Stomac
-
Upload
felea-matei-vali -
Category
Documents
-
view
380 -
download
4
Transcript of Stomac
ANATOMIA FUNCŢIONALĂ A STOMACULUI
Dezvoltarea ontogenetică a stomacului
Tubul digestiv şi glandele sale anexe se dezvoltă pe seama acelei regiuni a
embrionului care formează plafonul veziculei ombilicale. Consecutiv mişcării de
delimitare, embrionul încorporează prin apropierea ventrală a plicilor laterale, o
parte din sacul vitelin şi anume, partea care corespunde ariei embrionare. Partea
încorporată a sacului vitelin devine tub digestiv. Evoluţia tubului digestiv
înseamnă: creştere, diferenţiere, diviziune, fuziune, migrare şi atrofie.
Tubul digestiv primitiv a fost împărţit în trei segmente: intestinul anterior
sau cefalic (Preenteron), intestinul mijlociu (Mesenteron) şi intestinul posterior sau
caudal (Metenteron).
Stomacul (Gaster) apare iniţial la embrionul de 4mm sub forma unei dilataţii
a părţii caudale a intestinului cefalic, dilataţie fusiformă, aplatizată, aşezată în plan
mediosagital. Stomacul primitiv (Gaster primitiva) prezintă două feţe, dreaptă şi
stângă şi două margini, anterioară (ventrală) şi posterioară (dorsală). Iniţial
stomacul este situat la un nivel înalt, pentru ca treptat el să coboare, astfel încât la
sfârşitul săptămânii a şaptea de viaţă embrionară coborârea este completă,
parcurgându-se aproximativ 10 segmente până la poziţia sa finală din abdomen.
Această coborâre a stomacului, alături de cea a inimii, plămânilor şi diafragmei
este mai curând o coborâre relativă decât reală.
În săptămânile a şasea şi a şaptea de viaţă embrionară, pe parcursul
coborârii, stomacul suferă modificări de formă şi poziţie. Întregul organ creşte în
lungime deşi creşterea are loc în ritm diferit pentru fiecare dintre segmentele sale şi
între anumite limite cranio – caudale, impuse de raporturile cu organele vecine.
1
Astfel, marginea dorsală a stomacului primitiv creşte mult mai rapid decât
marginea sa ventrală, rezultând astfel marea curbură (Curvatura gastrica major)
convexă şi mica curbură (Curvatura gastrica minor) concavă. În apropierea
capătului superior al stomacului apare fundul stomacului (Fundus gastricus) sub
forma unei dilataţii locale. Mezogastrul dorsal (Mesogastrium dorsale) activ în
formarea bursei omentale şi prin care stomacul este legat de peretele posterior al
corpului embrionar, se extinde mult mai rapid decât mezogastrul ventral
(Mesogastrium ventrale), care leagă stomacul şi duodenul de ficat, în dezvoltare şi
de peretele abdominal ventral al corpului embrionar.
Figura 1. Rotaţia şi formarea stomacului
1.Stomacul; 2.Mezogastrul dorsal; 3.Aorta; 4.Mezogastrul ventral; 5.Primordiul
ficatului; 6.Duodenul; 7.Bursa omentală; 8.Marginea dreaptă; 9.Marginea
stângă; 10.Ficatul; 11.Esofagul; 12.Pilorul; 13.Curbura mare; 14.Porţiunea
cardiacă; 15.Corpul stomacului; 16.Curbura mică; 17.Canalul piloric; 18.Antrul
piloric; 19.Fundul stomacului.
2
Pentru a înţelege mai bine modificările de poziţie ale stomacului, trebuie să
ne imaginăm că, în cursul dezvoltării, stomacul suferă o rotaţie dublă, în jurul
axelor longitudinal şi antero – posterior (fig.1).
În luna a patra de viaţă intrauterină, stomacul fetal prezintă un segment
vertical format din fundul stomacului (Fundus gastricus) şi corpul stomacului
(Corpus gastricum) şi o porţiune orizontală, formată din antrul piloric (Antrum
pyloricum) şi canalul piloric (Canalis pyloricus).
