Stroke Program Early CT Score กับการพยากรณ ความ ......42 Original...

42

Original Artic

สภชชา จนทรปรดา1,วรนทร พทธรกษ2,วรานนท มนคง2

1กลมงานรงสวทยา โรงพยาบาลชมแพ จงหวดขอนแกน 2 หนวยงานรงสวนจฉย ภาควชารงสวทยา คณะแพทยศาสตร โรงพยาบาลศรนครนทร มหาวทยาลยขอนแกน จงหวดขอนแกนงานวจยน ไดรบทนสนบสนนจากกลมวจยโรคหลอดเลอดสมอง ภาคตะวนออกเฉยงเหนอ มหาวทยาลยขอนแกน

Supatcha Janpreeda1,Warinthron Phuttharak2,Waranon Munkong2

1Department of Radiology, Chumpae Hospital, Khonkaen2Diagnostic Radiological Unit, Department of Radiology, Faculty of Medicine, Srinagarind Hospital, Khon Kaen University, Khon Kaen

การประเมนผลเอกซเรยคอมพวเตอรทไมฉดสารทบรงสกอนไดรบการรกษาโดยใช Alberta Stroke Program Early CT Score กบการพยากรณความสามารถในการทางานของรางกายผปวยโรคหลอดเลอดสมองชนดขาดเลอดเฉยบพลนภายหลงการรกษาดวยยาละลายลมเลอดทาง

หลอดเลอดดาในโรงพยาบาลชมแพ จงหวดขอนแกน

บทคดยอ หลกการและวตถประสงค: โรคหลอด

เลอดสมองเปนสาเหตสาคญของความทพพลภาพ

และการเสยชวตทวโลกรวมทงประเทศไทย

ในปจจบนการตรวจเอกซเรยคอมพวเตอรสมอง

เบองตนโดยไมฉดสารทบรงส เปนขนตอนสาคญ

สาหรบแพทยผใหการรกษาในการประเมนผปวย

เพอประกอบการพจารณาใหยาละลายลมเลอด

ทางหลอดเลอดดา (intravenous recombinant

tissue plasminogen activator; i.v. rt-PA)

นอกจากน Alberta Stroke Program Early CT

Score (ASPECTS) ถอวาเปนระบบการประเมน

ภาพเอกซเรยคอมพวเตอรสมองทมความถกตอง

แมนยา และนามาใชในทางปฏบตไดจรง ทงน

4343

Vol.10 No.4

โรงพยาบาลชมแพเรมใหบรการผปวยโรคหลอด

เลอดสมองดวยระบบบรการชองทางดวนการ

ดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมอง (Stroke Fast

Track) ตงแต วนท 1 ตลาคม พ.ศ. 2554 ดงนนผ

วจยจงสนใจศกษาความสมพนธของการประเมน

ผลเอกซเรยคอมพวเตอรสมองทไมฉดสารทบ

รงสกอนไดรบการรกษา (pretreatment NCCT)

โดยใช Alberta Stroke Program Early CT Score

(ASPECTS) และความสามารถในการทางาน

ของรางกาย (functional outcomes) ผปวยโรค

หลอดเลอดสมองชนดขาดเลอดเฉยบพลน (acute

ischemic stroke) ทเขาถงการดแลในโรงพยาบาล

ภายใน 4.5 ชวโมงตงแตเรมมอาการ

วธดาเนนการศกษา: เปนการศกษาแบบยอน

หลงเชงพรรณนา (retrospective, descriptive

study) โดยทบทวนบนทกขอมลทางการแพทย

ภาพถายเอกซเรยคอมพวเตอรสมองทไมฉด

สารทบรงสกอนไดรบการรกษาของผปวยโรค

หลอดเลอดสมองชนดขาดเลอดเฉยบพลน ซง

ไดรบยาละลายลมเลอดทางหลอดเลอดดาใน

โรงพยาบาลชมแพ ระหวางเดอนตลาคม พ.ศ. 2554

ถงเดอนเมษายน พ.ศ. 2558 โดยใช Alberta

Stroke Program Early CT Score ในการ

ประเมนผลเอกซเรยคอมพวเตอรสมอง และศกษา

ความสมพนธระหวาง Alberta Stroke Program

Early CT Score กบความสามารถในการทางาน

ของรางกาย ตงแตเรมเขารบการรกษาและกอน

จาหนายออกจากโรงพยาบาล ซงการประเมน

ความสามารถในการทางานของรางกายของ

ผปวยใช National Institutes of Health Stroke

Scale (NIHSS), Barthel ADL Index (BI) และ

modifi ed Rankin Scale (mRS) โดยแบงผปวย

เปน 2 กลมตามคะแนน ASPECTS ดงน กลมท

1 ASPECTS เทากบ 8-10 (Better ASPECTS)

และกลมท 2 ASPECTS เทากบ 0-7 (Worse

ASPECTS) นอกจากนยงแบงผปวยตามความ

สามารถในการทางานของรางกายอกดวย

ผลการศกษา : ผปวยโรคหลอดเลอด

สมองชนดขาดเลอดเฉยบพลนทไดรบการรกษา

ดวยยาละลายลมเลอดทางหลอดเลอดดาภายใน

270 นาท ตงแตเรมมอาการ จานวน 47 ราย (อาย

มธยฐาน 65 ป, ชวงอาย 32 ป ถง 90 ป) เปนเพศ

ชาย 26 ราย ซงมคา ASPECTS มธยฐาน เทากบ 8

(ชวงคะแนน 5 ถง 10) เมอประเมนความสามารถ

ในการทางานของรางกายกอนจาหนายผปวย

ออกจากโรงพยาบาล โดย NIHSS และ BI พบ

วากลม Better ASPECTS ดกวากลม Worse

ASPECTS อยางมนยสาคญทางสถตซงมคา

p เทากบ 0.014 และ 0.048 ตามลาดบ ทงนปจจย

เสยงและลกษณะของเอกซเรยคอมพวเตอรสมอง

ทไมฉดสารทบรงสกอนไดรบการรกษาทพบใน

ผปวยกลม Worse ASPECTS มากกวากลม

Better ASPECTS อยางมนยสาคญทางสถต คอ

ประวตโรคลนหวใจ (p=0.019) และ Hyperdense

MCA sign (p=0.001) นอกจากนยงพบวาคา

ASPECTS (p=0.044), ตาแหนงสมองขาดเลอด

ท Caudate nucleus (p=0.001), Lentiform

nucleus (p=0.010) และ M1 (p=0.049) รวมถง

4444

Vol.10 No.4

NIHSS แรกรบทหองฉกเฉน (p=0.004), NIHSS

แรกรบทตกผปวย (p=0.007) และ mRS แรกรบ

ทตกผปวย (p=0.005) เปนองคประกอบสาคญตอ

การพยากรณความทพพลภาพของผปวยภายหลง

การรกษาดวยยาละลายลมเลอดทางหลอดเลอดดา

สรป: การประเมนผลเอกซเรยคอมพวเตอรสมอง

ทไมฉดสารทบรงสกอนไดรบการรกษาโดยใช

Alberta Stroke Program Early CT Score

สามารถพยากรณความสามารถในการทางานของ

รางกายกอนจาหนายผปวยออกจากโรงพยาบาล

ในผปวยโรคหลอดเลอดสมองชนดขาดเลอด

เฉยบพลนภายหลงการรกษาดวยยาละลายลม

เลอดทางหลอดเลอดดาได โดยมการพยากรณโรค

ทดกวาในผปวย ASPECTS มากกวา 7

คาสาคญ: ASPECTS, โรคหลอดเลอด

สมองชนดขาดเลอดเฉยบพลน, ระบบบรการ

ชองทางดวนการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมอง,

โรงพยาบาลชมแพ, National Institutes of

Health Stroke Scale, Barthel ADL Index,

modifi ed Rankin Scale.

Abstract Background and purpose: Stroke is a

global health problem and the major cause

of death and disability, including Thailand.

Baseline non contrast computed tomography

of the brain is important for evaluate

patient prior given thrombolytic therapy.

The Alberta Stroke Program Early CT

Score (ASPECTS) is more accurate, sturdy

and practical method for appraising acute

ischemic stroke. The Chumpae hospital had

supported acute ischemic stroke patient by

Stroke Fast Track, since 1 October 2015.

So we ascertain correlation of the Alberta

Stroke Program Early CT Score (ASPECTS)

and functional outcomes of acute ischemic

stroke patient who reach to the hospital

within 4.5 hours of stroke onset.

Material and methods: Retrospectively

reviewed medical records, pretreatment

non contrast computed tomography of

the brain (pretreatment NCCT) of patient

with acute ischemic stroke who received

intravenous recombinant tissue plasminogen

activator (i.v. rt-PA) at our constitution

between October 2011 and April 2015 were

recruited. Appling ASPECTS for interpret

pretreatment NCCT was done. ASPECTS

were correlated with functional outcomes

at ER, admission and discharge using the

National Institutes of Health Stroke Scale

(NIHSS), the Barthel ADL Index (BI) and the

modifi ed Rankin Scale (mRS). We classifi ed

patients in two groups with Better and

Worse ASPECTS for score of 8-10 and 0-7,

respectively. Moreover, we also divided

patients in two groups, base on functional

4545

Vol.10 No.4

outcomes.

Results: Forty seven patients with

clinical acute ischemic stroke received i.v.

rt-PA within 270 minutes from the onset

of stroke symptoms (median age 65 years,

range 32-90 years), 26 male; had median

ASPECTES = 8. The early functional outcomes

(at discharge) evaluated by NIHSS and BI

are signifi cantly better for Better ASPECTS

than Worse ASPECTS group (p=0.014 and

0.048, respectively). History of valvular heart

disease (p=0.044) and Hyperdense middle

cerebral artery sign (p=0.001) are associated

risk factor and pretreatment NCCT

feature of Worse ASPECTS. Furthermore,

ASPECTS scores (p=0.044), Caudate nucleus

(p=0.001), Lentiform nucleus (p=0.010) and

M1 (p=0.049) regions, including NIHSS at

emergency room (ER)(p=0.004), NIHSS at

admission (p=0.007) and mRS at admission

(p=0.005) were important factor for prophesied

functional outcomes after i.v. rt-PA.

Conclusion: Pretreatment NCCT-

ASPECTS predicted functional outcomes

at discharge in patient with acute ischemic

stroke receiving i.v. rt-PA. Patient with

ASPECTS > 7 had a better prognosis.

Keywords: ASPECTS, Acute ischemic

stroke, Stroke Fast Track, Chumpae

hospital, National Institutes of Health Stroke

Scale, Barthel ADL Index, modifi ed Rankin

Scale.

