mai multe din aceste infecii la femei sunt necomplicate& n timp ce la %r%aipredomin infeciile complicate. *imptomatologia include disuria& polaEiuria& imperiozitatea

micional i durerea suprapu%ian. acienii pot prezenta ocazional ,ematurie sau urin ur$tmirositoare. 7namneza tre%uie s deceleze alte procese cauz$nd simptomatologie similar: vaginita&sindromul uretral& %olile cu transmitere seual sau alte afeciuni noninflamatorii. Diagnosticulprezumtiv de cistit acut %acterian poate fi fcut %az$nduse pe anamnez i eamenul de urin cerelev piurie i %acteriurie. Aestul indirect pentru nitrii sau leucocitesteraz este mai puin sensi%il.=rocultura este investigaia Ngold standardO pentru diagnosticul infeciei. n special la femeile careau prezentat n antecedente cistit necomplicat& terapia empiric poate fi instituit nainte de a avearezultatele uroculturii. =roculturile efectuate naintea tratamentului au artat creterea costuluitratamentului cu 0# n timp ce scderea simptomatologiei a fost de numai 10#. =rocultura cuanti%iogram tre%uie efectuat: la pacienii la care diagnosticul nu este cert- dac anamneza aratanti%ioterapie recent- dac simptomele sunt recurente sau persist mai mult de ! zile- la gravide&

%tr$ni& dia%etici. aloarea de 10"

germ4ml este considerat de o%icei diagnosticul de infecie urinar.7legerea terapiei eficiente este g,idat fie de felul infeciei: complicat sau necomplicat&nosocomial sau nonnosocomial& ca i de seul pacientului. entru cistitele acute %acterienenecomplicate la femeie tratamentul const n administrarea / zile de A


8/83

urin !H10 zile postterapie. Aratamentul anti%iotic pentru %r%ai este similar ns durata terapiei estede ! zile.Aratamentul cistitelor acute %acteriene necomplicate la femeie const n administrarea detrimetoprimsulfametoazol timp de / zile. 6luorouinolonele tre%uie pstrate ca rezerv pentrupacienii cu infecii recurente& alergie sau sensi%ilitate la trimetoprimsulfametoazol (Aoritate& nsoesc adenomul de prostat. Diagnosticul afost fiat pe %aza aspectului macroscopic i microscopic al prostatei i al culturilor efectuate dinmaterialul rezecat.

Prostatita cronic bacterian

Etiologie si patogenie


9/83

alculiii prostatici sunt determinani n prostatita cronic- un procent important dintre pacieni aulitiaz prostatic decela%il ec,ografic& aceasta fiind responsa%il de persistena %acterian.

/linica*imptomul principal este disuria& nsoit de imperiozitate micional& polac,iurie inicturie. 7ceast simptomatologie are perioade de agravare& cu fe%r& frison& malez. =neoridiagnosticul este dat numai de %acteriuria descoperit accidental la pacieni asimptomatici. a tuseul

rectal prostata este de dimensiuni normale& dar mai ferm i dureroas. alculii prostatici mari daucrepitaii- epididimita secundar este asociat uneori. Cematuria& ,ematospermia i scurgerileuretrale sunt rare.

4iagnosticulturile din lic,idul prostatic recoltate la interval de " zile determin de o%iceiagentul patogen.Din cauza faptului c infecia prostatic este %ine localizat apa multe rezultate falsnegative. acienii prezint numeroase episoade de cistit cu acelai germen. 8n ciuda sterilizriiurinii micro%ul rm$ne totui cantonat la nivelul prostatei& cele mai multe anti%iotice difuz$nd sla% lanivelul prostatei. 7nalizele serologice sunt rar de folos: leucocitoza este rar- *7ul poate fi uorcrescut ns nu a fost demonstrat o legatur ntre acesta i prostatita cronic.

Tratamentrostatita cronic %acterian este o entitate dificil de tratat. Durata tratamentuluieste mare& vindecarea fiind foarte rar atins din cauza penetrrii sczute n prostat a anti%ioticelor.

6luoroc,inolonele au cea mai %un difuziune la nivelul prostatei. Aoritatea cazurilor anti%ioterapie cu spectru larg&antiinflamatorii administrate oral i supozitoare. ot fi folosite uinolone H iprofloacina sauIfloacina "00 mg412 , timp de / sptm$ni. 5ezultatele sunt %une la aproimativ 90# dinpacien ceilali dezvolt$nd a%cesul testicular ce a necesitat drena> c,irurgical.

1". TU%ORURILE E-ICII URINARE# ETIOPATOGENIE


10/83

atransformate neoplazic. 7ceste modificri sunt similare celor ce premerg dezvoltarea unui carcinomal tractului urinar superior. N8niiatoriiP i &&promotoriiP procesului neoplazic sunt %inecunoscui.5eamintim astfel fumatul& epunerile la diverse su%stane c,imice care pot avea caracter profesional.

arcinogenii activi sunt considerai i naftilamina& su%stane ecretate n urina fumatorilor.

'punerile profesionale sunt responsa%ile de apariia a circa 1"/"# din cazurile de tumori vezicalela %ar%ai i 13# la femei. *au amintit n capitolul precedent categoriile profesionale de risc ceinclud lucrtorii din industria c,imic& a coloranilor& a cauciucului& petrolier& a pielariei& tipografii&

etc. *u%stanele carcinogenetice la aceste categorii profesionale includ %enzidina& naftil amina i

amino difenil. n plus& incidena crescuta a tumorilor vezicale este recunoscut i la pacienii trataicu ciclofosfamid (pentru neoplasme aparin$nd altor organe) sau la su%iecii ce utilizeaz frecventciclamai& fenacetina etc.

*e apreciaz n acelai timp ca infeciile urinare cronice& litiaza vezical& iradierea preala%ila pelvisulni& manipularea instrumental a tractului urinar i traumele psi,ice& constituie condiii decarcinogenez vezical crescut.


11/83

7proimativ 9+# din cancerele vezicale sunt neoplasme epiteliale& marea ma>oritate aacestora fiind carcinoame tranziionale.

!specte microscopice. Din punct de vedere ,istologic se intalnesc urmatoarele varieti:

(1) /arcinomul tranziional. 7proimativ 90# din toate tumorile vezicale sunt carcinoametranzionale. 7cestea corespund& macroscopic& tumorilor eofitice& papilare i& mai rar& tumorilorsesile sau ulcerate. 8n timp ce primele sunt& de regul& superficiale& tumorile sesile sau ulcerate suntpredominant infiltrative.u$nd drept criterii mrimea celulelor& pleiomorfismul celular& polarizareanucleara& ,ipercromatismul i numrul mitozelor prezente& I


12/83

punct de vedere ,istologic& adenocarcinoamele sunt secretoare de mucus i pot avea o structurglandular sau coloid. 7denocarcinoamele vezicale primitive se dezvolt n planeul vezical& ntimp ce cele care sunt int$lnite in calota vezical i au originea in uracit. 6oarte adesea& n momentuldiagnosticului& adenocarcinoamele vezicale sunt de>a invazive in tunica muscular. *upravieuirea la" ani este mai mic de 0#& c,iar dac& de la nceput& tratamentul instituit este foarte agresiv.

(%) arcinomul scuamos sau epidermoid reprezint circa "10# din totalitatea tumorilor vezicale&fiind foarte adesea asociat cu litiaza vezical& antecedente incrcate de infecii urinare cronice saupurttorii de catetere vezicale pentru lungi perioade de timp. 7ceast varietate ,istologic estefrecvent nt$lnit n infeciile cu Bil,arzia +Schistosoma haematobium$, cu inciden crescut n'gipt& Irientul lociu sau 7frica. arcinoamele epidermoide au evolutie clinic agresiv.Cistologic& sunt compuse din celule sla% diferentiate& cu aspect poligonal. 8n compoziia lor seint$lnesc zone de Eeratinizare a epiteliului vezical.

(c) arcinoamelenedifereniatesunt leziuni tumorale relativ rare& reprezent$nd mai puin de 2# din

totalitatea tumorilor vezicale. @u au n componena lor elemente celulare mature. ele maicunoscute sunt carcinoamele cu celule mici& asemnatoare leziunilor canceroase pulmonare& av$ndi o agresivitate clinic similar.

(d) arcinoamele miteRreprezint circa 3# din leziunile vezicale epiteliale maligne& fiindcom%inaii de carcinoame tranziionale cu adenocarcinoame& carcinoame epidermoide inedifereniate. ea mai frecvent asociere este carcinom tranzitional cu carcinom epidermoid.oritatea acestora se gsesc n stadii avansate& infiltrative& n momentul diagnosticului.

(e) Aumorile vezicale carcinomatoase i noncarcinomatoase rare includ:

7denoame viloase& Aumori carcinoide&

arcinosarcoame


13/83

zona domului vezical& cu origine em%riologica diferita& iar restul& de 1"#& se distri%uie pe mucoasaperetelui posterior i a pereilor laterali ai vezicii. uri fine& scurte sau lungi& flotand in mediul vezical& implantate parietalprintrun pedicul su%ire i incon>urate de mucoasa vezicala cu aspect normal. and sunt foartemulte& pot ocupa aproape toata endovezica& realizand forma clinica de maladie viloasa vezicala.

Aumorile sesile se prezinta fie cu caracterele de mai sus& ins cu %az larga de implantare& fiesu% o forma care le apropie mai curand de tumorile solide& mai inc,ise la culoare& cu fran>uri scurte&mai puin mo%ile sau c,iar Nng,eateP& uneori ulcerate.


