Penilaian Preoperatif Dan Persiapan Operatif Pasien Hipertensi
Studi Kasus Pasien Dm Hipertensi (Juwita)
description
Transcript of Studi Kasus Pasien Dm Hipertensi (Juwita)
STUDI KASUS PASIEN
DIABETES MELITUS DENGAN HIPERTENSI PADA PASIEN DEWASA
DENGAN PENDEKATAN KEDOKTERAN KELUARGA DI PUSKESMAS
KECAMATAN TANJUNG PRIOK PERIODE 26 mei 2014 – 27 Juni 2014
OLEH
Juwita Handayani
110.2008.128
Pembimbing
DR. Kholis Ernawati, S. Si., M. Kes
BAGIAN ILMU KESEHATAN MASYARAKAT
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI
JAKARTA
LAPORAN KASUS
BERKAS PASIEN
A. Identitas Pasien
Nama : Ny. Ati
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 53 tahun
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Pendidikan : SLTP
Agama : Islam
Alamat : Kramat Pulo gundul, RT 13, RW 09, Johar Baru, Jakarta Pusat
Tanggal Berobat : 20 Maret 2015
B. Anamnesa
Dilakukan secara auto-anamnesa pada tanggal 20 Maret 2015 pukul 11.00
WIB
1. Keluhan Utama : Kontrol diabetes melitus
2. Keluhan Tambahan : Lemes dan kesemutan pada daerah kaki
3. Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang ke puskesmas Johar Baru 3 untuk kontrol penyakit
diabetes melitus yang telah diderita kurang lebih 2 tahun. Pasien mengeluhkan
dalam seminggu terakhir ini sering merasa kesemutan pada kedua kaki ketika
istirahat dan berjalan. Pasien merasa sedikit berat badannya menurun sejak tiga
bulan terakhir karena saat ini tubuhnya terlihat lebih kurus. Pada hari
pemeriksaan pasien melakukan pemeriksaan Gula Darah Sewaktu dan
didpatkan hasil 236 mg/dL.
Menurut pengakuan pasien, pasien awalnya sering merasa haus dan
sering buang air kecil saat malam hari sehingga mengganggu tidur pasien.
Dengan inisiatif sendiri pasien datang ke puskesmas Johar Baru 3 untuk
memeriksakan dirinya. Di puskesmas pasien diminta untuk melakukan
pemeriksaan GDS namun pasien lupa berapa hasil GDS saat itu. Pasien
diberikan obat-obatan untuk mengontrol kadar gula darahnya. Selain diberi
obat untuk mengontrol gula darahnya, pasien juga diminta untuk menjaga pola
makan, sering berolah raga dan sering mengecek kadar gula darahnya.
Pasien sebagai ibu rumah tangga mengaku teratur minum obat tetapi
sulit menjaga pola makan yang baik dan tidak ada waktu untuk berolahraga.
Dokter juga memberitahukan agar pasien menjaga pola makan dengan baik dan
dianjurkan untuk konsultasi ke bagian gizi yang ada di puskesmas. Pasien
memang datang ke bagian gizi untuk konsultasi, namun pasien tidak
menerapkan pola makan yang sudah dianjurkan dalam praktek sehari-hari.
Pasien juga mengatakan suka sekali makan makanan yang bersantan dan
pasien sering menyedikan camilan seperti kue basah dan meminum kopi.
Keluarga pasien juga tidak pernah mengingatkan pasien untuk menjaga pola
makan pasien.
4. Riwayat Penyakit Dahulu:
- Riwayat hipertensi tidak ada
5. Riwayat Penyakit Keluarga:
- Ayah kandung pasien juga memiliki penyakit diabetes mellitus tetapi sudah
meninggal
6. Riwayat Sosial Ekonomi:
Pasien berasal dari social ekonomi menengah kebawah. Pasien sebagai
ibu rumah tangga tidak mempunyai penghasilan. Suami pasien bekerja sebagai
supir bajaj dengan penghasilan rata-rata Rp 1.500.000/ bulan tidak mencukupi
untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari. Selama ini pasien tinggal bersama
suami dan tiga orang anaknya.
7. Riwayat Kebiasaan:
Kebiasaan mengkonsumsi makan makanan yang bersantan, camilan kue
basah, dan kopi. Pasien menyangkal riwayat minum-minuman beralkohol serta
penggunaan obat-obatan tertentu jangka panjang.
C. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum : Baik
2. Vital sign
Kesadaran : Compos Mentis
GCS : 15
Tek. Darah : 120/80 mmHg
Frek. Nadi : 68 x/menit
Frek Pernapasan : 20 x/menit
Suhu : 36,7 C
3. Status Generalis:
Kepala : Normocephal, rambut berwarna hitam keputihan tidak
mudah dicabut
Mata : Conjunctiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Leher : Tidak teraba pembesaran KGB dan kelenjar tiroid
Thoraks : Cor : BJ I – BJ II reguler, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : Suara napas vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Abdomen : Datar, simetris, bising usus (+) normal, hepar dan lien
tidak teraba
Ekstremitas : Akral hangat, edema (-)
BB : 71,5 Kg
TB : 156 cm
BB Ideal : (156-100) – (10 % x 56) = 50,4 kg
Status Gizi : (BB aktual : BB ideal) x 100 % = 71,5 : 50,4 x 100 %
= 141,8 % (BB berlebih)
IMT : 29,3
Kriteria Indeks Massa Tubuh (IMT)
IMT KATEGORI
< 18,5 Berat badan kurang
18,5 – 22,9 Berat badan normal
≤ 23,0 Kelebihan berat badan
23,0 – 24,9 Berisiko menjadi obesitas
25,0 – 29,9 Obes I
≥ 30,0 Obes II
Sumber : Centre for Obesity Research and Education 2007
4. Status lokalis : -
D. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan laboratorium tanggal 2 Juni 2014
GDS : 236 mg/dl
BERKAS KELUARGA
A. Profil Keluarga
1. Karakteristik Keluarga
a. Identitas Kepala Keluarga: adalah Suami pasien bernama Tn. Tatang
berusia 55 tahun
b. Struktur Komposisi Keluarga:
Tabel 1 Anggota keluarga yang tinggal serumah
No Nama
Kedudukan
dalam
Keluarga
Gender Umur Pendidikan Pekerjaan
Keterangan
Tambahan
1. Tn. Tatang Kepala
Keluarga /
Suami (Bapak)
L 55 th SMP Supir Bajaj -
2. Ny. Ati Istri (Ibu) P 43 th SMP Ibu Rumah
Tangga
Pasien
3. Feri Anak L 25 th SMA Karyawan -
4. Haris Anak L 20 th SMA Karyawan -
5. Dita Anak P 17 th Pelajar
SMA
- -
2. Penilaian Status Sosial dan Kesejahteraan Hidup
a. Lingkungan tempat tinggal
Tabel 2 Lingkungan tempat tinggal
Status kepemilikan rumah : milik sendiri
Daerah perumahan : padat bersih
Karakteristik Rumah dan Lingkungan Kesimpulan
Luas rumah: 9 x 6 m2 Keluarga Tn. Tatang dan Ny.Ati
mempunyai rumah yang tidak
memenuhi kriteria rumah sehat,
karena luas rumah tidak sesuai
dengan jumlah penghuni dan tidak
semua anggota keluarga mempunyai
kamar untuk tidur. Ketersediaan air
bersih dan jamban keluarga cukup
baik.
Jumlah penghuni dalam satu rumah: 5 orang
Luas halaman rumah: 6 x 1 m2
Tidak bertingkat
Lantai rumah dari: Keramik
Dinding rumah dari: Tembok
Jamban keluarga: Ada
Tempat bermain: Tidak ada
Penerangan listrik: 150 watt
Ketersediaan air bersih: Ada
Tempat pembuangan sampah : Ada
Denah Rumah Ny. Ati
b. Kepemilikan barang-barang berharga: ( Kendaraan, elektronik, peralatan
RT)
- satu buah sepeda motor
- satu buah televisi
- satu buah dispenser
- satu buah kipas angin
- satu buah rice cooker
- satu buah kompor gas
- satu buah setrika
3. Penilaian Perilaku Kesehatan Keluarga:
a. Sebutkan jenis tempat berobat : Puskesmas dan klinik 24 jam dekat rumah.
b. Asuransi/Jaminan kesehatan: BPJS
4. Sarana Pelayanan Kesehatan (PUSKESMAS)
Tabel 3 Pelayanan Kesehatan
Faktor Keterangan Kesimpulan
Cara mencapai pusat
pelayanan kesehatan
Angkot Pasien jika sakit berobat ke
PUSKESMAS. Karena dengan
adanya BPJS biaya pengobatan
gratis dan jarak yang tidak
terlalu jauh dari rumah,
sehingga dapat ditempuh
dengan naik angkot ke
puskesmas. Dan pasien juga
merasa cukup puas dengan
pelayanan kesehatan yang ada
di puskesmas.
