Studi Case Fifi
-
Upload
tathi-tatay -
Category
Documents
-
view
19 -
download
1
description
Transcript of Studi Case Fifi
BERKAS PASIEN
A. Identitas Pasien
Nama : Ny. Fajriyani
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 23 tahun
Status : Menikah
Alamat : Jl. Kalibaru RT 04/ RW 02 kecamatan Cilincing
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : SMA
Agama : Islam
No.Rekam medis : 244-10-2012
Puskesmas : Puskesmas Cilincing
Tanggal berobat : 15 Oktober 2012
B. Anamnesa
Autoanamnesa dilakukan pada tanggal 15 Oktober2012:
1. Keluhan Utama
Pasien G1P0A0 merasa hamil 30 minggu datang untuk kontrol kehamilan
2. Keluhan Tambahan
Pasien mengeluh pusing dan badan terasa lemas. Mual disertai nafsu makan
yang dirasakan berkurang
3. Riwayat Penyakit Sekarang
G1P0A0 merasa hamil 30 minggu datang ke Puskesmas Cilincing untuk
kontrol kehamilan trimester ke III.Pasien mengeluh sering merasa pusing
dan badan terasa lemas.Pasien juga merasakan mual sehingga Nafsu
makanberkurang pada akhir – akhir ini, dan makanan yang masuk hanya
sedikit. Pasien mengaku jarang mengonsumsi sayur - sayuran karena pasien
tidak menyukai sayuran.Pasien juga mengaku jarang memakan buah-
buahan karena tidak mampu membeli buah-buahan akibat penghasilan yang
didapat habis untuk membeli keperluan sehari-hari. Selama kehamilan
1
pasien rutin kontrol di bidan Puskesmas Cilincing. Keluhan mules – mules
yang sering dan kuat belum dirasakan pasien. Keluhan keluar darah dari
jalan lahir disangkal, serta keluar cairan ketuban belum dirasakan pasien.
Riwayat Obstetri : hamil ini
Riwayat Pernikahan :♀ : 24 th, SMA, IRT
♂ :30 th, STM, Buruh
HPHT : 14 Maret 2012
TP : 21 Desember 2012
TUK : 30-31minggu
4. Riwayat Penyakit Dahulu
a. Riwayat hipertensi : disangkal
b. Riwayat DM : disangkal
c. Riwayat penyakit TBC : disangkal
d. Riwayat penyakit Ginjal : disangkal
e. Riwayat asma : disangkal
f. Riwayat penyakit jantung : disangkal
g. Riwayat alergi obat : disangkal
h. Riwayat Operasi sebelumnya : disangkal
5. Riwayat Penyakit Keluarga
( - )
6. Riwayat Sosial Ekonomi
Biaya hidup pasien dan anggota keluarga diperoleh dari penghasilan
suaminyayang bekerja sebagai Buruh. Penghasilan suaminya ±
Rp.1.100.000,- /bulan.Jumlah tersebut dirasakan kurang cukup untuk
memenuhi kebutuhan sehari-hari. Pasien tidak bekerja, hanya sebagai Ibu
Rumah Tangga.
