Evaluation préopératoire des marqueurs tumoraux sériques ...
Stratégie transfusionnelle préopératoire: TAP+EPO Nadia Rosencher Hôpital Cochin 75014 Paris...
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Stratégie Stratégie transfusionnelle transfusionnelle préopératoire: préopératoire:
TAP+EPOTAP+EPO
Nadia RosencherNadia Rosencher
Hôpital CochinHôpital Cochin
75014 Paris75014 Paris
COCHIN
DéfinitionsDéfinitions• 1g d’Hb /dl ≈ 3% d’Hte1g d’Hb /dl ≈ 3% d’Hte• VST chez un VST chez un non obèsenon obèse
≈ ≈ 70 ml/kg chez l’homme70 ml/kg chez l’homme ≈ ≈ 65 ml/kg chez la femme65 ml/kg chez la femme
• 1 CGR1 CGR ≈ 150 ml de GR à 100% ≈ 150 ml de GR à 100% d ’Hted ’Hte
≈ ≈ 250 ml à 60% d’Hte250 ml à 60% d’Hte≈ ≈ 500 ml à 30% d’Hte500 ml à 30% d’Hte
• Volume Erythrocytaire = VST x HteVolume Erythrocytaire = VST x HteVolume Sanguin total (mL) =Females: [Body Surface Area Volume Sanguin total (mL) =Females: [Body Surface Area (m2)] (m2)] 2430 2430 Males: [Body Surface Area (m2)] Males: [Body Surface Area (m2)] 2530 2530 Body Surface Area (m2) = Body Surface Area (m2) = 0.0235 0.0235 [height (cm)]0.42246 [height (cm)]0.42246 [weight (kg)]0.51456 [weight (kg)]0.51456
Blood Conservation
ConCon ProPro Very low known Very low known Blood shortage Blood shortage
residual riskresidual risk Residual risks and Residual risks and
Blood Conservation Blood Conservation UnknownUnknown
technique and safetytechnique and safety emergent risk emergent risk
Cost-effectiveness ?Cost-effectiveness ? Immuno-Immuno-suppressive suppressive effecteffect ? ?
trigger trigger TransfusionnelTransfusionnelGR perdusGR perdus
Quelle alternative ? Quelle alternative ?
PreopPreop Pendant intervention
Pendant intervention
postoppostop
AntifibrinolytiquesAntifibrinolytiques
ANH ANH Cell saverCell saver
Masse Masse sanguine Preopsanguine Preop
PoidsPoidsSexeSexe Préop HbPréop Hb
EPOEPO
TAPTAPRécup PostopRécup Postop
La transmission d’une pathologie émergente redevient d’actualité :
Houston et coll. transmettent l’ ESB à un mouton à partir du sang d’un autre mouton, prélevé en pleine phase d’incubation.
Lancet 16 sept 2000
L’irruption du principe de précaution
Rapport du groupe multidisciplinaire ad hoc réuni par l’AFFSAPS (11 dec 2000)
… « Ce travail expérimental, cohérent Ce travail expérimental, cohérent
avec les résultats d’études avec les résultats d’études
expérimentales antérieurement menées expérimentales antérieurement menées
avec d’autres espèces (souris, hamster),avec d’autres espèces (souris, hamster),
suggère donc la suggère donc la possibilité d’une possibilité d’une
transmissiontransmission, ,
en phase asymptomatique, à l’intérieur en phase asymptomatique, à l’intérieur
d’une d’une
même espèce, même espèce, de l’ESB par voie de l’ESB par voie
sanguinesanguine. ». »
Rapport du groupe multidisciplinaire ad hoc réuni par l’AFFSAPS (11 dec 2000)
Parmi les mesures recommandées pour les globules rouges, la première est la réduction de la population cible des receveurs :- « utilisation de CGR restreinte aux seules indications pour lesquelles le bénéfice est incontestable (mise en jeu du pronostic vital) et pour lesquelles aucune thérapeutique alternative n’est possible. »- « recours, chaque fois que possible, à des alternatives : transfusion autologue, utilisation d ’EPO…. »
Critères Critères TransfusionnelsTransfusionnels
1.1. Saignement total calculé pour 1 Saignement total calculé pour 1 intervention donnée, dans un centre intervention donnée, dans un centre donné….donné….
2.2. Seuil transfusionnel choisi Seuil transfusionnel choisi (recommandations, ASA, âge,….)(recommandations, ASA, âge,….)
3.3. Masse ou volume érythrocytaire du Masse ou volume érythrocytaire du patient (VST x Hte)patient (VST x Hte)
843,0
1944,0
800,0
1934,0
0200400600800
10001200140016001800200022002400
Estimated Blood Loss vs. Calculated Blood Estimated Blood Loss vs. Calculated Blood LossLoss
Estimated Computed
Median Blood Loss (ml at Ht = 35%)
KneeKnee Hip
Calcul de la perte sanguine
• Perte compensée par transfusion:Perte compensée par transfusion:
1CGR auto et homo = 150 ml de GR (100% d ’Ht)
++• Perte autorisée par abaissement du seuil Perte autorisée par abaissement du seuil
transfusionnel : (non compensée par transfusion)transfusionnel : (non compensée par transfusion)
VST x Ht initial – VST x Ht final
VST x (Ht initial- Ht final ) = ml GR à 100%d’Ht
Calcul de la Perte sanguine : exemple 1
Femme de 60kg, opérée d ’une PTH, Ht J-1 = Femme de 60kg, opérée d ’une PTH, Ht J-1 = 36%, Ht J+5 = 30%, a reçu 3 CGR36%, Ht J+5 = 30%, a reçu 3 CGR
•Perte compensée = 3 x 150 ml =Perte compensée = 3 x 150 ml = 450 ml 450 ml de GRde GR
•Perte non compensée =VST x (0,36 - 0,30) Perte non compensée =VST x (0,36 - 0,30) = =
(65 x60) x 0,06 = 3900 x 0,06 =(65 x60) x 0,06 = 3900 x 0,06 = 234 ml de 234 ml de GRGR
Au total =234 +450 =684 ml GR Au total =234 +450 =684 ml GR (=1954 ml à(=1954 ml à 35%)
Homme de 75kg, opéré d ’une PTH, Ht J-1 Homme de 75kg, opéré d ’une PTH, Ht J-1 = 45%, Ht J+5 = 30%, a reçu 0 CGR= 45%, Ht J+5 = 30%, a reçu 0 CGR
•Perte compensée = Perte compensée = 0 ml de GR0 ml de GR
•Perte non compensée =VST x (0,45 - Perte non compensée =VST x (0,45 - 0,30) = (70 x 75) x 0,15 = 5250 x 0,15 = 0,30) = (70 x 75) x 0,15 = 5250 x 0,15 = 787 ml de GR787 ml de GR
Perte totale = 787 ml GR Perte totale = 787 ml GR (=2248 ml à (=2248 ml à 35%)35%)
Calcul de perte sanguine : Exemple 2
••
Seul le calcul prend en compte toutes les pertesSeul le calcul prend en compte toutes les pertesSeul le calcul prend en compte toutes les pertesSeul le calcul prend en compte toutes les pertes
L ’homme a reçuL ’homme a reçu
0 CGR0 CGR
Bien que l’homme ait saigné plus que la femme et que l’Ht final (30%) soit
le même :
Bien que l’homme ait saigné plus que la femme et que l’Ht final (30%) soit
le même :
La femme a reçuLa femme a reçu
3 CGR3 CGR
Les femmes ont besoin de plus de soins et d’attention ….
