SỬ DỤNG THUỐC CHỐNG ĐỘNG SỬ DỤNG THUỐC CHỐNG ĐỘNG

KINH AN TOAgraveN Ở TRẺ EMKINH AN TOAgraveN Ở TRẺ EM

BS Lecirc Thị Khaacutenh Vacircn

Bệnh viện Nhi Đồng 2

DAgraveN BAgraveI

I Đại cương

II Dược lyacute học thuốc chống động kinh

III Nguyecircn tắc điều trị

IV Chọn lựa thuốc chống động kinh

V Phối hợp thuốc

VI Ngưng thuốc

VII Taacutec dụng phụ của thuốc

VIIIKết luận

Điều trị động kinh phải được cacircn nhắc thật kỹ vigrave

ngoagravei thời gian điều trị keacuteo dagravei với nhiều taacutec dụng phụ

của thuốc chống động kinh bệnh động kinh cograven coacute

vấn đề xatilde hội liecircn quan đến gia đigravenh học tập nghề

nghiệp vagrave tương lai của bệnh nhacircn

Bước đầu tiecircn quan trọng để điều trị lagrave chẩn đoaacuten

xaacutec định phacircn loại cơn động kinh vagrave phacircn loại

hội chứng động kinh

ĐẠI CƯƠNG

ĐẠI CƯƠNG

bull Bệnh động kinh do nhiều nhoacutem nguyecircn nhacircn khaacutec nhau

bull Điều trị động kinh gồm nhiều phương phaacutep thuốc phẫu

thuật kiacutech thiacutech thần kinh X chế độ ănhellip

bull Dugraveng thuốc chống động kinh lagrave phương phaacutep đầu tiecircn

liecircn tục dễ thực hiện vagrave hiệu quả trong đa số trường

hợp

bull Dugraveng thuốc đuacuteng vẫn luocircn lagrave đỏi hỏi vagrave thaacutech thức trong

điều trị động kinh

5

MỤC ĐIacuteCH ĐIỀU TRỊ ĐỘNG KINHbull Kiểm soaacutet hoagraven toagraven cơn động kinh

bull Giảm độ nặng cơn động kinh

bull Traacutenh caacutec taacutec dụng phụ của thuốc chống động kinh

bull Ức chế caacutec hoạt động động kinh dưới lacircm sagraveng

bull Giảm tỉ lệ tử vong vagrave tỉ lệ bệnh

bull Traacutenh tương taacutec thuốc

bull Traacutenh những cản trở trong cuộc sống bệnh nhacircn

bull Phograveng ngừa yếu tố sinh động kinh

6

CAacuteC VẤN ĐỀ

TRONG ĐIỀU TRỊ ĐỘNG KINH

bull Khi nagraveo thigrave bắt đầu điều trị động kinh

bull Đơn hay đa trị liệu

bull Chọn lựa thuốc chống động kinh nagraveo

Tăng cường ức chếỨc chế kiacutech thiacutech

CƠ CHẾ CỦA THUỐC CHỐNG ĐK (1)CƠ CHẾ CỦA THUỐC CHỐNG ĐK (1)

Ức chế kecircnh NatriỨc chế kecircnh CanxiỨc chế kecircnh Glutamate

Tăng cường GABAHỗ trợ hoạt động Ức chế của GABA

CƠ CHẾ CỦA THUỐC CHỐNG ĐK (2)CƠ CHẾ CỦA THUỐC CHỐNG ĐK (2)

Ức chế kecircnh Na+ phụ thuộc điện thế phenytoin

carbamazepin topiramat

Ngăn chặn kecircnh Calci phụ thuộc điện thế ethosuximid

Tăng khả năng chất dẫn truyền thần kinh coacute taacutec dụng ức

chế lagrave GABA taacutec dụng chủ vận lecircn receptor hướng ion

GABA-A benzodiazepin phenobarbital hoặc ức chế taacutei hấp

thu GABA ở synap

Ức chế giải phoacuteng caacutec acide amin coacute taacutec dụng kiacutech thiacutech

lamotrigin

CƠ CHẾ CỦA THUỐC CHỐNG ĐK (3)

Ức chế receptor NMDA-chất kiacutech thiacutech dẫn truyền thần

kinh felbamat

Ức chế receptor Kainat AMPA cũng lagrave chất kiacutech thiacutech

dẫn truyền thần kinh topiramat

Cũng cograven những thuốc chưa biết rotilde hoagraven toagraven cơ chế taacutec

dụng mặc dugrave hiệu quả điều trị khocircng thể phủ nhận

valproat gabapentin

CƠ CHẾ CỦA THUỐC CHỐNG ĐK (4)

DƯỢC ĐỘNG HỌC

THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH (1)1 Hấp thu

Hấp thu tốt qua đường tiecircu hoacutea

Đa số thuốc hấp thu nhanh hơn khi khocircng coacute thức ăn trong dạ dagravey

Hạn chế hấp thu khi uống vagraveo bữa ăn Valproate

PhenobarbitalTopiramate

Tăng hấp thu khi uống vagraveo bữa ăn Phenytoin

2 Phacircn bố

Quan trọng nhất lagrave đến natildeo tugravey thuộc

Tiacutenh tan trong mỡ

Tiacutenh gắn kết với proteine cagraveng iacutet gắn kết thigrave taacutec dụng cagraveng cao

DƯỢC ĐỘNG HỌC THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH (2)

3 Biến dưỡng vagrave bagravei tiết Biến dưỡng ở gan thagravenh chất khocircng

hoạt tiacutenh thải trừ qua thận do hiện tượng thủy phacircn

(hydroxylation) vagrave kết hợp (conjugation)

bull Thời gian baacuten hủy (Tfrac12) thời gian nồng độ thuốc trong huyết

tương giảm 50 Tfrac12 quyết định số lần dugraveng thuốc trong ngagravey

Liều caacutech nhau bằng frac12 Tfrac12

bull Thời gian ổn định nồng độ (steady state) luacutec cacircn bằng giữa

lượng thuốc uống vagraveo vagrave bagravei tiết Thường bằng 7 lần Tfrac12

bull Cảm ứng men hiện tượng tăng chuyển hoacutea thuốc ở gan lagravem

giảm nồng độ thuốc hoặc giảm Tfrac12

PHAcircN LOẠI THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH1 Caacutec thuốc kinh điển

Hiệu quả đatilde được chứng minh

Taacutec dụng phụ nhiều nhất lagrave khi phối hợp thuốc

Coacute thể lagravem thay đổi hormone giới tiacutenh vagrave uarr chuyển hoaacute Vit D rarr rối loạn

chức năng cơ quan vagrave loatildeng xương

Dược động học phức tạp gacircy cảm ứng men (PHT CBZ PB) hoặc ức chế

men (VPA)

2 Caacutec thuốc thế hệ mới

An toagraven vagrave dung nạp tốt cơ chế taacutec dụng đa dạng iacutet tương taacutec thuốc

dược lực học tốt Iacutet taacutec dụng phụ trecircn gan huyết học vagrave nhận thức

Hiệu quả chưa được kiểm nghiệm nhiều chi phiacute cao

14

CAacuteC THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINHCAacuteC THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH

NEW

OLD

NGUYEcircN TẮC ĐIỀU TRỊ (1)

1 Chỉ dugraveng thuốc khaacuteng động kinh khi chẩn đoaacuten xaacutec định bệnh

động kinh

2 Xaacutec định cơn ĐK bệnh ĐK vagrave phacircn loại cơn phacircn loại hội

chứng trước khi dugraveng thuốc

3 Chọn thuốc phugrave hợp với từng bệnh nhacircn theo phacircn loại

cơn phacircn loại hội chứng thể trạng bệnh nhacircn vagrave khả năng

cung cấp thuốc

4 Thuốc chống động kinh mang lại hiệu quả điều trị trong đa số

trường hợp bảo vệ bệnh nhacircn khocircng cograven cơn động kinh

5 Nguyecircn tắc chung Kiểm soaacutet tối đa caacutec cơn động kinh vagrave hạn

chế thấp nhất taacutec dụng phụ của thuốc

NGUYEcircN TẮC ĐIỀU TRỊ (2)

6 Lựa chọn thuốc chống ĐK phugrave hợp với phương thức điều

trị Điều trị một thứ thuốc iacutet taacutec dụng phụ vagrave iacutet độc hơn phối

hợp nhiều loại thuốc Bao giờ cũng necircn bắt đầu bằng đơn

trị liệu

7 Phối hợp thuốc khi đơn trị liệu thất bại Nguyecircn tắc phối

hợp thuốc

Từng loại thuốc phải tiacutenh liều vagrave sự tương taacutec thuốc

Phối hợp caacutec thuốc coacute cơ chế taacutec dụng khaacutec nhau

Khocircng phối hợp caacutec thuốc cugraveng loại vagrave cugraveng taacutec dụng

Khocircng phối hợp caacutec thuốc coacute cugraveng taacutec dụng phụ

8 Khi điều trị thất bại cần phải xem xeacutet

Người bệnh coacute tuacircn thủ điều trị hay khocircng

Chẩn đoaacuten động kinh coacute đuacuteng khocircng

Caacutec thuốc khaacuteng động kinh lựa chọn đatilde hợp lyacute chưa

Cuối cugraveng phải nghĩ tới hiện tượng khaacuteng thuốc thực sự

vagrave trong một số trường hợp cần cacircn nhắc điều trị bằng

phẫu thuật

9 Điều trị theo nguyecircn nhacircn nếu xaacutec định được đặc biệt với

động kinh cục bộ

NGUYEcircN TẮC ĐIỀU TRỊ (3)

10 Theo dotildei điều trị

Theo dotildei đaacutenh giaacute hiệu quả điều trị dựa vagraveo lacircm sagraveng điện natildeo

chất lượng cuộc sống

Theo dotildei taacutec dụng khocircng mong muốn để chỉnh liều vagrave ngừng

thuốc kịp thời

11 Thời gian điều trị vagrave chọn thời điểm ngừng thuốc

Ngưng thuốc khi khocircng coacute cơn lacircm sagraveng vagrave điện natildeo bigravenh thường

sau 2-3 năm

Coacute một số thể đặc biệt phụ thuộc thuốc phải dugraveng thuốc suốt đời

(động kinh giật cơ thanh thiếu niecircn)

NGUYEcircN TẮC ĐIỀU TRỊ (4)

12 Thuốc dugraveng đều đặn khocircng ngừng đột ngột

13 Kiểm tra định kỳ xeacutet nghiệm maacuteu ndash chức năng gan thận

của bệnh nhacircn

14 Kết hợp thuốc vagrave điều trị toagraven diện chăm soacutec quản lyacute

bệnh nhacircn quản lyacute sử dụng thuốc đặc biệt lagrave cocircng taacutec tacircm lyacute

ndash tiếp xuacutec

Khocircng coacute cocircng thức chung cho tất cả caacutec bệnh nhacircn tugravey

thuộc vagraveo thể động kinh kinh nghiệm thầy thuốc sự chấp

nhận của người bệnh sự nhạy cảm đối với thuốc hoagraven

cảnh kinh tế thuốc coacute trecircn thị trường

NGUYEcircN TẮC ĐIỀU TRỊ (5)

PHỐI HỢP THUỐC CHỐNG

ĐỘNG KINH

1 Đơn trị liệu

2 Đa trị liệu

3 Tương taacutec thuốc

21

ĐƠN TRỊ LIỆU

ƯU ĐiỂM

bull Hiệu quả cao

bull Dung nạp tốt hơn

bull Iacutet độc tiacutenh iacutet nguy cơ bị taacutec dụng phụ đặc ứng

bull Khocircng tương taacutec thuốc

bull Đơn giản hơn dễ quản lyacute tuacircn thủ điều trị tốt hơn

bull Chi phiacute iacutet hơn

HẠN CHẾ

bull Hiệu quả hạn chế (kiểm soaacutet cơn tối đa 70) gần 13 khocircng kiểm soaacutet được

cơn

bull Chỉnh liều cao dễ bị taacutec dụng phụ liecircn quan đến liều

bull Một bệnh nhacircn coacute thể coacute biểu hiện nhiều loại cơn

ĐA TRỊ LIỆU HỢP LYacute

bull Necircn thử iacutet nhất 2 thuốc với cơ chế hoạt động khaacutec nhau trước

khi điều trị phối hợp

bull Đơn trị liệu thứ nhất kiểm soaacutet cơn tốt 70Thecircm thuốc thứ 2

kiểm soaacutet thecircm 10Thecircm thuốc thứ 3 kiểm soaacutet thecircm 5

bull Trong khi phối hợp thuốc chuacute yacute hiện tượng tương taacutec thuốc

bull Phối hợp thuốc khaacuteng ĐK cổ điển với thuốc khaacuteng ĐK thế

hệ mới hạn chế thấp nhất tương taacutec

bull Khocircng phối hợp gt 3 thứ thuốc khaacuteng ĐK thuộc caacutec nhoacutem khaacutec

nhau trecircn cugraveng một người bệnh

PHỐI HỢP THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH (1)

bull Phối hợp thuốc theo cơ chế taacutec động Phối hợp thuốc

theo caacutec cơ chế khaacutec nhau hoặc bổ sung cho nhau

- Thuốc ức chế kecircnh Na+ + thuốc coacute nhiều cơ chế

- Thuốc ức chế kecircnh Na+ + thuốc tăng ức chế GABAnergic

- Thuốc đối vận AMPA + thuốc đối vận NMDA

PHỐI HỢP THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH (2)

bull Phối hợp thuốc theo hiệu quả lacircm sagraveng

Taacutec dụng cộng hợp Hiệu quả 2 loại thuốc = tổng hiệu quả từng thuốc

Taacutec dụng hiệp lực Hiệu quả 2 loại thuốc gthiệu quả riecircng từng loại

Taacutec dụng đối khaacuteng Hiệu quả 2 loại thuốc lt hiệu quả riecircng từng loại

Phối hợp coacute hiệu quả hiệp lực vagrave taacutec dụng phụ đối khaacuteng VPA+LTG

GBP+VGB OXC+LEV OXC+GBP OXC+TGB LEV+TPM

Phối hợp coacute thể coacute hiệu quả hiệp lực VPA+PHT VPA+GBP

OXC+TPM

PHỐI HỢP THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH (3)

bull Phối hợp thuốc theo tương taacutec dược động học Khi 2

thuốc phối hợp nhau thuốc nagravey coacute thể lagravem thay đổi nồng

độ hoặc chất chuyển hoacutea của thuốc kia vagrave ngược lại

Thuốc cảm ứng men lagravem tăng chuyển hoacutea do đoacute lagravem giảm

nồng độ caacutec AED khaacutec Vd PNT cảm ứng chuyển hoacutea

CBZ

Thuốc ức chế men lagravem giảm chuyển hoacutea necircn lagravem tăng

nồng độ caacutec AED khaacutec Vd VPA ức chế chuyển hoacutea LTG

PHỐI HỢP THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH (4)

bull Phối hợp thuốc theo taacutec dụng phụ Traacutenh caacutec

thuốc coacute taacutec dụng phụ tương tự

- PB vagrave BZD coacute taacutec dụng an thần

- TPM vagrave ZNS tăng nguy cơ sỏi thận

- CBZ vagrave OXC tăng hiện tượng giảm Na maacuteu

- VPA vagrave GBP gacircy tăng cacircn

- CBZ vagrave VPA tăng dị tật ống thần kinh thai kỳ

bull Phối hợp thuốc coacute taacutec dụng phụ đối khaacuteng VPA

tăng cacircngtltTPMFBM sụt cacircn

LỰA CHỌN THUỐC CHỐNG

ĐỘNG KINH

1 Chọn thuốc theo cơn động kinh

2 Chọn thuốc theo hội chứng động kinh

3 Chọn thuốc theo đặc điểm người bệnh

4 Chọn thuốc theo mức độ chứng cứ

LỰA CHỌN THUỐC CHỐNG ĐK

Cơn vắng yacute thức valproat ethoxucimid lamotrigin Cơn giật cơ valproat phenobarbital levetiracetam

ethoxucimid Cơn động kinh cục bộ carbamazepinoxcarbazepin

valproat phenytoin topiramat lamotrigin garbapentin Một số thể khocircng cần điều trị thuốc chống động kinh ngay

Caacutec thể động kinh lagravenh tiacutenh Caacutec động kinh phản xa Một số thể đặc biệt (cơn ĐK khi coacute kinh nguyệt sốt co

giật) Chuacute yacute phaacutet hiện cơn giả động kinh vagrave cơn triệu chứng trecircn

tổn thương natildeo thực thể để xaacutec định điều trị thiacutech hợp

CHỌN THUỐC THEO CƠN ĐK (1)

CHỌN THUỐC THEO CƠN ĐK (2)

Loại cơn Lựa chọn

thứ nhất

Lựa chọn

thứ hai

Lựa chọn

khaacutec

Cơn cục bộ

Đơn giản

Phức tạp

Toagraven thể hoaacute

Carbamazepine

Oxcarbazepine

Phenytoin

Gabapentin

Valproic acid

Lamotrigine

Phenobarbital

Primidon

Tiagabine

Topiramate

Clonazepam

Felbamate

Cơn co cứng co

giật nguyecircn phaacutet

(hay thứ phaacutet)

Valproic acid

Phenytoin

Gabapentin

Lamotrigine

Phenobarbital

Primidon

Topiramate

Tiagabine

Clonazepam

Felbamate

CHỌN THUỐC THEO CƠN ĐỘNG KINH (3)

Loại cơn Lựa chọn

thứ nhất

Lựa chọn

thứ hai

Lựa chọn

khaacutec

Cơn vắng yacute thứcEthosuximide

Valproic acid

Lamotrigine

Clonazepam

Cơn vắng yacute thức khocircng điển higravenh cơn mất trương lực cơn giật cơ

Valproic acid Lamotrigine

Clonazepam

Felbamate

Ethosuximide

Cơn giật cơClonazepam

Valproate

Nhigraven chung thuốc ĐK phổ rộng thiacutech hợp cho động

kinh toagraven thể

bull Caacutec động kinh toagraven thể triệu chứng hoặc căn

nguyecircn ẩn thường khoacute điều trị phải dugraveng đa trị

liệu

bull Động kinh toagraven thể vocirc căn dễ kiểm soaacutet bằng

Valproat (thường lagrave đơn trị liệu)

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK (1)

1 Động Kinh vagrave hội chứng Động Kinh cục bộ

Động kinh nguyecircn phaacutet liecircn quan đến tuổi

Động kinh lagravenh tiacutenh với những gai nhọn vugraveng trung tacircm thaacutei

dương (ĐK Rolando lagravenh tiacutenh-BECTS) tiecircn lượng tốt bệnh

thường khỏi ở tuổi trưởng thagravenh coacute thể khocircng cần điều trị

Động kinh lagravenh tiacutenh với hoạt động kịch phaacutet vugraveng chẩm

thường khocircng cần điều trị hoặc điều trị với Valproat kết quả

khả quan

Động kinh nguyecircn phaacutet khi đọc tiecircn lượng tốt điều trị với

Valproat

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(2)

Động kinh cục bộ triệu chứng (động kinh cục bộ liecircn tục)

bull Hội chứng Kojewnikow đaacutep ứng keacutem với điều trị thuốc chỉ

định phẫu thuật sớm nếu coacute thể

bull Hội chứng Kojewnikow type 2 (Rasmussen) điều trị thuốc

chống ĐK chống virus Corticoides Immunoglobulin hiệu quả

khocircng ổn định

bull ĐK cục bộ với caacutec yếu tố kiacutech gợi đặc biệt Điều trị bằng thuốc

(CarbamazepinOxcacbazepin) vagrave hạn chế thấp nhất caacutec yếu tố

kiacutech gợi

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(3)

Động kinh thugravey

bull ĐK thugravey traacuten hoặc caacutec cơn vận động xảy ra trong đecircm

carbamazepineoxcarbazepine

bull ĐK thugravey traacuten đồng bộ hai becircn valproat lamotrigin valproat

+ lamotrigin valproat + carbamazepine

bull ĐK thugravey chẩm valproat

bull ĐK vugraveng trung tacircm topiramat

bull ĐK thugravey thaacutei dương do xơ hồi hải matilde

carbamazepinoxcarbazepine Nếu hai loại nagravey khocircng taacutec

dụng dugraveng caacutec loại thuốc khaacutec rất iacutet hiệu quả

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(4)

2 ĐK vagrave hội chứng ĐK toagraven thể

Động kinh nguyecircn phaacutet liecircn quan đến tuổi

bull Co giật sơ sinh lagravenh tiacutenh coacute tiacutenh gia đigravenh co giật sơ sinh lagravenh

tiacutenh khocircng cần điều trị vigrave rất iacutet trở thagravenh động kinh sau nagravey

bull ĐK giật cơ lagravenh tiacutenh ở trẻ nhũ nhi đaacutep ứng tốt với Valproate

coacute thể xuất hiện cơn toagraven thể tăng trương lực ndash co giật ở tuổi

thanh thiếu niecircn

bull Động kinh vắng yacute thức ở trẻ em tiến triển thường tốt kiểm

soaacutet tốt với Valproate Exthosuximid Lamotrigin

bull Động kinh cơn vắng yacute thức ở thanh thiếu niecircn đaacutep ứng tốt với

Valproate

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(5)

Động kinh nguyecircn phaacutet liecircn quan đến tuổi (tt)

bull ĐK giật cơ thiếu niecircn đaacutep ứng tốt với Valproate Benzodiazepin

nhưng thường lệ thuộc vagraveo thuốc

bull ĐK với cơn lớn khi thức dậy đaacutep ứng với Valproate thời gian

điều trị đocirci khi keacuteo dagravei hạn chế thiếu ngủ bị đaacutenh thức đột ngột

kiacutech thiacutech của aacutenh saacuteng nhấp nhaacutey

bull Caacutec loại ĐK coacute khởi phaacutet đặc biệt ĐK nhạy với aacutenh saacuteng đặc biệt

aacutenh saacuteng nhấp nhaacutey đaacutep ứng điều trị khocircng ổn định đocirci khi đaacutep

ứng tốt với Valproate Kết hợp điều trị với giaacuteo dục để traacutenh kiacutech

thiacutech hướng dẫn nhắm mắt nắm chặt tay một becircn khi coacute kiacutech

thiacutech aacutenh saacuteng sẽ lagravem hạn chế cơn

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(6)

Caacutec hội chứng động kinh cục bộ căn nguyecircn ẩn hoặc triệu chứng

bull Hội chứng West Valproate hay khởi đầu đơn trị liệu với

Vigabatrin ACTH vagrave Glucocorticoide ngoại sinh kigravem hatildem sự tổng

hợp CRH necircn được dugraveng hiệu quả trong điều trị hội chứng West

bull Hội chứng Lennox-Gastaut thường khaacuteng với điều trị thuốc

điều trị phẫu thuật ngay khi coacute thể

bull Hội chứng ĐK giật cơ mất đứng (Hc Doose) tiến triển tiecircn

lượng khaacutec nhau iacutet nặng hơn Lennox-Gastaut

bull Hội chứng ĐK vắng yacute thức giật cơ điều trị với Valproate

Exthosuximid Lamotrigin Thường khaacuteng thuốc vagrave diễn tiến đến

thoaacutei triển triacute tuệ

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(7)

ĐK toagraven bộ triệu chứng

bull Nguyecircn nhacircn khocircng đặc hiệu

Bệnh natildeo giật cơ sớm khởi phaacutet trước 3 thaacuteng

Bệnh natildeo tuổi thơ xuất hiện sớm với caacutec hoạt động bugraveng phaacutet-

dập tắt (hội chứng Ohtahara) tiến triển nặng thường khaacuteng

thuốc vagrave phải phối hợp thuốc Coacute thể tiến triển thagravenh hc West

hoặc Lennox-Gastaut

bull ĐK toagraven bộ triệu chứng đặc hiệu

ĐK giật cơ tiến triển điều trị với thuốc chống giật cơ như

Benzodiazepin

Hội chứng thần kinh-da tuỳ theo từng thể bệnh khi coacute cơn co

thắt gấp điều trị với Vigabatrin

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(8)

3Caacutec hội chứng động kinh khocircng xaacutec định được lagrave cục bộ hay

toagraven thể

Caacutec cơn sơ sinh Cơn ĐK cục bộ đa higravenh thaacuteikhoacute nhận biết tiecircn

lượng đocirci khi rất xấu

ĐK giật cơ nặng nhũ nhi Tiecircn lượng xấukeacuteo dagravei

ĐK kịch phaacutet nhọn soacuteng liecircn tục trong giấc ngủ cử động mắt chậm

(POCS-Pointe Onde Continues au Sommeil) Điều trị duy nhất với

Benzodiazepin caacutec loại thuốc khaacutec khocircng hiệu quả thậm chiacute lagravem

nặng thecircmcoacute thể điều trị Corticoide thời gian dagravei

Hội chứng Landau-Klefner Điều trị với Valproate Ethosuximid

Benzodiazepin Coacute thể sử dụng liệu phaacutep Corticoide

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(9)

4Caacutec hội chứng đặc biệt

Co giật do sốt

Co giật do sốt đơn giản khocircng cần điều trị

Co giật do sốt phức tạp coacute thể điều trị thuốc chống co giật khi coacute caacutec dấu

hiệu sau

Co giật cục bộ keacuteo dagravei trecircn 15 phuacutet

Xảy ra hagraveng loạt cơn trong một đợt sốt

Coacute triệu chứng thần kinh khu truacute sau cơn

Trẻ dưới 1 tuổi tiền sử gia đigravenh coacute người bị ĐK

Cơn ĐK chỉ bị phaacutet động bằng caacutec yếu tố chuyển hoaacute hay nhiễm độc Dự

phograveng caacutec yếu tố khởi phaacutet sẽ traacutenh được việc điều trị chống ĐK lacircu dagravei

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(10)

CHỌN THUỐC THEO Y HỌC CHỨNG CỨ Mức độ chứng cứ (Class)bull I RCT meta-analysis treatment duration ge 48

weeks double blindbull II RCT meta-analysis treatment duration ge 24

weeks but le 48 weeksbull III RCT non I IIbull IV case serie expert report Mức độ khuyến caacuteobull A ge 1 class I ge 2 claas IIbull B 1 class II bull Cbull Dbull Ebull F

CHỌN THUỐC THEO Y HỌC CHỨNG CỨ

Cơn hoặc hội chứng ĐK

Class I Class II Class III Mức độ hiệu quả vagrave hiệu lực của bằng chứng

Cục bộ trẻ em 1 0 17 Mức độ A OXCMức độ B KhocircngMức độ C CBZ PB PHT TPM VPA

Cơn lớn trẻ em 0 0 14 Mức độ A KhocircngMức độ B KhocircngMức độ C CBZ PB PHT TPM VPA

Cơn vắng yacute thức

0 0 0 Mức độ A ESM VPAMức độ B KhocircngMức độ C LTG

BECTS 0 0 2 Mức độ A KhocircngMức độ B KhocircngMức độ C CBZ VPA

JME 0 0 0 Mức độ A KhocircngMức độ B KhocircngMức độ C KhocircngMức độ D TPM VPA

Traacutenh dugraveng caacutec thuốc coacute ảnh hưởng nhận thức gacircy rối loạn hagravenh vi

cho trẻ đang độ tuổi phaacutet triển tacircm sinh lyacute tuổi học đường người lagravem

cocircng taacutec khoa học hoặc điều khiển phương tiện giao thocircnghellip

Caacutec bệnh nhacircn coacute nhu cầu thẩm mỹ chuacute yacute valproat coacute thể gacircy

tăng cacircn phenytoin gacircy phigrave đại nướuhellip

Một số thuốc coacute tỷ lệ gacircy dị ứng hơi cao hơn thuốc khaacutec

carbamazepin lamotrigin phenytoin

Phụ nữ coacute thai cần hạn chế tối đa dugraveng khaacuteng động kinh để đề

phograveng dị dạng bagraveo thai

CHỌN THUỐC THEO

ĐẶC ĐIỂM NGƯỜI BỆNH (1)

Một số thuốc dugraveng keacuteo dagravei coacute thể ảnh hưởng đến chuyển hoacutea

gacircy loatildeng xương thận trọng đối với người cao tuổi

phenobarbital phenytoin carbamazepin

Coacute thuốc hay gacircy triệu chứng tiecircu hoacutea như ethosuximid

Đối với bệnh nhacircn bị ĐK coacute một bệnh khaacutec kegravem theo chuacute yacute coacute

thuốc coacute taacutec dụng điều trị cả 2 loại bệnh vagrave cũng coacute thuốc lagravem nặng

thecircm bệnh đi cugraveng với ĐK

Chi phiacute điều trị magrave người bệnh coacute thể chấp nhận lagrave yếu tố luocircn

phải quan tacircm để quyết định chọn thuốc

CHỌN THUỐC THEO

ĐẶC ĐIỂM NGƯỜI BỆNH (2)

TAacuteC DỤNG PHỤ CỦA

THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH

1 Caacutec loại taacutec dụng phụ

2 Theo dotildei vagrave hạn chế taacutec dụng phụ

Sự hiện diện tồn tại caacutec taacutec dụng phụ liecircn quan đến thuốc

lagrave yếu tố quyết định chiacutenh trong hiệu quả điều trị chung

Dữ liệu từ caacutec thử nghiệm lớn ở Mỹ Chacircu Acircu trecircn caacutec

thuốc khaacuteng ĐK thế hệ cũ gt 40 BN bị TDP do thuốc

thất bại điều trị

Tỷ lệ bị TDP cagraveng cao mức độ cagraveng nặng chất lượng

cuộc sống thấp

Kiểm soaacutet TDP thuốc khaacuteng ĐK trong điều trị rất quan

trọng đogravei hỏi phải hiểu biết về caacutec yếu tố nguy cơ coacute

chiến lược phograveng ngừa amp phaacutet hiện sớm để can thiệp kịp

thời

Thuốc Taacutec dụng phụ

Carbamazepine (Tegretol)

Choaacuteng vaacuteng lơ mơ nhigraven đocirci thiếu maacuteu giảm BC hạt tăng tiết ADH khocircng thiacutech hợp độc gan HC Stevens-Johnson

Clonazepam (Rivotril)

Lơ mơ kiacutech thiacutech lo acircu rối loạn hagravenh vi trầm cảm tăng tiết nước bọt

Gabapentin (Neurontin)

Lơ mơ choaacuteng vaacuteng mất thăng bằng nhức đầu run oacutei nystagmus mệt mỏi tăng cacircn

Levetiracetam (Keppra)

Mệt mỏi trầm cảm đau đầu tăng nhiễm trugraveng hocirc hấp

Oxcarbazepine (Trileptal)

Hạ Natri maacuteu choacuteng mặt gầy gật dị ứng da suy nhược

Phenobarbital (Gardenal)

Tăng động kiacutech thiacutech tập trung ngắn dễ noacuteng giận thay đổi giấc ngủ HC Stevens-Johnson rung giật nhatilden cầu buồn nocircn nocircn lơ mơ

Topiramate (Topamax)

Mệt mỏi nhận thức giảm sỏi thận

Valproate (Depakine)

Buồn nocircn nocircn biếng ăn mất kinh giảm đau run tăng cacircn rụng toacutec độc gan

Vigabatrin (Sabril) Tăng động lo acircu kiacutech động lơ mơ tăng cacircn thu hẹp thị trường viecircm thacircn kinh thị

1 Phacircn loại về tần xuất TDP của AEDs

Theo FDA

Rất thường gặp ge 10

Thường gặp ge 1 -10

Khocircng thường gặp 01 - lt 1

Hiếm gặp lt 01

Rất hiếm gặp lt 001

2 Phacircn loại theo hệ thống caacutec cơ quan

Taacutec dụng phụ thường gặp liecircn quan hệ TKTƯ

Taacutec dụng phụ mạn tiacutenh trecircn chuyển hoaacute liecircn quan đến nhiều cơ

quan

Taacutec dụng phụ hiếm gặp SJS suy gan suy tuỷ

3 Phacircn loại theo taacutec dụng phụ (ADR)

Type A liecircn quan đến liều

Type B khocircng liecircn quan đến liều

Type C ảnh hưởng lacircu dagravei

Type D ảnh hưởng chậm

51

Type A

Khaacute thường gặp chiếm 23 caacutec loại ADR

Liecircn quan đến liều coacute thể trầm trọng liều thiacutech hợp coacute thể traacutenh

được

Thường ảnh hưởng đến hệ TKTW

Hồi phục nếu được chỉnh liều thiacutech hợp iacutet khi phải ngưng điều trị

Type B

Iacutet hoặc khocircng liecircn quan đến liều

Coacute thể xảy ra khi mới dugraveng liều nhỏ

Hiếm vagrave khocircng tiecircn đoaacuten trước được

Đocirci khi trầm trọng

Biểu hiện Hội chứng Steven-JonhsonTEN Nhiễm độc ganThiếu

maacuteu mất BC hạt giảm TC Viecircm tụy cấp Lupus ban đỏ hệ thống

Type C

Do taacutec dụng lacircu dagravei của thuốc hoặc sản phẩm chuyển hoacutea

của thuốc

Biểu hiện HC tiểu natildeo loatildeng xương cogravei xươngdarraxit folic

thiếu maacuteu phigrave đại nướu rậm locircng trứng caacute uarrcacircn HC

buồng trứng đa nang

Type D

ADR tương tự type C nhưng xảy ra chậm hơn vagrave thường

biểu hiện lacircm sagraveng nặng nề hơn

Biểu hiện Ung thư dị tật thai

Phigrave đại lợi ndash taacutec dụng phụ của

Phenytoin

Higravenh becircn Tỷ lệ loatildeng

xương vagrave cogravei xương cao

hơn nhiều ở nhoacutem bệnh

nhacircn dugraveng thuốc chống

ĐK so với người khoẻ

mạnh

Alison M Packa Lucia S Olartea Martha J Morrella Edith Flastera Stanley R Resora Elizabeth Shaneb Bone mineral density in an outpatient population receiving enzyme-inducing antiepileptic drugs Epilepsy amp Behavior Volume 4 Issue 2 April 2003 Pages 169ndash174

DAgraveN BAgraveI

I Đại cương

II Dược lyacute học thuốc chống động kinh

III Nguyecircn tắc điều trị

IV Chọn lựa thuốc chống động kinh

V Phối hợp thuốc

VI Ngưng thuốc

VII Taacutec dụng phụ của thuốc

VIIIKết luận

Điều trị động kinh phải được cacircn nhắc thật kỹ vigrave

ngoagravei thời gian điều trị keacuteo dagravei với nhiều taacutec dụng phụ

của thuốc chống động kinh bệnh động kinh cograven coacute

vấn đề xatilde hội liecircn quan đến gia đigravenh học tập nghề

nghiệp vagrave tương lai của bệnh nhacircn

Bước đầu tiecircn quan trọng để điều trị lagrave chẩn đoaacuten

xaacutec định phacircn loại cơn động kinh vagrave phacircn loại

hội chứng động kinh

ĐẠI CƯƠNG

ĐẠI CƯƠNG

bull Bệnh động kinh do nhiều nhoacutem nguyecircn nhacircn khaacutec nhau

bull Điều trị động kinh gồm nhiều phương phaacutep thuốc phẫu

thuật kiacutech thiacutech thần kinh X chế độ ănhellip

bull Dugraveng thuốc chống động kinh lagrave phương phaacutep đầu tiecircn

liecircn tục dễ thực hiện vagrave hiệu quả trong đa số trường

hợp

bull Dugraveng thuốc đuacuteng vẫn luocircn lagrave đỏi hỏi vagrave thaacutech thức trong

điều trị động kinh

5

MỤC ĐIacuteCH ĐIỀU TRỊ ĐỘNG KINHbull Kiểm soaacutet hoagraven toagraven cơn động kinh

bull Giảm độ nặng cơn động kinh

bull Traacutenh caacutec taacutec dụng phụ của thuốc chống động kinh

bull Ức chế caacutec hoạt động động kinh dưới lacircm sagraveng

bull Giảm tỉ lệ tử vong vagrave tỉ lệ bệnh

bull Traacutenh tương taacutec thuốc

bull Traacutenh những cản trở trong cuộc sống bệnh nhacircn

bull Phograveng ngừa yếu tố sinh động kinh

6

CAacuteC VẤN ĐỀ

TRONG ĐIỀU TRỊ ĐỘNG KINH

bull Khi nagraveo thigrave bắt đầu điều trị động kinh

bull Đơn hay đa trị liệu

bull Chọn lựa thuốc chống động kinh nagraveo

Tăng cường ức chếỨc chế kiacutech thiacutech

CƠ CHẾ CỦA THUỐC CHỐNG ĐK (1)CƠ CHẾ CỦA THUỐC CHỐNG ĐK (1)

Ức chế kecircnh NatriỨc chế kecircnh CanxiỨc chế kecircnh Glutamate

Tăng cường GABAHỗ trợ hoạt động Ức chế của GABA

CƠ CHẾ CỦA THUỐC CHỐNG ĐK (2)CƠ CHẾ CỦA THUỐC CHỐNG ĐK (2)

Ức chế kecircnh Na+ phụ thuộc điện thế phenytoin

carbamazepin topiramat

Ngăn chặn kecircnh Calci phụ thuộc điện thế ethosuximid

Tăng khả năng chất dẫn truyền thần kinh coacute taacutec dụng ức

chế lagrave GABA taacutec dụng chủ vận lecircn receptor hướng ion

GABA-A benzodiazepin phenobarbital hoặc ức chế taacutei hấp

thu GABA ở synap

Ức chế giải phoacuteng caacutec acide amin coacute taacutec dụng kiacutech thiacutech

lamotrigin

CƠ CHẾ CỦA THUỐC CHỐNG ĐK (3)

Ức chế receptor NMDA-chất kiacutech thiacutech dẫn truyền thần

kinh felbamat

Ức chế receptor Kainat AMPA cũng lagrave chất kiacutech thiacutech

dẫn truyền thần kinh topiramat

Cũng cograven những thuốc chưa biết rotilde hoagraven toagraven cơ chế taacutec

dụng mặc dugrave hiệu quả điều trị khocircng thể phủ nhận

valproat gabapentin

CƠ CHẾ CỦA THUỐC CHỐNG ĐK (4)

DƯỢC ĐỘNG HỌC

THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH (1)1 Hấp thu

Hấp thu tốt qua đường tiecircu hoacutea

Đa số thuốc hấp thu nhanh hơn khi khocircng coacute thức ăn trong dạ dagravey

Hạn chế hấp thu khi uống vagraveo bữa ăn Valproate

PhenobarbitalTopiramate

Tăng hấp thu khi uống vagraveo bữa ăn Phenytoin

2 Phacircn bố

Quan trọng nhất lagrave đến natildeo tugravey thuộc

Tiacutenh tan trong mỡ

Tiacutenh gắn kết với proteine cagraveng iacutet gắn kết thigrave taacutec dụng cagraveng cao

DƯỢC ĐỘNG HỌC THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH (2)

3 Biến dưỡng vagrave bagravei tiết Biến dưỡng ở gan thagravenh chất khocircng

hoạt tiacutenh thải trừ qua thận do hiện tượng thủy phacircn

(hydroxylation) vagrave kết hợp (conjugation)

bull Thời gian baacuten hủy (Tfrac12) thời gian nồng độ thuốc trong huyết

tương giảm 50 Tfrac12 quyết định số lần dugraveng thuốc trong ngagravey

Liều caacutech nhau bằng frac12 Tfrac12

bull Thời gian ổn định nồng độ (steady state) luacutec cacircn bằng giữa

lượng thuốc uống vagraveo vagrave bagravei tiết Thường bằng 7 lần Tfrac12

bull Cảm ứng men hiện tượng tăng chuyển hoacutea thuốc ở gan lagravem

giảm nồng độ thuốc hoặc giảm Tfrac12

PHAcircN LOẠI THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH1 Caacutec thuốc kinh điển

Hiệu quả đatilde được chứng minh

Taacutec dụng phụ nhiều nhất lagrave khi phối hợp thuốc

Coacute thể lagravem thay đổi hormone giới tiacutenh vagrave uarr chuyển hoaacute Vit D rarr rối loạn

chức năng cơ quan vagrave loatildeng xương

Dược động học phức tạp gacircy cảm ứng men (PHT CBZ PB) hoặc ức chế

men (VPA)

2 Caacutec thuốc thế hệ mới

An toagraven vagrave dung nạp tốt cơ chế taacutec dụng đa dạng iacutet tương taacutec thuốc

dược lực học tốt Iacutet taacutec dụng phụ trecircn gan huyết học vagrave nhận thức

Hiệu quả chưa được kiểm nghiệm nhiều chi phiacute cao

14

CAacuteC THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINHCAacuteC THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH

NEW

OLD

NGUYEcircN TẮC ĐIỀU TRỊ (1)

1 Chỉ dugraveng thuốc khaacuteng động kinh khi chẩn đoaacuten xaacutec định bệnh

động kinh

2 Xaacutec định cơn ĐK bệnh ĐK vagrave phacircn loại cơn phacircn loại hội

chứng trước khi dugraveng thuốc

3 Chọn thuốc phugrave hợp với từng bệnh nhacircn theo phacircn loại

cơn phacircn loại hội chứng thể trạng bệnh nhacircn vagrave khả năng

cung cấp thuốc

4 Thuốc chống động kinh mang lại hiệu quả điều trị trong đa số

trường hợp bảo vệ bệnh nhacircn khocircng cograven cơn động kinh

5 Nguyecircn tắc chung Kiểm soaacutet tối đa caacutec cơn động kinh vagrave hạn

chế thấp nhất taacutec dụng phụ của thuốc

NGUYEcircN TẮC ĐIỀU TRỊ (2)

6 Lựa chọn thuốc chống ĐK phugrave hợp với phương thức điều

trị Điều trị một thứ thuốc iacutet taacutec dụng phụ vagrave iacutet độc hơn phối

hợp nhiều loại thuốc Bao giờ cũng necircn bắt đầu bằng đơn

trị liệu

7 Phối hợp thuốc khi đơn trị liệu thất bại Nguyecircn tắc phối

hợp thuốc

Từng loại thuốc phải tiacutenh liều vagrave sự tương taacutec thuốc

Phối hợp caacutec thuốc coacute cơ chế taacutec dụng khaacutec nhau

Khocircng phối hợp caacutec thuốc cugraveng loại vagrave cugraveng taacutec dụng

Khocircng phối hợp caacutec thuốc coacute cugraveng taacutec dụng phụ

8 Khi điều trị thất bại cần phải xem xeacutet

Người bệnh coacute tuacircn thủ điều trị hay khocircng

Chẩn đoaacuten động kinh coacute đuacuteng khocircng

Caacutec thuốc khaacuteng động kinh lựa chọn đatilde hợp lyacute chưa

Cuối cugraveng phải nghĩ tới hiện tượng khaacuteng thuốc thực sự

vagrave trong một số trường hợp cần cacircn nhắc điều trị bằng

phẫu thuật

9 Điều trị theo nguyecircn nhacircn nếu xaacutec định được đặc biệt với

động kinh cục bộ

NGUYEcircN TẮC ĐIỀU TRỊ (3)

10 Theo dotildei điều trị

Theo dotildei đaacutenh giaacute hiệu quả điều trị dựa vagraveo lacircm sagraveng điện natildeo

chất lượng cuộc sống

Theo dotildei taacutec dụng khocircng mong muốn để chỉnh liều vagrave ngừng

thuốc kịp thời

11 Thời gian điều trị vagrave chọn thời điểm ngừng thuốc

Ngưng thuốc khi khocircng coacute cơn lacircm sagraveng vagrave điện natildeo bigravenh thường

sau 2-3 năm

Coacute một số thể đặc biệt phụ thuộc thuốc phải dugraveng thuốc suốt đời

(động kinh giật cơ thanh thiếu niecircn)

NGUYEcircN TẮC ĐIỀU TRỊ (4)

12 Thuốc dugraveng đều đặn khocircng ngừng đột ngột

13 Kiểm tra định kỳ xeacutet nghiệm maacuteu ndash chức năng gan thận

của bệnh nhacircn

14 Kết hợp thuốc vagrave điều trị toagraven diện chăm soacutec quản lyacute

bệnh nhacircn quản lyacute sử dụng thuốc đặc biệt lagrave cocircng taacutec tacircm lyacute

ndash tiếp xuacutec

Khocircng coacute cocircng thức chung cho tất cả caacutec bệnh nhacircn tugravey

thuộc vagraveo thể động kinh kinh nghiệm thầy thuốc sự chấp

nhận của người bệnh sự nhạy cảm đối với thuốc hoagraven

cảnh kinh tế thuốc coacute trecircn thị trường

NGUYEcircN TẮC ĐIỀU TRỊ (5)

PHỐI HỢP THUỐC CHỐNG

ĐỘNG KINH

1 Đơn trị liệu

2 Đa trị liệu

3 Tương taacutec thuốc

21

ĐƠN TRỊ LIỆU

ƯU ĐiỂM

bull Hiệu quả cao

bull Dung nạp tốt hơn

bull Iacutet độc tiacutenh iacutet nguy cơ bị taacutec dụng phụ đặc ứng

bull Khocircng tương taacutec thuốc

bull Đơn giản hơn dễ quản lyacute tuacircn thủ điều trị tốt hơn

bull Chi phiacute iacutet hơn

HẠN CHẾ

bull Hiệu quả hạn chế (kiểm soaacutet cơn tối đa 70) gần 13 khocircng kiểm soaacutet được

cơn

bull Chỉnh liều cao dễ bị taacutec dụng phụ liecircn quan đến liều

bull Một bệnh nhacircn coacute thể coacute biểu hiện nhiều loại cơn

ĐA TRỊ LIỆU HỢP LYacute

bull Necircn thử iacutet nhất 2 thuốc với cơ chế hoạt động khaacutec nhau trước

khi điều trị phối hợp

bull Đơn trị liệu thứ nhất kiểm soaacutet cơn tốt 70Thecircm thuốc thứ 2

kiểm soaacutet thecircm 10Thecircm thuốc thứ 3 kiểm soaacutet thecircm 5

bull Trong khi phối hợp thuốc chuacute yacute hiện tượng tương taacutec thuốc

bull Phối hợp thuốc khaacuteng ĐK cổ điển với thuốc khaacuteng ĐK thế

hệ mới hạn chế thấp nhất tương taacutec

bull Khocircng phối hợp gt 3 thứ thuốc khaacuteng ĐK thuộc caacutec nhoacutem khaacutec

nhau trecircn cugraveng một người bệnh

PHỐI HỢP THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH (1)

bull Phối hợp thuốc theo cơ chế taacutec động Phối hợp thuốc

theo caacutec cơ chế khaacutec nhau hoặc bổ sung cho nhau

- Thuốc ức chế kecircnh Na+ + thuốc coacute nhiều cơ chế

- Thuốc ức chế kecircnh Na+ + thuốc tăng ức chế GABAnergic

- Thuốc đối vận AMPA + thuốc đối vận NMDA

PHỐI HỢP THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH (2)

bull Phối hợp thuốc theo hiệu quả lacircm sagraveng

Taacutec dụng cộng hợp Hiệu quả 2 loại thuốc = tổng hiệu quả từng thuốc

Taacutec dụng hiệp lực Hiệu quả 2 loại thuốc gthiệu quả riecircng từng loại

Taacutec dụng đối khaacuteng Hiệu quả 2 loại thuốc lt hiệu quả riecircng từng loại

Phối hợp coacute hiệu quả hiệp lực vagrave taacutec dụng phụ đối khaacuteng VPA+LTG

GBP+VGB OXC+LEV OXC+GBP OXC+TGB LEV+TPM

Phối hợp coacute thể coacute hiệu quả hiệp lực VPA+PHT VPA+GBP

OXC+TPM

PHỐI HỢP THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH (3)

bull Phối hợp thuốc theo tương taacutec dược động học Khi 2

thuốc phối hợp nhau thuốc nagravey coacute thể lagravem thay đổi nồng

độ hoặc chất chuyển hoacutea của thuốc kia vagrave ngược lại

Thuốc cảm ứng men lagravem tăng chuyển hoacutea do đoacute lagravem giảm

nồng độ caacutec AED khaacutec Vd PNT cảm ứng chuyển hoacutea

CBZ

Thuốc ức chế men lagravem giảm chuyển hoacutea necircn lagravem tăng

nồng độ caacutec AED khaacutec Vd VPA ức chế chuyển hoacutea LTG

PHỐI HỢP THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH (4)

bull Phối hợp thuốc theo taacutec dụng phụ Traacutenh caacutec

thuốc coacute taacutec dụng phụ tương tự

- PB vagrave BZD coacute taacutec dụng an thần

- TPM vagrave ZNS tăng nguy cơ sỏi thận

- CBZ vagrave OXC tăng hiện tượng giảm Na maacuteu

- VPA vagrave GBP gacircy tăng cacircn

- CBZ vagrave VPA tăng dị tật ống thần kinh thai kỳ

bull Phối hợp thuốc coacute taacutec dụng phụ đối khaacuteng VPA

tăng cacircngtltTPMFBM sụt cacircn

LỰA CHỌN THUỐC CHỐNG

ĐỘNG KINH

1 Chọn thuốc theo cơn động kinh

2 Chọn thuốc theo hội chứng động kinh

3 Chọn thuốc theo đặc điểm người bệnh

4 Chọn thuốc theo mức độ chứng cứ

LỰA CHỌN THUỐC CHỐNG ĐK

Cơn vắng yacute thức valproat ethoxucimid lamotrigin Cơn giật cơ valproat phenobarbital levetiracetam

ethoxucimid Cơn động kinh cục bộ carbamazepinoxcarbazepin

valproat phenytoin topiramat lamotrigin garbapentin Một số thể khocircng cần điều trị thuốc chống động kinh ngay

Caacutec thể động kinh lagravenh tiacutenh Caacutec động kinh phản xa Một số thể đặc biệt (cơn ĐK khi coacute kinh nguyệt sốt co

giật) Chuacute yacute phaacutet hiện cơn giả động kinh vagrave cơn triệu chứng trecircn

tổn thương natildeo thực thể để xaacutec định điều trị thiacutech hợp

CHỌN THUỐC THEO CƠN ĐK (1)

CHỌN THUỐC THEO CƠN ĐK (2)

Loại cơn Lựa chọn

thứ nhất

Lựa chọn

thứ hai

Lựa chọn

khaacutec

Cơn cục bộ

Đơn giản

Phức tạp

Toagraven thể hoaacute

Carbamazepine

Oxcarbazepine

Phenytoin

Gabapentin

Valproic acid

Lamotrigine

Phenobarbital

Primidon

Tiagabine

Topiramate

Clonazepam

Felbamate

Cơn co cứng co

giật nguyecircn phaacutet

(hay thứ phaacutet)

Valproic acid

Phenytoin

Gabapentin

Lamotrigine

Phenobarbital

Primidon

Topiramate

Tiagabine

Clonazepam

Felbamate

CHỌN THUỐC THEO CƠN ĐỘNG KINH (3)

Loại cơn Lựa chọn

thứ nhất

Lựa chọn

thứ hai

Lựa chọn

khaacutec

Cơn vắng yacute thứcEthosuximide

Valproic acid

Lamotrigine

Clonazepam

Cơn vắng yacute thức khocircng điển higravenh cơn mất trương lực cơn giật cơ

Valproic acid Lamotrigine

Clonazepam

Felbamate

Ethosuximide

Cơn giật cơClonazepam

Valproate

Nhigraven chung thuốc ĐK phổ rộng thiacutech hợp cho động

kinh toagraven thể

bull Caacutec động kinh toagraven thể triệu chứng hoặc căn

nguyecircn ẩn thường khoacute điều trị phải dugraveng đa trị

liệu

bull Động kinh toagraven thể vocirc căn dễ kiểm soaacutet bằng

Valproat (thường lagrave đơn trị liệu)

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK (1)

1 Động Kinh vagrave hội chứng Động Kinh cục bộ

Động kinh nguyecircn phaacutet liecircn quan đến tuổi

Động kinh lagravenh tiacutenh với những gai nhọn vugraveng trung tacircm thaacutei

dương (ĐK Rolando lagravenh tiacutenh-BECTS) tiecircn lượng tốt bệnh

thường khỏi ở tuổi trưởng thagravenh coacute thể khocircng cần điều trị

Động kinh lagravenh tiacutenh với hoạt động kịch phaacutet vugraveng chẩm

thường khocircng cần điều trị hoặc điều trị với Valproat kết quả

khả quan

Động kinh nguyecircn phaacutet khi đọc tiecircn lượng tốt điều trị với

Valproat

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(2)

Động kinh cục bộ triệu chứng (động kinh cục bộ liecircn tục)

bull Hội chứng Kojewnikow đaacutep ứng keacutem với điều trị thuốc chỉ

định phẫu thuật sớm nếu coacute thể

bull Hội chứng Kojewnikow type 2 (Rasmussen) điều trị thuốc

chống ĐK chống virus Corticoides Immunoglobulin hiệu quả

khocircng ổn định

bull ĐK cục bộ với caacutec yếu tố kiacutech gợi đặc biệt Điều trị bằng thuốc

(CarbamazepinOxcacbazepin) vagrave hạn chế thấp nhất caacutec yếu tố

kiacutech gợi

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(3)

Động kinh thugravey

bull ĐK thugravey traacuten hoặc caacutec cơn vận động xảy ra trong đecircm

carbamazepineoxcarbazepine

bull ĐK thugravey traacuten đồng bộ hai becircn valproat lamotrigin valproat

+ lamotrigin valproat + carbamazepine

bull ĐK thugravey chẩm valproat

bull ĐK vugraveng trung tacircm topiramat

bull ĐK thugravey thaacutei dương do xơ hồi hải matilde

carbamazepinoxcarbazepine Nếu hai loại nagravey khocircng taacutec

dụng dugraveng caacutec loại thuốc khaacutec rất iacutet hiệu quả

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(4)

2 ĐK vagrave hội chứng ĐK toagraven thể

Động kinh nguyecircn phaacutet liecircn quan đến tuổi

bull Co giật sơ sinh lagravenh tiacutenh coacute tiacutenh gia đigravenh co giật sơ sinh lagravenh

tiacutenh khocircng cần điều trị vigrave rất iacutet trở thagravenh động kinh sau nagravey

bull ĐK giật cơ lagravenh tiacutenh ở trẻ nhũ nhi đaacutep ứng tốt với Valproate

coacute thể xuất hiện cơn toagraven thể tăng trương lực ndash co giật ở tuổi

thanh thiếu niecircn

bull Động kinh vắng yacute thức ở trẻ em tiến triển thường tốt kiểm

soaacutet tốt với Valproate Exthosuximid Lamotrigin

bull Động kinh cơn vắng yacute thức ở thanh thiếu niecircn đaacutep ứng tốt với

Valproate

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(5)

Động kinh nguyecircn phaacutet liecircn quan đến tuổi (tt)

bull ĐK giật cơ thiếu niecircn đaacutep ứng tốt với Valproate Benzodiazepin

nhưng thường lệ thuộc vagraveo thuốc

bull ĐK với cơn lớn khi thức dậy đaacutep ứng với Valproate thời gian

điều trị đocirci khi keacuteo dagravei hạn chế thiếu ngủ bị đaacutenh thức đột ngột

kiacutech thiacutech của aacutenh saacuteng nhấp nhaacutey

bull Caacutec loại ĐK coacute khởi phaacutet đặc biệt ĐK nhạy với aacutenh saacuteng đặc biệt

aacutenh saacuteng nhấp nhaacutey đaacutep ứng điều trị khocircng ổn định đocirci khi đaacutep

ứng tốt với Valproate Kết hợp điều trị với giaacuteo dục để traacutenh kiacutech

thiacutech hướng dẫn nhắm mắt nắm chặt tay một becircn khi coacute kiacutech

thiacutech aacutenh saacuteng sẽ lagravem hạn chế cơn

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(6)

Caacutec hội chứng động kinh cục bộ căn nguyecircn ẩn hoặc triệu chứng

bull Hội chứng West Valproate hay khởi đầu đơn trị liệu với

Vigabatrin ACTH vagrave Glucocorticoide ngoại sinh kigravem hatildem sự tổng

hợp CRH necircn được dugraveng hiệu quả trong điều trị hội chứng West

bull Hội chứng Lennox-Gastaut thường khaacuteng với điều trị thuốc

điều trị phẫu thuật ngay khi coacute thể

bull Hội chứng ĐK giật cơ mất đứng (Hc Doose) tiến triển tiecircn

lượng khaacutec nhau iacutet nặng hơn Lennox-Gastaut

bull Hội chứng ĐK vắng yacute thức giật cơ điều trị với Valproate

Exthosuximid Lamotrigin Thường khaacuteng thuốc vagrave diễn tiến đến

thoaacutei triển triacute tuệ

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(7)

ĐK toagraven bộ triệu chứng

bull Nguyecircn nhacircn khocircng đặc hiệu

Bệnh natildeo giật cơ sớm khởi phaacutet trước 3 thaacuteng

Bệnh natildeo tuổi thơ xuất hiện sớm với caacutec hoạt động bugraveng phaacutet-

dập tắt (hội chứng Ohtahara) tiến triển nặng thường khaacuteng

thuốc vagrave phải phối hợp thuốc Coacute thể tiến triển thagravenh hc West

hoặc Lennox-Gastaut

bull ĐK toagraven bộ triệu chứng đặc hiệu

ĐK giật cơ tiến triển điều trị với thuốc chống giật cơ như

Benzodiazepin

Hội chứng thần kinh-da tuỳ theo từng thể bệnh khi coacute cơn co

thắt gấp điều trị với Vigabatrin

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(8)

3Caacutec hội chứng động kinh khocircng xaacutec định được lagrave cục bộ hay

toagraven thể

Caacutec cơn sơ sinh Cơn ĐK cục bộ đa higravenh thaacuteikhoacute nhận biết tiecircn

lượng đocirci khi rất xấu

ĐK giật cơ nặng nhũ nhi Tiecircn lượng xấukeacuteo dagravei

ĐK kịch phaacutet nhọn soacuteng liecircn tục trong giấc ngủ cử động mắt chậm

(POCS-Pointe Onde Continues au Sommeil) Điều trị duy nhất với

Benzodiazepin caacutec loại thuốc khaacutec khocircng hiệu quả thậm chiacute lagravem

nặng thecircmcoacute thể điều trị Corticoide thời gian dagravei

Hội chứng Landau-Klefner Điều trị với Valproate Ethosuximid

Benzodiazepin Coacute thể sử dụng liệu phaacutep Corticoide

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(9)

4Caacutec hội chứng đặc biệt

Co giật do sốt

Co giật do sốt đơn giản khocircng cần điều trị

Co giật do sốt phức tạp coacute thể điều trị thuốc chống co giật khi coacute caacutec dấu

hiệu sau

Co giật cục bộ keacuteo dagravei trecircn 15 phuacutet

Xảy ra hagraveng loạt cơn trong một đợt sốt

Coacute triệu chứng thần kinh khu truacute sau cơn

Trẻ dưới 1 tuổi tiền sử gia đigravenh coacute người bị ĐK

Cơn ĐK chỉ bị phaacutet động bằng caacutec yếu tố chuyển hoaacute hay nhiễm độc Dự

phograveng caacutec yếu tố khởi phaacutet sẽ traacutenh được việc điều trị chống ĐK lacircu dagravei

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(10)

CHỌN THUỐC THEO Y HỌC CHỨNG CỨ Mức độ chứng cứ (Class)bull I RCT meta-analysis treatment duration ge 48

weeks double blindbull II RCT meta-analysis treatment duration ge 24

weeks but le 48 weeksbull III RCT non I IIbull IV case serie expert report Mức độ khuyến caacuteobull A ge 1 class I ge 2 claas IIbull B 1 class II bull Cbull Dbull Ebull F

CHỌN THUỐC THEO Y HỌC CHỨNG CỨ

Cơn hoặc hội chứng ĐK

Class I Class II Class III Mức độ hiệu quả vagrave hiệu lực của bằng chứng

Cục bộ trẻ em 1 0 17 Mức độ A OXCMức độ B KhocircngMức độ C CBZ PB PHT TPM VPA

Cơn lớn trẻ em 0 0 14 Mức độ A KhocircngMức độ B KhocircngMức độ C CBZ PB PHT TPM VPA

Cơn vắng yacute thức

0 0 0 Mức độ A ESM VPAMức độ B KhocircngMức độ C LTG

BECTS 0 0 2 Mức độ A KhocircngMức độ B KhocircngMức độ C CBZ VPA

JME 0 0 0 Mức độ A KhocircngMức độ B KhocircngMức độ C KhocircngMức độ D TPM VPA

Traacutenh dugraveng caacutec thuốc coacute ảnh hưởng nhận thức gacircy rối loạn hagravenh vi

cho trẻ đang độ tuổi phaacutet triển tacircm sinh lyacute tuổi học đường người lagravem

cocircng taacutec khoa học hoặc điều khiển phương tiện giao thocircnghellip

Caacutec bệnh nhacircn coacute nhu cầu thẩm mỹ chuacute yacute valproat coacute thể gacircy

tăng cacircn phenytoin gacircy phigrave đại nướuhellip

Một số thuốc coacute tỷ lệ gacircy dị ứng hơi cao hơn thuốc khaacutec

carbamazepin lamotrigin phenytoin

Phụ nữ coacute thai cần hạn chế tối đa dugraveng khaacuteng động kinh để đề

phograveng dị dạng bagraveo thai

CHỌN THUỐC THEO

ĐẶC ĐIỂM NGƯỜI BỆNH (1)

Một số thuốc dugraveng keacuteo dagravei coacute thể ảnh hưởng đến chuyển hoacutea

gacircy loatildeng xương thận trọng đối với người cao tuổi

phenobarbital phenytoin carbamazepin

Coacute thuốc hay gacircy triệu chứng tiecircu hoacutea như ethosuximid

Đối với bệnh nhacircn bị ĐK coacute một bệnh khaacutec kegravem theo chuacute yacute coacute

thuốc coacute taacutec dụng điều trị cả 2 loại bệnh vagrave cũng coacute thuốc lagravem nặng

thecircm bệnh đi cugraveng với ĐK

Chi phiacute điều trị magrave người bệnh coacute thể chấp nhận lagrave yếu tố luocircn

phải quan tacircm để quyết định chọn thuốc

CHỌN THUỐC THEO

ĐẶC ĐIỂM NGƯỜI BỆNH (2)

TAacuteC DỤNG PHỤ CỦA

THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH

1 Caacutec loại taacutec dụng phụ

2 Theo dotildei vagrave hạn chế taacutec dụng phụ

Sự hiện diện tồn tại caacutec taacutec dụng phụ liecircn quan đến thuốc

lagrave yếu tố quyết định chiacutenh trong hiệu quả điều trị chung

Dữ liệu từ caacutec thử nghiệm lớn ở Mỹ Chacircu Acircu trecircn caacutec

thuốc khaacuteng ĐK thế hệ cũ gt 40 BN bị TDP do thuốc

thất bại điều trị

Tỷ lệ bị TDP cagraveng cao mức độ cagraveng nặng chất lượng

cuộc sống thấp

Kiểm soaacutet TDP thuốc khaacuteng ĐK trong điều trị rất quan

trọng đogravei hỏi phải hiểu biết về caacutec yếu tố nguy cơ coacute

chiến lược phograveng ngừa amp phaacutet hiện sớm để can thiệp kịp

thời

Thuốc Taacutec dụng phụ

Carbamazepine (Tegretol)

Choaacuteng vaacuteng lơ mơ nhigraven đocirci thiếu maacuteu giảm BC hạt tăng tiết ADH khocircng thiacutech hợp độc gan HC Stevens-Johnson

Clonazepam (Rivotril)

Lơ mơ kiacutech thiacutech lo acircu rối loạn hagravenh vi trầm cảm tăng tiết nước bọt

Gabapentin (Neurontin)

Lơ mơ choaacuteng vaacuteng mất thăng bằng nhức đầu run oacutei nystagmus mệt mỏi tăng cacircn

Levetiracetam (Keppra)

Mệt mỏi trầm cảm đau đầu tăng nhiễm trugraveng hocirc hấp

Oxcarbazepine (Trileptal)

Hạ Natri maacuteu choacuteng mặt gầy gật dị ứng da suy nhược

Phenobarbital (Gardenal)

Tăng động kiacutech thiacutech tập trung ngắn dễ noacuteng giận thay đổi giấc ngủ HC Stevens-Johnson rung giật nhatilden cầu buồn nocircn nocircn lơ mơ

Topiramate (Topamax)

Mệt mỏi nhận thức giảm sỏi thận

Valproate (Depakine)

Buồn nocircn nocircn biếng ăn mất kinh giảm đau run tăng cacircn rụng toacutec độc gan

Vigabatrin (Sabril) Tăng động lo acircu kiacutech động lơ mơ tăng cacircn thu hẹp thị trường viecircm thacircn kinh thị

1 Phacircn loại về tần xuất TDP của AEDs

Theo FDA

Rất thường gặp ge 10

Thường gặp ge 1 -10

Khocircng thường gặp 01 - lt 1

Hiếm gặp lt 01

Rất hiếm gặp lt 001

2 Phacircn loại theo hệ thống caacutec cơ quan

Taacutec dụng phụ thường gặp liecircn quan hệ TKTƯ

Taacutec dụng phụ mạn tiacutenh trecircn chuyển hoaacute liecircn quan đến nhiều cơ

quan

Taacutec dụng phụ hiếm gặp SJS suy gan suy tuỷ

3 Phacircn loại theo taacutec dụng phụ (ADR)

Type A liecircn quan đến liều

Type B khocircng liecircn quan đến liều

Type C ảnh hưởng lacircu dagravei

Type D ảnh hưởng chậm

51

Type A

Khaacute thường gặp chiếm 23 caacutec loại ADR

Liecircn quan đến liều coacute thể trầm trọng liều thiacutech hợp coacute thể traacutenh

được

Thường ảnh hưởng đến hệ TKTW

Hồi phục nếu được chỉnh liều thiacutech hợp iacutet khi phải ngưng điều trị

Type B

Iacutet hoặc khocircng liecircn quan đến liều

Coacute thể xảy ra khi mới dugraveng liều nhỏ

Hiếm vagrave khocircng tiecircn đoaacuten trước được

Đocirci khi trầm trọng

Biểu hiện Hội chứng Steven-JonhsonTEN Nhiễm độc ganThiếu

maacuteu mất BC hạt giảm TC Viecircm tụy cấp Lupus ban đỏ hệ thống

Type C

Do taacutec dụng lacircu dagravei của thuốc hoặc sản phẩm chuyển hoacutea

của thuốc

Biểu hiện HC tiểu natildeo loatildeng xương cogravei xươngdarraxit folic

thiếu maacuteu phigrave đại nướu rậm locircng trứng caacute uarrcacircn HC

buồng trứng đa nang

Type D

ADR tương tự type C nhưng xảy ra chậm hơn vagrave thường

biểu hiện lacircm sagraveng nặng nề hơn

Biểu hiện Ung thư dị tật thai

Phigrave đại lợi ndash taacutec dụng phụ của

Phenytoin

Higravenh becircn Tỷ lệ loatildeng

xương vagrave cogravei xương cao

hơn nhiều ở nhoacutem bệnh

nhacircn dugraveng thuốc chống

ĐK so với người khoẻ

mạnh

Alison M Packa Lucia S Olartea Martha J Morrella Edith Flastera Stanley R Resora Elizabeth Shaneb Bone mineral density in an outpatient population receiving enzyme-inducing antiepileptic drugs Epilepsy amp Behavior Volume 4 Issue 2 April 2003 Pages 169ndash174

Điều trị động kinh phải được cacircn nhắc thật kỹ vigrave

ngoagravei thời gian điều trị keacuteo dagravei với nhiều taacutec dụng phụ

của thuốc chống động kinh bệnh động kinh cograven coacute

vấn đề xatilde hội liecircn quan đến gia đigravenh học tập nghề

nghiệp vagrave tương lai của bệnh nhacircn

Bước đầu tiecircn quan trọng để điều trị lagrave chẩn đoaacuten

xaacutec định phacircn loại cơn động kinh vagrave phacircn loại

hội chứng động kinh

ĐẠI CƯƠNG

ĐẠI CƯƠNG

bull Bệnh động kinh do nhiều nhoacutem nguyecircn nhacircn khaacutec nhau

bull Điều trị động kinh gồm nhiều phương phaacutep thuốc phẫu

thuật kiacutech thiacutech thần kinh X chế độ ănhellip

bull Dugraveng thuốc chống động kinh lagrave phương phaacutep đầu tiecircn

liecircn tục dễ thực hiện vagrave hiệu quả trong đa số trường

hợp

bull Dugraveng thuốc đuacuteng vẫn luocircn lagrave đỏi hỏi vagrave thaacutech thức trong

điều trị động kinh

5

MỤC ĐIacuteCH ĐIỀU TRỊ ĐỘNG KINHbull Kiểm soaacutet hoagraven toagraven cơn động kinh

bull Giảm độ nặng cơn động kinh

bull Traacutenh caacutec taacutec dụng phụ của thuốc chống động kinh

bull Ức chế caacutec hoạt động động kinh dưới lacircm sagraveng

bull Giảm tỉ lệ tử vong vagrave tỉ lệ bệnh

bull Traacutenh tương taacutec thuốc

bull Traacutenh những cản trở trong cuộc sống bệnh nhacircn

bull Phograveng ngừa yếu tố sinh động kinh

6

CAacuteC VẤN ĐỀ

TRONG ĐIỀU TRỊ ĐỘNG KINH

bull Khi nagraveo thigrave bắt đầu điều trị động kinh

bull Đơn hay đa trị liệu

bull Chọn lựa thuốc chống động kinh nagraveo

Tăng cường ức chếỨc chế kiacutech thiacutech

CƠ CHẾ CỦA THUỐC CHỐNG ĐK (1)CƠ CHẾ CỦA THUỐC CHỐNG ĐK (1)

Ức chế kecircnh NatriỨc chế kecircnh CanxiỨc chế kecircnh Glutamate

Tăng cường GABAHỗ trợ hoạt động Ức chế của GABA

CƠ CHẾ CỦA THUỐC CHỐNG ĐK (2)CƠ CHẾ CỦA THUỐC CHỐNG ĐK (2)

Ức chế kecircnh Na+ phụ thuộc điện thế phenytoin

carbamazepin topiramat

Ngăn chặn kecircnh Calci phụ thuộc điện thế ethosuximid

Tăng khả năng chất dẫn truyền thần kinh coacute taacutec dụng ức

chế lagrave GABA taacutec dụng chủ vận lecircn receptor hướng ion

GABA-A benzodiazepin phenobarbital hoặc ức chế taacutei hấp

thu GABA ở synap

Ức chế giải phoacuteng caacutec acide amin coacute taacutec dụng kiacutech thiacutech

lamotrigin

CƠ CHẾ CỦA THUỐC CHỐNG ĐK (3)

Ức chế receptor NMDA-chất kiacutech thiacutech dẫn truyền thần

kinh felbamat

Ức chế receptor Kainat AMPA cũng lagrave chất kiacutech thiacutech

dẫn truyền thần kinh topiramat

Cũng cograven những thuốc chưa biết rotilde hoagraven toagraven cơ chế taacutec

dụng mặc dugrave hiệu quả điều trị khocircng thể phủ nhận

valproat gabapentin

CƠ CHẾ CỦA THUỐC CHỐNG ĐK (4)

DƯỢC ĐỘNG HỌC

THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH (1)1 Hấp thu

Hấp thu tốt qua đường tiecircu hoacutea

Đa số thuốc hấp thu nhanh hơn khi khocircng coacute thức ăn trong dạ dagravey

Hạn chế hấp thu khi uống vagraveo bữa ăn Valproate

PhenobarbitalTopiramate

Tăng hấp thu khi uống vagraveo bữa ăn Phenytoin

2 Phacircn bố

Quan trọng nhất lagrave đến natildeo tugravey thuộc

Tiacutenh tan trong mỡ

Tiacutenh gắn kết với proteine cagraveng iacutet gắn kết thigrave taacutec dụng cagraveng cao

DƯỢC ĐỘNG HỌC THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH (2)

3 Biến dưỡng vagrave bagravei tiết Biến dưỡng ở gan thagravenh chất khocircng

hoạt tiacutenh thải trừ qua thận do hiện tượng thủy phacircn

(hydroxylation) vagrave kết hợp (conjugation)

bull Thời gian baacuten hủy (Tfrac12) thời gian nồng độ thuốc trong huyết

tương giảm 50 Tfrac12 quyết định số lần dugraveng thuốc trong ngagravey

Liều caacutech nhau bằng frac12 Tfrac12

bull Thời gian ổn định nồng độ (steady state) luacutec cacircn bằng giữa

lượng thuốc uống vagraveo vagrave bagravei tiết Thường bằng 7 lần Tfrac12

bull Cảm ứng men hiện tượng tăng chuyển hoacutea thuốc ở gan lagravem

giảm nồng độ thuốc hoặc giảm Tfrac12

PHAcircN LOẠI THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH1 Caacutec thuốc kinh điển

Hiệu quả đatilde được chứng minh

Taacutec dụng phụ nhiều nhất lagrave khi phối hợp thuốc

Coacute thể lagravem thay đổi hormone giới tiacutenh vagrave uarr chuyển hoaacute Vit D rarr rối loạn

chức năng cơ quan vagrave loatildeng xương

Dược động học phức tạp gacircy cảm ứng men (PHT CBZ PB) hoặc ức chế

men (VPA)

2 Caacutec thuốc thế hệ mới

An toagraven vagrave dung nạp tốt cơ chế taacutec dụng đa dạng iacutet tương taacutec thuốc

dược lực học tốt Iacutet taacutec dụng phụ trecircn gan huyết học vagrave nhận thức

Hiệu quả chưa được kiểm nghiệm nhiều chi phiacute cao

14

CAacuteC THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINHCAacuteC THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH

NEW

OLD

NGUYEcircN TẮC ĐIỀU TRỊ (1)

1 Chỉ dugraveng thuốc khaacuteng động kinh khi chẩn đoaacuten xaacutec định bệnh

động kinh

2 Xaacutec định cơn ĐK bệnh ĐK vagrave phacircn loại cơn phacircn loại hội

chứng trước khi dugraveng thuốc

3 Chọn thuốc phugrave hợp với từng bệnh nhacircn theo phacircn loại

cơn phacircn loại hội chứng thể trạng bệnh nhacircn vagrave khả năng

cung cấp thuốc

4 Thuốc chống động kinh mang lại hiệu quả điều trị trong đa số

trường hợp bảo vệ bệnh nhacircn khocircng cograven cơn động kinh

5 Nguyecircn tắc chung Kiểm soaacutet tối đa caacutec cơn động kinh vagrave hạn

chế thấp nhất taacutec dụng phụ của thuốc

NGUYEcircN TẮC ĐIỀU TRỊ (2)

6 Lựa chọn thuốc chống ĐK phugrave hợp với phương thức điều

trị Điều trị một thứ thuốc iacutet taacutec dụng phụ vagrave iacutet độc hơn phối

hợp nhiều loại thuốc Bao giờ cũng necircn bắt đầu bằng đơn

trị liệu

7 Phối hợp thuốc khi đơn trị liệu thất bại Nguyecircn tắc phối

hợp thuốc

Từng loại thuốc phải tiacutenh liều vagrave sự tương taacutec thuốc

Phối hợp caacutec thuốc coacute cơ chế taacutec dụng khaacutec nhau

Khocircng phối hợp caacutec thuốc cugraveng loại vagrave cugraveng taacutec dụng

Khocircng phối hợp caacutec thuốc coacute cugraveng taacutec dụng phụ

8 Khi điều trị thất bại cần phải xem xeacutet

Người bệnh coacute tuacircn thủ điều trị hay khocircng

Chẩn đoaacuten động kinh coacute đuacuteng khocircng

Caacutec thuốc khaacuteng động kinh lựa chọn đatilde hợp lyacute chưa

Cuối cugraveng phải nghĩ tới hiện tượng khaacuteng thuốc thực sự

vagrave trong một số trường hợp cần cacircn nhắc điều trị bằng

phẫu thuật

9 Điều trị theo nguyecircn nhacircn nếu xaacutec định được đặc biệt với

động kinh cục bộ

NGUYEcircN TẮC ĐIỀU TRỊ (3)

10 Theo dotildei điều trị

Theo dotildei đaacutenh giaacute hiệu quả điều trị dựa vagraveo lacircm sagraveng điện natildeo

chất lượng cuộc sống

Theo dotildei taacutec dụng khocircng mong muốn để chỉnh liều vagrave ngừng

thuốc kịp thời

11 Thời gian điều trị vagrave chọn thời điểm ngừng thuốc

Ngưng thuốc khi khocircng coacute cơn lacircm sagraveng vagrave điện natildeo bigravenh thường

sau 2-3 năm

Coacute một số thể đặc biệt phụ thuộc thuốc phải dugraveng thuốc suốt đời

(động kinh giật cơ thanh thiếu niecircn)

NGUYEcircN TẮC ĐIỀU TRỊ (4)

12 Thuốc dugraveng đều đặn khocircng ngừng đột ngột

13 Kiểm tra định kỳ xeacutet nghiệm maacuteu ndash chức năng gan thận

của bệnh nhacircn

14 Kết hợp thuốc vagrave điều trị toagraven diện chăm soacutec quản lyacute

bệnh nhacircn quản lyacute sử dụng thuốc đặc biệt lagrave cocircng taacutec tacircm lyacute

ndash tiếp xuacutec

Khocircng coacute cocircng thức chung cho tất cả caacutec bệnh nhacircn tugravey

thuộc vagraveo thể động kinh kinh nghiệm thầy thuốc sự chấp

nhận của người bệnh sự nhạy cảm đối với thuốc hoagraven

cảnh kinh tế thuốc coacute trecircn thị trường

NGUYEcircN TẮC ĐIỀU TRỊ (5)

PHỐI HỢP THUỐC CHỐNG

ĐỘNG KINH

1 Đơn trị liệu

2 Đa trị liệu

3 Tương taacutec thuốc

21

ĐƠN TRỊ LIỆU

ƯU ĐiỂM

bull Hiệu quả cao

bull Dung nạp tốt hơn

bull Iacutet độc tiacutenh iacutet nguy cơ bị taacutec dụng phụ đặc ứng

bull Khocircng tương taacutec thuốc

bull Đơn giản hơn dễ quản lyacute tuacircn thủ điều trị tốt hơn

bull Chi phiacute iacutet hơn

HẠN CHẾ

bull Hiệu quả hạn chế (kiểm soaacutet cơn tối đa 70) gần 13 khocircng kiểm soaacutet được

cơn

bull Chỉnh liều cao dễ bị taacutec dụng phụ liecircn quan đến liều

bull Một bệnh nhacircn coacute thể coacute biểu hiện nhiều loại cơn

ĐA TRỊ LIỆU HỢP LYacute

bull Necircn thử iacutet nhất 2 thuốc với cơ chế hoạt động khaacutec nhau trước

khi điều trị phối hợp

bull Đơn trị liệu thứ nhất kiểm soaacutet cơn tốt 70Thecircm thuốc thứ 2

kiểm soaacutet thecircm 10Thecircm thuốc thứ 3 kiểm soaacutet thecircm 5

bull Trong khi phối hợp thuốc chuacute yacute hiện tượng tương taacutec thuốc

bull Phối hợp thuốc khaacuteng ĐK cổ điển với thuốc khaacuteng ĐK thế

hệ mới hạn chế thấp nhất tương taacutec

bull Khocircng phối hợp gt 3 thứ thuốc khaacuteng ĐK thuộc caacutec nhoacutem khaacutec

nhau trecircn cugraveng một người bệnh

PHỐI HỢP THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH (1)

bull Phối hợp thuốc theo cơ chế taacutec động Phối hợp thuốc

theo caacutec cơ chế khaacutec nhau hoặc bổ sung cho nhau

- Thuốc ức chế kecircnh Na+ + thuốc coacute nhiều cơ chế

- Thuốc ức chế kecircnh Na+ + thuốc tăng ức chế GABAnergic

- Thuốc đối vận AMPA + thuốc đối vận NMDA

PHỐI HỢP THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH (2)

bull Phối hợp thuốc theo hiệu quả lacircm sagraveng

Taacutec dụng cộng hợp Hiệu quả 2 loại thuốc = tổng hiệu quả từng thuốc

Taacutec dụng hiệp lực Hiệu quả 2 loại thuốc gthiệu quả riecircng từng loại

Taacutec dụng đối khaacuteng Hiệu quả 2 loại thuốc lt hiệu quả riecircng từng loại

Phối hợp coacute hiệu quả hiệp lực vagrave taacutec dụng phụ đối khaacuteng VPA+LTG

GBP+VGB OXC+LEV OXC+GBP OXC+TGB LEV+TPM

Phối hợp coacute thể coacute hiệu quả hiệp lực VPA+PHT VPA+GBP

OXC+TPM

PHỐI HỢP THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH (3)

bull Phối hợp thuốc theo tương taacutec dược động học Khi 2

thuốc phối hợp nhau thuốc nagravey coacute thể lagravem thay đổi nồng

độ hoặc chất chuyển hoacutea của thuốc kia vagrave ngược lại

Thuốc cảm ứng men lagravem tăng chuyển hoacutea do đoacute lagravem giảm

nồng độ caacutec AED khaacutec Vd PNT cảm ứng chuyển hoacutea

CBZ

Thuốc ức chế men lagravem giảm chuyển hoacutea necircn lagravem tăng

nồng độ caacutec AED khaacutec Vd VPA ức chế chuyển hoacutea LTG

PHỐI HỢP THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH (4)

bull Phối hợp thuốc theo taacutec dụng phụ Traacutenh caacutec

thuốc coacute taacutec dụng phụ tương tự

- PB vagrave BZD coacute taacutec dụng an thần

- TPM vagrave ZNS tăng nguy cơ sỏi thận

- CBZ vagrave OXC tăng hiện tượng giảm Na maacuteu

- VPA vagrave GBP gacircy tăng cacircn

- CBZ vagrave VPA tăng dị tật ống thần kinh thai kỳ

bull Phối hợp thuốc coacute taacutec dụng phụ đối khaacuteng VPA

tăng cacircngtltTPMFBM sụt cacircn

LỰA CHỌN THUỐC CHỐNG

ĐỘNG KINH

1 Chọn thuốc theo cơn động kinh

2 Chọn thuốc theo hội chứng động kinh

3 Chọn thuốc theo đặc điểm người bệnh

4 Chọn thuốc theo mức độ chứng cứ

LỰA CHỌN THUỐC CHỐNG ĐK

Cơn vắng yacute thức valproat ethoxucimid lamotrigin Cơn giật cơ valproat phenobarbital levetiracetam

ethoxucimid Cơn động kinh cục bộ carbamazepinoxcarbazepin

valproat phenytoin topiramat lamotrigin garbapentin Một số thể khocircng cần điều trị thuốc chống động kinh ngay

Caacutec thể động kinh lagravenh tiacutenh Caacutec động kinh phản xa Một số thể đặc biệt (cơn ĐK khi coacute kinh nguyệt sốt co

giật) Chuacute yacute phaacutet hiện cơn giả động kinh vagrave cơn triệu chứng trecircn

tổn thương natildeo thực thể để xaacutec định điều trị thiacutech hợp

CHỌN THUỐC THEO CƠN ĐK (1)

CHỌN THUỐC THEO CƠN ĐK (2)

Loại cơn Lựa chọn

thứ nhất

Lựa chọn

thứ hai

Lựa chọn

khaacutec

Cơn cục bộ

Đơn giản

Phức tạp

Toagraven thể hoaacute

Carbamazepine

Oxcarbazepine

Phenytoin

Gabapentin

Valproic acid

Lamotrigine

Phenobarbital

Primidon

Tiagabine

Topiramate

Clonazepam

Felbamate

Cơn co cứng co

giật nguyecircn phaacutet

(hay thứ phaacutet)

Valproic acid

Phenytoin

Gabapentin

Lamotrigine

Phenobarbital

Primidon

Topiramate

Tiagabine

Clonazepam

Felbamate

CHỌN THUỐC THEO CƠN ĐỘNG KINH (3)

Loại cơn Lựa chọn

thứ nhất

Lựa chọn

thứ hai

Lựa chọn

khaacutec

Cơn vắng yacute thứcEthosuximide

Valproic acid

Lamotrigine

Clonazepam

Cơn vắng yacute thức khocircng điển higravenh cơn mất trương lực cơn giật cơ

Valproic acid Lamotrigine

Clonazepam

Felbamate

Ethosuximide

Cơn giật cơClonazepam

Valproate

Nhigraven chung thuốc ĐK phổ rộng thiacutech hợp cho động

kinh toagraven thể

bull Caacutec động kinh toagraven thể triệu chứng hoặc căn

nguyecircn ẩn thường khoacute điều trị phải dugraveng đa trị

liệu

bull Động kinh toagraven thể vocirc căn dễ kiểm soaacutet bằng

Valproat (thường lagrave đơn trị liệu)

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK (1)

1 Động Kinh vagrave hội chứng Động Kinh cục bộ

Động kinh nguyecircn phaacutet liecircn quan đến tuổi

Động kinh lagravenh tiacutenh với những gai nhọn vugraveng trung tacircm thaacutei

dương (ĐK Rolando lagravenh tiacutenh-BECTS) tiecircn lượng tốt bệnh

thường khỏi ở tuổi trưởng thagravenh coacute thể khocircng cần điều trị

Động kinh lagravenh tiacutenh với hoạt động kịch phaacutet vugraveng chẩm

thường khocircng cần điều trị hoặc điều trị với Valproat kết quả

khả quan

Động kinh nguyecircn phaacutet khi đọc tiecircn lượng tốt điều trị với

Valproat

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(2)

Động kinh cục bộ triệu chứng (động kinh cục bộ liecircn tục)

bull Hội chứng Kojewnikow đaacutep ứng keacutem với điều trị thuốc chỉ

định phẫu thuật sớm nếu coacute thể

bull Hội chứng Kojewnikow type 2 (Rasmussen) điều trị thuốc

chống ĐK chống virus Corticoides Immunoglobulin hiệu quả

khocircng ổn định

bull ĐK cục bộ với caacutec yếu tố kiacutech gợi đặc biệt Điều trị bằng thuốc

(CarbamazepinOxcacbazepin) vagrave hạn chế thấp nhất caacutec yếu tố

kiacutech gợi

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(3)

Động kinh thugravey

bull ĐK thugravey traacuten hoặc caacutec cơn vận động xảy ra trong đecircm

carbamazepineoxcarbazepine

bull ĐK thugravey traacuten đồng bộ hai becircn valproat lamotrigin valproat

+ lamotrigin valproat + carbamazepine

bull ĐK thugravey chẩm valproat

bull ĐK vugraveng trung tacircm topiramat

bull ĐK thugravey thaacutei dương do xơ hồi hải matilde

carbamazepinoxcarbazepine Nếu hai loại nagravey khocircng taacutec

dụng dugraveng caacutec loại thuốc khaacutec rất iacutet hiệu quả

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(4)

2 ĐK vagrave hội chứng ĐK toagraven thể

Động kinh nguyecircn phaacutet liecircn quan đến tuổi

bull Co giật sơ sinh lagravenh tiacutenh coacute tiacutenh gia đigravenh co giật sơ sinh lagravenh

tiacutenh khocircng cần điều trị vigrave rất iacutet trở thagravenh động kinh sau nagravey

bull ĐK giật cơ lagravenh tiacutenh ở trẻ nhũ nhi đaacutep ứng tốt với Valproate

coacute thể xuất hiện cơn toagraven thể tăng trương lực ndash co giật ở tuổi

thanh thiếu niecircn

bull Động kinh vắng yacute thức ở trẻ em tiến triển thường tốt kiểm

soaacutet tốt với Valproate Exthosuximid Lamotrigin

bull Động kinh cơn vắng yacute thức ở thanh thiếu niecircn đaacutep ứng tốt với

Valproate

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(5)

Động kinh nguyecircn phaacutet liecircn quan đến tuổi (tt)

bull ĐK giật cơ thiếu niecircn đaacutep ứng tốt với Valproate Benzodiazepin

nhưng thường lệ thuộc vagraveo thuốc

bull ĐK với cơn lớn khi thức dậy đaacutep ứng với Valproate thời gian

điều trị đocirci khi keacuteo dagravei hạn chế thiếu ngủ bị đaacutenh thức đột ngột

kiacutech thiacutech của aacutenh saacuteng nhấp nhaacutey

bull Caacutec loại ĐK coacute khởi phaacutet đặc biệt ĐK nhạy với aacutenh saacuteng đặc biệt

aacutenh saacuteng nhấp nhaacutey đaacutep ứng điều trị khocircng ổn định đocirci khi đaacutep

ứng tốt với Valproate Kết hợp điều trị với giaacuteo dục để traacutenh kiacutech

thiacutech hướng dẫn nhắm mắt nắm chặt tay một becircn khi coacute kiacutech

thiacutech aacutenh saacuteng sẽ lagravem hạn chế cơn

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(6)

Caacutec hội chứng động kinh cục bộ căn nguyecircn ẩn hoặc triệu chứng

bull Hội chứng West Valproate hay khởi đầu đơn trị liệu với

Vigabatrin ACTH vagrave Glucocorticoide ngoại sinh kigravem hatildem sự tổng

hợp CRH necircn được dugraveng hiệu quả trong điều trị hội chứng West

bull Hội chứng Lennox-Gastaut thường khaacuteng với điều trị thuốc

điều trị phẫu thuật ngay khi coacute thể

bull Hội chứng ĐK giật cơ mất đứng (Hc Doose) tiến triển tiecircn

lượng khaacutec nhau iacutet nặng hơn Lennox-Gastaut

bull Hội chứng ĐK vắng yacute thức giật cơ điều trị với Valproate

Exthosuximid Lamotrigin Thường khaacuteng thuốc vagrave diễn tiến đến

thoaacutei triển triacute tuệ

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(7)

ĐK toagraven bộ triệu chứng

bull Nguyecircn nhacircn khocircng đặc hiệu

Bệnh natildeo giật cơ sớm khởi phaacutet trước 3 thaacuteng

Bệnh natildeo tuổi thơ xuất hiện sớm với caacutec hoạt động bugraveng phaacutet-

dập tắt (hội chứng Ohtahara) tiến triển nặng thường khaacuteng

thuốc vagrave phải phối hợp thuốc Coacute thể tiến triển thagravenh hc West

hoặc Lennox-Gastaut

bull ĐK toagraven bộ triệu chứng đặc hiệu

ĐK giật cơ tiến triển điều trị với thuốc chống giật cơ như

Benzodiazepin

Hội chứng thần kinh-da tuỳ theo từng thể bệnh khi coacute cơn co

thắt gấp điều trị với Vigabatrin

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(8)

3Caacutec hội chứng động kinh khocircng xaacutec định được lagrave cục bộ hay

toagraven thể

Caacutec cơn sơ sinh Cơn ĐK cục bộ đa higravenh thaacuteikhoacute nhận biết tiecircn

lượng đocirci khi rất xấu

ĐK giật cơ nặng nhũ nhi Tiecircn lượng xấukeacuteo dagravei

ĐK kịch phaacutet nhọn soacuteng liecircn tục trong giấc ngủ cử động mắt chậm

(POCS-Pointe Onde Continues au Sommeil) Điều trị duy nhất với

Benzodiazepin caacutec loại thuốc khaacutec khocircng hiệu quả thậm chiacute lagravem

nặng thecircmcoacute thể điều trị Corticoide thời gian dagravei

Hội chứng Landau-Klefner Điều trị với Valproate Ethosuximid

Benzodiazepin Coacute thể sử dụng liệu phaacutep Corticoide

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(9)

4Caacutec hội chứng đặc biệt

Co giật do sốt

Co giật do sốt đơn giản khocircng cần điều trị

Co giật do sốt phức tạp coacute thể điều trị thuốc chống co giật khi coacute caacutec dấu

hiệu sau

Co giật cục bộ keacuteo dagravei trecircn 15 phuacutet

Xảy ra hagraveng loạt cơn trong một đợt sốt

Coacute triệu chứng thần kinh khu truacute sau cơn

Trẻ dưới 1 tuổi tiền sử gia đigravenh coacute người bị ĐK

Cơn ĐK chỉ bị phaacutet động bằng caacutec yếu tố chuyển hoaacute hay nhiễm độc Dự

phograveng caacutec yếu tố khởi phaacutet sẽ traacutenh được việc điều trị chống ĐK lacircu dagravei

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(10)

CHỌN THUỐC THEO Y HỌC CHỨNG CỨ Mức độ chứng cứ (Class)bull I RCT meta-analysis treatment duration ge 48

weeks double blindbull II RCT meta-analysis treatment duration ge 24

weeks but le 48 weeksbull III RCT non I IIbull IV case serie expert report Mức độ khuyến caacuteobull A ge 1 class I ge 2 claas IIbull B 1 class II bull Cbull Dbull Ebull F

CHỌN THUỐC THEO Y HỌC CHỨNG CỨ

Cơn hoặc hội chứng ĐK

Class I Class II Class III Mức độ hiệu quả vagrave hiệu lực của bằng chứng

Cục bộ trẻ em 1 0 17 Mức độ A OXCMức độ B KhocircngMức độ C CBZ PB PHT TPM VPA

Cơn lớn trẻ em 0 0 14 Mức độ A KhocircngMức độ B KhocircngMức độ C CBZ PB PHT TPM VPA

Cơn vắng yacute thức

0 0 0 Mức độ A ESM VPAMức độ B KhocircngMức độ C LTG

BECTS 0 0 2 Mức độ A KhocircngMức độ B KhocircngMức độ C CBZ VPA

JME 0 0 0 Mức độ A KhocircngMức độ B KhocircngMức độ C KhocircngMức độ D TPM VPA

Traacutenh dugraveng caacutec thuốc coacute ảnh hưởng nhận thức gacircy rối loạn hagravenh vi

cho trẻ đang độ tuổi phaacutet triển tacircm sinh lyacute tuổi học đường người lagravem

cocircng taacutec khoa học hoặc điều khiển phương tiện giao thocircnghellip

Caacutec bệnh nhacircn coacute nhu cầu thẩm mỹ chuacute yacute valproat coacute thể gacircy

tăng cacircn phenytoin gacircy phigrave đại nướuhellip

Một số thuốc coacute tỷ lệ gacircy dị ứng hơi cao hơn thuốc khaacutec

carbamazepin lamotrigin phenytoin

Phụ nữ coacute thai cần hạn chế tối đa dugraveng khaacuteng động kinh để đề

phograveng dị dạng bagraveo thai

CHỌN THUỐC THEO

ĐẶC ĐIỂM NGƯỜI BỆNH (1)

Một số thuốc dugraveng keacuteo dagravei coacute thể ảnh hưởng đến chuyển hoacutea

gacircy loatildeng xương thận trọng đối với người cao tuổi

phenobarbital phenytoin carbamazepin

Coacute thuốc hay gacircy triệu chứng tiecircu hoacutea như ethosuximid

Đối với bệnh nhacircn bị ĐK coacute một bệnh khaacutec kegravem theo chuacute yacute coacute

thuốc coacute taacutec dụng điều trị cả 2 loại bệnh vagrave cũng coacute thuốc lagravem nặng

thecircm bệnh đi cugraveng với ĐK

Chi phiacute điều trị magrave người bệnh coacute thể chấp nhận lagrave yếu tố luocircn

phải quan tacircm để quyết định chọn thuốc

CHỌN THUỐC THEO

ĐẶC ĐIỂM NGƯỜI BỆNH (2)

TAacuteC DỤNG PHỤ CỦA

THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH

1 Caacutec loại taacutec dụng phụ

2 Theo dotildei vagrave hạn chế taacutec dụng phụ

Sự hiện diện tồn tại caacutec taacutec dụng phụ liecircn quan đến thuốc

lagrave yếu tố quyết định chiacutenh trong hiệu quả điều trị chung

Dữ liệu từ caacutec thử nghiệm lớn ở Mỹ Chacircu Acircu trecircn caacutec

thuốc khaacuteng ĐK thế hệ cũ gt 40 BN bị TDP do thuốc

thất bại điều trị

Tỷ lệ bị TDP cagraveng cao mức độ cagraveng nặng chất lượng

cuộc sống thấp

Kiểm soaacutet TDP thuốc khaacuteng ĐK trong điều trị rất quan

trọng đogravei hỏi phải hiểu biết về caacutec yếu tố nguy cơ coacute

chiến lược phograveng ngừa amp phaacutet hiện sớm để can thiệp kịp

thời

Thuốc Taacutec dụng phụ

Carbamazepine (Tegretol)

Choaacuteng vaacuteng lơ mơ nhigraven đocirci thiếu maacuteu giảm BC hạt tăng tiết ADH khocircng thiacutech hợp độc gan HC Stevens-Johnson

Clonazepam (Rivotril)

Lơ mơ kiacutech thiacutech lo acircu rối loạn hagravenh vi trầm cảm tăng tiết nước bọt

Gabapentin (Neurontin)

Lơ mơ choaacuteng vaacuteng mất thăng bằng nhức đầu run oacutei nystagmus mệt mỏi tăng cacircn

Levetiracetam (Keppra)

Mệt mỏi trầm cảm đau đầu tăng nhiễm trugraveng hocirc hấp

Oxcarbazepine (Trileptal)

Hạ Natri maacuteu choacuteng mặt gầy gật dị ứng da suy nhược

Phenobarbital (Gardenal)

Tăng động kiacutech thiacutech tập trung ngắn dễ noacuteng giận thay đổi giấc ngủ HC Stevens-Johnson rung giật nhatilden cầu buồn nocircn nocircn lơ mơ

Topiramate (Topamax)

Mệt mỏi nhận thức giảm sỏi thận

Valproate (Depakine)

Buồn nocircn nocircn biếng ăn mất kinh giảm đau run tăng cacircn rụng toacutec độc gan

Vigabatrin (Sabril) Tăng động lo acircu kiacutech động lơ mơ tăng cacircn thu hẹp thị trường viecircm thacircn kinh thị

1 Phacircn loại về tần xuất TDP của AEDs

Theo FDA

Rất thường gặp ge 10

Thường gặp ge 1 -10

Khocircng thường gặp 01 - lt 1

Hiếm gặp lt 01

Rất hiếm gặp lt 001

2 Phacircn loại theo hệ thống caacutec cơ quan

Taacutec dụng phụ thường gặp liecircn quan hệ TKTƯ

Taacutec dụng phụ mạn tiacutenh trecircn chuyển hoaacute liecircn quan đến nhiều cơ

quan

Taacutec dụng phụ hiếm gặp SJS suy gan suy tuỷ

3 Phacircn loại theo taacutec dụng phụ (ADR)

Type A liecircn quan đến liều

Type B khocircng liecircn quan đến liều

Type C ảnh hưởng lacircu dagravei

Type D ảnh hưởng chậm

51

Type A

Khaacute thường gặp chiếm 23 caacutec loại ADR

Liecircn quan đến liều coacute thể trầm trọng liều thiacutech hợp coacute thể traacutenh

được

Thường ảnh hưởng đến hệ TKTW

Hồi phục nếu được chỉnh liều thiacutech hợp iacutet khi phải ngưng điều trị

Type B

Iacutet hoặc khocircng liecircn quan đến liều

Coacute thể xảy ra khi mới dugraveng liều nhỏ

Hiếm vagrave khocircng tiecircn đoaacuten trước được

Đocirci khi trầm trọng

Biểu hiện Hội chứng Steven-JonhsonTEN Nhiễm độc ganThiếu

maacuteu mất BC hạt giảm TC Viecircm tụy cấp Lupus ban đỏ hệ thống

Type C

Do taacutec dụng lacircu dagravei của thuốc hoặc sản phẩm chuyển hoacutea

của thuốc

Biểu hiện HC tiểu natildeo loatildeng xương cogravei xươngdarraxit folic

thiếu maacuteu phigrave đại nướu rậm locircng trứng caacute uarrcacircn HC

buồng trứng đa nang

Type D

ADR tương tự type C nhưng xảy ra chậm hơn vagrave thường

biểu hiện lacircm sagraveng nặng nề hơn

Biểu hiện Ung thư dị tật thai

Phigrave đại lợi ndash taacutec dụng phụ của

Phenytoin

Higravenh becircn Tỷ lệ loatildeng

xương vagrave cogravei xương cao

hơn nhiều ở nhoacutem bệnh

nhacircn dugraveng thuốc chống

ĐK so với người khoẻ

mạnh

Alison M Packa Lucia S Olartea Martha J Morrella Edith Flastera Stanley R Resora Elizabeth Shaneb Bone mineral density in an outpatient population receiving enzyme-inducing antiepileptic drugs Epilepsy amp Behavior Volume 4 Issue 2 April 2003 Pages 169ndash174

ĐẠI CƯƠNG

bull Bệnh động kinh do nhiều nhoacutem nguyecircn nhacircn khaacutec nhau

bull Điều trị động kinh gồm nhiều phương phaacutep thuốc phẫu

thuật kiacutech thiacutech thần kinh X chế độ ănhellip

bull Dugraveng thuốc chống động kinh lagrave phương phaacutep đầu tiecircn

liecircn tục dễ thực hiện vagrave hiệu quả trong đa số trường

hợp

bull Dugraveng thuốc đuacuteng vẫn luocircn lagrave đỏi hỏi vagrave thaacutech thức trong

điều trị động kinh

5

MỤC ĐIacuteCH ĐIỀU TRỊ ĐỘNG KINHbull Kiểm soaacutet hoagraven toagraven cơn động kinh

bull Giảm độ nặng cơn động kinh

bull Traacutenh caacutec taacutec dụng phụ của thuốc chống động kinh

bull Ức chế caacutec hoạt động động kinh dưới lacircm sagraveng

bull Giảm tỉ lệ tử vong vagrave tỉ lệ bệnh

bull Traacutenh tương taacutec thuốc

bull Traacutenh những cản trở trong cuộc sống bệnh nhacircn

bull Phograveng ngừa yếu tố sinh động kinh

6

CAacuteC VẤN ĐỀ

TRONG ĐIỀU TRỊ ĐỘNG KINH

bull Khi nagraveo thigrave bắt đầu điều trị động kinh

bull Đơn hay đa trị liệu

bull Chọn lựa thuốc chống động kinh nagraveo

Tăng cường ức chếỨc chế kiacutech thiacutech

CƠ CHẾ CỦA THUỐC CHỐNG ĐK (1)CƠ CHẾ CỦA THUỐC CHỐNG ĐK (1)

Ức chế kecircnh NatriỨc chế kecircnh CanxiỨc chế kecircnh Glutamate

Tăng cường GABAHỗ trợ hoạt động Ức chế của GABA

CƠ CHẾ CỦA THUỐC CHỐNG ĐK (2)CƠ CHẾ CỦA THUỐC CHỐNG ĐK (2)

Ức chế kecircnh Na+ phụ thuộc điện thế phenytoin

carbamazepin topiramat

Ngăn chặn kecircnh Calci phụ thuộc điện thế ethosuximid

Tăng khả năng chất dẫn truyền thần kinh coacute taacutec dụng ức

chế lagrave GABA taacutec dụng chủ vận lecircn receptor hướng ion

GABA-A benzodiazepin phenobarbital hoặc ức chế taacutei hấp

thu GABA ở synap

Ức chế giải phoacuteng caacutec acide amin coacute taacutec dụng kiacutech thiacutech

lamotrigin

CƠ CHẾ CỦA THUỐC CHỐNG ĐK (3)

Ức chế receptor NMDA-chất kiacutech thiacutech dẫn truyền thần

kinh felbamat

Ức chế receptor Kainat AMPA cũng lagrave chất kiacutech thiacutech

dẫn truyền thần kinh topiramat

Cũng cograven những thuốc chưa biết rotilde hoagraven toagraven cơ chế taacutec

dụng mặc dugrave hiệu quả điều trị khocircng thể phủ nhận

valproat gabapentin

CƠ CHẾ CỦA THUỐC CHỐNG ĐK (4)

DƯỢC ĐỘNG HỌC

THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH (1)1 Hấp thu

Hấp thu tốt qua đường tiecircu hoacutea

Đa số thuốc hấp thu nhanh hơn khi khocircng coacute thức ăn trong dạ dagravey

Hạn chế hấp thu khi uống vagraveo bữa ăn Valproate

PhenobarbitalTopiramate

Tăng hấp thu khi uống vagraveo bữa ăn Phenytoin

2 Phacircn bố

Quan trọng nhất lagrave đến natildeo tugravey thuộc

Tiacutenh tan trong mỡ

Tiacutenh gắn kết với proteine cagraveng iacutet gắn kết thigrave taacutec dụng cagraveng cao

DƯỢC ĐỘNG HỌC THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH (2)

3 Biến dưỡng vagrave bagravei tiết Biến dưỡng ở gan thagravenh chất khocircng

hoạt tiacutenh thải trừ qua thận do hiện tượng thủy phacircn

(hydroxylation) vagrave kết hợp (conjugation)

bull Thời gian baacuten hủy (Tfrac12) thời gian nồng độ thuốc trong huyết

tương giảm 50 Tfrac12 quyết định số lần dugraveng thuốc trong ngagravey

Liều caacutech nhau bằng frac12 Tfrac12

bull Thời gian ổn định nồng độ (steady state) luacutec cacircn bằng giữa

lượng thuốc uống vagraveo vagrave bagravei tiết Thường bằng 7 lần Tfrac12

bull Cảm ứng men hiện tượng tăng chuyển hoacutea thuốc ở gan lagravem

giảm nồng độ thuốc hoặc giảm Tfrac12

PHAcircN LOẠI THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH1 Caacutec thuốc kinh điển

Hiệu quả đatilde được chứng minh

Taacutec dụng phụ nhiều nhất lagrave khi phối hợp thuốc

Coacute thể lagravem thay đổi hormone giới tiacutenh vagrave uarr chuyển hoaacute Vit D rarr rối loạn

chức năng cơ quan vagrave loatildeng xương

Dược động học phức tạp gacircy cảm ứng men (PHT CBZ PB) hoặc ức chế

men (VPA)

2 Caacutec thuốc thế hệ mới

An toagraven vagrave dung nạp tốt cơ chế taacutec dụng đa dạng iacutet tương taacutec thuốc

dược lực học tốt Iacutet taacutec dụng phụ trecircn gan huyết học vagrave nhận thức

Hiệu quả chưa được kiểm nghiệm nhiều chi phiacute cao

14

CAacuteC THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINHCAacuteC THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH

NEW

OLD

NGUYEcircN TẮC ĐIỀU TRỊ (1)

1 Chỉ dugraveng thuốc khaacuteng động kinh khi chẩn đoaacuten xaacutec định bệnh

động kinh

2 Xaacutec định cơn ĐK bệnh ĐK vagrave phacircn loại cơn phacircn loại hội

chứng trước khi dugraveng thuốc

3 Chọn thuốc phugrave hợp với từng bệnh nhacircn theo phacircn loại

cơn phacircn loại hội chứng thể trạng bệnh nhacircn vagrave khả năng

cung cấp thuốc

4 Thuốc chống động kinh mang lại hiệu quả điều trị trong đa số

trường hợp bảo vệ bệnh nhacircn khocircng cograven cơn động kinh

5 Nguyecircn tắc chung Kiểm soaacutet tối đa caacutec cơn động kinh vagrave hạn

chế thấp nhất taacutec dụng phụ của thuốc

NGUYEcircN TẮC ĐIỀU TRỊ (2)

6 Lựa chọn thuốc chống ĐK phugrave hợp với phương thức điều

trị Điều trị một thứ thuốc iacutet taacutec dụng phụ vagrave iacutet độc hơn phối

hợp nhiều loại thuốc Bao giờ cũng necircn bắt đầu bằng đơn

trị liệu

7 Phối hợp thuốc khi đơn trị liệu thất bại Nguyecircn tắc phối

hợp thuốc

Từng loại thuốc phải tiacutenh liều vagrave sự tương taacutec thuốc

Phối hợp caacutec thuốc coacute cơ chế taacutec dụng khaacutec nhau

Khocircng phối hợp caacutec thuốc cugraveng loại vagrave cugraveng taacutec dụng

Khocircng phối hợp caacutec thuốc coacute cugraveng taacutec dụng phụ

8 Khi điều trị thất bại cần phải xem xeacutet

Người bệnh coacute tuacircn thủ điều trị hay khocircng

Chẩn đoaacuten động kinh coacute đuacuteng khocircng

Caacutec thuốc khaacuteng động kinh lựa chọn đatilde hợp lyacute chưa

Cuối cugraveng phải nghĩ tới hiện tượng khaacuteng thuốc thực sự

vagrave trong một số trường hợp cần cacircn nhắc điều trị bằng

phẫu thuật

9 Điều trị theo nguyecircn nhacircn nếu xaacutec định được đặc biệt với

động kinh cục bộ

NGUYEcircN TẮC ĐIỀU TRỊ (3)

10 Theo dotildei điều trị

Theo dotildei đaacutenh giaacute hiệu quả điều trị dựa vagraveo lacircm sagraveng điện natildeo

chất lượng cuộc sống

Theo dotildei taacutec dụng khocircng mong muốn để chỉnh liều vagrave ngừng

thuốc kịp thời

11 Thời gian điều trị vagrave chọn thời điểm ngừng thuốc

Ngưng thuốc khi khocircng coacute cơn lacircm sagraveng vagrave điện natildeo bigravenh thường

sau 2-3 năm

Coacute một số thể đặc biệt phụ thuộc thuốc phải dugraveng thuốc suốt đời

(động kinh giật cơ thanh thiếu niecircn)

NGUYEcircN TẮC ĐIỀU TRỊ (4)

12 Thuốc dugraveng đều đặn khocircng ngừng đột ngột

13 Kiểm tra định kỳ xeacutet nghiệm maacuteu ndash chức năng gan thận

của bệnh nhacircn

14 Kết hợp thuốc vagrave điều trị toagraven diện chăm soacutec quản lyacute

bệnh nhacircn quản lyacute sử dụng thuốc đặc biệt lagrave cocircng taacutec tacircm lyacute

ndash tiếp xuacutec

Khocircng coacute cocircng thức chung cho tất cả caacutec bệnh nhacircn tugravey

thuộc vagraveo thể động kinh kinh nghiệm thầy thuốc sự chấp

nhận của người bệnh sự nhạy cảm đối với thuốc hoagraven

cảnh kinh tế thuốc coacute trecircn thị trường

NGUYEcircN TẮC ĐIỀU TRỊ (5)

PHỐI HỢP THUỐC CHỐNG

ĐỘNG KINH

1 Đơn trị liệu

2 Đa trị liệu

3 Tương taacutec thuốc

21

ĐƠN TRỊ LIỆU

ƯU ĐiỂM

bull Hiệu quả cao

bull Dung nạp tốt hơn

bull Iacutet độc tiacutenh iacutet nguy cơ bị taacutec dụng phụ đặc ứng

bull Khocircng tương taacutec thuốc

bull Đơn giản hơn dễ quản lyacute tuacircn thủ điều trị tốt hơn

bull Chi phiacute iacutet hơn

HẠN CHẾ

bull Hiệu quả hạn chế (kiểm soaacutet cơn tối đa 70) gần 13 khocircng kiểm soaacutet được

cơn

bull Chỉnh liều cao dễ bị taacutec dụng phụ liecircn quan đến liều

bull Một bệnh nhacircn coacute thể coacute biểu hiện nhiều loại cơn

ĐA TRỊ LIỆU HỢP LYacute

bull Necircn thử iacutet nhất 2 thuốc với cơ chế hoạt động khaacutec nhau trước

khi điều trị phối hợp

bull Đơn trị liệu thứ nhất kiểm soaacutet cơn tốt 70Thecircm thuốc thứ 2

kiểm soaacutet thecircm 10Thecircm thuốc thứ 3 kiểm soaacutet thecircm 5

bull Trong khi phối hợp thuốc chuacute yacute hiện tượng tương taacutec thuốc

bull Phối hợp thuốc khaacuteng ĐK cổ điển với thuốc khaacuteng ĐK thế

hệ mới hạn chế thấp nhất tương taacutec

bull Khocircng phối hợp gt 3 thứ thuốc khaacuteng ĐK thuộc caacutec nhoacutem khaacutec

nhau trecircn cugraveng một người bệnh

PHỐI HỢP THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH (1)

bull Phối hợp thuốc theo cơ chế taacutec động Phối hợp thuốc

theo caacutec cơ chế khaacutec nhau hoặc bổ sung cho nhau

- Thuốc ức chế kecircnh Na+ + thuốc coacute nhiều cơ chế

- Thuốc ức chế kecircnh Na+ + thuốc tăng ức chế GABAnergic

- Thuốc đối vận AMPA + thuốc đối vận NMDA

PHỐI HỢP THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH (2)

bull Phối hợp thuốc theo hiệu quả lacircm sagraveng

Taacutec dụng cộng hợp Hiệu quả 2 loại thuốc = tổng hiệu quả từng thuốc

Taacutec dụng hiệp lực Hiệu quả 2 loại thuốc gthiệu quả riecircng từng loại

Taacutec dụng đối khaacuteng Hiệu quả 2 loại thuốc lt hiệu quả riecircng từng loại

Phối hợp coacute hiệu quả hiệp lực vagrave taacutec dụng phụ đối khaacuteng VPA+LTG

GBP+VGB OXC+LEV OXC+GBP OXC+TGB LEV+TPM

Phối hợp coacute thể coacute hiệu quả hiệp lực VPA+PHT VPA+GBP

OXC+TPM

PHỐI HỢP THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH (3)

bull Phối hợp thuốc theo tương taacutec dược động học Khi 2

thuốc phối hợp nhau thuốc nagravey coacute thể lagravem thay đổi nồng

độ hoặc chất chuyển hoacutea của thuốc kia vagrave ngược lại

Thuốc cảm ứng men lagravem tăng chuyển hoacutea do đoacute lagravem giảm

nồng độ caacutec AED khaacutec Vd PNT cảm ứng chuyển hoacutea

CBZ

Thuốc ức chế men lagravem giảm chuyển hoacutea necircn lagravem tăng

nồng độ caacutec AED khaacutec Vd VPA ức chế chuyển hoacutea LTG

PHỐI HỢP THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH (4)

bull Phối hợp thuốc theo taacutec dụng phụ Traacutenh caacutec

thuốc coacute taacutec dụng phụ tương tự

- PB vagrave BZD coacute taacutec dụng an thần

- TPM vagrave ZNS tăng nguy cơ sỏi thận

- CBZ vagrave OXC tăng hiện tượng giảm Na maacuteu

- VPA vagrave GBP gacircy tăng cacircn

- CBZ vagrave VPA tăng dị tật ống thần kinh thai kỳ

bull Phối hợp thuốc coacute taacutec dụng phụ đối khaacuteng VPA

tăng cacircngtltTPMFBM sụt cacircn

LỰA CHỌN THUỐC CHỐNG

ĐỘNG KINH

1 Chọn thuốc theo cơn động kinh

2 Chọn thuốc theo hội chứng động kinh

3 Chọn thuốc theo đặc điểm người bệnh

4 Chọn thuốc theo mức độ chứng cứ

LỰA CHỌN THUỐC CHỐNG ĐK

Cơn vắng yacute thức valproat ethoxucimid lamotrigin Cơn giật cơ valproat phenobarbital levetiracetam

ethoxucimid Cơn động kinh cục bộ carbamazepinoxcarbazepin

valproat phenytoin topiramat lamotrigin garbapentin Một số thể khocircng cần điều trị thuốc chống động kinh ngay

Caacutec thể động kinh lagravenh tiacutenh Caacutec động kinh phản xa Một số thể đặc biệt (cơn ĐK khi coacute kinh nguyệt sốt co

giật) Chuacute yacute phaacutet hiện cơn giả động kinh vagrave cơn triệu chứng trecircn

tổn thương natildeo thực thể để xaacutec định điều trị thiacutech hợp

CHỌN THUỐC THEO CƠN ĐK (1)

CHỌN THUỐC THEO CƠN ĐK (2)

Loại cơn Lựa chọn

thứ nhất

Lựa chọn

thứ hai

Lựa chọn

khaacutec

Cơn cục bộ

Đơn giản

Phức tạp

Toagraven thể hoaacute

Carbamazepine

Oxcarbazepine

Phenytoin

Gabapentin

Valproic acid

Lamotrigine

Phenobarbital

Primidon

Tiagabine

Topiramate

Clonazepam

Felbamate

Cơn co cứng co

giật nguyecircn phaacutet

(hay thứ phaacutet)

Valproic acid

Phenytoin

Gabapentin

Lamotrigine

Phenobarbital

Primidon

Topiramate

Tiagabine

Clonazepam

Felbamate

CHỌN THUỐC THEO CƠN ĐỘNG KINH (3)

Loại cơn Lựa chọn

thứ nhất

Lựa chọn

thứ hai

Lựa chọn

khaacutec

Cơn vắng yacute thứcEthosuximide

Valproic acid

Lamotrigine

Clonazepam

Cơn vắng yacute thức khocircng điển higravenh cơn mất trương lực cơn giật cơ

Valproic acid Lamotrigine

Clonazepam

Felbamate

Ethosuximide

Cơn giật cơClonazepam

Valproate

Nhigraven chung thuốc ĐK phổ rộng thiacutech hợp cho động

kinh toagraven thể

bull Caacutec động kinh toagraven thể triệu chứng hoặc căn

nguyecircn ẩn thường khoacute điều trị phải dugraveng đa trị

liệu

bull Động kinh toagraven thể vocirc căn dễ kiểm soaacutet bằng

Valproat (thường lagrave đơn trị liệu)

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK (1)

1 Động Kinh vagrave hội chứng Động Kinh cục bộ

Động kinh nguyecircn phaacutet liecircn quan đến tuổi

Động kinh lagravenh tiacutenh với những gai nhọn vugraveng trung tacircm thaacutei

dương (ĐK Rolando lagravenh tiacutenh-BECTS) tiecircn lượng tốt bệnh

thường khỏi ở tuổi trưởng thagravenh coacute thể khocircng cần điều trị

Động kinh lagravenh tiacutenh với hoạt động kịch phaacutet vugraveng chẩm

thường khocircng cần điều trị hoặc điều trị với Valproat kết quả

khả quan

Động kinh nguyecircn phaacutet khi đọc tiecircn lượng tốt điều trị với

Valproat

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(2)

Động kinh cục bộ triệu chứng (động kinh cục bộ liecircn tục)

bull Hội chứng Kojewnikow đaacutep ứng keacutem với điều trị thuốc chỉ

định phẫu thuật sớm nếu coacute thể

bull Hội chứng Kojewnikow type 2 (Rasmussen) điều trị thuốc

chống ĐK chống virus Corticoides Immunoglobulin hiệu quả

khocircng ổn định

bull ĐK cục bộ với caacutec yếu tố kiacutech gợi đặc biệt Điều trị bằng thuốc

(CarbamazepinOxcacbazepin) vagrave hạn chế thấp nhất caacutec yếu tố

kiacutech gợi

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(3)

Động kinh thugravey

bull ĐK thugravey traacuten hoặc caacutec cơn vận động xảy ra trong đecircm

carbamazepineoxcarbazepine

bull ĐK thugravey traacuten đồng bộ hai becircn valproat lamotrigin valproat

+ lamotrigin valproat + carbamazepine

bull ĐK thugravey chẩm valproat

bull ĐK vugraveng trung tacircm topiramat

bull ĐK thugravey thaacutei dương do xơ hồi hải matilde

carbamazepinoxcarbazepine Nếu hai loại nagravey khocircng taacutec

dụng dugraveng caacutec loại thuốc khaacutec rất iacutet hiệu quả

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(4)

2 ĐK vagrave hội chứng ĐK toagraven thể

Động kinh nguyecircn phaacutet liecircn quan đến tuổi

bull Co giật sơ sinh lagravenh tiacutenh coacute tiacutenh gia đigravenh co giật sơ sinh lagravenh

tiacutenh khocircng cần điều trị vigrave rất iacutet trở thagravenh động kinh sau nagravey

bull ĐK giật cơ lagravenh tiacutenh ở trẻ nhũ nhi đaacutep ứng tốt với Valproate

coacute thể xuất hiện cơn toagraven thể tăng trương lực ndash co giật ở tuổi

thanh thiếu niecircn

bull Động kinh vắng yacute thức ở trẻ em tiến triển thường tốt kiểm

soaacutet tốt với Valproate Exthosuximid Lamotrigin

bull Động kinh cơn vắng yacute thức ở thanh thiếu niecircn đaacutep ứng tốt với

Valproate

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(5)

Động kinh nguyecircn phaacutet liecircn quan đến tuổi (tt)

bull ĐK giật cơ thiếu niecircn đaacutep ứng tốt với Valproate Benzodiazepin

nhưng thường lệ thuộc vagraveo thuốc

bull ĐK với cơn lớn khi thức dậy đaacutep ứng với Valproate thời gian

điều trị đocirci khi keacuteo dagravei hạn chế thiếu ngủ bị đaacutenh thức đột ngột

kiacutech thiacutech của aacutenh saacuteng nhấp nhaacutey

bull Caacutec loại ĐK coacute khởi phaacutet đặc biệt ĐK nhạy với aacutenh saacuteng đặc biệt

aacutenh saacuteng nhấp nhaacutey đaacutep ứng điều trị khocircng ổn định đocirci khi đaacutep

ứng tốt với Valproate Kết hợp điều trị với giaacuteo dục để traacutenh kiacutech

thiacutech hướng dẫn nhắm mắt nắm chặt tay một becircn khi coacute kiacutech

thiacutech aacutenh saacuteng sẽ lagravem hạn chế cơn

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(6)

Caacutec hội chứng động kinh cục bộ căn nguyecircn ẩn hoặc triệu chứng

bull Hội chứng West Valproate hay khởi đầu đơn trị liệu với

Vigabatrin ACTH vagrave Glucocorticoide ngoại sinh kigravem hatildem sự tổng

hợp CRH necircn được dugraveng hiệu quả trong điều trị hội chứng West

bull Hội chứng Lennox-Gastaut thường khaacuteng với điều trị thuốc

điều trị phẫu thuật ngay khi coacute thể

bull Hội chứng ĐK giật cơ mất đứng (Hc Doose) tiến triển tiecircn

lượng khaacutec nhau iacutet nặng hơn Lennox-Gastaut

bull Hội chứng ĐK vắng yacute thức giật cơ điều trị với Valproate

Exthosuximid Lamotrigin Thường khaacuteng thuốc vagrave diễn tiến đến

thoaacutei triển triacute tuệ

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(7)

ĐK toagraven bộ triệu chứng

bull Nguyecircn nhacircn khocircng đặc hiệu

Bệnh natildeo giật cơ sớm khởi phaacutet trước 3 thaacuteng

Bệnh natildeo tuổi thơ xuất hiện sớm với caacutec hoạt động bugraveng phaacutet-

dập tắt (hội chứng Ohtahara) tiến triển nặng thường khaacuteng

thuốc vagrave phải phối hợp thuốc Coacute thể tiến triển thagravenh hc West

hoặc Lennox-Gastaut

bull ĐK toagraven bộ triệu chứng đặc hiệu

ĐK giật cơ tiến triển điều trị với thuốc chống giật cơ như

Benzodiazepin

Hội chứng thần kinh-da tuỳ theo từng thể bệnh khi coacute cơn co

thắt gấp điều trị với Vigabatrin

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(8)

3Caacutec hội chứng động kinh khocircng xaacutec định được lagrave cục bộ hay

toagraven thể

Caacutec cơn sơ sinh Cơn ĐK cục bộ đa higravenh thaacuteikhoacute nhận biết tiecircn

lượng đocirci khi rất xấu

ĐK giật cơ nặng nhũ nhi Tiecircn lượng xấukeacuteo dagravei

ĐK kịch phaacutet nhọn soacuteng liecircn tục trong giấc ngủ cử động mắt chậm

(POCS-Pointe Onde Continues au Sommeil) Điều trị duy nhất với

Benzodiazepin caacutec loại thuốc khaacutec khocircng hiệu quả thậm chiacute lagravem

nặng thecircmcoacute thể điều trị Corticoide thời gian dagravei

Hội chứng Landau-Klefner Điều trị với Valproate Ethosuximid

Benzodiazepin Coacute thể sử dụng liệu phaacutep Corticoide

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(9)

4Caacutec hội chứng đặc biệt

Co giật do sốt

Co giật do sốt đơn giản khocircng cần điều trị

Co giật do sốt phức tạp coacute thể điều trị thuốc chống co giật khi coacute caacutec dấu

hiệu sau

Co giật cục bộ keacuteo dagravei trecircn 15 phuacutet

Xảy ra hagraveng loạt cơn trong một đợt sốt

Coacute triệu chứng thần kinh khu truacute sau cơn

Trẻ dưới 1 tuổi tiền sử gia đigravenh coacute người bị ĐK

Cơn ĐK chỉ bị phaacutet động bằng caacutec yếu tố chuyển hoaacute hay nhiễm độc Dự

phograveng caacutec yếu tố khởi phaacutet sẽ traacutenh được việc điều trị chống ĐK lacircu dagravei

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(10)

CHỌN THUỐC THEO Y HỌC CHỨNG CỨ Mức độ chứng cứ (Class)bull I RCT meta-analysis treatment duration ge 48

weeks double blindbull II RCT meta-analysis treatment duration ge 24

weeks but le 48 weeksbull III RCT non I IIbull IV case serie expert report Mức độ khuyến caacuteobull A ge 1 class I ge 2 claas IIbull B 1 class II bull Cbull Dbull Ebull F

CHỌN THUỐC THEO Y HỌC CHỨNG CỨ

Cơn hoặc hội chứng ĐK

Class I Class II Class III Mức độ hiệu quả vagrave hiệu lực của bằng chứng

Cục bộ trẻ em 1 0 17 Mức độ A OXCMức độ B KhocircngMức độ C CBZ PB PHT TPM VPA

Cơn lớn trẻ em 0 0 14 Mức độ A KhocircngMức độ B KhocircngMức độ C CBZ PB PHT TPM VPA

Cơn vắng yacute thức

0 0 0 Mức độ A ESM VPAMức độ B KhocircngMức độ C LTG

BECTS 0 0 2 Mức độ A KhocircngMức độ B KhocircngMức độ C CBZ VPA

JME 0 0 0 Mức độ A KhocircngMức độ B KhocircngMức độ C KhocircngMức độ D TPM VPA

Traacutenh dugraveng caacutec thuốc coacute ảnh hưởng nhận thức gacircy rối loạn hagravenh vi

cho trẻ đang độ tuổi phaacutet triển tacircm sinh lyacute tuổi học đường người lagravem

cocircng taacutec khoa học hoặc điều khiển phương tiện giao thocircnghellip

Caacutec bệnh nhacircn coacute nhu cầu thẩm mỹ chuacute yacute valproat coacute thể gacircy

tăng cacircn phenytoin gacircy phigrave đại nướuhellip

Một số thuốc coacute tỷ lệ gacircy dị ứng hơi cao hơn thuốc khaacutec

carbamazepin lamotrigin phenytoin

Phụ nữ coacute thai cần hạn chế tối đa dugraveng khaacuteng động kinh để đề

phograveng dị dạng bagraveo thai

CHỌN THUỐC THEO

ĐẶC ĐIỂM NGƯỜI BỆNH (1)

Một số thuốc dugraveng keacuteo dagravei coacute thể ảnh hưởng đến chuyển hoacutea

gacircy loatildeng xương thận trọng đối với người cao tuổi

phenobarbital phenytoin carbamazepin

Coacute thuốc hay gacircy triệu chứng tiecircu hoacutea như ethosuximid

Đối với bệnh nhacircn bị ĐK coacute một bệnh khaacutec kegravem theo chuacute yacute coacute

thuốc coacute taacutec dụng điều trị cả 2 loại bệnh vagrave cũng coacute thuốc lagravem nặng

thecircm bệnh đi cugraveng với ĐK

Chi phiacute điều trị magrave người bệnh coacute thể chấp nhận lagrave yếu tố luocircn

phải quan tacircm để quyết định chọn thuốc

CHỌN THUỐC THEO

ĐẶC ĐIỂM NGƯỜI BỆNH (2)

TAacuteC DỤNG PHỤ CỦA

THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH

1 Caacutec loại taacutec dụng phụ

2 Theo dotildei vagrave hạn chế taacutec dụng phụ

Sự hiện diện tồn tại caacutec taacutec dụng phụ liecircn quan đến thuốc

lagrave yếu tố quyết định chiacutenh trong hiệu quả điều trị chung

Dữ liệu từ caacutec thử nghiệm lớn ở Mỹ Chacircu Acircu trecircn caacutec

thuốc khaacuteng ĐK thế hệ cũ gt 40 BN bị TDP do thuốc

thất bại điều trị

Tỷ lệ bị TDP cagraveng cao mức độ cagraveng nặng chất lượng

cuộc sống thấp

Kiểm soaacutet TDP thuốc khaacuteng ĐK trong điều trị rất quan

trọng đogravei hỏi phải hiểu biết về caacutec yếu tố nguy cơ coacute

chiến lược phograveng ngừa amp phaacutet hiện sớm để can thiệp kịp

thời

Thuốc Taacutec dụng phụ

Carbamazepine (Tegretol)

Choaacuteng vaacuteng lơ mơ nhigraven đocirci thiếu maacuteu giảm BC hạt tăng tiết ADH khocircng thiacutech hợp độc gan HC Stevens-Johnson

Clonazepam (Rivotril)

Lơ mơ kiacutech thiacutech lo acircu rối loạn hagravenh vi trầm cảm tăng tiết nước bọt

Gabapentin (Neurontin)

Lơ mơ choaacuteng vaacuteng mất thăng bằng nhức đầu run oacutei nystagmus mệt mỏi tăng cacircn

Levetiracetam (Keppra)

Mệt mỏi trầm cảm đau đầu tăng nhiễm trugraveng hocirc hấp

Oxcarbazepine (Trileptal)

Hạ Natri maacuteu choacuteng mặt gầy gật dị ứng da suy nhược

Phenobarbital (Gardenal)

Tăng động kiacutech thiacutech tập trung ngắn dễ noacuteng giận thay đổi giấc ngủ HC Stevens-Johnson rung giật nhatilden cầu buồn nocircn nocircn lơ mơ

Topiramate (Topamax)

Mệt mỏi nhận thức giảm sỏi thận

Valproate (Depakine)

Buồn nocircn nocircn biếng ăn mất kinh giảm đau run tăng cacircn rụng toacutec độc gan

Vigabatrin (Sabril) Tăng động lo acircu kiacutech động lơ mơ tăng cacircn thu hẹp thị trường viecircm thacircn kinh thị

1 Phacircn loại về tần xuất TDP của AEDs

Theo FDA

Rất thường gặp ge 10

Thường gặp ge 1 -10

Khocircng thường gặp 01 - lt 1

Hiếm gặp lt 01

Rất hiếm gặp lt 001

2 Phacircn loại theo hệ thống caacutec cơ quan

Taacutec dụng phụ thường gặp liecircn quan hệ TKTƯ

Taacutec dụng phụ mạn tiacutenh trecircn chuyển hoaacute liecircn quan đến nhiều cơ

quan

Taacutec dụng phụ hiếm gặp SJS suy gan suy tuỷ

3 Phacircn loại theo taacutec dụng phụ (ADR)

Type A liecircn quan đến liều

Type B khocircng liecircn quan đến liều

Type C ảnh hưởng lacircu dagravei

Type D ảnh hưởng chậm

51

Type A

Khaacute thường gặp chiếm 23 caacutec loại ADR

Liecircn quan đến liều coacute thể trầm trọng liều thiacutech hợp coacute thể traacutenh

được

Thường ảnh hưởng đến hệ TKTW

Hồi phục nếu được chỉnh liều thiacutech hợp iacutet khi phải ngưng điều trị

Type B

Iacutet hoặc khocircng liecircn quan đến liều

Coacute thể xảy ra khi mới dugraveng liều nhỏ

Hiếm vagrave khocircng tiecircn đoaacuten trước được

Đocirci khi trầm trọng

Biểu hiện Hội chứng Steven-JonhsonTEN Nhiễm độc ganThiếu

maacuteu mất BC hạt giảm TC Viecircm tụy cấp Lupus ban đỏ hệ thống

Type C

Do taacutec dụng lacircu dagravei của thuốc hoặc sản phẩm chuyển hoacutea

của thuốc

Biểu hiện HC tiểu natildeo loatildeng xương cogravei xươngdarraxit folic

thiếu maacuteu phigrave đại nướu rậm locircng trứng caacute uarrcacircn HC

buồng trứng đa nang

Type D

ADR tương tự type C nhưng xảy ra chậm hơn vagrave thường

biểu hiện lacircm sagraveng nặng nề hơn

Biểu hiện Ung thư dị tật thai

Phigrave đại lợi ndash taacutec dụng phụ của

Phenytoin

Higravenh becircn Tỷ lệ loatildeng

xương vagrave cogravei xương cao

hơn nhiều ở nhoacutem bệnh

nhacircn dugraveng thuốc chống

ĐK so với người khoẻ

mạnh

Alison M Packa Lucia S Olartea Martha J Morrella Edith Flastera Stanley R Resora Elizabeth Shaneb Bone mineral density in an outpatient population receiving enzyme-inducing antiepileptic drugs Epilepsy amp Behavior Volume 4 Issue 2 April 2003 Pages 169ndash174

5

MỤC ĐIacuteCH ĐIỀU TRỊ ĐỘNG KINHbull Kiểm soaacutet hoagraven toagraven cơn động kinh

bull Giảm độ nặng cơn động kinh

bull Traacutenh caacutec taacutec dụng phụ của thuốc chống động kinh

bull Ức chế caacutec hoạt động động kinh dưới lacircm sagraveng

bull Giảm tỉ lệ tử vong vagrave tỉ lệ bệnh

bull Traacutenh tương taacutec thuốc

bull Traacutenh những cản trở trong cuộc sống bệnh nhacircn

bull Phograveng ngừa yếu tố sinh động kinh

6

CAacuteC VẤN ĐỀ

TRONG ĐIỀU TRỊ ĐỘNG KINH

bull Khi nagraveo thigrave bắt đầu điều trị động kinh

bull Đơn hay đa trị liệu

bull Chọn lựa thuốc chống động kinh nagraveo

Tăng cường ức chếỨc chế kiacutech thiacutech

CƠ CHẾ CỦA THUỐC CHỐNG ĐK (1)CƠ CHẾ CỦA THUỐC CHỐNG ĐK (1)

Ức chế kecircnh NatriỨc chế kecircnh CanxiỨc chế kecircnh Glutamate

Tăng cường GABAHỗ trợ hoạt động Ức chế của GABA

CƠ CHẾ CỦA THUỐC CHỐNG ĐK (2)CƠ CHẾ CỦA THUỐC CHỐNG ĐK (2)

Ức chế kecircnh Na+ phụ thuộc điện thế phenytoin

carbamazepin topiramat

Ngăn chặn kecircnh Calci phụ thuộc điện thế ethosuximid

Tăng khả năng chất dẫn truyền thần kinh coacute taacutec dụng ức

chế lagrave GABA taacutec dụng chủ vận lecircn receptor hướng ion

GABA-A benzodiazepin phenobarbital hoặc ức chế taacutei hấp

thu GABA ở synap

Ức chế giải phoacuteng caacutec acide amin coacute taacutec dụng kiacutech thiacutech

lamotrigin

CƠ CHẾ CỦA THUỐC CHỐNG ĐK (3)