14/83

insoit de semnele reducerii capacitii vezicale i supuraiei mucoasei patologice. Cematuriadetermin %olnavul s se prezinte la consult medical& constituind prin urmare un semn favora%ildiagnosticului. Dar nu toate tumorile vezicale s$ngereaz. a circa 101"# din cazuri& ,ematuria nuva fi consemnat niciodat n cursul ntregii evoluiiS ntre ,ematurie i caracterele anatomice aletumorii nu se poate sta%ili nici un raport precis. Aumori papilare mari pot s$ngera inconstant i

tardiv& in timp ce altele mici& pediculate i suple& s$ngereaz persistent i a%undent. n general&tumorile papilare s$ngereaz cu s$nge curat& care coaguleaz fie n vezic& fie n %orcanul colector& ntimp ce tumorile infiltrante avansate& negli>ate& se manifest prin ,ematurie murdar& putrid& cusfaceluri tumorale i puroi.

2) *iuria. *e int$lnete rar ca semn izolat& dar prezena ei trdeaz tumori infiltrative&ulcerate& sfacelate& necrozate& cu supurae asociat. 8gnor$nd semnele i simptomele asociate& piuriapoate orienta diagnosticul spre litiaz& infecie urinar etc.

/) *ola#iuria. 'ste inconstant i se int$lnete cu frecven variind n >urul a 20#& foarte rarizolat. 7pare mai frecvent in formele infiltrative& care diminueaz capacitatea i supleea organului&nsoind alte manifestri de tip vezical. n general este un semn de etap tardiv n evoluia tumorilorvezicale.

) 4isuria. *e poate instala drept consecin a infiltrrii colului vezical n cazul localizrilorcervicotrigonale& i se poate manifesta izolat (semn foarte rar& p$n la 2# din toate cazurile)& fie nansam%lul simptomatic descris p$n in prezent. n alte cazuri& disuria poate surveni consecutivc,eagurilor din vezica urinar sau unor fran>uri tumorale papilare care se anga>eaz n col n timpulmiciunii. Aumorile cu localizare cervical sau plon>ante in colul vezical& pot reproduce toatsimptomatologia o%structiv indus de adenoamele prostatice& la care se adaug ,ematuriile relativfrecvente i importante cantitativ.

") 4urerea pel)ian. 5nt$lnit cu inciden varia%il ("1"#) este semnul sugestiv deinfiltraie tumoral pelvian sau metastaze in oasele %azinului.


15/83

1) 5adiografia renovezical simpl i =8 rm$n eamenul de %az pentru diagnosticuletiologic al oricrui pacient cu ,ematurie. Aumorile vezicale au drept semn radiologic cardinalimaginea lacunar pe cistograma urografic. Aumorile infiltrative pot induce modificri ale supleiiperetelui vezical& care devine rigid& inetensi%il& retractat etc. in zonele patologice.=retero,idronefroza sau rinic,iul mut sunt rezultantele invaziei i o%struciei ureterelor intramurale

induse de tumorile solide& infiltrative.2) 'cografia vezicii urinare& a aparatului urinar n ntregime i a a%domenului este uneamen neinvaziv& repeta%il i foarte informativ. 7stfel& pot fi diagnosticate tumorile vezicalepapilare& rsunetul lor asupra aparatulni urinar superior (dilataia) i eventuale adenopatii regionalesau metastaze ,epatice. ezica urinar tre%uie s fie plin cu urin& tumorile apr$nd ca leziuniecogene proiectate in lumen. 8nvazia peretelui vezical este recunoscut ca o ntrerupere& provocatde esutul tumoral& a ecogenitii intense a peretelui vezical normal.

'cografia transuretral& dei mai informativ& are totui o utilizare mai redus dec$t ceaa%dominal i transrectal& din cauza complicaiilor pe care le provoac. Aumorile vezicale strictsuperficiale (Aa& Ais)& stadializate prin rezecie endoscopic corect efectuat i eaminate prinpalpare su% anestezie cu miorelaare& nu necesit evaluri suplimentare ale vezicii i ale pelvisului.

n acelai timp& tumorile aflate n stadii mai avansate sunt& de regul& su%stadializate& cu consecinenefavora%ile asupra deciziei terapeutice. entru tumorile vezicale infiltrative& investigaiileimagistice ale pelvisului& ca A sau 5ul acurateii diagnostice p$n la +"# n aprecierea

infiltraiei parietovezicale a tumorilor (&&AP) i la circa 90# pentru decelarea adenopatiei pelviene.5ezonana magnetic nuclear ofer c$teva avanta>e comparativ cu tomografia computerizat:esutul tumoral este diferenat mai %ine de peretele vezical normal- eaminarea se poate efectua nmai multe planuri- ganglionii limfatici se individualizeaz mai %ine& put$nd fi deose%ite de vaselesangvine& i nu este necesar administrarea i.v. de su%stan de contrast. n acelai timp ns&micrile pacientului pot induce artefacte neinterpreta%ile pe film& iar pacienii cu stimulatoarecardiace& clipuri vasculare metalice sau alte proteze metalice reprezint contraindicaii aleeamenului prin 5


16/83

face prin radiografii toracopulmonare& radiografii osoase sau scintigrame osoase (evideniazmetastazele osoase cu 912 luni mai devreme dec$t epresia evident a acestora pe radiografiilestandard).

&3 Uretroci4to4co5ia 6i tran4uretrore7ecia tumorilor 8e7icale 2TUR35eprezinteamenul fundamental pentru diagnosticul tumorilor vezicale& o%ligatoriu i indispensa%il fiecrui

caz n parte& indiferent de forma clinic i de stadiul de dezvoltare& c,iar dac diagnosticul a fost& npreala%il& sta%il prin alte metode: citologie urinar efoliativ& ecografie vezical& cistografieurografic etc. rin cistoscopie se apreciaz eistena tumorii& aspectul ei (fran>urat& vegetant&ulcerat)& modul de inserie parietal& rapoartele cu meatele ureterale i colul vezical& starea mucoaseiperitumorale i la distan. oncomitent& cistoscopia permite efectuarea %iopsiilor a%solut necesarepentra confirmarea naturii neoplazice a tumorii i gradrii ,istologice. =retrocistoscopia seefectueaz cu cistoscopul rigid sau flei%il& o%ligatoriu su% anestezie (general sau regional& deconducie)& cu relaare muscular& cu pacientul in poziie de litotomie pe masa urologic. Aumorilevezicale superficiale& de regul cu grad mic de anaplazie& se prezint ca leziuni papilare unice saumultiple& ma>oritatea cu diametrul su% / cm& cu fran>uri lungi& moi i %az mic de implantare

parietal. Aumorile cu grad mare de anaplazie sunt& de regul& mai mari i sesile& cu %aze largi deimplantare& fran>uri scurte i rigide (Nng,eateP)& solide. arcinomul n situ se prezint ca zoneeritematoase& congestivedematoase& plate& cu mucoasa uor reliefat i faldurat. n aceeai edineploratorie& su% anestezie& se efectueaz i rezecia transuretral a tumorilor sau& in cazurilesuspecte& %iopsia leziunilor sugestive macroscopic de tumor sau carcinom n situ. I%iectiveleacestei rezecii sunt diagnosticul ,istologic de tumor malign& sta%ilirea gradingului ,istologic&&GP& evaluarea profunzimii invaziei parietale (&&AP) sau completa ecizie a tuturor tumorilorsuperficiale& leziuni pentru care acesta reprezint tratamentul fundamental. n aceleai condiii&concomitent& se efectueaz palparea peretelui vezicii urinare& %imanual& prin tueu rectal (vaginal)

com%inat cu palpare ,ipogastric& nainte i dup rezecia tumorilor. De menionat c cistoscopiapresupune nu numai eaminarea uretrei i a vezicii urinare& cu telescopul de !00& dar i utilizarealentilelor de 1200 pentru evaluarea peretelui vezical anterior& suprafaa cuprins ntre colul vezical i%ula de aer& aanumita zon &&oar%P a vezicii urinare. Biopsierea mucoasei vezicale aparent normaledin vecintatea tumorilor sau %iopsiile vezicale aleatorii& la distan de tumor& efectuat p$n recentde rutin (pentru descoperirea de leziuni neoplazice in epiteliul aparent normal& mai agresive dec$ttumora macroscopic& eofitic& de>a rezecat)& este in prezent disputat& unii autori invoc$nd risculimplantirii& pe zonele mucoase denudate prin %iopsie& a celulelor tumorale efoliate& ce floteazli%er in mediul vezical. Dei decelarea displaziilor mucoasei vezicale sau a carcinomului in situ seridic& pentru cazuri selecionate& la procenta>e de 3"# pe loturi selecionate de %olnavi& mai puin de

1"# din pacieni cu tumori eofitice prezint concomitent astfel de leziuni. Din aceast categorie detumori se recruteaz cazurile cu evoluie clinic agresiv& cu recidive multiple sau progresiuneinfiltrativ.

