Steroidni hormoni I IVF SU RIZIČNI ČIMBENICI ZA VTE
description
Transcript of Steroidni hormoni I IVF SU RIZIČNI ČIMBENICI ZA VTE
![Page 1: Steroidni hormoni I IVF SU RIZIČNI ČIMBENICI ZA VTE](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062302/56816725550346895ddbb49a/html5/thumbnails/1.jpg)
STEROIDNI HORMONI I IVF SU RIZIČNI ČIMBENICI ZA
VTE
Marko KisićMarko Jakov Šarić
![Page 2: Steroidni hormoni I IVF SU RIZIČNI ČIMBENICI ZA VTE](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062302/56816725550346895ddbb49a/html5/thumbnails/2.jpg)
STEROIDNI HORMONI KAO RIZIČNI ČIMBENIK ZA VTE
• Rizik za VTE varira kroz život žene i primarno je povezan sa hormonskim utjecajima
• Reproduktivno doba – hormonska kontracepcija, trudnoća, IVF postupci, postpartalni period (puerperij)
• Menopauza – hormonsko nadomjesno liječenje (HNL)
![Page 3: Steroidni hormoni I IVF SU RIZIČNI ČIMBENICI ZA VTE](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062302/56816725550346895ddbb49a/html5/thumbnails/3.jpg)
Venske tromboembolije – VTE: opća populacija
godišnja incidencijaEuropa 700.000 VTE
380 milijuna popul.≈ 1,8‰
S A D 265.000 VTE280 milijuna popul.
3500 VTE4,4 milijuna popul.R H
mlađe 0,6‰
≈ 0,95‰mlađe 0,4‰
≈ 0,80‰mlađe 0,28‰
80-200 / 100.000 ž/gUz dopuštenje prof. Šimunića
![Page 4: Steroidni hormoni I IVF SU RIZIČNI ČIMBENICI ZA VTE](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062302/56816725550346895ddbb49a/html5/thumbnails/4.jpg)
Venske i arterijske tromboze – VTE/ATE:
opća populacija
mlađe žene≤ 45 g.
VTE 0,45 ‰45 / 100.000 ž/g.
ATE 0,1 ‰10 / 100.000 ž/g.
DVT 75%35/100.000 ž/g
PE 25%10/100.000 ž/g
Uz dopuštenje prof. Šimunića
![Page 5: Steroidni hormoni I IVF SU RIZIČNI ČIMBENICI ZA VTE](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062302/56816725550346895ddbb49a/html5/thumbnails/5.jpg)
STEROIDNI HORMONI KAO RIZIČNI ČIMBENIK ZA VTE
• Oralna hormonska kontracepcija - mnogo promjena od prvog pojavljivanja prije više od 50 godina (snižavanje doze etinil-estradiola i sinteza novih gestagena u cilju povećanja sigurnosti, suradljivosti i efikasnosti)
• Niskodozirana oralna hormonska kontracepcija korištena od strane milijuna žena u svijetu - rizik od venske tromboembolije (VTE) i dalje prisutan
• Korištenje kontraindicirano kod žena s povećanim rizikom za VTE (nužna detaljnja osobna i obiteljska anamneza; alternativa gestagenska HK)
![Page 6: Steroidni hormoni I IVF SU RIZIČNI ČIMBENICI ZA VTE](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062302/56816725550346895ddbb49a/html5/thumbnails/6.jpg)
STEROIDNI HORMONI KAO RIZIČNI ČIMBENIK ZA VTE
• Trudnoća i puerperij- najveći rizik za VTE, ali nizak apsolutni rizik, pogotovo kod mladih žena
• Rizik od VTE je najviši u prvoj godini korištenja HK ( naročito prva tri mjeseca korištenja) i kod korisnica koje prvi put uzimaju HK ( rizik u normali 8-12 tjedana nakon prestanka uzimanja)
• S obzirom na godišnju povećanu učestalost debljine u svijetu za 2-3% te sve preciznije dijagnostičke mogućnosti (UZV, CT) - godišnji porast VTE od 1%
• HNL je povezano s povećanim rizikom od VTE - estrogenski preparati u niskim dozama u trajanju ne duljem od 5 godina
![Page 7: Steroidni hormoni I IVF SU RIZIČNI ČIMBENICI ZA VTE](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062302/56816725550346895ddbb49a/html5/thumbnails/7.jpg)
Zašto je – čini se - uz pilule porasla učestalost tromboza?