Ức chế receptor NMDA-chất kiacutech thiacutech dẫn truyền thần

kinh felbamat

Ức chế receptor Kainat AMPA cũng lagrave chất kiacutech thiacutech

dẫn truyền thần kinh topiramat

Cũng cograven những thuốc chưa biết rotilde hoagraven toagraven cơ chế taacutec

dụng mặc dugrave hiệu quả điều trị khocircng thể phủ nhận

valproat gabapentin

CƠ CHẾ CỦA THUỐC CHỐNG ĐK (4)

DƯỢC ĐỘNG HỌC

THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH (1)1 Hấp thu

Hấp thu tốt qua đường tiecircu hoacutea

Đa số thuốc hấp thu nhanh hơn khi khocircng coacute thức ăn trong dạ dagravey

Hạn chế hấp thu khi uống vagraveo bữa ăn Valproate

PhenobarbitalTopiramate

Tăng hấp thu khi uống vagraveo bữa ăn Phenytoin

2 Phacircn bố

Quan trọng nhất lagrave đến natildeo tugravey thuộc

Tiacutenh tan trong mỡ

Tiacutenh gắn kết với proteine cagraveng iacutet gắn kết thigrave taacutec dụng cagraveng cao

DƯỢC ĐỘNG HỌC THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH (2)

3 Biến dưỡng vagrave bagravei tiết Biến dưỡng ở gan thagravenh chất khocircng

hoạt tiacutenh thải trừ qua thận do hiện tượng thủy phacircn

(hydroxylation) vagrave kết hợp (conjugation)

bull Thời gian baacuten hủy (Tfrac12) thời gian nồng độ thuốc trong huyết

tương giảm 50 Tfrac12 quyết định số lần dugraveng thuốc trong ngagravey

Liều caacutech nhau bằng frac12 Tfrac12

bull Thời gian ổn định nồng độ (steady state) luacutec cacircn bằng giữa

lượng thuốc uống vagraveo vagrave bagravei tiết Thường bằng 7 lần Tfrac12

bull Cảm ứng men hiện tượng tăng chuyển hoacutea thuốc ở gan lagravem

giảm nồng độ thuốc hoặc giảm Tfrac12

PHAcircN LOẠI THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH1 Caacutec thuốc kinh điển

Hiệu quả đatilde được chứng minh

Taacutec dụng phụ nhiều nhất lagrave khi phối hợp thuốc

Coacute thể lagravem thay đổi hormone giới tiacutenh vagrave uarr chuyển hoaacute Vit D rarr rối loạn

chức năng cơ quan vagrave loatildeng xương

Dược động học phức tạp gacircy cảm ứng men (PHT CBZ PB) hoặc ức chế

men (VPA)

2 Caacutec thuốc thế hệ mới

An toagraven vagrave dung nạp tốt cơ chế taacutec dụng đa dạng iacutet tương taacutec thuốc

dược lực học tốt Iacutet taacutec dụng phụ trecircn gan huyết học vagrave nhận thức

Hiệu quả chưa được kiểm nghiệm nhiều chi phiacute cao

14

CAacuteC THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINHCAacuteC THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH

NEW

OLD

NGUYEcircN TẮC ĐIỀU TRỊ (1)

1 Chỉ dugraveng thuốc khaacuteng động kinh khi chẩn đoaacuten xaacutec định bệnh

động kinh

2 Xaacutec định cơn ĐK bệnh ĐK vagrave phacircn loại cơn phacircn loại hội

chứng trước khi dugraveng thuốc

3 Chọn thuốc phugrave hợp với từng bệnh nhacircn theo phacircn loại

cơn phacircn loại hội chứng thể trạng bệnh nhacircn vagrave khả năng

cung cấp thuốc

4 Thuốc chống động kinh mang lại hiệu quả điều trị trong đa số

trường hợp bảo vệ bệnh nhacircn khocircng cograven cơn động kinh

5 Nguyecircn tắc chung Kiểm soaacutet tối đa caacutec cơn động kinh vagrave hạn

chế thấp nhất taacutec dụng phụ của thuốc

NGUYEcircN TẮC ĐIỀU TRỊ (2)

6 Lựa chọn thuốc chống ĐK phugrave hợp với phương thức điều

trị Điều trị một thứ thuốc iacutet taacutec dụng phụ vagrave iacutet độc hơn phối

hợp nhiều loại thuốc Bao giờ cũng necircn bắt đầu bằng đơn

trị liệu

7 Phối hợp thuốc khi đơn trị liệu thất bại Nguyecircn tắc phối

hợp thuốc

Từng loại thuốc phải tiacutenh liều vagrave sự tương taacutec thuốc

Phối hợp caacutec thuốc coacute cơ chế taacutec dụng khaacutec nhau

Khocircng phối hợp caacutec thuốc cugraveng loại vagrave cugraveng taacutec dụng

Khocircng phối hợp caacutec thuốc coacute cugraveng taacutec dụng phụ

8 Khi điều trị thất bại cần phải xem xeacutet

Người bệnh coacute tuacircn thủ điều trị hay khocircng

Chẩn đoaacuten động kinh coacute đuacuteng khocircng

Caacutec thuốc khaacuteng động kinh lựa chọn đatilde hợp lyacute chưa

Cuối cugraveng phải nghĩ tới hiện tượng khaacuteng thuốc thực sự

vagrave trong một số trường hợp cần cacircn nhắc điều trị bằng

phẫu thuật

9 Điều trị theo nguyecircn nhacircn nếu xaacutec định được đặc biệt với

động kinh cục bộ

NGUYEcircN TẮC ĐIỀU TRỊ (3)

10 Theo dotildei điều trị

Theo dotildei đaacutenh giaacute hiệu quả điều trị dựa vagraveo lacircm sagraveng điện natildeo

chất lượng cuộc sống

Theo dotildei taacutec dụng khocircng mong muốn để chỉnh liều vagrave ngừng

thuốc kịp thời

11 Thời gian điều trị vagrave chọn thời điểm ngừng thuốc

Ngưng thuốc khi khocircng coacute cơn lacircm sagraveng vagrave điện natildeo bigravenh thường

sau 2-3 năm

Coacute một số thể đặc biệt phụ thuộc thuốc phải dugraveng thuốc suốt đời

(động kinh giật cơ thanh thiếu niecircn)

NGUYEcircN TẮC ĐIỀU TRỊ (4)

12 Thuốc dugraveng đều đặn khocircng ngừng đột ngột

13 Kiểm tra định kỳ xeacutet nghiệm maacuteu ndash chức năng gan thận

của bệnh nhacircn

14 Kết hợp thuốc vagrave điều trị toagraven diện chăm soacutec quản lyacute

bệnh nhacircn quản lyacute sử dụng thuốc đặc biệt lagrave cocircng taacutec tacircm lyacute

ndash tiếp xuacutec

Khocircng coacute cocircng thức chung cho tất cả caacutec bệnh nhacircn tugravey

thuộc vagraveo thể động kinh kinh nghiệm thầy thuốc sự chấp

nhận của người bệnh sự nhạy cảm đối với thuốc hoagraven

cảnh kinh tế thuốc coacute trecircn thị trường

NGUYEcircN TẮC ĐIỀU TRỊ (5)

PHỐI HỢP THUỐC CHỐNG

ĐỘNG KINH

1 Đơn trị liệu

2 Đa trị liệu

3 Tương taacutec thuốc

21

ĐƠN TRỊ LIỆU

ƯU ĐiỂM

bull Hiệu quả cao

bull Dung nạp tốt hơn

bull Iacutet độc tiacutenh iacutet nguy cơ bị taacutec dụng phụ đặc ứng

bull Khocircng tương taacutec thuốc

bull Đơn giản hơn dễ quản lyacute tuacircn thủ điều trị tốt hơn

bull Chi phiacute iacutet hơn

HẠN CHẾ

bull Hiệu quả hạn chế (kiểm soaacutet cơn tối đa 70) gần 13 khocircng kiểm soaacutet được

cơn

bull Chỉnh liều cao dễ bị taacutec dụng phụ liecircn quan đến liều

bull Một bệnh nhacircn coacute thể coacute biểu hiện nhiều loại cơn

ĐA TRỊ LIỆU HỢP LYacute

bull Necircn thử iacutet nhất 2 thuốc với cơ chế hoạt động khaacutec nhau trước

khi điều trị phối hợp

bull Đơn trị liệu thứ nhất kiểm soaacutet cơn tốt 70Thecircm thuốc thứ 2

kiểm soaacutet thecircm 10Thecircm thuốc thứ 3 kiểm soaacutet thecircm 5

bull Trong khi phối hợp thuốc chuacute yacute hiện tượng tương taacutec thuốc

bull Phối hợp thuốc khaacuteng ĐK cổ điển với thuốc khaacuteng ĐK thế

hệ mới hạn chế thấp nhất tương taacutec

bull Khocircng phối hợp gt 3 thứ thuốc khaacuteng ĐK thuộc caacutec nhoacutem khaacutec

nhau trecircn cugraveng một người bệnh

PHỐI HỢP THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH (1)

bull Phối hợp thuốc theo cơ chế taacutec động Phối hợp thuốc

theo caacutec cơ chế khaacutec nhau hoặc bổ sung cho nhau

- Thuốc ức chế kecircnh Na+ + thuốc coacute nhiều cơ chế

- Thuốc ức chế kecircnh Na+ + thuốc tăng ức chế GABAnergic

- Thuốc đối vận AMPA + thuốc đối vận NMDA

PHỐI HỢP THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH (2)

bull Phối hợp thuốc theo hiệu quả lacircm sagraveng

Taacutec dụng cộng hợp Hiệu quả 2 loại thuốc = tổng hiệu quả từng thuốc

Taacutec dụng hiệp lực Hiệu quả 2 loại thuốc gthiệu quả riecircng từng loại

Taacutec dụng đối khaacuteng Hiệu quả 2 loại thuốc lt hiệu quả riecircng từng loại

Phối hợp coacute hiệu quả hiệp lực vagrave taacutec dụng phụ đối khaacuteng VPA+LTG

GBP+VGB OXC+LEV OXC+GBP OXC+TGB LEV+TPM

Phối hợp coacute thể coacute hiệu quả hiệp lực VPA+PHT VPA+GBP

OXC+TPM

PHỐI HỢP THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH (3)

bull Phối hợp thuốc theo tương taacutec dược động học Khi 2

thuốc phối hợp nhau thuốc nagravey coacute thể lagravem thay đổi nồng

độ hoặc chất chuyển hoacutea của thuốc kia vagrave ngược lại

Thuốc cảm ứng men lagravem tăng chuyển hoacutea do đoacute lagravem giảm

nồng độ caacutec AED khaacutec Vd PNT cảm ứng chuyển hoacutea

CBZ

Thuốc ức chế men lagravem giảm chuyển hoacutea necircn lagravem tăng

nồng độ caacutec AED khaacutec Vd VPA ức chế chuyển hoacutea LTG

PHỐI HỢP THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH (4)

bull Phối hợp thuốc theo taacutec dụng phụ Traacutenh caacutec

thuốc coacute taacutec dụng phụ tương tự

- PB vagrave BZD coacute taacutec dụng an thần

- TPM vagrave ZNS tăng nguy cơ sỏi thận

- CBZ vagrave OXC tăng hiện tượng giảm Na maacuteu

- VPA vagrave GBP gacircy tăng cacircn

- CBZ vagrave VPA tăng dị tật ống thần kinh thai kỳ

bull Phối hợp thuốc coacute taacutec dụng phụ đối khaacuteng VPA

tăng cacircngtltTPMFBM sụt cacircn

LỰA CHỌN THUỐC CHỐNG

ĐỘNG KINH

1 Chọn thuốc theo cơn động kinh

2 Chọn thuốc theo hội chứng động kinh

3 Chọn thuốc theo đặc điểm người bệnh

4 Chọn thuốc theo mức độ chứng cứ

LỰA CHỌN THUỐC CHỐNG ĐK

Cơn vắng yacute thức valproat ethoxucimid lamotrigin Cơn giật cơ valproat phenobarbital levetiracetam

ethoxucimid Cơn động kinh cục bộ carbamazepinoxcarbazepin

valproat phenytoin topiramat lamotrigin garbapentin Một số thể khocircng cần điều trị thuốc chống động kinh ngay

Caacutec thể động kinh lagravenh tiacutenh Caacutec động kinh phản xa Một số thể đặc biệt (cơn ĐK khi coacute kinh nguyệt sốt co

giật) Chuacute yacute phaacutet hiện cơn giả động kinh vagrave cơn triệu chứng trecircn

tổn thương natildeo thực thể để xaacutec định điều trị thiacutech hợp

CHỌN THUỐC THEO CƠN ĐK (1)

CHỌN THUỐC THEO CƠN ĐK (2)

Loại cơn Lựa chọn

thứ nhất

Lựa chọn

thứ hai

Lựa chọn

khaacutec

Cơn cục bộ

Đơn giản

Phức tạp

Toagraven thể hoaacute

Carbamazepine

Oxcarbazepine

Phenytoin

Gabapentin

Valproic acid

Lamotrigine

Phenobarbital

Primidon

Tiagabine

Topiramate

Clonazepam

Felbamate

Cơn co cứng co

giật nguyecircn phaacutet

(hay thứ phaacutet)

Valproic acid

Phenytoin

Gabapentin

Lamotrigine

Phenobarbital

Primidon

Topiramate

Tiagabine

Clonazepam

Felbamate

CHỌN THUỐC THEO CƠN ĐỘNG KINH (3)

Loại cơn Lựa chọn

thứ nhất

Lựa chọn

thứ hai

Lựa chọn

khaacutec

Cơn vắng yacute thứcEthosuximide

Valproic acid

Lamotrigine

Clonazepam

Cơn vắng yacute thức khocircng điển higravenh cơn mất trương lực cơn giật cơ

Valproic acid Lamotrigine

Clonazepam

Felbamate

Ethosuximide

Cơn giật cơClonazepam

Valproate

Nhigraven chung thuốc ĐK phổ rộng thiacutech hợp cho động

kinh toagraven thể

bull Caacutec động kinh toagraven thể triệu chứng hoặc căn

nguyecircn ẩn thường khoacute điều trị phải dugraveng đa trị

liệu

bull Động kinh toagraven thể vocirc căn dễ kiểm soaacutet bằng

Valproat (thường lagrave đơn trị liệu)

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK (1)

1 Động Kinh vagrave hội chứng Động Kinh cục bộ

Động kinh nguyecircn phaacutet liecircn quan đến tuổi

Động kinh lagravenh tiacutenh với những gai nhọn vugraveng trung tacircm thaacutei

dương (ĐK Rolando lagravenh tiacutenh-BECTS) tiecircn lượng tốt bệnh

thường khỏi ở tuổi trưởng thagravenh coacute thể khocircng cần điều trị

Động kinh lagravenh tiacutenh với hoạt động kịch phaacutet vugraveng chẩm

thường khocircng cần điều trị hoặc điều trị với Valproat kết quả

khả quan

Động kinh nguyecircn phaacutet khi đọc tiecircn lượng tốt điều trị với

Valproat

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(2)

Động kinh cục bộ triệu chứng (động kinh cục bộ liecircn tục)

bull Hội chứng Kojewnikow đaacutep ứng keacutem với điều trị thuốc chỉ

định phẫu thuật sớm nếu coacute thể

bull Hội chứng Kojewnikow type 2 (Rasmussen) điều trị thuốc

chống ĐK chống virus Corticoides Immunoglobulin hiệu quả

khocircng ổn định

bull ĐK cục bộ với caacutec yếu tố kiacutech gợi đặc biệt Điều trị bằng thuốc

(CarbamazepinOxcacbazepin) vagrave hạn chế thấp nhất caacutec yếu tố

kiacutech gợi

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(3)

Động kinh thugravey

bull ĐK thugravey traacuten hoặc caacutec cơn vận động xảy ra trong đecircm

carbamazepineoxcarbazepine

bull ĐK thugravey traacuten đồng bộ hai becircn valproat lamotrigin valproat

+ lamotrigin valproat + carbamazepine

bull ĐK thugravey chẩm valproat

bull ĐK vugraveng trung tacircm topiramat

bull ĐK thugravey thaacutei dương do xơ hồi hải matilde

carbamazepinoxcarbazepine Nếu hai loại nagravey khocircng taacutec

dụng dugraveng caacutec loại thuốc khaacutec rất iacutet hiệu quả

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(4)

2 ĐK vagrave hội chứng ĐK toagraven thể

Động kinh nguyecircn phaacutet liecircn quan đến tuổi

bull Co giật sơ sinh lagravenh tiacutenh coacute tiacutenh gia đigravenh co giật sơ sinh lagravenh

tiacutenh khocircng cần điều trị vigrave rất iacutet trở thagravenh động kinh sau nagravey

bull ĐK giật cơ lagravenh tiacutenh ở trẻ nhũ nhi đaacutep ứng tốt với Valproate

coacute thể xuất hiện cơn toagraven thể tăng trương lực ndash co giật ở tuổi

thanh thiếu niecircn

bull Động kinh vắng yacute thức ở trẻ em tiến triển thường tốt kiểm

soaacutet tốt với Valproate Exthosuximid Lamotrigin

bull Động kinh cơn vắng yacute thức ở thanh thiếu niecircn đaacutep ứng tốt với

Valproate

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(5)

Động kinh nguyecircn phaacutet liecircn quan đến tuổi (tt)

bull ĐK giật cơ thiếu niecircn đaacutep ứng tốt với Valproate Benzodiazepin

nhưng thường lệ thuộc vagraveo thuốc

bull ĐK với cơn lớn khi thức dậy đaacutep ứng với Valproate thời gian

điều trị đocirci khi keacuteo dagravei hạn chế thiếu ngủ bị đaacutenh thức đột ngột

kiacutech thiacutech của aacutenh saacuteng nhấp nhaacutey

bull Caacutec loại ĐK coacute khởi phaacutet đặc biệt ĐK nhạy với aacutenh saacuteng đặc biệt

aacutenh saacuteng nhấp nhaacutey đaacutep ứng điều trị khocircng ổn định đocirci khi đaacutep

ứng tốt với Valproate Kết hợp điều trị với giaacuteo dục để traacutenh kiacutech

thiacutech hướng dẫn nhắm mắt nắm chặt tay một becircn khi coacute kiacutech

thiacutech aacutenh saacuteng sẽ lagravem hạn chế cơn

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(6)

Caacutec hội chứng động kinh cục bộ căn nguyecircn ẩn hoặc triệu chứng

bull Hội chứng West Valproate hay khởi đầu đơn trị liệu với

Vigabatrin ACTH vagrave Glucocorticoide ngoại sinh kigravem hatildem sự tổng

hợp CRH necircn được dugraveng hiệu quả trong điều trị hội chứng West

bull Hội chứng Lennox-Gastaut thường khaacuteng với điều trị thuốc

điều trị phẫu thuật ngay khi coacute thể

bull Hội chứng ĐK giật cơ mất đứng (Hc Doose) tiến triển tiecircn

lượng khaacutec nhau iacutet nặng hơn Lennox-Gastaut

bull Hội chứng ĐK vắng yacute thức giật cơ điều trị với Valproate

Exthosuximid Lamotrigin Thường khaacuteng thuốc vagrave diễn tiến đến

thoaacutei triển triacute tuệ

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(7)

ĐK toagraven bộ triệu chứng

bull Nguyecircn nhacircn khocircng đặc hiệu

Bệnh natildeo giật cơ sớm khởi phaacutet trước 3 thaacuteng

Bệnh natildeo tuổi thơ xuất hiện sớm với caacutec hoạt động bugraveng phaacutet-

dập tắt (hội chứng Ohtahara) tiến triển nặng thường khaacuteng

thuốc vagrave phải phối hợp thuốc Coacute thể tiến triển thagravenh hc West

hoặc Lennox-Gastaut

bull ĐK toagraven bộ triệu chứng đặc hiệu

ĐK giật cơ tiến triển điều trị với thuốc chống giật cơ như

Benzodiazepin

Hội chứng thần kinh-da tuỳ theo từng thể bệnh khi coacute cơn co

thắt gấp điều trị với Vigabatrin

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(8)

3Caacutec hội chứng động kinh khocircng xaacutec định được lagrave cục bộ hay

toagraven thể

Caacutec cơn sơ sinh Cơn ĐK cục bộ đa higravenh thaacuteikhoacute nhận biết tiecircn

lượng đocirci khi rất xấu

ĐK giật cơ nặng nhũ nhi Tiecircn lượng xấukeacuteo dagravei

ĐK kịch phaacutet nhọn soacuteng liecircn tục trong giấc ngủ cử động mắt chậm

(POCS-Pointe Onde Continues au Sommeil) Điều trị duy nhất với

Benzodiazepin caacutec loại thuốc khaacutec khocircng hiệu quả thậm chiacute lagravem

nặng thecircmcoacute thể điều trị Corticoide thời gian dagravei

Hội chứng Landau-Klefner Điều trị với Valproate Ethosuximid

Benzodiazepin Coacute thể sử dụng liệu phaacutep Corticoide

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(9)

4Caacutec hội chứng đặc biệt

Co giật do sốt

Co giật do sốt đơn giản khocircng cần điều trị

Co giật do sốt phức tạp coacute thể điều trị thuốc chống co giật khi coacute caacutec dấu

hiệu sau

Co giật cục bộ keacuteo dagravei trecircn 15 phuacutet

Xảy ra hagraveng loạt cơn trong một đợt sốt

Coacute triệu chứng thần kinh khu truacute sau cơn

Trẻ dưới 1 tuổi tiền sử gia đigravenh coacute người bị ĐK

Cơn ĐK chỉ bị phaacutet động bằng caacutec yếu tố chuyển hoaacute hay nhiễm độc Dự

phograveng caacutec yếu tố khởi phaacutet sẽ traacutenh được việc điều trị chống ĐK lacircu dagravei

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(10)

CHỌN THUỐC THEO Y HỌC CHỨNG CỨ Mức độ chứng cứ (Class)bull I RCT meta-analysis treatment duration ge 48

weeks double blindbull II RCT meta-analysis treatment duration ge 24

weeks but le 48 weeksbull III RCT non I IIbull IV case serie expert report Mức độ khuyến caacuteobull A ge 1 class I ge 2 claas IIbull B 1 class II bull Cbull Dbull Ebull F

CHỌN THUỐC THEO Y HỌC CHỨNG CỨ

Cơn hoặc hội chứng ĐK

Class I Class II Class III Mức độ hiệu quả vagrave hiệu lực của bằng chứng

Cục bộ trẻ em 1 0 17 Mức độ A OXCMức độ B KhocircngMức độ C CBZ PB PHT TPM VPA

Cơn lớn trẻ em 0 0 14 Mức độ A KhocircngMức độ B KhocircngMức độ C CBZ PB PHT TPM VPA

Cơn vắng yacute thức

0 0 0 Mức độ A ESM VPAMức độ B KhocircngMức độ C LTG

BECTS 0 0 2 Mức độ A KhocircngMức độ B KhocircngMức độ C CBZ VPA

JME 0 0 0 Mức độ A KhocircngMức độ B KhocircngMức độ C KhocircngMức độ D TPM VPA

Traacutenh dugraveng caacutec thuốc coacute ảnh hưởng nhận thức gacircy rối loạn hagravenh vi

cho trẻ đang độ tuổi phaacutet triển tacircm sinh lyacute tuổi học đường người lagravem

cocircng taacutec khoa học hoặc điều khiển phương tiện giao thocircnghellip

Caacutec bệnh nhacircn coacute nhu cầu thẩm mỹ chuacute yacute valproat coacute thể gacircy

tăng cacircn phenytoin gacircy phigrave đại nướuhellip

Một số thuốc coacute tỷ lệ gacircy dị ứng hơi cao hơn thuốc khaacutec

carbamazepin lamotrigin phenytoin

Phụ nữ coacute thai cần hạn chế tối đa dugraveng khaacuteng động kinh để đề

phograveng dị dạng bagraveo thai

CHỌN THUỐC THEO

ĐẶC ĐIỂM NGƯỜI BỆNH (1)

Một số thuốc dugraveng keacuteo dagravei coacute thể ảnh hưởng đến chuyển hoacutea

gacircy loatildeng xương thận trọng đối với người cao tuổi

phenobarbital phenytoin carbamazepin

Coacute thuốc hay gacircy triệu chứng tiecircu hoacutea như ethosuximid

Đối với bệnh nhacircn bị ĐK coacute một bệnh khaacutec kegravem theo chuacute yacute coacute

thuốc coacute taacutec dụng điều trị cả 2 loại bệnh vagrave cũng coacute thuốc lagravem nặng

thecircm bệnh đi cugraveng với ĐK

Chi phiacute điều trị magrave người bệnh coacute thể chấp nhận lagrave yếu tố luocircn

phải quan tacircm để quyết định chọn thuốc

CHỌN THUỐC THEO

ĐẶC ĐIỂM NGƯỜI BỆNH (2)

TAacuteC DỤNG PHỤ CỦA

THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH

1 Caacutec loại taacutec dụng phụ

2 Theo dotildei vagrave hạn chế taacutec dụng phụ

Sự hiện diện tồn tại caacutec taacutec dụng phụ liecircn quan đến thuốc

lagrave yếu tố quyết định chiacutenh trong hiệu quả điều trị chung

Dữ liệu từ caacutec thử nghiệm lớn ở Mỹ Chacircu Acircu trecircn caacutec

thuốc khaacuteng ĐK thế hệ cũ gt 40 BN bị TDP do thuốc

thất bại điều trị

Tỷ lệ bị TDP cagraveng cao mức độ cagraveng nặng chất lượng

cuộc sống thấp

Kiểm soaacutet TDP thuốc khaacuteng ĐK trong điều trị rất quan

trọng đogravei hỏi phải hiểu biết về caacutec yếu tố nguy cơ coacute

chiến lược phograveng ngừa amp phaacutet hiện sớm để can thiệp kịp

thời

Thuốc Taacutec dụng phụ

Carbamazepine (Tegretol)

Choaacuteng vaacuteng lơ mơ nhigraven đocirci thiếu maacuteu giảm BC hạt tăng tiết ADH khocircng thiacutech hợp độc gan HC Stevens-Johnson

Clonazepam (Rivotril)

Lơ mơ kiacutech thiacutech lo acircu rối loạn hagravenh vi trầm cảm tăng tiết nước bọt

Gabapentin (Neurontin)

Lơ mơ choaacuteng vaacuteng mất thăng bằng nhức đầu run oacutei nystagmus mệt mỏi tăng cacircn

Levetiracetam (Keppra)

Mệt mỏi trầm cảm đau đầu tăng nhiễm trugraveng hocirc hấp

Oxcarbazepine (Trileptal)

Hạ Natri maacuteu choacuteng mặt gầy gật dị ứng da suy nhược

Phenobarbital (Gardenal)

Tăng động kiacutech thiacutech tập trung ngắn dễ noacuteng giận thay đổi giấc ngủ HC Stevens-Johnson rung giật nhatilden cầu buồn nocircn nocircn lơ mơ

Topiramate (Topamax)

Mệt mỏi nhận thức giảm sỏi thận

Valproate (Depakine)

Buồn nocircn nocircn biếng ăn mất kinh giảm đau run tăng cacircn rụng toacutec độc gan

Vigabatrin (Sabril) Tăng động lo acircu kiacutech động lơ mơ tăng cacircn thu hẹp thị trường viecircm thacircn kinh thị

1 Phacircn loại về tần xuất TDP của AEDs

Theo FDA

Rất thường gặp ge 10

Thường gặp ge 1 -10

Khocircng thường gặp 01 - lt 1

Hiếm gặp lt 01

Rất hiếm gặp lt 001

2 Phacircn loại theo hệ thống caacutec cơ quan

Taacutec dụng phụ thường gặp liecircn quan hệ TKTƯ

Taacutec dụng phụ mạn tiacutenh trecircn chuyển hoaacute liecircn quan đến nhiều cơ

quan

Taacutec dụng phụ hiếm gặp SJS suy gan suy tuỷ

3 Phacircn loại theo taacutec dụng phụ (ADR)

Type A liecircn quan đến liều

Type B khocircng liecircn quan đến liều

Type C ảnh hưởng lacircu dagravei

Type D ảnh hưởng chậm

51

Type A

Khaacute thường gặp chiếm 23 caacutec loại ADR

Liecircn quan đến liều coacute thể trầm trọng liều thiacutech hợp coacute thể traacutenh

được

Thường ảnh hưởng đến hệ TKTW

Hồi phục nếu được chỉnh liều thiacutech hợp iacutet khi phải ngưng điều trị

Type B

Iacutet hoặc khocircng liecircn quan đến liều

Coacute thể xảy ra khi mới dugraveng liều nhỏ

Hiếm vagrave khocircng tiecircn đoaacuten trước được

Đocirci khi trầm trọng

Biểu hiện Hội chứng Steven-JonhsonTEN Nhiễm độc ganThiếu

maacuteu mất BC hạt giảm TC Viecircm tụy cấp Lupus ban đỏ hệ thống

Type C

Do taacutec dụng lacircu dagravei của thuốc hoặc sản phẩm chuyển hoacutea

của thuốc

Biểu hiện HC tiểu natildeo loatildeng xương cogravei xươngdarraxit folic

thiếu maacuteu phigrave đại nướu rậm locircng trứng caacute uarrcacircn HC

buồng trứng đa nang

Type D

ADR tương tự type C nhưng xảy ra chậm hơn vagrave thường

biểu hiện lacircm sagraveng nặng nề hơn

Biểu hiện Ung thư dị tật thai

Phigrave đại lợi ndash taacutec dụng phụ của

Phenytoin

Higravenh becircn Tỷ lệ loatildeng

xương vagrave cogravei xương cao

hơn nhiều ở nhoacutem bệnh

nhacircn dugraveng thuốc chống

ĐK so với người khoẻ

mạnh

Alison M Packa Lucia S Olartea Martha J Morrella Edith Flastera Stanley R Resora Elizabeth Shaneb Bone mineral density in an outpatient population receiving enzyme-inducing antiepileptic drugs Epilepsy amp Behavior Volume 4 Issue 2 April 2003 Pages 169ndash174

6

CAacuteC VẤN ĐỀ

TRONG ĐIỀU TRỊ ĐỘNG KINH

bull Khi nagraveo thigrave bắt đầu điều trị động kinh

bull Đơn hay đa trị liệu

bull Chọn lựa thuốc chống động kinh nagraveo

Tăng cường ức chếỨc chế kiacutech thiacutech

CƠ CHẾ CỦA THUỐC CHỐNG ĐK (1)CƠ CHẾ CỦA THUỐC CHỐNG ĐK (1)

Ức chế kecircnh NatriỨc chế kecircnh CanxiỨc chế kecircnh Glutamate

Tăng cường GABAHỗ trợ hoạt động Ức chế của GABA

CƠ CHẾ CỦA THUỐC CHỐNG ĐK (2)CƠ CHẾ CỦA THUỐC CHỐNG ĐK (2)

Ức chế kecircnh Na+ phụ thuộc điện thế phenytoin

carbamazepin topiramat

Ngăn chặn kecircnh Calci phụ thuộc điện thế ethosuximid

Tăng khả năng chất dẫn truyền thần kinh coacute taacutec dụng ức

chế lagrave GABA taacutec dụng chủ vận lecircn receptor hướng ion

GABA-A benzodiazepin phenobarbital hoặc ức chế taacutei hấp

thu GABA ở synap

Ức chế giải phoacuteng caacutec acide amin coacute taacutec dụng kiacutech thiacutech

lamotrigin

CƠ CHẾ CỦA THUỐC CHỐNG ĐK (3)

Ức chế receptor NMDA-chất kiacutech thiacutech dẫn truyền thần

kinh felbamat

Ức chế receptor Kainat AMPA cũng lagrave chất kiacutech thiacutech

dẫn truyền thần kinh topiramat

Cũng cograven những thuốc chưa biết rotilde hoagraven toagraven cơ chế taacutec

dụng mặc dugrave hiệu quả điều trị khocircng thể phủ nhận

valproat gabapentin

CƠ CHẾ CỦA THUỐC CHỐNG ĐK (4)

DƯỢC ĐỘNG HỌC

THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH (1)1 Hấp thu

Hấp thu tốt qua đường tiecircu hoacutea

Đa số thuốc hấp thu nhanh hơn khi khocircng coacute thức ăn trong dạ dagravey

Hạn chế hấp thu khi uống vagraveo bữa ăn Valproate

PhenobarbitalTopiramate

Tăng hấp thu khi uống vagraveo bữa ăn Phenytoin

2 Phacircn bố

Quan trọng nhất lagrave đến natildeo tugravey thuộc

Tiacutenh tan trong mỡ

Tiacutenh gắn kết với proteine cagraveng iacutet gắn kết thigrave taacutec dụng cagraveng cao

DƯỢC ĐỘNG HỌC THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH (2)

3 Biến dưỡng vagrave bagravei tiết Biến dưỡng ở gan thagravenh chất khocircng

hoạt tiacutenh thải trừ qua thận do hiện tượng thủy phacircn

(hydroxylation) vagrave kết hợp (conjugation)

bull Thời gian baacuten hủy (Tfrac12) thời gian nồng độ thuốc trong huyết

tương giảm 50 Tfrac12 quyết định số lần dugraveng thuốc trong ngagravey

Liều caacutech nhau bằng frac12 Tfrac12

bull Thời gian ổn định nồng độ (steady state) luacutec cacircn bằng giữa

lượng thuốc uống vagraveo vagrave bagravei tiết Thường bằng 7 lần Tfrac12

bull Cảm ứng men hiện tượng tăng chuyển hoacutea thuốc ở gan lagravem

giảm nồng độ thuốc hoặc giảm Tfrac12

PHAcircN LOẠI THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH1 Caacutec thuốc kinh điển

Hiệu quả đatilde được chứng minh

Taacutec dụng phụ nhiều nhất lagrave khi phối hợp thuốc

Coacute thể lagravem thay đổi hormone giới tiacutenh vagrave uarr chuyển hoaacute Vit D rarr rối loạn

chức năng cơ quan vagrave loatildeng xương

Dược động học phức tạp gacircy cảm ứng men (PHT CBZ PB) hoặc ức chế

men (VPA)

2 Caacutec thuốc thế hệ mới

An toagraven vagrave dung nạp tốt cơ chế taacutec dụng đa dạng iacutet tương taacutec thuốc

dược lực học tốt Iacutet taacutec dụng phụ trecircn gan huyết học vagrave nhận thức

Hiệu quả chưa được kiểm nghiệm nhiều chi phiacute cao

14

CAacuteC THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINHCAacuteC THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH

NEW

OLD

NGUYEcircN TẮC ĐIỀU TRỊ (1)

1 Chỉ dugraveng thuốc khaacuteng động kinh khi chẩn đoaacuten xaacutec định bệnh

động kinh

2 Xaacutec định cơn ĐK bệnh ĐK vagrave phacircn loại cơn phacircn loại hội

chứng trước khi dugraveng thuốc

3 Chọn thuốc phugrave hợp với từng bệnh nhacircn theo phacircn loại

cơn phacircn loại hội chứng thể trạng bệnh nhacircn vagrave khả năng

cung cấp thuốc

4 Thuốc chống động kinh mang lại hiệu quả điều trị trong đa số

trường hợp bảo vệ bệnh nhacircn khocircng cograven cơn động kinh

5 Nguyecircn tắc chung Kiểm soaacutet tối đa caacutec cơn động kinh vagrave hạn

chế thấp nhất taacutec dụng phụ của thuốc

NGUYEcircN TẮC ĐIỀU TRỊ (2)

6 Lựa chọn thuốc chống ĐK phugrave hợp với phương thức điều

trị Điều trị một thứ thuốc iacutet taacutec dụng phụ vagrave iacutet độc hơn phối

hợp nhiều loại thuốc Bao giờ cũng necircn bắt đầu bằng đơn

trị liệu

7 Phối hợp thuốc khi đơn trị liệu thất bại Nguyecircn tắc phối

hợp thuốc

Từng loại thuốc phải tiacutenh liều vagrave sự tương taacutec thuốc

Phối hợp caacutec thuốc coacute cơ chế taacutec dụng khaacutec nhau

Khocircng phối hợp caacutec thuốc cugraveng loại vagrave cugraveng taacutec dụng

Khocircng phối hợp caacutec thuốc coacute cugraveng taacutec dụng phụ

8 Khi điều trị thất bại cần phải xem xeacutet

Người bệnh coacute tuacircn thủ điều trị hay khocircng

Chẩn đoaacuten động kinh coacute đuacuteng khocircng

Caacutec thuốc khaacuteng động kinh lựa chọn đatilde hợp lyacute chưa

Cuối cugraveng phải nghĩ tới hiện tượng khaacuteng thuốc thực sự

vagrave trong một số trường hợp cần cacircn nhắc điều trị bằng

phẫu thuật

9 Điều trị theo nguyecircn nhacircn nếu xaacutec định được đặc biệt với

động kinh cục bộ

NGUYEcircN TẮC ĐIỀU TRỊ (3)

10 Theo dotildei điều trị

Theo dotildei đaacutenh giaacute hiệu quả điều trị dựa vagraveo lacircm sagraveng điện natildeo

chất lượng cuộc sống

Theo dotildei taacutec dụng khocircng mong muốn để chỉnh liều vagrave ngừng

thuốc kịp thời

11 Thời gian điều trị vagrave chọn thời điểm ngừng thuốc

Ngưng thuốc khi khocircng coacute cơn lacircm sagraveng vagrave điện natildeo bigravenh thường

sau 2-3 năm

Coacute một số thể đặc biệt phụ thuộc thuốc phải dugraveng thuốc suốt đời

(động kinh giật cơ thanh thiếu niecircn)

NGUYEcircN TẮC ĐIỀU TRỊ (4)

12 Thuốc dugraveng đều đặn khocircng ngừng đột ngột

13 Kiểm tra định kỳ xeacutet nghiệm maacuteu ndash chức năng gan thận

của bệnh nhacircn

14 Kết hợp thuốc vagrave điều trị toagraven diện chăm soacutec quản lyacute

bệnh nhacircn quản lyacute sử dụng thuốc đặc biệt lagrave cocircng taacutec tacircm lyacute

ndash tiếp xuacutec

Khocircng coacute cocircng thức chung cho tất cả caacutec bệnh nhacircn tugravey

thuộc vagraveo thể động kinh kinh nghiệm thầy thuốc sự chấp

nhận của người bệnh sự nhạy cảm đối với thuốc hoagraven

cảnh kinh tế thuốc coacute trecircn thị trường

NGUYEcircN TẮC ĐIỀU TRỊ (5)

PHỐI HỢP THUỐC CHỐNG

ĐỘNG KINH

1 Đơn trị liệu

2 Đa trị liệu

3 Tương taacutec thuốc

21

ĐƠN TRỊ LIỆU

ƯU ĐiỂM

bull Hiệu quả cao

bull Dung nạp tốt hơn

bull Iacutet độc tiacutenh iacutet nguy cơ bị taacutec dụng phụ đặc ứng

bull Khocircng tương taacutec thuốc

bull Đơn giản hơn dễ quản lyacute tuacircn thủ điều trị tốt hơn

bull Chi phiacute iacutet hơn

HẠN CHẾ

bull Hiệu quả hạn chế (kiểm soaacutet cơn tối đa 70) gần 13 khocircng kiểm soaacutet được

cơn

bull Chỉnh liều cao dễ bị taacutec dụng phụ liecircn quan đến liều

bull Một bệnh nhacircn coacute thể coacute biểu hiện nhiều loại cơn

ĐA TRỊ LIỆU HỢP LYacute

bull Necircn thử iacutet nhất 2 thuốc với cơ chế hoạt động khaacutec nhau trước

khi điều trị phối hợp

bull Đơn trị liệu thứ nhất kiểm soaacutet cơn tốt 70Thecircm thuốc thứ 2

kiểm soaacutet thecircm 10Thecircm thuốc thứ 3 kiểm soaacutet thecircm 5

bull Trong khi phối hợp thuốc chuacute yacute hiện tượng tương taacutec thuốc

bull Phối hợp thuốc khaacuteng ĐK cổ điển với thuốc khaacuteng ĐK thế

hệ mới hạn chế thấp nhất tương taacutec

bull Khocircng phối hợp gt 3 thứ thuốc khaacuteng ĐK thuộc caacutec nhoacutem khaacutec

nhau trecircn cugraveng một người bệnh

PHỐI HỢP THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH (1)

bull Phối hợp thuốc theo cơ chế taacutec động Phối hợp thuốc

theo caacutec cơ chế khaacutec nhau hoặc bổ sung cho nhau

- Thuốc ức chế kecircnh Na+ + thuốc coacute nhiều cơ chế

- Thuốc ức chế kecircnh Na+ + thuốc tăng ức chế GABAnergic

- Thuốc đối vận AMPA + thuốc đối vận NMDA

PHỐI HỢP THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH (2)

bull Phối hợp thuốc theo hiệu quả lacircm sagraveng

Taacutec dụng cộng hợp Hiệu quả 2 loại thuốc = tổng hiệu quả từng thuốc

Taacutec dụng hiệp lực Hiệu quả 2 loại thuốc gthiệu quả riecircng từng loại

Taacutec dụng đối khaacuteng Hiệu quả 2 loại thuốc lt hiệu quả riecircng từng loại

Phối hợp coacute hiệu quả hiệp lực vagrave taacutec dụng phụ đối khaacuteng VPA+LTG

GBP+VGB OXC+LEV OXC+GBP OXC+TGB LEV+TPM

Phối hợp coacute thể coacute hiệu quả hiệp lực VPA+PHT VPA+GBP

OXC+TPM

PHỐI HỢP THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH (3)

bull Phối hợp thuốc theo tương taacutec dược động học Khi 2

thuốc phối hợp nhau thuốc nagravey coacute thể lagravem thay đổi nồng

độ hoặc chất chuyển hoacutea của thuốc kia vagrave ngược lại

Thuốc cảm ứng men lagravem tăng chuyển hoacutea do đoacute lagravem giảm

nồng độ caacutec AED khaacutec Vd PNT cảm ứng chuyển hoacutea

CBZ

Thuốc ức chế men lagravem giảm chuyển hoacutea necircn lagravem tăng

nồng độ caacutec AED khaacutec Vd VPA ức chế chuyển hoacutea LTG

PHỐI HỢP THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH (4)

bull Phối hợp thuốc theo taacutec dụng phụ Traacutenh caacutec

thuốc coacute taacutec dụng phụ tương tự

- PB vagrave BZD coacute taacutec dụng an thần

- TPM vagrave ZNS tăng nguy cơ sỏi thận

- CBZ vagrave OXC tăng hiện tượng giảm Na maacuteu

- VPA vagrave GBP gacircy tăng cacircn

- CBZ vagrave VPA tăng dị tật ống thần kinh thai kỳ

bull Phối hợp thuốc coacute taacutec dụng phụ đối khaacuteng VPA

tăng cacircngtltTPMFBM sụt cacircn

LỰA CHỌN THUỐC CHỐNG

ĐỘNG KINH

1 Chọn thuốc theo cơn động kinh

2 Chọn thuốc theo hội chứng động kinh

3 Chọn thuốc theo đặc điểm người bệnh

4 Chọn thuốc theo mức độ chứng cứ

LỰA CHỌN THUỐC CHỐNG ĐK

Cơn vắng yacute thức valproat ethoxucimid lamotrigin Cơn giật cơ valproat phenobarbital levetiracetam

ethoxucimid Cơn động kinh cục bộ carbamazepinoxcarbazepin

valproat phenytoin topiramat lamotrigin garbapentin Một số thể khocircng cần điều trị thuốc chống động kinh ngay

Caacutec thể động kinh lagravenh tiacutenh Caacutec động kinh phản xa Một số thể đặc biệt (cơn ĐK khi coacute kinh nguyệt sốt co

giật) Chuacute yacute phaacutet hiện cơn giả động kinh vagrave cơn triệu chứng trecircn

tổn thương natildeo thực thể để xaacutec định điều trị thiacutech hợp

CHỌN THUỐC THEO CƠN ĐK (1)

CHỌN THUỐC THEO CƠN ĐK (2)

Loại cơn Lựa chọn

thứ nhất

Lựa chọn

thứ hai

Lựa chọn

khaacutec

Cơn cục bộ

Đơn giản

Phức tạp

Toagraven thể hoaacute

Carbamazepine

Oxcarbazepine

Phenytoin

Gabapentin

Valproic acid

Lamotrigine

Phenobarbital

Primidon

Tiagabine

Topiramate

Clonazepam

Felbamate

Cơn co cứng co

giật nguyecircn phaacutet

(hay thứ phaacutet)

Valproic acid

Phenytoin

Gabapentin

Lamotrigine

Phenobarbital

Primidon

Topiramate

Tiagabine

Clonazepam

Felbamate

CHỌN THUỐC THEO CƠN ĐỘNG KINH (3)

Loại cơn Lựa chọn

thứ nhất

Lựa chọn

thứ hai

Lựa chọn

khaacutec

Cơn vắng yacute thứcEthosuximide

Valproic acid

Lamotrigine

Clonazepam

Cơn vắng yacute thức khocircng điển higravenh cơn mất trương lực cơn giật cơ

Valproic acid Lamotrigine

Clonazepam

Felbamate

Ethosuximide

Cơn giật cơClonazepam

Valproate

Nhigraven chung thuốc ĐK phổ rộng thiacutech hợp cho động

kinh toagraven thể

bull Caacutec động kinh toagraven thể triệu chứng hoặc căn

nguyecircn ẩn thường khoacute điều trị phải dugraveng đa trị

liệu

bull Động kinh toagraven thể vocirc căn dễ kiểm soaacutet bằng

Valproat (thường lagrave đơn trị liệu)

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK (1)

1 Động Kinh vagrave hội chứng Động Kinh cục bộ

Động kinh nguyecircn phaacutet liecircn quan đến tuổi

Động kinh lagravenh tiacutenh với những gai nhọn vugraveng trung tacircm thaacutei

dương (ĐK Rolando lagravenh tiacutenh-BECTS) tiecircn lượng tốt bệnh

thường khỏi ở tuổi trưởng thagravenh coacute thể khocircng cần điều trị

Động kinh lagravenh tiacutenh với hoạt động kịch phaacutet vugraveng chẩm

thường khocircng cần điều trị hoặc điều trị với Valproat kết quả

khả quan

Động kinh nguyecircn phaacutet khi đọc tiecircn lượng tốt điều trị với

Valproat

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(2)

Động kinh cục bộ triệu chứng (động kinh cục bộ liecircn tục)

bull Hội chứng Kojewnikow đaacutep ứng keacutem với điều trị thuốc chỉ

định phẫu thuật sớm nếu coacute thể

bull Hội chứng Kojewnikow type 2 (Rasmussen) điều trị thuốc

chống ĐK chống virus Corticoides Immunoglobulin hiệu quả

khocircng ổn định

bull ĐK cục bộ với caacutec yếu tố kiacutech gợi đặc biệt Điều trị bằng thuốc

(CarbamazepinOxcacbazepin) vagrave hạn chế thấp nhất caacutec yếu tố

kiacutech gợi

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(3)

Động kinh thugravey

bull ĐK thugravey traacuten hoặc caacutec cơn vận động xảy ra trong đecircm

carbamazepineoxcarbazepine

bull ĐK thugravey traacuten đồng bộ hai becircn valproat lamotrigin valproat

+ lamotrigin valproat + carbamazepine

bull ĐK thugravey chẩm valproat

bull ĐK vugraveng trung tacircm topiramat

bull ĐK thugravey thaacutei dương do xơ hồi hải matilde

carbamazepinoxcarbazepine Nếu hai loại nagravey khocircng taacutec

dụng dugraveng caacutec loại thuốc khaacutec rất iacutet hiệu quả

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(4)

2 ĐK vagrave hội chứng ĐK toagraven thể

Động kinh nguyecircn phaacutet liecircn quan đến tuổi

bull Co giật sơ sinh lagravenh tiacutenh coacute tiacutenh gia đigravenh co giật sơ sinh lagravenh

tiacutenh khocircng cần điều trị vigrave rất iacutet trở thagravenh động kinh sau nagravey

bull ĐK giật cơ lagravenh tiacutenh ở trẻ nhũ nhi đaacutep ứng tốt với Valproate

coacute thể xuất hiện cơn toagraven thể tăng trương lực ndash co giật ở tuổi

thanh thiếu niecircn

bull Động kinh vắng yacute thức ở trẻ em tiến triển thường tốt kiểm

soaacutet tốt với Valproate Exthosuximid Lamotrigin

bull Động kinh cơn vắng yacute thức ở thanh thiếu niecircn đaacutep ứng tốt với

Valproate

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(5)

Động kinh nguyecircn phaacutet liecircn quan đến tuổi (tt)

bull ĐK giật cơ thiếu niecircn đaacutep ứng tốt với Valproate Benzodiazepin

nhưng thường lệ thuộc vagraveo thuốc

bull ĐK với cơn lớn khi thức dậy đaacutep ứng với Valproate thời gian

điều trị đocirci khi keacuteo dagravei hạn chế thiếu ngủ bị đaacutenh thức đột ngột

kiacutech thiacutech của aacutenh saacuteng nhấp nhaacutey

bull Caacutec loại ĐK coacute khởi phaacutet đặc biệt ĐK nhạy với aacutenh saacuteng đặc biệt

aacutenh saacuteng nhấp nhaacutey đaacutep ứng điều trị khocircng ổn định đocirci khi đaacutep

ứng tốt với Valproate Kết hợp điều trị với giaacuteo dục để traacutenh kiacutech

thiacutech hướng dẫn nhắm mắt nắm chặt tay một becircn khi coacute kiacutech

thiacutech aacutenh saacuteng sẽ lagravem hạn chế cơn

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(6)

Caacutec hội chứng động kinh cục bộ căn nguyecircn ẩn hoặc triệu chứng

bull Hội chứng West Valproate hay khởi đầu đơn trị liệu với

Vigabatrin ACTH vagrave Glucocorticoide ngoại sinh kigravem hatildem sự tổng

hợp CRH necircn được dugraveng hiệu quả trong điều trị hội chứng West

bull Hội chứng Lennox-Gastaut thường khaacuteng với điều trị thuốc

điều trị phẫu thuật ngay khi coacute thể

bull Hội chứng ĐK giật cơ mất đứng (Hc Doose) tiến triển tiecircn

lượng khaacutec nhau iacutet nặng hơn Lennox-Gastaut

bull Hội chứng ĐK vắng yacute thức giật cơ điều trị với Valproate

Exthosuximid Lamotrigin Thường khaacuteng thuốc vagrave diễn tiến đến

thoaacutei triển triacute tuệ

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(7)

ĐK toagraven bộ triệu chứng

bull Nguyecircn nhacircn khocircng đặc hiệu

Bệnh natildeo giật cơ sớm khởi phaacutet trước 3 thaacuteng

Bệnh natildeo tuổi thơ xuất hiện sớm với caacutec hoạt động bugraveng phaacutet-

dập tắt (hội chứng Ohtahara) tiến triển nặng thường khaacuteng

thuốc vagrave phải phối hợp thuốc Coacute thể tiến triển thagravenh hc West

hoặc Lennox-Gastaut

bull ĐK toagraven bộ triệu chứng đặc hiệu

ĐK giật cơ tiến triển điều trị với thuốc chống giật cơ như

Benzodiazepin

Hội chứng thần kinh-da tuỳ theo từng thể bệnh khi coacute cơn co

thắt gấp điều trị với Vigabatrin

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(8)

3Caacutec hội chứng động kinh khocircng xaacutec định được lagrave cục bộ hay

toagraven thể

Caacutec cơn sơ sinh Cơn ĐK cục bộ đa higravenh thaacuteikhoacute nhận biết tiecircn

lượng đocirci khi rất xấu

ĐK giật cơ nặng nhũ nhi Tiecircn lượng xấukeacuteo dagravei

ĐK kịch phaacutet nhọn soacuteng liecircn tục trong giấc ngủ cử động mắt chậm

(POCS-Pointe Onde Continues au Sommeil) Điều trị duy nhất với

Benzodiazepin caacutec loại thuốc khaacutec khocircng hiệu quả thậm chiacute lagravem

nặng thecircmcoacute thể điều trị Corticoide thời gian dagravei

Hội chứng Landau-Klefner Điều trị với Valproate Ethosuximid

Benzodiazepin Coacute thể sử dụng liệu phaacutep Corticoide

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(9)

4Caacutec hội chứng đặc biệt

Co giật do sốt

Co giật do sốt đơn giản khocircng cần điều trị

Co giật do sốt phức tạp coacute thể điều trị thuốc chống co giật khi coacute caacutec dấu

hiệu sau

Co giật cục bộ keacuteo dagravei trecircn 15 phuacutet

Xảy ra hagraveng loạt cơn trong một đợt sốt

Coacute triệu chứng thần kinh khu truacute sau cơn

Trẻ dưới 1 tuổi tiền sử gia đigravenh coacute người bị ĐK

Cơn ĐK chỉ bị phaacutet động bằng caacutec yếu tố chuyển hoaacute hay nhiễm độc Dự

phograveng caacutec yếu tố khởi phaacutet sẽ traacutenh được việc điều trị chống ĐK lacircu dagravei

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(10)

CHỌN THUỐC THEO Y HỌC CHỨNG CỨ Mức độ chứng cứ (Class)bull I RCT meta-analysis treatment duration ge 48

weeks double blindbull II RCT meta-analysis treatment duration ge 24

weeks but le 48 weeksbull III RCT non I IIbull IV case serie expert report Mức độ khuyến caacuteobull A ge 1 class I ge 2 claas IIbull B 1 class II bull Cbull Dbull Ebull F

CHỌN THUỐC THEO Y HỌC CHỨNG CỨ

Cơn hoặc hội chứng ĐK

Class I Class II Class III Mức độ hiệu quả vagrave hiệu lực của bằng chứng

Cục bộ trẻ em 1 0 17 Mức độ A OXCMức độ B KhocircngMức độ C CBZ PB PHT TPM VPA

Cơn lớn trẻ em 0 0 14 Mức độ A KhocircngMức độ B KhocircngMức độ C CBZ PB PHT TPM VPA

Cơn vắng yacute thức

0 0 0 Mức độ A ESM VPAMức độ B KhocircngMức độ C LTG

BECTS 0 0 2 Mức độ A KhocircngMức độ B KhocircngMức độ C CBZ VPA

JME 0 0 0 Mức độ A KhocircngMức độ B KhocircngMức độ C KhocircngMức độ D TPM VPA

Traacutenh dugraveng caacutec thuốc coacute ảnh hưởng nhận thức gacircy rối loạn hagravenh vi

cho trẻ đang độ tuổi phaacutet triển tacircm sinh lyacute tuổi học đường người lagravem

cocircng taacutec khoa học hoặc điều khiển phương tiện giao thocircnghellip

Caacutec bệnh nhacircn coacute nhu cầu thẩm mỹ chuacute yacute valproat coacute thể gacircy

tăng cacircn phenytoin gacircy phigrave đại nướuhellip

Một số thuốc coacute tỷ lệ gacircy dị ứng hơi cao hơn thuốc khaacutec

carbamazepin lamotrigin phenytoin

Phụ nữ coacute thai cần hạn chế tối đa dugraveng khaacuteng động kinh để đề

phograveng dị dạng bagraveo thai

CHỌN THUỐC THEO

ĐẶC ĐIỂM NGƯỜI BỆNH (1)

Một số thuốc dugraveng keacuteo dagravei coacute thể ảnh hưởng đến chuyển hoacutea

gacircy loatildeng xương thận trọng đối với người cao tuổi

phenobarbital phenytoin carbamazepin

Coacute thuốc hay gacircy triệu chứng tiecircu hoacutea như ethosuximid

Đối với bệnh nhacircn bị ĐK coacute một bệnh khaacutec kegravem theo chuacute yacute coacute

thuốc coacute taacutec dụng điều trị cả 2 loại bệnh vagrave cũng coacute thuốc lagravem nặng

thecircm bệnh đi cugraveng với ĐK

Chi phiacute điều trị magrave người bệnh coacute thể chấp nhận lagrave yếu tố luocircn

phải quan tacircm để quyết định chọn thuốc

CHỌN THUỐC THEO

ĐẶC ĐIỂM NGƯỜI BỆNH (2)

TAacuteC DỤNG PHỤ CỦA

THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH

1 Caacutec loại taacutec dụng phụ

2 Theo dotildei vagrave hạn chế taacutec dụng phụ

Sự hiện diện tồn tại caacutec taacutec dụng phụ liecircn quan đến thuốc

lagrave yếu tố quyết định chiacutenh trong hiệu quả điều trị chung

Dữ liệu từ caacutec thử nghiệm lớn ở Mỹ Chacircu Acircu trecircn caacutec

thuốc khaacuteng ĐK thế hệ cũ gt 40 BN bị TDP do thuốc

thất bại điều trị

Tỷ lệ bị TDP cagraveng cao mức độ cagraveng nặng chất lượng

cuộc sống thấp

Kiểm soaacutet TDP thuốc khaacuteng ĐK trong điều trị rất quan

trọng đogravei hỏi phải hiểu biết về caacutec yếu tố nguy cơ coacute

chiến lược phograveng ngừa amp phaacutet hiện sớm để can thiệp kịp

thời

Thuốc Taacutec dụng phụ

Carbamazepine (Tegretol)

Choaacuteng vaacuteng lơ mơ nhigraven đocirci thiếu maacuteu giảm BC hạt tăng tiết ADH khocircng thiacutech hợp độc gan HC Stevens-Johnson

Clonazepam (Rivotril)

Lơ mơ kiacutech thiacutech lo acircu rối loạn hagravenh vi trầm cảm tăng tiết nước bọt

Gabapentin (Neurontin)

Lơ mơ choaacuteng vaacuteng mất thăng bằng nhức đầu run oacutei nystagmus mệt mỏi tăng cacircn

Levetiracetam (Keppra)

Mệt mỏi trầm cảm đau đầu tăng nhiễm trugraveng hocirc hấp

Oxcarbazepine (Trileptal)

Hạ Natri maacuteu choacuteng mặt gầy gật dị ứng da suy nhược

Phenobarbital (Gardenal)

Tăng động kiacutech thiacutech tập trung ngắn dễ noacuteng giận thay đổi giấc ngủ HC Stevens-Johnson rung giật nhatilden cầu buồn nocircn nocircn lơ mơ

Topiramate (Topamax)

Mệt mỏi nhận thức giảm sỏi thận

Valproate (Depakine)

Buồn nocircn nocircn biếng ăn mất kinh giảm đau run tăng cacircn rụng toacutec độc gan

Vigabatrin (Sabril) Tăng động lo acircu kiacutech động lơ mơ tăng cacircn thu hẹp thị trường viecircm thacircn kinh thị

1 Phacircn loại về tần xuất TDP của AEDs

Theo FDA

Rất thường gặp ge 10

Thường gặp ge 1 -10

Khocircng thường gặp 01 - lt 1

Hiếm gặp lt 01

Rất hiếm gặp lt 001

2 Phacircn loại theo hệ thống caacutec cơ quan

Taacutec dụng phụ thường gặp liecircn quan hệ TKTƯ

Taacutec dụng phụ mạn tiacutenh trecircn chuyển hoaacute liecircn quan đến nhiều cơ

quan

Taacutec dụng phụ hiếm gặp SJS suy gan suy tuỷ

3 Phacircn loại theo taacutec dụng phụ (ADR)

Type A liecircn quan đến liều

Type B khocircng liecircn quan đến liều

Type C ảnh hưởng lacircu dagravei

Type D ảnh hưởng chậm

51

Type A

Khaacute thường gặp chiếm 23 caacutec loại ADR

Liecircn quan đến liều coacute thể trầm trọng liều thiacutech hợp coacute thể traacutenh

được

Thường ảnh hưởng đến hệ TKTW

Hồi phục nếu được chỉnh liều thiacutech hợp iacutet khi phải ngưng điều trị

Type B

Iacutet hoặc khocircng liecircn quan đến liều

Coacute thể xảy ra khi mới dugraveng liều nhỏ

Hiếm vagrave khocircng tiecircn đoaacuten trước được

Đocirci khi trầm trọng

Biểu hiện Hội chứng Steven-JonhsonTEN Nhiễm độc ganThiếu

maacuteu mất BC hạt giảm TC Viecircm tụy cấp Lupus ban đỏ hệ thống

Type C

Do taacutec dụng lacircu dagravei của thuốc hoặc sản phẩm chuyển hoacutea

của thuốc

Biểu hiện HC tiểu natildeo loatildeng xương cogravei xươngdarraxit folic

thiếu maacuteu phigrave đại nướu rậm locircng trứng caacute uarrcacircn HC

buồng trứng đa nang

Type D

ADR tương tự type C nhưng xảy ra chậm hơn vagrave thường

biểu hiện lacircm sagraveng nặng nề hơn

Biểu hiện Ung thư dị tật thai

Phigrave đại lợi ndash taacutec dụng phụ của

Phenytoin

Higravenh becircn Tỷ lệ loatildeng

xương vagrave cogravei xương cao

hơn nhiều ở nhoacutem bệnh

nhacircn dugraveng thuốc chống

ĐK so với người khoẻ

mạnh

Alison M Packa Lucia S Olartea Martha J Morrella Edith Flastera Stanley R Resora Elizabeth Shaneb Bone mineral density in an outpatient population receiving enzyme-inducing antiepileptic drugs Epilepsy amp Behavior Volume 4 Issue 2 April 2003 Pages 169ndash174

Tăng cường ức chếỨc chế kiacutech thiacutech

CƠ CHẾ CỦA THUỐC CHỐNG ĐK (1)CƠ CHẾ CỦA THUỐC CHỐNG ĐK (1)

Ức chế kecircnh NatriỨc chế kecircnh CanxiỨc chế kecircnh Glutamate

Tăng cường GABAHỗ trợ hoạt động Ức chế của GABA

CƠ CHẾ CỦA THUỐC CHỐNG ĐK (2)CƠ CHẾ CỦA THUỐC CHỐNG ĐK (2)

Ức chế kecircnh Na+ phụ thuộc điện thế phenytoin

carbamazepin topiramat

Ngăn chặn kecircnh Calci phụ thuộc điện thế ethosuximid

Tăng khả năng chất dẫn truyền thần kinh coacute taacutec dụng ức

chế lagrave GABA taacutec dụng chủ vận lecircn receptor hướng ion

GABA-A benzodiazepin phenobarbital hoặc ức chế taacutei hấp

thu GABA ở synap

Ức chế giải phoacuteng caacutec acide amin coacute taacutec dụng kiacutech thiacutech

lamotrigin

CƠ CHẾ CỦA THUỐC CHỐNG ĐK (3)

Ức chế receptor NMDA-chất kiacutech thiacutech dẫn truyền thần

kinh felbamat

Ức chế receptor Kainat AMPA cũng lagrave chất kiacutech thiacutech

dẫn truyền thần kinh topiramat

Cũng cograven những thuốc chưa biết rotilde hoagraven toagraven cơ chế taacutec

dụng mặc dugrave hiệu quả điều trị khocircng thể phủ nhận

valproat gabapentin

CƠ CHẾ CỦA THUỐC CHỐNG ĐK (4)

DƯỢC ĐỘNG HỌC

THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH (1)1 Hấp thu

Hấp thu tốt qua đường tiecircu hoacutea

Đa số thuốc hấp thu nhanh hơn khi khocircng coacute thức ăn trong dạ dagravey

Hạn chế hấp thu khi uống vagraveo bữa ăn Valproate

PhenobarbitalTopiramate

Tăng hấp thu khi uống vagraveo bữa ăn Phenytoin

2 Phacircn bố

Quan trọng nhất lagrave đến natildeo tugravey thuộc

Tiacutenh tan trong mỡ

Tiacutenh gắn kết với proteine cagraveng iacutet gắn kết thigrave taacutec dụng cagraveng cao

DƯỢC ĐỘNG HỌC THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH (2)

3 Biến dưỡng vagrave bagravei tiết Biến dưỡng ở gan thagravenh chất khocircng

hoạt tiacutenh thải trừ qua thận do hiện tượng thủy phacircn

(hydroxylation) vagrave kết hợp (conjugation)

bull Thời gian baacuten hủy (Tfrac12) thời gian nồng độ thuốc trong huyết

tương giảm 50 Tfrac12 quyết định số lần dugraveng thuốc trong ngagravey

Liều caacutech nhau bằng frac12 Tfrac12

bull Thời gian ổn định nồng độ (steady state) luacutec cacircn bằng giữa

lượng thuốc uống vagraveo vagrave bagravei tiết Thường bằng 7 lần Tfrac12

bull Cảm ứng men hiện tượng tăng chuyển hoacutea thuốc ở gan lagravem

giảm nồng độ thuốc hoặc giảm Tfrac12

PHAcircN LOẠI THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH1 Caacutec thuốc kinh điển

Hiệu quả đatilde được chứng minh

Taacutec dụng phụ nhiều nhất lagrave khi phối hợp thuốc

Coacute thể lagravem thay đổi hormone giới tiacutenh vagrave uarr chuyển hoaacute Vit D rarr rối loạn

chức năng cơ quan vagrave loatildeng xương

Dược động học phức tạp gacircy cảm ứng men (PHT CBZ PB) hoặc ức chế

men (VPA)

2 Caacutec thuốc thế hệ mới

An toagraven vagrave dung nạp tốt cơ chế taacutec dụng đa dạng iacutet tương taacutec thuốc

dược lực học tốt Iacutet taacutec dụng phụ trecircn gan huyết học vagrave nhận thức

Hiệu quả chưa được kiểm nghiệm nhiều chi phiacute cao

14

CAacuteC THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINHCAacuteC THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH

NEW

OLD

NGUYEcircN TẮC ĐIỀU TRỊ (1)

1 Chỉ dugraveng thuốc khaacuteng động kinh khi chẩn đoaacuten xaacutec định bệnh

động kinh

2 Xaacutec định cơn ĐK bệnh ĐK vagrave phacircn loại cơn phacircn loại hội

chứng trước khi dugraveng thuốc

3 Chọn thuốc phugrave hợp với từng bệnh nhacircn theo phacircn loại

cơn phacircn loại hội chứng thể trạng bệnh nhacircn vagrave khả năng

cung cấp thuốc

4 Thuốc chống động kinh mang lại hiệu quả điều trị trong đa số

trường hợp bảo vệ bệnh nhacircn khocircng cograven cơn động kinh

5 Nguyecircn tắc chung Kiểm soaacutet tối đa caacutec cơn động kinh vagrave hạn

chế thấp nhất taacutec dụng phụ của thuốc

NGUYEcircN TẮC ĐIỀU TRỊ (2)

6 Lựa chọn thuốc chống ĐK phugrave hợp với phương thức điều

trị Điều trị một thứ thuốc iacutet taacutec dụng phụ vagrave iacutet độc hơn phối

hợp nhiều loại thuốc Bao giờ cũng necircn bắt đầu bằng đơn

trị liệu

7 Phối hợp thuốc khi đơn trị liệu thất bại Nguyecircn tắc phối

hợp thuốc

Từng loại thuốc phải tiacutenh liều vagrave sự tương taacutec thuốc

Phối hợp caacutec thuốc coacute cơ chế taacutec dụng khaacutec nhau

Khocircng phối hợp caacutec thuốc cugraveng loại vagrave cugraveng taacutec dụng

Khocircng phối hợp caacutec thuốc coacute cugraveng taacutec dụng phụ

8 Khi điều trị thất bại cần phải xem xeacutet

Người bệnh coacute tuacircn thủ điều trị hay khocircng

Chẩn đoaacuten động kinh coacute đuacuteng khocircng

Caacutec thuốc khaacuteng động kinh lựa chọn đatilde hợp lyacute chưa

Cuối cugraveng phải nghĩ tới hiện tượng khaacuteng thuốc thực sự

vagrave trong một số trường hợp cần cacircn nhắc điều trị bằng

phẫu thuật

9 Điều trị theo nguyecircn nhacircn nếu xaacutec định được đặc biệt với

động kinh cục bộ

NGUYEcircN TẮC ĐIỀU TRỊ (3)

10 Theo dotildei điều trị

Theo dotildei đaacutenh giaacute hiệu quả điều trị dựa vagraveo lacircm sagraveng điện natildeo

chất lượng cuộc sống

Theo dotildei taacutec dụng khocircng mong muốn để chỉnh liều vagrave ngừng

thuốc kịp thời

11 Thời gian điều trị vagrave chọn thời điểm ngừng thuốc

Ngưng thuốc khi khocircng coacute cơn lacircm sagraveng vagrave điện natildeo bigravenh thường

sau 2-3 năm

Coacute một số thể đặc biệt phụ thuộc thuốc phải dugraveng thuốc suốt đời

(động kinh giật cơ thanh thiếu niecircn)

NGUYEcircN TẮC ĐIỀU TRỊ (4)

12 Thuốc dugraveng đều đặn khocircng ngừng đột ngột

13 Kiểm tra định kỳ xeacutet nghiệm maacuteu ndash chức năng gan thận

của bệnh nhacircn

14 Kết hợp thuốc vagrave điều trị toagraven diện chăm soacutec quản lyacute

bệnh nhacircn quản lyacute sử dụng thuốc đặc biệt lagrave cocircng taacutec tacircm lyacute

ndash tiếp xuacutec

Khocircng coacute cocircng thức chung cho tất cả caacutec bệnh nhacircn tugravey

thuộc vagraveo thể động kinh kinh nghiệm thầy thuốc sự chấp

nhận của người bệnh sự nhạy cảm đối với thuốc hoagraven

cảnh kinh tế thuốc coacute trecircn thị trường

NGUYEcircN TẮC ĐIỀU TRỊ (5)

PHỐI HỢP THUỐC CHỐNG

ĐỘNG KINH

1 Đơn trị liệu

2 Đa trị liệu

3 Tương taacutec thuốc

21

ĐƠN TRỊ LIỆU

ƯU ĐiỂM

bull Hiệu quả cao

bull Dung nạp tốt hơn

bull Iacutet độc tiacutenh iacutet nguy cơ bị taacutec dụng phụ đặc ứng

bull Khocircng tương taacutec thuốc

bull Đơn giản hơn dễ quản lyacute tuacircn thủ điều trị tốt hơn

bull Chi phiacute iacutet hơn

HẠN CHẾ

bull Hiệu quả hạn chế (kiểm soaacutet cơn tối đa 70) gần 13 khocircng kiểm soaacutet được

cơn

bull Chỉnh liều cao dễ bị taacutec dụng phụ liecircn quan đến liều

bull Một bệnh nhacircn coacute thể coacute biểu hiện nhiều loại cơn

ĐA TRỊ LIỆU HỢP LYacute

bull Necircn thử iacutet nhất 2 thuốc với cơ chế hoạt động khaacutec nhau trước

khi điều trị phối hợp

bull Đơn trị liệu thứ nhất kiểm soaacutet cơn tốt 70Thecircm thuốc thứ 2

kiểm soaacutet thecircm 10Thecircm thuốc thứ 3 kiểm soaacutet thecircm 5

bull Trong khi phối hợp thuốc chuacute yacute hiện tượng tương taacutec thuốc

bull Phối hợp thuốc khaacuteng ĐK cổ điển với thuốc khaacuteng ĐK thế

hệ mới hạn chế thấp nhất tương taacutec

bull Khocircng phối hợp gt 3 thứ thuốc khaacuteng ĐK thuộc caacutec nhoacutem khaacutec

nhau trecircn cugraveng một người bệnh

PHỐI HỢP THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH (1)

bull Phối hợp thuốc theo cơ chế taacutec động Phối hợp thuốc

theo caacutec cơ chế khaacutec nhau hoặc bổ sung cho nhau

- Thuốc ức chế kecircnh Na+ + thuốc coacute nhiều cơ chế

- Thuốc ức chế kecircnh Na+ + thuốc tăng ức chế GABAnergic

- Thuốc đối vận AMPA + thuốc đối vận NMDA

PHỐI HỢP THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH (2)

bull Phối hợp thuốc theo hiệu quả lacircm sagraveng

Taacutec dụng cộng hợp Hiệu quả 2 loại thuốc = tổng hiệu quả từng thuốc

Taacutec dụng hiệp lực Hiệu quả 2 loại thuốc gthiệu quả riecircng từng loại

Taacutec dụng đối khaacuteng Hiệu quả 2 loại thuốc lt hiệu quả riecircng từng loại

Phối hợp coacute hiệu quả hiệp lực vagrave taacutec dụng phụ đối khaacuteng VPA+LTG

GBP+VGB OXC+LEV OXC+GBP OXC+TGB LEV+TPM

Phối hợp coacute thể coacute hiệu quả hiệp lực VPA+PHT VPA+GBP

OXC+TPM

PHỐI HỢP THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH (3)

bull Phối hợp thuốc theo tương taacutec dược động học Khi 2

thuốc phối hợp nhau thuốc nagravey coacute thể lagravem thay đổi nồng

độ hoặc chất chuyển hoacutea của thuốc kia vagrave ngược lại

Thuốc cảm ứng men lagravem tăng chuyển hoacutea do đoacute lagravem giảm

nồng độ caacutec AED khaacutec Vd PNT cảm ứng chuyển hoacutea

CBZ

Thuốc ức chế men lagravem giảm chuyển hoacutea necircn lagravem tăng

nồng độ caacutec AED khaacutec Vd VPA ức chế chuyển hoacutea LTG

PHỐI HỢP THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH (4)

bull Phối hợp thuốc theo taacutec dụng phụ Traacutenh caacutec

thuốc coacute taacutec dụng phụ tương tự

- PB vagrave BZD coacute taacutec dụng an thần

- TPM vagrave ZNS tăng nguy cơ sỏi thận

- CBZ vagrave OXC tăng hiện tượng giảm Na maacuteu

- VPA vagrave GBP gacircy tăng cacircn

- CBZ vagrave VPA tăng dị tật ống thần kinh thai kỳ

bull Phối hợp thuốc coacute taacutec dụng phụ đối khaacuteng VPA

tăng cacircngtltTPMFBM sụt cacircn

LỰA CHỌN THUỐC CHỐNG

ĐỘNG KINH

1 Chọn thuốc theo cơn động kinh

2 Chọn thuốc theo hội chứng động kinh

3 Chọn thuốc theo đặc điểm người bệnh

4 Chọn thuốc theo mức độ chứng cứ

LỰA CHỌN THUỐC CHỐNG ĐK

Cơn vắng yacute thức valproat ethoxucimid lamotrigin Cơn giật cơ valproat phenobarbital levetiracetam

ethoxucimid Cơn động kinh cục bộ carbamazepinoxcarbazepin

valproat phenytoin topiramat lamotrigin garbapentin Một số thể khocircng cần điều trị thuốc chống động kinh ngay

Caacutec thể động kinh lagravenh tiacutenh Caacutec động kinh phản xa Một số thể đặc biệt (cơn ĐK khi coacute kinh nguyệt sốt co

giật) Chuacute yacute phaacutet hiện cơn giả động kinh vagrave cơn triệu chứng trecircn

tổn thương natildeo thực thể để xaacutec định điều trị thiacutech hợp

CHỌN THUỐC THEO CƠN ĐK (1)

CHỌN THUỐC THEO CƠN ĐK (2)

Loại cơn Lựa chọn

thứ nhất

Lựa chọn

thứ hai

Lựa chọn

khaacutec

Cơn cục bộ

Đơn giản

Phức tạp

Toagraven thể hoaacute

Carbamazepine

Oxcarbazepine

Phenytoin

Gabapentin

Valproic acid

Lamotrigine

Phenobarbital

Primidon

Tiagabine

Topiramate

Clonazepam

Felbamate

Cơn co cứng co

giật nguyecircn phaacutet

(hay thứ phaacutet)

Valproic acid

Phenytoin

Gabapentin

Lamotrigine

Phenobarbital

Primidon

Topiramate

Tiagabine

Clonazepam

Felbamate

CHỌN THUỐC THEO CƠN ĐỘNG KINH (3)

Loại cơn Lựa chọn

thứ nhất

Lựa chọn

thứ hai

Lựa chọn

khaacutec

Cơn vắng yacute thứcEthosuximide

Valproic acid

Lamotrigine

Clonazepam

Cơn vắng yacute thức khocircng điển higravenh cơn mất trương lực cơn giật cơ

Valproic acid Lamotrigine

Clonazepam

Felbamate

Ethosuximide

Cơn giật cơClonazepam

Valproate

Nhigraven chung thuốc ĐK phổ rộng thiacutech hợp cho động

kinh toagraven thể

bull Caacutec động kinh toagraven thể triệu chứng hoặc căn

nguyecircn ẩn thường khoacute điều trị phải dugraveng đa trị

liệu

bull Động kinh toagraven thể vocirc căn dễ kiểm soaacutet bằng

Valproat (thường lagrave đơn trị liệu)

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK (1)

1 Động Kinh vagrave hội chứng Động Kinh cục bộ

Động kinh nguyecircn phaacutet liecircn quan đến tuổi

Động kinh lagravenh tiacutenh với những gai nhọn vugraveng trung tacircm thaacutei

dương (ĐK Rolando lagravenh tiacutenh-BECTS) tiecircn lượng tốt bệnh

thường khỏi ở tuổi trưởng thagravenh coacute thể khocircng cần điều trị

Động kinh lagravenh tiacutenh với hoạt động kịch phaacutet vugraveng chẩm

thường khocircng cần điều trị hoặc điều trị với Valproat kết quả

khả quan

Động kinh nguyecircn phaacutet khi đọc tiecircn lượng tốt điều trị với

Valproat

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(2)

Động kinh cục bộ triệu chứng (động kinh cục bộ liecircn tục)

bull Hội chứng Kojewnikow đaacutep ứng keacutem với điều trị thuốc chỉ

định phẫu thuật sớm nếu coacute thể

bull Hội chứng Kojewnikow type 2 (Rasmussen) điều trị thuốc

chống ĐK chống virus Corticoides Immunoglobulin hiệu quả

khocircng ổn định

bull ĐK cục bộ với caacutec yếu tố kiacutech gợi đặc biệt Điều trị bằng thuốc

(CarbamazepinOxcacbazepin) vagrave hạn chế thấp nhất caacutec yếu tố

kiacutech gợi

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(3)

Động kinh thugravey

bull ĐK thugravey traacuten hoặc caacutec cơn vận động xảy ra trong đecircm

carbamazepineoxcarbazepine

bull ĐK thugravey traacuten đồng bộ hai becircn valproat lamotrigin valproat

+ lamotrigin valproat + carbamazepine

bull ĐK thugravey chẩm valproat

bull ĐK vugraveng trung tacircm topiramat

bull ĐK thugravey thaacutei dương do xơ hồi hải matilde

carbamazepinoxcarbazepine Nếu hai loại nagravey khocircng taacutec

dụng dugraveng caacutec loại thuốc khaacutec rất iacutet hiệu quả

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(4)

2 ĐK vagrave hội chứng ĐK toagraven thể

Động kinh nguyecircn phaacutet liecircn quan đến tuổi

bull Co giật sơ sinh lagravenh tiacutenh coacute tiacutenh gia đigravenh co giật sơ sinh lagravenh

tiacutenh khocircng cần điều trị vigrave rất iacutet trở thagravenh động kinh sau nagravey

bull ĐK giật cơ lagravenh tiacutenh ở trẻ nhũ nhi đaacutep ứng tốt với Valproate

coacute thể xuất hiện cơn toagraven thể tăng trương lực ndash co giật ở tuổi

thanh thiếu niecircn

bull Động kinh vắng yacute thức ở trẻ em tiến triển thường tốt kiểm

soaacutet tốt với Valproate Exthosuximid Lamotrigin

bull Động kinh cơn vắng yacute thức ở thanh thiếu niecircn đaacutep ứng tốt với

Valproate

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(5)

Động kinh nguyecircn phaacutet liecircn quan đến tuổi (tt)

bull ĐK giật cơ thiếu niecircn đaacutep ứng tốt với Valproate Benzodiazepin

nhưng thường lệ thuộc vagraveo thuốc

bull ĐK với cơn lớn khi thức dậy đaacutep ứng với Valproate thời gian

điều trị đocirci khi keacuteo dagravei hạn chế thiếu ngủ bị đaacutenh thức đột ngột

kiacutech thiacutech của aacutenh saacuteng nhấp nhaacutey

bull Caacutec loại ĐK coacute khởi phaacutet đặc biệt ĐK nhạy với aacutenh saacuteng đặc biệt

aacutenh saacuteng nhấp nhaacutey đaacutep ứng điều trị khocircng ổn định đocirci khi đaacutep

ứng tốt với Valproate Kết hợp điều trị với giaacuteo dục để traacutenh kiacutech

thiacutech hướng dẫn nhắm mắt nắm chặt tay một becircn khi coacute kiacutech

thiacutech aacutenh saacuteng sẽ lagravem hạn chế cơn

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(6)

Caacutec hội chứng động kinh cục bộ căn nguyecircn ẩn hoặc triệu chứng

bull Hội chứng West Valproate hay khởi đầu đơn trị liệu với

Vigabatrin ACTH vagrave Glucocorticoide ngoại sinh kigravem hatildem sự tổng

hợp CRH necircn được dugraveng hiệu quả trong điều trị hội chứng West

bull Hội chứng Lennox-Gastaut thường khaacuteng với điều trị thuốc

điều trị phẫu thuật ngay khi coacute thể

bull Hội chứng ĐK giật cơ mất đứng (Hc Doose) tiến triển tiecircn

lượng khaacutec nhau iacutet nặng hơn Lennox-Gastaut

bull Hội chứng ĐK vắng yacute thức giật cơ điều trị với Valproate

Exthosuximid Lamotrigin Thường khaacuteng thuốc vagrave diễn tiến đến

thoaacutei triển triacute tuệ

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(7)

ĐK toagraven bộ triệu chứng

bull Nguyecircn nhacircn khocircng đặc hiệu

Bệnh natildeo giật cơ sớm khởi phaacutet trước 3 thaacuteng

Bệnh natildeo tuổi thơ xuất hiện sớm với caacutec hoạt động bugraveng phaacutet-

dập tắt (hội chứng Ohtahara) tiến triển nặng thường khaacuteng

thuốc vagrave phải phối hợp thuốc Coacute thể tiến triển thagravenh hc West

hoặc Lennox-Gastaut

bull ĐK toagraven bộ triệu chứng đặc hiệu

ĐK giật cơ tiến triển điều trị với thuốc chống giật cơ như

Benzodiazepin

Hội chứng thần kinh-da tuỳ theo từng thể bệnh khi coacute cơn co

thắt gấp điều trị với Vigabatrin

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(8)

3Caacutec hội chứng động kinh khocircng xaacutec định được lagrave cục bộ hay

toagraven thể

Caacutec cơn sơ sinh Cơn ĐK cục bộ đa higravenh thaacuteikhoacute nhận biết tiecircn

lượng đocirci khi rất xấu

ĐK giật cơ nặng nhũ nhi Tiecircn lượng xấukeacuteo dagravei

ĐK kịch phaacutet nhọn soacuteng liecircn tục trong giấc ngủ cử động mắt chậm

(POCS-Pointe Onde Continues au Sommeil) Điều trị duy nhất với

Benzodiazepin caacutec loại thuốc khaacutec khocircng hiệu quả thậm chiacute lagravem

nặng thecircmcoacute thể điều trị Corticoide thời gian dagravei

Hội chứng Landau-Klefner Điều trị với Valproate Ethosuximid

Benzodiazepin Coacute thể sử dụng liệu phaacutep Corticoide

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(9)

4Caacutec hội chứng đặc biệt

Co giật do sốt

Co giật do sốt đơn giản khocircng cần điều trị

Co giật do sốt phức tạp coacute thể điều trị thuốc chống co giật khi coacute caacutec dấu

hiệu sau

Co giật cục bộ keacuteo dagravei trecircn 15 phuacutet

Xảy ra hagraveng loạt cơn trong một đợt sốt

Coacute triệu chứng thần kinh khu truacute sau cơn

Trẻ dưới 1 tuổi tiền sử gia đigravenh coacute người bị ĐK

Cơn ĐK chỉ bị phaacutet động bằng caacutec yếu tố chuyển hoaacute hay nhiễm độc Dự

phograveng caacutec yếu tố khởi phaacutet sẽ traacutenh được việc điều trị chống ĐK lacircu dagravei

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(10)

CHỌN THUỐC THEO Y HỌC CHỨNG CỨ Mức độ chứng cứ (Class)bull I RCT meta-analysis treatment duration ge 48

weeks double blindbull II RCT meta-analysis treatment duration ge 24

weeks but le 48 weeksbull III RCT non I IIbull IV case serie expert report Mức độ khuyến caacuteobull A ge 1 class I ge 2 claas IIbull B 1 class II bull Cbull Dbull Ebull F

CHỌN THUỐC THEO Y HỌC CHỨNG CỨ

Cơn hoặc hội chứng ĐK

Class I Class II Class III Mức độ hiệu quả vagrave hiệu lực của bằng chứng

Cục bộ trẻ em 1 0 17 Mức độ A OXCMức độ B KhocircngMức độ C CBZ PB PHT TPM VPA

Cơn lớn trẻ em 0 0 14 Mức độ A KhocircngMức độ B KhocircngMức độ C CBZ PB PHT TPM VPA

Cơn vắng yacute thức

0 0 0 Mức độ A ESM VPAMức độ B KhocircngMức độ C LTG

BECTS 0 0 2 Mức độ A KhocircngMức độ B KhocircngMức độ C CBZ VPA

JME 0 0 0 Mức độ A KhocircngMức độ B KhocircngMức độ C KhocircngMức độ D TPM VPA

Traacutenh dugraveng caacutec thuốc coacute ảnh hưởng nhận thức gacircy rối loạn hagravenh vi

cho trẻ đang độ tuổi phaacutet triển tacircm sinh lyacute tuổi học đường người lagravem

cocircng taacutec khoa học hoặc điều khiển phương tiện giao thocircnghellip

Caacutec bệnh nhacircn coacute nhu cầu thẩm mỹ chuacute yacute valproat coacute thể gacircy

tăng cacircn phenytoin gacircy phigrave đại nướuhellip

Một số thuốc coacute tỷ lệ gacircy dị ứng hơi cao hơn thuốc khaacutec

carbamazepin lamotrigin phenytoin

Phụ nữ coacute thai cần hạn chế tối đa dugraveng khaacuteng động kinh để đề

phograveng dị dạng bagraveo thai

CHỌN THUỐC THEO

ĐẶC ĐIỂM NGƯỜI BỆNH (1)

Một số thuốc dugraveng keacuteo dagravei coacute thể ảnh hưởng đến chuyển hoacutea

gacircy loatildeng xương thận trọng đối với người cao tuổi

phenobarbital phenytoin carbamazepin

Coacute thuốc hay gacircy triệu chứng tiecircu hoacutea như ethosuximid

Đối với bệnh nhacircn bị ĐK coacute một bệnh khaacutec kegravem theo chuacute yacute coacute

thuốc coacute taacutec dụng điều trị cả 2 loại bệnh vagrave cũng coacute thuốc lagravem nặng

thecircm bệnh đi cugraveng với ĐK

Chi phiacute điều trị magrave người bệnh coacute thể chấp nhận lagrave yếu tố luocircn

phải quan tacircm để quyết định chọn thuốc

CHỌN THUỐC THEO

ĐẶC ĐIỂM NGƯỜI BỆNH (2)

TAacuteC DỤNG PHỤ CỦA

THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH

1 Caacutec loại taacutec dụng phụ

2 Theo dotildei vagrave hạn chế taacutec dụng phụ

Sự hiện diện tồn tại caacutec taacutec dụng phụ liecircn quan đến thuốc

lagrave yếu tố quyết định chiacutenh trong hiệu quả điều trị chung

Dữ liệu từ caacutec thử nghiệm lớn ở Mỹ Chacircu Acircu trecircn caacutec

thuốc khaacuteng ĐK thế hệ cũ gt 40 BN bị TDP do thuốc

thất bại điều trị

Tỷ lệ bị TDP cagraveng cao mức độ cagraveng nặng chất lượng

cuộc sống thấp

Kiểm soaacutet TDP thuốc khaacuteng ĐK trong điều trị rất quan

trọng đogravei hỏi phải hiểu biết về caacutec yếu tố nguy cơ coacute

chiến lược phograveng ngừa amp phaacutet hiện sớm để can thiệp kịp

thời

Thuốc Taacutec dụng phụ

Carbamazepine (Tegretol)

Choaacuteng vaacuteng lơ mơ nhigraven đocirci thiếu maacuteu giảm BC hạt tăng tiết ADH khocircng thiacutech hợp độc gan HC Stevens-Johnson

Clonazepam (Rivotril)

Lơ mơ kiacutech thiacutech lo acircu rối loạn hagravenh vi trầm cảm tăng tiết nước bọt

Gabapentin (Neurontin)

Lơ mơ choaacuteng vaacuteng mất thăng bằng nhức đầu run oacutei nystagmus mệt mỏi tăng cacircn

Levetiracetam (Keppra)

Mệt mỏi trầm cảm đau đầu tăng nhiễm trugraveng hocirc hấp

Oxcarbazepine (Trileptal)

Hạ Natri maacuteu choacuteng mặt gầy gật dị ứng da suy nhược

Phenobarbital (Gardenal)

Tăng động kiacutech thiacutech tập trung ngắn dễ noacuteng giận thay đổi giấc ngủ HC Stevens-Johnson rung giật nhatilden cầu buồn nocircn nocircn lơ mơ

Topiramate (Topamax)

Mệt mỏi nhận thức giảm sỏi thận

Valproate (Depakine)

Buồn nocircn nocircn biếng ăn mất kinh giảm đau run tăng cacircn rụng toacutec độc gan

Vigabatrin (Sabril) Tăng động lo acircu kiacutech động lơ mơ tăng cacircn thu hẹp thị trường viecircm thacircn kinh thị

1 Phacircn loại về tần xuất TDP của AEDs

Theo FDA

Rất thường gặp ge 10

Thường gặp ge 1 -10

Khocircng thường gặp 01 - lt 1

Hiếm gặp lt 01

Rất hiếm gặp lt 001

2 Phacircn loại theo hệ thống caacutec cơ quan

Taacutec dụng phụ thường gặp liecircn quan hệ TKTƯ

Taacutec dụng phụ mạn tiacutenh trecircn chuyển hoaacute liecircn quan đến nhiều cơ

quan

Taacutec dụng phụ hiếm gặp SJS suy gan suy tuỷ

3 Phacircn loại theo taacutec dụng phụ (ADR)

Type A liecircn quan đến liều

Type B khocircng liecircn quan đến liều

Type C ảnh hưởng lacircu dagravei

Type D ảnh hưởng chậm

51

Type A

Khaacute thường gặp chiếm 23 caacutec loại ADR

Liecircn quan đến liều coacute thể trầm trọng liều thiacutech hợp coacute thể traacutenh

được

Thường ảnh hưởng đến hệ TKTW

Hồi phục nếu được chỉnh liều thiacutech hợp iacutet khi phải ngưng điều trị

Type B

Iacutet hoặc khocircng liecircn quan đến liều

Coacute thể xảy ra khi mới dugraveng liều nhỏ

Hiếm vagrave khocircng tiecircn đoaacuten trước được

Đocirci khi trầm trọng

Biểu hiện Hội chứng Steven-JonhsonTEN Nhiễm độc ganThiếu

maacuteu mất BC hạt giảm TC Viecircm tụy cấp Lupus ban đỏ hệ thống

Type C

Do taacutec dụng lacircu dagravei của thuốc hoặc sản phẩm chuyển hoacutea

của thuốc

Biểu hiện HC tiểu natildeo loatildeng xương cogravei xươngdarraxit folic

thiếu maacuteu phigrave đại nướu rậm locircng trứng caacute uarrcacircn HC

buồng trứng đa nang

Type D

ADR tương tự type C nhưng xảy ra chậm hơn vagrave thường

biểu hiện lacircm sagraveng nặng nề hơn

Biểu hiện Ung thư dị tật thai

Phigrave đại lợi ndash taacutec dụng phụ của

Phenytoin

Higravenh becircn Tỷ lệ loatildeng

xương vagrave cogravei xương cao

hơn nhiều ở nhoacutem bệnh

nhacircn dugraveng thuốc chống

ĐK so với người khoẻ

mạnh

Alison M Packa Lucia S Olartea Martha J Morrella Edith Flastera Stanley R Resora Elizabeth Shaneb Bone mineral density in an outpatient population receiving enzyme-inducing antiepileptic drugs Epilepsy amp Behavior Volume 4 Issue 2 April 2003 Pages 169ndash174

CƠ CHẾ CỦA THUỐC CHỐNG ĐK (2)CƠ CHẾ CỦA THUỐC CHỐNG ĐK (2)

Ức chế kecircnh Na+ phụ thuộc điện thế phenytoin

carbamazepin topiramat

Ngăn chặn kecircnh Calci phụ thuộc điện thế ethosuximid

Tăng khả năng chất dẫn truyền thần kinh coacute taacutec dụng ức

chế lagrave GABA taacutec dụng chủ vận lecircn receptor hướng ion

GABA-A benzodiazepin phenobarbital hoặc ức chế taacutei hấp

thu GABA ở synap

Ức chế giải phoacuteng caacutec acide amin coacute taacutec dụng kiacutech thiacutech

lamotrigin

CƠ CHẾ CỦA THUỐC CHỐNG ĐK (3)

Ức chế receptor NMDA-chất kiacutech thiacutech dẫn truyền thần

kinh felbamat

Ức chế receptor Kainat AMPA cũng lagrave chất kiacutech thiacutech

dẫn truyền thần kinh topiramat

Cũng cograven những thuốc chưa biết rotilde hoagraven toagraven cơ chế taacutec

dụng mặc dugrave hiệu quả điều trị khocircng thể phủ nhận

valproat gabapentin

CƠ CHẾ CỦA THUỐC CHỐNG ĐK (4)

DƯỢC ĐỘNG HỌC

THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH (1)1 Hấp thu

Hấp thu tốt qua đường tiecircu hoacutea

Đa số thuốc hấp thu nhanh hơn khi khocircng coacute thức ăn trong dạ dagravey

Hạn chế hấp thu khi uống vagraveo bữa ăn Valproate

PhenobarbitalTopiramate

Tăng hấp thu khi uống vagraveo bữa ăn Phenytoin

2 Phacircn bố

Quan trọng nhất lagrave đến natildeo tugravey thuộc

Tiacutenh tan trong mỡ

Tiacutenh gắn kết với proteine cagraveng iacutet gắn kết thigrave taacutec dụng cagraveng cao

DƯỢC ĐỘNG HỌC THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH (2)

3 Biến dưỡng vagrave bagravei tiết Biến dưỡng ở gan thagravenh chất khocircng

hoạt tiacutenh thải trừ qua thận do hiện tượng thủy phacircn

(hydroxylation) vagrave kết hợp (conjugation)

bull Thời gian baacuten hủy (Tfrac12) thời gian nồng độ thuốc trong huyết

tương giảm 50 Tfrac12 quyết định số lần dugraveng thuốc trong ngagravey

Liều caacutech nhau bằng frac12 Tfrac12

bull Thời gian ổn định nồng độ (steady state) luacutec cacircn bằng giữa

lượng thuốc uống vagraveo vagrave bagravei tiết Thường bằng 7 lần Tfrac12

bull Cảm ứng men hiện tượng tăng chuyển hoacutea thuốc ở gan lagravem

giảm nồng độ thuốc hoặc giảm Tfrac12

PHAcircN LOẠI THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH1 Caacutec thuốc kinh điển

Hiệu quả đatilde được chứng minh

Taacutec dụng phụ nhiều nhất lagrave khi phối hợp thuốc

Coacute thể lagravem thay đổi hormone giới tiacutenh vagrave uarr chuyển hoaacute Vit D rarr rối loạn

chức năng cơ quan vagrave loatildeng xương

Dược động học phức tạp gacircy cảm ứng men (PHT CBZ PB) hoặc ức chế

men (VPA)

2 Caacutec thuốc thế hệ mới

An toagraven vagrave dung nạp tốt cơ chế taacutec dụng đa dạng iacutet tương taacutec thuốc

dược lực học tốt Iacutet taacutec dụng phụ trecircn gan huyết học vagrave nhận thức

Hiệu quả chưa được kiểm nghiệm nhiều chi phiacute cao

14

CAacuteC THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINHCAacuteC THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH

NEW

OLD

NGUYEcircN TẮC ĐIỀU TRỊ (1)

1 Chỉ dugraveng thuốc khaacuteng động kinh khi chẩn đoaacuten xaacutec định bệnh

động kinh

2 Xaacutec định cơn ĐK bệnh ĐK vagrave phacircn loại cơn phacircn loại hội

chứng trước khi dugraveng thuốc

3 Chọn thuốc phugrave hợp với từng bệnh nhacircn theo phacircn loại

cơn phacircn loại hội chứng thể trạng bệnh nhacircn vagrave khả năng

cung cấp thuốc

4 Thuốc chống động kinh mang lại hiệu quả điều trị trong đa số

trường hợp bảo vệ bệnh nhacircn khocircng cograven cơn động kinh

5 Nguyecircn tắc chung Kiểm soaacutet tối đa caacutec cơn động kinh vagrave hạn

chế thấp nhất taacutec dụng phụ của thuốc

NGUYEcircN TẮC ĐIỀU TRỊ (2)

6 Lựa chọn thuốc chống ĐK phugrave hợp với phương thức điều

trị Điều trị một thứ thuốc iacutet taacutec dụng phụ vagrave iacutet độc hơn phối

hợp nhiều loại thuốc Bao giờ cũng necircn bắt đầu bằng đơn

trị liệu

7 Phối hợp thuốc khi đơn trị liệu thất bại Nguyecircn tắc phối

hợp thuốc

Từng loại thuốc phải tiacutenh liều vagrave sự tương taacutec thuốc

Phối hợp caacutec thuốc coacute cơ chế taacutec dụng khaacutec nhau

Khocircng phối hợp caacutec thuốc cugraveng loại vagrave cugraveng taacutec dụng

Khocircng phối hợp caacutec thuốc coacute cugraveng taacutec dụng phụ

8 Khi điều trị thất bại cần phải xem xeacutet

Người bệnh coacute tuacircn thủ điều trị hay khocircng

Chẩn đoaacuten động kinh coacute đuacuteng khocircng

Caacutec thuốc khaacuteng động kinh lựa chọn đatilde hợp lyacute chưa

Cuối cugraveng phải nghĩ tới hiện tượng khaacuteng thuốc thực sự

vagrave trong một số trường hợp cần cacircn nhắc điều trị bằng

phẫu thuật

9 Điều trị theo nguyecircn nhacircn nếu xaacutec định được đặc biệt với

động kinh cục bộ

NGUYEcircN TẮC ĐIỀU TRỊ (3)

10 Theo dotildei điều trị

Theo dotildei đaacutenh giaacute hiệu quả điều trị dựa vagraveo lacircm sagraveng điện natildeo

chất lượng cuộc sống

Theo dotildei taacutec dụng khocircng mong muốn để chỉnh liều vagrave ngừng

thuốc kịp thời

11 Thời gian điều trị vagrave chọn thời điểm ngừng thuốc

Ngưng thuốc khi khocircng coacute cơn lacircm sagraveng vagrave điện natildeo bigravenh thường

sau 2-3 năm

Coacute một số thể đặc biệt phụ thuộc thuốc phải dugraveng thuốc suốt đời

(động kinh giật cơ thanh thiếu niecircn)

NGUYEcircN TẮC ĐIỀU TRỊ (4)

12 Thuốc dugraveng đều đặn khocircng ngừng đột ngột

13 Kiểm tra định kỳ xeacutet nghiệm maacuteu ndash chức năng gan thận

của bệnh nhacircn

14 Kết hợp thuốc vagrave điều trị toagraven diện chăm soacutec quản lyacute

bệnh nhacircn quản lyacute sử dụng thuốc đặc biệt lagrave cocircng taacutec tacircm lyacute

ndash tiếp xuacutec

Khocircng coacute cocircng thức chung cho tất cả caacutec bệnh nhacircn tugravey

thuộc vagraveo thể động kinh kinh nghiệm thầy thuốc sự chấp

nhận của người bệnh sự nhạy cảm đối với thuốc hoagraven

cảnh kinh tế thuốc coacute trecircn thị trường

NGUYEcircN TẮC ĐIỀU TRỊ (5)

PHỐI HỢP THUỐC CHỐNG

ĐỘNG KINH

1 Đơn trị liệu

2 Đa trị liệu

3 Tương taacutec thuốc

21

ĐƠN TRỊ LIỆU

ƯU ĐiỂM

bull Hiệu quả cao

bull Dung nạp tốt hơn

bull Iacutet độc tiacutenh iacutet nguy cơ bị taacutec dụng phụ đặc ứng

bull Khocircng tương taacutec thuốc

bull Đơn giản hơn dễ quản lyacute tuacircn thủ điều trị tốt hơn

bull Chi phiacute iacutet hơn

HẠN CHẾ

bull Hiệu quả hạn chế (kiểm soaacutet cơn tối đa 70) gần 13 khocircng kiểm soaacutet được

cơn

bull Chỉnh liều cao dễ bị taacutec dụng phụ liecircn quan đến liều

bull Một bệnh nhacircn coacute thể coacute biểu hiện nhiều loại cơn

ĐA TRỊ LIỆU HỢP LYacute

bull Necircn thử iacutet nhất 2 thuốc với cơ chế hoạt động khaacutec nhau trước

khi điều trị phối hợp

bull Đơn trị liệu thứ nhất kiểm soaacutet cơn tốt 70Thecircm thuốc thứ 2

kiểm soaacutet thecircm 10Thecircm thuốc thứ 3 kiểm soaacutet thecircm 5

bull Trong khi phối hợp thuốc chuacute yacute hiện tượng tương taacutec thuốc

bull Phối hợp thuốc khaacuteng ĐK cổ điển với thuốc khaacuteng ĐK thế

hệ mới hạn chế thấp nhất tương taacutec

bull Khocircng phối hợp gt 3 thứ thuốc khaacuteng ĐK thuộc caacutec nhoacutem khaacutec

nhau trecircn cugraveng một người bệnh

PHỐI HỢP THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH (1)

bull Phối hợp thuốc theo cơ chế taacutec động Phối hợp thuốc

theo caacutec cơ chế khaacutec nhau hoặc bổ sung cho nhau

- Thuốc ức chế kecircnh Na+ + thuốc coacute nhiều cơ chế

- Thuốc ức chế kecircnh Na+ + thuốc tăng ức chế GABAnergic

- Thuốc đối vận AMPA + thuốc đối vận NMDA

PHỐI HỢP THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH (2)

bull Phối hợp thuốc theo hiệu quả lacircm sagraveng

Taacutec dụng cộng hợp Hiệu quả 2 loại thuốc = tổng hiệu quả từng thuốc

Taacutec dụng hiệp lực Hiệu quả 2 loại thuốc gthiệu quả riecircng từng loại

Taacutec dụng đối khaacuteng Hiệu quả 2 loại thuốc lt hiệu quả riecircng từng loại

Phối hợp coacute hiệu quả hiệp lực vagrave taacutec dụng phụ đối khaacuteng VPA+LTG

GBP+VGB OXC+LEV OXC+GBP OXC+TGB LEV+TPM

Phối hợp coacute thể coacute hiệu quả hiệp lực VPA+PHT VPA+GBP

OXC+TPM

PHỐI HỢP THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH (3)

bull Phối hợp thuốc theo tương taacutec dược động học Khi 2

thuốc phối hợp nhau thuốc nagravey coacute thể lagravem thay đổi nồng

độ hoặc chất chuyển hoacutea của thuốc kia vagrave ngược lại

Thuốc cảm ứng men lagravem tăng chuyển hoacutea do đoacute lagravem giảm

nồng độ caacutec AED khaacutec Vd PNT cảm ứng chuyển hoacutea

CBZ

Thuốc ức chế men lagravem giảm chuyển hoacutea necircn lagravem tăng

nồng độ caacutec AED khaacutec Vd VPA ức chế chuyển hoacutea LTG

PHỐI HỢP THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH (4)

bull Phối hợp thuốc theo taacutec dụng phụ Traacutenh caacutec

thuốc coacute taacutec dụng phụ tương tự

- PB vagrave BZD coacute taacutec dụng an thần

- TPM vagrave ZNS tăng nguy cơ sỏi thận

- CBZ vagrave OXC tăng hiện tượng giảm Na maacuteu

- VPA vagrave GBP gacircy tăng cacircn

- CBZ vagrave VPA tăng dị tật ống thần kinh thai kỳ

bull Phối hợp thuốc coacute taacutec dụng phụ đối khaacuteng VPA

tăng cacircngtltTPMFBM sụt cacircn

LỰA CHỌN THUỐC CHỐNG

ĐỘNG KINH

1 Chọn thuốc theo cơn động kinh

2 Chọn thuốc theo hội chứng động kinh

3 Chọn thuốc theo đặc điểm người bệnh

4 Chọn thuốc theo mức độ chứng cứ

LỰA CHỌN THUỐC CHỐNG ĐK

Cơn vắng yacute thức valproat ethoxucimid lamotrigin Cơn giật cơ valproat phenobarbital levetiracetam

ethoxucimid Cơn động kinh cục bộ carbamazepinoxcarbazepin

valproat phenytoin topiramat lamotrigin garbapentin Một số thể khocircng cần điều trị thuốc chống động kinh ngay

Caacutec thể động kinh lagravenh tiacutenh Caacutec động kinh phản xa Một số thể đặc biệt (cơn ĐK khi coacute kinh nguyệt sốt co

giật) Chuacute yacute phaacutet hiện cơn giả động kinh vagrave cơn triệu chứng trecircn

tổn thương natildeo thực thể để xaacutec định điều trị thiacutech hợp

CHỌN THUỐC THEO CƠN ĐK (1)

CHỌN THUỐC THEO CƠN ĐK (2)

Loại cơn Lựa chọn

thứ nhất

Lựa chọn

thứ hai

Lựa chọn

khaacutec

Cơn cục bộ

Đơn giản

Phức tạp

Toagraven thể hoaacute

Carbamazepine

Oxcarbazepine

Phenytoin

Gabapentin

Valproic acid

Lamotrigine

Phenobarbital

Primidon

Tiagabine

Topiramate

Clonazepam

Felbamate

Cơn co cứng co

giật nguyecircn phaacutet

(hay thứ phaacutet)

Valproic acid

Phenytoin

Gabapentin

Lamotrigine

Phenobarbital

Primidon

Topiramate

Tiagabine

Clonazepam

Felbamate

CHỌN THUỐC THEO CƠN ĐỘNG KINH (3)

Loại cơn Lựa chọn

thứ nhất

Lựa chọn

thứ hai

Lựa chọn

khaacutec

Cơn vắng yacute thứcEthosuximide

Valproic acid

Lamotrigine

Clonazepam

Cơn vắng yacute thức khocircng điển higravenh cơn mất trương lực cơn giật cơ

Valproic acid Lamotrigine

Clonazepam

Felbamate

Ethosuximide

Cơn giật cơClonazepam

Valproate

Nhigraven chung thuốc ĐK phổ rộng thiacutech hợp cho động

kinh toagraven thể

bull Caacutec động kinh toagraven thể triệu chứng hoặc căn

nguyecircn ẩn thường khoacute điều trị phải dugraveng đa trị

liệu

bull Động kinh toagraven thể vocirc căn dễ kiểm soaacutet bằng

Valproat (thường lagrave đơn trị liệu)

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK (1)

1 Động Kinh vagrave hội chứng Động Kinh cục bộ

Động kinh nguyecircn phaacutet liecircn quan đến tuổi

Động kinh lagravenh tiacutenh với những gai nhọn vugraveng trung tacircm thaacutei

dương (ĐK Rolando lagravenh tiacutenh-BECTS) tiecircn lượng tốt bệnh

thường khỏi ở tuổi trưởng thagravenh coacute thể khocircng cần điều trị

Động kinh lagravenh tiacutenh với hoạt động kịch phaacutet vugraveng chẩm

thường khocircng cần điều trị hoặc điều trị với Valproat kết quả

khả quan

Động kinh nguyecircn phaacutet khi đọc tiecircn lượng tốt điều trị với

Valproat

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(2)

Động kinh cục bộ triệu chứng (động kinh cục bộ liecircn tục)

bull Hội chứng Kojewnikow đaacutep ứng keacutem với điều trị thuốc chỉ

định phẫu thuật sớm nếu coacute thể

bull Hội chứng Kojewnikow type 2 (Rasmussen) điều trị thuốc

chống ĐK chống virus Corticoides Immunoglobulin hiệu quả

khocircng ổn định

bull ĐK cục bộ với caacutec yếu tố kiacutech gợi đặc biệt Điều trị bằng thuốc

(CarbamazepinOxcacbazepin) vagrave hạn chế thấp nhất caacutec yếu tố

kiacutech gợi

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(3)

Động kinh thugravey

bull ĐK thugravey traacuten hoặc caacutec cơn vận động xảy ra trong đecircm

carbamazepineoxcarbazepine

bull ĐK thugravey traacuten đồng bộ hai becircn valproat lamotrigin valproat

+ lamotrigin valproat + carbamazepine

bull ĐK thugravey chẩm valproat

bull ĐK vugraveng trung tacircm topiramat

bull ĐK thugravey thaacutei dương do xơ hồi hải matilde

carbamazepinoxcarbazepine Nếu hai loại nagravey khocircng taacutec

dụng dugraveng caacutec loại thuốc khaacutec rất iacutet hiệu quả

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(4)

2 ĐK vagrave hội chứng ĐK toagraven thể

Động kinh nguyecircn phaacutet liecircn quan đến tuổi

bull Co giật sơ sinh lagravenh tiacutenh coacute tiacutenh gia đigravenh co giật sơ sinh lagravenh

tiacutenh khocircng cần điều trị vigrave rất iacutet trở thagravenh động kinh sau nagravey

bull ĐK giật cơ lagravenh tiacutenh ở trẻ nhũ nhi đaacutep ứng tốt với Valproate

coacute thể xuất hiện cơn toagraven thể tăng trương lực ndash co giật ở tuổi

thanh thiếu niecircn

bull Động kinh vắng yacute thức ở trẻ em tiến triển thường tốt kiểm

soaacutet tốt với Valproate Exthosuximid Lamotrigin

bull Động kinh cơn vắng yacute thức ở thanh thiếu niecircn đaacutep ứng tốt với

Valproate

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(5)

Động kinh nguyecircn phaacutet liecircn quan đến tuổi (tt)

bull ĐK giật cơ thiếu niecircn đaacutep ứng tốt với Valproate Benzodiazepin

nhưng thường lệ thuộc vagraveo thuốc

bull ĐK với cơn lớn khi thức dậy đaacutep ứng với Valproate thời gian

điều trị đocirci khi keacuteo dagravei hạn chế thiếu ngủ bị đaacutenh thức đột ngột

kiacutech thiacutech của aacutenh saacuteng nhấp nhaacutey

bull Caacutec loại ĐK coacute khởi phaacutet đặc biệt ĐK nhạy với aacutenh saacuteng đặc biệt

aacutenh saacuteng nhấp nhaacutey đaacutep ứng điều trị khocircng ổn định đocirci khi đaacutep

ứng tốt với Valproate Kết hợp điều trị với giaacuteo dục để traacutenh kiacutech

thiacutech hướng dẫn nhắm mắt nắm chặt tay một becircn khi coacute kiacutech

thiacutech aacutenh saacuteng sẽ lagravem hạn chế cơn

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(6)

Caacutec hội chứng động kinh cục bộ căn nguyecircn ẩn hoặc triệu chứng

bull Hội chứng West Valproate hay khởi đầu đơn trị liệu với

Vigabatrin ACTH vagrave Glucocorticoide ngoại sinh kigravem hatildem sự tổng

hợp CRH necircn được dugraveng hiệu quả trong điều trị hội chứng West

bull Hội chứng Lennox-Gastaut thường khaacuteng với điều trị thuốc

điều trị phẫu thuật ngay khi coacute thể

bull Hội chứng ĐK giật cơ mất đứng (Hc Doose) tiến triển tiecircn

lượng khaacutec nhau iacutet nặng hơn Lennox-Gastaut

bull Hội chứng ĐK vắng yacute thức giật cơ điều trị với Valproate

Exthosuximid Lamotrigin Thường khaacuteng thuốc vagrave diễn tiến đến

thoaacutei triển triacute tuệ

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(7)

ĐK toagraven bộ triệu chứng

bull Nguyecircn nhacircn khocircng đặc hiệu

Bệnh natildeo giật cơ sớm khởi phaacutet trước 3 thaacuteng

Bệnh natildeo tuổi thơ xuất hiện sớm với caacutec hoạt động bugraveng phaacutet-

dập tắt (hội chứng Ohtahara) tiến triển nặng thường khaacuteng

thuốc vagrave phải phối hợp thuốc Coacute thể tiến triển thagravenh hc West

hoặc Lennox-Gastaut

bull ĐK toagraven bộ triệu chứng đặc hiệu

ĐK giật cơ tiến triển điều trị với thuốc chống giật cơ như

Benzodiazepin

Hội chứng thần kinh-da tuỳ theo từng thể bệnh khi coacute cơn co

thắt gấp điều trị với Vigabatrin

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(8)

3Caacutec hội chứng động kinh khocircng xaacutec định được lagrave cục bộ hay

toagraven thể

Caacutec cơn sơ sinh Cơn ĐK cục bộ đa higravenh thaacuteikhoacute nhận biết tiecircn

lượng đocirci khi rất xấu

ĐK giật cơ nặng nhũ nhi Tiecircn lượng xấukeacuteo dagravei

ĐK kịch phaacutet nhọn soacuteng liecircn tục trong giấc ngủ cử động mắt chậm

(POCS-Pointe Onde Continues au Sommeil) Điều trị duy nhất với

Benzodiazepin caacutec loại thuốc khaacutec khocircng hiệu quả thậm chiacute lagravem

nặng thecircmcoacute thể điều trị Corticoide thời gian dagravei

Hội chứng Landau-Klefner Điều trị với Valproate Ethosuximid

Benzodiazepin Coacute thể sử dụng liệu phaacutep Corticoide

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(9)

4Caacutec hội chứng đặc biệt

Co giật do sốt

Co giật do sốt đơn giản khocircng cần điều trị

Co giật do sốt phức tạp coacute thể điều trị thuốc chống co giật khi coacute caacutec dấu

hiệu sau

Co giật cục bộ keacuteo dagravei trecircn 15 phuacutet

Xảy ra hagraveng loạt cơn trong một đợt sốt

Coacute triệu chứng thần kinh khu truacute sau cơn

Trẻ dưới 1 tuổi tiền sử gia đigravenh coacute người bị ĐK

Cơn ĐK chỉ bị phaacutet động bằng caacutec yếu tố chuyển hoaacute hay nhiễm độc Dự

phograveng caacutec yếu tố khởi phaacutet sẽ traacutenh được việc điều trị chống ĐK lacircu dagravei

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(10)

CHỌN THUỐC THEO Y HỌC CHỨNG CỨ Mức độ chứng cứ (Class)bull I RCT meta-analysis treatment duration ge 48

weeks double blindbull II RCT meta-analysis treatment duration ge 24

weeks but le 48 weeksbull III RCT non I IIbull IV case serie expert report Mức độ khuyến caacuteobull A ge 1 class I ge 2 claas IIbull B 1 class II bull Cbull Dbull Ebull F

CHỌN THUỐC THEO Y HỌC CHỨNG CỨ

Cơn hoặc hội chứng ĐK

Class I Class II Class III Mức độ hiệu quả vagrave hiệu lực của bằng chứng

Cục bộ trẻ em 1 0 17 Mức độ A OXCMức độ B KhocircngMức độ C CBZ PB PHT TPM VPA

Cơn lớn trẻ em 0 0 14 Mức độ A KhocircngMức độ B KhocircngMức độ C CBZ PB PHT TPM VPA

Cơn vắng yacute thức

0 0 0 Mức độ A ESM VPAMức độ B KhocircngMức độ C LTG

BECTS 0 0 2 Mức độ A KhocircngMức độ B KhocircngMức độ C CBZ VPA

JME 0 0 0 Mức độ A KhocircngMức độ B KhocircngMức độ C KhocircngMức độ D TPM VPA

Traacutenh dugraveng caacutec thuốc coacute ảnh hưởng nhận thức gacircy rối loạn hagravenh vi

cho trẻ đang độ tuổi phaacutet triển tacircm sinh lyacute tuổi học đường người lagravem

cocircng taacutec khoa học hoặc điều khiển phương tiện giao thocircnghellip

Caacutec bệnh nhacircn coacute nhu cầu thẩm mỹ chuacute yacute valproat coacute thể gacircy

tăng cacircn phenytoin gacircy phigrave đại nướuhellip

Một số thuốc coacute tỷ lệ gacircy dị ứng hơi cao hơn thuốc khaacutec

carbamazepin lamotrigin phenytoin

Phụ nữ coacute thai cần hạn chế tối đa dugraveng khaacuteng động kinh để đề

phograveng dị dạng bagraveo thai

CHỌN THUỐC THEO

ĐẶC ĐIỂM NGƯỜI BỆNH (1)

Một số thuốc dugraveng keacuteo dagravei coacute thể ảnh hưởng đến chuyển hoacutea

gacircy loatildeng xương thận trọng đối với người cao tuổi

phenobarbital phenytoin carbamazepin

Coacute thuốc hay gacircy triệu chứng tiecircu hoacutea như ethosuximid

Đối với bệnh nhacircn bị ĐK coacute một bệnh khaacutec kegravem theo chuacute yacute coacute

thuốc coacute taacutec dụng điều trị cả 2 loại bệnh vagrave cũng coacute thuốc lagravem nặng

thecircm bệnh đi cugraveng với ĐK

Chi phiacute điều trị magrave người bệnh coacute thể chấp nhận lagrave yếu tố luocircn

phải quan tacircm để quyết định chọn thuốc

CHỌN THUỐC THEO

ĐẶC ĐIỂM NGƯỜI BỆNH (2)

TAacuteC DỤNG PHỤ CỦA

THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH

1 Caacutec loại taacutec dụng phụ

2 Theo dotildei vagrave hạn chế taacutec dụng phụ

Sự hiện diện tồn tại caacutec taacutec dụng phụ liecircn quan đến thuốc

lagrave yếu tố quyết định chiacutenh trong hiệu quả điều trị chung

Dữ liệu từ caacutec thử nghiệm lớn ở Mỹ Chacircu Acircu trecircn caacutec

thuốc khaacuteng ĐK thế hệ cũ gt 40 BN bị TDP do thuốc

thất bại điều trị

Tỷ lệ bị TDP cagraveng cao mức độ cagraveng nặng chất lượng

cuộc sống thấp

Kiểm soaacutet TDP thuốc khaacuteng ĐK trong điều trị rất quan

trọng đogravei hỏi phải hiểu biết về caacutec yếu tố nguy cơ coacute

chiến lược phograveng ngừa amp phaacutet hiện sớm để can thiệp kịp

thời

Thuốc Taacutec dụng phụ

Carbamazepine (Tegretol)

Choaacuteng vaacuteng lơ mơ nhigraven đocirci thiếu maacuteu giảm BC hạt tăng tiết ADH khocircng thiacutech hợp độc gan HC Stevens-Johnson

Clonazepam (Rivotril)

Lơ mơ kiacutech thiacutech lo acircu rối loạn hagravenh vi trầm cảm tăng tiết nước bọt

Gabapentin (Neurontin)

Lơ mơ choaacuteng vaacuteng mất thăng bằng nhức đầu run oacutei nystagmus mệt mỏi tăng cacircn

Levetiracetam (Keppra)

Mệt mỏi trầm cảm đau đầu tăng nhiễm trugraveng hocirc hấp

Oxcarbazepine (Trileptal)

Hạ Natri maacuteu choacuteng mặt gầy gật dị ứng da suy nhược

Phenobarbital (Gardenal)

Tăng động kiacutech thiacutech tập trung ngắn dễ noacuteng giận thay đổi giấc ngủ HC Stevens-Johnson rung giật nhatilden cầu buồn nocircn nocircn lơ mơ

Topiramate (Topamax)

Mệt mỏi nhận thức giảm sỏi thận

Valproate (Depakine)

Buồn nocircn nocircn biếng ăn mất kinh giảm đau run tăng cacircn rụng toacutec độc gan

Vigabatrin (Sabril) Tăng động lo acircu kiacutech động lơ mơ tăng cacircn thu hẹp thị trường viecircm thacircn kinh thị

1 Phacircn loại về tần xuất TDP của AEDs

Theo FDA

Rất thường gặp ge 10

Thường gặp ge 1 -10

Khocircng thường gặp 01 - lt 1

Hiếm gặp lt 01

Rất hiếm gặp lt 001

2 Phacircn loại theo hệ thống caacutec cơ quan

Taacutec dụng phụ thường gặp liecircn quan hệ TKTƯ

Taacutec dụng phụ mạn tiacutenh trecircn chuyển hoaacute liecircn quan đến nhiều cơ

quan

Taacutec dụng phụ hiếm gặp SJS suy gan suy tuỷ

3 Phacircn loại theo taacutec dụng phụ (ADR)

Type A liecircn quan đến liều

Type B khocircng liecircn quan đến liều

Type C ảnh hưởng lacircu dagravei

Type D ảnh hưởng chậm

51

Type A

Khaacute thường gặp chiếm 23 caacutec loại ADR

Liecircn quan đến liều coacute thể trầm trọng liều thiacutech hợp coacute thể traacutenh

được

Thường ảnh hưởng đến hệ TKTW

Hồi phục nếu được chỉnh liều thiacutech hợp iacutet khi phải ngưng điều trị

Type B

Iacutet hoặc khocircng liecircn quan đến liều

Coacute thể xảy ra khi mới dugraveng liều nhỏ

Hiếm vagrave khocircng tiecircn đoaacuten trước được

Đocirci khi trầm trọng

Biểu hiện Hội chứng Steven-JonhsonTEN Nhiễm độc ganThiếu

maacuteu mất BC hạt giảm TC Viecircm tụy cấp Lupus ban đỏ hệ thống

Type C

Do taacutec dụng lacircu dagravei của thuốc hoặc sản phẩm chuyển hoacutea

của thuốc

Biểu hiện HC tiểu natildeo loatildeng xương cogravei xươngdarraxit folic

thiếu maacuteu phigrave đại nướu rậm locircng trứng caacute uarrcacircn HC

buồng trứng đa nang

Type D

ADR tương tự type C nhưng xảy ra chậm hơn vagrave thường

biểu hiện lacircm sagraveng nặng nề hơn

Biểu hiện Ung thư dị tật thai

Phigrave đại lợi ndash taacutec dụng phụ của

Phenytoin

Higravenh becircn Tỷ lệ loatildeng

xương vagrave cogravei xương cao

hơn nhiều ở nhoacutem bệnh

nhacircn dugraveng thuốc chống

ĐK so với người khoẻ

mạnh

Alison M Packa Lucia S Olartea Martha J Morrella Edith Flastera Stanley R Resora Elizabeth Shaneb Bone mineral density in an outpatient population receiving enzyme-inducing antiepileptic drugs Epilepsy amp Behavior Volume 4 Issue 2 April 2003 Pages 169ndash174

Ức chế kecircnh Na+ phụ thuộc điện thế phenytoin

carbamazepin topiramat

Ngăn chặn kecircnh Calci phụ thuộc điện thế ethosuximid

Tăng khả năng chất dẫn truyền thần kinh coacute taacutec dụng ức

chế lagrave GABA taacutec dụng chủ vận lecircn receptor hướng ion

GABA-A benzodiazepin phenobarbital hoặc ức chế taacutei hấp

thu GABA ở synap

Ức chế giải phoacuteng caacutec acide amin coacute taacutec dụng kiacutech thiacutech

lamotrigin

CƠ CHẾ CỦA THUỐC CHỐNG ĐK (3)

Ức chế receptor NMDA-chất kiacutech thiacutech dẫn truyền thần

kinh felbamat

Ức chế receptor Kainat AMPA cũng lagrave chất kiacutech thiacutech

dẫn truyền thần kinh topiramat

Cũng cograven những thuốc chưa biết rotilde hoagraven toagraven cơ chế taacutec

dụng mặc dugrave hiệu quả điều trị khocircng thể phủ nhận

valproat gabapentin

CƠ CHẾ CỦA THUỐC CHỐNG ĐK (4)

DƯỢC ĐỘNG HỌC

THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH (1)1 Hấp thu

Hấp thu tốt qua đường tiecircu hoacutea

Đa số thuốc hấp thu nhanh hơn khi khocircng coacute thức ăn trong dạ dagravey

Hạn chế hấp thu khi uống vagraveo bữa ăn Valproate

PhenobarbitalTopiramate

Tăng hấp thu khi uống vagraveo bữa ăn Phenytoin

2 Phacircn bố

Quan trọng nhất lagrave đến natildeo tugravey thuộc

Tiacutenh tan trong mỡ

Tiacutenh gắn kết với proteine cagraveng iacutet gắn kết thigrave taacutec dụng cagraveng cao

DƯỢC ĐỘNG HỌC THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH (2)

3 Biến dưỡng vagrave bagravei tiết Biến dưỡng ở gan thagravenh chất khocircng

hoạt tiacutenh thải trừ qua thận do hiện tượng thủy phacircn

(hydroxylation) vagrave kết hợp (conjugation)

bull Thời gian baacuten hủy (Tfrac12) thời gian nồng độ thuốc trong huyết

tương giảm 50 Tfrac12 quyết định số lần dugraveng thuốc trong ngagravey

Liều caacutech nhau bằng frac12 Tfrac12

bull Thời gian ổn định nồng độ (steady state) luacutec cacircn bằng giữa

lượng thuốc uống vagraveo vagrave bagravei tiết Thường bằng 7 lần Tfrac12

bull Cảm ứng men hiện tượng tăng chuyển hoacutea thuốc ở gan lagravem

giảm nồng độ thuốc hoặc giảm Tfrac12

PHAcircN LOẠI THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH1 Caacutec thuốc kinh điển

Hiệu quả đatilde được chứng minh

Taacutec dụng phụ nhiều nhất lagrave khi phối hợp thuốc

Coacute thể lagravem thay đổi hormone giới tiacutenh vagrave uarr chuyển hoaacute Vit D rarr rối loạn

chức năng cơ quan vagrave loatildeng xương

Dược động học phức tạp gacircy cảm ứng men (PHT CBZ PB) hoặc ức chế

men (VPA)

2 Caacutec thuốc thế hệ mới

An toagraven vagrave dung nạp tốt cơ chế taacutec dụng đa dạng iacutet tương taacutec thuốc

dược lực học tốt Iacutet taacutec dụng phụ trecircn gan huyết học vagrave nhận thức

Hiệu quả chưa được kiểm nghiệm nhiều chi phiacute cao

14

CAacuteC THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINHCAacuteC THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH

NEW

OLD

NGUYEcircN TẮC ĐIỀU TRỊ (1)

1 Chỉ dugraveng thuốc khaacuteng động kinh khi chẩn đoaacuten xaacutec định bệnh

động kinh

2 Xaacutec định cơn ĐK bệnh ĐK vagrave phacircn loại cơn phacircn loại hội

chứng trước khi dugraveng thuốc

3 Chọn thuốc phugrave hợp với từng bệnh nhacircn theo phacircn loại

cơn phacircn loại hội chứng thể trạng bệnh nhacircn vagrave khả năng

cung cấp thuốc

4 Thuốc chống động kinh mang lại hiệu quả điều trị trong đa số

trường hợp bảo vệ bệnh nhacircn khocircng cograven cơn động kinh

5 Nguyecircn tắc chung Kiểm soaacutet tối đa caacutec cơn động kinh vagrave hạn

chế thấp nhất taacutec dụng phụ của thuốc

NGUYEcircN TẮC ĐIỀU TRỊ (2)

6 Lựa chọn thuốc chống ĐK phugrave hợp với phương thức điều

trị Điều trị một thứ thuốc iacutet taacutec dụng phụ vagrave iacutet độc hơn phối

hợp nhiều loại thuốc Bao giờ cũng necircn bắt đầu bằng đơn

trị liệu

7 Phối hợp thuốc khi đơn trị liệu thất bại Nguyecircn tắc phối

hợp thuốc

Từng loại thuốc phải tiacutenh liều vagrave sự tương taacutec thuốc

Phối hợp caacutec thuốc coacute cơ chế taacutec dụng khaacutec nhau

Khocircng phối hợp caacutec thuốc cugraveng loại vagrave cugraveng taacutec dụng

Khocircng phối hợp caacutec thuốc coacute cugraveng taacutec dụng phụ

8 Khi điều trị thất bại cần phải xem xeacutet

Người bệnh coacute tuacircn thủ điều trị hay khocircng

Chẩn đoaacuten động kinh coacute đuacuteng khocircng

Caacutec thuốc khaacuteng động kinh lựa chọn đatilde hợp lyacute chưa

Cuối cugraveng phải nghĩ tới hiện tượng khaacuteng thuốc thực sự

vagrave trong một số trường hợp cần cacircn nhắc điều trị bằng

phẫu thuật

9 Điều trị theo nguyecircn nhacircn nếu xaacutec định được đặc biệt với

động kinh cục bộ

NGUYEcircN TẮC ĐIỀU TRỊ (3)

10 Theo dotildei điều trị

Theo dotildei đaacutenh giaacute hiệu quả điều trị dựa vagraveo lacircm sagraveng điện natildeo

chất lượng cuộc sống

Theo dotildei taacutec dụng khocircng mong muốn để chỉnh liều vagrave ngừng

thuốc kịp thời

11 Thời gian điều trị vagrave chọn thời điểm ngừng thuốc

Ngưng thuốc khi khocircng coacute cơn lacircm sagraveng vagrave điện natildeo bigravenh thường

sau 2-3 năm

Coacute một số thể đặc biệt phụ thuộc thuốc phải dugraveng thuốc suốt đời

(động kinh giật cơ thanh thiếu niecircn)

NGUYEcircN TẮC ĐIỀU TRỊ (4)

12 Thuốc dugraveng đều đặn khocircng ngừng đột ngột

13 Kiểm tra định kỳ xeacutet nghiệm maacuteu ndash chức năng gan thận

của bệnh nhacircn

14 Kết hợp thuốc vagrave điều trị toagraven diện chăm soacutec quản lyacute

bệnh nhacircn quản lyacute sử dụng thuốc đặc biệt lagrave cocircng taacutec tacircm lyacute

ndash tiếp xuacutec

Khocircng coacute cocircng thức chung cho tất cả caacutec bệnh nhacircn tugravey

thuộc vagraveo thể động kinh kinh nghiệm thầy thuốc sự chấp

nhận của người bệnh sự nhạy cảm đối với thuốc hoagraven

cảnh kinh tế thuốc coacute trecircn thị trường

NGUYEcircN TẮC ĐIỀU TRỊ (5)

PHỐI HỢP THUỐC CHỐNG

ĐỘNG KINH

1 Đơn trị liệu

2 Đa trị liệu

3 Tương taacutec thuốc

21

ĐƠN TRỊ LIỆU

ƯU ĐiỂM

bull Hiệu quả cao

bull Dung nạp tốt hơn

bull Iacutet độc tiacutenh iacutet nguy cơ bị taacutec dụng phụ đặc ứng

bull Khocircng tương taacutec thuốc

bull Đơn giản hơn dễ quản lyacute tuacircn thủ điều trị tốt hơn

bull Chi phiacute iacutet hơn

HẠN CHẾ

bull Hiệu quả hạn chế (kiểm soaacutet cơn tối đa 70) gần 13 khocircng kiểm soaacutet được

cơn

bull Chỉnh liều cao dễ bị taacutec dụng phụ liecircn quan đến liều

bull Một bệnh nhacircn coacute thể coacute biểu hiện nhiều loại cơn

ĐA TRỊ LIỆU HỢP LYacute

bull Necircn thử iacutet nhất 2 thuốc với cơ chế hoạt động khaacutec nhau trước

khi điều trị phối hợp

bull Đơn trị liệu thứ nhất kiểm soaacutet cơn tốt 70Thecircm thuốc thứ 2

kiểm soaacutet thecircm 10Thecircm thuốc thứ 3 kiểm soaacutet thecircm 5

bull Trong khi phối hợp thuốc chuacute yacute hiện tượng tương taacutec thuốc

bull Phối hợp thuốc khaacuteng ĐK cổ điển với thuốc khaacuteng ĐK thế

hệ mới hạn chế thấp nhất tương taacutec

bull Khocircng phối hợp gt 3 thứ thuốc khaacuteng ĐK thuộc caacutec nhoacutem khaacutec

nhau trecircn cugraveng một người bệnh

PHỐI HỢP THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH (1)

bull Phối hợp thuốc theo cơ chế taacutec động Phối hợp thuốc

theo caacutec cơ chế khaacutec nhau hoặc bổ sung cho nhau

- Thuốc ức chế kecircnh Na+ + thuốc coacute nhiều cơ chế

- Thuốc ức chế kecircnh Na+ + thuốc tăng ức chế GABAnergic

- Thuốc đối vận AMPA + thuốc đối vận NMDA

PHỐI HỢP THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH (2)

bull Phối hợp thuốc theo hiệu quả lacircm sagraveng

Taacutec dụng cộng hợp Hiệu quả 2 loại thuốc = tổng hiệu quả từng thuốc

Taacutec dụng hiệp lực Hiệu quả 2 loại thuốc gthiệu quả riecircng từng loại

Taacutec dụng đối khaacuteng Hiệu quả 2 loại thuốc lt hiệu quả riecircng từng loại

Phối hợp coacute hiệu quả hiệp lực vagrave taacutec dụng phụ đối khaacuteng VPA+LTG

GBP+VGB OXC+LEV OXC+GBP OXC+TGB LEV+TPM

Phối hợp coacute thể coacute hiệu quả hiệp lực VPA+PHT VPA+GBP

OXC+TPM

PHỐI HỢP THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH (3)

bull Phối hợp thuốc theo tương taacutec dược động học Khi 2

thuốc phối hợp nhau thuốc nagravey coacute thể lagravem thay đổi nồng

độ hoặc chất chuyển hoacutea của thuốc kia vagrave ngược lại

Thuốc cảm ứng men lagravem tăng chuyển hoacutea do đoacute lagravem giảm

nồng độ caacutec AED khaacutec Vd PNT cảm ứng chuyển hoacutea

CBZ

Thuốc ức chế men lagravem giảm chuyển hoacutea necircn lagravem tăng

nồng độ caacutec AED khaacutec Vd VPA ức chế chuyển hoacutea LTG

PHỐI HỢP THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH (4)

bull Phối hợp thuốc theo taacutec dụng phụ Traacutenh caacutec

thuốc coacute taacutec dụng phụ tương tự

- PB vagrave BZD coacute taacutec dụng an thần

- TPM vagrave ZNS tăng nguy cơ sỏi thận

- CBZ vagrave OXC tăng hiện tượng giảm Na maacuteu

- VPA vagrave GBP gacircy tăng cacircn

- CBZ vagrave VPA tăng dị tật ống thần kinh thai kỳ

bull Phối hợp thuốc coacute taacutec dụng phụ đối khaacuteng VPA

tăng cacircngtltTPMFBM sụt cacircn

LỰA CHỌN THUỐC CHỐNG

ĐỘNG KINH

1 Chọn thuốc theo cơn động kinh

2 Chọn thuốc theo hội chứng động kinh

3 Chọn thuốc theo đặc điểm người bệnh

4 Chọn thuốc theo mức độ chứng cứ

LỰA CHỌN THUỐC CHỐNG ĐK

Cơn vắng yacute thức valproat ethoxucimid lamotrigin Cơn giật cơ valproat phenobarbital levetiracetam

ethoxucimid Cơn động kinh cục bộ carbamazepinoxcarbazepin

valproat phenytoin topiramat lamotrigin garbapentin Một số thể khocircng cần điều trị thuốc chống động kinh ngay