1+. TU%ORILE E-ICII URINARE# INE*TIGATII !E LA)ORATOR


17/83

6n)estigaii de laborator

1) 8nvestigaiile de rutin. ea mai frecvent manifestare sugestiv de tumor a tractuluiurinar este ,ematuria. 7ceasta poate fi asociat cu piurie uneori& rezultant a cistitelor micro%iene&eventualitate n care simptomatologia clinic este& de regul& decisiv pentru diagnostic. ro%ele de

funcie renal sunt conservate mult vreme& dar acestea pot indica valori sugestive de insuficienrenal n localizrile tumorale trigonale cu o%strucii ureterale consecutive sau n tumorile avansatelocoregional& cu adenopatie pelvian compresiv pe uretere. Cematologic& anemia este constatareacea mai frecvent& urmare a pierderilor prin ,ematurie sau a localizrilor tumorale metastaticemeduloosoase.

2) itologia urinar efoliativ i citometria n flu contri%uie la diagnosticul tumorilorvezicale prin evidenierea pe frotiu a celulelor maligne efoliate. loc de diagnostic pentrucarcinomul in situ. *tudiul celulelor sedimentului urinar& preparate cu colorani pentru 7D@& cu

a>utorul unui citometru (citometria nlu$, conduce la diagnosticul urmtoarelor populaii celulare:negative& suspecte sau posi%il maligne& depinz$nd de prezena aneuploidiei sau a gradului de,iperdiploidie. itometria n flu este creditata cu o rat de decelare de circa +0# a cancerelorvezicale. a i n cazul citologiei efoliative simple& procenta>ele de diagnostic pozitiv sunt mai maripe msur ce tumorile sunt mai infiltrative i au grade mai nalte de anaplazie: astfel& papiloamele sedeceleaz n circa "07 din cazuri& Aa n +2#& Ais n +9# iar tumorile infiltrative n circa 90# dincazuri. *pecificitatea citometriei n flu poate fi ameliorat prin m%ogirea proporiei de celuleuroteliale din specimen utiliz$nd anticorpi monoclonali& care recunosc celulele uroteliale. eluleleinflamatorii care contamineaz frotiul sunt ecluse din studiu.

7m%ele metode citologia urinar efoliativ i citometria n flu pot fi utilizate pentrudecelarea recidivelor la pacienii cu antecedente de tumori vezicale precum i pentru monitorizarearspunsului la c,imioterapia instilaional sau la radioterapie.

/) 7ntigenele celulare de suprafa. 7ntigenele de grup sangvin i cele nrudite (7B5& A i eTis) suntstructuri glucidice decelate pe mem%rana eritrocitelor& a unor celule epiteliale i n secreii. 7cesteantigene& mai ales n grupul 7BI& dispar de pe mem%rana celulelor canceroase& dispariie corelat custadiul& gradul de anaplazie i de infiltraie a tumorilor vezicale. Aumorile invazive& carcinoamele insitu ca i tumorile superficiale care au tendin infiltrativ nu au antigene de grup sangvin pe


18/83

suprafaa mem%ranelor celulare. 7ntigenele de suprafa se determin prin testul de ,emaglutinaremit sau mai uor& prin identificarea 8munoperoidazei cu anticorpi monoclonali. =tilizareaanticorpilor monoclonali pentru decelarea 8munoperoidazei este predictiv nu numai pentru stadiultumoral ci i pentru potenialul infiltrativ al tumorilor. 'presia diverselor antigene& descoperite c,iarn stadii tumorale incipiente& poate fi predictivi pentru evoluia ulterioar infiltrativ a acestora.

1,. TU%ORILE E-ICII URINARE# TRATA%ENT %E!ICAL

Tratamentul topic instilaional *e aplic doar pentru tumorile vezicale superficiale (Aa& Ais&maimum A)& dup electorezecia endoscopic a acestora& pentru prevenirea recidivelor tumorale.Aerapia instilaional utilizeaz droguri citostatice (c,imioterapie) sau BG pentru imunoterapie.

1) ,imioterapia instilaional. Drogurile citostatice sunt introduse in vezica urinar prinintermediul unui cateter sond uretral& ceea ce are drept avanta> evitarea mor%iditii induse dec,imioterapia sistemic. I%iectivele c,imioterapiei instilaionale sunt:

a) 5educerea incidenei recidivelor tumorale la pacienii cu neoplasme vezicale superficiale& alecror tumori au fost complet rezecate (50).

%) 'radicarea leziunilor superficiale restante& pentru pacieni cu tumori vezicale care nu au pututfi complet rezecate (tumori etinse& multiple etc.).

itostaticele se instileaz endovezical dup anumite protocoale& cele mai multe utiliz$ndsc,eme sptm$nale& pentru 3+ edine& dup care se diversific ritmul administrrilor& n scopulmeninerii c,imioterapiei i a %eneficiului terapeutic rezultat. 'fectele adverse ale c,imioterapieiinstilaionale cuprind& n genere& simptome vezicale legate de aciunea iritant asupra vezicii urinare&cele sistemice fiind minore& ntruc$t a%sor%ia citostaticelor n circulaia general estenesemnificativ. ,imioterapia instilaional este relativ contraindicat la pacienii cu ,ematuriemacroscopic. 'fectul terapeutic al instilaiilor endovezicale de citostatice este cu at$t mai mare cuc$t contactul acestora cu mucoasa vezical este mai prelung& concentraia citostaticului n fluidulinstilat este mai mare& contactul acestuia cu toat suprafaa vezical etc. (sc,im%area poziieipacientului n perioada celor aproimativ dou ore n care se produce eliminarea citostaticelor dinvezic& prin miciune& tre%uie evitat).

ele mai frecvent utilizate citostatice pentru instilaii endovezicale sunt 7dria%lastina

(Dooru%icina)& A,ioAepa i de rezultate favora%ile& de remisiunicomplete& la circa /+# din pacieni. a agent profilactic& pentru prevenirea recidivelor tumorale& se

recunoate o proporie de circa 102/# rezultate favora%ile. Aoicitatea sistemic este rar& insc,im% cistitele secundare sunt relativ frecvente.

Thio-Tepa, av$nd drept corespondent auto,ton Girostanul& este utilizat n doze varia%ile& ceaoptim fiind de /0 mg pe sptmn (edin). iteratura urologic& %azat pe serii mari de pacieni&citeaz rate de remisiuni complete foarte ridicate& p$n la ""#. 7ce1eai procenta>e ridicate au fostraportate i n ceea ce privete prevenirea recidivelor tumorale. 'fectele adverse locale sunt& cel mai


19/83

adesea& de ordin iritativ& cistitice. n circa 9# din cazuri sau remarcat mielosupresii& reprezentateprin leucopenie i trom%ocitopenie& consecutiv a%sor%iilor sistemice. =tilizarea acestui citostatic interapia instilaional endovezical impune efectuarea ,emogramei starter& urmat de controalerepetate ale acesteia n timpul i dup terminarea curelor terapeutice.

8itomicina / este un anti%iotic antitumoral ce in,i% sinteza 7D@. n practica noastr&eperiena utilizrii acestui drog este foarte restrans. Din studiile raportate& amintim remisiunicomplete la /9!+# din pacienii cu tumori reziduale dup A=5. 5ecidivele tumorale dup rezeciacomplet a tumorilor i terapia instilaional cu foarte ridicat de complicaii. ractic& radioterapia are un rol cert favora%il n com%inaie cuc,imioterapia sistemic (utiliz$nd isplatinium) pentru pacienii cu contraindicaii oncologice sau de

alt natur pentru cistectomia radical.

/himioterapia. 7proimativ 1"# din pacienii cu tumori vezicale au adenopatii regionalesau metastaze n momentul diagnosticului. irca /00# din pacieni cu tumori vezicale infiltrativevor dezvolta metastaze la distan c,iar dup cistectomia radical sau radioterapie. entru acestecategorii de pacieni semnificative procentual& ameliorarea supravieuirilor nu poate fi o%inut dec$tprin c,imioterapie sistemic.

el mai eficace citostatic sa dovedit a fi isplatinium& care utilizat singular& furnizeazrezultate favora%ile la circa /0# din cazuri. 7cest procenta> se amelioreaz utiliz$nd c,imioterapia

sistemic com%inat& n cure ce includ /& sau mai multe citostatice. *au impus astfel sc,emele


20/83

ulterior. ,imioterapia ad>uvant sa dovedit eficace pentru pacienii cu adenopatii neoplazicedecelate cu ocazia cistectomiei radicale& scz$nd procenta>ul recidivelor locoregionale i almetastazelor la distan. Dei %eneficiaz de modaliti terapeutice diverse& adesea com%inate&rezultatele terapeutice n cancerele vezicale infiltrative sunt departe de a fi satisfactoare. De aceea&efortul terapeutic maimal va fi adresat tumorilor vezicale superficiale& pentru a preveni recidiva

acestora& infiltraia i etensia limfoganglionar sau la distan.

. TU%ORILE E-ICII URINARE# TRATA%ENT C0IRURGICAL

Tratamentul chirurgical. onstituie modalitatea terapeutic principal a tumorilor vezicale&adaptat stadiului& gradingului& numrului& mrimii tumorilor& potenialului evolutiv recidivant iinfiltrativ etc.& adaptat deci unei intregi serii de parametri o%iectivi. 7precierea corect a acestora&corelaia lor i raportarea la fiecare pacient impun deci individualizarea modalitilor terapeutice.