Tarif pelayanan kesehatan Terjangkau dan
murah
Kualitas pelayanan
kesehatan
Cukup memuaskan
5. Pola Konsumsi Makanan Keluarga
a. Kebiasaan makan:
Menu makanan sehari-hari keluarga ini bervariasi. Menu makanan yang
biasa dihidangkan Ny.Ati terdiri dari nasi, sayur, dan lauk. Selama 3 tahun
terakhir ini pasien mencoba mengurangi sayuran diolah dengan santan dan
mencoba mengolahnya hanya dengan merebus atau mengkukus sayuran
tersebut. Lauk yang dihidangkan bervariasi seperti telur, tahu maupun
tempe. Pasien mengaku tidak suka ikan laut. Untuk cemilan pasien biasa
memakan kue-kue manis atau gorengan. Sedangkan untuk buah-buahan
jarang dikonsumsi oleh keluarga ini. Pola makan keluarga ini tiga kali
sehari, pagi, siang dan malam hari. Pasien mengaku bahwa dia makan
ketika sudah merasa lapar, sehingga porsi makannya tidak terkendali dan
berlebihan. Pasien juga sering meminum teh atau kopi.
b. Menerapkan pola gizi seimbang:
Menu makanan gizi seimbang adalah makanan yang terdiri dari nasi,
lauk dan pauk, sayur mayur, buah dan susu. Namun menu makan sehari-
hari keluarga Ny. Ati yang biasa disajikan oleh pasien terdiri dari nasi,
tahu atau tempe dan untuk sayurannya pasien lebih sering mengkukus atau
merebus sayuran tersebut, sedangkan konsumsi buah-buahan jarang sekali
serta tidak mengkonsumsi susu.
Food recall (Pola makan dalam tiga hari terakhir).
Pada tanggal 17 Maret 2015
o Pagi : Nasi, telur dadar
o Siang : Nasi, gulai telur, tempe
o Malam : Pisang goreng, kopi
Pada tanggal 18 Maret 2015
o Pagi : Nasi, Indomie rebus,teh manis hangat
o Siang : Nasi, Tumis kangkung, sayur tahu, kopi
o Malam : Kue basah, teh hangat
Pada tanggal 19 Maret 2015
o Pagi : Nasi uduk dengan gorengan, Teh manis hangat
o Siang : Kue jajanan pasar,dan gado-gado,kopi
o Malam : Nasi, orek tempe, telur dadar
6. Pola Dukungan Keluarga
a. Faktor pendukung terselesaikannya masalah dalam keluarga:
Fasilitas sarana transportasi dan angkutan umum yang tersedia cukup
memudahkan keluarga Ny. Ati (pasien) untuk menjangkau Puskesmas dan
pelayanan kesehatan terdekat. Ny. Ati sebagai pasien dalam menyajikan
menu makanan sehari- hari sudah mencoba untuk menyesuaikan dengan
kondisi pola makan yang dibutuhkannya. Anak pasien juga dapat
menyesuaikan dengan pola makan ayah ibunya.
b. Faktor penghambat terselesaikannya masalah dalam keluarga:
Pasien dalam menyajikan makanan sehari-hari tidak mengikuti aturan
pola makan dan sering sekali memasak masakan yang mengandung santan
seperti kesukaan pasien. Untuk makanan camilan biasanya pasien memakan
kue-kue manis ataupun gorengan disertai dengan kopi.
Pasien juga tidak memiliki kebiasaan merokok. Pasien sudah teratur
meminum obat, setiap paginya pasien sudah menyediakan obat dan
meminumnya. Kalau obatnya sudah habis, pasien rajin untuk berobat dan
kontrol ke Puskesmas.
B. Genogram
1. Bentuk keluarga:
Keluarga terdiri dari kepala keluarga (KK) yang merupakan suami
pasien bernama Tn. Tatang berusia 55 tahun dan Ny. Ati sebagai pasien
berusia 43 tahun. Selain itu, ada anak pasien yang bernama Feri berusia 25
tahun, Haris berusia 20 tahun dan Dita usia 17 tahun yang tinggal bersama
pasangan ini. Bentuk keluarga adalah nuclear family atau keluarga inti karena
terdiri atas ayah, ibu dan anak.
2. Tahapan siklus keluarga:
Tahapan siklus keluarga Tn. Agus dan Ny. Sumini termasuk ke dalam
beberapa tahap diantaranya :
- Tahap dewasa dan belum menikah ( Unattached young adult )
- Tahap awal perkawinan ( The newly married young adult )
- Tahap keluarga dengan anak – anak ( The Family with young children )
- Tahap keluarga dengan anak-anak yang dewasa ( The Family with
adolescent)
- Tahap keluarga dengan anak-anak yang meninggalkan keluarga (
Launching Family)
- Tahap keluarga pada usia lanjut ( Family in Later Life )
Ny. Ati (pasien) adalah sebagai istri yang menikah dengan Tn. Tatang,
mereka mempunyai 3 orang anak. 3 Anak nya bernama Feri, Haris dan Dita
masih tinggal dengan Tn. Tatang dan Ny.Ati
.