Caacutec thể động kinh lagravenh tiacutenh Caacutec động kinh phản xa Một số thể đặc biệt (cơn ĐK khi coacute kinh nguyệt sốt co

giật) Chuacute yacute phaacutet hiện cơn giả động kinh vagrave cơn triệu chứng trecircn

tổn thương natildeo thực thể để xaacutec định điều trị thiacutech hợp

CHỌN THUỐC THEO CƠN ĐK (1)

CHỌN THUỐC THEO CƠN ĐK (2)

Loại cơn Lựa chọn

thứ nhất

Lựa chọn

thứ hai

Lựa chọn

khaacutec

Cơn cục bộ

Đơn giản

Phức tạp

Toagraven thể hoaacute

Carbamazepine

Oxcarbazepine

Phenytoin

Gabapentin

Valproic acid

Lamotrigine

Phenobarbital

Primidon

Tiagabine

Topiramate

Clonazepam

Felbamate

Cơn co cứng co

giật nguyecircn phaacutet

(hay thứ phaacutet)

Valproic acid

Phenytoin

Gabapentin

Lamotrigine

Phenobarbital

Primidon

Topiramate

Tiagabine

Clonazepam

Felbamate

CHỌN THUỐC THEO CƠN ĐỘNG KINH (3)

Loại cơn Lựa chọn

thứ nhất

Lựa chọn

thứ hai

Lựa chọn

khaacutec

Cơn vắng yacute thứcEthosuximide

Valproic acid

Lamotrigine

Clonazepam

Cơn vắng yacute thức khocircng điển higravenh cơn mất trương lực cơn giật cơ

Valproic acid Lamotrigine

Clonazepam

Felbamate

Ethosuximide

Cơn giật cơClonazepam

Valproate

Nhigraven chung thuốc ĐK phổ rộng thiacutech hợp cho động

kinh toagraven thể

bull Caacutec động kinh toagraven thể triệu chứng hoặc căn

nguyecircn ẩn thường khoacute điều trị phải dugraveng đa trị

liệu

bull Động kinh toagraven thể vocirc căn dễ kiểm soaacutet bằng

Valproat (thường lagrave đơn trị liệu)

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK (1)

1 Động Kinh vagrave hội chứng Động Kinh cục bộ

Động kinh nguyecircn phaacutet liecircn quan đến tuổi

Động kinh lagravenh tiacutenh với những gai nhọn vugraveng trung tacircm thaacutei

dương (ĐK Rolando lagravenh tiacutenh-BECTS) tiecircn lượng tốt bệnh

thường khỏi ở tuổi trưởng thagravenh coacute thể khocircng cần điều trị

Động kinh lagravenh tiacutenh với hoạt động kịch phaacutet vugraveng chẩm

thường khocircng cần điều trị hoặc điều trị với Valproat kết quả

khả quan

Động kinh nguyecircn phaacutet khi đọc tiecircn lượng tốt điều trị với

Valproat

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(2)

Động kinh cục bộ triệu chứng (động kinh cục bộ liecircn tục)

bull Hội chứng Kojewnikow đaacutep ứng keacutem với điều trị thuốc chỉ

định phẫu thuật sớm nếu coacute thể

bull Hội chứng Kojewnikow type 2 (Rasmussen) điều trị thuốc

chống ĐK chống virus Corticoides Immunoglobulin hiệu quả

khocircng ổn định

bull ĐK cục bộ với caacutec yếu tố kiacutech gợi đặc biệt Điều trị bằng thuốc

(CarbamazepinOxcacbazepin) vagrave hạn chế thấp nhất caacutec yếu tố

kiacutech gợi

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(3)

Động kinh thugravey

bull ĐK thugravey traacuten hoặc caacutec cơn vận động xảy ra trong đecircm

carbamazepineoxcarbazepine

bull ĐK thugravey traacuten đồng bộ hai becircn valproat lamotrigin valproat

+ lamotrigin valproat + carbamazepine

bull ĐK thugravey chẩm valproat

bull ĐK vugraveng trung tacircm topiramat

bull ĐK thugravey thaacutei dương do xơ hồi hải matilde

carbamazepinoxcarbazepine Nếu hai loại nagravey khocircng taacutec

dụng dugraveng caacutec loại thuốc khaacutec rất iacutet hiệu quả

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(4)

2 ĐK vagrave hội chứng ĐK toagraven thể

Động kinh nguyecircn phaacutet liecircn quan đến tuổi

bull Co giật sơ sinh lagravenh tiacutenh coacute tiacutenh gia đigravenh co giật sơ sinh lagravenh

tiacutenh khocircng cần điều trị vigrave rất iacutet trở thagravenh động kinh sau nagravey

bull ĐK giật cơ lagravenh tiacutenh ở trẻ nhũ nhi đaacutep ứng tốt với Valproate

coacute thể xuất hiện cơn toagraven thể tăng trương lực ndash co giật ở tuổi

thanh thiếu niecircn

bull Động kinh vắng yacute thức ở trẻ em tiến triển thường tốt kiểm

soaacutet tốt với Valproate Exthosuximid Lamotrigin

bull Động kinh cơn vắng yacute thức ở thanh thiếu niecircn đaacutep ứng tốt với

Valproate

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(5)

Động kinh nguyecircn phaacutet liecircn quan đến tuổi (tt)

bull ĐK giật cơ thiếu niecircn đaacutep ứng tốt với Valproate Benzodiazepin

nhưng thường lệ thuộc vagraveo thuốc

bull ĐK với cơn lớn khi thức dậy đaacutep ứng với Valproate thời gian

điều trị đocirci khi keacuteo dagravei hạn chế thiếu ngủ bị đaacutenh thức đột ngột

kiacutech thiacutech của aacutenh saacuteng nhấp nhaacutey

bull Caacutec loại ĐK coacute khởi phaacutet đặc biệt ĐK nhạy với aacutenh saacuteng đặc biệt

aacutenh saacuteng nhấp nhaacutey đaacutep ứng điều trị khocircng ổn định đocirci khi đaacutep

ứng tốt với Valproate Kết hợp điều trị với giaacuteo dục để traacutenh kiacutech

thiacutech hướng dẫn nhắm mắt nắm chặt tay một becircn khi coacute kiacutech

thiacutech aacutenh saacuteng sẽ lagravem hạn chế cơn

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(6)

Caacutec hội chứng động kinh cục bộ căn nguyecircn ẩn hoặc triệu chứng

bull Hội chứng West Valproate hay khởi đầu đơn trị liệu với

Vigabatrin ACTH vagrave Glucocorticoide ngoại sinh kigravem hatildem sự tổng

hợp CRH necircn được dugraveng hiệu quả trong điều trị hội chứng West

bull Hội chứng Lennox-Gastaut thường khaacuteng với điều trị thuốc

điều trị phẫu thuật ngay khi coacute thể

bull Hội chứng ĐK giật cơ mất đứng (Hc Doose) tiến triển tiecircn

lượng khaacutec nhau iacutet nặng hơn Lennox-Gastaut

bull Hội chứng ĐK vắng yacute thức giật cơ điều trị với Valproate

Exthosuximid Lamotrigin Thường khaacuteng thuốc vagrave diễn tiến đến

thoaacutei triển triacute tuệ

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(7)

ĐK toagraven bộ triệu chứng

bull Nguyecircn nhacircn khocircng đặc hiệu

Bệnh natildeo giật cơ sớm khởi phaacutet trước 3 thaacuteng

Bệnh natildeo tuổi thơ xuất hiện sớm với caacutec hoạt động bugraveng phaacutet-

dập tắt (hội chứng Ohtahara) tiến triển nặng thường khaacuteng

thuốc vagrave phải phối hợp thuốc Coacute thể tiến triển thagravenh hc West

hoặc Lennox-Gastaut

bull ĐK toagraven bộ triệu chứng đặc hiệu

ĐK giật cơ tiến triển điều trị với thuốc chống giật cơ như

Benzodiazepin

Hội chứng thần kinh-da tuỳ theo từng thể bệnh khi coacute cơn co

thắt gấp điều trị với Vigabatrin

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(8)

3Caacutec hội chứng động kinh khocircng xaacutec định được lagrave cục bộ hay

toagraven thể

Caacutec cơn sơ sinh Cơn ĐK cục bộ đa higravenh thaacuteikhoacute nhận biết tiecircn

lượng đocirci khi rất xấu

ĐK giật cơ nặng nhũ nhi Tiecircn lượng xấukeacuteo dagravei

ĐK kịch phaacutet nhọn soacuteng liecircn tục trong giấc ngủ cử động mắt chậm

(POCS-Pointe Onde Continues au Sommeil) Điều trị duy nhất với

Benzodiazepin caacutec loại thuốc khaacutec khocircng hiệu quả thậm chiacute lagravem

nặng thecircmcoacute thể điều trị Corticoide thời gian dagravei

Hội chứng Landau-Klefner Điều trị với Valproate Ethosuximid

Benzodiazepin Coacute thể sử dụng liệu phaacutep Corticoide

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(9)

4Caacutec hội chứng đặc biệt

Co giật do sốt

Co giật do sốt đơn giản khocircng cần điều trị

Co giật do sốt phức tạp coacute thể điều trị thuốc chống co giật khi coacute caacutec dấu

hiệu sau

Co giật cục bộ keacuteo dagravei trecircn 15 phuacutet

Xảy ra hagraveng loạt cơn trong một đợt sốt

Coacute triệu chứng thần kinh khu truacute sau cơn

Trẻ dưới 1 tuổi tiền sử gia đigravenh coacute người bị ĐK

Cơn ĐK chỉ bị phaacutet động bằng caacutec yếu tố chuyển hoaacute hay nhiễm độc Dự

phograveng caacutec yếu tố khởi phaacutet sẽ traacutenh được việc điều trị chống ĐK lacircu dagravei

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(10)

CHỌN THUỐC THEO Y HỌC CHỨNG CỨ Mức độ chứng cứ (Class)bull I RCT meta-analysis treatment duration ge 48

weeks double blindbull II RCT meta-analysis treatment duration ge 24

weeks but le 48 weeksbull III RCT non I IIbull IV case serie expert report Mức độ khuyến caacuteobull A ge 1 class I ge 2 claas IIbull B 1 class II bull Cbull Dbull Ebull F

CHỌN THUỐC THEO Y HỌC CHỨNG CỨ

Cơn hoặc hội chứng ĐK

Class I Class II Class III Mức độ hiệu quả vagrave hiệu lực của bằng chứng

Cục bộ trẻ em 1 0 17 Mức độ A OXCMức độ B KhocircngMức độ C CBZ PB PHT TPM VPA

Cơn lớn trẻ em 0 0 14 Mức độ A KhocircngMức độ B KhocircngMức độ C CBZ PB PHT TPM VPA

Cơn vắng yacute thức

0 0 0 Mức độ A ESM VPAMức độ B KhocircngMức độ C LTG

BECTS 0 0 2 Mức độ A KhocircngMức độ B KhocircngMức độ C CBZ VPA

JME 0 0 0 Mức độ A KhocircngMức độ B KhocircngMức độ C KhocircngMức độ D TPM VPA

Traacutenh dugraveng caacutec thuốc coacute ảnh hưởng nhận thức gacircy rối loạn hagravenh vi

cho trẻ đang độ tuổi phaacutet triển tacircm sinh lyacute tuổi học đường người lagravem

cocircng taacutec khoa học hoặc điều khiển phương tiện giao thocircnghellip

Caacutec bệnh nhacircn coacute nhu cầu thẩm mỹ chuacute yacute valproat coacute thể gacircy

tăng cacircn phenytoin gacircy phigrave đại nướuhellip

Một số thuốc coacute tỷ lệ gacircy dị ứng hơi cao hơn thuốc khaacutec

carbamazepin lamotrigin phenytoin

Phụ nữ coacute thai cần hạn chế tối đa dugraveng khaacuteng động kinh để đề

phograveng dị dạng bagraveo thai

CHỌN THUỐC THEO

ĐẶC ĐIỂM NGƯỜI BỆNH (1)

Một số thuốc dugraveng keacuteo dagravei coacute thể ảnh hưởng đến chuyển hoacutea

gacircy loatildeng xương thận trọng đối với người cao tuổi

phenobarbital phenytoin carbamazepin

Coacute thuốc hay gacircy triệu chứng tiecircu hoacutea như ethosuximid

Đối với bệnh nhacircn bị ĐK coacute một bệnh khaacutec kegravem theo chuacute yacute coacute

thuốc coacute taacutec dụng điều trị cả 2 loại bệnh vagrave cũng coacute thuốc lagravem nặng

thecircm bệnh đi cugraveng với ĐK

Chi phiacute điều trị magrave người bệnh coacute thể chấp nhận lagrave yếu tố luocircn

phải quan tacircm để quyết định chọn thuốc

CHỌN THUỐC THEO

ĐẶC ĐIỂM NGƯỜI BỆNH (2)

TAacuteC DỤNG PHỤ CỦA

THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH

1 Caacutec loại taacutec dụng phụ

2 Theo dotildei vagrave hạn chế taacutec dụng phụ

Sự hiện diện tồn tại caacutec taacutec dụng phụ liecircn quan đến thuốc

lagrave yếu tố quyết định chiacutenh trong hiệu quả điều trị chung

Dữ liệu từ caacutec thử nghiệm lớn ở Mỹ Chacircu Acircu trecircn caacutec

thuốc khaacuteng ĐK thế hệ cũ gt 40 BN bị TDP do thuốc

thất bại điều trị

Tỷ lệ bị TDP cagraveng cao mức độ cagraveng nặng chất lượng

cuộc sống thấp

Kiểm soaacutet TDP thuốc khaacuteng ĐK trong điều trị rất quan

trọng đogravei hỏi phải hiểu biết về caacutec yếu tố nguy cơ coacute

chiến lược phograveng ngừa amp phaacutet hiện sớm để can thiệp kịp

thời

Thuốc Taacutec dụng phụ

Carbamazepine (Tegretol)

Choaacuteng vaacuteng lơ mơ nhigraven đocirci thiếu maacuteu giảm BC hạt tăng tiết ADH khocircng thiacutech hợp độc gan HC Stevens-Johnson

Clonazepam (Rivotril)

Lơ mơ kiacutech thiacutech lo acircu rối loạn hagravenh vi trầm cảm tăng tiết nước bọt

Gabapentin (Neurontin)

Lơ mơ choaacuteng vaacuteng mất thăng bằng nhức đầu run oacutei nystagmus mệt mỏi tăng cacircn

Levetiracetam (Keppra)

Mệt mỏi trầm cảm đau đầu tăng nhiễm trugraveng hocirc hấp

Oxcarbazepine (Trileptal)

Hạ Natri maacuteu choacuteng mặt gầy gật dị ứng da suy nhược

Phenobarbital (Gardenal)

Tăng động kiacutech thiacutech tập trung ngắn dễ noacuteng giận thay đổi giấc ngủ HC Stevens-Johnson rung giật nhatilden cầu buồn nocircn nocircn lơ mơ

Topiramate (Topamax)

Mệt mỏi nhận thức giảm sỏi thận

Valproate (Depakine)

Buồn nocircn nocircn biếng ăn mất kinh giảm đau run tăng cacircn rụng toacutec độc gan

Vigabatrin (Sabril) Tăng động lo acircu kiacutech động lơ mơ tăng cacircn thu hẹp thị trường viecircm thacircn kinh thị

1 Phacircn loại về tần xuất TDP của AEDs

Theo FDA

Rất thường gặp ge 10

Thường gặp ge 1 -10

Khocircng thường gặp 01 - lt 1

Hiếm gặp lt 01

Rất hiếm gặp lt 001

2 Phacircn loại theo hệ thống caacutec cơ quan

Taacutec dụng phụ thường gặp liecircn quan hệ TKTƯ

Taacutec dụng phụ mạn tiacutenh trecircn chuyển hoaacute liecircn quan đến nhiều cơ

quan

Taacutec dụng phụ hiếm gặp SJS suy gan suy tuỷ

3 Phacircn loại theo taacutec dụng phụ (ADR)

Type A liecircn quan đến liều

Type B khocircng liecircn quan đến liều

Type C ảnh hưởng lacircu dagravei

Type D ảnh hưởng chậm

51

Type A

Khaacute thường gặp chiếm 23 caacutec loại ADR

Liecircn quan đến liều coacute thể trầm trọng liều thiacutech hợp coacute thể traacutenh

được

Thường ảnh hưởng đến hệ TKTW

Hồi phục nếu được chỉnh liều thiacutech hợp iacutet khi phải ngưng điều trị

Type B

Iacutet hoặc khocircng liecircn quan đến liều

Coacute thể xảy ra khi mới dugraveng liều nhỏ

Hiếm vagrave khocircng tiecircn đoaacuten trước được

Đocirci khi trầm trọng

Biểu hiện Hội chứng Steven-JonhsonTEN Nhiễm độc ganThiếu

maacuteu mất BC hạt giảm TC Viecircm tụy cấp Lupus ban đỏ hệ thống

Type C

Do taacutec dụng lacircu dagravei của thuốc hoặc sản phẩm chuyển hoacutea

của thuốc

Biểu hiện HC tiểu natildeo loatildeng xương cogravei xươngdarraxit folic

thiếu maacuteu phigrave đại nướu rậm locircng trứng caacute uarrcacircn HC

buồng trứng đa nang

Type D

ADR tương tự type C nhưng xảy ra chậm hơn vagrave thường

biểu hiện lacircm sagraveng nặng nề hơn

Biểu hiện Ung thư dị tật thai

Phigrave đại lợi ndash taacutec dụng phụ của

Phenytoin

Higravenh becircn Tỷ lệ loatildeng

xương vagrave cogravei xương cao

hơn nhiều ở nhoacutem bệnh

nhacircn dugraveng thuốc chống

ĐK so với người khoẻ

mạnh

Alison M Packa Lucia S Olartea Martha J Morrella Edith Flastera Stanley R Resora Elizabeth Shaneb Bone mineral density in an outpatient population receiving enzyme-inducing antiepileptic drugs Epilepsy amp Behavior Volume 4 Issue 2 April 2003 Pages 169ndash174

Ức chế receptor NMDA-chất kiacutech thiacutech dẫn truyền thần

kinh felbamat

Ức chế receptor Kainat AMPA cũng lagrave chất kiacutech thiacutech

dẫn truyền thần kinh topiramat

Cũng cograven những thuốc chưa biết rotilde hoagraven toagraven cơ chế taacutec

dụng mặc dugrave hiệu quả điều trị khocircng thể phủ nhận

valproat gabapentin

CƠ CHẾ CỦA THUỐC CHỐNG ĐK (4)

DƯỢC ĐỘNG HỌC

THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH (1)1 Hấp thu

Hấp thu tốt qua đường tiecircu hoacutea

Đa số thuốc hấp thu nhanh hơn khi khocircng coacute thức ăn trong dạ dagravey

Hạn chế hấp thu khi uống vagraveo bữa ăn Valproate

PhenobarbitalTopiramate

Tăng hấp thu khi uống vagraveo bữa ăn Phenytoin

2 Phacircn bố

Quan trọng nhất lagrave đến natildeo tugravey thuộc

Tiacutenh tan trong mỡ

Tiacutenh gắn kết với proteine cagraveng iacutet gắn kết thigrave taacutec dụng cagraveng cao

DƯỢC ĐỘNG HỌC THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH (2)

3 Biến dưỡng vagrave bagravei tiết Biến dưỡng ở gan thagravenh chất khocircng

hoạt tiacutenh thải trừ qua thận do hiện tượng thủy phacircn

(hydroxylation) vagrave kết hợp (conjugation)

bull Thời gian baacuten hủy (Tfrac12) thời gian nồng độ thuốc trong huyết

tương giảm 50 Tfrac12 quyết định số lần dugraveng thuốc trong ngagravey

Liều caacutech nhau bằng frac12 Tfrac12

bull Thời gian ổn định nồng độ (steady state) luacutec cacircn bằng giữa

lượng thuốc uống vagraveo vagrave bagravei tiết Thường bằng 7 lần Tfrac12

bull Cảm ứng men hiện tượng tăng chuyển hoacutea thuốc ở gan lagravem

giảm nồng độ thuốc hoặc giảm Tfrac12

PHAcircN LOẠI THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH1 Caacutec thuốc kinh điển

Hiệu quả đatilde được chứng minh

Taacutec dụng phụ nhiều nhất lagrave khi phối hợp thuốc

Coacute thể lagravem thay đổi hormone giới tiacutenh vagrave uarr chuyển hoaacute Vit D rarr rối loạn

chức năng cơ quan vagrave loatildeng xương

Dược động học phức tạp gacircy cảm ứng men (PHT CBZ PB) hoặc ức chế

men (VPA)

2 Caacutec thuốc thế hệ mới

An toagraven vagrave dung nạp tốt cơ chế taacutec dụng đa dạng iacutet tương taacutec thuốc

dược lực học tốt Iacutet taacutec dụng phụ trecircn gan huyết học vagrave nhận thức

Hiệu quả chưa được kiểm nghiệm nhiều chi phiacute cao

14

CAacuteC THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINHCAacuteC THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH

NEW

OLD

NGUYEcircN TẮC ĐIỀU TRỊ (1)

1 Chỉ dugraveng thuốc khaacuteng động kinh khi chẩn đoaacuten xaacutec định bệnh

động kinh

2 Xaacutec định cơn ĐK bệnh ĐK vagrave phacircn loại cơn phacircn loại hội

chứng trước khi dugraveng thuốc

3 Chọn thuốc phugrave hợp với từng bệnh nhacircn theo phacircn loại

cơn phacircn loại hội chứng thể trạng bệnh nhacircn vagrave khả năng

cung cấp thuốc

4 Thuốc chống động kinh mang lại hiệu quả điều trị trong đa số

trường hợp bảo vệ bệnh nhacircn khocircng cograven cơn động kinh

5 Nguyecircn tắc chung Kiểm soaacutet tối đa caacutec cơn động kinh vagrave hạn

chế thấp nhất taacutec dụng phụ của thuốc

NGUYEcircN TẮC ĐIỀU TRỊ (2)

6 Lựa chọn thuốc chống ĐK phugrave hợp với phương thức điều

trị Điều trị một thứ thuốc iacutet taacutec dụng phụ vagrave iacutet độc hơn phối

hợp nhiều loại thuốc Bao giờ cũng necircn bắt đầu bằng đơn

trị liệu

7 Phối hợp thuốc khi đơn trị liệu thất bại Nguyecircn tắc phối

hợp thuốc

Từng loại thuốc phải tiacutenh liều vagrave sự tương taacutec thuốc

Phối hợp caacutec thuốc coacute cơ chế taacutec dụng khaacutec nhau

Khocircng phối hợp caacutec thuốc cugraveng loại vagrave cugraveng taacutec dụng

Khocircng phối hợp caacutec thuốc coacute cugraveng taacutec dụng phụ

8 Khi điều trị thất bại cần phải xem xeacutet

Người bệnh coacute tuacircn thủ điều trị hay khocircng

Chẩn đoaacuten động kinh coacute đuacuteng khocircng

Caacutec thuốc khaacuteng động kinh lựa chọn đatilde hợp lyacute chưa

Cuối cugraveng phải nghĩ tới hiện tượng khaacuteng thuốc thực sự

vagrave trong một số trường hợp cần cacircn nhắc điều trị bằng

phẫu thuật

9 Điều trị theo nguyecircn nhacircn nếu xaacutec định được đặc biệt với

động kinh cục bộ

NGUYEcircN TẮC ĐIỀU TRỊ (3)

10 Theo dotildei điều trị

Theo dotildei đaacutenh giaacute hiệu quả điều trị dựa vagraveo lacircm sagraveng điện natildeo

chất lượng cuộc sống

Theo dotildei taacutec dụng khocircng mong muốn để chỉnh liều vagrave ngừng

thuốc kịp thời

11 Thời gian điều trị vagrave chọn thời điểm ngừng thuốc

Ngưng thuốc khi khocircng coacute cơn lacircm sagraveng vagrave điện natildeo bigravenh thường

sau 2-3 năm

Coacute một số thể đặc biệt phụ thuộc thuốc phải dugraveng thuốc suốt đời

(động kinh giật cơ thanh thiếu niecircn)

NGUYEcircN TẮC ĐIỀU TRỊ (4)

12 Thuốc dugraveng đều đặn khocircng ngừng đột ngột

13 Kiểm tra định kỳ xeacutet nghiệm maacuteu ndash chức năng gan thận

của bệnh nhacircn

14 Kết hợp thuốc vagrave điều trị toagraven diện chăm soacutec quản lyacute

bệnh nhacircn quản lyacute sử dụng thuốc đặc biệt lagrave cocircng taacutec tacircm lyacute

ndash tiếp xuacutec

Khocircng coacute cocircng thức chung cho tất cả caacutec bệnh nhacircn tugravey

thuộc vagraveo thể động kinh kinh nghiệm thầy thuốc sự chấp

nhận của người bệnh sự nhạy cảm đối với thuốc hoagraven

cảnh kinh tế thuốc coacute trecircn thị trường

NGUYEcircN TẮC ĐIỀU TRỊ (5)

PHỐI HỢP THUỐC CHỐNG

ĐỘNG KINH

1 Đơn trị liệu

2 Đa trị liệu

3 Tương taacutec thuốc

21

ĐƠN TRỊ LIỆU

ƯU ĐiỂM

bull Hiệu quả cao

bull Dung nạp tốt hơn

bull Iacutet độc tiacutenh iacutet nguy cơ bị taacutec dụng phụ đặc ứng

bull Khocircng tương taacutec thuốc

bull Đơn giản hơn dễ quản lyacute tuacircn thủ điều trị tốt hơn

bull Chi phiacute iacutet hơn

HẠN CHẾ

bull Hiệu quả hạn chế (kiểm soaacutet cơn tối đa 70) gần 13 khocircng kiểm soaacutet được

cơn

bull Chỉnh liều cao dễ bị taacutec dụng phụ liecircn quan đến liều

bull Một bệnh nhacircn coacute thể coacute biểu hiện nhiều loại cơn

ĐA TRỊ LIỆU HỢP LYacute

bull Necircn thử iacutet nhất 2 thuốc với cơ chế hoạt động khaacutec nhau trước

khi điều trị phối hợp

bull Đơn trị liệu thứ nhất kiểm soaacutet cơn tốt 70Thecircm thuốc thứ 2

kiểm soaacutet thecircm 10Thecircm thuốc thứ 3 kiểm soaacutet thecircm 5

bull Trong khi phối hợp thuốc chuacute yacute hiện tượng tương taacutec thuốc

bull Phối hợp thuốc khaacuteng ĐK cổ điển với thuốc khaacuteng ĐK thế

hệ mới hạn chế thấp nhất tương taacutec

bull Khocircng phối hợp gt 3 thứ thuốc khaacuteng ĐK thuộc caacutec nhoacutem khaacutec

nhau trecircn cugraveng một người bệnh

PHỐI HỢP THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH (1)

bull Phối hợp thuốc theo cơ chế taacutec động Phối hợp thuốc

theo caacutec cơ chế khaacutec nhau hoặc bổ sung cho nhau

- Thuốc ức chế kecircnh Na+ + thuốc coacute nhiều cơ chế

- Thuốc ức chế kecircnh Na+ + thuốc tăng ức chế GABAnergic

- Thuốc đối vận AMPA + thuốc đối vận NMDA

PHỐI HỢP THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH (2)

bull Phối hợp thuốc theo hiệu quả lacircm sagraveng

Taacutec dụng cộng hợp Hiệu quả 2 loại thuốc = tổng hiệu quả từng thuốc

Taacutec dụng hiệp lực Hiệu quả 2 loại thuốc gthiệu quả riecircng từng loại

Taacutec dụng đối khaacuteng Hiệu quả 2 loại thuốc lt hiệu quả riecircng từng loại

Phối hợp coacute hiệu quả hiệp lực vagrave taacutec dụng phụ đối khaacuteng VPA+LTG

GBP+VGB OXC+LEV OXC+GBP OXC+TGB LEV+TPM

Phối hợp coacute thể coacute hiệu quả hiệp lực VPA+PHT VPA+GBP

OXC+TPM

PHỐI HỢP THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH (3)

bull Phối hợp thuốc theo tương taacutec dược động học Khi 2

thuốc phối hợp nhau thuốc nagravey coacute thể lagravem thay đổi nồng

độ hoặc chất chuyển hoacutea của thuốc kia vagrave ngược lại

Thuốc cảm ứng men lagravem tăng chuyển hoacutea do đoacute lagravem giảm

nồng độ caacutec AED khaacutec Vd PNT cảm ứng chuyển hoacutea

CBZ

Thuốc ức chế men lagravem giảm chuyển hoacutea necircn lagravem tăng

nồng độ caacutec AED khaacutec Vd VPA ức chế chuyển hoacutea LTG

PHỐI HỢP THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH (4)

bull Phối hợp thuốc theo taacutec dụng phụ Traacutenh caacutec

thuốc coacute taacutec dụng phụ tương tự

- PB vagrave BZD coacute taacutec dụng an thần

- TPM vagrave ZNS tăng nguy cơ sỏi thận

- CBZ vagrave OXC tăng hiện tượng giảm Na maacuteu

- VPA vagrave GBP gacircy tăng cacircn

- CBZ vagrave VPA tăng dị tật ống thần kinh thai kỳ

bull Phối hợp thuốc coacute taacutec dụng phụ đối khaacuteng VPA

tăng cacircngtltTPMFBM sụt cacircn

LỰA CHỌN THUỐC CHỐNG

ĐỘNG KINH

1 Chọn thuốc theo cơn động kinh

2 Chọn thuốc theo hội chứng động kinh

3 Chọn thuốc theo đặc điểm người bệnh

4 Chọn thuốc theo mức độ chứng cứ

LỰA CHỌN THUỐC CHỐNG ĐK

Cơn vắng yacute thức valproat ethoxucimid lamotrigin Cơn giật cơ valproat phenobarbital levetiracetam

ethoxucimid Cơn động kinh cục bộ carbamazepinoxcarbazepin

valproat phenytoin topiramat lamotrigin garbapentin Một số thể khocircng cần điều trị thuốc chống động kinh ngay

Caacutec thể động kinh lagravenh tiacutenh Caacutec động kinh phản xa Một số thể đặc biệt (cơn ĐK khi coacute kinh nguyệt sốt co

giật) Chuacute yacute phaacutet hiện cơn giả động kinh vagrave cơn triệu chứng trecircn

tổn thương natildeo thực thể để xaacutec định điều trị thiacutech hợp

CHỌN THUỐC THEO CƠN ĐK (1)

CHỌN THUỐC THEO CƠN ĐK (2)

Loại cơn Lựa chọn

thứ nhất

Lựa chọn

thứ hai

Lựa chọn

khaacutec

Cơn cục bộ

Đơn giản

Phức tạp

Toagraven thể hoaacute

Carbamazepine

Oxcarbazepine

Phenytoin

Gabapentin

Valproic acid

Lamotrigine

Phenobarbital

Primidon

Tiagabine

Topiramate

Clonazepam

Felbamate

Cơn co cứng co

giật nguyecircn phaacutet

(hay thứ phaacutet)

Valproic acid

Phenytoin

Gabapentin

Lamotrigine

Phenobarbital

Primidon

Topiramate

Tiagabine

Clonazepam

Felbamate

CHỌN THUỐC THEO CƠN ĐỘNG KINH (3)

Loại cơn Lựa chọn

thứ nhất

Lựa chọn

thứ hai

Lựa chọn

khaacutec

Cơn vắng yacute thứcEthosuximide

Valproic acid

Lamotrigine

Clonazepam

Cơn vắng yacute thức khocircng điển higravenh cơn mất trương lực cơn giật cơ

Valproic acid Lamotrigine

Clonazepam

Felbamate

Ethosuximide

Cơn giật cơClonazepam

Valproate

Nhigraven chung thuốc ĐK phổ rộng thiacutech hợp cho động

kinh toagraven thể

bull Caacutec động kinh toagraven thể triệu chứng hoặc căn

nguyecircn ẩn thường khoacute điều trị phải dugraveng đa trị

liệu

bull Động kinh toagraven thể vocirc căn dễ kiểm soaacutet bằng

Valproat (thường lagrave đơn trị liệu)

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK (1)

1 Động Kinh vagrave hội chứng Động Kinh cục bộ

Động kinh nguyecircn phaacutet liecircn quan đến tuổi

Động kinh lagravenh tiacutenh với những gai nhọn vugraveng trung tacircm thaacutei

dương (ĐK Rolando lagravenh tiacutenh-BECTS) tiecircn lượng tốt bệnh

thường khỏi ở tuổi trưởng thagravenh coacute thể khocircng cần điều trị

Động kinh lagravenh tiacutenh với hoạt động kịch phaacutet vugraveng chẩm

thường khocircng cần điều trị hoặc điều trị với Valproat kết quả

khả quan

Động kinh nguyecircn phaacutet khi đọc tiecircn lượng tốt điều trị với

Valproat

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(2)

Động kinh cục bộ triệu chứng (động kinh cục bộ liecircn tục)

bull Hội chứng Kojewnikow đaacutep ứng keacutem với điều trị thuốc chỉ

định phẫu thuật sớm nếu coacute thể

bull Hội chứng Kojewnikow type 2 (Rasmussen) điều trị thuốc

chống ĐK chống virus Corticoides Immunoglobulin hiệu quả

khocircng ổn định

bull ĐK cục bộ với caacutec yếu tố kiacutech gợi đặc biệt Điều trị bằng thuốc

(CarbamazepinOxcacbazepin) vagrave hạn chế thấp nhất caacutec yếu tố

kiacutech gợi

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(3)

Động kinh thugravey

bull ĐK thugravey traacuten hoặc caacutec cơn vận động xảy ra trong đecircm

carbamazepineoxcarbazepine

bull ĐK thugravey traacuten đồng bộ hai becircn valproat lamotrigin valproat

+ lamotrigin valproat + carbamazepine

bull ĐK thugravey chẩm valproat

bull ĐK vugraveng trung tacircm topiramat

bull ĐK thugravey thaacutei dương do xơ hồi hải matilde

carbamazepinoxcarbazepine Nếu hai loại nagravey khocircng taacutec

dụng dugraveng caacutec loại thuốc khaacutec rất iacutet hiệu quả

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(4)

2 ĐK vagrave hội chứng ĐK toagraven thể

Động kinh nguyecircn phaacutet liecircn quan đến tuổi

bull Co giật sơ sinh lagravenh tiacutenh coacute tiacutenh gia đigravenh co giật sơ sinh lagravenh

tiacutenh khocircng cần điều trị vigrave rất iacutet trở thagravenh động kinh sau nagravey

bull ĐK giật cơ lagravenh tiacutenh ở trẻ nhũ nhi đaacutep ứng tốt với Valproate

coacute thể xuất hiện cơn toagraven thể tăng trương lực ndash co giật ở tuổi

thanh thiếu niecircn

bull Động kinh vắng yacute thức ở trẻ em tiến triển thường tốt kiểm

soaacutet tốt với Valproate Exthosuximid Lamotrigin

bull Động kinh cơn vắng yacute thức ở thanh thiếu niecircn đaacutep ứng tốt với

Valproate

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(5)

Động kinh nguyecircn phaacutet liecircn quan đến tuổi (tt)

bull ĐK giật cơ thiếu niecircn đaacutep ứng tốt với Valproate Benzodiazepin

nhưng thường lệ thuộc vagraveo thuốc

bull ĐK với cơn lớn khi thức dậy đaacutep ứng với Valproate thời gian

điều trị đocirci khi keacuteo dagravei hạn chế thiếu ngủ bị đaacutenh thức đột ngột

kiacutech thiacutech của aacutenh saacuteng nhấp nhaacutey

bull Caacutec loại ĐK coacute khởi phaacutet đặc biệt ĐK nhạy với aacutenh saacuteng đặc biệt

aacutenh saacuteng nhấp nhaacutey đaacutep ứng điều trị khocircng ổn định đocirci khi đaacutep

ứng tốt với Valproate Kết hợp điều trị với giaacuteo dục để traacutenh kiacutech

thiacutech hướng dẫn nhắm mắt nắm chặt tay một becircn khi coacute kiacutech

thiacutech aacutenh saacuteng sẽ lagravem hạn chế cơn

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(6)

Caacutec hội chứng động kinh cục bộ căn nguyecircn ẩn hoặc triệu chứng

bull Hội chứng West Valproate hay khởi đầu đơn trị liệu với

Vigabatrin ACTH vagrave Glucocorticoide ngoại sinh kigravem hatildem sự tổng

hợp CRH necircn được dugraveng hiệu quả trong điều trị hội chứng West

bull Hội chứng Lennox-Gastaut thường khaacuteng với điều trị thuốc

điều trị phẫu thuật ngay khi coacute thể

bull Hội chứng ĐK giật cơ mất đứng (Hc Doose) tiến triển tiecircn

lượng khaacutec nhau iacutet nặng hơn Lennox-Gastaut

bull Hội chứng ĐK vắng yacute thức giật cơ điều trị với Valproate

Exthosuximid Lamotrigin Thường khaacuteng thuốc vagrave diễn tiến đến

thoaacutei triển triacute tuệ

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(7)

ĐK toagraven bộ triệu chứng

bull Nguyecircn nhacircn khocircng đặc hiệu

Bệnh natildeo giật cơ sớm khởi phaacutet trước 3 thaacuteng

Bệnh natildeo tuổi thơ xuất hiện sớm với caacutec hoạt động bugraveng phaacutet-

dập tắt (hội chứng Ohtahara) tiến triển nặng thường khaacuteng

thuốc vagrave phải phối hợp thuốc Coacute thể tiến triển thagravenh hc West

hoặc Lennox-Gastaut

bull ĐK toagraven bộ triệu chứng đặc hiệu

ĐK giật cơ tiến triển điều trị với thuốc chống giật cơ như

Benzodiazepin

Hội chứng thần kinh-da tuỳ theo từng thể bệnh khi coacute cơn co

thắt gấp điều trị với Vigabatrin

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(8)

3Caacutec hội chứng động kinh khocircng xaacutec định được lagrave cục bộ hay

toagraven thể

Caacutec cơn sơ sinh Cơn ĐK cục bộ đa higravenh thaacuteikhoacute nhận biết tiecircn

lượng đocirci khi rất xấu

ĐK giật cơ nặng nhũ nhi Tiecircn lượng xấukeacuteo dagravei

ĐK kịch phaacutet nhọn soacuteng liecircn tục trong giấc ngủ cử động mắt chậm

(POCS-Pointe Onde Continues au Sommeil) Điều trị duy nhất với

Benzodiazepin caacutec loại thuốc khaacutec khocircng hiệu quả thậm chiacute lagravem

nặng thecircmcoacute thể điều trị Corticoide thời gian dagravei

Hội chứng Landau-Klefner Điều trị với Valproate Ethosuximid

Benzodiazepin Coacute thể sử dụng liệu phaacutep Corticoide

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(9)

4Caacutec hội chứng đặc biệt

Co giật do sốt

Co giật do sốt đơn giản khocircng cần điều trị

Co giật do sốt phức tạp coacute thể điều trị thuốc chống co giật khi coacute caacutec dấu

hiệu sau

Co giật cục bộ keacuteo dagravei trecircn 15 phuacutet

Xảy ra hagraveng loạt cơn trong một đợt sốt

Coacute triệu chứng thần kinh khu truacute sau cơn

Trẻ dưới 1 tuổi tiền sử gia đigravenh coacute người bị ĐK

Cơn ĐK chỉ bị phaacutet động bằng caacutec yếu tố chuyển hoaacute hay nhiễm độc Dự

phograveng caacutec yếu tố khởi phaacutet sẽ traacutenh được việc điều trị chống ĐK lacircu dagravei

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(10)

CHỌN THUỐC THEO Y HỌC CHỨNG CỨ Mức độ chứng cứ (Class)bull I RCT meta-analysis treatment duration ge 48

weeks double blindbull II RCT meta-analysis treatment duration ge 24

weeks but le 48 weeksbull III RCT non I IIbull IV case serie expert report Mức độ khuyến caacuteobull A ge 1 class I ge 2 claas IIbull B 1 class II bull Cbull Dbull Ebull F

CHỌN THUỐC THEO Y HỌC CHỨNG CỨ

Cơn hoặc hội chứng ĐK

Class I Class II Class III Mức độ hiệu quả vagrave hiệu lực của bằng chứng

Cục bộ trẻ em 1 0 17 Mức độ A OXCMức độ B KhocircngMức độ C CBZ PB PHT TPM VPA

Cơn lớn trẻ em 0 0 14 Mức độ A KhocircngMức độ B KhocircngMức độ C CBZ PB PHT TPM VPA

Cơn vắng yacute thức

0 0 0 Mức độ A ESM VPAMức độ B KhocircngMức độ C LTG

BECTS 0 0 2 Mức độ A KhocircngMức độ B KhocircngMức độ C CBZ VPA

JME 0 0 0 Mức độ A KhocircngMức độ B KhocircngMức độ C KhocircngMức độ D TPM VPA

Traacutenh dugraveng caacutec thuốc coacute ảnh hưởng nhận thức gacircy rối loạn hagravenh vi

cho trẻ đang độ tuổi phaacutet triển tacircm sinh lyacute tuổi học đường người lagravem

cocircng taacutec khoa học hoặc điều khiển phương tiện giao thocircnghellip

Caacutec bệnh nhacircn coacute nhu cầu thẩm mỹ chuacute yacute valproat coacute thể gacircy

tăng cacircn phenytoin gacircy phigrave đại nướuhellip

Một số thuốc coacute tỷ lệ gacircy dị ứng hơi cao hơn thuốc khaacutec

carbamazepin lamotrigin phenytoin

Phụ nữ coacute thai cần hạn chế tối đa dugraveng khaacuteng động kinh để đề

phograveng dị dạng bagraveo thai

CHỌN THUỐC THEO

ĐẶC ĐIỂM NGƯỜI BỆNH (1)

Một số thuốc dugraveng keacuteo dagravei coacute thể ảnh hưởng đến chuyển hoacutea

gacircy loatildeng xương thận trọng đối với người cao tuổi

phenobarbital phenytoin carbamazepin

Coacute thuốc hay gacircy triệu chứng tiecircu hoacutea như ethosuximid

Đối với bệnh nhacircn bị ĐK coacute một bệnh khaacutec kegravem theo chuacute yacute coacute

thuốc coacute taacutec dụng điều trị cả 2 loại bệnh vagrave cũng coacute thuốc lagravem nặng

thecircm bệnh đi cugraveng với ĐK

Chi phiacute điều trị magrave người bệnh coacute thể chấp nhận lagrave yếu tố luocircn

phải quan tacircm để quyết định chọn thuốc

CHỌN THUỐC THEO

ĐẶC ĐIỂM NGƯỜI BỆNH (2)

TAacuteC DỤNG PHỤ CỦA

THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH

1 Caacutec loại taacutec dụng phụ

2 Theo dotildei vagrave hạn chế taacutec dụng phụ

Sự hiện diện tồn tại caacutec taacutec dụng phụ liecircn quan đến thuốc

lagrave yếu tố quyết định chiacutenh trong hiệu quả điều trị chung

Dữ liệu từ caacutec thử nghiệm lớn ở Mỹ Chacircu Acircu trecircn caacutec

thuốc khaacuteng ĐK thế hệ cũ gt 40 BN bị TDP do thuốc

thất bại điều trị

Tỷ lệ bị TDP cagraveng cao mức độ cagraveng nặng chất lượng

cuộc sống thấp

Kiểm soaacutet TDP thuốc khaacuteng ĐK trong điều trị rất quan

trọng đogravei hỏi phải hiểu biết về caacutec yếu tố nguy cơ coacute

chiến lược phograveng ngừa amp phaacutet hiện sớm để can thiệp kịp

thời

Thuốc Taacutec dụng phụ

Carbamazepine (Tegretol)

Choaacuteng vaacuteng lơ mơ nhigraven đocirci thiếu maacuteu giảm BC hạt tăng tiết ADH khocircng thiacutech hợp độc gan HC Stevens-Johnson

Clonazepam (Rivotril)

Lơ mơ kiacutech thiacutech lo acircu rối loạn hagravenh vi trầm cảm tăng tiết nước bọt

Gabapentin (Neurontin)

Lơ mơ choaacuteng vaacuteng mất thăng bằng nhức đầu run oacutei nystagmus mệt mỏi tăng cacircn

Levetiracetam (Keppra)

Mệt mỏi trầm cảm đau đầu tăng nhiễm trugraveng hocirc hấp

Oxcarbazepine (Trileptal)

Hạ Natri maacuteu choacuteng mặt gầy gật dị ứng da suy nhược

Phenobarbital (Gardenal)

Tăng động kiacutech thiacutech tập trung ngắn dễ noacuteng giận thay đổi giấc ngủ HC Stevens-Johnson rung giật nhatilden cầu buồn nocircn nocircn lơ mơ

Topiramate (Topamax)

Mệt mỏi nhận thức giảm sỏi thận

Valproate (Depakine)

Buồn nocircn nocircn biếng ăn mất kinh giảm đau run tăng cacircn rụng toacutec độc gan

Vigabatrin (Sabril) Tăng động lo acircu kiacutech động lơ mơ tăng cacircn thu hẹp thị trường viecircm thacircn kinh thị

1 Phacircn loại về tần xuất TDP của AEDs

Theo FDA

Rất thường gặp ge 10

Thường gặp ge 1 -10

Khocircng thường gặp 01 - lt 1

Hiếm gặp lt 01

Rất hiếm gặp lt 001

2 Phacircn loại theo hệ thống caacutec cơ quan

Taacutec dụng phụ thường gặp liecircn quan hệ TKTƯ

Taacutec dụng phụ mạn tiacutenh trecircn chuyển hoaacute liecircn quan đến nhiều cơ

quan

Taacutec dụng phụ hiếm gặp SJS suy gan suy tuỷ

3 Phacircn loại theo taacutec dụng phụ (ADR)

Type A liecircn quan đến liều

Type B khocircng liecircn quan đến liều

Type C ảnh hưởng lacircu dagravei

Type D ảnh hưởng chậm

51

Type A

Khaacute thường gặp chiếm 23 caacutec loại ADR

Liecircn quan đến liều coacute thể trầm trọng liều thiacutech hợp coacute thể traacutenh

được

Thường ảnh hưởng đến hệ TKTW

Hồi phục nếu được chỉnh liều thiacutech hợp iacutet khi phải ngưng điều trị

Type B

Iacutet hoặc khocircng liecircn quan đến liều

Coacute thể xảy ra khi mới dugraveng liều nhỏ

Hiếm vagrave khocircng tiecircn đoaacuten trước được

Đocirci khi trầm trọng

Biểu hiện Hội chứng Steven-JonhsonTEN Nhiễm độc ganThiếu

maacuteu mất BC hạt giảm TC Viecircm tụy cấp Lupus ban đỏ hệ thống

Type C

Do taacutec dụng lacircu dagravei của thuốc hoặc sản phẩm chuyển hoacutea

của thuốc

Biểu hiện HC tiểu natildeo loatildeng xương cogravei xươngdarraxit folic

thiếu maacuteu phigrave đại nướu rậm locircng trứng caacute uarrcacircn HC

buồng trứng đa nang

Type D

ADR tương tự type C nhưng xảy ra chậm hơn vagrave thường

biểu hiện lacircm sagraveng nặng nề hơn

Biểu hiện Ung thư dị tật thai

Phigrave đại lợi ndash taacutec dụng phụ của

Phenytoin

Higravenh becircn Tỷ lệ loatildeng

xương vagrave cogravei xương cao

hơn nhiều ở nhoacutem bệnh

nhacircn dugraveng thuốc chống

ĐK so với người khoẻ

mạnh

Alison M Packa Lucia S Olartea Martha J Morrella Edith Flastera Stanley R Resora Elizabeth Shaneb Bone mineral density in an outpatient population receiving enzyme-inducing antiepileptic drugs Epilepsy amp Behavior Volume 4 Issue 2 April 2003 Pages 169ndash174

DƯỢC ĐỘNG HỌC

THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH (1)1 Hấp thu

Hấp thu tốt qua đường tiecircu hoacutea

Đa số thuốc hấp thu nhanh hơn khi khocircng coacute thức ăn trong dạ dagravey

Hạn chế hấp thu khi uống vagraveo bữa ăn Valproate

PhenobarbitalTopiramate

Tăng hấp thu khi uống vagraveo bữa ăn Phenytoin

2 Phacircn bố

Quan trọng nhất lagrave đến natildeo tugravey thuộc

Tiacutenh tan trong mỡ

Tiacutenh gắn kết với proteine cagraveng iacutet gắn kết thigrave taacutec dụng cagraveng cao

DƯỢC ĐỘNG HỌC THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH (2)

3 Biến dưỡng vagrave bagravei tiết Biến dưỡng ở gan thagravenh chất khocircng

hoạt tiacutenh thải trừ qua thận do hiện tượng thủy phacircn

(hydroxylation) vagrave kết hợp (conjugation)

bull Thời gian baacuten hủy (Tfrac12) thời gian nồng độ thuốc trong huyết

tương giảm 50 Tfrac12 quyết định số lần dugraveng thuốc trong ngagravey

Liều caacutech nhau bằng frac12 Tfrac12

bull Thời gian ổn định nồng độ (steady state) luacutec cacircn bằng giữa

lượng thuốc uống vagraveo vagrave bagravei tiết Thường bằng 7 lần Tfrac12

bull Cảm ứng men hiện tượng tăng chuyển hoacutea thuốc ở gan lagravem

giảm nồng độ thuốc hoặc giảm Tfrac12

PHAcircN LOẠI THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH1 Caacutec thuốc kinh điển

Hiệu quả đatilde được chứng minh

Taacutec dụng phụ nhiều nhất lagrave khi phối hợp thuốc

Coacute thể lagravem thay đổi hormone giới tiacutenh vagrave uarr chuyển hoaacute Vit D rarr rối loạn

chức năng cơ quan vagrave loatildeng xương

Dược động học phức tạp gacircy cảm ứng men (PHT CBZ PB) hoặc ức chế

men (VPA)

2 Caacutec thuốc thế hệ mới

An toagraven vagrave dung nạp tốt cơ chế taacutec dụng đa dạng iacutet tương taacutec thuốc

dược lực học tốt Iacutet taacutec dụng phụ trecircn gan huyết học vagrave nhận thức

Hiệu quả chưa được kiểm nghiệm nhiều chi phiacute cao

14

CAacuteC THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINHCAacuteC THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH

NEW

OLD

NGUYEcircN TẮC ĐIỀU TRỊ (1)

1 Chỉ dugraveng thuốc khaacuteng động kinh khi chẩn đoaacuten xaacutec định bệnh

động kinh

2 Xaacutec định cơn ĐK bệnh ĐK vagrave phacircn loại cơn phacircn loại hội

chứng trước khi dugraveng thuốc

3 Chọn thuốc phugrave hợp với từng bệnh nhacircn theo phacircn loại

cơn phacircn loại hội chứng thể trạng bệnh nhacircn vagrave khả năng

cung cấp thuốc

4 Thuốc chống động kinh mang lại hiệu quả điều trị trong đa số

trường hợp bảo vệ bệnh nhacircn khocircng cograven cơn động kinh

5 Nguyecircn tắc chung Kiểm soaacutet tối đa caacutec cơn động kinh vagrave hạn

chế thấp nhất taacutec dụng phụ của thuốc

NGUYEcircN TẮC ĐIỀU TRỊ (2)

6 Lựa chọn thuốc chống ĐK phugrave hợp với phương thức điều

trị Điều trị một thứ thuốc iacutet taacutec dụng phụ vagrave iacutet độc hơn phối

hợp nhiều loại thuốc Bao giờ cũng necircn bắt đầu bằng đơn

trị liệu

7 Phối hợp thuốc khi đơn trị liệu thất bại Nguyecircn tắc phối

hợp thuốc

Từng loại thuốc phải tiacutenh liều vagrave sự tương taacutec thuốc

Phối hợp caacutec thuốc coacute cơ chế taacutec dụng khaacutec nhau

Khocircng phối hợp caacutec thuốc cugraveng loại vagrave cugraveng taacutec dụng

Khocircng phối hợp caacutec thuốc coacute cugraveng taacutec dụng phụ

8 Khi điều trị thất bại cần phải xem xeacutet

Người bệnh coacute tuacircn thủ điều trị hay khocircng

Chẩn đoaacuten động kinh coacute đuacuteng khocircng

Caacutec thuốc khaacuteng động kinh lựa chọn đatilde hợp lyacute chưa

Cuối cugraveng phải nghĩ tới hiện tượng khaacuteng thuốc thực sự

vagrave trong một số trường hợp cần cacircn nhắc điều trị bằng

phẫu thuật

9 Điều trị theo nguyecircn nhacircn nếu xaacutec định được đặc biệt với

động kinh cục bộ

NGUYEcircN TẮC ĐIỀU TRỊ (3)

10 Theo dotildei điều trị

Theo dotildei đaacutenh giaacute hiệu quả điều trị dựa vagraveo lacircm sagraveng điện natildeo

chất lượng cuộc sống

Theo dotildei taacutec dụng khocircng mong muốn để chỉnh liều vagrave ngừng

thuốc kịp thời

11 Thời gian điều trị vagrave chọn thời điểm ngừng thuốc

Ngưng thuốc khi khocircng coacute cơn lacircm sagraveng vagrave điện natildeo bigravenh thường

sau 2-3 năm

Coacute một số thể đặc biệt phụ thuộc thuốc phải dugraveng thuốc suốt đời

(động kinh giật cơ thanh thiếu niecircn)

NGUYEcircN TẮC ĐIỀU TRỊ (4)

12 Thuốc dugraveng đều đặn khocircng ngừng đột ngột

13 Kiểm tra định kỳ xeacutet nghiệm maacuteu ndash chức năng gan thận

của bệnh nhacircn

14 Kết hợp thuốc vagrave điều trị toagraven diện chăm soacutec quản lyacute

bệnh nhacircn quản lyacute sử dụng thuốc đặc biệt lagrave cocircng taacutec tacircm lyacute

ndash tiếp xuacutec

Khocircng coacute cocircng thức chung cho tất cả caacutec bệnh nhacircn tugravey

thuộc vagraveo thể động kinh kinh nghiệm thầy thuốc sự chấp

nhận của người bệnh sự nhạy cảm đối với thuốc hoagraven

cảnh kinh tế thuốc coacute trecircn thị trường

NGUYEcircN TẮC ĐIỀU TRỊ (5)

PHỐI HỢP THUỐC CHỐNG

ĐỘNG KINH

1 Đơn trị liệu

2 Đa trị liệu

3 Tương taacutec thuốc

21

ĐƠN TRỊ LIỆU

ƯU ĐiỂM

bull Hiệu quả cao

bull Dung nạp tốt hơn

bull Iacutet độc tiacutenh iacutet nguy cơ bị taacutec dụng phụ đặc ứng

bull Khocircng tương taacutec thuốc

bull Đơn giản hơn dễ quản lyacute tuacircn thủ điều trị tốt hơn

bull Chi phiacute iacutet hơn

HẠN CHẾ

bull Hiệu quả hạn chế (kiểm soaacutet cơn tối đa 70) gần 13 khocircng kiểm soaacutet được

cơn

bull Chỉnh liều cao dễ bị taacutec dụng phụ liecircn quan đến liều

bull Một bệnh nhacircn coacute thể coacute biểu hiện nhiều loại cơn

ĐA TRỊ LIỆU HỢP LYacute

bull Necircn thử iacutet nhất 2 thuốc với cơ chế hoạt động khaacutec nhau trước

khi điều trị phối hợp

bull Đơn trị liệu thứ nhất kiểm soaacutet cơn tốt 70Thecircm thuốc thứ 2

kiểm soaacutet thecircm 10Thecircm thuốc thứ 3 kiểm soaacutet thecircm 5

bull Trong khi phối hợp thuốc chuacute yacute hiện tượng tương taacutec thuốc

bull Phối hợp thuốc khaacuteng ĐK cổ điển với thuốc khaacuteng ĐK thế

hệ mới hạn chế thấp nhất tương taacutec

bull Khocircng phối hợp gt 3 thứ thuốc khaacuteng ĐK thuộc caacutec nhoacutem khaacutec

nhau trecircn cugraveng một người bệnh

PHỐI HỢP THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH (1)

bull Phối hợp thuốc theo cơ chế taacutec động Phối hợp thuốc

theo caacutec cơ chế khaacutec nhau hoặc bổ sung cho nhau

- Thuốc ức chế kecircnh Na+ + thuốc coacute nhiều cơ chế

- Thuốc ức chế kecircnh Na+ + thuốc tăng ức chế GABAnergic

- Thuốc đối vận AMPA + thuốc đối vận NMDA

PHỐI HỢP THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH (2)

bull Phối hợp thuốc theo hiệu quả lacircm sagraveng

Taacutec dụng cộng hợp Hiệu quả 2 loại thuốc = tổng hiệu quả từng thuốc

Taacutec dụng hiệp lực Hiệu quả 2 loại thuốc gthiệu quả riecircng từng loại

Taacutec dụng đối khaacuteng Hiệu quả 2 loại thuốc lt hiệu quả riecircng từng loại

Phối hợp coacute hiệu quả hiệp lực vagrave taacutec dụng phụ đối khaacuteng VPA+LTG

GBP+VGB OXC+LEV OXC+GBP OXC+TGB LEV+TPM

Phối hợp coacute thể coacute hiệu quả hiệp lực VPA+PHT VPA+GBP

OXC+TPM

PHỐI HỢP THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH (3)

bull Phối hợp thuốc theo tương taacutec dược động học Khi 2

thuốc phối hợp nhau thuốc nagravey coacute thể lagravem thay đổi nồng

độ hoặc chất chuyển hoacutea của thuốc kia vagrave ngược lại

Thuốc cảm ứng men lagravem tăng chuyển hoacutea do đoacute lagravem giảm

nồng độ caacutec AED khaacutec Vd PNT cảm ứng chuyển hoacutea

CBZ

Thuốc ức chế men lagravem giảm chuyển hoacutea necircn lagravem tăng

nồng độ caacutec AED khaacutec Vd VPA ức chế chuyển hoacutea LTG

PHỐI HỢP THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH (4)

bull Phối hợp thuốc theo taacutec dụng phụ Traacutenh caacutec

thuốc coacute taacutec dụng phụ tương tự

- PB vagrave BZD coacute taacutec dụng an thần

- TPM vagrave ZNS tăng nguy cơ sỏi thận

- CBZ vagrave OXC tăng hiện tượng giảm Na maacuteu

- VPA vagrave GBP gacircy tăng cacircn

- CBZ vagrave VPA tăng dị tật ống thần kinh thai kỳ

bull Phối hợp thuốc coacute taacutec dụng phụ đối khaacuteng VPA

tăng cacircngtltTPMFBM sụt cacircn

LỰA CHỌN THUỐC CHỐNG

ĐỘNG KINH

1 Chọn thuốc theo cơn động kinh

2 Chọn thuốc theo hội chứng động kinh

3 Chọn thuốc theo đặc điểm người bệnh

4 Chọn thuốc theo mức độ chứng cứ

LỰA CHỌN THUỐC CHỐNG ĐK

Cơn vắng yacute thức valproat ethoxucimid lamotrigin Cơn giật cơ valproat phenobarbital levetiracetam

ethoxucimid Cơn động kinh cục bộ carbamazepinoxcarbazepin

valproat phenytoin topiramat lamotrigin garbapentin Một số thể khocircng cần điều trị thuốc chống động kinh ngay

Caacutec thể động kinh lagravenh tiacutenh Caacutec động kinh phản xa Một số thể đặc biệt (cơn ĐK khi coacute kinh nguyệt sốt co

giật) Chuacute yacute phaacutet hiện cơn giả động kinh vagrave cơn triệu chứng trecircn

tổn thương natildeo thực thể để xaacutec định điều trị thiacutech hợp

CHỌN THUỐC THEO CƠN ĐK (1)

CHỌN THUỐC THEO CƠN ĐK (2)

Loại cơn Lựa chọn

thứ nhất

Lựa chọn

thứ hai

Lựa chọn

khaacutec

Cơn cục bộ

Đơn giản

Phức tạp

Toagraven thể hoaacute

Carbamazepine

Oxcarbazepine

Phenytoin

Gabapentin

Valproic acid

Lamotrigine

Phenobarbital

Primidon

Tiagabine

Topiramate

Clonazepam

Felbamate

Cơn co cứng co

giật nguyecircn phaacutet

(hay thứ phaacutet)

Valproic acid

Phenytoin

Gabapentin

Lamotrigine

Phenobarbital

Primidon

Topiramate

Tiagabine

Clonazepam

Felbamate

CHỌN THUỐC THEO CƠN ĐỘNG KINH (3)

Loại cơn Lựa chọn

thứ nhất

Lựa chọn

thứ hai

Lựa chọn

khaacutec

Cơn vắng yacute thứcEthosuximide

Valproic acid

Lamotrigine

Clonazepam

Cơn vắng yacute thức khocircng điển higravenh cơn mất trương lực cơn giật cơ

Valproic acid Lamotrigine

Clonazepam

Felbamate

Ethosuximide

Cơn giật cơClonazepam

Valproate

Nhigraven chung thuốc ĐK phổ rộng thiacutech hợp cho động

kinh toagraven thể

bull Caacutec động kinh toagraven thể triệu chứng hoặc căn

nguyecircn ẩn thường khoacute điều trị phải dugraveng đa trị

liệu

bull Động kinh toagraven thể vocirc căn dễ kiểm soaacutet bằng

Valproat (thường lagrave đơn trị liệu)

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK (1)

1 Động Kinh vagrave hội chứng Động Kinh cục bộ

Động kinh nguyecircn phaacutet liecircn quan đến tuổi

Động kinh lagravenh tiacutenh với những gai nhọn vugraveng trung tacircm thaacutei

dương (ĐK Rolando lagravenh tiacutenh-BECTS) tiecircn lượng tốt bệnh

thường khỏi ở tuổi trưởng thagravenh coacute thể khocircng cần điều trị

Động kinh lagravenh tiacutenh với hoạt động kịch phaacutet vugraveng chẩm

thường khocircng cần điều trị hoặc điều trị với Valproat kết quả

khả quan

Động kinh nguyecircn phaacutet khi đọc tiecircn lượng tốt điều trị với

Valproat

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(2)

Động kinh cục bộ triệu chứng (động kinh cục bộ liecircn tục)

bull Hội chứng Kojewnikow đaacutep ứng keacutem với điều trị thuốc chỉ

định phẫu thuật sớm nếu coacute thể

bull Hội chứng Kojewnikow type 2 (Rasmussen) điều trị thuốc

chống ĐK chống virus Corticoides Immunoglobulin hiệu quả

khocircng ổn định

bull ĐK cục bộ với caacutec yếu tố kiacutech gợi đặc biệt Điều trị bằng thuốc

(CarbamazepinOxcacbazepin) vagrave hạn chế thấp nhất caacutec yếu tố

kiacutech gợi

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(3)

Động kinh thugravey

bull ĐK thugravey traacuten hoặc caacutec cơn vận động xảy ra trong đecircm

carbamazepineoxcarbazepine

bull ĐK thugravey traacuten đồng bộ hai becircn valproat lamotrigin valproat

+ lamotrigin valproat + carbamazepine

bull ĐK thugravey chẩm valproat

bull ĐK vugraveng trung tacircm topiramat

bull ĐK thugravey thaacutei dương do xơ hồi hải matilde

carbamazepinoxcarbazepine Nếu hai loại nagravey khocircng taacutec

dụng dugraveng caacutec loại thuốc khaacutec rất iacutet hiệu quả

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(4)

2 ĐK vagrave hội chứng ĐK toagraven thể

Động kinh nguyecircn phaacutet liecircn quan đến tuổi

bull Co giật sơ sinh lagravenh tiacutenh coacute tiacutenh gia đigravenh co giật sơ sinh lagravenh

tiacutenh khocircng cần điều trị vigrave rất iacutet trở thagravenh động kinh sau nagravey

bull ĐK giật cơ lagravenh tiacutenh ở trẻ nhũ nhi đaacutep ứng tốt với Valproate

coacute thể xuất hiện cơn toagraven thể tăng trương lực ndash co giật ở tuổi

thanh thiếu niecircn

bull Động kinh vắng yacute thức ở trẻ em tiến triển thường tốt kiểm

soaacutet tốt với Valproate Exthosuximid Lamotrigin

bull Động kinh cơn vắng yacute thức ở thanh thiếu niecircn đaacutep ứng tốt với

Valproate

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(5)

Động kinh nguyecircn phaacutet liecircn quan đến tuổi (tt)

bull ĐK giật cơ thiếu niecircn đaacutep ứng tốt với Valproate Benzodiazepin

nhưng thường lệ thuộc vagraveo thuốc

bull ĐK với cơn lớn khi thức dậy đaacutep ứng với Valproate thời gian

điều trị đocirci khi keacuteo dagravei hạn chế thiếu ngủ bị đaacutenh thức đột ngột

kiacutech thiacutech của aacutenh saacuteng nhấp nhaacutey

bull Caacutec loại ĐK coacute khởi phaacutet đặc biệt ĐK nhạy với aacutenh saacuteng đặc biệt

aacutenh saacuteng nhấp nhaacutey đaacutep ứng điều trị khocircng ổn định đocirci khi đaacutep

ứng tốt với Valproate Kết hợp điều trị với giaacuteo dục để traacutenh kiacutech

thiacutech hướng dẫn nhắm mắt nắm chặt tay một becircn khi coacute kiacutech

thiacutech aacutenh saacuteng sẽ lagravem hạn chế cơn

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(6)

Caacutec hội chứng động kinh cục bộ căn nguyecircn ẩn hoặc triệu chứng

bull Hội chứng West Valproate hay khởi đầu đơn trị liệu với

Vigabatrin ACTH vagrave Glucocorticoide ngoại sinh kigravem hatildem sự tổng

hợp CRH necircn được dugraveng hiệu quả trong điều trị hội chứng West

bull Hội chứng Lennox-Gastaut thường khaacuteng với điều trị thuốc

điều trị phẫu thuật ngay khi coacute thể

bull Hội chứng ĐK giật cơ mất đứng (Hc Doose) tiến triển tiecircn

lượng khaacutec nhau iacutet nặng hơn Lennox-Gastaut

bull Hội chứng ĐK vắng yacute thức giật cơ điều trị với Valproate

Exthosuximid Lamotrigin Thường khaacuteng thuốc vagrave diễn tiến đến

thoaacutei triển triacute tuệ

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(7)

ĐK toagraven bộ triệu chứng

bull Nguyecircn nhacircn khocircng đặc hiệu

Bệnh natildeo giật cơ sớm khởi phaacutet trước 3 thaacuteng

Bệnh natildeo tuổi thơ xuất hiện sớm với caacutec hoạt động bugraveng phaacutet-

dập tắt (hội chứng Ohtahara) tiến triển nặng thường khaacuteng

thuốc vagrave phải phối hợp thuốc Coacute thể tiến triển thagravenh hc West

hoặc Lennox-Gastaut

bull ĐK toagraven bộ triệu chứng đặc hiệu

ĐK giật cơ tiến triển điều trị với thuốc chống giật cơ như

Benzodiazepin

Hội chứng thần kinh-da tuỳ theo từng thể bệnh khi coacute cơn co

thắt gấp điều trị với Vigabatrin

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(8)

3Caacutec hội chứng động kinh khocircng xaacutec định được lagrave cục bộ hay

toagraven thể

Caacutec cơn sơ sinh Cơn ĐK cục bộ đa higravenh thaacuteikhoacute nhận biết tiecircn

lượng đocirci khi rất xấu

ĐK giật cơ nặng nhũ nhi Tiecircn lượng xấukeacuteo dagravei

ĐK kịch phaacutet nhọn soacuteng liecircn tục trong giấc ngủ cử động mắt chậm

(POCS-Pointe Onde Continues au Sommeil) Điều trị duy nhất với

Benzodiazepin caacutec loại thuốc khaacutec khocircng hiệu quả thậm chiacute lagravem

nặng thecircmcoacute thể điều trị Corticoide thời gian dagravei

Hội chứng Landau-Klefner Điều trị với Valproate Ethosuximid

Benzodiazepin Coacute thể sử dụng liệu phaacutep Corticoide

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(9)

4Caacutec hội chứng đặc biệt

Co giật do sốt

Co giật do sốt đơn giản khocircng cần điều trị

Co giật do sốt phức tạp coacute thể điều trị thuốc chống co giật khi coacute caacutec dấu

hiệu sau

Co giật cục bộ keacuteo dagravei trecircn 15 phuacutet

Xảy ra hagraveng loạt cơn trong một đợt sốt

Coacute triệu chứng thần kinh khu truacute sau cơn

Trẻ dưới 1 tuổi tiền sử gia đigravenh coacute người bị ĐK

Cơn ĐK chỉ bị phaacutet động bằng caacutec yếu tố chuyển hoaacute hay nhiễm độc Dự

phograveng caacutec yếu tố khởi phaacutet sẽ traacutenh được việc điều trị chống ĐK lacircu dagravei

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(10)

CHỌN THUỐC THEO Y HỌC CHỨNG CỨ Mức độ chứng cứ (Class)bull I RCT meta-analysis treatment duration ge 48

weeks double blindbull II RCT meta-analysis treatment duration ge 24

weeks but le 48 weeksbull III RCT non I IIbull IV case serie expert report Mức độ khuyến caacuteobull A ge 1 class I ge 2 claas IIbull B 1 class II bull Cbull Dbull Ebull F

CHỌN THUỐC THEO Y HỌC CHỨNG CỨ

Cơn hoặc hội chứng ĐK

Class I Class II Class III Mức độ hiệu quả vagrave hiệu lực của bằng chứng

Cục bộ trẻ em 1 0 17 Mức độ A OXCMức độ B KhocircngMức độ C CBZ PB PHT TPM VPA

Cơn lớn trẻ em 0 0 14 Mức độ A KhocircngMức độ B KhocircngMức độ C CBZ PB PHT TPM VPA

Cơn vắng yacute thức

0 0 0 Mức độ A ESM VPAMức độ B KhocircngMức độ C LTG

BECTS 0 0 2 Mức độ A KhocircngMức độ B KhocircngMức độ C CBZ VPA

JME 0 0 0 Mức độ A KhocircngMức độ B KhocircngMức độ C KhocircngMức độ D TPM VPA

Traacutenh dugraveng caacutec thuốc coacute ảnh hưởng nhận thức gacircy rối loạn hagravenh vi

cho trẻ đang độ tuổi phaacutet triển tacircm sinh lyacute tuổi học đường người lagravem

cocircng taacutec khoa học hoặc điều khiển phương tiện giao thocircnghellip

Caacutec bệnh nhacircn coacute nhu cầu thẩm mỹ chuacute yacute valproat coacute thể gacircy

tăng cacircn phenytoin gacircy phigrave đại nướuhellip

Một số thuốc coacute tỷ lệ gacircy dị ứng hơi cao hơn thuốc khaacutec

carbamazepin lamotrigin phenytoin

Phụ nữ coacute thai cần hạn chế tối đa dugraveng khaacuteng động kinh để đề

phograveng dị dạng bagraveo thai

CHỌN THUỐC THEO

ĐẶC ĐIỂM NGƯỜI BỆNH (1)

Một số thuốc dugraveng keacuteo dagravei coacute thể ảnh hưởng đến chuyển hoacutea

gacircy loatildeng xương thận trọng đối với người cao tuổi

phenobarbital phenytoin carbamazepin

Coacute thuốc hay gacircy triệu chứng tiecircu hoacutea như ethosuximid

Đối với bệnh nhacircn bị ĐK coacute một bệnh khaacutec kegravem theo chuacute yacute coacute

thuốc coacute taacutec dụng điều trị cả 2 loại bệnh vagrave cũng coacute thuốc lagravem nặng

thecircm bệnh đi cugraveng với ĐK

Chi phiacute điều trị magrave người bệnh coacute thể chấp nhận lagrave yếu tố luocircn

phải quan tacircm để quyết định chọn thuốc

CHỌN THUỐC THEO

ĐẶC ĐIỂM NGƯỜI BỆNH (2)

TAacuteC DỤNG PHỤ CỦA

THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH

1 Caacutec loại taacutec dụng phụ

2 Theo dotildei vagrave hạn chế taacutec dụng phụ

Sự hiện diện tồn tại caacutec taacutec dụng phụ liecircn quan đến thuốc

lagrave yếu tố quyết định chiacutenh trong hiệu quả điều trị chung

Dữ liệu từ caacutec thử nghiệm lớn ở Mỹ Chacircu Acircu trecircn caacutec

thuốc khaacuteng ĐK thế hệ cũ gt 40 BN bị TDP do thuốc

thất bại điều trị

Tỷ lệ bị TDP cagraveng cao mức độ cagraveng nặng chất lượng

cuộc sống thấp

Kiểm soaacutet TDP thuốc khaacuteng ĐK trong điều trị rất quan

trọng đogravei hỏi phải hiểu biết về caacutec yếu tố nguy cơ coacute

chiến lược phograveng ngừa amp phaacutet hiện sớm để can thiệp kịp

thời

Thuốc Taacutec dụng phụ

Carbamazepine (Tegretol)

Choaacuteng vaacuteng lơ mơ nhigraven đocirci thiếu maacuteu giảm BC hạt tăng tiết ADH khocircng thiacutech hợp độc gan HC Stevens-Johnson

Clonazepam (Rivotril)

Lơ mơ kiacutech thiacutech lo acircu rối loạn hagravenh vi trầm cảm tăng tiết nước bọt

Gabapentin (Neurontin)

Lơ mơ choaacuteng vaacuteng mất thăng bằng nhức đầu run oacutei nystagmus mệt mỏi tăng cacircn

Levetiracetam (Keppra)

Mệt mỏi trầm cảm đau đầu tăng nhiễm trugraveng hocirc hấp

Oxcarbazepine (Trileptal)

Hạ Natri maacuteu choacuteng mặt gầy gật dị ứng da suy nhược

Phenobarbital (Gardenal)

Tăng động kiacutech thiacutech tập trung ngắn dễ noacuteng giận thay đổi giấc ngủ HC Stevens-Johnson rung giật nhatilden cầu buồn nocircn nocircn lơ mơ

Topiramate (Topamax)

Mệt mỏi nhận thức giảm sỏi thận

Valproate (Depakine)

Buồn nocircn nocircn biếng ăn mất kinh giảm đau run tăng cacircn rụng toacutec độc gan

Vigabatrin (Sabril) Tăng động lo acircu kiacutech động lơ mơ tăng cacircn thu hẹp thị trường viecircm thacircn kinh thị

1 Phacircn loại về tần xuất TDP của AEDs

Theo FDA

Rất thường gặp ge 10

Thường gặp ge 1 -10

Khocircng thường gặp 01 - lt 1

Hiếm gặp lt 01

Rất hiếm gặp lt 001

2 Phacircn loại theo hệ thống caacutec cơ quan

Taacutec dụng phụ thường gặp liecircn quan hệ TKTƯ

Taacutec dụng phụ mạn tiacutenh trecircn chuyển hoaacute liecircn quan đến nhiều cơ

quan

Taacutec dụng phụ hiếm gặp SJS suy gan suy tuỷ

3 Phacircn loại theo taacutec dụng phụ (ADR)

Type A liecircn quan đến liều

Type B khocircng liecircn quan đến liều

Type C ảnh hưởng lacircu dagravei

Type D ảnh hưởng chậm

51

Type A

Khaacute thường gặp chiếm 23 caacutec loại ADR

Liecircn quan đến liều coacute thể trầm trọng liều thiacutech hợp coacute thể traacutenh

được

Thường ảnh hưởng đến hệ TKTW

Hồi phục nếu được chỉnh liều thiacutech hợp iacutet khi phải ngưng điều trị

Type B

Iacutet hoặc khocircng liecircn quan đến liều

Coacute thể xảy ra khi mới dugraveng liều nhỏ

Hiếm vagrave khocircng tiecircn đoaacuten trước được

Đocirci khi trầm trọng

Biểu hiện Hội chứng Steven-JonhsonTEN Nhiễm độc ganThiếu

maacuteu mất BC hạt giảm TC Viecircm tụy cấp Lupus ban đỏ hệ thống

Type C

Do taacutec dụng lacircu dagravei của thuốc hoặc sản phẩm chuyển hoacutea

của thuốc

Biểu hiện HC tiểu natildeo loatildeng xương cogravei xươngdarraxit folic

thiếu maacuteu phigrave đại nướu rậm locircng trứng caacute uarrcacircn HC

buồng trứng đa nang

Type D

ADR tương tự type C nhưng xảy ra chậm hơn vagrave thường

biểu hiện lacircm sagraveng nặng nề hơn

Biểu hiện Ung thư dị tật thai

Phigrave đại lợi ndash taacutec dụng phụ của

Phenytoin

Higravenh becircn Tỷ lệ loatildeng

xương vagrave cogravei xương cao

hơn nhiều ở nhoacutem bệnh

nhacircn dugraveng thuốc chống

ĐK so với người khoẻ

mạnh

Alison M Packa Lucia S Olartea Martha J Morrella Edith Flastera Stanley R Resora Elizabeth Shaneb Bone mineral density in an outpatient population receiving enzyme-inducing antiepileptic drugs Epilepsy amp Behavior Volume 4 Issue 2 April 2003 Pages 169ndash174

DƯỢC ĐỘNG HỌC THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH (2)

3 Biến dưỡng vagrave bagravei tiết Biến dưỡng ở gan thagravenh chất khocircng

hoạt tiacutenh thải trừ qua thận do hiện tượng thủy phacircn

(hydroxylation) vagrave kết hợp (conjugation)

bull Thời gian baacuten hủy (Tfrac12) thời gian nồng độ thuốc trong huyết

tương giảm 50 Tfrac12 quyết định số lần dugraveng thuốc trong ngagravey

Liều caacutech nhau bằng frac12 Tfrac12

bull Thời gian ổn định nồng độ (steady state) luacutec cacircn bằng giữa

lượng thuốc uống vagraveo vagrave bagravei tiết Thường bằng 7 lần Tfrac12

bull Cảm ứng men hiện tượng tăng chuyển hoacutea thuốc ở gan lagravem

giảm nồng độ thuốc hoặc giảm Tfrac12

PHAcircN LOẠI THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH1 Caacutec thuốc kinh điển

Hiệu quả đatilde được chứng minh

Taacutec dụng phụ nhiều nhất lagrave khi phối hợp thuốc

Coacute thể lagravem thay đổi hormone giới tiacutenh vagrave uarr chuyển hoaacute Vit D rarr rối loạn

chức năng cơ quan vagrave loatildeng xương

Dược động học phức tạp gacircy cảm ứng men (PHT CBZ PB) hoặc ức chế

men (VPA)

2 Caacutec thuốc thế hệ mới

An toagraven vagrave dung nạp tốt cơ chế taacutec dụng đa dạng iacutet tương taacutec thuốc

dược lực học tốt Iacutet taacutec dụng phụ trecircn gan huyết học vagrave nhận thức

Hiệu quả chưa được kiểm nghiệm nhiều chi phiacute cao

14

CAacuteC THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINHCAacuteC THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH

NEW

OLD

NGUYEcircN TẮC ĐIỀU TRỊ (1)

1 Chỉ dugraveng thuốc khaacuteng động kinh khi chẩn đoaacuten xaacutec định bệnh

động kinh

2 Xaacutec định cơn ĐK bệnh ĐK vagrave phacircn loại cơn phacircn loại hội

chứng trước khi dugraveng thuốc

3 Chọn thuốc phugrave hợp với từng bệnh nhacircn theo phacircn loại

cơn phacircn loại hội chứng thể trạng bệnh nhacircn vagrave khả năng

cung cấp thuốc

4 Thuốc chống động kinh mang lại hiệu quả điều trị trong đa số

trường hợp bảo vệ bệnh nhacircn khocircng cograven cơn động kinh

5 Nguyecircn tắc chung Kiểm soaacutet tối đa caacutec cơn động kinh vagrave hạn

chế thấp nhất taacutec dụng phụ của thuốc

NGUYEcircN TẮC ĐIỀU TRỊ (2)

6 Lựa chọn thuốc chống ĐK phugrave hợp với phương thức điều

trị Điều trị một thứ thuốc iacutet taacutec dụng phụ vagrave iacutet độc hơn phối

hợp nhiều loại thuốc Bao giờ cũng necircn bắt đầu bằng đơn

trị liệu

7 Phối hợp thuốc khi đơn trị liệu thất bại Nguyecircn tắc phối

hợp thuốc

Từng loại thuốc phải tiacutenh liều vagrave sự tương taacutec thuốc

Phối hợp caacutec thuốc coacute cơ chế taacutec dụng khaacutec nhau

Khocircng phối hợp caacutec thuốc cugraveng loại vagrave cugraveng taacutec dụng

Khocircng phối hợp caacutec thuốc coacute cugraveng taacutec dụng phụ

8 Khi điều trị thất bại cần phải xem xeacutet

Người bệnh coacute tuacircn thủ điều trị hay khocircng

Chẩn đoaacuten động kinh coacute đuacuteng khocircng

Caacutec thuốc khaacuteng động kinh lựa chọn đatilde hợp lyacute chưa

Cuối cugraveng phải nghĩ tới hiện tượng khaacuteng thuốc thực sự

vagrave trong một số trường hợp cần cacircn nhắc điều trị bằng

phẫu thuật

9 Điều trị theo nguyecircn nhacircn nếu xaacutec định được đặc biệt với

động kinh cục bộ

NGUYEcircN TẮC ĐIỀU TRỊ (3)

10 Theo dotildei điều trị

Theo dotildei đaacutenh giaacute hiệu quả điều trị dựa vagraveo lacircm sagraveng điện natildeo

chất lượng cuộc sống

Theo dotildei taacutec dụng khocircng mong muốn để chỉnh liều vagrave ngừng

thuốc kịp thời

11 Thời gian điều trị vagrave chọn thời điểm ngừng thuốc

Ngưng thuốc khi khocircng coacute cơn lacircm sagraveng vagrave điện natildeo bigravenh thường

sau 2-3 năm

Coacute một số thể đặc biệt phụ thuộc thuốc phải dugraveng thuốc suốt đời

(động kinh giật cơ thanh thiếu niecircn)

NGUYEcircN TẮC ĐIỀU TRỊ (4)

12 Thuốc dugraveng đều đặn khocircng ngừng đột ngột

13 Kiểm tra định kỳ xeacutet nghiệm maacuteu ndash chức năng gan thận

của bệnh nhacircn

14 Kết hợp thuốc vagrave điều trị toagraven diện chăm soacutec quản lyacute

bệnh nhacircn quản lyacute sử dụng thuốc đặc biệt lagrave cocircng taacutec tacircm lyacute

ndash tiếp xuacutec

Khocircng coacute cocircng thức chung cho tất cả caacutec bệnh nhacircn tugravey

thuộc vagraveo thể động kinh kinh nghiệm thầy thuốc sự chấp

nhận của người bệnh sự nhạy cảm đối với thuốc hoagraven

cảnh kinh tế thuốc coacute trecircn thị trường

NGUYEcircN TẮC ĐIỀU TRỊ (5)

PHỐI HỢP THUỐC CHỐNG

ĐỘNG KINH

1 Đơn trị liệu

2 Đa trị liệu

3 Tương taacutec thuốc

21

ĐƠN TRỊ LIỆU

ƯU ĐiỂM

bull Hiệu quả cao

bull Dung nạp tốt hơn

bull Iacutet độc tiacutenh iacutet nguy cơ bị taacutec dụng phụ đặc ứng

bull Khocircng tương taacutec thuốc

bull Đơn giản hơn dễ quản lyacute tuacircn thủ điều trị tốt hơn

bull Chi phiacute iacutet hơn

HẠN CHẾ

bull Hiệu quả hạn chế (kiểm soaacutet cơn tối đa 70) gần 13 khocircng kiểm soaacutet được

cơn

bull Chỉnh liều cao dễ bị taacutec dụng phụ liecircn quan đến liều

bull Một bệnh nhacircn coacute thể coacute biểu hiện nhiều loại cơn

ĐA TRỊ LIỆU HỢP LYacute

bull Necircn thử iacutet nhất 2 thuốc với cơ chế hoạt động khaacutec nhau trước

khi điều trị phối hợp

bull Đơn trị liệu thứ nhất kiểm soaacutet cơn tốt 70Thecircm thuốc thứ 2

kiểm soaacutet thecircm 10Thecircm thuốc thứ 3 kiểm soaacutet thecircm 5

bull Trong khi phối hợp thuốc chuacute yacute hiện tượng tương taacutec thuốc

bull Phối hợp thuốc khaacuteng ĐK cổ điển với thuốc khaacuteng ĐK thế

hệ mới hạn chế thấp nhất tương taacutec

bull Khocircng phối hợp gt 3 thứ thuốc khaacuteng ĐK thuộc caacutec nhoacutem khaacutec

nhau trecircn cugraveng một người bệnh

PHỐI HỢP THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH (1)

bull Phối hợp thuốc theo cơ chế taacutec động Phối hợp thuốc

theo caacutec cơ chế khaacutec nhau hoặc bổ sung cho nhau

- Thuốc ức chế kecircnh Na+ + thuốc coacute nhiều cơ chế

- Thuốc ức chế kecircnh Na+ + thuốc tăng ức chế GABAnergic

- Thuốc đối vận AMPA + thuốc đối vận NMDA

PHỐI HỢP THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH (2)

bull Phối hợp thuốc theo hiệu quả lacircm sagraveng

Taacutec dụng cộng hợp Hiệu quả 2 loại thuốc = tổng hiệu quả từng thuốc

Taacutec dụng hiệp lực Hiệu quả 2 loại thuốc gthiệu quả riecircng từng loại

Taacutec dụng đối khaacuteng Hiệu quả 2 loại thuốc lt hiệu quả riecircng từng loại

Phối hợp coacute hiệu quả hiệp lực vagrave taacutec dụng phụ đối khaacuteng VPA+LTG

GBP+VGB OXC+LEV OXC+GBP OXC+TGB LEV+TPM

Phối hợp coacute thể coacute hiệu quả hiệp lực VPA+PHT VPA+GBP

OXC+TPM

PHỐI HỢP THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH (3)

bull Phối hợp thuốc theo tương taacutec dược động học Khi 2

thuốc phối hợp nhau thuốc nagravey coacute thể lagravem thay đổi nồng

độ hoặc chất chuyển hoacutea của thuốc kia vagrave ngược lại

Thuốc cảm ứng men lagravem tăng chuyển hoacutea do đoacute lagravem giảm

nồng độ caacutec AED khaacutec Vd PNT cảm ứng chuyển hoacutea

CBZ

Thuốc ức chế men lagravem giảm chuyển hoacutea necircn lagravem tăng

nồng độ caacutec AED khaacutec Vd VPA ức chế chuyển hoacutea LTG

PHỐI HỢP THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH (4)

bull Phối hợp thuốc theo taacutec dụng phụ Traacutenh caacutec

thuốc coacute taacutec dụng phụ tương tự

- PB vagrave BZD coacute taacutec dụng an thần

- TPM vagrave ZNS tăng nguy cơ sỏi thận

- CBZ vagrave OXC tăng hiện tượng giảm Na maacuteu

- VPA vagrave GBP gacircy tăng cacircn

- CBZ vagrave VPA tăng dị tật ống thần kinh thai kỳ

bull Phối hợp thuốc coacute taacutec dụng phụ đối khaacuteng VPA

tăng cacircngtltTPMFBM sụt cacircn

LỰA CHỌN THUỐC CHỐNG

ĐỘNG KINH

1 Chọn thuốc theo cơn động kinh

2 Chọn thuốc theo hội chứng động kinh

3 Chọn thuốc theo đặc điểm người bệnh

4 Chọn thuốc theo mức độ chứng cứ

LỰA CHỌN THUỐC CHỐNG ĐK

Cơn vắng yacute thức valproat ethoxucimid lamotrigin Cơn giật cơ valproat phenobarbital levetiracetam

ethoxucimid Cơn động kinh cục bộ carbamazepinoxcarbazepin

valproat phenytoin topiramat lamotrigin garbapentin Một số thể khocircng cần điều trị thuốc chống động kinh ngay

Caacutec thể động kinh lagravenh tiacutenh Caacutec động kinh phản xa Một số thể đặc biệt (cơn ĐK khi coacute kinh nguyệt sốt co

giật) Chuacute yacute phaacutet hiện cơn giả động kinh vagrave cơn triệu chứng trecircn

tổn thương natildeo thực thể để xaacutec định điều trị thiacutech hợp

CHỌN THUỐC THEO CƠN ĐK (1)

CHỌN THUỐC THEO CƠN ĐK (2)

Loại cơn Lựa chọn

thứ nhất

Lựa chọn

thứ hai

Lựa chọn

khaacutec

Cơn cục bộ

Đơn giản

Phức tạp

Toagraven thể hoaacute

Carbamazepine

Oxcarbazepine

Phenytoin

Gabapentin

Valproic acid

Lamotrigine

Phenobarbital

Primidon

Tiagabine

Topiramate

Clonazepam

Felbamate

Cơn co cứng co

giật nguyecircn phaacutet

(hay thứ phaacutet)

Valproic acid

Phenytoin

Gabapentin

Lamotrigine

Phenobarbital

Primidon

Topiramate

Tiagabine

Clonazepam

Felbamate

CHỌN THUỐC THEO CƠN ĐỘNG KINH (3)

Loại cơn Lựa chọn

thứ nhất

Lựa chọn

thứ hai

Lựa chọn

khaacutec

Cơn vắng yacute thứcEthosuximide

Valproic acid

Lamotrigine

Clonazepam

Cơn vắng yacute thức khocircng điển higravenh cơn mất trương lực cơn giật cơ

Valproic acid Lamotrigine

Clonazepam

Felbamate

Ethosuximide

Cơn giật cơClonazepam

Valproate

Nhigraven chung thuốc ĐK phổ rộng thiacutech hợp cho động

kinh toagraven thể

bull Caacutec động kinh toagraven thể triệu chứng hoặc căn

nguyecircn ẩn thường khoacute điều trị phải dugraveng đa trị

liệu

bull Động kinh toagraven thể vocirc căn dễ kiểm soaacutet bằng

Valproat (thường lagrave đơn trị liệu)

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK (1)

1 Động Kinh vagrave hội chứng Động Kinh cục bộ

Động kinh nguyecircn phaacutet liecircn quan đến tuổi

Động kinh lagravenh tiacutenh với những gai nhọn vugraveng trung tacircm thaacutei

dương (ĐK Rolando lagravenh tiacutenh-BECTS) tiecircn lượng tốt bệnh

thường khỏi ở tuổi trưởng thagravenh coacute thể khocircng cần điều trị

Động kinh lagravenh tiacutenh với hoạt động kịch phaacutet vugraveng chẩm

thường khocircng cần điều trị hoặc điều trị với Valproat kết quả

khả quan

Động kinh nguyecircn phaacutet khi đọc tiecircn lượng tốt điều trị với

Valproat

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(2)

Động kinh cục bộ triệu chứng (động kinh cục bộ liecircn tục)

bull Hội chứng Kojewnikow đaacutep ứng keacutem với điều trị thuốc chỉ

định phẫu thuật sớm nếu coacute thể

bull Hội chứng Kojewnikow type 2 (Rasmussen) điều trị thuốc

chống ĐK chống virus Corticoides Immunoglobulin hiệu quả

khocircng ổn định

bull ĐK cục bộ với caacutec yếu tố kiacutech gợi đặc biệt Điều trị bằng thuốc

(CarbamazepinOxcacbazepin) vagrave hạn chế thấp nhất caacutec yếu tố

kiacutech gợi

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(3)

Động kinh thugravey

bull ĐK thugravey traacuten hoặc caacutec cơn vận động xảy ra trong đecircm

carbamazepineoxcarbazepine

bull ĐK thugravey traacuten đồng bộ hai becircn valproat lamotrigin valproat

+ lamotrigin valproat + carbamazepine

bull ĐK thugravey chẩm valproat

bull ĐK vugraveng trung tacircm topiramat

bull ĐK thugravey thaacutei dương do xơ hồi hải matilde

carbamazepinoxcarbazepine Nếu hai loại nagravey khocircng taacutec

dụng dugraveng caacutec loại thuốc khaacutec rất iacutet hiệu quả

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(4)

2 ĐK vagrave hội chứng ĐK toagraven thể

Động kinh nguyecircn phaacutet liecircn quan đến tuổi

bull Co giật sơ sinh lagravenh tiacutenh coacute tiacutenh gia đigravenh co giật sơ sinh lagravenh

tiacutenh khocircng cần điều trị vigrave rất iacutet trở thagravenh động kinh sau nagravey

bull ĐK giật cơ lagravenh tiacutenh ở trẻ nhũ nhi đaacutep ứng tốt với Valproate

coacute thể xuất hiện cơn toagraven thể tăng trương lực ndash co giật ở tuổi

thanh thiếu niecircn

bull Động kinh vắng yacute thức ở trẻ em tiến triển thường tốt kiểm

soaacutet tốt với Valproate Exthosuximid Lamotrigin

bull Động kinh cơn vắng yacute thức ở thanh thiếu niecircn đaacutep ứng tốt với

Valproate

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(5)

Động kinh nguyecircn phaacutet liecircn quan đến tuổi (tt)

bull ĐK giật cơ thiếu niecircn đaacutep ứng tốt với Valproate Benzodiazepin

nhưng thường lệ thuộc vagraveo thuốc

bull ĐK với cơn lớn khi thức dậy đaacutep ứng với Valproate thời gian

điều trị đocirci khi keacuteo dagravei hạn chế thiếu ngủ bị đaacutenh thức đột ngột

kiacutech thiacutech của aacutenh saacuteng nhấp nhaacutey

bull Caacutec loại ĐK coacute khởi phaacutet đặc biệt ĐK nhạy với aacutenh saacuteng đặc biệt

aacutenh saacuteng nhấp nhaacutey đaacutep ứng điều trị khocircng ổn định đocirci khi đaacutep

ứng tốt với Valproate Kết hợp điều trị với giaacuteo dục để traacutenh kiacutech

thiacutech hướng dẫn nhắm mắt nắm chặt tay một becircn khi coacute kiacutech

thiacutech aacutenh saacuteng sẽ lagravem hạn chế cơn

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(6)

Caacutec hội chứng động kinh cục bộ căn nguyecircn ẩn hoặc triệu chứng

bull Hội chứng West Valproate hay khởi đầu đơn trị liệu với

Vigabatrin ACTH vagrave Glucocorticoide ngoại sinh kigravem hatildem sự tổng

hợp CRH necircn được dugraveng hiệu quả trong điều trị hội chứng West

bull Hội chứng Lennox-Gastaut thường khaacuteng với điều trị thuốc

điều trị phẫu thuật ngay khi coacute thể

bull Hội chứng ĐK giật cơ mất đứng (Hc Doose) tiến triển tiecircn

lượng khaacutec nhau iacutet nặng hơn Lennox-Gastaut

bull Hội chứng ĐK vắng yacute thức giật cơ điều trị với Valproate

Exthosuximid Lamotrigin Thường khaacuteng thuốc vagrave diễn tiến đến

thoaacutei triển triacute tuệ

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(7)

ĐK toagraven bộ triệu chứng

bull Nguyecircn nhacircn khocircng đặc hiệu

Bệnh natildeo giật cơ sớm khởi phaacutet trước 3 thaacuteng

Bệnh natildeo tuổi thơ xuất hiện sớm với caacutec hoạt động bugraveng phaacutet-

dập tắt (hội chứng Ohtahara) tiến triển nặng thường khaacuteng

thuốc vagrave phải phối hợp thuốc Coacute thể tiến triển thagravenh hc West

hoặc Lennox-Gastaut

bull ĐK toagraven bộ triệu chứng đặc hiệu

ĐK giật cơ tiến triển điều trị với thuốc chống giật cơ như

Benzodiazepin

Hội chứng thần kinh-da tuỳ theo từng thể bệnh khi coacute cơn co

thắt gấp điều trị với Vigabatrin

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(8)

3Caacutec hội chứng động kinh khocircng xaacutec định được lagrave cục bộ hay

toagraven thể

Caacutec cơn sơ sinh Cơn ĐK cục bộ đa higravenh thaacuteikhoacute nhận biết tiecircn

lượng đocirci khi rất xấu

ĐK giật cơ nặng nhũ nhi Tiecircn lượng xấukeacuteo dagravei

ĐK kịch phaacutet nhọn soacuteng liecircn tục trong giấc ngủ cử động mắt chậm

(POCS-Pointe Onde Continues au Sommeil) Điều trị duy nhất với

Benzodiazepin caacutec loại thuốc khaacutec khocircng hiệu quả thậm chiacute lagravem

nặng thecircmcoacute thể điều trị Corticoide thời gian dagravei

Hội chứng Landau-Klefner Điều trị với Valproate Ethosuximid

Benzodiazepin Coacute thể sử dụng liệu phaacutep Corticoide

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(9)

4Caacutec hội chứng đặc biệt

Co giật do sốt

Co giật do sốt đơn giản khocircng cần điều trị

Co giật do sốt phức tạp coacute thể điều trị thuốc chống co giật khi coacute caacutec dấu

hiệu sau

Co giật cục bộ keacuteo dagravei trecircn 15 phuacutet

Xảy ra hagraveng loạt cơn trong một đợt sốt

Coacute triệu chứng thần kinh khu truacute sau cơn

Trẻ dưới 1 tuổi tiền sử gia đigravenh coacute người bị ĐK

Cơn ĐK chỉ bị phaacutet động bằng caacutec yếu tố chuyển hoaacute hay nhiễm độc Dự

phograveng caacutec yếu tố khởi phaacutet sẽ traacutenh được việc điều trị chống ĐK lacircu dagravei

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(10)

CHỌN THUỐC THEO Y HỌC CHỨNG CỨ Mức độ chứng cứ (Class)bull I RCT meta-analysis treatment duration ge 48

weeks double blindbull II RCT meta-analysis treatment duration ge 24

weeks but le 48 weeksbull III RCT non I IIbull IV case serie expert report Mức độ khuyến caacuteobull A ge 1 class I ge 2 claas IIbull B 1 class II bull Cbull Dbull Ebull F

CHỌN THUỐC THEO Y HỌC CHỨNG CỨ

Cơn hoặc hội chứng ĐK

Class I Class II Class III Mức độ hiệu quả vagrave hiệu lực của bằng chứng

Cục bộ trẻ em 1 0 17 Mức độ A OXCMức độ B KhocircngMức độ C CBZ PB PHT TPM VPA

Cơn lớn trẻ em 0 0 14 Mức độ A KhocircngMức độ B KhocircngMức độ C CBZ PB PHT TPM VPA

Cơn vắng yacute thức

0 0 0 Mức độ A ESM VPAMức độ B KhocircngMức độ C LTG

BECTS 0 0 2 Mức độ A KhocircngMức độ B KhocircngMức độ C CBZ VPA

JME 0 0 0 Mức độ A KhocircngMức độ B KhocircngMức độ C KhocircngMức độ D TPM VPA

Traacutenh dugraveng caacutec thuốc coacute ảnh hưởng nhận thức gacircy rối loạn hagravenh vi

cho trẻ đang độ tuổi phaacutet triển tacircm sinh lyacute tuổi học đường người lagravem

cocircng taacutec khoa học hoặc điều khiển phương tiện giao thocircnghellip

Caacutec bệnh nhacircn coacute nhu cầu thẩm mỹ chuacute yacute valproat coacute thể gacircy

tăng cacircn phenytoin gacircy phigrave đại nướuhellip

Một số thuốc coacute tỷ lệ gacircy dị ứng hơi cao hơn thuốc khaacutec

carbamazepin lamotrigin phenytoin

Phụ nữ coacute thai cần hạn chế tối đa dugraveng khaacuteng động kinh để đề

phograveng dị dạng bagraveo thai

CHỌN THUỐC THEO

ĐẶC ĐIỂM NGƯỜI BỆNH (1)

Một số thuốc dugraveng keacuteo dagravei coacute thể ảnh hưởng đến chuyển hoacutea

gacircy loatildeng xương thận trọng đối với người cao tuổi

phenobarbital phenytoin carbamazepin

Coacute thuốc hay gacircy triệu chứng tiecircu hoacutea như ethosuximid

Đối với bệnh nhacircn bị ĐK coacute một bệnh khaacutec kegravem theo chuacute yacute coacute

thuốc coacute taacutec dụng điều trị cả 2 loại bệnh vagrave cũng coacute thuốc lagravem nặng

thecircm bệnh đi cugraveng với ĐK

Chi phiacute điều trị magrave người bệnh coacute thể chấp nhận lagrave yếu tố luocircn

phải quan tacircm để quyết định chọn thuốc

CHỌN THUỐC THEO

ĐẶC ĐIỂM NGƯỜI BỆNH (2)

TAacuteC DỤNG PHỤ CỦA

THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH

1 Caacutec loại taacutec dụng phụ

2 Theo dotildei vagrave hạn chế taacutec dụng phụ

Sự hiện diện tồn tại caacutec taacutec dụng phụ liecircn quan đến thuốc

lagrave yếu tố quyết định chiacutenh trong hiệu quả điều trị chung

Dữ liệu từ caacutec thử nghiệm lớn ở Mỹ Chacircu Acircu trecircn caacutec

thuốc khaacuteng ĐK thế hệ cũ gt 40 BN bị TDP do thuốc

thất bại điều trị

Tỷ lệ bị TDP cagraveng cao mức độ cagraveng nặng chất lượng

cuộc sống thấp

Kiểm soaacutet TDP thuốc khaacuteng ĐK trong điều trị rất quan

trọng đogravei hỏi phải hiểu biết về caacutec yếu tố nguy cơ coacute

chiến lược phograveng ngừa amp phaacutet hiện sớm để can thiệp kịp

thời

Thuốc Taacutec dụng phụ

Carbamazepine (Tegretol)

Choaacuteng vaacuteng lơ mơ nhigraven đocirci thiếu maacuteu giảm BC hạt tăng tiết ADH khocircng thiacutech hợp độc gan HC Stevens-Johnson

Clonazepam (Rivotril)

Lơ mơ kiacutech thiacutech lo acircu rối loạn hagravenh vi trầm cảm tăng tiết nước bọt

Gabapentin (Neurontin)

Lơ mơ choaacuteng vaacuteng mất thăng bằng nhức đầu run oacutei nystagmus mệt mỏi tăng cacircn

Levetiracetam (Keppra)

Mệt mỏi trầm cảm đau đầu tăng nhiễm trugraveng hocirc hấp

Oxcarbazepine (Trileptal)

Hạ Natri maacuteu choacuteng mặt gầy gật dị ứng da suy nhược

Phenobarbital (Gardenal)

Tăng động kiacutech thiacutech tập trung ngắn dễ noacuteng giận thay đổi giấc ngủ HC Stevens-Johnson rung giật nhatilden cầu buồn nocircn nocircn lơ mơ

Topiramate (Topamax)

Mệt mỏi nhận thức giảm sỏi thận

Valproate (Depakine)

Buồn nocircn nocircn biếng ăn mất kinh giảm đau run tăng cacircn rụng toacutec độc gan

Vigabatrin (Sabril) Tăng động lo acircu kiacutech động lơ mơ tăng cacircn thu hẹp thị trường viecircm thacircn kinh thị

1 Phacircn loại về tần xuất TDP của AEDs

Theo FDA

Rất thường gặp ge 10

Thường gặp ge 1 -10

Khocircng thường gặp 01 - lt 1

Hiếm gặp lt 01

Rất hiếm gặp lt 001

2 Phacircn loại theo hệ thống caacutec cơ quan

Taacutec dụng phụ thường gặp liecircn quan hệ TKTƯ

Taacutec dụng phụ mạn tiacutenh trecircn chuyển hoaacute liecircn quan đến nhiều cơ

quan

Taacutec dụng phụ hiếm gặp SJS suy gan suy tuỷ

3 Phacircn loại theo taacutec dụng phụ (ADR)

Type A liecircn quan đến liều

Type B khocircng liecircn quan đến liều

Type C ảnh hưởng lacircu dagravei

Type D ảnh hưởng chậm

51

Type A

Khaacute thường gặp chiếm 23 caacutec loại ADR

Liecircn quan đến liều coacute thể trầm trọng liều thiacutech hợp coacute thể traacutenh

được

Thường ảnh hưởng đến hệ TKTW

Hồi phục nếu được chỉnh liều thiacutech hợp iacutet khi phải ngưng điều trị

Type B

Iacutet hoặc khocircng liecircn quan đến liều

Coacute thể xảy ra khi mới dugraveng liều nhỏ

Hiếm vagrave khocircng tiecircn đoaacuten trước được

Đocirci khi trầm trọng

Biểu hiện Hội chứng Steven-JonhsonTEN Nhiễm độc ganThiếu

maacuteu mất BC hạt giảm TC Viecircm tụy cấp Lupus ban đỏ hệ thống

Type C

Do taacutec dụng lacircu dagravei của thuốc hoặc sản phẩm chuyển hoacutea

của thuốc

Biểu hiện HC tiểu natildeo loatildeng xương cogravei xươngdarraxit folic

thiếu maacuteu phigrave đại nướu rậm locircng trứng caacute uarrcacircn HC

buồng trứng đa nang

Type D

ADR tương tự type C nhưng xảy ra chậm hơn vagrave thường

biểu hiện lacircm sagraveng nặng nề hơn

Biểu hiện Ung thư dị tật thai

Phigrave đại lợi ndash taacutec dụng phụ của

Phenytoin

Higravenh becircn Tỷ lệ loatildeng

xương vagrave cogravei xương cao

hơn nhiều ở nhoacutem bệnh

nhacircn dugraveng thuốc chống

ĐK so với người khoẻ

mạnh

Alison M Packa Lucia S Olartea Martha J Morrella Edith Flastera Stanley R Resora Elizabeth Shaneb Bone mineral density in an outpatient population receiving enzyme-inducing antiepileptic drugs Epilepsy amp Behavior Volume 4 Issue 2 April 2003 Pages 169ndash174

PHAcircN LOẠI THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH1 Caacutec thuốc kinh điển

Hiệu quả đatilde được chứng minh

Taacutec dụng phụ nhiều nhất lagrave khi phối hợp thuốc

Coacute thể lagravem thay đổi hormone giới tiacutenh vagrave uarr chuyển hoaacute Vit D rarr rối loạn

chức năng cơ quan vagrave loatildeng xương

Dược động học phức tạp gacircy cảm ứng men (PHT CBZ PB) hoặc ức chế

men (VPA)

2 Caacutec thuốc thế hệ mới

An toagraven vagrave dung nạp tốt cơ chế taacutec dụng đa dạng iacutet tương taacutec thuốc

dược lực học tốt Iacutet taacutec dụng phụ trecircn gan huyết học vagrave nhận thức

Hiệu quả chưa được kiểm nghiệm nhiều chi phiacute cao

14

CAacuteC THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINHCAacuteC THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH

NEW

OLD

NGUYEcircN TẮC ĐIỀU TRỊ (1)

1 Chỉ dugraveng thuốc khaacuteng động kinh khi chẩn đoaacuten xaacutec định bệnh

động kinh

2 Xaacutec định cơn ĐK bệnh ĐK vagrave phacircn loại cơn phacircn loại hội

chứng trước khi dugraveng thuốc

3 Chọn thuốc phugrave hợp với từng bệnh nhacircn theo phacircn loại

cơn phacircn loại hội chứng thể trạng bệnh nhacircn vagrave khả năng

cung cấp thuốc

4 Thuốc chống động kinh mang lại hiệu quả điều trị trong đa số

trường hợp bảo vệ bệnh nhacircn khocircng cograven cơn động kinh

5 Nguyecircn tắc chung Kiểm soaacutet tối đa caacutec cơn động kinh vagrave hạn

chế thấp nhất taacutec dụng phụ của thuốc

NGUYEcircN TẮC ĐIỀU TRỊ (2)

6 Lựa chọn thuốc chống ĐK phugrave hợp với phương thức điều

trị Điều trị một thứ thuốc iacutet taacutec dụng phụ vagrave iacutet độc hơn phối

hợp nhiều loại thuốc Bao giờ cũng necircn bắt đầu bằng đơn

trị liệu

7 Phối hợp thuốc khi đơn trị liệu thất bại Nguyecircn tắc phối

hợp thuốc

Từng loại thuốc phải tiacutenh liều vagrave sự tương taacutec thuốc

Phối hợp caacutec thuốc coacute cơ chế taacutec dụng khaacutec nhau

Khocircng phối hợp caacutec thuốc cugraveng loại vagrave cugraveng taacutec dụng

Khocircng phối hợp caacutec thuốc coacute cugraveng taacutec dụng phụ

8 Khi điều trị thất bại cần phải xem xeacutet

Người bệnh coacute tuacircn thủ điều trị hay khocircng

Chẩn đoaacuten động kinh coacute đuacuteng khocircng

Caacutec thuốc khaacuteng động kinh lựa chọn đatilde hợp lyacute chưa

Cuối cugraveng phải nghĩ tới hiện tượng khaacuteng thuốc thực sự

vagrave trong một số trường hợp cần cacircn nhắc điều trị bằng

phẫu thuật

9 Điều trị theo nguyecircn nhacircn nếu xaacutec định được đặc biệt với

động kinh cục bộ

NGUYEcircN TẮC ĐIỀU TRỊ (3)

10 Theo dotildei điều trị

Theo dotildei đaacutenh giaacute hiệu quả điều trị dựa vagraveo lacircm sagraveng điện natildeo

chất lượng cuộc sống

Theo dotildei taacutec dụng khocircng mong muốn để chỉnh liều vagrave ngừng

thuốc kịp thời

11 Thời gian điều trị vagrave chọn thời điểm ngừng thuốc

Ngưng thuốc khi khocircng coacute cơn lacircm sagraveng vagrave điện natildeo bigravenh thường

sau 2-3 năm

Coacute một số thể đặc biệt phụ thuộc thuốc phải dugraveng thuốc suốt đời

(động kinh giật cơ thanh thiếu niecircn)

NGUYEcircN TẮC ĐIỀU TRỊ (4)

12 Thuốc dugraveng đều đặn khocircng ngừng đột ngột

13 Kiểm tra định kỳ xeacutet nghiệm maacuteu ndash chức năng gan thận

của bệnh nhacircn

14 Kết hợp thuốc vagrave điều trị toagraven diện chăm soacutec quản lyacute

bệnh nhacircn quản lyacute sử dụng thuốc đặc biệt lagrave cocircng taacutec tacircm lyacute

ndash tiếp xuacutec

Khocircng coacute cocircng thức chung cho tất cả caacutec bệnh nhacircn tugravey

thuộc vagraveo thể động kinh kinh nghiệm thầy thuốc sự chấp

nhận của người bệnh sự nhạy cảm đối với thuốc hoagraven

cảnh kinh tế thuốc coacute trecircn thị trường

NGUYEcircN TẮC ĐIỀU TRỊ (5)

PHỐI HỢP THUỐC CHỐNG

ĐỘNG KINH

1 Đơn trị liệu

2 Đa trị liệu

3 Tương taacutec thuốc

21

ĐƠN TRỊ LIỆU

ƯU ĐiỂM

bull Hiệu quả cao

bull Dung nạp tốt hơn

bull Iacutet độc tiacutenh iacutet nguy cơ bị taacutec dụng phụ đặc ứng

bull Khocircng tương taacutec thuốc

bull Đơn giản hơn dễ quản lyacute tuacircn thủ điều trị tốt hơn

bull Chi phiacute iacutet hơn

HẠN CHẾ

bull Hiệu quả hạn chế (kiểm soaacutet cơn tối đa 70) gần 13 khocircng kiểm soaacutet được

cơn

bull Chỉnh liều cao dễ bị taacutec dụng phụ liecircn quan đến liều

bull Một bệnh nhacircn coacute thể coacute biểu hiện nhiều loại cơn

ĐA TRỊ LIỆU HỢP LYacute

bull Necircn thử iacutet nhất 2 thuốc với cơ chế hoạt động khaacutec nhau trước

khi điều trị phối hợp

bull Đơn trị liệu thứ nhất kiểm soaacutet cơn tốt 70Thecircm thuốc thứ 2

kiểm soaacutet thecircm 10Thecircm thuốc thứ 3 kiểm soaacutet thecircm 5

bull Trong khi phối hợp thuốc chuacute yacute hiện tượng tương taacutec thuốc

bull Phối hợp thuốc khaacuteng ĐK cổ điển với thuốc khaacuteng ĐK thế

hệ mới hạn chế thấp nhất tương taacutec

bull Khocircng phối hợp gt 3 thứ thuốc khaacuteng ĐK thuộc caacutec nhoacutem khaacutec

nhau trecircn cugraveng một người bệnh

PHỐI HỢP THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH (1)

bull Phối hợp thuốc theo cơ chế taacutec động Phối hợp thuốc

theo caacutec cơ chế khaacutec nhau hoặc bổ sung cho nhau

- Thuốc ức chế kecircnh Na+ + thuốc coacute nhiều cơ chế

- Thuốc ức chế kecircnh Na+ + thuốc tăng ức chế GABAnergic

- Thuốc đối vận AMPA + thuốc đối vận NMDA

PHỐI HỢP THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH (2)

bull Phối hợp thuốc theo hiệu quả lacircm sagraveng

Taacutec dụng cộng hợp Hiệu quả 2 loại thuốc = tổng hiệu quả từng thuốc

Taacutec dụng hiệp lực Hiệu quả 2 loại thuốc gthiệu quả riecircng từng loại

Taacutec dụng đối khaacuteng Hiệu quả 2 loại thuốc lt hiệu quả riecircng từng loại

Phối hợp coacute hiệu quả hiệp lực vagrave taacutec dụng phụ đối khaacuteng VPA+LTG

GBP+VGB OXC+LEV OXC+GBP OXC+TGB LEV+TPM

Phối hợp coacute thể coacute hiệu quả hiệp lực VPA+PHT VPA+GBP

OXC+TPM

PHỐI HỢP THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH (3)

bull Phối hợp thuốc theo tương taacutec dược động học Khi 2

thuốc phối hợp nhau thuốc nagravey coacute thể lagravem thay đổi nồng

độ hoặc chất chuyển hoacutea của thuốc kia vagrave ngược lại

Thuốc cảm ứng men lagravem tăng chuyển hoacutea do đoacute lagravem giảm

nồng độ caacutec AED khaacutec Vd PNT cảm ứng chuyển hoacutea

CBZ

Thuốc ức chế men lagravem giảm chuyển hoacutea necircn lagravem tăng

nồng độ caacutec AED khaacutec Vd VPA ức chế chuyển hoacutea LTG

PHỐI HỢP THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH (4)

bull Phối hợp thuốc theo taacutec dụng phụ Traacutenh caacutec

thuốc coacute taacutec dụng phụ tương tự

- PB vagrave BZD coacute taacutec dụng an thần

- TPM vagrave ZNS tăng nguy cơ sỏi thận

- CBZ vagrave OXC tăng hiện tượng giảm Na maacuteu

- VPA vagrave GBP gacircy tăng cacircn

- CBZ vagrave VPA tăng dị tật ống thần kinh thai kỳ

bull Phối hợp thuốc coacute taacutec dụng phụ đối khaacuteng VPA

tăng cacircngtltTPMFBM sụt cacircn

LỰA CHỌN THUỐC CHỐNG

ĐỘNG KINH

1 Chọn thuốc theo cơn động kinh

2 Chọn thuốc theo hội chứng động kinh

3 Chọn thuốc theo đặc điểm người bệnh

4 Chọn thuốc theo mức độ chứng cứ

LỰA CHỌN THUỐC CHỐNG ĐK

Cơn vắng yacute thức valproat ethoxucimid lamotrigin Cơn giật cơ valproat phenobarbital levetiracetam

ethoxucimid Cơn động kinh cục bộ carbamazepinoxcarbazepin

valproat phenytoin topiramat lamotrigin garbapentin Một số thể khocircng cần điều trị thuốc chống động kinh ngay

Caacutec thể động kinh lagravenh tiacutenh Caacutec động kinh phản xa Một số thể đặc biệt (cơn ĐK khi coacute kinh nguyệt sốt co

giật) Chuacute yacute phaacutet hiện cơn giả động kinh vagrave cơn triệu chứng trecircn

tổn thương natildeo thực thể để xaacutec định điều trị thiacutech hợp

CHỌN THUỐC THEO CƠN ĐK (1)

CHỌN THUỐC THEO CƠN ĐK (2)

Loại cơn Lựa chọn

thứ nhất

Lựa chọn

thứ hai

Lựa chọn

khaacutec

Cơn cục bộ

Đơn giản

Phức tạp

Toagraven thể hoaacute

Carbamazepine

Oxcarbazepine

Phenytoin

Gabapentin

Valproic acid

Lamotrigine

Phenobarbital

Primidon

Tiagabine

Topiramate

Clonazepam

Felbamate

Cơn co cứng co

giật nguyecircn phaacutet

(hay thứ phaacutet)

Valproic acid

Phenytoin

Gabapentin

Lamotrigine

Phenobarbital

Primidon

Topiramate

Tiagabine

Clonazepam

Felbamate

CHỌN THUỐC THEO CƠN ĐỘNG KINH (3)

Loại cơn Lựa chọn

thứ nhất

Lựa chọn

thứ hai

Lựa chọn

khaacutec

Cơn vắng yacute thứcEthosuximide

Valproic acid

Lamotrigine

Clonazepam

Cơn vắng yacute thức khocircng điển higravenh cơn mất trương lực cơn giật cơ

Valproic acid Lamotrigine

Clonazepam

Felbamate

Ethosuximide

Cơn giật cơClonazepam

Valproate

Nhigraven chung thuốc ĐK phổ rộng thiacutech hợp cho động

kinh toagraven thể

bull Caacutec động kinh toagraven thể triệu chứng hoặc căn

nguyecircn ẩn thường khoacute điều trị phải dugraveng đa trị

liệu

bull Động kinh toagraven thể vocirc căn dễ kiểm soaacutet bằng

Valproat (thường lagrave đơn trị liệu)

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK (1)

1 Động Kinh vagrave hội chứng Động Kinh cục bộ

Động kinh nguyecircn phaacutet liecircn quan đến tuổi

Động kinh lagravenh tiacutenh với những gai nhọn vugraveng trung tacircm thaacutei

dương (ĐK Rolando lagravenh tiacutenh-BECTS) tiecircn lượng tốt bệnh

thường khỏi ở tuổi trưởng thagravenh coacute thể khocircng cần điều trị

Động kinh lagravenh tiacutenh với hoạt động kịch phaacutet vugraveng chẩm

thường khocircng cần điều trị hoặc điều trị với Valproat kết quả

khả quan

Động kinh nguyecircn phaacutet khi đọc tiecircn lượng tốt điều trị với

Valproat

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(2)

Động kinh cục bộ triệu chứng (động kinh cục bộ liecircn tục)

bull Hội chứng Kojewnikow đaacutep ứng keacutem với điều trị thuốc chỉ

định phẫu thuật sớm nếu coacute thể

bull Hội chứng Kojewnikow type 2 (Rasmussen) điều trị thuốc

chống ĐK chống virus Corticoides Immunoglobulin hiệu quả

khocircng ổn định

bull ĐK cục bộ với caacutec yếu tố kiacutech gợi đặc biệt Điều trị bằng thuốc

(CarbamazepinOxcacbazepin) vagrave hạn chế thấp nhất caacutec yếu tố

kiacutech gợi

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(3)

Động kinh thugravey

bull ĐK thugravey traacuten hoặc caacutec cơn vận động xảy ra trong đecircm

carbamazepineoxcarbazepine

bull ĐK thugravey traacuten đồng bộ hai becircn valproat lamotrigin valproat

+ lamotrigin valproat + carbamazepine

bull ĐK thugravey chẩm valproat

bull ĐK vugraveng trung tacircm topiramat

bull ĐK thugravey thaacutei dương do xơ hồi hải matilde

carbamazepinoxcarbazepine Nếu hai loại nagravey khocircng taacutec

dụng dugraveng caacutec loại thuốc khaacutec rất iacutet hiệu quả

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(4)

2 ĐK vagrave hội chứng ĐK toagraven thể

Động kinh nguyecircn phaacutet liecircn quan đến tuổi

bull Co giật sơ sinh lagravenh tiacutenh coacute tiacutenh gia đigravenh co giật sơ sinh lagravenh

tiacutenh khocircng cần điều trị vigrave rất iacutet trở thagravenh động kinh sau nagravey

bull ĐK giật cơ lagravenh tiacutenh ở trẻ nhũ nhi đaacutep ứng tốt với Valproate

coacute thể xuất hiện cơn toagraven thể tăng trương lực ndash co giật ở tuổi

thanh thiếu niecircn

bull Động kinh vắng yacute thức ở trẻ em tiến triển thường tốt kiểm

soaacutet tốt với Valproate Exthosuximid Lamotrigin

bull Động kinh cơn vắng yacute thức ở thanh thiếu niecircn đaacutep ứng tốt với

Valproate

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(5)

Động kinh nguyecircn phaacutet liecircn quan đến tuổi (tt)

bull ĐK giật cơ thiếu niecircn đaacutep ứng tốt với Valproate Benzodiazepin

nhưng thường lệ thuộc vagraveo thuốc

bull ĐK với cơn lớn khi thức dậy đaacutep ứng với Valproate thời gian

điều trị đocirci khi keacuteo dagravei hạn chế thiếu ngủ bị đaacutenh thức đột ngột

kiacutech thiacutech của aacutenh saacuteng nhấp nhaacutey

bull Caacutec loại ĐK coacute khởi phaacutet đặc biệt ĐK nhạy với aacutenh saacuteng đặc biệt

aacutenh saacuteng nhấp nhaacutey đaacutep ứng điều trị khocircng ổn định đocirci khi đaacutep

ứng tốt với Valproate Kết hợp điều trị với giaacuteo dục để traacutenh kiacutech

thiacutech hướng dẫn nhắm mắt nắm chặt tay một becircn khi coacute kiacutech

thiacutech aacutenh saacuteng sẽ lagravem hạn chế cơn

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(6)

Caacutec hội chứng động kinh cục bộ căn nguyecircn ẩn hoặc triệu chứng

bull Hội chứng West Valproate hay khởi đầu đơn trị liệu với

Vigabatrin ACTH vagrave Glucocorticoide ngoại sinh kigravem hatildem sự tổng

hợp CRH necircn được dugraveng hiệu quả trong điều trị hội chứng West

bull Hội chứng Lennox-Gastaut thường khaacuteng với điều trị thuốc

điều trị phẫu thuật ngay khi coacute thể

bull Hội chứng ĐK giật cơ mất đứng (Hc Doose) tiến triển tiecircn

lượng khaacutec nhau iacutet nặng hơn Lennox-Gastaut

bull Hội chứng ĐK vắng yacute thức giật cơ điều trị với Valproate

Exthosuximid Lamotrigin Thường khaacuteng thuốc vagrave diễn tiến đến

thoaacutei triển triacute tuệ

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(7)

ĐK toagraven bộ triệu chứng

bull Nguyecircn nhacircn khocircng đặc hiệu

Bệnh natildeo giật cơ sớm khởi phaacutet trước 3 thaacuteng

Bệnh natildeo tuổi thơ xuất hiện sớm với caacutec hoạt động bugraveng phaacutet-

dập tắt (hội chứng Ohtahara) tiến triển nặng thường khaacuteng

thuốc vagrave phải phối hợp thuốc Coacute thể tiến triển thagravenh hc West

hoặc Lennox-Gastaut

bull ĐK toagraven bộ triệu chứng đặc hiệu

ĐK giật cơ tiến triển điều trị với thuốc chống giật cơ như

Benzodiazepin

Hội chứng thần kinh-da tuỳ theo từng thể bệnh khi coacute cơn co

thắt gấp điều trị với Vigabatrin

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(8)

3Caacutec hội chứng động kinh khocircng xaacutec định được lagrave cục bộ hay

toagraven thể

Caacutec cơn sơ sinh Cơn ĐK cục bộ đa higravenh thaacuteikhoacute nhận biết tiecircn

lượng đocirci khi rất xấu

ĐK giật cơ nặng nhũ nhi Tiecircn lượng xấukeacuteo dagravei

ĐK kịch phaacutet nhọn soacuteng liecircn tục trong giấc ngủ cử động mắt chậm

(POCS-Pointe Onde Continues au Sommeil) Điều trị duy nhất với

Benzodiazepin caacutec loại thuốc khaacutec khocircng hiệu quả thậm chiacute lagravem

nặng thecircmcoacute thể điều trị Corticoide thời gian dagravei

Hội chứng Landau-Klefner Điều trị với Valproate Ethosuximid

Benzodiazepin Coacute thể sử dụng liệu phaacutep Corticoide

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(9)

4Caacutec hội chứng đặc biệt

Co giật do sốt

Co giật do sốt đơn giản khocircng cần điều trị

Co giật do sốt phức tạp coacute thể điều trị thuốc chống co giật khi coacute caacutec dấu

hiệu sau

Co giật cục bộ keacuteo dagravei trecircn 15 phuacutet

Xảy ra hagraveng loạt cơn trong một đợt sốt

Coacute triệu chứng thần kinh khu truacute sau cơn

Trẻ dưới 1 tuổi tiền sử gia đigravenh coacute người bị ĐK

Cơn ĐK chỉ bị phaacutet động bằng caacutec yếu tố chuyển hoaacute hay nhiễm độc Dự

phograveng caacutec yếu tố khởi phaacutet sẽ traacutenh được việc điều trị chống ĐK lacircu dagravei

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(10)

CHỌN THUỐC THEO Y HỌC CHỨNG CỨ Mức độ chứng cứ (Class)bull I RCT meta-analysis treatment duration ge 48

weeks double blindbull II RCT meta-analysis treatment duration ge 24

weeks but le 48 weeksbull III RCT non I IIbull IV case serie expert report Mức độ khuyến caacuteobull A ge 1 class I ge 2 claas IIbull B 1 class II bull Cbull Dbull Ebull F

CHỌN THUỐC THEO Y HỌC CHỨNG CỨ

Cơn hoặc hội chứng ĐK

Class I Class II Class III Mức độ hiệu quả vagrave hiệu lực của bằng chứng

Cục bộ trẻ em 1 0 17 Mức độ A OXCMức độ B KhocircngMức độ C CBZ PB PHT TPM VPA

Cơn lớn trẻ em 0 0 14 Mức độ A KhocircngMức độ B KhocircngMức độ C CBZ PB PHT TPM VPA

Cơn vắng yacute thức

0 0 0 Mức độ A ESM VPAMức độ B KhocircngMức độ C LTG

BECTS 0 0 2 Mức độ A KhocircngMức độ B KhocircngMức độ C CBZ VPA

JME 0 0 0 Mức độ A KhocircngMức độ B KhocircngMức độ C KhocircngMức độ D TPM VPA

Traacutenh dugraveng caacutec thuốc coacute ảnh hưởng nhận thức gacircy rối loạn hagravenh vi

cho trẻ đang độ tuổi phaacutet triển tacircm sinh lyacute tuổi học đường người lagravem

cocircng taacutec khoa học hoặc điều khiển phương tiện giao thocircnghellip

Caacutec bệnh nhacircn coacute nhu cầu thẩm mỹ chuacute yacute valproat coacute thể gacircy

tăng cacircn phenytoin gacircy phigrave đại nướuhellip

Một số thuốc coacute tỷ lệ gacircy dị ứng hơi cao hơn thuốc khaacutec

carbamazepin lamotrigin phenytoin

Phụ nữ coacute thai cần hạn chế tối đa dugraveng khaacuteng động kinh để đề

phograveng dị dạng bagraveo thai

CHỌN THUỐC THEO

ĐẶC ĐIỂM NGƯỜI BỆNH (1)

Một số thuốc dugraveng keacuteo dagravei coacute thể ảnh hưởng đến chuyển hoacutea

gacircy loatildeng xương thận trọng đối với người cao tuổi

phenobarbital phenytoin carbamazepin

Coacute thuốc hay gacircy triệu chứng tiecircu hoacutea như ethosuximid

Đối với bệnh nhacircn bị ĐK coacute một bệnh khaacutec kegravem theo chuacute yacute coacute

thuốc coacute taacutec dụng điều trị cả 2 loại bệnh vagrave cũng coacute thuốc lagravem nặng

thecircm bệnh đi cugraveng với ĐK

Chi phiacute điều trị magrave người bệnh coacute thể chấp nhận lagrave yếu tố luocircn

phải quan tacircm để quyết định chọn thuốc

CHỌN THUỐC THEO

ĐẶC ĐIỂM NGƯỜI BỆNH (2)

TAacuteC DỤNG PHỤ CỦA

THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH

1 Caacutec loại taacutec dụng phụ

2 Theo dotildei vagrave hạn chế taacutec dụng phụ

Sự hiện diện tồn tại caacutec taacutec dụng phụ liecircn quan đến thuốc

lagrave yếu tố quyết định chiacutenh trong hiệu quả điều trị chung

Dữ liệu từ caacutec thử nghiệm lớn ở Mỹ Chacircu Acircu trecircn caacutec

thuốc khaacuteng ĐK thế hệ cũ gt 40 BN bị TDP do thuốc

thất bại điều trị

Tỷ lệ bị TDP cagraveng cao mức độ cagraveng nặng chất lượng

cuộc sống thấp

Kiểm soaacutet TDP thuốc khaacuteng ĐK trong điều trị rất quan

trọng đogravei hỏi phải hiểu biết về caacutec yếu tố nguy cơ coacute

chiến lược phograveng ngừa amp phaacutet hiện sớm để can thiệp kịp

thời

Thuốc Taacutec dụng phụ

Carbamazepine (Tegretol)

Choaacuteng vaacuteng lơ mơ nhigraven đocirci thiếu maacuteu giảm BC hạt tăng tiết ADH khocircng thiacutech hợp độc gan HC Stevens-Johnson

Clonazepam (Rivotril)

Lơ mơ kiacutech thiacutech lo acircu rối loạn hagravenh vi trầm cảm tăng tiết nước bọt

Gabapentin (Neurontin)

Lơ mơ choaacuteng vaacuteng mất thăng bằng nhức đầu run oacutei nystagmus mệt mỏi tăng cacircn

Levetiracetam (Keppra)

Mệt mỏi trầm cảm đau đầu tăng nhiễm trugraveng hocirc hấp

Oxcarbazepine (Trileptal)

Hạ Natri maacuteu choacuteng mặt gầy gật dị ứng da suy nhược

Phenobarbital (Gardenal)

Tăng động kiacutech thiacutech tập trung ngắn dễ noacuteng giận thay đổi giấc ngủ HC Stevens-Johnson rung giật nhatilden cầu buồn nocircn nocircn lơ mơ

Topiramate (Topamax)

Mệt mỏi nhận thức giảm sỏi thận

Valproate (Depakine)

Buồn nocircn nocircn biếng ăn mất kinh giảm đau run tăng cacircn rụng toacutec độc gan

Vigabatrin (Sabril) Tăng động lo acircu kiacutech động lơ mơ tăng cacircn thu hẹp thị trường viecircm thacircn kinh thị

1 Phacircn loại về tần xuất TDP của AEDs

Theo FDA

Rất thường gặp ge 10

Thường gặp ge 1 -10

Khocircng thường gặp 01 - lt 1

Hiếm gặp lt 01

Rất hiếm gặp lt 001

2 Phacircn loại theo hệ thống caacutec cơ quan

Taacutec dụng phụ thường gặp liecircn quan hệ TKTƯ

Taacutec dụng phụ mạn tiacutenh trecircn chuyển hoaacute liecircn quan đến nhiều cơ

quan

Taacutec dụng phụ hiếm gặp SJS suy gan suy tuỷ

3 Phacircn loại theo taacutec dụng phụ (ADR)

Type A liecircn quan đến liều

Type B khocircng liecircn quan đến liều

Type C ảnh hưởng lacircu dagravei

Type D ảnh hưởng chậm

51

Type A

Khaacute thường gặp chiếm 23 caacutec loại ADR

Liecircn quan đến liều coacute thể trầm trọng liều thiacutech hợp coacute thể traacutenh

được

Thường ảnh hưởng đến hệ TKTW

Hồi phục nếu được chỉnh liều thiacutech hợp iacutet khi phải ngưng điều trị

Type B

Iacutet hoặc khocircng liecircn quan đến liều

Coacute thể xảy ra khi mới dugraveng liều nhỏ

Hiếm vagrave khocircng tiecircn đoaacuten trước được

Đocirci khi trầm trọng

Biểu hiện Hội chứng Steven-JonhsonTEN Nhiễm độc ganThiếu

maacuteu mất BC hạt giảm TC Viecircm tụy cấp Lupus ban đỏ hệ thống

Type C

Do taacutec dụng lacircu dagravei của thuốc hoặc sản phẩm chuyển hoacutea

của thuốc

Biểu hiện HC tiểu natildeo loatildeng xương cogravei xươngdarraxit folic

thiếu maacuteu phigrave đại nướu rậm locircng trứng caacute uarrcacircn HC

buồng trứng đa nang

Type D

ADR tương tự type C nhưng xảy ra chậm hơn vagrave thường

biểu hiện lacircm sagraveng nặng nề hơn

Biểu hiện Ung thư dị tật thai

Phigrave đại lợi ndash taacutec dụng phụ của

Phenytoin

Higravenh becircn Tỷ lệ loatildeng

xương vagrave cogravei xương cao

hơn nhiều ở nhoacutem bệnh

nhacircn dugraveng thuốc chống

ĐK so với người khoẻ

mạnh

Alison M Packa Lucia S Olartea Martha J Morrella Edith Flastera Stanley R Resora Elizabeth Shaneb Bone mineral density in an outpatient population receiving enzyme-inducing antiepileptic drugs Epilepsy amp Behavior Volume 4 Issue 2 April 2003 Pages 169ndash174

14

CAacuteC THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINHCAacuteC THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH

NEW

OLD

NGUYEcircN TẮC ĐIỀU TRỊ (1)

