STATUS UJIAN

A. IDENTITAS PASIENNama : Ny. RSUmur: 15 tahun Jenis Kelamin: PerempuanTempat / Tanggal lahir: Tomohon, 06 Februari 1998Status Perkawinan : Belum MenikahJumlah Anak:-Pendidikan Terakhir : SDSuku / Bangsa : Tomohon / IndonesiaAlamat : Desa ImandiPekerjaan : -Agama : Kristen PantekostaTanggal MRS : 17 Oktober 2013Tanggal Pemeriksaan : 21 Oktober 2013Tempat Pemeriksaan : Ruangan Waraney RS. Prof. V.L. Ratumbuysang

B. RIWAYAT PSIKIATRIRiwayat psikiatri diperoleh dari: - Autoanamnesis dengan pasien sendiri pada tanggal 21 Oktober 2013 . - Alloanamnesis dengan orangtua pada 21 Oktober 2013

1. Keluhan utama : Bicara bicara sendiri, menangis tiba-tiba dan mengurung diri di kamar

2. Riwayat gangguan sekarang: Autoanamnesis: Penderita mengeluh merasa lemas dan tidak mau melakukan aktivitas yang lainnya, sulit tidur, nafsu makan berkurang, dan mengurung diri dikamar, pasien merasa tertekan karena sering di pukul oleh ibunya. Pasien juga dipaksa untuk menikah karena sudah hamil 6 bulan. Alloanamnesis:Menurut Ibu penderita, dia sering memukul pasien untuk mendidik pasien, dan juga karena pasien tidak mau menikah dengan pria yang sudah menghamilinya. Peristiwa ini berlangsung sejak ibu pasien mengetahui bahwa anaknya hamil di luar nikah, dan ibunya memaksa supaya pasien menikah dengan pria yang menghamilinya tapi pasien menolak. Pasien juga pernah bercerita kepada ibunya kalau calon suaminya suka bermain judi dan punya pacar yang lain, dia ingin supaya calon suaminya dapat merubah kelakuannya. 3. Riwayat gangguan sebelumnya:a. Riwayat gangguan psikiatrik sebelumnyaPasien belum pernah mengalami penyakit seperti ini sebelumnya.b. Riwayat gangguan medisPasien tidak pernah mengalami trauma di kepala dan penyakit yang mengancam jiwa.c. Riwayat gangguan psikoaktifPasien tidak pernah mengkonsumsi obat obatan terlarang, pasien tidak merokok dan tidak mengkonsumsi alkohol.C. SILSILAH KELUARGA

= Laki-laki = Perempuan = Pasien

D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI1. Riwayat prenatal dan perinatal Pasien lahir normal di rumah dibantu oleh biang kampung. Tidak ditemukan kelainan atau cacat bawaan. Pasien adalah anak pertama dari tiga bersaudara.2. Riwayat masa kanak awal (usia 1-3 tahun)Pertumbuhan dan perkembangan masa kanak awal sesuai dengan usia pasien.3. Riwayat masa kanak pertengahan (usia 4-11 tahun) Pasien tumbuh dan berkembang dengan normal. Pasien bersekolah sampai tamat SD.4. Riwayat masa kanak akhir dan remajaPasien saat ini bersekolah di kelas 2 SMP. Hubungan dalam keluarga cukup harmonis.5. Riwayat masa dewasaa. Riwayat pendidikan Pasien sudah menamatkan SD. b. Riwayat keagamaanPasien beragama kristen pantekosta dan rajin beribadah.

c. Riwayat psikoseksualPasien tidak pernah mengalami penyiksaan seksual semasa kecil. Orientasi seksual pasien adalah lawan jenis yang sebaya. Pasien tidak pernah mendapat pendidikan seksualitas secara formal.d. Riwayat pernikahanPasien belum menikahe. Riwayat pekerjaanPasien belum bekerjaf. Riwayat sosialPasien mempunyai hubungan yang baik dengan orang tua, keluarga, teman-teman dan tetangga sekitar rumah.g. Riwayat pelanggaran hukumPasien tidak pernah telibat dalam masalah hukum.h. Situasi kehidupan sekarangPasien tinggal bersama dengan orang tuanya, 2 orang adik, calon suami, dan nenek. i. Riwayat keluarga Pasien adalah anak pertama dari 3 bersaudara, dan pasien hidup dengan ekonomi menengah kebawah. Hubungan antar keluarga baik.