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
1600
General Locoregional Both
Blood Loss (ml)Blood Loss (ml)
ComputedComputed Blood Loss by Type of Blood Loss by Type of AnesthesiaAnesthesia
Knee (n = 762)Hip (n = 1606)
Critères TransfusionnelsCritères Transfusionnels
1.1. Saignement total calculé pour 1 Saignement total calculé pour 1 intervention donnée, dans un centre intervention donnée, dans un centre donné….donné….
2.2. Seuil transfusionnel choisi Seuil transfusionnel choisi (recommandations, ASA, âge……).(recommandations, ASA, âge……).
3.3. Masse ou volume érythrocytaire du Masse ou volume érythrocytaire du patientpatient
(VST x Ht)= ml de GR à 100% d’Ht.(VST x Ht)= ml de GR à 100% d’Ht.
RecommandationsRecommandations
A. LIENHART
Départementd'Anesthésie -Réanimation
TRANSFUSION DE PLASMA FRAIS CONGELE
PRODUITS, INDICATIONS
TRANSFUSION DE GLOBULES ROUGES HOMOLOGUES :
PRODUITS, INDICATIONS, ALTERNATIVES
D. BENHAMOU
25 septembre 2002
TRANSFUSION DE GLOBULES ROUGES HOMOLOGUES :
PRODUITS, INDICATIONS, ALTERNATIVES
RECOMMANDATIONS
http://afssaps.sante.fr/htm/5/rbp/tpf.htm
Les SeuilsLes Seuils
- Notion critiquée - car situations différentes selon l’hémorragie, le patient,importance des signes d’intolérance, de la volémie- mais reste incontournable
- Études « pivot » de la littérature - En réanimation : 8 g/dl équivalent ou mieux que 10 g (Hébert) Idem si pathologie cardiaque hors insuf. coronaire aiguë - Vieillards : pas de différence entre 8 g/dl et 10 g dans deux études sur les fractures du col (Carson) - Infarctus du myocarde : mieux vaut 10g/dl en cas de souffrance coronaire aiguë (Wu)
Diapo A. LienhartDiapo A. Lienhart
Seuil transfusionnelSeuil transfusionnel
Donc en résumé (accord professionnel)– 7 g perop, 8 g postop. pour ASA 1 (inchangé)– 10 g en cas de pathologie coronaire évolutive ou
d’Insuffisance cardiaque avérée– 8 g sinon, + monitorage du segment ST– anticiper pour ne pas descendre au dessous du
seuil
-5
-4
-3
-2
-1
0
1
2
3
Unités
J1-SSPI J2-J1 J7-J2
Rachis
PTH
PTG
Graphe en boîtesEclaté par : Intervention
Résultats cinétique du saignement
Saignement total SSPI-J1 DS J1-J2 DS J2-J7 DS
PTH 742.5 -2.4 ±1.57 -0.2 ±1.08 0 ±1.13
PTG 801.48 -2.4 ±1.39 -0.7 ±0.96 0.4 ±0.91
Rachis 442.5 -1.6 ±1.93 -0.3 ±0.8 0.7 ±1.43
(en ml de GR Hte = 100%))
Variation de l’hémoglobine (g/dl)
en g/dl
G. de Saint Maurice SFAR 2003 (Abstract)
5,4
20,7
37,4
27
6,8
1,80 0,9 0
11,4
31,1
23,7
11,4
5,4 4,6 5,2 4,62,5
05
10152025303540
6.0 - 6.9 7.0 - 7.9 8.0 - 8.9 9.0 - 9.9 10.0 -10.9
11.0 -11.9
12.0 -12.9
13.0 -13.9
>= 14
Patient's first transfusion occuring on Day of Surgery (n=367, mean 9.6 ±2.00 )
Patient's first transfusion ocurring Post Op Day >= 1 (n=222, mean 8.6 ±1.10 )
Hb Prior to Allogenic-Only Transfusions
% of Patients
Hb g/dL
>20% when Hb>10g/dl
Hb Prior to Hb Prior to FirstFirst allogenic Transfusion allogenic TransfusionHb Prior to Hb Prior to FirstFirst allogenic Transfusion allogenic Transfusion
934934
100.0 %100.0 %
100.0 %100.0 %
114114
12.2 %12.2 %
100.0 %100.0 %
820820
87.8 %87.8 %
100.0 %100.0 %
CountCount% within Hb prior% within Hb prior
% within CAD% within CAD
TotalTotal
200200
100.0 %100.0 %
21.4 %21.4 %
2121
10.5 %10.5 %
18.4 %18.4 %
179179
89.5 %89.5 %
21.8 %21.8 %
CountCount% within Hb prior% within Hb prior
% within CAD% within CAD
10 10 g/dlg/dl
734734
100.0 %100.0 %
78.6 %78.6 %
9393
12.7 %12.7 %
81.6 %81.6 %
641641
87.3 %87.3 %
78.2 %78.2 %
CountCount% within Hb prior% within Hb prior
% within CAD% within CAD
< 10 < 10 g/dlg/dl
Hb Hb PriorPrior
YesYesNoNoTotalTotal
Coronary Arterial Coronary Arterial DiseaseDisease
852
100.0 %
100.0 %
216
25.4 %
100.0 %
636
74.6 %
100.0 %
Count
% within Hb prior
% within Age
Total
164
100.0 %
19.2 %
27
16.5 %
12.5 %
137
83.5 %
21.5 %
Count
% within Hb prior
% within Age
10 g/dl
688
100.0 %
80.8 %
189
27.5 %
87.5 %
499
72.5 %
78.5 %
Count
% within Hb prior
% within Age
< 10 g/dl