บทนา โรคหลอดเลอดสมอง (cerebrovascular

disease, stroke) หรอโรคอมพฤกษอมพาต คอ

โรคทสมองหยดการทางานอยางเฉยบพลน ซงม

สาเหตจากการรบกวนหลอดเลอดทเลยงสมอง

โดยอาจเกดจากการขาดเลอดเฉพาะทของสมอง

(ischemia) เนองจากภาวะลมเลอดในหลอดเลอด

(thrombosis) หรอมสงใดสงหนงไหลไปอดกน

หลอดเลอด (embolism) นอกจากนอาจเกดขน

เพราะมเลอดออก (hemorrhage) ในสมอง ผลจาก

ภาวะเหลานทาใหสมองสวนทขาดเลอดหรอม

เลอดออกไมสามารถทางานไดตามปกต ทงนอาจสง

ผลใหเปนอมพาตครงซก พดไมได ตาบอดครงซก

เดนเซ ทรงตวลาบาก ระดบความรสกตวลดลง

ถามความรนแรงมาก อาจทาใหผปวยเสยชวตได1,2

โรคหลอดเลอดสมองเปนสาเหตสาคญของ

ความทพพลภาพและการเสยชวตทวโลก พรอมทง

มแนวโนมเพมขน ในประเทศสหรฐอเมรกาพบ

ผปวยโรคหลอดเลอดสมอง 795,000 คนตอป

(ผปวยรายใหม 610,000 คนตอป และ ผปวยท

กลบเปนซา 185,000 คนตอป) หรอเกดขนทกๆ

40 วนาท โดยรอยละ 87 เปนชนดสมองขาดเลอด,

รอยละ 10 เปนชนดเลอดออกในเนอสมอง และ

รอยละ 3 เปนชนดเลอดออกในเยอหมสมอง3,4,5

ยงกวานน ในป ค.ศ. 2008 พบวาโรคหลอดเลอด

4646

Vol.10 No.4

สมองเปนสาเหตการเสยชวตอนดบท 3 ของ

ประเทศสหรฐอเมรกา ซงภายหลงลดลงเปนอนดบ

ท 4 นบตงแต ค.ศ. 2009 เปนตนมา6,7

ในประเทศไทยพบวาโรคหลอดเลอดสมอง

เปนสาเหตหลกของการตายและความทพพลภาพ

ของประชากร ซ งมจ านวนผป วยรายใหม

ในแตละปมากกวา 250,000 คน54 เมอป พ.ศ. 2551

โรคหลอดเลอดสมองเปนสาเหตการเสยชวต

อนดบท 4 และเพมขนเปนอนดบท 3 ตงแต

ปพ.ศ. 2553 เรอยมาจนถง พ.ศ. 2555 ซงใน

ปพ.ศ. 2555 พบผปวยโรคหลอดเลอดสมอง

ถง 171,419 คน คดเปน 292.56 ตอประชากร

100, 000 คน (ไมรวมกรงเทพมหานคร)8,9 ทงน

ยงพบมากเปน 1 ใน 5 โรคหลกของโรงพยาบาล

ชมแพ โดยในป พ.ศ. 2556 พบจานวนผปวย

โรคหลอดเลอดสมอง 265 คน และเพมขนเปน

358 คน ในป 2557

ระบบบรการชองทางดวนการดแลผปวยโรค

หลอดเลอดสมอง หรอ Stroke Fast Track (SFT)

ถกพฒนาและนาใชอยางแพรหลายในประเทศไทย

ตงแตป พ.ศ. 2551 ภายใตการสนบสนนจาก

สานกงานหลกประกนสขภาพ (สปสช.) เพอให

ประชาชนสามารถเขาถงระบบการรกษาทรวดเรว

และมประสทธภาพสงพรอมทงลดอตราความ

พการและเสยชวตของผปวยเมอเทยบกบประเทศ

ทพฒนาแลว10 ดงนนการประเมนผปวยทหอง

ฉกเฉนจงมความสาคญอยางยงใน Stroke Fast

Track เพราะการรกษาผปวยใชระยะเวลาสนมาก

ในการไดรบยาละลายลมเลอดทางหลอดเลอดดา

(intravenous recombinant tissue plasminogen

activator; i.v. rt-PA) ทงนผปวยตองไดรบยา

ภายใน 3 ถง 4.5 ชวโมงแรก นบตงแตเรมแสดง

อาการ เนองจากสามารถทาใหผปวยหายเปนปกต

ไดหรอชวยลดความพการเมอตดตามผลภายหลง

การรกษา 3 เดอน4,11-16

การตรวจเอกซเรยคอมพวเตอร (computed

tomography หรอ CT) โดยไมฉดสารทบรงส

(non contrast CT; NCCT) เปนขนตอนท

จาเปนและนามาใชอยางแพรหลายสาหรบประเมน

ภาพถายทางรงสของสมองในผปวยโรคหลอด

เลอดสมองเฉยบพลน เนองจากเปนวธทงาย

สะดวก รวดเรว นาเชอถอ มความไวสง และราคา

ไมแพง วตถประสงคหลกของการตรวจ NCCT

ใหเรวทสดนบตงแตเรมมอาการ เพอแยกภาวะ

เลอดออกในสมองออกจากภาวะสมองขาดเลอด

นอกจากนอาจชวยแยกสาเหตอน เชน กอนเนอ

งอกในสมอง และระบบรเวณหรอตาแหนงทสมอง

ขาดเลอดในระยะแรก (early infarct signs)

อกดวย ทงนขอหามในการไดรบยาละลายลมเลอด

ทางหลอดเลอดดาคอผปวยทมปรมาตรของเนอ

สมองตายทเหนใน NCCT ขนาดใหญมากกวา

1 ใน 3 ของบรเวณทเลยงโดยหลอดเลอดแดง

middle cerebral และผปวยทมภาวะเลอดออก

ในสมอง17-19,42,51

ในปจจบนไดมการนาระบบการคดคะแนน

ตางๆมาใชเพอพยากรณความสามารถในการทางาน

ของรางกาย (functional outcomes) ภายหลง

ไดรบ i.v. rt-PA ในผปวยโรคหลอดเลอดสมอง

4747

Vol.10 No.4

ชนดขาดเลอดเฉยบพลน (acute ischemic

stroke) โดยคดคะแนนตาม 2 ระบบหลก คอ

1. ขอมลทางคลนก (clinical-based score)

ไดแก อาย, เพศ, National Institutes of Health

Stroke Scale (NIHSS), Barthel ADL Index

(BI), modifi ed Rankin Scale (mRS), blood

glucose level on admission (OTT), 2. ขอมล

ภาพถายทางรงส (imaging-based score) เชน


(ASPECTS), Dense cerebral artery sign/

early infarct sign นอกจากนยงมระบบ DRAGON

score (Dense Cerebral Artery or Early

Infarct Signs on CT, Age, Glucose Level

on Admission, Onset to Treatment Time,

National Institutes of Health Stroke Scale)

ซงประกอบดวยขอมลทางคลนกและภาพถายทาง

รงส อยางไรกตามเมอทบทวนงานวจยตางๆพบ

วา ASPECTS เปนวธทดกวา DRAGON score

สาหรบการพยากรณ functional outcomes ใน

ผปวยดงกลาว19,20,21 โดยพบวาผปวยทมคะแนน

ASPECTS นอยกวาหรอเทากบ 7 มการพยากรณ

โรคทไมด เมอตดตามผลภายหลงการรกษา3 เดอน25

โรงพยาบาลศรนครนทร จงหวดขอนแกน

เปนแมขายในการใหบรการผปวยโรคหลอดเลอด

สมองดวยระบบ Stroke Fast Track ซงพฒนา

โดย รศ.นพ.สมศกด เทยมเกา พรอมทงมสวน

รวมในการศกษารวมกบอาจารยแพทย ภาควชา

รงสวทยา คณะแพทยศาสตร มหาวทยาขอนแกน

เพอพยากรณโรคของผปวย acute ischemic

stroke ทไดรบยา i.v. rt-PA ภายใน 4.5 ชวโมง

ท งนพบว า ASPECTS สามารถพยากรณ

functional outcome ผปวยได โดยใช modifi ed

Rankin Scale (mRS) ประเมน functional

outcomes ภายหลงการรกษา 3 เดอน29

โรงพยาบาลชมแพเปน 1 ใน 4 โรงพยาบาล

ของจงหวดขอนแกนทสามารถใหบรการรกษาโรค

หลอดเลอดสมองดวยระบบ Stroke Fast Track

โดยการใหยาละลายลมเลอดทางหลอดเลอดดา

ภายใน 4.5 ชวโมงแรกนบตงแตผปวยเรมมอาการ

ซงถอวาเปนการรกษาระดบมาตรฐาน (Gold

Standard) และเปนทยอมรบ และเรมใหบรการ

ผปวยตงแต 1 ตลาคม พ.ศ. 2554 เมอรวบรวม

ขอมลทางสถตพบวามผปวยโรคหลอดเลอด

สมองเฉยบพลนทเขาระบบ Stroke Fast Track

ประมาณ 9 คน/เดอน แตยงไมมการนา Alberta

Stroke Program Early CT Score: ASPECTS

มาใชในกระบวนการดแลผปวยดงกลาว ดงนน

ทางผวจยจงศกษาความสมพนธของการประเมน

ผลเอกซเรยคอมพวเตอรทไมฉดสารทบรงส

กอนไดรบการรกษา (pretreatment NCCT)

โดย Alberta Stroke Program Early CT Score

และการพยากรณ functional outcomes ของ

ผปวย acute ischemic stroke ภายหลงการ

รกษาดวย i.v. rt-PAในโรงพยาบาลชมแพ จงหวด

ขอนแกน เพอนามาพฒนาระบบ Stroke Fast

Track ของโรงพยาบาลชมแพและโรงพยาบาลใน

เครอขายตางๆ ใหทนสมยเทาเทยมโรงพยาบาล

แมขายมากยงขน

4848

Vol.10 No.4

วธดาเนนการวจย รปแบบการวจย เปนการศกษาขอมลยอน

หลงเชงพรรณนา

ประชากร ผปวยทมอาการทางคลนกของ

โรคหลอดเลอดสมองชนดขาดเลอดเฉยบพลน

(acute ischemic stroke) ซงเขาถงการรกษา

ในโรงพยาบาลภายใน 4.5 ชวโมง ณ โรงพยาบาล

ชมแพ จงหวดขอนแกน ตงแตวนท 1 ตลาคม

พ.ศ. 2554 ถง วนท 30 เมษายน พ.ศ. 2558 ทงน

ผวจยคานงถงจรยธรรมในการวจยทกขนตอน

ตลอดการศกษา พรอมทงเคารพสทธสวนบคคล

และมการพทกษสทธของผปวย โดยยดหลก

เกณฑตามคาประกาศเฮลซงก (The rule of the

declaration of Helsinki)

กลมตวอยาง

เกณฑการคดเขา (Inclusion criteria):

ผปวยทมอาการบงชของ acute ischemic stroke

ซงเขาถงการรกษาในโรงพยาบาลภายใน 4.5 ชวโมง

และไดรบการตรวจเอกซเรยคอมพวเตอร ณ

โรงพยาบาลชมแพ จงหวดขอนแกน

เกณฑการคดออก(Exclusion criteria):