1 Chỉ dugraveng thuốc khaacuteng động kinh khi chẩn đoaacuten xaacutec định bệnh

động kinh

2 Xaacutec định cơn ĐK bệnh ĐK vagrave phacircn loại cơn phacircn loại hội

chứng trước khi dugraveng thuốc

3 Chọn thuốc phugrave hợp với từng bệnh nhacircn theo phacircn loại

cơn phacircn loại hội chứng thể trạng bệnh nhacircn vagrave khả năng

cung cấp thuốc

4 Thuốc chống động kinh mang lại hiệu quả điều trị trong đa số

trường hợp bảo vệ bệnh nhacircn khocircng cograven cơn động kinh

5 Nguyecircn tắc chung Kiểm soaacutet tối đa caacutec cơn động kinh vagrave hạn

chế thấp nhất taacutec dụng phụ của thuốc

NGUYEcircN TẮC ĐIỀU TRỊ (2)

6 Lựa chọn thuốc chống ĐK phugrave hợp với phương thức điều

trị Điều trị một thứ thuốc iacutet taacutec dụng phụ vagrave iacutet độc hơn phối

hợp nhiều loại thuốc Bao giờ cũng necircn bắt đầu bằng đơn

trị liệu

7 Phối hợp thuốc khi đơn trị liệu thất bại Nguyecircn tắc phối

hợp thuốc

Từng loại thuốc phải tiacutenh liều vagrave sự tương taacutec thuốc

Phối hợp caacutec thuốc coacute cơ chế taacutec dụng khaacutec nhau

Khocircng phối hợp caacutec thuốc cugraveng loại vagrave cugraveng taacutec dụng

Khocircng phối hợp caacutec thuốc coacute cugraveng taacutec dụng phụ

8 Khi điều trị thất bại cần phải xem xeacutet

Người bệnh coacute tuacircn thủ điều trị hay khocircng

Chẩn đoaacuten động kinh coacute đuacuteng khocircng

Caacutec thuốc khaacuteng động kinh lựa chọn đatilde hợp lyacute chưa

Cuối cugraveng phải nghĩ tới hiện tượng khaacuteng thuốc thực sự

vagrave trong một số trường hợp cần cacircn nhắc điều trị bằng

phẫu thuật

9 Điều trị theo nguyecircn nhacircn nếu xaacutec định được đặc biệt với

động kinh cục bộ

NGUYEcircN TẮC ĐIỀU TRỊ (3)

10 Theo dotildei điều trị

Theo dotildei đaacutenh giaacute hiệu quả điều trị dựa vagraveo lacircm sagraveng điện natildeo

chất lượng cuộc sống

Theo dotildei taacutec dụng khocircng mong muốn để chỉnh liều vagrave ngừng

thuốc kịp thời

11 Thời gian điều trị vagrave chọn thời điểm ngừng thuốc

Ngưng thuốc khi khocircng coacute cơn lacircm sagraveng vagrave điện natildeo bigravenh thường

sau 2-3 năm

Coacute một số thể đặc biệt phụ thuộc thuốc phải dugraveng thuốc suốt đời

(động kinh giật cơ thanh thiếu niecircn)

NGUYEcircN TẮC ĐIỀU TRỊ (4)

12 Thuốc dugraveng đều đặn khocircng ngừng đột ngột

13 Kiểm tra định kỳ xeacutet nghiệm maacuteu ndash chức năng gan thận

của bệnh nhacircn

14 Kết hợp thuốc vagrave điều trị toagraven diện chăm soacutec quản lyacute

bệnh nhacircn quản lyacute sử dụng thuốc đặc biệt lagrave cocircng taacutec tacircm lyacute

ndash tiếp xuacutec

Khocircng coacute cocircng thức chung cho tất cả caacutec bệnh nhacircn tugravey

thuộc vagraveo thể động kinh kinh nghiệm thầy thuốc sự chấp

nhận của người bệnh sự nhạy cảm đối với thuốc hoagraven

cảnh kinh tế thuốc coacute trecircn thị trường

NGUYEcircN TẮC ĐIỀU TRỊ (5)

PHỐI HỢP THUỐC CHỐNG

ĐỘNG KINH

1 Đơn trị liệu

2 Đa trị liệu

3 Tương taacutec thuốc

21

ĐƠN TRỊ LIỆU

ƯU ĐiỂM

bull Hiệu quả cao

bull Dung nạp tốt hơn

bull Iacutet độc tiacutenh iacutet nguy cơ bị taacutec dụng phụ đặc ứng

bull Khocircng tương taacutec thuốc

bull Đơn giản hơn dễ quản lyacute tuacircn thủ điều trị tốt hơn

bull Chi phiacute iacutet hơn

HẠN CHẾ

bull Hiệu quả hạn chế (kiểm soaacutet cơn tối đa 70) gần 13 khocircng kiểm soaacutet được

cơn

bull Chỉnh liều cao dễ bị taacutec dụng phụ liecircn quan đến liều

bull Một bệnh nhacircn coacute thể coacute biểu hiện nhiều loại cơn

ĐA TRỊ LIỆU HỢP LYacute

bull Necircn thử iacutet nhất 2 thuốc với cơ chế hoạt động khaacutec nhau trước

khi điều trị phối hợp

bull Đơn trị liệu thứ nhất kiểm soaacutet cơn tốt 70Thecircm thuốc thứ 2

kiểm soaacutet thecircm 10Thecircm thuốc thứ 3 kiểm soaacutet thecircm 5

bull Trong khi phối hợp thuốc chuacute yacute hiện tượng tương taacutec thuốc

bull Phối hợp thuốc khaacuteng ĐK cổ điển với thuốc khaacuteng ĐK thế

hệ mới hạn chế thấp nhất tương taacutec

bull Khocircng phối hợp gt 3 thứ thuốc khaacuteng ĐK thuộc caacutec nhoacutem khaacutec

nhau trecircn cugraveng một người bệnh

PHỐI HỢP THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH (1)

bull Phối hợp thuốc theo cơ chế taacutec động Phối hợp thuốc

theo caacutec cơ chế khaacutec nhau hoặc bổ sung cho nhau

- Thuốc ức chế kecircnh Na+ + thuốc coacute nhiều cơ chế

- Thuốc ức chế kecircnh Na+ + thuốc tăng ức chế GABAnergic

- Thuốc đối vận AMPA + thuốc đối vận NMDA

PHỐI HỢP THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH (2)

bull Phối hợp thuốc theo hiệu quả lacircm sagraveng

Taacutec dụng cộng hợp Hiệu quả 2 loại thuốc = tổng hiệu quả từng thuốc

Taacutec dụng hiệp lực Hiệu quả 2 loại thuốc gthiệu quả riecircng từng loại

Taacutec dụng đối khaacuteng Hiệu quả 2 loại thuốc lt hiệu quả riecircng từng loại

Phối hợp coacute hiệu quả hiệp lực vagrave taacutec dụng phụ đối khaacuteng VPA+LTG

GBP+VGB OXC+LEV OXC+GBP OXC+TGB LEV+TPM

Phối hợp coacute thể coacute hiệu quả hiệp lực VPA+PHT VPA+GBP

OXC+TPM

PHỐI HỢP THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH (3)

bull Phối hợp thuốc theo tương taacutec dược động học Khi 2

thuốc phối hợp nhau thuốc nagravey coacute thể lagravem thay đổi nồng

độ hoặc chất chuyển hoacutea của thuốc kia vagrave ngược lại

Thuốc cảm ứng men lagravem tăng chuyển hoacutea do đoacute lagravem giảm

nồng độ caacutec AED khaacutec Vd PNT cảm ứng chuyển hoacutea

CBZ

Thuốc ức chế men lagravem giảm chuyển hoacutea necircn lagravem tăng

nồng độ caacutec AED khaacutec Vd VPA ức chế chuyển hoacutea LTG

PHỐI HỢP THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH (4)

bull Phối hợp thuốc theo taacutec dụng phụ Traacutenh caacutec

thuốc coacute taacutec dụng phụ tương tự

- PB vagrave BZD coacute taacutec dụng an thần

- TPM vagrave ZNS tăng nguy cơ sỏi thận

- CBZ vagrave OXC tăng hiện tượng giảm Na maacuteu

- VPA vagrave GBP gacircy tăng cacircn

- CBZ vagrave VPA tăng dị tật ống thần kinh thai kỳ

bull Phối hợp thuốc coacute taacutec dụng phụ đối khaacuteng VPA

tăng cacircngtltTPMFBM sụt cacircn

LỰA CHỌN THUỐC CHỐNG

ĐỘNG KINH

1 Chọn thuốc theo cơn động kinh

2 Chọn thuốc theo hội chứng động kinh

3 Chọn thuốc theo đặc điểm người bệnh

4 Chọn thuốc theo mức độ chứng cứ

LỰA CHỌN THUỐC CHỐNG ĐK

Cơn vắng yacute thức valproat ethoxucimid lamotrigin Cơn giật cơ valproat phenobarbital levetiracetam

ethoxucimid Cơn động kinh cục bộ carbamazepinoxcarbazepin

valproat phenytoin topiramat lamotrigin garbapentin Một số thể khocircng cần điều trị thuốc chống động kinh ngay

Caacutec thể động kinh lagravenh tiacutenh Caacutec động kinh phản xa Một số thể đặc biệt (cơn ĐK khi coacute kinh nguyệt sốt co

giật) Chuacute yacute phaacutet hiện cơn giả động kinh vagrave cơn triệu chứng trecircn

tổn thương natildeo thực thể để xaacutec định điều trị thiacutech hợp

CHỌN THUỐC THEO CƠN ĐK (1)

CHỌN THUỐC THEO CƠN ĐK (2)

Loại cơn Lựa chọn

thứ nhất

Lựa chọn

thứ hai

Lựa chọn

khaacutec

Cơn cục bộ

Đơn giản

Phức tạp

Toagraven thể hoaacute

Carbamazepine

Oxcarbazepine

Phenytoin

Gabapentin

Valproic acid

Lamotrigine

Phenobarbital

Primidon

Tiagabine

Topiramate

Clonazepam

Felbamate

Cơn co cứng co

giật nguyecircn phaacutet

(hay thứ phaacutet)

Valproic acid

Phenytoin

Gabapentin

Lamotrigine

Phenobarbital

Primidon

Topiramate

Tiagabine

Clonazepam

Felbamate

CHỌN THUỐC THEO CƠN ĐỘNG KINH (3)

Loại cơn Lựa chọn

thứ nhất

Lựa chọn

thứ hai

Lựa chọn

khaacutec

Cơn vắng yacute thứcEthosuximide

Valproic acid

Lamotrigine

Clonazepam

Cơn vắng yacute thức khocircng điển higravenh cơn mất trương lực cơn giật cơ

Valproic acid Lamotrigine

Clonazepam

Felbamate

Ethosuximide

Cơn giật cơClonazepam

Valproate

Nhigraven chung thuốc ĐK phổ rộng thiacutech hợp cho động

kinh toagraven thể

bull Caacutec động kinh toagraven thể triệu chứng hoặc căn

nguyecircn ẩn thường khoacute điều trị phải dugraveng đa trị

liệu

bull Động kinh toagraven thể vocirc căn dễ kiểm soaacutet bằng

Valproat (thường lagrave đơn trị liệu)

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK (1)

1 Động Kinh vagrave hội chứng Động Kinh cục bộ

Động kinh nguyecircn phaacutet liecircn quan đến tuổi

Động kinh lagravenh tiacutenh với những gai nhọn vugraveng trung tacircm thaacutei

dương (ĐK Rolando lagravenh tiacutenh-BECTS) tiecircn lượng tốt bệnh

thường khỏi ở tuổi trưởng thagravenh coacute thể khocircng cần điều trị

Động kinh lagravenh tiacutenh với hoạt động kịch phaacutet vugraveng chẩm

thường khocircng cần điều trị hoặc điều trị với Valproat kết quả

khả quan

Động kinh nguyecircn phaacutet khi đọc tiecircn lượng tốt điều trị với

Valproat

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(2)

Động kinh cục bộ triệu chứng (động kinh cục bộ liecircn tục)

bull Hội chứng Kojewnikow đaacutep ứng keacutem với điều trị thuốc chỉ

định phẫu thuật sớm nếu coacute thể

bull Hội chứng Kojewnikow type 2 (Rasmussen) điều trị thuốc

chống ĐK chống virus Corticoides Immunoglobulin hiệu quả

khocircng ổn định

bull ĐK cục bộ với caacutec yếu tố kiacutech gợi đặc biệt Điều trị bằng thuốc

(CarbamazepinOxcacbazepin) vagrave hạn chế thấp nhất caacutec yếu tố

kiacutech gợi

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(3)

Động kinh thugravey

bull ĐK thugravey traacuten hoặc caacutec cơn vận động xảy ra trong đecircm

carbamazepineoxcarbazepine

bull ĐK thugravey traacuten đồng bộ hai becircn valproat lamotrigin valproat

+ lamotrigin valproat + carbamazepine

bull ĐK thugravey chẩm valproat

bull ĐK vugraveng trung tacircm topiramat

bull ĐK thugravey thaacutei dương do xơ hồi hải matilde

carbamazepinoxcarbazepine Nếu hai loại nagravey khocircng taacutec

dụng dugraveng caacutec loại thuốc khaacutec rất iacutet hiệu quả

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(4)

2 ĐK vagrave hội chứng ĐK toagraven thể

Động kinh nguyecircn phaacutet liecircn quan đến tuổi

bull Co giật sơ sinh lagravenh tiacutenh coacute tiacutenh gia đigravenh co giật sơ sinh lagravenh

tiacutenh khocircng cần điều trị vigrave rất iacutet trở thagravenh động kinh sau nagravey

bull ĐK giật cơ lagravenh tiacutenh ở trẻ nhũ nhi đaacutep ứng tốt với Valproate

coacute thể xuất hiện cơn toagraven thể tăng trương lực ndash co giật ở tuổi

thanh thiếu niecircn

bull Động kinh vắng yacute thức ở trẻ em tiến triển thường tốt kiểm

soaacutet tốt với Valproate Exthosuximid Lamotrigin

bull Động kinh cơn vắng yacute thức ở thanh thiếu niecircn đaacutep ứng tốt với

Valproate

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(5)

Động kinh nguyecircn phaacutet liecircn quan đến tuổi (tt)

bull ĐK giật cơ thiếu niecircn đaacutep ứng tốt với Valproate Benzodiazepin

nhưng thường lệ thuộc vagraveo thuốc

bull ĐK với cơn lớn khi thức dậy đaacutep ứng với Valproate thời gian

điều trị đocirci khi keacuteo dagravei hạn chế thiếu ngủ bị đaacutenh thức đột ngột

kiacutech thiacutech của aacutenh saacuteng nhấp nhaacutey

bull Caacutec loại ĐK coacute khởi phaacutet đặc biệt ĐK nhạy với aacutenh saacuteng đặc biệt

aacutenh saacuteng nhấp nhaacutey đaacutep ứng điều trị khocircng ổn định đocirci khi đaacutep

ứng tốt với Valproate Kết hợp điều trị với giaacuteo dục để traacutenh kiacutech

thiacutech hướng dẫn nhắm mắt nắm chặt tay một becircn khi coacute kiacutech

thiacutech aacutenh saacuteng sẽ lagravem hạn chế cơn

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(6)

Caacutec hội chứng động kinh cục bộ căn nguyecircn ẩn hoặc triệu chứng

bull Hội chứng West Valproate hay khởi đầu đơn trị liệu với

Vigabatrin ACTH vagrave Glucocorticoide ngoại sinh kigravem hatildem sự tổng

hợp CRH necircn được dugraveng hiệu quả trong điều trị hội chứng West

bull Hội chứng Lennox-Gastaut thường khaacuteng với điều trị thuốc

điều trị phẫu thuật ngay khi coacute thể

bull Hội chứng ĐK giật cơ mất đứng (Hc Doose) tiến triển tiecircn

lượng khaacutec nhau iacutet nặng hơn Lennox-Gastaut

bull Hội chứng ĐK vắng yacute thức giật cơ điều trị với Valproate

Exthosuximid Lamotrigin Thường khaacuteng thuốc vagrave diễn tiến đến

thoaacutei triển triacute tuệ

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(7)

ĐK toagraven bộ triệu chứng

bull Nguyecircn nhacircn khocircng đặc hiệu

Bệnh natildeo giật cơ sớm khởi phaacutet trước 3 thaacuteng

Bệnh natildeo tuổi thơ xuất hiện sớm với caacutec hoạt động bugraveng phaacutet-

dập tắt (hội chứng Ohtahara) tiến triển nặng thường khaacuteng

thuốc vagrave phải phối hợp thuốc Coacute thể tiến triển thagravenh hc West

hoặc Lennox-Gastaut

bull ĐK toagraven bộ triệu chứng đặc hiệu

ĐK giật cơ tiến triển điều trị với thuốc chống giật cơ như

Benzodiazepin

Hội chứng thần kinh-da tuỳ theo từng thể bệnh khi coacute cơn co

thắt gấp điều trị với Vigabatrin

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(8)

3Caacutec hội chứng động kinh khocircng xaacutec định được lagrave cục bộ hay

toagraven thể

Caacutec cơn sơ sinh Cơn ĐK cục bộ đa higravenh thaacuteikhoacute nhận biết tiecircn

lượng đocirci khi rất xấu

ĐK giật cơ nặng nhũ nhi Tiecircn lượng xấukeacuteo dagravei

ĐK kịch phaacutet nhọn soacuteng liecircn tục trong giấc ngủ cử động mắt chậm

(POCS-Pointe Onde Continues au Sommeil) Điều trị duy nhất với

Benzodiazepin caacutec loại thuốc khaacutec khocircng hiệu quả thậm chiacute lagravem

nặng thecircmcoacute thể điều trị Corticoide thời gian dagravei

Hội chứng Landau-Klefner Điều trị với Valproate Ethosuximid

Benzodiazepin Coacute thể sử dụng liệu phaacutep Corticoide

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(9)

4Caacutec hội chứng đặc biệt

Co giật do sốt

Co giật do sốt đơn giản khocircng cần điều trị

Co giật do sốt phức tạp coacute thể điều trị thuốc chống co giật khi coacute caacutec dấu

hiệu sau

Co giật cục bộ keacuteo dagravei trecircn 15 phuacutet

Xảy ra hagraveng loạt cơn trong một đợt sốt

Coacute triệu chứng thần kinh khu truacute sau cơn

Trẻ dưới 1 tuổi tiền sử gia đigravenh coacute người bị ĐK

Cơn ĐK chỉ bị phaacutet động bằng caacutec yếu tố chuyển hoaacute hay nhiễm độc Dự

phograveng caacutec yếu tố khởi phaacutet sẽ traacutenh được việc điều trị chống ĐK lacircu dagravei

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(10)

CHỌN THUỐC THEO Y HỌC CHỨNG CỨ Mức độ chứng cứ (Class)bull I RCT meta-analysis treatment duration ge 48

weeks double blindbull II RCT meta-analysis treatment duration ge 24

weeks but le 48 weeksbull III RCT non I IIbull IV case serie expert report Mức độ khuyến caacuteobull A ge 1 class I ge 2 claas IIbull B 1 class II bull Cbull Dbull Ebull F

CHỌN THUỐC THEO Y HỌC CHỨNG CỨ

Cơn hoặc hội chứng ĐK

Class I Class II Class III Mức độ hiệu quả vagrave hiệu lực của bằng chứng

Cục bộ trẻ em 1 0 17 Mức độ A OXCMức độ B KhocircngMức độ C CBZ PB PHT TPM VPA

Cơn lớn trẻ em 0 0 14 Mức độ A KhocircngMức độ B KhocircngMức độ C CBZ PB PHT TPM VPA

Cơn vắng yacute thức

0 0 0 Mức độ A ESM VPAMức độ B KhocircngMức độ C LTG

BECTS 0 0 2 Mức độ A KhocircngMức độ B KhocircngMức độ C CBZ VPA

JME 0 0 0 Mức độ A KhocircngMức độ B KhocircngMức độ C KhocircngMức độ D TPM VPA

Traacutenh dugraveng caacutec thuốc coacute ảnh hưởng nhận thức gacircy rối loạn hagravenh vi

cho trẻ đang độ tuổi phaacutet triển tacircm sinh lyacute tuổi học đường người lagravem

cocircng taacutec khoa học hoặc điều khiển phương tiện giao thocircnghellip

Caacutec bệnh nhacircn coacute nhu cầu thẩm mỹ chuacute yacute valproat coacute thể gacircy

tăng cacircn phenytoin gacircy phigrave đại nướuhellip

Một số thuốc coacute tỷ lệ gacircy dị ứng hơi cao hơn thuốc khaacutec

carbamazepin lamotrigin phenytoin

Phụ nữ coacute thai cần hạn chế tối đa dugraveng khaacuteng động kinh để đề

phograveng dị dạng bagraveo thai

CHỌN THUỐC THEO

ĐẶC ĐIỂM NGƯỜI BỆNH (1)

Một số thuốc dugraveng keacuteo dagravei coacute thể ảnh hưởng đến chuyển hoacutea

gacircy loatildeng xương thận trọng đối với người cao tuổi

phenobarbital phenytoin carbamazepin

Coacute thuốc hay gacircy triệu chứng tiecircu hoacutea như ethosuximid

Đối với bệnh nhacircn bị ĐK coacute một bệnh khaacutec kegravem theo chuacute yacute coacute

thuốc coacute taacutec dụng điều trị cả 2 loại bệnh vagrave cũng coacute thuốc lagravem nặng

thecircm bệnh đi cugraveng với ĐK

Chi phiacute điều trị magrave người bệnh coacute thể chấp nhận lagrave yếu tố luocircn

phải quan tacircm để quyết định chọn thuốc

CHỌN THUỐC THEO

ĐẶC ĐIỂM NGƯỜI BỆNH (2)

TAacuteC DỤNG PHỤ CỦA

THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH

1 Caacutec loại taacutec dụng phụ

2 Theo dotildei vagrave hạn chế taacutec dụng phụ

Sự hiện diện tồn tại caacutec taacutec dụng phụ liecircn quan đến thuốc

lagrave yếu tố quyết định chiacutenh trong hiệu quả điều trị chung

Dữ liệu từ caacutec thử nghiệm lớn ở Mỹ Chacircu Acircu trecircn caacutec

thuốc khaacuteng ĐK thế hệ cũ gt 40 BN bị TDP do thuốc

thất bại điều trị

Tỷ lệ bị TDP cagraveng cao mức độ cagraveng nặng chất lượng

cuộc sống thấp

Kiểm soaacutet TDP thuốc khaacuteng ĐK trong điều trị rất quan

trọng đogravei hỏi phải hiểu biết về caacutec yếu tố nguy cơ coacute

chiến lược phograveng ngừa amp phaacutet hiện sớm để can thiệp kịp

thời

Thuốc Taacutec dụng phụ

Carbamazepine (Tegretol)

Choaacuteng vaacuteng lơ mơ nhigraven đocirci thiếu maacuteu giảm BC hạt tăng tiết ADH khocircng thiacutech hợp độc gan HC Stevens-Johnson

Clonazepam (Rivotril)

Lơ mơ kiacutech thiacutech lo acircu rối loạn hagravenh vi trầm cảm tăng tiết nước bọt

Gabapentin (Neurontin)

Lơ mơ choaacuteng vaacuteng mất thăng bằng nhức đầu run oacutei nystagmus mệt mỏi tăng cacircn

Levetiracetam (Keppra)

Mệt mỏi trầm cảm đau đầu tăng nhiễm trugraveng hocirc hấp

Oxcarbazepine (Trileptal)

Hạ Natri maacuteu choacuteng mặt gầy gật dị ứng da suy nhược

Phenobarbital (Gardenal)

Tăng động kiacutech thiacutech tập trung ngắn dễ noacuteng giận thay đổi giấc ngủ HC Stevens-Johnson rung giật nhatilden cầu buồn nocircn nocircn lơ mơ

Topiramate (Topamax)

Mệt mỏi nhận thức giảm sỏi thận

Valproate (Depakine)

Buồn nocircn nocircn biếng ăn mất kinh giảm đau run tăng cacircn rụng toacutec độc gan

Vigabatrin (Sabril) Tăng động lo acircu kiacutech động lơ mơ tăng cacircn thu hẹp thị trường viecircm thacircn kinh thị

1 Phacircn loại về tần xuất TDP của AEDs

Theo FDA

Rất thường gặp ge 10

Thường gặp ge 1 -10

Khocircng thường gặp 01 - lt 1

Hiếm gặp lt 01

Rất hiếm gặp lt 001

2 Phacircn loại theo hệ thống caacutec cơ quan

Taacutec dụng phụ thường gặp liecircn quan hệ TKTƯ

Taacutec dụng phụ mạn tiacutenh trecircn chuyển hoaacute liecircn quan đến nhiều cơ

quan

Taacutec dụng phụ hiếm gặp SJS suy gan suy tuỷ

3 Phacircn loại theo taacutec dụng phụ (ADR)

Type A liecircn quan đến liều

Type B khocircng liecircn quan đến liều

Type C ảnh hưởng lacircu dagravei

Type D ảnh hưởng chậm

51

Type A

Khaacute thường gặp chiếm 23 caacutec loại ADR

Liecircn quan đến liều coacute thể trầm trọng liều thiacutech hợp coacute thể traacutenh

được

Thường ảnh hưởng đến hệ TKTW

Hồi phục nếu được chỉnh liều thiacutech hợp iacutet khi phải ngưng điều trị

Type B

Iacutet hoặc khocircng liecircn quan đến liều

Coacute thể xảy ra khi mới dugraveng liều nhỏ

Hiếm vagrave khocircng tiecircn đoaacuten trước được

Đocirci khi trầm trọng

Biểu hiện Hội chứng Steven-JonhsonTEN Nhiễm độc ganThiếu

maacuteu mất BC hạt giảm TC Viecircm tụy cấp Lupus ban đỏ hệ thống

Type C

Do taacutec dụng lacircu dagravei của thuốc hoặc sản phẩm chuyển hoacutea

của thuốc

Biểu hiện HC tiểu natildeo loatildeng xương cogravei xươngdarraxit folic

thiếu maacuteu phigrave đại nướu rậm locircng trứng caacute uarrcacircn HC

buồng trứng đa nang

Type D

ADR tương tự type C nhưng xảy ra chậm hơn vagrave thường

biểu hiện lacircm sagraveng nặng nề hơn

Biểu hiện Ung thư dị tật thai

Phigrave đại lợi ndash taacutec dụng phụ của

Phenytoin

Higravenh becircn Tỷ lệ loatildeng

xương vagrave cogravei xương cao

hơn nhiều ở nhoacutem bệnh

nhacircn dugraveng thuốc chống

ĐK so với người khoẻ

mạnh

Alison M Packa Lucia S Olartea Martha J Morrella Edith Flastera Stanley R Resora Elizabeth Shaneb Bone mineral density in an outpatient population receiving enzyme-inducing antiepileptic drugs Epilepsy amp Behavior Volume 4 Issue 2 April 2003 Pages 169ndash174

NGUYEcircN TẮC ĐIỀU TRỊ (1)

1 Chỉ dugraveng thuốc khaacuteng động kinh khi chẩn đoaacuten xaacutec định bệnh

động kinh

2 Xaacutec định cơn ĐK bệnh ĐK vagrave phacircn loại cơn phacircn loại hội

chứng trước khi dugraveng thuốc

3 Chọn thuốc phugrave hợp với từng bệnh nhacircn theo phacircn loại

cơn phacircn loại hội chứng thể trạng bệnh nhacircn vagrave khả năng

cung cấp thuốc

4 Thuốc chống động kinh mang lại hiệu quả điều trị trong đa số

trường hợp bảo vệ bệnh nhacircn khocircng cograven cơn động kinh

5 Nguyecircn tắc chung Kiểm soaacutet tối đa caacutec cơn động kinh vagrave hạn

chế thấp nhất taacutec dụng phụ của thuốc

NGUYEcircN TẮC ĐIỀU TRỊ (2)

6 Lựa chọn thuốc chống ĐK phugrave hợp với phương thức điều

trị Điều trị một thứ thuốc iacutet taacutec dụng phụ vagrave iacutet độc hơn phối

hợp nhiều loại thuốc Bao giờ cũng necircn bắt đầu bằng đơn

trị liệu

7 Phối hợp thuốc khi đơn trị liệu thất bại Nguyecircn tắc phối

hợp thuốc

Từng loại thuốc phải tiacutenh liều vagrave sự tương taacutec thuốc

Phối hợp caacutec thuốc coacute cơ chế taacutec dụng khaacutec nhau

Khocircng phối hợp caacutec thuốc cugraveng loại vagrave cugraveng taacutec dụng

Khocircng phối hợp caacutec thuốc coacute cugraveng taacutec dụng phụ

8 Khi điều trị thất bại cần phải xem xeacutet

Người bệnh coacute tuacircn thủ điều trị hay khocircng

Chẩn đoaacuten động kinh coacute đuacuteng khocircng

Caacutec thuốc khaacuteng động kinh lựa chọn đatilde hợp lyacute chưa

Cuối cugraveng phải nghĩ tới hiện tượng khaacuteng thuốc thực sự

vagrave trong một số trường hợp cần cacircn nhắc điều trị bằng

phẫu thuật

9 Điều trị theo nguyecircn nhacircn nếu xaacutec định được đặc biệt với

động kinh cục bộ

NGUYEcircN TẮC ĐIỀU TRỊ (3)

10 Theo dotildei điều trị

Theo dotildei đaacutenh giaacute hiệu quả điều trị dựa vagraveo lacircm sagraveng điện natildeo

chất lượng cuộc sống

Theo dotildei taacutec dụng khocircng mong muốn để chỉnh liều vagrave ngừng

thuốc kịp thời

11 Thời gian điều trị vagrave chọn thời điểm ngừng thuốc

Ngưng thuốc khi khocircng coacute cơn lacircm sagraveng vagrave điện natildeo bigravenh thường

sau 2-3 năm

Coacute một số thể đặc biệt phụ thuộc thuốc phải dugraveng thuốc suốt đời

(động kinh giật cơ thanh thiếu niecircn)

NGUYEcircN TẮC ĐIỀU TRỊ (4)

12 Thuốc dugraveng đều đặn khocircng ngừng đột ngột

13 Kiểm tra định kỳ xeacutet nghiệm maacuteu ndash chức năng gan thận

của bệnh nhacircn

14 Kết hợp thuốc vagrave điều trị toagraven diện chăm soacutec quản lyacute

bệnh nhacircn quản lyacute sử dụng thuốc đặc biệt lagrave cocircng taacutec tacircm lyacute

ndash tiếp xuacutec

Khocircng coacute cocircng thức chung cho tất cả caacutec bệnh nhacircn tugravey

thuộc vagraveo thể động kinh kinh nghiệm thầy thuốc sự chấp

nhận của người bệnh sự nhạy cảm đối với thuốc hoagraven

cảnh kinh tế thuốc coacute trecircn thị trường

NGUYEcircN TẮC ĐIỀU TRỊ (5)

PHỐI HỢP THUỐC CHỐNG

ĐỘNG KINH

1 Đơn trị liệu

2 Đa trị liệu

3 Tương taacutec thuốc

21

ĐƠN TRỊ LIỆU

ƯU ĐiỂM

bull Hiệu quả cao

bull Dung nạp tốt hơn

bull Iacutet độc tiacutenh iacutet nguy cơ bị taacutec dụng phụ đặc ứng

bull Khocircng tương taacutec thuốc

bull Đơn giản hơn dễ quản lyacute tuacircn thủ điều trị tốt hơn

bull Chi phiacute iacutet hơn

HẠN CHẾ

bull Hiệu quả hạn chế (kiểm soaacutet cơn tối đa 70) gần 13 khocircng kiểm soaacutet được

cơn

bull Chỉnh liều cao dễ bị taacutec dụng phụ liecircn quan đến liều

bull Một bệnh nhacircn coacute thể coacute biểu hiện nhiều loại cơn

ĐA TRỊ LIỆU HỢP LYacute

bull Necircn thử iacutet nhất 2 thuốc với cơ chế hoạt động khaacutec nhau trước

khi điều trị phối hợp

bull Đơn trị liệu thứ nhất kiểm soaacutet cơn tốt 70Thecircm thuốc thứ 2

kiểm soaacutet thecircm 10Thecircm thuốc thứ 3 kiểm soaacutet thecircm 5

bull Trong khi phối hợp thuốc chuacute yacute hiện tượng tương taacutec thuốc

bull Phối hợp thuốc khaacuteng ĐK cổ điển với thuốc khaacuteng ĐK thế

hệ mới hạn chế thấp nhất tương taacutec

bull Khocircng phối hợp gt 3 thứ thuốc khaacuteng ĐK thuộc caacutec nhoacutem khaacutec

nhau trecircn cugraveng một người bệnh

PHỐI HỢP THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH (1)

bull Phối hợp thuốc theo cơ chế taacutec động Phối hợp thuốc

theo caacutec cơ chế khaacutec nhau hoặc bổ sung cho nhau

- Thuốc ức chế kecircnh Na+ + thuốc coacute nhiều cơ chế

- Thuốc ức chế kecircnh Na+ + thuốc tăng ức chế GABAnergic

- Thuốc đối vận AMPA + thuốc đối vận NMDA

PHỐI HỢP THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH (2)

bull Phối hợp thuốc theo hiệu quả lacircm sagraveng

Taacutec dụng cộng hợp Hiệu quả 2 loại thuốc = tổng hiệu quả từng thuốc

Taacutec dụng hiệp lực Hiệu quả 2 loại thuốc gthiệu quả riecircng từng loại

Taacutec dụng đối khaacuteng Hiệu quả 2 loại thuốc lt hiệu quả riecircng từng loại

Phối hợp coacute hiệu quả hiệp lực vagrave taacutec dụng phụ đối khaacuteng VPA+LTG

GBP+VGB OXC+LEV OXC+GBP OXC+TGB LEV+TPM

Phối hợp coacute thể coacute hiệu quả hiệp lực VPA+PHT VPA+GBP

OXC+TPM

PHỐI HỢP THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH (3)

bull Phối hợp thuốc theo tương taacutec dược động học Khi 2

thuốc phối hợp nhau thuốc nagravey coacute thể lagravem thay đổi nồng

độ hoặc chất chuyển hoacutea của thuốc kia vagrave ngược lại

Thuốc cảm ứng men lagravem tăng chuyển hoacutea do đoacute lagravem giảm

nồng độ caacutec AED khaacutec Vd PNT cảm ứng chuyển hoacutea

CBZ

Thuốc ức chế men lagravem giảm chuyển hoacutea necircn lagravem tăng

nồng độ caacutec AED khaacutec Vd VPA ức chế chuyển hoacutea LTG

PHỐI HỢP THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH (4)

bull Phối hợp thuốc theo taacutec dụng phụ Traacutenh caacutec

thuốc coacute taacutec dụng phụ tương tự

- PB vagrave BZD coacute taacutec dụng an thần

- TPM vagrave ZNS tăng nguy cơ sỏi thận

- CBZ vagrave OXC tăng hiện tượng giảm Na maacuteu

- VPA vagrave GBP gacircy tăng cacircn

- CBZ vagrave VPA tăng dị tật ống thần kinh thai kỳ

bull Phối hợp thuốc coacute taacutec dụng phụ đối khaacuteng VPA

tăng cacircngtltTPMFBM sụt cacircn

LỰA CHỌN THUỐC CHỐNG

ĐỘNG KINH

1 Chọn thuốc theo cơn động kinh

2 Chọn thuốc theo hội chứng động kinh

3 Chọn thuốc theo đặc điểm người bệnh

4 Chọn thuốc theo mức độ chứng cứ

LỰA CHỌN THUỐC CHỐNG ĐK

Cơn vắng yacute thức valproat ethoxucimid lamotrigin Cơn giật cơ valproat phenobarbital levetiracetam

ethoxucimid Cơn động kinh cục bộ carbamazepinoxcarbazepin

valproat phenytoin topiramat lamotrigin garbapentin Một số thể khocircng cần điều trị thuốc chống động kinh ngay

Caacutec thể động kinh lagravenh tiacutenh Caacutec động kinh phản xa Một số thể đặc biệt (cơn ĐK khi coacute kinh nguyệt sốt co

giật) Chuacute yacute phaacutet hiện cơn giả động kinh vagrave cơn triệu chứng trecircn

tổn thương natildeo thực thể để xaacutec định điều trị thiacutech hợp

CHỌN THUỐC THEO CƠN ĐK (1)

CHỌN THUỐC THEO CƠN ĐK (2)

Loại cơn Lựa chọn

thứ nhất

Lựa chọn

thứ hai

Lựa chọn

khaacutec

Cơn cục bộ

Đơn giản

Phức tạp

Toagraven thể hoaacute

Carbamazepine

Oxcarbazepine

Phenytoin

Gabapentin

Valproic acid

Lamotrigine

Phenobarbital

Primidon

Tiagabine

Topiramate

Clonazepam

Felbamate

Cơn co cứng co

giật nguyecircn phaacutet

(hay thứ phaacutet)

Valproic acid

Phenytoin

Gabapentin

Lamotrigine

Phenobarbital

Primidon

Topiramate

Tiagabine

Clonazepam

Felbamate

CHỌN THUỐC THEO CƠN ĐỘNG KINH (3)

Loại cơn Lựa chọn

thứ nhất

Lựa chọn

thứ hai

Lựa chọn

khaacutec

Cơn vắng yacute thứcEthosuximide

Valproic acid

Lamotrigine

Clonazepam

Cơn vắng yacute thức khocircng điển higravenh cơn mất trương lực cơn giật cơ

Valproic acid Lamotrigine

Clonazepam

Felbamate

Ethosuximide

Cơn giật cơClonazepam

Valproate

Nhigraven chung thuốc ĐK phổ rộng thiacutech hợp cho động

kinh toagraven thể

bull Caacutec động kinh toagraven thể triệu chứng hoặc căn

nguyecircn ẩn thường khoacute điều trị phải dugraveng đa trị

liệu

bull Động kinh toagraven thể vocirc căn dễ kiểm soaacutet bằng

Valproat (thường lagrave đơn trị liệu)

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK (1)

1 Động Kinh vagrave hội chứng Động Kinh cục bộ

Động kinh nguyecircn phaacutet liecircn quan đến tuổi

Động kinh lagravenh tiacutenh với những gai nhọn vugraveng trung tacircm thaacutei

dương (ĐK Rolando lagravenh tiacutenh-BECTS) tiecircn lượng tốt bệnh

thường khỏi ở tuổi trưởng thagravenh coacute thể khocircng cần điều trị

Động kinh lagravenh tiacutenh với hoạt động kịch phaacutet vugraveng chẩm

thường khocircng cần điều trị hoặc điều trị với Valproat kết quả

khả quan

Động kinh nguyecircn phaacutet khi đọc tiecircn lượng tốt điều trị với

Valproat

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(2)

Động kinh cục bộ triệu chứng (động kinh cục bộ liecircn tục)

bull Hội chứng Kojewnikow đaacutep ứng keacutem với điều trị thuốc chỉ

định phẫu thuật sớm nếu coacute thể

bull Hội chứng Kojewnikow type 2 (Rasmussen) điều trị thuốc

chống ĐK chống virus Corticoides Immunoglobulin hiệu quả

khocircng ổn định

bull ĐK cục bộ với caacutec yếu tố kiacutech gợi đặc biệt Điều trị bằng thuốc

(CarbamazepinOxcacbazepin) vagrave hạn chế thấp nhất caacutec yếu tố

kiacutech gợi

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(3)

Động kinh thugravey

bull ĐK thugravey traacuten hoặc caacutec cơn vận động xảy ra trong đecircm

carbamazepineoxcarbazepine

bull ĐK thugravey traacuten đồng bộ hai becircn valproat lamotrigin valproat

+ lamotrigin valproat + carbamazepine

bull ĐK thugravey chẩm valproat

bull ĐK vugraveng trung tacircm topiramat

bull ĐK thugravey thaacutei dương do xơ hồi hải matilde

carbamazepinoxcarbazepine Nếu hai loại nagravey khocircng taacutec

dụng dugraveng caacutec loại thuốc khaacutec rất iacutet hiệu quả

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(4)

2 ĐK vagrave hội chứng ĐK toagraven thể

Động kinh nguyecircn phaacutet liecircn quan đến tuổi

bull Co giật sơ sinh lagravenh tiacutenh coacute tiacutenh gia đigravenh co giật sơ sinh lagravenh

tiacutenh khocircng cần điều trị vigrave rất iacutet trở thagravenh động kinh sau nagravey

bull ĐK giật cơ lagravenh tiacutenh ở trẻ nhũ nhi đaacutep ứng tốt với Valproate

coacute thể xuất hiện cơn toagraven thể tăng trương lực ndash co giật ở tuổi

thanh thiếu niecircn

bull Động kinh vắng yacute thức ở trẻ em tiến triển thường tốt kiểm

soaacutet tốt với Valproate Exthosuximid Lamotrigin

bull Động kinh cơn vắng yacute thức ở thanh thiếu niecircn đaacutep ứng tốt với

Valproate

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(5)

Động kinh nguyecircn phaacutet liecircn quan đến tuổi (tt)

bull ĐK giật cơ thiếu niecircn đaacutep ứng tốt với Valproate Benzodiazepin

nhưng thường lệ thuộc vagraveo thuốc

bull ĐK với cơn lớn khi thức dậy đaacutep ứng với Valproate thời gian

điều trị đocirci khi keacuteo dagravei hạn chế thiếu ngủ bị đaacutenh thức đột ngột

kiacutech thiacutech của aacutenh saacuteng nhấp nhaacutey

bull Caacutec loại ĐK coacute khởi phaacutet đặc biệt ĐK nhạy với aacutenh saacuteng đặc biệt

aacutenh saacuteng nhấp nhaacutey đaacutep ứng điều trị khocircng ổn định đocirci khi đaacutep

ứng tốt với Valproate Kết hợp điều trị với giaacuteo dục để traacutenh kiacutech

thiacutech hướng dẫn nhắm mắt nắm chặt tay một becircn khi coacute kiacutech

thiacutech aacutenh saacuteng sẽ lagravem hạn chế cơn

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(6)

Caacutec hội chứng động kinh cục bộ căn nguyecircn ẩn hoặc triệu chứng

bull Hội chứng West Valproate hay khởi đầu đơn trị liệu với

Vigabatrin ACTH vagrave Glucocorticoide ngoại sinh kigravem hatildem sự tổng

hợp CRH necircn được dugraveng hiệu quả trong điều trị hội chứng West

bull Hội chứng Lennox-Gastaut thường khaacuteng với điều trị thuốc

điều trị phẫu thuật ngay khi coacute thể

bull Hội chứng ĐK giật cơ mất đứng (Hc Doose) tiến triển tiecircn

lượng khaacutec nhau iacutet nặng hơn Lennox-Gastaut

bull Hội chứng ĐK vắng yacute thức giật cơ điều trị với Valproate

Exthosuximid Lamotrigin Thường khaacuteng thuốc vagrave diễn tiến đến

thoaacutei triển triacute tuệ

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(7)

ĐK toagraven bộ triệu chứng

bull Nguyecircn nhacircn khocircng đặc hiệu

Bệnh natildeo giật cơ sớm khởi phaacutet trước 3 thaacuteng

Bệnh natildeo tuổi thơ xuất hiện sớm với caacutec hoạt động bugraveng phaacutet-

dập tắt (hội chứng Ohtahara) tiến triển nặng thường khaacuteng

thuốc vagrave phải phối hợp thuốc Coacute thể tiến triển thagravenh hc West

hoặc Lennox-Gastaut

bull ĐK toagraven bộ triệu chứng đặc hiệu

ĐK giật cơ tiến triển điều trị với thuốc chống giật cơ như

Benzodiazepin

Hội chứng thần kinh-da tuỳ theo từng thể bệnh khi coacute cơn co

thắt gấp điều trị với Vigabatrin

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(8)

3Caacutec hội chứng động kinh khocircng xaacutec định được lagrave cục bộ hay

toagraven thể

Caacutec cơn sơ sinh Cơn ĐK cục bộ đa higravenh thaacuteikhoacute nhận biết tiecircn

lượng đocirci khi rất xấu

ĐK giật cơ nặng nhũ nhi Tiecircn lượng xấukeacuteo dagravei

ĐK kịch phaacutet nhọn soacuteng liecircn tục trong giấc ngủ cử động mắt chậm

(POCS-Pointe Onde Continues au Sommeil) Điều trị duy nhất với

Benzodiazepin caacutec loại thuốc khaacutec khocircng hiệu quả thậm chiacute lagravem

nặng thecircmcoacute thể điều trị Corticoide thời gian dagravei

Hội chứng Landau-Klefner Điều trị với Valproate Ethosuximid

Benzodiazepin Coacute thể sử dụng liệu phaacutep Corticoide

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(9)

4Caacutec hội chứng đặc biệt

Co giật do sốt

Co giật do sốt đơn giản khocircng cần điều trị

Co giật do sốt phức tạp coacute thể điều trị thuốc chống co giật khi coacute caacutec dấu

hiệu sau

Co giật cục bộ keacuteo dagravei trecircn 15 phuacutet

Xảy ra hagraveng loạt cơn trong một đợt sốt

Coacute triệu chứng thần kinh khu truacute sau cơn

Trẻ dưới 1 tuổi tiền sử gia đigravenh coacute người bị ĐK

Cơn ĐK chỉ bị phaacutet động bằng caacutec yếu tố chuyển hoaacute hay nhiễm độc Dự

phograveng caacutec yếu tố khởi phaacutet sẽ traacutenh được việc điều trị chống ĐK lacircu dagravei

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(10)

CHỌN THUỐC THEO Y HỌC CHỨNG CỨ Mức độ chứng cứ (Class)bull I RCT meta-analysis treatment duration ge 48

weeks double blindbull II RCT meta-analysis treatment duration ge 24

weeks but le 48 weeksbull III RCT non I IIbull IV case serie expert report Mức độ khuyến caacuteobull A ge 1 class I ge 2 claas IIbull B 1 class II bull Cbull Dbull Ebull F

CHỌN THUỐC THEO Y HỌC CHỨNG CỨ

Cơn hoặc hội chứng ĐK

Class I Class II Class III Mức độ hiệu quả vagrave hiệu lực của bằng chứng

Cục bộ trẻ em 1 0 17 Mức độ A OXCMức độ B KhocircngMức độ C CBZ PB PHT TPM VPA

Cơn lớn trẻ em 0 0 14 Mức độ A KhocircngMức độ B KhocircngMức độ C CBZ PB PHT TPM VPA

Cơn vắng yacute thức

0 0 0 Mức độ A ESM VPAMức độ B KhocircngMức độ C LTG

BECTS 0 0 2 Mức độ A KhocircngMức độ B KhocircngMức độ C CBZ VPA

JME 0 0 0 Mức độ A KhocircngMức độ B KhocircngMức độ C KhocircngMức độ D TPM VPA

Traacutenh dugraveng caacutec thuốc coacute ảnh hưởng nhận thức gacircy rối loạn hagravenh vi

cho trẻ đang độ tuổi phaacutet triển tacircm sinh lyacute tuổi học đường người lagravem

cocircng taacutec khoa học hoặc điều khiển phương tiện giao thocircnghellip

Caacutec bệnh nhacircn coacute nhu cầu thẩm mỹ chuacute yacute valproat coacute thể gacircy

tăng cacircn phenytoin gacircy phigrave đại nướuhellip

Một số thuốc coacute tỷ lệ gacircy dị ứng hơi cao hơn thuốc khaacutec

carbamazepin lamotrigin phenytoin

Phụ nữ coacute thai cần hạn chế tối đa dugraveng khaacuteng động kinh để đề

phograveng dị dạng bagraveo thai

CHỌN THUỐC THEO

ĐẶC ĐIỂM NGƯỜI BỆNH (1)

Một số thuốc dugraveng keacuteo dagravei coacute thể ảnh hưởng đến chuyển hoacutea

gacircy loatildeng xương thận trọng đối với người cao tuổi

phenobarbital phenytoin carbamazepin

Coacute thuốc hay gacircy triệu chứng tiecircu hoacutea như ethosuximid

Đối với bệnh nhacircn bị ĐK coacute một bệnh khaacutec kegravem theo chuacute yacute coacute

thuốc coacute taacutec dụng điều trị cả 2 loại bệnh vagrave cũng coacute thuốc lagravem nặng

thecircm bệnh đi cugraveng với ĐK

Chi phiacute điều trị magrave người bệnh coacute thể chấp nhận lagrave yếu tố luocircn

phải quan tacircm để quyết định chọn thuốc

CHỌN THUỐC THEO

ĐẶC ĐIỂM NGƯỜI BỆNH (2)

TAacuteC DỤNG PHỤ CỦA

THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH

1 Caacutec loại taacutec dụng phụ

2 Theo dotildei vagrave hạn chế taacutec dụng phụ

Sự hiện diện tồn tại caacutec taacutec dụng phụ liecircn quan đến thuốc

lagrave yếu tố quyết định chiacutenh trong hiệu quả điều trị chung

Dữ liệu từ caacutec thử nghiệm lớn ở Mỹ Chacircu Acircu trecircn caacutec

thuốc khaacuteng ĐK thế hệ cũ gt 40 BN bị TDP do thuốc

thất bại điều trị

Tỷ lệ bị TDP cagraveng cao mức độ cagraveng nặng chất lượng

cuộc sống thấp

Kiểm soaacutet TDP thuốc khaacuteng ĐK trong điều trị rất quan

trọng đogravei hỏi phải hiểu biết về caacutec yếu tố nguy cơ coacute

chiến lược phograveng ngừa amp phaacutet hiện sớm để can thiệp kịp

thời

Thuốc Taacutec dụng phụ

Carbamazepine (Tegretol)

Choaacuteng vaacuteng lơ mơ nhigraven đocirci thiếu maacuteu giảm BC hạt tăng tiết ADH khocircng thiacutech hợp độc gan HC Stevens-Johnson

Clonazepam (Rivotril)

Lơ mơ kiacutech thiacutech lo acircu rối loạn hagravenh vi trầm cảm tăng tiết nước bọt

Gabapentin (Neurontin)

Lơ mơ choaacuteng vaacuteng mất thăng bằng nhức đầu run oacutei nystagmus mệt mỏi tăng cacircn

Levetiracetam (Keppra)

Mệt mỏi trầm cảm đau đầu tăng nhiễm trugraveng hocirc hấp

Oxcarbazepine (Trileptal)

Hạ Natri maacuteu choacuteng mặt gầy gật dị ứng da suy nhược

Phenobarbital (Gardenal)

Tăng động kiacutech thiacutech tập trung ngắn dễ noacuteng giận thay đổi giấc ngủ HC Stevens-Johnson rung giật nhatilden cầu buồn nocircn nocircn lơ mơ

Topiramate (Topamax)

Mệt mỏi nhận thức giảm sỏi thận

Valproate (Depakine)

Buồn nocircn nocircn biếng ăn mất kinh giảm đau run tăng cacircn rụng toacutec độc gan

Vigabatrin (Sabril) Tăng động lo acircu kiacutech động lơ mơ tăng cacircn thu hẹp thị trường viecircm thacircn kinh thị

1 Phacircn loại về tần xuất TDP của AEDs

Theo FDA

Rất thường gặp ge 10

Thường gặp ge 1 -10

Khocircng thường gặp 01 - lt 1

Hiếm gặp lt 01

Rất hiếm gặp lt 001

2 Phacircn loại theo hệ thống caacutec cơ quan

Taacutec dụng phụ thường gặp liecircn quan hệ TKTƯ

Taacutec dụng phụ mạn tiacutenh trecircn chuyển hoaacute liecircn quan đến nhiều cơ

quan

Taacutec dụng phụ hiếm gặp SJS suy gan suy tuỷ

3 Phacircn loại theo taacutec dụng phụ (ADR)

Type A liecircn quan đến liều

Type B khocircng liecircn quan đến liều

Type C ảnh hưởng lacircu dagravei

Type D ảnh hưởng chậm

51

Type A

Khaacute thường gặp chiếm 23 caacutec loại ADR

Liecircn quan đến liều coacute thể trầm trọng liều thiacutech hợp coacute thể traacutenh

được

Thường ảnh hưởng đến hệ TKTW

Hồi phục nếu được chỉnh liều thiacutech hợp iacutet khi phải ngưng điều trị

Type B

Iacutet hoặc khocircng liecircn quan đến liều

Coacute thể xảy ra khi mới dugraveng liều nhỏ

Hiếm vagrave khocircng tiecircn đoaacuten trước được

Đocirci khi trầm trọng

Biểu hiện Hội chứng Steven-JonhsonTEN Nhiễm độc ganThiếu

maacuteu mất BC hạt giảm TC Viecircm tụy cấp Lupus ban đỏ hệ thống

Type C

Do taacutec dụng lacircu dagravei của thuốc hoặc sản phẩm chuyển hoacutea

của thuốc

Biểu hiện HC tiểu natildeo loatildeng xương cogravei xươngdarraxit folic

thiếu maacuteu phigrave đại nướu rậm locircng trứng caacute uarrcacircn HC

buồng trứng đa nang

Type D

ADR tương tự type C nhưng xảy ra chậm hơn vagrave thường

biểu hiện lacircm sagraveng nặng nề hơn

Biểu hiện Ung thư dị tật thai

Phigrave đại lợi ndash taacutec dụng phụ của

Phenytoin

Higravenh becircn Tỷ lệ loatildeng

xương vagrave cogravei xương cao

hơn nhiều ở nhoacutem bệnh

nhacircn dugraveng thuốc chống

ĐK so với người khoẻ

mạnh

Alison M Packa Lucia S Olartea Martha J Morrella Edith Flastera Stanley R Resora Elizabeth Shaneb Bone mineral density in an outpatient population receiving enzyme-inducing antiepileptic drugs Epilepsy amp Behavior Volume 4 Issue 2 April 2003 Pages 169ndash174

NGUYEcircN TẮC ĐIỀU TRỊ (2)

6 Lựa chọn thuốc chống ĐK phugrave hợp với phương thức điều

trị Điều trị một thứ thuốc iacutet taacutec dụng phụ vagrave iacutet độc hơn phối

hợp nhiều loại thuốc Bao giờ cũng necircn bắt đầu bằng đơn

trị liệu

7 Phối hợp thuốc khi đơn trị liệu thất bại Nguyecircn tắc phối

hợp thuốc

Từng loại thuốc phải tiacutenh liều vagrave sự tương taacutec thuốc

Phối hợp caacutec thuốc coacute cơ chế taacutec dụng khaacutec nhau

Khocircng phối hợp caacutec thuốc cugraveng loại vagrave cugraveng taacutec dụng

Khocircng phối hợp caacutec thuốc coacute cugraveng taacutec dụng phụ

8 Khi điều trị thất bại cần phải xem xeacutet

Người bệnh coacute tuacircn thủ điều trị hay khocircng

Chẩn đoaacuten động kinh coacute đuacuteng khocircng

Caacutec thuốc khaacuteng động kinh lựa chọn đatilde hợp lyacute chưa

Cuối cugraveng phải nghĩ tới hiện tượng khaacuteng thuốc thực sự

vagrave trong một số trường hợp cần cacircn nhắc điều trị bằng

phẫu thuật

9 Điều trị theo nguyecircn nhacircn nếu xaacutec định được đặc biệt với

động kinh cục bộ

NGUYEcircN TẮC ĐIỀU TRỊ (3)

10 Theo dotildei điều trị

Theo dotildei đaacutenh giaacute hiệu quả điều trị dựa vagraveo lacircm sagraveng điện natildeo

chất lượng cuộc sống

Theo dotildei taacutec dụng khocircng mong muốn để chỉnh liều vagrave ngừng

thuốc kịp thời

11 Thời gian điều trị vagrave chọn thời điểm ngừng thuốc

Ngưng thuốc khi khocircng coacute cơn lacircm sagraveng vagrave điện natildeo bigravenh thường

sau 2-3 năm

Coacute một số thể đặc biệt phụ thuộc thuốc phải dugraveng thuốc suốt đời

(động kinh giật cơ thanh thiếu niecircn)

NGUYEcircN TẮC ĐIỀU TRỊ (4)

12 Thuốc dugraveng đều đặn khocircng ngừng đột ngột

13 Kiểm tra định kỳ xeacutet nghiệm maacuteu ndash chức năng gan thận

của bệnh nhacircn

14 Kết hợp thuốc vagrave điều trị toagraven diện chăm soacutec quản lyacute

bệnh nhacircn quản lyacute sử dụng thuốc đặc biệt lagrave cocircng taacutec tacircm lyacute

ndash tiếp xuacutec

Khocircng coacute cocircng thức chung cho tất cả caacutec bệnh nhacircn tugravey

thuộc vagraveo thể động kinh kinh nghiệm thầy thuốc sự chấp

nhận của người bệnh sự nhạy cảm đối với thuốc hoagraven

cảnh kinh tế thuốc coacute trecircn thị trường

NGUYEcircN TẮC ĐIỀU TRỊ (5)

PHỐI HỢP THUỐC CHỐNG

ĐỘNG KINH

1 Đơn trị liệu

2 Đa trị liệu

3 Tương taacutec thuốc

21

ĐƠN TRỊ LIỆU

ƯU ĐiỂM

bull Hiệu quả cao

bull Dung nạp tốt hơn

bull Iacutet độc tiacutenh iacutet nguy cơ bị taacutec dụng phụ đặc ứng

bull Khocircng tương taacutec thuốc

bull Đơn giản hơn dễ quản lyacute tuacircn thủ điều trị tốt hơn

bull Chi phiacute iacutet hơn

HẠN CHẾ

bull Hiệu quả hạn chế (kiểm soaacutet cơn tối đa 70) gần 13 khocircng kiểm soaacutet được

cơn

bull Chỉnh liều cao dễ bị taacutec dụng phụ liecircn quan đến liều

bull Một bệnh nhacircn coacute thể coacute biểu hiện nhiều loại cơn

ĐA TRỊ LIỆU HỢP LYacute

bull Necircn thử iacutet nhất 2 thuốc với cơ chế hoạt động khaacutec nhau trước

khi điều trị phối hợp

bull Đơn trị liệu thứ nhất kiểm soaacutet cơn tốt 70Thecircm thuốc thứ 2

kiểm soaacutet thecircm 10Thecircm thuốc thứ 3 kiểm soaacutet thecircm 5

bull Trong khi phối hợp thuốc chuacute yacute hiện tượng tương taacutec thuốc

bull Phối hợp thuốc khaacuteng ĐK cổ điển với thuốc khaacuteng ĐK thế

hệ mới hạn chế thấp nhất tương taacutec

bull Khocircng phối hợp gt 3 thứ thuốc khaacuteng ĐK thuộc caacutec nhoacutem khaacutec

nhau trecircn cugraveng một người bệnh

PHỐI HỢP THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH (1)

bull Phối hợp thuốc theo cơ chế taacutec động Phối hợp thuốc

theo caacutec cơ chế khaacutec nhau hoặc bổ sung cho nhau

- Thuốc ức chế kecircnh Na+ + thuốc coacute nhiều cơ chế

- Thuốc ức chế kecircnh Na+ + thuốc tăng ức chế GABAnergic

- Thuốc đối vận AMPA + thuốc đối vận NMDA

PHỐI HỢP THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH (2)

bull Phối hợp thuốc theo hiệu quả lacircm sagraveng

Taacutec dụng cộng hợp Hiệu quả 2 loại thuốc = tổng hiệu quả từng thuốc

Taacutec dụng hiệp lực Hiệu quả 2 loại thuốc gthiệu quả riecircng từng loại

Taacutec dụng đối khaacuteng Hiệu quả 2 loại thuốc lt hiệu quả riecircng từng loại

Phối hợp coacute hiệu quả hiệp lực vagrave taacutec dụng phụ đối khaacuteng VPA+LTG

GBP+VGB OXC+LEV OXC+GBP OXC+TGB LEV+TPM

Phối hợp coacute thể coacute hiệu quả hiệp lực VPA+PHT VPA+GBP

OXC+TPM

PHỐI HỢP THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH (3)

bull Phối hợp thuốc theo tương taacutec dược động học Khi 2

thuốc phối hợp nhau thuốc nagravey coacute thể lagravem thay đổi nồng

độ hoặc chất chuyển hoacutea của thuốc kia vagrave ngược lại

Thuốc cảm ứng men lagravem tăng chuyển hoacutea do đoacute lagravem giảm

nồng độ caacutec AED khaacutec Vd PNT cảm ứng chuyển hoacutea

CBZ

Thuốc ức chế men lagravem giảm chuyển hoacutea necircn lagravem tăng

nồng độ caacutec AED khaacutec Vd VPA ức chế chuyển hoacutea LTG

PHỐI HỢP THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH (4)

bull Phối hợp thuốc theo taacutec dụng phụ Traacutenh caacutec

thuốc coacute taacutec dụng phụ tương tự

- PB vagrave BZD coacute taacutec dụng an thần

- TPM vagrave ZNS tăng nguy cơ sỏi thận

- CBZ vagrave OXC tăng hiện tượng giảm Na maacuteu

- VPA vagrave GBP gacircy tăng cacircn

- CBZ vagrave VPA tăng dị tật ống thần kinh thai kỳ

bull Phối hợp thuốc coacute taacutec dụng phụ đối khaacuteng VPA

tăng cacircngtltTPMFBM sụt cacircn

LỰA CHỌN THUỐC CHỐNG

ĐỘNG KINH

1 Chọn thuốc theo cơn động kinh

2 Chọn thuốc theo hội chứng động kinh

3 Chọn thuốc theo đặc điểm người bệnh

4 Chọn thuốc theo mức độ chứng cứ

LỰA CHỌN THUỐC CHỐNG ĐK

Cơn vắng yacute thức valproat ethoxucimid lamotrigin Cơn giật cơ valproat phenobarbital levetiracetam

ethoxucimid Cơn động kinh cục bộ carbamazepinoxcarbazepin

valproat phenytoin topiramat lamotrigin garbapentin Một số thể khocircng cần điều trị thuốc chống động kinh ngay

Caacutec thể động kinh lagravenh tiacutenh Caacutec động kinh phản xa Một số thể đặc biệt (cơn ĐK khi coacute kinh nguyệt sốt co

giật) Chuacute yacute phaacutet hiện cơn giả động kinh vagrave cơn triệu chứng trecircn

tổn thương natildeo thực thể để xaacutec định điều trị thiacutech hợp

CHỌN THUỐC THEO CƠN ĐK (1)

CHỌN THUỐC THEO CƠN ĐK (2)

Loại cơn Lựa chọn

thứ nhất

Lựa chọn

thứ hai

Lựa chọn

khaacutec

Cơn cục bộ

Đơn giản

Phức tạp

Toagraven thể hoaacute

Carbamazepine

Oxcarbazepine

Phenytoin

Gabapentin

Valproic acid

Lamotrigine

Phenobarbital

Primidon

Tiagabine

Topiramate

Clonazepam

Felbamate

Cơn co cứng co

giật nguyecircn phaacutet

(hay thứ phaacutet)

Valproic acid

Phenytoin

Gabapentin

Lamotrigine

Phenobarbital

Primidon

Topiramate

Tiagabine

Clonazepam

Felbamate

CHỌN THUỐC THEO CƠN ĐỘNG KINH (3)

Loại cơn Lựa chọn

thứ nhất

Lựa chọn

thứ hai

Lựa chọn

khaacutec

Cơn vắng yacute thứcEthosuximide

Valproic acid

Lamotrigine

Clonazepam

Cơn vắng yacute thức khocircng điển higravenh cơn mất trương lực cơn giật cơ

Valproic acid Lamotrigine

Clonazepam

Felbamate

Ethosuximide

Cơn giật cơClonazepam

Valproate

Nhigraven chung thuốc ĐK phổ rộng thiacutech hợp cho động

kinh toagraven thể

bull Caacutec động kinh toagraven thể triệu chứng hoặc căn

nguyecircn ẩn thường khoacute điều trị phải dugraveng đa trị

liệu

bull Động kinh toagraven thể vocirc căn dễ kiểm soaacutet bằng

Valproat (thường lagrave đơn trị liệu)

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK (1)

1 Động Kinh vagrave hội chứng Động Kinh cục bộ

Động kinh nguyecircn phaacutet liecircn quan đến tuổi

Động kinh lagravenh tiacutenh với những gai nhọn vugraveng trung tacircm thaacutei

dương (ĐK Rolando lagravenh tiacutenh-BECTS) tiecircn lượng tốt bệnh

thường khỏi ở tuổi trưởng thagravenh coacute thể khocircng cần điều trị

Động kinh lagravenh tiacutenh với hoạt động kịch phaacutet vugraveng chẩm

thường khocircng cần điều trị hoặc điều trị với Valproat kết quả

khả quan

Động kinh nguyecircn phaacutet khi đọc tiecircn lượng tốt điều trị với

Valproat

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(2)

Động kinh cục bộ triệu chứng (động kinh cục bộ liecircn tục)

bull Hội chứng Kojewnikow đaacutep ứng keacutem với điều trị thuốc chỉ

định phẫu thuật sớm nếu coacute thể

bull Hội chứng Kojewnikow type 2 (Rasmussen) điều trị thuốc

chống ĐK chống virus Corticoides Immunoglobulin hiệu quả

khocircng ổn định

bull ĐK cục bộ với caacutec yếu tố kiacutech gợi đặc biệt Điều trị bằng thuốc

(CarbamazepinOxcacbazepin) vagrave hạn chế thấp nhất caacutec yếu tố

kiacutech gợi

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(3)

Động kinh thugravey

bull ĐK thugravey traacuten hoặc caacutec cơn vận động xảy ra trong đecircm

carbamazepineoxcarbazepine

bull ĐK thugravey traacuten đồng bộ hai becircn valproat lamotrigin valproat

+ lamotrigin valproat + carbamazepine

bull ĐK thugravey chẩm valproat

bull ĐK vugraveng trung tacircm topiramat

bull ĐK thugravey thaacutei dương do xơ hồi hải matilde

carbamazepinoxcarbazepine Nếu hai loại nagravey khocircng taacutec

dụng dugraveng caacutec loại thuốc khaacutec rất iacutet hiệu quả

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(4)

2 ĐK vagrave hội chứng ĐK toagraven thể

Động kinh nguyecircn phaacutet liecircn quan đến tuổi

bull Co giật sơ sinh lagravenh tiacutenh coacute tiacutenh gia đigravenh co giật sơ sinh lagravenh

tiacutenh khocircng cần điều trị vigrave rất iacutet trở thagravenh động kinh sau nagravey

bull ĐK giật cơ lagravenh tiacutenh ở trẻ nhũ nhi đaacutep ứng tốt với Valproate

coacute thể xuất hiện cơn toagraven thể tăng trương lực ndash co giật ở tuổi

thanh thiếu niecircn

bull Động kinh vắng yacute thức ở trẻ em tiến triển thường tốt kiểm

soaacutet tốt với Valproate Exthosuximid Lamotrigin

bull Động kinh cơn vắng yacute thức ở thanh thiếu niecircn đaacutep ứng tốt với

Valproate

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(5)

Động kinh nguyecircn phaacutet liecircn quan đến tuổi (tt)

bull ĐK giật cơ thiếu niecircn đaacutep ứng tốt với Valproate Benzodiazepin

nhưng thường lệ thuộc vagraveo thuốc

bull ĐK với cơn lớn khi thức dậy đaacutep ứng với Valproate thời gian

điều trị đocirci khi keacuteo dagravei hạn chế thiếu ngủ bị đaacutenh thức đột ngột

kiacutech thiacutech của aacutenh saacuteng nhấp nhaacutey

bull Caacutec loại ĐK coacute khởi phaacutet đặc biệt ĐK nhạy với aacutenh saacuteng đặc biệt

aacutenh saacuteng nhấp nhaacutey đaacutep ứng điều trị khocircng ổn định đocirci khi đaacutep

ứng tốt với Valproate Kết hợp điều trị với giaacuteo dục để traacutenh kiacutech

thiacutech hướng dẫn nhắm mắt nắm chặt tay một becircn khi coacute kiacutech

thiacutech aacutenh saacuteng sẽ lagravem hạn chế cơn

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(6)

Caacutec hội chứng động kinh cục bộ căn nguyecircn ẩn hoặc triệu chứng

bull Hội chứng West Valproate hay khởi đầu đơn trị liệu với

Vigabatrin ACTH vagrave Glucocorticoide ngoại sinh kigravem hatildem sự tổng

hợp CRH necircn được dugraveng hiệu quả trong điều trị hội chứng West

bull Hội chứng Lennox-Gastaut thường khaacuteng với điều trị thuốc

điều trị phẫu thuật ngay khi coacute thể

bull Hội chứng ĐK giật cơ mất đứng (Hc Doose) tiến triển tiecircn

lượng khaacutec nhau iacutet nặng hơn Lennox-Gastaut

bull Hội chứng ĐK vắng yacute thức giật cơ điều trị với Valproate

Exthosuximid Lamotrigin Thường khaacuteng thuốc vagrave diễn tiến đến

thoaacutei triển triacute tuệ

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(7)

ĐK toagraven bộ triệu chứng

bull Nguyecircn nhacircn khocircng đặc hiệu

Bệnh natildeo giật cơ sớm khởi phaacutet trước 3 thaacuteng

Bệnh natildeo tuổi thơ xuất hiện sớm với caacutec hoạt động bugraveng phaacutet-

dập tắt (hội chứng Ohtahara) tiến triển nặng thường khaacuteng

thuốc vagrave phải phối hợp thuốc Coacute thể tiến triển thagravenh hc West

hoặc Lennox-Gastaut

bull ĐK toagraven bộ triệu chứng đặc hiệu

ĐK giật cơ tiến triển điều trị với thuốc chống giật cơ như

Benzodiazepin

Hội chứng thần kinh-da tuỳ theo từng thể bệnh khi coacute cơn co

thắt gấp điều trị với Vigabatrin

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(8)

3Caacutec hội chứng động kinh khocircng xaacutec định được lagrave cục bộ hay

toagraven thể

Caacutec cơn sơ sinh Cơn ĐK cục bộ đa higravenh thaacuteikhoacute nhận biết tiecircn

lượng đocirci khi rất xấu

ĐK giật cơ nặng nhũ nhi Tiecircn lượng xấukeacuteo dagravei

ĐK kịch phaacutet nhọn soacuteng liecircn tục trong giấc ngủ cử động mắt chậm

(POCS-Pointe Onde Continues au Sommeil) Điều trị duy nhất với

Benzodiazepin caacutec loại thuốc khaacutec khocircng hiệu quả thậm chiacute lagravem

nặng thecircmcoacute thể điều trị Corticoide thời gian dagravei

Hội chứng Landau-Klefner Điều trị với Valproate Ethosuximid

Benzodiazepin Coacute thể sử dụng liệu phaacutep Corticoide

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(9)

4Caacutec hội chứng đặc biệt

Co giật do sốt

Co giật do sốt đơn giản khocircng cần điều trị

Co giật do sốt phức tạp coacute thể điều trị thuốc chống co giật khi coacute caacutec dấu

hiệu sau

Co giật cục bộ keacuteo dagravei trecircn 15 phuacutet

Xảy ra hagraveng loạt cơn trong một đợt sốt

Coacute triệu chứng thần kinh khu truacute sau cơn

Trẻ dưới 1 tuổi tiền sử gia đigravenh coacute người bị ĐK

Cơn ĐK chỉ bị phaacutet động bằng caacutec yếu tố chuyển hoaacute hay nhiễm độc Dự

phograveng caacutec yếu tố khởi phaacutet sẽ traacutenh được việc điều trị chống ĐK lacircu dagravei

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(10)

CHỌN THUỐC THEO Y HỌC CHỨNG CỨ Mức độ chứng cứ (Class)bull I RCT meta-analysis treatment duration ge 48

weeks double blindbull II RCT meta-analysis treatment duration ge 24

weeks but le 48 weeksbull III RCT non I IIbull IV case serie expert report Mức độ khuyến caacuteobull A ge 1 class I ge 2 claas IIbull B 1 class II bull Cbull Dbull Ebull F

CHỌN THUỐC THEO Y HỌC CHỨNG CỨ

Cơn hoặc hội chứng ĐK

Class I Class II Class III Mức độ hiệu quả vagrave hiệu lực của bằng chứng

Cục bộ trẻ em 1 0 17 Mức độ A OXCMức độ B KhocircngMức độ C CBZ PB PHT TPM VPA

Cơn lớn trẻ em 0 0 14 Mức độ A KhocircngMức độ B KhocircngMức độ C CBZ PB PHT TPM VPA

Cơn vắng yacute thức

0 0 0 Mức độ A ESM VPAMức độ B KhocircngMức độ C LTG

BECTS 0 0 2 Mức độ A KhocircngMức độ B KhocircngMức độ C CBZ VPA

JME 0 0 0 Mức độ A KhocircngMức độ B KhocircngMức độ C KhocircngMức độ D TPM VPA

Traacutenh dugraveng caacutec thuốc coacute ảnh hưởng nhận thức gacircy rối loạn hagravenh vi

cho trẻ đang độ tuổi phaacutet triển tacircm sinh lyacute tuổi học đường người lagravem

cocircng taacutec khoa học hoặc điều khiển phương tiện giao thocircnghellip

Caacutec bệnh nhacircn coacute nhu cầu thẩm mỹ chuacute yacute valproat coacute thể gacircy

tăng cacircn phenytoin gacircy phigrave đại nướuhellip

Một số thuốc coacute tỷ lệ gacircy dị ứng hơi cao hơn thuốc khaacutec

carbamazepin lamotrigin phenytoin

Phụ nữ coacute thai cần hạn chế tối đa dugraveng khaacuteng động kinh để đề

phograveng dị dạng bagraveo thai

CHỌN THUỐC THEO

ĐẶC ĐIỂM NGƯỜI BỆNH (1)

Một số thuốc dugraveng keacuteo dagravei coacute thể ảnh hưởng đến chuyển hoacutea

gacircy loatildeng xương thận trọng đối với người cao tuổi

phenobarbital phenytoin carbamazepin

Coacute thuốc hay gacircy triệu chứng tiecircu hoacutea như ethosuximid

Đối với bệnh nhacircn bị ĐK coacute một bệnh khaacutec kegravem theo chuacute yacute coacute

thuốc coacute taacutec dụng điều trị cả 2 loại bệnh vagrave cũng coacute thuốc lagravem nặng

thecircm bệnh đi cugraveng với ĐK

Chi phiacute điều trị magrave người bệnh coacute thể chấp nhận lagrave yếu tố luocircn

phải quan tacircm để quyết định chọn thuốc

CHỌN THUỐC THEO

ĐẶC ĐIỂM NGƯỜI BỆNH (2)

TAacuteC DỤNG PHỤ CỦA

THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH

1 Caacutec loại taacutec dụng phụ

2 Theo dotildei vagrave hạn chế taacutec dụng phụ

Sự hiện diện tồn tại caacutec taacutec dụng phụ liecircn quan đến thuốc

lagrave yếu tố quyết định chiacutenh trong hiệu quả điều trị chung

Dữ liệu từ caacutec thử nghiệm lớn ở Mỹ Chacircu Acircu trecircn caacutec

thuốc khaacuteng ĐK thế hệ cũ gt 40 BN bị TDP do thuốc

thất bại điều trị

Tỷ lệ bị TDP cagraveng cao mức độ cagraveng nặng chất lượng

cuộc sống thấp

Kiểm soaacutet TDP thuốc khaacuteng ĐK trong điều trị rất quan

trọng đogravei hỏi phải hiểu biết về caacutec yếu tố nguy cơ coacute

chiến lược phograveng ngừa amp phaacutet hiện sớm để can thiệp kịp

thời

Thuốc Taacutec dụng phụ

Carbamazepine (Tegretol)

Choaacuteng vaacuteng lơ mơ nhigraven đocirci thiếu maacuteu giảm BC hạt tăng tiết ADH khocircng thiacutech hợp độc gan HC Stevens-Johnson

Clonazepam (Rivotril)

Lơ mơ kiacutech thiacutech lo acircu rối loạn hagravenh vi trầm cảm tăng tiết nước bọt

Gabapentin (Neurontin)

Lơ mơ choaacuteng vaacuteng mất thăng bằng nhức đầu run oacutei nystagmus mệt mỏi tăng cacircn

Levetiracetam (Keppra)

Mệt mỏi trầm cảm đau đầu tăng nhiễm trugraveng hocirc hấp

Oxcarbazepine (Trileptal)

Hạ Natri maacuteu choacuteng mặt gầy gật dị ứng da suy nhược

Phenobarbital (Gardenal)

Tăng động kiacutech thiacutech tập trung ngắn dễ noacuteng giận thay đổi giấc ngủ HC Stevens-Johnson rung giật nhatilden cầu buồn nocircn nocircn lơ mơ

Topiramate (Topamax)

Mệt mỏi nhận thức giảm sỏi thận

Valproate (Depakine)

Buồn nocircn nocircn biếng ăn mất kinh giảm đau run tăng cacircn rụng toacutec độc gan

Vigabatrin (Sabril) Tăng động lo acircu kiacutech động lơ mơ tăng cacircn thu hẹp thị trường viecircm thacircn kinh thị

1 Phacircn loại về tần xuất TDP của AEDs

Theo FDA

Rất thường gặp ge 10

Thường gặp ge 1 -10

Khocircng thường gặp 01 - lt 1

Hiếm gặp lt 01

Rất hiếm gặp lt 001

2 Phacircn loại theo hệ thống caacutec cơ quan

Taacutec dụng phụ thường gặp liecircn quan hệ TKTƯ

Taacutec dụng phụ mạn tiacutenh trecircn chuyển hoaacute liecircn quan đến nhiều cơ

quan

Taacutec dụng phụ hiếm gặp SJS suy gan suy tuỷ

3 Phacircn loại theo taacutec dụng phụ (ADR)

Type A liecircn quan đến liều

Type B khocircng liecircn quan đến liều

Type C ảnh hưởng lacircu dagravei

Type D ảnh hưởng chậm

51

Type A

Khaacute thường gặp chiếm 23 caacutec loại ADR

Liecircn quan đến liều coacute thể trầm trọng liều thiacutech hợp coacute thể traacutenh

được

Thường ảnh hưởng đến hệ TKTW

Hồi phục nếu được chỉnh liều thiacutech hợp iacutet khi phải ngưng điều trị

Type B

Iacutet hoặc khocircng liecircn quan đến liều

Coacute thể xảy ra khi mới dugraveng liều nhỏ

Hiếm vagrave khocircng tiecircn đoaacuten trước được

Đocirci khi trầm trọng

Biểu hiện Hội chứng Steven-JonhsonTEN Nhiễm độc ganThiếu

maacuteu mất BC hạt giảm TC Viecircm tụy cấp Lupus ban đỏ hệ thống

Type C

Do taacutec dụng lacircu dagravei của thuốc hoặc sản phẩm chuyển hoacutea

của thuốc

Biểu hiện HC tiểu natildeo loatildeng xương cogravei xươngdarraxit folic

thiếu maacuteu phigrave đại nướu rậm locircng trứng caacute uarrcacircn HC

buồng trứng đa nang

Type D

ADR tương tự type C nhưng xảy ra chậm hơn vagrave thường

biểu hiện lacircm sagraveng nặng nề hơn

Biểu hiện Ung thư dị tật thai

Phigrave đại lợi ndash taacutec dụng phụ của

Phenytoin

Higravenh becircn Tỷ lệ loatildeng

xương vagrave cogravei xương cao

hơn nhiều ở nhoacutem bệnh

nhacircn dugraveng thuốc chống

ĐK so với người khoẻ

mạnh

Alison M Packa Lucia S Olartea Martha J Morrella Edith Flastera Stanley R Resora Elizabeth Shaneb Bone mineral density in an outpatient population receiving enzyme-inducing antiepileptic drugs Epilepsy amp Behavior Volume 4 Issue 2 April 2003 Pages 169ndash174

8 Khi điều trị thất bại cần phải xem xeacutet

Người bệnh coacute tuacircn thủ điều trị hay khocircng

Chẩn đoaacuten động kinh coacute đuacuteng khocircng

Caacutec thuốc khaacuteng động kinh lựa chọn đatilde hợp lyacute chưa

Cuối cugraveng phải nghĩ tới hiện tượng khaacuteng thuốc thực sự

vagrave trong một số trường hợp cần cacircn nhắc điều trị bằng

phẫu thuật

9 Điều trị theo nguyecircn nhacircn nếu xaacutec định được đặc biệt với

động kinh cục bộ

NGUYEcircN TẮC ĐIỀU TRỊ (3)

10 Theo dotildei điều trị

Theo dotildei đaacutenh giaacute hiệu quả điều trị dựa vagraveo lacircm sagraveng điện natildeo

chất lượng cuộc sống

Theo dotildei taacutec dụng khocircng mong muốn để chỉnh liều vagrave ngừng

thuốc kịp thời

11 Thời gian điều trị vagrave chọn thời điểm ngừng thuốc

Ngưng thuốc khi khocircng coacute cơn lacircm sagraveng vagrave điện natildeo bigravenh thường

sau 2-3 năm

Coacute một số thể đặc biệt phụ thuộc thuốc phải dugraveng thuốc suốt đời

(động kinh giật cơ thanh thiếu niecircn)

NGUYEcircN TẮC ĐIỀU TRỊ (4)

12 Thuốc dugraveng đều đặn khocircng ngừng đột ngột

13 Kiểm tra định kỳ xeacutet nghiệm maacuteu ndash chức năng gan thận

của bệnh nhacircn

14 Kết hợp thuốc vagrave điều trị toagraven diện chăm soacutec quản lyacute

bệnh nhacircn quản lyacute sử dụng thuốc đặc biệt lagrave cocircng taacutec tacircm lyacute

ndash tiếp xuacutec

Khocircng coacute cocircng thức chung cho tất cả caacutec bệnh nhacircn tugravey

thuộc vagraveo thể động kinh kinh nghiệm thầy thuốc sự chấp

nhận của người bệnh sự nhạy cảm đối với thuốc hoagraven

cảnh kinh tế thuốc coacute trecircn thị trường

NGUYEcircN TẮC ĐIỀU TRỊ (5)

PHỐI HỢP THUỐC CHỐNG

ĐỘNG KINH

1 Đơn trị liệu

2 Đa trị liệu

3 Tương taacutec thuốc

21

ĐƠN TRỊ LIỆU

ƯU ĐiỂM

bull Hiệu quả cao

bull Dung nạp tốt hơn

bull Iacutet độc tiacutenh iacutet nguy cơ bị taacutec dụng phụ đặc ứng

bull Khocircng tương taacutec thuốc

bull Đơn giản hơn dễ quản lyacute tuacircn thủ điều trị tốt hơn

bull Chi phiacute iacutet hơn

HẠN CHẾ

bull Hiệu quả hạn chế (kiểm soaacutet cơn tối đa 70) gần 13 khocircng kiểm soaacutet được

cơn

bull Chỉnh liều cao dễ bị taacutec dụng phụ liecircn quan đến liều

bull Một bệnh nhacircn coacute thể coacute biểu hiện nhiều loại cơn

ĐA TRỊ LIỆU HỢP LYacute

bull Necircn thử iacutet nhất 2 thuốc với cơ chế hoạt động khaacutec nhau trước

khi điều trị phối hợp

bull Đơn trị liệu thứ nhất kiểm soaacutet cơn tốt 70Thecircm thuốc thứ 2

kiểm soaacutet thecircm 10Thecircm thuốc thứ 3 kiểm soaacutet thecircm 5

bull Trong khi phối hợp thuốc chuacute yacute hiện tượng tương taacutec thuốc

bull Phối hợp thuốc khaacuteng ĐK cổ điển với thuốc khaacuteng ĐK thế

hệ mới hạn chế thấp nhất tương taacutec

bull Khocircng phối hợp gt 3 thứ thuốc khaacuteng ĐK thuộc caacutec nhoacutem khaacutec

nhau trecircn cugraveng một người bệnh

PHỐI HỢP THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH (1)

bull Phối hợp thuốc theo cơ chế taacutec động Phối hợp thuốc

theo caacutec cơ chế khaacutec nhau hoặc bổ sung cho nhau

- Thuốc ức chế kecircnh Na+ + thuốc coacute nhiều cơ chế

- Thuốc ức chế kecircnh Na+ + thuốc tăng ức chế GABAnergic

- Thuốc đối vận AMPA + thuốc đối vận NMDA

PHỐI HỢP THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH (2)

bull Phối hợp thuốc theo hiệu quả lacircm sagraveng

Taacutec dụng cộng hợp Hiệu quả 2 loại thuốc = tổng hiệu quả từng thuốc

Taacutec dụng hiệp lực Hiệu quả 2 loại thuốc gthiệu quả riecircng từng loại

Taacutec dụng đối khaacuteng Hiệu quả 2 loại thuốc lt hiệu quả riecircng từng loại

Phối hợp coacute hiệu quả hiệp lực vagrave taacutec dụng phụ đối khaacuteng VPA+LTG

GBP+VGB OXC+LEV OXC+GBP OXC+TGB LEV+TPM

Phối hợp coacute thể coacute hiệu quả hiệp lực VPA+PHT VPA+GBP

OXC+TPM

PHỐI HỢP THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH (3)

bull Phối hợp thuốc theo tương taacutec dược động học Khi 2

thuốc phối hợp nhau thuốc nagravey coacute thể lagravem thay đổi nồng

độ hoặc chất chuyển hoacutea của thuốc kia vagrave ngược lại

Thuốc cảm ứng men lagravem tăng chuyển hoacutea do đoacute lagravem giảm

nồng độ caacutec AED khaacutec Vd PNT cảm ứng chuyển hoacutea

CBZ

Thuốc ức chế men lagravem giảm chuyển hoacutea necircn lagravem tăng

nồng độ caacutec AED khaacutec Vd VPA ức chế chuyển hoacutea LTG

PHỐI HỢP THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH (4)

bull Phối hợp thuốc theo taacutec dụng phụ Traacutenh caacutec

thuốc coacute taacutec dụng phụ tương tự

- PB vagrave BZD coacute taacutec dụng an thần

- TPM vagrave ZNS tăng nguy cơ sỏi thận

- CBZ vagrave OXC tăng hiện tượng giảm Na maacuteu

- VPA vagrave GBP gacircy tăng cacircn

- CBZ vagrave VPA tăng dị tật ống thần kinh thai kỳ

bull Phối hợp thuốc coacute taacutec dụng phụ đối khaacuteng VPA

tăng cacircngtltTPMFBM sụt cacircn

LỰA CHỌN THUỐC CHỐNG

ĐỘNG KINH

1 Chọn thuốc theo cơn động kinh

2 Chọn thuốc theo hội chứng động kinh

3 Chọn thuốc theo đặc điểm người bệnh

4 Chọn thuốc theo mức độ chứng cứ

LỰA CHỌN THUỐC CHỐNG ĐK

Cơn vắng yacute thức valproat ethoxucimid lamotrigin Cơn giật cơ valproat phenobarbital levetiracetam

ethoxucimid Cơn động kinh cục bộ carbamazepinoxcarbazepin

valproat phenytoin topiramat lamotrigin garbapentin Một số thể khocircng cần điều trị thuốc chống động kinh ngay

Caacutec thể động kinh lagravenh tiacutenh Caacutec động kinh phản xa Một số thể đặc biệt (cơn ĐK khi coacute kinh nguyệt sốt co

giật) Chuacute yacute phaacutet hiện cơn giả động kinh vagrave cơn triệu chứng trecircn

tổn thương natildeo thực thể để xaacutec định điều trị thiacutech hợp

CHỌN THUỐC THEO CƠN ĐK (1)

CHỌN THUỐC THEO CƠN ĐK (2)

Loại cơn Lựa chọn

thứ nhất

Lựa chọn

thứ hai

Lựa chọn

khaacutec

Cơn cục bộ

Đơn giản

Phức tạp

Toagraven thể hoaacute

Carbamazepine

Oxcarbazepine

Phenytoin

Gabapentin

Valproic acid

Lamotrigine

Phenobarbital

Primidon

Tiagabine

Topiramate

Clonazepam

Felbamate

Cơn co cứng co

giật nguyecircn phaacutet

(hay thứ phaacutet)

Valproic acid

Phenytoin

Gabapentin

Lamotrigine

Phenobarbital

Primidon

Topiramate

Tiagabine

Clonazepam

Felbamate

CHỌN THUỐC THEO CƠN ĐỘNG KINH (3)

Loại cơn Lựa chọn

thứ nhất

Lựa chọn

thứ hai

Lựa chọn

khaacutec

Cơn vắng yacute thứcEthosuximide

Valproic acid

Lamotrigine

Clonazepam

Cơn vắng yacute thức khocircng điển higravenh cơn mất trương lực cơn giật cơ

Valproic acid Lamotrigine

Clonazepam

Felbamate

Ethosuximide

Cơn giật cơClonazepam

Valproate

Nhigraven chung thuốc ĐK phổ rộng thiacutech hợp cho động

kinh toagraven thể

bull Caacutec động kinh toagraven thể triệu chứng hoặc căn

nguyecircn ẩn thường khoacute điều trị phải dugraveng đa trị

liệu

bull Động kinh toagraven thể vocirc căn dễ kiểm soaacutet bằng

Valproat (thường lagrave đơn trị liệu)

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK (1)

1 Động Kinh vagrave hội chứng Động Kinh cục bộ

Động kinh nguyecircn phaacutet liecircn quan đến tuổi

Động kinh lagravenh tiacutenh với những gai nhọn vugraveng trung tacircm thaacutei

dương (ĐK Rolando lagravenh tiacutenh-BECTS) tiecircn lượng tốt bệnh

thường khỏi ở tuổi trưởng thagravenh coacute thể khocircng cần điều trị

Động kinh lagravenh tiacutenh với hoạt động kịch phaacutet vugraveng chẩm

thường khocircng cần điều trị hoặc điều trị với Valproat kết quả

khả quan

Động kinh nguyecircn phaacutet khi đọc tiecircn lượng tốt điều trị với

Valproat

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(2)

Động kinh cục bộ triệu chứng (động kinh cục bộ liecircn tục)

bull Hội chứng Kojewnikow đaacutep ứng keacutem với điều trị thuốc chỉ

định phẫu thuật sớm nếu coacute thể

bull Hội chứng Kojewnikow type 2 (Rasmussen) điều trị thuốc

chống ĐK chống virus Corticoides Immunoglobulin hiệu quả

khocircng ổn định

bull ĐK cục bộ với caacutec yếu tố kiacutech gợi đặc biệt Điều trị bằng thuốc

(CarbamazepinOxcacbazepin) vagrave hạn chế thấp nhất caacutec yếu tố

kiacutech gợi

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(3)

Động kinh thugravey

bull ĐK thugravey traacuten hoặc caacutec cơn vận động xảy ra trong đecircm

carbamazepineoxcarbazepine

bull ĐK thugravey traacuten đồng bộ hai becircn valproat lamotrigin valproat

+ lamotrigin valproat + carbamazepine

bull ĐK thugravey chẩm valproat

bull ĐK vugraveng trung tacircm topiramat

bull ĐK thugravey thaacutei dương do xơ hồi hải matilde

carbamazepinoxcarbazepine Nếu hai loại nagravey khocircng taacutec

dụng dugraveng caacutec loại thuốc khaacutec rất iacutet hiệu quả

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(4)

2 ĐK vagrave hội chứng ĐK toagraven thể

Động kinh nguyecircn phaacutet liecircn quan đến tuổi

bull Co giật sơ sinh lagravenh tiacutenh coacute tiacutenh gia đigravenh co giật sơ sinh lagravenh

tiacutenh khocircng cần điều trị vigrave rất iacutet trở thagravenh động kinh sau nagravey

bull ĐK giật cơ lagravenh tiacutenh ở trẻ nhũ nhi đaacutep ứng tốt với Valproate

coacute thể xuất hiện cơn toagraven thể tăng trương lực ndash co giật ở tuổi

thanh thiếu niecircn

bull Động kinh vắng yacute thức ở trẻ em tiến triển thường tốt kiểm

soaacutet tốt với Valproate Exthosuximid Lamotrigin

bull Động kinh cơn vắng yacute thức ở thanh thiếu niecircn đaacutep ứng tốt với

Valproate

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(5)

Động kinh nguyecircn phaacutet liecircn quan đến tuổi (tt)

bull ĐK giật cơ thiếu niecircn đaacutep ứng tốt với Valproate Benzodiazepin

nhưng thường lệ thuộc vagraveo thuốc

bull ĐK với cơn lớn khi thức dậy đaacutep ứng với Valproate thời gian

điều trị đocirci khi keacuteo dagravei hạn chế thiếu ngủ bị đaacutenh thức đột ngột

kiacutech thiacutech của aacutenh saacuteng nhấp nhaacutey

bull Caacutec loại ĐK coacute khởi phaacutet đặc biệt ĐK nhạy với aacutenh saacuteng đặc biệt

aacutenh saacuteng nhấp nhaacutey đaacutep ứng điều trị khocircng ổn định đocirci khi đaacutep

ứng tốt với Valproate Kết hợp điều trị với giaacuteo dục để traacutenh kiacutech

thiacutech hướng dẫn nhắm mắt nắm chặt tay một becircn khi coacute kiacutech

thiacutech aacutenh saacuteng sẽ lagravem hạn chế cơn

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(6)

Caacutec hội chứng động kinh cục bộ căn nguyecircn ẩn hoặc triệu chứng

bull Hội chứng West Valproate hay khởi đầu đơn trị liệu với

Vigabatrin ACTH vagrave Glucocorticoide ngoại sinh kigravem hatildem sự tổng

hợp CRH necircn được dugraveng hiệu quả trong điều trị hội chứng West

bull Hội chứng Lennox-Gastaut thường khaacuteng với điều trị thuốc

điều trị phẫu thuật ngay khi coacute thể

bull Hội chứng ĐK giật cơ mất đứng (Hc Doose) tiến triển tiecircn

lượng khaacutec nhau iacutet nặng hơn Lennox-Gastaut

bull Hội chứng ĐK vắng yacute thức giật cơ điều trị với Valproate

Exthosuximid Lamotrigin Thường khaacuteng thuốc vagrave diễn tiến đến

thoaacutei triển triacute tuệ

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(7)

ĐK toagraven bộ triệu chứng

bull Nguyecircn nhacircn khocircng đặc hiệu

Bệnh natildeo giật cơ sớm khởi phaacutet trước 3 thaacuteng

Bệnh natildeo tuổi thơ xuất hiện sớm với caacutec hoạt động bugraveng phaacutet-

dập tắt (hội chứng Ohtahara) tiến triển nặng thường khaacuteng

thuốc vagrave phải phối hợp thuốc Coacute thể tiến triển thagravenh hc West

hoặc Lennox-Gastaut

bull ĐK toagraven bộ triệu chứng đặc hiệu

ĐK giật cơ tiến triển điều trị với thuốc chống giật cơ như

Benzodiazepin

Hội chứng thần kinh-da tuỳ theo từng thể bệnh khi coacute cơn co

thắt gấp điều trị với Vigabatrin

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(8)

3Caacutec hội chứng động kinh khocircng xaacutec định được lagrave cục bộ hay

toagraven thể

Caacutec cơn sơ sinh Cơn ĐK cục bộ đa higravenh thaacuteikhoacute nhận biết tiecircn

lượng đocirci khi rất xấu

ĐK giật cơ nặng nhũ nhi Tiecircn lượng xấukeacuteo dagravei

ĐK kịch phaacutet nhọn soacuteng liecircn tục trong giấc ngủ cử động mắt chậm

(POCS-Pointe Onde Continues au Sommeil) Điều trị duy nhất với

Benzodiazepin caacutec loại thuốc khaacutec khocircng hiệu quả thậm chiacute lagravem

nặng thecircmcoacute thể điều trị Corticoide thời gian dagravei

Hội chứng Landau-Klefner Điều trị với Valproate Ethosuximid

Benzodiazepin Coacute thể sử dụng liệu phaacutep Corticoide

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(9)

4Caacutec hội chứng đặc biệt

Co giật do sốt

Co giật do sốt đơn giản khocircng cần điều trị

Co giật do sốt phức tạp coacute thể điều trị thuốc chống co giật khi coacute caacutec dấu

hiệu sau

Co giật cục bộ keacuteo dagravei trecircn 15 phuacutet

Xảy ra hagraveng loạt cơn trong một đợt sốt

Coacute triệu chứng thần kinh khu truacute sau cơn

Trẻ dưới 1 tuổi tiền sử gia đigravenh coacute người bị ĐK

Cơn ĐK chỉ bị phaacutet động bằng caacutec yếu tố chuyển hoaacute hay nhiễm độc Dự

phograveng caacutec yếu tố khởi phaacutet sẽ traacutenh được việc điều trị chống ĐK lacircu dagravei

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(10)

CHỌN THUỐC THEO Y HỌC CHỨNG CỨ Mức độ chứng cứ (Class)bull I RCT meta-analysis treatment duration ge 48

weeks double blindbull II RCT meta-analysis treatment duration ge 24

weeks but le 48 weeksbull III RCT non I IIbull IV case serie expert report Mức độ khuyến caacuteobull A ge 1 class I ge 2 claas IIbull B 1 class II bull Cbull Dbull Ebull F

CHỌN THUỐC THEO Y HỌC CHỨNG CỨ

Cơn hoặc hội chứng ĐK

Class I Class II Class III Mức độ hiệu quả vagrave hiệu lực của bằng chứng

Cục bộ trẻ em 1 0 17 Mức độ A OXCMức độ B KhocircngMức độ C CBZ PB PHT TPM VPA

Cơn lớn trẻ em 0 0 14 Mức độ A KhocircngMức độ B KhocircngMức độ C CBZ PB PHT TPM VPA

Cơn vắng yacute thức

0 0 0 Mức độ A ESM VPAMức độ B KhocircngMức độ C LTG

BECTS 0 0 2 Mức độ A KhocircngMức độ B KhocircngMức độ C CBZ VPA

JME 0 0 0 Mức độ A KhocircngMức độ B KhocircngMức độ C KhocircngMức độ D TPM VPA

Traacutenh dugraveng caacutec thuốc coacute ảnh hưởng nhận thức gacircy rối loạn hagravenh vi

cho trẻ đang độ tuổi phaacutet triển tacircm sinh lyacute tuổi học đường người lagravem

cocircng taacutec khoa học hoặc điều khiển phương tiện giao thocircnghellip

Caacutec bệnh nhacircn coacute nhu cầu thẩm mỹ chuacute yacute valproat coacute thể gacircy

tăng cacircn phenytoin gacircy phigrave đại nướuhellip

Một số thuốc coacute tỷ lệ gacircy dị ứng hơi cao hơn thuốc khaacutec

carbamazepin lamotrigin phenytoin

Phụ nữ coacute thai cần hạn chế tối đa dugraveng khaacuteng động kinh để đề

phograveng dị dạng bagraveo thai

CHỌN THUỐC THEO

ĐẶC ĐIỂM NGƯỜI BỆNH (1)

Một số thuốc dugraveng keacuteo dagravei coacute thể ảnh hưởng đến chuyển hoacutea

gacircy loatildeng xương thận trọng đối với người cao tuổi

phenobarbital phenytoin carbamazepin

Coacute thuốc hay gacircy triệu chứng tiecircu hoacutea như ethosuximid

Đối với bệnh nhacircn bị ĐK coacute một bệnh khaacutec kegravem theo chuacute yacute coacute

thuốc coacute taacutec dụng điều trị cả 2 loại bệnh vagrave cũng coacute thuốc lagravem nặng

thecircm bệnh đi cugraveng với ĐK

Chi phiacute điều trị magrave người bệnh coacute thể chấp nhận lagrave yếu tố luocircn

phải quan tacircm để quyết định chọn thuốc

CHỌN THUỐC THEO

ĐẶC ĐIỂM NGƯỜI BỆNH (2)

TAacuteC DỤNG PHỤ CỦA

THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH

1 Caacutec loại taacutec dụng phụ

2 Theo dotildei vagrave hạn chế taacutec dụng phụ

Sự hiện diện tồn tại caacutec taacutec dụng phụ liecircn quan đến thuốc

lagrave yếu tố quyết định chiacutenh trong hiệu quả điều trị chung

Dữ liệu từ caacutec thử nghiệm lớn ở Mỹ Chacircu Acircu trecircn caacutec

thuốc khaacuteng ĐK thế hệ cũ gt 40 BN bị TDP do thuốc

thất bại điều trị

Tỷ lệ bị TDP cagraveng cao mức độ cagraveng nặng chất lượng

cuộc sống thấp

Kiểm soaacutet TDP thuốc khaacuteng ĐK trong điều trị rất quan

trọng đogravei hỏi phải hiểu biết về caacutec yếu tố nguy cơ coacute

chiến lược phograveng ngừa amp phaacutet hiện sớm để can thiệp kịp

thời

Thuốc Taacutec dụng phụ

Carbamazepine (Tegretol)

Choaacuteng vaacuteng lơ mơ nhigraven đocirci thiếu maacuteu giảm BC hạt tăng tiết ADH khocircng thiacutech hợp độc gan HC Stevens-Johnson

Clonazepam (Rivotril)

Lơ mơ kiacutech thiacutech lo acircu rối loạn hagravenh vi trầm cảm tăng tiết nước bọt

Gabapentin (Neurontin)

Lơ mơ choaacuteng vaacuteng mất thăng bằng nhức đầu run oacutei nystagmus mệt mỏi tăng cacircn

Levetiracetam (Keppra)

Mệt mỏi trầm cảm đau đầu tăng nhiễm trugraveng hocirc hấp

Oxcarbazepine (Trileptal)

Hạ Natri maacuteu choacuteng mặt gầy gật dị ứng da suy nhược

Phenobarbital (Gardenal)

Tăng động kiacutech thiacutech tập trung ngắn dễ noacuteng giận thay đổi giấc ngủ HC Stevens-Johnson rung giật nhatilden cầu buồn nocircn nocircn lơ mơ

Topiramate (Topamax)

Mệt mỏi nhận thức giảm sỏi thận

Valproate (Depakine)

Buồn nocircn nocircn biếng ăn mất kinh giảm đau run tăng cacircn rụng toacutec độc gan

Vigabatrin (Sabril) Tăng động lo acircu kiacutech động lơ mơ tăng cacircn thu hẹp thị trường viecircm thacircn kinh thị

1 Phacircn loại về tần xuất TDP của AEDs

Theo FDA

Rất thường gặp ge 10

Thường gặp ge 1 -10

Khocircng thường gặp 01 - lt 1

Hiếm gặp lt 01

Rất hiếm gặp lt 001

2 Phacircn loại theo hệ thống caacutec cơ quan

Taacutec dụng phụ thường gặp liecircn quan hệ TKTƯ

Taacutec dụng phụ mạn tiacutenh trecircn chuyển hoaacute liecircn quan đến nhiều cơ

quan

Taacutec dụng phụ hiếm gặp SJS suy gan suy tuỷ

3 Phacircn loại theo taacutec dụng phụ (ADR)

Type A liecircn quan đến liều

Type B khocircng liecircn quan đến liều

Type C ảnh hưởng lacircu dagravei

Type D ảnh hưởng chậm

51

Type A

Khaacute thường gặp chiếm 23 caacutec loại ADR

Liecircn quan đến liều coacute thể trầm trọng liều thiacutech hợp coacute thể traacutenh

được

Thường ảnh hưởng đến hệ TKTW

Hồi phục nếu được chỉnh liều thiacutech hợp iacutet khi phải ngưng điều trị

Type B

Iacutet hoặc khocircng liecircn quan đến liều

Coacute thể xảy ra khi mới dugraveng liều nhỏ

Hiếm vagrave khocircng tiecircn đoaacuten trước được

Đocirci khi trầm trọng

Biểu hiện Hội chứng Steven-JonhsonTEN Nhiễm độc ganThiếu

maacuteu mất BC hạt giảm TC Viecircm tụy cấp Lupus ban đỏ hệ thống

Type C

Do taacutec dụng lacircu dagravei của thuốc hoặc sản phẩm chuyển hoacutea

của thuốc

Biểu hiện HC tiểu natildeo loatildeng xương cogravei xươngdarraxit folic

thiếu maacuteu phigrave đại nướu rậm locircng trứng caacute uarrcacircn HC

buồng trứng đa nang

Type D

ADR tương tự type C nhưng xảy ra chậm hơn vagrave thường

biểu hiện lacircm sagraveng nặng nề hơn

Biểu hiện Ung thư dị tật thai

Phigrave đại lợi ndash taacutec dụng phụ của

Phenytoin

Higravenh becircn Tỷ lệ loatildeng

xương vagrave cogravei xương cao

hơn nhiều ở nhoacutem bệnh

nhacircn dugraveng thuốc chống

ĐK so với người khoẻ

mạnh

Alison M Packa Lucia S Olartea Martha J Morrella Edith Flastera Stanley R Resora Elizabeth Shaneb Bone mineral density in an outpatient population receiving enzyme-inducing antiepileptic drugs Epilepsy amp Behavior Volume 4 Issue 2 April 2003 Pages 169ndash174

10 Theo dotildei điều trị

Theo dotildei đaacutenh giaacute hiệu quả điều trị dựa vagraveo lacircm sagraveng điện natildeo

chất lượng cuộc sống

Theo dotildei taacutec dụng khocircng mong muốn để chỉnh liều vagrave ngừng

thuốc kịp thời

11 Thời gian điều trị vagrave chọn thời điểm ngừng thuốc

Ngưng thuốc khi khocircng coacute cơn lacircm sagraveng vagrave điện natildeo bigravenh thường

sau 2-3 năm

Coacute một số thể đặc biệt phụ thuộc thuốc phải dugraveng thuốc suốt đời

(động kinh giật cơ thanh thiếu niecircn)

NGUYEcircN TẮC ĐIỀU TRỊ (4)

12 Thuốc dugraveng đều đặn khocircng ngừng đột ngột

13 Kiểm tra định kỳ xeacutet nghiệm maacuteu ndash chức năng gan thận

của bệnh nhacircn

14 Kết hợp thuốc vagrave điều trị toagraven diện chăm soacutec quản lyacute

bệnh nhacircn quản lyacute sử dụng thuốc đặc biệt lagrave cocircng taacutec tacircm lyacute

ndash tiếp xuacutec

Khocircng coacute cocircng thức chung cho tất cả caacutec bệnh nhacircn tugravey

thuộc vagraveo thể động kinh kinh nghiệm thầy thuốc sự chấp

nhận của người bệnh sự nhạy cảm đối với thuốc hoagraven

cảnh kinh tế thuốc coacute trecircn thị trường

NGUYEcircN TẮC ĐIỀU TRỊ (5)

PHỐI HỢP THUỐC CHỐNG

ĐỘNG KINH

1 Đơn trị liệu

2 Đa trị liệu

3 Tương taacutec thuốc

21

ĐƠN TRỊ LIỆU

ƯU ĐiỂM

bull Hiệu quả cao

bull Dung nạp tốt hơn

bull Iacutet độc tiacutenh iacutet nguy cơ bị taacutec dụng phụ đặc ứng

bull Khocircng tương taacutec thuốc

bull Đơn giản hơn dễ quản lyacute tuacircn thủ điều trị tốt hơn

bull Chi phiacute iacutet hơn

HẠN CHẾ

bull Hiệu quả hạn chế (kiểm soaacutet cơn tối đa 70) gần 13 khocircng kiểm soaacutet được

cơn

bull Chỉnh liều cao dễ bị taacutec dụng phụ liecircn quan đến liều

bull Một bệnh nhacircn coacute thể coacute biểu hiện nhiều loại cơn

ĐA TRỊ LIỆU HỢP LYacute

bull Necircn thử iacutet nhất 2 thuốc với cơ chế hoạt động khaacutec nhau trước

khi điều trị phối hợp

bull Đơn trị liệu thứ nhất kiểm soaacutet cơn tốt 70Thecircm thuốc thứ 2

kiểm soaacutet thecircm 10Thecircm thuốc thứ 3 kiểm soaacutet thecircm 5

bull Trong khi phối hợp thuốc chuacute yacute hiện tượng tương taacutec thuốc

bull Phối hợp thuốc khaacuteng ĐK cổ điển với thuốc khaacuteng ĐK thế

hệ mới hạn chế thấp nhất tương taacutec

bull Khocircng phối hợp gt 3 thứ thuốc khaacuteng ĐK thuộc caacutec nhoacutem khaacutec

nhau trecircn cugraveng một người bệnh

PHỐI HỢP THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH (1)

bull Phối hợp thuốc theo cơ chế taacutec động Phối hợp thuốc

theo caacutec cơ chế khaacutec nhau hoặc bổ sung cho nhau

- Thuốc ức chế kecircnh Na+ + thuốc coacute nhiều cơ chế

- Thuốc ức chế kecircnh Na+ + thuốc tăng ức chế GABAnergic

- Thuốc đối vận AMPA + thuốc đối vận NMDA

PHỐI HỢP THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH (2)

bull Phối hợp thuốc theo hiệu quả lacircm sagraveng

Taacutec dụng cộng hợp Hiệu quả 2 loại thuốc = tổng hiệu quả từng thuốc

Taacutec dụng hiệp lực Hiệu quả 2 loại thuốc gthiệu quả riecircng từng loại

Taacutec dụng đối khaacuteng Hiệu quả 2 loại thuốc lt hiệu quả riecircng từng loại

Phối hợp coacute hiệu quả hiệp lực vagrave taacutec dụng phụ đối khaacuteng VPA+LTG

GBP+VGB OXC+LEV OXC+GBP OXC+TGB LEV+TPM

Phối hợp coacute thể coacute hiệu quả hiệp lực VPA+PHT VPA+GBP

OXC+TPM

PHỐI HỢP THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH (3)

bull Phối hợp thuốc theo tương taacutec dược động học Khi 2

thuốc phối hợp nhau thuốc nagravey coacute thể lagravem thay đổi nồng

độ hoặc chất chuyển hoacutea của thuốc kia vagrave ngược lại

Thuốc cảm ứng men lagravem tăng chuyển hoacutea do đoacute lagravem giảm

nồng độ caacutec AED khaacutec Vd PNT cảm ứng chuyển hoacutea

CBZ

Thuốc ức chế men lagravem giảm chuyển hoacutea necircn lagravem tăng

nồng độ caacutec AED khaacutec Vd VPA ức chế chuyển hoacutea LTG

PHỐI HỢP THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH (4)

bull Phối hợp thuốc theo taacutec dụng phụ Traacutenh caacutec

thuốc coacute taacutec dụng phụ tương tự

- PB vagrave BZD coacute taacutec dụng an thần

- TPM vagrave ZNS tăng nguy cơ sỏi thận

- CBZ vagrave OXC tăng hiện tượng giảm Na maacuteu

- VPA vagrave GBP gacircy tăng cacircn

- CBZ vagrave VPA tăng dị tật ống thần kinh thai kỳ

bull Phối hợp thuốc coacute taacutec dụng phụ đối khaacuteng VPA

tăng cacircngtltTPMFBM sụt cacircn

LỰA CHỌN THUỐC CHỐNG

ĐỘNG KINH

1 Chọn thuốc theo cơn động kinh

2 Chọn thuốc theo hội chứng động kinh

3 Chọn thuốc theo đặc điểm người bệnh

4 Chọn thuốc theo mức độ chứng cứ

LỰA CHỌN THUỐC CHỐNG ĐK

Cơn vắng yacute thức valproat ethoxucimid lamotrigin Cơn giật cơ valproat phenobarbital levetiracetam

ethoxucimid Cơn động kinh cục bộ carbamazepinoxcarbazepin

valproat phenytoin topiramat lamotrigin garbapentin Một số thể khocircng cần điều trị thuốc chống động kinh ngay

Caacutec thể động kinh lagravenh tiacutenh Caacutec động kinh phản xa Một số thể đặc biệt (cơn ĐK khi coacute kinh nguyệt sốt co

giật) Chuacute yacute phaacutet hiện cơn giả động kinh vagrave cơn triệu chứng trecircn

tổn thương natildeo thực thể để xaacutec định điều trị thiacutech hợp

CHỌN THUỐC THEO CƠN ĐK (1)

CHỌN THUỐC THEO CƠN ĐK (2)

Loại cơn Lựa chọn

thứ nhất

Lựa chọn

thứ hai

Lựa chọn

khaacutec

Cơn cục bộ

Đơn giản

Phức tạp

Toagraven thể hoaacute

Carbamazepine

Oxcarbazepine

Phenytoin

Gabapentin

Valproic acid

Lamotrigine

Phenobarbital

Primidon

Tiagabine

Topiramate

Clonazepam

Felbamate

Cơn co cứng co

giật nguyecircn phaacutet

(hay thứ phaacutet)

Valproic acid

Phenytoin

Gabapentin

Lamotrigine

Phenobarbital

Primidon

Topiramate

Tiagabine

Clonazepam

Felbamate

CHỌN THUỐC THEO CƠN ĐỘNG KINH (3)

Loại cơn Lựa chọn

thứ nhất

Lựa chọn

thứ hai

Lựa chọn

khaacutec

Cơn vắng yacute thứcEthosuximide

Valproic acid

Lamotrigine

Clonazepam

Cơn vắng yacute thức khocircng điển higravenh cơn mất trương lực cơn giật cơ

Valproic acid Lamotrigine

Clonazepam

Felbamate

Ethosuximide

Cơn giật cơClonazepam

Valproate

Nhigraven chung thuốc ĐK phổ rộng thiacutech hợp cho động

kinh toagraven thể

bull Caacutec động kinh toagraven thể triệu chứng hoặc căn

nguyecircn ẩn thường khoacute điều trị phải dugraveng đa trị

liệu

bull Động kinh toagraven thể vocirc căn dễ kiểm soaacutet bằng

Valproat (thường lagrave đơn trị liệu)

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK (1)

1 Động Kinh vagrave hội chứng Động Kinh cục bộ

Động kinh nguyecircn phaacutet liecircn quan đến tuổi

Động kinh lagravenh tiacutenh với những gai nhọn vugraveng trung tacircm thaacutei

dương (ĐK Rolando lagravenh tiacutenh-BECTS) tiecircn lượng tốt bệnh

thường khỏi ở tuổi trưởng thagravenh coacute thể khocircng cần điều trị

Động kinh lagravenh tiacutenh với hoạt động kịch phaacutet vugraveng chẩm

thường khocircng cần điều trị hoặc điều trị với Valproat kết quả

khả quan

Động kinh nguyecircn phaacutet khi đọc tiecircn lượng tốt điều trị với

Valproat

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(2)

Động kinh cục bộ triệu chứng (động kinh cục bộ liecircn tục)

bull Hội chứng Kojewnikow đaacutep ứng keacutem với điều trị thuốc chỉ

định phẫu thuật sớm nếu coacute thể

bull Hội chứng Kojewnikow type 2 (Rasmussen) điều trị thuốc

chống ĐK chống virus Corticoides Immunoglobulin hiệu quả

khocircng ổn định

bull ĐK cục bộ với caacutec yếu tố kiacutech gợi đặc biệt Điều trị bằng thuốc

(CarbamazepinOxcacbazepin) vagrave hạn chế thấp nhất caacutec yếu tố

kiacutech gợi

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(3)

Động kinh thugravey

bull ĐK thugravey traacuten hoặc caacutec cơn vận động xảy ra trong đecircm

carbamazepineoxcarbazepine

bull ĐK thugravey traacuten đồng bộ hai becircn valproat lamotrigin valproat

+ lamotrigin valproat + carbamazepine

bull ĐK thugravey chẩm valproat

bull ĐK vugraveng trung tacircm topiramat

bull ĐK thugravey thaacutei dương do xơ hồi hải matilde

carbamazepinoxcarbazepine Nếu hai loại nagravey khocircng taacutec

dụng dugraveng caacutec loại thuốc khaacutec rất iacutet hiệu quả

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(4)

2 ĐK vagrave hội chứng ĐK toagraven thể

Động kinh nguyecircn phaacutet liecircn quan đến tuổi

bull Co giật sơ sinh lagravenh tiacutenh coacute tiacutenh gia đigravenh co giật sơ sinh lagravenh

tiacutenh khocircng cần điều trị vigrave rất iacutet trở thagravenh động kinh sau nagravey

bull ĐK giật cơ lagravenh tiacutenh ở trẻ nhũ nhi đaacutep ứng tốt với Valproate

coacute thể xuất hiện cơn toagraven thể tăng trương lực ndash co giật ở tuổi

thanh thiếu niecircn

bull Động kinh vắng yacute thức ở trẻ em tiến triển thường tốt kiểm

soaacutet tốt với Valproate Exthosuximid Lamotrigin

bull Động kinh cơn vắng yacute thức ở thanh thiếu niecircn đaacutep ứng tốt với

Valproate

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(5)

Động kinh nguyecircn phaacutet liecircn quan đến tuổi (tt)

bull ĐK giật cơ thiếu niecircn đaacutep ứng tốt với Valproate Benzodiazepin

nhưng thường lệ thuộc vagraveo thuốc

bull ĐK với cơn lớn khi thức dậy đaacutep ứng với Valproate thời gian

điều trị đocirci khi keacuteo dagravei hạn chế thiếu ngủ bị đaacutenh thức đột ngột

kiacutech thiacutech của aacutenh saacuteng nhấp nhaacutey

bull Caacutec loại ĐK coacute khởi phaacutet đặc biệt ĐK nhạy với aacutenh saacuteng đặc biệt

aacutenh saacuteng nhấp nhaacutey đaacutep ứng điều trị khocircng ổn định đocirci khi đaacutep

ứng tốt với Valproate Kết hợp điều trị với giaacuteo dục để traacutenh kiacutech

thiacutech hướng dẫn nhắm mắt nắm chặt tay một becircn khi coacute kiacutech

thiacutech aacutenh saacuteng sẽ lagravem hạn chế cơn

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(6)

Caacutec hội chứng động kinh cục bộ căn nguyecircn ẩn hoặc triệu chứng

bull Hội chứng West Valproate hay khởi đầu đơn trị liệu với

Vigabatrin ACTH vagrave Glucocorticoide ngoại sinh kigravem hatildem sự tổng

hợp CRH necircn được dugraveng hiệu quả trong điều trị hội chứng West

bull Hội chứng Lennox-Gastaut thường khaacuteng với điều trị thuốc

điều trị phẫu thuật ngay khi coacute thể

bull Hội chứng ĐK giật cơ mất đứng (Hc Doose) tiến triển tiecircn

lượng khaacutec nhau iacutet nặng hơn Lennox-Gastaut

bull Hội chứng ĐK vắng yacute thức giật cơ điều trị với Valproate

Exthosuximid Lamotrigin Thường khaacuteng thuốc vagrave diễn tiến đến

thoaacutei triển triacute tuệ

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(7)

ĐK toagraven bộ triệu chứng

bull Nguyecircn nhacircn khocircng đặc hiệu

Bệnh natildeo giật cơ sớm khởi phaacutet trước 3 thaacuteng

Bệnh natildeo tuổi thơ xuất hiện sớm với caacutec hoạt động bugraveng phaacutet-

dập tắt (hội chứng Ohtahara) tiến triển nặng thường khaacuteng

thuốc vagrave phải phối hợp thuốc Coacute thể tiến triển thagravenh hc West

hoặc Lennox-Gastaut

bull ĐK toagraven bộ triệu chứng đặc hiệu

ĐK giật cơ tiến triển điều trị với thuốc chống giật cơ như

Benzodiazepin

Hội chứng thần kinh-da tuỳ theo từng thể bệnh khi coacute cơn co

thắt gấp điều trị với Vigabatrin

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(8)

3Caacutec hội chứng động kinh khocircng xaacutec định được lagrave cục bộ hay

toagraven thể

Caacutec cơn sơ sinh Cơn ĐK cục bộ đa higravenh thaacuteikhoacute nhận biết tiecircn

lượng đocirci khi rất xấu

ĐK giật cơ nặng nhũ nhi Tiecircn lượng xấukeacuteo dagravei

ĐK kịch phaacutet nhọn soacuteng liecircn tục trong giấc ngủ cử động mắt chậm

(POCS-Pointe Onde Continues au Sommeil) Điều trị duy nhất với

Benzodiazepin caacutec loại thuốc khaacutec khocircng hiệu quả thậm chiacute lagravem

nặng thecircmcoacute thể điều trị Corticoide thời gian dagravei

Hội chứng Landau-Klefner Điều trị với Valproate Ethosuximid

Benzodiazepin Coacute thể sử dụng liệu phaacutep Corticoide

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(9)

4Caacutec hội chứng đặc biệt

Co giật do sốt

Co giật do sốt đơn giản khocircng cần điều trị

Co giật do sốt phức tạp coacute thể điều trị thuốc chống co giật khi coacute caacutec dấu

hiệu sau

Co giật cục bộ keacuteo dagravei trecircn 15 phuacutet

Xảy ra hagraveng loạt cơn trong một đợt sốt

Coacute triệu chứng thần kinh khu truacute sau cơn

Trẻ dưới 1 tuổi tiền sử gia đigravenh coacute người bị ĐK

Cơn ĐK chỉ bị phaacutet động bằng caacutec yếu tố chuyển hoaacute hay nhiễm độc Dự

phograveng caacutec yếu tố khởi phaacutet sẽ traacutenh được việc điều trị chống ĐK lacircu dagravei

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(10)

CHỌN THUỐC THEO Y HỌC CHỨNG CỨ Mức độ chứng cứ (Class)bull I RCT meta-analysis treatment duration ge 48

weeks double blindbull II RCT meta-analysis treatment duration ge 24

weeks but le 48 weeksbull III RCT non I IIbull IV case serie expert report Mức độ khuyến caacuteobull A ge 1 class I ge 2 claas IIbull B 1 class II bull Cbull Dbull Ebull F

CHỌN THUỐC THEO Y HỌC CHỨNG CỨ

Cơn hoặc hội chứng ĐK

Class I Class II Class III Mức độ hiệu quả vagrave hiệu lực của bằng chứng

Cục bộ trẻ em 1 0 17 Mức độ A OXCMức độ B KhocircngMức độ C CBZ PB PHT TPM VPA

Cơn lớn trẻ em 0 0 14 Mức độ A KhocircngMức độ B KhocircngMức độ C CBZ PB PHT TPM VPA

Cơn vắng yacute thức

0 0 0 Mức độ A ESM VPAMức độ B KhocircngMức độ C LTG

BECTS 0 0 2 Mức độ A KhocircngMức độ B KhocircngMức độ C CBZ VPA

JME 0 0 0 Mức độ A KhocircngMức độ B KhocircngMức độ C KhocircngMức độ D TPM VPA

Traacutenh dugraveng caacutec thuốc coacute ảnh hưởng nhận thức gacircy rối loạn hagravenh vi

cho trẻ đang độ tuổi phaacutet triển tacircm sinh lyacute tuổi học đường người lagravem

cocircng taacutec khoa học hoặc điều khiển phương tiện giao thocircnghellip

Caacutec bệnh nhacircn coacute nhu cầu thẩm mỹ chuacute yacute valproat coacute thể gacircy

tăng cacircn phenytoin gacircy phigrave đại nướuhellip

Một số thuốc coacute tỷ lệ gacircy dị ứng hơi cao hơn thuốc khaacutec

carbamazepin lamotrigin phenytoin

Phụ nữ coacute thai cần hạn chế tối đa dugraveng khaacuteng động kinh để đề

phograveng dị dạng bagraveo thai

CHỌN THUỐC THEO

ĐẶC ĐIỂM NGƯỜI BỆNH (1)

Một số thuốc dugraveng keacuteo dagravei coacute thể ảnh hưởng đến chuyển hoacutea

gacircy loatildeng xương thận trọng đối với người cao tuổi

phenobarbital phenytoin carbamazepin

Coacute thuốc hay gacircy triệu chứng tiecircu hoacutea như ethosuximid

Đối với bệnh nhacircn bị ĐK coacute một bệnh khaacutec kegravem theo chuacute yacute coacute

thuốc coacute taacutec dụng điều trị cả 2 loại bệnh vagrave cũng coacute thuốc lagravem nặng

thecircm bệnh đi cugraveng với ĐK

Chi phiacute điều trị magrave người bệnh coacute thể chấp nhận lagrave yếu tố luocircn

phải quan tacircm để quyết định chọn thuốc

CHỌN THUỐC THEO

ĐẶC ĐIỂM NGƯỜI BỆNH (2)

TAacuteC DỤNG PHỤ CỦA

THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH

1 Caacutec loại taacutec dụng phụ

2 Theo dotildei vagrave hạn chế taacutec dụng phụ

Sự hiện diện tồn tại caacutec taacutec dụng phụ liecircn quan đến thuốc

lagrave yếu tố quyết định chiacutenh trong hiệu quả điều trị chung

Dữ liệu từ caacutec thử nghiệm lớn ở Mỹ Chacircu Acircu trecircn caacutec

thuốc khaacuteng ĐK thế hệ cũ gt 40 BN bị TDP do thuốc

thất bại điều trị

Tỷ lệ bị TDP cagraveng cao mức độ cagraveng nặng chất lượng

cuộc sống thấp

Kiểm soaacutet TDP thuốc khaacuteng ĐK trong điều trị rất quan

trọng đogravei hỏi phải hiểu biết về caacutec yếu tố nguy cơ coacute

chiến lược phograveng ngừa amp phaacutet hiện sớm để can thiệp kịp

thời

Thuốc Taacutec dụng phụ

Carbamazepine (Tegretol)

Choaacuteng vaacuteng lơ mơ nhigraven đocirci thiếu maacuteu giảm BC hạt tăng tiết ADH khocircng thiacutech hợp độc gan HC Stevens-Johnson

Clonazepam (Rivotril)

Lơ mơ kiacutech thiacutech lo acircu rối loạn hagravenh vi trầm cảm tăng tiết nước bọt

Gabapentin (Neurontin)

Lơ mơ choaacuteng vaacuteng mất thăng bằng nhức đầu run oacutei nystagmus mệt mỏi tăng cacircn

Levetiracetam (Keppra)

Mệt mỏi trầm cảm đau đầu tăng nhiễm trugraveng hocirc hấp

Oxcarbazepine (Trileptal)

Hạ Natri maacuteu choacuteng mặt gầy gật dị ứng da suy nhược

Phenobarbital (Gardenal)

Tăng động kiacutech thiacutech tập trung ngắn dễ noacuteng giận thay đổi giấc ngủ HC Stevens-Johnson rung giật nhatilden cầu buồn nocircn nocircn lơ mơ

Topiramate (Topamax)

Mệt mỏi nhận thức giảm sỏi thận

Valproate (Depakine)

Buồn nocircn nocircn biếng ăn mất kinh giảm đau run tăng cacircn rụng toacutec độc gan

Vigabatrin (Sabril) Tăng động lo acircu kiacutech động lơ mơ tăng cacircn thu hẹp thị trường viecircm thacircn kinh thị

1 Phacircn loại về tần xuất TDP của AEDs

Theo FDA

Rất thường gặp ge 10

Thường gặp ge 1 -10

Khocircng thường gặp 01 - lt 1

Hiếm gặp lt 01

Rất hiếm gặp lt 001

2 Phacircn loại theo hệ thống caacutec cơ quan

Taacutec dụng phụ thường gặp liecircn quan hệ TKTƯ

Taacutec dụng phụ mạn tiacutenh trecircn chuyển hoaacute liecircn quan đến nhiều cơ

quan

Taacutec dụng phụ hiếm gặp SJS suy gan suy tuỷ

3 Phacircn loại theo taacutec dụng phụ (ADR)

Type A liecircn quan đến liều

Type B khocircng liecircn quan đến liều

Type C ảnh hưởng lacircu dagravei

Type D ảnh hưởng chậm

51

Type A

Khaacute thường gặp chiếm 23 caacutec loại ADR

Liecircn quan đến liều coacute thể trầm trọng liều thiacutech hợp coacute thể traacutenh

được

Thường ảnh hưởng đến hệ TKTW

Hồi phục nếu được chỉnh liều thiacutech hợp iacutet khi phải ngưng điều trị

Type B

Iacutet hoặc khocircng liecircn quan đến liều

Coacute thể xảy ra khi mới dugraveng liều nhỏ

Hiếm vagrave khocircng tiecircn đoaacuten trước được

Đocirci khi trầm trọng

Biểu hiện Hội chứng Steven-JonhsonTEN Nhiễm độc ganThiếu

maacuteu mất BC hạt giảm TC Viecircm tụy cấp Lupus ban đỏ hệ thống

Type C

Do taacutec dụng lacircu dagravei của thuốc hoặc sản phẩm chuyển hoacutea

của thuốc

Biểu hiện HC tiểu natildeo loatildeng xương cogravei xươngdarraxit folic

thiếu maacuteu phigrave đại nướu rậm locircng trứng caacute uarrcacircn HC

buồng trứng đa nang

Type D

ADR tương tự type C nhưng xảy ra chậm hơn vagrave thường

biểu hiện lacircm sagraveng nặng nề hơn

Biểu hiện Ung thư dị tật thai

Phigrave đại lợi ndash taacutec dụng phụ của

Phenytoin

Higravenh becircn Tỷ lệ loatildeng

xương vagrave cogravei xương cao

hơn nhiều ở nhoacutem bệnh

nhacircn dugraveng thuốc chống

ĐK so với người khoẻ

mạnh

Alison M Packa Lucia S Olartea Martha J Morrella Edith Flastera Stanley R Resora Elizabeth Shaneb Bone mineral density in an outpatient population receiving enzyme-inducing antiepileptic drugs Epilepsy amp Behavior Volume 4 Issue 2 April 2003 Pages 169ndash174

12 Thuốc dugraveng đều đặn khocircng ngừng đột ngột

13 Kiểm tra định kỳ xeacutet nghiệm maacuteu ndash chức năng gan thận

của bệnh nhacircn

14 Kết hợp thuốc vagrave điều trị toagraven diện chăm soacutec quản lyacute

bệnh nhacircn quản lyacute sử dụng thuốc đặc biệt lagrave cocircng taacutec tacircm lyacute

ndash tiếp xuacutec

Khocircng coacute cocircng thức chung cho tất cả caacutec bệnh nhacircn tugravey

thuộc vagraveo thể động kinh kinh nghiệm thầy thuốc sự chấp

nhận của người bệnh sự nhạy cảm đối với thuốc hoagraven

cảnh kinh tế thuốc coacute trecircn thị trường

NGUYEcircN TẮC ĐIỀU TRỊ (5)

PHỐI HỢP THUỐC CHỐNG

ĐỘNG KINH

1 Đơn trị liệu

2 Đa trị liệu

3 Tương taacutec thuốc

21

ĐƠN TRỊ LIỆU

ƯU ĐiỂM

bull Hiệu quả cao

bull Dung nạp tốt hơn

bull Iacutet độc tiacutenh iacutet nguy cơ bị taacutec dụng phụ đặc ứng

bull Khocircng tương taacutec thuốc

bull Đơn giản hơn dễ quản lyacute tuacircn thủ điều trị tốt hơn

bull Chi phiacute iacutet hơn

HẠN CHẾ

bull Hiệu quả hạn chế (kiểm soaacutet cơn tối đa 70) gần 13 khocircng kiểm soaacutet được

cơn

bull Chỉnh liều cao dễ bị taacutec dụng phụ liecircn quan đến liều

bull Một bệnh nhacircn coacute thể coacute biểu hiện nhiều loại cơn

ĐA TRỊ LIỆU HỢP LYacute

bull Necircn thử iacutet nhất 2 thuốc với cơ chế hoạt động khaacutec nhau trước

khi điều trị phối hợp

bull Đơn trị liệu thứ nhất kiểm soaacutet cơn tốt 70Thecircm thuốc thứ 2

kiểm soaacutet thecircm 10Thecircm thuốc thứ 3 kiểm soaacutet thecircm 5

bull Trong khi phối hợp thuốc chuacute yacute hiện tượng tương taacutec thuốc

bull Phối hợp thuốc khaacuteng ĐK cổ điển với thuốc khaacuteng ĐK thế

hệ mới hạn chế thấp nhất tương taacutec

bull Khocircng phối hợp gt 3 thứ thuốc khaacuteng ĐK thuộc caacutec nhoacutem khaacutec

nhau trecircn cugraveng một người bệnh

PHỐI HỢP THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH (1)

bull Phối hợp thuốc theo cơ chế taacutec động Phối hợp thuốc

theo caacutec cơ chế khaacutec nhau hoặc bổ sung cho nhau

- Thuốc ức chế kecircnh Na+ + thuốc coacute nhiều cơ chế

- Thuốc ức chế kecircnh Na+ + thuốc tăng ức chế GABAnergic

- Thuốc đối vận AMPA + thuốc đối vận NMDA

PHỐI HỢP THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH (2)

bull Phối hợp thuốc theo hiệu quả lacircm sagraveng

Taacutec dụng cộng hợp Hiệu quả 2 loại thuốc = tổng hiệu quả từng thuốc

Taacutec dụng hiệp lực Hiệu quả 2 loại thuốc gthiệu quả riecircng từng loại

Taacutec dụng đối khaacuteng Hiệu quả 2 loại thuốc lt hiệu quả riecircng từng loại

Phối hợp coacute hiệu quả hiệp lực vagrave taacutec dụng phụ đối khaacuteng VPA+LTG

GBP+VGB OXC+LEV OXC+GBP OXC+TGB LEV+TPM

Phối hợp coacute thể coacute hiệu quả hiệp lực VPA+PHT VPA+GBP

OXC+TPM

PHỐI HỢP THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH (3)

bull Phối hợp thuốc theo tương taacutec dược động học Khi 2

thuốc phối hợp nhau thuốc nagravey coacute thể lagravem thay đổi nồng

độ hoặc chất chuyển hoacutea của thuốc kia vagrave ngược lại

Thuốc cảm ứng men lagravem tăng chuyển hoacutea do đoacute lagravem giảm

nồng độ caacutec AED khaacutec Vd PNT cảm ứng chuyển hoacutea

CBZ

Thuốc ức chế men lagravem giảm chuyển hoacutea necircn lagravem tăng

nồng độ caacutec AED khaacutec Vd VPA ức chế chuyển hoacutea LTG

PHỐI HỢP THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH (4)

bull Phối hợp thuốc theo taacutec dụng phụ Traacutenh caacutec

thuốc coacute taacutec dụng phụ tương tự

- PB vagrave BZD coacute taacutec dụng an thần

- TPM vagrave ZNS tăng nguy cơ sỏi thận

- CBZ vagrave OXC tăng hiện tượng giảm Na maacuteu

- VPA vagrave GBP gacircy tăng cacircn

- CBZ vagrave VPA tăng dị tật ống thần kinh thai kỳ

bull Phối hợp thuốc coacute taacutec dụng phụ đối khaacuteng VPA

tăng cacircngtltTPMFBM sụt cacircn

LỰA CHỌN THUỐC CHỐNG

ĐỘNG KINH

1 Chọn thuốc theo cơn động kinh

2 Chọn thuốc theo hội chứng động kinh

3 Chọn thuốc theo đặc điểm người bệnh

4 Chọn thuốc theo mức độ chứng cứ

LỰA CHỌN THUỐC CHỐNG ĐK

Cơn vắng yacute thức valproat ethoxucimid lamotrigin Cơn giật cơ valproat phenobarbital levetiracetam

ethoxucimid Cơn động kinh cục bộ carbamazepinoxcarbazepin

valproat phenytoin topiramat lamotrigin garbapentin Một số thể khocircng cần điều trị thuốc chống động kinh ngay