2
7. Riwayat Kebiasaan
a. PNC : di bidan Puskesmas Cilincing
b. Vaksin : TT 2x di bidan, TT110 September 2012, TT2 15 Oktober
2012
c. KB : (- )
C. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik tanggal 15 Oktober 2012:
1. Keadaan Umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Compos Mentis
2. Vital Sign
- Tekanan darah : 100/60 mmHg
- Nadi : 76 x/menit
- Respirasi : 20 x/menit
- Suhu : 36,60C
3. Status Generalis
- Berat badan : 63 kg
- Tinggi badan : 150 cm
- Lila : 25 cm
- Kepala : Bentuk oval, simetris
- Rambut : Hitam, tumbuh lebat, tidak mudah dicabut
- Mata : Konjungtiva anemis (+), sklera ikterik (-), pupil
bulat, isokor
- Hidung : Septum tidak deviasi, tidak terdapat sekret
- Telinga : tidak ada sekret
- Mulut : Bibir tidak sianosis, lidah tidak kotor, tonsil T1-T1
- Leher : tidak teraba pembesaran KGB
- Paru-paru
3
Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris kanan dan kiri
Palpasi : Fremitus taktil dan vokal simetris kanan dan kiri
Perkusi : Sonor seluruh paru, peranjakan paru-hati (+)
Auskultasi : Vesikuler kanan dan kiri, rhonki (-), wheezing (-)
- Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : Dalam batas normal
Perkusi : Batas jantung normal
Auskultasi : Bunyi jantung I dan II normal
- Abdomen : lihat distatus obstetri
- Genitalia : Tidak diperiksa
- Ekstrimitas : Akral hangat, edema (-/-), sianosis (-)
4. Status Lokalis
Status Obstetri
Pemeriksaan Abdomen
a. TFU : 27 cm
b. LP : 99 cm
c. HIS : (-)
d. LA : kepala, puki
e. BJA : 130-135 x/menit
Pemeriksaan Dalam : tidak dilakukan
D. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium :
Golongan darah : A
Hb : 8,5 mg/dl
Leukosit : 11.000/mm3
Trombosit : 342.000/mm3
Hematokrit : 29%
Reduksi Urin : (-)
Protein Urin : (-)
4
E. Penatalaksanaan
Non farmakologi : Menyarankan agar pasien makan makanan yang
bergizi yang mengandung zat besi, vitamin dan asam folat serta istirahat
yang cukup. Rujuk ke bagian gizi
Farmakologi : Sulfas Ferous 2x 1 tablet
5
BERKAS KELUARGA
A. Profil Keluarga
1. Karakteristik Keluarga
a. Identitas Kepala Keluarga : Tn. Afrijal
b. Identitas Ibu kandung : Ny. Fajriyani
c. Struktur Komposisi Keluarga : The dyad family
Keluarga terdiri atas Tn. Afrijal ( suami pasien) sebagai kepala
keluarga, Ny. Fajriyani (istri pasien) sebagai istri. Keluarga pasien
termasuk keluarga yang “sehat” dalam arti setiap anggota keluarga
saling mendukung satu sama lain.
Fungsi adaptasi (adaptation) baik yaitu pasien merasa
kehamilannya mendapat dukungan sangat baik dari sang suami, dimana
terlihat dari bentuk perhatian suami pasien yang slalu mengantar pasien
ke bidan puskesmas Cilincing untuk kontrol kehamilannya.
Fungsi kemitraan (partnership) cukup baik dimana setiap anggota
keluarga berkomunikasi aktif untuk rembuk ataupun untuk mengambil
suatu keputusan dan atau menyelesaikan masalah yang dihadapi oleh
pasien dan keluarga.
Fungsi pertumbuhan (growth) keluarga terbilang baik dimana tidak
ada tekanan untuk menyuarakan pendapat sehingga memberikan
kedewasaan berpikir bagi setiap anggota keluarga.
Fungsi kasih sayang (Affection) dalam keluarga ini cukup harmonis
dimana hubungan suami dengan istri terjalin cukup erat.
Fungsi kebersamaan (resolve) terbilang kurang baik dimana suami
pasien kurang memiliki waktu untuk menghabiskan waktu bersama
karena sibuk bekerja.
Pemahaman keluarga dalam nilai – nilai agama tercermin dalam
kehidupan sehari – hari dimana setiap anggota keluarga memeluk satu
agama yang sama yaitu agama Islam. Keluarga Tn.Afrijal pun termasuk
keluarga yang islami dimana mereka sangat rajin beribadah.
6
Tabel 1. Anggota Keluarga yang Tinggal serumah
No Nama Status
keluarga
Gender Umur Pendidikan Pekerjaan Keterangan
Tambahan
1 Tn. Afrijal Kepala
Keluarga
L 32thn SMA Buruh -
2 Ny. Fajriyani Istri P 23thn STM Ibu rumah
tangga
-
Tn. Afrijal ( 32 tahun ) dan Ny. Fajriyani ( 23 tahun ) sudah
menikah sejak 2 tahun yang lalu. Ny. Fajriyani saat ini sedang
mengandung anak pertama mereka. Keluarga Tn. Afrijal hanya tinggal
bersama istri di rumahnya.Penghasilan Tn. Afrijal sebagai Buruh sebesar
Rp. 1.100.000 / bulan yang digunakan untuk kebutuhan makan dan
kebutuhan rumah tangga lainnya.