E. STATUS MENTAL 1. Deskripsi Umum PenampilanPasien adalah seorang wanita, sesuai umur, duduk saat di wawancara. Berpakaian rapi dengan waju kaos berwarna pink, ekspresi wajah datar. Kuku pendek. Perilaku dan aktivitas psikomotor Selama wawancara pasien menjawab pertanyaan dan jawaban yang diberikan sesuai. Namun pasien tidak mau terlalu banyak bicara. Pasien hanya menjawab pertanyaan seadanya. Sikap terhadap pemeriksa Penderita pendiam namun bisa menjawab pertanyaan dengan baik.2. Alam perasaan (mood) dan afek - Mood : hipotimimia - Afek : serasi3. Karakteristik bicaraSelama wawancara, penderita menjawab semua pertanyaan dengan seadanya, artikulasi jelas, penderita tidak langsung menjawab pertanyaan tapi masih membutuhkan beberapa saat untuk bisa menjawab pertanyaan dengan intonasi lemah.4. Gangguan Persepsi Penderita saat ini tidak mengalami halusinasi. 5. Proses Pikir Bentuk pikiran: koheren. Isi pikiran: tidak ada kelainan6. Sensorium dan kognisi - Taraf kesadaran Compos mentis - Orientasi Waktu : Baik. Pasien bisa membedakan siang dan malam. Tempat : Baik. Pasien mengetahui bahwa dirinya berada di RS Orang : Baik. Pasien dapat mengenali orang-orang disekitarnya.- Daya Ingata. Daya ingat jangka panjang : Tidak terganggu. Pasien dapat menyebutkan nama tempat pasien bersekolah dari SD,SMP.b. Daya ingat jangka pendek : Tidak terganggu.c. Daya ingat segera : Tidak terganggu. - Kemampuan baca dan menulis Baik - Kemampuan visuospasial Baik- Kemampuan menolong diri sendiri Makan dan minum dilakukan sendiri.

- Pengendalian impulsPasien dapat mengendalikan amarahnya- Pertimbangan dan tilikana. Daya nilai sosial : Terganggub. Uji daya nilai : Tidak tergangguc. Penilaian realitas : Tidak terganggu- ReliabilitasPenjelasan yang diberikan pasien dapat dipercaya Derajat tilikan Derajat tilikan (insight) I, dimana penderita merasa dirinya tidak sakit.

F. PEMERIKSAAN FISIK INTERNA DAN NEUROLOGI1. Status Interna Keadaan umun: Cukup.Kesadaran : Compos mentis.Tanda vital: TD : 110/70 mmHg, N:88x/menit, R: 20x/menit, S: 36,7CKepala : conjungtiva anemis -/-, sklera icterik -/-.Thoraks: Jantung : SI-SII normal, bising (-), Paru : suara pernapasan vesikuler

Abdomen : datar, lemas, nyeri epigastrium (-), bising usus normal, hepar dan lien normal.Ekstremitas : hangat, edema tidak ada, sianosis tidak ada.