Hb Prior
78 years< 78 yearsTotal
Age
Hb Prior to first allogenic transfusion
Conférence de Consensus 93 93
« la transfusion autologue, « la transfusion autologue, chaque fois chaque fois qu'elle estqu'elle est possible est justifiée... , possible est justifiée... ,
cependant, il est cependant, il est indispensable de bien juger indispensable de bien juger dede l'opportunité l'opportunité d'une d'une transfusion autologue… »transfusion autologue… »
1.1. Si espérance de vie <10 ans :Si espérance de vie <10 ans :
2.2. Homme, ASA 2, de 80 kg opéré de PTH Homme, ASA 2, de 80 kg opéré de PTH dont saignement médian =dont saignement médian =600 ml GR600 ml GR (2000 ml à 30%), Ht à J-30 = 40%, seuil (2000 ml à 30%), Ht à J-30 = 40%, seuil Ht = 24% :Ht = 24% :
perte autorisée (non perte autorisée (non compensée)=compensée)=
(80 x 70) x (0.40 – 0.24)= (80 x 70) x (0.40 – 0.24)= 896 ml GR896 ml GR
Pas d’opportunité de l’Autologue
Si TAP anémie transfusion auto risques induits Bénéfice < risque
Techniques used on 3996 patientsTechniques used on 3996 patients
Auto
38%
allogenic
20%
Auto+allog
11%
no transf
31%
42.5% PAD only42.5% PAD only
among
N. Rosencher Transfusion April 2003
DéfinitionDéfinition
• TAP = Transfusion Autologue ProgramméeTAP = Transfusion Autologue Programmée• = TAD = Transfusion Autologue Différée= TAD = Transfusion Autologue Différée• But = faire un stock de GR avant la But = faire un stock de GR avant la
chirurgiechirurgie• Efficacité = régénération des GR prélevésEfficacité = régénération des GR prélevés• Qualité = celle des CGR homologues selon Qualité = celle des CGR homologues selon
durée de conservationdurée de conservation• Coût d’autant plus important Coût d’autant plus important
– que l’espérance de vie est réduite que l’espérance de vie est réduite
– Que l’on jette une proportion importante des CGR prélevés Que l’on jette une proportion importante des CGR prélevés
Conférence de consensus 1993
1.1. « la transfusion autologue, « la transfusion autologue, chaque fois qu'elle chaque fois qu'elle estest possible est justifiéepossible est justifiée... ...
2.2. cependant, il est indispensable de bien juger de cependant, il est indispensable de bien juger de l'opportunité l'opportunité d'une transfusion autologue…d'une transfusion autologue…
3.3. rechercher rechercher la la meilleure adéquation meilleure adéquation possiblepossible entre le nombre d'unités à entre le nombre d'unités à prélever et le besoin transfusionnel prélever et le besoin transfusionnel réel du patient. »réel du patient. »
Points communs entre les 2 techniques de TAP : séquentielle
/érytroaphérèse• Commencée à J-21 ± 7 (Programmée ou différée)Commencée à J-21 ± 7 (Programmée ou différée)• Réalisée dans un site de prélèvement de l’EFSRéalisée dans un site de prélèvement de l’EFS• Conservé sur SAG mannitol (100 ml / 1CGR)Conservé sur SAG mannitol (100 ml / 1CGR)• Autorisation de conservation = de 42 joursAutorisation de conservation = de 42 jours• Risques transfusionnels identiques :Risques transfusionnels identiques :1.1. Erreur d’attribution = 1/50 000Erreur d’attribution = 1/50 0002.2. Infection = 1/ 50 000Infection = 1/ 50 0003.3. Problèmes liés au prélèvement, au déplacement ?Problèmes liés au prélèvement, au déplacement ?• Contre-indications les plus fréquentesContre-indications les plus fréquentes1.1. AnémieAnémie2.2. Infection bactérienne ou viraleInfection bactérienne ou virale
TAP séquentielleTAP séquentielle
• Prélèvement de sang total (8ml/kg)Prélèvement de sang total (8ml/kg)• Prélèvement manuel Prélèvement manuel • Séquentiel : une fois par semaine,Séquentiel : une fois par semaine,• Centrifugation à l’EFS Centrifugation à l’EFS • Distribution d’ 1 CGR + 1 PFC.Distribution d’ 1 CGR + 1 PFC.• Coût pour l’ES = 200 € = 1 PFC+1 CGRCoût pour l’ES = 200 € = 1 PFC+1 CGR• Qualité des CGR après 15 jours ou 21 J?Qualité des CGR après 15 jours ou 21 J?