Tunica mucoasă a stomacului (Tunica mucosa) derivată din endoderm
prezintă două pliuri longitudinale orientate de-a lungul curburii mici, de la esofag
şi până la pilor. Aceste pliuri sau creste longitudinale mărginesc un şanţ cunoscut,
la adult, sub numele de canal gastric (Canalis gastricus). Iniţial epiteliul peretelui
gastric este alcătuit dintr-un singur rând de celule, care vor prolifera umplând
lumenul organului. Începând din luna a treia de viaţă intrauterină această masă
celulară endodermală dispare prin dezagregare, rămânând doar un singur rând de
celule prismatice. Structura tipică a epiteliului gastric uman se defineşte începând
cu luna a patra a perioadei fetale.
Foveolele gastrice (Foveolae gastrica) încep să se diferenţieze în săptămâna
a şaptea de viaţă embrionară, iar în săptămâna a 14-a a vieţii intrauterine încep să
se diferenţieze glandele gastrice.
Tunica submucoasă a stomacului (Tela submucosa) derivată din mezenchim
este vizibilă începând cu luna a treia a vieţii intrauterine.
Tunica musculară a stomacului (Tunica muscularis) derivată şi ea din
mezenchimul splanhnic, se diferenţiază în două etape: stratul muscular circular
(Stratum circulare) împreună cu ganglionii şi plexurile nervoase apare în
săptămâna a şaptea a vieţii intrauterine, iar stratul muscular longitudinal (Stratum
longitudinale) apare începând cu luna a patra a vieţii intrauterine, atunci când
începe motilitatea gastrică.
3
Tunica seroasă (Tunica serosa) derivă din mezenchimul splanchnic.
Configuraţia externă – generalităţi
Stomacul este partea cea mai dilatată a tubului digestiv cu mari variaţii
individuale de formă, dimensiuni, situaţie, datorate constituţiei, vârstei, gradului de
umplere, stării de contracţie – relaxare, poziţiei corpului, stării organelor vecine,
etc.
Figura 2. Stomacul, segment dilatat al tubului digestiv, situat între esofag şi
duoden.
1.Lobul hepatic stâng; 2.Esofagul abdominal; 3.Stomac; 4.Unghiul colic stâng;
5.Mezenter; 6.Unghiul colic drept; 7. Lobul hepatic drept; 8.Vezica biliara
Are forma literei J, cu o porţiune verticală mai lungă şi o porţiune orizontală
mai scurtă. Stomacul se găseşte în prelungirea esofagului la nivelul cardiei şi se
continuă cu duodenul la nivelul sfincterului piloric. Prezintă două feţe, anterioară şi
posterioară şi două margini, dreaptă (mica curbură, concavă) şi stângă (marea
4
curbură, convexă). Are o lungime de 25 cm., lăţimea maximă între două curburi de
12 cm şi o distanţă între cele două feţe de 8 cm.; capacitatea sa este de 1300 cm 3.
Se găseşte situat în etajul supramezocolic, în loja gastrică, delimitată în sus de
diafragmă, anterior de peretele abdominal, inferior de colon cu mezocolonul
transvers, la dreapta de loja hepatică şi posterior de loja pancreatică. Mijloacele de
fixare sunt: continuitatea cu esofagul şi duodenul, pediculii vasculo–nervoşi,
epiploonul gastro–hepatic, gastro–colic, gastro–splenic şi ligamentul gastro–frenic.
Figura 3. Configuraţie externă
1.Cardia; 2.Fornixul; 3.Marea curbură; 4.Mica curbură;
5.Antrul piloric;6.Canalul piloric
Porţiunea verticală mai voluminoasă, dilatată sacular, cuprinde 2/3 din
stomac şi este împărţită în: zona cardială (pars cardiaca) care corespunde cardiei
şi conţine glande cardiale; fundusul (fornixului) situat deasupra orizontalei care
trece prin cardia; corpul gastric (corpus ventriculi) situat sub această orizontală
5
1
2
34
56
până la verticală care continuă mica curbură la nivelul unghiului (incisura
angularis).