2. Penilaian Status Sosial dan Kesejahteraan Hidup
a. Lingkungan Tempat Tinggal
Tabel 2. Lingkungan Tempat Tinggal
Status kepemilikan rumah: milik Pribadi
Daerah perumahan: Padat
Karakteristik Rumah dan Lingkungan Kesimpulan
Luas rumah: 6 x 4 m2
Keluarga tinggal di rumah
dengan status kepemilikan
milik pribadi yang terletak di
lingkungan padat penduduk.
Rumah tersebut kurang cukup
nyaman untuk ditempati oleh
seluruh anggota keluarga serta
tidak memenuhi syarat-syarat
rumah sehat.
Jumlah penghuni dalam satu rumah: 2 orang
Luas halaman rumah: tidak ada
Bertingkat/tidak bertingkat: tidak bertingkat
Lantai rumah terbuat dari : keramik & semen
Dinding rumah terbuat dari: tembok
Jamban keluarga: ada
Tempat bermain: tidak ada
Penerangan listrik: 200 watt
Air bersih: ada (PAM)
Tempat pembuangan sampah: ada
7
b. Kepemilikan Barang-Barang Berharga
Ny. Fajriyani memiliki beberapa barang elektronik di rumahnya antara
lain yaitu, satu buah televisi berwarna yang terletak di ruang tamu, dua
buah kipas angin yang terletak di ruang keluarga; 1 buah di kamar tidur,
satu buah penghangat nasi, satu buah kompor gas, serta satu buah
kulkas yang terletak didapur, Kemudian, keluarga Tn. Afrijal juga
memiliki satu buah sepeda motor yang biasa digunakan oleh Tn. Afrijal
untuk bekerja.
c. Denah Rumah
3. Penilaian Perilaku Kesehatan Keluarga
a. Tempat Berobat
Jika ada salah satu anggota keluarga Tn. Afrijal yang sakit, maka Tn.
Afrijalakan membeli obat warung terlebih dahulu, namun apbila tidak
membaik, maka Tn. Afrijal akan membawa keluarganya yang sakit
tersebut ke puskesmas Cilincing.
b. Asuransi/Jaminan Kesehatan
Keluarga Tn. Afrijal tidak memiliki jaminan kesehatan
8
4. Sarana Pelayanan Kesehatan (Puskesmas)
Tabel 3. Pelayanan Kesehatan
Faktor Keterangan Kesimpulan
Cara mencapai pusat
pelayanan kesehatanKendaraan pribadi
Keluarga Tn. Afrijal berobat
ke puskesmas dengan
menggunakan kendaraan
pribadi miliknya (motor).
Menurut Tn. Afrijal tarif
berobat di puskesmas murah,
yaitu hanya Rp. 3000 dan
pasien puas dengan
pelayanannya.
Tarif pelayanan
kesehatanMurah
Kualitas pelayanan
kesehatanMemuaskan
5. Pola Konsumsi Makanan Keluarga
a. Kebiasaan makanan
Keluarga Tn. Afrijal mempunyai kebiasaan makan sebanyak dua
sampai tiga kali sehari. Biasanya mereka makan pada pagi, siang dan
malam hari. Tetapi pada siang hari, saat Tn. Afrijal bekerja, sehingga
Tn. Afrijal membeli makanan di luar.Ny. Fajriyani jarang makan siang
karena lauk pauk di rumahnya tidak sesuai yang diinginkan atau tidak
membuat Ny.Fajriyani berselera untuk makan. Ny.Fajriyani pun suka
mengalami “Ngidam” sehingga apabila kemauannya tersebut tidak
dituruti maka Ny.Fajriyani sering tidak mau makan. Makanan yang
dimakan oleh keluarga Tn. Afrijaldimasak sendiri oleh Istrinya.
Terkadang membeli makanan yang ada di sekitar rumahnya.
Merekamembiasakan diri untuk mencuci tangan sebelum dan
sesudah makan serta merapikan dan membersihkan peralatan makan
mereka setelah selesai makan.
a. Penerapan Pola Gizi Seimbang
Adapun menu makanan sehari-hari yang sering dimasak oleh Ny.