Aratamentul c,irurgical cuprinde:

1. 'lectrorezecia transuretral sau vaporizarea laser. 'lectrorezecia transuretral (A=5)reprezint modalitatea inial i& foarte adesea principal& de tratament a tuturor tumorilor vezicale.7ceasta permite o evaluare corect a stadiului i gradingului tumoral& precum i apreciereanecesitii tratamentului ad>uvant acienii cu tumori unice& cu grad mic de anaplazie (G 8)& dedimensiuni reduse i superficiale (AaA1) pot fi tratai numai prin electrorezecie endoscopic&neurmat de tratament ad>uvant. 7celeai categorii de tumori& dar cu G8l sau G 888& vor fi urmate deterapie instilaional endovezical& ad>uvant& pentru prevenirea sau reducerea frecvenei recidivelor

tumorale.Aratamentul pacienilor cu tumori in stadiul pA1rm$ne controversat. entru pacienii cu tumoripA1G888& cistectomia radical sa impus ca tratament de elecie. 7li autori indic cistectomia radicalpentru pacienii cu tumori pA1G888 numai dup aplicarea terapiei endovezicale instilaionale (cucitostatice sau BG)& n urma creia aceste tumori recidiveaz. 'lectrorezecia endoscopic seefectueaz p$n n esut sntos& in profunzime i lrgime& pro%at prin %iopsii ale patului imargimilor zonei rezecate. relevarea de %iopsii de c$mp urotelial vezical& aleatorii& este opional&pentru motivele prezentate n paginile anterioare. aporizarea cu laser a tumorilor vezicale a fostutilizat pentru tratarea unui numr limitat de pacieni. 7vanta>ele metodei constau in reducereaposi%ilitilor de diseminare a celulelor tumorale endovezical& comparativ cu electrorezecia

endoscopic& efectuarea procedurii terapeutice su% analgosedare i procenta>e mai reduse de recidivelocoregionale. Dezavanta>ul ma>or rezid din imposi%ilitatea recoltrii de esut tumoral pentrueamen ,istologic& dac nu sa prelevat n preala%il material tisular tumoral printro %iopsie specialdestinat acestui scop.

2. istectomia parial. 'ste indicat pentru pacienii cu tumori vezicale unice& infiltrative (A1 A/aA/%)& dar cu @0&


21/83

localizarea acestora s permit ecizia peretelui vezical pe o distan de circa / cm in >urul %azei deimplantare& n esut sntos& pro%at prin %iopsii marginale. rezena carcinomului n situ& la distande tumorile macroscopice& diagnosticat prin %iopsii preala%ile& reprezint contraindicaie a%solutpentru cistectomia parial. 8ndicaiile cistectomiei pariale& pentru pacienii cu tumori vezicale& suntrelativ rare.

8mplantarea celulelor tumorale pe tranele de rezecie sau n peretele a%dominal& produs n timpulcistectomiei pariale& poate fi redus prin utilizarea unei cure scurte de radioterapie (10001300 cG?)sau c,imioterapie endovezical instilaional preoperatorie. Dei procenta>ul supravieuirilorpacienilor cu tumori vezicale tratai prin cistectomie parial este similar cu cel al pacienilor trataiprin cistectomie radical& posi%ilitatea recidivelor locoregionale& pentru primul grup& reprezintaproape regula.

/. istectomia radical. 5eferinduse la tumorile vezicale& *cott afirma c acestea reprezint omaladie formida%il& care tre%uie tratat prin mi>loace formida%ile. =nul dintre aceste mi>loaceformida%ile este cistectomia radical. istectomia radical presupune etirparea organelor pelvisuluianterior& astfel:

a) a %r%ai: vezica urinar& prostata& veziculele seminale& esutul celulogrsos pelvian& perito

nectomie larg i limfadenectomie regional (grupele limfoganglionare pelviene aeleilioo%turatorii de su% %ifurcatia arterei iliace primitive& %ilateral)-

%) a femei: vezica urinar& uterul& aneele& 14/ superioar a vaginului& uretra& esutulcelulogrsos pelvian& peritonectomie larg i limfadenectomie pelvian (aele ilio o%turatorii&%ilateral).

De menionat c& pentru %r%ai& leziunile neoplazice uretrale macroscopice& invad$ndprostata i c,iar carcinomul n situ uretral& reprezint indicaii pentru uretrectomia total& asociatcistectomiei radicale& pentru ecluderea posi%ilitii recidivelor tumorale pe conductul uretral.

Disecia limfoganglionar ilioo%turatorie %ilateral reuete s evidenieze adenopatieneoplazic& pro%at ,istologic& la circa 20/"#din cazuri. 8ncidena ridicat a adenopatiilorneoplazice demonstreaz imposi%ilitatea identificrii ganglionilor regionali de dimensiuni mici&interesai de leziunea vezical primitiv& c,iar in condiiile evalurilor preoperatorii prin metodeimagistice moderne: tomografie computerizat sau rezonan magnetic nuclear. acienii cuadenopatie regional neoplazic au un prognostic nefavora%il& mai mult de ""7 dintre acetiadeced$nd n mai puin de 2 ani de la cistectomie& prin metastaze neoplazice la distan& deilimfadenectomia regional a fost corect efectuat. uvant. istectomia radical se poate efectua dup preala%ile tratamente& denumite neoad>uvante&printre care radioterapia i c,imioterapia au fost utilizate pe loturi mari de pacieni. 7stfel& iradiereaetern a vezicii urinare i a ariilor ganglionare regionale& n doze cuprinse intre 2000000 cG?& sadovedit util n special pentru tumorile infiltrative& in special A/%& la care rapoartele iniiale afirmauc sa reuit reducerea masei tumorale i a gradului de infiltraie (doTnstaging tumoral). u toateacestea& studiile ulterioare nu au reuit s reconfirme valoarea terapeutic a iradierii preoperatorii&nc$t sa renunat la includerea sistematic& ca tratament neoad>uvant& a radioterapiei.


22/83

1. 0)P# GENERALITATI

rostata este o glanda anea a a aparatului genital masculin& situata pelvisu%peritoneal& in lo>aprostatica. Dimensiunile medii ale prostatei sunt de circa cm An diametrul transversal& " cm 8n cellongitudinal si aproimativ / cm in cel anteroposterior. Greutatea medie a prostatei la adult este de

1"20 de grame& iar forma este de trunc,i de con inversat& cu %aza An sus& spre vezica urinara. 'stestra%atut* de portiunea init>ala a uretrei& care se numeste uretra prostatica- aceasta& la nivelul coliculului seminal Asi sc,im%a directia cu un ung,i de /0 de grade. oliculul seminal& sau Uveru montanumP& reprezinta locul unde canalele e>aculatoare se varsa An uretra prostatica& dupa ce au stra%atutglanda prostatica.

'm%riologic& prostata apare la em%rionul de 12 saptamani& dezvoltarea sa fiind su% controlul testosteronului secretat de testiculele fetale. rima portiune ce se dezvolta este prostata caudala& periferica& pentru ca mai tarziu sa apara prostata craniala& interna. rostata are doua origini em%riologice& ma>oritatea structurilor dezvoltanduse din sinusul urogenital& cu eceptia canalelor e>aculatoare si a unei parti din coliculul seminal care au origine Tolffiana.

e predominent anterioara.

entru AntWelegerea anatomiei interne a prostatei& An urma cu 2" de ani& nute. 7stfel&prostata a fost Ampart.ita An patru zone: periferica& centrala& tranzitionala& si fi%romusculara (fig. 1& 2).

ortiunea glandulara a prostatei este reprezentata de zona periferica si centrala& acestea reprezentand An >ur de 9"# din volumul glandei. ele " procente rVmase sunt reprezentate de zonatranzitionala& formata din glande periuretrale& din care in viitor se va dezvolta adenomul de prostata&sau adenomul periuretral. 7denomul de prostata& nu se dezvolta niciodata din prostata periferica.Fona periferica si cea tranzitionala& se dezvolta em%riologic din sinusul urogenital& An timp ce zonacentrala se dezvolta din canalul mezonefrotic Xolff. irca 30!"# din cancerele prostatei sedezvolta din prostata periferica& 1020# din zona tranzitionala& si "10# din zona centrala.@eoplasmele dezvoltate din zona tranzitionala& au drept caracteristica un grad mic de anaplazie& si ostructura ,istologics diferita& fiind formate din celule dare. 'lementele fi%romusculare au dispozitiela suprafata glandei& avand mai mult rol de sfincter& eercitat pe uretra.

!denomul de prostata. urul glandelor periuretrale. u timpul& nodulii microscopici cresc An volum&capatand aspectul de noduli glandulari ,iperplazici maturi cu dimensiuni de la cativa milimetri lacativa centimetri. 8ncidenta BC creste cu varsta& astfel peste "0# din %ar%atii Antre 30 si !0 de aninecesitand o forma de tratament.

.0)P# ETIOPATOGENIE


23/83

Ciperplazia prostatica este reprezentata de modificari ce implica tesutul glandular& tesutul fi%romuscular& sau am%ele structuri. 7stfel& vor aparea nodulii stromali& formati predominent din t&esutmuscular si fi%ros& noduli glandulari& formati din structuri acinoase& si noduli fi%roadenomatosi& cu ostructura mita& glandulara& stromala& si fi%romusculara.

'ista mai multe ipoteze etiologice ale adenomului periuretral:

1. 5einductia (redesteptarea) sinusului urogenital An a prolifera si a se dezvolta formand tesutprostatic& su% stimulare androgenicW.