Porţiunea orizontală, numită şi pilorică, este mai îngustă, de formă tubulară
şi cuprinde treimea distală a stomacului. Se întinde de la verticala care continuă
mica curbură până la pilor (pylorus) marcat de vena prepilorică. Această porţiune
are două segmente: antrul piloric (antrum pyloricum) (vestibulul), uşor dilatat şi
canalul piloric (canalis pyloricum) cilindric, îngust şi scurt de 3 – 5 cm.
Stomacul se găseşte in etajul abdominal superior şi corespunde epigastrului
şi hipocondrului stâng, fiind ascuns de bolta diafragmatică şi de ficat.
Faţa anterioară, chirurgicală, are o porţiune toracică, care corespunde
spaţiului semilunar al lui Traube şi o porţiune abdominală, acoperită de ficat,
peretele anterior al abdomenului în triunghiul Labbe.
Faţa posterioară a stomacului formează peretele anterior al bursei omentale
şi are raporturi cu pancreasul corporeal, artera splenică, polul superior al rinichiului
stâng, suprarenala stângă, splina, mezocolonul transvers.
Mica curbură are o porţiune orizontală şi una verticală, care se întâlnesc la
nivelul unghiului; oferă inserţie micului epiploon (Lig. Gastro–hepaticum) şi
constituie un veritabil hil al stomacului, deoarece pe ea se găseşte arcada micii
curburi, nervul vag anterior şi vag posterior. Mica curbură corespunde lobului
caudat, aortei, trunchiului celiac şi plexului solar şi delimitează regiunea celiacă a
lui Luschka.
Marea curbură are raporturi cu colonul transvers, de care este legată de
epiploonul gastro–colic, în care se găseşte la distanţă de 1 cm arcada marii curburi
şi cu splina, de care este legată prin epiploonul gastro–colic, în care se găsesc
artera gastro–epiplooică stângă şi vasele scurte.
6
Funcţional se disting două regiuni care nu se suprapun întocmai celor
anatomice: regiunea fundică şi regiunea antrală, despărţite printr-o zonă de
tranziţie.
Structura stomacului
Stomacul este un organ cavitar, toraco–abdominal fixat în etajul
supramezocolic, fiind cea mai dilatată parte a tubului digestiv. Este situat între
esofag şi duoden; cardia îl separă de esofag şi pilorul de duoden. Structura sa e
adaptată în vederea asigurării celor două funcţii esenţiale ale sale:
funcţia de rezervă al alimentelor, cu evacuare intermitentă;
funcţia de digestie, asigurată de sucul gastric;
Peretele gastric are o grosime de 3 mm şi este format din patru straturi; de la
exterior spre interior acestea sunt:
seroasa (Tunica serosa) şi stratul subseros;
musculara (Tunica muscularis);
submucoasa (Tela submucosa);
mucoasa (Tunica mucosa).
7
Figura 4. Structura peretelui gastric
1.Tunica mucoasă; 2.Submucoasa; 3.Stratul circular(tunica musculară); 4.Stratul
longitudinal(tunica musculară); 5.Tunica seroasă; 6.Subseroasa; 7.Plexul
submucos; 8.Glande gastrice; 9.Foveole gastrice;
Seroasa şi stratul subseros
Stratul seros este format din peritoneul ce acoperă stomacul în cea mai mare
parte, până la fund, care poate adera la diafragmă.
Peritoneul nu îmbracă în întregime stomacul. Pe faţa posterioară a fundului
se află o zonă lipsită de peritoneu, la nivelul căruia stomacul aderă de diafragmă.
De la stomac se întind către organele învecinate, trei formaţiuni peritoneale:
omentul mic, ligamentul gastrocolic şi ligamentul gastrolienal. Stratul subseros
este format din ţesut conjunctiv peste care aderă seroasa. În acest strat se formează,
sub incizura unghiulară, două ligamente ce menţin forma de J a stomacului.
