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Sturzprävention für ein aktives Leben Bewegung im Alter · Katarakt Op … Kardio- /...
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Prof. Dr. Clemens Becker
Abteilung Geriatrie und Klinik für Geriatrische Rehabilitation
Lehrkrankenhaus Universität Tübingen
Sturzprävention für ein aktives Leben
Bewegung im Alter
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Keine Wissens- aber eine Implementierungslücke
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Sturzhäufigkeit: ältere Menschen in Deutschland
Erste Welle (DEGS1 RKI)
November 2008 – November 2011
• 180 Untersuchungsorte
• Einschluss der BGS98-
Teilnehmenden (N = 3.795)
• Einwohnermeldeamtregister
• N=7.988, davon 7.116 mit Interview
und Untersuchung
• Inzidenz: 20 - 30 – 40 %
• Davon die Hälfte 2 und mehr Stürze
Quelle: Rapp et al. (BMC 2014 )
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4
Lebenszeitrisiko von 50-jährigen Frauen für 6 verschiedene Frakturtypen
Quelle: Bleibler et al. (Osteo Int 2013)
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Gesamtkrankheitslast an Femurfrakturen in D
Etwa 50% aller Femurfrakturen ereignen sich bei Personen mit Pflegebedarf
Stürze sind die 4. (5.) häufigste Ursache für Verlust an QALYs in D
Residents from nursing homes
Community-dwelling persons with care need
Community dwelling persons without care need
29.1%
50.4%
20.5%
8.0%
87.8%
4.2%
Residents from nursing homes
Community-dwelling persons with care need
Community dwelling persons without care need
29.1%
50.4%
20.5%
8.0%
87.8%
4.2%
Rapp et al., Age Ageing 2012
Frauen und Männer
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6
Gesundheitsökonomie und Sturzverletzungen
Stürze im Alter verursachen hohe Kosten
(ca. 1 % der gesamten nationalen Gesundheitsausgaben)
Durchschnittliche (operative) Kosten von Oberschenkelfrakturen
betragen ca. 8.160 EUR (Deutschland)
Die durchschnittliche Lebenszeitkosten bei 50-jährigen Frauen für
Frakturen betragen >14.000 €, wovon etwa die Hälfte der Osteoporose
zuzuschreiben ist
Eine Reduktion von Stürzen und Frakturen ist aus gesellschaftlicher Sicht
sinnvoll und wünschenswert
Quelle: König et al. (Farseeing 2013), UKE Hamburg
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Stürze anders denken
time
Vorphase Fallphase Aufprall
Bodenphase Erholungsphase
t2 t4 t5 t3 t1 t0
Prädiktion
Aktion
Detektion
Becker et al. 2012, ZGG
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Metaanalyse Risikofaktoren: Deandrea et al. 2011
Risk indicator (factor) OR
History of falls 3.5
Physical disability (balance, gait, transfer) 2.4
Instrumental disability 2.0
Living alone 1.3
Walking aid 3.1
Fear of falling 2.5
Cognitive deficits, attention, execution 1.6
Psychotropics such as tranquilizers 1.9
Number of medications (per rumber) 1.1
Urinary incontinence such as urge / nykturia 1.7
Vision problems such as AMD, untreated cataract 1.6
Hearing impairment 1.5
Dizziness 2.3
Parkinson‘s disease 2.8
Diabetes mellitus 1.3
Stroke 1.8
Osteoarthritis or RA 1.6
Pain 1.6
Age (per year) 1.02
AUC ~ 0.6 – 0.7
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Situative Risikoerhöhung
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Mehr gehen = mehr stürzen ?