2.*timularea estrogenica. e masura Anaintarii An varsta& secretia de testosteron scadeprogresiv& iar raportul estrogeni4testosteron& creste An favoarea primilor. oro%orat cutransformarea testosteronului An estrogeni la nivelul tesutului adipos& va rezulta ocantitate si mai mare de estrogeni circulanti. ' %ine cunoscut efectul de stimulare a,iperplaziei stromale de catre estrogeni& care la randul ei va determina ,iperplaziaepiteliala& si deci cresterea de volum a glandei& si de aici rolul direct al ,iperestrogenemiei An dezvoltarea adenomului periuretral. u toate acestea& mecanismul nueste pe deplin cunoscut si Anteles& presupunanduse ca androgenii initiaza procesul

,iperplazic An timp ce estrogenii il intretin.

". FI-IOPATOLOGIA )P0

7denomul prostatic reprezinta un o%stacol permanent An evacuarea urinara. a rezultat& presiunea An vezica creste de la 200 la "0100 cm C20. Detrusorul se va ,ipertrofia& An Ancercarea de a Anvinge o%structia instalata. a apare deci Antro prima etapa ,ipertrofia detrusorului. 8nitial& toata urinadin vezica va fi evacuata& pentru ca mai apoi& compensarea prin ,ipertrofie sa nu mai fie eficienta& siva apare rezidiul vezical& deci urina ce nu poate fi evacuata din vezica An actui mictiunii. 8nitial minor&

el va creste treptat& odata cu decompensarea vezicala. e plan clinic& va aparea disuria si polaEiuria siscaderea fortei >etului urinar datorita o%stacolului& datorita iritatiei cervicale determinata de adenom&si datorita scaderii timpului de umplere vezicala prin aparitia rezidiului. 8n aceasta etapa& aspectuiendoscopic este reprezentat de formarea de celule si coloane descrise anterior. Daca o%structia nudevine completa& determinand asa numita retentie completa de urina& rezidiul va creste progresiv& panacand va atinge capacitatea fiziologica a vezicii urinare& deci /00/"0 ml. ana An aceasta etapa&putem vor%i de rezidiu fara distensie& pentru ca vezica nu sia depasit capacitatea. =lterior& vezicadecompensate se va destinde progresiv& acceptand un rezidiu din ce An ce mai mare& pana va a>ungela capacitatea anatomica a organului. 7spectui clinic An aceasta etapa& de rezidiu cu distensie estereprezentat de asanumitul Uglo% moaleP An fapt vezica destinsa& cu urina ce nu poate fi evacuataprin mictiune. linic& se manifests ca o tumora ,ipogastrica reprezentata de vezica urinara cu situatie

mediana sau nu& nedureroasa si de consistentW moale. *e deose%este de retentia completa de urinacare se manifests clinic drept glo% vezical tare& median& dureros si sensi%il la palpare. 5etentiaincomplete de urina cu distensie vezicala& are ca semne endoscopice aspectui de vezica cu celule sicoloane& sau diverticuli mari& iar datorita distensiei poate aparea refluul vezicoureteral&uretero,idronefroza %ilaterala si simetrica (ce o deose%este de cea frecvent unilateral din cancerulprostatic). a aspect clinic particular& An aceasta etapa& se instaleaza falsa ..incontinentia de urinaP& sau..mictiunea prin prea plinP& de fapt pierderea necontrolata a cantitafii de urina ce a>unge An vezica sidepaseste capacitatea organului. lasicii descriau acest mecanism foarte plastic si sugestiv


24/83

comparandul cu un pa,ar de apa plin An care mai tumam cateva picaturi& ce se vor prelinge afara. eplan epurator& distensia aparatului urinar se va manifesta ca insuficienta renala.

$. FI-IOLOGIA *l FI-IOPATOLOGIA PRO*TATEI

Desi inifial a fost considerata o glanda cu secretie eclusiv eterna& An ultimii ani au fostdescoperiti compusi de secretie interna prostatica. *ecretia eterna reprezinta 202"# din lic,idulseminal spermatic& iar cea interna cuprinde mai multi compusi printre care amintim: antigenulspecific prostatic (*7)& de natura glicoproteica& gammaseminoproteina& antigenul specificmem%ranar prostatic& fosfataze acide& prostaglandine& enzime proteolitice& fi%rinolizine& electroliti&acid citric& fructoza.

Desi patologia prostatica este dominata de adenomul prostatic si cancerul prostatic& glanda maidezvolta o serie de afectiuni& nu tocmai rare& cum ar fi litiaza prostatica& prostatitele acute&

prostatitele croniue si iu%erculoza prostatica. Diagnosticul neoplasmului prostatic nu se poate punefara o pro%a ,istological& iar marEerii au valoare orientativa diagnostics si predictiva postterapeutic.

&. %ANIFE*TARICLINICE

Din punct de vedere clinic& adenomul de prostata evolueaza An trei faze: prostatism& retent>eincompleta de urina fara distensie vezicala& si retentie incompleta de urina cu distensie.

0aza de prostatism are urmatoarele manifestari clinice ma>ore: polaEiuria noctuma& din a doua>umatate a noptii determinata de c4earenceul crescut al apei An aceasta perioada si de controlul

neurologic diminuat& disuria progresiva& diminuarea >etului urinar& urgenc (pacientul tre%uie saurineze rapid dupa declansarea senzatiei de mictiune) si dribblingul terminal (>etul urinar terminalAntrerupt)& semne de tip iritativ si o%structiv. 8n functie de predominenta unor semne sau a altora sedescriu mai multe forme clinice:

1. olaEiurie nocturna moderata (2/ micfiuni)& asociata cu scaderea >etului urinar si duratamai lunga a mictiunilor& cu disparifia sau diminuarea simptomatologiei An cursul zilei.

2. olaEiurie nocturna intensa (3! mictiuni)& An legatura cu ecese alimentare& sau lic,idiene(alcool)& care se normalizeaza dupa disparitia stimulului.

/.Disurie marcata care domina ta%loul clinic& cu prostata nu foarte voluminoasa clinic siecografic& dar cu suferinta clinica marcata. 6recvent adenomul prostatic nu estevoluminos& dar are un lo% median o%structiv (clapeta) la nivelul colului vezical.

0aza de retentie incompleta ara distensie, se caracterizeaza prin aparitia rezidiului vezical ce nudepaseste capacitatea fiziologica a vezicii urinare. e langa manifestarile din faza de prostatism seadauga polaEiuria diurna& deci acest simptom se permanentizeaza. ezica nu se palpeaza sau percutasuprapu%ian& se poate palpa prin tuseu rectal& si postmictional prezinta rezidiu urinar& decela%il ecografic& urografic& scintigrafic sau prin sonda> uretrovezical. Y

0aza de retentie incompleta cu distensie apare cand rezidiul depaseste capacitatea fiziologica a vezicii urinare& deci /0000 ml& si se manifests clinic prin polaEiurie intensa ce frizeaza incontinenta&


25/83

mictiuni prin Uprea plinP& si glo% vezical moale& palpa%il si percuta%il suprapu%ian& nedurerosspontan si la palpare. Aardiv& cand distensia se etinde ascendent aparatului urinar superior& aparsemnele ,idronefrozei si ale insuficientei renale.0aza de retentie completa de urinapoate apare caaccident An oricare din etapele epuse anterior& iar elementele clinice vor fi enumerate ulterior Anacest capitol.

%anife4tari urinare

8nitial nocturne& polaEiuria si disuria se permanentizeaza pe parcursul Antregii zile& si %olnavuldevine fals incontinent& initial nocturn apoi si diurn. 8nitial de culoare si limpezime normala& urinapoate deveni incolor*& palida& datorita scaderii capacitatii de concentrare a rinic,ilor secundarinsuficientei renale& tul%ure sau ,ematuric*& datorita stazei& infectiei si altor complicatii.

5ezumand cele de mai sus& simptomatoiogia clinics a adenomului de prostata se Amparte An douagrupe de semne si simptome: iritative si o%structive. linicienii au initiat o serie de scoruri& pentru aputea cuantifica suferinta clinica& amintind Antre acestea scorul Bo?arsEi& scorul 7=7 (al U7sociatieiamericane de urologieP) sau scorul 8** +international$. Aoate aceste scoruri& au cuantificat semnele

si simptomele o%structive si iritative pe o scala de la 0 la & si An final Ansumeaza rezultatele. 8nfunctie de acest scor se poate indica o forma sau alta de tratament& pacientul poate fi urmarit An timp&si se iau deciziile terapeutice adaptate cat mai eact suferintei clinice. entru eemplificare epunemmai >os scorul Bo?arsEi (pe care Al utilizam de rutina An Ulinica de ,irurgie =rologica siAransplant 5enalP U6undeniP Bucuresti).

Semne iritati)e

polaEiuria noctuma- polaEiuria diurn*- imperiozitatea mictionala- disconfortul mictional (durere& arsura).

Semne obstructi)e

disurie initiala- mictiune An doi timpi- disurie finals +dribbling terminal)- scaderea cali%rului si fortei >etului urinar- senzatia de evacuare vezicala incomplet*.

%anife4tari generale 4i 4emne ale com5licatiilor

*unt An general dictate de insuficienta renal*. Bolnavul este palid& prezinta uneori edeme declive&

apatic& somnolent& prezinta greats si vars*turi& tegumente uscate& leziuni de grata> datorita prurituluiuremic. aloriie serice ale ureei si creatininei sunt crescute& pot apare manifestari cardiovascularedatorita diselectrolitemiei uremice& CA7& tul%urari de conducere si ritm& insuficienta cardiaca.