Trebuie să reţinem faptul că, seroasa este un element cu mare putere de
plasticitate, având în acelaşi timp şi o oarecare rezistenţă. Este ultima care îşi
întrerupe continuitatea când strivim puternic stomacul cu pensa. Dacă se trec fire
8
6
1
7
8
9
2
34
5
76
de sutură prin ea şi prin musculară acestea ţin mult mai bine decât firele trecute
numai prin musculară.
Musculara şi aparatul motor al acesteia
Musculara gastrică (fig.5) este formată din trei straturi:
stratul longitudinal (stratum longitudinale) este cel exterior, aflându-
se în continuarea musculaturii esofagiene longitudinale. Acest strat se
dispune sub forma a trei benzi late, care parcurg mica, respectiv marea
curbură a stomacului, unindu-se la nivelul pilorului, prelungindu-se
de-a lungul duodenului;
stratul circular (stratum circularae) se dispune într-un unghi de
aproape 900 faţă de cel longitudinal şi înveleşte stomacul în întregime,
exceptând porţiunea joncţională eso–gastrică;
stratul interior (fibrae obliquae) este oblic şi este mai bine reprezentat
pe peretele anterior şi posterior, fiind subţire la nivelul curburii mari şi
absent pe curbura mică. Anatomic, s-a argumentat că, aglomerarea
ulcerelor gastrice la nivelul micii curburi s-ar datora absenţei stratului
muscular oblic. Fibrele oblice ale tunicii musculare a stomacului trec
ca o eşarfă peste incizura cardică, în timp ce fibrele circulare se dispun
mai mult sau mai puţin orizontal în jurul stomacului. Astfel, cele două
straturi de fibre musculare se încrucişează unul cu celălalt, formând un
inel muscular cunoscut sub numele de „gulerul lui Helvetti” şi căruia
unii autori i-au atribuit o funcţie sfincteriană. Nu s-a demonstrat
existenţa nici la nivelul părţii inferioare a esofagului şi nici la nivelul
cardiei a unei structuri care să corespundă conceptului anatomic de
sfincter. Cu toate acestea nu poate fi pusă la îndoială existenţa unui
sfincter funcţional sau fiziologic în această regiune.
9
La nivelul stomacului distal (2/3 ale corpului gastric + antrului, la care se
anexează joncţiunea gastro–duodenală), fibrele circulare (fig.6) se amestecă cu cele
oblice şi, prin îngroşare, formează sfincterul piloric, care reprezintă joncţiunea
gastro–duodenală. Musculatura pilorică conţine benzi de ţesut conjunctiv, separând
fibrele gastrice de cele duodenale, separare evidentă pentru stratul circular. Stratul
longitudinal, în parte, trece de segmentul sfincterian, continuându-se cu stratul
corespunzător al duodenului. Funcţia pilorului este triplă: reglează ritmul şi debitul
evacuării gastrice, împiedică evacuarea fragmentelor alimentare mari şi nepregătite
digestiei şi împiedică refluxul duodeno–gastric; această funcţie este contestabilă,
deoarece refluxul duodeno–gastric este un fenomen destul de contestat, dar variabil
cantitativ.
Figura 5. Tunica musculară a stomacului
1.Stratul circular; 2.Stratul circular şi fibre oblice;
3.Stratul longitudinal; 4.Fibrele oblice
Existenţa acestui sfincter cardial, care închide esofagul, împiedicând refluxul
gastro – esofagian şi se deschide pentru scurt timp doar la trecerea bolului
alimentar din esofag în stomac, nu se datorează unui muşchi circular, aşa cum
10
2
3
4
2
1
există la nivelul sfincterelor altor organe tubulare, ci mai multor factori şi, în
principal, arhitecturii tunicii musculare a esofagului la acest nivel care determină o
acţiune de închidere şi a raporturilor de presiune dintre părţile toracică şi
abdominală ale esofagului care determină un sfincter cardial funcţional.
