STRUTTURA-DEL-DSM-5.pdf

8/11/2019 STRUTTURA-DEL-DSM-5.pdf

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LA STRUTTURA DEL DSM-5

Gianfranco BuonfiglioAFPP 2014


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Allinizio, larte del puzzle sembra unarte breve, di pocospessore, tutta contenuta in uno scarno insegnamento dellaGesalttheorie: loggetto preso di mira- sia esso un atto

percettivo, un sistema fisiologico o, nel nostro caso, un puzzledi legno- non una somma di elementi che bisognerebbedapprima isolare e analizzare, ma un insieme, una forma cio,una struttura. Lelemento non preesiste allinsieme, non piimmediato n pi antico, non sono gli elementi a determinare

linsieme, ma linsieme a determinare gli elementi: laconoscenza del tutto e delle sue leggi, dellinsieme e della suastruttura, non deducibile dalla conoscenza delle singoleparti che lo compongono: la qual cosa significa che si puguardare il pezzo di un puzzle per tre giorni di seguitocredendo di sapere tutto della sua configurazione e del suocolore, senza aver fatto il minimo passo avantiGeorges Perec, La vie mode d emploi, 1978Tr. it., La vita istruzioni per luso,

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Alcune dicotomie

Validit / Attendibilit

Sistema Politetico / Sistema Monotetico

Approccio Nomotetico / Approccio Idiografico

Modello categoriale / Modello dimensionale

Diagnosi Descrittiva / Diagnosi Strutturale

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Validit /AttendibilitIl modello ateoretico di Spitzer

Applicato al DSM III con lobbiettivo di aumentarelattendibilit delle diagnosi psichiatriche al tempo molto bassa

Approccio di tipo descrittivocol minor numero di inferenzepossibile, per ovviare alla estrema eterogeneit delleteorie. Paradigma di Linnaeus: una descrizione accurata porta

alla comprensione

Esclusione delle etiologie spesso non note, sistema neo-kraepeliniano (anche se Kraepelin ipotizzava cause organiche dellamalattia)

Obbiettivo di aumentare anche la validitdelle diagnosi.Fallito proprio per la debolezza delle teorie e per le scarseconoscenze etiologiche

Introduzione dei criteri diagnostici6


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Validit /AttendibilitValidit(validity) Fra i molti tipi di validit ci interessa la

Validit di costrutto (costruct validity) che indica quanto unsistema, un modello, una descrizione rappresentano omisurano effettivamente la realt a cui si riferiscono

Attendibilit(reliability)esprime il grado di concordanza delle diagnosi effettuatesullo stesso paziente da operatori diversi in modoindipendente. (Pu essere espressa da un coefficiente dicorrelazione K che varia da 0 a 1)

Si pu raggiungere una attendibilit molto alta creando categorie conregole di inclusione altamente riproducibili, la cui validit estremamente scarsa (pensiamo alla classe che include tutti gli elementi

con quattro gambe; molto facile decidere se un elemento appartiene allaclasse, tranne poi ritrovarsi insieme cani e sedie)

Dal DSM III in poi migliorata lattendibilitdelle diagnosi, ma non laloro validitche rimane bassa e convenzionale(vedi il problema della comorbilit) 7


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Politetico / MonoteticoCriteri diagnostici

Numero minimo di criteri che caratterizzano un disturbo

Criteri di inclusione e di esclusione

Sistema politetico (pi coerente col modello ateoretico) Tutti i criteri hanno lo stesso valore.

Si sceglie una soglia di inclusione stabilendo un numero minimo di criterinecessari

Eccessiva eterogeneitSecondo il DSM-III vi sono ben 93 modi diversi di soddisfare i criteridiagnostici della personalit borderline, mentre due pazienti possonosoddisfare i criteri della personalit schizotipica senza avere in comunenemmeno un criterio (Frances et al.,1990)

Necessit conseguente di innalzare la soglia di inclusioneUnico modo consentito dal sistema politetico, aumentando il numero deicriteri necessari alla diagnosi

La psichiatria si separa dalla medicina, che usa di solito modelli monotetici

Sistema monotetico (sottende una qualche teoria) Uno o pi criteri sono condizione necessaria per la diagnosi

(i sintomi di I rango di Schneider per la diagnosi di schizofrenia)8


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Nomotetico / Idiografico

Lapproccio nomotetico cataloga i dati secondo leggi(nomos) categorie che includono i pazienti

Lapproccio idiografico guarda ci che specifico di ognisingolo paziente (idios unico) per cercare di conoscere quelloche non sta nelle leggi conosciute(Gordon Allport , a met del XX secolo in America)