1. ผปวยทอายนอยกวา 18 ป

2. ผปวยทภาพเอกซเรยคอมพวเตอรดอย

คณภาพ

3. ผปวยทมภาวะเลอดออกในสมอง

4. ผปวยโรคหลอดเลอดสมองชนดขาด

เลอดเฉยบพลนทไมไดเกดจากหลอดเลอดแดง

middle cerebral

5. ผปวยทมขอหามในการให i.v. rt-PA

6. ผปวยทปฏเสธการรกษาดวย i.v. rt-PA

7. ผปวยทไดรบ i.v. rt-PA เกน 4.5 ชวโมง

ตงแตเรมมอาการ

8. ผ ป ว ย ท ถ ก ส ง ต ว ไ ป ร ก ษ า ต อ ท

โรงพยาบาลอนหรอผปวยทปฏเสธการรกษา

การทบทวนและบนทกขอมลทางคลนก:

ผวจยศกษาขอมลยอนหลงจากเวชระเบยนแฟม

ประวตผปวยใน, บตรบนทกการตรวจผปวยนอก,

ขอมลในโปรแกรม stroke online และ HosXP

ซงประกอบดวย ขอมลพนฐานทวไป, โรคประจา

ตว, ปจจยเสยง, และขอมลการดแลผปวยในระบบ

Stroke Fast Track เชน เวลาทผปวยเรมมอาการ

(onset of clinical symptoms), ระยะเวลาทผ

ปวยมาถงโรงพยาบาล (onset to door time),

ระยะเวลาตรวจเอกซเรยคอมพวเตอร, ระยะเวลา

ทผปวยไดรบ i.v. rt-PA, คะแนน NIHSS, mRS

และ BI แรกรบทหองฉกเฉน (at ER), แรกรบทหอ

ผปวย (at admission), และกอนจาหนายผปวย

ออกจากโรงพยาบาล (at discharge), ระยะเวลา

ทผปวยนอนรกษาในโรงพยาบาล (hospital stay)

และภาวะแทรกซอน (complication) เปนตน

ทงนอายรแพทย, แพทยทวไป หรอพยาบาลเปน

ผประเมนคะแนน NIHSS at ER, NIHSS และ

mRS at admission, NIHSS และ mRS at

discharge โดยนกกายภาพบาบดเปนผประเมน

คะแนน BI at admission และ BI at discharge

4949

Vol.10 No.4

การตรวจและประเ มนผลเอกซเรย

คอมพวเตอร

เทคนคการถายภาพ: ผปวยทกรายไดรบ

การตรวจดวยเอกซเรยคอมพวเตอรสมองโดยไม

ฉดสารทบรงสกอนไดรบการรกษา (Pretreatment

NCCT) ทโรงพยาบาลชมแพ โดยเครองรน

AlexionTM, Toshiba, Chennai Sea, China,

16 detector device (5 mm axial slice

thickness,120kV,150mA) ซงตรวจตงแตฐาน

กะโหลก ( base of skull) ถง ยอดกะโหลก (vertex)

เปนภาพตดขวางอยางตอเนองซงขนานไปกบเสน

ทลากจากขอบลางของกระบอกตาถงรห (inferior

orbitomeatal line)

การแปลผล pretreatment NCCT:

การอานผลเอกซเรยคอมพวเตอรสมองใช

ระบบ ASPECTS โดยประเมนภาพตดขวางของ

สมองทงหมดทกภาพ เปนการอานผลยอนหลง

ดวยตนเองแยกกนอยางอสระโดยรงสแพทย

ผ เชยวชาญเฉพาะทางระบบประสาท 1 ทาน

รงสแพทยผเชยวชาญเฉพาะทางรงสรวมรกษา

ระบบประสาท 1 ทาน และรงสแพทยทวไป 1 ทาน

หากผลอานเอกซเรยคอมพวเตอรขดแยงกนใน

แตละทานจะใหคะแนนโดยฉนทามต แพทยทง

สามทานไมทราบผลการตดตามผปวย เชน ขอมล

ทางคลนกและภาพถายเอกซเรยคอมพวเตอรของ

สมองแตทราบวาผปวยมอาการออนแรงซกไหน

รปท 1 การแบงบรเวณเนอสมองทเลยงโดยหลอดเลอดแดง middle cerebral เปน 10 ตาแหนง

ตาม ASPECTS : Caudate (C), Putamen (P), Internal capsule (IC), insular cortex (I),

M1 (anterior MCA cortex), M2 (MCA cortex lateral to insular ribbon), M3

(posterior MCA cortex) , M4 (anterior MCA territory immediately superior to M1),

M5 (lateral MCA territory immediately superior to M2) and M6 (posterior MCA

territory immediately superior to M3) 22,34

5050

Vol.10 No.4

Acute ischemic stroke parameters: ASPECTS, NIHSS, mRS และBI ASPECTS (Alberta Stroke Program

Early CT Score) เปนการใหคะแนนภาพตดขวาง

เอกซเรยคอมพวเตอรสมองเชงปรมาณ 10 ตาแหนง

ในผปวยโรคหลอดเลอดสมองชนดขาดเลอด

มาเลยงจากหลอดเลอดแดง middle cerebral

โดยประเมนตามบรเวณเนอสมองทเลยงโดย

แขนงยอยของหลอดเลอดแดง middle cerebral

ซงแบงเปน 10 บรเวณ (แตละบรเวณมคาคะแนน

เทากบ 1) โดยคะแนน 10 คอผลอานปกต

สวนบรเวณทขาดเลอดไปเลยงในแตละตาแหนงจะ

ถกหกคะแนนออกทละหนงคะแนน ดงนนคะแนน

0 หมายถงเนอสมองขาดเลอดกระจายไปทว

ทงบรเวณทเลยงโดยหลอดตามเลอดแดง middle

cerebral (รปท 1) 22, 26-28

NIHSS (National Institutes of Health

Stroke Scale, NIH Stroke Scale) เปนเครอง

มอสาหรบประเมนสภาวะทางระบบประสาทและ

ความรนแรงของผปวยโรคหลอดเลอดสมอง

เฉยบพลน ซงใหคะแนนผปวยตงแตแรกรบและ

ประเมนซาอกครงกอนจะจาหนายออกจากการ

ดแลในระยะเฉยบพลนประกอบดวยการประเมน

ดานตางๆ 11 อยาง ซงมคะแนนตงแต 0 ถง 4

โดยคะแนน 0 หมายถงปกต และคะแนนทมากขน

หมายถงความบกพรองทมากขน เมอรวมคะแนน

ทงหมดแลวนบเปนคะแนน NIHSS ซงมคะแนน

สงสดคอ 42 คะแนนตาสดคอ 0 ซงการแปล

ผลของคะแนนทไดจากประเมนโดยใช NIHSS

จะตางจากการประเมนดวย GCS (Glasgow Coma

Scale) คอ ถาคะแนนของ NIHSS นอย แสดงวา

ผปวยมภาวะความรนแรงของโรคนอย สวน GCS

ถาคะแนนนอย แสดงวาผปวยมความรนแรง

ของโรคมาก การใหคะแนนจากการประเมนดวย

NIHSS จาแนกออกเปน 4 ระดบดงน

คะแนน 25 = Very Severe Impairment

คะแนน 15–24 = Severe Impairment

คะแนน 5–14 = Mild to Moderately

คะแนน ≤ 4 = Mild Impairment32,35

mRS (modifi ed Rankin Scale) เปนการ

ประเมนระดบความพการของผปวยหลงจากเปน

โรคหลอดเลอดสมองมคะแนนตงแต 0 ถง 5 โดย

คะแนนสงแปลวามความพการมาก การใหคะแนน

จากการประเมนดวย mRS จาแนกออกเปน 6

ระดบดงน

คะแนน 0 = No symptoms at all

คะแนน 1 = No signifi cant disability

despite symptoms: able to carry out all usual

duties and activities

คะแนน 2 = Slight disability: unable to

carry out all previous activities but able to

look after own affairs without assistance

คะแนน 3 = Moderate disability:

requiring some help, but able to walk

without assistance

คะแนน 4 = Moderately severe

disability: unable to walk without assistance,

and unable to attend to own bodily needs

5151

Vol.10 No.4

without assistance

คะแนน 5 = Severe disability: bedridden,

incontinent, and requiring constant nursing

care and attention

คะแนน 6 = Death30,31

BI (The Barthel Activity of Daily

Living Index, The Barthel ADL Index)

เปนแบบประเมนการปฏบตกจวตรประจาวนของ

ผปวยโรคหลอดเลอดสมอง โดยมวตถประสงคเพอ

ประเมนความกาวหนาในการดแลตนเองและการ

เคลอนไหวในผปวยทไดรบการฟนฟสมรรถภาพ

ประกอบดวย 10 กจกรรม ไดแก การรบประทาน

อาหาร การหวผม การลกจากทนอน การใชหอง

สขา การควบคมการขบถายอจจาระ การควบคม

การขบถายปสสาวะ การอาบนา การสวมใสเสอผา

การเคลอนทภายในบาน และการเดนขนลงบนได

1 ชน โดยมคะแนนรวม 0-100 คะแนน และม

การแบงคะแนนระดบความสามารถในการปฏบต

กจวตรประจาวนซงเปนคะแนนไมตอเนองและ

คะแนนทไดจะอยในชวงคะแนนทกาหนดไว โดย

มเกณฑการใหคะแนน ดงน

0-20 หมายถง ไมสามารถปฏบตกจวตร

ประจาวนไดเลย (Very severity disabled)

25-45 หมายถง สามารถปฏบตกจวตร

ประจาวนไดเลกนอย (Severity disabled)

50-70 หมายถง สามารถปฏบตกจวตร

ประจาวนไดปานกลาง (Moderately disabled)

75-95 หมายถง สามารถประกอบกจวตร

ประจาวนไดมาก (Mildly disabled)