porast debljineu 20 g. → 3 puta
prekomjerna težina42%
debljina21%
godišnji porast2-3%
porast drugihvanjskih
čimbenika
pušenjedroga
kemikalijetoksini
nepoznato
porast korištenjapilula
svijet 120 milijuna
FRAbez kontroleliječnika???50% žena
60% mladih
porast dijagnozevenskih tromboza
kriterijibolja
dijagnostikaUz dopuštenje prof. Šimunića
![Page 8: Steroidni hormoni I IVF SU RIZIČNI ČIMBENICI ZA VTE](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062302/56816725550346895ddbb49a/html5/thumbnails/8.jpg)
svaka hormonska kontracepcijas estrogenima
manji rizik nego
normalna trudnoća abortus
debljina
Rizik od VTE
Uz dopuštenje prof. Šimunića
![Page 9: Steroidni hormoni I IVF SU RIZIČNI ČIMBENICI ZA VTE](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062302/56816725550346895ddbb49a/html5/thumbnails/9.jpg)
STEROIDNI HORMONI KAO RIZIČNI ČIMBENIK ZA VTE
• Najveći broj studija govori o 3x povećanom riziku za VTE u korisnica OHK u odnosu na žene koje ne koriste OHK
• OHK koja sadrži III generaciju gestagena (gestodene ili desogestrel) i IV generaciju gestagena (drospirenon) te ciproteronacetat dodatno povisuju rizik od VTE za 2x u usporedbi sa II generacijom gestagena (levonorgestrel, norgestimate) – 6x veći rizik u odnosu na žene koje ne koriste OHK (“Pill scare” 1995.)
• Peragallo Urrutia i sur. su 2013. god. u svojoj meta-analizi nisu našli dokaza o razlici u riziku za VTE među različitim tipovima gestagena
• Anti-androgeni ciproteron-acetat i anti-mineralokortikoidni drospirenon ( IV generacija gestagena) pokazuju sličan rizik od VTE kao i III generacija gestagena (2-4 x povećani rizik)
• III i IV generacija gestagena - bolji učinak na metaboličke pokazatelje i slabi androgeni učinak ( 2x manji rizik od infarkta miokarda)
Rott ,2012.; Lidegaard sur., 2012.
![Page 10: Steroidni hormoni I IVF SU RIZIČNI ČIMBENICI ZA VTE](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062302/56816725550346895ddbb49a/html5/thumbnails/10.jpg)
Jesu li pilule III/IV generacije rizičnije od II generacije?DRSP DESOG. GESTOD. CYPROT. LNG NGSM:
2
4
6
8
10
12AR žena/10.000 ž/g.
VTE
PEBEZ PILULA
LNGYAZ
YASMINLOGEST DIANE
1-2/10.000+
5x manje ATE
UZ PILULE
Uz dopuštenje prof. Šimunića
![Page 11: Steroidni hormoni I IVF SU RIZIČNI ČIMBENICI ZA VTE](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062302/56816725550346895ddbb49a/html5/thumbnails/11.jpg)
STEROIDNI HORMONI KAO RIZIČNI ČIMBENIK ZA VTE
• Nova kombinirana OHK s estradiol valeratom ili estradiolom umjesto etinilestradiola - potencijalno niži rizik za VTE od druge generacije OHK
• OHK koja sadrži i nisku dozu estrogena ostaje prokoagulantna – nema dokaza da snižavanje doze estrogena ispod 20-30 mcg dodatno snižava rizik od VTE
• Gestageni generalno tek neznatno utječu na promjene hemostatskih faktora- protrombotski učinak posljedica estrogena
Tchaikovski, Rosing, 2010., Lidegaard, 2012.
![Page 12: Steroidni hormoni I IVF SU RIZIČNI ČIMBENICI ZA VTE](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062302/56816725550346895ddbb49a/html5/thumbnails/12.jpg)
STEROIDNI HORMONI KAO RIZIČNI ČIMBENIK ZA VTE
• “Totalna estrogeničnost” preko SHBG služi kao mjera protrombotičkog efekta kombinirane HK- raste sa povećanjem doze estrogena, ali pada sa povećanom antiestrogenskom aktivnošću gestagenskog dijela pilule (III i IV generacija gestagena – slabija antiestrogenska aktivnost)
• Moguće objašnjenje opaženih razlika u riziku za VTE između kombiniranih OHK sa različitim gestagenima , a jednakim dozama etinilestradiola -u utjecaju gestagena na totalnu estrogeničnost OHK ( mjerenu porastom SHBG kao surogat markera estrogeničnosti)
Tchaikovski, Rosing, 2010., Lidegaard, 2012.