Caacutec thể động kinh lagravenh tiacutenh Caacutec động kinh phản xa Một số thể đặc biệt (cơn ĐK khi coacute kinh nguyệt sốt co

giật) Chuacute yacute phaacutet hiện cơn giả động kinh vagrave cơn triệu chứng trecircn

tổn thương natildeo thực thể để xaacutec định điều trị thiacutech hợp

CHỌN THUỐC THEO CƠN ĐK (1)

CHỌN THUỐC THEO CƠN ĐK (2)

Loại cơn Lựa chọn

thứ nhất

Lựa chọn

thứ hai

Lựa chọn

khaacutec

Cơn cục bộ

Đơn giản

Phức tạp

Toagraven thể hoaacute

Carbamazepine

Oxcarbazepine

Phenytoin

Gabapentin

Valproic acid

Lamotrigine

Phenobarbital

Primidon

Tiagabine

Topiramate

Clonazepam

Felbamate

Cơn co cứng co

giật nguyecircn phaacutet

(hay thứ phaacutet)

Valproic acid

Phenytoin

Gabapentin

Lamotrigine

Phenobarbital

Primidon

Topiramate

Tiagabine

Clonazepam

Felbamate

CHỌN THUỐC THEO CƠN ĐỘNG KINH (3)

Loại cơn Lựa chọn

thứ nhất

Lựa chọn

thứ hai

Lựa chọn

khaacutec

Cơn vắng yacute thứcEthosuximide

Valproic acid

Lamotrigine

Clonazepam

Cơn vắng yacute thức khocircng điển higravenh cơn mất trương lực cơn giật cơ

Valproic acid Lamotrigine

Clonazepam

Felbamate

Ethosuximide

Cơn giật cơClonazepam

Valproate

Nhigraven chung thuốc ĐK phổ rộng thiacutech hợp cho động

kinh toagraven thể

bull Caacutec động kinh toagraven thể triệu chứng hoặc căn

nguyecircn ẩn thường khoacute điều trị phải dugraveng đa trị

liệu

bull Động kinh toagraven thể vocirc căn dễ kiểm soaacutet bằng

Valproat (thường lagrave đơn trị liệu)

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK (1)

1 Động Kinh vagrave hội chứng Động Kinh cục bộ

Động kinh nguyecircn phaacutet liecircn quan đến tuổi

Động kinh lagravenh tiacutenh với những gai nhọn vugraveng trung tacircm thaacutei

dương (ĐK Rolando lagravenh tiacutenh-BECTS) tiecircn lượng tốt bệnh

thường khỏi ở tuổi trưởng thagravenh coacute thể khocircng cần điều trị

Động kinh lagravenh tiacutenh với hoạt động kịch phaacutet vugraveng chẩm

thường khocircng cần điều trị hoặc điều trị với Valproat kết quả

khả quan

Động kinh nguyecircn phaacutet khi đọc tiecircn lượng tốt điều trị với

Valproat

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(2)

Động kinh cục bộ triệu chứng (động kinh cục bộ liecircn tục)

bull Hội chứng Kojewnikow đaacutep ứng keacutem với điều trị thuốc chỉ

định phẫu thuật sớm nếu coacute thể

bull Hội chứng Kojewnikow type 2 (Rasmussen) điều trị thuốc

chống ĐK chống virus Corticoides Immunoglobulin hiệu quả

khocircng ổn định

bull ĐK cục bộ với caacutec yếu tố kiacutech gợi đặc biệt Điều trị bằng thuốc

(CarbamazepinOxcacbazepin) vagrave hạn chế thấp nhất caacutec yếu tố

kiacutech gợi

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(3)

Động kinh thugravey

bull ĐK thugravey traacuten hoặc caacutec cơn vận động xảy ra trong đecircm

carbamazepineoxcarbazepine

bull ĐK thugravey traacuten đồng bộ hai becircn valproat lamotrigin valproat

+ lamotrigin valproat + carbamazepine

bull ĐK thugravey chẩm valproat

bull ĐK vugraveng trung tacircm topiramat

bull ĐK thugravey thaacutei dương do xơ hồi hải matilde

carbamazepinoxcarbazepine Nếu hai loại nagravey khocircng taacutec

dụng dugraveng caacutec loại thuốc khaacutec rất iacutet hiệu quả

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(4)

2 ĐK vagrave hội chứng ĐK toagraven thể

Động kinh nguyecircn phaacutet liecircn quan đến tuổi

bull Co giật sơ sinh lagravenh tiacutenh coacute tiacutenh gia đigravenh co giật sơ sinh lagravenh

tiacutenh khocircng cần điều trị vigrave rất iacutet trở thagravenh động kinh sau nagravey

bull ĐK giật cơ lagravenh tiacutenh ở trẻ nhũ nhi đaacutep ứng tốt với Valproate

coacute thể xuất hiện cơn toagraven thể tăng trương lực ndash co giật ở tuổi

thanh thiếu niecircn

bull Động kinh vắng yacute thức ở trẻ em tiến triển thường tốt kiểm

soaacutet tốt với Valproate Exthosuximid Lamotrigin

bull Động kinh cơn vắng yacute thức ở thanh thiếu niecircn đaacutep ứng tốt với

Valproate

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(5)

Động kinh nguyecircn phaacutet liecircn quan đến tuổi (tt)

bull ĐK giật cơ thiếu niecircn đaacutep ứng tốt với Valproate Benzodiazepin

nhưng thường lệ thuộc vagraveo thuốc

bull ĐK với cơn lớn khi thức dậy đaacutep ứng với Valproate thời gian

điều trị đocirci khi keacuteo dagravei hạn chế thiếu ngủ bị đaacutenh thức đột ngột

kiacutech thiacutech của aacutenh saacuteng nhấp nhaacutey

bull Caacutec loại ĐK coacute khởi phaacutet đặc biệt ĐK nhạy với aacutenh saacuteng đặc biệt

aacutenh saacuteng nhấp nhaacutey đaacutep ứng điều trị khocircng ổn định đocirci khi đaacutep

ứng tốt với Valproate Kết hợp điều trị với giaacuteo dục để traacutenh kiacutech

thiacutech hướng dẫn nhắm mắt nắm chặt tay một becircn khi coacute kiacutech

thiacutech aacutenh saacuteng sẽ lagravem hạn chế cơn

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(6)

Caacutec hội chứng động kinh cục bộ căn nguyecircn ẩn hoặc triệu chứng

bull Hội chứng West Valproate hay khởi đầu đơn trị liệu với

Vigabatrin ACTH vagrave Glucocorticoide ngoại sinh kigravem hatildem sự tổng

hợp CRH necircn được dugraveng hiệu quả trong điều trị hội chứng West

bull Hội chứng Lennox-Gastaut thường khaacuteng với điều trị thuốc

điều trị phẫu thuật ngay khi coacute thể

bull Hội chứng ĐK giật cơ mất đứng (Hc Doose) tiến triển tiecircn

lượng khaacutec nhau iacutet nặng hơn Lennox-Gastaut

bull Hội chứng ĐK vắng yacute thức giật cơ điều trị với Valproate

Exthosuximid Lamotrigin Thường khaacuteng thuốc vagrave diễn tiến đến

thoaacutei triển triacute tuệ

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(7)

ĐK toagraven bộ triệu chứng

bull Nguyecircn nhacircn khocircng đặc hiệu

Bệnh natildeo giật cơ sớm khởi phaacutet trước 3 thaacuteng

Bệnh natildeo tuổi thơ xuất hiện sớm với caacutec hoạt động bugraveng phaacutet-

dập tắt (hội chứng Ohtahara) tiến triển nặng thường khaacuteng

thuốc vagrave phải phối hợp thuốc Coacute thể tiến triển thagravenh hc West

hoặc Lennox-Gastaut

bull ĐK toagraven bộ triệu chứng đặc hiệu

ĐK giật cơ tiến triển điều trị với thuốc chống giật cơ như

Benzodiazepin

Hội chứng thần kinh-da tuỳ theo từng thể bệnh khi coacute cơn co

thắt gấp điều trị với Vigabatrin

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(8)

3Caacutec hội chứng động kinh khocircng xaacutec định được lagrave cục bộ hay

toagraven thể

Caacutec cơn sơ sinh Cơn ĐK cục bộ đa higravenh thaacuteikhoacute nhận biết tiecircn

lượng đocirci khi rất xấu

ĐK giật cơ nặng nhũ nhi Tiecircn lượng xấukeacuteo dagravei

ĐK kịch phaacutet nhọn soacuteng liecircn tục trong giấc ngủ cử động mắt chậm

(POCS-Pointe Onde Continues au Sommeil) Điều trị duy nhất với

Benzodiazepin caacutec loại thuốc khaacutec khocircng hiệu quả thậm chiacute lagravem

nặng thecircmcoacute thể điều trị Corticoide thời gian dagravei

Hội chứng Landau-Klefner Điều trị với Valproate Ethosuximid

Benzodiazepin Coacute thể sử dụng liệu phaacutep Corticoide

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(9)

4Caacutec hội chứng đặc biệt

Co giật do sốt

Co giật do sốt đơn giản khocircng cần điều trị

Co giật do sốt phức tạp coacute thể điều trị thuốc chống co giật khi coacute caacutec dấu

hiệu sau

Co giật cục bộ keacuteo dagravei trecircn 15 phuacutet

Xảy ra hagraveng loạt cơn trong một đợt sốt

Coacute triệu chứng thần kinh khu truacute sau cơn

Trẻ dưới 1 tuổi tiền sử gia đigravenh coacute người bị ĐK

Cơn ĐK chỉ bị phaacutet động bằng caacutec yếu tố chuyển hoaacute hay nhiễm độc Dự

phograveng caacutec yếu tố khởi phaacutet sẽ traacutenh được việc điều trị chống ĐK lacircu dagravei

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(10)

CHỌN THUỐC THEO Y HỌC CHỨNG CỨ Mức độ chứng cứ (Class)bull I RCT meta-analysis treatment duration ge 48

weeks double blindbull II RCT meta-analysis treatment duration ge 24

weeks but le 48 weeksbull III RCT non I IIbull IV case serie expert report Mức độ khuyến caacuteobull A ge 1 class I ge 2 claas IIbull B 1 class II bull Cbull Dbull Ebull F

CHỌN THUỐC THEO Y HỌC CHỨNG CỨ

Cơn hoặc hội chứng ĐK

Class I Class II Class III Mức độ hiệu quả vagrave hiệu lực của bằng chứng

Cục bộ trẻ em 1 0 17 Mức độ A OXCMức độ B KhocircngMức độ C CBZ PB PHT TPM VPA

Cơn lớn trẻ em 0 0 14 Mức độ A KhocircngMức độ B KhocircngMức độ C CBZ PB PHT TPM VPA

Cơn vắng yacute thức

0 0 0 Mức độ A ESM VPAMức độ B KhocircngMức độ C LTG

BECTS 0 0 2 Mức độ A KhocircngMức độ B KhocircngMức độ C CBZ VPA

JME 0 0 0 Mức độ A KhocircngMức độ B KhocircngMức độ C KhocircngMức độ D TPM VPA

Traacutenh dugraveng caacutec thuốc coacute ảnh hưởng nhận thức gacircy rối loạn hagravenh vi

cho trẻ đang độ tuổi phaacutet triển tacircm sinh lyacute tuổi học đường người lagravem

cocircng taacutec khoa học hoặc điều khiển phương tiện giao thocircnghellip

Caacutec bệnh nhacircn coacute nhu cầu thẩm mỹ chuacute yacute valproat coacute thể gacircy

tăng cacircn phenytoin gacircy phigrave đại nướuhellip

Một số thuốc coacute tỷ lệ gacircy dị ứng hơi cao hơn thuốc khaacutec

carbamazepin lamotrigin phenytoin

Phụ nữ coacute thai cần hạn chế tối đa dugraveng khaacuteng động kinh để đề

phograveng dị dạng bagraveo thai

CHỌN THUỐC THEO

ĐẶC ĐIỂM NGƯỜI BỆNH (1)

Một số thuốc dugraveng keacuteo dagravei coacute thể ảnh hưởng đến chuyển hoacutea

gacircy loatildeng xương thận trọng đối với người cao tuổi

phenobarbital phenytoin carbamazepin

Coacute thuốc hay gacircy triệu chứng tiecircu hoacutea như ethosuximid

Đối với bệnh nhacircn bị ĐK coacute một bệnh khaacutec kegravem theo chuacute yacute coacute

thuốc coacute taacutec dụng điều trị cả 2 loại bệnh vagrave cũng coacute thuốc lagravem nặng

thecircm bệnh đi cugraveng với ĐK

Chi phiacute điều trị magrave người bệnh coacute thể chấp nhận lagrave yếu tố luocircn

phải quan tacircm để quyết định chọn thuốc

CHỌN THUỐC THEO

ĐẶC ĐIỂM NGƯỜI BỆNH (2)

TAacuteC DỤNG PHỤ CỦA

THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH

1 Caacutec loại taacutec dụng phụ

2 Theo dotildei vagrave hạn chế taacutec dụng phụ

Sự hiện diện tồn tại caacutec taacutec dụng phụ liecircn quan đến thuốc

lagrave yếu tố quyết định chiacutenh trong hiệu quả điều trị chung

Dữ liệu từ caacutec thử nghiệm lớn ở Mỹ Chacircu Acircu trecircn caacutec

thuốc khaacuteng ĐK thế hệ cũ gt 40 BN bị TDP do thuốc

thất bại điều trị

Tỷ lệ bị TDP cagraveng cao mức độ cagraveng nặng chất lượng

cuộc sống thấp

Kiểm soaacutet TDP thuốc khaacuteng ĐK trong điều trị rất quan

trọng đogravei hỏi phải hiểu biết về caacutec yếu tố nguy cơ coacute

chiến lược phograveng ngừa amp phaacutet hiện sớm để can thiệp kịp

thời

Thuốc Taacutec dụng phụ

Carbamazepine (Tegretol)

Choaacuteng vaacuteng lơ mơ nhigraven đocirci thiếu maacuteu giảm BC hạt tăng tiết ADH khocircng thiacutech hợp độc gan HC Stevens-Johnson

Clonazepam (Rivotril)

Lơ mơ kiacutech thiacutech lo acircu rối loạn hagravenh vi trầm cảm tăng tiết nước bọt

Gabapentin (Neurontin)

Lơ mơ choaacuteng vaacuteng mất thăng bằng nhức đầu run oacutei nystagmus mệt mỏi tăng cacircn

Levetiracetam (Keppra)

Mệt mỏi trầm cảm đau đầu tăng nhiễm trugraveng hocirc hấp

Oxcarbazepine (Trileptal)

Hạ Natri maacuteu choacuteng mặt gầy gật dị ứng da suy nhược

Phenobarbital (Gardenal)

Tăng động kiacutech thiacutech tập trung ngắn dễ noacuteng giận thay đổi giấc ngủ HC Stevens-Johnson rung giật nhatilden cầu buồn nocircn nocircn lơ mơ

Topiramate (Topamax)

Mệt mỏi nhận thức giảm sỏi thận

Valproate (Depakine)

Buồn nocircn nocircn biếng ăn mất kinh giảm đau run tăng cacircn rụng toacutec độc gan

Vigabatrin (Sabril) Tăng động lo acircu kiacutech động lơ mơ tăng cacircn thu hẹp thị trường viecircm thacircn kinh thị

1 Phacircn loại về tần xuất TDP của AEDs

Theo FDA

Rất thường gặp ge 10

Thường gặp ge 1 -10

Khocircng thường gặp 01 - lt 1

Hiếm gặp lt 01

Rất hiếm gặp lt 001

2 Phacircn loại theo hệ thống caacutec cơ quan

Taacutec dụng phụ thường gặp liecircn quan hệ TKTƯ

Taacutec dụng phụ mạn tiacutenh trecircn chuyển hoaacute liecircn quan đến nhiều cơ

quan

Taacutec dụng phụ hiếm gặp SJS suy gan suy tuỷ

3 Phacircn loại theo taacutec dụng phụ (ADR)

Type A liecircn quan đến liều

Type B khocircng liecircn quan đến liều

Type C ảnh hưởng lacircu dagravei

Type D ảnh hưởng chậm

51

Type A

Khaacute thường gặp chiếm 23 caacutec loại ADR

Liecircn quan đến liều coacute thể trầm trọng liều thiacutech hợp coacute thể traacutenh

được

Thường ảnh hưởng đến hệ TKTW

Hồi phục nếu được chỉnh liều thiacutech hợp iacutet khi phải ngưng điều trị

Type B

Iacutet hoặc khocircng liecircn quan đến liều

Coacute thể xảy ra khi mới dugraveng liều nhỏ

Hiếm vagrave khocircng tiecircn đoaacuten trước được

Đocirci khi trầm trọng

Biểu hiện Hội chứng Steven-JonhsonTEN Nhiễm độc ganThiếu

maacuteu mất BC hạt giảm TC Viecircm tụy cấp Lupus ban đỏ hệ thống

Type C

Do taacutec dụng lacircu dagravei của thuốc hoặc sản phẩm chuyển hoacutea

của thuốc

Biểu hiện HC tiểu natildeo loatildeng xương cogravei xươngdarraxit folic

thiếu maacuteu phigrave đại nướu rậm locircng trứng caacute uarrcacircn HC

buồng trứng đa nang

Type D

ADR tương tự type C nhưng xảy ra chậm hơn vagrave thường

biểu hiện lacircm sagraveng nặng nề hơn

Biểu hiện Ung thư dị tật thai

Phigrave đại lợi ndash taacutec dụng phụ của

Phenytoin

Higravenh becircn Tỷ lệ loatildeng

xương vagrave cogravei xương cao

hơn nhiều ở nhoacutem bệnh

nhacircn dugraveng thuốc chống

ĐK so với người khoẻ

mạnh

Alison M Packa Lucia S Olartea Martha J Morrella Edith Flastera Stanley R Resora Elizabeth Shaneb Bone mineral density in an outpatient population receiving enzyme-inducing antiepileptic drugs Epilepsy amp Behavior Volume 4 Issue 2 April 2003 Pages 169ndash174

PHỐI HỢP THUỐC CHỐNG

ĐỘNG KINH

1 Đơn trị liệu

2 Đa trị liệu

3 Tương taacutec thuốc

21

ĐƠN TRỊ LIỆU

ƯU ĐiỂM

bull Hiệu quả cao

bull Dung nạp tốt hơn

bull Iacutet độc tiacutenh iacutet nguy cơ bị taacutec dụng phụ đặc ứng

bull Khocircng tương taacutec thuốc

bull Đơn giản hơn dễ quản lyacute tuacircn thủ điều trị tốt hơn

bull Chi phiacute iacutet hơn

HẠN CHẾ

bull Hiệu quả hạn chế (kiểm soaacutet cơn tối đa 70) gần 13 khocircng kiểm soaacutet được

cơn

bull Chỉnh liều cao dễ bị taacutec dụng phụ liecircn quan đến liều

bull Một bệnh nhacircn coacute thể coacute biểu hiện nhiều loại cơn

ĐA TRỊ LIỆU HỢP LYacute

bull Necircn thử iacutet nhất 2 thuốc với cơ chế hoạt động khaacutec nhau trước

khi điều trị phối hợp

bull Đơn trị liệu thứ nhất kiểm soaacutet cơn tốt 70Thecircm thuốc thứ 2

kiểm soaacutet thecircm 10Thecircm thuốc thứ 3 kiểm soaacutet thecircm 5

bull Trong khi phối hợp thuốc chuacute yacute hiện tượng tương taacutec thuốc

bull Phối hợp thuốc khaacuteng ĐK cổ điển với thuốc khaacuteng ĐK thế

hệ mới hạn chế thấp nhất tương taacutec

bull Khocircng phối hợp gt 3 thứ thuốc khaacuteng ĐK thuộc caacutec nhoacutem khaacutec

nhau trecircn cugraveng một người bệnh

PHỐI HỢP THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH (1)

bull Phối hợp thuốc theo cơ chế taacutec động Phối hợp thuốc

theo caacutec cơ chế khaacutec nhau hoặc bổ sung cho nhau

- Thuốc ức chế kecircnh Na+ + thuốc coacute nhiều cơ chế

- Thuốc ức chế kecircnh Na+ + thuốc tăng ức chế GABAnergic

- Thuốc đối vận AMPA + thuốc đối vận NMDA

PHỐI HỢP THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH (2)

bull Phối hợp thuốc theo hiệu quả lacircm sagraveng

Taacutec dụng cộng hợp Hiệu quả 2 loại thuốc = tổng hiệu quả từng thuốc

Taacutec dụng hiệp lực Hiệu quả 2 loại thuốc gthiệu quả riecircng từng loại

Taacutec dụng đối khaacuteng Hiệu quả 2 loại thuốc lt hiệu quả riecircng từng loại

Phối hợp coacute hiệu quả hiệp lực vagrave taacutec dụng phụ đối khaacuteng VPA+LTG

GBP+VGB OXC+LEV OXC+GBP OXC+TGB LEV+TPM

Phối hợp coacute thể coacute hiệu quả hiệp lực VPA+PHT VPA+GBP

OXC+TPM

PHỐI HỢP THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH (3)

bull Phối hợp thuốc theo tương taacutec dược động học Khi 2

thuốc phối hợp nhau thuốc nagravey coacute thể lagravem thay đổi nồng

độ hoặc chất chuyển hoacutea của thuốc kia vagrave ngược lại

Thuốc cảm ứng men lagravem tăng chuyển hoacutea do đoacute lagravem giảm

nồng độ caacutec AED khaacutec Vd PNT cảm ứng chuyển hoacutea

CBZ

Thuốc ức chế men lagravem giảm chuyển hoacutea necircn lagravem tăng

nồng độ caacutec AED khaacutec Vd VPA ức chế chuyển hoacutea LTG

PHỐI HỢP THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH (4)

bull Phối hợp thuốc theo taacutec dụng phụ Traacutenh caacutec

thuốc coacute taacutec dụng phụ tương tự

- PB vagrave BZD coacute taacutec dụng an thần

- TPM vagrave ZNS tăng nguy cơ sỏi thận

- CBZ vagrave OXC tăng hiện tượng giảm Na maacuteu

- VPA vagrave GBP gacircy tăng cacircn

- CBZ vagrave VPA tăng dị tật ống thần kinh thai kỳ

bull Phối hợp thuốc coacute taacutec dụng phụ đối khaacuteng VPA

tăng cacircngtltTPMFBM sụt cacircn

LỰA CHỌN THUỐC CHỐNG

ĐỘNG KINH

1 Chọn thuốc theo cơn động kinh

2 Chọn thuốc theo hội chứng động kinh

3 Chọn thuốc theo đặc điểm người bệnh

4 Chọn thuốc theo mức độ chứng cứ

LỰA CHỌN THUỐC CHỐNG ĐK

Cơn vắng yacute thức valproat ethoxucimid lamotrigin Cơn giật cơ valproat phenobarbital levetiracetam

ethoxucimid Cơn động kinh cục bộ carbamazepinoxcarbazepin

valproat phenytoin topiramat lamotrigin garbapentin Một số thể khocircng cần điều trị thuốc chống động kinh ngay

Caacutec thể động kinh lagravenh tiacutenh Caacutec động kinh phản xa Một số thể đặc biệt (cơn ĐK khi coacute kinh nguyệt sốt co

giật) Chuacute yacute phaacutet hiện cơn giả động kinh vagrave cơn triệu chứng trecircn

tổn thương natildeo thực thể để xaacutec định điều trị thiacutech hợp

CHỌN THUỐC THEO CƠN ĐK (1)

CHỌN THUỐC THEO CƠN ĐK (2)

Loại cơn Lựa chọn

thứ nhất

Lựa chọn

thứ hai

Lựa chọn

khaacutec

Cơn cục bộ

Đơn giản

Phức tạp

Toagraven thể hoaacute

Carbamazepine

Oxcarbazepine

Phenytoin

Gabapentin

Valproic acid

Lamotrigine

Phenobarbital

Primidon

Tiagabine

Topiramate

Clonazepam

Felbamate

Cơn co cứng co

giật nguyecircn phaacutet

(hay thứ phaacutet)

Valproic acid

Phenytoin

Gabapentin

Lamotrigine

Phenobarbital

Primidon

Topiramate

Tiagabine

Clonazepam

Felbamate

CHỌN THUỐC THEO CƠN ĐỘNG KINH (3)

Loại cơn Lựa chọn

thứ nhất

Lựa chọn

thứ hai

Lựa chọn

khaacutec

Cơn vắng yacute thứcEthosuximide

Valproic acid

Lamotrigine

Clonazepam

Cơn vắng yacute thức khocircng điển higravenh cơn mất trương lực cơn giật cơ

Valproic acid Lamotrigine

Clonazepam

Felbamate

Ethosuximide

Cơn giật cơClonazepam

Valproate

Nhigraven chung thuốc ĐK phổ rộng thiacutech hợp cho động

kinh toagraven thể

bull Caacutec động kinh toagraven thể triệu chứng hoặc căn

nguyecircn ẩn thường khoacute điều trị phải dugraveng đa trị

liệu

bull Động kinh toagraven thể vocirc căn dễ kiểm soaacutet bằng

Valproat (thường lagrave đơn trị liệu)

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK (1)

1 Động Kinh vagrave hội chứng Động Kinh cục bộ

Động kinh nguyecircn phaacutet liecircn quan đến tuổi

Động kinh lagravenh tiacutenh với những gai nhọn vugraveng trung tacircm thaacutei

dương (ĐK Rolando lagravenh tiacutenh-BECTS) tiecircn lượng tốt bệnh

thường khỏi ở tuổi trưởng thagravenh coacute thể khocircng cần điều trị

Động kinh lagravenh tiacutenh với hoạt động kịch phaacutet vugraveng chẩm

thường khocircng cần điều trị hoặc điều trị với Valproat kết quả

khả quan

Động kinh nguyecircn phaacutet khi đọc tiecircn lượng tốt điều trị với

Valproat

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(2)

Động kinh cục bộ triệu chứng (động kinh cục bộ liecircn tục)

bull Hội chứng Kojewnikow đaacutep ứng keacutem với điều trị thuốc chỉ

định phẫu thuật sớm nếu coacute thể

bull Hội chứng Kojewnikow type 2 (Rasmussen) điều trị thuốc

chống ĐK chống virus Corticoides Immunoglobulin hiệu quả

khocircng ổn định

bull ĐK cục bộ với caacutec yếu tố kiacutech gợi đặc biệt Điều trị bằng thuốc

(CarbamazepinOxcacbazepin) vagrave hạn chế thấp nhất caacutec yếu tố

kiacutech gợi

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(3)

Động kinh thugravey

bull ĐK thugravey traacuten hoặc caacutec cơn vận động xảy ra trong đecircm

carbamazepineoxcarbazepine

bull ĐK thugravey traacuten đồng bộ hai becircn valproat lamotrigin valproat

+ lamotrigin valproat + carbamazepine

bull ĐK thugravey chẩm valproat

bull ĐK vugraveng trung tacircm topiramat

bull ĐK thugravey thaacutei dương do xơ hồi hải matilde

carbamazepinoxcarbazepine Nếu hai loại nagravey khocircng taacutec

dụng dugraveng caacutec loại thuốc khaacutec rất iacutet hiệu quả

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(4)

2 ĐK vagrave hội chứng ĐK toagraven thể

Động kinh nguyecircn phaacutet liecircn quan đến tuổi

bull Co giật sơ sinh lagravenh tiacutenh coacute tiacutenh gia đigravenh co giật sơ sinh lagravenh

tiacutenh khocircng cần điều trị vigrave rất iacutet trở thagravenh động kinh sau nagravey

bull ĐK giật cơ lagravenh tiacutenh ở trẻ nhũ nhi đaacutep ứng tốt với Valproate

coacute thể xuất hiện cơn toagraven thể tăng trương lực ndash co giật ở tuổi

thanh thiếu niecircn

bull Động kinh vắng yacute thức ở trẻ em tiến triển thường tốt kiểm

soaacutet tốt với Valproate Exthosuximid Lamotrigin

bull Động kinh cơn vắng yacute thức ở thanh thiếu niecircn đaacutep ứng tốt với

Valproate

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(5)

Động kinh nguyecircn phaacutet liecircn quan đến tuổi (tt)

bull ĐK giật cơ thiếu niecircn đaacutep ứng tốt với Valproate Benzodiazepin

nhưng thường lệ thuộc vagraveo thuốc

bull ĐK với cơn lớn khi thức dậy đaacutep ứng với Valproate thời gian

điều trị đocirci khi keacuteo dagravei hạn chế thiếu ngủ bị đaacutenh thức đột ngột

kiacutech thiacutech của aacutenh saacuteng nhấp nhaacutey

bull Caacutec loại ĐK coacute khởi phaacutet đặc biệt ĐK nhạy với aacutenh saacuteng đặc biệt

aacutenh saacuteng nhấp nhaacutey đaacutep ứng điều trị khocircng ổn định đocirci khi đaacutep

ứng tốt với Valproate Kết hợp điều trị với giaacuteo dục để traacutenh kiacutech

thiacutech hướng dẫn nhắm mắt nắm chặt tay một becircn khi coacute kiacutech

thiacutech aacutenh saacuteng sẽ lagravem hạn chế cơn

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(6)

Caacutec hội chứng động kinh cục bộ căn nguyecircn ẩn hoặc triệu chứng

bull Hội chứng West Valproate hay khởi đầu đơn trị liệu với

Vigabatrin ACTH vagrave Glucocorticoide ngoại sinh kigravem hatildem sự tổng

hợp CRH necircn được dugraveng hiệu quả trong điều trị hội chứng West

bull Hội chứng Lennox-Gastaut thường khaacuteng với điều trị thuốc

điều trị phẫu thuật ngay khi coacute thể

bull Hội chứng ĐK giật cơ mất đứng (Hc Doose) tiến triển tiecircn

lượng khaacutec nhau iacutet nặng hơn Lennox-Gastaut

bull Hội chứng ĐK vắng yacute thức giật cơ điều trị với Valproate

Exthosuximid Lamotrigin Thường khaacuteng thuốc vagrave diễn tiến đến

thoaacutei triển triacute tuệ

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(7)

ĐK toagraven bộ triệu chứng

bull Nguyecircn nhacircn khocircng đặc hiệu

Bệnh natildeo giật cơ sớm khởi phaacutet trước 3 thaacuteng

Bệnh natildeo tuổi thơ xuất hiện sớm với caacutec hoạt động bugraveng phaacutet-

dập tắt (hội chứng Ohtahara) tiến triển nặng thường khaacuteng

thuốc vagrave phải phối hợp thuốc Coacute thể tiến triển thagravenh hc West

hoặc Lennox-Gastaut

bull ĐK toagraven bộ triệu chứng đặc hiệu

ĐK giật cơ tiến triển điều trị với thuốc chống giật cơ như

Benzodiazepin

Hội chứng thần kinh-da tuỳ theo từng thể bệnh khi coacute cơn co

thắt gấp điều trị với Vigabatrin

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(8)

3Caacutec hội chứng động kinh khocircng xaacutec định được lagrave cục bộ hay

toagraven thể

Caacutec cơn sơ sinh Cơn ĐK cục bộ đa higravenh thaacuteikhoacute nhận biết tiecircn

lượng đocirci khi rất xấu

ĐK giật cơ nặng nhũ nhi Tiecircn lượng xấukeacuteo dagravei

ĐK kịch phaacutet nhọn soacuteng liecircn tục trong giấc ngủ cử động mắt chậm

(POCS-Pointe Onde Continues au Sommeil) Điều trị duy nhất với

Benzodiazepin caacutec loại thuốc khaacutec khocircng hiệu quả thậm chiacute lagravem

nặng thecircmcoacute thể điều trị Corticoide thời gian dagravei

Hội chứng Landau-Klefner Điều trị với Valproate Ethosuximid

Benzodiazepin Coacute thể sử dụng liệu phaacutep Corticoide

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(9)

4Caacutec hội chứng đặc biệt

Co giật do sốt

Co giật do sốt đơn giản khocircng cần điều trị

Co giật do sốt phức tạp coacute thể điều trị thuốc chống co giật khi coacute caacutec dấu

hiệu sau

Co giật cục bộ keacuteo dagravei trecircn 15 phuacutet

Xảy ra hagraveng loạt cơn trong một đợt sốt

Coacute triệu chứng thần kinh khu truacute sau cơn

Trẻ dưới 1 tuổi tiền sử gia đigravenh coacute người bị ĐK

Cơn ĐK chỉ bị phaacutet động bằng caacutec yếu tố chuyển hoaacute hay nhiễm độc Dự

phograveng caacutec yếu tố khởi phaacutet sẽ traacutenh được việc điều trị chống ĐK lacircu dagravei

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(10)

CHỌN THUỐC THEO Y HỌC CHỨNG CỨ Mức độ chứng cứ (Class)bull I RCT meta-analysis treatment duration ge 48

weeks double blindbull II RCT meta-analysis treatment duration ge 24

weeks but le 48 weeksbull III RCT non I IIbull IV case serie expert report Mức độ khuyến caacuteobull A ge 1 class I ge 2 claas IIbull B 1 class II bull Cbull Dbull Ebull F

CHỌN THUỐC THEO Y HỌC CHỨNG CỨ

Cơn hoặc hội chứng ĐK

Class I Class II Class III Mức độ hiệu quả vagrave hiệu lực của bằng chứng

Cục bộ trẻ em 1 0 17 Mức độ A OXCMức độ B KhocircngMức độ C CBZ PB PHT TPM VPA

Cơn lớn trẻ em 0 0 14 Mức độ A KhocircngMức độ B KhocircngMức độ C CBZ PB PHT TPM VPA

Cơn vắng yacute thức

0 0 0 Mức độ A ESM VPAMức độ B KhocircngMức độ C LTG

BECTS 0 0 2 Mức độ A KhocircngMức độ B KhocircngMức độ C CBZ VPA

JME 0 0 0 Mức độ A KhocircngMức độ B KhocircngMức độ C KhocircngMức độ D TPM VPA

Traacutenh dugraveng caacutec thuốc coacute ảnh hưởng nhận thức gacircy rối loạn hagravenh vi

cho trẻ đang độ tuổi phaacutet triển tacircm sinh lyacute tuổi học đường người lagravem

cocircng taacutec khoa học hoặc điều khiển phương tiện giao thocircnghellip

Caacutec bệnh nhacircn coacute nhu cầu thẩm mỹ chuacute yacute valproat coacute thể gacircy

tăng cacircn phenytoin gacircy phigrave đại nướuhellip

Một số thuốc coacute tỷ lệ gacircy dị ứng hơi cao hơn thuốc khaacutec

carbamazepin lamotrigin phenytoin

Phụ nữ coacute thai cần hạn chế tối đa dugraveng khaacuteng động kinh để đề

phograveng dị dạng bagraveo thai

CHỌN THUỐC THEO

ĐẶC ĐIỂM NGƯỜI BỆNH (1)

Một số thuốc dugraveng keacuteo dagravei coacute thể ảnh hưởng đến chuyển hoacutea

gacircy loatildeng xương thận trọng đối với người cao tuổi

phenobarbital phenytoin carbamazepin

Coacute thuốc hay gacircy triệu chứng tiecircu hoacutea như ethosuximid

Đối với bệnh nhacircn bị ĐK coacute một bệnh khaacutec kegravem theo chuacute yacute coacute

thuốc coacute taacutec dụng điều trị cả 2 loại bệnh vagrave cũng coacute thuốc lagravem nặng

thecircm bệnh đi cugraveng với ĐK

Chi phiacute điều trị magrave người bệnh coacute thể chấp nhận lagrave yếu tố luocircn

phải quan tacircm để quyết định chọn thuốc

CHỌN THUỐC THEO

ĐẶC ĐIỂM NGƯỜI BỆNH (2)

TAacuteC DỤNG PHỤ CỦA

THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH

1 Caacutec loại taacutec dụng phụ

2 Theo dotildei vagrave hạn chế taacutec dụng phụ

Sự hiện diện tồn tại caacutec taacutec dụng phụ liecircn quan đến thuốc

lagrave yếu tố quyết định chiacutenh trong hiệu quả điều trị chung

Dữ liệu từ caacutec thử nghiệm lớn ở Mỹ Chacircu Acircu trecircn caacutec

thuốc khaacuteng ĐK thế hệ cũ gt 40 BN bị TDP do thuốc

thất bại điều trị

Tỷ lệ bị TDP cagraveng cao mức độ cagraveng nặng chất lượng

cuộc sống thấp

Kiểm soaacutet TDP thuốc khaacuteng ĐK trong điều trị rất quan

trọng đogravei hỏi phải hiểu biết về caacutec yếu tố nguy cơ coacute

chiến lược phograveng ngừa amp phaacutet hiện sớm để can thiệp kịp

thời

Thuốc Taacutec dụng phụ

Carbamazepine (Tegretol)

Choaacuteng vaacuteng lơ mơ nhigraven đocirci thiếu maacuteu giảm BC hạt tăng tiết ADH khocircng thiacutech hợp độc gan HC Stevens-Johnson

Clonazepam (Rivotril)

Lơ mơ kiacutech thiacutech lo acircu rối loạn hagravenh vi trầm cảm tăng tiết nước bọt

Gabapentin (Neurontin)

Lơ mơ choaacuteng vaacuteng mất thăng bằng nhức đầu run oacutei nystagmus mệt mỏi tăng cacircn

Levetiracetam (Keppra)

Mệt mỏi trầm cảm đau đầu tăng nhiễm trugraveng hocirc hấp

Oxcarbazepine (Trileptal)

Hạ Natri maacuteu choacuteng mặt gầy gật dị ứng da suy nhược

Phenobarbital (Gardenal)

Tăng động kiacutech thiacutech tập trung ngắn dễ noacuteng giận thay đổi giấc ngủ HC Stevens-Johnson rung giật nhatilden cầu buồn nocircn nocircn lơ mơ

Topiramate (Topamax)

Mệt mỏi nhận thức giảm sỏi thận

Valproate (Depakine)

Buồn nocircn nocircn biếng ăn mất kinh giảm đau run tăng cacircn rụng toacutec độc gan

Vigabatrin (Sabril) Tăng động lo acircu kiacutech động lơ mơ tăng cacircn thu hẹp thị trường viecircm thacircn kinh thị

1 Phacircn loại về tần xuất TDP của AEDs

Theo FDA

Rất thường gặp ge 10

Thường gặp ge 1 -10

Khocircng thường gặp 01 - lt 1

Hiếm gặp lt 01

Rất hiếm gặp lt 001

2 Phacircn loại theo hệ thống caacutec cơ quan

Taacutec dụng phụ thường gặp liecircn quan hệ TKTƯ

Taacutec dụng phụ mạn tiacutenh trecircn chuyển hoaacute liecircn quan đến nhiều cơ

quan

Taacutec dụng phụ hiếm gặp SJS suy gan suy tuỷ

3 Phacircn loại theo taacutec dụng phụ (ADR)

Type A liecircn quan đến liều

Type B khocircng liecircn quan đến liều

Type C ảnh hưởng lacircu dagravei

Type D ảnh hưởng chậm

51

Type A

Khaacute thường gặp chiếm 23 caacutec loại ADR

Liecircn quan đến liều coacute thể trầm trọng liều thiacutech hợp coacute thể traacutenh

được

Thường ảnh hưởng đến hệ TKTW

Hồi phục nếu được chỉnh liều thiacutech hợp iacutet khi phải ngưng điều trị

Type B

Iacutet hoặc khocircng liecircn quan đến liều

Coacute thể xảy ra khi mới dugraveng liều nhỏ

Hiếm vagrave khocircng tiecircn đoaacuten trước được

Đocirci khi trầm trọng

Biểu hiện Hội chứng Steven-JonhsonTEN Nhiễm độc ganThiếu

maacuteu mất BC hạt giảm TC Viecircm tụy cấp Lupus ban đỏ hệ thống

Type C

Do taacutec dụng lacircu dagravei của thuốc hoặc sản phẩm chuyển hoacutea

của thuốc

Biểu hiện HC tiểu natildeo loatildeng xương cogravei xươngdarraxit folic

thiếu maacuteu phigrave đại nướu rậm locircng trứng caacute uarrcacircn HC

buồng trứng đa nang

Type D

ADR tương tự type C nhưng xảy ra chậm hơn vagrave thường

biểu hiện lacircm sagraveng nặng nề hơn

Biểu hiện Ung thư dị tật thai

Phigrave đại lợi ndash taacutec dụng phụ của

Phenytoin

Higravenh becircn Tỷ lệ loatildeng

xương vagrave cogravei xương cao

hơn nhiều ở nhoacutem bệnh

nhacircn dugraveng thuốc chống

ĐK so với người khoẻ

mạnh

Alison M Packa Lucia S Olartea Martha J Morrella Edith Flastera Stanley R Resora Elizabeth Shaneb Bone mineral density in an outpatient population receiving enzyme-inducing antiepileptic drugs Epilepsy amp Behavior Volume 4 Issue 2 April 2003 Pages 169ndash174

21

ĐƠN TRỊ LIỆU

ƯU ĐiỂM

bull Hiệu quả cao

bull Dung nạp tốt hơn

bull Iacutet độc tiacutenh iacutet nguy cơ bị taacutec dụng phụ đặc ứng

bull Khocircng tương taacutec thuốc

bull Đơn giản hơn dễ quản lyacute tuacircn thủ điều trị tốt hơn

bull Chi phiacute iacutet hơn

HẠN CHẾ

bull Hiệu quả hạn chế (kiểm soaacutet cơn tối đa 70) gần 13 khocircng kiểm soaacutet được

cơn

bull Chỉnh liều cao dễ bị taacutec dụng phụ liecircn quan đến liều

bull Một bệnh nhacircn coacute thể coacute biểu hiện nhiều loại cơn

ĐA TRỊ LIỆU HỢP LYacute

bull Necircn thử iacutet nhất 2 thuốc với cơ chế hoạt động khaacutec nhau trước

khi điều trị phối hợp

bull Đơn trị liệu thứ nhất kiểm soaacutet cơn tốt 70Thecircm thuốc thứ 2

kiểm soaacutet thecircm 10Thecircm thuốc thứ 3 kiểm soaacutet thecircm 5

bull Trong khi phối hợp thuốc chuacute yacute hiện tượng tương taacutec thuốc

bull Phối hợp thuốc khaacuteng ĐK cổ điển với thuốc khaacuteng ĐK thế

hệ mới hạn chế thấp nhất tương taacutec

bull Khocircng phối hợp gt 3 thứ thuốc khaacuteng ĐK thuộc caacutec nhoacutem khaacutec

nhau trecircn cugraveng một người bệnh

PHỐI HỢP THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH (1)

bull Phối hợp thuốc theo cơ chế taacutec động Phối hợp thuốc

theo caacutec cơ chế khaacutec nhau hoặc bổ sung cho nhau

- Thuốc ức chế kecircnh Na+ + thuốc coacute nhiều cơ chế

- Thuốc ức chế kecircnh Na+ + thuốc tăng ức chế GABAnergic

- Thuốc đối vận AMPA + thuốc đối vận NMDA

PHỐI HỢP THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH (2)

bull Phối hợp thuốc theo hiệu quả lacircm sagraveng

Taacutec dụng cộng hợp Hiệu quả 2 loại thuốc = tổng hiệu quả từng thuốc

Taacutec dụng hiệp lực Hiệu quả 2 loại thuốc gthiệu quả riecircng từng loại

Taacutec dụng đối khaacuteng Hiệu quả 2 loại thuốc lt hiệu quả riecircng từng loại

Phối hợp coacute hiệu quả hiệp lực vagrave taacutec dụng phụ đối khaacuteng VPA+LTG

GBP+VGB OXC+LEV OXC+GBP OXC+TGB LEV+TPM

Phối hợp coacute thể coacute hiệu quả hiệp lực VPA+PHT VPA+GBP

OXC+TPM

PHỐI HỢP THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH (3)

bull Phối hợp thuốc theo tương taacutec dược động học Khi 2

thuốc phối hợp nhau thuốc nagravey coacute thể lagravem thay đổi nồng

độ hoặc chất chuyển hoacutea của thuốc kia vagrave ngược lại

Thuốc cảm ứng men lagravem tăng chuyển hoacutea do đoacute lagravem giảm

nồng độ caacutec AED khaacutec Vd PNT cảm ứng chuyển hoacutea

CBZ

Thuốc ức chế men lagravem giảm chuyển hoacutea necircn lagravem tăng

nồng độ caacutec AED khaacutec Vd VPA ức chế chuyển hoacutea LTG

PHỐI HỢP THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH (4)

bull Phối hợp thuốc theo taacutec dụng phụ Traacutenh caacutec

thuốc coacute taacutec dụng phụ tương tự

- PB vagrave BZD coacute taacutec dụng an thần

- TPM vagrave ZNS tăng nguy cơ sỏi thận

- CBZ vagrave OXC tăng hiện tượng giảm Na maacuteu

- VPA vagrave GBP gacircy tăng cacircn

- CBZ vagrave VPA tăng dị tật ống thần kinh thai kỳ

bull Phối hợp thuốc coacute taacutec dụng phụ đối khaacuteng VPA

tăng cacircngtltTPMFBM sụt cacircn

LỰA CHỌN THUỐC CHỐNG

ĐỘNG KINH

1 Chọn thuốc theo cơn động kinh

2 Chọn thuốc theo hội chứng động kinh

3 Chọn thuốc theo đặc điểm người bệnh

4 Chọn thuốc theo mức độ chứng cứ

LỰA CHỌN THUỐC CHỐNG ĐK

Cơn vắng yacute thức valproat ethoxucimid lamotrigin Cơn giật cơ valproat phenobarbital levetiracetam

ethoxucimid Cơn động kinh cục bộ carbamazepinoxcarbazepin

valproat phenytoin topiramat lamotrigin garbapentin Một số thể khocircng cần điều trị thuốc chống động kinh ngay

Caacutec thể động kinh lagravenh tiacutenh Caacutec động kinh phản xa Một số thể đặc biệt (cơn ĐK khi coacute kinh nguyệt sốt co

giật) Chuacute yacute phaacutet hiện cơn giả động kinh vagrave cơn triệu chứng trecircn

tổn thương natildeo thực thể để xaacutec định điều trị thiacutech hợp

CHỌN THUỐC THEO CƠN ĐK (1)

CHỌN THUỐC THEO CƠN ĐK (2)

Loại cơn Lựa chọn

thứ nhất

Lựa chọn

thứ hai

Lựa chọn

khaacutec

Cơn cục bộ

Đơn giản

Phức tạp

Toagraven thể hoaacute

Carbamazepine

Oxcarbazepine

Phenytoin

Gabapentin

Valproic acid

Lamotrigine

Phenobarbital

Primidon

Tiagabine

Topiramate

Clonazepam

Felbamate

Cơn co cứng co

giật nguyecircn phaacutet

(hay thứ phaacutet)

Valproic acid

Phenytoin

Gabapentin

Lamotrigine

Phenobarbital

Primidon

Topiramate

Tiagabine

Clonazepam

Felbamate

CHỌN THUỐC THEO CƠN ĐỘNG KINH (3)

Loại cơn Lựa chọn

thứ nhất

Lựa chọn

thứ hai

Lựa chọn

khaacutec

Cơn vắng yacute thứcEthosuximide

Valproic acid

Lamotrigine

Clonazepam

Cơn vắng yacute thức khocircng điển higravenh cơn mất trương lực cơn giật cơ

Valproic acid Lamotrigine

Clonazepam

Felbamate

Ethosuximide

Cơn giật cơClonazepam

Valproate

Nhigraven chung thuốc ĐK phổ rộng thiacutech hợp cho động

kinh toagraven thể

bull Caacutec động kinh toagraven thể triệu chứng hoặc căn

nguyecircn ẩn thường khoacute điều trị phải dugraveng đa trị

liệu

bull Động kinh toagraven thể vocirc căn dễ kiểm soaacutet bằng

Valproat (thường lagrave đơn trị liệu)

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK (1)

1 Động Kinh vagrave hội chứng Động Kinh cục bộ

Động kinh nguyecircn phaacutet liecircn quan đến tuổi

Động kinh lagravenh tiacutenh với những gai nhọn vugraveng trung tacircm thaacutei

dương (ĐK Rolando lagravenh tiacutenh-BECTS) tiecircn lượng tốt bệnh

thường khỏi ở tuổi trưởng thagravenh coacute thể khocircng cần điều trị

Động kinh lagravenh tiacutenh với hoạt động kịch phaacutet vugraveng chẩm

thường khocircng cần điều trị hoặc điều trị với Valproat kết quả

khả quan

Động kinh nguyecircn phaacutet khi đọc tiecircn lượng tốt điều trị với

Valproat

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(2)

Động kinh cục bộ triệu chứng (động kinh cục bộ liecircn tục)

bull Hội chứng Kojewnikow đaacutep ứng keacutem với điều trị thuốc chỉ

định phẫu thuật sớm nếu coacute thể

bull Hội chứng Kojewnikow type 2 (Rasmussen) điều trị thuốc

chống ĐK chống virus Corticoides Immunoglobulin hiệu quả

khocircng ổn định

bull ĐK cục bộ với caacutec yếu tố kiacutech gợi đặc biệt Điều trị bằng thuốc

(CarbamazepinOxcacbazepin) vagrave hạn chế thấp nhất caacutec yếu tố

kiacutech gợi

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(3)

Động kinh thugravey

bull ĐK thugravey traacuten hoặc caacutec cơn vận động xảy ra trong đecircm

carbamazepineoxcarbazepine

bull ĐK thugravey traacuten đồng bộ hai becircn valproat lamotrigin valproat

+ lamotrigin valproat + carbamazepine

bull ĐK thugravey chẩm valproat

bull ĐK vugraveng trung tacircm topiramat

bull ĐK thugravey thaacutei dương do xơ hồi hải matilde

carbamazepinoxcarbazepine Nếu hai loại nagravey khocircng taacutec

dụng dugraveng caacutec loại thuốc khaacutec rất iacutet hiệu quả

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(4)

2 ĐK vagrave hội chứng ĐK toagraven thể

Động kinh nguyecircn phaacutet liecircn quan đến tuổi

bull Co giật sơ sinh lagravenh tiacutenh coacute tiacutenh gia đigravenh co giật sơ sinh lagravenh

tiacutenh khocircng cần điều trị vigrave rất iacutet trở thagravenh động kinh sau nagravey

bull ĐK giật cơ lagravenh tiacutenh ở trẻ nhũ nhi đaacutep ứng tốt với Valproate

coacute thể xuất hiện cơn toagraven thể tăng trương lực ndash co giật ở tuổi

thanh thiếu niecircn

bull Động kinh vắng yacute thức ở trẻ em tiến triển thường tốt kiểm

soaacutet tốt với Valproate Exthosuximid Lamotrigin

bull Động kinh cơn vắng yacute thức ở thanh thiếu niecircn đaacutep ứng tốt với

Valproate

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(5)

Động kinh nguyecircn phaacutet liecircn quan đến tuổi (tt)

bull ĐK giật cơ thiếu niecircn đaacutep ứng tốt với Valproate Benzodiazepin

nhưng thường lệ thuộc vagraveo thuốc

bull ĐK với cơn lớn khi thức dậy đaacutep ứng với Valproate thời gian

điều trị đocirci khi keacuteo dagravei hạn chế thiếu ngủ bị đaacutenh thức đột ngột

kiacutech thiacutech của aacutenh saacuteng nhấp nhaacutey

bull Caacutec loại ĐK coacute khởi phaacutet đặc biệt ĐK nhạy với aacutenh saacuteng đặc biệt

aacutenh saacuteng nhấp nhaacutey đaacutep ứng điều trị khocircng ổn định đocirci khi đaacutep

ứng tốt với Valproate Kết hợp điều trị với giaacuteo dục để traacutenh kiacutech

thiacutech hướng dẫn nhắm mắt nắm chặt tay một becircn khi coacute kiacutech

thiacutech aacutenh saacuteng sẽ lagravem hạn chế cơn

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(6)

Caacutec hội chứng động kinh cục bộ căn nguyecircn ẩn hoặc triệu chứng

bull Hội chứng West Valproate hay khởi đầu đơn trị liệu với

Vigabatrin ACTH vagrave Glucocorticoide ngoại sinh kigravem hatildem sự tổng

hợp CRH necircn được dugraveng hiệu quả trong điều trị hội chứng West

bull Hội chứng Lennox-Gastaut thường khaacuteng với điều trị thuốc

điều trị phẫu thuật ngay khi coacute thể

bull Hội chứng ĐK giật cơ mất đứng (Hc Doose) tiến triển tiecircn

lượng khaacutec nhau iacutet nặng hơn Lennox-Gastaut

bull Hội chứng ĐK vắng yacute thức giật cơ điều trị với Valproate

Exthosuximid Lamotrigin Thường khaacuteng thuốc vagrave diễn tiến đến

thoaacutei triển triacute tuệ

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(7)

ĐK toagraven bộ triệu chứng

bull Nguyecircn nhacircn khocircng đặc hiệu

Bệnh natildeo giật cơ sớm khởi phaacutet trước 3 thaacuteng

Bệnh natildeo tuổi thơ xuất hiện sớm với caacutec hoạt động bugraveng phaacutet-

dập tắt (hội chứng Ohtahara) tiến triển nặng thường khaacuteng

thuốc vagrave phải phối hợp thuốc Coacute thể tiến triển thagravenh hc West

hoặc Lennox-Gastaut

bull ĐK toagraven bộ triệu chứng đặc hiệu

ĐK giật cơ tiến triển điều trị với thuốc chống giật cơ như

Benzodiazepin

Hội chứng thần kinh-da tuỳ theo từng thể bệnh khi coacute cơn co

thắt gấp điều trị với Vigabatrin

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(8)

3Caacutec hội chứng động kinh khocircng xaacutec định được lagrave cục bộ hay

toagraven thể

Caacutec cơn sơ sinh Cơn ĐK cục bộ đa higravenh thaacuteikhoacute nhận biết tiecircn

lượng đocirci khi rất xấu

ĐK giật cơ nặng nhũ nhi Tiecircn lượng xấukeacuteo dagravei

ĐK kịch phaacutet nhọn soacuteng liecircn tục trong giấc ngủ cử động mắt chậm

(POCS-Pointe Onde Continues au Sommeil) Điều trị duy nhất với

Benzodiazepin caacutec loại thuốc khaacutec khocircng hiệu quả thậm chiacute lagravem

nặng thecircmcoacute thể điều trị Corticoide thời gian dagravei

Hội chứng Landau-Klefner Điều trị với Valproate Ethosuximid

Benzodiazepin Coacute thể sử dụng liệu phaacutep Corticoide

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(9)

4Caacutec hội chứng đặc biệt

Co giật do sốt

Co giật do sốt đơn giản khocircng cần điều trị

Co giật do sốt phức tạp coacute thể điều trị thuốc chống co giật khi coacute caacutec dấu

hiệu sau

Co giật cục bộ keacuteo dagravei trecircn 15 phuacutet

Xảy ra hagraveng loạt cơn trong một đợt sốt

Coacute triệu chứng thần kinh khu truacute sau cơn

Trẻ dưới 1 tuổi tiền sử gia đigravenh coacute người bị ĐK

Cơn ĐK chỉ bị phaacutet động bằng caacutec yếu tố chuyển hoaacute hay nhiễm độc Dự

phograveng caacutec yếu tố khởi phaacutet sẽ traacutenh được việc điều trị chống ĐK lacircu dagravei

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(10)

CHỌN THUỐC THEO Y HỌC CHỨNG CỨ Mức độ chứng cứ (Class)bull I RCT meta-analysis treatment duration ge 48

weeks double blindbull II RCT meta-analysis treatment duration ge 24

weeks but le 48 weeksbull III RCT non I IIbull IV case serie expert report Mức độ khuyến caacuteobull A ge 1 class I ge 2 claas IIbull B 1 class II bull Cbull Dbull Ebull F

CHỌN THUỐC THEO Y HỌC CHỨNG CỨ

Cơn hoặc hội chứng ĐK

Class I Class II Class III Mức độ hiệu quả vagrave hiệu lực của bằng chứng

Cục bộ trẻ em 1 0 17 Mức độ A OXCMức độ B KhocircngMức độ C CBZ PB PHT TPM VPA

Cơn lớn trẻ em 0 0 14 Mức độ A KhocircngMức độ B KhocircngMức độ C CBZ PB PHT TPM VPA

Cơn vắng yacute thức

0 0 0 Mức độ A ESM VPAMức độ B KhocircngMức độ C LTG

BECTS 0 0 2 Mức độ A KhocircngMức độ B KhocircngMức độ C CBZ VPA

JME 0 0 0 Mức độ A KhocircngMức độ B KhocircngMức độ C KhocircngMức độ D TPM VPA

Traacutenh dugraveng caacutec thuốc coacute ảnh hưởng nhận thức gacircy rối loạn hagravenh vi

cho trẻ đang độ tuổi phaacutet triển tacircm sinh lyacute tuổi học đường người lagravem

cocircng taacutec khoa học hoặc điều khiển phương tiện giao thocircnghellip

Caacutec bệnh nhacircn coacute nhu cầu thẩm mỹ chuacute yacute valproat coacute thể gacircy

tăng cacircn phenytoin gacircy phigrave đại nướuhellip

Một số thuốc coacute tỷ lệ gacircy dị ứng hơi cao hơn thuốc khaacutec

carbamazepin lamotrigin phenytoin

Phụ nữ coacute thai cần hạn chế tối đa dugraveng khaacuteng động kinh để đề

phograveng dị dạng bagraveo thai

CHỌN THUỐC THEO

ĐẶC ĐIỂM NGƯỜI BỆNH (1)

Một số thuốc dugraveng keacuteo dagravei coacute thể ảnh hưởng đến chuyển hoacutea

gacircy loatildeng xương thận trọng đối với người cao tuổi

phenobarbital phenytoin carbamazepin

Coacute thuốc hay gacircy triệu chứng tiecircu hoacutea như ethosuximid

Đối với bệnh nhacircn bị ĐK coacute một bệnh khaacutec kegravem theo chuacute yacute coacute

thuốc coacute taacutec dụng điều trị cả 2 loại bệnh vagrave cũng coacute thuốc lagravem nặng

thecircm bệnh đi cugraveng với ĐK

Chi phiacute điều trị magrave người bệnh coacute thể chấp nhận lagrave yếu tố luocircn

phải quan tacircm để quyết định chọn thuốc

CHỌN THUỐC THEO

ĐẶC ĐIỂM NGƯỜI BỆNH (2)

TAacuteC DỤNG PHỤ CỦA

THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH

1 Caacutec loại taacutec dụng phụ

2 Theo dotildei vagrave hạn chế taacutec dụng phụ

Sự hiện diện tồn tại caacutec taacutec dụng phụ liecircn quan đến thuốc

lagrave yếu tố quyết định chiacutenh trong hiệu quả điều trị chung

Dữ liệu từ caacutec thử nghiệm lớn ở Mỹ Chacircu Acircu trecircn caacutec

thuốc khaacuteng ĐK thế hệ cũ gt 40 BN bị TDP do thuốc

thất bại điều trị

Tỷ lệ bị TDP cagraveng cao mức độ cagraveng nặng chất lượng

cuộc sống thấp

Kiểm soaacutet TDP thuốc khaacuteng ĐK trong điều trị rất quan

trọng đogravei hỏi phải hiểu biết về caacutec yếu tố nguy cơ coacute

chiến lược phograveng ngừa amp phaacutet hiện sớm để can thiệp kịp

thời

Thuốc Taacutec dụng phụ

Carbamazepine (Tegretol)

Choaacuteng vaacuteng lơ mơ nhigraven đocirci thiếu maacuteu giảm BC hạt tăng tiết ADH khocircng thiacutech hợp độc gan HC Stevens-Johnson

Clonazepam (Rivotril)

Lơ mơ kiacutech thiacutech lo acircu rối loạn hagravenh vi trầm cảm tăng tiết nước bọt

Gabapentin (Neurontin)

Lơ mơ choaacuteng vaacuteng mất thăng bằng nhức đầu run oacutei nystagmus mệt mỏi tăng cacircn

Levetiracetam (Keppra)

Mệt mỏi trầm cảm đau đầu tăng nhiễm trugraveng hocirc hấp

Oxcarbazepine (Trileptal)

Hạ Natri maacuteu choacuteng mặt gầy gật dị ứng da suy nhược

Phenobarbital (Gardenal)

Tăng động kiacutech thiacutech tập trung ngắn dễ noacuteng giận thay đổi giấc ngủ HC Stevens-Johnson rung giật nhatilden cầu buồn nocircn nocircn lơ mơ

Topiramate (Topamax)

Mệt mỏi nhận thức giảm sỏi thận

Valproate (Depakine)

Buồn nocircn nocircn biếng ăn mất kinh giảm đau run tăng cacircn rụng toacutec độc gan

Vigabatrin (Sabril) Tăng động lo acircu kiacutech động lơ mơ tăng cacircn thu hẹp thị trường viecircm thacircn kinh thị

1 Phacircn loại về tần xuất TDP của AEDs

Theo FDA

Rất thường gặp ge 10

Thường gặp ge 1 -10

Khocircng thường gặp 01 - lt 1

Hiếm gặp lt 01

Rất hiếm gặp lt 001

2 Phacircn loại theo hệ thống caacutec cơ quan

Taacutec dụng phụ thường gặp liecircn quan hệ TKTƯ

Taacutec dụng phụ mạn tiacutenh trecircn chuyển hoaacute liecircn quan đến nhiều cơ

quan

Taacutec dụng phụ hiếm gặp SJS suy gan suy tuỷ

3 Phacircn loại theo taacutec dụng phụ (ADR)

Type A liecircn quan đến liều

Type B khocircng liecircn quan đến liều

Type C ảnh hưởng lacircu dagravei

Type D ảnh hưởng chậm

51

Type A

Khaacute thường gặp chiếm 23 caacutec loại ADR

Liecircn quan đến liều coacute thể trầm trọng liều thiacutech hợp coacute thể traacutenh

được

Thường ảnh hưởng đến hệ TKTW

Hồi phục nếu được chỉnh liều thiacutech hợp iacutet khi phải ngưng điều trị

Type B

Iacutet hoặc khocircng liecircn quan đến liều

Coacute thể xảy ra khi mới dugraveng liều nhỏ

Hiếm vagrave khocircng tiecircn đoaacuten trước được

Đocirci khi trầm trọng

Biểu hiện Hội chứng Steven-JonhsonTEN Nhiễm độc ganThiếu

maacuteu mất BC hạt giảm TC Viecircm tụy cấp Lupus ban đỏ hệ thống

Type C

Do taacutec dụng lacircu dagravei của thuốc hoặc sản phẩm chuyển hoacutea

của thuốc

Biểu hiện HC tiểu natildeo loatildeng xương cogravei xươngdarraxit folic

thiếu maacuteu phigrave đại nướu rậm locircng trứng caacute uarrcacircn HC

buồng trứng đa nang

Type D

ADR tương tự type C nhưng xảy ra chậm hơn vagrave thường

biểu hiện lacircm sagraveng nặng nề hơn

Biểu hiện Ung thư dị tật thai

Phigrave đại lợi ndash taacutec dụng phụ của

Phenytoin

Higravenh becircn Tỷ lệ loatildeng

xương vagrave cogravei xương cao

hơn nhiều ở nhoacutem bệnh

nhacircn dugraveng thuốc chống

ĐK so với người khoẻ

mạnh

Alison M Packa Lucia S Olartea Martha J Morrella Edith Flastera Stanley R Resora Elizabeth Shaneb Bone mineral density in an outpatient population receiving enzyme-inducing antiepileptic drugs Epilepsy amp Behavior Volume 4 Issue 2 April 2003 Pages 169ndash174

ĐA TRỊ LIỆU HỢP LYacute

bull Necircn thử iacutet nhất 2 thuốc với cơ chế hoạt động khaacutec nhau trước

khi điều trị phối hợp

bull Đơn trị liệu thứ nhất kiểm soaacutet cơn tốt 70Thecircm thuốc thứ 2

kiểm soaacutet thecircm 10Thecircm thuốc thứ 3 kiểm soaacutet thecircm 5

bull Trong khi phối hợp thuốc chuacute yacute hiện tượng tương taacutec thuốc

bull Phối hợp thuốc khaacuteng ĐK cổ điển với thuốc khaacuteng ĐK thế

hệ mới hạn chế thấp nhất tương taacutec

bull Khocircng phối hợp gt 3 thứ thuốc khaacuteng ĐK thuộc caacutec nhoacutem khaacutec

nhau trecircn cugraveng một người bệnh

PHỐI HỢP THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH (1)

bull Phối hợp thuốc theo cơ chế taacutec động Phối hợp thuốc

theo caacutec cơ chế khaacutec nhau hoặc bổ sung cho nhau

- Thuốc ức chế kecircnh Na+ + thuốc coacute nhiều cơ chế

- Thuốc ức chế kecircnh Na+ + thuốc tăng ức chế GABAnergic

- Thuốc đối vận AMPA + thuốc đối vận NMDA

PHỐI HỢP THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH (2)

bull Phối hợp thuốc theo hiệu quả lacircm sagraveng

Taacutec dụng cộng hợp Hiệu quả 2 loại thuốc = tổng hiệu quả từng thuốc

Taacutec dụng hiệp lực Hiệu quả 2 loại thuốc gthiệu quả riecircng từng loại

Taacutec dụng đối khaacuteng Hiệu quả 2 loại thuốc lt hiệu quả riecircng từng loại

Phối hợp coacute hiệu quả hiệp lực vagrave taacutec dụng phụ đối khaacuteng VPA+LTG

GBP+VGB OXC+LEV OXC+GBP OXC+TGB LEV+TPM

Phối hợp coacute thể coacute hiệu quả hiệp lực VPA+PHT VPA+GBP

OXC+TPM

PHỐI HỢP THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH (3)

bull Phối hợp thuốc theo tương taacutec dược động học Khi 2

thuốc phối hợp nhau thuốc nagravey coacute thể lagravem thay đổi nồng

độ hoặc chất chuyển hoacutea của thuốc kia vagrave ngược lại

Thuốc cảm ứng men lagravem tăng chuyển hoacutea do đoacute lagravem giảm

nồng độ caacutec AED khaacutec Vd PNT cảm ứng chuyển hoacutea

CBZ

Thuốc ức chế men lagravem giảm chuyển hoacutea necircn lagravem tăng

nồng độ caacutec AED khaacutec Vd VPA ức chế chuyển hoacutea LTG

PHỐI HỢP THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH (4)

bull Phối hợp thuốc theo taacutec dụng phụ Traacutenh caacutec

thuốc coacute taacutec dụng phụ tương tự

- PB vagrave BZD coacute taacutec dụng an thần

- TPM vagrave ZNS tăng nguy cơ sỏi thận

- CBZ vagrave OXC tăng hiện tượng giảm Na maacuteu

- VPA vagrave GBP gacircy tăng cacircn

- CBZ vagrave VPA tăng dị tật ống thần kinh thai kỳ

bull Phối hợp thuốc coacute taacutec dụng phụ đối khaacuteng VPA

tăng cacircngtltTPMFBM sụt cacircn

LỰA CHỌN THUỐC CHỐNG

ĐỘNG KINH

1 Chọn thuốc theo cơn động kinh

2 Chọn thuốc theo hội chứng động kinh

3 Chọn thuốc theo đặc điểm người bệnh

4 Chọn thuốc theo mức độ chứng cứ

LỰA CHỌN THUỐC CHỐNG ĐK

Cơn vắng yacute thức valproat ethoxucimid lamotrigin Cơn giật cơ valproat phenobarbital levetiracetam

ethoxucimid Cơn động kinh cục bộ carbamazepinoxcarbazepin

valproat phenytoin topiramat lamotrigin garbapentin Một số thể khocircng cần điều trị thuốc chống động kinh ngay

Caacutec thể động kinh lagravenh tiacutenh Caacutec động kinh phản xa Một số thể đặc biệt (cơn ĐK khi coacute kinh nguyệt sốt co

giật) Chuacute yacute phaacutet hiện cơn giả động kinh vagrave cơn triệu chứng trecircn

tổn thương natildeo thực thể để xaacutec định điều trị thiacutech hợp

CHỌN THUỐC THEO CƠN ĐK (1)

CHỌN THUỐC THEO CƠN ĐK (2)

Loại cơn Lựa chọn

thứ nhất

Lựa chọn

thứ hai

Lựa chọn

khaacutec

Cơn cục bộ

Đơn giản

Phức tạp

Toagraven thể hoaacute

Carbamazepine

Oxcarbazepine

Phenytoin

Gabapentin

Valproic acid

Lamotrigine

Phenobarbital

Primidon

Tiagabine

Topiramate

Clonazepam

Felbamate

Cơn co cứng co

giật nguyecircn phaacutet

(hay thứ phaacutet)

Valproic acid

Phenytoin

Gabapentin

Lamotrigine

Phenobarbital

Primidon

Topiramate

Tiagabine

Clonazepam

Felbamate

CHỌN THUỐC THEO CƠN ĐỘNG KINH (3)

Loại cơn Lựa chọn

thứ nhất

Lựa chọn

thứ hai

Lựa chọn

khaacutec

Cơn vắng yacute thứcEthosuximide

Valproic acid

Lamotrigine

Clonazepam

Cơn vắng yacute thức khocircng điển higravenh cơn mất trương lực cơn giật cơ

Valproic acid Lamotrigine

Clonazepam

Felbamate

Ethosuximide

Cơn giật cơClonazepam

Valproate

Nhigraven chung thuốc ĐK phổ rộng thiacutech hợp cho động

kinh toagraven thể

bull Caacutec động kinh toagraven thể triệu chứng hoặc căn

nguyecircn ẩn thường khoacute điều trị phải dugraveng đa trị

liệu

bull Động kinh toagraven thể vocirc căn dễ kiểm soaacutet bằng

Valproat (thường lagrave đơn trị liệu)

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK (1)

1 Động Kinh vagrave hội chứng Động Kinh cục bộ

Động kinh nguyecircn phaacutet liecircn quan đến tuổi

Động kinh lagravenh tiacutenh với những gai nhọn vugraveng trung tacircm thaacutei

dương (ĐK Rolando lagravenh tiacutenh-BECTS) tiecircn lượng tốt bệnh

thường khỏi ở tuổi trưởng thagravenh coacute thể khocircng cần điều trị

Động kinh lagravenh tiacutenh với hoạt động kịch phaacutet vugraveng chẩm

thường khocircng cần điều trị hoặc điều trị với Valproat kết quả

khả quan

Động kinh nguyecircn phaacutet khi đọc tiecircn lượng tốt điều trị với

Valproat

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(2)

Động kinh cục bộ triệu chứng (động kinh cục bộ liecircn tục)

bull Hội chứng Kojewnikow đaacutep ứng keacutem với điều trị thuốc chỉ

định phẫu thuật sớm nếu coacute thể

bull Hội chứng Kojewnikow type 2 (Rasmussen) điều trị thuốc

chống ĐK chống virus Corticoides Immunoglobulin hiệu quả

khocircng ổn định

bull ĐK cục bộ với caacutec yếu tố kiacutech gợi đặc biệt Điều trị bằng thuốc

(CarbamazepinOxcacbazepin) vagrave hạn chế thấp nhất caacutec yếu tố

kiacutech gợi

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(3)

Động kinh thugravey

bull ĐK thugravey traacuten hoặc caacutec cơn vận động xảy ra trong đecircm

carbamazepineoxcarbazepine

bull ĐK thugravey traacuten đồng bộ hai becircn valproat lamotrigin valproat

+ lamotrigin valproat + carbamazepine

bull ĐK thugravey chẩm valproat

bull ĐK vugraveng trung tacircm topiramat

bull ĐK thugravey thaacutei dương do xơ hồi hải matilde

carbamazepinoxcarbazepine Nếu hai loại nagravey khocircng taacutec

dụng dugraveng caacutec loại thuốc khaacutec rất iacutet hiệu quả

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(4)

2 ĐK vagrave hội chứng ĐK toagraven thể

Động kinh nguyecircn phaacutet liecircn quan đến tuổi

bull Co giật sơ sinh lagravenh tiacutenh coacute tiacutenh gia đigravenh co giật sơ sinh lagravenh

tiacutenh khocircng cần điều trị vigrave rất iacutet trở thagravenh động kinh sau nagravey

bull ĐK giật cơ lagravenh tiacutenh ở trẻ nhũ nhi đaacutep ứng tốt với Valproate

coacute thể xuất hiện cơn toagraven thể tăng trương lực ndash co giật ở tuổi

thanh thiếu niecircn

bull Động kinh vắng yacute thức ở trẻ em tiến triển thường tốt kiểm

soaacutet tốt với Valproate Exthosuximid Lamotrigin

bull Động kinh cơn vắng yacute thức ở thanh thiếu niecircn đaacutep ứng tốt với

Valproate

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(5)

Động kinh nguyecircn phaacutet liecircn quan đến tuổi (tt)

bull ĐK giật cơ thiếu niecircn đaacutep ứng tốt với Valproate Benzodiazepin

nhưng thường lệ thuộc vagraveo thuốc

bull ĐK với cơn lớn khi thức dậy đaacutep ứng với Valproate thời gian

điều trị đocirci khi keacuteo dagravei hạn chế thiếu ngủ bị đaacutenh thức đột ngột

kiacutech thiacutech của aacutenh saacuteng nhấp nhaacutey

bull Caacutec loại ĐK coacute khởi phaacutet đặc biệt ĐK nhạy với aacutenh saacuteng đặc biệt

aacutenh saacuteng nhấp nhaacutey đaacutep ứng điều trị khocircng ổn định đocirci khi đaacutep

ứng tốt với Valproate Kết hợp điều trị với giaacuteo dục để traacutenh kiacutech

thiacutech hướng dẫn nhắm mắt nắm chặt tay một becircn khi coacute kiacutech

thiacutech aacutenh saacuteng sẽ lagravem hạn chế cơn

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(6)

Caacutec hội chứng động kinh cục bộ căn nguyecircn ẩn hoặc triệu chứng

bull Hội chứng West Valproate hay khởi đầu đơn trị liệu với

Vigabatrin ACTH vagrave Glucocorticoide ngoại sinh kigravem hatildem sự tổng

hợp CRH necircn được dugraveng hiệu quả trong điều trị hội chứng West

bull Hội chứng Lennox-Gastaut thường khaacuteng với điều trị thuốc

điều trị phẫu thuật ngay khi coacute thể

bull Hội chứng ĐK giật cơ mất đứng (Hc Doose) tiến triển tiecircn

lượng khaacutec nhau iacutet nặng hơn Lennox-Gastaut

bull Hội chứng ĐK vắng yacute thức giật cơ điều trị với Valproate

Exthosuximid Lamotrigin Thường khaacuteng thuốc vagrave diễn tiến đến

thoaacutei triển triacute tuệ

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(7)

ĐK toagraven bộ triệu chứng

bull Nguyecircn nhacircn khocircng đặc hiệu

Bệnh natildeo giật cơ sớm khởi phaacutet trước 3 thaacuteng

Bệnh natildeo tuổi thơ xuất hiện sớm với caacutec hoạt động bugraveng phaacutet-

dập tắt (hội chứng Ohtahara) tiến triển nặng thường khaacuteng

thuốc vagrave phải phối hợp thuốc Coacute thể tiến triển thagravenh hc West

hoặc Lennox-Gastaut

bull ĐK toagraven bộ triệu chứng đặc hiệu

ĐK giật cơ tiến triển điều trị với thuốc chống giật cơ như

Benzodiazepin

Hội chứng thần kinh-da tuỳ theo từng thể bệnh khi coacute cơn co

thắt gấp điều trị với Vigabatrin

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(8)

3Caacutec hội chứng động kinh khocircng xaacutec định được lagrave cục bộ hay

toagraven thể

Caacutec cơn sơ sinh Cơn ĐK cục bộ đa higravenh thaacuteikhoacute nhận biết tiecircn

lượng đocirci khi rất xấu

ĐK giật cơ nặng nhũ nhi Tiecircn lượng xấukeacuteo dagravei

ĐK kịch phaacutet nhọn soacuteng liecircn tục trong giấc ngủ cử động mắt chậm

(POCS-Pointe Onde Continues au Sommeil) Điều trị duy nhất với

Benzodiazepin caacutec loại thuốc khaacutec khocircng hiệu quả thậm chiacute lagravem

nặng thecircmcoacute thể điều trị Corticoide thời gian dagravei

Hội chứng Landau-Klefner Điều trị với Valproate Ethosuximid

Benzodiazepin Coacute thể sử dụng liệu phaacutep Corticoide

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(9)

4Caacutec hội chứng đặc biệt

Co giật do sốt

Co giật do sốt đơn giản khocircng cần điều trị

Co giật do sốt phức tạp coacute thể điều trị thuốc chống co giật khi coacute caacutec dấu

hiệu sau

Co giật cục bộ keacuteo dagravei trecircn 15 phuacutet

Xảy ra hagraveng loạt cơn trong một đợt sốt

Coacute triệu chứng thần kinh khu truacute sau cơn

Trẻ dưới 1 tuổi tiền sử gia đigravenh coacute người bị ĐK

Cơn ĐK chỉ bị phaacutet động bằng caacutec yếu tố chuyển hoaacute hay nhiễm độc Dự

phograveng caacutec yếu tố khởi phaacutet sẽ traacutenh được việc điều trị chống ĐK lacircu dagravei

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(10)

CHỌN THUỐC THEO Y HỌC CHỨNG CỨ Mức độ chứng cứ (Class)bull I RCT meta-analysis treatment duration ge 48

weeks double blindbull II RCT meta-analysis treatment duration ge 24

weeks but le 48 weeksbull III RCT non I IIbull IV case serie expert report Mức độ khuyến caacuteobull A ge 1 class I ge 2 claas IIbull B 1 class II bull Cbull Dbull Ebull F

CHỌN THUỐC THEO Y HỌC CHỨNG CỨ

Cơn hoặc hội chứng ĐK

Class I Class II Class III Mức độ hiệu quả vagrave hiệu lực của bằng chứng

Cục bộ trẻ em 1 0 17 Mức độ A OXCMức độ B KhocircngMức độ C CBZ PB PHT TPM VPA

Cơn lớn trẻ em 0 0 14 Mức độ A KhocircngMức độ B KhocircngMức độ C CBZ PB PHT TPM VPA

Cơn vắng yacute thức

0 0 0 Mức độ A ESM VPAMức độ B KhocircngMức độ C LTG

BECTS 0 0 2 Mức độ A KhocircngMức độ B KhocircngMức độ C CBZ VPA

JME 0 0 0 Mức độ A KhocircngMức độ B KhocircngMức độ C KhocircngMức độ D TPM VPA

Traacutenh dugraveng caacutec thuốc coacute ảnh hưởng nhận thức gacircy rối loạn hagravenh vi

cho trẻ đang độ tuổi phaacutet triển tacircm sinh lyacute tuổi học đường người lagravem

cocircng taacutec khoa học hoặc điều khiển phương tiện giao thocircnghellip

Caacutec bệnh nhacircn coacute nhu cầu thẩm mỹ chuacute yacute valproat coacute thể gacircy

tăng cacircn phenytoin gacircy phigrave đại nướuhellip

Một số thuốc coacute tỷ lệ gacircy dị ứng hơi cao hơn thuốc khaacutec

carbamazepin lamotrigin phenytoin

Phụ nữ coacute thai cần hạn chế tối đa dugraveng khaacuteng động kinh để đề

phograveng dị dạng bagraveo thai

CHỌN THUỐC THEO

ĐẶC ĐIỂM NGƯỜI BỆNH (1)

Một số thuốc dugraveng keacuteo dagravei coacute thể ảnh hưởng đến chuyển hoacutea

gacircy loatildeng xương thận trọng đối với người cao tuổi

phenobarbital phenytoin carbamazepin

Coacute thuốc hay gacircy triệu chứng tiecircu hoacutea như ethosuximid

Đối với bệnh nhacircn bị ĐK coacute một bệnh khaacutec kegravem theo chuacute yacute coacute

thuốc coacute taacutec dụng điều trị cả 2 loại bệnh vagrave cũng coacute thuốc lagravem nặng

thecircm bệnh đi cugraveng với ĐK

Chi phiacute điều trị magrave người bệnh coacute thể chấp nhận lagrave yếu tố luocircn

phải quan tacircm để quyết định chọn thuốc

CHỌN THUỐC THEO

ĐẶC ĐIỂM NGƯỜI BỆNH (2)

TAacuteC DỤNG PHỤ CỦA

THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH

1 Caacutec loại taacutec dụng phụ

2 Theo dotildei vagrave hạn chế taacutec dụng phụ

Sự hiện diện tồn tại caacutec taacutec dụng phụ liecircn quan đến thuốc

lagrave yếu tố quyết định chiacutenh trong hiệu quả điều trị chung

Dữ liệu từ caacutec thử nghiệm lớn ở Mỹ Chacircu Acircu trecircn caacutec

thuốc khaacuteng ĐK thế hệ cũ gt 40 BN bị TDP do thuốc

thất bại điều trị

Tỷ lệ bị TDP cagraveng cao mức độ cagraveng nặng chất lượng

cuộc sống thấp

Kiểm soaacutet TDP thuốc khaacuteng ĐK trong điều trị rất quan

trọng đogravei hỏi phải hiểu biết về caacutec yếu tố nguy cơ coacute

chiến lược phograveng ngừa amp phaacutet hiện sớm để can thiệp kịp

thời

Thuốc Taacutec dụng phụ

Carbamazepine (Tegretol)

Choaacuteng vaacuteng lơ mơ nhigraven đocirci thiếu maacuteu giảm BC hạt tăng tiết ADH khocircng thiacutech hợp độc gan HC Stevens-Johnson

Clonazepam (Rivotril)

Lơ mơ kiacutech thiacutech lo acircu rối loạn hagravenh vi trầm cảm tăng tiết nước bọt

Gabapentin (Neurontin)

Lơ mơ choaacuteng vaacuteng mất thăng bằng nhức đầu run oacutei nystagmus mệt mỏi tăng cacircn

Levetiracetam (Keppra)

Mệt mỏi trầm cảm đau đầu tăng nhiễm trugraveng hocirc hấp

Oxcarbazepine (Trileptal)

Hạ Natri maacuteu choacuteng mặt gầy gật dị ứng da suy nhược

Phenobarbital (Gardenal)

Tăng động kiacutech thiacutech tập trung ngắn dễ noacuteng giận thay đổi giấc ngủ HC Stevens-Johnson rung giật nhatilden cầu buồn nocircn nocircn lơ mơ

Topiramate (Topamax)

Mệt mỏi nhận thức giảm sỏi thận

Valproate (Depakine)

Buồn nocircn nocircn biếng ăn mất kinh giảm đau run tăng cacircn rụng toacutec độc gan

Vigabatrin (Sabril) Tăng động lo acircu kiacutech động lơ mơ tăng cacircn thu hẹp thị trường viecircm thacircn kinh thị

1 Phacircn loại về tần xuất TDP của AEDs

Theo FDA

Rất thường gặp ge 10

Thường gặp ge 1 -10

Khocircng thường gặp 01 - lt 1

Hiếm gặp lt 01

Rất hiếm gặp lt 001

2 Phacircn loại theo hệ thống caacutec cơ quan

Taacutec dụng phụ thường gặp liecircn quan hệ TKTƯ

Taacutec dụng phụ mạn tiacutenh trecircn chuyển hoaacute liecircn quan đến nhiều cơ

quan

Taacutec dụng phụ hiếm gặp SJS suy gan suy tuỷ

3 Phacircn loại theo taacutec dụng phụ (ADR)

Type A liecircn quan đến liều

Type B khocircng liecircn quan đến liều

Type C ảnh hưởng lacircu dagravei

Type D ảnh hưởng chậm

51

Type A

Khaacute thường gặp chiếm 23 caacutec loại ADR

Liecircn quan đến liều coacute thể trầm trọng liều thiacutech hợp coacute thể traacutenh

được

Thường ảnh hưởng đến hệ TKTW

Hồi phục nếu được chỉnh liều thiacutech hợp iacutet khi phải ngưng điều trị

Type B

Iacutet hoặc khocircng liecircn quan đến liều

Coacute thể xảy ra khi mới dugraveng liều nhỏ

Hiếm vagrave khocircng tiecircn đoaacuten trước được

Đocirci khi trầm trọng

Biểu hiện Hội chứng Steven-JonhsonTEN Nhiễm độc ganThiếu

maacuteu mất BC hạt giảm TC Viecircm tụy cấp Lupus ban đỏ hệ thống

Type C

Do taacutec dụng lacircu dagravei của thuốc hoặc sản phẩm chuyển hoacutea

của thuốc

Biểu hiện HC tiểu natildeo loatildeng xương cogravei xươngdarraxit folic

thiếu maacuteu phigrave đại nướu rậm locircng trứng caacute uarrcacircn HC

buồng trứng đa nang

Type D

ADR tương tự type C nhưng xảy ra chậm hơn vagrave thường

biểu hiện lacircm sagraveng nặng nề hơn

Biểu hiện Ung thư dị tật thai

Phigrave đại lợi ndash taacutec dụng phụ của

Phenytoin

Higravenh becircn Tỷ lệ loatildeng

xương vagrave cogravei xương cao

hơn nhiều ở nhoacutem bệnh

nhacircn dugraveng thuốc chống

ĐK so với người khoẻ

mạnh

Alison M Packa Lucia S Olartea Martha J Morrella Edith Flastera Stanley R Resora Elizabeth Shaneb Bone mineral density in an outpatient population receiving enzyme-inducing antiepileptic drugs Epilepsy amp Behavior Volume 4 Issue 2 April 2003 Pages 169ndash174

PHỐI HỢP THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH (1)

bull Phối hợp thuốc theo cơ chế taacutec động Phối hợp thuốc

theo caacutec cơ chế khaacutec nhau hoặc bổ sung cho nhau

- Thuốc ức chế kecircnh Na+ + thuốc coacute nhiều cơ chế

- Thuốc ức chế kecircnh Na+ + thuốc tăng ức chế GABAnergic

- Thuốc đối vận AMPA + thuốc đối vận NMDA

PHỐI HỢP THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH (2)

bull Phối hợp thuốc theo hiệu quả lacircm sagraveng

Taacutec dụng cộng hợp Hiệu quả 2 loại thuốc = tổng hiệu quả từng thuốc

Taacutec dụng hiệp lực Hiệu quả 2 loại thuốc gthiệu quả riecircng từng loại

Taacutec dụng đối khaacuteng Hiệu quả 2 loại thuốc lt hiệu quả riecircng từng loại

Phối hợp coacute hiệu quả hiệp lực vagrave taacutec dụng phụ đối khaacuteng VPA+LTG

GBP+VGB OXC+LEV OXC+GBP OXC+TGB LEV+TPM

Phối hợp coacute thể coacute hiệu quả hiệp lực VPA+PHT VPA+GBP

OXC+TPM

PHỐI HỢP THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH (3)

bull Phối hợp thuốc theo tương taacutec dược động học Khi 2

thuốc phối hợp nhau thuốc nagravey coacute thể lagravem thay đổi nồng

độ hoặc chất chuyển hoacutea của thuốc kia vagrave ngược lại

Thuốc cảm ứng men lagravem tăng chuyển hoacutea do đoacute lagravem giảm

nồng độ caacutec AED khaacutec Vd PNT cảm ứng chuyển hoacutea

CBZ

Thuốc ức chế men lagravem giảm chuyển hoacutea necircn lagravem tăng

nồng độ caacutec AED khaacutec Vd VPA ức chế chuyển hoacutea LTG

PHỐI HỢP THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH (4)

bull Phối hợp thuốc theo taacutec dụng phụ Traacutenh caacutec

thuốc coacute taacutec dụng phụ tương tự

- PB vagrave BZD coacute taacutec dụng an thần

- TPM vagrave ZNS tăng nguy cơ sỏi thận

- CBZ vagrave OXC tăng hiện tượng giảm Na maacuteu

- VPA vagrave GBP gacircy tăng cacircn

- CBZ vagrave VPA tăng dị tật ống thần kinh thai kỳ

bull Phối hợp thuốc coacute taacutec dụng phụ đối khaacuteng VPA

tăng cacircngtltTPMFBM sụt cacircn

LỰA CHỌN THUỐC CHỐNG

ĐỘNG KINH

1 Chọn thuốc theo cơn động kinh

2 Chọn thuốc theo hội chứng động kinh

3 Chọn thuốc theo đặc điểm người bệnh

4 Chọn thuốc theo mức độ chứng cứ

LỰA CHỌN THUỐC CHỐNG ĐK

Cơn vắng yacute thức valproat ethoxucimid lamotrigin Cơn giật cơ valproat phenobarbital levetiracetam

ethoxucimid Cơn động kinh cục bộ carbamazepinoxcarbazepin

valproat phenytoin topiramat lamotrigin garbapentin Một số thể khocircng cần điều trị thuốc chống động kinh ngay

Caacutec thể động kinh lagravenh tiacutenh Caacutec động kinh phản xa Một số thể đặc biệt (cơn ĐK khi coacute kinh nguyệt sốt co

giật) Chuacute yacute phaacutet hiện cơn giả động kinh vagrave cơn triệu chứng trecircn

tổn thương natildeo thực thể để xaacutec định điều trị thiacutech hợp

CHỌN THUỐC THEO CƠN ĐK (1)

CHỌN THUỐC THEO CƠN ĐK (2)

Loại cơn Lựa chọn

thứ nhất

Lựa chọn

thứ hai

Lựa chọn

khaacutec

Cơn cục bộ

Đơn giản

Phức tạp

Toagraven thể hoaacute

Carbamazepine

Oxcarbazepine

Phenytoin

Gabapentin

Valproic acid

Lamotrigine

Phenobarbital

Primidon

Tiagabine

Topiramate

Clonazepam

Felbamate

Cơn co cứng co

giật nguyecircn phaacutet

(hay thứ phaacutet)

Valproic acid

Phenytoin

Gabapentin

Lamotrigine

Phenobarbital

Primidon

Topiramate

Tiagabine

Clonazepam

Felbamate

CHỌN THUỐC THEO CƠN ĐỘNG KINH (3)

Loại cơn Lựa chọn

thứ nhất

Lựa chọn

thứ hai

Lựa chọn

khaacutec

Cơn vắng yacute thứcEthosuximide

Valproic acid

Lamotrigine

Clonazepam

Cơn vắng yacute thức khocircng điển higravenh cơn mất trương lực cơn giật cơ

Valproic acid Lamotrigine

Clonazepam

Felbamate

Ethosuximide

Cơn giật cơClonazepam

Valproate

Nhigraven chung thuốc ĐK phổ rộng thiacutech hợp cho động

kinh toagraven thể

bull Caacutec động kinh toagraven thể triệu chứng hoặc căn

nguyecircn ẩn thường khoacute điều trị phải dugraveng đa trị

liệu

bull Động kinh toagraven thể vocirc căn dễ kiểm soaacutet bằng

Valproat (thường lagrave đơn trị liệu)

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK (1)

1 Động Kinh vagrave hội chứng Động Kinh cục bộ

Động kinh nguyecircn phaacutet liecircn quan đến tuổi

Động kinh lagravenh tiacutenh với những gai nhọn vugraveng trung tacircm thaacutei

dương (ĐK Rolando lagravenh tiacutenh-BECTS) tiecircn lượng tốt bệnh

thường khỏi ở tuổi trưởng thagravenh coacute thể khocircng cần điều trị

Động kinh lagravenh tiacutenh với hoạt động kịch phaacutet vugraveng chẩm

thường khocircng cần điều trị hoặc điều trị với Valproat kết quả

khả quan

Động kinh nguyecircn phaacutet khi đọc tiecircn lượng tốt điều trị với

Valproat

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(2)

Động kinh cục bộ triệu chứng (động kinh cục bộ liecircn tục)

bull Hội chứng Kojewnikow đaacutep ứng keacutem với điều trị thuốc chỉ

định phẫu thuật sớm nếu coacute thể

bull Hội chứng Kojewnikow type 2 (Rasmussen) điều trị thuốc

chống ĐK chống virus Corticoides Immunoglobulin hiệu quả

khocircng ổn định

bull ĐK cục bộ với caacutec yếu tố kiacutech gợi đặc biệt Điều trị bằng thuốc

(CarbamazepinOxcacbazepin) vagrave hạn chế thấp nhất caacutec yếu tố

kiacutech gợi

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(3)

Động kinh thugravey

bull ĐK thugravey traacuten hoặc caacutec cơn vận động xảy ra trong đecircm

carbamazepineoxcarbazepine

bull ĐK thugravey traacuten đồng bộ hai becircn valproat lamotrigin valproat

+ lamotrigin valproat + carbamazepine

bull ĐK thugravey chẩm valproat

bull ĐK vugraveng trung tacircm topiramat

bull ĐK thugravey thaacutei dương do xơ hồi hải matilde

carbamazepinoxcarbazepine Nếu hai loại nagravey khocircng taacutec

dụng dugraveng caacutec loại thuốc khaacutec rất iacutet hiệu quả

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(4)

2 ĐK vagrave hội chứng ĐK toagraven thể

Động kinh nguyecircn phaacutet liecircn quan đến tuổi

bull Co giật sơ sinh lagravenh tiacutenh coacute tiacutenh gia đigravenh co giật sơ sinh lagravenh

tiacutenh khocircng cần điều trị vigrave rất iacutet trở thagravenh động kinh sau nagravey

bull ĐK giật cơ lagravenh tiacutenh ở trẻ nhũ nhi đaacutep ứng tốt với Valproate

coacute thể xuất hiện cơn toagraven thể tăng trương lực ndash co giật ở tuổi

thanh thiếu niecircn

bull Động kinh vắng yacute thức ở trẻ em tiến triển thường tốt kiểm

soaacutet tốt với Valproate Exthosuximid Lamotrigin

bull Động kinh cơn vắng yacute thức ở thanh thiếu niecircn đaacutep ứng tốt với

Valproate

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(5)

Động kinh nguyecircn phaacutet liecircn quan đến tuổi (tt)

bull ĐK giật cơ thiếu niecircn đaacutep ứng tốt với Valproate Benzodiazepin

nhưng thường lệ thuộc vagraveo thuốc

bull ĐK với cơn lớn khi thức dậy đaacutep ứng với Valproate thời gian

điều trị đocirci khi keacuteo dagravei hạn chế thiếu ngủ bị đaacutenh thức đột ngột

kiacutech thiacutech của aacutenh saacuteng nhấp nhaacutey

bull Caacutec loại ĐK coacute khởi phaacutet đặc biệt ĐK nhạy với aacutenh saacuteng đặc biệt

aacutenh saacuteng nhấp nhaacutey đaacutep ứng điều trị khocircng ổn định đocirci khi đaacutep

ứng tốt với Valproate Kết hợp điều trị với giaacuteo dục để traacutenh kiacutech

thiacutech hướng dẫn nhắm mắt nắm chặt tay một becircn khi coacute kiacutech

thiacutech aacutenh saacuteng sẽ lagravem hạn chế cơn

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(6)

Caacutec hội chứng động kinh cục bộ căn nguyecircn ẩn hoặc triệu chứng

bull Hội chứng West Valproate hay khởi đầu đơn trị liệu với

Vigabatrin ACTH vagrave Glucocorticoide ngoại sinh kigravem hatildem sự tổng

hợp CRH necircn được dugraveng hiệu quả trong điều trị hội chứng West

bull Hội chứng Lennox-Gastaut thường khaacuteng với điều trị thuốc

điều trị phẫu thuật ngay khi coacute thể

bull Hội chứng ĐK giật cơ mất đứng (Hc Doose) tiến triển tiecircn

lượng khaacutec nhau iacutet nặng hơn Lennox-Gastaut

bull Hội chứng ĐK vắng yacute thức giật cơ điều trị với Valproate

Exthosuximid Lamotrigin Thường khaacuteng thuốc vagrave diễn tiến đến

thoaacutei triển triacute tuệ

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(7)

ĐK toagraven bộ triệu chứng

bull Nguyecircn nhacircn khocircng đặc hiệu

Bệnh natildeo giật cơ sớm khởi phaacutet trước 3 thaacuteng

Bệnh natildeo tuổi thơ xuất hiện sớm với caacutec hoạt động bugraveng phaacutet-

dập tắt (hội chứng Ohtahara) tiến triển nặng thường khaacuteng

thuốc vagrave phải phối hợp thuốc Coacute thể tiến triển thagravenh hc West

hoặc Lennox-Gastaut

bull ĐK toagraven bộ triệu chứng đặc hiệu

ĐK giật cơ tiến triển điều trị với thuốc chống giật cơ như

Benzodiazepin

Hội chứng thần kinh-da tuỳ theo từng thể bệnh khi coacute cơn co

thắt gấp điều trị với Vigabatrin

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(8)

3Caacutec hội chứng động kinh khocircng xaacutec định được lagrave cục bộ hay

toagraven thể

Caacutec cơn sơ sinh Cơn ĐK cục bộ đa higravenh thaacuteikhoacute nhận biết tiecircn

lượng đocirci khi rất xấu

ĐK giật cơ nặng nhũ nhi Tiecircn lượng xấukeacuteo dagravei

ĐK kịch phaacutet nhọn soacuteng liecircn tục trong giấc ngủ cử động mắt chậm

(POCS-Pointe Onde Continues au Sommeil) Điều trị duy nhất với

Benzodiazepin caacutec loại thuốc khaacutec khocircng hiệu quả thậm chiacute lagravem

nặng thecircmcoacute thể điều trị Corticoide thời gian dagravei

Hội chứng Landau-Klefner Điều trị với Valproate Ethosuximid

Benzodiazepin Coacute thể sử dụng liệu phaacutep Corticoide

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(9)

4Caacutec hội chứng đặc biệt

Co giật do sốt

Co giật do sốt đơn giản khocircng cần điều trị

Co giật do sốt phức tạp coacute thể điều trị thuốc chống co giật khi coacute caacutec dấu

hiệu sau

Co giật cục bộ keacuteo dagravei trecircn 15 phuacutet

Xảy ra hagraveng loạt cơn trong một đợt sốt

Coacute triệu chứng thần kinh khu truacute sau cơn

Trẻ dưới 1 tuổi tiền sử gia đigravenh coacute người bị ĐK

Cơn ĐK chỉ bị phaacutet động bằng caacutec yếu tố chuyển hoaacute hay nhiễm độc Dự

phograveng caacutec yếu tố khởi phaacutet sẽ traacutenh được việc điều trị chống ĐK lacircu dagravei

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(10)

CHỌN THUỐC THEO Y HỌC CHỨNG CỨ Mức độ chứng cứ (Class)bull I RCT meta-analysis treatment duration ge 48

weeks double blindbull II RCT meta-analysis treatment duration ge 24

weeks but le 48 weeksbull III RCT non I IIbull IV case serie expert report Mức độ khuyến caacuteobull A ge 1 class I ge 2 claas IIbull B 1 class II bull Cbull Dbull Ebull F

CHỌN THUỐC THEO Y HỌC CHỨNG CỨ

Cơn hoặc hội chứng ĐK

Class I Class II Class III Mức độ hiệu quả vagrave hiệu lực của bằng chứng

Cục bộ trẻ em 1 0 17 Mức độ A OXCMức độ B KhocircngMức độ C CBZ PB PHT TPM VPA

Cơn lớn trẻ em 0 0 14 Mức độ A KhocircngMức độ B KhocircngMức độ C CBZ PB PHT TPM VPA

Cơn vắng yacute thức

0 0 0 Mức độ A ESM VPAMức độ B KhocircngMức độ C LTG

BECTS 0 0 2 Mức độ A KhocircngMức độ B KhocircngMức độ C CBZ VPA

JME 0 0 0 Mức độ A KhocircngMức độ B KhocircngMức độ C KhocircngMức độ D TPM VPA

Traacutenh dugraveng caacutec thuốc coacute ảnh hưởng nhận thức gacircy rối loạn hagravenh vi

cho trẻ đang độ tuổi phaacutet triển tacircm sinh lyacute tuổi học đường người lagravem

cocircng taacutec khoa học hoặc điều khiển phương tiện giao thocircnghellip

Caacutec bệnh nhacircn coacute nhu cầu thẩm mỹ chuacute yacute valproat coacute thể gacircy

tăng cacircn phenytoin gacircy phigrave đại nướuhellip

Một số thuốc coacute tỷ lệ gacircy dị ứng hơi cao hơn thuốc khaacutec

carbamazepin lamotrigin phenytoin

Phụ nữ coacute thai cần hạn chế tối đa dugraveng khaacuteng động kinh để đề

phograveng dị dạng bagraveo thai

CHỌN THUỐC THEO

ĐẶC ĐIỂM NGƯỜI BỆNH (1)

Một số thuốc dugraveng keacuteo dagravei coacute thể ảnh hưởng đến chuyển hoacutea

gacircy loatildeng xương thận trọng đối với người cao tuổi

phenobarbital phenytoin carbamazepin

Coacute thuốc hay gacircy triệu chứng tiecircu hoacutea như ethosuximid

Đối với bệnh nhacircn bị ĐK coacute một bệnh khaacutec kegravem theo chuacute yacute coacute

thuốc coacute taacutec dụng điều trị cả 2 loại bệnh vagrave cũng coacute thuốc lagravem nặng

thecircm bệnh đi cugraveng với ĐK

Chi phiacute điều trị magrave người bệnh coacute thể chấp nhận lagrave yếu tố luocircn

phải quan tacircm để quyết định chọn thuốc

CHỌN THUỐC THEO

ĐẶC ĐIỂM NGƯỜI BỆNH (2)

TAacuteC DỤNG PHỤ CỦA

THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH

1 Caacutec loại taacutec dụng phụ

2 Theo dotildei vagrave hạn chế taacutec dụng phụ

Sự hiện diện tồn tại caacutec taacutec dụng phụ liecircn quan đến thuốc

lagrave yếu tố quyết định chiacutenh trong hiệu quả điều trị chung

Dữ liệu từ caacutec thử nghiệm lớn ở Mỹ Chacircu Acircu trecircn caacutec

thuốc khaacuteng ĐK thế hệ cũ gt 40 BN bị TDP do thuốc

thất bại điều trị

Tỷ lệ bị TDP cagraveng cao mức độ cagraveng nặng chất lượng

cuộc sống thấp

Kiểm soaacutet TDP thuốc khaacuteng ĐK trong điều trị rất quan

trọng đogravei hỏi phải hiểu biết về caacutec yếu tố nguy cơ coacute

chiến lược phograveng ngừa amp phaacutet hiện sớm để can thiệp kịp

thời

Thuốc Taacutec dụng phụ

Carbamazepine (Tegretol)

Choaacuteng vaacuteng lơ mơ nhigraven đocirci thiếu maacuteu giảm BC hạt tăng tiết ADH khocircng thiacutech hợp độc gan HC Stevens-Johnson

Clonazepam (Rivotril)

Lơ mơ kiacutech thiacutech lo acircu rối loạn hagravenh vi trầm cảm tăng tiết nước bọt

Gabapentin (Neurontin)

Lơ mơ choaacuteng vaacuteng mất thăng bằng nhức đầu run oacutei nystagmus mệt mỏi tăng cacircn

Levetiracetam (Keppra)

Mệt mỏi trầm cảm đau đầu tăng nhiễm trugraveng hocirc hấp

Oxcarbazepine (Trileptal)

Hạ Natri maacuteu choacuteng mặt gầy gật dị ứng da suy nhược

Phenobarbital (Gardenal)

Tăng động kiacutech thiacutech tập trung ngắn dễ noacuteng giận thay đổi giấc ngủ HC Stevens-Johnson rung giật nhatilden cầu buồn nocircn nocircn lơ mơ

Topiramate (Topamax)

Mệt mỏi nhận thức giảm sỏi thận

Valproate (Depakine)

Buồn nocircn nocircn biếng ăn mất kinh giảm đau run tăng cacircn rụng toacutec độc gan

Vigabatrin (Sabril) Tăng động lo acircu kiacutech động lơ mơ tăng cacircn thu hẹp thị trường viecircm thacircn kinh thị

1 Phacircn loại về tần xuất TDP của AEDs

Theo FDA

Rất thường gặp ge 10

Thường gặp ge 1 -10

Khocircng thường gặp 01 - lt 1

Hiếm gặp lt 01

Rất hiếm gặp lt 001

2 Phacircn loại theo hệ thống caacutec cơ quan

Taacutec dụng phụ thường gặp liecircn quan hệ TKTƯ

Taacutec dụng phụ mạn tiacutenh trecircn chuyển hoaacute liecircn quan đến nhiều cơ

quan

Taacutec dụng phụ hiếm gặp SJS suy gan suy tuỷ

3 Phacircn loại theo taacutec dụng phụ (ADR)

Type A liecircn quan đến liều

Type B khocircng liecircn quan đến liều

Type C ảnh hưởng lacircu dagravei

Type D ảnh hưởng chậm

51

Type A

Khaacute thường gặp chiếm 23 caacutec loại ADR

Liecircn quan đến liều coacute thể trầm trọng liều thiacutech hợp coacute thể traacutenh

được

Thường ảnh hưởng đến hệ TKTW

Hồi phục nếu được chỉnh liều thiacutech hợp iacutet khi phải ngưng điều trị

Type B

Iacutet hoặc khocircng liecircn quan đến liều

Coacute thể xảy ra khi mới dugraveng liều nhỏ

Hiếm vagrave khocircng tiecircn đoaacuten trước được

Đocirci khi trầm trọng

Biểu hiện Hội chứng Steven-JonhsonTEN Nhiễm độc ganThiếu

maacuteu mất BC hạt giảm TC Viecircm tụy cấp Lupus ban đỏ hệ thống

Type C

Do taacutec dụng lacircu dagravei của thuốc hoặc sản phẩm chuyển hoacutea

của thuốc

Biểu hiện HC tiểu natildeo loatildeng xương cogravei xươngdarraxit folic

thiếu maacuteu phigrave đại nướu rậm locircng trứng caacute uarrcacircn HC

buồng trứng đa nang

Type D

ADR tương tự type C nhưng xảy ra chậm hơn vagrave thường

biểu hiện lacircm sagraveng nặng nề hơn

Biểu hiện Ung thư dị tật thai

Phigrave đại lợi ndash taacutec dụng phụ của

Phenytoin

Higravenh becircn Tỷ lệ loatildeng

xương vagrave cogravei xương cao

hơn nhiều ở nhoacutem bệnh

nhacircn dugraveng thuốc chống

ĐK so với người khoẻ

mạnh

Alison M Packa Lucia S Olartea Martha J Morrella Edith Flastera Stanley R Resora Elizabeth Shaneb Bone mineral density in an outpatient population receiving enzyme-inducing antiepileptic drugs Epilepsy amp Behavior Volume 4 Issue 2 April 2003 Pages 169ndash174

PHỐI HỢP THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH (2)

bull Phối hợp thuốc theo hiệu quả lacircm sagraveng

Taacutec dụng cộng hợp Hiệu quả 2 loại thuốc = tổng hiệu quả từng thuốc

Taacutec dụng hiệp lực Hiệu quả 2 loại thuốc gthiệu quả riecircng từng loại

Taacutec dụng đối khaacuteng Hiệu quả 2 loại thuốc lt hiệu quả riecircng từng loại

Phối hợp coacute hiệu quả hiệp lực vagrave taacutec dụng phụ đối khaacuteng VPA+LTG

GBP+VGB OXC+LEV OXC+GBP OXC+TGB LEV+TPM

Phối hợp coacute thể coacute hiệu quả hiệp lực VPA+PHT VPA+GBP

OXC+TPM

PHỐI HỢP THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH (3)

bull Phối hợp thuốc theo tương taacutec dược động học Khi 2

thuốc phối hợp nhau thuốc nagravey coacute thể lagravem thay đổi nồng

độ hoặc chất chuyển hoacutea của thuốc kia vagrave ngược lại

Thuốc cảm ứng men lagravem tăng chuyển hoacutea do đoacute lagravem giảm

nồng độ caacutec AED khaacutec Vd PNT cảm ứng chuyển hoacutea

CBZ

Thuốc ức chế men lagravem giảm chuyển hoacutea necircn lagravem tăng

nồng độ caacutec AED khaacutec Vd VPA ức chế chuyển hoacutea LTG

PHỐI HỢP THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH (4)

bull Phối hợp thuốc theo taacutec dụng phụ Traacutenh caacutec

thuốc coacute taacutec dụng phụ tương tự

- PB vagrave BZD coacute taacutec dụng an thần

- TPM vagrave ZNS tăng nguy cơ sỏi thận

- CBZ vagrave OXC tăng hiện tượng giảm Na maacuteu

- VPA vagrave GBP gacircy tăng cacircn

- CBZ vagrave VPA tăng dị tật ống thần kinh thai kỳ

bull Phối hợp thuốc coacute taacutec dụng phụ đối khaacuteng VPA

tăng cacircngtltTPMFBM sụt cacircn

LỰA CHỌN THUỐC CHỐNG

ĐỘNG KINH

1 Chọn thuốc theo cơn động kinh

2 Chọn thuốc theo hội chứng động kinh

3 Chọn thuốc theo đặc điểm người bệnh

4 Chọn thuốc theo mức độ chứng cứ

LỰA CHỌN THUỐC CHỐNG ĐK

Cơn vắng yacute thức valproat ethoxucimid lamotrigin Cơn giật cơ valproat phenobarbital levetiracetam

ethoxucimid Cơn động kinh cục bộ carbamazepinoxcarbazepin

valproat phenytoin topiramat lamotrigin garbapentin Một số thể khocircng cần điều trị thuốc chống động kinh ngay

Caacutec thể động kinh lagravenh tiacutenh Caacutec động kinh phản xa Một số thể đặc biệt (cơn ĐK khi coacute kinh nguyệt sốt co

giật) Chuacute yacute phaacutet hiện cơn giả động kinh vagrave cơn triệu chứng trecircn

tổn thương natildeo thực thể để xaacutec định điều trị thiacutech hợp

CHỌN THUỐC THEO CƠN ĐK (1)

CHỌN THUỐC THEO CƠN ĐK (2)

Loại cơn Lựa chọn

thứ nhất

Lựa chọn

thứ hai

Lựa chọn

khaacutec

Cơn cục bộ

Đơn giản

Phức tạp

Toagraven thể hoaacute

Carbamazepine

Oxcarbazepine

Phenytoin

Gabapentin

Valproic acid

Lamotrigine

Phenobarbital

Primidon

Tiagabine

Topiramate

Clonazepam

Felbamate

Cơn co cứng co

giật nguyecircn phaacutet

(hay thứ phaacutet)

Valproic acid

Phenytoin

Gabapentin

Lamotrigine

Phenobarbital

Primidon

Topiramate

Tiagabine

Clonazepam

Felbamate

CHỌN THUỐC THEO CƠN ĐỘNG KINH (3)

Loại cơn Lựa chọn

thứ nhất

Lựa chọn

thứ hai

Lựa chọn

khaacutec

Cơn vắng yacute thứcEthosuximide

Valproic acid

Lamotrigine

Clonazepam

Cơn vắng yacute thức khocircng điển higravenh cơn mất trương lực cơn giật cơ

Valproic acid Lamotrigine

Clonazepam

Felbamate

Ethosuximide

Cơn giật cơClonazepam

Valproate

Nhigraven chung thuốc ĐK phổ rộng thiacutech hợp cho động

kinh toagraven thể

bull Caacutec động kinh toagraven thể triệu chứng hoặc căn

nguyecircn ẩn thường khoacute điều trị phải dugraveng đa trị

liệu

bull Động kinh toagraven thể vocirc căn dễ kiểm soaacutet bằng

Valproat (thường lagrave đơn trị liệu)

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK (1)

1 Động Kinh vagrave hội chứng Động Kinh cục bộ

Động kinh nguyecircn phaacutet liecircn quan đến tuổi

Động kinh lagravenh tiacutenh với những gai nhọn vugraveng trung tacircm thaacutei

dương (ĐK Rolando lagravenh tiacutenh-BECTS) tiecircn lượng tốt bệnh

thường khỏi ở tuổi trưởng thagravenh coacute thể khocircng cần điều trị

Động kinh lagravenh tiacutenh với hoạt động kịch phaacutet vugraveng chẩm

thường khocircng cần điều trị hoặc điều trị với Valproat kết quả

khả quan

Động kinh nguyecircn phaacutet khi đọc tiecircn lượng tốt điều trị với

Valproat

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(2)

Động kinh cục bộ triệu chứng (động kinh cục bộ liecircn tục)

bull Hội chứng Kojewnikow đaacutep ứng keacutem với điều trị thuốc chỉ

định phẫu thuật sớm nếu coacute thể

bull Hội chứng Kojewnikow type 2 (Rasmussen) điều trị thuốc

chống ĐK chống virus Corticoides Immunoglobulin hiệu quả

khocircng ổn định

bull ĐK cục bộ với caacutec yếu tố kiacutech gợi đặc biệt Điều trị bằng thuốc

(CarbamazepinOxcacbazepin) vagrave hạn chế thấp nhất caacutec yếu tố

kiacutech gợi

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(3)

Động kinh thugravey

bull ĐK thugravey traacuten hoặc caacutec cơn vận động xảy ra trong đecircm

carbamazepineoxcarbazepine

bull ĐK thugravey traacuten đồng bộ hai becircn valproat lamotrigin valproat

+ lamotrigin valproat + carbamazepine

bull ĐK thugravey chẩm valproat

bull ĐK vugraveng trung tacircm topiramat

bull ĐK thugravey thaacutei dương do xơ hồi hải matilde

carbamazepinoxcarbazepine Nếu hai loại nagravey khocircng taacutec

dụng dugraveng caacutec loại thuốc khaacutec rất iacutet hiệu quả

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(4)

2 ĐK vagrave hội chứng ĐK toagraven thể

Động kinh nguyecircn phaacutet liecircn quan đến tuổi

bull Co giật sơ sinh lagravenh tiacutenh coacute tiacutenh gia đigravenh co giật sơ sinh lagravenh

tiacutenh khocircng cần điều trị vigrave rất iacutet trở thagravenh động kinh sau nagravey

bull ĐK giật cơ lagravenh tiacutenh ở trẻ nhũ nhi đaacutep ứng tốt với Valproate

coacute thể xuất hiện cơn toagraven thể tăng trương lực ndash co giật ở tuổi

thanh thiếu niecircn

bull Động kinh vắng yacute thức ở trẻ em tiến triển thường tốt kiểm

soaacutet tốt với Valproate Exthosuximid Lamotrigin

bull Động kinh cơn vắng yacute thức ở thanh thiếu niecircn đaacutep ứng tốt với

Valproate

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(5)

Động kinh nguyecircn phaacutet liecircn quan đến tuổi (tt)

bull ĐK giật cơ thiếu niecircn đaacutep ứng tốt với Valproate Benzodiazepin

nhưng thường lệ thuộc vagraveo thuốc

bull ĐK với cơn lớn khi thức dậy đaacutep ứng với Valproate thời gian

điều trị đocirci khi keacuteo dagravei hạn chế thiếu ngủ bị đaacutenh thức đột ngột

kiacutech thiacutech của aacutenh saacuteng nhấp nhaacutey

bull Caacutec loại ĐK coacute khởi phaacutet đặc biệt ĐK nhạy với aacutenh saacuteng đặc biệt

aacutenh saacuteng nhấp nhaacutey đaacutep ứng điều trị khocircng ổn định đocirci khi đaacutep

ứng tốt với Valproate Kết hợp điều trị với giaacuteo dục để traacutenh kiacutech

thiacutech hướng dẫn nhắm mắt nắm chặt tay một becircn khi coacute kiacutech

thiacutech aacutenh saacuteng sẽ lagravem hạn chế cơn

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(6)

Caacutec hội chứng động kinh cục bộ căn nguyecircn ẩn hoặc triệu chứng

bull Hội chứng West Valproate hay khởi đầu đơn trị liệu với

Vigabatrin ACTH vagrave Glucocorticoide ngoại sinh kigravem hatildem sự tổng

hợp CRH necircn được dugraveng hiệu quả trong điều trị hội chứng West

bull Hội chứng Lennox-Gastaut thường khaacuteng với điều trị thuốc

điều trị phẫu thuật ngay khi coacute thể

bull Hội chứng ĐK giật cơ mất đứng (Hc Doose) tiến triển tiecircn

lượng khaacutec nhau iacutet nặng hơn Lennox-Gastaut

bull Hội chứng ĐK vắng yacute thức giật cơ điều trị với Valproate

Exthosuximid Lamotrigin Thường khaacuteng thuốc vagrave diễn tiến đến

thoaacutei triển triacute tuệ

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(7)

ĐK toagraven bộ triệu chứng

bull Nguyecircn nhacircn khocircng đặc hiệu

Bệnh natildeo giật cơ sớm khởi phaacutet trước 3 thaacuteng

Bệnh natildeo tuổi thơ xuất hiện sớm với caacutec hoạt động bugraveng phaacutet-

dập tắt (hội chứng Ohtahara) tiến triển nặng thường khaacuteng

thuốc vagrave phải phối hợp thuốc Coacute thể tiến triển thagravenh hc West

hoặc Lennox-Gastaut

bull ĐK toagraven bộ triệu chứng đặc hiệu

ĐK giật cơ tiến triển điều trị với thuốc chống giật cơ như

Benzodiazepin

Hội chứng thần kinh-da tuỳ theo từng thể bệnh khi coacute cơn co

thắt gấp điều trị với Vigabatrin

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(8)

3Caacutec hội chứng động kinh khocircng xaacutec định được lagrave cục bộ hay

toagraven thể

Caacutec cơn sơ sinh Cơn ĐK cục bộ đa higravenh thaacuteikhoacute nhận biết tiecircn

lượng đocirci khi rất xấu

ĐK giật cơ nặng nhũ nhi Tiecircn lượng xấukeacuteo dagravei

ĐK kịch phaacutet nhọn soacuteng liecircn tục trong giấc ngủ cử động mắt chậm

(POCS-Pointe Onde Continues au Sommeil) Điều trị duy nhất với

Benzodiazepin caacutec loại thuốc khaacutec khocircng hiệu quả thậm chiacute lagravem

nặng thecircmcoacute thể điều trị Corticoide thời gian dagravei

Hội chứng Landau-Klefner Điều trị với Valproate Ethosuximid

Benzodiazepin Coacute thể sử dụng liệu phaacutep Corticoide

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(9)

4Caacutec hội chứng đặc biệt

Co giật do sốt

Co giật do sốt đơn giản khocircng cần điều trị

Co giật do sốt phức tạp coacute thể điều trị thuốc chống co giật khi coacute caacutec dấu

hiệu sau

Co giật cục bộ keacuteo dagravei trecircn 15 phuacutet

Xảy ra hagraveng loạt cơn trong một đợt sốt

Coacute triệu chứng thần kinh khu truacute sau cơn

Trẻ dưới 1 tuổi tiền sử gia đigravenh coacute người bị ĐK

Cơn ĐK chỉ bị phaacutet động bằng caacutec yếu tố chuyển hoaacute hay nhiễm độc Dự

phograveng caacutec yếu tố khởi phaacutet sẽ traacutenh được việc điều trị chống ĐK lacircu dagravei

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(10)

CHỌN THUỐC THEO Y HỌC CHỨNG CỨ Mức độ chứng cứ (Class)bull I RCT meta-analysis treatment duration ge 48

weeks double blindbull II RCT meta-analysis treatment duration ge 24

weeks but le 48 weeksbull III RCT non I IIbull IV case serie expert report Mức độ khuyến caacuteobull A ge 1 class I ge 2 claas IIbull B 1 class II bull Cbull Dbull Ebull F

CHỌN THUỐC THEO Y HỌC CHỨNG CỨ

Cơn hoặc hội chứng ĐK

Class I Class II Class III Mức độ hiệu quả vagrave hiệu lực của bằng chứng

Cục bộ trẻ em 1 0 17 Mức độ A OXCMức độ B KhocircngMức độ C CBZ PB PHT TPM VPA

Cơn lớn trẻ em 0 0 14 Mức độ A KhocircngMức độ B KhocircngMức độ C CBZ PB PHT TPM VPA

Cơn vắng yacute thức

0 0 0 Mức độ A ESM VPAMức độ B KhocircngMức độ C LTG

BECTS 0 0 2 Mức độ A KhocircngMức độ B KhocircngMức độ C CBZ VPA

JME 0 0 0 Mức độ A KhocircngMức độ B KhocircngMức độ C KhocircngMức độ D TPM VPA

Traacutenh dugraveng caacutec thuốc coacute ảnh hưởng nhận thức gacircy rối loạn hagravenh vi

cho trẻ đang độ tuổi phaacutet triển tacircm sinh lyacute tuổi học đường người lagravem

cocircng taacutec khoa học hoặc điều khiển phương tiện giao thocircnghellip

Caacutec bệnh nhacircn coacute nhu cầu thẩm mỹ chuacute yacute valproat coacute thể gacircy

tăng cacircn phenytoin gacircy phigrave đại nướuhellip

Một số thuốc coacute tỷ lệ gacircy dị ứng hơi cao hơn thuốc khaacutec

carbamazepin lamotrigin phenytoin

Phụ nữ coacute thai cần hạn chế tối đa dugraveng khaacuteng động kinh để đề

phograveng dị dạng bagraveo thai

CHỌN THUỐC THEO

ĐẶC ĐIỂM NGƯỜI BỆNH (1)

Một số thuốc dugraveng keacuteo dagravei coacute thể ảnh hưởng đến chuyển hoacutea

gacircy loatildeng xương thận trọng đối với người cao tuổi

phenobarbital phenytoin carbamazepin

Coacute thuốc hay gacircy triệu chứng tiecircu hoacutea như ethosuximid

Đối với bệnh nhacircn bị ĐK coacute một bệnh khaacutec kegravem theo chuacute yacute coacute

thuốc coacute taacutec dụng điều trị cả 2 loại bệnh vagrave cũng coacute thuốc lagravem nặng

thecircm bệnh đi cugraveng với ĐK

Chi phiacute điều trị magrave người bệnh coacute thể chấp nhận lagrave yếu tố luocircn

phải quan tacircm để quyết định chọn thuốc

CHỌN THUỐC THEO

ĐẶC ĐIỂM NGƯỜI BỆNH (2)

TAacuteC DỤNG PHỤ CỦA

THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH

1 Caacutec loại taacutec dụng phụ

2 Theo dotildei vagrave hạn chế taacutec dụng phụ

Sự hiện diện tồn tại caacutec taacutec dụng phụ liecircn quan đến thuốc

lagrave yếu tố quyết định chiacutenh trong hiệu quả điều trị chung

Dữ liệu từ caacutec thử nghiệm lớn ở Mỹ Chacircu Acircu trecircn caacutec

thuốc khaacuteng ĐK thế hệ cũ gt 40 BN bị TDP do thuốc

thất bại điều trị

Tỷ lệ bị TDP cagraveng cao mức độ cagraveng nặng chất lượng

cuộc sống thấp

Kiểm soaacutet TDP thuốc khaacuteng ĐK trong điều trị rất quan

trọng đogravei hỏi phải hiểu biết về caacutec yếu tố nguy cơ coacute

chiến lược phograveng ngừa amp phaacutet hiện sớm để can thiệp kịp

thời

Thuốc Taacutec dụng phụ

Carbamazepine (Tegretol)

Choaacuteng vaacuteng lơ mơ nhigraven đocirci thiếu maacuteu giảm BC hạt tăng tiết ADH khocircng thiacutech hợp độc gan HC Stevens-Johnson

Clonazepam (Rivotril)

Lơ mơ kiacutech thiacutech lo acircu rối loạn hagravenh vi trầm cảm tăng tiết nước bọt

Gabapentin (Neurontin)

Lơ mơ choaacuteng vaacuteng mất thăng bằng nhức đầu run oacutei nystagmus mệt mỏi tăng cacircn

Levetiracetam (Keppra)

Mệt mỏi trầm cảm đau đầu tăng nhiễm trugraveng hocirc hấp

Oxcarbazepine (Trileptal)

Hạ Natri maacuteu choacuteng mặt gầy gật dị ứng da suy nhược

Phenobarbital (Gardenal)

Tăng động kiacutech thiacutech tập trung ngắn dễ noacuteng giận thay đổi giấc ngủ HC Stevens-Johnson rung giật nhatilden cầu buồn nocircn nocircn lơ mơ

Topiramate (Topamax)

Mệt mỏi nhận thức giảm sỏi thận

Valproate (Depakine)

Buồn nocircn nocircn biếng ăn mất kinh giảm đau run tăng cacircn rụng toacutec độc gan

Vigabatrin (Sabril) Tăng động lo acircu kiacutech động lơ mơ tăng cacircn thu hẹp thị trường viecircm thacircn kinh thị

1 Phacircn loại về tần xuất TDP của AEDs

Theo FDA

Rất thường gặp ge 10

Thường gặp ge 1 -10

Khocircng thường gặp 01 - lt 1

Hiếm gặp lt 01

Rất hiếm gặp lt 001

2 Phacircn loại theo hệ thống caacutec cơ quan

Taacutec dụng phụ thường gặp liecircn quan hệ TKTƯ

Taacutec dụng phụ mạn tiacutenh trecircn chuyển hoaacute liecircn quan đến nhiều cơ

quan

Taacutec dụng phụ hiếm gặp SJS suy gan suy tuỷ

3 Phacircn loại theo taacutec dụng phụ (ADR)

Type A liecircn quan đến liều

Type B khocircng liecircn quan đến liều

Type C ảnh hưởng lacircu dagravei

Type D ảnh hưởng chậm

51

Type A

Khaacute thường gặp chiếm 23 caacutec loại ADR

Liecircn quan đến liều coacute thể trầm trọng liều thiacutech hợp coacute thể traacutenh

được

Thường ảnh hưởng đến hệ TKTW

Hồi phục nếu được chỉnh liều thiacutech hợp iacutet khi phải ngưng điều trị

Type B

Iacutet hoặc khocircng liecircn quan đến liều

Coacute thể xảy ra khi mới dugraveng liều nhỏ

Hiếm vagrave khocircng tiecircn đoaacuten trước được

Đocirci khi trầm trọng

Biểu hiện Hội chứng Steven-JonhsonTEN Nhiễm độc ganThiếu

maacuteu mất BC hạt giảm TC Viecircm tụy cấp Lupus ban đỏ hệ thống

Type C

Do taacutec dụng lacircu dagravei của thuốc hoặc sản phẩm chuyển hoacutea

của thuốc

Biểu hiện HC tiểu natildeo loatildeng xương cogravei xươngdarraxit folic

thiếu maacuteu phigrave đại nướu rậm locircng trứng caacute uarrcacircn HC

buồng trứng đa nang

Type D

ADR tương tự type C nhưng xảy ra chậm hơn vagrave thường

biểu hiện lacircm sagraveng nặng nề hơn

Biểu hiện Ung thư dị tật thai

Phigrave đại lợi ndash taacutec dụng phụ của

Phenytoin

Higravenh becircn Tỷ lệ loatildeng

xương vagrave cogravei xương cao

hơn nhiều ở nhoacutem bệnh

nhacircn dugraveng thuốc chống

ĐK so với người khoẻ

mạnh

Alison M Packa Lucia S Olartea Martha J Morrella Edith Flastera Stanley R Resora Elizabeth Shaneb Bone mineral density in an outpatient population receiving enzyme-inducing antiepileptic drugs Epilepsy amp Behavior Volume 4 Issue 2 April 2003 Pages 169ndash174

PHỐI HỢP THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH (3)

bull Phối hợp thuốc theo tương taacutec dược động học Khi 2

thuốc phối hợp nhau thuốc nagravey coacute thể lagravem thay đổi nồng

độ hoặc chất chuyển hoacutea của thuốc kia vagrave ngược lại

Thuốc cảm ứng men lagravem tăng chuyển hoacutea do đoacute lagravem giảm

nồng độ caacutec AED khaacutec Vd PNT cảm ứng chuyển hoacutea

CBZ

Thuốc ức chế men lagravem giảm chuyển hoacutea necircn lagravem tăng

nồng độ caacutec AED khaacutec Vd VPA ức chế chuyển hoacutea LTG

PHỐI HỢP THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH (4)

bull Phối hợp thuốc theo taacutec dụng phụ Traacutenh caacutec

thuốc coacute taacutec dụng phụ tương tự

- PB vagrave BZD coacute taacutec dụng an thần

- TPM vagrave ZNS tăng nguy cơ sỏi thận

- CBZ vagrave OXC tăng hiện tượng giảm Na maacuteu

- VPA vagrave GBP gacircy tăng cacircn

- CBZ vagrave VPA tăng dị tật ống thần kinh thai kỳ

bull Phối hợp thuốc coacute taacutec dụng phụ đối khaacuteng VPA

tăng cacircngtltTPMFBM sụt cacircn

LỰA CHỌN THUỐC CHỐNG

ĐỘNG KINH

1 Chọn thuốc theo cơn động kinh

2 Chọn thuốc theo hội chứng động kinh

3 Chọn thuốc theo đặc điểm người bệnh

4 Chọn thuốc theo mức độ chứng cứ

LỰA CHỌN THUỐC CHỐNG ĐK

Cơn vắng yacute thức valproat ethoxucimid lamotrigin Cơn giật cơ valproat phenobarbital levetiracetam

ethoxucimid Cơn động kinh cục bộ carbamazepinoxcarbazepin

valproat phenytoin topiramat lamotrigin garbapentin Một số thể khocircng cần điều trị thuốc chống động kinh ngay

Caacutec thể động kinh lagravenh tiacutenh Caacutec động kinh phản xa Một số thể đặc biệt (cơn ĐK khi coacute kinh nguyệt sốt co

giật) Chuacute yacute phaacutet hiện cơn giả động kinh vagrave cơn triệu chứng trecircn

tổn thương natildeo thực thể để xaacutec định điều trị thiacutech hợp

CHỌN THUỐC THEO CƠN ĐK (1)

CHỌN THUỐC THEO CƠN ĐK (2)

Loại cơn Lựa chọn

thứ nhất

Lựa chọn

thứ hai

Lựa chọn

khaacutec

Cơn cục bộ

Đơn giản

Phức tạp

Toagraven thể hoaacute

Carbamazepine

Oxcarbazepine

Phenytoin

Gabapentin

Valproic acid

Lamotrigine

Phenobarbital

Primidon

Tiagabine

Topiramate

Clonazepam

Felbamate

Cơn co cứng co

giật nguyecircn phaacutet

(hay thứ phaacutet)

Valproic acid

Phenytoin

Gabapentin

Lamotrigine

Phenobarbital

Primidon

Topiramate

Tiagabine

Clonazepam

Felbamate

CHỌN THUỐC THEO CƠN ĐỘNG KINH (3)

Loại cơn Lựa chọn

thứ nhất

Lựa chọn

thứ hai

Lựa chọn

khaacutec

Cơn vắng yacute thứcEthosuximide

Valproic acid

Lamotrigine

Clonazepam

Cơn vắng yacute thức khocircng điển higravenh cơn mất trương lực cơn giật cơ

Valproic acid Lamotrigine

Clonazepam

Felbamate

Ethosuximide

Cơn giật cơClonazepam

Valproate

Nhigraven chung thuốc ĐK phổ rộng thiacutech hợp cho động

kinh toagraven thể

bull Caacutec động kinh toagraven thể triệu chứng hoặc căn

nguyecircn ẩn thường khoacute điều trị phải dugraveng đa trị

liệu

bull Động kinh toagraven thể vocirc căn dễ kiểm soaacutet bằng

Valproat (thường lagrave đơn trị liệu)

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK (1)

1 Động Kinh vagrave hội chứng Động Kinh cục bộ

Động kinh nguyecircn phaacutet liecircn quan đến tuổi

Động kinh lagravenh tiacutenh với những gai nhọn vugraveng trung tacircm thaacutei

dương (ĐK Rolando lagravenh tiacutenh-BECTS) tiecircn lượng tốt bệnh

thường khỏi ở tuổi trưởng thagravenh coacute thể khocircng cần điều trị

Động kinh lagravenh tiacutenh với hoạt động kịch phaacutet vugraveng chẩm

thường khocircng cần điều trị hoặc điều trị với Valproat kết quả

khả quan

Động kinh nguyecircn phaacutet khi đọc tiecircn lượng tốt điều trị với

Valproat

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(2)

Động kinh cục bộ triệu chứng (động kinh cục bộ liecircn tục)

bull Hội chứng Kojewnikow đaacutep ứng keacutem với điều trị thuốc chỉ

định phẫu thuật sớm nếu coacute thể

bull Hội chứng Kojewnikow type 2 (Rasmussen) điều trị thuốc

chống ĐK chống virus Corticoides Immunoglobulin hiệu quả

khocircng ổn định

bull ĐK cục bộ với caacutec yếu tố kiacutech gợi đặc biệt Điều trị bằng thuốc

(CarbamazepinOxcacbazepin) vagrave hạn chế thấp nhất caacutec yếu tố

kiacutech gợi

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(3)

Động kinh thugravey

bull ĐK thugravey traacuten hoặc caacutec cơn vận động xảy ra trong đecircm

carbamazepineoxcarbazepine

bull ĐK thugravey traacuten đồng bộ hai becircn valproat lamotrigin valproat

+ lamotrigin valproat + carbamazepine

bull ĐK thugravey chẩm valproat

bull ĐK vugraveng trung tacircm topiramat

bull ĐK thugravey thaacutei dương do xơ hồi hải matilde

carbamazepinoxcarbazepine Nếu hai loại nagravey khocircng taacutec

dụng dugraveng caacutec loại thuốc khaacutec rất iacutet hiệu quả

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(4)

2 ĐK vagrave hội chứng ĐK toagraven thể

Động kinh nguyecircn phaacutet liecircn quan đến tuổi

bull Co giật sơ sinh lagravenh tiacutenh coacute tiacutenh gia đigravenh co giật sơ sinh lagravenh

tiacutenh khocircng cần điều trị vigrave rất iacutet trở thagravenh động kinh sau nagravey

bull ĐK giật cơ lagravenh tiacutenh ở trẻ nhũ nhi đaacutep ứng tốt với Valproate

coacute thể xuất hiện cơn toagraven thể tăng trương lực ndash co giật ở tuổi

thanh thiếu niecircn

bull Động kinh vắng yacute thức ở trẻ em tiến triển thường tốt kiểm

soaacutet tốt với Valproate Exthosuximid Lamotrigin

bull Động kinh cơn vắng yacute thức ở thanh thiếu niecircn đaacutep ứng tốt với

Valproate

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(5)

Động kinh nguyecircn phaacutet liecircn quan đến tuổi (tt)

bull ĐK giật cơ thiếu niecircn đaacutep ứng tốt với Valproate Benzodiazepin

nhưng thường lệ thuộc vagraveo thuốc

bull ĐK với cơn lớn khi thức dậy đaacutep ứng với Valproate thời gian

điều trị đocirci khi keacuteo dagravei hạn chế thiếu ngủ bị đaacutenh thức đột ngột

kiacutech thiacutech của aacutenh saacuteng nhấp nhaacutey

bull Caacutec loại ĐK coacute khởi phaacutet đặc biệt ĐK nhạy với aacutenh saacuteng đặc biệt

aacutenh saacuteng nhấp nhaacutey đaacutep ứng điều trị khocircng ổn định đocirci khi đaacutep