Fibrele musculare netede ale stomacului sunt similare cu cele ale tractului
gastro–intestinal, în general, şi se compun din celule de repaus, uninucleate, cu
lungimea de 500 – 700 micrometrii, în stare de repaus, care se reduce la
aproximativ ¼ din lungimea iniţială prin contracţia izotonică; volumul total al
celulelor este în jur de 3500µ3; în cursul dezvoltării organismului, celulele cresc în
volum, în perioada postnatală, după care nu se mai modifică.
Membrana celulară prezintă mici invaginaţii numite caveole, cu diametrul
de 70 nm, şi adâncimea de 120 nm, motiv pentru care celula are o suprafaţă foarte
mare raportată la volum, numărul aproximativ al caveolelor fiind de 170.000 pe
celulă; funcţia lor nu este precizată; ele intervenind, probabil, în schimburile ionice
de membrană.
11
1
5
4
3
6
7
2
9
8
Figura 6. Stomacul – configuraţie internă
1.Fornixul; 2.Marea curbură; 3.Mica curbură; 4.Cardia; 5.Tunica
musculară(stratul longitudinal); 6.Tunica musculară(stratul circular); 7.Tunica
musculară(stratul longitudinal); 8.Plici gastrice; 9.Tunica musculară(fibrele
oblice)
Submucoasa (Tela submucosa)
Stratul submucos are structură conjunctivă, laxă, conţine vase, filete
nervoase, plexul Meissner. Contribuie la mobilitatea structurilor şi la adaptarea
mucoasei în funcţie de mişcările musculare.
Tunica mucoasă
Tunica mucoasă (fig.7) are o coloraţie roşiatică, deosebindu-se net de cea
esofagiană (albă – cenuşie).Ea reprezintă aproape jumătate din grosimea totală a
peretelui gastric. Tunica mucoasă reprezintă principala componentă morfologică şi
funcţională a peretelui gastric.
Stratul mucos reprezintă un element principal, morfofuncţional gastric.
Ocupă jumătate din grosimea peretelui gastric fiind mai gros spre pilor. Are două
componente: conjunctivă (corion) şi epitelială.
Componenta epitelială la rândul ei este reprezentată prin:
epiteliul de suprafaţă (simplu cilindric) cu funcţie esenţială de
protecţie;
epiteliul glandular intraepitelial ce conţine glandele ce constituie
aparatul secretor al stomacului.
12
Figura 7. Stratul mucoasei gastrice
1.Plicile gastrice
Mucoasa prezintă macroscopic plici longitudinale, oblice şi transversale. De-
a lungul micii curburi se descrie canalul gastric (Canalis Ventriculi, Magenstrase).
La examenul cu lupa se observă mici zone mărginite de un şanţ (Areae gastricae)
la suprafaţa cărora se deschid glandele gastrice prin intermediul unor invaginaţii
înguste: cripte sau foveole (Foveola gastricae)(fig.4).
Tranziţia dintre epiteliul pavimentos al esofagului abdominal şi epiteliul
cilindric, glandular, multistratificat al stomacului se recunoaşte endoscopic pe
lângă modificările de culoare: mucoasa esofagului având o culoare gri–roşiatică,
iar mucoasa gastrică o culoare galben–portocalie, şi prin modificarea direcţiei
plicilor: ele având o orientare predominant longitudinală – la nivelul esofagului, iar
la nivelul stomacului – având o orientare predominant transversală. După Lanz
(1993), graniţa între epiteliul gastric şi epiteliul esofagian se găseşte, exclusiv, în
partea abdominală a esofagului. În aproximativ 12% din cazuri, graniţa tranziţiei
mucoase depăşeşte marginea superioară a hiatului esofagian, iar în 20% din cazuri,
13
1
se găseşte şi dedesubtul „suprafeţei cardiale” delimitată de la unghiul His,
perpendicular pe peretele esofagian, trecând prin esofag.