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Leitlinien (NICE)
Assessment
Sturzanamnese
Medication Review
Funktionelles Asessment
Visus: u.a. Kontrast Sehen
Urininkontinenz
UE: Schmerz und ROM
Neurologischer und Kardiovaskulärer Status
Angst, Depression, Kognition
Ggf. Densitometirie
Multifactorial intervention
Anpassung der Medikation
Trainingsprogramme (Physiotherapie)
Katarakt Op …
Kardio- / Neurotherapie
Orthostase
Osteoporose Therapie
Umgebungsanpassung (Ergotherpie)
CBT, GCP
Hausarzt:
Nachfagen: alle Patienten > 70 Jahre Keine
Intervention
Kein
Sturz
Kein
Problem
Problem
Sturzbedingte
Verletzung Weitere
Evaluation
Check
Up and Go
Ein Sturz Mehrere
Stürze
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Sturzszenarien
Unsicher aber noch kein Sturz
Ein Sturz aber keine Verletzung
Mehrere Stürze
Sturz mit Verletzung
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Sturzszenario 2
Ein Sturz in den letzten Monaten
(aber keine Verletzung)
Up and go Test und Frage nach Sturzangst
Bewegungsprogramm
Bsp. Otago, Trittsicher, LIFE, Tai Chi
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Sturzszenario 3
Becker, Kampe, Todd, Papadopoulos, Skelton, Helbostad (2014)
Mehrere Stürze in den letzten Monaten
Anamnese
Up and go Test und Frage nach Sturzangst
Medication Review
Vitamin D Verordnung
Wohnanpassung
Visuskontrolle
Multifaktorielle Programme
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Cochrane Review 2012 Updates 2015
Multiple-component group exercise • RaR 0.71 [0.63-0.82] RR 0.85 [0.76-0.96]
Multiple-component home-based
exercise • RaR 0.68 [0.58-0.80] RR 0.78 [0.64-0.94]
Tai Chi • RaR 0.72 [0.52-1.00] RR 0.71 [0.57-0.87]
Multifactorial intervention individual
risk assessment • RaR 0.76 [0.67-0.86] RR 0.93 [0.86-1.02]
Home safety interventions by OT • RaR 0.69 [0.55-0.86] RR 0.79 [0.69-0.90]
Vitamin D • RaR 1.00 [0.90-1.11] RR 0.96 [0.89-1.03] NB low Vit D
RR=0.83 (95%CI 0.75-0.91)
44 tria
ls 9
,60
3 p
art
icip
an
ts
Gillespie et al 2012
159 trials 79193 participants
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Trainingsprogramme für ältere Menschen: „A“ Evidenz
• Strukturiertes Behandlungsprogramm Ziel: Erhalt der Selbstständigkeit im Alter und Reduktion von Stürzen
• 5 Hausbesuche innerhalb 6 Monate
• Übungsprogramm zur Steigerung von Kraft & Balance Ziel: Selbstständige Durchführung
• Telefonkontakte zwischen den Hausbesuchen Motivationssteigerung & Klärung von Fragen
• Schulung von Physio- & Ergotherapeuten
• Verbreitung in der Ärzteschaft
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Internistische Sturzprävention: Medikamente
Viele Medikamente können das Sturzrisiko erhöhen
alle die im Bereich des zentralen Nervensystems wirken
(Schlafmittel, Antidepressiva, Neuroleptika)
nach ~ 4 Wochen ggf. reduzieren / absetzen
Medikamente, die den Blutdruck senken kritisch überprüfen
Orthostase (van der Velde 2010): Alpha Blocker, Nitrate
Priscus Liste und Fortan Liste
Start low, go slow (Hartikainen 2007, Leipzig 1999) but go!
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Vitamin D
Vitamin D: 300.000 IE in 10 Wochen bei sehr niedrigen Spiegeln
aber Calcium Kontrolle nach 3-4 Woche
Beachten Neue Englische Leitlinie 2014
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Ergebnisse Anpassung Wohnumgebung
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Kommunale Netzwerke für gesundes Altern
Ziele:
Prävention von Stürzen und Frakturen
Bewegungsförderung
Rehabilitation nach Frakturen
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Ziele
Steigerung der körperlichen Aktivität zur Verbesserung des allgemeinen Gesundheitszustands („Gesundheitsförderung“)
Zielgruppe Menschen ab 60 Jahre
Bewusstsein
Verhalten
Umgebungsbedingungen
Vermeidung von Stürzen und sturzbedingten Verletzungen
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Ausgangspunkt: Projekt 2010-2013
Körperliche Aktivität ist die wirksamste Form gesund länger zu leben
Derzeit wirksamer als alle Medikamente
Nur ein Viertel der Menschen haben ausreichend in Bewegung
Wer selbstständig bleiben will braucht:
Kraft, Balance, Ausdauer und Beweglichkeit
Dafür gibt es derzeit keine Medikamente!
Wer unsicher oder langsamer geht, fällt häufiger hin. Dies gehört zu
den häufigsten Gründen nicht mehr alleine wohnen zu können oder
auf die Hilfe anderer angewiesen zu sein.
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Partner
Ergotherapeuten
Krankenkassen
Sozialdienste
Krankenhaus-personal
Pflegedienste
Kommune Ärzte
Kinder, Enkel
Senioren
Physiotherapeuten
Übungsleiter
Vereine / Gruppen
Medizinische Fachangestellte
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„Schritt halten Journal“
• Mit Apotheken & Sanitätshäuser
• Stückzahl: 3000
• Alle 2 Monate
• Auslage in Apotheken, Sanitätshäuser, Arztpraxen
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Übersicht über wohnortnahe Bewegungsangebote www.schritthalten-reutlingen.de
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Aktivitäten
• Zeitungsartikel
• Broschüre „Sicheres Bus fahren im Alter“
• Radiobeiträge
• Veranstaltungen
•Posteraktion
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Posteraktion in Bussen
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Nationale Aktivitäten 2014/5
GKV Spitzenverband: Präventionsleitpfaden (§ 20)
Bundestag: Präventionsgesetz (Dezember 2014)
BZgA: Älter werden in Balance (seit November 2014)
AOK BW: Otagoprogramm ab 2015
AOK Bayern: Nachhaltigkeit der Sturzprävention im Heim
Landfrauen, DTB und SVLFG: Sturzprävention im
ländlichen Raum (Trittsicher durch‘s Leben) ab 2015 in
BW, Bayern, Hessen, RLP und Niedersachsen
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Otago Home Exercise Booklets
Translated
• Evidence based home
exercise programme
shown to reduce falls
with regular use and
progression (Campbell &
Robertson, 1997, 2001)
• 7 RCTs in community
dwelling older people
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Postural Stability Home Exercise Booklets
Translated
Evidence based strength and balance
programme shown to reduce falls in
frequent fallers and community dwelling
older people (Skelton et al. 2005)
2 RCTs, primary and secondary
prevention
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Chair Based Home Exercise Booklets
Translated
Evidence based strength and flexibility
programme shown to improve function
in frailer older people (Skelton et al.