'itiaza )ezicala, reprezinta o complicate frecventa a adenomului de prostata& si se datoreaza Anprincipal stazei urinare vezicale& si4sau infectiei urinare. linic& pacientul descrie durere ,ipogastrica&


26/83

iradiata uneori la nivelul glandului& mo%ila ca sediu An functie de pozi>ia %olnavului& eacer%ata demiscare si dupa golirea vezicii urinare. Durerea si polaEiuria cu caracter provocat& de efort suntAnsotite de ,ematurie de efort& si pot culmina cu retentie de urina cand calculul se inclaveaza An col&care dispare dupa sc,im%area pozitiei %olnavului. e scurt& simptomatoiogia care c,inuie %olnavulse eacer%eaza ziua& la efort& si diminua noaptea& apar semnele clinice de Uvezica agitata diurn& care

se odi,neste nocturnP.Hematuria macroscopica nu repezinta un semn foarte frecvent An adenomul de prostata& iar

aparitia sa impune prudenta An interpretarea cauzei ce a produso. 6recvent initiala& poate fi si totala&a%undenta& sau spolianta& cu c,eaguri ce pot produce retentie completa de urina. 7re drept cauzaruperea vaselor mucoasei ce acopera adenomul de prostata& sau ruperea unor ectazii vascularesecundare ftipertrofiei prostatice. oate surveni de asemenea dupa cateterismul evacuator rapid(,ematuria Ue vacuoP)& sau ca o complicatie a litiazei vezicale. e langa investigatiile imagistice derutina& este o%ligatorie si cistoscopia& pentru evaluarea diagnostics eacta. @u tre%uie uitat ca,ematuria este un semn grav& si frecvent este provocata de o patologie tumorals& deci decelareacauzei acesteia este o%ligatorie. *a nu uitam ca eista si pacienti cu cancer renal si adenom deprostata...S

omplicatiile infectioase& sunt reprezentate de cistitele acute si cronice& pielonefritele acute sicronice& or,iepididimitele acute si cronice si adenomitele acute si cronice. 8nfectiile sunt secundareo%stacolului su%vezical si stazei urinare secundare& sau manevrelor de sonda> eventual efectuate. Germenii implicati cei mai frecvent sunt cei Gramnegativi +E. coli, %lebsiella, Enterobacter, Seratia,*roteus sau*seudomonas$. Aratamentul anti%iotic nu este eficient An lipsa rezolvarii cauzei& deci ao%structiei su%vezicale.

7denomita (infectia adenomului periuretral) se manifests clinic prin durere locala perineals&disurie progresiv* p*n* la retentie complet* de urina&

fe%ra& frisoane& urina tul%ure. Auseul rectal evidentiaza sensi%ilitatea prostatei& si eventual zona fluctuenta Antrunul din lo%i sau 8n amandoi. 'volutia formelor colectate este spre desc,idere An uretrasau rect& iar intraoperator se pot gasi a%cese An interiolul adenomului. aradoal& procesul de adenomita face uneori mai usoara adenomectomia& datorita separatiei mai evidente a planuluifi%romuscular dintre adenom si glanda propriuzisa. ronicizarea unui proces de adenomita facefoarte dificila deose%irea de un cancer prostatic& datorita consistent&ei ferm dure sugestiva deneoplasm. Diagnosticul diferential se pune numai prin eamenul ,istopatologic.

*seudoincontinenta, apare ca o complicatie a retentiei incomplete de urina cu mict&iuni prin preaplin iar aspectele fiziopatologice si clinice ale acesteia au fost descrise in capitolul anterior.

Retentia completa de urina reprezinta o complicatie ce poate surveni oricand An evolutia adeno

mului de prostata. =neori ca o complicatie grava si neplacuta& alteori ca o manifestare providentiala&care se instaleaza rapid& An fazele initiale ale %olii& aducand pacientul la medic& Anainte de degradarearinic,ilor si instalarea insuficientei renale& retentia completa de urina are ca tratament imediat degonflarea vezicii urinare prin sonda> evacuator& sau cistostomie minima& iar ca tratament de %aza rezolvarea cauzei care a produso& deci a o%stacolului su%vezical. oate apare dupa pranzuri copioase&sau ingestie de alcool& la frig sau An conditii de stres& poate fi cauzata de medicatia sedativa sautranc,ilizanta. 5ezolvarea retentiei complete de urina tre%uie realizata gradual& Ancepand cu medicatia farmacodinamica (alfa%locant Z parasimpatomimetic) continuand cu sonda>ul uretrovezical


27/83

evacuator sau cu punctia evacuatoare& cistostomia minima daca sonda>ul nu se poate realiza& si Anfinal solutia de %aza& respectiv rezolvarea cauzei care a produso& deci a adenomului prostatic.

4istensia aparatului urinar superior, reprezentata de uretero,idronefroza secundaria refluuluivezicoureteral determinat de distensia vazicala este o complicatie ma>ora& de multe ori faramanifestari clinice& si care are ca rezultat final insuficienta renala.

*emne clinice 4i4temice

*unt reprezentate de semnele insuficientei renale& paloare& anemie& CA7& pericardita& inapetent&a&greturi& varsaturi& tul%urari neurologice& agitatie& somnolenta& neuropatii& pana la comauremica.Datorita o%structiei si disuriei& presiunea intraa%dominala An momentul mictiunii creste&putand apare ,emoroizi& ,ernii& tul%urari de evacuare rectala. De retinut ca An fata unui pacient cuadenom prostatic si ,ernie& sau ,emoroizi& Antotdeauna tre%uie rezolvata cauza si mai apoi efectul&deci se va Ancepe cu adenomul prostatic.

'. TU*EUL RECTAL

5eprezinta eamenul clinic de %aza al adenomului prostatic. *e poate efectua An pozitie genupectorala& laterala& sau ginecologica& aceasta din urma fiind cea mai informativa. linic& la tuseulrectal prostata apare marita de volum& simetrica sau rar asimetrica& cu mucoasa rectala catifelata&avand limitele organului foarte %ine delimitate de structurile vecine& cu consistentW ferm elastica&uniforma pe toata aria de palpare. *antul median ce desparte cei doi lo%i este disparut partial sau Antotalitate& iar sensi%ilitatea glandei este normala. eziculele seminale normale nu se palpeaza. & sau alte metode (punctie& cistostomie minima). @umai asa& informatiileo%tinute vor fi eacte. Auseul rectal este principala metoda de orientare An diagnosticul pozitiv si diferential al adenomului de prostata. Diagnosticul cert va fi sta%ilit numai de eamenul,istopatologic.

(.E9A%ANELE !E LA)ORATOR

)ioc:imia 4erica va determina pro%ele uzuale& ,emoleucograma cu formula leucocitara& nivelul seric al ureei& creatininei& glicemiei si electrolitemia serica& pro%e ,epatice& teste decoagulare An vederea unei posi%ile interventii c,irurgicale.

E;amenele de urina constau An efectuarea eamenului sumar de urina& si a sedimentuluiurinar& cu determinarea celularitatii urinare& si cristaluriei. De mare importanta esteurocultura& ce poate detecta eventuale infectii urinare& si nivelul ureei si creatininei


28/83

urinare&parametrii orientativi An insuficient&a renala& cand rinic,iul nu mai poateconcentra.

Y E;amenul mar/ dintre careeel mai important este antigenul speciic prostatic+*S!$, care are valori normale cuprinse fntre 0 ng4ml. este aceste valori se suspecteaza cancerulprostatic. 'amenul *7 reprezinta test descreening la %ar%atul peste "0 de ani& cu rol deose%it An

detectia precoce a cancerului de prostata.7lti marEeri prostatici importanti sunt reprezentati de-

- 6osfataza acida prostatica.- Gamma seminoproteina.- 'G6 +epidermoid gro:th actor$.- *ur de +10 ml4s& sipee# lo: An >ur de 1012 ml4s& iar cei cu o%structii severe& au de%itul mediu 3+ml4 s iarpee# lo: An >ur de " ml4s& cu cresterea importanta a timpului mictional. u toate acesea&An >ur de !# din pacientii cu adenom prostatic au toti acesti parametrii An limite normale.

Determinarea rezidiului vezical se poate aprecia clinic (cand eista distensia vezicala)& sau la sonda>ul evacuator postmictional& si mult mai simplu An cadrul urografiei& care impune la %ar%at cliseul

mictional (pentru aprecierea cali%rului uretrei)& si eel postmictional (pentru aprecierea rezidiului).

'amenul ecografic postmictional& tomografia cu su%stanta de contrast cat si eel scintigrafic potaduce informatii despre rezidiul vezical.

De retinut ca actul mictional este Antotdeauna complet& iar prezenta rezidiului este Antotdeauna patologica. Aotusi& noi apreciem ca moment al instituirii tratamentului aparitia unui rezidiu de peste100 ml& ceea ce reprezinta peste /0# din volumul fiziologic al vezicii urinare.


29/83

/istomanometria, nu reprezinta un eamen de rutina An investigatia adenomului de prostata& daruneori este foarte informativa An diagnosticul etiologiei suferintei vezicoprostatice.

7stfel& se defineste ca detrusor instabil situatia clinica An care la volum urinar vezical su% /00ml& apar contractii vezicale a caror intensitate depaseste 1" cm C20.