Vascularizaţia stomacului
Caracterele principale ale irigaţiei peretelui gastric sunt:
1. bogăţia microvascularizaţiei; elementul vascular ocupă cea mai mare
parte a submucoasei şi mucuoasei;
2. existenţa anastomozelor arterio–venoase, element morfofuncţional cu rol
important în reglarea vascularizaţiei mucoasei;
3. absenţa plexului vascular submucos la nivelul micii curburi şi a
versantelor sale (locul de elecţie al ulcerului gastric);
4. absenţa arterelor anatomic terminale la nivelul stomacului;
5. circulaţia sanguină normală în peretele stomacului depinde de;
6. circulaţia arterială la nivelul plexului submucos;
7. circulaţia sângelui prin arteriolele mucoase spre musculara mucoasei;
8. şuntarea unei părţi din sângele mucoasei prin anastomozele arterio–
venoase din submucoasă;
9. întoarcerea sângelui venos din mucoasă (contracţia muscularei mucoasei
conduce la staza mucoasă);
10.întoarcerea sângelui venos din submucoasă (contracţia exagerată a
musculaturii gastrice, hipertensiunea portală) generează stază
submucoasă.
Vascularizaţia normală a mucoasei gastrice impune o funcţionalitate
armonioasă a acestor componente, iar dezechilibrele posibile sunt:
14
vasoconstricţia arterială (hipersimpaticotomie) duce la o ischemie
mucoasă prin insuficienţă de aport, sângele fiind şuntat prin sistemul
anastomotic arterio–venos;
vasodilataţia arteriolară (parasimpaticotomie) duce la un plus de
vascularizaţie a mucoasei şi la hiperfuncţie glandulară;
compresiunea extrinsecă a venelor prin contracţie excesivă a
muscularei mucoasei sau/şi a stratului muscular al stomacului
(hipertonie vagală accentuată) produce stază mucoasă şi submucoasă,
cu eritrodiapedeză.
Arterele stomacului
Irigaţia artertială provine din trunchiul celiac şi prezintă mari variaţii
individuale. Este alcătuită din patru pediculi (câte doi pe mica şi marea curbură).
Pe mica curbură artera coronară gastrică (A. Gastrica sinistra) ramură din trunchiul
celiac se anastomozează cu artera pilorică (A. Gastrica dextra), ramură din artera
hepatică şi formează cercul arterial al micii curburi, între foiţele ligamentului
gastro–hepatic (fig.8).
Există o serie de particularităţi, foarte importante din punct de vedere
chirurgical, şi anume: anomaliile în care artera hepatică stângă sau chiar hepatica
comună se desprind din coronara gastrică, ele putând fi interceptate în cursul unei
gastrectomii. După Michells, la 27% dintre bolnavi există artere hepatice anormale,
destinate lobului stâng al ficatului. Într-un număr din aceste cazuri, artera hepatică
stângă anormală este apropiată de mica curbură în segmentul ei iniţial şi poate fi
uşor confundată cu ramura ascendentă (esocardiotuberozitară) a coronarei. Ea
poate naşte din această ramură ascendentă sau, eventualitate mai rară, chiar dintr-o
ramură gastrică arterei coronare. De aici se desprinde pentru practică, ideea că, ori
de câte ori vrem să legăm coronara, proximal de locul unde ea atinge mica curbură
15
se impune o explorare minuţioasă prin disecţie a tuturor ramurilor ce se nasc din
ea.
Figura 8. Arterele stomacului
Artera coronară gastrică. Nivelul unde ea atinge mica curbură este
considerat de tratatele clasice ca locul de reper pentru secţionarea stomacului în
gastrectomie largă. Ori, acest nivel este extrem de variabil.
În ce priveşte, artera pilorică trebuie subliniată variabilitatea originii sale.
Obişnuit, ea ia naştere din porţiunea ascendentă a arterei hepatice, in grosimea
ligamentului gastro–hepatic, dar uneori îşi are originea foarte sus, în hilul ficatului,
din ramura de bifurcaţie stângă a arterei hepatice. Ea cuprinde un segment
descendent, care coboară imediat sub foiţa ventrală a micului epiploon, acolo unde
înveleşte elementele pediculului hepatic (lungimea acestuia diferă în funcţie de
lungimea arterei) şi un segment orizontal, suprapiloric, care dă ramuri duodenale şi
pilorice.