![Page 13: Steroidni hormoni I IVF SU RIZIČNI ČIMBENICI ZA VTE](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062302/56816725550346895ddbb49a/html5/thumbnails/13.jpg)
Hormonska kontracepcija – pilule: RIZIK ZA VENSKE TROMBOZE
5
10
20
50
mlađežene trudnoće pilule
Žene s rizicima:-debljina
->40 god.
-genske mutacije
-više rizika
25
8
50
4
BEZ PILULA UZ PILULEApsolutni rizik na 10.000 žena/g.
broj na10.000 ž.
2.generaci
jaLNG
3. i 4. generaci
jaYasmin
YazDiane
10
Uz dopuštenje prof. Šimunića
![Page 14: Steroidni hormoni I IVF SU RIZIČNI ČIMBENICI ZA VTE](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062302/56816725550346895ddbb49a/html5/thumbnails/14.jpg)
Rizični čimbenici za venske tromboze
1 2 3 10
RR
obiteljska sklonostgenski uzroci
dugotrajna imobilizacijaputovanje / operacije
pušenje duhanadroga
debljina
odnos rizičnihčimbenika genski epigenski
60% polimorfizamF V Leiden / protrombin
Uz dopuštenje prof. Šimunića
![Page 15: Steroidni hormoni I IVF SU RIZIČNI ČIMBENICI ZA VTE](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062302/56816725550346895ddbb49a/html5/thumbnails/15.jpg)
Hormonska kontracepcija: dob i BMI povisuju rizik VTE (EURAS St.) - KOK
10
20
30
VTE/10.000 ž/g
1,7
7,7
14,9
1,5‰
19,921,1
26,5
2,6‰
Žene mlađe 25 g. Žene > 40 g.
< 25 25-30 > 30 < 25 25-30 > 30 BMI
kg/m2
Cronin, BMJ, 2009.Uz dopuštenje prof. Šimunića
![Page 16: Steroidni hormoni I IVF SU RIZIČNI ČIMBENICI ZA VTE](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062302/56816725550346895ddbb49a/html5/thumbnails/16.jpg)
STEROIDNI HORMONI KAO RIZIČNI ČIMBENIK ZA VTE
• Pojava VTE kod mladih žena koje koriste OHK može otkriti nasljednu trombofiliju kao uzrok
• Jaki genetski faktori rizika za VTE ( jake trombofilije- deficit proteina C, proteina S , antitrombina III, homozigotni oblik FV Leiden i mutacije protrombina G20210A, antifosfolipidni sindrom) - 5-10 x povećani rizik
• Umjereno jaki ( blage trombofilije- heterozigotni oblik F V Leiden i protrombina 20210A; visoke razine faktora VIII, fibrinogen, ne-0 krvna grupa ) – 2-5 x povećani rizik
• Viši rizik za VTE prisutan za vrijeme trudnoće i u puerperiju nego kod žena sa blagim oblikom trombofilije za vrijeme korištenja OHK
Tchaikovski, 2010.;Blanco-Molina, 2012.
![Page 17: Steroidni hormoni I IVF SU RIZIČNI ČIMBENICI ZA VTE](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062302/56816725550346895ddbb49a/html5/thumbnails/17.jpg)
STEROIDNI HORMONI KAO RIZIČNI ČIMBENIK ZA VTE
• Nasljedni faktori rizika - već i umjereno povećanje plazmatske razine protrombina, faktora VIII, IX, XI, fibrinogena ili pad razine antitrombina, proteina C, proteina S pod utjecajem raznih stečenih faktora mogu dovesti do disbalansa i VTE – objašnjenje za višu stopu VTE u prvoj godini korištenja HK
• Univerzalni “screening”na trombofiliju prije trudnoće, HK ili HNL-a se ne preporučuje – važnost otkrivanja visokorizičnih skupina
• VTE nastaje i nakon više godina korištenja HK pod utjecajem zbrajajućeg utjecaja stečenih rizičnih faktora ( pušenje, debljina, trauma, imobilizacija , varikozne vene, dob itd.)
Tchaikovski, 2010.;Blanco-Molina, 2012.
