Stereotaktik Beden Radyoterapisi (SBRT) ve Doz Volüm...
Transcript of Stereotaktik Beden Radyoterapisi (SBRT) ve Doz Volüm...
Stereotaktik Beden Radyoterapisi (SBRT) ve Doz Volüm Histogramları
Prof. Dr. Gökhan Özyiğit
Hacettepe Üniversitesi, Tıp Fakültesi Radyasyon Onkolojisi Anabilim Dalı
Stereotaktik RT-Radyobiyolojik Rasyonel
Tek fraksiyon Cilt Toksisitesi
1920
Fraksiyone RT
1920-2006
Tek fraksiyon SRC
1951-
Regaud, 1911
RRC HİPOFRAKSİNASYON
yüksek fraksiyon dozlu ablatif tedavi
KLASİK HİPOFRAKSİYONE RADYASYON TEDAVİSİ DEĞİL
α/β ? LQM ?
CD8+ T Hücre Mekanizması
• CD8(+) T hücreleri – Hayvan modeli – 15-20 Gy ablatif dozlarda – T hücrelerinde ciddi bir artış (Drene olunan
lenfatiklerde) – CD8(+)T hücre bağımlı mekanizma ile gerek primer
gerekse uzak metastazların eradikasyonu » Lee ve ark, 2009
Lobektomi vs. Segmentel Rezeksiyon
LCSG-1995 276 Evre I KHDAK
Lobektomi Segmental Rezeksiyon
LR %18 LR %8
CYBERKNIFE
CD8 (+) T hücreler ???
KHDAK
T1-2 N0 MO
İlk tedavi seçeneği CERRAHİ % 80 lokal kontrol % 60-70 5 yıl sağkalım
RADYOTERAPİ 60-66 Gy % 40-70 lokal kontrol % 6-30 5 yıl sağkalım
DAHA YÜKSEK DOZLAR !!!
Erken evre - lokalize % 15-20
Tümör Aksiyel
Tümör
Anterior / Posterior Superior / Inferior Tüm hareket Kompleks
Tümör Hareketi
Varian Figure
Solunum hareketi neden önemli?
Solunum Hareketi
(IM)
5 mm- 4.5 cm
Akciğer
Kalp
Spinal kord
Pnömoni
Kardiyotoksik
Myelit
Yüksek doz verelim, ama?
Tümör >70 Gy
Ayvayı
Sorun. Çevre dokuların RT’ye hassasiyeti düşük.
Tümör Normal Doku
Tümör >70 Gy
Sorun. Çevre dokuların RT’ye hassasiyeti düşük.
Çözüm: Robotik radyocerrahi ve
ters planlama algoritması
CYBERKNIFE
6 MV lineer hızlandırıcılı (149 Kg) robotik kol
Tavanda 2 X-ışını tüpü Zeminde 2 amorf silikon görüntü detektörü
3 BOYUTTA HAREKET EDEN MASA
Dynamic tracking software DTS
Tümör içerisinde ve çevresinde radyoopak markerlar
SYNCHRONY Elastik yelek üzerinde LED ler
Fiberoptik algılayıcı kamera 32 denetleme/sn
12 Kolimatör (5-60mm) / IRIS 119 Nod - 12 yaklaşım açısı – 1428 ışın demeti
YÜKSEK HEDEF KONFORMALİTESİ
Hacettepe Cyberknife Robotik Radyocerrahi Ünitesi
Tedavi Yatağı
LINAC
Robot Kolu
Görüntü Dedektörleri
X-ışın Kaynağı Synchrony™
Kamerası
AKCİĞER RRC: TEDAVİ SÜRECİ
“FIDUCIAL” yerleştirme
RADYOTERAPİ BT simülasyon planlama -
değerlendirme - kalite kontrol
1 GÜN 3-4 GÜN 3-4 FRAKSİYON
2 – 3 GÜN
70 – 80 dk / fraksiyon
HASTA SEÇİMİ
• T1-T2 N0M0 medikal inop veya cerrahiyi kabul etmeyen • Evre II-III kemoradyoterapi sonrası persistan veya
rekürren hastalık • Solunum sıkıntısı olmayan • Tedavide uzun yatış süresini tolere edebilecek • Çok büyük olmayan PTV’li ?
• STARS !