16
Pe marea curbură artera gastroepiploică dreaptă (A. Gastroepiploica
dextra), ramură din gastroduodenală (A. Gastroduodenale) se anastomozează cu
artera gastroepiploică stângă (A. Gastroepiploica sinistra), ramură din splenică şi
formează cercul arterial al marii curburi între foiţele ligamentului gastro–colic şi
gastro–splenic. În zona fundului gastric, câteva artere gastrice scurte cu originea în
splenică irigă fornixul. Artera gastroepiploică dreaptă care se desprinde, de obicei,
din artera gastro–duodenală, se poate desprinde din artera mezenterică.
Cu privire la artera gastro–duodenală merită să fie notate două probleme
importante:
1. sărăcia vascularizaţiei lui D1;
2. pericolele lezării sau legării intenţionate a arterei.
W. Mayo a insistat asupra faptului că, porţiunea mobilă a lui D1 reprezintă
din punct de vedere al vascularizaţiei o zonă critică dincolo de pilor.
Artera gastroepiploică stângă se desprinde de obicei din artera splenică, la
ieşirea din şanţul pancreatic, cam la 2 cm înaintea ramificării ei în hil, dar uneori ia
naştere dintr-o ramură a acesteia care merge la polul caudal al splinei. Prezintă un
prim segment, concav spre dreapta, cuprins în ligamentul gastro–splenic, la capătul
căruia atinge stomacul, la locul de unire al treimii medii cu treimea cranială a marii
curburi, şi un alt segment care coboară între cele două foiţe ale ligamentului
gastro–colic. În tot acest traiect are o supleţe care variază cu gradul de alipire spre
stânga a pungii mezogastrice.
Arterele scurte (4 – 10), cu atât mai scurte cu cât se desprind mai proximal,
îşi au originea în artera splenică, în ramurile sale terminale craniale (ultimele iau
naştere din artera polară cranială) sau chiar în polul cranial al splinei însăşi. Au o
importanţă esenţială în irigarea părţii înalte a celor două feţe ale stomacului, mai
17
ales a celei dorsale. Străbat ligamentul gastro–splenic anatostomozându-se cu
ramurile corespunzătoare ale arterei esocardiotuberozitare.
Venele stomacului.
Venele urmează un traiect în general paralele cu cel al arterelor, fiind
tributare venei porte (fig.9).
Venele gastrice dreaptă şi stângă (vena gastrica dextra şi sinistra) se varsă
direct în vena portă (vena portae hepatis). Venele gastroepiploică stângă şi venele
gastrice scurte (vena gastricae breves) se varsă în vena splenică (vena splenica).
Vena gastroepiploică dreaptă se varsă în mezenterica superioară. În regiunea
cardiei, vena gastrică stângă (teritoriu port) şi venele esofagului inferior (teritoriu
cav superior) realizează importante anastomoze.
La nivelul feţei posterioare a fundului stomacului se realizează o anastomoză
importantă porto–cavă prin sistemul venelor subperitoneale Retzius.
Microcirculaţia peretelui gastric are importanţă în stabilirea circulaţiei
colaterale după legătura pediculilor vasculari în intervenţiile chirurgicale, stomacul
putând fi folosit ca grefon în esofagoplastie.
18
Figura 9. Venele stomacului
Limfaticele stomacului.
Limfaticele stomacului (fig.10) sunt dispuse în trei reţele: mucoasa, seroasa
şi subseroasa, prin care limfa este drenată spre primele relee ganglionare.
19
Figura 10. Limfaticele stomacului
După şcoala japoneză, stomacul are 16 grupuri de limfonoduli, dispuse în 4
staţii:
staţia N1 cuprinde grupurile: paracardial drept (1) şi stâng (2), al micii
curburi (3), al marii curburi (4), nodurile limfatice suprapilorice (5) şi
subpilorice (6);
staţia N2 cuprinde nodurile limfatice situate pe artera coronară (7), pe
artera hepatică (8), ai trunchiului celiac (9), ai hilului (10) şi ai arterei
splenice (11);
staţia N3 cuprinde nodurile limfatice ale ligamentului hepato–
duodenal (12), retro–doudeno–pancreatice (13), cele de la originea
arterei mezenterice superioare (14);
staţia N4 include nodurile limfatice de la originea arterei colice medii
(15) şi cele lombo–aortice (16).