1995, 1996)
2 RCTs
Preparation for standing balance work
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„Trittsicher durchs Leben“
Implementierungsprojekt zur Verbesserung von
Balance und Knochengesundheit im ländlichen
Raum
Priv. Doz. Dr. med. Kilian Rapp
Abteilung für Geriatrie und Klinik für Geriatrische Rehabilitation,
Robert-Bosch-Krankenhaus Stuttgart
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Implementierungsprojekt im ländlichen
Raum
Partner
Sozialversicherung für
Landwirtschaft, Forsten und
Gartenbau (SVLFG)
Deutscher Landfrauenverband
DTB
Wissenschaftliche Partner
• RBK
• Universität Ulm
• Universität Hamburg
„Trittsicher durchs Leben“
Gefördert durch das
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Ziele des Programms • Reduktion von Stürzen und sturzbedingten
Frakturen durch eine verbesserte Balance und
Knochengesundheit
Angebote (Trittsicher-) Sturzpräventionskurse (oder
andere Bewegungsprogramme)
Analog zur Praxis in Bayern (Gruppen, von
Landfrauen organisiert, Übungsleiter DTB,
Finanzierung durch die SVLFG)
Identifikation von Versicherten mit einer
Osteoporose
Motivation zur Durchführung einer
Knochendichtemessung
Umgebungsanpassung (Empfehlungen)
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Zielgruppen • Ältere Versicherte (≥65 Jahre), die
in den letzten 5 Jahren eine Fraktur bereits erlitten haben (Frauen und Männer)
• Frauen im Alter von 75- <80 Jahre
Zielregionen • 47 Landkreise in 5 Bundesländern
- Baden-Württemberg, Bayern, Hessen, Niedersachsen, Rheinland-Pfalz
• Übrige Landkreise dienen als Kontrollen
- Cluster-randomisierte Erhebung
Innerhalb von 2 Jahren sollen mindestens 10.000 Versicherte kontaktiert werden
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Rationale
Hochrisikogruppen
• Hohes Sturz- und Frakturrisiko
• Profitieren von Sturzpräventionsmaßnahmen
• DVO-Leitlinie: Empfehlung Basisdiagnostik
Mangel an Bewegungs-/Sturzpräventionsangeboten für ältere Menschen im ländlichen Raum
‚Treatment gap‘ im Bereich Primär- und Sekundärprävention
Erschwerter Zugang zur Diagnostik und zu Angeboten im ländlichen Raum
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Kontakt zu den Versicherten Erstkontakt
Brief an Versicherten
Aufsichtspersonen der SVLFG (ca. 30-50% der
Personen)
Telefon
Folgekontakt(e) (fakultativ)
per Telefon
Logistik / Infrastruktur
3 Telezentren (Stuttgart, Landshut, Kassel)
Aufbau Infrastruktur von Trittsicher-Kursen
Kontakt zum Haus-/Facharzt
• Anschreiben über die KV
• Brief / Fax; faire Vergütung DXA
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6 Landkreise in
Rheinland-
Pfalz Ahrweiler
Eifelkreis Bitburg-Prüm
Bad Kreuznach
Alzey-Worms
Kaiserslautern (ohne Stadt)
Rhein-Pfalz-Kreis
Achtung: in anderen Landkreisen Trittsicher-Kurse ebenfalls verfügbar; dort
findet aber keine aktive Kontaktaufnahme statt
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Trittsicher-Kurse Gruppenangebot über 6 Doppelstunden
• 1x/Woche; die Versicherten werden dazu angehalten,
zuhause zusätzlich zu üben (auch nach Kursende)
• Übungen orientieren sich am Otago-Programm (z.B.
Gewichtsmanschetten) und „Standfest und Stabil“ (DTB)
• Anschluss an Vereinsangebote erwünscht
Dürfen auch andere Personen an den Trittsicher-
Kursen teilnehmen?
• Andere Altersgruppen? – ja
• Männer? - ja
• Andere Versicherung? – ja
abrechnungsfähig nach § 20 SGB V des Präventionsgesetzes
(Leistungen der Krankenkassen in der Primärprävention)
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„Trittsicher“ und LV
Rheinland-Pfalz
Versorgungsmedizinisches Projekt im Bereich der
Geriatrie
• Wissen um das Projekt
• Ideelle Unterstützung
• Ggf. kleinere Unterstützung in der Praxis - Räumlichkeiten für die Fortbildung von Übungsleitern
- Evt. Vorstellung in Kreisärzteschaft
www.trittsicher.org
Gefördert durch das
• Evaluation
– Ergebnis (Frakturen) und Prozessevaluation
– Gesundheitsökonomie