2. Status NeurologiGCS : E4M5V6TRM : tidak adaMata : Gerakan normal searah, pupil bulat isokor, refleks cahaya +/+.

G. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNABerdasarkan anamnesis didapatkan pasien wanita umur 15 tahun , dibawa ke RS Prof.V.L. Ratumbuysang Manado pada tanggal 17 Oktober 2013 dengan keluhan utama seluruh badan terasa lemas dan tidak mau melakukan aktivitas lainnya, sulit tidur, nafsu makan berkurang dan mengurung diri dikamar. Penderita mengeluh merasa lemas, sulit tidur, nafsu makan berkurang, dan mengurung diri dikamar, pasien merasa tertekan karena sering di pukul oleh ibunya. Pasien juga dipaksa untuk menikah karena sudah hamil 6 bulan. Penderita mengatakan bahwa tidak ada kelainan lain dari dirinya. Sejak 3 minggu sebelum masuk rumah sakit penderita sering bersikap aneh, sering berdiam diri sekalipun sudah diajak bicara, dan beberapa kali sering berbicara sendiri, menangis tiba tiba dan mengurung diri di kamar. Pada pemeriksaan status mental, didapatkan pasien berpenampilan sesuai dengan usianya, umumnya rapi. Mood hipotimia, afek sesuai, halusinasi (-), waham (-). Selama pemeriksaan pasien kooperatif penderita menjawab semua pertanyaan dengan baik, artikulasi jelas, intonasi biasa. Uji daya nilai baik, penilaian realitas tidak terganggu. Penjelasan pasien umumnya masih dapat dipercaya. Derajat tilikan (insight) I, dimana penderita merasa dirinya tidak sakit.H. FORMULASI DIAGNOSTIKBerdasarkan riwayat gangguan pasien, ditemukan adanya kejadian- kejadian yang mencetuskan perubahan pola perilaku dan psikologis yang bermanifestasi timbulnya gejala dan tanda klinis yang khas berkaitan adanya gangguan kejiwaan serta ditemukan adanya distress dan disability ringan dalam kehidupan sehari-hari. Dengan demikian dapat disimpulkan pasien mengalami suatu gangguan jiwa.Pada pemeriksaan status interna dan status neurologi tidak ditemukan kelainan yang mengindikasikan tidak adanya gangguan medis umum yang secara fisiologis menimbulkan disfungsi otak serta mengakibatkan gangguan jiwa yang diderita selama ini.Pasien tidak pernah mengalami trauma di kepala, dengan demikian gangguan mental organik (F00-F09) dapat disingkirkan.Pada aksis I ditemukan adanya penurunan minat dan kegembiraan ditandai dengan pasien selalu murung, sering merasa lelah, susah tidur, nafsu makan berkurang, menangis tiba tiba dan mengurung diri dikamar. Pasien sudah jarang mengerjakan pekerjaan rumah tangga membantu orang tua. Tidak ditemukan waham dan halusinasi. Maka diagnosa aksis I pasien ini termasuk dalam Episode Depresif Sedang (F.32.1).Pada aksis II tidak ada diagnosisPada aksis III tidak ada diagnosisPada aksis IV pasien berasal dari ekonomi kurang mampu, sudah hamil 6 bulan tapi tidak mau menikah dengan pacar yang telah menghamili, dan ibunya yang sering memukul. Pada aksis V GAF Scale 61-70 (beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik).

I. EVALUASI MULTIAKSIALAksis I: Episode Depresif Sedang (F.32.1)Aksis II: Tidak ada diagnosisAksis II: Tidak ada diagnosisAksis IV: Pasien berasal dari ekonomi kurang mampu, sudah hamil 6 bulan tapi tidak mau menikah dengan pacar yang telah menghamili, dan ibunya yang sering memukul. Aksis V: GAF Scale 61-70 (beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik).

J. DAFTAR MASALAHa. Organobiologik Dalam keluarga pasien tidak ada yang sakit seperti inib. PsikologiPasien tidak mengalami halusinasi audiotorik dan visual.c. Lingkungan dan sosial ekonomiPasien berasal dari keluarga yang memiliki ekonomi kurang mampu, dan pasien sudah hamil 6 bulan tapi belum menikah.

K. RENCANA TERAPI1. Psikofarmaka- Fluoxetine 20 mg cap 1x1 2. Psikoterapi dan Intervensi Psikososiala. Terhadap pasien- Cognitive Behavioral Therapy (CBT) yaitu terapi kognitif yang bertujuan untuk menghilangkan episode depresif dan mencegah rekurennya dengan membantu pasien mengidentifikasi dan uji kognitif negative, mengembangkan cara berfikir alternatif, fleksibel dan positif, dan melatih kembali respons kognitif dan perilaku yang baru.- Memberikan edukasi terhadap pasien agar memahami gangguannya lebih lanjut, cara pengobatan, efek samping yang dapat muncul, pentingnya kepatuhan dan keteraturan minum obat. - Intervensi langsung dan dukungan untuk meningkatkan rasa percaya diri individu, perbaikan fungsi sosial dan pencapaian kualitas hidup yang baik. - Memotivasi dan memberikan dukungan kepada pasien agar pasien tidak merasa putus asa dan semangat juangnya dalam menghadapi hidup ini tidak kendur.

b. Terhadap keluarga- Dengan psiko-edukasi yang menyampaikan informasi kepada keluarga mengenai berbagai kemungkinan penyebab penyakit, perjalanan penyakit, dan pengobatan sehingga keluarga dapat memahami dan menerima kondisi pasien untuk minum obat dan kontrol secara teratur serta mengenali gejala-gejala kekambuhan. Memberikan pengertian kepada keluarga akan pentingnya peran keluarga pada perjalanan penyakit.