20
Nodurile limfatice celiace (nodi lymphatici coeliaci), ca principală staţie
limfatică a stomacului, sunt în continuare în legătură cu nodurile limfatice
periaortice, cu nodurile limfatice retropancreatice situate distal, cât şi cu nodurile
limfatice mediastinale dorsale, situate proximal.
Nodurile gastrice drepte şi stângi (nodi gastrici dextri/sinistri) sunt situate
de-a lungul arterei gastrice stângi, divizibile în subgrupele superior (la nivelul
originii arterei) şi inferior (cu ramurile descendente de-a lungul jumătăţii cardiace a
micii curburi în omentul mic şi paracardiale). Ele primesc limfa atât de la stomac
cât şi de la partea superioară a esofagului; eferenţele lor merg la grupul celiac al
nodurilor preaortice.
Inervaţia stomacului.
Inervaţia stomacului cuprinde fibre de origine simpatică şi parasimpatică.
Din punct de vedere anatomic vagul (nervus vagus) face legătură între
hipotalamusul anterior şi stomac, permiţând ca stomacul să suporte efectul
stimulilor corticali; simpaticul asigură legătura între partea posterioară a
hipotalamusului, centrii simpatici din trunchiul cerebral şi măduvă. Există deci
două căi de conducere nervoasă, simpatică şi parasimpatică, şi o cale neuro–
hormonală care acţionează şi prin veriga cortico–suprarenalei.
Ajungând sub forma unui trunchi unic în partea distală a feţei ventrale a
esofagului abdominal, vagul stâng sau ventral se împarte pe peretele ventral al
stomacului (plexul gastric ventral) şi dă ramuri de la fornix până la pilor. Vagul
drept sau dorsal se bifurcă pe faţa dorsală a esofagului abdominal aşa încât o
ramură ajunge la ganglionul semilunar drept, iar cealaltă ramură, răsfoită, formează
plexul gastric dorsal.
21
Figura 11. Inervaţia stomacului
Trunchiul vagal anterior trece anterior de cardie, trimite câteva ramuri
gastrice anterioare ce coboară pe curbura mică şi se răsfiră ca un evantai pe faţa
anterioară a stomacului până în regiunea pilorică.
Cea mai importantă ramură şi în acelaşi timp cea mai voluminoasă este
nervul anterior al curburii mici Latarjet, aşezat la 1,5 mm de stomac; din el se
desprind ramuri ce merg spre stomac, se termină la nivelul incizurii unghiulare la 7
cm de orificiul piloric.
O ramură a trunchiului vagal anterior, trece prin partea superioară a
omentului mic şi intră în pedicolul hepatic, o altă ramură este destinată pilorului.
Trunchiul vagal posterior devine posterior la nivelul cardiei; el dă ramuri
pentru curbura mică care se împart pe faţa posterioară a stomacului.
22
Una dintre ele este mai mare, se numeşte nervul posterior al curburii mici
Latarjet şi este aşezată chiar pe curbura mică. Din trunchiul vagal posterior pornesc
ramuri celiace.
Fibrele simpatice ajung la stomac la nivelul curburii mici, pe calea ramurilor
trunchiului celiac, mai ales prin intermediul plexurilor periarteriale ale arterelor
gastrice dreaptă şi stângă.
Plexul mienteric Auerbach se formează în tunica musculară din ramuri din
nervul vag şi din plexul celiac. La fel se formează plexul submucos Meissner în
stratul submucos.
Într-un număr redus de cazuri (10% după Bradley, 6% după Jackson),
ramurile plexului esofagian nu s-ar mai reuni în trunchiuri comune, distribuţie care
îngreunează efectuarea unei vagotomii corecte.
23