+.INE*TIGATII I%AGI*TICE

Eamenul ecograic este usor de efectuat& reprezinta o rutina& este neinvaziv& ieftin si repeta%il& siaduce foarte multe informatii despre patologia prostatica. 5eprezinta eamenul imagistic preferatpentru Anceperea investigatiilor& luand An acest sens

locul urografiei. 'ste deose%it de util pentru aprecierea volumului vezical& al rezidiului& al volumuluiprostatic& al structurii si formei prostatei. 'cografia detecteaza si complicatii ale adenomului sau

eventuale patologii asociate& calculi vezicali& tumori& alte leziuni. 'ste de asemenea utila Andiagnosticul diferential al cancerului prostatic& litiazei prostatice& a%cesului prostatic. aloarea sa esteamplificata prin asocierea cu punctia prostatei su% control ecografic& metoda avand astfel fia%ilitatemaima. ei de secret>e siecrete a rinic,ilor& a eventualei patologii asociate& si cu evaluarea vezicii urinare& si se Anc,eie o%ligator cu cliseul mictional si postmict&ional pentru evaluarea uretrei& si a rezidiului vezical (fig. +).rin perfectionarea eamenului ecografic urografia a pierdut teren& ramanand Ansa o%ligatorie lapacient&ii cu adenom prostatic complicat cu ,ematurie& sau cu alta patologie urinar asociata. An acestecazuri daca cele doua metode nu transeaza cauza ,ematuriei& se impune cistoscopia&ureteropielografia retrograda& tomografia computerizata si4sau 5lor renale (zone lacunare cu %aza de implantare fiV)& iar la nivelulaparatului urinar inferior& urografia poate eviden>ia calculi& diverticuli vezicali& rezidiul vezical.


30/83

*emnul urografic ma>or al adenomului prostatic este prezenta imaginii lacunare simetrice cu conveitatea An sus la nivelul %azei vezicii urinare& care modifica pozitia si traiectul ureterelor terminate&producand aspectul de uretere ascensionate& UAn carlig de unditaP (fig. 9& 10). De ret&inut& caAntotdeauna& rasunetul urografic al adenomului prostatic asupra aparatului urinar superior (uretereascensionate& uretero,idronefroza) este %ilateral si simetric& ceea cel deose%este de cancerul

prostatic& ce produce Antro faza initQala modificari unilaterale (fig. 11).'amenul urografic are o singura contraindicatie& si aceea temporara: sensi%ilitatea la compusi

iodati. Aratamentul de desensi%ilizare cu rednison si anti,istaminice& pentru doua& trei zile faceposi%ila efectuerea urografiei& cu in>ectarea su%stantei de contrast Antrun serviciu 7A8& unde pot filuate masuri energice An cazul unui soc anafilactic.

Uretero5ielografia retrograda are indicatii %ine precizate& cand celelalte metode nu au putut evidentia o patologie a cailor urinare superioare& freevent generatoare de ,ematurie

Tomografia com5uteri7ata 2CT3 4i re7onanta magnetica nucleara 2R%N3/ nu reprezinta orutina An imagistica adenomului de prostata& fiind rezervate cazurilor selectionate& An care se asociaza

complicatii& patologii urinare sau etraurinare simultane& si An care celelalte metode nu suntsuficiente pentru diagnostic. 8n ultima vreme& 5


31/83

,.!IAGNO*TICUL !IFERENTIAL

Aul%urarile de evacuare vezicala necesita diagnosticul diferential cu urmatoarele afectiuni:

Y /ancerul prostatic, este si cea mai frecventa afectiune cu care tre%uie facut diagnosticuldiferenfial. Desi simptomatologia neoplasmului prostatic este 8n mare parte asemanatoare& eistacateva particularitati: durerea de intensitate mai mare si cu caracter permanent& ,ematuria apare maifrecvent& semnele o%structiei sunt mai pregnante& rasunetul pe aparatul urinar superior are initialcaracter unilateral& sau oricum asimetric& aspectul sugestiv la tuseul rectal& semnele de impregnareneoplazica& cresterea valorilor marEerilor tumorali& a *7&*S! densit, *S! )elocit (valoarea decrestere anuala a *7& normal su% 0&!" ng4cm/)& fosfataza acida prostatica& leucinaminopeptidaza etc.

Diagnosticul diferential Al sta%ileste numai ea-menul histologic.

(olile colului )ezical, scleroza de col apare uneori ca o complicatie tardiva dupa interventiilec,irurgicale& mai rar de no)o. 'amenul cistoscopic si ecografia transrectalW orienteazadiagnosticul& Ampreuna cu ecografia transuretrala. alvele uretrale ies din discutie&

o%structia produsa de acestea producand complicatii la varste prea mici pentru adenomulprostatic. Cipertrofia de )eru montanum, se diagnostic,eaza endoscopic& iarcervicotrigonita glandulara on Brunn de asemenea.

*atologia obstructi)e uretrala, stricturile& tumorile& uretritele& calculii& corpii straini etc.reprezinta cauze de o%structie uretrala care se o%iectiveaza prin uretrografie anterogradesau retrograde& uretroscopie& ecografie transuretrala sau peniana eterna& profil uretral& sila nevoie prin eamen %ioptic. Disfunctia evacuatorie de cauze uretrala estepredominento%structiveS si mai putin iritativa.

'itiaza prostatica are ca semn clinic ma>or la tuseul rectal Usemnul sacului cu nuciP datorita senzatiei caracteristice provocate de palparea cracmentelor dintre calculi. *e apreciaza urografic& ecografie si la nevoie prin A pelvina& si An cazuri grave devine atat de o%structiva 8ncat singurul tratament

eficace ramane numai prostatectomia totala.*rostatita acutaare drept caracteristica evolutia rapid progresiva a o%structiei& pe fondul

unei suferinte generale& caracterizata de fe%ra& frisoane& stare generala alterata. 'amenullocal al prostatei evidentiaza sensi%ilitatea acesteia& marirea de volum si temperaturalocala crescuta& cu aparitia fluctuentei An caz de a%cedare& leucocitoza crescuta si retentiecompleta de urina instalata rapid la un pacient eventual fara tul%urari urinareantecedente.

*rostatita cronica, prostatodinia, prostatita cronica granulomatoasa, sunt entitati clinice dificil dediagnosticat& iar An final singurul element concluded este eamenul ,istopatologic.

4isunciile )ezicale neurologicecongenitale sau do%andite& necesita An primul rand uneamen neurologic comple si complet& cat si aprecierea unor alte conditii patologicecare se manifesta neurologic: alcoolismul& dia%etul za,arat& imunosupresatii& %olnavii delues sau ciroticii. ezica neurologica are frecvent contractii sla%e si rezidiu mare&profilul uretral si cistomanometria nesugerand un element o%structiv ma>or.

Dissinergiile vezicosfincteriene& sau o%structiile functional semnifica discordanta dintrecontractia detrusorului si relaarea sfincterelor. Aot aici amintim insta%ilitatea detrusorului& entitateamintita anterior& An care apar contractii anormale ale detrusorului mai mari de 1" cm C 20 la volum


32/83

urinar vezical su% /00 de ml. 'amenele cistomanometrice& urofloTmetria si profilul uretraltranseaza diagnosticul.

".0)P#Tratamentul medicamento4

5eprezinta de o%icei prima alegere terapeutica. An adenomul de prostata& se folosesc urmatoareleclase de medicamente:

1. ala-blocante, sunt eficiente datorita prezentei receptorilor adrenergici la nivelul coluluivezical. 7cestia sunt receptori alfa1 si prin stimulare produc contractie& amplificand o%structscervicoprostatica. An diferite studii sa demonstrat ca de%itmetria se amelioreaza cu /0"0#& iarscorul simptomatic scade cu /0!0#& ceea ce lea certificat eficienta. Aotusi& ameliorateasemanatoare ale pacientilor tratati cu place%o& lasa loc unor semne de Antre%are.

7lfa%locantele folosite An tratamentul se pot clasifica dupa cum urmeaza:1] nonselective fenoi%enzamina: 10mg 24zi-2] %locante Ualfa 1P razosin 2 mg ] 24zi-

7lfuzosin 2&" mg ] /4zi- 8ndoramin 20 mg ] 24zi-

Y %locante Ualfa 1P cu actiune de lunga durata

Aerazosin "10 mg4zi Doazosin (ardura) + mg4zi

Y %locante Ualfa 1aP selective

Aamsulosin (Imnic) 0&0&+ mg4zi Dintre acestea& %locantele selective (Aamsulosin) suntcele mai eficiente& se administreaza usor si au intrat An rutina serviciilor urologice.

2. Tratamentul hormonal se %azeaza pe dependentW ,ormonala a prostatei& reducereastimularii testosteronice prin scaderea sintezei sau in,i%area transformarii An di,idrotestosteron& catsi tratamentul estrogenic fiind verigile de actiune tera peutica. Di,idrotestosteronul (DCA)& rezultatdin testosteron su% actiunea "alfareductazei este forma activa la nivelul celulei prostatice.

0inasterida (roscar)& este un in,i%itor de "alfareductaza ce actioneaza prin reducereaconcentratiei de DCA& si implicit scade volumul prostatic cu peste /0# din eel initial& cude%itmetrie ameliorate *e administreaza oral& An doza de " mg4zi& iar efectele favora%ile se o%servadupa 3 luni de tratament sustinut. 7dministrarea usoara si eficienta au inclus 6inasterida An arsenalul

uzual al urologului.8epartricina +6pertroan$, este un in,i%itor al rea%sor%tiei estrogenilor& actionand prin resta%ilirea

raportului estrogeni4testosteron. 8n acelasi timp& drogul scade concentratia serica a estrogenilor cat sila nivelprostatic& antagonizandule efectele locale si deci ,iperplazia stromei. *e administreaza Andoza de 0 mg 4 zi& nu are efecte adverse si este ieftin si usor tolerat.