TAP par érythroaphérèseTAP par érythroaphérèse
• Prélèvement en 1 seule fois de 2 à 3 CGR par Prélèvement en 1 seule fois de 2 à 3 CGR par aphérèse des érythrocytesaphérèse des érythrocytes
• Ré-injection simultanée du plasma et de la Ré-injection simultanée du plasma et de la couche leuco-plaquettaire +compensation couche leuco-plaquettaire +compensation volémiquevolémique
• À l’aide d’une machine (MCs 3p À l’aide d’une machine (MCs 3p Haemonetics) Haemonetics)
• Pour obtenir Ht= 30-32% à la fin du Pour obtenir Ht= 30-32% à la fin du prélèvement (en théorie et pratiquement prélèvement (en théorie et pratiquement 32%)32%)
• Coût pour l’ES = 388 Coût pour l’ES = 388 €€ = 2 ou 3 CGR = 2 ou 3 CGR
Smith Transfusion 1996: 36; 674-80 Smith Transfusion 1996: 36; 674-80
Hb production according to the amount of collection
Smith Transfusion 1996: 36; 674-80 Smith Transfusion 1996: 36; 674-80
Régénération des GR prélevésRégénération des GR prélevés
Plus on prélève de GR en une Plus on prélève de GR en une seule fois, plus on stimule seule fois, plus on stimule l’érythropoïèse endogène : l’érythropoïèse endogène : on on régénèrerégénère
Par TAP séquentielle : Par TAP séquentielle : 54% des 54% des GR prélevés GR prélevés en 3 semainesen 3 semaines
Par érythroaphérèse : Par érythroaphérèse : 66% des 66% des GR prélevés GR prélevés en 2 semainesen 2 semaines
Avantages de la TAP par Avantages de la TAP par érythroaphérèseérythroaphérèse
• Meilleure stimulation de l’érythropoïèse• 1 seul déplacement = plus de confort• Pas de PFC• 1 seul bilan sérologique• 5 CGR possibles (3 à J-30 et 2 à J-15)• plus facile quand éloignement de
l ’ETS/ES– Coût pour 3 ou même 2 CGR < TAP standardCoût pour 3 ou même 2 CGR < TAP standard– Coût pour 3CGR < 3 CGR homologues Coût pour 3CGR < 3 CGR homologues
déleucocytésdéleucocytés
Inconvénients de la TAP par Inconvénients de la TAP par érythroaphérèseérythroaphérèse
• Si Hb < 13g/dlSi Hb < 13g/dl : pas d’indication, : pas d’indication, alors que TAP séquentielle alors que TAP séquentielle possible si possible si Hb > 11g/dlHb > 11g/dl
• Nécessité d ’un bon abord Nécessité d ’un bon abord veineux (échec :5.5% )veineux (échec :5.5% )
• Durée de prélèvement + longueDurée de prélèvement + longue• Bilan sérologique nécessaire Bilan sérologique nécessaire
avant prélèvementavant prélèvement
Coût /efficacitéCoût /efficacité
Pour améliorer le ratio coût/efficité Pour améliorer le ratio coût/efficité de la TAP:de la TAP:
• Diminuer les CGR prélevés et jetés Diminuer les CGR prélevés et jetés en calculant dès la consultation les en calculant dès la consultation les besoins réelsbesoins réels
• Eviter une TAP chez patients dont Eviter une TAP chez patients dont l’espérance de vie est inférieure à l’espérance de vie est inférieure à 10 ans ou quand l’Hb<13g/dl10 ans ou quand l’Hb<13g/dl
• Respecter le seuil transfusionnel Respecter le seuil transfusionnel recommandé (AFFSaPS 2002)recommandé (AFFSaPS 2002)
Discarded Autologous BloodDiscarded Autologous Blood
% (n % (n patient) patient)
PADPAD
% units wasted% units wasted
(n wasted / total (n wasted / total units units
predonated)predonated)
Primary HipPrimary Hip 36% (733)36% (733) 13% (304 of 13% (304 of 2253)2253)
Revision HipRevision Hip 29% (84)29% (84) 9% (25 of 256)9% (25 of 256)
Primary KneePrimary Knee 26% (273)26% (273) 14% (112 of 793)14% (112 of 793)
Revision KneeRevision Knee 23% (15)23% (15) 8% (3 of 36)8% (3 of 36)
OverallOverall 33% 33% (1107)(1107)
13% (444 of 13% (444 of 3338)3338)
N. Rosencher Transfusion April 2003
Pourquoi est-elle remise en Pourquoi est-elle remise en cause ?cause ?
• Risque résiduel maîtrisé (DGV), mais reste Risque résiduel maîtrisé (DGV), mais reste d’actualité pour virus émergentsd’actualité pour virus émergents
• Hétérogénéïté des pratiques d’une équipe à l’autre Hétérogénéïté des pratiques d’une équipe à l’autre – indications, indications, – sélection des patientssélection des patients– Choix de la technique : TAP séquentielle versus Choix de la technique : TAP séquentielle versus
ErythraphérèseErythraphérèse
• Produits non utilisés :Produits non utilisés :– mauvaise évaluation des pertes sanguines et des mauvaise évaluation des pertes sanguines et des
besoinsbesoins– Seuil transfusionnel trop élevéSeuil transfusionnel trop élevé– Problème des PFC autologuesProblème des PFC autologues
• CoûtCoût
Critères transfusionnelsCritères transfusionnels
1.1. Saignement total calculé pour 1 Saignement total calculé pour 1 intervention donnée, dans un centre intervention donnée, dans un centre donné….donné….
2.2. Seuil transfusionnel choisi (ASA, Seuil transfusionnel choisi (ASA, âge,….).âge,….).
2.2. Masse érythrocytaire du patient (VST x Masse érythrocytaire du patient (VST x Ht).Ht).
Si 10g/dl < Hb initiale < 13g/dl
Perte autorisée par abaissement du seuil Perte autorisée par abaissement du seuil transfusionnel (non compensée) dépend transfusionnel (non compensée) dépend de : de :
VST x (VST x (Ht initialHt initial – Ht final) – Ht final)1.1. VST ne peut être modifiéVST ne peut être modifié2.2. Ht final = seuil décidéHt final = seuil décidé
3.3. Ht initial =Ht initial = peut être augmenté par peut être augmenté par EPO, EPO, permettant ainsi permettant ainsi d’augmenter la masse d’augmenter la masse érythrocytaire du patientérythrocytaire du patient
15
0
5
10
15
20
25
30
35
< 9 10.0 -10.9
12.0 -12.9
14.0 -14.9
16.0 -16.9
Baseline HbBaseline Hb
% of Patients% of Patients
78 years (n = 580)78 years (n = 580) < 78 years (n = 2066)< 78 years (n = 2066)
HbHb
Erythropoïétine humaine Erythropoïétine humaine recombinanterecombinante
Données expérimentales et cliniquesDonnées expérimentales et cliniques
l’efficacité de l’érythropoïétine l’efficacité de l’érythropoïétine ::
•Dépend des réserves en ferDépend des réserves en fer•Dépend de la doseDépend de la dose•Requiert du tempsRequiert du temps•Requiert une dose d’autant + forte Requiert une dose d’autant + forte que le délai est courtque le délai est court
Erythropoïétine humaine Erythropoïétine humaine recombinanterecombinante
Données expérimentales et cliniquesDonnées expérimentales et cliniques
l’efficacité de l’érythropoïétine :l’efficacité de l’érythropoïétine :•Dépend des réserves en ferDépend des réserves en fer
•A reconstituer le plus rapidement A reconstituer le plus rapidement possible possible (Rutherford 1994)(Rutherford 1994)
•Dépend de la doseDépend de la dose•Relation Dose-Effet linéaire Relation Dose-Effet linéaire (Dossier EPREX)(Dossier EPREX)
•Requiert du temps Requiert du temps (Levine 1989)(Levine 1989)•Absence de différence notable dans les Absence de différence notable dans les premiers jourspremiers jours
•Requiert une dose d’autant + forte que le délai Requiert une dose d’autant + forte que le délai est court est court (Dossier EPREX)(Dossier EPREX)
Effet de la rHuEPO selon la Effet de la rHuEPO selon la ferritine de baseferritine de base
y = -3 Log xr = 0,682 p < 0,001
ferritine basale (ng/ml)0 100 200 300
Au
gm
enta
tion
max
imal
e d
e l'h
émat
ocr
ite
2
4
6
8
10
12 [Hb] corrélée avec le log. de la ferritine de base
d'après Rutherford, Am J Med, 1994
Diapo A.Lienhart
ErythropoïèseErythropoïèse
• Chez adulte: 1.5 à 3g de fer sont présents Chez adulte: 1.5 à 3g de fer sont présents dans les GRdans les GR
• Chaque jour: 1/20Chaque jour: 1/20èmeème de la masse de GR de la masse de GR est détruite dans les macrophages de la est détruite dans les macrophages de la moelle osseuse (moelle osseuse (hémolyse physiologiquehémolyse physiologique).).