Riferimento allaltra pi nota dicotomia fra scienze naturaliNaturwissenschaften] e scienze dello spirito o scienze umane

[Geisteswissenschaften], proposta da Dilthey nella seconda metdell800, oggi forse non pi attuale

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Modello categoriale / Modello dimensionale

Modello categoriale

Malattia separata dalla salute Ogni disturbo (categoria) nettamente separato dallaaltro Le forme intermedie, la quota di realt che non riesco a collocare

nelle mie categorie occupano uno spazio a parte, che diventa unanuova categoria (il famigerato NAS, Non Altrimenti Specificato). Lacoerenza formale sembra salva, ma

Implica un maggiore livello di astrazione e la concezione di prototipi,difficilmente osservabili, ma utili nellincontro con la grande variabilitdei fenomeni clinici

Modello dimensionale Individua diverse dimensioni. Ogni fenomeno clinico varia

quantitativamente su un continuum di valori ordinati (figurativamentecome su una retta). Ad esempio i tratti della personalit,dellumore,della cognizione.

Il modello dimensionale si adatta meglio a molti aspetti della realt10


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Rapporto fra sensibilit e specificit di un test

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Le edizioni del DSM

Primo DSM 1844

DSM-I 1952DSM-II 1968

DSM-III 1980 Introduzione dei Criteri DiagnosticiDSM-III-R 1987

DSM-IV 1994DSM-IV-TR 2000

DSM-5 maggio 201312


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La task force del DSM-5 1999 Task force A.P.A. (25 mln $) D.J. Kupfer, D.A. Regier

13 gruppi di lavoro Febbraio 2010 I bozza sul sito http://www.dsm5.org

Criteri diagnostici, il loro razionale, i datidi ricerca che li sostengono, il confrontocol DSM-IV

Aprile 2010Termine per le proposte dimodifiche

Maggio 2011 II bozza. Giu 2011 termine per le proposte dimodifiche

2012 III bozza con relative consultazioni

Totale di 13000 commenti 1 dicembre 2012 il Comitato dei garanti (board of trustees)

dellAPA approva ufficialmente il DSM-5

maggio 2013 presentazione del DSM-513


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DSM-5 Table of ContentsDSM-5 ClassificationPreface

Section I: DSM-5 Basics

IntroductionUse of the ManualCautionary Statement for Forensic Use of DSM-5

Section II: Diagnostic Criteria and CodesSection III: Emerging Measures and Models

Assessment Measures

Cross-Cutting Symptom MeasuresClinician-Rated Dimensions of Psychosis Symptom SeverityWorld Health Organization Disability Assessment Schedule 2.0

Cultural FormulationAlternative DSM-5 Model for Personality DisordersConditions for Further Study

Appendix

Highlights of Changes From DSM-IV to DSM-5Glossary of Technical TermsGlossary of Cultural Concepts of DistressAlphabetical Listing of DSM-5 Diagnoses and Codes (ICD-9-CM and ICD-10-CM)Numerical Listing of DSM-5 Diagnoses and Codes (ICD-9-CM)Numerical Listing of DSM-5 Diagnoses and Codes (ICD-10-CM)

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Schizophrenia Spectrum and Other Psychotic DisordersBipolar and Related DisordersDepressive Disorders

Anxiety DisordersObsessive-Compulsive and Related DisordersTrauma- and Stressor-Related DisordersDissociative DisordersSomatic Symptom and Related DisordersFeeding and Eating DisordersElimination Disorders

Sleep-Wake DisordersSexual DysfunctionsGender DysphoriaDisruptive, Impulse-Control, and Conduct DisordersRelated and Addictive DisordersSubstance use DisordersNeurocognitive DisordersPersonality DisordersParaphilic DisordersOther Mental DisordersMedication-Induced Movement Dis. and Other Adverse Effects of MedicationOther Conditions That May Be a Focus of Clinical Attention

Section II - Diagnostic Criteria and Codes

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1-Impostazione generale e principi del DSM-5Sez. I

(obbiettivi)

Ridurre la comorbilitfra disturbi

Ridefinire i confini sfumati fra alcuni disturbi

Ridurre il ricorso alluso della categoria NOSIn alcuni casi abbassando la soglia di inclusione

Maggiore attenzione alle specificit di generee culturali

Garantire lomogeneit massima con lI.C.D. 10 (negli USA daottobre 2014)e col futuro I.C.D. 11

Integrare i dati provenienti dalla ricerca genetica, dallaneuroimaging, dalle neuroscienze e dalle ricerche piavanzate

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2-Impostazione generale e principi del DSM-5Sez I