!nalogii


33/83

terapeutici care teoretic sunt eficienti An adenomul de prostata& dar nu au aplica%ilitate practica& fiinddroguri eficiente An cancerul de prostata.

/. 6itoterapia este reprezentata de tratamentul cu etracte de*igenum aricanum, Hpois rooperi,/ucuibita pepo,plante a caror folosire are mai mult un caracter anecdotic decat o eficientademonstrate

Aendintele prezente An tratamentul medicamentos BC& sunt de a asocia un in,i%itor de "alfareductaza cu un %locant selectiv ai receptorilor Ualfa1aP. *tudiile se afla An prezent An desfasurare& sirezultatele vor aparea An curand.

"1. Tratamentul c:irurgical

7re doua metode de rezolvare: adenomectomia desc,isa& si cea endoscopicW.

Transuretrorezectia prostatei +T;R-*$, este eel mai frecvent procedeu utilizat An c,irurgia BC.8ndicatia cea mai frecventa se pune An faza de prostatism& singular sau asociat cu alte semne si simptome. 8n 1"# din cazuri se complica cu rezidiu vezical& An 10# cu retentie completa de urina& iar An3# cu retentie incomplete urmata de retentie completa de urina.

7lt grup de pacienti cu indicate de A=5 este reprezentat de cei cu rezidiu vezical important(/#)& cu infectii urinare persistente (12#)& ,ematurie macroscopica (12#)& insuficienta renala("#)& calculi vezicali (/#). 8ndicatia operatorie se pune pacientilor la care volumetria prostatica ademonstrat o marire a glandei dar su% 30 de grame. este aceasta greutate& se apreciaza ca necesara ointervent>e desc,isa.

regatirea preoperatorie a %olnavului este cea comuna unei interventii medii. @u se va interveni

fara ca posi%ilitatea transfuziei sa fie asigurata& cunoscanduse ca interventiile prostatice pot necesitaaceasta.

rincipiul rezectiei endoscopice consta An etirparea adenomului prostatic& su% control optic&folosind un instrumentar adecvat& cistoscoape& rezectoscoape& prin electrorezectie si electrocoagularede ,emostaza su% irigatie permanenta cu lic,id sterii& de preferat izoton. imita distala a rezectieieste reprezentata de )eru montanum, iar cea laterala de fi%rele capsulare. ostoperator se va folosi osonda uretrovezicala cu %alonas ,emostatic& care se va suprima dupa 2" zile.

ur de 1+#. a sistemica va produce ,ipervolemie& ,emodiluîe si diselectrolitemie (,iponatremie). 8ncidenâ acesteicomplicaîi este de 2# An serviciile care nu folosesc lic,id de irigafie izoton. omplicatiile tardivesunt reprezentate de impotent& incontinenfa& scleroza cervicoprostatica. a manifestare ce poateaparea& dar neconsiderata drept complicate& amintim e>acularea retrograde& neAnsotita de modificariale li%idoului& potentei sau orgasmului.


34/83

5ezultatele favora%ile sunt apreciate la / luni de la operate. a un an postoperator& tul%urarile demictiune se remit la +090# din pacienti& dar numarul lor scade la 30!"# la " ani postoperator. "#din pacien^i vor necesita repetarea interventiei An primii cinci ani de la prima rezec>ie endoscopies.


35/83

celulelor neoplazice prostatice pentru structurile osoase& sa descoperit ca tesutul prostatic producefactori de crestere pentru oase& iar acestea& la randul lor produc factori de crestere pentru prostata.7ceasta ar fi una din eplica%le afinitatii de metastazare osoasa a cancerului de prostata.

6actorii de risc principali sunt:

varsta prevalenta cancerului de prostatacreste cu varsta& iar dupa "0 de ani incidentasi mortalitatea cresc simultan eponential-

istoricul familial riscul unui %ar%at care areun frate sau tata %olnav de cancer de prostata de a dezvolta %oala este de ! ori maimare (arter 199/)-

rasa negrii din &&*tatele =niteP au o incidentamult mai mare decat al%ii (cu "0#)& formeleclinice sunt mai agresive& diagnosticul se facemai tardiv iar supravietuirea este mai mica inconditii identice de comparatie.

6actori pro%a%ili de risc:

dieta %ogata in grasimi >aponezii& a carordieta este foarte saraca in grasimi au oincidenta mult mai mica decat vesticii a carordieta este %ogata in grasimi (10#). Qaponeziia caror dieta se modifica spre tipul vesticprezinta o incidenta a cancerului de prostatacare se aliniaza americanilor si vesticilor-

factorii ,ormonali au fost incriminati datoritao%servatiilor ca neoplasmul prostatic nu aparela eunuci& ca masa tumorala prostatica scadesemnificativ dupa castrare& si ca celulele tumorale prostatice sunt ,ormonosensi%ile si sedezvolta rapid su% influenta ,ormonilor androgeni. @egrii americani au nivelul testosteronului seric cu 1"# mai mare decat al%ii& ceeace ar putea eplica riscul crescut de dezvol tare a %olii in populatia de culoare.

6actori potentiali de risc:

vasectomia reprezinta un su%iect de controversa& eistand autori care o incrimineaza&si altii care o disculpa in rolul acesteia de ainfiuenta incidenta cancerului de prostata-

epunerea la admium ('lg,an? 1990)este suspectata in etiologia %olii- vitamina 7 este %anuita a creste incidenta%olii& totusi studiile recente pun aceasta infiu

enta pe %aza asocierii dintre aportul crescut de vitamina 7 odata cu dieta %ogata in grasimi naturale-

vitamina D in *=7& mortalitatea prin cancerprostatic este invers proportionate cuepunerea la ultraviolete (necesare pentru sintezavitaminei D).

8n concluzie& se apreciaza ca atat factorii genetici& cat si cei de mediu au un rol important inetiopatogenia cancerului de prostata& An timp ce ,ormonii androgeni reprezinta promotorulindispensa%il in geneza acestui tip de cancer.

"". A!?#P ANATO%IE PATOLOGICA

4isplazia intraductala +*6=-prostatic intraepithe-lial neoplasia$, este reprezentata de acini deaspect aparent normal care prezinta Ansa atipii celulare. 7ceasta displazie se prezinta su% trei forme:


36/83

8@1 displazie simpla& 8@2 displazie moderata& si 8@/ displazie agravata (


37/83

de tratat pentru ca nu raspund la terapia de supresie androgenica la care raspund in mod normaladenocarcinoamele.

ul complet al statiilor ganglionare pelvine va determinalimfangita recurentiala& manifests clinic prin edem penoscrotal& limfedem al mem%rului saumem%relor pelvine si4sau adenopatie ing,inala.%eta4ta7ele cancerului 5ro4tatic

ele mai frecvente metastaze ale cancerului prostatic sunt cele osoase.8n ordine urmeaza plamanulsi ficatul& apoi celelalte organe.


38/83

Ao nu eista evidenta tumorii primare.Ai tumora inaparenta clinic si imagistic.

A1a tumora descoperita incidental ,istologic& interesand maimum "# din tesutul rezecat.Ai% tumora descoperita incidental ,istologic& interesand mai mult de "# din tesutul rezecat.A1c tumora descoperita prin punctie%iopsie prostatica (B) efectuata datorita descoperirii unor

valori crescute ale marEerilor (*7).A2 tumora limitata la prostata (invazia apeului prostatic si a capsulei dar fara depasirea acestorase clasifica A2).

A2a tumora intereseaza o >umatate dintrun lo% prostatic sau mai putin.A2% tumora intereseaza mai mult de >umatate dintrun lo% prostatic dar nu am%ii lo%i.

A2c tumora intereseaza am%ii lo%i prostatici.A/ tumora se etinde etracapsular.A/a etensie etracapsulara unilaterala.A/% etensie etracapsulara %ilaterala.A/c tumora invadeaza veziculele seminale.

A tumora este fiata sau invadeaza structurile adiacente& altele decat veziculele seminale.

Aa tumora invadeaza colul vezical& sfincterul etern& rectul.A% tumora invadeaza musc,ii ridicatori anali& si4sau este fiata la peretele pelvin.= ganglioni limatici regional?@ nu au putut fi evaluati.@o nu eista adenopatie regionala malignaa.

=@ - adenopatie interesand un singur ganglion& cu diametru pana la 2 cm.@2 adenopatie neoplazica ce intereseaza un singur ganglion mai mare de 2 cm& dar mai mic de "

cm& sau adenopatie multipla& cu nici un ganglion mai mare de " cm.@/ adenopatie mai mare de " cm.

Ganglionii limfatici regionali& sunt ganglionii pelvini situati su% %ifurcatia arterelor iliacecomune. 'i includ urmatoarele grupe: periprostatici& o%turatori& iliaci interni& iliaci eterni& presacrati.

Ganglionii limfatici etraregionali& situati in afara pelvisului sunt cei iliaci comuni& ing,inaliprofunzi si superficiali& lom%ari periaortici& mediastinali si supraclaviculari.'valuarea lor se face prinA& 5


39/83

tumorii prostatice. 'ste eplicata prin iritatia tumorala a colului vezical& prin aparitia rezidiuluicarescade t

subiecte uro.docx

Documents

Transcript of subiecte uro.docx