• Ces macrophages récupèrent la majeure Ces macrophages récupèrent la majeure partie du Fer et le redistribue aux partie du Fer et le redistribue aux érythroblastes via la érythroblastes via la transferrinetransferrine
• Cela permet de fabriquer une quantité Cela permet de fabriquer une quantité équivalente de GR jeunes = équivalente de GR jeunes = érythropoïèseérythropoïèse
Pratiquement: supplémentation Pratiquement: supplémentation en Fer indispensable en en Fer indispensable en
association avec EPOassociation avec EPO• Préférer sel ferreux (FePréférer sel ferreux (Fe++++))
• 200 à 300 mg/jour per os200 à 300 mg/jour per os• 1 heure avant les repas1 heure avant les repas• Signaler les selles noiresSignaler les selles noires• Ne pas associer thé ou caféNe pas associer thé ou café• Enrichir alimentation en Foie et Enrichir alimentation en Foie et
BoudinBoudin
Erythropoïétine humaine Erythropoïétine humaine recombinanterecombinante
Données expérimentales et Données expérimentales et cliniquescliniques
l’efficacité de l’érythropoïétinel’efficacité de l’érythropoïétine : :•Dépend des réserves en ferDépend des réserves en fer
•A reconstituer le plus rapidement possible A reconstituer le plus rapidement possible (Rutherford (Rutherford 1994)1994)
•Dépend de la doseDépend de la dose•Relation Dose-Effet linéaire Relation Dose-Effet linéaire (Dossier (Dossier EPREX)EPREX)
•Requiert du temps Requiert du temps (Levine 1989)(Levine 1989)
•Absence de différence notable dans les premiers joursAbsence de différence notable dans les premiers jours
•Requiert une dose d’autant + forte que le délai Requiert une dose d’autant + forte que le délai est court est court (Dossier EPREX)(Dossier EPREX)
Relation dose-effet de rHuEPORelation dose-effet de rHuEPO
1 200
1 000
800
600
400
200
0
Pro
duct
ion tota
le d
'éry
thro
cyte
s (m
l)
0 150 300 450 600Dose de rHuEPO par injection (IU/kg)
m ± SDy = 470,68 + 0,65 x
Protocole EPREX 188-058 d'autotransfusion différéeDiapo A.Lienhart
Erythropoïétine humaine Erythropoïétine humaine recombinanterecombinante
Données expérimentales et cliniquesDonnées expérimentales et cliniques
•l’efficacité de l’érythropoïétine :l’efficacité de l’érythropoïétine :•Dépend des réserves en ferDépend des réserves en fer
•A reconstituer le plus rapidement possible A reconstituer le plus rapidement possible (Rutherford 1994)(Rutherford 1994)
•Dépend de la doseDépend de la dose
Relation Dose-Effet linéaire Relation Dose-Effet linéaire (Dossier EPREX)(Dossier EPREX)
•Requiert du temps Requiert du temps (Levine 1989)(Levine 1989)
Absence de différence notable dans les Absence de différence notable dans les premiers jourspremiers jours•Requiert une dose d’autant + forte que le délai est Requiert une dose d’autant + forte que le délai est court court
Données expérimentales chez le Données expérimentales chez le babouinbabouin
d'après Levine, Surgery, 1989
n = 5 par groupe p < 0,05 vs
Contrôle
*
*
**
* **
*
40
30
20
Hématocrite(%)
0 10 20 30
Jours postopératoires
Contrôle
rHuEPO 1000 U/kg/j :5j préop
rHuEPO 1000 U/kg/j :5j préop + 14j postop
Erythropoïétine humaine Erythropoïétine humaine recombinanterecombinante
Données expérimentales et cliniquesDonnées expérimentales et cliniques
l’efficacité de l’érythropoïétine :l’efficacité de l’érythropoïétine :• Dépend des réserves en ferDépend des réserves en fer
A reconstituer le plus rapidement possible A reconstituer le plus rapidement possible (Rutherford 1994)(Rutherford 1994)
• Dépend de la doseDépend de la dose
Relation Dose-Effet linéaire Relation Dose-Effet linéaire (Dossier EPREX)(Dossier EPREX)
•Requiert du temps Requiert du temps (Levine 1989)(Levine 1989)
Absence de différence notable dans les premiers joursAbsence de différence notable dans les premiers jours
•Requiert une dose d’autant + forte Requiert une dose d’autant + forte que le délai est court que le délai est court
Effets combinés du temps et de la Effets combinés du temps et de la dosedose
J-21
J-14
J-10
J-7 J0 J1 J2 J3 J4 J58
9
10
11
12
13
14
Hé
mo
glo
bin
e m
oy
en
ne
(g
/dl)
rHuEPO2400 UI / kg sur 3 semaines préop.
rHuEPO4500 UI / kg sur 15 jours périop.