100 หมายถง สามารถประกอบกจวตร

ประจาวนไดดวยตนเองทงหมด (Physically

independent but not necessary normal or

social independent) 23,24,33

ผลการศกษาปฐมภม ความสมพนธของการประเมนผลเอกซเรย

คอมพวเตอรทไมฉดสารทบรงสกอนไดรบการ

รกษา (pretreatment NCCT) โดย Alberta

Stroke Program Early CT Score และ

functional outcomes ของผปวย acute

ischemic stroke ทไดรบรกษาดวย i.v. rt-PA

ภายใน 4.5 ชวโมง ซงประเมน functional

outcomes โดยใช NIHSS, mRS และ BI กอน

จาหนายผปวยออกจากโรงพยาบาล

ผลการศกษาทตยภม เพอศกษาขอมลทวไปและปจจยเสยงของ

ผปวย, ระยะเวลาดาเนนการในกระบวนการดแล

ผปวย, ความรนแรงของโรค, ลกษณะเอกซเรย

คอมพวเตอรสมอง, ระยะเวลาทผปวยนอนรกษา

ในโรงพยาบาล, ภาวะแทรกซอน และความสมพนธ

ระหวางองคประกอบดงกลาว

การวเคราะหขอมลทางสถต ขอมลทงหมดบนทกลงใน Microsoft excel

format ซงนามาวเคราะหดวยโปรแกรมสาเรจรป

STATA เวอรชน 10.1 (College Station,

เทกซส, สหรฐอเมรกา) การวเคราะหขอมลทวไป

5252

Vol.10 No.4

และลกษณะเอกซเรยคอมพวเตอรสมอง ใชสถต

เชงพรรณนาวเคราะหโดยการแจกแจงความถ

และรอยละ(%) การวเคราะหความรนแรงของโรค

ระยะเวลาดาเนนการตามระบบ Stroke Fast

Track และ functional outcomes ของผปวย

โรคหลอดเลอดสมองขาดเลอดชนดเฉยบพลน

ใชสถตเชงพรรณนาวเคราะหโดย คาเฉลย +

สวนเบยงเบนมาตรฐาน , คามธยฐาน และ

คาตาสด-คาสงสด

ในการศกษานแยกวเคราะหผปวยออกเปน

4 กลมหลก ซงแตละกลมแบงผปวยเปนสองกลม

ยอย การวเคราะหหาความแตกตางระหวางผปวย

สองกลมยอยในกรณตวแปรตอเนองใช Wilcoxon

rank-sum (Mann–Whitney U test) test หรอ

Two independent sample t-test สาหรบ

ตวแปรเชงคณภาพใช Fisher’s exact test หรอ

Pearson Chi-square test โดยใช Shapio-Wilk

W test ในการทดสอบการกระจายของขอมลแตละ

กลม พรอมทงทดสอบความสมพนธทางสถตโดย

Odds ratio และหาความเชอมนทรอยละ 95 (95%

confi dence interval) โดยถอวามความสมพนธ

อยางมนยสาคญทางสถตเมอคา p < 0.05

ผลการวจย ผปวยโรคหลอดเลอดสมองเฉยบพลน (acute

stroke) ทไดรบการวนจฉยในโรงพยาบาลชมแพ

มจานวนทงหมด 958 ราย โดยเขาสระบบบรการ

ชองทางดวนการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมอง

(Stroke Fast Track) และไดรบการดแลตาม

แนวทางการรกษาผปวยโรคหลอดเลอดสมองชนด

ขาดเลอดเฉยบพลน (acute ischemic stroke)

ของโรงพยาบาลชมแพจานวนทงสน 377 ราย

มภาวะเลอดออกในสมอง 144 ราย, มขอหาม

หรอปฏเสธการรกษาดวยยาละลายลมเลอดทาง

หลอดเลอดดา 142 ราย, ถกสงตวไปรกษาตอ

ทโรงพยาบาลอน 37 ราย และปฏเสธการรกษา

1 ราย ผปวยทไดรบ i.v. rt-PA ทงหมด 53 ราย

ในจานวนนมผปวยไดรบ i.v. rt-PA เกน 270 นาท

ตงแตเรมมอาการ (335นาท) 1 ราย ผปวยทผล

เอกซเรยคอมพวเตอรสมองมภาวะสมองขาดเลอด

ทไมไดเกดจากหลอดเลอดแดง middle cerebral

5 ราย โดยมความผดปกตของหลอดเลอดสมอง

ขนาดเลกๆ (small vessels disease) 4 ราย

และเปนโรคหลอดเลอดสมองชนดขาดเลอดท

เกดจากหลอดเลอดสมองสวนหลง (posterior

circulation stroke) 1 ราย ดงนนผปวยทนามา

ศกษาในงานวจยนมจานวนทงสน 47 ราย ซงเปน

เพศชาย 26 ราย (รอยละ 55) เพศหญง 21 ราย

(รอยละ 45) อตราสวนชาย:หญง เทากบ 1.2:1

มชวงอายระหวาง 32 ถง 90 ป อายเฉลย(สวน

เบยงเบนมาตรฐาน, มธยฐาน) 63 ป (12.2,65)

รอยละ 91 ของผปวยมปจจยเสยงอยางนอย

1 อยาง โดยปจจยเสยงทพบมากทสดคอ ภาวะ

ไขมนในเลอดสง (รอยละ 58) รองลงมาคอ ความ

ดนโลหตสง (รอยละ 49), ภาวะหวใจเตนผดปกต

(รอยละ 38), ประวตการสบบหร (รอยละ 34),

ประวตการดมสรา (รอยละ 32), โรคเบาหวาน

(รอยละ 30), ประวตโรคลนหวใจ (รอยละ 17),

5353

Vol.10 No.4

ประวตโรคหวใจขาดเลอด (รอยละ 13) และ

ประวตเคยเปนโรคหลอดเลอดสมอง (รอยละ 2)

ตามลาดบ ผปวยมาดวยภาวะอมพฤกษครงซก

(hemiparesis) 41 ราย (รอยละ 87) ซงมอาการ

ออนแรงซกซาย 24 ราย (รอยละ 51) สวนอก 6 ราย

มาด วยอาการ พดไม ช ดห รอไมพด ( non

hemiparesis) การประเมนความรนแรงของ

โรคและความสามารถในการทางานของรางกาย

(functional outcomes) ตาม NIHSS, BI และ

mRS แสดงดงตารางท 1

คะแนน ASPECTS มคาตงแต 5-10

คาเฉลย 8.1 (สวนเบยงเบนมาตรฐาน, มธยฐาน)

(1.6, 8) โดยผปวย 19 รายพบ Hyperdense MCA

sign (รอยละ40) เปนขางขวา 11 ราย ตาแหนง

สมองขาดเลอดพบมากท Insular cortex รองลงมา

คอ Lentiform nucleus (ตารางท 2) ปจจยเสยงท

สมพนธกบ Hyperdense MCA sign อยางมนย

สาคญทางสถต (p < 0.05) ไดแก ภาวะหวใจเตน

ผดปกต และประวตโรคลนหวใจ (ตารางท 3) ซง

พบผปวยทมภาวะเลอดออกในสมองระหวางรกษา

ในโรงพยาบาล 4 ราย แตไมพบผปวยเสยชวตใน

โรงพยาบาล ระยะเวลาดาเนนการตามกระบวนการ

ในระบบ Stroke Fast Track แสดงดงตารางท 4

เมอพจารณาตาม ASPECTS ไดจาแนก

ผปวยเปน 2 กลม ดงน กลมท 1 (Better

ASPECTS) มคะแนน ASPECTS เทากบ

8-10 (n=28) กลมท 2 (Worse ASPECTS) ม

คะแนนASPECTS เทากบ 0-7 (n= 19) ซงพบวา

เพศ, ปจจยเสยง, อาการทางคลนก และระยะเวลา

ดาเนนการตามระบบ Stroke Fast Track ไมม

ความแตกตางอยางมนยสาคญทางสถต ยกเวน

ประวตโรคลนหวใจ (p=0.019) และ Hyperdense

MCA sign (p=0.001) ซงพบมากในผปวย

กลม Worse ASPECTS และพบปจจยเสยง

เพมคอภาวะหวใจเตนผดปกต (p=0.029) เมอ

แยกวเคราะหเฉพาะกลมผปวย hemiparesis

นอกจากนคะแนน NIHSS และ BI กอนจาหนาย

ผปวยออกจากโรงพยาบาล (at discharge) ม

ความสมพนธอยางมนยสาคญทางสถต (p< 0.05)

เมอเปรยบเทยบกลม Better ASPECTS

กบ Worse ASPECTS ยกเวน คะแนน mRS

และภาวะเลอดออกในสมองระหวางรกษาใน

โรงพยาบาล สาหรบการประเมนความรนแรงของ

โรคพบวาคะแนน NIHSS แรกรบทหองฉกเฉน

(at ER) มความแตกตางอยางมนยสาคญทาง

สถตระหวางผปวยทงสองกลม (p< 0.05) ยกเวน

คะแนน NIHSS, mRS และ BI แรกรบทตกผปวย

(at admission) (ตารางท 5 และ 6)

ยงไปกวานนเราจาแนกผปวยเปน 2 กลม

ตามความสามารถในการทางานของรางกายกอน

จาหนายผปวยออกจากโรงพยาบาล โดยใชเครอง

มอแตละประเภทในการประเมนผปวย ดงน

1. mRS แบงเปน กลมท 1 (Favorable

outcome) มคะแนนนอยกวา 3 และกลมท 2

(Unfavorable outcome) มคะแนนตงแต 3-5

พบวาผปวย Favorable outcome มคะแนน

ASPECTS สงกวาอยางมนยสาคญทางสถต

ซงตรงขามกบตาแหนงสมองขาดเลอดท Caudate

5454

Vol.10 No.4

nucleus, Lentiform nucleus และ M1 ทพบมาก

ในผปวยกลม Unfavorable outcome (p < 0.05)

สาหรบความรนแรงของโรคทประเมนโดย NIHSS

และ mRS รวมถง functional outcomes ทประเมน

โดย NIHSS และ BI พบความความแตกตาง

อยางมนยสาคญทางสถตระหวางผปวยทงสอง

กลมอกดวย (p < 0.05) ยกเวนภาวะเลอดออกใน

สมองระหวางรกษาในโรงพยาบาล โดย NIHSS

หรอ mRS มผลลพธตากวา และ BI มผลลพธสงกวา

ในผปวยกลม Favorable outcome (ตารางท 7)

หากแยกวเคราะหเฉพาะกลมผปวย hemiparesis

พบขอมลเพมเตมคอ ผปวยกลม Favorable

outcome มอายเฉลยและใชระยะเวลาในการ

ตรวจและแปลผลเอกซเรยคอมพวเตอรสมอง (CT

initiation to CT interpretation time) นอยกวา

กลม Unfavorable outcome อยางมนยสาคญ

ทางสถต โดยมคา p = 0.044 และ 0.027 ตามลาดบ

2. BI แบงเปน กลมท 1 (Good activity)

มคะแนน 50-100 และกลมท 2 (Poor activity)

มคะแนนนอยกวา 50 พบวาผปวยกลม Good

activity มคะแนน ASPECTS สงกวา แตพบ

Hyperdense MCA sign ตาแหนงสมองขาดเลอด

ท Caudate nucleus และ Lentiform nucleus

นอยกวากลม Poor activity อยางมนยสาคญทาง

สถต (p < 0.05) ผปวยทงสองกลมมความรนแรงข

องโรค แตกตางกนอยางมนยสาคญทางสถต ซง

คะแนน NIHSS หรอ mRS มคาตา และ BI คา

สงในผปวยกลม Good activity (ตารางท 8)

ปจจยเสยงทพบมากในผปวยกลม Poor activity

อยางมนยสาคญทางสถตคอประวตการสบบหร

(p = 0.018)