Abolito il sistema Multiassiale (mod. biopsicosociale, George Engel, 1977)Assi I, II e III AccorpatiAsse IV Importanti fattori psicosociali e ambientali(asse Z

ICD-10-CM)Asse V Disabilit Glob Ass. Funct (GAF) , WHODAS basata

sulla ICF (Int Class of Funct, Dis. And Health) Abolita la divisione fra disturbi dell infanzia e dell et adulta

La diagnosi si estende allintero corso della vitaLa sintomatologia varia durante il corso della vita

Promosso un approccio dimensionaleper migliorare la validit delle diagnosi. Di fatto viene mantenuta unaimpostazione di tipo categoriale

Potenziato il concetto di spettroconnettore fra patologie contigue con limiti sfumati, spesso identificatetramite lindividuazione di clustersdi sintomi

Modello alternativo del DSM-5 per i Disturbi di PersonalitLevel of Personality Function 17


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3-Impostazione generale e principi del DSM-5Sez I

Nuova diagnosi di Spettro autistico che comprendeD. Autistico D. Asperger D. pervasivo dello sviluppo

Semplificati i criteri per Dist. Bipolare e Dist. DepressivoCon eliminazione della restrizione del lutto

Eliminata la distinzione fra abusoe dipendenza

Migliorata la distinzione fra alcuni disturbi neurocognitivi comeAlzheimer e Hungtington

Il Global Assessment Functioning (asse V DSM-IV)sostituito con la WHO Disability Assessment Schedule (WHO-

DAS) che sibasa sulla International Classification of Functioning Disabilityand Health ICFDH

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Definizione di disturbo mentaleSez I

Consideriamo disturbo mentale una sindromeche raggruppadisturbi clinicamente significativi, individuali di

CognizioneRegolazione delle emozioniComportamento

Ad essi corrisponde una disfunzione nei processi Psicologici,Biologici, dello Sviluppo che sottendono il funzionamentomentale

Tali condizioni determinano un Disagioe una Disabilit Sociale,Occupazionaleo di Altre Attivit

La risposta culturalmente attesa ad un evento non unamalattia mentale Comportamenti socialmente devianti e conflitti fra lindividuo

e la societ non sono malattia mentale19


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Undici indicatori di possibili criteri diagnosticiSez I

Substrati neurologici condivisi Tratti familiari Fattori di rischio genetici Specifici fattori di rischio ambientale

Marcatori biologici Antecedenti di temperamento Anormalit nei processi emotivi o cognitivi Similarit dei sintomi Decorso della malattia

Alta comorbilit Risposta condivisa al trattamento

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La Sez III del DSM-5

Alla Sez III affidato il compito di integrare nel DSM-5 ilpunto di vista dimensionale

Considerare la variabilit dei sintomi intraindividuali

Quando si applica un criterio monotetico, graduarelintensit dei sintomi

Quando si applica un criterio politetico discriminare ladiversa intensit dei sintomi e le diverse combinazioni

Prendere in considerazione il vissuto del soggetto nei

confronti dei sintomi

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Misurazioni della sintomatologia trasversale Sez IIICross-Cutting Symptom Measures

Proposta una valutazione globale, trasversalerispetto a tutte lediagnosi, di tipo dimensionaleattraverso luso di quattro scale di valutazione due interviste per la formulazione culturale del caso clinico

Le uniche scale sul manuale. Altri 60 strumenti di valutazione sonoscaricabili liberamente dal sito Internet dellAPA

Sono scale di valutazione, sia auto- che etero-somministrate, emisurano

La gravit dei disturbi per molte diagnosi, per diverse fasce di et La disabilit, misurata tramite la WHODAS 2.0, dellOMS La personalit, per adulti e per ragazzi, anche per un informant

Lo sviluppo precoce e ambiente familiare del bambino Interviste per una formulazione culturale del caso, (CulturalFormulation Interview [CFI])

Altri strumenti ancora22


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Glossario dei concetti culturali di disagioSez III

Ataque de nervios America Latina

Dhat syndrome Asia meridionale

Khyl cap Cambogia

Kufungisisa ZimbaweMaladi moun Haiti

Nervios America Latina

Shenjing shuairuo CinaSusto America Latina

Taijin Kyofusho Giappone23


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Disturbi di Personalit Comparazione DSM-5, DSM-IV e PDM

DSM-5

DP ParanoideDP Schizoide ADP Schizotipico

DP AntisocialeDP Borderline

DP Istrionico BDP Narcisistico

DP EvitanteDP Dipendente CDP Ossessivo-Comp.