ortorthohopépédiedie
> 10-13 g/dl > 13 g/dl > 10-13 g/dl > 13 g/dl
rHuEPO haute dose *
rHuEPO faible dose **
Placebo
100
80
60
40
20
0
Po
urc
enta
ge
de
pat
ien
ts t
ran
sfu
sés
A BÉtude (concentration d'hémoglobine à l'inclusion)
32%
61%
74%
19%14%
31%
14%
44%
78%
14%11%
36%
Efficacité de la rHuEPOen périopératoire* 300 UI / kg / j / 14 jours
** 300 UI / kg / j / 9 jours (Étude A : CanOPES) ou 100 UI / kg / j / 15 jours (Étude B : prospective)
Diapo A.Lienhart
EfficEfficacitacité en é en foncfonction tion de de la la
concconcentaentation tion d'héd'hémogmoglobilobinene
Mélange de données de trois études en chirurgie orthopédique(> 200 patients traités et autant de placebo)
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
Pro
bab
ilité
d'a
bse
nce
de
tran
sfu
sio
n
Concentration d'hémoblobine de base (g/dl)
rHuEPO 300 UI / kg / j
Placebo
8 10 12 14 169 11 13 15
Diapo A.Lienhart
Injection Injection SC SC
d’Eprexd’Eprex
% patient % patient atteignant atteignant
un seuil un seuil d’Hb d’Hb
13.5g/dl13.5g/dl
Hb (g/dl)Hb (g/dl)atteinte atteinte
en en moyennmoyenn
ee Après la Après la
première première injectioninjection
28.6 %28.6 % 12.90 12.90 0.80.8
Après la Après la deuxième deuxième injectioninjection
+ 29,7%+ 29,7%
63.3 %63.3 %13.85 13.85 0.70.7
Après la Après la troisième troisième injectioninjection
++24.5 %24.5 %87, 8%87, 8%
14.3214.320.80.8
Variation de Variation de l'Hb (g/dl) l'Hb (g/dl)
par rapport à par rapport à J-21J-21
0.48 0.48 0.60.6(après 7jours)(après 7jours)
(Ht= 1,4% (Ht= 1,4% 1,8)1,8)
1.381.380.80.8après 14joursaprès 14jours
(Ht = 4,1% (Ht = 4,1% 2,42,4))
1.891.890.950.95après 21joursaprès 21jours
(Ht = 5,7% (Ht = 5,7% 2,9)2,9)
Volume Volume deGRdeGR
produits (ml produits (ml de GR à de GR à
100% d'Ht)100% d'Ht) 58.558.598.398.3
(après 7jours)(après 7jours)
179.6179.6124.5124.5
266.8266.8142.5142.5
Evolution d’Hb en fonction du nombre Evolution d’Hb en fonction du nombre d’injections d’injections (Étude Epo-Fra 2 ASA 2001)(Étude Epo-Fra 2 ASA 2001)
Ht evolution Ht evolution (comparison between ABD and (comparison between ABD and
EPO)EPO)
25
27
29
31
33
35
37
39
41
43
45
D-24 D-21 D-14 D-7 D-1 D+1 D+3 D-out
(%) EPO
ABD
1st 2nd
Anesthesiology (supp) Abstract Oct 2001
RBC produced (ml :Ht=100%) EPO = 268 ±143* ABD =162±142
Each SC inj = 40 000 IU
Each PAD Unit collected = 150ml RBC
Incidence des TVPIncidence des TVP
Étude EP 89-009 (Canada)Placebo(n=78)
5 (6 %)
(n=23)
3 (13 %)
(n=55)
2 (4 %)
rHu EPO: 9 j(n=53)
8 (15 %)
(n=18)
2 (11 %)
(n=35)
6 (17 %)
rHu EPO: 14 j(n=77)
8 (10 %)
(n=25)
3 (12 %)
(n=52)
5 (10 %)
Population globale
Thromboses
10 < Hb ≤ 13 g/dl
Thromboses
Hb > 13 g/dl
ThrombosesStratification a posteriori ;
prévention = Coumarine ; détection = Doppler ou phlébographie
Facteurs pouvant favoriser Facteurs pouvant favoriser la TVPla TVP
0,18
0,14
0,10
0,06
0,0240 50 60 70 80 90
0,20
0,10
0,05
0,15
024 28 34 38 42 46
Probabilitéde TVP
Probabilitéde TVP
Age (ans) Hématocrite (%)
Placebo (n = 250)
rHuEPO (n = 619)
données des études M92-011, J89-001, EP89-009, N93-057
Chirurgie orthopédique ; prévention fréquente par CoumarineChirurgie orthopédique ; prévention fréquente par Coumarine
Risque vasculaire: Risque vasculaire: méta-analyse méta-analyse De Andrade JR, 1999,Orthopedics, vol 22, p:113-118 De Andrade JR, 1999,Orthopedics, vol 22, p:113-118
7,40%
8%
5,20%4,80%
2,30%
3,20%
0,30% 0,40%
0%
1%
2%
3%
4%
5%
6%
7%
8%
total TVP autres décès
Eprex
Placebo
AMM de l’EprexAMM de l’Eprex® périchirurgie® périchirurgie
• Chirurgie orthopédique et saignement > Chirurgie orthopédique et saignement > 800 ml800 ml
• 10g/dl <Hb < 13g/dl, sans carence 10g/dl <Hb < 13g/dl, sans carence martialemartiale
• 600 UI /kg/semaine en SC 600 UI /kg/semaine en SC • Injections : J-21, J-15, J-7, Injections : J-21, J-15, J-7, J-1 J-1 ou sans ou sans
dépasser une Hb= 15g/dl (Hte =45%)dépasser une Hb= 15g/dl (Hte =45%)• Surveiller PA avant l’injectionSurveiller PA avant l’injection
Efficacité et Prix de l’Eprex®
• Efficacité : Efficacité : augmentation moyenne de augmentation moyenne de l’Ht = 2% (Hb=0.67g/dl) par semaine l’Ht = 2% (Hb=0.67g/dl) par semaine après chaque injection de 40 000 UI après chaque injection de 40 000 UI (chez l’adulte)(chez l’adulte)
• Coût actuel Coût actuel 427 € /40 000 UI427 € /40 000 UI, , cependant les 3 premières injections cependant les 3 premières injections (faites à domicile) sont prises en charge (faites à domicile) sont prises en charge à 100% par la Caisse du patient, seule à 100% par la Caisse du patient, seule l’injection à J-1 est facturée à l’injection à J-1 est facturée à l’établissement de soins.l’établissement de soins.