3. NIHSS แบงเปน กลมท 1 (Improved

outcome) มคะแนนนอยกวา 15 และกลมท 2

(Impaired outcome) มคะแนนตงแต 15 ขน

ไป พบวาคะแนนASPECTS มคาสงในผปวย

กลม Improved outcome แตตาแหนงสมอง

ขาดเลอดท Lentiform nucleus พบมากใน

ผปวยกลม Impaired outcome อยางมนยสาคญ

ทางสถต (p < 0.05) สาหรบความรนแรงของโรค

นนกลม Impaired outcome มคะแนน NIHSS

และ mRS สงกวากลม Improved outcome อยาง

มนยสาคญทางสถต (ตารางท 9) ปจจยเสยงทพบ

มากในผปวยกลม Impaired outcome อยาง

มนยสาคญทางสถต คอภาวะไขมนในเลอดสง

(p=0.035) และใชระยะเวลาแปลผลเอกซเรย

คอมพวเตอรสมอง (door to CT interpretation

time) นานกวากลม Improved outcome

อยางมนยสาคญทางสถต (p = 0.006) เมอแยก

วเคราะหเฉพาะกลมผปวย hemiparesis พบวา

ผปวยกลม Improved outcome ใชระยะเวลา

แปลผลเอกซเรยคอมพวเตอรสมองนบจากผปวย

มอาการ (onset to CT interpretation time)

นอยกวาผปวยกลม Impaired outcome อยางม

นยสาคญทางสถตอกดวย (p = 0.027)

เม อน าปจจยทมผลตอการพยากรณ

ความสามารถในการทางานของรางกายผปวย

มาวเคราะหแบบถดถอยลอจสตก พบวามความ

สมพนธดงแสดงในตารางท 10-13

5555

Vol.10 No.4

ตารางท 1: การประเมนความรนแรงของโรคและ functional outcomes ของผปวยตาม NIHSS, BI

และ mRS (N=47)

การประเมน Mean±SD Median Range

Severity

1. NIHSS at ER 9.84+6.2 9

1-23

2. NIHSS at admission 10.85+6.0 10 4-26

3. BI at admission 40.21+25.7 30 0-95)

4. mRS at admission 3.62+1.0 4 1-5

Functional outcomes

1. NIHSS at discharge 8.09+8.3 5 0-32

2. BI at discharge 60.8+32.0 70 0-100

3. mRS at discharge 2.6+1.7 3 0-5

ตารางท 2: ตาแหนงสมองขาดเลอดแบงตามบรเวณทเลยงโดยหลอดเลอดแดง middle cerebral

(N=47)

ตาแหนง จานวน (%)

Hyperdense MCA sign 19 (40 %)

1. Caudate nucleus 9 (19 %)

2. Lentiform nucleus 19 (40 %)

3. Internal capsule 7 (15%)

4. Insular cortex 20 (43%)

5. M1 6 (13%)

6. M2 6 (13%)

7. M3 0 (0%)

8. M4 12 (26 %)

9. M5 12 (26%)

10. M6 1 (2%)

5656

Vol.10 No.4

ตารางท 3: ความสมพนธระหวางปจจยเสยงของผปวยกบ Hyperdense MCA sign (N=47)

ปจจยเสยงHyperdense MCA sign

P valuepositive negative

ความดนโลหตสง

โรคเบาหวาน

ภาวะไขมนในเลอดสง

ภาวะหวใจเตนผดปกต

ประวตเคยเปนโรคสมองหลอดเลอดสมอง

ประวตโรคหวใจขาดเลอด

ประวตโรคลนหวใจ

ประวตการสบบหร

ประวตการดมสรา

9 (47.37%)

5 (26.32%)

11 (57.89%)

11 (57.89%)

1 (5.26%)

4 (21.05%)

7 (36.84%)

7 (39.84%)

5 (26.32%)

14 (50.00%)

9 (32.14%)

16 (57.14%)

7 (25.00%)

0 (0%)

2 (7.14%)

1 (3.57%)

9 (32.14%)

10 (35.71%)

0.859

0.668

0.959

0.023

0.220

0.161

0.003

0.739

0.498

ตารางท 4: ระยะเวลาดาเนนการผปวยโรคหลอดเลอดสมองชนดขาดเลอดเฉยบพลนตามระบบ Stroke

Fast Track (N=47)

เวลาดาเนนการ (นาท) Mean±SD Median Range

1. ระยะเวลาตงแตผปวยเรมมอาการ (onset to door time)

2. ระยะเวลาเอกซเรยคอมพวเตอรสมอง (door to CT initiation time)

3. ระยะเวลาเอกซเรยคอมพวเตอรสมองตงแตผปวยเรมมอาการ (onset

to CT initiation time)

4. ระยะเวลาตรวจและแปลผลเอกซเรยคอมพวเตอรสมอง (CT initiation

to CT interpretation time)

5. ระยะเวลาแปลผลเอกซเรยคอมพวเตอรสมอง (door to CT interpre-

tation time)

6. ระยะเวลาแปลผลเอกซเรยคอมพวเตอรสมองตงแตผปวยเรมมอาการ

(onset to CT interpretation time)

7. ระยะเวลาทไดรบยาละลายลมเลอดทางหลอดเลอดดา (door to needle

time)

8. ระยะเวลาทไดรบยาละลายลมเลอดทางหลอดเลอดดาตงแตผปวยเรม

มอาการ (onset to needle time)

9. ระยะเวลารกษาในโรงพยาบาล (วน)

97.51 + 52.6

19.57 + 10.5

117.09 + 51.5

16.3 + 12.7

35.87 + 14.6

133.38 + 52.8

67.4 + 22.8

164.91 + 49.3

4.85 + 3.2

95

19

10 5

14

33

125

66

161

5

0-2 08

5-50

12-225

5-86

15-96

40-231

35-140

66-247

1-18

5757

Vol.10 No.4

ตารางท 5: ลกษณะทวไปของผปวยจาแนกตาม ASPECTS

การประเมน Better ASPECTS Worse ASPECTSP

value8-10 (n=29) 0-7 (n=18)

Median (range)

Severity

1. NIHSS at ER

2. NIHSS at admission

3. BI at admission

4. mRS at admission

Functional outcomes

1. NIHSS at discharge

2. BI at discharge

3. mRS at discharge

Complication

1. Intracranial hemorrhage N (%)

6 (1-22)

7 (4-26)

30 (0-90)

4 (1-5)

3 (0-23)

75 (0-100)

2 (0-5)

3 (5.56%)

14.5 (2-23)

13.5 (4-23)

32 (0-95)

4 (1-5)

11.5 (0.32)

35 (0-100)

4 (0-5)

1 (10.34%)

0.037

0.186

0.982

0.696

0.014

0.048

0.108

0.567

เวลาดาเนนการ (นาท)

1. ระยะเวลาตงแตผปวยเรมมอาการ (onset to door

time)

2. ระยะเวลาเอกซเรยคอมพวเตอรสมอง (door to CT

initiation time)

3. ระยะเวลาตรวจและแปลผลเอกซเรยคอมพวเตอร

สมอง (CT initiation to CT interpretation time)

4. ระยะเวลาแปลผลเอกซเรยคอมพวเตอรสมอง (door

to CT interpretation time)

5. ระยะเวลาเอกซเรยคอมพวเตอรสมองนบจากผปวยเรม

มอาการ (onset to CT initiation time)

6. ระยะเวลาแปลผลเอกซเรยคอมพวเตอรสมองนบจากผ

ปวยเรมมอาการ (onset to CT interpretation time)

7. ระยะเวลาทไดรบยาละลายลมเลอดทางหลอดเลอดดา

(door to needle time)

8. ระยะเวลาทไดรบยาละลายลมเลอดทางหลอดเลอดดา

นบจากผปวยเรมมอาการ (onset to needle time)

9. ระยะเวลารกษาในโรงพยาบาล (วน)

90 (0-175)

19 (5-50)

15 (5-86)

34 (15-96)

105 (12-225)

124 (40-231)

66 (44-140)

160 (66-245)

4.52+2.8

110 (25-208)

17.5 (5-43)

13 (5-51)

29 (16-67)

118 (56-217)

135 (72-229)

66 (35-100)

163 (80-247)

5.38+3.8

0.228

0.368

0.258

0.160

0.204

0.283

0.476

0.393

0.372

5858

Vol.10 No.4

ตารางท 6: การประเมน functional outcomes ความรนแรงของผปวย และระยะเวลาดาเนนการตาม

ระบบ Stroke Fast Track จาแนกตาม ASPECTS

ลกษณะทวไปBetter ASPECTS Worse ASPECTS

P value8-10 (n=29) 0-7 (n=18)

1. เพศ (ชาย)

อตราสวน ชาย:หญง

2. อาย (ป) (อายเฉลย + SD) (ชวงอาย)

ชาย

หญง

3. ปจจยเสยง

ความดนโลหตสง

โรคเบาหวาน

ภาวะไขมนในเลอดสง

ภาวะหวใจเตนผดปกต

ประวตเคยเปนโรคสมองหลอดเลอดสมอง

ประวตโรคหวใจขาดเลอด

ประวตโรคลนหวใจ

ประวตการสบบหร

ประวตการดมสรา

4. อาการทางคลนก

ออนแรงขางซาย

อมพฤกษครงซก (hemiparesis)

5. Hyperdense MCA sign (%)

18 (62.07%)

2:1.2

64.10 + 12.3 (44-90)

62.78 + 12.8

66.27 + 11.8

15 (51.72%)

9 (31.03%)

19 (65.52%)

8 (27.59%)

0 (0%)

4 (13.79%)

2 (6.90%)

10 (34.48%)

10 (34.48%)

13 (44.83%)

25 (86.21%)

6 (20.69%)

8 (44.44%)

4:5

62.33 + 12.3 (32-80)

59.00 + 11.7

65.00 + 12.7

8 (44.44 %)

5 (27.78%)

8 (44.44%)

10 (55.56%)

1 (5.56%)

2 (11.11%)

6 (33.33%)

6 (33.33%)

5 (27.78%)

11 (61.11%)

16 (88.89%)

13 (72.22%)

0.237

0.635

0.483

0.815

0.627

0.812

0.155

0.055

0.199

0.789

0.019

0.936

0.632

0.454

0.789

0.001

5959

Vol.10 No.4

ตารางท 7: การประเมนผปวยโรคหลอดเลอดสมองชนดขาดเลอดเฉยบพลนจาแนกตาม mRS

กอนจาหนายผปวย

การประเมนFavorable outcome

mRS < 3 (n=20)

Unfavaorable outcome

mRS ≥ 3 (n=22) P value

Median (range)

Pretreatment NCCT

1. Baseline ASPECTS

2. Hyperdense MCA sign N (%)

3. ตาแหนง N (%)

Caudate nucleus (C)

Lentiform nucleus (L)

Internal capsule (IC)

Insular cortex (I)

M1

M2

M3

M4

M5

M6

Severity

1. NIHSS at ER


3. BI at admission

4. mRS at admission

Functional outcome

1. NIHSS at discharge

2. BI at discharge

Complication


9 (6-10)

6 (30.00%)

0 (0%)

4 (20%)

4 (20%)

9 (45%)

0 (0%)

1 (5%)

0 (0%)

4 (20%)

5 (25%)

0 (0%)

5.5 (1-16)

6.5 (4-14)

40 (5-95)

3 (1-5)

1 (0-12)

90 (50-100)

1 (5%)

7 (5-10)

11 (50.00%)