Fajriyani antara lain nasi, tahu, tempe, telur, dan ikan. Sedangkan menu
lainnya seperti daging dan sayur- sayuran jarang sekali dikonsumsi.Pola
9
gizi seimbang belum diterapkan pada keluarga Ny. Fajriyani. Ny.
Fajriyani pun jarang memakan buah-buahan karena selain tidak terlalu
suka makan buah, biaya untuk membeli buah pun tidak cukup.
b. Food Recall
Ny. Fajriyani datang ke puskesmas kecamatan Cilincing tanggal 15
Oktober 2012 dan dilakukan anamnesa mengenai Food Recall selama
tiga hari sebelum datang ke puskesmas
a. Tanggal 12 Oktober 2012
- Pagi : bubur ayam
- Siang : nasi, tempe goreng, sambal
- Malam : nasi, ikan goreng, sambal
b. Tangga 13 Oktober 2012
- Pagi : nasi kuning, tempe goreng
- Siang : baso di pinggir jalan
- Malam : nasi, tempe, sambal
c. Tanggal 14 Oktober 2012
- Pagi : nasi, tahu goreng
- Siang : tidak makan
- Malam : mie ayam
6. Pola Dukungan Keluarga
a. Faktor Pendukung Terselesaikannya Masalah dalam Keluarga
Tn. Afrijal selalu memberikan perhatian yang baik terhadap Ny.
Fajriyani. Setiap kali Ny. Fajriyani mengeluhkan tentang kehamilannya,
Tn. Afrijal selalu menyarankan Istrinya tersebut untuk memeriksakan
diri ke bidan di Puskesmas. Tn. Afrijalselalu meluangkan waktu untuk
mengantarkan Ny. Fajriyni ke Puskesmas.
b. Faktor Penghambat Terselesaikannya Masalah dalam Keluarga
- Kurangnya perhatian dari keluarga pasien lainnya terhadap
kehamilan pasien karena tempat tinggal keluarga pasien lainnya
cukup jauh.
10
- Suami pasien jarang mengikuti keinginan/ngidam pasien sehingga
pasien tidak mau makan.
- Kurangnya penghasilan keluarga, sehingga tidak memenuhi
kebutuhan sehari-hari.
B. Genogram
1. Bentuk Keluarga: Keluarga inti
Bentuk keluarga pasien ini adalah The dyad family yang terdiri dari suami (
Tn. Afrijal dan istri (Ny. Fajriyani) dan tidak memiliki anak.
2. Tahapan Siklus Keluarga
Menurut Duvall (1967), keluarga Tn. Afrijal berada pada tahapan siklus
keluarga yang pertama, yaitu tahap ini dimulai ketika pasien dan suami
menikah untuk membentuk keluarga barudan perpindahan dari keluarga
asal atau status lajang ke hubungan baru yang intim. Pernikahan dari
sepasang insan menandai dimulainya keluarga baru.Ketika dua orang diikat
dalam satu pernikahan, maka mereka membangun satu kehidupan bersama
yang baru. Bersama-sama mereka menciptakan rutinitas baru yang
sebelumnya dikompromikan bersama, dan memelihara rutinitas tersebut.
Membangun perkawinan yang saling memuaskan juga berarti
menyesuaikan diri dengan perbedaan-perbedaan yang ada, jangan sampai
terjadi konflik. Untuk mencegah konflik, perlu dikembangkan sikap
empati, saling mendukung, serta komunikasi secara terbuka dan sopan.
Adapun tugas perkembangan pada tahapan ini yaitu:
a. Membangun perkawinan yang saling memuaskan.
b. Menghubungkan jaringan persaudaraan secara harmonis.
c. Keluarga Berencana
11
3. Family Map
C. Identifikasi Permasalahan yang Didapat dalam Keluarga
Ada beberapa permasalahan yang dapat ditemukan pada keluarga ini yaitu :
1. Masalah dalam organisasi keluarga : Pasien merupakan anak bungsu di
keluarganya, keluarga pasien lainya sangat jauh rumahnya, sehingga pasien
kurang mendapat perhatian. Selain itu, Suami pasien juga sering tidak
mengikuti keinginan pasien ( ngidam ) karena keinginan pasien tersebut
tidak mampu dibeli ataupun dituruti oleh suami pasien.