![Page 18: Steroidni hormoni I IVF SU RIZIČNI ČIMBENICI ZA VTE](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062302/56816725550346895ddbb49a/html5/thumbnails/18.jpg)
STEROIDNI HORMONI KAO RIZIČNI ČIMBENIK ZA VTE
• Alternativni putevi aplikacije ( transdermalni flaster, vaginalni prsten) ne umanjuju rizik od VTE u usporedbi s oralnom primjenom HK
• Gestagenska hormonska kontracepcija ( npr. IUD s levonorgestrelom, hitna postkoitalna kontracepcija) potencijalno je sigurnija opcija za žene sa poznatim povišenim rizikom za VTE s obzirom da nema dokaza o povećanju rizika za VTE
• Intramuskularni i subkutani depo-preparati ( medroksiprogesteron acetat- MPA)- neznatno ipak povisuju rizik od VTE
Rott, 2012.
![Page 19: Steroidni hormoni I IVF SU RIZIČNI ČIMBENICI ZA VTE](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062302/56816725550346895ddbb49a/html5/thumbnails/19.jpg)
Zaključci I• Stečena rezistencija aktiviranog protein C uslijed korištenja
OHK – moguće objašnjenje povišenog rizika za VTE ( rizik povećan od 2-6x)
• Rizik od VTE uslijed korištenja HK raste sljedećim redom – gestagenska HK i IUD s levonorgestrelom (najmanji rizik) <II generacija OHK< vaginalna hormonska kontracepcija ≤ III i IV generacija OHK i OHK sa ciproteron-acetatom ≤ transdermalna hormonska kontracepcija
• Većina studija govori u prilog dvostrukom povećanju rizika za VTE za III i IV generaciju OHK u odnosu na II generaciju OHK
• Prednosti OHK premašuju relativno rijetke rizike primjene OHK ( kod mnogo prisutni dodatni rizični čimbenici- nasljedni i stečeni)
• Generalni probir žena prije propisivanja OHK nije isplativ -obiteljskom i osobnom anamnezom detektirati visokorizične skupine žena - probir na trombofilije
![Page 20: Steroidni hormoni I IVF SU RIZIČNI ČIMBENICI ZA VTE](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062302/56816725550346895ddbb49a/html5/thumbnails/20.jpg)
Zaključci I• WHO savjetuje ženama sa VTE u osobnoj anamnezi ili
nasljednim koagulacijskim poremećajima (npr. F V Leiden, mutacija protrombina, deficit proteina S, proteina C ili antitrombina,) te stečenim poremećajem antifosfolipidnim sindromom da ne koriste kombiniranu hormonsku kontracepciju
• Kontraindikacije - žene 35 ili više godina sa povišenim kardiovaskularnim rizikom -pretilih, hipertoničarki, pušačica duhana/droga, dijabetičarki , žena s migrenama, hiperlipidemijom , žena u babinju i koje doje, nepokretnih ili nakon operacija s duljom imobilizacijom (alternativa- gestagenska hormonska kontracepcija, IUD s levonorgestrelom)
• Rizik od VTE je najviši u prvoj godini korištenja OHK i viši u korisnica koje prvi put koriste OHK, dok je apsolutni rizik- nizak
![Page 21: Steroidni hormoni I IVF SU RIZIČNI ČIMBENICI ZA VTE](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062302/56816725550346895ddbb49a/html5/thumbnails/21.jpg)
IVF KAO RIZIČNI ČIMBENIK ZA VTE
Incidencija VTE:
- opća populacija 1 ‰- IVF trudnoće 2-4 ‰- OHSS/IVF trudnoće 2 %- OHSS bez trudnoće 1.5 ‰
ESHRE, Capri WG, 2013.
![Page 22: Steroidni hormoni I IVF SU RIZIČNI ČIMBENICI ZA VTE](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062302/56816725550346895ddbb49a/html5/thumbnails/22.jpg)
IVF KAO RIZIČNI ČIMBENIK ZA VTE
• Trudnoće nastale postupkom in vitro oplodnje (IVF) povezane su s povećanim rizikom stvaranja tromba (4x) i plućne embolije (7x) u prvom trimestru trudnoće u usporedbi sa spontanim trudnoćama
• IVF postupak bez trudnoće nije povezan s povećanim rizikom od VTE
• Apsolutni rizik komplikacija sa zgrušavanjem krvi u IVF trudnoćama i dalje nizak s 0.42% VTE i 0.08% PE u usporedbi s 0.25% i 0.06% žena u prirodnim trudnoćama (2-3 dodatna slučaja PE / 10 000 trudnoća)
Henriksson i sur.,2013.