9 (40.91%)

13 (59.09%)

3 (13.64%)

9 (40.91%)

5 (22.73%)

3 (13.64%)

0 (0%)

5 (22.73%)

6 (27.27%)

1 (4.55%)

12 (4-23)

14 (4-26)

25 (0-90)

4 (4-5)

11 (0-32)

37 (0-90)

1 (4.55%)

0.044

0.187

0.001

0.010

0.691

1.000

0.049

0.608

-

1.000

0.867

1.000

0.004

0.007

0.074

0.005

< 0.001

< 0.001

1.000

6060

Vol.10 No.4

ตารางท 8: การประเมนผปวยโรคหลอดเลอดสมองชนดขาดเลอดเฉยบพลนจาแนกตาม BI กอน

จาหนายผปวย

การประเมน

Good activity

BI ≥ 50

(n=28)

Poor activity

BI < 50

(n=18)P value

Median (range)

Pretreatment NCCT

1. Baseline ASPECTS



Caudate nucleus (C)



Insular cortex (I)

M1

M2

M3

M4

M5

M6

Severity

1. NIHSS at ER


3. BI at admission

4. mRS at admission

Complication


9 (6-10)

8 (28.57%)

1 (3.57%)

6 (21.43%)

4 (14.29%)

12 (42.86%)

1 (3.57%)

2 (7.14%)

0 (0%)

6 (21.43%)

6 (21.43%)

0 (0%)

8.14+5.5

7.79+3.8

50.53+26.1

3.37+1.1

1 (3.57%)

7 (5-10)

11 (61.11%)

8 (44.44%)

13 (72.22%)

3 (16.67%)

8 (44.44%)

4 (22.22%)

2 (11.11%)

0 (0%)

5 (27.78%)

6 (33.33%)

5 (5.56%)

12.82+6.4

15.83+5.5

24.72+16.5

4.12+0.3

2 (11.11%)

0.007

0.037

0.001

0.001

1.000

1.000

0.069

0.639

-

0.728

0.495

0.391

0.013

< 0.001

< 0.001

0.014

0.552

6161

Vol.10 No.4

ตารางท 9: การประเมนผปวยโรคหลอดเลอดสมองชนดขาดเลอดเฉยบพลนจาแนกตาม NIHSS กอน

จาหนายผปวย

การประเมน

Improved outcome

NIHSS < 15

(n=36)

Impaired outcome

NIHSS ≥ 15

(n=11)P value

Median (range)

Pretreatment NCCT

1. Baseline ASPECTS



Caudate nucleus (C)



Insular cortex (I)

M1

M2

M3

M4

M5

M6

Severity

1. NIHSS at ER


3. BI at admission

4. mRS at admission

Complication


9 (6-10)

12 (33.33%)

5 (13.89%)

11 (30.56%)

4 (11.11%)

16 (44.44%)

3 (8.33%)

2 (5.56%)

0 (0%)

8 (22.22%)

8 (22.22%)

0 (0%)

7 (1-22)

7 (4-19)

37 (0-95)

4 (1-5)

1 (5%)

7 (5-10)

7 (63.64%)

4 (36.36%)

8 (72.73%)

3 (27.27%)

4 (36.36%)

3 (27.27%)

2 (18.18%)

0 (0%)

4 (36.36%)

4 (36.36%)

1 (9.09%)

13 (4-23)

17 (4-26)

20 (0-65)

4 (2-5)

1 (4.55%)

0.015

0.091

0.183

0.018

0.330

0.737

0.131

0.229

-

0.435

0.435

0.234

0.077

0.003

0.025

0.136

1.000

6262

Vol.10 No.4

ตารางท 10: Factor associated with Worse ASPECTS (ASPECTS ≤ 7) after rt-PA treatment

in acute ischemic stroke by logistic regression analysis

Variables Univariate odds ratio 95% confi dent interval

NIHSS at ER 1.12 1.01,1.25

NIHSS at discharge 1.11 1.02,1.20

BI at discharge 0.98 0.96,1.00

ประวตโรคลนหวใจ 6.75 1.19,38.4

Hyperdense MCA sign 9.97 2.54,39.14

ตารางท 11: Factor associated with unfavorable outcome (mRS ≥ 3) after rt-PA treatment



Baseline ASPECTS 0.63 0.41,0.97

ตาแหนง lentiform nucleus 5.78 1.44,23.12

NIHSS at ER 1.2 1.06,1.39

NIHSS at admission 1.24 1.07,1.44

mRS admission 3.86 1.34,11.07

NIHSS at discharge 1.32 1.10,1.57

BI at discharge 0.92 0.87,0.96

6363

Vol.10 No.4

ตารางท 12: Factor associated with poor activity (BI < 50) after rt-PA treatment in acute

ischemic stroke by logistic regression analysis



Hyperdense MCA sign 3.93 1.12,13.75

ตาแหนง caudate nucleus 21.60 1.39,195.30


NIHSS at ER 1.14 1.02,1.27


BI at admission 0.95 0.91,0.98

mRS admission 3.24 1.09,9.65

ประวตการสบบหร 4.58 1.25,16.75

ตารางท 13: Factor associated with impaired outcome (NIHSS ≥15) after rt-PA treatment






BI at admission 0.97 (0.93,1.00

ภาวะไขมนในเลอดสง 0.19 0.04,0.84

ระยะเวลาแปลผลเอกซเรยคอมพวเตอรสมอง

(door to CT interpretation1.09 1.02,1.17

6464

Vol.10 No.4

วจารณ การศกษาครงนพบวาคะแนน ASPECTS,

NIHSS แรกรบทหองฉกเฉน (at ER), NIHSS,

mRS และ BI แรกรบทหอผปวย (at admission)

มความสมพนธอยางมนยสาคญทางสถตกบ

ความสามารถในการทางานของรางกายระยะแรก

(early functional outcomes) สาหรบผปวยโรค

หลอดเลอดสมองชนดขาดเลอดเฉยบพลน (acute

ischemic stroke) ทไดรบการรกษาดวยยาละลาย

ลมเลอดทางหลอดเลอดดา (i.v. rt-PA) ภายใน

270 นาท ดงนนแพทยผใหการรกษาสามารถใชการ

ประเมนผลเอกซเรยคอมพวเตอรสมอง รวมทง

การประเมนอาการทางคลนกดงกลาว เพอพยากรณ

ความสามารถในการทางานของรางกายของผปวย

โรคหลอดเลอดสมองชนดขาดเลอดเฉยบพลนได

ผปวยโรคหลอดเลอดสมองชนดขาดเลอด

เฉยบพลนทมคา ASPECTS มากกวา 7 มความ

สมพนธตามคะแนน NIHSS at ERทมคานอย

แสดงใหเหนวาผปวยมความรนแรงของโรคนอย

(minor stroke) ซงม functional outcomes

กอนจาหนายออกจากโรงพยาบาลเปนทนาพอใจ

ดงนน ASPECTS จงเปนตวพยากรณ functional

outcomes ระยะแรก (at discharge) ทดมาก

สาหรบผปวย acute ischemic stroke ทไดรบ

การรกษาดวย i.v. rt-PA โดยสอดคลองกบ

ผลการวจยในตางประเทศ19 ขอมลเพมเตม

จากการศกษาของเราพบวา คะแนน NIHSS at

admissionทมคานอยหรอคะแนน BI at ad

missionทมคามากเกยวเนองกบ functional

outcomes at discharge อกดวย ในงานวจย

ของ Paresh และคณะทโรงพยาบาลระดบตตยภม

ในประเทศอนเดยซงศกษาผปวยโรคหลอดเลอด

สมองชนดขาดเลอดเฉยบพลนของหลอดเลอดแดง

middle cerebral ทเขาถงการรกษาภายใน 48 ชวโมง

นบตงแตเรมแสดงอาการพบวาความทพพลภาพ

ในผปวยกลม Better ASPECTS และ Worse

ASPECTS แตกตางกนอยางมนยสาคญทาง

สถต ซงปรากฏในงานวจยของเรา ยงไปกวานน

ความรนแรงของโรคหลอดเลอดสมอง (NIHSS at

admission) ระหวางผปวย 2 กลมมความแตกตาง

กนอยางมนยสาคญทางสถต แตตรงขามกบภาวะ

แทรกซอนขณะอยในโรงพยาบาลและระยะเวลาท

ผปวยนอนรกษาในโรงพยาบาล (hospital stay)

ซงไมมความแตกตางระหวางผปวยกลม Better

และ Worse ASPECTS ทงนผลการศกษาดงกลาว

มานนเหมอนในงานวจยของเรา งานวจยหลายๆ

ฉบบพบวาคะแนนASPECTS กอนใหการรกษา

ทมคาคะแนนมากกวานนเกยวของกบ functional

outcomes ทดในระยะยาวอยางมนยสาคญทาง

สถต สาหรบผปวยโรคหลอดเลอดสมองชนด

ขาดเลอดเฉยบพลนจากการอดตนของหลอดเลอด

แดง middle cerebral ทไดรบการรกษาดวย i.v.

rt-PA19,29,36-38 แตไมสามารถวเคราะหไดในงาน

วจยน เนองจากโรงพยาบาลชมแพยงไมมระบบ

การตดตามผลผปวยภายหลงการรกษาท 3 เดอน

ขอมลในสวนนจงไมไดมการบนทกไว

ลกษณะความผดปกตจากการตรวจ NCCT

พบประมาณรอยละ 40–50 ของผปวย acute

6565

Vol.10 No.4

ischemic stroke45 ซงลกษณะความผดปกตของ

NCCT ทบงบอกถงภาวะสมองขาดเลอดในระยะ

แรกไดแก

1. loss of gray-white distinction

(hemispherical sulcal effacement)

2. loss of insular ribbon (indistinct

insular cortex) และ loss of lentiform nucleus

(outline obscured basal ganglia)