Altri DP

Esclusi nella Sez III

DSM-IV


DP AntisocialeDP BorderlineDP Istrionico BDP Narcisistico


DP NAS

PDM

Disturbi Paranoidi di PDisturbi Schizoidi.

Disturbi PsicopaticiDisturbi Sadici e sadomDisturbi IstericiDisturbi DissociativiDisturbi MasochisticiDisturbi NarcisisticiDisturbi FobiciDisturbi DipendentiDisturbi Ossessivo-CompDisturbi somatizzantiDisturbi AnsiosiMisti /Altri DisturbiDisturbi Depressivi 24


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Condizioni per ulteriore studioSez III

Sindrome psicotica attenuata

Episodi depressivi con ipomania di breve durata

Disturbo da lutto persistente complicato

Disturbo da uso di caffeina

Disturbo da gioco con Internet

Disturbo neuro-comportamentale associato aesposizione alcolica prenatale

Disturbo da comportamento suicidario

Automutilazione non suicidaria

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Obbiettivi futuriSez III

Individuare cluster di disturbi secondo la dimensioneInternalizzazione /Esternalizzazione

per favorire un approcciodimensionale

Identificare markers biologici

Viene comunque scelto esplicitamente un sistema in sostanza

CATEGORIALE26


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Cambiamenti dal DSM IV al DSM-5Appendice

Neurocognitive DisordersSchizophrenia Spectrum and Other Psychotic Disorders

Bipolar and Related DisordersNeurodevelopmental DisordersDepressive DisordersAnxiety DisordersDissociative DisordersTrauma and Stressor-Related DisordersSomatic Symptom and Related DisordersObsessive-Compulsive and Related DisordersDisruptive, Impulse-Control, and Conduct DisordersGender DysphoriaSleep-Wake Disorders

Sexual DysfunctionsFeeding and Eating DisordersSubstance-Related and Addictive DisordersPersonality DisordersParaphilic Disorders 27


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Schizofrenia

Scompaiono i cinque sottotipidel DSM-IV

(paranoide, disorganizzato, catatonico, indifferenziato, residuo)perch poco attendibili, validi e stabili

Introdotto il concetto di spettro schizofrenico,che ricomprende le caratteristiche dei sottotipi esclusi

Tipizzazione della schizofrenia nella Sezione IIItramite una scala di valutazione delle Dimensioni della gravit dellasintomatologia psicotica valutando otto aspetti o dimensioniallucinazioni deliri - linguaggio disorganizzato - comportamento

psicomotorio anormale - sintomi negativi - ristretta espressione delleemozioni (avolition) - deficit cognitivi depressione maniacalit

La Catatoniaacquista una autonomia descrittiva e pu

comparire allinterno di altri disturbi (psicotici,depressivi, medici, ecc.)

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Disturbi depressivi e bipolari

Abolita la categoria dei Disturbi dellumore, sostituitada due categorie

Disturbi bipolari e disturbi correlatiDisturbi depressivi

Nuova diagnosiDisturbo di disregolazione dirompente dellumorePer prevenire labuso della diagnosi di disturbo bipolare nei bambini

Nuova diagnosiDisturbo disforico premestrualeche nel DSM IV era Condizione per ulteriore studio

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Disturbi dansia Dai Disturbi dAnsia vengono scorporati

Disturbo Ossessivo-Compulsivo (DOC)

Disturbo da stress post-traumatico (PTSD)Che diventano categorie diagnostiche a se stanti

Allinterno dei Disturbi dansia vengono separatiDisturbo di panicoAttacco di panico(specificatore di altre diagnosi)AgorafobiaPanico e lagorafobia non sono pi collegati

Allinterno dei disturbi dansia vengono inclusiAnsia di separazioneMutismo selettivoNel DSM IV nel capitolo della psichiatria infantile)

Allinterno del DOC (categoria diagnostica separata)inclusiDisturbo da accumulo (hoarding),

Disturbo da escoriazione cutaneaTricotillomania (nel DSM IV tra i D. del controllo degli impulsi)

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Identit di genere

Nuova diagnosiDisforia di genere (gender dysphoria)Nel DSM IV allinterno dei Disturbi sessuali come Disturbodellidentit di genere

Non viene quindi pi considerata un disturbo sessuale, erisulta ridotta la connotazione di patologia. Vi eralintenzione di eliminarla come era avvenuto per

lomosessualit, ma hanno poi prevalso considerazioni sullepossibilit di accesso alle cure erogate dallecompagnie di assicurazione ( Drescher, 2010, Vance et al.,

2010; Zucker, 2010)31


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Disturbi della nutrizione e dellalimentazione