Contre-indications de Contre-indications de l’EPOl’EPO
• HTA sévère mal contrôléeHTA sévère mal contrôlée• IDM récentIDM récent• AVC récentAVC récent• Artérite sévèreArtérite sévère• Sténose carotidienne sévèreSténose carotidienne sévère• Toute pathologie Toute pathologie artérielle
sévère ou mal équilibréesévère ou mal équilibrée
Exemple d’utilisation de l’Eprex®
• Patient de 75kg, opéré de PTH, Ht à J-Patient de 75kg, opéré de PTH, Ht à J-30 = 36%, saignement calculé 600 ml 30 = 36%, saignement calculé 600 ml GR (2000 ml à 30%), GR (2000 ml à 30%),
• seuil transfusionnel fixé à 30% d’Htseuil transfusionnel fixé à 30% d’Ht
• (70 x 75) x (0.36-0.30) = (70 x 75) x (0.36-0.30) = 315 ml GR315 ml GR• Il manque donc 600 – 315 = Il manque donc 600 – 315 = 285 ml GR285 ml GR• 2 solutions : TAP séquentielle ou Eprex2 solutions : TAP séquentielle ou Eprex
11
Exemple d’utilisation de d’utilisation de l’Eprexl’Eprex®®
• Si TAP séquentielle (TAP par érythro inutile )Si TAP séquentielle (TAP par érythro inutile )• 2 prélèvements seulement faits = 150 ml x 22 prélèvements seulement faits = 150 ml x 2• Mais régénération = 54% des GR prélevésMais régénération = 54% des GR prélevés• Donc TAP apportera 300 x 54% = 162 ml GRDonc TAP apportera 300 x 54% = 162 ml GR• Au total 315 +162 = 477 ml GR < 600 ml GRAu total 315 +162 = 477 ml GR < 600 ml GR
Solution insuffisante et inconfortable (2 bilans Solution insuffisante et inconfortable (2 bilans sérologiques, 2 déplacements…..) sérologiques, 2 déplacements…..)
22
Exemple d’utilisation de l’Eprex®
• Si à Si à J-30 et à J-21J-30 et à J-21, injection de 40 000 UI , injection de 40 000 UI d’EPO, Ht sera 36 +2+2 = 40% à J-15d’EPO, Ht sera 36 +2+2 = 40% à J-15
• Probablement que à J-1 Ht sera à 42% Probablement que à J-1 Ht sera à 42% grâce à l’adjonction de Fer dès J-30 + grâce à l’adjonction de Fer dès J-30 + taux élevé de réticulocytes dès J-15taux élevé de réticulocytes dès J-15
• La perte autorisée sera La perte autorisée sera (75 x70) x (0.42-0.30)(75 x70) x (0.42-0.30)
= = 630 ml GR630 ml GR (>600 nécessaire) (>600 nécessaire)
33
Solution suffisante et Solution suffisante et confortable, confortable, avec 2 injections SC avec 2 injections SC + Fer oral+ Fer oral
ConclusionConclusion
• TAP est inefficace chez le TAP est inefficace chez le patient si l’Hb < 13gpatient si l’Hb < 13g
• EPO et TAP ne doivent pas être EPO et TAP ne doivent pas être comparées, car elles n’ont pas comparées, car elles n’ont pas les mêmes indicationsles mêmes indications
44
Exemple avec EPO + TAP(érythro)
Patient de 75kg, opéré de RPTH, Ht J-30 = 36%, Patient de 75kg, opéré de RPTH, Ht J-30 = 36%, • Saignement total calculé Saignement total calculé 1050 ml1050 ml GR (3500 ml à GR (3500 ml à
30%), dont 1500 ml à 30% en peropératoire)30%), dont 1500 ml à 30% en peropératoire)• Seuil transfusionnel fixé à 30%d’HtSeuil transfusionnel fixé à 30%d’Ht
• Perte autorisée =(75 x 70) x (0,36 - 0,30) = Perte autorisée =(75 x 70) x (0,36 - 0,30) = 315 ml GR315 ml GR
• Injection SC de 40 000 UI d’EPO à J-30 et J-21Injection SC de 40 000 UI d’EPO à J-30 et J-21• Ht sera 40% à J-15, TAP par érythro à J-15 possibleHt sera 40% à J-15, TAP par érythro à J-15 possible• 3 CGR prélevés (150 x 3 = 3 CGR prélevés (150 x 3 = 450 ml GR450 ml GR))• Ht sera à 30% en fin de procédureHt sera à 30% en fin de procédure
11
Exemple avec EPO + TAP Exemple avec EPO + TAP (érythro)(érythro)
• Régénération des GR = 66 % en 2 semRégénération des GR = 66 % en 2 sem• Ht passera de 30% à Ht passera de 30% à # 36,7% à J-1# 36,7% à J-1• Si cell saver peropératoire, on récupère Si cell saver peropératoire, on récupère
50% de 1500, donc 750 ml à 30% d’Ht 50% de 1500, donc 750 ml à 30% d’Ht (= 225 ml GR à 100%)(= 225 ml GR à 100%)
• (70 x 75) x (0.367- 0.30) = (70 x 75) x (0.367- 0.30) = 352 ml GR352 ml GR
• + + érythro : 3 CGR = 150 x 3 = érythro : 3 CGR = 150 x 3 = 450 ml G450 ml G• ++ Cell saver Cell saver 225 ml de GR225 ml de GR
Au total = Au total = 1154 ml GR (soit 3850 1154 ml GR (soit 3850 ml à 30%)ml à 30%)
0
2
4
6
8
10
12
14
16
Hb (g/dl)
Baseline (D-21±5) HbBaseline (D-21±5) HbBaseline (D-21±5) HbBaseline (D-21±5) Hb
Allogenic Autologous Allogenic ABD Only NoAutologous Allogenic ABD Only No Only Only Only Only & Autologous & Autologous (n = 811)(n = 811) (n = 1082) (n = 253) (n = 506) (n = 1002) (n = 1082) (n = 253) (n = 506) (n = 1002)
Probability of Allogeneic-Only TransfusionKnee and Hip Replacements
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%8
,0
9,0
10
,0
11,0
12
,0
13
,0
14
,0
15
,0
16
,0
Baseline Hb g/dL
Pro
bab
ilit
y of
Tra
nsf
usi
on
Men Women
Echecs et contre-indicationsEchecs et contre-indications
échecs CITAP
séquentielle
aphérèse
Anémie Anémie (20%)(20%)
++Mauvais Mauvais abord abord
veineuxveineux
InfectionInfection
+ Sérologie + Sérologie ++
+Cardiopathi+Cardiopathie instable…e instable…
+ cancer+ cancer
EPO Mauvaise Mauvaise absorption du absorption du
Fer (15%)Fer (15%)
IDM, AVC IDM, AVC récentsrécents
HTA sévèreHTA sévère
Bénéfices attendus selon technique
• En préopératoire : En préopératoire :