L. PROGNOSIS Ad vitam: dubia ad bonam Ad fungsionam: dubia ad bonam Ad sanationam: dubia ad bonam

M. DISKUSIBerdasarkan anamnesis didapatkan pasien wanita umur 15 tahun , dibawa ke RS Prof.V.L. Ratumbuysang Manado pada tanggal 17 Oktober 2013 dengan keluhan utama seluruh badan terasa lemas dan tidak mau melakukan aktivitas lainnya, sulit tidur, nafsu makan berkurang, menangis tiba - tiba dan mengurung diri dikamar.. Penderita mengatakan bahwa tidak ada kelainan lain dari dirinya. Sejak 3 minggu sebelum masuk rumah sakit penderita sering bersikap aneh, sering berdiam diri sekalipun sudah diajak bicara, dapat menangis tiba tiba, melamun, dan beberapa kali sering berbicara sendiri. Pada pasien ini diberikan Fluoxetine 10 mg caplet satu kali satu kaplet sehari. Pada pasien ini juga diberikan terapi lain berupa psikoterapi. Dalam hal ini diberikan melalui edukasi terhadap pasien agar memahami gangguannya, cara pengobatan, efek samping yang dapat muncul, pentingnya kepatuhan dan keteraturan minum obat sehingga pasien sadar dan mengerti akan sakitnya, dan menjalankan pengobatan secara teratur, tidak dengan terpaksa.Hal lain yang dilakukan adalah dengan intervensi langsung dan dukungan untuk meningkatkan rasa percaya diri individu, perbaikan fungsi sosial dan pencapaian kualitas hidup yang baik sehingga memotivasi pasien agar dapat menjalankan fungsi sosianya dengan baik. Keluarga pasien juga diberikan terapi keluarga dalam bentuk psikoedukasi berupa penyampaian informasi kepada keluarga mengenai penyebab penyakit yang dialami pasien serta pengobatannya sehingga keluarga dapat memahami dan menerima kondisi pasien untuk minum obat dan kontrol secara teratur serta mengenali gejala-gejala kekambuhan secara dini.Pengertian kepada keluarga akan pentingnya peran keluarga pada perjalanan penyakit juga penting untuk disampaikan. Prognosis pasien ini adalah dubia ad bonam . Bila pasien taat menjalani terapi, adanya motivasi dari pasien sendiri untuk sembuh, serta adanya dukungan pasien dari keluarga maka akan membantu perbaikan pasien.

N. KESIMPULAN1. Diagnosis pasien adalah Episode Depresi Sedang (F.32.1)2. Dukungan dan partisipasi keluarga sangat menentukan pemulihan dan pencegahan timbulnya relaps, oleh karena itu perlu dipertimbangkan pasien untuk tinggal bersama keluarga.

WAWANCARA PSIKIATRIKeterangan :A: PemeriksaB: Pasien

Dialog :A: Selamat siang,B : SiangA : Perkenalkan, kita dokter muda. Kita pe nama fransiska, kalau boleh tau ibu pe nama sapa?B: RiniA: So umur berapa rini? B: 15 tahunA: Tinggal dimana dang ?B: di desa imandiA: Tinggal deng siapa? B: Tinggal deng mama, papa, adik, nenek, dan kita p calon suami.A: So punya anak?B: belum adaA: Ini kehamilan pertama?B: (pasien diam kemudian menjawab) iya ini anak pertamaA: Kalau boleh tahu Ibu pe pendidikan terakhir apa?B: Kita da sekolah sampe kelas 2 SMPA: Sekarang bekerja?B: NdaA: Kiapa dang sampe datang kemari ?B : Tu hari da pastiu pa mama da pukul pa kita..A: Kapan mama ada pukul pa rini?B: So lupa kitaA: Kiapa dang mama pukul pa rini?B: Kita nintau le,A: Kong mana dang rini pe paitua?B: Napa ada diluar duduk - dudukA: Sekarang Rini rasa apa so?B: So nda rasa apa apa le.A: Terus rini ada dapa dengar ada rupa orang ada ba bisik- bisik bagitu?ato ada lia bayangan?B: Nda ada.A: Rini suka mau pulang?B: ia suka.A: nanti kalo dokter so bilang so bole pulang bru bole pulang neh rini?B: (pasien mengangguk)A : terima kasih neh rini

1