Dott. Corrado DAgostini

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Seconda parteI Disturbi di Personalit nel DSM-5 e il

Modello alternativo DSM-5

per i Disturbi di Personalit

Commenti e critiche al DSM 5

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I Disturbi di Personalit nel DSM-5 e ilModello alternativo DSM-5

per i Disturbi di Personalit

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Disturbi di Personalit Comparazione DSM-5, DSM-IV e PDM

DSM-5


DP AntisocialeDP Borderline

DP Istrionico BDP Narcisistico


Altri DP

Esclusi nella Sez III

DSM-IV


DP AntisocialeDP BorderlineDP Istrionico BDP Narcisistico


DP NAS

PDM

Disturbi Paranoidi di PDisturbi Schizoidi.

Disturbi PsicopaticiDisturbi Sadici e sadomDisturbi IstericiDisturbi DissociativiDisturbi MasochisticiDisturbi NarcisisticiDisturbi FobiciDisturbi DipendentiDisturbi Ossessivo-CompDisturbi somatizzantiDisturbi AnsiosiMisti /Altri DisturbiDisturbi Depressivi 36


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Vicende alterne dei DP nella stesura del DSM-5

Verificata la poca consistenza sperimentale delle differenza

fra asse I e asse II La Commissione di lavoro presieduta da Andrew Skodol

propone labolizione di 5 categorieParanoide, Schizoide, Borderline (Come nel PDM e nellaSWAPP), Narcisistico, Dipendente

Reazioni internazionaliReintroduzione del D. NarcisisticoReintroduzione del D. Borderline e esclusione del D. Istrionico

Proposta di un modello con elementi dimensionali e monoteticiReazioni internazionali

Intervento di autorit dellAPA che ritorna alle 10 categoriedel DSM IVIl modello dimensionale viene proposto nella Sez III comemodello alternativo Dimissioni di Roel Verheul e John Livesley

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Disturbi di personalitCriteri generali per la diagnosi

Criterio A. Compromissioni significative del s e del funzionamentointerpersonale (empatia o intimit)

Criterio B. Uno o pi domini del tratto patologico della personalit osfaccettature/aspetti del tratto

Criterio C. La compromissione nel funzionamento della personalit e

lespressione del tratto della personalit dellindividuo sonorelativamente stabili nel tempo e costanti tra le situazioni

Criterio D. La compromissione nel funzionamento della personalit elespressione del tratto della personalit dellindividuo nonsono meglio compresi come normativi per la fase di sviluppoindividuale o per lambiente socio-culturale

Criterio E. La compromissione nel funzionamento della personalit elespressione del tratto della personalit dellindividuo nonsono dovuti agli effetti fisiologici diretti di una sostanza o diuna condizione medica generale 38


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Disturbi di Personalit

Nel manuale sono confermate le 10 categorie del DSM IV, ma nella sez

III viene proposto un Modello alternativo per i D.P. con solo 6 categoriee con una impostazione di tipo dimensionale

Criteri diagnostici

1 Identit

S 2 Auto

direzionalitCriterio Aelementi di funzionamento

della personalit valutati 3 Empatiatramite la LPFS Funzionamentointerpersonale

4 Intimit

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Ogni dominio prevede una polarit opposta e definisce

un continuum sul quale possibile collocare anche lecaratteristiche di pazienti che non hanno un DP o

aspetti normali della personalit

Disturbi di PersonalitCriterio B

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Disturbi di Personalit Criterio B5 Dominie 27 Sottodominio tratti o sfaccettature (facets)

Affettivit negativa(versus Stabilit emotiva)Labilit emotiva, Ansiet, Insicurezza alla separazione,Tendenza alla sottomissione, Ostilit, Perseverazione, Depressivit,

Sospettosit, Affettivit ristretta

Distacco(versus Estroversione)Ritiro, Evitamento emotivo, Anedonia, Depressivit,

Affettivit ristretta, Sospettosit

Antagonismo(versus Gradevolezza)Manipolativit, Tendenza allinganno, Grandiosit, Ricerca di attenzione,

Insensibilit, Ostilit

Disinibizione(versus Scrupolosit)Irresponsabilit, Impulsivit, Distraibilit,Tendenza al rischio, mancanza di Rigido perfezionismo

Psicoticismo(versus Lucidit)Credenze ed esperienze inusuali, Eccentricit,

Disregolazione cognitiva e percettiva 41


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Disturbi di personalitDispositivo diagnostico

Individuati 6 disturbi categoriali specificiAntisociale , Evitante , Borderline , NarcisisticoOssessivo-Compulsivo , Schizotipico