ứng tốt với Valproate Kết hợp điều trị với giaacuteo dục để traacutenh kiacutech

thiacutech hướng dẫn nhắm mắt nắm chặt tay một becircn khi coacute kiacutech

thiacutech aacutenh saacuteng sẽ lagravem hạn chế cơn

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(6)

Caacutec hội chứng động kinh cục bộ căn nguyecircn ẩn hoặc triệu chứng

bull Hội chứng West Valproate hay khởi đầu đơn trị liệu với

Vigabatrin ACTH vagrave Glucocorticoide ngoại sinh kigravem hatildem sự tổng

hợp CRH necircn được dugraveng hiệu quả trong điều trị hội chứng West

bull Hội chứng Lennox-Gastaut thường khaacuteng với điều trị thuốc

điều trị phẫu thuật ngay khi coacute thể

bull Hội chứng ĐK giật cơ mất đứng (Hc Doose) tiến triển tiecircn

lượng khaacutec nhau iacutet nặng hơn Lennox-Gastaut

bull Hội chứng ĐK vắng yacute thức giật cơ điều trị với Valproate

Exthosuximid Lamotrigin Thường khaacuteng thuốc vagrave diễn tiến đến

thoaacutei triển triacute tuệ

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(7)

ĐK toagraven bộ triệu chứng

bull Nguyecircn nhacircn khocircng đặc hiệu

Bệnh natildeo giật cơ sớm khởi phaacutet trước 3 thaacuteng

Bệnh natildeo tuổi thơ xuất hiện sớm với caacutec hoạt động bugraveng phaacutet-

dập tắt (hội chứng Ohtahara) tiến triển nặng thường khaacuteng

thuốc vagrave phải phối hợp thuốc Coacute thể tiến triển thagravenh hc West

hoặc Lennox-Gastaut

bull ĐK toagraven bộ triệu chứng đặc hiệu

ĐK giật cơ tiến triển điều trị với thuốc chống giật cơ như

Benzodiazepin

Hội chứng thần kinh-da tuỳ theo từng thể bệnh khi coacute cơn co

thắt gấp điều trị với Vigabatrin

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(8)

3Caacutec hội chứng động kinh khocircng xaacutec định được lagrave cục bộ hay

toagraven thể

Caacutec cơn sơ sinh Cơn ĐK cục bộ đa higravenh thaacuteikhoacute nhận biết tiecircn

lượng đocirci khi rất xấu

ĐK giật cơ nặng nhũ nhi Tiecircn lượng xấukeacuteo dagravei

ĐK kịch phaacutet nhọn soacuteng liecircn tục trong giấc ngủ cử động mắt chậm

(POCS-Pointe Onde Continues au Sommeil) Điều trị duy nhất với

Benzodiazepin caacutec loại thuốc khaacutec khocircng hiệu quả thậm chiacute lagravem

nặng thecircmcoacute thể điều trị Corticoide thời gian dagravei

Hội chứng Landau-Klefner Điều trị với Valproate Ethosuximid

Benzodiazepin Coacute thể sử dụng liệu phaacutep Corticoide

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(9)

4Caacutec hội chứng đặc biệt

Co giật do sốt

Co giật do sốt đơn giản khocircng cần điều trị

Co giật do sốt phức tạp coacute thể điều trị thuốc chống co giật khi coacute caacutec dấu

hiệu sau

Co giật cục bộ keacuteo dagravei trecircn 15 phuacutet

Xảy ra hagraveng loạt cơn trong một đợt sốt

Coacute triệu chứng thần kinh khu truacute sau cơn

Trẻ dưới 1 tuổi tiền sử gia đigravenh coacute người bị ĐK

Cơn ĐK chỉ bị phaacutet động bằng caacutec yếu tố chuyển hoaacute hay nhiễm độc Dự

phograveng caacutec yếu tố khởi phaacutet sẽ traacutenh được việc điều trị chống ĐK lacircu dagravei

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(10)

CHỌN THUỐC THEO Y HỌC CHỨNG CỨ Mức độ chứng cứ (Class)bull I RCT meta-analysis treatment duration ge 48

weeks double blindbull II RCT meta-analysis treatment duration ge 24

weeks but le 48 weeksbull III RCT non I IIbull IV case serie expert report Mức độ khuyến caacuteobull A ge 1 class I ge 2 claas IIbull B 1 class II bull Cbull Dbull Ebull F

CHỌN THUỐC THEO Y HỌC CHỨNG CỨ

Cơn hoặc hội chứng ĐK

Class I Class II Class III Mức độ hiệu quả vagrave hiệu lực của bằng chứng

Cục bộ trẻ em 1 0 17 Mức độ A OXCMức độ B KhocircngMức độ C CBZ PB PHT TPM VPA

Cơn lớn trẻ em 0 0 14 Mức độ A KhocircngMức độ B KhocircngMức độ C CBZ PB PHT TPM VPA

Cơn vắng yacute thức

0 0 0 Mức độ A ESM VPAMức độ B KhocircngMức độ C LTG

BECTS 0 0 2 Mức độ A KhocircngMức độ B KhocircngMức độ C CBZ VPA

JME 0 0 0 Mức độ A KhocircngMức độ B KhocircngMức độ C KhocircngMức độ D TPM VPA

Traacutenh dugraveng caacutec thuốc coacute ảnh hưởng nhận thức gacircy rối loạn hagravenh vi

cho trẻ đang độ tuổi phaacutet triển tacircm sinh lyacute tuổi học đường người lagravem

cocircng taacutec khoa học hoặc điều khiển phương tiện giao thocircnghellip

Caacutec bệnh nhacircn coacute nhu cầu thẩm mỹ chuacute yacute valproat coacute thể gacircy

tăng cacircn phenytoin gacircy phigrave đại nướuhellip

Một số thuốc coacute tỷ lệ gacircy dị ứng hơi cao hơn thuốc khaacutec

carbamazepin lamotrigin phenytoin

Phụ nữ coacute thai cần hạn chế tối đa dugraveng khaacuteng động kinh để đề

phograveng dị dạng bagraveo thai

CHỌN THUỐC THEO

ĐẶC ĐIỂM NGƯỜI BỆNH (1)

Một số thuốc dugraveng keacuteo dagravei coacute thể ảnh hưởng đến chuyển hoacutea

gacircy loatildeng xương thận trọng đối với người cao tuổi

phenobarbital phenytoin carbamazepin

Coacute thuốc hay gacircy triệu chứng tiecircu hoacutea như ethosuximid

Đối với bệnh nhacircn bị ĐK coacute một bệnh khaacutec kegravem theo chuacute yacute coacute

thuốc coacute taacutec dụng điều trị cả 2 loại bệnh vagrave cũng coacute thuốc lagravem nặng

thecircm bệnh đi cugraveng với ĐK

Chi phiacute điều trị magrave người bệnh coacute thể chấp nhận lagrave yếu tố luocircn

phải quan tacircm để quyết định chọn thuốc

CHỌN THUỐC THEO

ĐẶC ĐIỂM NGƯỜI BỆNH (2)

TAacuteC DỤNG PHỤ CỦA

THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH

1 Caacutec loại taacutec dụng phụ

2 Theo dotildei vagrave hạn chế taacutec dụng phụ

Sự hiện diện tồn tại caacutec taacutec dụng phụ liecircn quan đến thuốc

lagrave yếu tố quyết định chiacutenh trong hiệu quả điều trị chung

Dữ liệu từ caacutec thử nghiệm lớn ở Mỹ Chacircu Acircu trecircn caacutec

thuốc khaacuteng ĐK thế hệ cũ gt 40 BN bị TDP do thuốc

thất bại điều trị

Tỷ lệ bị TDP cagraveng cao mức độ cagraveng nặng chất lượng

cuộc sống thấp

Kiểm soaacutet TDP thuốc khaacuteng ĐK trong điều trị rất quan

trọng đogravei hỏi phải hiểu biết về caacutec yếu tố nguy cơ coacute

chiến lược phograveng ngừa amp phaacutet hiện sớm để can thiệp kịp

thời

Thuốc Taacutec dụng phụ

Carbamazepine (Tegretol)

Choaacuteng vaacuteng lơ mơ nhigraven đocirci thiếu maacuteu giảm BC hạt tăng tiết ADH khocircng thiacutech hợp độc gan HC Stevens-Johnson

Clonazepam (Rivotril)

Lơ mơ kiacutech thiacutech lo acircu rối loạn hagravenh vi trầm cảm tăng tiết nước bọt

Gabapentin (Neurontin)

Lơ mơ choaacuteng vaacuteng mất thăng bằng nhức đầu run oacutei nystagmus mệt mỏi tăng cacircn

Levetiracetam (Keppra)

Mệt mỏi trầm cảm đau đầu tăng nhiễm trugraveng hocirc hấp

Oxcarbazepine (Trileptal)

Hạ Natri maacuteu choacuteng mặt gầy gật dị ứng da suy nhược

Phenobarbital (Gardenal)

Tăng động kiacutech thiacutech tập trung ngắn dễ noacuteng giận thay đổi giấc ngủ HC Stevens-Johnson rung giật nhatilden cầu buồn nocircn nocircn lơ mơ

Topiramate (Topamax)

Mệt mỏi nhận thức giảm sỏi thận

Valproate (Depakine)

Buồn nocircn nocircn biếng ăn mất kinh giảm đau run tăng cacircn rụng toacutec độc gan

Vigabatrin (Sabril) Tăng động lo acircu kiacutech động lơ mơ tăng cacircn thu hẹp thị trường viecircm thacircn kinh thị

1 Phacircn loại về tần xuất TDP của AEDs

Theo FDA

Rất thường gặp ge 10

Thường gặp ge 1 -10

Khocircng thường gặp 01 - lt 1

Hiếm gặp lt 01

Rất hiếm gặp lt 001

2 Phacircn loại theo hệ thống caacutec cơ quan

Taacutec dụng phụ thường gặp liecircn quan hệ TKTƯ

Taacutec dụng phụ mạn tiacutenh trecircn chuyển hoaacute liecircn quan đến nhiều cơ

quan

Taacutec dụng phụ hiếm gặp SJS suy gan suy tuỷ

3 Phacircn loại theo taacutec dụng phụ (ADR)

Type A liecircn quan đến liều

Type B khocircng liecircn quan đến liều

Type C ảnh hưởng lacircu dagravei

Type D ảnh hưởng chậm

51

Type A

Khaacute thường gặp chiếm 23 caacutec loại ADR

Liecircn quan đến liều coacute thể trầm trọng liều thiacutech hợp coacute thể traacutenh

được

Thường ảnh hưởng đến hệ TKTW

Hồi phục nếu được chỉnh liều thiacutech hợp iacutet khi phải ngưng điều trị

Type B

Iacutet hoặc khocircng liecircn quan đến liều

Coacute thể xảy ra khi mới dugraveng liều nhỏ

Hiếm vagrave khocircng tiecircn đoaacuten trước được

Đocirci khi trầm trọng

Biểu hiện Hội chứng Steven-JonhsonTEN Nhiễm độc ganThiếu

maacuteu mất BC hạt giảm TC Viecircm tụy cấp Lupus ban đỏ hệ thống

Type C

Do taacutec dụng lacircu dagravei của thuốc hoặc sản phẩm chuyển hoacutea

của thuốc

Biểu hiện HC tiểu natildeo loatildeng xương cogravei xươngdarraxit folic

thiếu maacuteu phigrave đại nướu rậm locircng trứng caacute uarrcacircn HC

buồng trứng đa nang

Type D

ADR tương tự type C nhưng xảy ra chậm hơn vagrave thường

biểu hiện lacircm sagraveng nặng nề hơn

Biểu hiện Ung thư dị tật thai

Phigrave đại lợi ndash taacutec dụng phụ của

Phenytoin

Higravenh becircn Tỷ lệ loatildeng

xương vagrave cogravei xương cao

hơn nhiều ở nhoacutem bệnh

nhacircn dugraveng thuốc chống

ĐK so với người khoẻ

mạnh

Alison M Packa Lucia S Olartea Martha J Morrella Edith Flastera Stanley R Resora Elizabeth Shaneb Bone mineral density in an outpatient population receiving enzyme-inducing antiepileptic drugs Epilepsy amp Behavior Volume 4 Issue 2 April 2003 Pages 169ndash174

PHỐI HỢP THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH (4)

bull Phối hợp thuốc theo taacutec dụng phụ Traacutenh caacutec

thuốc coacute taacutec dụng phụ tương tự

- PB vagrave BZD coacute taacutec dụng an thần

- TPM vagrave ZNS tăng nguy cơ sỏi thận

- CBZ vagrave OXC tăng hiện tượng giảm Na maacuteu

- VPA vagrave GBP gacircy tăng cacircn

- CBZ vagrave VPA tăng dị tật ống thần kinh thai kỳ

bull Phối hợp thuốc coacute taacutec dụng phụ đối khaacuteng VPA

tăng cacircngtltTPMFBM sụt cacircn

LỰA CHỌN THUỐC CHỐNG

ĐỘNG KINH

1 Chọn thuốc theo cơn động kinh

2 Chọn thuốc theo hội chứng động kinh

3 Chọn thuốc theo đặc điểm người bệnh

4 Chọn thuốc theo mức độ chứng cứ

LỰA CHỌN THUỐC CHỐNG ĐK

Cơn vắng yacute thức valproat ethoxucimid lamotrigin Cơn giật cơ valproat phenobarbital levetiracetam

ethoxucimid Cơn động kinh cục bộ carbamazepinoxcarbazepin

valproat phenytoin topiramat lamotrigin garbapentin Một số thể khocircng cần điều trị thuốc chống động kinh ngay

Caacutec thể động kinh lagravenh tiacutenh Caacutec động kinh phản xa Một số thể đặc biệt (cơn ĐK khi coacute kinh nguyệt sốt co

giật) Chuacute yacute phaacutet hiện cơn giả động kinh vagrave cơn triệu chứng trecircn

tổn thương natildeo thực thể để xaacutec định điều trị thiacutech hợp

CHỌN THUỐC THEO CƠN ĐK (1)

CHỌN THUỐC THEO CƠN ĐK (2)

Loại cơn Lựa chọn

thứ nhất

Lựa chọn

thứ hai

Lựa chọn

khaacutec

Cơn cục bộ

Đơn giản

Phức tạp

Toagraven thể hoaacute

Carbamazepine

Oxcarbazepine

Phenytoin

Gabapentin

Valproic acid

Lamotrigine

Phenobarbital

Primidon

Tiagabine

Topiramate

Clonazepam

Felbamate

Cơn co cứng co

giật nguyecircn phaacutet

(hay thứ phaacutet)

Valproic acid

Phenytoin

Gabapentin

Lamotrigine

Phenobarbital

Primidon

Topiramate

Tiagabine

Clonazepam

Felbamate

CHỌN THUỐC THEO CƠN ĐỘNG KINH (3)

Loại cơn Lựa chọn

thứ nhất

Lựa chọn

thứ hai

Lựa chọn

khaacutec

Cơn vắng yacute thứcEthosuximide

Valproic acid

Lamotrigine

Clonazepam

Cơn vắng yacute thức khocircng điển higravenh cơn mất trương lực cơn giật cơ

Valproic acid Lamotrigine

Clonazepam

Felbamate

Ethosuximide

Cơn giật cơClonazepam

Valproate

Nhigraven chung thuốc ĐK phổ rộng thiacutech hợp cho động

kinh toagraven thể

bull Caacutec động kinh toagraven thể triệu chứng hoặc căn

nguyecircn ẩn thường khoacute điều trị phải dugraveng đa trị

liệu

bull Động kinh toagraven thể vocirc căn dễ kiểm soaacutet bằng

Valproat (thường lagrave đơn trị liệu)

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK (1)

1 Động Kinh vagrave hội chứng Động Kinh cục bộ

Động kinh nguyecircn phaacutet liecircn quan đến tuổi

Động kinh lagravenh tiacutenh với những gai nhọn vugraveng trung tacircm thaacutei

dương (ĐK Rolando lagravenh tiacutenh-BECTS) tiecircn lượng tốt bệnh

thường khỏi ở tuổi trưởng thagravenh coacute thể khocircng cần điều trị

Động kinh lagravenh tiacutenh với hoạt động kịch phaacutet vugraveng chẩm

thường khocircng cần điều trị hoặc điều trị với Valproat kết quả

khả quan

Động kinh nguyecircn phaacutet khi đọc tiecircn lượng tốt điều trị với

Valproat

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(2)

Động kinh cục bộ triệu chứng (động kinh cục bộ liecircn tục)

bull Hội chứng Kojewnikow đaacutep ứng keacutem với điều trị thuốc chỉ

định phẫu thuật sớm nếu coacute thể

bull Hội chứng Kojewnikow type 2 (Rasmussen) điều trị thuốc

chống ĐK chống virus Corticoides Immunoglobulin hiệu quả

khocircng ổn định

bull ĐK cục bộ với caacutec yếu tố kiacutech gợi đặc biệt Điều trị bằng thuốc

(CarbamazepinOxcacbazepin) vagrave hạn chế thấp nhất caacutec yếu tố

kiacutech gợi

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(3)

Động kinh thugravey

bull ĐK thugravey traacuten hoặc caacutec cơn vận động xảy ra trong đecircm

carbamazepineoxcarbazepine

bull ĐK thugravey traacuten đồng bộ hai becircn valproat lamotrigin valproat

+ lamotrigin valproat + carbamazepine

bull ĐK thugravey chẩm valproat

bull ĐK vugraveng trung tacircm topiramat

bull ĐK thugravey thaacutei dương do xơ hồi hải matilde

carbamazepinoxcarbazepine Nếu hai loại nagravey khocircng taacutec

dụng dugraveng caacutec loại thuốc khaacutec rất iacutet hiệu quả

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(4)

2 ĐK vagrave hội chứng ĐK toagraven thể

Động kinh nguyecircn phaacutet liecircn quan đến tuổi

bull Co giật sơ sinh lagravenh tiacutenh coacute tiacutenh gia đigravenh co giật sơ sinh lagravenh

tiacutenh khocircng cần điều trị vigrave rất iacutet trở thagravenh động kinh sau nagravey

bull ĐK giật cơ lagravenh tiacutenh ở trẻ nhũ nhi đaacutep ứng tốt với Valproate

coacute thể xuất hiện cơn toagraven thể tăng trương lực ndash co giật ở tuổi

thanh thiếu niecircn

bull Động kinh vắng yacute thức ở trẻ em tiến triển thường tốt kiểm

soaacutet tốt với Valproate Exthosuximid Lamotrigin

bull Động kinh cơn vắng yacute thức ở thanh thiếu niecircn đaacutep ứng tốt với

Valproate

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(5)

Động kinh nguyecircn phaacutet liecircn quan đến tuổi (tt)

bull ĐK giật cơ thiếu niecircn đaacutep ứng tốt với Valproate Benzodiazepin

nhưng thường lệ thuộc vagraveo thuốc

bull ĐK với cơn lớn khi thức dậy đaacutep ứng với Valproate thời gian

điều trị đocirci khi keacuteo dagravei hạn chế thiếu ngủ bị đaacutenh thức đột ngột

kiacutech thiacutech của aacutenh saacuteng nhấp nhaacutey

bull Caacutec loại ĐK coacute khởi phaacutet đặc biệt ĐK nhạy với aacutenh saacuteng đặc biệt

aacutenh saacuteng nhấp nhaacutey đaacutep ứng điều trị khocircng ổn định đocirci khi đaacutep

ứng tốt với Valproate Kết hợp điều trị với giaacuteo dục để traacutenh kiacutech

thiacutech hướng dẫn nhắm mắt nắm chặt tay một becircn khi coacute kiacutech

thiacutech aacutenh saacuteng sẽ lagravem hạn chế cơn

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(6)

Caacutec hội chứng động kinh cục bộ căn nguyecircn ẩn hoặc triệu chứng

bull Hội chứng West Valproate hay khởi đầu đơn trị liệu với

Vigabatrin ACTH vagrave Glucocorticoide ngoại sinh kigravem hatildem sự tổng

hợp CRH necircn được dugraveng hiệu quả trong điều trị hội chứng West

bull Hội chứng Lennox-Gastaut thường khaacuteng với điều trị thuốc

điều trị phẫu thuật ngay khi coacute thể

bull Hội chứng ĐK giật cơ mất đứng (Hc Doose) tiến triển tiecircn

lượng khaacutec nhau iacutet nặng hơn Lennox-Gastaut

bull Hội chứng ĐK vắng yacute thức giật cơ điều trị với Valproate

Exthosuximid Lamotrigin Thường khaacuteng thuốc vagrave diễn tiến đến

thoaacutei triển triacute tuệ

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(7)

ĐK toagraven bộ triệu chứng

bull Nguyecircn nhacircn khocircng đặc hiệu

Bệnh natildeo giật cơ sớm khởi phaacutet trước 3 thaacuteng

Bệnh natildeo tuổi thơ xuất hiện sớm với caacutec hoạt động bugraveng phaacutet-

dập tắt (hội chứng Ohtahara) tiến triển nặng thường khaacuteng

thuốc vagrave phải phối hợp thuốc Coacute thể tiến triển thagravenh hc West

hoặc Lennox-Gastaut

bull ĐK toagraven bộ triệu chứng đặc hiệu

ĐK giật cơ tiến triển điều trị với thuốc chống giật cơ như

Benzodiazepin

Hội chứng thần kinh-da tuỳ theo từng thể bệnh khi coacute cơn co

thắt gấp điều trị với Vigabatrin

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(8)

3Caacutec hội chứng động kinh khocircng xaacutec định được lagrave cục bộ hay

toagraven thể

Caacutec cơn sơ sinh Cơn ĐK cục bộ đa higravenh thaacuteikhoacute nhận biết tiecircn

lượng đocirci khi rất xấu

ĐK giật cơ nặng nhũ nhi Tiecircn lượng xấukeacuteo dagravei

ĐK kịch phaacutet nhọn soacuteng liecircn tục trong giấc ngủ cử động mắt chậm

(POCS-Pointe Onde Continues au Sommeil) Điều trị duy nhất với

Benzodiazepin caacutec loại thuốc khaacutec khocircng hiệu quả thậm chiacute lagravem

nặng thecircmcoacute thể điều trị Corticoide thời gian dagravei

Hội chứng Landau-Klefner Điều trị với Valproate Ethosuximid

Benzodiazepin Coacute thể sử dụng liệu phaacutep Corticoide

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(9)

4Caacutec hội chứng đặc biệt

Co giật do sốt

Co giật do sốt đơn giản khocircng cần điều trị

Co giật do sốt phức tạp coacute thể điều trị thuốc chống co giật khi coacute caacutec dấu

hiệu sau

Co giật cục bộ keacuteo dagravei trecircn 15 phuacutet

Xảy ra hagraveng loạt cơn trong một đợt sốt

Coacute triệu chứng thần kinh khu truacute sau cơn

Trẻ dưới 1 tuổi tiền sử gia đigravenh coacute người bị ĐK

Cơn ĐK chỉ bị phaacutet động bằng caacutec yếu tố chuyển hoaacute hay nhiễm độc Dự

phograveng caacutec yếu tố khởi phaacutet sẽ traacutenh được việc điều trị chống ĐK lacircu dagravei

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(10)

CHỌN THUỐC THEO Y HỌC CHỨNG CỨ Mức độ chứng cứ (Class)bull I RCT meta-analysis treatment duration ge 48

weeks double blindbull II RCT meta-analysis treatment duration ge 24

weeks but le 48 weeksbull III RCT non I IIbull IV case serie expert report Mức độ khuyến caacuteobull A ge 1 class I ge 2 claas IIbull B 1 class II bull Cbull Dbull Ebull F

CHỌN THUỐC THEO Y HỌC CHỨNG CỨ

Cơn hoặc hội chứng ĐK

Class I Class II Class III Mức độ hiệu quả vagrave hiệu lực của bằng chứng

Cục bộ trẻ em 1 0 17 Mức độ A OXCMức độ B KhocircngMức độ C CBZ PB PHT TPM VPA

Cơn lớn trẻ em 0 0 14 Mức độ A KhocircngMức độ B KhocircngMức độ C CBZ PB PHT TPM VPA

Cơn vắng yacute thức

0 0 0 Mức độ A ESM VPAMức độ B KhocircngMức độ C LTG

BECTS 0 0 2 Mức độ A KhocircngMức độ B KhocircngMức độ C CBZ VPA

JME 0 0 0 Mức độ A KhocircngMức độ B KhocircngMức độ C KhocircngMức độ D TPM VPA

Traacutenh dugraveng caacutec thuốc coacute ảnh hưởng nhận thức gacircy rối loạn hagravenh vi

cho trẻ đang độ tuổi phaacutet triển tacircm sinh lyacute tuổi học đường người lagravem

cocircng taacutec khoa học hoặc điều khiển phương tiện giao thocircnghellip

Caacutec bệnh nhacircn coacute nhu cầu thẩm mỹ chuacute yacute valproat coacute thể gacircy

tăng cacircn phenytoin gacircy phigrave đại nướuhellip

Một số thuốc coacute tỷ lệ gacircy dị ứng hơi cao hơn thuốc khaacutec

carbamazepin lamotrigin phenytoin

Phụ nữ coacute thai cần hạn chế tối đa dugraveng khaacuteng động kinh để đề

phograveng dị dạng bagraveo thai

CHỌN THUỐC THEO

ĐẶC ĐIỂM NGƯỜI BỆNH (1)

Một số thuốc dugraveng keacuteo dagravei coacute thể ảnh hưởng đến chuyển hoacutea

gacircy loatildeng xương thận trọng đối với người cao tuổi

phenobarbital phenytoin carbamazepin

Coacute thuốc hay gacircy triệu chứng tiecircu hoacutea như ethosuximid

Đối với bệnh nhacircn bị ĐK coacute một bệnh khaacutec kegravem theo chuacute yacute coacute

thuốc coacute taacutec dụng điều trị cả 2 loại bệnh vagrave cũng coacute thuốc lagravem nặng

thecircm bệnh đi cugraveng với ĐK

Chi phiacute điều trị magrave người bệnh coacute thể chấp nhận lagrave yếu tố luocircn

phải quan tacircm để quyết định chọn thuốc

CHỌN THUỐC THEO

ĐẶC ĐIỂM NGƯỜI BỆNH (2)

TAacuteC DỤNG PHỤ CỦA

THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH

1 Caacutec loại taacutec dụng phụ

2 Theo dotildei vagrave hạn chế taacutec dụng phụ

Sự hiện diện tồn tại caacutec taacutec dụng phụ liecircn quan đến thuốc

lagrave yếu tố quyết định chiacutenh trong hiệu quả điều trị chung

Dữ liệu từ caacutec thử nghiệm lớn ở Mỹ Chacircu Acircu trecircn caacutec

thuốc khaacuteng ĐK thế hệ cũ gt 40 BN bị TDP do thuốc

thất bại điều trị

Tỷ lệ bị TDP cagraveng cao mức độ cagraveng nặng chất lượng

cuộc sống thấp

Kiểm soaacutet TDP thuốc khaacuteng ĐK trong điều trị rất quan

trọng đogravei hỏi phải hiểu biết về caacutec yếu tố nguy cơ coacute

chiến lược phograveng ngừa amp phaacutet hiện sớm để can thiệp kịp

thời

Thuốc Taacutec dụng phụ

Carbamazepine (Tegretol)

Choaacuteng vaacuteng lơ mơ nhigraven đocirci thiếu maacuteu giảm BC hạt tăng tiết ADH khocircng thiacutech hợp độc gan HC Stevens-Johnson

Clonazepam (Rivotril)

Lơ mơ kiacutech thiacutech lo acircu rối loạn hagravenh vi trầm cảm tăng tiết nước bọt

Gabapentin (Neurontin)

Lơ mơ choaacuteng vaacuteng mất thăng bằng nhức đầu run oacutei nystagmus mệt mỏi tăng cacircn

Levetiracetam (Keppra)

Mệt mỏi trầm cảm đau đầu tăng nhiễm trugraveng hocirc hấp

Oxcarbazepine (Trileptal)

Hạ Natri maacuteu choacuteng mặt gầy gật dị ứng da suy nhược

Phenobarbital (Gardenal)

Tăng động kiacutech thiacutech tập trung ngắn dễ noacuteng giận thay đổi giấc ngủ HC Stevens-Johnson rung giật nhatilden cầu buồn nocircn nocircn lơ mơ

Topiramate (Topamax)

Mệt mỏi nhận thức giảm sỏi thận

Valproate (Depakine)

Buồn nocircn nocircn biếng ăn mất kinh giảm đau run tăng cacircn rụng toacutec độc gan

Vigabatrin (Sabril) Tăng động lo acircu kiacutech động lơ mơ tăng cacircn thu hẹp thị trường viecircm thacircn kinh thị

1 Phacircn loại về tần xuất TDP của AEDs

Theo FDA

Rất thường gặp ge 10

Thường gặp ge 1 -10

Khocircng thường gặp 01 - lt 1

Hiếm gặp lt 01

Rất hiếm gặp lt 001

2 Phacircn loại theo hệ thống caacutec cơ quan

Taacutec dụng phụ thường gặp liecircn quan hệ TKTƯ

Taacutec dụng phụ mạn tiacutenh trecircn chuyển hoaacute liecircn quan đến nhiều cơ

quan

Taacutec dụng phụ hiếm gặp SJS suy gan suy tuỷ

3 Phacircn loại theo taacutec dụng phụ (ADR)

Type A liecircn quan đến liều

Type B khocircng liecircn quan đến liều

Type C ảnh hưởng lacircu dagravei

Type D ảnh hưởng chậm

51

Type A

Khaacute thường gặp chiếm 23 caacutec loại ADR

Liecircn quan đến liều coacute thể trầm trọng liều thiacutech hợp coacute thể traacutenh

được

Thường ảnh hưởng đến hệ TKTW

Hồi phục nếu được chỉnh liều thiacutech hợp iacutet khi phải ngưng điều trị

Type B

Iacutet hoặc khocircng liecircn quan đến liều

Coacute thể xảy ra khi mới dugraveng liều nhỏ

Hiếm vagrave khocircng tiecircn đoaacuten trước được

Đocirci khi trầm trọng

Biểu hiện Hội chứng Steven-JonhsonTEN Nhiễm độc ganThiếu

maacuteu mất BC hạt giảm TC Viecircm tụy cấp Lupus ban đỏ hệ thống

Type C

Do taacutec dụng lacircu dagravei của thuốc hoặc sản phẩm chuyển hoacutea

của thuốc

Biểu hiện HC tiểu natildeo loatildeng xương cogravei xươngdarraxit folic

thiếu maacuteu phigrave đại nướu rậm locircng trứng caacute uarrcacircn HC

buồng trứng đa nang

Type D

ADR tương tự type C nhưng xảy ra chậm hơn vagrave thường

biểu hiện lacircm sagraveng nặng nề hơn

Biểu hiện Ung thư dị tật thai

Phigrave đại lợi ndash taacutec dụng phụ của

Phenytoin

Higravenh becircn Tỷ lệ loatildeng

xương vagrave cogravei xương cao

hơn nhiều ở nhoacutem bệnh

nhacircn dugraveng thuốc chống

ĐK so với người khoẻ

mạnh

Alison M Packa Lucia S Olartea Martha J Morrella Edith Flastera Stanley R Resora Elizabeth Shaneb Bone mineral density in an outpatient population receiving enzyme-inducing antiepileptic drugs Epilepsy amp Behavior Volume 4 Issue 2 April 2003 Pages 169ndash174

LỰA CHỌN THUỐC CHỐNG

ĐỘNG KINH

1 Chọn thuốc theo cơn động kinh

2 Chọn thuốc theo hội chứng động kinh

3 Chọn thuốc theo đặc điểm người bệnh

4 Chọn thuốc theo mức độ chứng cứ

LỰA CHỌN THUỐC CHỐNG ĐK

Cơn vắng yacute thức valproat ethoxucimid lamotrigin Cơn giật cơ valproat phenobarbital levetiracetam

ethoxucimid Cơn động kinh cục bộ carbamazepinoxcarbazepin

valproat phenytoin topiramat lamotrigin garbapentin Một số thể khocircng cần điều trị thuốc chống động kinh ngay

Caacutec thể động kinh lagravenh tiacutenh Caacutec động kinh phản xa Một số thể đặc biệt (cơn ĐK khi coacute kinh nguyệt sốt co

giật) Chuacute yacute phaacutet hiện cơn giả động kinh vagrave cơn triệu chứng trecircn

tổn thương natildeo thực thể để xaacutec định điều trị thiacutech hợp

CHỌN THUỐC THEO CƠN ĐK (1)

CHỌN THUỐC THEO CƠN ĐK (2)

Loại cơn Lựa chọn

thứ nhất

Lựa chọn

thứ hai

Lựa chọn

khaacutec

Cơn cục bộ

Đơn giản

Phức tạp

Toagraven thể hoaacute

Carbamazepine

Oxcarbazepine

Phenytoin

Gabapentin

Valproic acid

Lamotrigine

Phenobarbital

Primidon

Tiagabine

Topiramate

Clonazepam

Felbamate

Cơn co cứng co

giật nguyecircn phaacutet

(hay thứ phaacutet)

Valproic acid

Phenytoin

Gabapentin

Lamotrigine

Phenobarbital

Primidon

Topiramate

Tiagabine

Clonazepam

Felbamate

CHỌN THUỐC THEO CƠN ĐỘNG KINH (3)

Loại cơn Lựa chọn

thứ nhất

Lựa chọn

thứ hai

Lựa chọn

khaacutec

Cơn vắng yacute thứcEthosuximide

Valproic acid

Lamotrigine

Clonazepam

Cơn vắng yacute thức khocircng điển higravenh cơn mất trương lực cơn giật cơ

Valproic acid Lamotrigine

Clonazepam

Felbamate

Ethosuximide

Cơn giật cơClonazepam

Valproate

Nhigraven chung thuốc ĐK phổ rộng thiacutech hợp cho động

kinh toagraven thể

bull Caacutec động kinh toagraven thể triệu chứng hoặc căn

nguyecircn ẩn thường khoacute điều trị phải dugraveng đa trị

liệu

bull Động kinh toagraven thể vocirc căn dễ kiểm soaacutet bằng

Valproat (thường lagrave đơn trị liệu)

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK (1)

1 Động Kinh vagrave hội chứng Động Kinh cục bộ

Động kinh nguyecircn phaacutet liecircn quan đến tuổi

Động kinh lagravenh tiacutenh với những gai nhọn vugraveng trung tacircm thaacutei

dương (ĐK Rolando lagravenh tiacutenh-BECTS) tiecircn lượng tốt bệnh

thường khỏi ở tuổi trưởng thagravenh coacute thể khocircng cần điều trị

Động kinh lagravenh tiacutenh với hoạt động kịch phaacutet vugraveng chẩm

thường khocircng cần điều trị hoặc điều trị với Valproat kết quả

khả quan

Động kinh nguyecircn phaacutet khi đọc tiecircn lượng tốt điều trị với

Valproat

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(2)

Động kinh cục bộ triệu chứng (động kinh cục bộ liecircn tục)

bull Hội chứng Kojewnikow đaacutep ứng keacutem với điều trị thuốc chỉ

định phẫu thuật sớm nếu coacute thể

bull Hội chứng Kojewnikow type 2 (Rasmussen) điều trị thuốc

chống ĐK chống virus Corticoides Immunoglobulin hiệu quả

khocircng ổn định

bull ĐK cục bộ với caacutec yếu tố kiacutech gợi đặc biệt Điều trị bằng thuốc

(CarbamazepinOxcacbazepin) vagrave hạn chế thấp nhất caacutec yếu tố

kiacutech gợi

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(3)

Động kinh thugravey

bull ĐK thugravey traacuten hoặc caacutec cơn vận động xảy ra trong đecircm

carbamazepineoxcarbazepine

bull ĐK thugravey traacuten đồng bộ hai becircn valproat lamotrigin valproat

+ lamotrigin valproat + carbamazepine

bull ĐK thugravey chẩm valproat

bull ĐK vugraveng trung tacircm topiramat

bull ĐK thugravey thaacutei dương do xơ hồi hải matilde

carbamazepinoxcarbazepine Nếu hai loại nagravey khocircng taacutec

dụng dugraveng caacutec loại thuốc khaacutec rất iacutet hiệu quả

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(4)

2 ĐK vagrave hội chứng ĐK toagraven thể

Động kinh nguyecircn phaacutet liecircn quan đến tuổi

bull Co giật sơ sinh lagravenh tiacutenh coacute tiacutenh gia đigravenh co giật sơ sinh lagravenh

tiacutenh khocircng cần điều trị vigrave rất iacutet trở thagravenh động kinh sau nagravey

bull ĐK giật cơ lagravenh tiacutenh ở trẻ nhũ nhi đaacutep ứng tốt với Valproate

coacute thể xuất hiện cơn toagraven thể tăng trương lực ndash co giật ở tuổi

thanh thiếu niecircn

bull Động kinh vắng yacute thức ở trẻ em tiến triển thường tốt kiểm

soaacutet tốt với Valproate Exthosuximid Lamotrigin

bull Động kinh cơn vắng yacute thức ở thanh thiếu niecircn đaacutep ứng tốt với

Valproate

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(5)

Động kinh nguyecircn phaacutet liecircn quan đến tuổi (tt)

bull ĐK giật cơ thiếu niecircn đaacutep ứng tốt với Valproate Benzodiazepin

nhưng thường lệ thuộc vagraveo thuốc

bull ĐK với cơn lớn khi thức dậy đaacutep ứng với Valproate thời gian

điều trị đocirci khi keacuteo dagravei hạn chế thiếu ngủ bị đaacutenh thức đột ngột

kiacutech thiacutech của aacutenh saacuteng nhấp nhaacutey

bull Caacutec loại ĐK coacute khởi phaacutet đặc biệt ĐK nhạy với aacutenh saacuteng đặc biệt

aacutenh saacuteng nhấp nhaacutey đaacutep ứng điều trị khocircng ổn định đocirci khi đaacutep

ứng tốt với Valproate Kết hợp điều trị với giaacuteo dục để traacutenh kiacutech

thiacutech hướng dẫn nhắm mắt nắm chặt tay một becircn khi coacute kiacutech

thiacutech aacutenh saacuteng sẽ lagravem hạn chế cơn

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(6)

Caacutec hội chứng động kinh cục bộ căn nguyecircn ẩn hoặc triệu chứng

bull Hội chứng West Valproate hay khởi đầu đơn trị liệu với

Vigabatrin ACTH vagrave Glucocorticoide ngoại sinh kigravem hatildem sự tổng

hợp CRH necircn được dugraveng hiệu quả trong điều trị hội chứng West

bull Hội chứng Lennox-Gastaut thường khaacuteng với điều trị thuốc

điều trị phẫu thuật ngay khi coacute thể

bull Hội chứng ĐK giật cơ mất đứng (Hc Doose) tiến triển tiecircn

lượng khaacutec nhau iacutet nặng hơn Lennox-Gastaut

bull Hội chứng ĐK vắng yacute thức giật cơ điều trị với Valproate

Exthosuximid Lamotrigin Thường khaacuteng thuốc vagrave diễn tiến đến

thoaacutei triển triacute tuệ

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(7)

ĐK toagraven bộ triệu chứng

bull Nguyecircn nhacircn khocircng đặc hiệu

Bệnh natildeo giật cơ sớm khởi phaacutet trước 3 thaacuteng

Bệnh natildeo tuổi thơ xuất hiện sớm với caacutec hoạt động bugraveng phaacutet-

dập tắt (hội chứng Ohtahara) tiến triển nặng thường khaacuteng

thuốc vagrave phải phối hợp thuốc Coacute thể tiến triển thagravenh hc West

hoặc Lennox-Gastaut

bull ĐK toagraven bộ triệu chứng đặc hiệu

ĐK giật cơ tiến triển điều trị với thuốc chống giật cơ như

Benzodiazepin

Hội chứng thần kinh-da tuỳ theo từng thể bệnh khi coacute cơn co

thắt gấp điều trị với Vigabatrin

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(8)

3Caacutec hội chứng động kinh khocircng xaacutec định được lagrave cục bộ hay

toagraven thể

Caacutec cơn sơ sinh Cơn ĐK cục bộ đa higravenh thaacuteikhoacute nhận biết tiecircn

lượng đocirci khi rất xấu

ĐK giật cơ nặng nhũ nhi Tiecircn lượng xấukeacuteo dagravei

ĐK kịch phaacutet nhọn soacuteng liecircn tục trong giấc ngủ cử động mắt chậm

(POCS-Pointe Onde Continues au Sommeil) Điều trị duy nhất với

Benzodiazepin caacutec loại thuốc khaacutec khocircng hiệu quả thậm chiacute lagravem

nặng thecircmcoacute thể điều trị Corticoide thời gian dagravei

Hội chứng Landau-Klefner Điều trị với Valproate Ethosuximid

Benzodiazepin Coacute thể sử dụng liệu phaacutep Corticoide

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(9)

4Caacutec hội chứng đặc biệt

Co giật do sốt

Co giật do sốt đơn giản khocircng cần điều trị

Co giật do sốt phức tạp coacute thể điều trị thuốc chống co giật khi coacute caacutec dấu

hiệu sau

Co giật cục bộ keacuteo dagravei trecircn 15 phuacutet

Xảy ra hagraveng loạt cơn trong một đợt sốt

Coacute triệu chứng thần kinh khu truacute sau cơn

Trẻ dưới 1 tuổi tiền sử gia đigravenh coacute người bị ĐK

Cơn ĐK chỉ bị phaacutet động bằng caacutec yếu tố chuyển hoaacute hay nhiễm độc Dự

phograveng caacutec yếu tố khởi phaacutet sẽ traacutenh được việc điều trị chống ĐK lacircu dagravei

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(10)

CHỌN THUỐC THEO Y HỌC CHỨNG CỨ Mức độ chứng cứ (Class)bull I RCT meta-analysis treatment duration ge 48

weeks double blindbull II RCT meta-analysis treatment duration ge 24

weeks but le 48 weeksbull III RCT non I IIbull IV case serie expert report Mức độ khuyến caacuteobull A ge 1 class I ge 2 claas IIbull B 1 class II bull Cbull Dbull Ebull F

CHỌN THUỐC THEO Y HỌC CHỨNG CỨ

Cơn hoặc hội chứng ĐK

Class I Class II Class III Mức độ hiệu quả vagrave hiệu lực của bằng chứng

Cục bộ trẻ em 1 0 17 Mức độ A OXCMức độ B KhocircngMức độ C CBZ PB PHT TPM VPA

Cơn lớn trẻ em 0 0 14 Mức độ A KhocircngMức độ B KhocircngMức độ C CBZ PB PHT TPM VPA

Cơn vắng yacute thức

0 0 0 Mức độ A ESM VPAMức độ B KhocircngMức độ C LTG

BECTS 0 0 2 Mức độ A KhocircngMức độ B KhocircngMức độ C CBZ VPA

JME 0 0 0 Mức độ A KhocircngMức độ B KhocircngMức độ C KhocircngMức độ D TPM VPA

Traacutenh dugraveng caacutec thuốc coacute ảnh hưởng nhận thức gacircy rối loạn hagravenh vi

cho trẻ đang độ tuổi phaacutet triển tacircm sinh lyacute tuổi học đường người lagravem

cocircng taacutec khoa học hoặc điều khiển phương tiện giao thocircnghellip

Caacutec bệnh nhacircn coacute nhu cầu thẩm mỹ chuacute yacute valproat coacute thể gacircy

tăng cacircn phenytoin gacircy phigrave đại nướuhellip

Một số thuốc coacute tỷ lệ gacircy dị ứng hơi cao hơn thuốc khaacutec

carbamazepin lamotrigin phenytoin

Phụ nữ coacute thai cần hạn chế tối đa dugraveng khaacuteng động kinh để đề

phograveng dị dạng bagraveo thai

CHỌN THUỐC THEO

ĐẶC ĐIỂM NGƯỜI BỆNH (1)

Một số thuốc dugraveng keacuteo dagravei coacute thể ảnh hưởng đến chuyển hoacutea

gacircy loatildeng xương thận trọng đối với người cao tuổi

phenobarbital phenytoin carbamazepin

Coacute thuốc hay gacircy triệu chứng tiecircu hoacutea như ethosuximid

Đối với bệnh nhacircn bị ĐK coacute một bệnh khaacutec kegravem theo chuacute yacute coacute

thuốc coacute taacutec dụng điều trị cả 2 loại bệnh vagrave cũng coacute thuốc lagravem nặng

thecircm bệnh đi cugraveng với ĐK

Chi phiacute điều trị magrave người bệnh coacute thể chấp nhận lagrave yếu tố luocircn

phải quan tacircm để quyết định chọn thuốc

CHỌN THUỐC THEO

ĐẶC ĐIỂM NGƯỜI BỆNH (2)

TAacuteC DỤNG PHỤ CỦA

THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH

1 Caacutec loại taacutec dụng phụ

2 Theo dotildei vagrave hạn chế taacutec dụng phụ

Sự hiện diện tồn tại caacutec taacutec dụng phụ liecircn quan đến thuốc

lagrave yếu tố quyết định chiacutenh trong hiệu quả điều trị chung

Dữ liệu từ caacutec thử nghiệm lớn ở Mỹ Chacircu Acircu trecircn caacutec

thuốc khaacuteng ĐK thế hệ cũ gt 40 BN bị TDP do thuốc

thất bại điều trị

Tỷ lệ bị TDP cagraveng cao mức độ cagraveng nặng chất lượng

cuộc sống thấp

Kiểm soaacutet TDP thuốc khaacuteng ĐK trong điều trị rất quan

trọng đogravei hỏi phải hiểu biết về caacutec yếu tố nguy cơ coacute

chiến lược phograveng ngừa amp phaacutet hiện sớm để can thiệp kịp

thời

Thuốc Taacutec dụng phụ

Carbamazepine (Tegretol)

Choaacuteng vaacuteng lơ mơ nhigraven đocirci thiếu maacuteu giảm BC hạt tăng tiết ADH khocircng thiacutech hợp độc gan HC Stevens-Johnson

Clonazepam (Rivotril)

Lơ mơ kiacutech thiacutech lo acircu rối loạn hagravenh vi trầm cảm tăng tiết nước bọt

Gabapentin (Neurontin)

Lơ mơ choaacuteng vaacuteng mất thăng bằng nhức đầu run oacutei nystagmus mệt mỏi tăng cacircn

Levetiracetam (Keppra)

Mệt mỏi trầm cảm đau đầu tăng nhiễm trugraveng hocirc hấp

Oxcarbazepine (Trileptal)

Hạ Natri maacuteu choacuteng mặt gầy gật dị ứng da suy nhược

Phenobarbital (Gardenal)

Tăng động kiacutech thiacutech tập trung ngắn dễ noacuteng giận thay đổi giấc ngủ HC Stevens-Johnson rung giật nhatilden cầu buồn nocircn nocircn lơ mơ

Topiramate (Topamax)

Mệt mỏi nhận thức giảm sỏi thận

Valproate (Depakine)

Buồn nocircn nocircn biếng ăn mất kinh giảm đau run tăng cacircn rụng toacutec độc gan

Vigabatrin (Sabril) Tăng động lo acircu kiacutech động lơ mơ tăng cacircn thu hẹp thị trường viecircm thacircn kinh thị

1 Phacircn loại về tần xuất TDP của AEDs

Theo FDA

Rất thường gặp ge 10

Thường gặp ge 1 -10

Khocircng thường gặp 01 - lt 1

Hiếm gặp lt 01

Rất hiếm gặp lt 001

2 Phacircn loại theo hệ thống caacutec cơ quan

Taacutec dụng phụ thường gặp liecircn quan hệ TKTƯ

Taacutec dụng phụ mạn tiacutenh trecircn chuyển hoaacute liecircn quan đến nhiều cơ

quan

Taacutec dụng phụ hiếm gặp SJS suy gan suy tuỷ

3 Phacircn loại theo taacutec dụng phụ (ADR)

Type A liecircn quan đến liều

Type B khocircng liecircn quan đến liều

Type C ảnh hưởng lacircu dagravei

Type D ảnh hưởng chậm

51

Type A

Khaacute thường gặp chiếm 23 caacutec loại ADR

Liecircn quan đến liều coacute thể trầm trọng liều thiacutech hợp coacute thể traacutenh

được

Thường ảnh hưởng đến hệ TKTW

Hồi phục nếu được chỉnh liều thiacutech hợp iacutet khi phải ngưng điều trị

Type B

Iacutet hoặc khocircng liecircn quan đến liều

Coacute thể xảy ra khi mới dugraveng liều nhỏ

Hiếm vagrave khocircng tiecircn đoaacuten trước được

Đocirci khi trầm trọng

Biểu hiện Hội chứng Steven-JonhsonTEN Nhiễm độc ganThiếu

maacuteu mất BC hạt giảm TC Viecircm tụy cấp Lupus ban đỏ hệ thống

Type C

Do taacutec dụng lacircu dagravei của thuốc hoặc sản phẩm chuyển hoacutea

của thuốc

Biểu hiện HC tiểu natildeo loatildeng xương cogravei xươngdarraxit folic

thiếu maacuteu phigrave đại nướu rậm locircng trứng caacute uarrcacircn HC

buồng trứng đa nang

Type D

ADR tương tự type C nhưng xảy ra chậm hơn vagrave thường

biểu hiện lacircm sagraveng nặng nề hơn

Biểu hiện Ung thư dị tật thai

Phigrave đại lợi ndash taacutec dụng phụ của

Phenytoin

Higravenh becircn Tỷ lệ loatildeng

xương vagrave cogravei xương cao

hơn nhiều ở nhoacutem bệnh

nhacircn dugraveng thuốc chống

ĐK so với người khoẻ

mạnh

Alison M Packa Lucia S Olartea Martha J Morrella Edith Flastera Stanley R Resora Elizabeth Shaneb Bone mineral density in an outpatient population receiving enzyme-inducing antiepileptic drugs Epilepsy amp Behavior Volume 4 Issue 2 April 2003 Pages 169ndash174

1 Chọn thuốc theo cơn động kinh

2 Chọn thuốc theo hội chứng động kinh

3 Chọn thuốc theo đặc điểm người bệnh

4 Chọn thuốc theo mức độ chứng cứ

LỰA CHỌN THUỐC CHỐNG ĐK

Cơn vắng yacute thức valproat ethoxucimid lamotrigin Cơn giật cơ valproat phenobarbital levetiracetam

ethoxucimid Cơn động kinh cục bộ carbamazepinoxcarbazepin

valproat phenytoin topiramat lamotrigin garbapentin Một số thể khocircng cần điều trị thuốc chống động kinh ngay

Caacutec thể động kinh lagravenh tiacutenh Caacutec động kinh phản xa Một số thể đặc biệt (cơn ĐK khi coacute kinh nguyệt sốt co

giật) Chuacute yacute phaacutet hiện cơn giả động kinh vagrave cơn triệu chứng trecircn

tổn thương natildeo thực thể để xaacutec định điều trị thiacutech hợp

CHỌN THUỐC THEO CƠN ĐK (1)

CHỌN THUỐC THEO CƠN ĐK (2)

Loại cơn Lựa chọn

thứ nhất

Lựa chọn

thứ hai

Lựa chọn

khaacutec

Cơn cục bộ

Đơn giản

Phức tạp

Toagraven thể hoaacute

Carbamazepine

Oxcarbazepine

Phenytoin

Gabapentin

Valproic acid

Lamotrigine

Phenobarbital

Primidon

Tiagabine

Topiramate

Clonazepam

Felbamate

Cơn co cứng co

giật nguyecircn phaacutet

(hay thứ phaacutet)

Valproic acid

Phenytoin

Gabapentin

Lamotrigine

Phenobarbital

Primidon

Topiramate

Tiagabine

Clonazepam

Felbamate

CHỌN THUỐC THEO CƠN ĐỘNG KINH (3)

Loại cơn Lựa chọn

thứ nhất

Lựa chọn

thứ hai

Lựa chọn

khaacutec

Cơn vắng yacute thứcEthosuximide

Valproic acid

Lamotrigine

Clonazepam

Cơn vắng yacute thức khocircng điển higravenh cơn mất trương lực cơn giật cơ

Valproic acid Lamotrigine

Clonazepam

Felbamate

Ethosuximide

Cơn giật cơClonazepam

Valproate

Nhigraven chung thuốc ĐK phổ rộng thiacutech hợp cho động

kinh toagraven thể

bull Caacutec động kinh toagraven thể triệu chứng hoặc căn

nguyecircn ẩn thường khoacute điều trị phải dugraveng đa trị

liệu

bull Động kinh toagraven thể vocirc căn dễ kiểm soaacutet bằng

Valproat (thường lagrave đơn trị liệu)

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK (1)

1 Động Kinh vagrave hội chứng Động Kinh cục bộ

Động kinh nguyecircn phaacutet liecircn quan đến tuổi

Động kinh lagravenh tiacutenh với những gai nhọn vugraveng trung tacircm thaacutei

dương (ĐK Rolando lagravenh tiacutenh-BECTS) tiecircn lượng tốt bệnh

thường khỏi ở tuổi trưởng thagravenh coacute thể khocircng cần điều trị

Động kinh lagravenh tiacutenh với hoạt động kịch phaacutet vugraveng chẩm

thường khocircng cần điều trị hoặc điều trị với Valproat kết quả

khả quan

Động kinh nguyecircn phaacutet khi đọc tiecircn lượng tốt điều trị với

Valproat

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(2)

Động kinh cục bộ triệu chứng (động kinh cục bộ liecircn tục)

bull Hội chứng Kojewnikow đaacutep ứng keacutem với điều trị thuốc chỉ

định phẫu thuật sớm nếu coacute thể

bull Hội chứng Kojewnikow type 2 (Rasmussen) điều trị thuốc

chống ĐK chống virus Corticoides Immunoglobulin hiệu quả

khocircng ổn định

bull ĐK cục bộ với caacutec yếu tố kiacutech gợi đặc biệt Điều trị bằng thuốc

(CarbamazepinOxcacbazepin) vagrave hạn chế thấp nhất caacutec yếu tố

kiacutech gợi

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(3)

Động kinh thugravey

bull ĐK thugravey traacuten hoặc caacutec cơn vận động xảy ra trong đecircm

carbamazepineoxcarbazepine

bull ĐK thugravey traacuten đồng bộ hai becircn valproat lamotrigin valproat

+ lamotrigin valproat + carbamazepine

bull ĐK thugravey chẩm valproat

bull ĐK vugraveng trung tacircm topiramat

bull ĐK thugravey thaacutei dương do xơ hồi hải matilde

carbamazepinoxcarbazepine Nếu hai loại nagravey khocircng taacutec

dụng dugraveng caacutec loại thuốc khaacutec rất iacutet hiệu quả

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(4)

2 ĐK vagrave hội chứng ĐK toagraven thể

Động kinh nguyecircn phaacutet liecircn quan đến tuổi

bull Co giật sơ sinh lagravenh tiacutenh coacute tiacutenh gia đigravenh co giật sơ sinh lagravenh

tiacutenh khocircng cần điều trị vigrave rất iacutet trở thagravenh động kinh sau nagravey

bull ĐK giật cơ lagravenh tiacutenh ở trẻ nhũ nhi đaacutep ứng tốt với Valproate

coacute thể xuất hiện cơn toagraven thể tăng trương lực ndash co giật ở tuổi

thanh thiếu niecircn

bull Động kinh vắng yacute thức ở trẻ em tiến triển thường tốt kiểm

soaacutet tốt với Valproate Exthosuximid Lamotrigin

bull Động kinh cơn vắng yacute thức ở thanh thiếu niecircn đaacutep ứng tốt với

Valproate

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(5)

Động kinh nguyecircn phaacutet liecircn quan đến tuổi (tt)

bull ĐK giật cơ thiếu niecircn đaacutep ứng tốt với Valproate Benzodiazepin

nhưng thường lệ thuộc vagraveo thuốc

bull ĐK với cơn lớn khi thức dậy đaacutep ứng với Valproate thời gian

điều trị đocirci khi keacuteo dagravei hạn chế thiếu ngủ bị đaacutenh thức đột ngột

kiacutech thiacutech của aacutenh saacuteng nhấp nhaacutey

bull Caacutec loại ĐK coacute khởi phaacutet đặc biệt ĐK nhạy với aacutenh saacuteng đặc biệt

aacutenh saacuteng nhấp nhaacutey đaacutep ứng điều trị khocircng ổn định đocirci khi đaacutep

ứng tốt với Valproate Kết hợp điều trị với giaacuteo dục để traacutenh kiacutech

thiacutech hướng dẫn nhắm mắt nắm chặt tay một becircn khi coacute kiacutech

thiacutech aacutenh saacuteng sẽ lagravem hạn chế cơn

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(6)

Caacutec hội chứng động kinh cục bộ căn nguyecircn ẩn hoặc triệu chứng

bull Hội chứng West Valproate hay khởi đầu đơn trị liệu với

Vigabatrin ACTH vagrave Glucocorticoide ngoại sinh kigravem hatildem sự tổng

hợp CRH necircn được dugraveng hiệu quả trong điều trị hội chứng West

bull Hội chứng Lennox-Gastaut thường khaacuteng với điều trị thuốc

điều trị phẫu thuật ngay khi coacute thể

bull Hội chứng ĐK giật cơ mất đứng (Hc Doose) tiến triển tiecircn

lượng khaacutec nhau iacutet nặng hơn Lennox-Gastaut

bull Hội chứng ĐK vắng yacute thức giật cơ điều trị với Valproate

Exthosuximid Lamotrigin Thường khaacuteng thuốc vagrave diễn tiến đến

thoaacutei triển triacute tuệ

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(7)

ĐK toagraven bộ triệu chứng

bull Nguyecircn nhacircn khocircng đặc hiệu

Bệnh natildeo giật cơ sớm khởi phaacutet trước 3 thaacuteng

Bệnh natildeo tuổi thơ xuất hiện sớm với caacutec hoạt động bugraveng phaacutet-

dập tắt (hội chứng Ohtahara) tiến triển nặng thường khaacuteng

thuốc vagrave phải phối hợp thuốc Coacute thể tiến triển thagravenh hc West

hoặc Lennox-Gastaut

bull ĐK toagraven bộ triệu chứng đặc hiệu

ĐK giật cơ tiến triển điều trị với thuốc chống giật cơ như

Benzodiazepin

Hội chứng thần kinh-da tuỳ theo từng thể bệnh khi coacute cơn co

thắt gấp điều trị với Vigabatrin

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(8)

3Caacutec hội chứng động kinh khocircng xaacutec định được lagrave cục bộ hay

toagraven thể

Caacutec cơn sơ sinh Cơn ĐK cục bộ đa higravenh thaacuteikhoacute nhận biết tiecircn

lượng đocirci khi rất xấu

ĐK giật cơ nặng nhũ nhi Tiecircn lượng xấukeacuteo dagravei

ĐK kịch phaacutet nhọn soacuteng liecircn tục trong giấc ngủ cử động mắt chậm

(POCS-Pointe Onde Continues au Sommeil) Điều trị duy nhất với

Benzodiazepin caacutec loại thuốc khaacutec khocircng hiệu quả thậm chiacute lagravem

nặng thecircmcoacute thể điều trị Corticoide thời gian dagravei

Hội chứng Landau-Klefner Điều trị với Valproate Ethosuximid

Benzodiazepin Coacute thể sử dụng liệu phaacutep Corticoide

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(9)

4Caacutec hội chứng đặc biệt

Co giật do sốt

Co giật do sốt đơn giản khocircng cần điều trị

Co giật do sốt phức tạp coacute thể điều trị thuốc chống co giật khi coacute caacutec dấu

hiệu sau

Co giật cục bộ keacuteo dagravei trecircn 15 phuacutet

Xảy ra hagraveng loạt cơn trong một đợt sốt

Coacute triệu chứng thần kinh khu truacute sau cơn

Trẻ dưới 1 tuổi tiền sử gia đigravenh coacute người bị ĐK

Cơn ĐK chỉ bị phaacutet động bằng caacutec yếu tố chuyển hoaacute hay nhiễm độc Dự

phograveng caacutec yếu tố khởi phaacutet sẽ traacutenh được việc điều trị chống ĐK lacircu dagravei

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(10)

CHỌN THUỐC THEO Y HỌC CHỨNG CỨ Mức độ chứng cứ (Class)bull I RCT meta-analysis treatment duration ge 48

weeks double blindbull II RCT meta-analysis treatment duration ge 24

weeks but le 48 weeksbull III RCT non I IIbull IV case serie expert report Mức độ khuyến caacuteobull A ge 1 class I ge 2 claas IIbull B 1 class II bull Cbull Dbull Ebull F

CHỌN THUỐC THEO Y HỌC CHỨNG CỨ

Cơn hoặc hội chứng ĐK

Class I Class II Class III Mức độ hiệu quả vagrave hiệu lực của bằng chứng

Cục bộ trẻ em 1 0 17 Mức độ A OXCMức độ B KhocircngMức độ C CBZ PB PHT TPM VPA

Cơn lớn trẻ em 0 0 14 Mức độ A KhocircngMức độ B KhocircngMức độ C CBZ PB PHT TPM VPA

Cơn vắng yacute thức

0 0 0 Mức độ A ESM VPAMức độ B KhocircngMức độ C LTG

BECTS 0 0 2 Mức độ A KhocircngMức độ B KhocircngMức độ C CBZ VPA

JME 0 0 0 Mức độ A KhocircngMức độ B KhocircngMức độ C KhocircngMức độ D TPM VPA

Traacutenh dugraveng caacutec thuốc coacute ảnh hưởng nhận thức gacircy rối loạn hagravenh vi

cho trẻ đang độ tuổi phaacutet triển tacircm sinh lyacute tuổi học đường người lagravem

cocircng taacutec khoa học hoặc điều khiển phương tiện giao thocircnghellip

Caacutec bệnh nhacircn coacute nhu cầu thẩm mỹ chuacute yacute valproat coacute thể gacircy

tăng cacircn phenytoin gacircy phigrave đại nướuhellip

Một số thuốc coacute tỷ lệ gacircy dị ứng hơi cao hơn thuốc khaacutec

carbamazepin lamotrigin phenytoin

Phụ nữ coacute thai cần hạn chế tối đa dugraveng khaacuteng động kinh để đề

phograveng dị dạng bagraveo thai

CHỌN THUỐC THEO

ĐẶC ĐIỂM NGƯỜI BỆNH (1)

Một số thuốc dugraveng keacuteo dagravei coacute thể ảnh hưởng đến chuyển hoacutea

gacircy loatildeng xương thận trọng đối với người cao tuổi

phenobarbital phenytoin carbamazepin

Coacute thuốc hay gacircy triệu chứng tiecircu hoacutea như ethosuximid

Đối với bệnh nhacircn bị ĐK coacute một bệnh khaacutec kegravem theo chuacute yacute coacute

thuốc coacute taacutec dụng điều trị cả 2 loại bệnh vagrave cũng coacute thuốc lagravem nặng

thecircm bệnh đi cugraveng với ĐK

Chi phiacute điều trị magrave người bệnh coacute thể chấp nhận lagrave yếu tố luocircn

phải quan tacircm để quyết định chọn thuốc

CHỌN THUỐC THEO

ĐẶC ĐIỂM NGƯỜI BỆNH (2)

TAacuteC DỤNG PHỤ CỦA

THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH

1 Caacutec loại taacutec dụng phụ

2 Theo dotildei vagrave hạn chế taacutec dụng phụ

Sự hiện diện tồn tại caacutec taacutec dụng phụ liecircn quan đến thuốc

lagrave yếu tố quyết định chiacutenh trong hiệu quả điều trị chung

Dữ liệu từ caacutec thử nghiệm lớn ở Mỹ Chacircu Acircu trecircn caacutec

thuốc khaacuteng ĐK thế hệ cũ gt 40 BN bị TDP do thuốc

thất bại điều trị

Tỷ lệ bị TDP cagraveng cao mức độ cagraveng nặng chất lượng

cuộc sống thấp

Kiểm soaacutet TDP thuốc khaacuteng ĐK trong điều trị rất quan

trọng đogravei hỏi phải hiểu biết về caacutec yếu tố nguy cơ coacute

chiến lược phograveng ngừa amp phaacutet hiện sớm để can thiệp kịp

thời

Thuốc Taacutec dụng phụ

Carbamazepine (Tegretol)

Choaacuteng vaacuteng lơ mơ nhigraven đocirci thiếu maacuteu giảm BC hạt tăng tiết ADH khocircng thiacutech hợp độc gan HC Stevens-Johnson

Clonazepam (Rivotril)

Lơ mơ kiacutech thiacutech lo acircu rối loạn hagravenh vi trầm cảm tăng tiết nước bọt

Gabapentin (Neurontin)

Lơ mơ choaacuteng vaacuteng mất thăng bằng nhức đầu run oacutei nystagmus mệt mỏi tăng cacircn

Levetiracetam (Keppra)

Mệt mỏi trầm cảm đau đầu tăng nhiễm trugraveng hocirc hấp

Oxcarbazepine (Trileptal)

Hạ Natri maacuteu choacuteng mặt gầy gật dị ứng da suy nhược

Phenobarbital (Gardenal)

Tăng động kiacutech thiacutech tập trung ngắn dễ noacuteng giận thay đổi giấc ngủ HC Stevens-Johnson rung giật nhatilden cầu buồn nocircn nocircn lơ mơ

Topiramate (Topamax)

Mệt mỏi nhận thức giảm sỏi thận

Valproate (Depakine)

Buồn nocircn nocircn biếng ăn mất kinh giảm đau run tăng cacircn rụng toacutec độc gan

Vigabatrin (Sabril) Tăng động lo acircu kiacutech động lơ mơ tăng cacircn thu hẹp thị trường viecircm thacircn kinh thị

1 Phacircn loại về tần xuất TDP của AEDs

Theo FDA

Rất thường gặp ge 10

Thường gặp ge 1 -10

Khocircng thường gặp 01 - lt 1

Hiếm gặp lt 01

Rất hiếm gặp lt 001

2 Phacircn loại theo hệ thống caacutec cơ quan

Taacutec dụng phụ thường gặp liecircn quan hệ TKTƯ

Taacutec dụng phụ mạn tiacutenh trecircn chuyển hoaacute liecircn quan đến nhiều cơ

quan

Taacutec dụng phụ hiếm gặp SJS suy gan suy tuỷ

3 Phacircn loại theo taacutec dụng phụ (ADR)

Type A liecircn quan đến liều

Type B khocircng liecircn quan đến liều

Type C ảnh hưởng lacircu dagravei

Type D ảnh hưởng chậm

51

Type A

Khaacute thường gặp chiếm 23 caacutec loại ADR

Liecircn quan đến liều coacute thể trầm trọng liều thiacutech hợp coacute thể traacutenh

được

Thường ảnh hưởng đến hệ TKTW

Hồi phục nếu được chỉnh liều thiacutech hợp iacutet khi phải ngưng điều trị

Type B

Iacutet hoặc khocircng liecircn quan đến liều

Coacute thể xảy ra khi mới dugraveng liều nhỏ

Hiếm vagrave khocircng tiecircn đoaacuten trước được

Đocirci khi trầm trọng

Biểu hiện Hội chứng Steven-JonhsonTEN Nhiễm độc ganThiếu

maacuteu mất BC hạt giảm TC Viecircm tụy cấp Lupus ban đỏ hệ thống

Type C

Do taacutec dụng lacircu dagravei của thuốc hoặc sản phẩm chuyển hoacutea

của thuốc

Biểu hiện HC tiểu natildeo loatildeng xương cogravei xươngdarraxit folic

thiếu maacuteu phigrave đại nướu rậm locircng trứng caacute uarrcacircn HC

buồng trứng đa nang

Type D

ADR tương tự type C nhưng xảy ra chậm hơn vagrave thường

biểu hiện lacircm sagraveng nặng nề hơn

Biểu hiện Ung thư dị tật thai

Phigrave đại lợi ndash taacutec dụng phụ của

Phenytoin

Higravenh becircn Tỷ lệ loatildeng

xương vagrave cogravei xương cao

hơn nhiều ở nhoacutem bệnh

nhacircn dugraveng thuốc chống

ĐK so với người khoẻ

mạnh

Alison M Packa Lucia S Olartea Martha J Morrella Edith Flastera Stanley R Resora Elizabeth Shaneb Bone mineral density in an outpatient population receiving enzyme-inducing antiepileptic drugs Epilepsy amp Behavior Volume 4 Issue 2 April 2003 Pages 169ndash174

Cơn vắng yacute thức valproat ethoxucimid lamotrigin Cơn giật cơ valproat phenobarbital levetiracetam

ethoxucimid Cơn động kinh cục bộ carbamazepinoxcarbazepin

valproat phenytoin topiramat lamotrigin garbapentin Một số thể khocircng cần điều trị thuốc chống động kinh ngay

Caacutec thể động kinh lagravenh tiacutenh Caacutec động kinh phản xa Một số thể đặc biệt (cơn ĐK khi coacute kinh nguyệt sốt co

giật) Chuacute yacute phaacutet hiện cơn giả động kinh vagrave cơn triệu chứng trecircn

tổn thương natildeo thực thể để xaacutec định điều trị thiacutech hợp

CHỌN THUỐC THEO CƠN ĐK (1)

CHỌN THUỐC THEO CƠN ĐK (2)

Loại cơn Lựa chọn

thứ nhất

Lựa chọn

thứ hai

Lựa chọn

khaacutec

Cơn cục bộ

Đơn giản

Phức tạp

Toagraven thể hoaacute

Carbamazepine

Oxcarbazepine

Phenytoin

Gabapentin

Valproic acid

Lamotrigine

Phenobarbital

Primidon

Tiagabine

Topiramate

Clonazepam

Felbamate

Cơn co cứng co

giật nguyecircn phaacutet

(hay thứ phaacutet)

Valproic acid

Phenytoin

Gabapentin

Lamotrigine

Phenobarbital

Primidon

Topiramate

Tiagabine

Clonazepam

Felbamate

CHỌN THUỐC THEO CƠN ĐỘNG KINH (3)

Loại cơn Lựa chọn

thứ nhất

Lựa chọn

thứ hai

Lựa chọn

khaacutec

Cơn vắng yacute thứcEthosuximide

Valproic acid

Lamotrigine

Clonazepam

Cơn vắng yacute thức khocircng điển higravenh cơn mất trương lực cơn giật cơ

Valproic acid Lamotrigine

Clonazepam

Felbamate

Ethosuximide

Cơn giật cơClonazepam

Valproate

Nhigraven chung thuốc ĐK phổ rộng thiacutech hợp cho động

kinh toagraven thể

bull Caacutec động kinh toagraven thể triệu chứng hoặc căn

nguyecircn ẩn thường khoacute điều trị phải dugraveng đa trị

liệu

bull Động kinh toagraven thể vocirc căn dễ kiểm soaacutet bằng

Valproat (thường lagrave đơn trị liệu)

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK (1)

1 Động Kinh vagrave hội chứng Động Kinh cục bộ

Động kinh nguyecircn phaacutet liecircn quan đến tuổi

Động kinh lagravenh tiacutenh với những gai nhọn vugraveng trung tacircm thaacutei

dương (ĐK Rolando lagravenh tiacutenh-BECTS) tiecircn lượng tốt bệnh

thường khỏi ở tuổi trưởng thagravenh coacute thể khocircng cần điều trị

Động kinh lagravenh tiacutenh với hoạt động kịch phaacutet vugraveng chẩm

thường khocircng cần điều trị hoặc điều trị với Valproat kết quả

khả quan

Động kinh nguyecircn phaacutet khi đọc tiecircn lượng tốt điều trị với

Valproat

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(2)

Động kinh cục bộ triệu chứng (động kinh cục bộ liecircn tục)

bull Hội chứng Kojewnikow đaacutep ứng keacutem với điều trị thuốc chỉ

định phẫu thuật sớm nếu coacute thể

bull Hội chứng Kojewnikow type 2 (Rasmussen) điều trị thuốc

chống ĐK chống virus Corticoides Immunoglobulin hiệu quả

khocircng ổn định

bull ĐK cục bộ với caacutec yếu tố kiacutech gợi đặc biệt Điều trị bằng thuốc

(CarbamazepinOxcacbazepin) vagrave hạn chế thấp nhất caacutec yếu tố

kiacutech gợi

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(3)

Động kinh thugravey

bull ĐK thugravey traacuten hoặc caacutec cơn vận động xảy ra trong đecircm

carbamazepineoxcarbazepine

bull ĐK thugravey traacuten đồng bộ hai becircn valproat lamotrigin valproat

+ lamotrigin valproat + carbamazepine

bull ĐK thugravey chẩm valproat

bull ĐK vugraveng trung tacircm topiramat

bull ĐK thugravey thaacutei dương do xơ hồi hải matilde

carbamazepinoxcarbazepine Nếu hai loại nagravey khocircng taacutec

dụng dugraveng caacutec loại thuốc khaacutec rất iacutet hiệu quả

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(4)

2 ĐK vagrave hội chứng ĐK toagraven thể

Động kinh nguyecircn phaacutet liecircn quan đến tuổi

bull Co giật sơ sinh lagravenh tiacutenh coacute tiacutenh gia đigravenh co giật sơ sinh lagravenh

tiacutenh khocircng cần điều trị vigrave rất iacutet trở thagravenh động kinh sau nagravey

bull ĐK giật cơ lagravenh tiacutenh ở trẻ nhũ nhi đaacutep ứng tốt với Valproate

coacute thể xuất hiện cơn toagraven thể tăng trương lực ndash co giật ở tuổi

thanh thiếu niecircn

bull Động kinh vắng yacute thức ở trẻ em tiến triển thường tốt kiểm

soaacutet tốt với Valproate Exthosuximid Lamotrigin

bull Động kinh cơn vắng yacute thức ở thanh thiếu niecircn đaacutep ứng tốt với

Valproate

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(5)

Động kinh nguyecircn phaacutet liecircn quan đến tuổi (tt)

bull ĐK giật cơ thiếu niecircn đaacutep ứng tốt với Valproate Benzodiazepin

nhưng thường lệ thuộc vagraveo thuốc

bull ĐK với cơn lớn khi thức dậy đaacutep ứng với Valproate thời gian

điều trị đocirci khi keacuteo dagravei hạn chế thiếu ngủ bị đaacutenh thức đột ngột

kiacutech thiacutech của aacutenh saacuteng nhấp nhaacutey

bull Caacutec loại ĐK coacute khởi phaacutet đặc biệt ĐK nhạy với aacutenh saacuteng đặc biệt

aacutenh saacuteng nhấp nhaacutey đaacutep ứng điều trị khocircng ổn định đocirci khi đaacutep

ứng tốt với Valproate Kết hợp điều trị với giaacuteo dục để traacutenh kiacutech

thiacutech hướng dẫn nhắm mắt nắm chặt tay một becircn khi coacute kiacutech

thiacutech aacutenh saacuteng sẽ lagravem hạn chế cơn

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(6)

Caacutec hội chứng động kinh cục bộ căn nguyecircn ẩn hoặc triệu chứng

bull Hội chứng West Valproate hay khởi đầu đơn trị liệu với

Vigabatrin ACTH vagrave Glucocorticoide ngoại sinh kigravem hatildem sự tổng

hợp CRH necircn được dugraveng hiệu quả trong điều trị hội chứng West

bull Hội chứng Lennox-Gastaut thường khaacuteng với điều trị thuốc

điều trị phẫu thuật ngay khi coacute thể

bull Hội chứng ĐK giật cơ mất đứng (Hc Doose) tiến triển tiecircn

lượng khaacutec nhau iacutet nặng hơn Lennox-Gastaut

bull Hội chứng ĐK vắng yacute thức giật cơ điều trị với Valproate

Exthosuximid Lamotrigin Thường khaacuteng thuốc vagrave diễn tiến đến

thoaacutei triển triacute tuệ

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(7)

ĐK toagraven bộ triệu chứng

bull Nguyecircn nhacircn khocircng đặc hiệu

Bệnh natildeo giật cơ sớm khởi phaacutet trước 3 thaacuteng

Bệnh natildeo tuổi thơ xuất hiện sớm với caacutec hoạt động bugraveng phaacutet-

dập tắt (hội chứng Ohtahara) tiến triển nặng thường khaacuteng

thuốc vagrave phải phối hợp thuốc Coacute thể tiến triển thagravenh hc West

hoặc Lennox-Gastaut

bull ĐK toagraven bộ triệu chứng đặc hiệu

ĐK giật cơ tiến triển điều trị với thuốc chống giật cơ như

Benzodiazepin

Hội chứng thần kinh-da tuỳ theo từng thể bệnh khi coacute cơn co

thắt gấp điều trị với Vigabatrin

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(8)

3Caacutec hội chứng động kinh khocircng xaacutec định được lagrave cục bộ hay

toagraven thể

Caacutec cơn sơ sinh Cơn ĐK cục bộ đa higravenh thaacuteikhoacute nhận biết tiecircn

lượng đocirci khi rất xấu

ĐK giật cơ nặng nhũ nhi Tiecircn lượng xấukeacuteo dagravei

ĐK kịch phaacutet nhọn soacuteng liecircn tục trong giấc ngủ cử động mắt chậm

(POCS-Pointe Onde Continues au Sommeil) Điều trị duy nhất với

Benzodiazepin caacutec loại thuốc khaacutec khocircng hiệu quả thậm chiacute lagravem

nặng thecircmcoacute thể điều trị Corticoide thời gian dagravei

Hội chứng Landau-Klefner Điều trị với Valproate Ethosuximid

Benzodiazepin Coacute thể sử dụng liệu phaacutep Corticoide

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(9)

4Caacutec hội chứng đặc biệt

Co giật do sốt

Co giật do sốt đơn giản khocircng cần điều trị

Co giật do sốt phức tạp coacute thể điều trị thuốc chống co giật khi coacute caacutec dấu

hiệu sau

Co giật cục bộ keacuteo dagravei trecircn 15 phuacutet

Xảy ra hagraveng loạt cơn trong một đợt sốt

Coacute triệu chứng thần kinh khu truacute sau cơn

Trẻ dưới 1 tuổi tiền sử gia đigravenh coacute người bị ĐK

Cơn ĐK chỉ bị phaacutet động bằng caacutec yếu tố chuyển hoaacute hay nhiễm độc Dự

phograveng caacutec yếu tố khởi phaacutet sẽ traacutenh được việc điều trị chống ĐK lacircu dagravei

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(10)

CHỌN THUỐC THEO Y HỌC CHỨNG CỨ Mức độ chứng cứ (Class)bull I RCT meta-analysis treatment duration ge 48

weeks double blindbull II RCT meta-analysis treatment duration ge 24

weeks but le 48 weeksbull III RCT non I IIbull IV case serie expert report Mức độ khuyến caacuteobull A ge 1 class I ge 2 claas IIbull B 1 class II bull Cbull Dbull Ebull F

CHỌN THUỐC THEO Y HỌC CHỨNG CỨ

Cơn hoặc hội chứng ĐK

Class I Class II Class III Mức độ hiệu quả vagrave hiệu lực của bằng chứng

Cục bộ trẻ em 1 0 17 Mức độ A OXCMức độ B KhocircngMức độ C CBZ PB PHT TPM VPA

Cơn lớn trẻ em 0 0 14 Mức độ A KhocircngMức độ B KhocircngMức độ C CBZ PB PHT TPM VPA

Cơn vắng yacute thức

0 0 0 Mức độ A ESM VPAMức độ B KhocircngMức độ C LTG

BECTS 0 0 2 Mức độ A KhocircngMức độ B KhocircngMức độ C CBZ VPA

JME 0 0 0 Mức độ A KhocircngMức độ B KhocircngMức độ C KhocircngMức độ D TPM VPA

Traacutenh dugraveng caacutec thuốc coacute ảnh hưởng nhận thức gacircy rối loạn hagravenh vi

cho trẻ đang độ tuổi phaacutet triển tacircm sinh lyacute tuổi học đường người lagravem

cocircng taacutec khoa học hoặc điều khiển phương tiện giao thocircnghellip

Caacutec bệnh nhacircn coacute nhu cầu thẩm mỹ chuacute yacute valproat coacute thể gacircy

tăng cacircn phenytoin gacircy phigrave đại nướuhellip

Một số thuốc coacute tỷ lệ gacircy dị ứng hơi cao hơn thuốc khaacutec

carbamazepin lamotrigin phenytoin

Phụ nữ coacute thai cần hạn chế tối đa dugraveng khaacuteng động kinh để đề

phograveng dị dạng bagraveo thai

CHỌN THUỐC THEO

ĐẶC ĐIỂM NGƯỜI BỆNH (1)

Một số thuốc dugraveng keacuteo dagravei coacute thể ảnh hưởng đến chuyển hoacutea

gacircy loatildeng xương thận trọng đối với người cao tuổi

phenobarbital phenytoin carbamazepin

Coacute thuốc hay gacircy triệu chứng tiecircu hoacutea như ethosuximid

Đối với bệnh nhacircn bị ĐK coacute một bệnh khaacutec kegravem theo chuacute yacute coacute

thuốc coacute taacutec dụng điều trị cả 2 loại bệnh vagrave cũng coacute thuốc lagravem nặng

thecircm bệnh đi cugraveng với ĐK

Chi phiacute điều trị magrave người bệnh coacute thể chấp nhận lagrave yếu tố luocircn

phải quan tacircm để quyết định chọn thuốc

CHỌN THUỐC THEO

ĐẶC ĐIỂM NGƯỜI BỆNH (2)

TAacuteC DỤNG PHỤ CỦA

THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH

1 Caacutec loại taacutec dụng phụ

2 Theo dotildei vagrave hạn chế taacutec dụng phụ

Sự hiện diện tồn tại caacutec taacutec dụng phụ liecircn quan đến thuốc

lagrave yếu tố quyết định chiacutenh trong hiệu quả điều trị chung

Dữ liệu từ caacutec thử nghiệm lớn ở Mỹ Chacircu Acircu trecircn caacutec

thuốc khaacuteng ĐK thế hệ cũ gt 40 BN bị TDP do thuốc

thất bại điều trị

Tỷ lệ bị TDP cagraveng cao mức độ cagraveng nặng chất lượng

cuộc sống thấp

Kiểm soaacutet TDP thuốc khaacuteng ĐK trong điều trị rất quan

trọng đogravei hỏi phải hiểu biết về caacutec yếu tố nguy cơ coacute

chiến lược phograveng ngừa amp phaacutet hiện sớm để can thiệp kịp

thời

Thuốc Taacutec dụng phụ

Carbamazepine (Tegretol)

Choaacuteng vaacuteng lơ mơ nhigraven đocirci thiếu maacuteu giảm BC hạt tăng tiết ADH khocircng thiacutech hợp độc gan HC Stevens-Johnson

Clonazepam (Rivotril)

Lơ mơ kiacutech thiacutech lo acircu rối loạn hagravenh vi trầm cảm tăng tiết nước bọt

Gabapentin (Neurontin)

Lơ mơ choaacuteng vaacuteng mất thăng bằng nhức đầu run oacutei nystagmus mệt mỏi tăng cacircn

Levetiracetam (Keppra)

Mệt mỏi trầm cảm đau đầu tăng nhiễm trugraveng hocirc hấp

Oxcarbazepine (Trileptal)

Hạ Natri maacuteu choacuteng mặt gầy gật dị ứng da suy nhược

Phenobarbital (Gardenal)

Tăng động kiacutech thiacutech tập trung ngắn dễ noacuteng giận thay đổi giấc ngủ HC Stevens-Johnson rung giật nhatilden cầu buồn nocircn nocircn lơ mơ

Topiramate (Topamax)

Mệt mỏi nhận thức giảm sỏi thận

Valproate (Depakine)

Buồn nocircn nocircn biếng ăn mất kinh giảm đau run tăng cacircn rụng toacutec độc gan

Vigabatrin (Sabril) Tăng động lo acircu kiacutech động lơ mơ tăng cacircn thu hẹp thị trường viecircm thacircn kinh thị

1 Phacircn loại về tần xuất TDP của AEDs

Theo FDA

Rất thường gặp ge 10

Thường gặp ge 1 -10

Khocircng thường gặp 01 - lt 1

Hiếm gặp lt 01

Rất hiếm gặp lt 001

2 Phacircn loại theo hệ thống caacutec cơ quan

Taacutec dụng phụ thường gặp liecircn quan hệ TKTƯ

Taacutec dụng phụ mạn tiacutenh trecircn chuyển hoaacute liecircn quan đến nhiều cơ

quan

Taacutec dụng phụ hiếm gặp SJS suy gan suy tuỷ

3 Phacircn loại theo taacutec dụng phụ (ADR)

Type A liecircn quan đến liều

Type B khocircng liecircn quan đến liều

Type C ảnh hưởng lacircu dagravei

Type D ảnh hưởng chậm

51

Type A

Khaacute thường gặp chiếm 23 caacutec loại ADR

Liecircn quan đến liều coacute thể trầm trọng liều thiacutech hợp coacute thể traacutenh

được

Thường ảnh hưởng đến hệ TKTW

Hồi phục nếu được chỉnh liều thiacutech hợp iacutet khi phải ngưng điều trị

Type B

Iacutet hoặc khocircng liecircn quan đến liều

Coacute thể xảy ra khi mới dugraveng liều nhỏ

Hiếm vagrave khocircng tiecircn đoaacuten trước được

Đocirci khi trầm trọng

Biểu hiện Hội chứng Steven-JonhsonTEN Nhiễm độc ganThiếu

maacuteu mất BC hạt giảm TC Viecircm tụy cấp Lupus ban đỏ hệ thống

Type C

Do taacutec dụng lacircu dagravei của thuốc hoặc sản phẩm chuyển hoacutea

của thuốc

Biểu hiện HC tiểu natildeo loatildeng xương cogravei xươngdarraxit folic

thiếu maacuteu phigrave đại nướu rậm locircng trứng caacute uarrcacircn HC

buồng trứng đa nang

Type D

ADR tương tự type C nhưng xảy ra chậm hơn vagrave thường

biểu hiện lacircm sagraveng nặng nề hơn

Biểu hiện Ung thư dị tật thai

Phigrave đại lợi ndash taacutec dụng phụ của

Phenytoin

Higravenh becircn Tỷ lệ loatildeng

xương vagrave cogravei xương cao

hơn nhiều ở nhoacutem bệnh

nhacircn dugraveng thuốc chống

ĐK so với người khoẻ

mạnh

Alison M Packa Lucia S Olartea Martha J Morrella Edith Flastera Stanley R Resora Elizabeth Shaneb Bone mineral density in an outpatient population receiving enzyme-inducing antiepileptic drugs Epilepsy amp Behavior Volume 4 Issue 2 April 2003 Pages 169ndash174

CHỌN THUỐC THEO CƠN ĐK (2)

Loại cơn Lựa chọn

thứ nhất

Lựa chọn

thứ hai

Lựa chọn

khaacutec

Cơn cục bộ

Đơn giản

Phức tạp

Toagraven thể hoaacute

Carbamazepine

Oxcarbazepine

Phenytoin

Gabapentin

Valproic acid

Lamotrigine

Phenobarbital

Primidon

Tiagabine

Topiramate

Clonazepam

Felbamate

Cơn co cứng co

giật nguyecircn phaacutet

(hay thứ phaacutet)

Valproic acid

Phenytoin

Gabapentin

Lamotrigine

Phenobarbital

Primidon

Topiramate

Tiagabine

Clonazepam

Felbamate

CHỌN THUỐC THEO CƠN ĐỘNG KINH (3)

Loại cơn Lựa chọn

thứ nhất

Lựa chọn

thứ hai

Lựa chọn

khaacutec

Cơn vắng yacute thứcEthosuximide

Valproic acid

Lamotrigine

Clonazepam

Cơn vắng yacute thức khocircng điển higravenh cơn mất trương lực cơn giật cơ

Valproic acid Lamotrigine

Clonazepam

Felbamate

Ethosuximide

Cơn giật cơClonazepam

Valproate

Nhigraven chung thuốc ĐK phổ rộng thiacutech hợp cho động

kinh toagraven thể

bull Caacutec động kinh toagraven thể triệu chứng hoặc căn

nguyecircn ẩn thường khoacute điều trị phải dugraveng đa trị

liệu

bull Động kinh toagraven thể vocirc căn dễ kiểm soaacutet bằng

Valproat (thường lagrave đơn trị liệu)

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK (1)

1 Động Kinh vagrave hội chứng Động Kinh cục bộ

Động kinh nguyecircn phaacutet liecircn quan đến tuổi

Động kinh lagravenh tiacutenh với những gai nhọn vugraveng trung tacircm thaacutei

dương (ĐK Rolando lagravenh tiacutenh-BECTS) tiecircn lượng tốt bệnh

thường khỏi ở tuổi trưởng thagravenh coacute thể khocircng cần điều trị

Động kinh lagravenh tiacutenh với hoạt động kịch phaacutet vugraveng chẩm

thường khocircng cần điều trị hoặc điều trị với Valproat kết quả

khả quan

Động kinh nguyecircn phaacutet khi đọc tiecircn lượng tốt điều trị với

Valproat

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(2)

Động kinh cục bộ triệu chứng (động kinh cục bộ liecircn tục)

bull Hội chứng Kojewnikow đaacutep ứng keacutem với điều trị thuốc chỉ

định phẫu thuật sớm nếu coacute thể

bull Hội chứng Kojewnikow type 2 (Rasmussen) điều trị thuốc

chống ĐK chống virus Corticoides Immunoglobulin hiệu quả

khocircng ổn định

bull ĐK cục bộ với caacutec yếu tố kiacutech gợi đặc biệt Điều trị bằng thuốc

(CarbamazepinOxcacbazepin) vagrave hạn chế thấp nhất caacutec yếu tố

kiacutech gợi

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(3)

Động kinh thugravey

bull ĐK thugravey traacuten hoặc caacutec cơn vận động xảy ra trong đecircm

carbamazepineoxcarbazepine

bull ĐK thugravey traacuten đồng bộ hai becircn valproat lamotrigin valproat

+ lamotrigin valproat + carbamazepine

bull ĐK thugravey chẩm valproat

bull ĐK vugraveng trung tacircm topiramat

bull ĐK thugravey thaacutei dương do xơ hồi hải matilde

carbamazepinoxcarbazepine Nếu hai loại nagravey khocircng taacutec

dụng dugraveng caacutec loại thuốc khaacutec rất iacutet hiệu quả

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(4)

2 ĐK vagrave hội chứng ĐK toagraven thể

Động kinh nguyecircn phaacutet liecircn quan đến tuổi

bull Co giật sơ sinh lagravenh tiacutenh coacute tiacutenh gia đigravenh co giật sơ sinh lagravenh

tiacutenh khocircng cần điều trị vigrave rất iacutet trở thagravenh động kinh sau nagravey

bull ĐK giật cơ lagravenh tiacutenh ở trẻ nhũ nhi đaacutep ứng tốt với Valproate

coacute thể xuất hiện cơn toagraven thể tăng trương lực ndash co giật ở tuổi

thanh thiếu niecircn

bull Động kinh vắng yacute thức ở trẻ em tiến triển thường tốt kiểm

soaacutet tốt với Valproate Exthosuximid Lamotrigin

bull Động kinh cơn vắng yacute thức ở thanh thiếu niecircn đaacutep ứng tốt với

Valproate

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(5)

Động kinh nguyecircn phaacutet liecircn quan đến tuổi (tt)

bull ĐK giật cơ thiếu niecircn đaacutep ứng tốt với Valproate Benzodiazepin

nhưng thường lệ thuộc vagraveo thuốc

bull ĐK với cơn lớn khi thức dậy đaacutep ứng với Valproate thời gian

điều trị đocirci khi keacuteo dagravei hạn chế thiếu ngủ bị đaacutenh thức đột ngột

kiacutech thiacutech của aacutenh saacuteng nhấp nhaacutey

bull Caacutec loại ĐK coacute khởi phaacutet đặc biệt ĐK nhạy với aacutenh saacuteng đặc biệt

aacutenh saacuteng nhấp nhaacutey đaacutep ứng điều trị khocircng ổn định đocirci khi đaacutep

ứng tốt với Valproate Kết hợp điều trị với giaacuteo dục để traacutenh kiacutech

thiacutech hướng dẫn nhắm mắt nắm chặt tay một becircn khi coacute kiacutech

thiacutech aacutenh saacuteng sẽ lagravem hạn chế cơn

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(6)

Caacutec hội chứng động kinh cục bộ căn nguyecircn ẩn hoặc triệu chứng

bull Hội chứng West Valproate hay khởi đầu đơn trị liệu với

Vigabatrin ACTH vagrave Glucocorticoide ngoại sinh kigravem hatildem sự tổng

hợp CRH necircn được dugraveng hiệu quả trong điều trị hội chứng West

bull Hội chứng Lennox-Gastaut thường khaacuteng với điều trị thuốc

điều trị phẫu thuật ngay khi coacute thể

bull Hội chứng ĐK giật cơ mất đứng (Hc Doose) tiến triển tiecircn

lượng khaacutec nhau iacutet nặng hơn Lennox-Gastaut

bull Hội chứng ĐK vắng yacute thức giật cơ điều trị với Valproate

Exthosuximid Lamotrigin Thường khaacuteng thuốc vagrave diễn tiến đến

thoaacutei triển triacute tuệ

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(7)

ĐK toagraven bộ triệu chứng

bull Nguyecircn nhacircn khocircng đặc hiệu

Bệnh natildeo giật cơ sớm khởi phaacutet trước 3 thaacuteng

Bệnh natildeo tuổi thơ xuất hiện sớm với caacutec hoạt động bugraveng phaacutet-

dập tắt (hội chứng Ohtahara) tiến triển nặng thường khaacuteng

thuốc vagrave phải phối hợp thuốc Coacute thể tiến triển thagravenh hc West

hoặc Lennox-Gastaut

bull ĐK toagraven bộ triệu chứng đặc hiệu

ĐK giật cơ tiến triển điều trị với thuốc chống giật cơ như

Benzodiazepin

Hội chứng thần kinh-da tuỳ theo từng thể bệnh khi coacute cơn co

thắt gấp điều trị với Vigabatrin

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(8)

3Caacutec hội chứng động kinh khocircng xaacutec định được lagrave cục bộ hay

toagraven thể

Caacutec cơn sơ sinh Cơn ĐK cục bộ đa higravenh thaacuteikhoacute nhận biết tiecircn

lượng đocirci khi rất xấu

ĐK giật cơ nặng nhũ nhi Tiecircn lượng xấukeacuteo dagravei

ĐK kịch phaacutet nhọn soacuteng liecircn tục trong giấc ngủ cử động mắt chậm

(POCS-Pointe Onde Continues au Sommeil) Điều trị duy nhất với

Benzodiazepin caacutec loại thuốc khaacutec khocircng hiệu quả thậm chiacute lagravem

nặng thecircmcoacute thể điều trị Corticoide thời gian dagravei

Hội chứng Landau-Klefner Điều trị với Valproate Ethosuximid

Benzodiazepin Coacute thể sử dụng liệu phaacutep Corticoide

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(9)

4Caacutec hội chứng đặc biệt

Co giật do sốt

Co giật do sốt đơn giản khocircng cần điều trị

Co giật do sốt phức tạp coacute thể điều trị thuốc chống co giật khi coacute caacutec dấu

hiệu sau

Co giật cục bộ keacuteo dagravei trecircn 15 phuacutet

Xảy ra hagraveng loạt cơn trong một đợt sốt

Coacute triệu chứng thần kinh khu truacute sau cơn

Trẻ dưới 1 tuổi tiền sử gia đigravenh coacute người bị ĐK

Cơn ĐK chỉ bị phaacutet động bằng caacutec yếu tố chuyển hoaacute hay nhiễm độc Dự

phograveng caacutec yếu tố khởi phaacutet sẽ traacutenh được việc điều trị chống ĐK lacircu dagravei

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(10)

CHỌN THUỐC THEO Y HỌC CHỨNG CỨ Mức độ chứng cứ (Class)bull I RCT meta-analysis treatment duration ge 48

weeks double blindbull II RCT meta-analysis treatment duration ge 24

weeks but le 48 weeksbull III RCT non I IIbull IV case serie expert report Mức độ khuyến caacuteobull A ge 1 class I ge 2 claas IIbull B 1 class II bull Cbull Dbull Ebull F

CHỌN THUỐC THEO Y HỌC CHỨNG CỨ

Cơn hoặc hội chứng ĐK

Class I Class II Class III Mức độ hiệu quả vagrave hiệu lực của bằng chứng

Cục bộ trẻ em 1 0 17 Mức độ A OXCMức độ B KhocircngMức độ C CBZ PB PHT TPM VPA

Cơn lớn trẻ em 0 0 14 Mức độ A KhocircngMức độ B KhocircngMức độ C CBZ PB PHT TPM VPA

Cơn vắng yacute thức

0 0 0 Mức độ A ESM VPAMức độ B KhocircngMức độ C LTG

BECTS 0 0 2 Mức độ A KhocircngMức độ B KhocircngMức độ C CBZ VPA

JME 0 0 0 Mức độ A KhocircngMức độ B KhocircngMức độ C KhocircngMức độ D TPM VPA

Traacutenh dugraveng caacutec thuốc coacute ảnh hưởng nhận thức gacircy rối loạn hagravenh vi

cho trẻ đang độ tuổi phaacutet triển tacircm sinh lyacute tuổi học đường người lagravem

cocircng taacutec khoa học hoặc điều khiển phương tiện giao thocircnghellip

Caacutec bệnh nhacircn coacute nhu cầu thẩm mỹ chuacute yacute valproat coacute thể gacircy

tăng cacircn phenytoin gacircy phigrave đại nướuhellip

Một số thuốc coacute tỷ lệ gacircy dị ứng hơi cao hơn thuốc khaacutec

carbamazepin lamotrigin phenytoin

Phụ nữ coacute thai cần hạn chế tối đa dugraveng khaacuteng động kinh để đề

phograveng dị dạng bagraveo thai

CHỌN THUỐC THEO

ĐẶC ĐIỂM NGƯỜI BỆNH (1)

Một số thuốc dugraveng keacuteo dagravei coacute thể ảnh hưởng đến chuyển hoacutea

gacircy loatildeng xương thận trọng đối với người cao tuổi

phenobarbital phenytoin carbamazepin

Coacute thuốc hay gacircy triệu chứng tiecircu hoacutea như ethosuximid

Đối với bệnh nhacircn bị ĐK coacute một bệnh khaacutec kegravem theo chuacute yacute coacute

thuốc coacute taacutec dụng điều trị cả 2 loại bệnh vagrave cũng coacute thuốc lagravem nặng

thecircm bệnh đi cugraveng với ĐK

Chi phiacute điều trị magrave người bệnh coacute thể chấp nhận lagrave yếu tố luocircn

phải quan tacircm để quyết định chọn thuốc

CHỌN THUỐC THEO

ĐẶC ĐIỂM NGƯỜI BỆNH (2)

TAacuteC DỤNG PHỤ CỦA

THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH

1 Caacutec loại taacutec dụng phụ

2 Theo dotildei vagrave hạn chế taacutec dụng phụ

Sự hiện diện tồn tại caacutec taacutec dụng phụ liecircn quan đến thuốc

lagrave yếu tố quyết định chiacutenh trong hiệu quả điều trị chung

Dữ liệu từ caacutec thử nghiệm lớn ở Mỹ Chacircu Acircu trecircn caacutec

thuốc khaacuteng ĐK thế hệ cũ gt 40 BN bị TDP do thuốc

thất bại điều trị

Tỷ lệ bị TDP cagraveng cao mức độ cagraveng nặng chất lượng

cuộc sống thấp

Kiểm soaacutet TDP thuốc khaacuteng ĐK trong điều trị rất quan

trọng đogravei hỏi phải hiểu biết về caacutec yếu tố nguy cơ coacute

chiến lược phograveng ngừa amp phaacutet hiện sớm để can thiệp kịp

thời

Thuốc Taacutec dụng phụ

Carbamazepine (Tegretol)

Choaacuteng vaacuteng lơ mơ nhigraven đocirci thiếu maacuteu giảm BC hạt tăng tiết ADH khocircng thiacutech hợp độc gan HC Stevens-Johnson

Clonazepam (Rivotril)

Lơ mơ kiacutech thiacutech lo acircu rối loạn hagravenh vi trầm cảm tăng tiết nước bọt

Gabapentin (Neurontin)

Lơ mơ choaacuteng vaacuteng mất thăng bằng nhức đầu run oacutei nystagmus mệt mỏi tăng cacircn

Levetiracetam (Keppra)

Mệt mỏi trầm cảm đau đầu tăng nhiễm trugraveng hocirc hấp

Oxcarbazepine (Trileptal)

Hạ Natri maacuteu choacuteng mặt gầy gật dị ứng da suy nhược

Phenobarbital (Gardenal)

Tăng động kiacutech thiacutech tập trung ngắn dễ noacuteng giận thay đổi giấc ngủ HC Stevens-Johnson rung giật nhatilden cầu buồn nocircn nocircn lơ mơ

Topiramate (Topamax)

Mệt mỏi nhận thức giảm sỏi thận

Valproate (Depakine)

Buồn nocircn nocircn biếng ăn mất kinh giảm đau run tăng cacircn rụng toacutec độc gan

Vigabatrin (Sabril) Tăng động lo acircu kiacutech động lơ mơ tăng cacircn thu hẹp thị trường viecircm thacircn kinh thị

1 Phacircn loại về tần xuất TDP của AEDs

Theo FDA

Rất thường gặp ge 10

Thường gặp ge 1 -10

Khocircng thường gặp 01 - lt 1

Hiếm gặp lt 01

Rất hiếm gặp lt 001

2 Phacircn loại theo hệ thống caacutec cơ quan

Taacutec dụng phụ thường gặp liecircn quan hệ TKTƯ

Taacutec dụng phụ mạn tiacutenh trecircn chuyển hoaacute liecircn quan đến nhiều cơ

quan

Taacutec dụng phụ hiếm gặp SJS suy gan suy tuỷ

3 Phacircn loại theo taacutec dụng phụ (ADR)

Type A liecircn quan đến liều

Type B khocircng liecircn quan đến liều

Type C ảnh hưởng lacircu dagravei

Type D ảnh hưởng chậm

51

Type A

Khaacute thường gặp chiếm 23 caacutec loại ADR

Liecircn quan đến liều coacute thể trầm trọng liều thiacutech hợp coacute thể traacutenh

được

Thường ảnh hưởng đến hệ TKTW

Hồi phục nếu được chỉnh liều thiacutech hợp iacutet khi phải ngưng điều trị

Type B

Iacutet hoặc khocircng liecircn quan đến liều

Coacute thể xảy ra khi mới dugraveng liều nhỏ

Hiếm vagrave khocircng tiecircn đoaacuten trước được

Đocirci khi trầm trọng

Biểu hiện Hội chứng Steven-JonhsonTEN Nhiễm độc ganThiếu

maacuteu mất BC hạt giảm TC Viecircm tụy cấp Lupus ban đỏ hệ thống

Type C

Do taacutec dụng lacircu dagravei của thuốc hoặc sản phẩm chuyển hoacutea

của thuốc

Biểu hiện HC tiểu natildeo loatildeng xương cogravei xươngdarraxit folic

thiếu maacuteu phigrave đại nướu rậm locircng trứng caacute uarrcacircn HC

buồng trứng đa nang

Type D

ADR tương tự type C nhưng xảy ra chậm hơn vagrave thường

biểu hiện lacircm sagraveng nặng nề hơn

Biểu hiện Ung thư dị tật thai

Phigrave đại lợi ndash taacutec dụng phụ của

Phenytoin

Higravenh becircn Tỷ lệ loatildeng

xương vagrave cogravei xương cao

hơn nhiều ở nhoacutem bệnh

nhacircn dugraveng thuốc chống

ĐK so với người khoẻ

mạnh

Alison M Packa Lucia S Olartea Martha J Morrella Edith Flastera Stanley R Resora Elizabeth Shaneb Bone mineral density in an outpatient population receiving enzyme-inducing antiepileptic drugs Epilepsy amp Behavior Volume 4 Issue 2 April 2003 Pages 169ndash174

CHỌN THUỐC THEO CƠN ĐỘNG KINH (3)

Loại cơn Lựa chọn

thứ nhất

Lựa chọn

thứ hai

Lựa chọn

khaacutec

Cơn vắng yacute thứcEthosuximide

Valproic acid

Lamotrigine

Clonazepam

Cơn vắng yacute thức khocircng điển higravenh cơn mất trương lực cơn giật cơ

Valproic acid Lamotrigine

Clonazepam

Felbamate

Ethosuximide

Cơn giật cơClonazepam

Valproate

Nhigraven chung thuốc ĐK phổ rộng thiacutech hợp cho động

kinh toagraven thể

bull Caacutec động kinh toagraven thể triệu chứng hoặc căn

nguyecircn ẩn thường khoacute điều trị phải dugraveng đa trị

liệu

bull Động kinh toagraven thể vocirc căn dễ kiểm soaacutet bằng

Valproat (thường lagrave đơn trị liệu)

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK (1)

1 Động Kinh vagrave hội chứng Động Kinh cục bộ

Động kinh nguyecircn phaacutet liecircn quan đến tuổi

Động kinh lagravenh tiacutenh với những gai nhọn vugraveng trung tacircm thaacutei

dương (ĐK Rolando lagravenh tiacutenh-BECTS) tiecircn lượng tốt bệnh

thường khỏi ở tuổi trưởng thagravenh coacute thể khocircng cần điều trị

Động kinh lagravenh tiacutenh với hoạt động kịch phaacutet vugraveng chẩm

thường khocircng cần điều trị hoặc điều trị với Valproat kết quả

khả quan

Động kinh nguyecircn phaacutet khi đọc tiecircn lượng tốt điều trị với

Valproat

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(2)

Động kinh cục bộ triệu chứng (động kinh cục bộ liecircn tục)

bull Hội chứng Kojewnikow đaacutep ứng keacutem với điều trị thuốc chỉ

định phẫu thuật sớm nếu coacute thể

bull Hội chứng Kojewnikow type 2 (Rasmussen) điều trị thuốc

chống ĐK chống virus Corticoides Immunoglobulin hiệu quả

khocircng ổn định

bull ĐK cục bộ với caacutec yếu tố kiacutech gợi đặc biệt Điều trị bằng thuốc

(CarbamazepinOxcacbazepin) vagrave hạn chế thấp nhất caacutec yếu tố

kiacutech gợi

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(3)

Động kinh thugravey

bull ĐK thugravey traacuten hoặc caacutec cơn vận động xảy ra trong đecircm

carbamazepineoxcarbazepine

bull ĐK thugravey traacuten đồng bộ hai becircn valproat lamotrigin valproat

+ lamotrigin valproat + carbamazepine

bull ĐK thugravey chẩm valproat

bull ĐK vugraveng trung tacircm topiramat

bull ĐK thugravey thaacutei dương do xơ hồi hải matilde

carbamazepinoxcarbazepine Nếu hai loại nagravey khocircng taacutec

dụng dugraveng caacutec loại thuốc khaacutec rất iacutet hiệu quả

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(4)

2 ĐK vagrave hội chứng ĐK toagraven thể

Động kinh nguyecircn phaacutet liecircn quan đến tuổi

bull Co giật sơ sinh lagravenh tiacutenh coacute tiacutenh gia đigravenh co giật sơ sinh lagravenh

tiacutenh khocircng cần điều trị vigrave rất iacutet trở thagravenh động kinh sau nagravey

bull ĐK giật cơ lagravenh tiacutenh ở trẻ nhũ nhi đaacutep ứng tốt với Valproate

coacute thể xuất hiện cơn toagraven thể tăng trương lực ndash co giật ở tuổi

thanh thiếu niecircn

bull Động kinh vắng yacute thức ở trẻ em tiến triển thường tốt kiểm

soaacutet tốt với Valproate Exthosuximid Lamotrigin

bull Động kinh cơn vắng yacute thức ở thanh thiếu niecircn đaacutep ứng tốt với

Valproate

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(5)

Động kinh nguyecircn phaacutet liecircn quan đến tuổi (tt)

bull ĐK giật cơ thiếu niecircn đaacutep ứng tốt với Valproate Benzodiazepin

nhưng thường lệ thuộc vagraveo thuốc

bull ĐK với cơn lớn khi thức dậy đaacutep ứng với Valproate thời gian

điều trị đocirci khi keacuteo dagravei hạn chế thiếu ngủ bị đaacutenh thức đột ngột

kiacutech thiacutech của aacutenh saacuteng nhấp nhaacutey

bull Caacutec loại ĐK coacute khởi phaacutet đặc biệt ĐK nhạy với aacutenh saacuteng đặc biệt

aacutenh saacuteng nhấp nhaacutey đaacutep ứng điều trị khocircng ổn định đocirci khi đaacutep

ứng tốt với Valproate Kết hợp điều trị với giaacuteo dục để traacutenh kiacutech

thiacutech hướng dẫn nhắm mắt nắm chặt tay một becircn khi coacute kiacutech

thiacutech aacutenh saacuteng sẽ lagravem hạn chế cơn

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(6)

Caacutec hội chứng động kinh cục bộ căn nguyecircn ẩn hoặc triệu chứng

bull Hội chứng West Valproate hay khởi đầu đơn trị liệu với

Vigabatrin ACTH vagrave Glucocorticoide ngoại sinh kigravem hatildem sự tổng

hợp CRH necircn được dugraveng hiệu quả trong điều trị hội chứng West

bull Hội chứng Lennox-Gastaut thường khaacuteng với điều trị thuốc

điều trị phẫu thuật ngay khi coacute thể

bull Hội chứng ĐK giật cơ mất đứng (Hc Doose) tiến triển tiecircn

lượng khaacutec nhau iacutet nặng hơn Lennox-Gastaut

bull Hội chứng ĐK vắng yacute thức giật cơ điều trị với Valproate

Exthosuximid Lamotrigin Thường khaacuteng thuốc vagrave diễn tiến đến

thoaacutei triển triacute tuệ

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(7)

ĐK toagraven bộ triệu chứng

bull Nguyecircn nhacircn khocircng đặc hiệu

Bệnh natildeo giật cơ sớm khởi phaacutet trước 3 thaacuteng

Bệnh natildeo tuổi thơ xuất hiện sớm với caacutec hoạt động bugraveng phaacutet-

dập tắt (hội chứng Ohtahara) tiến triển nặng thường khaacuteng

thuốc vagrave phải phối hợp thuốc Coacute thể tiến triển thagravenh hc West

hoặc Lennox-Gastaut

bull ĐK toagraven bộ triệu chứng đặc hiệu

ĐK giật cơ tiến triển điều trị với thuốc chống giật cơ như

Benzodiazepin

Hội chứng thần kinh-da tuỳ theo từng thể bệnh khi coacute cơn co

thắt gấp điều trị với Vigabatrin

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(8)

3Caacutec hội chứng động kinh khocircng xaacutec định được lagrave cục bộ hay

toagraven thể

Caacutec cơn sơ sinh Cơn ĐK cục bộ đa higravenh thaacuteikhoacute nhận biết tiecircn

lượng đocirci khi rất xấu

ĐK giật cơ nặng nhũ nhi Tiecircn lượng xấukeacuteo dagravei

ĐK kịch phaacutet nhọn soacuteng liecircn tục trong giấc ngủ cử động mắt chậm

(POCS-Pointe Onde Continues au Sommeil) Điều trị duy nhất với

Benzodiazepin caacutec loại thuốc khaacutec khocircng hiệu quả thậm chiacute lagravem

nặng thecircmcoacute thể điều trị Corticoide thời gian dagravei

Hội chứng Landau-Klefner Điều trị với Valproate Ethosuximid

Benzodiazepin Coacute thể sử dụng liệu phaacutep Corticoide

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(9)

4Caacutec hội chứng đặc biệt

Co giật do sốt

Co giật do sốt đơn giản khocircng cần điều trị

Co giật do sốt phức tạp coacute thể điều trị thuốc chống co giật khi coacute caacutec dấu

hiệu sau

Co giật cục bộ keacuteo dagravei trecircn 15 phuacutet

Xảy ra hagraveng loạt cơn trong một đợt sốt

Coacute triệu chứng thần kinh khu truacute sau cơn

Trẻ dưới 1 tuổi tiền sử gia đigravenh coacute người bị ĐK

Cơn ĐK chỉ bị phaacutet động bằng caacutec yếu tố chuyển hoaacute hay nhiễm độc Dự

phograveng caacutec yếu tố khởi phaacutet sẽ traacutenh được việc điều trị chống ĐK lacircu dagravei

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(10)

CHỌN THUỐC THEO Y HỌC CHỨNG CỨ Mức độ chứng cứ (Class)bull I RCT meta-analysis treatment duration ge 48

weeks double blindbull II RCT meta-analysis treatment duration ge 24

weeks but le 48 weeksbull III RCT non I IIbull IV case serie expert report Mức độ khuyến caacuteobull A ge 1 class I ge 2 claas IIbull B 1 class II bull Cbull Dbull Ebull F

CHỌN THUỐC THEO Y HỌC CHỨNG CỨ

Cơn hoặc hội chứng ĐK

Class I Class II Class III Mức độ hiệu quả vagrave hiệu lực của bằng chứng

Cục bộ trẻ em 1 0 17 Mức độ A OXCMức độ B KhocircngMức độ C CBZ PB PHT TPM VPA

Cơn lớn trẻ em 0 0 14 Mức độ A KhocircngMức độ B KhocircngMức độ C CBZ PB PHT TPM VPA

Cơn vắng yacute thức

0 0 0 Mức độ A ESM VPAMức độ B KhocircngMức độ C LTG

BECTS 0 0 2 Mức độ A KhocircngMức độ B KhocircngMức độ C CBZ VPA

JME 0 0 0 Mức độ A KhocircngMức độ B KhocircngMức độ C KhocircngMức độ D TPM VPA

Traacutenh dugraveng caacutec thuốc coacute ảnh hưởng nhận thức gacircy rối loạn hagravenh vi

cho trẻ đang độ tuổi phaacutet triển tacircm sinh lyacute tuổi học đường người lagravem

cocircng taacutec khoa học hoặc điều khiển phương tiện giao thocircnghellip

Caacutec bệnh nhacircn coacute nhu cầu thẩm mỹ chuacute yacute valproat coacute thể gacircy

tăng cacircn phenytoin gacircy phigrave đại nướuhellip

Một số thuốc coacute tỷ lệ gacircy dị ứng hơi cao hơn thuốc khaacutec

carbamazepin lamotrigin phenytoin

Phụ nữ coacute thai cần hạn chế tối đa dugraveng khaacuteng động kinh để đề

phograveng dị dạng bagraveo thai

CHỌN THUỐC THEO

ĐẶC ĐIỂM NGƯỜI BỆNH (1)

Một số thuốc dugraveng keacuteo dagravei coacute thể ảnh hưởng đến chuyển hoacutea

gacircy loatildeng xương thận trọng đối với người cao tuổi

phenobarbital phenytoin carbamazepin

Coacute thuốc hay gacircy triệu chứng tiecircu hoacutea như ethosuximid

Đối với bệnh nhacircn bị ĐK coacute một bệnh khaacutec kegravem theo chuacute yacute coacute

thuốc coacute taacutec dụng điều trị cả 2 loại bệnh vagrave cũng coacute thuốc lagravem nặng

thecircm bệnh đi cugraveng với ĐK

Chi phiacute điều trị magrave người bệnh coacute thể chấp nhận lagrave yếu tố luocircn

phải quan tacircm để quyết định chọn thuốc

CHỌN THUỐC THEO

ĐẶC ĐIỂM NGƯỜI BỆNH (2)

TAacuteC DỤNG PHỤ CỦA

THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH

1 Caacutec loại taacutec dụng phụ

2 Theo dotildei vagrave hạn chế taacutec dụng phụ

Sự hiện diện tồn tại caacutec taacutec dụng phụ liecircn quan đến thuốc

lagrave yếu tố quyết định chiacutenh trong hiệu quả điều trị chung

Dữ liệu từ caacutec thử nghiệm lớn ở Mỹ Chacircu Acircu trecircn caacutec

thuốc khaacuteng ĐK thế hệ cũ gt 40 BN bị TDP do thuốc

thất bại điều trị

Tỷ lệ bị TDP cagraveng cao mức độ cagraveng nặng chất lượng

cuộc sống thấp

Kiểm soaacutet TDP thuốc khaacuteng ĐK trong điều trị rất quan

trọng đogravei hỏi phải hiểu biết về caacutec yếu tố nguy cơ coacute

chiến lược phograveng ngừa amp phaacutet hiện sớm để can thiệp kịp

thời

Thuốc Taacutec dụng phụ

Carbamazepine (Tegretol)

Choaacuteng vaacuteng lơ mơ nhigraven đocirci thiếu maacuteu giảm BC hạt tăng tiết ADH khocircng thiacutech hợp độc gan HC Stevens-Johnson

Clonazepam (Rivotril)

Lơ mơ kiacutech thiacutech lo acircu rối loạn hagravenh vi trầm cảm tăng tiết nước bọt

Gabapentin (Neurontin)

Lơ mơ choaacuteng vaacuteng mất thăng bằng nhức đầu run oacutei nystagmus mệt mỏi tăng cacircn

Levetiracetam (Keppra)

Mệt mỏi trầm cảm đau đầu tăng nhiễm trugraveng hocirc hấp

Oxcarbazepine (Trileptal)

Hạ Natri maacuteu choacuteng mặt gầy gật dị ứng da suy nhược

Phenobarbital (Gardenal)

Tăng động kiacutech thiacutech tập trung ngắn dễ noacuteng giận thay đổi giấc ngủ HC Stevens-Johnson rung giật nhatilden cầu buồn nocircn nocircn lơ mơ

Topiramate (Topamax)

Mệt mỏi nhận thức giảm sỏi thận

Valproate (Depakine)

Buồn nocircn nocircn biếng ăn mất kinh giảm đau run tăng cacircn rụng toacutec độc gan

Vigabatrin (Sabril) Tăng động lo acircu kiacutech động lơ mơ tăng cacircn thu hẹp thị trường viecircm thacircn kinh thị

1 Phacircn loại về tần xuất TDP của AEDs

Theo FDA

Rất thường gặp ge 10

Thường gặp ge 1 -10

Khocircng thường gặp 01 - lt 1

Hiếm gặp lt 01

Rất hiếm gặp lt 001

2 Phacircn loại theo hệ thống caacutec cơ quan

Taacutec dụng phụ thường gặp liecircn quan hệ TKTƯ

Taacutec dụng phụ mạn tiacutenh trecircn chuyển hoaacute liecircn quan đến nhiều cơ

quan

Taacutec dụng phụ hiếm gặp SJS suy gan suy tuỷ

3 Phacircn loại theo taacutec dụng phụ (ADR)

Type A liecircn quan đến liều

Type B khocircng liecircn quan đến liều

Type C ảnh hưởng lacircu dagravei

Type D ảnh hưởng chậm

51

Type A

Khaacute thường gặp chiếm 23 caacutec loại ADR

Liecircn quan đến liều coacute thể trầm trọng liều thiacutech hợp coacute thể traacutenh

được

Thường ảnh hưởng đến hệ TKTW

Hồi phục nếu được chỉnh liều thiacutech hợp iacutet khi phải ngưng điều trị

Type B

Iacutet hoặc khocircng liecircn quan đến liều

Coacute thể xảy ra khi mới dugraveng liều nhỏ

Hiếm vagrave khocircng tiecircn đoaacuten trước được

Đocirci khi trầm trọng

Biểu hiện Hội chứng Steven-JonhsonTEN Nhiễm độc ganThiếu

maacuteu mất BC hạt giảm TC Viecircm tụy cấp Lupus ban đỏ hệ thống

Type C

Do taacutec dụng lacircu dagravei của thuốc hoặc sản phẩm chuyển hoacutea

của thuốc

Biểu hiện HC tiểu natildeo loatildeng xương cogravei xươngdarraxit folic

thiếu maacuteu phigrave đại nướu rậm locircng trứng caacute uarrcacircn HC

buồng trứng đa nang

Type D

ADR tương tự type C nhưng xảy ra chậm hơn vagrave thường

biểu hiện lacircm sagraveng nặng nề hơn

Biểu hiện Ung thư dị tật thai

Phigrave đại lợi ndash taacutec dụng phụ của

Phenytoin

Higravenh becircn Tỷ lệ loatildeng

xương vagrave cogravei xương cao

hơn nhiều ở nhoacutem bệnh

nhacircn dugraveng thuốc chống

ĐK so với người khoẻ

mạnh

Alison M Packa Lucia S Olartea Martha J Morrella Edith Flastera Stanley R Resora Elizabeth Shaneb Bone mineral density in an outpatient population receiving enzyme-inducing antiepileptic drugs Epilepsy amp Behavior Volume 4 Issue 2 April 2003 Pages 169ndash174

Nhigraven chung thuốc ĐK phổ rộng thiacutech hợp cho động

kinh toagraven thể

bull Caacutec động kinh toagraven thể triệu chứng hoặc căn

nguyecircn ẩn thường khoacute điều trị phải dugraveng đa trị

liệu

bull Động kinh toagraven thể vocirc căn dễ kiểm soaacutet bằng

Valproat (thường lagrave đơn trị liệu)

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK (1)

1 Động Kinh vagrave hội chứng Động Kinh cục bộ

Động kinh nguyecircn phaacutet liecircn quan đến tuổi

Động kinh lagravenh tiacutenh với những gai nhọn vugraveng trung tacircm thaacutei

dương (ĐK Rolando lagravenh tiacutenh-BECTS) tiecircn lượng tốt bệnh

thường khỏi ở tuổi trưởng thagravenh coacute thể khocircng cần điều trị

Động kinh lagravenh tiacutenh với hoạt động kịch phaacutet vugraveng chẩm

thường khocircng cần điều trị hoặc điều trị với Valproat kết quả

khả quan

Động kinh nguyecircn phaacutet khi đọc tiecircn lượng tốt điều trị với

Valproat

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(2)

Động kinh cục bộ triệu chứng (động kinh cục bộ liecircn tục)

bull Hội chứng Kojewnikow đaacutep ứng keacutem với điều trị thuốc chỉ

định phẫu thuật sớm nếu coacute thể

bull Hội chứng Kojewnikow type 2 (Rasmussen) điều trị thuốc

chống ĐK chống virus Corticoides Immunoglobulin hiệu quả

khocircng ổn định

bull ĐK cục bộ với caacutec yếu tố kiacutech gợi đặc biệt Điều trị bằng thuốc

(CarbamazepinOxcacbazepin) vagrave hạn chế thấp nhất caacutec yếu tố

kiacutech gợi

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(3)

Động kinh thugravey

bull ĐK thugravey traacuten hoặc caacutec cơn vận động xảy ra trong đecircm

carbamazepineoxcarbazepine

bull ĐK thugravey traacuten đồng bộ hai becircn valproat lamotrigin valproat

+ lamotrigin valproat + carbamazepine

bull ĐK thugravey chẩm valproat

bull ĐK vugraveng trung tacircm topiramat

bull ĐK thugravey thaacutei dương do xơ hồi hải matilde

carbamazepinoxcarbazepine Nếu hai loại nagravey khocircng taacutec

dụng dugraveng caacutec loại thuốc khaacutec rất iacutet hiệu quả

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(4)

2 ĐK vagrave hội chứng ĐK toagraven thể

Động kinh nguyecircn phaacutet liecircn quan đến tuổi

bull Co giật sơ sinh lagravenh tiacutenh coacute tiacutenh gia đigravenh co giật sơ sinh lagravenh

tiacutenh khocircng cần điều trị vigrave rất iacutet trở thagravenh động kinh sau nagravey

bull ĐK giật cơ lagravenh tiacutenh ở trẻ nhũ nhi đaacutep ứng tốt với Valproate

coacute thể xuất hiện cơn toagraven thể tăng trương lực ndash co giật ở tuổi

thanh thiếu niecircn

bull Động kinh vắng yacute thức ở trẻ em tiến triển thường tốt kiểm

soaacutet tốt với Valproate Exthosuximid Lamotrigin

bull Động kinh cơn vắng yacute thức ở thanh thiếu niecircn đaacutep ứng tốt với

Valproate

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(5)

Động kinh nguyecircn phaacutet liecircn quan đến tuổi (tt)

bull ĐK giật cơ thiếu niecircn đaacutep ứng tốt với Valproate Benzodiazepin

nhưng thường lệ thuộc vagraveo thuốc

bull ĐK với cơn lớn khi thức dậy đaacutep ứng với Valproate thời gian

điều trị đocirci khi keacuteo dagravei hạn chế thiếu ngủ bị đaacutenh thức đột ngột

kiacutech thiacutech của aacutenh saacuteng nhấp nhaacutey

bull Caacutec loại ĐK coacute khởi phaacutet đặc biệt ĐK nhạy với aacutenh saacuteng đặc biệt

aacutenh saacuteng nhấp nhaacutey đaacutep ứng điều trị khocircng ổn định đocirci khi đaacutep

ứng tốt với Valproate Kết hợp điều trị với giaacuteo dục để traacutenh kiacutech

thiacutech hướng dẫn nhắm mắt nắm chặt tay một becircn khi coacute kiacutech

thiacutech aacutenh saacuteng sẽ lagravem hạn chế cơn

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(6)

Caacutec hội chứng động kinh cục bộ căn nguyecircn ẩn hoặc triệu chứng

bull Hội chứng West Valproate hay khởi đầu đơn trị liệu với

Vigabatrin ACTH vagrave Glucocorticoide ngoại sinh kigravem hatildem sự tổng

hợp CRH necircn được dugraveng hiệu quả trong điều trị hội chứng West

bull Hội chứng Lennox-Gastaut thường khaacuteng với điều trị thuốc

điều trị phẫu thuật ngay khi coacute thể

bull Hội chứng ĐK giật cơ mất đứng (Hc Doose) tiến triển tiecircn

lượng khaacutec nhau iacutet nặng hơn Lennox-Gastaut

bull Hội chứng ĐK vắng yacute thức giật cơ điều trị với Valproate

Exthosuximid Lamotrigin Thường khaacuteng thuốc vagrave diễn tiến đến

thoaacutei triển triacute tuệ

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(7)

ĐK toagraven bộ triệu chứng

bull Nguyecircn nhacircn khocircng đặc hiệu

Bệnh natildeo giật cơ sớm khởi phaacutet trước 3 thaacuteng

Bệnh natildeo tuổi thơ xuất hiện sớm với caacutec hoạt động bugraveng phaacutet-

dập tắt (hội chứng Ohtahara) tiến triển nặng thường khaacuteng

thuốc vagrave phải phối hợp thuốc Coacute thể tiến triển thagravenh hc West

hoặc Lennox-Gastaut

bull ĐK toagraven bộ triệu chứng đặc hiệu

ĐK giật cơ tiến triển điều trị với thuốc chống giật cơ như

Benzodiazepin

Hội chứng thần kinh-da tuỳ theo từng thể bệnh khi coacute cơn co

thắt gấp điều trị với Vigabatrin

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(8)

3Caacutec hội chứng động kinh khocircng xaacutec định được lagrave cục bộ hay

toagraven thể

Caacutec cơn sơ sinh Cơn ĐK cục bộ đa higravenh thaacuteikhoacute nhận biết tiecircn

lượng đocirci khi rất xấu

ĐK giật cơ nặng nhũ nhi Tiecircn lượng xấukeacuteo dagravei

ĐK kịch phaacutet nhọn soacuteng liecircn tục trong giấc ngủ cử động mắt chậm

(POCS-Pointe Onde Continues au Sommeil) Điều trị duy nhất với

Benzodiazepin caacutec loại thuốc khaacutec khocircng hiệu quả thậm chiacute lagravem

nặng thecircmcoacute thể điều trị Corticoide thời gian dagravei

Hội chứng Landau-Klefner Điều trị với Valproate Ethosuximid

Benzodiazepin Coacute thể sử dụng liệu phaacutep Corticoide

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(9)

4Caacutec hội chứng đặc biệt

Co giật do sốt

Co giật do sốt đơn giản khocircng cần điều trị

Co giật do sốt phức tạp coacute thể điều trị thuốc chống co giật khi coacute caacutec dấu

hiệu sau

Co giật cục bộ keacuteo dagravei trecircn 15 phuacutet

Xảy ra hagraveng loạt cơn trong một đợt sốt

Coacute triệu chứng thần kinh khu truacute sau cơn

Trẻ dưới 1 tuổi tiền sử gia đigravenh coacute người bị ĐK

Cơn ĐK chỉ bị phaacutet động bằng caacutec yếu tố chuyển hoaacute hay nhiễm độc Dự

phograveng caacutec yếu tố khởi phaacutet sẽ traacutenh được việc điều trị chống ĐK lacircu dagravei

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(10)

CHỌN THUỐC THEO Y HỌC CHỨNG CỨ Mức độ chứng cứ (Class)bull I RCT meta-analysis treatment duration ge 48

weeks double blindbull II RCT meta-analysis treatment duration ge 24

weeks but le 48 weeksbull III RCT non I IIbull IV case serie expert report Mức độ khuyến caacuteobull A ge 1 class I ge 2 claas IIbull B 1 class II bull Cbull Dbull Ebull F

CHỌN THUỐC THEO Y HỌC CHỨNG CỨ

Cơn hoặc hội chứng ĐK

Class I Class II Class III Mức độ hiệu quả vagrave hiệu lực của bằng chứng

Cục bộ trẻ em 1 0 17 Mức độ A OXCMức độ B KhocircngMức độ C CBZ PB PHT TPM VPA

Cơn lớn trẻ em 0 0 14 Mức độ A KhocircngMức độ B KhocircngMức độ C CBZ PB PHT TPM VPA

Cơn vắng yacute thức

0 0 0 Mức độ A ESM VPAMức độ B KhocircngMức độ C LTG

BECTS 0 0 2 Mức độ A KhocircngMức độ B KhocircngMức độ C CBZ VPA

JME 0 0 0 Mức độ A KhocircngMức độ B KhocircngMức độ C KhocircngMức độ D TPM VPA

Traacutenh dugraveng caacutec thuốc coacute ảnh hưởng nhận thức gacircy rối loạn hagravenh vi

cho trẻ đang độ tuổi phaacutet triển tacircm sinh lyacute tuổi học đường người lagravem

cocircng taacutec khoa học hoặc điều khiển phương tiện giao thocircnghellip

Caacutec bệnh nhacircn coacute nhu cầu thẩm mỹ chuacute yacute valproat coacute thể gacircy

tăng cacircn phenytoin gacircy phigrave đại nướuhellip

Một số thuốc coacute tỷ lệ gacircy dị ứng hơi cao hơn thuốc khaacutec

carbamazepin lamotrigin phenytoin

Phụ nữ coacute thai cần hạn chế tối đa dugraveng khaacuteng động kinh để đề

phograveng dị dạng bagraveo thai

CHỌN THUỐC THEO

ĐẶC ĐIỂM NGƯỜI BỆNH (1)

Một số thuốc dugraveng keacuteo dagravei coacute thể ảnh hưởng đến chuyển hoacutea

gacircy loatildeng xương thận trọng đối với người cao tuổi

phenobarbital phenytoin carbamazepin

Coacute thuốc hay gacircy triệu chứng tiecircu hoacutea như ethosuximid

Đối với bệnh nhacircn bị ĐK coacute một bệnh khaacutec kegravem theo chuacute yacute coacute

thuốc coacute taacutec dụng điều trị cả 2 loại bệnh vagrave cũng coacute thuốc lagravem nặng

thecircm bệnh đi cugraveng với ĐK

Chi phiacute điều trị magrave người bệnh coacute thể chấp nhận lagrave yếu tố luocircn

phải quan tacircm để quyết định chọn thuốc

CHỌN THUỐC THEO

ĐẶC ĐIỂM NGƯỜI BỆNH (2)

TAacuteC DỤNG PHỤ CỦA

THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH

1 Caacutec loại taacutec dụng phụ

2 Theo dotildei vagrave hạn chế taacutec dụng phụ

Sự hiện diện tồn tại caacutec taacutec dụng phụ liecircn quan đến thuốc

lagrave yếu tố quyết định chiacutenh trong hiệu quả điều trị chung

Dữ liệu từ caacutec thử nghiệm lớn ở Mỹ Chacircu Acircu trecircn caacutec

thuốc khaacuteng ĐK thế hệ cũ gt 40 BN bị TDP do thuốc

thất bại điều trị

Tỷ lệ bị TDP cagraveng cao mức độ cagraveng nặng chất lượng

cuộc sống thấp

Kiểm soaacutet TDP thuốc khaacuteng ĐK trong điều trị rất quan

trọng đogravei hỏi phải hiểu biết về caacutec yếu tố nguy cơ coacute

chiến lược phograveng ngừa amp phaacutet hiện sớm để can thiệp kịp

thời

Thuốc Taacutec dụng phụ

Carbamazepine (Tegretol)

Choaacuteng vaacuteng lơ mơ nhigraven đocirci thiếu maacuteu giảm BC hạt tăng tiết ADH khocircng thiacutech hợp độc gan HC Stevens-Johnson

Clonazepam (Rivotril)

Lơ mơ kiacutech thiacutech lo acircu rối loạn hagravenh vi trầm cảm tăng tiết nước bọt

Gabapentin (Neurontin)

Lơ mơ choaacuteng vaacuteng mất thăng bằng nhức đầu run oacutei nystagmus mệt mỏi tăng cacircn

Levetiracetam (Keppra)

Mệt mỏi trầm cảm đau đầu tăng nhiễm trugraveng hocirc hấp

Oxcarbazepine (Trileptal)

Hạ Natri maacuteu choacuteng mặt gầy gật dị ứng da suy nhược

Phenobarbital (Gardenal)

Tăng động kiacutech thiacutech tập trung ngắn dễ noacuteng giận thay đổi giấc ngủ HC Stevens-Johnson rung giật nhatilden cầu buồn nocircn nocircn lơ mơ

Topiramate (Topamax)

Mệt mỏi nhận thức giảm sỏi thận

Valproate (Depakine)

Buồn nocircn nocircn biếng ăn mất kinh giảm đau run tăng cacircn rụng toacutec độc gan

Vigabatrin (Sabril) Tăng động lo acircu kiacutech động lơ mơ tăng cacircn thu hẹp thị trường viecircm thacircn kinh thị

1 Phacircn loại về tần xuất TDP của AEDs

Theo FDA

Rất thường gặp ge 10

Thường gặp ge 1 -10

Khocircng thường gặp 01 - lt 1

Hiếm gặp lt 01

Rất hiếm gặp lt 001

2 Phacircn loại theo hệ thống caacutec cơ quan

Taacutec dụng phụ thường gặp liecircn quan hệ TKTƯ

Taacutec dụng phụ mạn tiacutenh trecircn chuyển hoaacute liecircn quan đến nhiều cơ

quan

Taacutec dụng phụ hiếm gặp SJS suy gan suy tuỷ

3 Phacircn loại theo taacutec dụng phụ (ADR)

Type A liecircn quan đến liều

Type B khocircng liecircn quan đến liều

Type C ảnh hưởng lacircu dagravei

Type D ảnh hưởng chậm

51

Type A

Khaacute thường gặp chiếm 23 caacutec loại ADR

Liecircn quan đến liều coacute thể trầm trọng liều thiacutech hợp coacute thể traacutenh