2. Masalah dalam fungsi biologis: Pola makan yang tidak teratur serta
makanan kurang sehat dan bergizi. Pasien tidak suka memakan sayuran dan
jarang memakan buah-buahan
12
3. Masalah dalam fungsi psikologis: pasien memiliki sifat yang kurang baik,
dimana apabila keinginannya/ngidam tidak dikuti maka pasien tidak mau
makan.
4. Masalah lingkungan : Lingkungan disekitar rumah yang kurang
mendukung untuk kesehatan kehamilan pasien, dimana pasien tinggal di
lingkungan yang padat penduduk serta kurang bersih, sehingga sirkulasi
udara dan higine rumah pasien kurang baik.
5. Masalah perilaku kesehatan : Pasien dan suami cukup mengerti akan
pentingnya kesehatan kehamilan, dan pasien rutin memeriksakan
kehamilannya di Puskesmas Cilincing
D. Diagnosis Holistik
1. Aspek Personal
Pasien datang berobat ke puskesmas karena keinginan dari diri sendiri yang
menginginkan pemeriksaan terhadap kehamilan pertamanya. Pasien juga
sangat mengkhawatirkanpengaruh pola makannya yang tidak teratur
terhadap tumbuh kembang dari anak dikandungannya. Dengan datangnya
pasien ke puskesmas, pasien berharap dapat mengetahui pengaruh gizi ibu
hamil yang kurang terhadap kandungannya, serta pasien ingin mengetahi
kondisi kehamilannya tersebut.
2. Aspek Klinik
Berdasarkan hasil anamnesa, pasiendatang dengan keluhan sering merasa
pusing, mual, badan terasa lemas dan nafsu makan dirasakan berkurang.
Saat ini pasien hamil trimester ke III, sehingga harus mendapat perhatian
khusus terhadap bayi dalam kandungannya.
Sedangkan dari Pemeriksaan Fisik didapatkan konjungtiva terlihat
anemis, lain – lain dalam batas normal. Dari hasil laboratorium,
didapatkan kadar Hb yang rendah, (dibawah normal) yaitu 8,5 mg/dl.
Sehingga dari hasil anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
penunjang dapat disimpulkan bahwa :
- Diagnosis Kerja : G1P0A0 30-31 minggu dengan Anemia
- Diagnosis Banding : -
13
3. Aspek Resiko Internal
Penyakit Anemia pada Kehamilan dapat dipengaruhi oleh faktor internal
antara lain adalah pola makan Ny. Fajriyani yang kurang baik. Ny.
Fajriyani memiliki kebiasaan tidak mau makan bila keinginannya tidak
dituruti atau lauk-pauk dirumah tidak sesuai yang dia inginkan. Selain itu,
Ny. Fajriyani jarang mengonsumsi sayuran karena tidak suka dan jarang
mengkonsumsi buah-buahan karena tidak mampu untuk membelinya.
4. Aspek Psikososial Keluarga
Faktor yang menghambat kesembuhan pasien, Ny. Fajriyani hanya tinggal
berdua dengan suaminya. Sehingga pada siang hari, tidak ada yang
menggantikan suaminya untuk menemani atau menuruti keinginan Ny.
Fajriyaniketika makan siang. Sedangkan faktor yang dapat mendukung
kehamilan pasien yaitu, adanya usaha dari pasien dan keluarga pasien baik
secara moral dan materi untuk mendukung kesehatan kandungan Ny.
Fajriyani.
5. Aspek Fungsional
Secara aspek fungsional, pasien dapat digolongkan pada tingkat ke 5
berdasarkan urutan Ecog, yaitu pasien masih dapat melakukan aktivitas
sehari-harinya tanpa bantuan orang lain.