La diagnosi si basa sullapplicazione di due criteri A eB

Criterio A

Viene valutato su di un continuum il livello di compromissione dei4Elementi di funzionamento della personalit: Identit , Auto-direzionalit, Empatia e Intimit appartenenti alle due areedel SE edelle RELAZIONI INTERPERSONALI

Ognuno dei 4 elementi viene valutato con laSelf and

Interpersonal Functioning Scale , che prevede 5 punteggi, da 0a 4, ed positivo se raggiunge il puneggio2Sono necessari almeno due elementi positivi per soddisfare ilcriterio A

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Disturbi di personalitDispositivo diagnostico

Criterio B Valutazione delle 5 dimensioni e delle 25 sottodimensioni osfaccettatureAffettivit, Negativa, Distacco, Antagonismo,

Disinibizione , Psicoticismo

Presenza di un certo numero di tratti fra quelli specifici per ognidisturbo

Ogni disturbo prevede una specifico gruppo di tratti Per alcuni disturbi criterio politetico(numero minimo di tratti)

Per altri criterio monotetico(fra i tratti previsti uno obbligatorio)

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Proceduradiagnostica I1. presente una compromissione del funzionamento della personalit

(nellambito del s e in quello interpersonale) ?

2. Se presente, valutare il livello di compromissione del soggettodellambito del S e in quello interpersonale. Scala dei Livelli delFunzionamento di Personalit. Misura il livello di organizzazionedella personalit (come indicato dal PDM, 2006)

3. presente uno dei sei tipi di disturbi di personalit (PD)contemplati dal DSM-5?Si risponde adottando i 5 criteri per la diagnosi di DP

4. Se presente, valutare il tipo e la gravit di compromissione e deldisturbo.Descrizione della personalit articolata secondo 5 grandi domini

Affettivit, Negativa, Distacco, Antagonismo,

Disinibizione , Psicoticismoe 28 sottodomini o trait-facets valutati con la PersonalityInventory for DSM-5 (PID-5)

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Procedura diagnostica II

5. In caso contrario, presente un PD-Trait Specified (PDTS)?Sostituisce i famosi disturbi di personalit NAS del DSM-IV-TRAccoglie i casi prima classificati in uno dei 4 DP aboliti

Paranoide Schizoide Istrionico Dipendente

6. Se presente un PDTS, identificare e elencare i tratti/domini checaratterizzano il soggetto e valutare la gravit della

compromissione.

7. Se, in presenza di un PDTS, si desidera stilare un profilo dipersonalit dettagliato e utile per la formulazione del caso clinicosiproceda con la valutazione dei sottodomini.

8. In assenza sia di un tipo specifico di PD sia di un PDTS, valutare lapresenza dei tratti/domini specifici e dei relativi sottodominiqualora fossero utili nella formulazione del caso clinico

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Disturbi di personalitOrigini delle 4 dimensioni del criterio A(Elementi di funzionamento della personalit)

Sid Blatt (2006) proponendo lidea di due polarit fondamentaledella personalit

Introiettiva(ad esempio i paranoidi introversi, gli ossessivo-compulsivi, inarcisistici e i depressi autocritici)Si riferisce allarea della self-definition, Identit eAutodirezionalit

Anaclitica(ad esempio i borderline abbandonici, i dipendenti e gli istrionici)

Si riferisce allarea della relatedness, cio dellEmpatia edellIntimit.

La stessa polarit stata recepita nel PDM per i Disturbi depressividi personalit 46


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La ricerca di Westen suiDisturbi di Personalit

Metodo basato sulla comparazione con dei prototipi(prototype matching).

Approccio alternativo a quello del DSM Categorialecome il DSM, ma con fondamento clinico e

empirico

Non politetico a differenza del DSM I DP sono delle configurazioni globali, delle Gestalt Pattern non smontabili aggiungendo o togliendo uno o

pi criteri diagnostici

I prototipi si applicano anche alla personalit sana Proposto anche per altre diagnosi psichiatriche

Westen et al. (2012) American Journal of Psychiatry, 2012, 169,48


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Modello prototipico di diagnosi per iDisturbi di Personalit Westen

- Un campione randomizzato di 1.201 psichiatri e psicologi

clinici statunitensi ha descritto un proprio paziente,selezionato in modo casuale e affetto da un disturbodella personalit Shedler-Westen Assessment Procedure-II