3. foca l hypoattenuat ion and

hyperattenuated clot ในหลอดเลอดสวนตน17,42,45-48

โดยลกษณะ gyral swelling และ sulcal

effacement สามารถพบภายใน 12-24 ชวโมง3

A hyperdense MCA sign เปนลกษณะ

hyperattenuation ในหลอดเลอดแดง middle

cerebral (MCA) สวนตน บงชวามกอนเลอด

ในหลอดเลอดระยะเฉยบพลนซงพบในผปวย

โรคหลอดเลอดสมองชนดขาดเลอดเฉยบพลน

ลกษณะเชนนมความสาคญมากเนองจากการ

อดตนหลอดเลอดขนาดใหญกอใหเกดอาการทาง

ระบบประสาทอยางรนแรงและมสภาพรางกายท

แยในสดทาย4,18,19,28,41 ซงในงานวจยของเราพบวา

hyperdense MCA sign สงผลใหการรกษา

ผปวยดวย i.v. rt-PAไดผลไมด โดยเฉพาะ

ผปวยกลมอมพฤกษครงซก (hemiparesis) เมอ

พจารณาตาม mRS, BI และ NIHSS at discharge

นอกจากนผปวย ASPECTS ≤ 7 มความ

สมพนธกบลกษณะดงกลาวอยางมนยสาคญ

ทางสถต ยงไปกวานนเรายงพบวาตาแหนง

สมองขาดเลอดท caudate nucleus, lentiform

nucleus และ M1 สมพนธกบ unfavorable

outcome (mRS ≤ 3) อกดวย เนองจากเทคนค

การตรวจเอกซเรยคอมพวเตอรในโรงพยาบาล

ชมแพสรางภาพไดไมชดเจนบรเวณหลอดเลอด

ฐานกะโหลก (basal vessels) จงมผลตอการระบ

ลกษณะ hyperattenuation ในหลอดเลอดแดง

middle cerebral ดงนนควรมการพฒนาการสราง

ภาพใหละเอยดขนบรเวณ basal vessels

ภาวะเลอดออกในสมองเปนภาวะแทรกซอน

อยางหนงทพบบอยในโรคหลอดเลอดสมองพบ

ประมาณรอยละ15-45 ของโรคหลอดเลอดสมอง

เฉยบพลนและเกดขนภายใน 24-72 ชวโมงหลง

จากสมองไดรบการบาดเจบ ซงเราพบวาภาวะเลอด

ออกไมสมพนธกบคะแนน ASPECTS คลายคลง

กบงานวจยของ NINDS แตผลการวจยอนเหน

วาภาวะเลอดออกในสมองพบมากขนในผปวย

ASPECTS ≤ 737 และอตราการเกดภาวะเลอด

ออกในสมองสงในผปวยทมคะแนนASPECTS

นอย ซงอาจเกดจากผปวยทไดรบ i.v. rt-PA ม

จานวนนอย เมอเทยบกบจานวนผปวยทงหมด

ทเขารบการดแลโดยระบบ Stroke Fast Track

สบเนองมาจากจานวนผปวยทมภาวะเลอดออก

ในสมอง และมขอหามหรอปฏเสธการรกษาดวย

i.v. rt-PA มคาสง

แนวทางการรกษาสาหรบผปวยโรคหลอด

เลอดสมองชนดขาดเลอดเฉยบพลนฉบบลาสด

ของ American Heart Association/ American

Stroke Association (AHA/ASA) ไดปรบปรง

และพฒนากระบวนการตางๆ ในการดแลรกษา

6666

Vol.10 No.4

ผปวย โดยเปาหมายหลกทตองการคอ ระยะเวลา

ไดรบยาละลายลมเลอดทางหลอดเลอดดา (door

to needle time) ควรจะนอยกวา 60 นาท และ

มคาแนะนาสาหรบการกาหนดระยะเวลาดาเนน

การ ดงน

1. ระยะเวลาพบแพทย (door to clinician

time) ≤ 10 นาท

2. ระยะเวลาพบทมโรคหลอดเลอดสมอง

(door to stroke team time) ≤ 15 นาท

3. ระยะเวลาเอกซเรยคอมพวเตอรสมอง

(door to CT initiation time) ≤ 25 นาท

4. ระยะเวลาตรวจและแปลผลเอกซเรย

คอมพวเตอรสมอง (CT initiation to CT

interpretation time) ≤ 20 นาท

5. ระยะเวลาแปลผลเอกซเรยคอมพวเตอร

สมอง (door to CT interpretation time) ≤ 45

นาท

6. ระยะเวลาไดรบยาละลายลมเลอด

ทางหลอดเลอดดา (door to needle time)

≤ 60 นาท

7. ระยะเวลาทไดรบเขาหอผปวยโรคหลอด

เลอดสมอง (door to stroke unit admission)

≤ 3 ชวโมง11,49

ในการศกษาครงนพบวา door to CT

initiation time, CT initiation to CT

interpretation time และ door to CT

interpretation time นอยกวาเวลาทกาหนดไว

ยกเวน door to needle time มากกวาทเปาหมาย

กาหนดเลกนอย (66 นาท) แตนอยกวาผลลพธ

ในงานวจยทโรงพยาบาลบรรมย (73 นาท),

โรงพยาบาลจฬาลงกรณ (70 นาท), โรงพยาบาล

ศรนครนทร (87 นาท) และโรงพยาบาลในตาง

ประเทศ (72 นาท) เลกนอย12,51-53 ทงนอาจเปน

เพราะการสอสารทไมชดเจน, ความไมพรอม

ของบคลากรหรอเจาหนาผเกยวของ หรอความ

ขดของในระบบการสงตอผปวย เปนตน งานวจย

นเปนการศกษาขอมลทบนทกไวแบบยอนหลงอาจ

มขอมลของผปวยบางรายการไมไดลงบนทกไว

การดแลรกษาผปวยโรคหลอดเลอดสมอง

ชนดขาดเลอดเฉยบพลนตองอาศยความรวมมอ

จากสหสาขาวชาชพเพอใหผปวยเขาถงการรกษา

อยางทนทวงทตงแตเรมแสดงอาการ รวมถง

การวนจฉยและใหการรกษาตามมาตรฐาน

กระบวนการอยางถกตองและรวดเรวโดยมงหวง

ใหผปวยมคณภาพชวตทดภายหลงการรกษา

ยงกวานนงานวจยในตางประเทศพบวาการรกษา

ผปวย acute ischemic stoke ดวยการใหยา

ละลายลมเลอดทางหลอดแดง (intra-arterial

treatment) ภายใน 6 ชวโมงตงแตเรมมอาการ

เปนการรกษาทมประสทธผลและปลอดภย49

ดงนนการพฒนาระบบ Stroke Fast Track

จงมความสาคญอยางยงในปจจบนโดยเฉพาะใน

โรงพยาบาลระดบภมภาค

สรปผลการวจย การแปลผลเอกซเรยคอมพว เตอรท

ไมฉดสารทบรงสกอนไดรบการรกษาโดยใช

ASPECTS เปนวธทสะดวก นาเชอถอ และเปนตว

6767

Vol.10 No.4

พยากรณ functional outcomes ผปวย acute

ischemic stroke ทไดรบการรกษาดวย i.v. rt-PA

ได นอกจากนผปวยทคะแนน ASPECTS > 7

ม functional outcomes เปนทนาพงพอใจเมอ

พจารณาโดย NIHSS, BI และ mRS

ขอเสนอแนะ ดานการดแลผปวย

1. ค ว ร ม ก า ร น า ร ะ บ บ ใ ห ค ะ แ น น

A S P E C T E S มาประ เ มนภ าพ เอกซ เ รย

คอมพวเตอรสมองของผปวย เพอชวยในการ

พจารณาใหการรกษาในขนตอไป

2. ควรมการพฒนากระบวนการดแลผปวย

โดยระบบ Stroke Fast Track ในโรงพยาบาล

เพอใหระยะเวลาทไดรบยาละลายลมเลอดทาง

หลอดเลอดดา (door to needle) นอยกวา 60 นาท

ดานการวจย

1. ควรมการศกษาเกยวกบการตดตามผล

การรกษาผปวยทระยะเวลา 3 เดอน ภายหลงจาก

ไดรบยาละลายลมเลอดทางหลอดเลอดดา

2. ควรศกษาเกยวกบปจจยทมผลตอการ

ไมไดรบยาละลายลมเลอดทางหลอดเลอดดา

ในผปวยทเขารบการดแลโดยระบบ Stroke Fast

Track

กตตกรรมประกาศ คณะผวจย ขอขอบพระคณ ผปวยและ

บคลากรทกทานทมสวนทาใหงานวจยสาเรจ

ลลวงดวยด ดงน ผอานวยการโรงพยาบาล

ช มแพ ท อนญ าต ให เ ก บ รวบรวมข อม ล ,

รองผอานวยการโรงพยาบาลชมแพทใหคาแนะนา

ดวยดตลอดมา, อายรแพทยและทมสหสาขา

ว ช า ช พด แลผ ป ว ย โ รคหลอด เล อดสมอง

โรงพยาบาลชมแพ, กลมงานเวชระเบยนผปวย

ในและกลมงานเทคโนโลยสารสนเทศ โรงพยาบาล

ชมแพทชวยเกบรวบรวมขอมล, อาจารยแพทย

ผทรงคณวฒ คณะแพทยศาสตร โรงพยาบาล

ศรนครนทร มหาวทยาลยขอนแกนทใหคาปรกษา

รวมถงกลมวจยโรคหลอดเลอดสมอง ภาคตะวนออก

เฉยงเหนอ มหาวทยาลยขอนแกนทกรณา

สนบสนนทนในการทาวจยน

เอกสารอางอง1. ดษยา รตนากร, ชาญพงค ตงคณะกล,

สามารถ นธนนทน, นจศร ชาญณรงค

สวรรณเวลา, สชาต หาญไชยพบลยกล,

ยงชย นลนนท. Current Practical Guide

to Stroke Management. พมพครงท 1.

กรงเทพมหานคร: สมาคมโรคหลอดเลอด

สมองไทย; 2554.

2. Donnan GA, Fisher M, Macleod M,

Davis SM. Stroke. Lancet 2008;371:

1612-23.

3. Tong E, Komlosi P, Wintermark M.

One-stop-shop stroke imaging

with functional CT. Eur J Radiol;

2014[เขาถงเมอ 2558 มถนายน 23].เขา

ถงไดจากhttp://dx.doi.org/10.1016/j.

6868

Vol.10 No.4

ejrad.2014.11.027

4. Jauch EC, Saver JL, Adams HP, Bruno

A, Connors JJ, Demaerschalk BM, et al.

Guidelines for the early management

of patients with acute ischemic stroke:

A guideline for healthcare professionals

from the American Heart Association/

American Stroke Association. Stroke

2013;44:870-947.

5. Go AS, Mozaffarian D, Roger VL, Benjamin

EJ, Berry JD, Blaha MJ, et al. Heart

disease and stroke statistics-2014

update: A report from the American

Heart Association. Circulation 2014;

129: e28–e292.

6. Kochanek KD, Xu J, Murphy SL, Miniño

AM, Kung HC. Deaths: Final data for

2009. National vital statistics reports

2011;60:1-8.

7. Murphy SL, Xu J, Kochanek KD.

Deaths:Final data for 2010. National

vital statistics reports 2012; 60:1-8.

8. สานกโยบายและยทธศาสตร สานกปลด

กระทรวงสาธารณสข. สรปรายงานการปวย

พ.ศ. 2555 นนทบร: สานกงานกจการ

โรงพมพองคการสงเคราะหทหารผานศก

ในพระบรมราชปถมภ, 2556.

9. สานกโยบายและยทธศาสตร สานกปลด

กระทรวงสาธารณสข. สรปสถตทสาคญ

พ .ศ . 2556: สานกงานกจการโรงพมพ

องคการสงเคราะหทหารผานศกในพระบรม

ราชปถมภ, 2556.

10. สมศกด เทยมเกา. Stroke Fast Track

ไมยากอยางทคด.วารสารสมาคมประสาท

วทยาศาสตรภาคตะวนออกเฉยงเหนอ

2556;4:94-8.

11. กรรณการ คงบญเกยรต, สมศกด เทยมเกา.