3. Family Map
Gambar 1. Family Map
Keterangan: : Laki-laki : Pasien
: Perempuan : Tinggal serumah
: Meninggal
C. Identifikasi permasalahan yang didapat dalam keluarga
1. Masalah dalam organisasi keluarga : Dalam struktur keluarga kepala
keluarga yang masih aktif bekerja sebagai supir bajaj dan pasien sebagai istri
tidak bekerja. Dua orang anak yang sudah bekerja dan seorang anak yang masih
bersekolah dan lebih banyak menghabiskan waktu di luar membuatnya kurang
memiliki waktu untuk memperhatikan kondisi ayahnya.
2. Masalah dalam fungsi biologis: Pasien memiliki riwayat penyakit keluarga
diabetes mellitus, yaitu Ayah kandung. Saat ini pasien menderita penyakit
Tn. H meninggal usia 74 tahun dan memiliki riwayat DM
Ny. T meninggal usia 62 tahun dan tidak diketahui penyebabnya
diabetes melitus. Jari-jari kaki pasien juga mulai sering kesemutan. Terkadang
tubuh pasien juga terasa lemas.
3. Masalah dalam fungsi psikologis: Suami pasien adalah seorang suami yang
sibuk berkerja dan berpenghasilan pas-pasan. Pasien, selain menjadi ibu rumah
tangga, dan mengurus anak yang masih duduk di bangku SMA. Anak-anak
pasien kurang memberikan perhatian kepada pasien sehingga dukungan
keluarga untuk kesembuhan pasien juga dinilai kurang akibat tidak adanya
kedekatan antar keluarga.
4. Masalah dalam fungsi ekonomi dan pemenuhan kebutuhan: Sumber
penghasilan utama pada keluarga adalah dari suami pasien sendiri yang berasal
dari supir bajaj ditambah dengan penghasilan anak, sedangkan anak terakhir
mereka masih bersekolah. Biaya pengobatan pasien di tanggung BPJS sehingga
tidak ada kendala.
5. Masalah lingkungan : Lingkungan tempat tinggal pasien merupakan lingkungan
cukup padat penduduk dengan letak rumah yang berdekatan satu sama lainnya.
Kebersihan lingkungan di sekitar rumah pun terjaga dengan baik. Tingkat
pencemaran udara di lingkunagn rumah pasien cukup tinggi karena terletak di
pinggir jalan yang ramai dilewati kendaraan bermotor.
6. Masalah perilaku kesehatan : Keluarga kurang mengerti akan pentingnya
kesehatan dan pemeliharaan kesehatan. Pasien juga tidak memiliki motivasi
yang kuat untuk menjaga pola makan, sehingga pasien sering makan makanan
yang tinggi kalori. Pasien rajin datang ke Puskesmas untuk kontrol penyakitnya.
D. Diagnosis Holistik (Multiaksial)
1. Aspek personal: (alasan kedatangan, harapan, kekhawatiran)
Pasien datang ke Puskesmas Tanjung Priok karena merasa lemas yang
sudah dirasakan dalam waktu satu minggu dan disertai dengan rasa kesemutan.
Kedatangan ini atas kemauannya sendiri. Pasien merasa sejak sekitar satu
minggu terakhir sering merasa lemas dan sering mengantuk dan hal itu cukup
mengganggunya. Jarak yang dekat serta biaya yg murah serta kualitas
pelayanan kesehatan yang dirasakan cukup memuaskan menjadi salah satu
faktor pendukung kedatangan pasien ke Puskesmas Johar Baru. Namun jika
pasien merasakan hanya sakit ringan, pasien hanya membeli obat di warung.
2. Aspek klinik: (diagnosis kerja dan diagnosis banding)
Berdasarkan anamnesa dan pemeriksaan fisik didapatkan diagnosis
Diabetes Mellitus tipe II yang tidak terkontrol
3. Aspek risiko internal: (faktor-faktor internal yang mempengaruhi masalah
kesehatan pasien)
Keluarga pasien ada yang memiliki riwayat diabetes mellitus, yaitu
Ayah kandung pasien. Pasien sering minum obat dan malas untuk kontrol gula
darahnya. Pasien juga masih sulit mengontrol pola makan,di samping itu,
pasien juga malas berolahraga, karena ia beranggapan kegiatannya sebagai ibu
rumah tangga sudah cukup menguras tenaga dan keringatnya dan sama saja
seperti berolah raga.