- Lanalisi fattoriale ha prodotto 10 diagnosi di personalit,clinicamente coerenti, organizzate in tre cluster

sovraordinati: internalizzante, esternalizzanteeborderline-disregolato- Selezionate le descrizioni col punteggio pi elevato per

costruire un prototipodi ogni sindrome di personalit- In un secondo campione di pazienti stato raggiunto un

elevato accordo e un livello minimo di comorbilit- Questi 10 prototipi diagnostici sono empiricamente fondati e

clinicamente rilevanti49


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Struttura gerarchicadelle diagnosi di personalit Westen

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D M 5 Fi F M d l h d l f N d i d Ad i


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DSM-5

Affettivit negativa

DistaccoAntagonismoDisinibizionePsicoticismo

25 sottodimensioni

Five Factor Model(FFM) di Costa & McCrae (c.d.Big Five)

Nevroticismo

EstroversioneAperturaGradevolezzaScrupolosit

27 sottodimensioni

Schedule for Nonadaptive and AdaptivePersonality (SNAP) di Clark (1993)

Diffidenza

ManipolazioneAggressivitAutolesivitPercezioni bizzarreDipendenzaEsibizionismoSentirsi sempre in diritto (Entitlement)

DistaccoImpulsivitCorrettezzaDipendenza da lavoro (Workaholism)

Tellegen & Waller (2002) li consideranosottodimensioni delle seguenti tre scale

Emozionalit negativaEmozionalit positiva Disinibizione/Costrizione

Eysenck PersonalityInventory(EPI; Eysenck, 1947,1991)

EstroversioneNevroticismoPsicoticismo

Krueger & Tackett(2003), 2 polaritInternalizzazionedepressioneansiasomatizzazioni

Esternalizzazioneimpulsivituso di sostanzecomportamentoantisociale 51


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Commenti e critiche al DSM 5

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Commenti e critiche al DSM-5

Ritardato luscita del manuale Modifiche importanti come la reintroduzione del DP narcisistico, lanon esclusione del DP borderline la non introduzione di unaSindrome da rischio psicotico

Dure reazioni di Robert Spitzer e di Allen Frances, molto

autorevoli perch erano stati i capi delle task force dei dueprecedenti DSM

American Journal of Psychiatry pubblica una presa di posizionecongiunta di prestigiosi ricercatori, teorici e psicoterapeuti didiverso orientamento (Shedler, Beck, Fonagy, Gabbard, Gunderson,Kernberg, Michels e Westen)

In Italia numerose voci critiche: Vittorio Lingiardi, Paolo Migone,Francesco Mancini, Massimo Recalcati e molti altri

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Commenti e critiche al DSM-5

lAPA si vista costretta a nominare una commissione di vigilanzaCampagna denominata Boycott DSM-5, mirata esplicitamentea boicottare lacquisto del manuale una volta pubblicato

La British Psychological Society. Con posizioni radicali sullabuso

delle diagnosiCritche per i rapporti con le case farmaceutiche (Carlat 2000,Moynihan, Cassels 2005; Withaker 2010 Casgrove 2006

Critiche alla invasione di campo delle diagnosi nei comuni aspetti

della vita (Horwitz e Wakefield,

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Modelli alternativi di sistemi diagnosticiGruppo di ricerca del National Institute of Mental Health (NIMH)(Insel et al., 2010; Miller, 2010) propone

Research Domain Criteria (RDoC)Criteri di classificazione basati sui circuiti neuronali coinvoltiOpposto al sistema descrittivo del DSM

Gi identificati cinque dominii, che corrispondono ad

altrettante regioni cerebrali e vie neurochimicheEmotivit, negativa, emotivit positiva, processi cognitivi,processi sociali, sistemi di regolazione/arousal

Sotto-dominii a seconda di particolari circuiti neurali.Ad esempio, la emotivit negativa prevede tre sottotipi:

paura (disfunzione dellamigdalae delle aree connesse), stress eansia (disfunzione dellasse ipotalamico-pituitario-surrenale)

Ambizione di correlare la ricerca sui RDoC alla pratica clinica55


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Allen Frances 1La definizione del disturbo mentale nel DSM-5

Vaga

Poco utile per- Stabilire i confini fra normalit e patologia, zona molto

affollata

- Decidere quali diagnosi devono far parte dellaclassificazione DSM-5- Decidere se una data persona deve essere considerata un

paziente o meno

Le malattie pi gravi, chiaramente riconoscibili,sono meno comuni

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Allen Frances 2Ci che definiamo disturbo mentale

un costrutto utile per scopi

Clinici

Di ricerca

Forensi

Epidemiologici e statistici

Amministrativi

EducativiMa unmodo di descrivere

la realt e non il solo 57


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Allen Frances 3

Ogni anno negli USA

40 milioni di persone ricevono una diagnosi psichiatrica(20- 25% pop.) 10 % di bambini vengono diagnosticati ADHD

