Oireidenhallintaa persoonallisuushäiriöisille?STEPPS ja STAIRWAYS- menetelmien esittelyä

3.12.2012

Sirkku Tyni

STEPPS ja STAIRWAYS -oireidenhallintaohjelma

”Group Treatment Program for Borderline Personality Disorder”, USA:ssa alunperin 2002 kehitetty vastaus psykiatriassa melko yleiseen kysymykseen: mitä tehdä persoonallisuushäiriöisten hoidon onnistumiseksi

= kognitiivis-behavioraalinen taitoharjoitteluohjelma, kehittäjinä Nancee Blum, Don St.John, Bruce M. Pfohl

STEPPS ryhmämuotoinen, ajallisesti rajattu, strukturoitu

oireidenhallintaohjelma.

STAIRWAYS harvajaksoisempi jatkoryhmä vahvistamaan ja lisäämään

tuloksia. Läheistä sukua DKT:n taitoharjoittelulle (”Linehanin malli”)

Kohderyhmä

Potilaat, joilla on DSM-IV diagnoosit Borderline Personality Disorder ja Emotional Intensity Disorder. Lähinnä vastaava diagnoosi ICD-10:ssä on Epävakaa persoonallisuushäiriö Taustalla oletus, että häiriöiden taustalla on puute kyvyssä säädellä

emotionaalista intensiteettiä. Seurauksena on tunnekuohua ja erilaisia yrityksiä hakea huojennusta

Edellytykset: riittävän avoin mieli, valmius yrittää, riittävä kyky noudattaa rajoja, ymmärtää että muilla voi olla erilaisia näkemyksiä ym. ”Jos olet sitä mieltä, että vastuu siitä mitä tapahtuu on muilla, tai että et

pysty muuttamaan reaktioitasi käyttäytymistäsi, taitojen opettelu ei ole juuri nyt ajankohtaista”

Tavoitteet:Koko ohjelman tavoitteet:”Yhteinen kieli” kommunikoida keskeisiin ongelmiin liittyviä asioita Sairaudentunto Omien tunteiden hallinta Oman käyttäytymisen hallinta. ”Tasapaino” STEPPS -käsikirja jakautuu kahteen osaan.

Ensimmäisessä osassa (ryhmäkerrat 1-12) tavoitteena on ymmärtää omaa persoonallisuushäiriötä oppia intensiivisten tunnejaksojen hallintaa oppia kyseenalaistamaan omia filttereitään.

Toisessa osassa (ryhmäkerrat 13-20) työstetään omia elämänhallinnan tavoitteita. Näitä ovat

elämän perusasioihin liittyvät tavoitteet, kuten syöminen nukkuminen sekä oman käyttäytymisen hallinnantavoitteet ihmissuhteisiin liittyvät tavoitteet.

STAIRWAYS Edellisten lisäksi tarkempia ihmissuhteisiin liittyviä tavoitteita

Tavoitteet suhteessa läheisiin

Potilas oppii uudenlaista suhdetta läheisiin: kyseenalaistamaan kognitiivisia vääristymiä ja kehittämään

realistisempia odotuksia siitä, minkälaista tukea tärkeät läheiset voivat tarjota

ahdistuksen, vihan, masennuksen ja itsetuhoisten ajatusten hallintakeinoja, joita voi toteuttaa joko itse tai niin vähällä läheisten tuella, ettei näille koidu epämukavuutta

Kun potilas jakaa kansionsa sisältämiä asioita, läheinen saa ymmärrystä hänen sairauteensa ja siihen, miten läheiset voivat parhaiten vahvistaa taitoja. Kansiossa on ohjeistusta siihen, miten läheiset voisivat reagoida, kun potilaan toiminta on epätoivoista tai hallitsematonta

Läheisen suora koulutus: järjestetään läheisille yksi koulutuksellinen ryhmäkerta.

Niveltyminen muuhun hoitoon

Ohjelma jatkoryhmineen on tarkoitettu täydentäväksi, ajallisesti ja tavoitteiltaan rajatuksi hoitomuodoksi. Sen lisäksi ryhmäläisillä voi olla esimerkiksi lääkehoitoa ja keskusteluhoitoa

Ehdotettu hoitomalli: • Potilaan normaali hoito• Viikoittainen STEPPS -ryhmä• Potilas saa taitoihinsa vahvistusta hoitotiimiltä, perheeltä ja ystäviltä. Vahvistajiin kuuluu myös potilaan terapeutti.• Ohjelman jälkeen samoja asioita käsitellään yksilöllisessä hoitosuhteessa.

• Jatkoryhmä: kahdesti kuussa kokoontuva, vuoden kestävä STAIRWAYS –ohjelma

”Joidenkin potilaiden kannattaa käydä STEPPS –ryhmä kahteen kertaan”, vasta sen jälkeen jatkoryhmä.