Hasta Ön Değerlendirme
• Toraks BT ve/veya MRG • PET-BT • Patolojik konfirmasyon
– Bazı serilerde %30 doku tanısı yok (Klinik ve radyolojik bulgular-Toraks BT ve PET)
– Doku tanısız olgularda tedavi sonuçları benzer
• Solunum fonksiyon testleri
Nasıl çalışır… (2) Tedavi öncesi: dinamik korelasyon modeli
Yelekten gelen ışıklar fiber-optik kamera ile gerçek zamanlı izlenir
IGRT sistemi ile farklı zamanlarda fiduciallerden görüntü alınır
NORMALİZE TOTAL DOZ (NTD2 Gy)
α/ß RE-2 Gy f NTD2 Gy f
10 1+2/10=1.2 VERİLEN DOZ BED10 / 1.2
2 1+2/2=2 VERİLEN DOZ BED2 / 2.0
BED = nd (1+d/α/ß) RE
KHDAK Fowler 2005
KHDAK Fowler 2005
Total Doz Gy Fraksiyon Sayısı
BED-10 NTD2 Gy PFS 30 ay-%
Konvansiyonel RT 60 70
30 35
72 84
60 70
15 24
SVRT 48 45 48 60 60 69
4 3 3 5 3 3
106 113 125 132 180 228
88 94 104 110 150 190
84 95 99 >99 >99 >99
HEDEF ÇİZİMİ HİSTOPATOLOJİ
GTV KTV PTV
Yassı hücreli 6 mm Adeno 8 mm
Evaluation of microscopic tumor extension in NSCLC for 3D-CRT planning.
Giraud P, et al. IJROBP 2000
Tedavi Planlama
• Multiplan (Sunnyvale, CA):
– Robotik Radyocerrahi ters planlama sistemi kullanır
– Gelişmiş bir YART sistemi algoritması kullanır.
– Hedef hacimde maksimum doz intensitesi küçük kolimatörler ile (5 mm-6 cm) yaklaşık 150 demet (alan) kullanılarak oluşturulur.
Organ Volüm Total Doz
Spinal Kord Nokta 18 Gy (6 Gy/fx)
Özefagus Nokta 27 Gy
Brakiyel pleksus Nokta 24 Gy
Kalp/Perikard Nokta 30 Gy
Trakea/Bronş Nokta 30 Gy
Tüm Akc-GTV V20Gy V10Gy V5Gy
<%20 <%30 <%50
Cilt <1 cc <10 cc <100 cc
35 Gy 30 Gy 30 Gy
Perifer Lezyonlar için Kritik Organ Doz Limitleri 3 X 20 Gy
Organ Volüm Total Doz
Özefagus <1 cc <10 cc
35 Gy 30 Gy
Brakiyel pleksus Nokta <1 cc <10 cc
40 Gy 35 Gy 30 Gy
Trakea <1 cc <10 cc
35 Gy 30 Gy
Ana bronşlar <1 cc <10 cc
40 Gy 35 Gy
Kalp <1 cc <10 cc
40 Gy 35 Gy
Tüm akc-GTV V20Gy V10Gy V5Gy
<%20 <%30 <%50
Ana damarlar <1 cc <10 cc
40 Gy 35 Gy
Santral Lezyonlar (2 cm-5 mm) için Kritik Organ Doz Limitleri 4 X 12.5 Gy
Cyberknife Avantajlar
• Tedavi 3-5 fraksiyonda bitirilir.
• Set-up hassasiyeti <1 mm.
– Senkroni hassasiyeti 0.7 mm
• Ablatif tümör dozlarına ulaşılabilir.
• Kritik organ dozları konvansiyonel dozlardan bile daha düşüktür.
• Dezavantaj: Tümör boyutu, yerleşim yeri, LN(+) olgularda uygulama sınırlı.
Sonuç
• Robotik radyocerrahi medikal inop evre I akciğer kanserinde etkin bir tedavi seçeneğidir.
• Robotik radyocerrrahi uygulaması için, – Doğru endikasyon – Uygun hasta seçimi – Eğitim çok önemlidir.
Hipofraksinasyon Rasyonel
• Fraksiyon dozu – Geç etkiler – Geç cevap veren hücreler
α/β<3
Prostat Adenoca
Penil bulb
Organ Hareketi neden önemli?
Hareket (IM)
5 mm- 1 cm
Rektum
Mesane
Proktit
Sistit
ED
Robotik RC’de sınırlar 3 mm altında
DOZ ESKALASYONU
KONFORMAL TEDAVİ - 3BKRT - YART - GKRT
- mMLC-GKRT Novalis - Tomoterapi
Özel teknikler - Proton RT
- SRC RRC Robotik Radyocerrahi
Cyberknife
UCSF, Kırmızı Dergi, 2010
• Mesane ve rektumu korumada CNK; – klasik YART’den daha üstün.