4. Aspek psikososial keluarga: (faktor-faktor eksternal yang mempengaruhi
masalah kesehatan pasien)
Tidak ada pelaku rawat dari keluarga yang tinggal dalam satu rumah.
Keluarga pasien kurang memperhatikan kondisi penyakit pasien, kurangnya
komunikasi antara pasien dan anggota keluarga dikarenakan kesibukan
masing-masing sehingga tidak mengingatkan untuk berobat, kontrol gula
darah atau minum obat, dan kurang memperhatikan pola diet pasien.
5. Aspek fungsional: (tingkat kesulitan dalam melakukan aktivitas sehari-hari
baik di dalam maupun di luar rumah, fisik maupun mental)
Ny. Ati dapat melakukan aktivitas sendiri dan menjalankan fungsi
sosial dalam kehidupannya. Namun pasien mengaku kadangkala terganggu
dengan diabetes mellitus yang dideritanya terutama ketika tangan atau kakinya
mulai terasa kesemutan dan badan terasa lemas.
E. Rencana Pelaksanaan
Tabel 4 Rencana Penatalaksanaan
Aspek Kegiatan Sasaran Waktu Hasil diharapkan Keterangan
Aspek personal
menjelaskanmengenai penyakit diabetes serta komplikasi dari penyakit tersebut edukasi dan motivasi pasien akan pentingnya kontrol, berolah raga, menjaga pola makan, dan kepatuhan minum obat
Pasien Saat pasien berobat ke Puskesmas dan saat kunjungan ke rumah pasien sebanyak 1 kali
Sadar akan pentingnya untuk kontrol gula darah, berobat dan fungsi dan pola makan yang baik
Tidak menolak
Aspek klinik
Memberikan obat kencing manis (Diabetes Mellitus),dan menjelaskan fungsi obat dan cara konsumsinya yaitu :glibenklamid 1x1 (30 menit sebelum makan pagi dan metformin 1x1 setelah makan pagi)yang berfungsi untuk menurunkan kadar gula darah.dan diberikan tambahan vitamin B12 dosis 1x1 untuk keluhan kesemutan.
Pasien Pada saat kunjungan ke puskesmas
DM terkontrol, mencegah komplikasi
Tidak menolak
Aspek risiko internal
Membantu pasien mengubah pola makan yang rendah gula (sesuai diet Diabetes Melitus) dengan memberitahukan makanan apa yg boleh dimakan sesuai kebutuhan kalori pasien. Penentuan kalori:1) 47,7x25=1192,5kal, 2)5%x1192,5=-59,62 kal (usia>40 tahun)3)20%x1192,5=-238,5 kal(BB:Gemuk)4)20%x1192,5=+23,8 kal (aktivitas sedang)Kebutuhan kalori:1192,5 -59,62-238,5+23,8=918 kalKebutuhan:Karbohidrat 60%x918=550 setara=137 gr karboProtein:20%x918=183 setara=45,7 gr proteinLemak:20%x918=183 setara=20,3 gr lemakmenurunkan berat badan, menganjurkan untuk latihan jasmani seperti senam diabetes minimal 30
Pasien dan keluarga Pada saat di puskesmas dan saat kunjungan ke rumah
Pasien mampu mengelola dan paham pola makan yang baik bagi penyandang diabetes mellitus
Tidak menolak
menit tiap kali, sebanyak 3-4x/minggu
Aspek psikososial keluarga
Menganjurkan keluarga memberi dukungan kepada pasien agar selalu menjaga kesehatannya dan selalu mengingatkan pasien untuk minum obat dan kontrol gula darah, dan mendukung pola diet pasien. Menganjur-kan kepada keluarga pasien untuk meningkat-kan komunikasi yang baik dengan pasien
Pasien dan keluarga Pada saat kunjungan ke rumah Keluarga memberi perhatian dan dukungan lebih kepada pasien dan pasien lebih termotivasi untuk sembuh
Tidak menolak
Aspek fungsional
Menyarankan pasien untuk latihan jasmani seperti :jalan kaki, senam diabetes ,bersepeda santai, joging dan berenang.
Pasien dan keluarga Pada saat kunjungan ke rumah Kondisi tubuh pasien lebih sehat dan kuat
Tidak menolak
F.Prognosis
1. Ad vitam : dubia ad bonam
2. Ad sanasionam : dubia ad bonam
3. Ad fungsionam : dubia ad bonam