được

Thường ảnh hưởng đến hệ TKTW

Hồi phục nếu được chỉnh liều thiacutech hợp iacutet khi phải ngưng điều trị

Type B

Iacutet hoặc khocircng liecircn quan đến liều

Coacute thể xảy ra khi mới dugraveng liều nhỏ

Hiếm vagrave khocircng tiecircn đoaacuten trước được

Đocirci khi trầm trọng

Biểu hiện Hội chứng Steven-JonhsonTEN Nhiễm độc ganThiếu

maacuteu mất BC hạt giảm TC Viecircm tụy cấp Lupus ban đỏ hệ thống

Type C

Do taacutec dụng lacircu dagravei của thuốc hoặc sản phẩm chuyển hoacutea

của thuốc

Biểu hiện HC tiểu natildeo loatildeng xương cogravei xươngdarraxit folic

thiếu maacuteu phigrave đại nướu rậm locircng trứng caacute uarrcacircn HC

buồng trứng đa nang

Type D

ADR tương tự type C nhưng xảy ra chậm hơn vagrave thường

biểu hiện lacircm sagraveng nặng nề hơn

Biểu hiện Ung thư dị tật thai

Phigrave đại lợi ndash taacutec dụng phụ của

Phenytoin

Higravenh becircn Tỷ lệ loatildeng

xương vagrave cogravei xương cao

hơn nhiều ở nhoacutem bệnh

nhacircn dugraveng thuốc chống

ĐK so với người khoẻ

mạnh

Alison M Packa Lucia S Olartea Martha J Morrella Edith Flastera Stanley R Resora Elizabeth Shaneb Bone mineral density in an outpatient population receiving enzyme-inducing antiepileptic drugs Epilepsy amp Behavior Volume 4 Issue 2 April 2003 Pages 169ndash174

1 Động Kinh vagrave hội chứng Động Kinh cục bộ

Động kinh nguyecircn phaacutet liecircn quan đến tuổi

Động kinh lagravenh tiacutenh với những gai nhọn vugraveng trung tacircm thaacutei

dương (ĐK Rolando lagravenh tiacutenh-BECTS) tiecircn lượng tốt bệnh

thường khỏi ở tuổi trưởng thagravenh coacute thể khocircng cần điều trị

Động kinh lagravenh tiacutenh với hoạt động kịch phaacutet vugraveng chẩm

thường khocircng cần điều trị hoặc điều trị với Valproat kết quả

khả quan

Động kinh nguyecircn phaacutet khi đọc tiecircn lượng tốt điều trị với

Valproat

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(2)

Động kinh cục bộ triệu chứng (động kinh cục bộ liecircn tục)

bull Hội chứng Kojewnikow đaacutep ứng keacutem với điều trị thuốc chỉ

định phẫu thuật sớm nếu coacute thể

bull Hội chứng Kojewnikow type 2 (Rasmussen) điều trị thuốc

chống ĐK chống virus Corticoides Immunoglobulin hiệu quả

khocircng ổn định

bull ĐK cục bộ với caacutec yếu tố kiacutech gợi đặc biệt Điều trị bằng thuốc

(CarbamazepinOxcacbazepin) vagrave hạn chế thấp nhất caacutec yếu tố

kiacutech gợi

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(3)

Động kinh thugravey

bull ĐK thugravey traacuten hoặc caacutec cơn vận động xảy ra trong đecircm

carbamazepineoxcarbazepine

bull ĐK thugravey traacuten đồng bộ hai becircn valproat lamotrigin valproat

+ lamotrigin valproat + carbamazepine

bull ĐK thugravey chẩm valproat

bull ĐK vugraveng trung tacircm topiramat

bull ĐK thugravey thaacutei dương do xơ hồi hải matilde

carbamazepinoxcarbazepine Nếu hai loại nagravey khocircng taacutec

dụng dugraveng caacutec loại thuốc khaacutec rất iacutet hiệu quả

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(4)

2 ĐK vagrave hội chứng ĐK toagraven thể

Động kinh nguyecircn phaacutet liecircn quan đến tuổi

bull Co giật sơ sinh lagravenh tiacutenh coacute tiacutenh gia đigravenh co giật sơ sinh lagravenh

tiacutenh khocircng cần điều trị vigrave rất iacutet trở thagravenh động kinh sau nagravey

bull ĐK giật cơ lagravenh tiacutenh ở trẻ nhũ nhi đaacutep ứng tốt với Valproate

coacute thể xuất hiện cơn toagraven thể tăng trương lực ndash co giật ở tuổi

thanh thiếu niecircn

bull Động kinh vắng yacute thức ở trẻ em tiến triển thường tốt kiểm

soaacutet tốt với Valproate Exthosuximid Lamotrigin

bull Động kinh cơn vắng yacute thức ở thanh thiếu niecircn đaacutep ứng tốt với

Valproate

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(5)

Động kinh nguyecircn phaacutet liecircn quan đến tuổi (tt)

bull ĐK giật cơ thiếu niecircn đaacutep ứng tốt với Valproate Benzodiazepin

nhưng thường lệ thuộc vagraveo thuốc

bull ĐK với cơn lớn khi thức dậy đaacutep ứng với Valproate thời gian

điều trị đocirci khi keacuteo dagravei hạn chế thiếu ngủ bị đaacutenh thức đột ngột

kiacutech thiacutech của aacutenh saacuteng nhấp nhaacutey

bull Caacutec loại ĐK coacute khởi phaacutet đặc biệt ĐK nhạy với aacutenh saacuteng đặc biệt

aacutenh saacuteng nhấp nhaacutey đaacutep ứng điều trị khocircng ổn định đocirci khi đaacutep

ứng tốt với Valproate Kết hợp điều trị với giaacuteo dục để traacutenh kiacutech

thiacutech hướng dẫn nhắm mắt nắm chặt tay một becircn khi coacute kiacutech

thiacutech aacutenh saacuteng sẽ lagravem hạn chế cơn

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(6)

Caacutec hội chứng động kinh cục bộ căn nguyecircn ẩn hoặc triệu chứng

bull Hội chứng West Valproate hay khởi đầu đơn trị liệu với

Vigabatrin ACTH vagrave Glucocorticoide ngoại sinh kigravem hatildem sự tổng

hợp CRH necircn được dugraveng hiệu quả trong điều trị hội chứng West

bull Hội chứng Lennox-Gastaut thường khaacuteng với điều trị thuốc

điều trị phẫu thuật ngay khi coacute thể

bull Hội chứng ĐK giật cơ mất đứng (Hc Doose) tiến triển tiecircn

lượng khaacutec nhau iacutet nặng hơn Lennox-Gastaut

bull Hội chứng ĐK vắng yacute thức giật cơ điều trị với Valproate

Exthosuximid Lamotrigin Thường khaacuteng thuốc vagrave diễn tiến đến

thoaacutei triển triacute tuệ

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(7)

ĐK toagraven bộ triệu chứng

bull Nguyecircn nhacircn khocircng đặc hiệu

Bệnh natildeo giật cơ sớm khởi phaacutet trước 3 thaacuteng

Bệnh natildeo tuổi thơ xuất hiện sớm với caacutec hoạt động bugraveng phaacutet-

dập tắt (hội chứng Ohtahara) tiến triển nặng thường khaacuteng

thuốc vagrave phải phối hợp thuốc Coacute thể tiến triển thagravenh hc West

hoặc Lennox-Gastaut

bull ĐK toagraven bộ triệu chứng đặc hiệu

ĐK giật cơ tiến triển điều trị với thuốc chống giật cơ như

Benzodiazepin

Hội chứng thần kinh-da tuỳ theo từng thể bệnh khi coacute cơn co

thắt gấp điều trị với Vigabatrin

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(8)

3Caacutec hội chứng động kinh khocircng xaacutec định được lagrave cục bộ hay

toagraven thể

Caacutec cơn sơ sinh Cơn ĐK cục bộ đa higravenh thaacuteikhoacute nhận biết tiecircn

lượng đocirci khi rất xấu

ĐK giật cơ nặng nhũ nhi Tiecircn lượng xấukeacuteo dagravei

ĐK kịch phaacutet nhọn soacuteng liecircn tục trong giấc ngủ cử động mắt chậm

(POCS-Pointe Onde Continues au Sommeil) Điều trị duy nhất với

Benzodiazepin caacutec loại thuốc khaacutec khocircng hiệu quả thậm chiacute lagravem

nặng thecircmcoacute thể điều trị Corticoide thời gian dagravei

Hội chứng Landau-Klefner Điều trị với Valproate Ethosuximid

Benzodiazepin Coacute thể sử dụng liệu phaacutep Corticoide

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(9)

4Caacutec hội chứng đặc biệt

Co giật do sốt

Co giật do sốt đơn giản khocircng cần điều trị

Co giật do sốt phức tạp coacute thể điều trị thuốc chống co giật khi coacute caacutec dấu

hiệu sau

Co giật cục bộ keacuteo dagravei trecircn 15 phuacutet

Xảy ra hagraveng loạt cơn trong một đợt sốt

Coacute triệu chứng thần kinh khu truacute sau cơn

Trẻ dưới 1 tuổi tiền sử gia đigravenh coacute người bị ĐK

Cơn ĐK chỉ bị phaacutet động bằng caacutec yếu tố chuyển hoaacute hay nhiễm độc Dự

phograveng caacutec yếu tố khởi phaacutet sẽ traacutenh được việc điều trị chống ĐK lacircu dagravei

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(10)

CHỌN THUỐC THEO Y HỌC CHỨNG CỨ Mức độ chứng cứ (Class)bull I RCT meta-analysis treatment duration ge 48

weeks double blindbull II RCT meta-analysis treatment duration ge 24

weeks but le 48 weeksbull III RCT non I IIbull IV case serie expert report Mức độ khuyến caacuteobull A ge 1 class I ge 2 claas IIbull B 1 class II bull Cbull Dbull Ebull F

CHỌN THUỐC THEO Y HỌC CHỨNG CỨ

Cơn hoặc hội chứng ĐK

Class I Class II Class III Mức độ hiệu quả vagrave hiệu lực của bằng chứng

Cục bộ trẻ em 1 0 17 Mức độ A OXCMức độ B KhocircngMức độ C CBZ PB PHT TPM VPA

Cơn lớn trẻ em 0 0 14 Mức độ A KhocircngMức độ B KhocircngMức độ C CBZ PB PHT TPM VPA

Cơn vắng yacute thức

0 0 0 Mức độ A ESM VPAMức độ B KhocircngMức độ C LTG

BECTS 0 0 2 Mức độ A KhocircngMức độ B KhocircngMức độ C CBZ VPA

JME 0 0 0 Mức độ A KhocircngMức độ B KhocircngMức độ C KhocircngMức độ D TPM VPA

Traacutenh dugraveng caacutec thuốc coacute ảnh hưởng nhận thức gacircy rối loạn hagravenh vi

cho trẻ đang độ tuổi phaacutet triển tacircm sinh lyacute tuổi học đường người lagravem

cocircng taacutec khoa học hoặc điều khiển phương tiện giao thocircnghellip

Caacutec bệnh nhacircn coacute nhu cầu thẩm mỹ chuacute yacute valproat coacute thể gacircy

tăng cacircn phenytoin gacircy phigrave đại nướuhellip

Một số thuốc coacute tỷ lệ gacircy dị ứng hơi cao hơn thuốc khaacutec

carbamazepin lamotrigin phenytoin

Phụ nữ coacute thai cần hạn chế tối đa dugraveng khaacuteng động kinh để đề

phograveng dị dạng bagraveo thai

CHỌN THUỐC THEO

ĐẶC ĐIỂM NGƯỜI BỆNH (1)

Một số thuốc dugraveng keacuteo dagravei coacute thể ảnh hưởng đến chuyển hoacutea

gacircy loatildeng xương thận trọng đối với người cao tuổi

phenobarbital phenytoin carbamazepin

Coacute thuốc hay gacircy triệu chứng tiecircu hoacutea như ethosuximid

Đối với bệnh nhacircn bị ĐK coacute một bệnh khaacutec kegravem theo chuacute yacute coacute

thuốc coacute taacutec dụng điều trị cả 2 loại bệnh vagrave cũng coacute thuốc lagravem nặng

thecircm bệnh đi cugraveng với ĐK

Chi phiacute điều trị magrave người bệnh coacute thể chấp nhận lagrave yếu tố luocircn

phải quan tacircm để quyết định chọn thuốc

CHỌN THUỐC THEO

ĐẶC ĐIỂM NGƯỜI BỆNH (2)

TAacuteC DỤNG PHỤ CỦA

THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH

1 Caacutec loại taacutec dụng phụ

2 Theo dotildei vagrave hạn chế taacutec dụng phụ

Sự hiện diện tồn tại caacutec taacutec dụng phụ liecircn quan đến thuốc

lagrave yếu tố quyết định chiacutenh trong hiệu quả điều trị chung

Dữ liệu từ caacutec thử nghiệm lớn ở Mỹ Chacircu Acircu trecircn caacutec

thuốc khaacuteng ĐK thế hệ cũ gt 40 BN bị TDP do thuốc

thất bại điều trị

Tỷ lệ bị TDP cagraveng cao mức độ cagraveng nặng chất lượng

cuộc sống thấp

Kiểm soaacutet TDP thuốc khaacuteng ĐK trong điều trị rất quan

trọng đogravei hỏi phải hiểu biết về caacutec yếu tố nguy cơ coacute

chiến lược phograveng ngừa amp phaacutet hiện sớm để can thiệp kịp

thời

Thuốc Taacutec dụng phụ

Carbamazepine (Tegretol)

Choaacuteng vaacuteng lơ mơ nhigraven đocirci thiếu maacuteu giảm BC hạt tăng tiết ADH khocircng thiacutech hợp độc gan HC Stevens-Johnson

Clonazepam (Rivotril)

Lơ mơ kiacutech thiacutech lo acircu rối loạn hagravenh vi trầm cảm tăng tiết nước bọt

Gabapentin (Neurontin)

Lơ mơ choaacuteng vaacuteng mất thăng bằng nhức đầu run oacutei nystagmus mệt mỏi tăng cacircn

Levetiracetam (Keppra)

Mệt mỏi trầm cảm đau đầu tăng nhiễm trugraveng hocirc hấp

Oxcarbazepine (Trileptal)

Hạ Natri maacuteu choacuteng mặt gầy gật dị ứng da suy nhược

Phenobarbital (Gardenal)

Tăng động kiacutech thiacutech tập trung ngắn dễ noacuteng giận thay đổi giấc ngủ HC Stevens-Johnson rung giật nhatilden cầu buồn nocircn nocircn lơ mơ

Topiramate (Topamax)

Mệt mỏi nhận thức giảm sỏi thận

Valproate (Depakine)

Buồn nocircn nocircn biếng ăn mất kinh giảm đau run tăng cacircn rụng toacutec độc gan

Vigabatrin (Sabril) Tăng động lo acircu kiacutech động lơ mơ tăng cacircn thu hẹp thị trường viecircm thacircn kinh thị

1 Phacircn loại về tần xuất TDP của AEDs

Theo FDA

Rất thường gặp ge 10

Thường gặp ge 1 -10

Khocircng thường gặp 01 - lt 1

Hiếm gặp lt 01

Rất hiếm gặp lt 001

2 Phacircn loại theo hệ thống caacutec cơ quan

Taacutec dụng phụ thường gặp liecircn quan hệ TKTƯ

Taacutec dụng phụ mạn tiacutenh trecircn chuyển hoaacute liecircn quan đến nhiều cơ

quan

Taacutec dụng phụ hiếm gặp SJS suy gan suy tuỷ

3 Phacircn loại theo taacutec dụng phụ (ADR)

Type A liecircn quan đến liều

Type B khocircng liecircn quan đến liều

Type C ảnh hưởng lacircu dagravei

Type D ảnh hưởng chậm

51

Type A

Khaacute thường gặp chiếm 23 caacutec loại ADR

Liecircn quan đến liều coacute thể trầm trọng liều thiacutech hợp coacute thể traacutenh

được

Thường ảnh hưởng đến hệ TKTW

Hồi phục nếu được chỉnh liều thiacutech hợp iacutet khi phải ngưng điều trị

Type B

Iacutet hoặc khocircng liecircn quan đến liều

Coacute thể xảy ra khi mới dugraveng liều nhỏ

Hiếm vagrave khocircng tiecircn đoaacuten trước được

Đocirci khi trầm trọng

Biểu hiện Hội chứng Steven-JonhsonTEN Nhiễm độc ganThiếu

maacuteu mất BC hạt giảm TC Viecircm tụy cấp Lupus ban đỏ hệ thống

Type C

Do taacutec dụng lacircu dagravei của thuốc hoặc sản phẩm chuyển hoacutea

của thuốc

Biểu hiện HC tiểu natildeo loatildeng xương cogravei xươngdarraxit folic

thiếu maacuteu phigrave đại nướu rậm locircng trứng caacute uarrcacircn HC

buồng trứng đa nang

Type D

ADR tương tự type C nhưng xảy ra chậm hơn vagrave thường

biểu hiện lacircm sagraveng nặng nề hơn

Biểu hiện Ung thư dị tật thai

Phigrave đại lợi ndash taacutec dụng phụ của

Phenytoin

Higravenh becircn Tỷ lệ loatildeng

xương vagrave cogravei xương cao

hơn nhiều ở nhoacutem bệnh

nhacircn dugraveng thuốc chống

ĐK so với người khoẻ

mạnh

Alison M Packa Lucia S Olartea Martha J Morrella Edith Flastera Stanley R Resora Elizabeth Shaneb Bone mineral density in an outpatient population receiving enzyme-inducing antiepileptic drugs Epilepsy amp Behavior Volume 4 Issue 2 April 2003 Pages 169ndash174

Động kinh cục bộ triệu chứng (động kinh cục bộ liecircn tục)

bull Hội chứng Kojewnikow đaacutep ứng keacutem với điều trị thuốc chỉ

định phẫu thuật sớm nếu coacute thể

bull Hội chứng Kojewnikow type 2 (Rasmussen) điều trị thuốc

chống ĐK chống virus Corticoides Immunoglobulin hiệu quả

khocircng ổn định

bull ĐK cục bộ với caacutec yếu tố kiacutech gợi đặc biệt Điều trị bằng thuốc

(CarbamazepinOxcacbazepin) vagrave hạn chế thấp nhất caacutec yếu tố

kiacutech gợi

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(3)

Động kinh thugravey

bull ĐK thugravey traacuten hoặc caacutec cơn vận động xảy ra trong đecircm

carbamazepineoxcarbazepine

bull ĐK thugravey traacuten đồng bộ hai becircn valproat lamotrigin valproat

+ lamotrigin valproat + carbamazepine

bull ĐK thugravey chẩm valproat

bull ĐK vugraveng trung tacircm topiramat

bull ĐK thugravey thaacutei dương do xơ hồi hải matilde

carbamazepinoxcarbazepine Nếu hai loại nagravey khocircng taacutec

dụng dugraveng caacutec loại thuốc khaacutec rất iacutet hiệu quả

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(4)

2 ĐK vagrave hội chứng ĐK toagraven thể

Động kinh nguyecircn phaacutet liecircn quan đến tuổi

bull Co giật sơ sinh lagravenh tiacutenh coacute tiacutenh gia đigravenh co giật sơ sinh lagravenh

tiacutenh khocircng cần điều trị vigrave rất iacutet trở thagravenh động kinh sau nagravey

bull ĐK giật cơ lagravenh tiacutenh ở trẻ nhũ nhi đaacutep ứng tốt với Valproate

coacute thể xuất hiện cơn toagraven thể tăng trương lực ndash co giật ở tuổi

thanh thiếu niecircn

bull Động kinh vắng yacute thức ở trẻ em tiến triển thường tốt kiểm

soaacutet tốt với Valproate Exthosuximid Lamotrigin

bull Động kinh cơn vắng yacute thức ở thanh thiếu niecircn đaacutep ứng tốt với

Valproate

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(5)

Động kinh nguyecircn phaacutet liecircn quan đến tuổi (tt)

bull ĐK giật cơ thiếu niecircn đaacutep ứng tốt với Valproate Benzodiazepin

nhưng thường lệ thuộc vagraveo thuốc

bull ĐK với cơn lớn khi thức dậy đaacutep ứng với Valproate thời gian

điều trị đocirci khi keacuteo dagravei hạn chế thiếu ngủ bị đaacutenh thức đột ngột

kiacutech thiacutech của aacutenh saacuteng nhấp nhaacutey

bull Caacutec loại ĐK coacute khởi phaacutet đặc biệt ĐK nhạy với aacutenh saacuteng đặc biệt

aacutenh saacuteng nhấp nhaacutey đaacutep ứng điều trị khocircng ổn định đocirci khi đaacutep

ứng tốt với Valproate Kết hợp điều trị với giaacuteo dục để traacutenh kiacutech

thiacutech hướng dẫn nhắm mắt nắm chặt tay một becircn khi coacute kiacutech

thiacutech aacutenh saacuteng sẽ lagravem hạn chế cơn

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(6)

Caacutec hội chứng động kinh cục bộ căn nguyecircn ẩn hoặc triệu chứng

bull Hội chứng West Valproate hay khởi đầu đơn trị liệu với

Vigabatrin ACTH vagrave Glucocorticoide ngoại sinh kigravem hatildem sự tổng

hợp CRH necircn được dugraveng hiệu quả trong điều trị hội chứng West

bull Hội chứng Lennox-Gastaut thường khaacuteng với điều trị thuốc

điều trị phẫu thuật ngay khi coacute thể

bull Hội chứng ĐK giật cơ mất đứng (Hc Doose) tiến triển tiecircn

lượng khaacutec nhau iacutet nặng hơn Lennox-Gastaut

bull Hội chứng ĐK vắng yacute thức giật cơ điều trị với Valproate

Exthosuximid Lamotrigin Thường khaacuteng thuốc vagrave diễn tiến đến

thoaacutei triển triacute tuệ

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(7)

ĐK toagraven bộ triệu chứng

bull Nguyecircn nhacircn khocircng đặc hiệu

Bệnh natildeo giật cơ sớm khởi phaacutet trước 3 thaacuteng

Bệnh natildeo tuổi thơ xuất hiện sớm với caacutec hoạt động bugraveng phaacutet-

dập tắt (hội chứng Ohtahara) tiến triển nặng thường khaacuteng

thuốc vagrave phải phối hợp thuốc Coacute thể tiến triển thagravenh hc West

hoặc Lennox-Gastaut

bull ĐK toagraven bộ triệu chứng đặc hiệu

ĐK giật cơ tiến triển điều trị với thuốc chống giật cơ như

Benzodiazepin

Hội chứng thần kinh-da tuỳ theo từng thể bệnh khi coacute cơn co

thắt gấp điều trị với Vigabatrin

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(8)

3Caacutec hội chứng động kinh khocircng xaacutec định được lagrave cục bộ hay

toagraven thể

Caacutec cơn sơ sinh Cơn ĐK cục bộ đa higravenh thaacuteikhoacute nhận biết tiecircn

lượng đocirci khi rất xấu

ĐK giật cơ nặng nhũ nhi Tiecircn lượng xấukeacuteo dagravei

ĐK kịch phaacutet nhọn soacuteng liecircn tục trong giấc ngủ cử động mắt chậm

(POCS-Pointe Onde Continues au Sommeil) Điều trị duy nhất với

Benzodiazepin caacutec loại thuốc khaacutec khocircng hiệu quả thậm chiacute lagravem

nặng thecircmcoacute thể điều trị Corticoide thời gian dagravei

Hội chứng Landau-Klefner Điều trị với Valproate Ethosuximid

Benzodiazepin Coacute thể sử dụng liệu phaacutep Corticoide

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(9)

4Caacutec hội chứng đặc biệt

Co giật do sốt

Co giật do sốt đơn giản khocircng cần điều trị

Co giật do sốt phức tạp coacute thể điều trị thuốc chống co giật khi coacute caacutec dấu

hiệu sau

Co giật cục bộ keacuteo dagravei trecircn 15 phuacutet

Xảy ra hagraveng loạt cơn trong một đợt sốt

Coacute triệu chứng thần kinh khu truacute sau cơn

Trẻ dưới 1 tuổi tiền sử gia đigravenh coacute người bị ĐK

Cơn ĐK chỉ bị phaacutet động bằng caacutec yếu tố chuyển hoaacute hay nhiễm độc Dự

phograveng caacutec yếu tố khởi phaacutet sẽ traacutenh được việc điều trị chống ĐK lacircu dagravei

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(10)

CHỌN THUỐC THEO Y HỌC CHỨNG CỨ Mức độ chứng cứ (Class)bull I RCT meta-analysis treatment duration ge 48

weeks double blindbull II RCT meta-analysis treatment duration ge 24

weeks but le 48 weeksbull III RCT non I IIbull IV case serie expert report Mức độ khuyến caacuteobull A ge 1 class I ge 2 claas IIbull B 1 class II bull Cbull Dbull Ebull F

CHỌN THUỐC THEO Y HỌC CHỨNG CỨ

Cơn hoặc hội chứng ĐK

Class I Class II Class III Mức độ hiệu quả vagrave hiệu lực của bằng chứng

Cục bộ trẻ em 1 0 17 Mức độ A OXCMức độ B KhocircngMức độ C CBZ PB PHT TPM VPA

Cơn lớn trẻ em 0 0 14 Mức độ A KhocircngMức độ B KhocircngMức độ C CBZ PB PHT TPM VPA

Cơn vắng yacute thức

0 0 0 Mức độ A ESM VPAMức độ B KhocircngMức độ C LTG

BECTS 0 0 2 Mức độ A KhocircngMức độ B KhocircngMức độ C CBZ VPA

JME 0 0 0 Mức độ A KhocircngMức độ B KhocircngMức độ C KhocircngMức độ D TPM VPA

Traacutenh dugraveng caacutec thuốc coacute ảnh hưởng nhận thức gacircy rối loạn hagravenh vi

cho trẻ đang độ tuổi phaacutet triển tacircm sinh lyacute tuổi học đường người lagravem

cocircng taacutec khoa học hoặc điều khiển phương tiện giao thocircnghellip

Caacutec bệnh nhacircn coacute nhu cầu thẩm mỹ chuacute yacute valproat coacute thể gacircy

tăng cacircn phenytoin gacircy phigrave đại nướuhellip

Một số thuốc coacute tỷ lệ gacircy dị ứng hơi cao hơn thuốc khaacutec

carbamazepin lamotrigin phenytoin

Phụ nữ coacute thai cần hạn chế tối đa dugraveng khaacuteng động kinh để đề

phograveng dị dạng bagraveo thai

CHỌN THUỐC THEO

ĐẶC ĐIỂM NGƯỜI BỆNH (1)

Một số thuốc dugraveng keacuteo dagravei coacute thể ảnh hưởng đến chuyển hoacutea

gacircy loatildeng xương thận trọng đối với người cao tuổi

phenobarbital phenytoin carbamazepin

Coacute thuốc hay gacircy triệu chứng tiecircu hoacutea như ethosuximid

Đối với bệnh nhacircn bị ĐK coacute một bệnh khaacutec kegravem theo chuacute yacute coacute

thuốc coacute taacutec dụng điều trị cả 2 loại bệnh vagrave cũng coacute thuốc lagravem nặng

thecircm bệnh đi cugraveng với ĐK

Chi phiacute điều trị magrave người bệnh coacute thể chấp nhận lagrave yếu tố luocircn

phải quan tacircm để quyết định chọn thuốc

CHỌN THUỐC THEO

ĐẶC ĐIỂM NGƯỜI BỆNH (2)

TAacuteC DỤNG PHỤ CỦA

THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH

1 Caacutec loại taacutec dụng phụ

2 Theo dotildei vagrave hạn chế taacutec dụng phụ

Sự hiện diện tồn tại caacutec taacutec dụng phụ liecircn quan đến thuốc

lagrave yếu tố quyết định chiacutenh trong hiệu quả điều trị chung

Dữ liệu từ caacutec thử nghiệm lớn ở Mỹ Chacircu Acircu trecircn caacutec

thuốc khaacuteng ĐK thế hệ cũ gt 40 BN bị TDP do thuốc

thất bại điều trị

Tỷ lệ bị TDP cagraveng cao mức độ cagraveng nặng chất lượng

cuộc sống thấp

Kiểm soaacutet TDP thuốc khaacuteng ĐK trong điều trị rất quan

trọng đogravei hỏi phải hiểu biết về caacutec yếu tố nguy cơ coacute

chiến lược phograveng ngừa amp phaacutet hiện sớm để can thiệp kịp

thời

Thuốc Taacutec dụng phụ

Carbamazepine (Tegretol)

Choaacuteng vaacuteng lơ mơ nhigraven đocirci thiếu maacuteu giảm BC hạt tăng tiết ADH khocircng thiacutech hợp độc gan HC Stevens-Johnson

Clonazepam (Rivotril)

Lơ mơ kiacutech thiacutech lo acircu rối loạn hagravenh vi trầm cảm tăng tiết nước bọt

Gabapentin (Neurontin)

Lơ mơ choaacuteng vaacuteng mất thăng bằng nhức đầu run oacutei nystagmus mệt mỏi tăng cacircn

Levetiracetam (Keppra)

Mệt mỏi trầm cảm đau đầu tăng nhiễm trugraveng hocirc hấp

Oxcarbazepine (Trileptal)

Hạ Natri maacuteu choacuteng mặt gầy gật dị ứng da suy nhược

Phenobarbital (Gardenal)

Tăng động kiacutech thiacutech tập trung ngắn dễ noacuteng giận thay đổi giấc ngủ HC Stevens-Johnson rung giật nhatilden cầu buồn nocircn nocircn lơ mơ

Topiramate (Topamax)

Mệt mỏi nhận thức giảm sỏi thận

Valproate (Depakine)

Buồn nocircn nocircn biếng ăn mất kinh giảm đau run tăng cacircn rụng toacutec độc gan

Vigabatrin (Sabril) Tăng động lo acircu kiacutech động lơ mơ tăng cacircn thu hẹp thị trường viecircm thacircn kinh thị

1 Phacircn loại về tần xuất TDP của AEDs

Theo FDA

Rất thường gặp ge 10

Thường gặp ge 1 -10

Khocircng thường gặp 01 - lt 1

Hiếm gặp lt 01

Rất hiếm gặp lt 001

2 Phacircn loại theo hệ thống caacutec cơ quan

Taacutec dụng phụ thường gặp liecircn quan hệ TKTƯ

Taacutec dụng phụ mạn tiacutenh trecircn chuyển hoaacute liecircn quan đến nhiều cơ

quan

Taacutec dụng phụ hiếm gặp SJS suy gan suy tuỷ

3 Phacircn loại theo taacutec dụng phụ (ADR)

Type A liecircn quan đến liều

Type B khocircng liecircn quan đến liều

Type C ảnh hưởng lacircu dagravei

Type D ảnh hưởng chậm

51

Type A

Khaacute thường gặp chiếm 23 caacutec loại ADR

Liecircn quan đến liều coacute thể trầm trọng liều thiacutech hợp coacute thể traacutenh

được

Thường ảnh hưởng đến hệ TKTW

Hồi phục nếu được chỉnh liều thiacutech hợp iacutet khi phải ngưng điều trị

Type B

Iacutet hoặc khocircng liecircn quan đến liều

Coacute thể xảy ra khi mới dugraveng liều nhỏ

Hiếm vagrave khocircng tiecircn đoaacuten trước được

Đocirci khi trầm trọng

Biểu hiện Hội chứng Steven-JonhsonTEN Nhiễm độc ganThiếu

maacuteu mất BC hạt giảm TC Viecircm tụy cấp Lupus ban đỏ hệ thống

Type C

Do taacutec dụng lacircu dagravei của thuốc hoặc sản phẩm chuyển hoacutea

của thuốc

Biểu hiện HC tiểu natildeo loatildeng xương cogravei xươngdarraxit folic

thiếu maacuteu phigrave đại nướu rậm locircng trứng caacute uarrcacircn HC

buồng trứng đa nang

Type D

ADR tương tự type C nhưng xảy ra chậm hơn vagrave thường

biểu hiện lacircm sagraveng nặng nề hơn

Biểu hiện Ung thư dị tật thai

Phigrave đại lợi ndash taacutec dụng phụ của

Phenytoin

Higravenh becircn Tỷ lệ loatildeng

xương vagrave cogravei xương cao

hơn nhiều ở nhoacutem bệnh

nhacircn dugraveng thuốc chống

ĐK so với người khoẻ

mạnh

Alison M Packa Lucia S Olartea Martha J Morrella Edith Flastera Stanley R Resora Elizabeth Shaneb Bone mineral density in an outpatient population receiving enzyme-inducing antiepileptic drugs Epilepsy amp Behavior Volume 4 Issue 2 April 2003 Pages 169ndash174

Động kinh thugravey

bull ĐK thugravey traacuten hoặc caacutec cơn vận động xảy ra trong đecircm

carbamazepineoxcarbazepine

bull ĐK thugravey traacuten đồng bộ hai becircn valproat lamotrigin valproat

+ lamotrigin valproat + carbamazepine

bull ĐK thugravey chẩm valproat

bull ĐK vugraveng trung tacircm topiramat

bull ĐK thugravey thaacutei dương do xơ hồi hải matilde

carbamazepinoxcarbazepine Nếu hai loại nagravey khocircng taacutec

dụng dugraveng caacutec loại thuốc khaacutec rất iacutet hiệu quả

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(4)

2 ĐK vagrave hội chứng ĐK toagraven thể

Động kinh nguyecircn phaacutet liecircn quan đến tuổi

bull Co giật sơ sinh lagravenh tiacutenh coacute tiacutenh gia đigravenh co giật sơ sinh lagravenh

tiacutenh khocircng cần điều trị vigrave rất iacutet trở thagravenh động kinh sau nagravey

bull ĐK giật cơ lagravenh tiacutenh ở trẻ nhũ nhi đaacutep ứng tốt với Valproate

coacute thể xuất hiện cơn toagraven thể tăng trương lực ndash co giật ở tuổi

thanh thiếu niecircn

bull Động kinh vắng yacute thức ở trẻ em tiến triển thường tốt kiểm

soaacutet tốt với Valproate Exthosuximid Lamotrigin

bull Động kinh cơn vắng yacute thức ở thanh thiếu niecircn đaacutep ứng tốt với

Valproate

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(5)

Động kinh nguyecircn phaacutet liecircn quan đến tuổi (tt)

bull ĐK giật cơ thiếu niecircn đaacutep ứng tốt với Valproate Benzodiazepin

nhưng thường lệ thuộc vagraveo thuốc

bull ĐK với cơn lớn khi thức dậy đaacutep ứng với Valproate thời gian

điều trị đocirci khi keacuteo dagravei hạn chế thiếu ngủ bị đaacutenh thức đột ngột

kiacutech thiacutech của aacutenh saacuteng nhấp nhaacutey

bull Caacutec loại ĐK coacute khởi phaacutet đặc biệt ĐK nhạy với aacutenh saacuteng đặc biệt

aacutenh saacuteng nhấp nhaacutey đaacutep ứng điều trị khocircng ổn định đocirci khi đaacutep

ứng tốt với Valproate Kết hợp điều trị với giaacuteo dục để traacutenh kiacutech

thiacutech hướng dẫn nhắm mắt nắm chặt tay một becircn khi coacute kiacutech

thiacutech aacutenh saacuteng sẽ lagravem hạn chế cơn

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(6)

Caacutec hội chứng động kinh cục bộ căn nguyecircn ẩn hoặc triệu chứng

bull Hội chứng West Valproate hay khởi đầu đơn trị liệu với

Vigabatrin ACTH vagrave Glucocorticoide ngoại sinh kigravem hatildem sự tổng

hợp CRH necircn được dugraveng hiệu quả trong điều trị hội chứng West

bull Hội chứng Lennox-Gastaut thường khaacuteng với điều trị thuốc

điều trị phẫu thuật ngay khi coacute thể

bull Hội chứng ĐK giật cơ mất đứng (Hc Doose) tiến triển tiecircn

lượng khaacutec nhau iacutet nặng hơn Lennox-Gastaut

bull Hội chứng ĐK vắng yacute thức giật cơ điều trị với Valproate

Exthosuximid Lamotrigin Thường khaacuteng thuốc vagrave diễn tiến đến

thoaacutei triển triacute tuệ

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(7)

ĐK toagraven bộ triệu chứng

bull Nguyecircn nhacircn khocircng đặc hiệu

Bệnh natildeo giật cơ sớm khởi phaacutet trước 3 thaacuteng

Bệnh natildeo tuổi thơ xuất hiện sớm với caacutec hoạt động bugraveng phaacutet-

dập tắt (hội chứng Ohtahara) tiến triển nặng thường khaacuteng

thuốc vagrave phải phối hợp thuốc Coacute thể tiến triển thagravenh hc West

hoặc Lennox-Gastaut

bull ĐK toagraven bộ triệu chứng đặc hiệu

ĐK giật cơ tiến triển điều trị với thuốc chống giật cơ như

Benzodiazepin

Hội chứng thần kinh-da tuỳ theo từng thể bệnh khi coacute cơn co

thắt gấp điều trị với Vigabatrin

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(8)

3Caacutec hội chứng động kinh khocircng xaacutec định được lagrave cục bộ hay

toagraven thể

Caacutec cơn sơ sinh Cơn ĐK cục bộ đa higravenh thaacuteikhoacute nhận biết tiecircn

lượng đocirci khi rất xấu

ĐK giật cơ nặng nhũ nhi Tiecircn lượng xấukeacuteo dagravei

ĐK kịch phaacutet nhọn soacuteng liecircn tục trong giấc ngủ cử động mắt chậm

(POCS-Pointe Onde Continues au Sommeil) Điều trị duy nhất với

Benzodiazepin caacutec loại thuốc khaacutec khocircng hiệu quả thậm chiacute lagravem

nặng thecircmcoacute thể điều trị Corticoide thời gian dagravei

Hội chứng Landau-Klefner Điều trị với Valproate Ethosuximid

Benzodiazepin Coacute thể sử dụng liệu phaacutep Corticoide

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(9)

4Caacutec hội chứng đặc biệt

Co giật do sốt

Co giật do sốt đơn giản khocircng cần điều trị

Co giật do sốt phức tạp coacute thể điều trị thuốc chống co giật khi coacute caacutec dấu

hiệu sau

Co giật cục bộ keacuteo dagravei trecircn 15 phuacutet

Xảy ra hagraveng loạt cơn trong một đợt sốt

Coacute triệu chứng thần kinh khu truacute sau cơn

Trẻ dưới 1 tuổi tiền sử gia đigravenh coacute người bị ĐK

Cơn ĐK chỉ bị phaacutet động bằng caacutec yếu tố chuyển hoaacute hay nhiễm độc Dự

phograveng caacutec yếu tố khởi phaacutet sẽ traacutenh được việc điều trị chống ĐK lacircu dagravei

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(10)

CHỌN THUỐC THEO Y HỌC CHỨNG CỨ Mức độ chứng cứ (Class)bull I RCT meta-analysis treatment duration ge 48

weeks double blindbull II RCT meta-analysis treatment duration ge 24

weeks but le 48 weeksbull III RCT non I IIbull IV case serie expert report Mức độ khuyến caacuteobull A ge 1 class I ge 2 claas IIbull B 1 class II bull Cbull Dbull Ebull F

CHỌN THUỐC THEO Y HỌC CHỨNG CỨ

Cơn hoặc hội chứng ĐK

Class I Class II Class III Mức độ hiệu quả vagrave hiệu lực của bằng chứng

Cục bộ trẻ em 1 0 17 Mức độ A OXCMức độ B KhocircngMức độ C CBZ PB PHT TPM VPA

Cơn lớn trẻ em 0 0 14 Mức độ A KhocircngMức độ B KhocircngMức độ C CBZ PB PHT TPM VPA

Cơn vắng yacute thức

0 0 0 Mức độ A ESM VPAMức độ B KhocircngMức độ C LTG

BECTS 0 0 2 Mức độ A KhocircngMức độ B KhocircngMức độ C CBZ VPA

JME 0 0 0 Mức độ A KhocircngMức độ B KhocircngMức độ C KhocircngMức độ D TPM VPA

Traacutenh dugraveng caacutec thuốc coacute ảnh hưởng nhận thức gacircy rối loạn hagravenh vi

cho trẻ đang độ tuổi phaacutet triển tacircm sinh lyacute tuổi học đường người lagravem

cocircng taacutec khoa học hoặc điều khiển phương tiện giao thocircnghellip

Caacutec bệnh nhacircn coacute nhu cầu thẩm mỹ chuacute yacute valproat coacute thể gacircy

tăng cacircn phenytoin gacircy phigrave đại nướuhellip

Một số thuốc coacute tỷ lệ gacircy dị ứng hơi cao hơn thuốc khaacutec

carbamazepin lamotrigin phenytoin

Phụ nữ coacute thai cần hạn chế tối đa dugraveng khaacuteng động kinh để đề

phograveng dị dạng bagraveo thai

CHỌN THUỐC THEO

ĐẶC ĐIỂM NGƯỜI BỆNH (1)

Một số thuốc dugraveng keacuteo dagravei coacute thể ảnh hưởng đến chuyển hoacutea

gacircy loatildeng xương thận trọng đối với người cao tuổi

phenobarbital phenytoin carbamazepin

Coacute thuốc hay gacircy triệu chứng tiecircu hoacutea như ethosuximid

Đối với bệnh nhacircn bị ĐK coacute một bệnh khaacutec kegravem theo chuacute yacute coacute

thuốc coacute taacutec dụng điều trị cả 2 loại bệnh vagrave cũng coacute thuốc lagravem nặng

thecircm bệnh đi cugraveng với ĐK

Chi phiacute điều trị magrave người bệnh coacute thể chấp nhận lagrave yếu tố luocircn

phải quan tacircm để quyết định chọn thuốc

CHỌN THUỐC THEO

ĐẶC ĐIỂM NGƯỜI BỆNH (2)

TAacuteC DỤNG PHỤ CỦA

THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH

1 Caacutec loại taacutec dụng phụ

2 Theo dotildei vagrave hạn chế taacutec dụng phụ

Sự hiện diện tồn tại caacutec taacutec dụng phụ liecircn quan đến thuốc

lagrave yếu tố quyết định chiacutenh trong hiệu quả điều trị chung

Dữ liệu từ caacutec thử nghiệm lớn ở Mỹ Chacircu Acircu trecircn caacutec

thuốc khaacuteng ĐK thế hệ cũ gt 40 BN bị TDP do thuốc

thất bại điều trị

Tỷ lệ bị TDP cagraveng cao mức độ cagraveng nặng chất lượng

cuộc sống thấp

Kiểm soaacutet TDP thuốc khaacuteng ĐK trong điều trị rất quan

trọng đogravei hỏi phải hiểu biết về caacutec yếu tố nguy cơ coacute

chiến lược phograveng ngừa amp phaacutet hiện sớm để can thiệp kịp

thời

Thuốc Taacutec dụng phụ

Carbamazepine (Tegretol)

Choaacuteng vaacuteng lơ mơ nhigraven đocirci thiếu maacuteu giảm BC hạt tăng tiết ADH khocircng thiacutech hợp độc gan HC Stevens-Johnson

Clonazepam (Rivotril)

Lơ mơ kiacutech thiacutech lo acircu rối loạn hagravenh vi trầm cảm tăng tiết nước bọt

Gabapentin (Neurontin)

Lơ mơ choaacuteng vaacuteng mất thăng bằng nhức đầu run oacutei nystagmus mệt mỏi tăng cacircn

Levetiracetam (Keppra)

Mệt mỏi trầm cảm đau đầu tăng nhiễm trugraveng hocirc hấp

Oxcarbazepine (Trileptal)

Hạ Natri maacuteu choacuteng mặt gầy gật dị ứng da suy nhược

Phenobarbital (Gardenal)

Tăng động kiacutech thiacutech tập trung ngắn dễ noacuteng giận thay đổi giấc ngủ HC Stevens-Johnson rung giật nhatilden cầu buồn nocircn nocircn lơ mơ

Topiramate (Topamax)

Mệt mỏi nhận thức giảm sỏi thận

Valproate (Depakine)

Buồn nocircn nocircn biếng ăn mất kinh giảm đau run tăng cacircn rụng toacutec độc gan

Vigabatrin (Sabril) Tăng động lo acircu kiacutech động lơ mơ tăng cacircn thu hẹp thị trường viecircm thacircn kinh thị

1 Phacircn loại về tần xuất TDP của AEDs

Theo FDA

Rất thường gặp ge 10

Thường gặp ge 1 -10

Khocircng thường gặp 01 - lt 1

Hiếm gặp lt 01

Rất hiếm gặp lt 001

2 Phacircn loại theo hệ thống caacutec cơ quan

Taacutec dụng phụ thường gặp liecircn quan hệ TKTƯ

Taacutec dụng phụ mạn tiacutenh trecircn chuyển hoaacute liecircn quan đến nhiều cơ

quan

Taacutec dụng phụ hiếm gặp SJS suy gan suy tuỷ

3 Phacircn loại theo taacutec dụng phụ (ADR)

Type A liecircn quan đến liều

Type B khocircng liecircn quan đến liều

Type C ảnh hưởng lacircu dagravei

Type D ảnh hưởng chậm

51

Type A

Khaacute thường gặp chiếm 23 caacutec loại ADR

Liecircn quan đến liều coacute thể trầm trọng liều thiacutech hợp coacute thể traacutenh

được

Thường ảnh hưởng đến hệ TKTW

Hồi phục nếu được chỉnh liều thiacutech hợp iacutet khi phải ngưng điều trị

Type B

Iacutet hoặc khocircng liecircn quan đến liều

Coacute thể xảy ra khi mới dugraveng liều nhỏ

Hiếm vagrave khocircng tiecircn đoaacuten trước được

Đocirci khi trầm trọng

Biểu hiện Hội chứng Steven-JonhsonTEN Nhiễm độc ganThiếu

maacuteu mất BC hạt giảm TC Viecircm tụy cấp Lupus ban đỏ hệ thống

Type C

Do taacutec dụng lacircu dagravei của thuốc hoặc sản phẩm chuyển hoacutea

của thuốc

Biểu hiện HC tiểu natildeo loatildeng xương cogravei xươngdarraxit folic

thiếu maacuteu phigrave đại nướu rậm locircng trứng caacute uarrcacircn HC

buồng trứng đa nang

Type D

ADR tương tự type C nhưng xảy ra chậm hơn vagrave thường

biểu hiện lacircm sagraveng nặng nề hơn

Biểu hiện Ung thư dị tật thai

Phigrave đại lợi ndash taacutec dụng phụ của

Phenytoin

Higravenh becircn Tỷ lệ loatildeng

xương vagrave cogravei xương cao

hơn nhiều ở nhoacutem bệnh

nhacircn dugraveng thuốc chống

ĐK so với người khoẻ

mạnh

Alison M Packa Lucia S Olartea Martha J Morrella Edith Flastera Stanley R Resora Elizabeth Shaneb Bone mineral density in an outpatient population receiving enzyme-inducing antiepileptic drugs Epilepsy amp Behavior Volume 4 Issue 2 April 2003 Pages 169ndash174

2 ĐK vagrave hội chứng ĐK toagraven thể

Động kinh nguyecircn phaacutet liecircn quan đến tuổi

bull Co giật sơ sinh lagravenh tiacutenh coacute tiacutenh gia đigravenh co giật sơ sinh lagravenh

tiacutenh khocircng cần điều trị vigrave rất iacutet trở thagravenh động kinh sau nagravey

bull ĐK giật cơ lagravenh tiacutenh ở trẻ nhũ nhi đaacutep ứng tốt với Valproate

coacute thể xuất hiện cơn toagraven thể tăng trương lực ndash co giật ở tuổi

thanh thiếu niecircn

bull Động kinh vắng yacute thức ở trẻ em tiến triển thường tốt kiểm

soaacutet tốt với Valproate Exthosuximid Lamotrigin

bull Động kinh cơn vắng yacute thức ở thanh thiếu niecircn đaacutep ứng tốt với

Valproate

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(5)

Động kinh nguyecircn phaacutet liecircn quan đến tuổi (tt)

bull ĐK giật cơ thiếu niecircn đaacutep ứng tốt với Valproate Benzodiazepin

nhưng thường lệ thuộc vagraveo thuốc

bull ĐK với cơn lớn khi thức dậy đaacutep ứng với Valproate thời gian

điều trị đocirci khi keacuteo dagravei hạn chế thiếu ngủ bị đaacutenh thức đột ngột

kiacutech thiacutech của aacutenh saacuteng nhấp nhaacutey

bull Caacutec loại ĐK coacute khởi phaacutet đặc biệt ĐK nhạy với aacutenh saacuteng đặc biệt

aacutenh saacuteng nhấp nhaacutey đaacutep ứng điều trị khocircng ổn định đocirci khi đaacutep

ứng tốt với Valproate Kết hợp điều trị với giaacuteo dục để traacutenh kiacutech

thiacutech hướng dẫn nhắm mắt nắm chặt tay một becircn khi coacute kiacutech

thiacutech aacutenh saacuteng sẽ lagravem hạn chế cơn

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(6)

Caacutec hội chứng động kinh cục bộ căn nguyecircn ẩn hoặc triệu chứng

bull Hội chứng West Valproate hay khởi đầu đơn trị liệu với

Vigabatrin ACTH vagrave Glucocorticoide ngoại sinh kigravem hatildem sự tổng

hợp CRH necircn được dugraveng hiệu quả trong điều trị hội chứng West

bull Hội chứng Lennox-Gastaut thường khaacuteng với điều trị thuốc

điều trị phẫu thuật ngay khi coacute thể

bull Hội chứng ĐK giật cơ mất đứng (Hc Doose) tiến triển tiecircn

lượng khaacutec nhau iacutet nặng hơn Lennox-Gastaut

bull Hội chứng ĐK vắng yacute thức giật cơ điều trị với Valproate

Exthosuximid Lamotrigin Thường khaacuteng thuốc vagrave diễn tiến đến

thoaacutei triển triacute tuệ

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(7)

ĐK toagraven bộ triệu chứng

bull Nguyecircn nhacircn khocircng đặc hiệu

Bệnh natildeo giật cơ sớm khởi phaacutet trước 3 thaacuteng

Bệnh natildeo tuổi thơ xuất hiện sớm với caacutec hoạt động bugraveng phaacutet-

dập tắt (hội chứng Ohtahara) tiến triển nặng thường khaacuteng

thuốc vagrave phải phối hợp thuốc Coacute thể tiến triển thagravenh hc West

hoặc Lennox-Gastaut

bull ĐK toagraven bộ triệu chứng đặc hiệu

ĐK giật cơ tiến triển điều trị với thuốc chống giật cơ như

Benzodiazepin

Hội chứng thần kinh-da tuỳ theo từng thể bệnh khi coacute cơn co

thắt gấp điều trị với Vigabatrin

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(8)

3Caacutec hội chứng động kinh khocircng xaacutec định được lagrave cục bộ hay

toagraven thể

Caacutec cơn sơ sinh Cơn ĐK cục bộ đa higravenh thaacuteikhoacute nhận biết tiecircn

lượng đocirci khi rất xấu

ĐK giật cơ nặng nhũ nhi Tiecircn lượng xấukeacuteo dagravei

ĐK kịch phaacutet nhọn soacuteng liecircn tục trong giấc ngủ cử động mắt chậm

(POCS-Pointe Onde Continues au Sommeil) Điều trị duy nhất với

Benzodiazepin caacutec loại thuốc khaacutec khocircng hiệu quả thậm chiacute lagravem

nặng thecircmcoacute thể điều trị Corticoide thời gian dagravei

Hội chứng Landau-Klefner Điều trị với Valproate Ethosuximid

Benzodiazepin Coacute thể sử dụng liệu phaacutep Corticoide

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(9)

4Caacutec hội chứng đặc biệt

Co giật do sốt

Co giật do sốt đơn giản khocircng cần điều trị

Co giật do sốt phức tạp coacute thể điều trị thuốc chống co giật khi coacute caacutec dấu

hiệu sau

Co giật cục bộ keacuteo dagravei trecircn 15 phuacutet

Xảy ra hagraveng loạt cơn trong một đợt sốt

Coacute triệu chứng thần kinh khu truacute sau cơn

Trẻ dưới 1 tuổi tiền sử gia đigravenh coacute người bị ĐK

Cơn ĐK chỉ bị phaacutet động bằng caacutec yếu tố chuyển hoaacute hay nhiễm độc Dự

phograveng caacutec yếu tố khởi phaacutet sẽ traacutenh được việc điều trị chống ĐK lacircu dagravei

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(10)

CHỌN THUỐC THEO Y HỌC CHỨNG CỨ Mức độ chứng cứ (Class)bull I RCT meta-analysis treatment duration ge 48

weeks double blindbull II RCT meta-analysis treatment duration ge 24

weeks but le 48 weeksbull III RCT non I IIbull IV case serie expert report Mức độ khuyến caacuteobull A ge 1 class I ge 2 claas IIbull B 1 class II bull Cbull Dbull Ebull F

CHỌN THUỐC THEO Y HỌC CHỨNG CỨ

Cơn hoặc hội chứng ĐK

Class I Class II Class III Mức độ hiệu quả vagrave hiệu lực của bằng chứng

Cục bộ trẻ em 1 0 17 Mức độ A OXCMức độ B KhocircngMức độ C CBZ PB PHT TPM VPA

Cơn lớn trẻ em 0 0 14 Mức độ A KhocircngMức độ B KhocircngMức độ C CBZ PB PHT TPM VPA

Cơn vắng yacute thức

0 0 0 Mức độ A ESM VPAMức độ B KhocircngMức độ C LTG

BECTS 0 0 2 Mức độ A KhocircngMức độ B KhocircngMức độ C CBZ VPA

JME 0 0 0 Mức độ A KhocircngMức độ B KhocircngMức độ C KhocircngMức độ D TPM VPA

Traacutenh dugraveng caacutec thuốc coacute ảnh hưởng nhận thức gacircy rối loạn hagravenh vi

cho trẻ đang độ tuổi phaacutet triển tacircm sinh lyacute tuổi học đường người lagravem

cocircng taacutec khoa học hoặc điều khiển phương tiện giao thocircnghellip

Caacutec bệnh nhacircn coacute nhu cầu thẩm mỹ chuacute yacute valproat coacute thể gacircy

tăng cacircn phenytoin gacircy phigrave đại nướuhellip

Một số thuốc coacute tỷ lệ gacircy dị ứng hơi cao hơn thuốc khaacutec

carbamazepin lamotrigin phenytoin

Phụ nữ coacute thai cần hạn chế tối đa dugraveng khaacuteng động kinh để đề

phograveng dị dạng bagraveo thai

CHỌN THUỐC THEO

ĐẶC ĐIỂM NGƯỜI BỆNH (1)

Một số thuốc dugraveng keacuteo dagravei coacute thể ảnh hưởng đến chuyển hoacutea

gacircy loatildeng xương thận trọng đối với người cao tuổi

phenobarbital phenytoin carbamazepin

Coacute thuốc hay gacircy triệu chứng tiecircu hoacutea như ethosuximid

Đối với bệnh nhacircn bị ĐK coacute một bệnh khaacutec kegravem theo chuacute yacute coacute

thuốc coacute taacutec dụng điều trị cả 2 loại bệnh vagrave cũng coacute thuốc lagravem nặng

thecircm bệnh đi cugraveng với ĐK

Chi phiacute điều trị magrave người bệnh coacute thể chấp nhận lagrave yếu tố luocircn

phải quan tacircm để quyết định chọn thuốc

CHỌN THUỐC THEO

ĐẶC ĐIỂM NGƯỜI BỆNH (2)

TAacuteC DỤNG PHỤ CỦA

THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH

1 Caacutec loại taacutec dụng phụ

2 Theo dotildei vagrave hạn chế taacutec dụng phụ

Sự hiện diện tồn tại caacutec taacutec dụng phụ liecircn quan đến thuốc

lagrave yếu tố quyết định chiacutenh trong hiệu quả điều trị chung

Dữ liệu từ caacutec thử nghiệm lớn ở Mỹ Chacircu Acircu trecircn caacutec

thuốc khaacuteng ĐK thế hệ cũ gt 40 BN bị TDP do thuốc

thất bại điều trị

Tỷ lệ bị TDP cagraveng cao mức độ cagraveng nặng chất lượng

cuộc sống thấp

Kiểm soaacutet TDP thuốc khaacuteng ĐK trong điều trị rất quan

trọng đogravei hỏi phải hiểu biết về caacutec yếu tố nguy cơ coacute

chiến lược phograveng ngừa amp phaacutet hiện sớm để can thiệp kịp

thời

Thuốc Taacutec dụng phụ

Carbamazepine (Tegretol)

Choaacuteng vaacuteng lơ mơ nhigraven đocirci thiếu maacuteu giảm BC hạt tăng tiết ADH khocircng thiacutech hợp độc gan HC Stevens-Johnson

Clonazepam (Rivotril)

Lơ mơ kiacutech thiacutech lo acircu rối loạn hagravenh vi trầm cảm tăng tiết nước bọt

Gabapentin (Neurontin)

Lơ mơ choaacuteng vaacuteng mất thăng bằng nhức đầu run oacutei nystagmus mệt mỏi tăng cacircn

Levetiracetam (Keppra)

Mệt mỏi trầm cảm đau đầu tăng nhiễm trugraveng hocirc hấp

Oxcarbazepine (Trileptal)

Hạ Natri maacuteu choacuteng mặt gầy gật dị ứng da suy nhược

Phenobarbital (Gardenal)

Tăng động kiacutech thiacutech tập trung ngắn dễ noacuteng giận thay đổi giấc ngủ HC Stevens-Johnson rung giật nhatilden cầu buồn nocircn nocircn lơ mơ

Topiramate (Topamax)

Mệt mỏi nhận thức giảm sỏi thận

Valproate (Depakine)

Buồn nocircn nocircn biếng ăn mất kinh giảm đau run tăng cacircn rụng toacutec độc gan

Vigabatrin (Sabril) Tăng động lo acircu kiacutech động lơ mơ tăng cacircn thu hẹp thị trường viecircm thacircn kinh thị

1 Phacircn loại về tần xuất TDP của AEDs

Theo FDA

Rất thường gặp ge 10

Thường gặp ge 1 -10

Khocircng thường gặp 01 - lt 1

Hiếm gặp lt 01

Rất hiếm gặp lt 001

2 Phacircn loại theo hệ thống caacutec cơ quan

Taacutec dụng phụ thường gặp liecircn quan hệ TKTƯ

Taacutec dụng phụ mạn tiacutenh trecircn chuyển hoaacute liecircn quan đến nhiều cơ

quan

Taacutec dụng phụ hiếm gặp SJS suy gan suy tuỷ

3 Phacircn loại theo taacutec dụng phụ (ADR)

Type A liecircn quan đến liều

Type B khocircng liecircn quan đến liều

Type C ảnh hưởng lacircu dagravei

Type D ảnh hưởng chậm

51

Type A

Khaacute thường gặp chiếm 23 caacutec loại ADR

Liecircn quan đến liều coacute thể trầm trọng liều thiacutech hợp coacute thể traacutenh

được

Thường ảnh hưởng đến hệ TKTW

Hồi phục nếu được chỉnh liều thiacutech hợp iacutet khi phải ngưng điều trị

Type B

Iacutet hoặc khocircng liecircn quan đến liều

Coacute thể xảy ra khi mới dugraveng liều nhỏ

Hiếm vagrave khocircng tiecircn đoaacuten trước được

Đocirci khi trầm trọng

Biểu hiện Hội chứng Steven-JonhsonTEN Nhiễm độc ganThiếu

maacuteu mất BC hạt giảm TC Viecircm tụy cấp Lupus ban đỏ hệ thống

Type C

Do taacutec dụng lacircu dagravei của thuốc hoặc sản phẩm chuyển hoacutea

của thuốc

Biểu hiện HC tiểu natildeo loatildeng xương cogravei xươngdarraxit folic

thiếu maacuteu phigrave đại nướu rậm locircng trứng caacute uarrcacircn HC

buồng trứng đa nang

Type D

ADR tương tự type C nhưng xảy ra chậm hơn vagrave thường

biểu hiện lacircm sagraveng nặng nề hơn

Biểu hiện Ung thư dị tật thai

Phigrave đại lợi ndash taacutec dụng phụ của

Phenytoin

Higravenh becircn Tỷ lệ loatildeng

xương vagrave cogravei xương cao

hơn nhiều ở nhoacutem bệnh

nhacircn dugraveng thuốc chống

ĐK so với người khoẻ

mạnh

Alison M Packa Lucia S Olartea Martha J Morrella Edith Flastera Stanley R Resora Elizabeth Shaneb Bone mineral density in an outpatient population receiving enzyme-inducing antiepileptic drugs Epilepsy amp Behavior Volume 4 Issue 2 April 2003 Pages 169ndash174

Động kinh nguyecircn phaacutet liecircn quan đến tuổi (tt)

bull ĐK giật cơ thiếu niecircn đaacutep ứng tốt với Valproate Benzodiazepin

nhưng thường lệ thuộc vagraveo thuốc

bull ĐK với cơn lớn khi thức dậy đaacutep ứng với Valproate thời gian

điều trị đocirci khi keacuteo dagravei hạn chế thiếu ngủ bị đaacutenh thức đột ngột

kiacutech thiacutech của aacutenh saacuteng nhấp nhaacutey

bull Caacutec loại ĐK coacute khởi phaacutet đặc biệt ĐK nhạy với aacutenh saacuteng đặc biệt

aacutenh saacuteng nhấp nhaacutey đaacutep ứng điều trị khocircng ổn định đocirci khi đaacutep

ứng tốt với Valproate Kết hợp điều trị với giaacuteo dục để traacutenh kiacutech

thiacutech hướng dẫn nhắm mắt nắm chặt tay một becircn khi coacute kiacutech

thiacutech aacutenh saacuteng sẽ lagravem hạn chế cơn

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(6)

Caacutec hội chứng động kinh cục bộ căn nguyecircn ẩn hoặc triệu chứng

bull Hội chứng West Valproate hay khởi đầu đơn trị liệu với

Vigabatrin ACTH vagrave Glucocorticoide ngoại sinh kigravem hatildem sự tổng

hợp CRH necircn được dugraveng hiệu quả trong điều trị hội chứng West

bull Hội chứng Lennox-Gastaut thường khaacuteng với điều trị thuốc

điều trị phẫu thuật ngay khi coacute thể

bull Hội chứng ĐK giật cơ mất đứng (Hc Doose) tiến triển tiecircn

lượng khaacutec nhau iacutet nặng hơn Lennox-Gastaut

bull Hội chứng ĐK vắng yacute thức giật cơ điều trị với Valproate

Exthosuximid Lamotrigin Thường khaacuteng thuốc vagrave diễn tiến đến

thoaacutei triển triacute tuệ

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(7)

ĐK toagraven bộ triệu chứng

bull Nguyecircn nhacircn khocircng đặc hiệu

Bệnh natildeo giật cơ sớm khởi phaacutet trước 3 thaacuteng

Bệnh natildeo tuổi thơ xuất hiện sớm với caacutec hoạt động bugraveng phaacutet-

dập tắt (hội chứng Ohtahara) tiến triển nặng thường khaacuteng

thuốc vagrave phải phối hợp thuốc Coacute thể tiến triển thagravenh hc West

hoặc Lennox-Gastaut

bull ĐK toagraven bộ triệu chứng đặc hiệu

ĐK giật cơ tiến triển điều trị với thuốc chống giật cơ như

Benzodiazepin

Hội chứng thần kinh-da tuỳ theo từng thể bệnh khi coacute cơn co

thắt gấp điều trị với Vigabatrin

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(8)

3Caacutec hội chứng động kinh khocircng xaacutec định được lagrave cục bộ hay

toagraven thể

Caacutec cơn sơ sinh Cơn ĐK cục bộ đa higravenh thaacuteikhoacute nhận biết tiecircn

lượng đocirci khi rất xấu

ĐK giật cơ nặng nhũ nhi Tiecircn lượng xấukeacuteo dagravei

ĐK kịch phaacutet nhọn soacuteng liecircn tục trong giấc ngủ cử động mắt chậm

(POCS-Pointe Onde Continues au Sommeil) Điều trị duy nhất với

Benzodiazepin caacutec loại thuốc khaacutec khocircng hiệu quả thậm chiacute lagravem

nặng thecircmcoacute thể điều trị Corticoide thời gian dagravei

Hội chứng Landau-Klefner Điều trị với Valproate Ethosuximid

Benzodiazepin Coacute thể sử dụng liệu phaacutep Corticoide

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(9)

4Caacutec hội chứng đặc biệt

Co giật do sốt

Co giật do sốt đơn giản khocircng cần điều trị

Co giật do sốt phức tạp coacute thể điều trị thuốc chống co giật khi coacute caacutec dấu

hiệu sau

Co giật cục bộ keacuteo dagravei trecircn 15 phuacutet

Xảy ra hagraveng loạt cơn trong một đợt sốt

Coacute triệu chứng thần kinh khu truacute sau cơn

Trẻ dưới 1 tuổi tiền sử gia đigravenh coacute người bị ĐK

Cơn ĐK chỉ bị phaacutet động bằng caacutec yếu tố chuyển hoaacute hay nhiễm độc Dự

phograveng caacutec yếu tố khởi phaacutet sẽ traacutenh được việc điều trị chống ĐK lacircu dagravei

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(10)

CHỌN THUỐC THEO Y HỌC CHỨNG CỨ Mức độ chứng cứ (Class)bull I RCT meta-analysis treatment duration ge 48

weeks double blindbull II RCT meta-analysis treatment duration ge 24

weeks but le 48 weeksbull III RCT non I IIbull IV case serie expert report Mức độ khuyến caacuteobull A ge 1 class I ge 2 claas IIbull B 1 class II bull Cbull Dbull Ebull F

CHỌN THUỐC THEO Y HỌC CHỨNG CỨ

Cơn hoặc hội chứng ĐK

Class I Class II Class III Mức độ hiệu quả vagrave hiệu lực của bằng chứng

Cục bộ trẻ em 1 0 17 Mức độ A OXCMức độ B KhocircngMức độ C CBZ PB PHT TPM VPA

Cơn lớn trẻ em 0 0 14 Mức độ A KhocircngMức độ B KhocircngMức độ C CBZ PB PHT TPM VPA

Cơn vắng yacute thức

0 0 0 Mức độ A ESM VPAMức độ B KhocircngMức độ C LTG

BECTS 0 0 2 Mức độ A KhocircngMức độ B KhocircngMức độ C CBZ VPA

JME 0 0 0 Mức độ A KhocircngMức độ B KhocircngMức độ C KhocircngMức độ D TPM VPA

Traacutenh dugraveng caacutec thuốc coacute ảnh hưởng nhận thức gacircy rối loạn hagravenh vi

cho trẻ đang độ tuổi phaacutet triển tacircm sinh lyacute tuổi học đường người lagravem

cocircng taacutec khoa học hoặc điều khiển phương tiện giao thocircnghellip

Caacutec bệnh nhacircn coacute nhu cầu thẩm mỹ chuacute yacute valproat coacute thể gacircy

tăng cacircn phenytoin gacircy phigrave đại nướuhellip

Một số thuốc coacute tỷ lệ gacircy dị ứng hơi cao hơn thuốc khaacutec

carbamazepin lamotrigin phenytoin

Phụ nữ coacute thai cần hạn chế tối đa dugraveng khaacuteng động kinh để đề

phograveng dị dạng bagraveo thai

CHỌN THUỐC THEO

ĐẶC ĐIỂM NGƯỜI BỆNH (1)

Một số thuốc dugraveng keacuteo dagravei coacute thể ảnh hưởng đến chuyển hoacutea

gacircy loatildeng xương thận trọng đối với người cao tuổi

phenobarbital phenytoin carbamazepin

Coacute thuốc hay gacircy triệu chứng tiecircu hoacutea như ethosuximid

Đối với bệnh nhacircn bị ĐK coacute một bệnh khaacutec kegravem theo chuacute yacute coacute

thuốc coacute taacutec dụng điều trị cả 2 loại bệnh vagrave cũng coacute thuốc lagravem nặng

thecircm bệnh đi cugraveng với ĐK

Chi phiacute điều trị magrave người bệnh coacute thể chấp nhận lagrave yếu tố luocircn

phải quan tacircm để quyết định chọn thuốc

CHỌN THUỐC THEO

ĐẶC ĐIỂM NGƯỜI BỆNH (2)

TAacuteC DỤNG PHỤ CỦA

THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH

1 Caacutec loại taacutec dụng phụ

2 Theo dotildei vagrave hạn chế taacutec dụng phụ

Sự hiện diện tồn tại caacutec taacutec dụng phụ liecircn quan đến thuốc

lagrave yếu tố quyết định chiacutenh trong hiệu quả điều trị chung

Dữ liệu từ caacutec thử nghiệm lớn ở Mỹ Chacircu Acircu trecircn caacutec

thuốc khaacuteng ĐK thế hệ cũ gt 40 BN bị TDP do thuốc

thất bại điều trị

Tỷ lệ bị TDP cagraveng cao mức độ cagraveng nặng chất lượng

cuộc sống thấp

Kiểm soaacutet TDP thuốc khaacuteng ĐK trong điều trị rất quan

trọng đogravei hỏi phải hiểu biết về caacutec yếu tố nguy cơ coacute

chiến lược phograveng ngừa amp phaacutet hiện sớm để can thiệp kịp

thời

Thuốc Taacutec dụng phụ

Carbamazepine (Tegretol)

Choaacuteng vaacuteng lơ mơ nhigraven đocirci thiếu maacuteu giảm BC hạt tăng tiết ADH khocircng thiacutech hợp độc gan HC Stevens-Johnson

Clonazepam (Rivotril)

Lơ mơ kiacutech thiacutech lo acircu rối loạn hagravenh vi trầm cảm tăng tiết nước bọt

Gabapentin (Neurontin)

Lơ mơ choaacuteng vaacuteng mất thăng bằng nhức đầu run oacutei nystagmus mệt mỏi tăng cacircn

Levetiracetam (Keppra)

Mệt mỏi trầm cảm đau đầu tăng nhiễm trugraveng hocirc hấp

Oxcarbazepine (Trileptal)

Hạ Natri maacuteu choacuteng mặt gầy gật dị ứng da suy nhược

Phenobarbital (Gardenal)

Tăng động kiacutech thiacutech tập trung ngắn dễ noacuteng giận thay đổi giấc ngủ HC Stevens-Johnson rung giật nhatilden cầu buồn nocircn nocircn lơ mơ

Topiramate (Topamax)

Mệt mỏi nhận thức giảm sỏi thận

Valproate (Depakine)

Buồn nocircn nocircn biếng ăn mất kinh giảm đau run tăng cacircn rụng toacutec độc gan

Vigabatrin (Sabril) Tăng động lo acircu kiacutech động lơ mơ tăng cacircn thu hẹp thị trường viecircm thacircn kinh thị

1 Phacircn loại về tần xuất TDP của AEDs

Theo FDA

Rất thường gặp ge 10

Thường gặp ge 1 -10

Khocircng thường gặp 01 - lt 1

Hiếm gặp lt 01

Rất hiếm gặp lt 001

2 Phacircn loại theo hệ thống caacutec cơ quan

Taacutec dụng phụ thường gặp liecircn quan hệ TKTƯ

Taacutec dụng phụ mạn tiacutenh trecircn chuyển hoaacute liecircn quan đến nhiều cơ

quan

Taacutec dụng phụ hiếm gặp SJS suy gan suy tuỷ

3 Phacircn loại theo taacutec dụng phụ (ADR)

Type A liecircn quan đến liều

Type B khocircng liecircn quan đến liều

Type C ảnh hưởng lacircu dagravei

Type D ảnh hưởng chậm

51

Type A

Khaacute thường gặp chiếm 23 caacutec loại ADR

Liecircn quan đến liều coacute thể trầm trọng liều thiacutech hợp coacute thể traacutenh

được

Thường ảnh hưởng đến hệ TKTW

Hồi phục nếu được chỉnh liều thiacutech hợp iacutet khi phải ngưng điều trị

Type B

Iacutet hoặc khocircng liecircn quan đến liều

Coacute thể xảy ra khi mới dugraveng liều nhỏ

Hiếm vagrave khocircng tiecircn đoaacuten trước được

Đocirci khi trầm trọng

Biểu hiện Hội chứng Steven-JonhsonTEN Nhiễm độc ganThiếu

maacuteu mất BC hạt giảm TC Viecircm tụy cấp Lupus ban đỏ hệ thống

Type C

Do taacutec dụng lacircu dagravei của thuốc hoặc sản phẩm chuyển hoacutea

của thuốc

Biểu hiện HC tiểu natildeo loatildeng xương cogravei xươngdarraxit folic

thiếu maacuteu phigrave đại nướu rậm locircng trứng caacute uarrcacircn HC

buồng trứng đa nang

Type D

ADR tương tự type C nhưng xảy ra chậm hơn vagrave thường

biểu hiện lacircm sagraveng nặng nề hơn

Biểu hiện Ung thư dị tật thai

Phigrave đại lợi ndash taacutec dụng phụ của

Phenytoin

Higravenh becircn Tỷ lệ loatildeng

xương vagrave cogravei xương cao

hơn nhiều ở nhoacutem bệnh

nhacircn dugraveng thuốc chống

ĐK so với người khoẻ

mạnh

Alison M Packa Lucia S Olartea Martha J Morrella Edith Flastera Stanley R Resora Elizabeth Shaneb Bone mineral density in an outpatient population receiving enzyme-inducing antiepileptic drugs Epilepsy amp Behavior Volume 4 Issue 2 April 2003 Pages 169ndash174

Caacutec hội chứng động kinh cục bộ căn nguyecircn ẩn hoặc triệu chứng

bull Hội chứng West Valproate hay khởi đầu đơn trị liệu với

Vigabatrin ACTH vagrave Glucocorticoide ngoại sinh kigravem hatildem sự tổng

hợp CRH necircn được dugraveng hiệu quả trong điều trị hội chứng West

bull Hội chứng Lennox-Gastaut thường khaacuteng với điều trị thuốc

điều trị phẫu thuật ngay khi coacute thể

bull Hội chứng ĐK giật cơ mất đứng (Hc Doose) tiến triển tiecircn

lượng khaacutec nhau iacutet nặng hơn Lennox-Gastaut

bull Hội chứng ĐK vắng yacute thức giật cơ điều trị với Valproate

Exthosuximid Lamotrigin Thường khaacuteng thuốc vagrave diễn tiến đến

thoaacutei triển triacute tuệ

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(7)

ĐK toagraven bộ triệu chứng

bull Nguyecircn nhacircn khocircng đặc hiệu

Bệnh natildeo giật cơ sớm khởi phaacutet trước 3 thaacuteng

Bệnh natildeo tuổi thơ xuất hiện sớm với caacutec hoạt động bugraveng phaacutet-

dập tắt (hội chứng Ohtahara) tiến triển nặng thường khaacuteng

thuốc vagrave phải phối hợp thuốc Coacute thể tiến triển thagravenh hc West

hoặc Lennox-Gastaut

bull ĐK toagraven bộ triệu chứng đặc hiệu

ĐK giật cơ tiến triển điều trị với thuốc chống giật cơ như

Benzodiazepin

Hội chứng thần kinh-da tuỳ theo từng thể bệnh khi coacute cơn co

thắt gấp điều trị với Vigabatrin

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(8)

3Caacutec hội chứng động kinh khocircng xaacutec định được lagrave cục bộ hay

toagraven thể

Caacutec cơn sơ sinh Cơn ĐK cục bộ đa higravenh thaacuteikhoacute nhận biết tiecircn

lượng đocirci khi rất xấu

ĐK giật cơ nặng nhũ nhi Tiecircn lượng xấukeacuteo dagravei

ĐK kịch phaacutet nhọn soacuteng liecircn tục trong giấc ngủ cử động mắt chậm

(POCS-Pointe Onde Continues au Sommeil) Điều trị duy nhất với

Benzodiazepin caacutec loại thuốc khaacutec khocircng hiệu quả thậm chiacute lagravem

nặng thecircmcoacute thể điều trị Corticoide thời gian dagravei

Hội chứng Landau-Klefner Điều trị với Valproate Ethosuximid

Benzodiazepin Coacute thể sử dụng liệu phaacutep Corticoide

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(9)

4Caacutec hội chứng đặc biệt

Co giật do sốt

Co giật do sốt đơn giản khocircng cần điều trị

Co giật do sốt phức tạp coacute thể điều trị thuốc chống co giật khi coacute caacutec dấu

hiệu sau

Co giật cục bộ keacuteo dagravei trecircn 15 phuacutet

Xảy ra hagraveng loạt cơn trong một đợt sốt

Coacute triệu chứng thần kinh khu truacute sau cơn

Trẻ dưới 1 tuổi tiền sử gia đigravenh coacute người bị ĐK

Cơn ĐK chỉ bị phaacutet động bằng caacutec yếu tố chuyển hoaacute hay nhiễm độc Dự

phograveng caacutec yếu tố khởi phaacutet sẽ traacutenh được việc điều trị chống ĐK lacircu dagravei

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(10)

CHỌN THUỐC THEO Y HỌC CHỨNG CỨ Mức độ chứng cứ (Class)bull I RCT meta-analysis treatment duration ge 48

weeks double blindbull II RCT meta-analysis treatment duration ge 24

weeks but le 48 weeksbull III RCT non I IIbull IV case serie expert report Mức độ khuyến caacuteobull A ge 1 class I ge 2 claas IIbull B 1 class II bull Cbull Dbull Ebull F

CHỌN THUỐC THEO Y HỌC CHỨNG CỨ

Cơn hoặc hội chứng ĐK

Class I Class II Class III Mức độ hiệu quả vagrave hiệu lực của bằng chứng

Cục bộ trẻ em 1 0 17 Mức độ A OXCMức độ B KhocircngMức độ C CBZ PB PHT TPM VPA

Cơn lớn trẻ em 0 0 14 Mức độ A KhocircngMức độ B KhocircngMức độ C CBZ PB PHT TPM VPA

Cơn vắng yacute thức

0 0 0 Mức độ A ESM VPAMức độ B KhocircngMức độ C LTG

BECTS 0 0 2 Mức độ A KhocircngMức độ B KhocircngMức độ C CBZ VPA

JME 0 0 0 Mức độ A KhocircngMức độ B KhocircngMức độ C KhocircngMức độ D TPM VPA

Traacutenh dugraveng caacutec thuốc coacute ảnh hưởng nhận thức gacircy rối loạn hagravenh vi

cho trẻ đang độ tuổi phaacutet triển tacircm sinh lyacute tuổi học đường người lagravem

cocircng taacutec khoa học hoặc điều khiển phương tiện giao thocircnghellip

Caacutec bệnh nhacircn coacute nhu cầu thẩm mỹ chuacute yacute valproat coacute thể gacircy

tăng cacircn phenytoin gacircy phigrave đại nướuhellip

Một số thuốc coacute tỷ lệ gacircy dị ứng hơi cao hơn thuốc khaacutec

carbamazepin lamotrigin phenytoin

Phụ nữ coacute thai cần hạn chế tối đa dugraveng khaacuteng động kinh để đề

phograveng dị dạng bagraveo thai

CHỌN THUỐC THEO

ĐẶC ĐIỂM NGƯỜI BỆNH (1)

Một số thuốc dugraveng keacuteo dagravei coacute thể ảnh hưởng đến chuyển hoacutea

gacircy loatildeng xương thận trọng đối với người cao tuổi

phenobarbital phenytoin carbamazepin

Coacute thuốc hay gacircy triệu chứng tiecircu hoacutea như ethosuximid

Đối với bệnh nhacircn bị ĐK coacute một bệnh khaacutec kegravem theo chuacute yacute coacute

thuốc coacute taacutec dụng điều trị cả 2 loại bệnh vagrave cũng coacute thuốc lagravem nặng

thecircm bệnh đi cugraveng với ĐK

Chi phiacute điều trị magrave người bệnh coacute thể chấp nhận lagrave yếu tố luocircn

phải quan tacircm để quyết định chọn thuốc

CHỌN THUỐC THEO

ĐẶC ĐIỂM NGƯỜI BỆNH (2)

TAacuteC DỤNG PHỤ CỦA

THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH

1 Caacutec loại taacutec dụng phụ

2 Theo dotildei vagrave hạn chế taacutec dụng phụ

Sự hiện diện tồn tại caacutec taacutec dụng phụ liecircn quan đến thuốc

lagrave yếu tố quyết định chiacutenh trong hiệu quả điều trị chung

Dữ liệu từ caacutec thử nghiệm lớn ở Mỹ Chacircu Acircu trecircn caacutec

thuốc khaacuteng ĐK thế hệ cũ gt 40 BN bị TDP do thuốc

thất bại điều trị

Tỷ lệ bị TDP cagraveng cao mức độ cagraveng nặng chất lượng

cuộc sống thấp

Kiểm soaacutet TDP thuốc khaacuteng ĐK trong điều trị rất quan

trọng đogravei hỏi phải hiểu biết về caacutec yếu tố nguy cơ coacute

chiến lược phograveng ngừa amp phaacutet hiện sớm để can thiệp kịp

thời

Thuốc Taacutec dụng phụ

Carbamazepine (Tegretol)

Choaacuteng vaacuteng lơ mơ nhigraven đocirci thiếu maacuteu giảm BC hạt tăng tiết ADH khocircng thiacutech hợp độc gan HC Stevens-Johnson

Clonazepam (Rivotril)

Lơ mơ kiacutech thiacutech lo acircu rối loạn hagravenh vi trầm cảm tăng tiết nước bọt

Gabapentin (Neurontin)

Lơ mơ choaacuteng vaacuteng mất thăng bằng nhức đầu run oacutei nystagmus mệt mỏi tăng cacircn

Levetiracetam (Keppra)

Mệt mỏi trầm cảm đau đầu tăng nhiễm trugraveng hocirc hấp

Oxcarbazepine (Trileptal)

Hạ Natri maacuteu choacuteng mặt gầy gật dị ứng da suy nhược

Phenobarbital (Gardenal)

Tăng động kiacutech thiacutech tập trung ngắn dễ noacuteng giận thay đổi giấc ngủ HC Stevens-Johnson rung giật nhatilden cầu buồn nocircn nocircn lơ mơ

Topiramate (Topamax)

Mệt mỏi nhận thức giảm sỏi thận

Valproate (Depakine)

Buồn nocircn nocircn biếng ăn mất kinh giảm đau run tăng cacircn rụng toacutec độc gan

Vigabatrin (Sabril) Tăng động lo acircu kiacutech động lơ mơ tăng cacircn thu hẹp thị trường viecircm thacircn kinh thị

1 Phacircn loại về tần xuất TDP của AEDs

Theo FDA

Rất thường gặp ge 10

Thường gặp ge 1 -10

Khocircng thường gặp 01 - lt 1

Hiếm gặp lt 01

Rất hiếm gặp lt 001

2 Phacircn loại theo hệ thống caacutec cơ quan

Taacutec dụng phụ thường gặp liecircn quan hệ TKTƯ

Taacutec dụng phụ mạn tiacutenh trecircn chuyển hoaacute liecircn quan đến nhiều cơ

quan

Taacutec dụng phụ hiếm gặp SJS suy gan suy tuỷ

3 Phacircn loại theo taacutec dụng phụ (ADR)

Type A liecircn quan đến liều

Type B khocircng liecircn quan đến liều

Type C ảnh hưởng lacircu dagravei

Type D ảnh hưởng chậm

51

Type A

Khaacute thường gặp chiếm 23 caacutec loại ADR

Liecircn quan đến liều coacute thể trầm trọng liều thiacutech hợp coacute thể traacutenh

được

Thường ảnh hưởng đến hệ TKTW

Hồi phục nếu được chỉnh liều thiacutech hợp iacutet khi phải ngưng điều trị

Type B

Iacutet hoặc khocircng liecircn quan đến liều

Coacute thể xảy ra khi mới dugraveng liều nhỏ

Hiếm vagrave khocircng tiecircn đoaacuten trước được

Đocirci khi trầm trọng

Biểu hiện Hội chứng Steven-JonhsonTEN Nhiễm độc ganThiếu

maacuteu mất BC hạt giảm TC Viecircm tụy cấp Lupus ban đỏ hệ thống

Type C

Do taacutec dụng lacircu dagravei của thuốc hoặc sản phẩm chuyển hoacutea

của thuốc

Biểu hiện HC tiểu natildeo loatildeng xương cogravei xươngdarraxit folic

thiếu maacuteu phigrave đại nướu rậm locircng trứng caacute uarrcacircn HC

buồng trứng đa nang

Type D

ADR tương tự type C nhưng xảy ra chậm hơn vagrave thường

biểu hiện lacircm sagraveng nặng nề hơn

Biểu hiện Ung thư dị tật thai

Phigrave đại lợi ndash taacutec dụng phụ của

Phenytoin

Higravenh becircn Tỷ lệ loatildeng

xương vagrave cogravei xương cao

hơn nhiều ở nhoacutem bệnh

nhacircn dugraveng thuốc chống

ĐK so với người khoẻ

mạnh

Alison M Packa Lucia S Olartea Martha J Morrella Edith Flastera Stanley R Resora Elizabeth Shaneb Bone mineral density in an outpatient population receiving enzyme-inducing antiepileptic drugs Epilepsy amp Behavior Volume 4 Issue 2 April 2003 Pages 169ndash174

ĐK toagraven bộ triệu chứng

bull Nguyecircn nhacircn khocircng đặc hiệu

Bệnh natildeo giật cơ sớm khởi phaacutet trước 3 thaacuteng

Bệnh natildeo tuổi thơ xuất hiện sớm với caacutec hoạt động bugraveng phaacutet-

dập tắt (hội chứng Ohtahara) tiến triển nặng thường khaacuteng

thuốc vagrave phải phối hợp thuốc Coacute thể tiến triển thagravenh hc West

hoặc Lennox-Gastaut

bull ĐK toagraven bộ triệu chứng đặc hiệu

ĐK giật cơ tiến triển điều trị với thuốc chống giật cơ như

Benzodiazepin

Hội chứng thần kinh-da tuỳ theo từng thể bệnh khi coacute cơn co

thắt gấp điều trị với Vigabatrin

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(8)

3Caacutec hội chứng động kinh khocircng xaacutec định được lagrave cục bộ hay

toagraven thể

Caacutec cơn sơ sinh Cơn ĐK cục bộ đa higravenh thaacuteikhoacute nhận biết tiecircn

lượng đocirci khi rất xấu

ĐK giật cơ nặng nhũ nhi Tiecircn lượng xấukeacuteo dagravei

ĐK kịch phaacutet nhọn soacuteng liecircn tục trong giấc ngủ cử động mắt chậm

(POCS-Pointe Onde Continues au Sommeil) Điều trị duy nhất với

Benzodiazepin caacutec loại thuốc khaacutec khocircng hiệu quả thậm chiacute lagravem

nặng thecircmcoacute thể điều trị Corticoide thời gian dagravei

Hội chứng Landau-Klefner Điều trị với Valproate Ethosuximid

Benzodiazepin Coacute thể sử dụng liệu phaacutep Corticoide

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(9)

4Caacutec hội chứng đặc biệt

Co giật do sốt

Co giật do sốt đơn giản khocircng cần điều trị

Co giật do sốt phức tạp coacute thể điều trị thuốc chống co giật khi coacute caacutec dấu

hiệu sau

Co giật cục bộ keacuteo dagravei trecircn 15 phuacutet

Xảy ra hagraveng loạt cơn trong một đợt sốt

Coacute triệu chứng thần kinh khu truacute sau cơn

Trẻ dưới 1 tuổi tiền sử gia đigravenh coacute người bị ĐK

Cơn ĐK chỉ bị phaacutet động bằng caacutec yếu tố chuyển hoaacute hay nhiễm độc Dự

phograveng caacutec yếu tố khởi phaacutet sẽ traacutenh được việc điều trị chống ĐK lacircu dagravei

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(10)

CHỌN THUỐC THEO Y HỌC CHỨNG CỨ Mức độ chứng cứ (Class)bull I RCT meta-analysis treatment duration ge 48

weeks double blindbull II RCT meta-analysis treatment duration ge 24

weeks but le 48 weeksbull III RCT non I IIbull IV case serie expert report Mức độ khuyến caacuteobull A ge 1 class I ge 2 claas IIbull B 1 class II bull Cbull Dbull Ebull F

CHỌN THUỐC THEO Y HỌC CHỨNG CỨ

Cơn hoặc hội chứng ĐK

Class I Class II Class III Mức độ hiệu quả vagrave hiệu lực của bằng chứng

Cục bộ trẻ em 1 0 17 Mức độ A OXCMức độ B KhocircngMức độ C CBZ PB PHT TPM VPA

Cơn lớn trẻ em 0 0 14 Mức độ A KhocircngMức độ B KhocircngMức độ C CBZ PB PHT TPM VPA

Cơn vắng yacute thức

0 0 0 Mức độ A ESM VPAMức độ B KhocircngMức độ C LTG

BECTS 0 0 2 Mức độ A KhocircngMức độ B KhocircngMức độ C CBZ VPA

JME 0 0 0 Mức độ A KhocircngMức độ B KhocircngMức độ C KhocircngMức độ D TPM VPA

Traacutenh dugraveng caacutec thuốc coacute ảnh hưởng nhận thức gacircy rối loạn hagravenh vi

cho trẻ đang độ tuổi phaacutet triển tacircm sinh lyacute tuổi học đường người lagravem

cocircng taacutec khoa học hoặc điều khiển phương tiện giao thocircnghellip

Caacutec bệnh nhacircn coacute nhu cầu thẩm mỹ chuacute yacute valproat coacute thể gacircy

tăng cacircn phenytoin gacircy phigrave đại nướuhellip

Một số thuốc coacute tỷ lệ gacircy dị ứng hơi cao hơn thuốc khaacutec

carbamazepin lamotrigin phenytoin

Phụ nữ coacute thai cần hạn chế tối đa dugraveng khaacuteng động kinh để đề

phograveng dị dạng bagraveo thai

CHỌN THUỐC THEO

ĐẶC ĐIỂM NGƯỜI BỆNH (1)

Một số thuốc dugraveng keacuteo dagravei coacute thể ảnh hưởng đến chuyển hoacutea

gacircy loatildeng xương thận trọng đối với người cao tuổi

phenobarbital phenytoin carbamazepin

Coacute thuốc hay gacircy triệu chứng tiecircu hoacutea như ethosuximid

Đối với bệnh nhacircn bị ĐK coacute một bệnh khaacutec kegravem theo chuacute yacute coacute

thuốc coacute taacutec dụng điều trị cả 2 loại bệnh vagrave cũng coacute thuốc lagravem nặng

thecircm bệnh đi cugraveng với ĐK

Chi phiacute điều trị magrave người bệnh coacute thể chấp nhận lagrave yếu tố luocircn

phải quan tacircm để quyết định chọn thuốc

CHỌN THUỐC THEO

ĐẶC ĐIỂM NGƯỜI BỆNH (2)

TAacuteC DỤNG PHỤ CỦA

THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH

1 Caacutec loại taacutec dụng phụ

2 Theo dotildei vagrave hạn chế taacutec dụng phụ

Sự hiện diện tồn tại caacutec taacutec dụng phụ liecircn quan đến thuốc

lagrave yếu tố quyết định chiacutenh trong hiệu quả điều trị chung

Dữ liệu từ caacutec thử nghiệm lớn ở Mỹ Chacircu Acircu trecircn caacutec

thuốc khaacuteng ĐK thế hệ cũ gt 40 BN bị TDP do thuốc

thất bại điều trị

Tỷ lệ bị TDP cagraveng cao mức độ cagraveng nặng chất lượng

cuộc sống thấp

Kiểm soaacutet TDP thuốc khaacuteng ĐK trong điều trị rất quan

trọng đogravei hỏi phải hiểu biết về caacutec yếu tố nguy cơ coacute

chiến lược phograveng ngừa amp phaacutet hiện sớm để can thiệp kịp

thời

Thuốc Taacutec dụng phụ

Carbamazepine (Tegretol)

Choaacuteng vaacuteng lơ mơ nhigraven đocirci thiếu maacuteu giảm BC hạt tăng tiết ADH khocircng thiacutech hợp độc gan HC Stevens-Johnson

Clonazepam (Rivotril)

Lơ mơ kiacutech thiacutech lo acircu rối loạn hagravenh vi trầm cảm tăng tiết nước bọt

Gabapentin (Neurontin)

Lơ mơ choaacuteng vaacuteng mất thăng bằng nhức đầu run oacutei nystagmus mệt mỏi tăng cacircn

Levetiracetam (Keppra)

Mệt mỏi trầm cảm đau đầu tăng nhiễm trugraveng hocirc hấp

Oxcarbazepine (Trileptal)

Hạ Natri maacuteu choacuteng mặt gầy gật dị ứng da suy nhược

Phenobarbital (Gardenal)

Tăng động kiacutech thiacutech tập trung ngắn dễ noacuteng giận thay đổi giấc ngủ HC Stevens-Johnson rung giật nhatilden cầu buồn nocircn nocircn lơ mơ

Topiramate (Topamax)

Mệt mỏi nhận thức giảm sỏi thận

Valproate (Depakine)

Buồn nocircn nocircn biếng ăn mất kinh giảm đau run tăng cacircn rụng toacutec độc gan

Vigabatrin (Sabril) Tăng động lo acircu kiacutech động lơ mơ tăng cacircn thu hẹp thị trường viecircm thacircn kinh thị

1 Phacircn loại về tần xuất TDP của AEDs

Theo FDA

Rất thường gặp ge 10

Thường gặp ge 1 -10

Khocircng thường gặp 01 - lt 1

Hiếm gặp lt 01

Rất hiếm gặp lt 001

2 Phacircn loại theo hệ thống caacutec cơ quan

Taacutec dụng phụ thường gặp liecircn quan hệ TKTƯ

Taacutec dụng phụ mạn tiacutenh trecircn chuyển hoaacute liecircn quan đến nhiều cơ

quan

Taacutec dụng phụ hiếm gặp SJS suy gan suy tuỷ

3 Phacircn loại theo taacutec dụng phụ (ADR)

Type A liecircn quan đến liều

Type B khocircng liecircn quan đến liều

Type C ảnh hưởng lacircu dagravei

Type D ảnh hưởng chậm

51

Type A

Khaacute thường gặp chiếm 23 caacutec loại ADR

Liecircn quan đến liều coacute thể trầm trọng liều thiacutech hợp coacute thể traacutenh

được

Thường ảnh hưởng đến hệ TKTW

Hồi phục nếu được chỉnh liều thiacutech hợp iacutet khi phải ngưng điều trị

Type B

Iacutet hoặc khocircng liecircn quan đến liều

Coacute thể xảy ra khi mới dugraveng liều nhỏ

Hiếm vagrave khocircng tiecircn đoaacuten trước được

Đocirci khi trầm trọng

Biểu hiện Hội chứng Steven-JonhsonTEN Nhiễm độc ganThiếu

maacuteu mất BC hạt giảm TC Viecircm tụy cấp Lupus ban đỏ hệ thống

Type C

Do taacutec dụng lacircu dagravei của thuốc hoặc sản phẩm chuyển hoacutea

của thuốc

Biểu hiện HC tiểu natildeo loatildeng xương cogravei xươngdarraxit folic

thiếu maacuteu phigrave đại nướu rậm locircng trứng caacute uarrcacircn HC

buồng trứng đa nang

Type D

ADR tương tự type C nhưng xảy ra chậm hơn vagrave thường

biểu hiện lacircm sagraveng nặng nề hơn

Biểu hiện Ung thư dị tật thai

Phigrave đại lợi ndash taacutec dụng phụ của

Phenytoin

Higravenh becircn Tỷ lệ loatildeng

xương vagrave cogravei xương cao

hơn nhiều ở nhoacutem bệnh

nhacircn dugraveng thuốc chống

ĐK so với người khoẻ

mạnh

Alison M Packa Lucia S Olartea Martha J Morrella Edith Flastera Stanley R Resora Elizabeth Shaneb Bone mineral density in an outpatient population receiving enzyme-inducing antiepileptic drugs Epilepsy amp Behavior Volume 4 Issue 2 April 2003 Pages 169ndash174

3Caacutec hội chứng động kinh khocircng xaacutec định được lagrave cục bộ hay

toagraven thể

Caacutec cơn sơ sinh Cơn ĐK cục bộ đa higravenh thaacuteikhoacute nhận biết tiecircn

lượng đocirci khi rất xấu

ĐK giật cơ nặng nhũ nhi Tiecircn lượng xấukeacuteo dagravei

ĐK kịch phaacutet nhọn soacuteng liecircn tục trong giấc ngủ cử động mắt chậm

(POCS-Pointe Onde Continues au Sommeil) Điều trị duy nhất với

Benzodiazepin caacutec loại thuốc khaacutec khocircng hiệu quả thậm chiacute lagravem

nặng thecircmcoacute thể điều trị Corticoide thời gian dagravei

Hội chứng Landau-Klefner Điều trị với Valproate Ethosuximid

Benzodiazepin Coacute thể sử dụng liệu phaacutep Corticoide

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(9)

4Caacutec hội chứng đặc biệt

Co giật do sốt

Co giật do sốt đơn giản khocircng cần điều trị

Co giật do sốt phức tạp coacute thể điều trị thuốc chống co giật khi coacute caacutec dấu

hiệu sau

Co giật cục bộ keacuteo dagravei trecircn 15 phuacutet

Xảy ra hagraveng loạt cơn trong một đợt sốt

Coacute triệu chứng thần kinh khu truacute sau cơn

Trẻ dưới 1 tuổi tiền sử gia đigravenh coacute người bị ĐK

Cơn ĐK chỉ bị phaacutet động bằng caacutec yếu tố chuyển hoaacute hay nhiễm độc Dự

phograveng caacutec yếu tố khởi phaacutet sẽ traacutenh được việc điều trị chống ĐK lacircu dagravei

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(10)

CHỌN THUỐC THEO Y HỌC CHỨNG CỨ Mức độ chứng cứ (Class)bull I RCT meta-analysis treatment duration ge 48

weeks double blindbull II RCT meta-analysis treatment duration ge 24

weeks but le 48 weeksbull III RCT non I IIbull IV case serie expert report Mức độ khuyến caacuteobull A ge 1 class I ge 2 claas IIbull B 1 class II bull Cbull Dbull Ebull F

CHỌN THUỐC THEO Y HỌC CHỨNG CỨ

Cơn hoặc hội chứng ĐK

Class I Class II Class III Mức độ hiệu quả vagrave hiệu lực của bằng chứng

Cục bộ trẻ em 1 0 17 Mức độ A OXCMức độ B KhocircngMức độ C CBZ PB PHT TPM VPA

Cơn lớn trẻ em 0 0 14 Mức độ A KhocircngMức độ B KhocircngMức độ C CBZ PB PHT TPM VPA

Cơn vắng yacute thức

0 0 0 Mức độ A ESM VPAMức độ B KhocircngMức độ C LTG

BECTS 0 0 2 Mức độ A KhocircngMức độ B KhocircngMức độ C CBZ VPA

JME 0 0 0 Mức độ A KhocircngMức độ B KhocircngMức độ C KhocircngMức độ D TPM VPA

Traacutenh dugraveng caacutec thuốc coacute ảnh hưởng nhận thức gacircy rối loạn hagravenh vi

cho trẻ đang độ tuổi phaacutet triển tacircm sinh lyacute tuổi học đường người lagravem

cocircng taacutec khoa học hoặc điều khiển phương tiện giao thocircnghellip

Caacutec bệnh nhacircn coacute nhu cầu thẩm mỹ chuacute yacute valproat coacute thể gacircy

tăng cacircn phenytoin gacircy phigrave đại nướuhellip

Một số thuốc coacute tỷ lệ gacircy dị ứng hơi cao hơn thuốc khaacutec

carbamazepin lamotrigin phenytoin

Phụ nữ coacute thai cần hạn chế tối đa dugraveng khaacuteng động kinh để đề

phograveng dị dạng bagraveo thai

CHỌN THUỐC THEO

ĐẶC ĐIỂM NGƯỜI BỆNH (1)

Một số thuốc dugraveng keacuteo dagravei coacute thể ảnh hưởng đến chuyển hoacutea

gacircy loatildeng xương thận trọng đối với người cao tuổi

phenobarbital phenytoin carbamazepin

Coacute thuốc hay gacircy triệu chứng tiecircu hoacutea như ethosuximid

Đối với bệnh nhacircn bị ĐK coacute một bệnh khaacutec kegravem theo chuacute yacute coacute

thuốc coacute taacutec dụng điều trị cả 2 loại bệnh vagrave cũng coacute thuốc lagravem nặng

thecircm bệnh đi cugraveng với ĐK

Chi phiacute điều trị magrave người bệnh coacute thể chấp nhận lagrave yếu tố luocircn

phải quan tacircm để quyết định chọn thuốc

CHỌN THUỐC THEO

ĐẶC ĐIỂM NGƯỜI BỆNH (2)

TAacuteC DỤNG PHỤ CỦA

THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH

1 Caacutec loại taacutec dụng phụ

2 Theo dotildei vagrave hạn chế taacutec dụng phụ

Sự hiện diện tồn tại caacutec taacutec dụng phụ liecircn quan đến thuốc

lagrave yếu tố quyết định chiacutenh trong hiệu quả điều trị chung

Dữ liệu từ caacutec thử nghiệm lớn ở Mỹ Chacircu Acircu trecircn caacutec

thuốc khaacuteng ĐK thế hệ cũ gt 40 BN bị TDP do thuốc

thất bại điều trị

Tỷ lệ bị TDP cagraveng cao mức độ cagraveng nặng chất lượng

cuộc sống thấp

Kiểm soaacutet TDP thuốc khaacuteng ĐK trong điều trị rất quan

trọng đogravei hỏi phải hiểu biết về caacutec yếu tố nguy cơ coacute

chiến lược phograveng ngừa amp phaacutet hiện sớm để can thiệp kịp

thời

Thuốc Taacutec dụng phụ

Carbamazepine (Tegretol)

Choaacuteng vaacuteng lơ mơ nhigraven đocirci thiếu maacuteu giảm BC hạt tăng tiết ADH khocircng thiacutech hợp độc gan HC Stevens-Johnson

Clonazepam (Rivotril)

Lơ mơ kiacutech thiacutech lo acircu rối loạn hagravenh vi trầm cảm tăng tiết nước bọt

Gabapentin (Neurontin)

Lơ mơ choaacuteng vaacuteng mất thăng bằng nhức đầu run oacutei nystagmus mệt mỏi tăng cacircn

Levetiracetam (Keppra)

Mệt mỏi trầm cảm đau đầu tăng nhiễm trugraveng hocirc hấp

Oxcarbazepine (Trileptal)

Hạ Natri maacuteu choacuteng mặt gầy gật dị ứng da suy nhược

Phenobarbital (Gardenal)

Tăng động kiacutech thiacutech tập trung ngắn dễ noacuteng giận thay đổi giấc ngủ HC Stevens-Johnson rung giật nhatilden cầu buồn nocircn nocircn lơ mơ

Topiramate (Topamax)

Mệt mỏi nhận thức giảm sỏi thận

Valproate (Depakine)

Buồn nocircn nocircn biếng ăn mất kinh giảm đau run tăng cacircn rụng toacutec độc gan

Vigabatrin (Sabril) Tăng động lo acircu kiacutech động lơ mơ tăng cacircn thu hẹp thị trường viecircm thacircn kinh thị

1 Phacircn loại về tần xuất TDP của AEDs

Theo FDA

Rất thường gặp ge 10

Thường gặp ge 1 -10

Khocircng thường gặp 01 - lt 1

Hiếm gặp lt 01

Rất hiếm gặp lt 001

2 Phacircn loại theo hệ thống caacutec cơ quan

Taacutec dụng phụ thường gặp liecircn quan hệ TKTƯ

Taacutec dụng phụ mạn tiacutenh trecircn chuyển hoaacute liecircn quan đến nhiều cơ

quan

Taacutec dụng phụ hiếm gặp SJS suy gan suy tuỷ

3 Phacircn loại theo taacutec dụng phụ (ADR)

Type A liecircn quan đến liều

Type B khocircng liecircn quan đến liều

Type C ảnh hưởng lacircu dagravei

Type D ảnh hưởng chậm

51

Type A

Khaacute thường gặp chiếm 23 caacutec loại ADR

Liecircn quan đến liều coacute thể trầm trọng liều thiacutech hợp coacute thể traacutenh

được

Thường ảnh hưởng đến hệ TKTW

Hồi phục nếu được chỉnh liều thiacutech hợp iacutet khi phải ngưng điều trị

Type B

Iacutet hoặc khocircng liecircn quan đến liều

Coacute thể xảy ra khi mới dugraveng liều nhỏ

Hiếm vagrave khocircng tiecircn đoaacuten trước được

Đocirci khi trầm trọng

Biểu hiện Hội chứng Steven-JonhsonTEN Nhiễm độc ganThiếu

maacuteu mất BC hạt giảm TC Viecircm tụy cấp Lupus ban đỏ hệ thống

Type C

Do taacutec dụng lacircu dagravei của thuốc hoặc sản phẩm chuyển hoacutea

của thuốc

Biểu hiện HC tiểu natildeo loatildeng xương cogravei xươngdarraxit folic

thiếu maacuteu phigrave đại nướu rậm locircng trứng caacute uarrcacircn HC

buồng trứng đa nang

Type D

ADR tương tự type C nhưng xảy ra chậm hơn vagrave thường

biểu hiện lacircm sagraveng nặng nề hơn

Biểu hiện Ung thư dị tật thai

Phigrave đại lợi ndash taacutec dụng phụ của

Phenytoin

Higravenh becircn Tỷ lệ loatildeng

xương vagrave cogravei xương cao

hơn nhiều ở nhoacutem bệnh

nhacircn dugraveng thuốc chống

ĐK so với người khoẻ

mạnh

Alison M Packa Lucia S Olartea Martha J Morrella Edith Flastera Stanley R Resora Elizabeth Shaneb Bone mineral density in an outpatient population receiving enzyme-inducing antiepileptic drugs Epilepsy amp Behavior Volume 4 Issue 2 April 2003 Pages 169ndash174

4Caacutec hội chứng đặc biệt

Co giật do sốt

Co giật do sốt đơn giản khocircng cần điều trị

Co giật do sốt phức tạp coacute thể điều trị thuốc chống co giật khi coacute caacutec dấu

hiệu sau

Co giật cục bộ keacuteo dagravei trecircn 15 phuacutet

Xảy ra hagraveng loạt cơn trong một đợt sốt

Coacute triệu chứng thần kinh khu truacute sau cơn

Trẻ dưới 1 tuổi tiền sử gia đigravenh coacute người bị ĐK

Cơn ĐK chỉ bị phaacutet động bằng caacutec yếu tố chuyển hoaacute hay nhiễm độc Dự

phograveng caacutec yếu tố khởi phaacutet sẽ traacutenh được việc điều trị chống ĐK lacircu dagravei

CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(10)

CHỌN THUỐC THEO Y HỌC CHỨNG CỨ Mức độ chứng cứ (Class)bull I RCT meta-analysis treatment duration ge 48

weeks double blindbull II RCT meta-analysis treatment duration ge 24

weeks but le 48 weeksbull III RCT non I IIbull IV case serie expert report Mức độ khuyến caacuteobull A ge 1 class I ge 2 claas IIbull B 1 class II bull Cbull Dbull Ebull F

CHỌN THUỐC THEO Y HỌC CHỨNG CỨ

Cơn hoặc hội chứng ĐK

Class I Class II Class III Mức độ hiệu quả vagrave hiệu lực của bằng chứng

Cục bộ trẻ em 1 0 17 Mức độ A OXCMức độ B KhocircngMức độ C CBZ PB PHT TPM VPA

Cơn lớn trẻ em 0 0 14 Mức độ A KhocircngMức độ B KhocircngMức độ C CBZ PB PHT TPM VPA

Cơn vắng yacute thức

0 0 0 Mức độ A ESM VPAMức độ B KhocircngMức độ C LTG

BECTS 0 0 2 Mức độ A KhocircngMức độ B KhocircngMức độ C CBZ VPA

JME 0 0 0 Mức độ A KhocircngMức độ B KhocircngMức độ C KhocircngMức độ D TPM VPA

Traacutenh dugraveng caacutec thuốc coacute ảnh hưởng nhận thức gacircy rối loạn hagravenh vi

cho trẻ đang độ tuổi phaacutet triển tacircm sinh lyacute tuổi học đường người lagravem

cocircng taacutec khoa học hoặc điều khiển phương tiện giao thocircnghellip

Caacutec bệnh nhacircn coacute nhu cầu thẩm mỹ chuacute yacute valproat coacute thể gacircy

tăng cacircn phenytoin gacircy phigrave đại nướuhellip

Một số thuốc coacute tỷ lệ gacircy dị ứng hơi cao hơn thuốc khaacutec

carbamazepin lamotrigin phenytoin

Phụ nữ coacute thai cần hạn chế tối đa dugraveng khaacuteng động kinh để đề

phograveng dị dạng bagraveo thai

CHỌN THUỐC THEO

ĐẶC ĐIỂM NGƯỜI BỆNH (1)

Một số thuốc dugraveng keacuteo dagravei coacute thể ảnh hưởng đến chuyển hoacutea

gacircy loatildeng xương thận trọng đối với người cao tuổi

phenobarbital phenytoin carbamazepin

Coacute thuốc hay gacircy triệu chứng tiecircu hoacutea như ethosuximid

Đối với bệnh nhacircn bị ĐK coacute một bệnh khaacutec kegravem theo chuacute yacute coacute

thuốc coacute taacutec dụng điều trị cả 2 loại bệnh vagrave cũng coacute thuốc lagravem nặng

thecircm bệnh đi cugraveng với ĐK

Chi phiacute điều trị magrave người bệnh coacute thể chấp nhận lagrave yếu tố luocircn

phải quan tacircm để quyết định chọn thuốc

CHỌN THUỐC THEO

ĐẶC ĐIỂM NGƯỜI BỆNH (2)

TAacuteC DỤNG PHỤ CỦA

THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH

1 Caacutec loại taacutec dụng phụ

2 Theo dotildei vagrave hạn chế taacutec dụng phụ

Sự hiện diện tồn tại caacutec taacutec dụng phụ liecircn quan đến thuốc

lagrave yếu tố quyết định chiacutenh trong hiệu quả điều trị chung

Dữ liệu từ caacutec thử nghiệm lớn ở Mỹ Chacircu Acircu trecircn caacutec

thuốc khaacuteng ĐK thế hệ cũ gt 40 BN bị TDP do thuốc

thất bại điều trị

Tỷ lệ bị TDP cagraveng cao mức độ cagraveng nặng chất lượng

cuộc sống thấp

Kiểm soaacutet TDP thuốc khaacuteng ĐK trong điều trị rất quan

trọng đogravei hỏi phải hiểu biết về caacutec yếu tố nguy cơ coacute

chiến lược phograveng ngừa amp phaacutet hiện sớm để can thiệp kịp

thời

Thuốc Taacutec dụng phụ

Carbamazepine (Tegretol)

Choaacuteng vaacuteng lơ mơ nhigraven đocirci thiếu maacuteu giảm BC hạt tăng tiết ADH khocircng thiacutech hợp độc gan HC Stevens-Johnson

Clonazepam (Rivotril)

Lơ mơ kiacutech thiacutech lo acircu rối loạn hagravenh vi trầm cảm tăng tiết nước bọt

Gabapentin (Neurontin)

Lơ mơ choaacuteng vaacuteng mất thăng bằng nhức đầu run oacutei nystagmus mệt mỏi tăng cacircn

Levetiracetam (Keppra)

Mệt mỏi trầm cảm đau đầu tăng nhiễm trugraveng hocirc hấp

Oxcarbazepine (Trileptal)

Hạ Natri maacuteu choacuteng mặt gầy gật dị ứng da suy nhược

Phenobarbital (Gardenal)

Tăng động kiacutech thiacutech tập trung ngắn dễ noacuteng giận thay đổi giấc ngủ HC Stevens-Johnson rung giật nhatilden cầu buồn nocircn nocircn lơ mơ

Topiramate (Topamax)

Mệt mỏi nhận thức giảm sỏi thận

Valproate (Depakine)

Buồn nocircn nocircn biếng ăn mất kinh giảm đau run tăng cacircn rụng toacutec độc gan

Vigabatrin (Sabril) Tăng động lo acircu kiacutech động lơ mơ tăng cacircn thu hẹp thị trường viecircm thacircn kinh thị

1 Phacircn loại về tần xuất TDP của AEDs

Theo FDA

Rất thường gặp ge 10

Thường gặp ge 1 -10

Khocircng thường gặp 01 - lt 1

Hiếm gặp lt 01

Rất hiếm gặp lt 001

2 Phacircn loại theo hệ thống caacutec cơ quan

Taacutec dụng phụ thường gặp liecircn quan hệ TKTƯ

Taacutec dụng phụ mạn tiacutenh trecircn chuyển hoaacute liecircn quan đến nhiều cơ

quan

Taacutec dụng phụ hiếm gặp SJS suy gan suy tuỷ

3 Phacircn loại theo taacutec dụng phụ (ADR)

Type A liecircn quan đến liều

Type B khocircng liecircn quan đến liều

Type C ảnh hưởng lacircu dagravei

Type D ảnh hưởng chậm

51

Type A

Khaacute thường gặp chiếm 23 caacutec loại ADR

Liecircn quan đến liều coacute thể trầm trọng liều thiacutech hợp coacute thể traacutenh

được

Thường ảnh hưởng đến hệ TKTW

Hồi phục nếu được chỉnh liều thiacutech hợp iacutet khi phải ngưng điều trị

Type B

Iacutet hoặc khocircng liecircn quan đến liều

Coacute thể xảy ra khi mới dugraveng liều nhỏ

Hiếm vagrave khocircng tiecircn đoaacuten trước được

Đocirci khi trầm trọng

Biểu hiện Hội chứng Steven-JonhsonTEN Nhiễm độc ganThiếu

maacuteu mất BC hạt giảm TC Viecircm tụy cấp Lupus ban đỏ hệ thống

Type C

Do taacutec dụng lacircu dagravei của thuốc hoặc sản phẩm chuyển hoacutea

của thuốc

Biểu hiện HC tiểu natildeo loatildeng xương cogravei xươngdarraxit folic

thiếu maacuteu phigrave đại nướu rậm locircng trứng caacute uarrcacircn HC

buồng trứng đa nang

Type D

ADR tương tự type C nhưng xảy ra chậm hơn vagrave thường

biểu hiện lacircm sagraveng nặng nề hơn

Biểu hiện Ung thư dị tật thai

Phigrave đại lợi ndash taacutec dụng phụ của

Phenytoin

Higravenh becircn Tỷ lệ loatildeng

xương vagrave cogravei xương cao

hơn nhiều ở nhoacutem bệnh

nhacircn dugraveng thuốc chống

ĐK so với người khoẻ

mạnh

Alison M Packa Lucia S Olartea Martha J Morrella Edith Flastera Stanley R Resora Elizabeth Shaneb Bone mineral density in an outpatient population receiving enzyme-inducing antiepileptic drugs Epilepsy amp Behavior Volume 4 Issue 2 April 2003 Pages 169ndash174

CHỌN THUỐC THEO Y HỌC CHỨNG CỨ Mức độ chứng cứ (Class)bull I RCT meta-analysis treatment duration ge 48

weeks double blindbull II RCT meta-analysis treatment duration ge 24

weeks but le 48 weeksbull III RCT non I IIbull IV case serie expert report Mức độ khuyến caacuteobull A ge 1 class I ge 2 claas IIbull B 1 class II bull Cbull Dbull Ebull F

CHỌN THUỐC THEO Y HỌC CHỨNG CỨ

Cơn hoặc hội chứng ĐK

Class I Class II Class III Mức độ hiệu quả vagrave hiệu lực của bằng chứng

Cục bộ trẻ em 1 0 17 Mức độ A OXCMức độ B KhocircngMức độ C CBZ PB PHT TPM VPA

Cơn lớn trẻ em 0 0 14 Mức độ A KhocircngMức độ B KhocircngMức độ C CBZ PB PHT TPM VPA

Cơn vắng yacute thức

0 0 0 Mức độ A ESM VPAMức độ B KhocircngMức độ C LTG

BECTS 0 0 2 Mức độ A KhocircngMức độ B KhocircngMức độ C CBZ VPA

JME 0 0 0 Mức độ A KhocircngMức độ B KhocircngMức độ C KhocircngMức độ D TPM VPA

Traacutenh dugraveng caacutec thuốc coacute ảnh hưởng nhận thức gacircy rối loạn hagravenh vi

cho trẻ đang độ tuổi phaacutet triển tacircm sinh lyacute tuổi học đường người lagravem

cocircng taacutec khoa học hoặc điều khiển phương tiện giao thocircnghellip

Caacutec bệnh nhacircn coacute nhu cầu thẩm mỹ chuacute yacute valproat coacute thể gacircy

tăng cacircn phenytoin gacircy phigrave đại nướuhellip

Một số thuốc coacute tỷ lệ gacircy dị ứng hơi cao hơn thuốc khaacutec

carbamazepin lamotrigin phenytoin

Phụ nữ coacute thai cần hạn chế tối đa dugraveng khaacuteng động kinh để đề

phograveng dị dạng bagraveo thai

CHỌN THUỐC THEO

ĐẶC ĐIỂM NGƯỜI BỆNH (1)

Một số thuốc dugraveng keacuteo dagravei coacute thể ảnh hưởng đến chuyển hoacutea

gacircy loatildeng xương thận trọng đối với người cao tuổi

phenobarbital phenytoin carbamazepin

Coacute thuốc hay gacircy triệu chứng tiecircu hoacutea như ethosuximid

Đối với bệnh nhacircn bị ĐK coacute một bệnh khaacutec kegravem theo chuacute yacute coacute

thuốc coacute taacutec dụng điều trị cả 2 loại bệnh vagrave cũng coacute thuốc lagravem nặng

thecircm bệnh đi cugraveng với ĐK

Chi phiacute điều trị magrave người bệnh coacute thể chấp nhận lagrave yếu tố luocircn

phải quan tacircm để quyết định chọn thuốc

CHỌN THUỐC THEO

ĐẶC ĐIỂM NGƯỜI BỆNH (2)

TAacuteC DỤNG PHỤ CỦA

THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH

1 Caacutec loại taacutec dụng phụ

2 Theo dotildei vagrave hạn chế taacutec dụng phụ

Sự hiện diện tồn tại caacutec taacutec dụng phụ liecircn quan đến thuốc

lagrave yếu tố quyết định chiacutenh trong hiệu quả điều trị chung

Dữ liệu từ caacutec thử nghiệm lớn ở Mỹ Chacircu Acircu trecircn caacutec

thuốc khaacuteng ĐK thế hệ cũ gt 40 BN bị TDP do thuốc

thất bại điều trị

Tỷ lệ bị TDP cagraveng cao mức độ cagraveng nặng chất lượng

cuộc sống thấp

Kiểm soaacutet TDP thuốc khaacuteng ĐK trong điều trị rất quan

trọng đogravei hỏi phải hiểu biết về caacutec yếu tố nguy cơ coacute

chiến lược phograveng ngừa amp phaacutet hiện sớm để can thiệp kịp

thời

Thuốc Taacutec dụng phụ

Carbamazepine (Tegretol)

Choaacuteng vaacuteng lơ mơ nhigraven đocirci thiếu maacuteu giảm BC hạt tăng tiết ADH khocircng thiacutech hợp độc gan HC Stevens-Johnson

Clonazepam (Rivotril)

Lơ mơ kiacutech thiacutech lo acircu rối loạn hagravenh vi trầm cảm tăng tiết nước bọt

Gabapentin (Neurontin)

Lơ mơ choaacuteng vaacuteng mất thăng bằng nhức đầu run oacutei nystagmus mệt mỏi tăng cacircn

Levetiracetam (Keppra)

Mệt mỏi trầm cảm đau đầu tăng nhiễm trugraveng hocirc hấp

Oxcarbazepine (Trileptal)

Hạ Natri maacuteu choacuteng mặt gầy gật dị ứng da suy nhược

Phenobarbital (Gardenal)

Tăng động kiacutech thiacutech tập trung ngắn dễ noacuteng giận thay đổi giấc ngủ HC Stevens-Johnson rung giật nhatilden cầu buồn nocircn nocircn lơ mơ

Topiramate (Topamax)

Mệt mỏi nhận thức giảm sỏi thận

Valproate (Depakine)

Buồn nocircn nocircn biếng ăn mất kinh giảm đau run tăng cacircn rụng toacutec độc gan

Vigabatrin (Sabril) Tăng động lo acircu kiacutech động lơ mơ tăng cacircn thu hẹp thị trường viecircm thacircn kinh thị

1 Phacircn loại về tần xuất TDP của AEDs

Theo FDA

Rất thường gặp ge 10

Thường gặp ge 1 -10

Khocircng thường gặp 01 - lt 1

Hiếm gặp lt 01

Rất hiếm gặp lt 001

2 Phacircn loại theo hệ thống caacutec cơ quan

Taacutec dụng phụ thường gặp liecircn quan hệ TKTƯ

Taacutec dụng phụ mạn tiacutenh trecircn chuyển hoaacute liecircn quan đến nhiều cơ

quan

Taacutec dụng phụ hiếm gặp SJS suy gan suy tuỷ

3 Phacircn loại theo taacutec dụng phụ (ADR)

Type A liecircn quan đến liều

Type B khocircng liecircn quan đến liều

Type C ảnh hưởng lacircu dagravei

Type D ảnh hưởng chậm

51

Type A

Khaacute thường gặp chiếm 23 caacutec loại ADR

Liecircn quan đến liều coacute thể trầm trọng liều thiacutech hợp coacute thể traacutenh

được

Thường ảnh hưởng đến hệ TKTW

Hồi phục nếu được chỉnh liều thiacutech hợp iacutet khi phải ngưng điều trị

Type B

Iacutet hoặc khocircng liecircn quan đến liều

Coacute thể xảy ra khi mới dugraveng liều nhỏ

Hiếm vagrave khocircng tiecircn đoaacuten trước được

Đocirci khi trầm trọng

Biểu hiện Hội chứng Steven-JonhsonTEN Nhiễm độc ganThiếu

maacuteu mất BC hạt giảm TC Viecircm tụy cấp Lupus ban đỏ hệ thống

Type C

Do taacutec dụng lacircu dagravei của thuốc hoặc sản phẩm chuyển hoacutea

của thuốc

Biểu hiện HC tiểu natildeo loatildeng xương cogravei xươngdarraxit folic

thiếu maacuteu phigrave đại nướu rậm locircng trứng caacute uarrcacircn HC

buồng trứng đa nang

Type D

ADR tương tự type C nhưng xảy ra chậm hơn vagrave thường

biểu hiện lacircm sagraveng nặng nề hơn

Biểu hiện Ung thư dị tật thai

Phigrave đại lợi ndash taacutec dụng phụ của

Phenytoin

Higravenh becircn Tỷ lệ loatildeng

xương vagrave cogravei xương cao

hơn nhiều ở nhoacutem bệnh

nhacircn dugraveng thuốc chống

ĐK so với người khoẻ

mạnh

Alison M Packa Lucia S Olartea Martha J Morrella Edith Flastera Stanley R Resora Elizabeth Shaneb Bone mineral density in an outpatient population receiving enzyme-inducing antiepileptic drugs Epilepsy amp Behavior Volume 4 Issue 2 April 2003 Pages 169ndash174

CHỌN THUỐC THEO Y HỌC CHỨNG CỨ

Cơn hoặc hội chứng ĐK

Class I Class II Class III Mức độ hiệu quả vagrave hiệu lực của bằng chứng

Cục bộ trẻ em 1 0 17 Mức độ A OXCMức độ B KhocircngMức độ C CBZ PB PHT TPM VPA

Cơn lớn trẻ em 0 0 14 Mức độ A KhocircngMức độ B KhocircngMức độ C CBZ PB PHT TPM VPA

Cơn vắng yacute thức

0 0 0 Mức độ A ESM VPAMức độ B KhocircngMức độ C LTG

BECTS 0 0 2 Mức độ A KhocircngMức độ B KhocircngMức độ C CBZ VPA

JME 0 0 0 Mức độ A KhocircngMức độ B KhocircngMức độ C KhocircngMức độ D TPM VPA

Traacutenh dugraveng caacutec thuốc coacute ảnh hưởng nhận thức gacircy rối loạn hagravenh vi

cho trẻ đang độ tuổi phaacutet triển tacircm sinh lyacute tuổi học đường người lagravem

cocircng taacutec khoa học hoặc điều khiển phương tiện giao thocircnghellip

Caacutec bệnh nhacircn coacute nhu cầu thẩm mỹ chuacute yacute valproat coacute thể gacircy

tăng cacircn phenytoin gacircy phigrave đại nướuhellip

Một số thuốc coacute tỷ lệ gacircy dị ứng hơi cao hơn thuốc khaacutec

carbamazepin lamotrigin phenytoin

Phụ nữ coacute thai cần hạn chế tối đa dugraveng khaacuteng động kinh để đề

phograveng dị dạng bagraveo thai

CHỌN THUỐC THEO

ĐẶC ĐIỂM NGƯỜI BỆNH (1)

Một số thuốc dugraveng keacuteo dagravei coacute thể ảnh hưởng đến chuyển hoacutea

gacircy loatildeng xương thận trọng đối với người cao tuổi

phenobarbital phenytoin carbamazepin

Coacute thuốc hay gacircy triệu chứng tiecircu hoacutea như ethosuximid

Đối với bệnh nhacircn bị ĐK coacute một bệnh khaacutec kegravem theo chuacute yacute coacute

thuốc coacute taacutec dụng điều trị cả 2 loại bệnh vagrave cũng coacute thuốc lagravem nặng

thecircm bệnh đi cugraveng với ĐK

Chi phiacute điều trị magrave người bệnh coacute thể chấp nhận lagrave yếu tố luocircn

phải quan tacircm để quyết định chọn thuốc

CHỌN THUỐC THEO

ĐẶC ĐIỂM NGƯỜI BỆNH (2)

TAacuteC DỤNG PHỤ CỦA

THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH

1 Caacutec loại taacutec dụng phụ

2 Theo dotildei vagrave hạn chế taacutec dụng phụ

Sự hiện diện tồn tại caacutec taacutec dụng phụ liecircn quan đến thuốc

lagrave yếu tố quyết định chiacutenh trong hiệu quả điều trị chung

Dữ liệu từ caacutec thử nghiệm lớn ở Mỹ Chacircu Acircu trecircn caacutec

thuốc khaacuteng ĐK thế hệ cũ gt 40 BN bị TDP do thuốc

thất bại điều trị

Tỷ lệ bị TDP cagraveng cao mức độ cagraveng nặng chất lượng

cuộc sống thấp

Kiểm soaacutet TDP thuốc khaacuteng ĐK trong điều trị rất quan

trọng đogravei hỏi phải hiểu biết về caacutec yếu tố nguy cơ coacute

chiến lược phograveng ngừa amp phaacutet hiện sớm để can thiệp kịp

thời

Thuốc Taacutec dụng phụ

Carbamazepine (Tegretol)

Choaacuteng vaacuteng lơ mơ nhigraven đocirci thiếu maacuteu giảm BC hạt tăng tiết ADH khocircng thiacutech hợp độc gan HC Stevens-Johnson

Clonazepam (Rivotril)

Lơ mơ kiacutech thiacutech lo acircu rối loạn hagravenh vi trầm cảm tăng tiết nước bọt

Gabapentin (Neurontin)

Lơ mơ choaacuteng vaacuteng mất thăng bằng nhức đầu run oacutei nystagmus mệt mỏi tăng cacircn

Levetiracetam (Keppra)

Mệt mỏi trầm cảm đau đầu tăng nhiễm trugraveng hocirc hấp

Oxcarbazepine (Trileptal)

Hạ Natri maacuteu choacuteng mặt gầy gật dị ứng da suy nhược

Phenobarbital (Gardenal)

Tăng động kiacutech thiacutech tập trung ngắn dễ noacuteng giận thay đổi giấc ngủ HC Stevens-Johnson rung giật nhatilden cầu buồn nocircn nocircn lơ mơ

Topiramate (Topamax)

Mệt mỏi nhận thức giảm sỏi thận

Valproate (Depakine)

Buồn nocircn nocircn biếng ăn mất kinh giảm đau run tăng cacircn rụng toacutec độc gan

Vigabatrin (Sabril) Tăng động lo acircu kiacutech động lơ mơ tăng cacircn thu hẹp thị trường viecircm thacircn kinh thị

1 Phacircn loại về tần xuất TDP của AEDs

Theo FDA

Rất thường gặp ge 10

Thường gặp ge 1 -10

Khocircng thường gặp 01 - lt 1

Hiếm gặp lt 01

Rất hiếm gặp lt 001

2 Phacircn loại theo hệ thống caacutec cơ quan

Taacutec dụng phụ thường gặp liecircn quan hệ TKTƯ

Taacutec dụng phụ mạn tiacutenh trecircn chuyển hoaacute liecircn quan đến nhiều cơ

quan

Taacutec dụng phụ hiếm gặp SJS suy gan suy tuỷ

3 Phacircn loại theo taacutec dụng phụ (ADR)

Type A liecircn quan đến liều

Type B khocircng liecircn quan đến liều

Type C ảnh hưởng lacircu dagravei

Type D ảnh hưởng chậm

51

Type A

Khaacute thường gặp chiếm 23 caacutec loại ADR

Liecircn quan đến liều coacute thể trầm trọng liều thiacutech hợp coacute thể traacutenh

được

Thường ảnh hưởng đến hệ TKTW

Hồi phục nếu được chỉnh liều thiacutech hợp iacutet khi phải ngưng điều trị

Type B

Iacutet hoặc khocircng liecircn quan đến liều

Coacute thể xảy ra khi mới dugraveng liều nhỏ

Hiếm vagrave khocircng tiecircn đoaacuten trước được

Đocirci khi trầm trọng

Biểu hiện Hội chứng Steven-JonhsonTEN Nhiễm độc ganThiếu

maacuteu mất BC hạt giảm TC Viecircm tụy cấp Lupus ban đỏ hệ thống

Type C

Do taacutec dụng lacircu dagravei của thuốc hoặc sản phẩm chuyển hoacutea

của thuốc

Biểu hiện HC tiểu natildeo loatildeng xương cogravei xươngdarraxit folic

thiếu maacuteu phigrave đại nướu rậm locircng trứng caacute uarrcacircn HC

buồng trứng đa nang

Type D

ADR tương tự type C nhưng xảy ra chậm hơn vagrave thường

biểu hiện lacircm sagraveng nặng nề hơn

Biểu hiện Ung thư dị tật thai

Phigrave đại lợi ndash taacutec dụng phụ của

Phenytoin

Higravenh becircn Tỷ lệ loatildeng

xương vagrave cogravei xương cao

hơn nhiều ở nhoacutem bệnh

nhacircn dugraveng thuốc chống

ĐK so với người khoẻ

mạnh

Alison M Packa Lucia S Olartea Martha J Morrella Edith Flastera Stanley R Resora Elizabeth Shaneb Bone mineral density in an outpatient population receiving enzyme-inducing antiepileptic drugs Epilepsy amp Behavior Volume 4 Issue 2 April 2003 Pages 169ndash174

Traacutenh dugraveng caacutec thuốc coacute ảnh hưởng nhận thức gacircy rối loạn hagravenh vi

cho trẻ đang độ tuổi phaacutet triển tacircm sinh lyacute tuổi học đường người lagravem

cocircng taacutec khoa học hoặc điều khiển phương tiện giao thocircnghellip

Caacutec bệnh nhacircn coacute nhu cầu thẩm mỹ chuacute yacute valproat coacute thể gacircy

tăng cacircn phenytoin gacircy phigrave đại nướuhellip

Một số thuốc coacute tỷ lệ gacircy dị ứng hơi cao hơn thuốc khaacutec

carbamazepin lamotrigin phenytoin

Phụ nữ coacute thai cần hạn chế tối đa dugraveng khaacuteng động kinh để đề

phograveng dị dạng bagraveo thai

CHỌN THUỐC THEO

ĐẶC ĐIỂM NGƯỜI BỆNH (1)

Một số thuốc dugraveng keacuteo dagravei coacute thể ảnh hưởng đến chuyển hoacutea

gacircy loatildeng xương thận trọng đối với người cao tuổi

phenobarbital phenytoin carbamazepin

Coacute thuốc hay gacircy triệu chứng tiecircu hoacutea như ethosuximid

Đối với bệnh nhacircn bị ĐK coacute một bệnh khaacutec kegravem theo chuacute yacute coacute

thuốc coacute taacutec dụng điều trị cả 2 loại bệnh vagrave cũng coacute thuốc lagravem nặng

thecircm bệnh đi cugraveng với ĐK

Chi phiacute điều trị magrave người bệnh coacute thể chấp nhận lagrave yếu tố luocircn

phải quan tacircm để quyết định chọn thuốc

CHỌN THUỐC THEO

ĐẶC ĐIỂM NGƯỜI BỆNH (2)

TAacuteC DỤNG PHỤ CỦA

THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH

1 Caacutec loại taacutec dụng phụ

2 Theo dotildei vagrave hạn chế taacutec dụng phụ

Sự hiện diện tồn tại caacutec taacutec dụng phụ liecircn quan đến thuốc

lagrave yếu tố quyết định chiacutenh trong hiệu quả điều trị chung

Dữ liệu từ caacutec thử nghiệm lớn ở Mỹ Chacircu Acircu trecircn caacutec

thuốc khaacuteng ĐK thế hệ cũ gt 40 BN bị TDP do thuốc

thất bại điều trị

Tỷ lệ bị TDP cagraveng cao mức độ cagraveng nặng chất lượng

cuộc sống thấp

Kiểm soaacutet TDP thuốc khaacuteng ĐK trong điều trị rất quan

trọng đogravei hỏi phải hiểu biết về caacutec yếu tố nguy cơ coacute

chiến lược phograveng ngừa amp phaacutet hiện sớm để can thiệp kịp

thời

Thuốc Taacutec dụng phụ

Carbamazepine (Tegretol)

Choaacuteng vaacuteng lơ mơ nhigraven đocirci thiếu maacuteu giảm BC hạt tăng tiết ADH khocircng thiacutech hợp độc gan HC Stevens-Johnson

Clonazepam (Rivotril)

Lơ mơ kiacutech thiacutech lo acircu rối loạn hagravenh vi trầm cảm tăng tiết nước bọt

Gabapentin (Neurontin)

Lơ mơ choaacuteng vaacuteng mất thăng bằng nhức đầu run oacutei nystagmus mệt mỏi tăng cacircn

Levetiracetam (Keppra)

Mệt mỏi trầm cảm đau đầu tăng nhiễm trugraveng hocirc hấp

Oxcarbazepine (Trileptal)

Hạ Natri maacuteu choacuteng mặt gầy gật dị ứng da suy nhược

Phenobarbital (Gardenal)

Tăng động kiacutech thiacutech tập trung ngắn dễ noacuteng giận thay đổi giấc ngủ HC Stevens-Johnson rung giật nhatilden cầu buồn nocircn nocircn lơ mơ