Tekijät: Toimii monenlaisissa hoitoympäristöissä. Lyhyitä hoitojaksoja varten voidaan ottaa osa, jota käsitellään valmistavana ennen pidemmän ryhmän alkamista

Ohjelman piirteitä Yksityiskohtaisuus: Paljon materiaalia.Ryhmäkertojen kulku kuvattu

tarkkaan. Tarkat ohjeet ryhmän vetäjille siitä mitä sanoa, mitä materiaaleja suositellaan (esim. lehtiä, väriliituja yms.)

Intensiivisyys: Runsaasti toistoa, rakennetaan aiemmin opitun päälle (esim. jatkumolomakkeet), läheiset ovat jatkuvasti tietoisia siitä, mitä ryhmässä on menossa, muut ryhmäläiset ja ohjaajat antavat palautetta - ”pienoissysteemi”

Läheisten ja hoitohenkilöiden ottaminen mukaan prosessiin, ns. vahvistusryhmä (”Reinforcement Group”) prosessin osana. Tarkoituksena on murtaa ihmissuhdekuvioiden negatiivinen kehä.

Opiskelu pitkälti paperi ja kynä -tyylisesti (ei lomakkeiden vihaajille?) Runoja, omakohtaisia kuvauksia, musiikkia, rentoutusta

koulumaisuuden vastapainona

STEPPS tarkemmin: sisällys

1. Johdanto, sairaudentunto2. Filtterit3. Etäisyyden otto4. Kommunikaatio ( 2 ryhmäkertaa5. Kyseenalaistaminen (3 ryhmäkertaa)6. Hallintakeinot (2 ryhmäkertaa) 7. Ongelmanratkaisu (2 ryhmäkertaa) 8. Käyttäytymisen hallinta9. Tavoitteiden asettelu10. Syöminen ja nukkuminen11. Liikunta, vapaa-aika ja fyysinen terveys12. Itsen vahingoittamisen ja päihteiden käytön välttäminen13. Vuorovaikutustaidot (2 ryhmäkertaa)14. Yhteenveto

STEPPS tarkemmin 20 viikoittaista ryhmäkertaa (oppituntia), joiden kesto on kaksi tuntia

6-10 ryhmäläistä, kaksi ohjaajaa Suljettu ryhmä

Jokaisella kerralla käydään läpi tiettyä taitoa. Joidenkin taitojen käsittelyyn käytetään useita ryhmäkertoja

Jokaiselle jaetaan materiaalikansio, jota suositellaan pidettäväksi myös läheisten nähtävillä

Koulumainen tilanne, jota kevennetään runoudella, musiikilla, taiteella ja rentoutumisharjoituksilla. Ryhmäläisiä rohkaistaan tuomaan omaa materiaalia.

Ohjaajan ja muiden ryhmäläisten antama palaute on tärkeässä osassa

Tärkeät läheiset, mukaan lukien terapeutti ja hoitotiimi toimivat aktiivisesti ryhmän tavoitteiden hyväksi tukemalla ja vahvistamalla ryhmäläisen pääsemistä tavoitteeseen. Heidät kutsutaan kerran iltaryhmään, ja heitä voi olla ryhmän suostumuksella olla myös kahdella päiväistunnolla.

Ryhmässä käsiteltävät taidot:

Etäisyyden otto Askel taaksepäin, irti häiriöön liittyvästä voimakkaasta

tunnekokemuksesta Kommunikaatio

Tunteiden, fyysisten tuntemusten, ajatusten, filtterien, toimintaimpulssien ja käyttäytymistapojen kuvaaminen ja määritteleminen

Kyseenalaistaminen Ajatusvääristymien tunnistaminen ja uusien ajatustapojen

kehittäminen Hallintakeinot (Huomion suuntaaminen toisaalle)

Toimintojen löytäminen, jotka vähentävät tunteen intensiivisyyttä ja auttavat kestämään tunteen ilman itselle vahingollisia tekoja

Ongelmanratkaisu Ongelman tunnistaminen ja määritteleminen, ratkaisun eri vaiheiden

suunnitteleminen ja toteuttaminen

Ryhmässä käsiteltävät taidot (jatkoa):

Tavoitteiden asettaminen Strategiat tiettyjen ongelmakäyttäytymisten hallintaan

syöminen Tasapainoiset ruokailutottumukset

nukkuminen Hyvät unitottumukset

liikunta Säännöllinen ja tasapainoinen liikunta

vapaa-aika Säännölliset vapaa-ajan viettotavat

fyysinen terveys Hyvä yhteistyö terveydenhuollon kanssa

Itsen vahingoittamisen ja päihteiden käytön välttäminen Strategiat vaihtoehtojen löytämiseen

käyttäytyminen vuorovaikutussuhteissa Terveiden vuorovaikutussuhteiden ja rajojen kehittäminen

Tyypillisen ryhmäkerran kulku

1. Lomakkeen täyttö: arvioidaan omien ajatusten ja tunteiden ja käyttäytymisen vakavuusastetta viikon aikana. Niitä on seurattu graafisesti viikon ajan.