Negli ultimi 15 anni Aumento di 40 volte della diagnosi di DB nellinfanzia

Aumento di 20 volte della diagnosi di Autismo nellinfanzia

Sopra i 32 anni, nel corso della vita, 50% della popolazionericeve una diagnosi di disturbo dAnsia, il 40% di disturbo

nellUmore, il 40% di Dipendenza da sostanze58


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Allen Frances 4

I pericoli del dsm-5Aumento delleccesso di diagnosi (falsi positivi) e

delleccesso di trattamenti farmacologici

Medicalizzare la normalit: aumentando lafrenesia delle case farmaceutiche

Medicalizzare la criminalit: incubo forense e

abuso della psichiatria

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Allen Frances 5Previsioni delle conseguenze

delluso delle diagnosi col DSM-5

Peggioramento delle 3 epidemie verificatesi nell infanzia colDSM-IV Disturbo bipolare Autismo ADHD

Decine di milioni di nuove diagnosi negli USA

Nuove categorie diagnostiche con scarse evidenze di ricerca

Abbassamento della soglia per alcune diagnosiLobbiettivo della prevenzione pericoloso in assenza di tre

condizioni che nella diagnosi psichiatrica non sussistono Diagnosi accurata (bassa % di falsi positivi) Terapia efficace Trattamenti sicuri

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Allen Frances 6Conflitto di interessi nella task force del DSM-5

NON economico con lindustria farmaceutica

NON professionale per la pratica clinica

Maconflitto di interessi intellettuale

Alte ambizioni intellettuali ( a differenza del DSM-IV)

Grande preoccupazione per i falsi negativi (i pazienti chepossono andare perduti) scarsa per i falsi positivi Amore per il proprio oggetto di ricerca

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Allen FrancesLe undici diagnosi pi problematiche del DSM-5

1)Disturbo di disregolazione dirompente dellumoreGli scatti di rabbia diventeranno un disturbo mentale, ecoloro che ne patiranno di pi saranno i bambini ai qualiverranno dati dei farmaci. Si profila la nascita di una quartamoda dopo l ADHD, lAutismo e il D.Bipolare infantile

2)Il normale luttodiventer Depressione maggiore, e tantepersone che hanno perduto una figura amata prenderannofarmaci inutili impoverendo i significati della loro vita

3) Le normali dimenticanze e debolezze cognitive della vecchiaiaverranno diagnosticate come Disturbo neurocognitivo lieve,

creando falsi allarmi e sofferenze in persone che nonsvilupperanno mai una demenza vera e propria, e anche inquelle che la svilupperanno dato che non vi terapia perquesto disturbo

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4) La diagnosi di Disturbo da Deficit di Attenzione/Iperattivit

delladultosubir unulteriore ascesa, con aumento dellabusodi stimolanti nel mercato parallelo delle droghe da strada

5) A causa dellabbassamento della soglia dei criteri delDisturbo da alimentazione incontrollata (Binge EatingDisorder), abbuffarsi di cibo dodici volte in tre mesi non sarpi segno di golosit o disponibilit di buon cibo, ma dimalattia mentale.

6) Col nuovo concetto di spettro le diagnosi di Autismosiridurranno dal 10% al 50%, fatto positivo di per s, che

potrebbe per portare ad una drastica riduzione di insegnantidi sostegno

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7) Le persone che abusano per la prima volta di droghe verranno

messe nella stessa categoria diagnostica dei tossicodipendentidi lunga data, che hanno diverse necessit, prognosi e unostigma correlato

8)

Il concetto di dipendenze comportamentali, le nuovedipendenze, proposto e non approvato, avrebbe favorito unacultura secondo la quale tutto quello che piace molto diventaun disturbo mentale; la dipendenza dal sesso statascartata, ma rimasta la dipendenza da gioco dazzardo

9) Il confine tra il Disturbo dansia generalizzato e la normale

ansia, gi poco chiaro, lo sar ancor meno. Aumenteranno ipazienti ansiosi, che assumeranno ansiolitici a volte pertutta la vita, con grande vantaggio delle case farmaceutiche

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10) Labuso della diagnosi di Disturbo da Stress Post-traumatico(PTSD) in psichiatria forense aumenter ancora di pi, coneffetti facilmente immaginabili

11) I Disturbi somatoformi del DSM-IV sono stati rinominati

Disturbi da sintomi somatici e baster che una persona conuna grave malattia fisica sia seriamente preoccupata perricadere in questa diagnosi

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