Topiramate (Topamax)

Mệt mỏi nhận thức giảm sỏi thận

Valproate (Depakine)

Buồn nocircn nocircn biếng ăn mất kinh giảm đau run tăng cacircn rụng toacutec độc gan

Vigabatrin (Sabril) Tăng động lo acircu kiacutech động lơ mơ tăng cacircn thu hẹp thị trường viecircm thacircn kinh thị

1 Phacircn loại về tần xuất TDP của AEDs

Theo FDA

Rất thường gặp ge 10

Thường gặp ge 1 -10

Khocircng thường gặp 01 - lt 1

Hiếm gặp lt 01

Rất hiếm gặp lt 001

2 Phacircn loại theo hệ thống caacutec cơ quan

Taacutec dụng phụ thường gặp liecircn quan hệ TKTƯ

Taacutec dụng phụ mạn tiacutenh trecircn chuyển hoaacute liecircn quan đến nhiều cơ

quan

Taacutec dụng phụ hiếm gặp SJS suy gan suy tuỷ

3 Phacircn loại theo taacutec dụng phụ (ADR)

Type A liecircn quan đến liều

Type B khocircng liecircn quan đến liều

Type C ảnh hưởng lacircu dagravei

Type D ảnh hưởng chậm

51

Type A

Khaacute thường gặp chiếm 23 caacutec loại ADR

Liecircn quan đến liều coacute thể trầm trọng liều thiacutech hợp coacute thể traacutenh

được

Thường ảnh hưởng đến hệ TKTW

Hồi phục nếu được chỉnh liều thiacutech hợp iacutet khi phải ngưng điều trị

Type B

Iacutet hoặc khocircng liecircn quan đến liều

Coacute thể xảy ra khi mới dugraveng liều nhỏ

Hiếm vagrave khocircng tiecircn đoaacuten trước được

Đocirci khi trầm trọng

Biểu hiện Hội chứng Steven-JonhsonTEN Nhiễm độc ganThiếu

maacuteu mất BC hạt giảm TC Viecircm tụy cấp Lupus ban đỏ hệ thống

Type C

Do taacutec dụng lacircu dagravei của thuốc hoặc sản phẩm chuyển hoacutea

của thuốc

Biểu hiện HC tiểu natildeo loatildeng xương cogravei xươngdarraxit folic

thiếu maacuteu phigrave đại nướu rậm locircng trứng caacute uarrcacircn HC

buồng trứng đa nang

Type D

ADR tương tự type C nhưng xảy ra chậm hơn vagrave thường

biểu hiện lacircm sagraveng nặng nề hơn

Biểu hiện Ung thư dị tật thai

Phigrave đại lợi ndash taacutec dụng phụ của

Phenytoin

Higravenh becircn Tỷ lệ loatildeng

xương vagrave cogravei xương cao

hơn nhiều ở nhoacutem bệnh

nhacircn dugraveng thuốc chống

ĐK so với người khoẻ

mạnh

Alison M Packa Lucia S Olartea Martha J Morrella Edith Flastera Stanley R Resora Elizabeth Shaneb Bone mineral density in an outpatient population receiving enzyme-inducing antiepileptic drugs Epilepsy amp Behavior Volume 4 Issue 2 April 2003 Pages 169ndash174

Một số thuốc dugraveng keacuteo dagravei coacute thể ảnh hưởng đến chuyển hoacutea

gacircy loatildeng xương thận trọng đối với người cao tuổi

phenobarbital phenytoin carbamazepin

Coacute thuốc hay gacircy triệu chứng tiecircu hoacutea như ethosuximid

Đối với bệnh nhacircn bị ĐK coacute một bệnh khaacutec kegravem theo chuacute yacute coacute

thuốc coacute taacutec dụng điều trị cả 2 loại bệnh vagrave cũng coacute thuốc lagravem nặng

thecircm bệnh đi cugraveng với ĐK

Chi phiacute điều trị magrave người bệnh coacute thể chấp nhận lagrave yếu tố luocircn

phải quan tacircm để quyết định chọn thuốc

CHỌN THUỐC THEO

ĐẶC ĐIỂM NGƯỜI BỆNH (2)

TAacuteC DỤNG PHỤ CỦA

THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH

1 Caacutec loại taacutec dụng phụ

2 Theo dotildei vagrave hạn chế taacutec dụng phụ

Sự hiện diện tồn tại caacutec taacutec dụng phụ liecircn quan đến thuốc

lagrave yếu tố quyết định chiacutenh trong hiệu quả điều trị chung

Dữ liệu từ caacutec thử nghiệm lớn ở Mỹ Chacircu Acircu trecircn caacutec

thuốc khaacuteng ĐK thế hệ cũ gt 40 BN bị TDP do thuốc

thất bại điều trị

Tỷ lệ bị TDP cagraveng cao mức độ cagraveng nặng chất lượng

cuộc sống thấp

Kiểm soaacutet TDP thuốc khaacuteng ĐK trong điều trị rất quan

trọng đogravei hỏi phải hiểu biết về caacutec yếu tố nguy cơ coacute

chiến lược phograveng ngừa amp phaacutet hiện sớm để can thiệp kịp

thời

Thuốc Taacutec dụng phụ

Carbamazepine (Tegretol)

Choaacuteng vaacuteng lơ mơ nhigraven đocirci thiếu maacuteu giảm BC hạt tăng tiết ADH khocircng thiacutech hợp độc gan HC Stevens-Johnson

Clonazepam (Rivotril)

Lơ mơ kiacutech thiacutech lo acircu rối loạn hagravenh vi trầm cảm tăng tiết nước bọt

Gabapentin (Neurontin)

Lơ mơ choaacuteng vaacuteng mất thăng bằng nhức đầu run oacutei nystagmus mệt mỏi tăng cacircn

Levetiracetam (Keppra)

Mệt mỏi trầm cảm đau đầu tăng nhiễm trugraveng hocirc hấp

Oxcarbazepine (Trileptal)

Hạ Natri maacuteu choacuteng mặt gầy gật dị ứng da suy nhược

Phenobarbital (Gardenal)

Tăng động kiacutech thiacutech tập trung ngắn dễ noacuteng giận thay đổi giấc ngủ HC Stevens-Johnson rung giật nhatilden cầu buồn nocircn nocircn lơ mơ

Topiramate (Topamax)

Mệt mỏi nhận thức giảm sỏi thận

Valproate (Depakine)

Buồn nocircn nocircn biếng ăn mất kinh giảm đau run tăng cacircn rụng toacutec độc gan

Vigabatrin (Sabril) Tăng động lo acircu kiacutech động lơ mơ tăng cacircn thu hẹp thị trường viecircm thacircn kinh thị

1 Phacircn loại về tần xuất TDP của AEDs

Theo FDA

Rất thường gặp ge 10

Thường gặp ge 1 -10

Khocircng thường gặp 01 - lt 1

Hiếm gặp lt 01

Rất hiếm gặp lt 001

2 Phacircn loại theo hệ thống caacutec cơ quan

Taacutec dụng phụ thường gặp liecircn quan hệ TKTƯ

Taacutec dụng phụ mạn tiacutenh trecircn chuyển hoaacute liecircn quan đến nhiều cơ

quan

Taacutec dụng phụ hiếm gặp SJS suy gan suy tuỷ

3 Phacircn loại theo taacutec dụng phụ (ADR)

Type A liecircn quan đến liều

Type B khocircng liecircn quan đến liều

Type C ảnh hưởng lacircu dagravei

Type D ảnh hưởng chậm

51

Type A

Khaacute thường gặp chiếm 23 caacutec loại ADR

Liecircn quan đến liều coacute thể trầm trọng liều thiacutech hợp coacute thể traacutenh

được

Thường ảnh hưởng đến hệ TKTW

Hồi phục nếu được chỉnh liều thiacutech hợp iacutet khi phải ngưng điều trị

Type B

Iacutet hoặc khocircng liecircn quan đến liều

Coacute thể xảy ra khi mới dugraveng liều nhỏ

Hiếm vagrave khocircng tiecircn đoaacuten trước được

Đocirci khi trầm trọng

Biểu hiện Hội chứng Steven-JonhsonTEN Nhiễm độc ganThiếu

maacuteu mất BC hạt giảm TC Viecircm tụy cấp Lupus ban đỏ hệ thống

Type C

Do taacutec dụng lacircu dagravei của thuốc hoặc sản phẩm chuyển hoacutea

của thuốc

Biểu hiện HC tiểu natildeo loatildeng xương cogravei xươngdarraxit folic

thiếu maacuteu phigrave đại nướu rậm locircng trứng caacute uarrcacircn HC

buồng trứng đa nang

Type D

ADR tương tự type C nhưng xảy ra chậm hơn vagrave thường

biểu hiện lacircm sagraveng nặng nề hơn

Biểu hiện Ung thư dị tật thai

Phigrave đại lợi ndash taacutec dụng phụ của

Phenytoin

Higravenh becircn Tỷ lệ loatildeng

xương vagrave cogravei xương cao

hơn nhiều ở nhoacutem bệnh

nhacircn dugraveng thuốc chống

ĐK so với người khoẻ

mạnh

Alison M Packa Lucia S Olartea Martha J Morrella Edith Flastera Stanley R Resora Elizabeth Shaneb Bone mineral density in an outpatient population receiving enzyme-inducing antiepileptic drugs Epilepsy amp Behavior Volume 4 Issue 2 April 2003 Pages 169ndash174

TAacuteC DỤNG PHỤ CỦA

THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH

1 Caacutec loại taacutec dụng phụ

2 Theo dotildei vagrave hạn chế taacutec dụng phụ

Sự hiện diện tồn tại caacutec taacutec dụng phụ liecircn quan đến thuốc

lagrave yếu tố quyết định chiacutenh trong hiệu quả điều trị chung

Dữ liệu từ caacutec thử nghiệm lớn ở Mỹ Chacircu Acircu trecircn caacutec

thuốc khaacuteng ĐK thế hệ cũ gt 40 BN bị TDP do thuốc

thất bại điều trị

Tỷ lệ bị TDP cagraveng cao mức độ cagraveng nặng chất lượng

cuộc sống thấp

Kiểm soaacutet TDP thuốc khaacuteng ĐK trong điều trị rất quan

trọng đogravei hỏi phải hiểu biết về caacutec yếu tố nguy cơ coacute

chiến lược phograveng ngừa amp phaacutet hiện sớm để can thiệp kịp

thời

Thuốc Taacutec dụng phụ

Carbamazepine (Tegretol)

Choaacuteng vaacuteng lơ mơ nhigraven đocirci thiếu maacuteu giảm BC hạt tăng tiết ADH khocircng thiacutech hợp độc gan HC Stevens-Johnson

Clonazepam (Rivotril)

Lơ mơ kiacutech thiacutech lo acircu rối loạn hagravenh vi trầm cảm tăng tiết nước bọt

Gabapentin (Neurontin)

Lơ mơ choaacuteng vaacuteng mất thăng bằng nhức đầu run oacutei nystagmus mệt mỏi tăng cacircn

Levetiracetam (Keppra)

Mệt mỏi trầm cảm đau đầu tăng nhiễm trugraveng hocirc hấp

Oxcarbazepine (Trileptal)

Hạ Natri maacuteu choacuteng mặt gầy gật dị ứng da suy nhược

Phenobarbital (Gardenal)

Tăng động kiacutech thiacutech tập trung ngắn dễ noacuteng giận thay đổi giấc ngủ HC Stevens-Johnson rung giật nhatilden cầu buồn nocircn nocircn lơ mơ

Topiramate (Topamax)

Mệt mỏi nhận thức giảm sỏi thận

Valproate (Depakine)

Buồn nocircn nocircn biếng ăn mất kinh giảm đau run tăng cacircn rụng toacutec độc gan

Vigabatrin (Sabril) Tăng động lo acircu kiacutech động lơ mơ tăng cacircn thu hẹp thị trường viecircm thacircn kinh thị

1 Phacircn loại về tần xuất TDP của AEDs

Theo FDA

Rất thường gặp ge 10

Thường gặp ge 1 -10

Khocircng thường gặp 01 - lt 1

Hiếm gặp lt 01

Rất hiếm gặp lt 001

2 Phacircn loại theo hệ thống caacutec cơ quan

Taacutec dụng phụ thường gặp liecircn quan hệ TKTƯ

Taacutec dụng phụ mạn tiacutenh trecircn chuyển hoaacute liecircn quan đến nhiều cơ

quan

Taacutec dụng phụ hiếm gặp SJS suy gan suy tuỷ

3 Phacircn loại theo taacutec dụng phụ (ADR)

Type A liecircn quan đến liều

Type B khocircng liecircn quan đến liều

Type C ảnh hưởng lacircu dagravei

Type D ảnh hưởng chậm

51

Type A

Khaacute thường gặp chiếm 23 caacutec loại ADR

Liecircn quan đến liều coacute thể trầm trọng liều thiacutech hợp coacute thể traacutenh

được

Thường ảnh hưởng đến hệ TKTW

Hồi phục nếu được chỉnh liều thiacutech hợp iacutet khi phải ngưng điều trị

Type B

Iacutet hoặc khocircng liecircn quan đến liều

Coacute thể xảy ra khi mới dugraveng liều nhỏ

Hiếm vagrave khocircng tiecircn đoaacuten trước được

Đocirci khi trầm trọng

Biểu hiện Hội chứng Steven-JonhsonTEN Nhiễm độc ganThiếu

maacuteu mất BC hạt giảm TC Viecircm tụy cấp Lupus ban đỏ hệ thống

Type C

Do taacutec dụng lacircu dagravei của thuốc hoặc sản phẩm chuyển hoacutea

của thuốc

Biểu hiện HC tiểu natildeo loatildeng xương cogravei xươngdarraxit folic

thiếu maacuteu phigrave đại nướu rậm locircng trứng caacute uarrcacircn HC

buồng trứng đa nang

Type D

ADR tương tự type C nhưng xảy ra chậm hơn vagrave thường

biểu hiện lacircm sagraveng nặng nề hơn

Biểu hiện Ung thư dị tật thai

Phigrave đại lợi ndash taacutec dụng phụ của

Phenytoin

Higravenh becircn Tỷ lệ loatildeng

xương vagrave cogravei xương cao

hơn nhiều ở nhoacutem bệnh

nhacircn dugraveng thuốc chống

ĐK so với người khoẻ

mạnh

Alison M Packa Lucia S Olartea Martha J Morrella Edith Flastera Stanley R Resora Elizabeth Shaneb Bone mineral density in an outpatient population receiving enzyme-inducing antiepileptic drugs Epilepsy amp Behavior Volume 4 Issue 2 April 2003 Pages 169ndash174

Sự hiện diện tồn tại caacutec taacutec dụng phụ liecircn quan đến thuốc

lagrave yếu tố quyết định chiacutenh trong hiệu quả điều trị chung

Dữ liệu từ caacutec thử nghiệm lớn ở Mỹ Chacircu Acircu trecircn caacutec

thuốc khaacuteng ĐK thế hệ cũ gt 40 BN bị TDP do thuốc

thất bại điều trị

Tỷ lệ bị TDP cagraveng cao mức độ cagraveng nặng chất lượng

cuộc sống thấp

Kiểm soaacutet TDP thuốc khaacuteng ĐK trong điều trị rất quan

trọng đogravei hỏi phải hiểu biết về caacutec yếu tố nguy cơ coacute

chiến lược phograveng ngừa amp phaacutet hiện sớm để can thiệp kịp

thời

Thuốc Taacutec dụng phụ

Carbamazepine (Tegretol)

Choaacuteng vaacuteng lơ mơ nhigraven đocirci thiếu maacuteu giảm BC hạt tăng tiết ADH khocircng thiacutech hợp độc gan HC Stevens-Johnson

Clonazepam (Rivotril)

Lơ mơ kiacutech thiacutech lo acircu rối loạn hagravenh vi trầm cảm tăng tiết nước bọt

Gabapentin (Neurontin)

Lơ mơ choaacuteng vaacuteng mất thăng bằng nhức đầu run oacutei nystagmus mệt mỏi tăng cacircn

Levetiracetam (Keppra)

Mệt mỏi trầm cảm đau đầu tăng nhiễm trugraveng hocirc hấp

Oxcarbazepine (Trileptal)

Hạ Natri maacuteu choacuteng mặt gầy gật dị ứng da suy nhược

Phenobarbital (Gardenal)

Tăng động kiacutech thiacutech tập trung ngắn dễ noacuteng giận thay đổi giấc ngủ HC Stevens-Johnson rung giật nhatilden cầu buồn nocircn nocircn lơ mơ

Topiramate (Topamax)

Mệt mỏi nhận thức giảm sỏi thận

Valproate (Depakine)

Buồn nocircn nocircn biếng ăn mất kinh giảm đau run tăng cacircn rụng toacutec độc gan

Vigabatrin (Sabril) Tăng động lo acircu kiacutech động lơ mơ tăng cacircn thu hẹp thị trường viecircm thacircn kinh thị

1 Phacircn loại về tần xuất TDP của AEDs

Theo FDA

Rất thường gặp ge 10

Thường gặp ge 1 -10

Khocircng thường gặp 01 - lt 1

Hiếm gặp lt 01

Rất hiếm gặp lt 001

2 Phacircn loại theo hệ thống caacutec cơ quan

Taacutec dụng phụ thường gặp liecircn quan hệ TKTƯ

Taacutec dụng phụ mạn tiacutenh trecircn chuyển hoaacute liecircn quan đến nhiều cơ

quan

Taacutec dụng phụ hiếm gặp SJS suy gan suy tuỷ

3 Phacircn loại theo taacutec dụng phụ (ADR)

Type A liecircn quan đến liều

Type B khocircng liecircn quan đến liều

Type C ảnh hưởng lacircu dagravei

Type D ảnh hưởng chậm

51

Type A

Khaacute thường gặp chiếm 23 caacutec loại ADR

Liecircn quan đến liều coacute thể trầm trọng liều thiacutech hợp coacute thể traacutenh

được

Thường ảnh hưởng đến hệ TKTW

Hồi phục nếu được chỉnh liều thiacutech hợp iacutet khi phải ngưng điều trị

Type B

Iacutet hoặc khocircng liecircn quan đến liều

Coacute thể xảy ra khi mới dugraveng liều nhỏ

Hiếm vagrave khocircng tiecircn đoaacuten trước được

Đocirci khi trầm trọng

Biểu hiện Hội chứng Steven-JonhsonTEN Nhiễm độc ganThiếu

maacuteu mất BC hạt giảm TC Viecircm tụy cấp Lupus ban đỏ hệ thống

Type C

Do taacutec dụng lacircu dagravei của thuốc hoặc sản phẩm chuyển hoacutea

của thuốc

Biểu hiện HC tiểu natildeo loatildeng xương cogravei xươngdarraxit folic

thiếu maacuteu phigrave đại nướu rậm locircng trứng caacute uarrcacircn HC

buồng trứng đa nang

Type D

ADR tương tự type C nhưng xảy ra chậm hơn vagrave thường

biểu hiện lacircm sagraveng nặng nề hơn

Biểu hiện Ung thư dị tật thai

Phigrave đại lợi ndash taacutec dụng phụ của

Phenytoin

Higravenh becircn Tỷ lệ loatildeng

xương vagrave cogravei xương cao

hơn nhiều ở nhoacutem bệnh

nhacircn dugraveng thuốc chống

ĐK so với người khoẻ

mạnh

Alison M Packa Lucia S Olartea Martha J Morrella Edith Flastera Stanley R Resora Elizabeth Shaneb Bone mineral density in an outpatient population receiving enzyme-inducing antiepileptic drugs Epilepsy amp Behavior Volume 4 Issue 2 April 2003 Pages 169ndash174

Thuốc Taacutec dụng phụ

Carbamazepine (Tegretol)

Choaacuteng vaacuteng lơ mơ nhigraven đocirci thiếu maacuteu giảm BC hạt tăng tiết ADH khocircng thiacutech hợp độc gan HC Stevens-Johnson

Clonazepam (Rivotril)

Lơ mơ kiacutech thiacutech lo acircu rối loạn hagravenh vi trầm cảm tăng tiết nước bọt

Gabapentin (Neurontin)

Lơ mơ choaacuteng vaacuteng mất thăng bằng nhức đầu run oacutei nystagmus mệt mỏi tăng cacircn

Levetiracetam (Keppra)

Mệt mỏi trầm cảm đau đầu tăng nhiễm trugraveng hocirc hấp

Oxcarbazepine (Trileptal)

Hạ Natri maacuteu choacuteng mặt gầy gật dị ứng da suy nhược

Phenobarbital (Gardenal)

Tăng động kiacutech thiacutech tập trung ngắn dễ noacuteng giận thay đổi giấc ngủ HC Stevens-Johnson rung giật nhatilden cầu buồn nocircn nocircn lơ mơ

Topiramate (Topamax)

Mệt mỏi nhận thức giảm sỏi thận

Valproate (Depakine)

Buồn nocircn nocircn biếng ăn mất kinh giảm đau run tăng cacircn rụng toacutec độc gan

Vigabatrin (Sabril) Tăng động lo acircu kiacutech động lơ mơ tăng cacircn thu hẹp thị trường viecircm thacircn kinh thị

1 Phacircn loại về tần xuất TDP của AEDs

Theo FDA

Rất thường gặp ge 10

Thường gặp ge 1 -10

Khocircng thường gặp 01 - lt 1

Hiếm gặp lt 01

Rất hiếm gặp lt 001

2 Phacircn loại theo hệ thống caacutec cơ quan

Taacutec dụng phụ thường gặp liecircn quan hệ TKTƯ

Taacutec dụng phụ mạn tiacutenh trecircn chuyển hoaacute liecircn quan đến nhiều cơ

quan

Taacutec dụng phụ hiếm gặp SJS suy gan suy tuỷ

3 Phacircn loại theo taacutec dụng phụ (ADR)

Type A liecircn quan đến liều

Type B khocircng liecircn quan đến liều

Type C ảnh hưởng lacircu dagravei

Type D ảnh hưởng chậm

51

Type A

Khaacute thường gặp chiếm 23 caacutec loại ADR

Liecircn quan đến liều coacute thể trầm trọng liều thiacutech hợp coacute thể traacutenh

được

Thường ảnh hưởng đến hệ TKTW

Hồi phục nếu được chỉnh liều thiacutech hợp iacutet khi phải ngưng điều trị

Type B

Iacutet hoặc khocircng liecircn quan đến liều

Coacute thể xảy ra khi mới dugraveng liều nhỏ

Hiếm vagrave khocircng tiecircn đoaacuten trước được

Đocirci khi trầm trọng

Biểu hiện Hội chứng Steven-JonhsonTEN Nhiễm độc ganThiếu

maacuteu mất BC hạt giảm TC Viecircm tụy cấp Lupus ban đỏ hệ thống

Type C

Do taacutec dụng lacircu dagravei của thuốc hoặc sản phẩm chuyển hoacutea

của thuốc

Biểu hiện HC tiểu natildeo loatildeng xương cogravei xươngdarraxit folic

thiếu maacuteu phigrave đại nướu rậm locircng trứng caacute uarrcacircn HC

buồng trứng đa nang

Type D

ADR tương tự type C nhưng xảy ra chậm hơn vagrave thường

biểu hiện lacircm sagraveng nặng nề hơn

Biểu hiện Ung thư dị tật thai

Phigrave đại lợi ndash taacutec dụng phụ của

Phenytoin

Higravenh becircn Tỷ lệ loatildeng

xương vagrave cogravei xương cao

hơn nhiều ở nhoacutem bệnh

nhacircn dugraveng thuốc chống

ĐK so với người khoẻ

mạnh

Alison M Packa Lucia S Olartea Martha J Morrella Edith Flastera Stanley R Resora Elizabeth Shaneb Bone mineral density in an outpatient population receiving enzyme-inducing antiepileptic drugs Epilepsy amp Behavior Volume 4 Issue 2 April 2003 Pages 169ndash174

1 Phacircn loại về tần xuất TDP của AEDs

Theo FDA

Rất thường gặp ge 10

Thường gặp ge 1 -10

Khocircng thường gặp 01 - lt 1

Hiếm gặp lt 01

Rất hiếm gặp lt 001

2 Phacircn loại theo hệ thống caacutec cơ quan

Taacutec dụng phụ thường gặp liecircn quan hệ TKTƯ

Taacutec dụng phụ mạn tiacutenh trecircn chuyển hoaacute liecircn quan đến nhiều cơ

quan

Taacutec dụng phụ hiếm gặp SJS suy gan suy tuỷ

3 Phacircn loại theo taacutec dụng phụ (ADR)

Type A liecircn quan đến liều

Type B khocircng liecircn quan đến liều

Type C ảnh hưởng lacircu dagravei

Type D ảnh hưởng chậm

51

Type A

Khaacute thường gặp chiếm 23 caacutec loại ADR

Liecircn quan đến liều coacute thể trầm trọng liều thiacutech hợp coacute thể traacutenh

được

Thường ảnh hưởng đến hệ TKTW

Hồi phục nếu được chỉnh liều thiacutech hợp iacutet khi phải ngưng điều trị

Type B

Iacutet hoặc khocircng liecircn quan đến liều

Coacute thể xảy ra khi mới dugraveng liều nhỏ

Hiếm vagrave khocircng tiecircn đoaacuten trước được

Đocirci khi trầm trọng

Biểu hiện Hội chứng Steven-JonhsonTEN Nhiễm độc ganThiếu

maacuteu mất BC hạt giảm TC Viecircm tụy cấp Lupus ban đỏ hệ thống

Type C

Do taacutec dụng lacircu dagravei của thuốc hoặc sản phẩm chuyển hoacutea

của thuốc

Biểu hiện HC tiểu natildeo loatildeng xương cogravei xươngdarraxit folic

thiếu maacuteu phigrave đại nướu rậm locircng trứng caacute uarrcacircn HC

buồng trứng đa nang

Type D

ADR tương tự type C nhưng xảy ra chậm hơn vagrave thường

biểu hiện lacircm sagraveng nặng nề hơn

Biểu hiện Ung thư dị tật thai

Phigrave đại lợi ndash taacutec dụng phụ của

Phenytoin

Higravenh becircn Tỷ lệ loatildeng

xương vagrave cogravei xương cao

hơn nhiều ở nhoacutem bệnh

nhacircn dugraveng thuốc chống

ĐK so với người khoẻ

mạnh

Alison M Packa Lucia S Olartea Martha J Morrella Edith Flastera Stanley R Resora Elizabeth Shaneb Bone mineral density in an outpatient population receiving enzyme-inducing antiepileptic drugs Epilepsy amp Behavior Volume 4 Issue 2 April 2003 Pages 169ndash174

3 Phacircn loại theo taacutec dụng phụ (ADR)

Type A liecircn quan đến liều

Type B khocircng liecircn quan đến liều

Type C ảnh hưởng lacircu dagravei

Type D ảnh hưởng chậm

51

Type A

Khaacute thường gặp chiếm 23 caacutec loại ADR

Liecircn quan đến liều coacute thể trầm trọng liều thiacutech hợp coacute thể traacutenh

được

Thường ảnh hưởng đến hệ TKTW

Hồi phục nếu được chỉnh liều thiacutech hợp iacutet khi phải ngưng điều trị

Type B

Iacutet hoặc khocircng liecircn quan đến liều

Coacute thể xảy ra khi mới dugraveng liều nhỏ

Hiếm vagrave khocircng tiecircn đoaacuten trước được

Đocirci khi trầm trọng

Biểu hiện Hội chứng Steven-JonhsonTEN Nhiễm độc ganThiếu

maacuteu mất BC hạt giảm TC Viecircm tụy cấp Lupus ban đỏ hệ thống

Type C

Do taacutec dụng lacircu dagravei của thuốc hoặc sản phẩm chuyển hoacutea

của thuốc

Biểu hiện HC tiểu natildeo loatildeng xương cogravei xươngdarraxit folic

thiếu maacuteu phigrave đại nướu rậm locircng trứng caacute uarrcacircn HC

buồng trứng đa nang

Type D

ADR tương tự type C nhưng xảy ra chậm hơn vagrave thường

biểu hiện lacircm sagraveng nặng nề hơn

Biểu hiện Ung thư dị tật thai

Phigrave đại lợi ndash taacutec dụng phụ của

Phenytoin

Higravenh becircn Tỷ lệ loatildeng

xương vagrave cogravei xương cao

hơn nhiều ở nhoacutem bệnh

nhacircn dugraveng thuốc chống

ĐK so với người khoẻ

mạnh

Alison M Packa Lucia S Olartea Martha J Morrella Edith Flastera Stanley R Resora Elizabeth Shaneb Bone mineral density in an outpatient population receiving enzyme-inducing antiepileptic drugs Epilepsy amp Behavior Volume 4 Issue 2 April 2003 Pages 169ndash174

51

Type A

Khaacute thường gặp chiếm 23 caacutec loại ADR

Liecircn quan đến liều coacute thể trầm trọng liều thiacutech hợp coacute thể traacutenh

được

Thường ảnh hưởng đến hệ TKTW

Hồi phục nếu được chỉnh liều thiacutech hợp iacutet khi phải ngưng điều trị

Type B

Iacutet hoặc khocircng liecircn quan đến liều

Coacute thể xảy ra khi mới dugraveng liều nhỏ

Hiếm vagrave khocircng tiecircn đoaacuten trước được

Đocirci khi trầm trọng

Biểu hiện Hội chứng Steven-JonhsonTEN Nhiễm độc ganThiếu

maacuteu mất BC hạt giảm TC Viecircm tụy cấp Lupus ban đỏ hệ thống

Type C

Do taacutec dụng lacircu dagravei của thuốc hoặc sản phẩm chuyển hoacutea

của thuốc

Biểu hiện HC tiểu natildeo loatildeng xương cogravei xươngdarraxit folic

thiếu maacuteu phigrave đại nướu rậm locircng trứng caacute uarrcacircn HC

buồng trứng đa nang

Type D

ADR tương tự type C nhưng xảy ra chậm hơn vagrave thường

biểu hiện lacircm sagraveng nặng nề hơn

Biểu hiện Ung thư dị tật thai

Phigrave đại lợi ndash taacutec dụng phụ của

Phenytoin

Higravenh becircn Tỷ lệ loatildeng

xương vagrave cogravei xương cao

hơn nhiều ở nhoacutem bệnh

nhacircn dugraveng thuốc chống

ĐK so với người khoẻ

mạnh

Alison M Packa Lucia S Olartea Martha J Morrella Edith Flastera Stanley R Resora Elizabeth Shaneb Bone mineral density in an outpatient population receiving enzyme-inducing antiepileptic drugs Epilepsy amp Behavior Volume 4 Issue 2 April 2003 Pages 169ndash174

Type C

Do taacutec dụng lacircu dagravei của thuốc hoặc sản phẩm chuyển hoacutea

của thuốc

Biểu hiện HC tiểu natildeo loatildeng xương cogravei xươngdarraxit folic

thiếu maacuteu phigrave đại nướu rậm locircng trứng caacute uarrcacircn HC

buồng trứng đa nang

Type D

ADR tương tự type C nhưng xảy ra chậm hơn vagrave thường

biểu hiện lacircm sagraveng nặng nề hơn

Biểu hiện Ung thư dị tật thai

Phigrave đại lợi ndash taacutec dụng phụ của

Phenytoin

Higravenh becircn Tỷ lệ loatildeng

xương vagrave cogravei xương cao

hơn nhiều ở nhoacutem bệnh

nhacircn dugraveng thuốc chống

ĐK so với người khoẻ

mạnh

Alison M Packa Lucia S Olartea Martha J Morrella Edith Flastera Stanley R Resora Elizabeth Shaneb Bone mineral density in an outpatient population receiving enzyme-inducing antiepileptic drugs Epilepsy amp Behavior Volume 4 Issue 2 April 2003 Pages 169ndash174

Phigrave đại lợi ndash taacutec dụng phụ của

Phenytoin

Higravenh becircn Tỷ lệ loatildeng

xương vagrave cogravei xương cao

hơn nhiều ở nhoacutem bệnh

nhacircn dugraveng thuốc chống

ĐK so với người khoẻ

mạnh

Alison M Packa Lucia S Olartea Martha J Morrella Edith Flastera Stanley R Resora Elizabeth Shaneb Bone mineral density in an outpatient population receiving enzyme-inducing antiepileptic drugs Epilepsy amp Behavior Volume 4 Issue 2 April 2003 Pages 169ndash174

Higravenh becircn Tỷ lệ loatildeng

xương vagrave cogravei xương cao

hơn nhiều ở nhoacutem bệnh

nhacircn dugraveng thuốc chống

ĐK so với người khoẻ

mạnh

Alison M Packa Lucia S Olartea Martha J Morrella Edith Flastera Stanley R Resora Elizabeth Shaneb Bone mineral density in an outpatient population receiving enzyme-inducing antiepileptic drugs Epilepsy amp Behavior Volume 4 Issue 2 April 2003 Pages 169ndash174

4 PHẢN ỨNG DỊ ỨNG

Mang tiacutenh caacute thể khocircng liecircn quan đến liều Hiếm gặp nếu coacute

sẽ rất nặng nề coacute thể tử vong

Coacute thể xảy ra trong tuần đầu điều trị hoặc muộn hơn

Triệu chứng phaacutet ban da nhẹ rarr bệnh lyacute da trầm trọng

Phaacutet ban

bullDạng sởi hoặc nốt sẩn

bullThường từ ngagravey thứ 5 đến tuần thứ 8 kể sau khi bắt đầu điều

trị

bullTương đối thường gặp (5-15) với PHT PB CBZ

bullLTG coacute thể gặp (65) tỉ lệ cao khi kết hợp VPA (195)

Phaacutet ban + tăng eosinophil vagrave caacutec trch toagraven thacircn

Phản ứng cấp tiacutenh nặng nề với đặc điểm sốt phaacutet ban tăng

eosinophil tăng lympho bệnh lyacute bạch huyết đau khớp vagrave ảnh

hưởng nhiều cơ quan Coacute thể gặp 23 ndash 4510000 với PHT 1

- 4110000 với CBZ

HC Stevens ndash Johnson (SJS) amp hoại tử biểu bigrave do nhiễm

độc (TEN)

Phản ứng bỏng rộp kegravem tổn thương niecircm mạc bong troacutec da

Nguy cơ bị SJS amp TEN trong 2 thaacuteng đầu điều trị 1-1010000

với CBZ LTG PHT PB vagrave thấp hơn với VPA

HC

Stevens ndash

Johnson

(SJS)

5 TAacuteC DỤNG PHỤ THƯỜNG GẶP TREcircN HỆ TKTW

Rối loạn thức tỉnh Buồn ngủ thường gặp nhất với AEDs

cổ điển PB gt CBZ PHT VPA Thuốc AEDs mới GBP LTV

OXC PRG TPM Mất ngủ FPM

Ảnh hưởng lecircn chức năng nhận thức nhẹ (GBP LTG

LVT) trung bigravenh (CBZ OXC PHT TGB VPA) hoặc nặng (PB

ZSN)

Tacircm thần thường gặp với AEDs cũ PHT CBZ VPA PB

Rối loạn tiền đigravenh tiểu natildeo

AEDs cổ điển

CBZ amp PHT thất điều vagrave rung giật nhatilden cầu lagrave triệu chứng

nhiễm độc cấp tiacutenh CBZ trch dao động theo nồng độ

thuốcht PHT trch liecircn tục acircm ỉ coacute thể mất đi hoặc tồn tại dai

dẳng sau ngừng thuốc

AEDs mới Trch thất điều liecircn quan đến LTG OXC PGB Coacute

thể gặp GBP TPM VGB

Rối loạn vận động

bull Run tăng nặng khi kết hợp VPA với LTG

bull Muacutea vờn muacutea giật thường gặp PTH

bull Rối loạn trương lực cơ rối loạn vận động vugraveng

mặt miệng

bull Tics thỉnh thoảng gặp khi điều trị CBZ LTG iacutet gặp

PB PHT

Bệnh lyacute natildeo Nhiễm độc một số AEDs gacircy trch Chậm

chạp tacircm thần luacute lẫn hocircn mecirc thậm chiacute tăng nặng cơn ĐK

(PHT) hoặc bệnh lyacute natildeo do giảm Na maacuteu (OXC)

Tacircm thần Tỉ lệ RLTT ở ĐK cao hơn dacircn số chung Bệnh

nhacircn ĐK bị trầm cảm 30 lo acircu 10 - 25 loạn thần 2 -

7 Nếu coacute RLTT trước khi bắt đầu dugraveng AEDs nguy cơ cao

hơn

Trầm cảm Điều trị với caacutec thuốc taacutec động trecircn hệ GABA (PB

VGB TGB)coacute nguy cơ bị trầm cảm cao Caacutec thuốc coacute đặc

tiacutenh điều chỉnh khiacute sắc (CBZ VPA LTG) nguy cơ trầm cảm

thấp hơn

Trẻ em vagrave rối loạn hagravenh vi Caacutec AEDs coacute thể gacircy ra những

rối loạn về hagravenh vi hoặc tăng động gacircy hấn ở trẻ em PB

GPB PGB LTG

6TAacuteC DỤNG PHỤ TREcircN CHUYỂN HOacuteA

Iacutet gặp khocircng liecircn quan liều thuốc hay cơ địa gồm

Thay đổi hormone

Thay đổi mật độ của xương

Thay đổi trọng lượng cơ thể

Một số ảnh hưởng trecircn caacutec loại chuyển hoaacute

khaacutec

CBZ PB VPA tăng chuyển hoacutea của hormone sinh dục rarr

giảm hoạt động tigravenh dục ở một số BN nam

VPA gacircy hội chứng buồng trứng đa nang ở 60 phụ nữ

tần xuất cao hơn khi lt 20 tuổi Triệu chứng rậm locircng beacuteo

phigrave vocirc kinh coacute thể gacircy nguy cơ vocirc sinh K nội mạc tử cung

Caacutec thuốc lagravem tăng chuyển hoacutea Estrogen PHT CBZ PB

CAacuteC HORMONE

COacute THỂ BỊ ẢNH HƯỞNG BỞI AEDs

Ảnh hưởng AEDs đến mật độ xương

bullGiảm nồng độ Vitamin D do tăng chuyển hoacutea Vit D PHT CBZ PB

VPA

bullỨc chế hấp thu Ca++ PHT PB

bullTăng đagraveo thải Ca++ ở ống lượn xa VPA

bullỨc chế sự taacutei tạo nguyecircn bagraveo CBZ

bullNguy cơ gatildey xương ở người ĐK Teacute ngatilde bệnh lyacute tại xương

Ảnh hưởng cacircn nặng

bullTăng cacircn VPA GBP PGB VGB CBZ ()

bullGiảm cacircn TPM ZNS FBM

AEDs vagrave caacutec ảnh hưởng về chuyển hoacutea khaacutec

Taacutec dụng phụ thocircng qua men cảm ứng P450 PHT PB CBZ

ESM (+) VPA GBP BZD (-) TPM LTG (plusmn)

Gan VPA FBM nguy cơ nhiễm độc gan cao nhất VPA tần

xuất thay đổi theo tuổi vagrave điều trị kết hợp 1500 ở trẻ lt 2 tuổi

đa trị liệu coacute bệnh chuyển hoacutea trẻ lớn 112000 với đa trị liệu

1 37000 với đơn trị liệu

Viecircm tụy Biến chứng hiếm gặp (140000) khi điều trị với

VPA Coacute thể xảy ra ở bất cứ thời điểm nagraveo thường năm đầu

điều trị hoặc sau giai đoạn tăng liều Caacutec yếu tố nguy cơ tuổi

lt 20 đa trị liệu coacute bệnh natildeo mạn tiacutenh

Guevara-Campos J Gonzaacutelez-Guevara L Vacaro-Boliacutevar I Rojas JM Acute pancreatitis associated to the use of valproic acid Arq Neuropsiquiatr 2009 Jun67(2B)513-5

Higravenh becircn 1 ca

viecircm tuỵ ở beacute gaacutei

7 tuổi điều trị

động kinh toagraven

thể với valproic

acid

Phaacutet ban + tăng eosinophil vagrave caacutec trch toagraven thacircn

Phản ứng cấp tiacutenh nặng nề với đặc điểm sốt phaacutet ban tăng

eosinophil tăng lympho bệnh lyacute bạch huyết đau khớp vagrave ảnh

hưởng nhiều cơ quan Coacute thể gặp 23 ndash 4510000 với PHT 1

- 4110000 với CBZ

HC Stevens ndash Johnson (SJS) amp hoại tử biểu bigrave do nhiễm

độc (TEN)

Phản ứng bỏng rộp kegravem tổn thương niecircm mạc bong troacutec da

Nguy cơ bị SJS amp TEN trong 2 thaacuteng đầu điều trị 1-1010000

với CBZ LTG PHT PB vagrave thấp hơn với VPA

HC

Stevens ndash

Johnson

(SJS)

5 TAacuteC DỤNG PHỤ THƯỜNG GẶP TREcircN HỆ TKTW

Rối loạn thức tỉnh Buồn ngủ thường gặp nhất với AEDs

cổ điển PB gt CBZ PHT VPA Thuốc AEDs mới GBP LTV

OXC PRG TPM Mất ngủ FPM

Ảnh hưởng lecircn chức năng nhận thức nhẹ (GBP LTG

LVT) trung bigravenh (CBZ OXC PHT TGB VPA) hoặc nặng (PB

ZSN)

Tacircm thần thường gặp với AEDs cũ PHT CBZ VPA PB

Rối loạn tiền đigravenh tiểu natildeo

AEDs cổ điển

CBZ amp PHT thất điều vagrave rung giật nhatilden cầu lagrave triệu chứng

nhiễm độc cấp tiacutenh CBZ trch dao động theo nồng độ

thuốcht PHT trch liecircn tục acircm ỉ coacute thể mất đi hoặc tồn tại dai

dẳng sau ngừng thuốc

AEDs mới Trch thất điều liecircn quan đến LTG OXC PGB Coacute

thể gặp GBP TPM VGB

Rối loạn vận động

bull Run tăng nặng khi kết hợp VPA với LTG

bull Muacutea vờn muacutea giật thường gặp PTH

bull Rối loạn trương lực cơ rối loạn vận động vugraveng

mặt miệng

bull Tics thỉnh thoảng gặp khi điều trị CBZ LTG iacutet gặp

PB PHT

Bệnh lyacute natildeo Nhiễm độc một số AEDs gacircy trch Chậm

chạp tacircm thần luacute lẫn hocircn mecirc thậm chiacute tăng nặng cơn ĐK

(PHT) hoặc bệnh lyacute natildeo do giảm Na maacuteu (OXC)

Tacircm thần Tỉ lệ RLTT ở ĐK cao hơn dacircn số chung Bệnh

nhacircn ĐK bị trầm cảm 30 lo acircu 10 - 25 loạn thần 2 -

7 Nếu coacute RLTT trước khi bắt đầu dugraveng AEDs nguy cơ cao

hơn

Trầm cảm Điều trị với caacutec thuốc taacutec động trecircn hệ GABA (PB

VGB TGB)coacute nguy cơ bị trầm cảm cao Caacutec thuốc coacute đặc

tiacutenh điều chỉnh khiacute sắc (CBZ VPA LTG) nguy cơ trầm cảm

thấp hơn

Trẻ em vagrave rối loạn hagravenh vi Caacutec AEDs coacute thể gacircy ra những

rối loạn về hagravenh vi hoặc tăng động gacircy hấn ở trẻ em PB

GPB PGB LTG

6TAacuteC DỤNG PHỤ TREcircN CHUYỂN HOacuteA

Iacutet gặp khocircng liecircn quan liều thuốc hay cơ địa gồm

Thay đổi hormone

Thay đổi mật độ của xương

Thay đổi trọng lượng cơ thể

Một số ảnh hưởng trecircn caacutec loại chuyển hoaacute

khaacutec

CBZ PB VPA tăng chuyển hoacutea của hormone sinh dục rarr

giảm hoạt động tigravenh dục ở một số BN nam

VPA gacircy hội chứng buồng trứng đa nang ở 60 phụ nữ

tần xuất cao hơn khi lt 20 tuổi Triệu chứng rậm locircng beacuteo

phigrave vocirc kinh coacute thể gacircy nguy cơ vocirc sinh K nội mạc tử cung

Caacutec thuốc lagravem tăng chuyển hoacutea Estrogen PHT CBZ PB

CAacuteC HORMONE

COacute THỂ BỊ ẢNH HƯỞNG BỞI AEDs

Ảnh hưởng AEDs đến mật độ xương

bullGiảm nồng độ Vitamin D do tăng chuyển hoacutea Vit D PHT CBZ PB

VPA

bullỨc chế hấp thu Ca++ PHT PB

bullTăng đagraveo thải Ca++ ở ống lượn xa VPA

bullỨc chế sự taacutei tạo nguyecircn bagraveo CBZ

bullNguy cơ gatildey xương ở người ĐK Teacute ngatilde bệnh lyacute tại xương

Ảnh hưởng cacircn nặng

bullTăng cacircn VPA GBP PGB VGB CBZ ()

bullGiảm cacircn TPM ZNS FBM

AEDs vagrave caacutec ảnh hưởng về chuyển hoacutea khaacutec

Taacutec dụng phụ thocircng qua men cảm ứng P450 PHT PB CBZ

ESM (+) VPA GBP BZD (-) TPM LTG (plusmn)

Gan VPA FBM nguy cơ nhiễm độc gan cao nhất VPA tần

xuất thay đổi theo tuổi vagrave điều trị kết hợp 1500 ở trẻ lt 2 tuổi

đa trị liệu coacute bệnh chuyển hoacutea trẻ lớn 112000 với đa trị liệu

1 37000 với đơn trị liệu

Viecircm tụy Biến chứng hiếm gặp (140000) khi điều trị với

VPA Coacute thể xảy ra ở bất cứ thời điểm nagraveo thường năm đầu

điều trị hoặc sau giai đoạn tăng liều Caacutec yếu tố nguy cơ tuổi

lt 20 đa trị liệu coacute bệnh natildeo mạn tiacutenh

Guevara-Campos J Gonzaacutelez-Guevara L Vacaro-Boliacutevar I Rojas JM Acute pancreatitis associated to the use of valproic acid Arq Neuropsiquiatr 2009 Jun67(2B)513-5

Higravenh becircn 1 ca

viecircm tuỵ ở beacute gaacutei

7 tuổi điều trị

động kinh toagraven

thể với valproic

acid

HC

Stevens ndash

Johnson

(SJS)

5 TAacuteC DỤNG PHỤ THƯỜNG GẶP TREcircN HỆ TKTW

Rối loạn thức tỉnh Buồn ngủ thường gặp nhất với AEDs

cổ điển PB gt CBZ PHT VPA Thuốc AEDs mới GBP LTV

OXC PRG TPM Mất ngủ FPM

Ảnh hưởng lecircn chức năng nhận thức nhẹ (GBP LTG

LVT) trung bigravenh (CBZ OXC PHT TGB VPA) hoặc nặng (PB

ZSN)

Tacircm thần thường gặp với AEDs cũ PHT CBZ VPA PB

Rối loạn tiền đigravenh tiểu natildeo

AEDs cổ điển

CBZ amp PHT thất điều vagrave rung giật nhatilden cầu lagrave triệu chứng

nhiễm độc cấp tiacutenh CBZ trch dao động theo nồng độ

thuốcht PHT trch liecircn tục acircm ỉ coacute thể mất đi hoặc tồn tại dai

dẳng sau ngừng thuốc

AEDs mới Trch thất điều liecircn quan đến LTG OXC PGB Coacute

thể gặp GBP TPM VGB

Rối loạn vận động

bull Run tăng nặng khi kết hợp VPA với LTG

bull Muacutea vờn muacutea giật thường gặp PTH

bull Rối loạn trương lực cơ rối loạn vận động vugraveng

mặt miệng

bull Tics thỉnh thoảng gặp khi điều trị CBZ LTG iacutet gặp

PB PHT

Bệnh lyacute natildeo Nhiễm độc một số AEDs gacircy trch Chậm

chạp tacircm thần luacute lẫn hocircn mecirc thậm chiacute tăng nặng cơn ĐK

(PHT) hoặc bệnh lyacute natildeo do giảm Na maacuteu (OXC)

Tacircm thần Tỉ lệ RLTT ở ĐK cao hơn dacircn số chung Bệnh

nhacircn ĐK bị trầm cảm 30 lo acircu 10 - 25 loạn thần 2 -

7 Nếu coacute RLTT trước khi bắt đầu dugraveng AEDs nguy cơ cao

hơn

Trầm cảm Điều trị với caacutec thuốc taacutec động trecircn hệ GABA (PB

VGB TGB)coacute nguy cơ bị trầm cảm cao Caacutec thuốc coacute đặc

tiacutenh điều chỉnh khiacute sắc (CBZ VPA LTG) nguy cơ trầm cảm

thấp hơn

Trẻ em vagrave rối loạn hagravenh vi Caacutec AEDs coacute thể gacircy ra những

rối loạn về hagravenh vi hoặc tăng động gacircy hấn ở trẻ em PB

GPB PGB LTG

6TAacuteC DỤNG PHỤ TREcircN CHUYỂN HOacuteA

Iacutet gặp khocircng liecircn quan liều thuốc hay cơ địa gồm

Thay đổi hormone

Thay đổi mật độ của xương

Thay đổi trọng lượng cơ thể

Một số ảnh hưởng trecircn caacutec loại chuyển hoaacute

khaacutec

CBZ PB VPA tăng chuyển hoacutea của hormone sinh dục rarr

giảm hoạt động tigravenh dục ở một số BN nam

VPA gacircy hội chứng buồng trứng đa nang ở 60 phụ nữ

tần xuất cao hơn khi lt 20 tuổi Triệu chứng rậm locircng beacuteo

phigrave vocirc kinh coacute thể gacircy nguy cơ vocirc sinh K nội mạc tử cung

Caacutec thuốc lagravem tăng chuyển hoacutea Estrogen PHT CBZ PB

CAacuteC HORMONE

COacute THỂ BỊ ẢNH HƯỞNG BỞI AEDs

Ảnh hưởng AEDs đến mật độ xương

bullGiảm nồng độ Vitamin D do tăng chuyển hoacutea Vit D PHT CBZ PB

VPA

bullỨc chế hấp thu Ca++ PHT PB

bullTăng đagraveo thải Ca++ ở ống lượn xa VPA

bullỨc chế sự taacutei tạo nguyecircn bagraveo CBZ

bullNguy cơ gatildey xương ở người ĐK Teacute ngatilde bệnh lyacute tại xương

Ảnh hưởng cacircn nặng

bullTăng cacircn VPA GBP PGB VGB CBZ ()

bullGiảm cacircn TPM ZNS FBM

AEDs vagrave caacutec ảnh hưởng về chuyển hoacutea khaacutec

Taacutec dụng phụ thocircng qua men cảm ứng P450 PHT PB CBZ

ESM (+) VPA GBP BZD (-) TPM LTG (plusmn)

Gan VPA FBM nguy cơ nhiễm độc gan cao nhất VPA tần

xuất thay đổi theo tuổi vagrave điều trị kết hợp 1500 ở trẻ lt 2 tuổi

đa trị liệu coacute bệnh chuyển hoacutea trẻ lớn 112000 với đa trị liệu

1 37000 với đơn trị liệu

Viecircm tụy Biến chứng hiếm gặp (140000) khi điều trị với

VPA Coacute thể xảy ra ở bất cứ thời điểm nagraveo thường năm đầu

điều trị hoặc sau giai đoạn tăng liều Caacutec yếu tố nguy cơ tuổi

lt 20 đa trị liệu coacute bệnh natildeo mạn tiacutenh

Guevara-Campos J Gonzaacutelez-Guevara L Vacaro-Boliacutevar I Rojas JM Acute pancreatitis associated to the use of valproic acid Arq Neuropsiquiatr 2009 Jun67(2B)513-5

Higravenh becircn 1 ca

viecircm tuỵ ở beacute gaacutei

7 tuổi điều trị

động kinh toagraven

thể với valproic

acid

5 TAacuteC DỤNG PHỤ THƯỜNG GẶP TREcircN HỆ TKTW

Rối loạn thức tỉnh Buồn ngủ thường gặp nhất với AEDs

cổ điển PB gt CBZ PHT VPA Thuốc AEDs mới GBP LTV

OXC PRG TPM Mất ngủ FPM

Ảnh hưởng lecircn chức năng nhận thức nhẹ (GBP LTG

LVT) trung bigravenh (CBZ OXC PHT TGB VPA) hoặc nặng (PB

ZSN)

Tacircm thần thường gặp với AEDs cũ PHT CBZ VPA PB

Rối loạn tiền đigravenh tiểu natildeo

AEDs cổ điển

CBZ amp PHT thất điều vagrave rung giật nhatilden cầu lagrave triệu chứng

nhiễm độc cấp tiacutenh CBZ trch dao động theo nồng độ

thuốcht PHT trch liecircn tục acircm ỉ coacute thể mất đi hoặc tồn tại dai

dẳng sau ngừng thuốc

AEDs mới Trch thất điều liecircn quan đến LTG OXC PGB Coacute

thể gặp GBP TPM VGB

Rối loạn vận động

bull Run tăng nặng khi kết hợp VPA với LTG

bull Muacutea vờn muacutea giật thường gặp PTH

bull Rối loạn trương lực cơ rối loạn vận động vugraveng

mặt miệng

bull Tics thỉnh thoảng gặp khi điều trị CBZ LTG iacutet gặp

PB PHT

Bệnh lyacute natildeo Nhiễm độc một số AEDs gacircy trch Chậm

chạp tacircm thần luacute lẫn hocircn mecirc thậm chiacute tăng nặng cơn ĐK

(PHT) hoặc bệnh lyacute natildeo do giảm Na maacuteu (OXC)

Tacircm thần Tỉ lệ RLTT ở ĐK cao hơn dacircn số chung Bệnh

nhacircn ĐK bị trầm cảm 30 lo acircu 10 - 25 loạn thần 2 -

7 Nếu coacute RLTT trước khi bắt đầu dugraveng AEDs nguy cơ cao

hơn

Trầm cảm Điều trị với caacutec thuốc taacutec động trecircn hệ GABA (PB

VGB TGB)coacute nguy cơ bị trầm cảm cao Caacutec thuốc coacute đặc

tiacutenh điều chỉnh khiacute sắc (CBZ VPA LTG) nguy cơ trầm cảm

thấp hơn

Trẻ em vagrave rối loạn hagravenh vi Caacutec AEDs coacute thể gacircy ra những

rối loạn về hagravenh vi hoặc tăng động gacircy hấn ở trẻ em PB

GPB PGB LTG

6TAacuteC DỤNG PHỤ TREcircN CHUYỂN HOacuteA

Iacutet gặp khocircng liecircn quan liều thuốc hay cơ địa gồm

Thay đổi hormone

Thay đổi mật độ của xương

Thay đổi trọng lượng cơ thể

Một số ảnh hưởng trecircn caacutec loại chuyển hoaacute

khaacutec

CBZ PB VPA tăng chuyển hoacutea của hormone sinh dục rarr

giảm hoạt động tigravenh dục ở một số BN nam

VPA gacircy hội chứng buồng trứng đa nang ở 60 phụ nữ

tần xuất cao hơn khi lt 20 tuổi Triệu chứng rậm locircng beacuteo

phigrave vocirc kinh coacute thể gacircy nguy cơ vocirc sinh K nội mạc tử cung

Caacutec thuốc lagravem tăng chuyển hoacutea Estrogen PHT CBZ PB

CAacuteC HORMONE

COacute THỂ BỊ ẢNH HƯỞNG BỞI AEDs

Ảnh hưởng AEDs đến mật độ xương

bullGiảm nồng độ Vitamin D do tăng chuyển hoacutea Vit D PHT CBZ PB

VPA

bullỨc chế hấp thu Ca++ PHT PB

bullTăng đagraveo thải Ca++ ở ống lượn xa VPA

bullỨc chế sự taacutei tạo nguyecircn bagraveo CBZ

bullNguy cơ gatildey xương ở người ĐK Teacute ngatilde bệnh lyacute tại xương

Ảnh hưởng cacircn nặng

bullTăng cacircn VPA GBP PGB VGB CBZ ()

bullGiảm cacircn TPM ZNS FBM

AEDs vagrave caacutec ảnh hưởng về chuyển hoacutea khaacutec

Taacutec dụng phụ thocircng qua men cảm ứng P450 PHT PB CBZ

ESM (+) VPA GBP BZD (-) TPM LTG (plusmn)

Gan VPA FBM nguy cơ nhiễm độc gan cao nhất VPA tần

xuất thay đổi theo tuổi vagrave điều trị kết hợp 1500 ở trẻ lt 2 tuổi

đa trị liệu coacute bệnh chuyển hoacutea trẻ lớn 112000 với đa trị liệu

1 37000 với đơn trị liệu

Viecircm tụy Biến chứng hiếm gặp (140000) khi điều trị với

VPA Coacute thể xảy ra ở bất cứ thời điểm nagraveo thường năm đầu

điều trị hoặc sau giai đoạn tăng liều Caacutec yếu tố nguy cơ tuổi

lt 20 đa trị liệu coacute bệnh natildeo mạn tiacutenh

Guevara-Campos J Gonzaacutelez-Guevara L Vacaro-Boliacutevar I Rojas JM Acute pancreatitis associated to the use of valproic acid Arq Neuropsiquiatr 2009 Jun67(2B)513-5

Higravenh becircn 1 ca

viecircm tuỵ ở beacute gaacutei

7 tuổi điều trị

động kinh toagraven

thể với valproic

acid

Rối loạn tiền đigravenh tiểu natildeo

AEDs cổ điển

CBZ amp PHT thất điều vagrave rung giật nhatilden cầu lagrave triệu chứng

nhiễm độc cấp tiacutenh CBZ trch dao động theo nồng độ

thuốcht PHT trch liecircn tục acircm ỉ coacute thể mất đi hoặc tồn tại dai

dẳng sau ngừng thuốc

AEDs mới Trch thất điều liecircn quan đến LTG OXC PGB Coacute

thể gặp GBP TPM VGB

Rối loạn vận động

bull Run tăng nặng khi kết hợp VPA với LTG

bull Muacutea vờn muacutea giật thường gặp PTH

bull Rối loạn trương lực cơ rối loạn vận động vugraveng

mặt miệng

bull Tics thỉnh thoảng gặp khi điều trị CBZ LTG iacutet gặp

PB PHT

Bệnh lyacute natildeo Nhiễm độc một số AEDs gacircy trch Chậm

chạp tacircm thần luacute lẫn hocircn mecirc thậm chiacute tăng nặng cơn ĐK

(PHT) hoặc bệnh lyacute natildeo do giảm Na maacuteu (OXC)

Tacircm thần Tỉ lệ RLTT ở ĐK cao hơn dacircn số chung Bệnh

nhacircn ĐK bị trầm cảm 30 lo acircu 10 - 25 loạn thần 2 -

7 Nếu coacute RLTT trước khi bắt đầu dugraveng AEDs nguy cơ cao

hơn

Trầm cảm Điều trị với caacutec thuốc taacutec động trecircn hệ GABA (PB

VGB TGB)coacute nguy cơ bị trầm cảm cao Caacutec thuốc coacute đặc

tiacutenh điều chỉnh khiacute sắc (CBZ VPA LTG) nguy cơ trầm cảm

thấp hơn

Trẻ em vagrave rối loạn hagravenh vi Caacutec AEDs coacute thể gacircy ra những

rối loạn về hagravenh vi hoặc tăng động gacircy hấn ở trẻ em PB

GPB PGB LTG

6TAacuteC DỤNG PHỤ TREcircN CHUYỂN HOacuteA

Iacutet gặp khocircng liecircn quan liều thuốc hay cơ địa gồm

Thay đổi hormone

Thay đổi mật độ của xương

Thay đổi trọng lượng cơ thể

Một số ảnh hưởng trecircn caacutec loại chuyển hoaacute

khaacutec

CBZ PB VPA tăng chuyển hoacutea của hormone sinh dục rarr

giảm hoạt động tigravenh dục ở một số BN nam

VPA gacircy hội chứng buồng trứng đa nang ở 60 phụ nữ

tần xuất cao hơn khi lt 20 tuổi Triệu chứng rậm locircng beacuteo

phigrave vocirc kinh coacute thể gacircy nguy cơ vocirc sinh K nội mạc tử cung

Caacutec thuốc lagravem tăng chuyển hoacutea Estrogen PHT CBZ PB

CAacuteC HORMONE

COacute THỂ BỊ ẢNH HƯỞNG BỞI AEDs

Ảnh hưởng AEDs đến mật độ xương

bullGiảm nồng độ Vitamin D do tăng chuyển hoacutea Vit D PHT CBZ PB

VPA

bullỨc chế hấp thu Ca++ PHT PB

bullTăng đagraveo thải Ca++ ở ống lượn xa VPA

bullỨc chế sự taacutei tạo nguyecircn bagraveo CBZ

bullNguy cơ gatildey xương ở người ĐK Teacute ngatilde bệnh lyacute tại xương

Ảnh hưởng cacircn nặng

bullTăng cacircn VPA GBP PGB VGB CBZ ()

bullGiảm cacircn TPM ZNS FBM

AEDs vagrave caacutec ảnh hưởng về chuyển hoacutea khaacutec

Taacutec dụng phụ thocircng qua men cảm ứng P450 PHT PB CBZ

ESM (+) VPA GBP BZD (-) TPM LTG (plusmn)

Gan VPA FBM nguy cơ nhiễm độc gan cao nhất VPA tần

xuất thay đổi theo tuổi vagrave điều trị kết hợp 1500 ở trẻ lt 2 tuổi

đa trị liệu coacute bệnh chuyển hoacutea trẻ lớn 112000 với đa trị liệu

1 37000 với đơn trị liệu

Viecircm tụy Biến chứng hiếm gặp (140000) khi điều trị với

VPA Coacute thể xảy ra ở bất cứ thời điểm nagraveo thường năm đầu

điều trị hoặc sau giai đoạn tăng liều Caacutec yếu tố nguy cơ tuổi

lt 20 đa trị liệu coacute bệnh natildeo mạn tiacutenh

Guevara-Campos J Gonzaacutelez-Guevara L Vacaro-Boliacutevar I Rojas JM Acute pancreatitis associated to the use of valproic acid Arq Neuropsiquiatr 2009 Jun67(2B)513-5

Higravenh becircn 1 ca

viecircm tuỵ ở beacute gaacutei

7 tuổi điều trị

động kinh toagraven

thể với valproic

acid

Rối loạn vận động

bull Run tăng nặng khi kết hợp VPA với LTG

bull Muacutea vờn muacutea giật thường gặp PTH

bull Rối loạn trương lực cơ rối loạn vận động vugraveng

mặt miệng

bull Tics thỉnh thoảng gặp khi điều trị CBZ LTG iacutet gặp

PB PHT

Bệnh lyacute natildeo Nhiễm độc một số AEDs gacircy trch Chậm

chạp tacircm thần luacute lẫn hocircn mecirc thậm chiacute tăng nặng cơn ĐK

(PHT) hoặc bệnh lyacute natildeo do giảm Na maacuteu (OXC)

Tacircm thần Tỉ lệ RLTT ở ĐK cao hơn dacircn số chung Bệnh

nhacircn ĐK bị trầm cảm 30 lo acircu 10 - 25 loạn thần 2 -

7 Nếu coacute RLTT trước khi bắt đầu dugraveng AEDs nguy cơ cao

hơn

Trầm cảm Điều trị với caacutec thuốc taacutec động trecircn hệ GABA (PB

VGB TGB)coacute nguy cơ bị trầm cảm cao Caacutec thuốc coacute đặc

tiacutenh điều chỉnh khiacute sắc (CBZ VPA LTG) nguy cơ trầm cảm

thấp hơn

Trẻ em vagrave rối loạn hagravenh vi Caacutec AEDs coacute thể gacircy ra những

rối loạn về hagravenh vi hoặc tăng động gacircy hấn ở trẻ em PB

GPB PGB LTG

6TAacuteC DỤNG PHỤ TREcircN CHUYỂN HOacuteA

Iacutet gặp khocircng liecircn quan liều thuốc hay cơ địa gồm

Thay đổi hormone

Thay đổi mật độ của xương

Thay đổi trọng lượng cơ thể

Một số ảnh hưởng trecircn caacutec loại chuyển hoaacute

khaacutec

CBZ PB VPA tăng chuyển hoacutea của hormone sinh dục rarr

giảm hoạt động tigravenh dục ở một số BN nam

VPA gacircy hội chứng buồng trứng đa nang ở 60 phụ nữ

tần xuất cao hơn khi lt 20 tuổi Triệu chứng rậm locircng beacuteo

phigrave vocirc kinh coacute thể gacircy nguy cơ vocirc sinh K nội mạc tử cung

Caacutec thuốc lagravem tăng chuyển hoacutea Estrogen PHT CBZ PB

CAacuteC HORMONE

COacute THỂ BỊ ẢNH HƯỞNG BỞI AEDs

Ảnh hưởng AEDs đến mật độ xương

bullGiảm nồng độ Vitamin D do tăng chuyển hoacutea Vit D PHT CBZ PB

VPA

bullỨc chế hấp thu Ca++ PHT PB

bullTăng đagraveo thải Ca++ ở ống lượn xa VPA

bullỨc chế sự taacutei tạo nguyecircn bagraveo CBZ

bullNguy cơ gatildey xương ở người ĐK Teacute ngatilde bệnh lyacute tại xương

Ảnh hưởng cacircn nặng

bullTăng cacircn VPA GBP PGB VGB CBZ ()

bullGiảm cacircn TPM ZNS FBM

AEDs vagrave caacutec ảnh hưởng về chuyển hoacutea khaacutec

Taacutec dụng phụ thocircng qua men cảm ứng P450 PHT PB CBZ

ESM (+) VPA GBP BZD (-) TPM LTG (plusmn)

Gan VPA FBM nguy cơ nhiễm độc gan cao nhất VPA tần

xuất thay đổi theo tuổi vagrave điều trị kết hợp 1500 ở trẻ lt 2 tuổi

đa trị liệu coacute bệnh chuyển hoacutea trẻ lớn 112000 với đa trị liệu

1 37000 với đơn trị liệu

Viecircm tụy Biến chứng hiếm gặp (140000) khi điều trị với

VPA Coacute thể xảy ra ở bất cứ thời điểm nagraveo thường năm đầu

điều trị hoặc sau giai đoạn tăng liều Caacutec yếu tố nguy cơ tuổi

lt 20 đa trị liệu coacute bệnh natildeo mạn tiacutenh

Guevara-Campos J Gonzaacutelez-Guevara L Vacaro-Boliacutevar I Rojas JM Acute pancreatitis associated to the use of valproic acid Arq Neuropsiquiatr 2009 Jun67(2B)513-5

Higravenh becircn 1 ca

viecircm tuỵ ở beacute gaacutei

7 tuổi điều trị

động kinh toagraven

thể với valproic

acid

Tacircm thần Tỉ lệ RLTT ở ĐK cao hơn dacircn số chung Bệnh

nhacircn ĐK bị trầm cảm 30 lo acircu 10 - 25 loạn thần 2 -

7 Nếu coacute RLTT trước khi bắt đầu dugraveng AEDs nguy cơ cao

hơn

Trầm cảm Điều trị với caacutec thuốc taacutec động trecircn hệ GABA (PB

VGB TGB)coacute nguy cơ bị trầm cảm cao Caacutec thuốc coacute đặc

tiacutenh điều chỉnh khiacute sắc (CBZ VPA LTG) nguy cơ trầm cảm

thấp hơn

Trẻ em vagrave rối loạn hagravenh vi Caacutec AEDs coacute thể gacircy ra những

rối loạn về hagravenh vi hoặc tăng động gacircy hấn ở trẻ em PB

GPB PGB LTG

6TAacuteC DỤNG PHỤ TREcircN CHUYỂN HOacuteA

Iacutet gặp khocircng liecircn quan liều thuốc hay cơ địa gồm

Thay đổi hormone

Thay đổi mật độ của xương

Thay đổi trọng lượng cơ thể

Một số ảnh hưởng trecircn caacutec loại chuyển hoaacute

khaacutec

CBZ PB VPA tăng chuyển hoacutea của hormone sinh dục rarr

giảm hoạt động tigravenh dục ở một số BN nam

VPA gacircy hội chứng buồng trứng đa nang ở 60 phụ nữ

tần xuất cao hơn khi lt 20 tuổi Triệu chứng rậm locircng beacuteo

phigrave vocirc kinh coacute thể gacircy nguy cơ vocirc sinh K nội mạc tử cung

Caacutec thuốc lagravem tăng chuyển hoacutea Estrogen PHT CBZ PB

CAacuteC HORMONE

COacute THỂ BỊ ẢNH HƯỞNG BỞI AEDs

Ảnh hưởng AEDs đến mật độ xương

bullGiảm nồng độ Vitamin D do tăng chuyển hoacutea Vit D PHT CBZ PB

VPA

bullỨc chế hấp thu Ca++ PHT PB

bullTăng đagraveo thải Ca++ ở ống lượn xa VPA

bullỨc chế sự taacutei tạo nguyecircn bagraveo CBZ

bullNguy cơ gatildey xương ở người ĐK Teacute ngatilde bệnh lyacute tại xương

Ảnh hưởng cacircn nặng

bullTăng cacircn VPA GBP PGB VGB CBZ ()

bullGiảm cacircn TPM ZNS FBM

AEDs vagrave caacutec ảnh hưởng về chuyển hoacutea khaacutec

Taacutec dụng phụ thocircng qua men cảm ứng P450 PHT PB CBZ

ESM (+) VPA GBP BZD (-) TPM LTG (plusmn)

Gan VPA FBM nguy cơ nhiễm độc gan cao nhất VPA tần

xuất thay đổi theo tuổi vagrave điều trị kết hợp 1500 ở trẻ lt 2 tuổi

đa trị liệu coacute bệnh chuyển hoacutea trẻ lớn 112000 với đa trị liệu

1 37000 với đơn trị liệu

Viecircm tụy Biến chứng hiếm gặp (140000) khi điều trị với

VPA Coacute thể xảy ra ở bất cứ thời điểm nagraveo thường năm đầu

điều trị hoặc sau giai đoạn tăng liều Caacutec yếu tố nguy cơ tuổi

lt 20 đa trị liệu coacute bệnh natildeo mạn tiacutenh

Guevara-Campos J Gonzaacutelez-Guevara L Vacaro-Boliacutevar I Rojas JM Acute pancreatitis associated to the use of valproic acid Arq Neuropsiquiatr 2009 Jun67(2B)513-5

Higravenh becircn 1 ca

viecircm tuỵ ở beacute gaacutei

7 tuổi điều trị

động kinh toagraven

thể với valproic

acid

6TAacuteC DỤNG PHỤ TREcircN CHUYỂN HOacuteA

Iacutet gặp khocircng liecircn quan liều thuốc hay cơ địa gồm

Thay đổi hormone

Thay đổi mật độ của xương

Thay đổi trọng lượng cơ thể

Một số ảnh hưởng trecircn caacutec loại chuyển hoaacute

khaacutec

CBZ PB VPA tăng chuyển hoacutea của hormone sinh dục rarr

giảm hoạt động tigravenh dục ở một số BN nam

VPA gacircy hội chứng buồng trứng đa nang ở 60 phụ nữ

tần xuất cao hơn khi lt 20 tuổi Triệu chứng rậm locircng beacuteo

phigrave vocirc kinh coacute thể gacircy nguy cơ vocirc sinh K nội mạc tử cung

Caacutec thuốc lagravem tăng chuyển hoacutea Estrogen PHT CBZ PB

CAacuteC HORMONE

COacute THỂ BỊ ẢNH HƯỞNG BỞI AEDs

Ảnh hưởng AEDs đến mật độ xương

bullGiảm nồng độ Vitamin D do tăng chuyển hoacutea Vit D PHT CBZ PB

VPA

bullỨc chế hấp thu Ca++ PHT PB

bullTăng đagraveo thải Ca++ ở ống lượn xa VPA

bullỨc chế sự taacutei tạo nguyecircn bagraveo CBZ

bullNguy cơ gatildey xương ở người ĐK Teacute ngatilde bệnh lyacute tại xương

Ảnh hưởng cacircn nặng

bullTăng cacircn VPA GBP PGB VGB CBZ ()

bullGiảm cacircn TPM ZNS FBM

AEDs vagrave caacutec ảnh hưởng về chuyển hoacutea khaacutec

Taacutec dụng phụ thocircng qua men cảm ứng P450 PHT PB CBZ

ESM (+) VPA GBP BZD (-) TPM LTG (plusmn)

Gan VPA FBM nguy cơ nhiễm độc gan cao nhất VPA tần

xuất thay đổi theo tuổi vagrave điều trị kết hợp 1500 ở trẻ lt 2 tuổi

đa trị liệu coacute bệnh chuyển hoacutea trẻ lớn 112000 với đa trị liệu

1 37000 với đơn trị liệu

Viecircm tụy Biến chứng hiếm gặp (140000) khi điều trị với

VPA Coacute thể xảy ra ở bất cứ thời điểm nagraveo thường năm đầu

điều trị hoặc sau giai đoạn tăng liều Caacutec yếu tố nguy cơ tuổi

lt 20 đa trị liệu coacute bệnh natildeo mạn tiacutenh

Guevara-Campos J Gonzaacutelez-Guevara L Vacaro-Boliacutevar I Rojas JM Acute pancreatitis associated to the use of valproic acid Arq Neuropsiquiatr 2009 Jun67(2B)513-5

Higravenh becircn 1 ca

viecircm tuỵ ở beacute gaacutei

7 tuổi điều trị

động kinh toagraven

thể với valproic

acid

CBZ PB VPA tăng chuyển hoacutea của hormone sinh dục rarr

giảm hoạt động tigravenh dục ở một số BN nam

VPA gacircy hội chứng buồng trứng đa nang ở 60 phụ nữ

tần xuất cao hơn khi lt 20 tuổi Triệu chứng rậm locircng beacuteo

phigrave vocirc kinh coacute thể gacircy nguy cơ vocirc sinh K nội mạc tử cung

Caacutec thuốc lagravem tăng chuyển hoacutea Estrogen PHT CBZ PB

CAacuteC HORMONE

COacute THỂ BỊ ẢNH HƯỞNG BỞI AEDs

Ảnh hưởng AEDs đến mật độ xương

bullGiảm nồng độ Vitamin D do tăng chuyển hoacutea Vit D PHT CBZ PB

VPA

bullỨc chế hấp thu Ca++ PHT PB

bullTăng đagraveo thải Ca++ ở ống lượn xa VPA

bullỨc chế sự taacutei tạo nguyecircn bagraveo CBZ

bullNguy cơ gatildey xương ở người ĐK Teacute ngatilde bệnh lyacute tại xương

Ảnh hưởng cacircn nặng

bullTăng cacircn VPA GBP PGB VGB CBZ ()

bullGiảm cacircn TPM ZNS FBM

AEDs vagrave caacutec ảnh hưởng về chuyển hoacutea khaacutec

Taacutec dụng phụ thocircng qua men cảm ứng P450 PHT PB CBZ

ESM (+) VPA GBP BZD (-) TPM LTG (plusmn)

Gan VPA FBM nguy cơ nhiễm độc gan cao nhất VPA tần

xuất thay đổi theo tuổi vagrave điều trị kết hợp 1500 ở trẻ lt 2 tuổi

đa trị liệu coacute bệnh chuyển hoacutea trẻ lớn 112000 với đa trị liệu

1 37000 với đơn trị liệu

Viecircm tụy Biến chứng hiếm gặp (140000) khi điều trị với

VPA Coacute thể xảy ra ở bất cứ thời điểm nagraveo thường năm đầu

điều trị hoặc sau giai đoạn tăng liều Caacutec yếu tố nguy cơ tuổi

lt 20 đa trị liệu coacute bệnh natildeo mạn tiacutenh

Guevara-Campos J Gonzaacutelez-Guevara L Vacaro-Boliacutevar I Rojas JM Acute pancreatitis associated to the use of valproic acid Arq Neuropsiquiatr 2009 Jun67(2B)513-5

Higravenh becircn 1 ca

viecircm tuỵ ở beacute gaacutei

7 tuổi điều trị

động kinh toagraven

thể với valproic

acid

Ảnh hưởng AEDs đến mật độ xương

bullGiảm nồng độ Vitamin D do tăng chuyển hoacutea Vit D PHT CBZ PB

VPA

bullỨc chế hấp thu Ca++ PHT PB

bullTăng đagraveo thải Ca++ ở ống lượn xa VPA

bullỨc chế sự taacutei tạo nguyecircn bagraveo CBZ

bullNguy cơ gatildey xương ở người ĐK Teacute ngatilde bệnh lyacute tại xương

Ảnh hưởng cacircn nặng

bullTăng cacircn VPA GBP PGB VGB CBZ ()

bullGiảm cacircn TPM ZNS FBM

AEDs vagrave caacutec ảnh hưởng về chuyển hoacutea khaacutec

Taacutec dụng phụ thocircng qua men cảm ứng P450 PHT PB CBZ

ESM (+) VPA GBP BZD (-) TPM LTG (plusmn)

Gan VPA FBM nguy cơ nhiễm độc gan cao nhất VPA tần

xuất thay đổi theo tuổi vagrave điều trị kết hợp 1500 ở trẻ lt 2 tuổi

đa trị liệu coacute bệnh chuyển hoacutea trẻ lớn 112000 với đa trị liệu

1 37000 với đơn trị liệu

Viecircm tụy Biến chứng hiếm gặp (140000) khi điều trị với

VPA Coacute thể xảy ra ở bất cứ thời điểm nagraveo thường năm đầu

điều trị hoặc sau giai đoạn tăng liều Caacutec yếu tố nguy cơ tuổi

lt 20 đa trị liệu coacute bệnh natildeo mạn tiacutenh

Guevara-Campos J Gonzaacutelez-Guevara L Vacaro-Boliacutevar I Rojas JM Acute pancreatitis associated to the use of valproic acid Arq Neuropsiquiatr 2009 Jun67(2B)513-5

Higravenh becircn 1 ca

viecircm tuỵ ở beacute gaacutei

7 tuổi điều trị

động kinh toagraven

thể với valproic

acid

AEDs vagrave caacutec ảnh hưởng về chuyển hoacutea khaacutec

Taacutec dụng phụ thocircng qua men cảm ứng P450 PHT PB CBZ

ESM (+) VPA GBP BZD (-) TPM LTG (plusmn)

Gan VPA FBM nguy cơ nhiễm độc gan cao nhất VPA tần

xuất thay đổi theo tuổi vagrave điều trị kết hợp 1500 ở trẻ lt 2 tuổi

đa trị liệu coacute bệnh chuyển hoacutea trẻ lớn 112000 với đa trị liệu

1 37000 với đơn trị liệu

Viecircm tụy Biến chứng hiếm gặp (140000) khi điều trị với

VPA Coacute thể xảy ra ở bất cứ thời điểm nagraveo thường năm đầu

điều trị hoặc sau giai đoạn tăng liều Caacutec yếu tố nguy cơ tuổi

lt 20 đa trị liệu coacute bệnh natildeo mạn tiacutenh

Guevara-Campos J Gonzaacutelez-Guevara L Vacaro-Boliacutevar I Rojas JM Acute pancreatitis associated to the use of valproic acid Arq Neuropsiquiatr 2009 Jun67(2B)513-5

Higravenh becircn 1 ca

viecircm tuỵ ở beacute gaacutei

7 tuổi điều trị

động kinh toagraven

thể với valproic

acid

Guevara-Campos J Gonzaacutelez-Guevara L Vacaro-Boliacutevar I Rojas JM Acute pancreatitis associated to the use of valproic acid Arq Neuropsiquiatr 2009 Jun67(2B)513-5

Higravenh becircn 1 ca

viecircm tuỵ ở beacute gaacutei

7 tuổi điều trị

động kinh toagraven

thể với valproic

acid

CAacuteCH THEO DOtildeI

VAgrave HẠN CHẾ TAacuteC DỤNG PHỤ

1 Phacircn loại động kinh để lựa chọn thuốc thiacutech

hợp

2 Chuacute yacute dược động học của thuốc

3 Phối hợp thuốc dựa vagraveo cơ chế taacutec dụng khaacutec

nhau vagrave taacutec dụng phụ khocircng trugraveng lắp

4 Nắm vững caacutec taacutec dụng khocircng mong muốn

của từng loại thuốc để coacute thaacutei độ xử triacute kịp

thời

Khởi liều thấp vagrave tăng liều chậm giuacutep

bull Ngăn ngừa ADR trecircn hệ TKTW

bull Dễ dung nạp về mặt dược động học

bull Phaacutet hiện sớm caacutec dấu hiệu rarr khocircng tiếp tục tăng liều

bull Nhắc nhở bệnh nhacircn dugraveng thuốc đuacuteng vigrave sự dao động nồng

độ thuốc rarr ADR liecircn quan đến liều

Lưu yacute PHT CBZ dược động học khocircng tuyến tiacutenh chỉ số

điều trị hẹp

CHIẾN LƯỢC PHOgraveNG NGỪA VAgrave GIẢM THIỂU CAacuteC TAacuteC DỤNG PHỤ

Chuacute yacute caacutec yếu tố nguy cơ

1Tuổi Trẻ em (bch về nhận thức phản ứng dị ứng trẻ nhỏ - tt gan

2 Giới tiacutenh Nữ lưu yacute caacutec nguy cơ thẩm mỹ HC buồng trứng đa

nang Dị tật bẩm sinhthai kỳ Ảnh hưởng hiệu quả thuốc ngừa thai

Nam traacutenh dugraveng caacutec thuốc ảnh hưởng đến chức năng tigravenh dục

3 Bệnh tacircm thần vagrave bệnh nội khoa đi kegravem BN coacute tiền sử loạn

thần traacutenh VGB TPM ESM thận trọng LEV

4 Lupus ban đỏ rối loạn miễn dịch điều trị corticoid coacute tiền

sử gia đigravenh dị ứng cảnh baacuteo nguy cơ phản ứng với AEDs

PHOgraveNG NGỪA

5 Bệnh nhiễm trugraveng liecircn quan dị ứng thuốc chọn thuốc gacircy dị

ứng thấp (GBP LEV PGB VPA TPM)

6 Bệnh rối loạn chuyển hoacutea dễ đưa đến nguy cơ nhiễm độc

gan do VPA

7 Kết hợp thuốc coacute thể tăng nguy cơ phản ứng đặc ứng LTG

+ VPA AEDs cảm ứng men + VPA rarr nhiễm độc gan viecircm

tụy bệnh lyacute natildeo Tăng nguy cơ Na maacuteu do OXC CBZ khi

phối hợp thuốc lợi tiểu SSRI

bull Đối với AEDs liều vagrave hoặc thay đổi caacutech phacircn liều trong

ngagravey dugraveng loại phoacuteng thiacutech chậm vagravehoặc liều chậm để

kiểm soaacutet ADR

bull Ngưng AEDs caacutec AEDs khocircng thể dung nạp được ở liều

thấp phản ứng nghiecircm trọng rarr thay thế AEDs khaacutec

bull Đối với caacutec ADR điều trị triệu chứng amp nacircng đỡ

bull BN cogravei xương loatildeng xương Vit D Ca P

bull BN thiếu maacuteu đại HC bổ sung acid folic

bull Bn SJS TEN chăm soacutec vết thương bổ sung nước điện

giải dinh dưỡng phograveng ngừa nhiễm trugraveng vagrave biến

chứng

XỬ TRIacute

bull Quyết định lacircm sagraveng hợp lyacute dựa trecircn sự cacircn bằng giữa hiệu

quả kiểm soaacutet cơn vagrave taacutec dụng phụ của thuốc

bull AEDs thế hệ mới coacute tiacutenh dung nạp cao hơn iacutet ADR vagrave iacutet gacircy

phản ứng đặc ứng đe dọa tiacutenh mạng BN

rarr necircn được xem xeacutet lagrave chọn lựa đầu tiecircn hoặc điều trị thay

thế cho AEDs cổ điển Đặc biệt ở caacutec đối tượng coacute nguy cơ trẻ

em người lớn tuổi coacute bệnh lyacute nội khoa kết hợp

Với tỉ lệ hiện mắc khoảng 08 động kinh luocircn lagrave mối

quan tacircm của y tế Nhờ tiến bộ của y học nguyecircn nhacircn vagrave

cơ chế bệnh ngagravey cagraveng saacuteng tỏ do đoacute việc điều trị cũng

đạt hiệu quả hơn Tuy nhiecircn vẫn cograven rất nhiều điều cograven cần

phải nghiecircn cứu thecircm về nhoacutem bệnh lyacute phức tạp nagravey

Sự ra đời ngagravey cagraveng nhiều loại thuốc khaacuteng động kinh đatilde

giuacutep cải thiện đaacuteng kể việc kiểm soaacutet caacutec thể động kinh Tuy

nhiecircn do thời gian điều trị keacuteo dagravei việc dugraveng thuốc chống

động kinh nhất lagrave khi cần phối hợp nhiều loại thuốc cũng

xuất hiện thecircm rất nhiều taacutec dụng khocircng mong muốn

KẾT LUẬN (1)

Ngoagravei mục tiecircu kiểm soaacutet cơn co giậtđiều trị

động kinhphải chuacute yacute đến khả năng hoagrave nhập cuộc

sống vigrave hiểu biết về loại bệnh nagravey cograven hạn chế dễ

gacircy ra những nhigraven nhận khocircng đuacuteng lagravem ảnh

hưởng lớn đến chất lượng cuộc sống của người

bệnh Do đoacute trong điều trị phải chuacute yacute nhiều vấn đề

đặc biệt lagrave tacircm lyacute vagrave xatilde hội

KẾT LUẬN (2)

CẢM ƠN CAacuteC BẠN CẢM ƠN CAacuteC BẠN

ĐAtilde CHUacute Yacute THEO DOtildeIĐAtilde CHUacute Yacute THEO DOtildeI

• SỬ DỤNG THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH AN TOAgraveN Ở TRẺ EM
• DAgraveN BAgraveI
• ĐẠI CƯƠNG
• Slide 4
• MỤC ĐIacuteCH ĐIỀU TRỊ ĐỘNG KINH
• CAacuteC VẤN ĐỀ TRONG ĐIỀU TRỊ ĐỘNG KINH
• PowerPoint Presentation
• Slide 8
• CƠ CHẾ CỦA THUỐC CHỐNG ĐK (3)
• CƠ CHẾ CỦA THUỐC CHỐNG ĐK (4)
• DƯỢC ĐỘNG HỌC THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH (1)
• DƯỢC ĐỘNG HỌC THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH (2)
• PHAcircN LOẠI THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH
• Slide 14
• NGUYEcircN TẮC ĐIỀU TRỊ (1)
• NGUYEcircN TẮC ĐIỀU TRỊ (2)
• NGUYEcircN TẮC ĐIỀU TRỊ (3)
• NGUYEcircN TẮC ĐIỀU TRỊ (4)
• NGUYEcircN TẮC ĐIỀU TRỊ (5)
• PHỐI HỢP THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH
• ĐƠN TRỊ LIỆU
• ĐA TRỊ LIỆU HỢP LYacute
• PHỐI HỢP THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH (1)
• PHỐI HỢP THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH (2)
• PHỐI HỢP THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH (3)
• PHỐI HỢP THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH (4)
• LỰA CHỌN THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH
• LỰA CHỌN THUỐC CHỐNG ĐK
• CHỌN THUỐC THEO CƠN ĐK (1)
• CHỌN THUỐC THEO CƠN ĐK (2)
• CHỌN THUỐC THEO CƠN ĐỘNG KINH (3)
• CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK (1)
• CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(2)
• Slide 34
• CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(4)
• CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(5)
• CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(6)
• CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(7)
• CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(8)
• CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(9)
• CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(10)
• CHỌN THUỐC THEO Y HỌC CHỨNG CỨ
• Slide 43
• CHỌN THUỐC THEO ĐẶC ĐIỂM NGƯỜI BỆNH (1)
• CHỌN THUỐC THEO ĐẶC ĐIỂM NGƯỜI BỆNH (2)
• TAacuteC DỤNG PHỤ CỦA THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH
• Slide 47
• Slide 48
• Slide 49
• Slide 50
• Slide 51
• Slide 52
• Slide 53
• Slide 54
• Slide 55
• Slide 56
• Slide 57
• Slide 58
• Slide 59
• Slide 60
• Slide 61
• Slide 62
• Slide 63
• Slide 64
• Slide 65
• Slide 66
• CAacuteCH THEO DOtildeI VAgrave HẠN CHẾ TAacuteC DỤNG PHỤ
• Slide 68
• Slide 69
• Slide 70
• Slide 71
• Slide 72
• KẾT LUẬN (1)
• KẾT LUẬN (2)
• CẢM ƠN CAacuteC BẠN ĐAtilde CHUacute Yacute THEO DOtildeI

Khởi liều thấp vagrave tăng liều chậm giuacutep

bull Ngăn ngừa ADR trecircn hệ TKTW

bull Dễ dung nạp về mặt dược động học

bull Phaacutet hiện sớm caacutec dấu hiệu rarr khocircng tiếp tục tăng liều

bull Nhắc nhở bệnh nhacircn dugraveng thuốc đuacuteng vigrave sự dao động nồng

độ thuốc rarr ADR liecircn quan đến liều

Lưu yacute PHT CBZ dược động học khocircng tuyến tiacutenh chỉ số

điều trị hẹp

CHIẾN LƯỢC PHOgraveNG NGỪA VAgrave GIẢM THIỂU CAacuteC TAacuteC DỤNG PHỤ

Chuacute yacute caacutec yếu tố nguy cơ

1Tuổi Trẻ em (bch về nhận thức phản ứng dị ứng trẻ nhỏ - tt gan

2 Giới tiacutenh Nữ lưu yacute caacutec nguy cơ thẩm mỹ HC buồng trứng đa

nang Dị tật bẩm sinhthai kỳ Ảnh hưởng hiệu quả thuốc ngừa thai

Nam traacutenh dugraveng caacutec thuốc ảnh hưởng đến chức năng tigravenh dục

3 Bệnh tacircm thần vagrave bệnh nội khoa đi kegravem BN coacute tiền sử loạn

thần traacutenh VGB TPM ESM thận trọng LEV

4 Lupus ban đỏ rối loạn miễn dịch điều trị corticoid coacute tiền

sử gia đigravenh dị ứng cảnh baacuteo nguy cơ phản ứng với AEDs

PHOgraveNG NGỪA

5 Bệnh nhiễm trugraveng liecircn quan dị ứng thuốc chọn thuốc gacircy dị

ứng thấp (GBP LEV PGB VPA TPM)

6 Bệnh rối loạn chuyển hoacutea dễ đưa đến nguy cơ nhiễm độc

gan do VPA

7 Kết hợp thuốc coacute thể tăng nguy cơ phản ứng đặc ứng LTG

+ VPA AEDs cảm ứng men + VPA rarr nhiễm độc gan viecircm

tụy bệnh lyacute natildeo Tăng nguy cơ Na maacuteu do OXC CBZ khi

phối hợp thuốc lợi tiểu SSRI

bull Đối với AEDs liều vagrave hoặc thay đổi caacutech phacircn liều trong

ngagravey dugraveng loại phoacuteng thiacutech chậm vagravehoặc liều chậm để

kiểm soaacutet ADR

bull Ngưng AEDs caacutec AEDs khocircng thể dung nạp được ở liều

thấp phản ứng nghiecircm trọng rarr thay thế AEDs khaacutec

bull Đối với caacutec ADR điều trị triệu chứng amp nacircng đỡ

bull BN cogravei xương loatildeng xương Vit D Ca P

bull BN thiếu maacuteu đại HC bổ sung acid folic

bull Bn SJS TEN chăm soacutec vết thương bổ sung nước điện

giải dinh dưỡng phograveng ngừa nhiễm trugraveng vagrave biến

chứng

XỬ TRIacute

bull Quyết định lacircm sagraveng hợp lyacute dựa trecircn sự cacircn bằng giữa hiệu

quả kiểm soaacutet cơn vagrave taacutec dụng phụ của thuốc

bull AEDs thế hệ mới coacute tiacutenh dung nạp cao hơn iacutet ADR vagrave iacutet gacircy

phản ứng đặc ứng đe dọa tiacutenh mạng BN

rarr necircn được xem xeacutet lagrave chọn lựa đầu tiecircn hoặc điều trị thay

thế cho AEDs cổ điển Đặc biệt ở caacutec đối tượng coacute nguy cơ trẻ

em người lớn tuổi coacute bệnh lyacute nội khoa kết hợp

Với tỉ lệ hiện mắc khoảng 08 động kinh luocircn lagrave mối

quan tacircm của y tế Nhờ tiến bộ của y học nguyecircn nhacircn vagrave

cơ chế bệnh ngagravey cagraveng saacuteng tỏ do đoacute việc điều trị cũng

đạt hiệu quả hơn Tuy nhiecircn vẫn cograven rất nhiều điều cograven cần

phải nghiecircn cứu thecircm về nhoacutem bệnh lyacute phức tạp nagravey

Sự ra đời ngagravey cagraveng nhiều loại thuốc khaacuteng động kinh đatilde

giuacutep cải thiện đaacuteng kể việc kiểm soaacutet caacutec thể động kinh Tuy

nhiecircn do thời gian điều trị keacuteo dagravei việc dugraveng thuốc chống

động kinh nhất lagrave khi cần phối hợp nhiều loại thuốc cũng

xuất hiện thecircm rất nhiều taacutec dụng khocircng mong muốn

KẾT LUẬN (1)

Ngoagravei mục tiecircu kiểm soaacutet cơn co giậtđiều trị

động kinhphải chuacute yacute đến khả năng hoagrave nhập cuộc

sống vigrave hiểu biết về loại bệnh nagravey cograven hạn chế dễ

gacircy ra những nhigraven nhận khocircng đuacuteng lagravem ảnh

hưởng lớn đến chất lượng cuộc sống của người

bệnh Do đoacute trong điều trị phải chuacute yacute nhiều vấn đề

đặc biệt lagrave tacircm lyacute vagrave xatilde hội

KẾT LUẬN (2)

CẢM ƠN CAacuteC BẠN CẢM ƠN CAacuteC BẠN

ĐAtilde CHUacute Yacute THEO DOtildeIĐAtilde CHUacute Yacute THEO DOtildeI

• SỬ DỤNG THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH AN TOAgraveN Ở TRẺ EM
• DAgraveN BAgraveI
• ĐẠI CƯƠNG
• Slide 4
• MỤC ĐIacuteCH ĐIỀU TRỊ ĐỘNG KINH
• CAacuteC VẤN ĐỀ TRONG ĐIỀU TRỊ ĐỘNG KINH
• PowerPoint Presentation
• Slide 8
• CƠ CHẾ CỦA THUỐC CHỐNG ĐK (3)
• CƠ CHẾ CỦA THUỐC CHỐNG ĐK (4)
• DƯỢC ĐỘNG HỌC THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH (1)
• DƯỢC ĐỘNG HỌC THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH (2)
• PHAcircN LOẠI THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH
• Slide 14
• NGUYEcircN TẮC ĐIỀU TRỊ (1)
• NGUYEcircN TẮC ĐIỀU TRỊ (2)
• NGUYEcircN TẮC ĐIỀU TRỊ (3)
• NGUYEcircN TẮC ĐIỀU TRỊ (4)
• NGUYEcircN TẮC ĐIỀU TRỊ (5)
• PHỐI HỢP THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH
• ĐƠN TRỊ LIỆU
• ĐA TRỊ LIỆU HỢP LYacute
• PHỐI HỢP THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH (1)
• PHỐI HỢP THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH (2)
• PHỐI HỢP THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH (3)
• PHỐI HỢP THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH (4)
• LỰA CHỌN THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH
• LỰA CHỌN THUỐC CHỐNG ĐK
• CHỌN THUỐC THEO CƠN ĐK (1)
• CHỌN THUỐC THEO CƠN ĐK (2)
• CHỌN THUỐC THEO CƠN ĐỘNG KINH (3)
• CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK (1)
• CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(2)
• Slide 34
• CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(4)
• CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(5)
• CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(6)
• CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(7)
• CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(8)
• CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(9)
• CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(10)
• CHỌN THUỐC THEO Y HỌC CHỨNG CỨ
• Slide 43
• CHỌN THUỐC THEO ĐẶC ĐIỂM NGƯỜI BỆNH (1)
• CHỌN THUỐC THEO ĐẶC ĐIỂM NGƯỜI BỆNH (2)
• TAacuteC DỤNG PHỤ CỦA THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH
• Slide 47
• Slide 48
• Slide 49
• Slide 50
• Slide 51
• Slide 52
• Slide 53
• Slide 54
• Slide 55
• Slide 56
• Slide 57
• Slide 58
• Slide 59
• Slide 60
• Slide 61
• Slide 62
• Slide 63
• Slide 64
• Slide 65
• Slide 66
• CAacuteCH THEO DOtildeI VAgrave HẠN CHẾ TAacuteC DỤNG PHỤ
• Slide 68
• Slide 69
• Slide 70
• Slide 71
• Slide 72
• KẾT LUẬN (1)
• KẾT LUẬN (2)
• CẢM ƠN CAacuteC BẠN ĐAtilde CHUacute Yacute THEO DOtildeI

Chuacute yacute caacutec yếu tố nguy cơ

1Tuổi Trẻ em (bch về nhận thức phản ứng dị ứng trẻ nhỏ - tt gan

2 Giới tiacutenh Nữ lưu yacute caacutec nguy cơ thẩm mỹ HC buồng trứng đa

nang Dị tật bẩm sinhthai kỳ Ảnh hưởng hiệu quả thuốc ngừa thai

Nam traacutenh dugraveng caacutec thuốc ảnh hưởng đến chức năng tigravenh dục

3 Bệnh tacircm thần vagrave bệnh nội khoa đi kegravem BN coacute tiền sử loạn

thần traacutenh VGB TPM ESM thận trọng LEV

4 Lupus ban đỏ rối loạn miễn dịch điều trị corticoid coacute tiền

sử gia đigravenh dị ứng cảnh baacuteo nguy cơ phản ứng với AEDs

PHOgraveNG NGỪA

5 Bệnh nhiễm trugraveng liecircn quan dị ứng thuốc chọn thuốc gacircy dị

ứng thấp (GBP LEV PGB VPA TPM)

6 Bệnh rối loạn chuyển hoacutea dễ đưa đến nguy cơ nhiễm độc

gan do VPA

7 Kết hợp thuốc coacute thể tăng nguy cơ phản ứng đặc ứng LTG

+ VPA AEDs cảm ứng men + VPA rarr nhiễm độc gan viecircm

tụy bệnh lyacute natildeo Tăng nguy cơ Na maacuteu do OXC CBZ khi

phối hợp thuốc lợi tiểu SSRI

bull Đối với AEDs liều vagrave hoặc thay đổi caacutech phacircn liều trong

ngagravey dugraveng loại phoacuteng thiacutech chậm vagravehoặc liều chậm để

kiểm soaacutet ADR

bull Ngưng AEDs caacutec AEDs khocircng thể dung nạp được ở liều

thấp phản ứng nghiecircm trọng rarr thay thế AEDs khaacutec

bull Đối với caacutec ADR điều trị triệu chứng amp nacircng đỡ

bull BN cogravei xương loatildeng xương Vit D Ca P

bull BN thiếu maacuteu đại HC bổ sung acid folic

bull Bn SJS TEN chăm soacutec vết thương bổ sung nước điện

giải dinh dưỡng phograveng ngừa nhiễm trugraveng vagrave biến

chứng

XỬ TRIacute

bull Quyết định lacircm sagraveng hợp lyacute dựa trecircn sự cacircn bằng giữa hiệu

quả kiểm soaacutet cơn vagrave taacutec dụng phụ của thuốc

bull AEDs thế hệ mới coacute tiacutenh dung nạp cao hơn iacutet ADR vagrave iacutet gacircy

phản ứng đặc ứng đe dọa tiacutenh mạng BN

rarr necircn được xem xeacutet lagrave chọn lựa đầu tiecircn hoặc điều trị thay

thế cho AEDs cổ điển Đặc biệt ở caacutec đối tượng coacute nguy cơ trẻ

em người lớn tuổi coacute bệnh lyacute nội khoa kết hợp

Với tỉ lệ hiện mắc khoảng 08 động kinh luocircn lagrave mối

quan tacircm của y tế Nhờ tiến bộ của y học nguyecircn nhacircn vagrave

cơ chế bệnh ngagravey cagraveng saacuteng tỏ do đoacute việc điều trị cũng

đạt hiệu quả hơn Tuy nhiecircn vẫn cograven rất nhiều điều cograven cần

phải nghiecircn cứu thecircm về nhoacutem bệnh lyacute phức tạp nagravey

Sự ra đời ngagravey cagraveng nhiều loại thuốc khaacuteng động kinh đatilde

giuacutep cải thiện đaacuteng kể việc kiểm soaacutet caacutec thể động kinh Tuy

nhiecircn do thời gian điều trị keacuteo dagravei việc dugraveng thuốc chống

động kinh nhất lagrave khi cần phối hợp nhiều loại thuốc cũng

xuất hiện thecircm rất nhiều taacutec dụng khocircng mong muốn

KẾT LUẬN (1)

Ngoagravei mục tiecircu kiểm soaacutet cơn co giậtđiều trị

động kinhphải chuacute yacute đến khả năng hoagrave nhập cuộc

sống vigrave hiểu biết về loại bệnh nagravey cograven hạn chế dễ

gacircy ra những nhigraven nhận khocircng đuacuteng lagravem ảnh

hưởng lớn đến chất lượng cuộc sống của người

bệnh Do đoacute trong điều trị phải chuacute yacute nhiều vấn đề

đặc biệt lagrave tacircm lyacute vagrave xatilde hội

KẾT LUẬN (2)

CẢM ƠN CAacuteC BẠN CẢM ƠN CAacuteC BẠN

ĐAtilde CHUacute Yacute THEO DOtildeIĐAtilde CHUacute Yacute THEO DOtildeI

• SỬ DỤNG THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH AN TOAgraveN Ở TRẺ EM
• DAgraveN BAgraveI
• ĐẠI CƯƠNG
• Slide 4
• MỤC ĐIacuteCH ĐIỀU TRỊ ĐỘNG KINH
• CAacuteC VẤN ĐỀ TRONG ĐIỀU TRỊ ĐỘNG KINH
• PowerPoint Presentation
• Slide 8
• CƠ CHẾ CỦA THUỐC CHỐNG ĐK (3)
• CƠ CHẾ CỦA THUỐC CHỐNG ĐK (4)
• DƯỢC ĐỘNG HỌC THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH (1)
• DƯỢC ĐỘNG HỌC THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH (2)
• PHAcircN LOẠI THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH
• Slide 14
• NGUYEcircN TẮC ĐIỀU TRỊ (1)
• NGUYEcircN TẮC ĐIỀU TRỊ (2)
• NGUYEcircN TẮC ĐIỀU TRỊ (3)
• NGUYEcircN TẮC ĐIỀU TRỊ (4)
• NGUYEcircN TẮC ĐIỀU TRỊ (5)
• PHỐI HỢP THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH
• ĐƠN TRỊ LIỆU
• ĐA TRỊ LIỆU HỢP LYacute
• PHỐI HỢP THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH (1)
• PHỐI HỢP THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH (2)
• PHỐI HỢP THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH (3)
• PHỐI HỢP THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH (4)
• LỰA CHỌN THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH
• LỰA CHỌN THUỐC CHỐNG ĐK
• CHỌN THUỐC THEO CƠN ĐK (1)
• CHỌN THUỐC THEO CƠN ĐK (2)
• CHỌN THUỐC THEO CƠN ĐỘNG KINH (3)
• CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK (1)
• CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(2)
• Slide 34
• CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(4)
• CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(5)
• CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(6)
• CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(7)
• CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(8)
• CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(9)
• CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(10)
• CHỌN THUỐC THEO Y HỌC CHỨNG CỨ
• Slide 43
• CHỌN THUỐC THEO ĐẶC ĐIỂM NGƯỜI BỆNH (1)
• CHỌN THUỐC THEO ĐẶC ĐIỂM NGƯỜI BỆNH (2)
• TAacuteC DỤNG PHỤ CỦA THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH
• Slide 47
• Slide 48
• Slide 49
• Slide 50
• Slide 51
• Slide 52
• Slide 53
• Slide 54
• Slide 55
• Slide 56
• Slide 57
• Slide 58
• Slide 59
• Slide 60
• Slide 61
• Slide 62
• Slide 63
• Slide 64
• Slide 65
• Slide 66
• CAacuteCH THEO DOtildeI VAgrave HẠN CHẾ TAacuteC DỤNG PHỤ
• Slide 68
• Slide 69
• Slide 70
• Slide 71
• Slide 72
• KẾT LUẬN (1)
• KẾT LUẬN (2)
• CẢM ƠN CAacuteC BẠN ĐAtilde CHUacute Yacute THEO DOtildeI

5 Bệnh nhiễm trugraveng liecircn quan dị ứng thuốc chọn thuốc gacircy dị

ứng thấp (GBP LEV PGB VPA TPM)

6 Bệnh rối loạn chuyển hoacutea dễ đưa đến nguy cơ nhiễm độc

gan do VPA

7 Kết hợp thuốc coacute thể tăng nguy cơ phản ứng đặc ứng LTG

+ VPA AEDs cảm ứng men + VPA rarr nhiễm độc gan viecircm

tụy bệnh lyacute natildeo Tăng nguy cơ Na maacuteu do OXC CBZ khi

phối hợp thuốc lợi tiểu SSRI

bull Đối với AEDs liều vagrave hoặc thay đổi caacutech phacircn liều trong

ngagravey dugraveng loại phoacuteng thiacutech chậm vagravehoặc liều chậm để

kiểm soaacutet ADR

bull Ngưng AEDs caacutec AEDs khocircng thể dung nạp được ở liều

thấp phản ứng nghiecircm trọng rarr thay thế AEDs khaacutec

bull Đối với caacutec ADR điều trị triệu chứng amp nacircng đỡ

bull BN cogravei xương loatildeng xương Vit D Ca P

bull BN thiếu maacuteu đại HC bổ sung acid folic

bull Bn SJS TEN chăm soacutec vết thương bổ sung nước điện

giải dinh dưỡng phograveng ngừa nhiễm trugraveng vagrave biến

chứng

XỬ TRIacute

bull Quyết định lacircm sagraveng hợp lyacute dựa trecircn sự cacircn bằng giữa hiệu

quả kiểm soaacutet cơn vagrave taacutec dụng phụ của thuốc

bull AEDs thế hệ mới coacute tiacutenh dung nạp cao hơn iacutet ADR vagrave iacutet gacircy

phản ứng đặc ứng đe dọa tiacutenh mạng BN

rarr necircn được xem xeacutet lagrave chọn lựa đầu tiecircn hoặc điều trị thay

thế cho AEDs cổ điển Đặc biệt ở caacutec đối tượng coacute nguy cơ trẻ

em người lớn tuổi coacute bệnh lyacute nội khoa kết hợp

Với tỉ lệ hiện mắc khoảng 08 động kinh luocircn lagrave mối

quan tacircm của y tế Nhờ tiến bộ của y học nguyecircn nhacircn vagrave

cơ chế bệnh ngagravey cagraveng saacuteng tỏ do đoacute việc điều trị cũng

đạt hiệu quả hơn Tuy nhiecircn vẫn cograven rất nhiều điều cograven cần

phải nghiecircn cứu thecircm về nhoacutem bệnh lyacute phức tạp nagravey

Sự ra đời ngagravey cagraveng nhiều loại thuốc khaacuteng động kinh đatilde

giuacutep cải thiện đaacuteng kể việc kiểm soaacutet caacutec thể động kinh Tuy

nhiecircn do thời gian điều trị keacuteo dagravei việc dugraveng thuốc chống

động kinh nhất lagrave khi cần phối hợp nhiều loại thuốc cũng

xuất hiện thecircm rất nhiều taacutec dụng khocircng mong muốn

KẾT LUẬN (1)

Ngoagravei mục tiecircu kiểm soaacutet cơn co giậtđiều trị

động kinhphải chuacute yacute đến khả năng hoagrave nhập cuộc

sống vigrave hiểu biết về loại bệnh nagravey cograven hạn chế dễ

gacircy ra những nhigraven nhận khocircng đuacuteng lagravem ảnh

hưởng lớn đến chất lượng cuộc sống của người

bệnh Do đoacute trong điều trị phải chuacute yacute nhiều vấn đề

đặc biệt lagrave tacircm lyacute vagrave xatilde hội

KẾT LUẬN (2)

CẢM ƠN CAacuteC BẠN CẢM ƠN CAacuteC BẠN

ĐAtilde CHUacute Yacute THEO DOtildeIĐAtilde CHUacute Yacute THEO DOtildeI

• SỬ DỤNG THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH AN TOAgraveN Ở TRẺ EM
• DAgraveN BAgraveI
• ĐẠI CƯƠNG
• Slide 4
• MỤC ĐIacuteCH ĐIỀU TRỊ ĐỘNG KINH
• CAacuteC VẤN ĐỀ TRONG ĐIỀU TRỊ ĐỘNG KINH
• PowerPoint Presentation
• Slide 8
• CƠ CHẾ CỦA THUỐC CHỐNG ĐK (3)
• CƠ CHẾ CỦA THUỐC CHỐNG ĐK (4)
• DƯỢC ĐỘNG HỌC THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH (1)
• DƯỢC ĐỘNG HỌC THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH (2)
• PHAcircN LOẠI THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH
• Slide 14
• NGUYEcircN TẮC ĐIỀU TRỊ (1)
• NGUYEcircN TẮC ĐIỀU TRỊ (2)
• NGUYEcircN TẮC ĐIỀU TRỊ (3)
• NGUYEcircN TẮC ĐIỀU TRỊ (4)
• NGUYEcircN TẮC ĐIỀU TRỊ (5)
• PHỐI HỢP THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH
• ĐƠN TRỊ LIỆU
• ĐA TRỊ LIỆU HỢP LYacute
• PHỐI HỢP THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH (1)
• PHỐI HỢP THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH (2)
• PHỐI HỢP THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH (3)
• PHỐI HỢP THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH (4)
• LỰA CHỌN THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH
• LỰA CHỌN THUỐC CHỐNG ĐK
• CHỌN THUỐC THEO CƠN ĐK (1)
• CHỌN THUỐC THEO CƠN ĐK (2)
• CHỌN THUỐC THEO CƠN ĐỘNG KINH (3)
• CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK (1)
• CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(2)
• Slide 34
• CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(4)
• CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(5)
• CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(6)
• CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(7)
• CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(8)
• CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(9)
• CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(10)
• CHỌN THUỐC THEO Y HỌC CHỨNG CỨ
• Slide 43
• CHỌN THUỐC THEO ĐẶC ĐIỂM NGƯỜI BỆNH (1)
• CHỌN THUỐC THEO ĐẶC ĐIỂM NGƯỜI BỆNH (2)
• TAacuteC DỤNG PHỤ CỦA THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH
• Slide 47
• Slide 48
• Slide 49
• Slide 50
• Slide 51
• Slide 52
• Slide 53
• Slide 54
• Slide 55
• Slide 56
• Slide 57
• Slide 58
• Slide 59
• Slide 60
• Slide 61
• Slide 62
• Slide 63
• Slide 64
• Slide 65
• Slide 66
• CAacuteCH THEO DOtildeI VAgrave HẠN CHẾ TAacuteC DỤNG PHỤ
• Slide 68
• Slide 69
• Slide 70
• Slide 71
• Slide 72
• KẾT LUẬN (1)
• KẾT LUẬN (2)
• CẢM ƠN CAacuteC BẠN ĐAtilde CHUacute Yacute THEO DOtildeI

bull Đối với AEDs liều vagrave hoặc thay đổi caacutech phacircn liều trong

ngagravey dugraveng loại phoacuteng thiacutech chậm vagravehoặc liều chậm để

kiểm soaacutet ADR

bull Ngưng AEDs caacutec AEDs khocircng thể dung nạp được ở liều

thấp phản ứng nghiecircm trọng rarr thay thế AEDs khaacutec

bull Đối với caacutec ADR điều trị triệu chứng amp nacircng đỡ

bull BN cogravei xương loatildeng xương Vit D Ca P

bull BN thiếu maacuteu đại HC bổ sung acid folic

bull Bn SJS TEN chăm soacutec vết thương bổ sung nước điện

giải dinh dưỡng phograveng ngừa nhiễm trugraveng vagrave biến

chứng

XỬ TRIacute

bull Quyết định lacircm sagraveng hợp lyacute dựa trecircn sự cacircn bằng giữa hiệu

quả kiểm soaacutet cơn vagrave taacutec dụng phụ của thuốc

bull AEDs thế hệ mới coacute tiacutenh dung nạp cao hơn iacutet ADR vagrave iacutet gacircy

phản ứng đặc ứng đe dọa tiacutenh mạng BN

rarr necircn được xem xeacutet lagrave chọn lựa đầu tiecircn hoặc điều trị thay

thế cho AEDs cổ điển Đặc biệt ở caacutec đối tượng coacute nguy cơ trẻ

em người lớn tuổi coacute bệnh lyacute nội khoa kết hợp

Với tỉ lệ hiện mắc khoảng 08 động kinh luocircn lagrave mối

quan tacircm của y tế Nhờ tiến bộ của y học nguyecircn nhacircn vagrave

cơ chế bệnh ngagravey cagraveng saacuteng tỏ do đoacute việc điều trị cũng

đạt hiệu quả hơn Tuy nhiecircn vẫn cograven rất nhiều điều cograven cần

phải nghiecircn cứu thecircm về nhoacutem bệnh lyacute phức tạp nagravey

Sự ra đời ngagravey cagraveng nhiều loại thuốc khaacuteng động kinh đatilde

giuacutep cải thiện đaacuteng kể việc kiểm soaacutet caacutec thể động kinh Tuy

nhiecircn do thời gian điều trị keacuteo dagravei việc dugraveng thuốc chống

động kinh nhất lagrave khi cần phối hợp nhiều loại thuốc cũng

xuất hiện thecircm rất nhiều taacutec dụng khocircng mong muốn

KẾT LUẬN (1)

Ngoagravei mục tiecircu kiểm soaacutet cơn co giậtđiều trị

động kinhphải chuacute yacute đến khả năng hoagrave nhập cuộc

sống vigrave hiểu biết về loại bệnh nagravey cograven hạn chế dễ

gacircy ra những nhigraven nhận khocircng đuacuteng lagravem ảnh

hưởng lớn đến chất lượng cuộc sống của người

bệnh Do đoacute trong điều trị phải chuacute yacute nhiều vấn đề

đặc biệt lagrave tacircm lyacute vagrave xatilde hội

KẾT LUẬN (2)

CẢM ƠN CAacuteC BẠN CẢM ƠN CAacuteC BẠN

ĐAtilde CHUacute Yacute THEO DOtildeIĐAtilde CHUacute Yacute THEO DOtildeI

• SỬ DỤNG THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH AN TOAgraveN Ở TRẺ EM
• DAgraveN BAgraveI
• ĐẠI CƯƠNG
• Slide 4
• MỤC ĐIacuteCH ĐIỀU TRỊ ĐỘNG KINH
• CAacuteC VẤN ĐỀ TRONG ĐIỀU TRỊ ĐỘNG KINH
• PowerPoint Presentation
• Slide 8
• CƠ CHẾ CỦA THUỐC CHỐNG ĐK (3)
• CƠ CHẾ CỦA THUỐC CHỐNG ĐK (4)
• DƯỢC ĐỘNG HỌC THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH (1)
• DƯỢC ĐỘNG HỌC THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH (2)
• PHAcircN LOẠI THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH
• Slide 14
• NGUYEcircN TẮC ĐIỀU TRỊ (1)
• NGUYEcircN TẮC ĐIỀU TRỊ (2)
• NGUYEcircN TẮC ĐIỀU TRỊ (3)
• NGUYEcircN TẮC ĐIỀU TRỊ (4)
• NGUYEcircN TẮC ĐIỀU TRỊ (5)
• PHỐI HỢP THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH
• ĐƠN TRỊ LIỆU
• ĐA TRỊ LIỆU HỢP LYacute
• PHỐI HỢP THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH (1)
• PHỐI HỢP THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH (2)
• PHỐI HỢP THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH (3)
• PHỐI HỢP THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH (4)
• LỰA CHỌN THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH
• LỰA CHỌN THUỐC CHỐNG ĐK
• CHỌN THUỐC THEO CƠN ĐK (1)
• CHỌN THUỐC THEO CƠN ĐK (2)
• CHỌN THUỐC THEO CƠN ĐỘNG KINH (3)
• CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK (1)
• CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(2)
• Slide 34
• CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(4)
• CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(5)
• CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(6)
• CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(7)
• CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(8)
• CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(9)
• CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(10)
• CHỌN THUỐC THEO Y HỌC CHỨNG CỨ
• Slide 43
• CHỌN THUỐC THEO ĐẶC ĐIỂM NGƯỜI BỆNH (1)
• CHỌN THUỐC THEO ĐẶC ĐIỂM NGƯỜI BỆNH (2)
• TAacuteC DỤNG PHỤ CỦA THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH
• Slide 47
• Slide 48
• Slide 49
• Slide 50
• Slide 51
• Slide 52
• Slide 53
• Slide 54
• Slide 55
• Slide 56
• Slide 57
• Slide 58
• Slide 59
• Slide 60
• Slide 61
• Slide 62
• Slide 63
• Slide 64
• Slide 65
• Slide 66
• CAacuteCH THEO DOtildeI VAgrave HẠN CHẾ TAacuteC DỤNG PHỤ
• Slide 68
• Slide 69
• Slide 70
• Slide 71
• Slide 72
• KẾT LUẬN (1)
• KẾT LUẬN (2)
• CẢM ƠN CAacuteC BẠN ĐAtilde CHUacute Yacute THEO DOtildeI

bull Quyết định lacircm sagraveng hợp lyacute dựa trecircn sự cacircn bằng giữa hiệu

quả kiểm soaacutet cơn vagrave taacutec dụng phụ của thuốc

bull AEDs thế hệ mới coacute tiacutenh dung nạp cao hơn iacutet ADR vagrave iacutet gacircy

phản ứng đặc ứng đe dọa tiacutenh mạng BN

rarr necircn được xem xeacutet lagrave chọn lựa đầu tiecircn hoặc điều trị thay

thế cho AEDs cổ điển Đặc biệt ở caacutec đối tượng coacute nguy cơ trẻ

em người lớn tuổi coacute bệnh lyacute nội khoa kết hợp

Với tỉ lệ hiện mắc khoảng 08 động kinh luocircn lagrave mối

quan tacircm của y tế Nhờ tiến bộ của y học nguyecircn nhacircn vagrave

cơ chế bệnh ngagravey cagraveng saacuteng tỏ do đoacute việc điều trị cũng

đạt hiệu quả hơn Tuy nhiecircn vẫn cograven rất nhiều điều cograven cần

phải nghiecircn cứu thecircm về nhoacutem bệnh lyacute phức tạp nagravey

Sự ra đời ngagravey cagraveng nhiều loại thuốc khaacuteng động kinh đatilde

giuacutep cải thiện đaacuteng kể việc kiểm soaacutet caacutec thể động kinh Tuy

nhiecircn do thời gian điều trị keacuteo dagravei việc dugraveng thuốc chống

động kinh nhất lagrave khi cần phối hợp nhiều loại thuốc cũng

xuất hiện thecircm rất nhiều taacutec dụng khocircng mong muốn

KẾT LUẬN (1)

Ngoagravei mục tiecircu kiểm soaacutet cơn co giậtđiều trị

động kinhphải chuacute yacute đến khả năng hoagrave nhập cuộc

sống vigrave hiểu biết về loại bệnh nagravey cograven hạn chế dễ

gacircy ra những nhigraven nhận khocircng đuacuteng lagravem ảnh

hưởng lớn đến chất lượng cuộc sống của người

bệnh Do đoacute trong điều trị phải chuacute yacute nhiều vấn đề

đặc biệt lagrave tacircm lyacute vagrave xatilde hội

KẾT LUẬN (2)

CẢM ƠN CAacuteC BẠN CẢM ƠN CAacuteC BẠN

ĐAtilde CHUacute Yacute THEO DOtildeIĐAtilde CHUacute Yacute THEO DOtildeI

• SỬ DỤNG THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH AN TOAgraveN Ở TRẺ EM
• DAgraveN BAgraveI
• ĐẠI CƯƠNG
• Slide 4
• MỤC ĐIacuteCH ĐIỀU TRỊ ĐỘNG KINH
• CAacuteC VẤN ĐỀ TRONG ĐIỀU TRỊ ĐỘNG KINH
• PowerPoint Presentation
• Slide 8
• CƠ CHẾ CỦA THUỐC CHỐNG ĐK (3)
• CƠ CHẾ CỦA THUỐC CHỐNG ĐK (4)
• DƯỢC ĐỘNG HỌC THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH (1)
• DƯỢC ĐỘNG HỌC THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH (2)
• PHAcircN LOẠI THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH
• Slide 14
• NGUYEcircN TẮC ĐIỀU TRỊ (1)
• NGUYEcircN TẮC ĐIỀU TRỊ (2)
• NGUYEcircN TẮC ĐIỀU TRỊ (3)
• NGUYEcircN TẮC ĐIỀU TRỊ (4)
• NGUYEcircN TẮC ĐIỀU TRỊ (5)
• PHỐI HỢP THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH
• ĐƠN TRỊ LIỆU
• ĐA TRỊ LIỆU HỢP LYacute
• PHỐI HỢP THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH (1)
• PHỐI HỢP THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH (2)
• PHỐI HỢP THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH (3)
• PHỐI HỢP THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH (4)
• LỰA CHỌN THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH
• LỰA CHỌN THUỐC CHỐNG ĐK
• CHỌN THUỐC THEO CƠN ĐK (1)
• CHỌN THUỐC THEO CƠN ĐK (2)
• CHỌN THUỐC THEO CƠN ĐỘNG KINH (3)
• CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK (1)
• CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(2)
• Slide 34
• CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(4)
• CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(5)
• CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(6)
• CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(7)
• CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(8)
• CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(9)
• CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(10)
• CHỌN THUỐC THEO Y HỌC CHỨNG CỨ
• Slide 43
• CHỌN THUỐC THEO ĐẶC ĐIỂM NGƯỜI BỆNH (1)
• CHỌN THUỐC THEO ĐẶC ĐIỂM NGƯỜI BỆNH (2)
• TAacuteC DỤNG PHỤ CỦA THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH
• Slide 47
• Slide 48
• Slide 49
• Slide 50
• Slide 51
• Slide 52
• Slide 53
• Slide 54
• Slide 55
• Slide 56
• Slide 57
• Slide 58
• Slide 59
• Slide 60
• Slide 61
• Slide 62
• Slide 63
• Slide 64
• Slide 65
• Slide 66
• CAacuteCH THEO DOtildeI VAgrave HẠN CHẾ TAacuteC DỤNG PHỤ
• Slide 68
• Slide 69
• Slide 70
• Slide 71
• Slide 72
• KẾT LUẬN (1)
• KẾT LUẬN (2)
• CẢM ƠN CAacuteC BẠN ĐAtilde CHUacute Yacute THEO DOtildeI

Với tỉ lệ hiện mắc khoảng 08 động kinh luocircn lagrave mối

quan tacircm của y tế Nhờ tiến bộ của y học nguyecircn nhacircn vagrave

cơ chế bệnh ngagravey cagraveng saacuteng tỏ do đoacute việc điều trị cũng

đạt hiệu quả hơn Tuy nhiecircn vẫn cograven rất nhiều điều cograven cần

phải nghiecircn cứu thecircm về nhoacutem bệnh lyacute phức tạp nagravey

Sự ra đời ngagravey cagraveng nhiều loại thuốc khaacuteng động kinh đatilde

giuacutep cải thiện đaacuteng kể việc kiểm soaacutet caacutec thể động kinh Tuy

nhiecircn do thời gian điều trị keacuteo dagravei việc dugraveng thuốc chống

động kinh nhất lagrave khi cần phối hợp nhiều loại thuốc cũng

xuất hiện thecircm rất nhiều taacutec dụng khocircng mong muốn

KẾT LUẬN (1)

Ngoagravei mục tiecircu kiểm soaacutet cơn co giậtđiều trị

động kinhphải chuacute yacute đến khả năng hoagrave nhập cuộc

sống vigrave hiểu biết về loại bệnh nagravey cograven hạn chế dễ

gacircy ra những nhigraven nhận khocircng đuacuteng lagravem ảnh

hưởng lớn đến chất lượng cuộc sống của người

bệnh Do đoacute trong điều trị phải chuacute yacute nhiều vấn đề

đặc biệt lagrave tacircm lyacute vagrave xatilde hội

KẾT LUẬN (2)

CẢM ƠN CAacuteC BẠN CẢM ƠN CAacuteC BẠN

ĐAtilde CHUacute Yacute THEO DOtildeIĐAtilde CHUacute Yacute THEO DOtildeI

• SỬ DỤNG THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH AN TOAgraveN Ở TRẺ EM
• DAgraveN BAgraveI
• ĐẠI CƯƠNG
• Slide 4
• MỤC ĐIacuteCH ĐIỀU TRỊ ĐỘNG KINH
• CAacuteC VẤN ĐỀ TRONG ĐIỀU TRỊ ĐỘNG KINH
• PowerPoint Presentation
• Slide 8
• CƠ CHẾ CỦA THUỐC CHỐNG ĐK (3)
• CƠ CHẾ CỦA THUỐC CHỐNG ĐK (4)
• DƯỢC ĐỘNG HỌC THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH (1)
• DƯỢC ĐỘNG HỌC THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH (2)
• PHAcircN LOẠI THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH
• Slide 14
• NGUYEcircN TẮC ĐIỀU TRỊ (1)
• NGUYEcircN TẮC ĐIỀU TRỊ (2)
• NGUYEcircN TẮC ĐIỀU TRỊ (3)
• NGUYEcircN TẮC ĐIỀU TRỊ (4)
• NGUYEcircN TẮC ĐIỀU TRỊ (5)
• PHỐI HỢP THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH
• ĐƠN TRỊ LIỆU
• ĐA TRỊ LIỆU HỢP LYacute
• PHỐI HỢP THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH (1)
• PHỐI HỢP THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH (2)
• PHỐI HỢP THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH (3)
• PHỐI HỢP THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH (4)
• LỰA CHỌN THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH
• LỰA CHỌN THUỐC CHỐNG ĐK
• CHỌN THUỐC THEO CƠN ĐK (1)
• CHỌN THUỐC THEO CƠN ĐK (2)
• CHỌN THUỐC THEO CƠN ĐỘNG KINH (3)
• CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK (1)
• CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(2)
• Slide 34
• CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(4)
• CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(5)
• CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(6)
• CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(7)
• CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(8)
• CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(9)
• CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(10)
• CHỌN THUỐC THEO Y HỌC CHỨNG CỨ
• Slide 43
• CHỌN THUỐC THEO ĐẶC ĐIỂM NGƯỜI BỆNH (1)
• CHỌN THUỐC THEO ĐẶC ĐIỂM NGƯỜI BỆNH (2)
• TAacuteC DỤNG PHỤ CỦA THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH
• Slide 47
• Slide 48
• Slide 49
• Slide 50
• Slide 51
• Slide 52
• Slide 53
• Slide 54
• Slide 55
• Slide 56
• Slide 57
• Slide 58
• Slide 59
• Slide 60
• Slide 61
• Slide 62
• Slide 63
• Slide 64
• Slide 65
• Slide 66
• CAacuteCH THEO DOtildeI VAgrave HẠN CHẾ TAacuteC DỤNG PHỤ
• Slide 68
• Slide 69
• Slide 70
• Slide 71
• Slide 72
• KẾT LUẬN (1)
• KẾT LUẬN (2)
• CẢM ƠN CAacuteC BẠN ĐAtilde CHUacute Yacute THEO DOtildeI

Ngoagravei mục tiecircu kiểm soaacutet cơn co giậtđiều trị

động kinhphải chuacute yacute đến khả năng hoagrave nhập cuộc

sống vigrave hiểu biết về loại bệnh nagravey cograven hạn chế dễ

gacircy ra những nhigraven nhận khocircng đuacuteng lagravem ảnh

hưởng lớn đến chất lượng cuộc sống của người

bệnh Do đoacute trong điều trị phải chuacute yacute nhiều vấn đề

đặc biệt lagrave tacircm lyacute vagrave xatilde hội

KẾT LUẬN (2)

CẢM ƠN CAacuteC BẠN CẢM ƠN CAacuteC BẠN

ĐAtilde CHUacute Yacute THEO DOtildeIĐAtilde CHUacute Yacute THEO DOtildeI

• SỬ DỤNG THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH AN TOAgraveN Ở TRẺ EM
• DAgraveN BAgraveI
• ĐẠI CƯƠNG
• Slide 4
• MỤC ĐIacuteCH ĐIỀU TRỊ ĐỘNG KINH
• CAacuteC VẤN ĐỀ TRONG ĐIỀU TRỊ ĐỘNG KINH
• PowerPoint Presentation
• Slide 8
• CƠ CHẾ CỦA THUỐC CHỐNG ĐK (3)
• CƠ CHẾ CỦA THUỐC CHỐNG ĐK (4)
• DƯỢC ĐỘNG HỌC THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH (1)
• DƯỢC ĐỘNG HỌC THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH (2)
• PHAcircN LOẠI THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH
• Slide 14
• NGUYEcircN TẮC ĐIỀU TRỊ (1)
• NGUYEcircN TẮC ĐIỀU TRỊ (2)
• NGUYEcircN TẮC ĐIỀU TRỊ (3)
• NGUYEcircN TẮC ĐIỀU TRỊ (4)
• NGUYEcircN TẮC ĐIỀU TRỊ (5)
• PHỐI HỢP THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH
• ĐƠN TRỊ LIỆU
• ĐA TRỊ LIỆU HỢP LYacute
• PHỐI HỢP THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH (1)
• PHỐI HỢP THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH (2)
• PHỐI HỢP THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH (3)
• PHỐI HỢP THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH (4)
• LỰA CHỌN THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH
• LỰA CHỌN THUỐC CHỐNG ĐK
• CHỌN THUỐC THEO CƠN ĐK (1)
• CHỌN THUỐC THEO CƠN ĐK (2)
• CHỌN THUỐC THEO CƠN ĐỘNG KINH (3)
• CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK (1)
• CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(2)
• Slide 34
• CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(4)
• CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(5)
• CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(6)
• CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(7)
• CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(8)
• CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(9)
• CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(10)
• CHỌN THUỐC THEO Y HỌC CHỨNG CỨ
• Slide 43
• CHỌN THUỐC THEO ĐẶC ĐIỂM NGƯỜI BỆNH (1)
• CHỌN THUỐC THEO ĐẶC ĐIỂM NGƯỜI BỆNH (2)
• TAacuteC DỤNG PHỤ CỦA THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH
• Slide 47
• Slide 48
• Slide 49
• Slide 50
• Slide 51
• Slide 52
• Slide 53
• Slide 54
• Slide 55
• Slide 56
• Slide 57
• Slide 58
• Slide 59
• Slide 60
• Slide 61
• Slide 62
• Slide 63
• Slide 64
• Slide 65
• Slide 66
• CAacuteCH THEO DOtildeI VAgrave HẠN CHẾ TAacuteC DỤNG PHỤ
• Slide 68
• Slide 69
• Slide 70
• Slide 71
• Slide 72
• KẾT LUẬN (1)
• KẾT LUẬN (2)
• CẢM ƠN CAacuteC BẠN ĐAtilde CHUacute Yacute THEO DOtildeI

CẢM ƠN CAacuteC BẠN CẢM ƠN CAacuteC BẠN

ĐAtilde CHUacute Yacute THEO DOtildeIĐAtilde CHUacute Yacute THEO DOtildeI

• SỬ DỤNG THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH AN TOAgraveN Ở TRẺ EM
• DAgraveN BAgraveI
• ĐẠI CƯƠNG
• Slide 4
• MỤC ĐIacuteCH ĐIỀU TRỊ ĐỘNG KINH
• CAacuteC VẤN ĐỀ TRONG ĐIỀU TRỊ ĐỘNG KINH
• PowerPoint Presentation
• Slide 8
• CƠ CHẾ CỦA THUỐC CHỐNG ĐK (3)
• CƠ CHẾ CỦA THUỐC CHỐNG ĐK (4)
• DƯỢC ĐỘNG HỌC THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH (1)
• DƯỢC ĐỘNG HỌC THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH (2)
• PHAcircN LOẠI THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH
• Slide 14
• NGUYEcircN TẮC ĐIỀU TRỊ (1)
• NGUYEcircN TẮC ĐIỀU TRỊ (2)
• NGUYEcircN TẮC ĐIỀU TRỊ (3)
• NGUYEcircN TẮC ĐIỀU TRỊ (4)
• NGUYEcircN TẮC ĐIỀU TRỊ (5)
• PHỐI HỢP THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH
• ĐƠN TRỊ LIỆU
• ĐA TRỊ LIỆU HỢP LYacute
• PHỐI HỢP THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH (1)
• PHỐI HỢP THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH (2)
• PHỐI HỢP THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH (3)
• PHỐI HỢP THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH (4)
• LỰA CHỌN THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH
• LỰA CHỌN THUỐC CHỐNG ĐK
• CHỌN THUỐC THEO CƠN ĐK (1)
• CHỌN THUỐC THEO CƠN ĐK (2)
• CHỌN THUỐC THEO CƠN ĐỘNG KINH (3)
• CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK (1)
• CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(2)
• Slide 34
• CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(4)
• CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(5)
• CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(6)
• CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(7)
• CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(8)
• CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(9)
• CHỌN THUỐC THEO HỘI CHỨNG ĐK(10)
• CHỌN THUỐC THEO Y HỌC CHỨNG CỨ
• Slide 43
• CHỌN THUỐC THEO ĐẶC ĐIỂM NGƯỜI BỆNH (1)
• CHỌN THUỐC THEO ĐẶC ĐIỂM NGƯỜI BỆNH (2)
• TAacuteC DỤNG PHỤ CỦA THUỐC CHỐNG ĐỘNG KINH
• Slide 47
• Slide 48
• Slide 49
• Slide 50
• Slide 51
• Slide 52
• Slide 53
• Slide 54
• Slide 55
• Slide 56
• Slide 57
• Slide 58
• Slide 59
• Slide 60
• Slide 61
• Slide 62
• Slide 63
• Slide 64
• Slide 65
• Slide 66
• CAacuteCH THEO DOtildeI VAgrave HẠN CHẾ TAacuteC DỤNG PHỤ
• Slide 68
• Slide 69
• Slide 70
• Slide 71
• Slide 72
• KẾT LUẬN (1)
• KẾT LUẬN (2)
• CẢM ƠN CAacuteC BẠN ĐAtilde CHUacute Yacute THEO DOtildeI