Hossain S, 2010
İntrafraksiyon Hareket Kontrolü
• Klasik GKRT’de sadece tedavinin başında kontrol sizde ya sonrası;
• İntrafraksiyon organ hareketini gerçek zamanlı denetleyen tek sistem RRC
Liflere işediler. S.K.
BRT Hasta Seçim Kriterleri mi AB Kriterleri mi?
• Hacim sınırlaması – Hormon tedavisi ile
küçültürüz… • RRC’de 50-60 cc’de
ışınlama olanağı
• Pubik ark interferansı – İsterse obturator
gözlükte olsun, RRC orayı bulur…
• IPSS skoru • GAA uygun olgu
– GAA gerek yok.
AB Kriterleri
=
Zaten bu olguları da ürologlar kolay kolay yollamaz…
Maliyet
• Sadece seed maliyeti – 80-120 seed kullanılıyor.
• 10000 TL • RRC paket fiyatı 6000 TL (İşçilik,
malzeme dahil)
BRT ve İkincil Kanserler
• Mammografi kanser yapıyorsa, brakiterapinin de standart oda koşullarında kanser yapması gerek… Hem de bal gibi…
• Eğer yapmıyorsa seedlerin radyoaktivitesini kontrol etmek gerek. • Fatal kanser riski • GAA bağlı ölüm riski
– İkisi bir arada süper seçenek…
• RRC’de genel anestezi gerekmez: – Çok yüksek riskli olgularda bile güvenle RRC’yi uygulayabilirsiniz.
• DM • İleri KAH • KOAH
– BRT ve prostatektomi’de GAA yapılır.
– Üstelik BRT’de de sekonder kanser riski mevcuttur (GAA+Fatal 2. kanser riski)
60’nızdan sonra contalar gevşemesin damlatmaya başlayabilir… Contalar daha sağlam kalacaktır…
Sızdırmazlık garantisi var mı?
BRT: Contalar kireç bağlayabilir.
Doktor bu ne??? Hizmette sınır yoktur…
ED problemleri daha az…Yeter ki başlangıç puanı yüksek yaşınız genç olsun…
• Klasik YART tekniklerine ilave avantajları: – Rektum ve mesane koruması – Toplam doz – Radyobiyolojik etkinlik – Terapötik indeks
• BRT: – Maliyet
• Prostatektomi: – Arkadan konuşmak olmaz.
CyberKnife İşlemi
1. Konsültasyon Fazı; – Prostat kanseri: Düşük-orta risk (MRG lokal evreleme
için çok önemli!), PSA (<20 ng/mL), GS<7
2. TRUS veya BT eşliğinde fiducial yerleştirilmesi 3. BT planlama (<1 mm kesit kalınlığı) Çok iyi kesitsel
anatomi ve radyoloji bilgisi 4. Tedavi planlama 5. CyberKnife Uygulaması
BT Simülasyonu
• Fleet Enema ile boş rektum • Foley kateter (14 G)
– Radyopak kontrast – Üretra belirlenmesi ve çizimi
• Kesit kalınlığı <1 mm
Prostat SBRT (5 X 730 cGy) Hedef Hacim
• PTV (GTV+2 mm) – Maks. nokta doz (0.03 cc) <43.5 Gy
• reçetelendirilen dozun %120
– Min doz PTV%95 >36.25 Gy • reçetelendirilen dozun %100
– Min doz >34.4 Gy
Prostat SBRT (5 X 730 cGy) Kritik Yapılar
• Rektum – Maks. nokta doz (0.03 cc) <38.06 Gy
• reçetelendirilen dozun %105
– <3 cc <34.4 Gy • reçetelendirilen dozun %95
– %90 <32.625 Gy – %80 <29 Gy – %50 <18.125 Gy
Prostat SBRT (5 X 730 cGy) Kritik Yapılar
• Mesane – Maks. nokta doz (0.03 cc) <38.06 Gy
• reçetelendirilen dozun %105
– %90 <32.625 Gy – %50 <18.125 Gy
• Üretra <38.78 Gy • Femur <20 Gy • Penil bulb <20 Gy
Yıl 2005 Fethiye;
• YART bir teknolojik devrimdir.Siyah-beyaz TV’lar vardı. Nostalji oldu…
• Uygun endikasyonda da YART çoğu merkezde standart tedavi oldu.