Guidelines for the early management

of patients with acute ischemic

stroke. วารสารสมาคมประสาทวทยาศาสตร

ภาคตะวนออกเฉยงเหนอ 2557;2:56-67.

12. ศโรตม จนทรรกษา , สมศกด เทยมเกา ,

กรรณการ คงบญเกยรต. Stroke management

in acc identa l and emergency

department in Srinagarind hospital.

วารสารสมาคมประสาทวทยาศาสตร

ภาคตะวนออกเฉยงเหนอ 2555;4:30-41.

13. Alias M, Staff I, McCullough LD.

Early experience with community

implementation of thrombolysis three

to 4.5 hours after acute ischemic stroke.

Conn Med 2011;75:531-6.

14. Hacke W, Donnan G, Fieschi C, Kaste

M, von Kummer R, Broderick JP, et

al. Association of outcome with early

stroke treatment: pooled analysis of

ATLANTIS, ECASS, and NINDS rt-PA

stroke trials. Lancet 2004;363:768–74.

6969

Vol.10 No.4

15. Hacke W, Kaste M, Bluhmki E, Brozman

M, Davalos A, Guidetti D, et al.

Thrombolysis with alteplase 3 to 4.5

hours after acute ischemic stroke.

The New England journal of medicine

2008;359:1317-29.

16. Del Zoppo GJ, Saver JL, Jauch EC,

Adams HP Jr. Expansion of the time

window for treatment of acute ischemic

stroke with intravenous tissue

plasminogen activator: a science

advisory from the American Heart

Assoc ia t i on /Amer ican S t roke

Association. Stoke 2009;40:2945-8

17. Radhiana H, Syazarina SO, Shahizon

Azura MM, Hilwati H, Sobri MA.

Non-contrast computed tomography

in acute ischemic stroke: A pictorial

review. Med J Malaysia 2013;68:933-

1000.

18. El-Koussy M, Schroth G, Brekenfeld

C, Arnold M. Imaging of acute

ischemic stroke. European Neurology

2014;72:309-16.

19. Zanzmera P, Srivastava P, Garg A,

Bhatia R, Singh M, Tripathi M, et al.

Prediction of stroke outcome in relation

to Alberta Stroke Program Early CT

Score(ASPECTS) at admission in acute

ischemic stroke: A prospective study

from tertiary care hospital in north

India. Neurology Asia 2012;17:101-7.

20. Strbian D, Meretoja A, Ahlhelm FJ,

Pitkäniemi J, Lyrer P, Kaste M, et

al. Predicting outcome of IV throm-

bolysis–treated ischemic stroke

pat ients : The DRAGON score.

Neurology 2012;78:627-32.

21. Beak JH, Kim K, Lee YB, Park KH, Park

HM, Shin DJ et al. Predicting stroke

outcome using clinical-versus imaging

based scoring system. Journal of stroke

and Cerebrovascular disease 2015;

24:642-8.

22. http://www.aspectsinstroke.com.

23. ชนชม ชนลอชา. การฟนฟสมรรถภาพผปวย

โรคหลอดเลอดสมอง.ธรรมศาสตรเวชสาร

2555;12:97-111.

24. ปยภทร เดชพระธรรม, รตนา มนะพนธ,

ประเสรฐพร จนทร,สมลกษณ เพยรมานะกจ,

เสาวลกษณ จนทรเกษมจต, อาไพ อยวลย.

ความนาเชอถอของแบบประเมนบารเธลฉบบ

ภาษาไทยในผปวยโรคอมพาตหลอดเลอด

สมอง. เวชศาสตรฟนฟสาร 2549;16:1-9.

25. Weir NU, Pexman JW, Hill MD, et al.

How well does ASPECTS predict the

outcome of acute stroke treated with

IV tPA? Neurology 2006;67:516-8.

7070

Vol.10 No.4

26. Pexman JH, Barber PA, Hill MD, et al.

Use of the Alberta Stroke Program Early

CT Score (ASPECTS) for assessing CT

scans in patients with acute stroke.

AJNR Am J Neuroradiol 2001; 22:1534-

42.

27. Scott JN, Buchan AM, Sevick RJ.

Correlation of neurological dysfunction

with CT fi ndings in early acute stroke.

Can J Neurol Sci 1999;26:182-9.

28. Srinivasan A, Goyal M, Azri FA, Lum

C. State-of-the-Art Imaging-of Acute

Stroke. Radiogragraphic 2006;26:S75-

S95.

29. Phuttharak W, Sawanyawisuth K,

Sangpetngam B, Tiamkao S. CT inter-

pretation by ASPECTS in hyperacute

ischemic stroke predicting functional

outcome. Jpn J Radiol 2013;31:701-5.

30. Sulter G, Steen C, De Keyser J. Use of

the Barthel index and modifi ed Rankin

scale in acute stroke trials. Stroke

1999;30:1538-41.

31. ธานนทร โลเกศกระว, ชดาภา บญศร, นนทนลน

นาคะกล, เกศรา กาวงศ, ลดดา ยศตอ.การ

ประยกตใชแนวคดแบบลนในการดแลผ

ปวย โรคหลอดเลอดสมองตบหรออดตน

ระยะเฉยบพลน จงหวดลาปาง.ลาปางเวชสาร

2555;33:90-102.

32. อาภรณ คากอน . การตรวจทางระบบ

ประสาท. [อนเตอรเนต].2553[เขาถงเมอ

23 ม.ย. 2558].เขาถงไดจาก http://www.

ns.mahidol.ac.th/english/th/depart-

ments/MN/th/km_Nervous_system1.

html

33. Barthel Activities of Daily Living (ADL)

Index. Occasional paper (Royal College

of General Practitioners). 1993; (59):24.

34. Jeremy Jones, Haris Sair. Alberta

stroke programe early CT score

(ASPECTS). [อนเตอรเนต].2008. [เขาถง

เมอ 2558 มถนายน 23]. เขาถงไดจาก http://

radiopaedia.org/

35. http://www.nihstrokescale.org/

36. Tsivgoulis G, Saqqur M, Sharma VK,

Lao AY, Hoover SL, Alexandrov AV.

Association of pretreatment ASPECTS

scores with tPA-induced arterial

recanalization in acute middle cerebral

artery occlusion. J Neuroimaging

2008;18:56-61.

37. Dzialowski I, Hill MD, Coutts SB,

Demchuk AM, Kent DM, Wunderlich O,

et al. Extent of early ischemic changes

on computed tomography (CT) before

thrombolysis: prognostic value of the


in ECASS II. Stroke 2006;37:973-8.

7171

Vol.10 No.4

38. Demchuk AM, Hill MD, Barber PA,

Silver B, Patel SC, Levine SR. Impor-

tance of early ischemic computed

tomography changes using ASPECTS

in NINDS rtPA Stroke Study. Stroke

2005;36:2110-5.

39. Bateman BT, Schumacher C, Boden-

Albala B, Berman MF, Mohr JP, Sacco

RL, et al. Factor associated with

in-hospital mortality after administration

of thrombolysis in acute ischemic

stroke patients: An analysis of the

Nat ionwide Inpat ient Sample

1999-2002. Stroke 2006;37:440-6.

40. Barber PA, Demchuk AM, Zhang J,

Buchan AM. Validity and reliability of

a quantitative computed tomography

score in predicting outcome of

hyperacute stroke before thrombolytic

therapy. Lancet. 2000;355:1670–4.

41. Pressman BD, Tourje EJ, Thompson JR.

An Early CT Sign of Ischemic Infarction:

Increased Density in a Cerebral Artery.

AJR 1987;149:583-6.

42. พรภทร ธรรมสโรช. Multimodal computed

tomography of the brain. J Thai Stroke

soc 2014;13:13-5.

43. Hill MD, Rowley HA, Adler F, Eliasziw

M, Furlang A, Higashida RT, et al.

Selection of Acute Ischemic Stroke

Patients for Intra-Arterial Thrombolytic

Wi th P ro -Urok inase by Us ing

ASPECTS. Stroke 2003;34:1925-31.

44. Aoki J, Kumura K, Shibazaki K, Sakamoto

Y. DWI-AASPECTS as a predictor of

dramatic recovery after intravenous

recombinant tissue plasminogen

activator administration in patient with

middle cerebral artery occlusion. Stroke

2013;44:534-7.

45. von Kummer R, Bourquain H, Bozzao

L, Manelfe C, Meier D, Hacke W. Early

perdiction of irreversible brain damage

after ischemic stroke at CT. Neuroradi-

ology 2001;219:95-100.

46. Leys D, Pruvo JP, Godefroy O, Ronde-

pierre P, Leclerc X. Prevalence and

significance of hyperdense middle

cerebral artery in acute stroke. Stroke

1992;23:317-24.

47. Liebeskind DS, Sanossian N, Yong WH,

Starkman S, Tsang MP, Moya Al, et al.

CT and MRI early vessels refl ect clot

composition in acute stroke. Stroke

2011;42: 1237-43.

48. LÖvblad KO, Altrichter S, Pereira VM,

Vargas M, Gonzalez AM, Haller S, et al.

Imaging of acute stroke: CT and/or MRI.

7272

Vol.10 No.4

J Neuroradial (2014); [เขาถงเมอ 2558

มถนายน 23]. เขาถงไดจากhttp://dx.doi.

org/10.1016/j.neurad.2014.10.005.

49. Berkhermer OA, Fransen PS, Beumer

D, van den Berg LA, Lingsma HF, Yoo

WJ. A randomized trial of intraarterial

treatment for acute ischemic stroke. N

ENG J MED 2015;372:11-20.

50. สภโชค เวชภณฑเภสช. ประสทธภาพของการ

รกษาผปวยโรคหลอดเลอดสมองเฉยบพลน

โดยการสรางเครอขายและแนวทางการใหยา

ละลายลมเลอดทางหลอดเลอดดา. วารสาร

การแพทยโรงพยาบาลศรสะเกษ สรนทร

บรรมย 2554;26:353-66.

51. Schriger DL, Kalafut M, Starkman S,

Krueger M, Saver JL. Cranial computed

Tomography interpretat ion in

acute stroke: Physician accuracy in

determining eligibility for thrombolytic

therapy. JAMA 1998;179:1293-7.

52. Suwanwela NC, Phanthumchinda K,

Likitjaroen Y. Thrombolytic therapy

in acute ischemic stroke in Asia: The

fi rst prospective evaluation. Clinical

neurology and neurology 2006; 108: 6:

549-52.

53. Grotta JC, Burgin S, Mitwalli AE, Long

M, Campbell M, Morgenstem LB.

Intravenous Tissue-Type Plasminogen

Activator therapy for ischemic stroke:

Houston experience 1996-2000. Arch

Neurol 2001;58:2009-13.

54. Suwanwela NC. Stroke epidemiology in

Thailand. Journal of Stroke 2014;16:1-7.

Stroke Program Early CT Score กับการพยากรณ ความ ......42 Original...

Documents

Transcript of Stroke Program Early CT Score กับการพยากรณ ความ ......42 Original...