![Page 23: Steroidni hormoni I IVF SU RIZIČNI ČIMBENICI ZA VTE](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062302/56816725550346895ddbb49a/html5/thumbnails/23.jpg)
IVF KAO RIZIČNI ČIMBENIK ZA VTE
• Povećani rizik PE u I trimestru u IVF trudnoćama naglašava promjene potaknute postupkom- spontane trudnoće najveći rizik u postpartalnom periodu
• Vjerojatan pokretač štetnog mehanizma - porast razine endogenog estrogena u stimulacijskoj fazi postupka ( od 10-100x)– prokoagulantni učinak, smanjeni antikoagulantni učinak, ekstravazacija-hemokoncentracija
Henriksson i sur.,2013.
![Page 24: Steroidni hormoni I IVF SU RIZIČNI ČIMBENICI ZA VTE](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062302/56816725550346895ddbb49a/html5/thumbnails/24.jpg)
IVF KAO RIZIČNI ČIMBENIK ZA VTE
• Incidencija VTE u I trimestru trudnoće nakon IVF postupka je 0.2% - porast na 1.7% u slučaju ovarijske hiperstimulacije (10x povećanje u odnosu na opću populaciju – 100x povećanje u slučaju OHSS-a)
• 6-7% IVF postupaka komplicirano OHSS-om – 5x veći rizik • Nakon I trimestra rizik od VTE kod IVF trudnoća i spontanih
trudnoća se ne razlikuje ( ukupno povećanje rizika kroz trudnoću 2.8x) – rizik ponovno raste u prvih 6 tjedana postpartalno (kao i kod spontanih trudnoća)
• Neuobičajena sklonost pojavnosti u gornjim ekstremitetima i vratu ( uzrok do kraja neistražen – moguće objašnjenje povećana količina peritonealne tekućine s upalnim svojstvima-d.thoracicus/v.subclavia)
Rova i sur., 2012.
![Page 25: Steroidni hormoni I IVF SU RIZIČNI ČIMBENICI ZA VTE](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062302/56816725550346895ddbb49a/html5/thumbnails/25.jpg)
IVF KAO RIZIČNI ČIMBENIK ZA VTE
• Ciklusi IVF postupaka su također povezani s povećanim rizikom arterijske tromboze ( prosječna pojavnost 10 dana nakon ET, kod VTE 40-42 dana nakon ET )
• Profilaksa niskomolekularnim heparinom (LMWH) tijekom prvog trimestra kod trudnoća iz IVF postupka kod žena sa povećanim rizikom za VTE, a posebno u slučaju OHSS-a ( do 13. tj. gestacije)
Rova i sur., 2012.
![Page 26: Steroidni hormoni I IVF SU RIZIČNI ČIMBENICI ZA VTE](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062302/56816725550346895ddbb49a/html5/thumbnails/26.jpg)
Zaključci II• IVF trudnoće- povećani rizik za VTE i PE,
naročito za vrijeme I trimestra trudnoće - OHSS (60 % svih VTE ), kod višeplodnih trudnoća te u puerperiju
• Apsolutni rizik od PE - vrlo nizak, ali kao vodeći uzrok maternalnog mortaliteta nužna je svijest o potencijalnom riziku ( pravovremeno dijagnosticiranje i liječenje)
• IVF sa hormonskom stimulacijom može prouzročiti ozbiljne komplikacije kod pacijenata sa nepoznatim poremećajima zgrušavanja krvi ili sa OHSS-om (najveći rizik)
![Page 27: Steroidni hormoni I IVF SU RIZIČNI ČIMBENICI ZA VTE](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062302/56816725550346895ddbb49a/html5/thumbnails/27.jpg)
Zaključci II• Individualna procjena rizika prije
postupka IVF-a ( obiteljska i osobna anamneza povezanosti s VTE i OHSS, PCOS, podudarne bolesti, dob, debljina, pušači – ukoliko je indicirano testovi trombofilije)
• Važnost prevencije VTE sa profilaksom LMWH za vrijeme prvog trimestra trudnoće, naročito kod pacijenata sa tromboembolijom i/ili ovarijskom hiperstimulacijom u osobnoj anamnezi
![Page 28: Steroidni hormoni I IVF SU RIZIČNI ČIMBENICI ZA VTE](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062302/56816725550346895ddbb49a/html5/thumbnails/28.jpg)
HVALA NA PAŽNJI !