TAP séquentielle : 54% en 3 semainesTAP séquentielle : 54% en 3 semaines
EPO 40 000 UI/ sem : Hte de 2% /semEPO 40 000 UI/ sem : Hte de 2% /sem
TAP par érythroaphérèse : 66% en 2 semTAP par érythroaphérèse : 66% en 2 sem• En peropératoire :En peropératoire :
Cell Saver : 50% des pertes épanchéesCell Saver : 50% des pertes épanchées
HDNV = ?HDNV = ?• En postopératoireEn postopératoire
Redon récupérateur Redon récupérateur ± 500 ml (à 30%Ht)± 500 ml (à 30%Ht)/6h/6h
Les principales méta-analyses concernantl’efficacité des techniques alternatives
TAD (Forgie 1998)
EPO (Laupacis 1998)
Récup perop (Huet 1999)
Récup postop (Huet 1999)
HNI (Bryson 1997)
0.17 (0.08-032)
O 0.36 (0.24-0.56)C 0.25 (0.06-1.04)Ow 0.39 (0.30-0.51)Onw 0.35 (0.26-0.46)C 0.85 (0.79-0.92)
0.64 (0.31-1.31)
Risque Relatif
Discarded Autologous Discarded Autologous BloodBlood
% (n patient)
PAD
% units wasted(n wasted of =
total units predonated)
Primary HipPrimary Hip 36% (733)36% (733) 13% (304 of 13% (304 of 2253)2253)
Revision HipRevision Hip 29% (84)29% (84) 9% (25 of 256)9% (25 of 256)
Primary KneePrimary Knee 26% (273)26% (273) 14% (112 of 793)14% (112 of 793)
Revision KneeRevision Knee 23% (15)23% (15) 8% (3 of 36)8% (3 of 36)
OverallOverall 33% 33% (1107)(1107)
13% 13%
(444 of 3338)(444 of 3338)
Hb ≥ 13g/dL à J-30
et selon leet selon le saignement prévisiblesaignement prévisible
600 mL de GR600 mL de GR 900 mL de GR900 mL de GR 2000 mL à 30% d'Hte 3000 mL à 30% d'Hte2000 mL à 30% d'Hte 3000 mL à 30% d'Hte
Ne rien faire Ne rien faire 3 CGR 3 CGR par par
TAP TAP (érythro)(érythro)
FerFer
10 ≥ Hb ≥ 13g/dL à J-3010 ≥ Hb ≥ 13g/dL à J-3010 ≥ Hb ≥ 13g/dL à J-3010 ≥ Hb ≥ 13g/dL à J-30
et selon leet selon le saignement prévisible à J-saignement prévisible à J-1515
600 mL de GR600 mL de GR 900 mL de GR 900 mL de GR 2000 mL à 30% d'Hte 3000 mL à 30% d'Hte2000 mL à 30% d'Hte 3000 mL à 30% d'Hte
Fer + Fer + EPO: EPO: 600 UI/kg à J-30 et J-21600 UI/kg à J-30 et J-21
Ne rien faireNe rien faire 3 CGR à J - 15 3 CGR à J - 15 TAP érythroTAP érythro + cell saver+ cell saver
Wound infections Hip + Knee Wound infections Hip + Knee (2.0%)(2.0%)
Allogeneic only (n)Allogeneic only (n) 4.2% (42/999) 4.2% (42/999)
Allogeneic +autologous Allogeneic +autologous (n)(n)
3.8% (50/1328)3.8% (50/1328)
Autologous only (n)Autologous only (n) 1.5% (25/1636)1.5% (25/1636)
ABD only (n)ABD only (n) 1.1% (7/612)1.1% (7/612)
No transfusion (n)No transfusion (n) 2.8% (33/1180)2.8% (33/1180)
Wound infections and allogenic Wound infections and allogenic transfusion (Hip and Knee)transfusion (Hip and Knee)
442 (95.3%)442 (95.3%) 618 (97.0%)618 (97.0%)NoNo
22 22 (4.7%)(4.7%) 19 19 (3.0%)(3.0%)YesYesWound Wound InfectionsInfections
Not Not Leukocyte Leukocyte DepletedDepleted
Leukocyte Leukocyte DepletedDepleted
Allogeneic Allogeneic TransfusionTransfusion
( (n = 1328n = 1328 ††))
Conclusion Conclusion : : Pour optimiser le Pour optimiser le bénéfice/coût/risquebénéfice/coût/risque
1.1. l’EPO, comme toutes les autres l’EPO, comme toutes les autres techniques, devrait se prescrire en techniques, devrait se prescrire en fonction de la masse érythrocytaire du fonction de la masse érythrocytaire du patient et du saignement. patient et du saignement.
2.2.EPO est prescrite seule ou associée aux EPO est prescrite seule ou associée aux autres techniques d’épargne sanguinautres techniques d’épargne sanguin
3. EPO et TAP ne doivent pas être 3. EPO et TAP ne doivent pas être comparées, car ces 2 techniques n’ont pas comparées, car ces 2 techniques n’ont pas les mêmes indications mais elles peuvent les mêmes indications mais elles peuvent être complémentaires.être complémentaires.
Nature des écartsNature des écarts
NatureNature %%
Gestion de l’hypoTA per-op.Gestion de l’hypoTA per-op. 4040Évaluation préopératoireÉvaluation préopératoire 3838Gestion des pertes sanguinesGestion des pertes sanguines 3737Soins post-opératoiresSoins post-opératoires 3636Technique d’induction anesth.Technique d’induction anesth. 3232
Imputabilité = 2-3
Inserm
Diapo A. LienhartDiapo A. Lienhart
Risque résiduel (1999-2001): Risque résiduel (1999-2001):
Source : GATT, InVS, INTSDiapo A. Lienhart
Casincidents
VIH 1,20(0,81 - 1,76) 1/1 400 000 1/2 500 0001/2 500 000
VHB**1,46
(1,03 - 2,07)
VHC0,73
(0,44 - 1,19)
TI pour 105 PA(IC 95 %)
Estimations du risque résiduel avant DGV avec DGVavec DGV *
28
34 1/450 000 1/450 0001/450 000* DGV en minipool (Fenêtre sérologique VIH =12 j. et VHC = 10 j.), DGV systématique depuis juillet 2001
** données ajustées pour tenir compte du caractère transitoire de l’antigène HBs
1/760 000 1/5 000 0001/5 000 000 17
ConclusionsConclusions
La Stratégie transfusionnelle se fait La Stratégie transfusionnelle se fait en fonction en fonction
1.1. Des pertes sanguines calculéesDes pertes sanguines calculées
2.2. Du seuil transfusionnelDu seuil transfusionnel
3.3. Du volume érythrocytaire du patientDu volume érythrocytaire du patient
Elle permet d’améliorer le Elle permet d’améliorer le bénéfice/risque et le bénéfice/coûtbénéfice/risque et le bénéfice/coût