2. Lyhyt rentoutusharjoitus

3. Jaetaan aiheeseen liittyvä kirjallinen materiaali

4. Tunnekokemuksen voimakkuuden mittarin käsittely sekä taitokortti1. Tunnevoimakkuuden mittari kuvaa emotionaalisen intensiteetin vaihteluvälillä 1-5.

Ryhmässä tehdään yhteenveto edellisen viikon arvioinneista: miten monta prosenttia ajasta on kulunut esim. rauhallisena tai impulsiivisessa vihaisuudessa tai itsetuhoisena. Tämä auttaa realistisempaan kuvaan itsestä.

2. Taitokortissa on listattu opetettavat taidot. Potilasta merkitsee siihen, mitä taitoja hän on käyttänyt kuluneella viikolla. Potilasta kehotetaan antamaan yhteenveto myös vahvistajina toimiville läheisilleen (lomake sisältyy manuaaliin).

5. Kotitehtävien läpikäynti

6. Käydään läpi opiskeltavaa uutta materiaalia, mm. lukemalla ääneen.

7. Ryhmäläiset voivat tuoda esiin omia tilanteitaan, joita käsitellään opiskeltavien taitojen valossa. Muut ryhmäläiset antavat palautetta. Ohjaajien haasteena on rajata tilannetta siten, että uuden opiskelu korostuu.

Esimerkki mukana kannettavasta taitokortista: Kaksipuolinen, lompakossa kuljetettava korttiPositiivisia/rakentavia filttereitä

Leikkiminen on tervettä Hyvä olo on sallittu tavoite Epäitsekkyys Välittäminen Ihmissuhteiden pysyvyys Luottamus Sosiaalisuus

Negatiivisia, haitallisia filttereitä (kortin kääntöpuoli)

1. Emotionaalinen vaille jääminen2. Hylkääminen3. Epäluottamus4. Viallisuus/sosiaalinen ei-toivottavuus5. Epäonnistuminen tavoitteissa6. Riskialttius ja alttius sairastamiseen7. Uhrautuminen8. Liian korkea vaatimustaso9. Määräysvallan antaminen toisille

Menestyminen Pystyvyys Itsen auttaminen Tehokkuus Rajat Itsen hyväksyminen Itsen hallitseminen Tunteiden hallinta

STAIRWAYS ”Seuraava askel persoonallisuushäiriön ryhmähoidossa”

STAIRWAYS on vuoden mittainen, kaksi kertaa kuussa kokoontuva ryhmä

Koostuu neljästä jaksosta. Avoin uusille jäsenille joka jakson alussa. (Non-stop -tyyppinen ryhmä)

Rakentuu STEPPS-ryhmän taitoihin. Kerrataan STEPPS lyhyesti ja opetellaan ja uusia, enemmän interpersoonallisiin tilanteisiin liittyviä taitoja, kuten vihan hallinta, assertiivisuus.

Tavoitteet ”Eloonjäämisestä (STEPPS) hyvinvointiin (STAIRWAYS)”

STAIRWAYS: Sisällys

Tavoitteiden asettaminen (2 ryhmäkertaa) uusien asioiden yrittäminen (2 ryhmäkertaa) Vihan hallinta (3 ryhmäkertaa) Impulsiivisuus (3 ryhmäkertaa) Ihmissuhteiden hallinta (5 ryhmäkertaa

Luottamus Ristiriitojen hallinta ( 2 ryhmäkertaa) Anteeksi antaminen (2 ryhmäkertaa)

Käsikirjoituksen tekeminen ( 2ryhmäkertaa9 Assertiivisuus ( 2 ryhmäkertaa) Omat valinnat ( 2 ryhmäkertaa) Pysyminen oikeilla jäljillä (2 ryhmäkertaa)

Ryhmien ohjaaminen

Kahdesta ohjaajasta ainakin toisella pitäisi olla terapiakoulutusta ja kokemusta ryhmien ohjaamisesta

Ohjaajan käsikirja apuna Sisältää yksityiskohtaiset ohjeet kaikkiin ryhmäkertoihin. Mukana on luettelo ryhmäkerralla tarvittavista materiaaleista.

Manuaalin sisältämän kirjallisen materiaalin lisäksi on hankittava joitakin tarvikkeita, jotka lisäävät ryhmätilanteen elävyyttä

Jokaista ryhmäkertaa varten on seurantalomake kaikkien ryhmäläisten edistymisen seuraamiseksi