E. Rencana Pelaksanaan
Aspek Kegiatan Sasaran WaktuHasil yang
diharapkanBiaya
Keterangan
Aspek
Personal
Mengedukasi
pasien dan
keluarga tentang
penyakit yang
dideritanya yakni
Anemia dalam
kehamilan
(definisi,
Pasien dan
keluarga
pasien
Pada saat
kunjungan
ke rumah
(satu kali)
Pasien dapat
memahami
dengan baik
tentang penyakit
yang sedang
dideritanya
sehingga di
kemudian hari ia
Pasien
bersedia
14
penyebab,
gejala,serta cara
penanganannya)
Mengedukasi
pasien untuk
berobat ke dokter
dan periksa
kesehatan secara
rutin.
Mengingatkan
pasien untuk
menghabiskan
suplemen
penambah darah
yang telah
diresepkan.
Mengedukasi
pasien untuk
mengonsumsi
buah-buahan
serta buah-buah
yang kaya akan
nutrisi untuk ibu
hamil serta
harganya cukup
terjangkau
Mengedukasi
pasien untuk
selalu makan
teratur walaupun
lauk-pauk yang
ada tidak sesuai
dapat
mengupayakan
pencegahan
untuk
penyakitnya
tersebut.
Pasien rutin
memeriksakan
kehamilannya.
Pasien menjaga
pola makan.
Pasien dapat
mengendalikan
keiinginan pasien
yang tidak dapat
dituruti
15
yang diinginkan.
Hendaknya
pasien juga dapat
mengendalikan
“Ngidam”nya
tersebut apabila,
ngidamnya tidak
mampu untuk
dituruti.
Aspek
Klinik
Pemberian
suplemen zat besi
sebanyak dua
tablet setiap
harinya.
Pasien Puskesmas Pasien dapat
minum suplemen
dengan teratur dan
kontrol kembali ke
puskesmas.
Pasien
bersedia
Aspek
Risiko
Internal
Mengedukasi
pasien bahwa
salah satu
penyebab dari
penyakit yang
dideritanya saat
ini adalah asupan
gizi yang kurang.
Mengedukasi dan
menganjurkan
untuk
mengkonsusmsi
tentang makanan
bergizi yang
diperlukan
selama kehamilan
Pasien Pada saat
kunjungan
ke rumah
(satu kali)
Pasien dapat
mengkonsumsi
makanan-makanan
yang bergizi
selama kehamilan
yaitu karbohidrat,
protein hewani dan
nabati, sayuran,
buah dan susu.
Terlebih lagi mulai
mengonsumsi
daging dan sayuran
yang menurut
pengakuan pasien,
pasien jarang
mengonsumsi.
Pasien
bersedia
16
Aspek
Psikososi
al
Keluarga
Mengedukasi
suami dan
keluarga pasien
agar dapat selalu
memperhatikan
pasien dan
kehamilannya.
Menganjurkan
suami pasien
untuk menuruti
keinginan pasien
bila mampu. dan
selalu
mengingatkan
untuk minum
suplemen yang
telah diberikan
dan rutin kontrol
ke puskesmas
Menganjurkan
tetangga pasien
untuk menemani
pasien makan,
bila suami pasien
tidak sempat
menemaninya
Pasien dan
keluarga
pasien
Pada saat
kunjungan
ke rumah
(satu kali)
Keluarga memberi
perhatian lebih
kepada pasien.
Suami lebih
memperhatikan
pasien dengan
membelikan lauk-
pauk yang
disenangi pasien
agar pasien mau
makan.
Pasien meminum
suplemen dan
kontrol kehamilan
secara teratur.
Pasien dan
keluarga
bersedia
Aspek
Fungsion
al
Pasienmelakukan
aktivitas seperti
biasanya, namun
tetap menjaga
kondisi dan
jangan terlalu
Pasien Pada saat
kunjungan
ke rumah
(satu kali)
Aktivitas tetap
dilakukan dan
kehamilan pasien
terjaga dengan
baik.
Pasien
bersedia
17
lelah.
Mengingatkan
untuk makan
teratur serta
makan makanan
dengan gizi
seimbang
sehingga dapat
selalu melakukan
aktivitas rutin
Mengingatkan
pasien agar
istirahat yang
cukup setiap
harinya.
F. Prognosis
1. Ad vitam :ad bonam2. Ad sanasionam : ad bonam3. Ad fungsionam : ad bonam
18