UJIAN STATUS PASIEN OTITIS MEDIA SUPURATIF KRONIKTIPE INAKTIF

OlehANUGRAH NURUL FITRI1102010031Pembimbing

Dr. Yose Rizal, Sp.THT-KLKepaniteraan Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok

Fakultas Kedokteran Universitas Yarsi

RSUD dr. DRAJAT PRAWIRANEGARA2016STATUS PASIEN

KEPANITERAAN THT RSUD DR. DRAJAT PRAWIRANEGARAFK UNIVERSITAS YARSI

I. IDENTITAS PASIEN

Nama

:Nn. WUsia

:25 tahun

Jenis kelamin

:PerempuanTanggal lahir

:10 November 1990Agama

:Islam

Suku / bangsa

:Jawa / Indonesia

Pendidikan

:SMAPekerjaan

:Ibu Rumah TanggaAlamat

:Benggala Tengah, SerangTanggal Pemeriksaan :20 Januari 2016II. ANAMNESA ( AUTOANAMNESIS )

Keluhan utama :Telinga berdengung Keluhan Tambahan :Pendengaran berkurang, pusing kepala berdenyut. Riwayat penyakit sekarang :Pasien datang ke poliklinik THT RSUD dr. Drajat Prawiranegara dengan keluhan telinga kiri berdengung sejak 2 hari yang lalu. Keluhan disertai dengan penurunan pendengaran dan rasa penuh pada telinga kiri pasien yang dirasakan sejak 2 hari yang lalu. Pasien mengatakan pusing kepala berdenyut yang dirasakan semenjak timbul keluhan telinga berdengung. Keluhan keluar cairan dari telinga, nyeri telinga, gatal pada telinga, demam, batuk, pilek, mual, muntah, sakit tenggorokan, sulit menelan, dan nyeri menelan disangkal pasien. Pasien mengatakan sering mengorek telinga dan memasukkan air ke dalam telinga. Pasien mengatakan sebelumnya pasien sering mengeluhkan keluar cairan dari telinga. Cairan yang keluar berwarna putih, kental dan berbau. Keluhan keluar cairan dari telinga terakhir dirasakan pasien 5 tahun yang lalu. Sebelum keluar cairan dari telinga, telinga pasien nyeri, dan terdapat keluhan demam hilang timbul yang dirasakan selama 5 hari. Setelah itu terdapat cairan yang keluar dari telinga, dan keluhan nyeri telinga dan demam tidak dirasakan oleh pasien. Saat sakit, pasien berobat ke puskesmas dan diberikan obat tetes telinga oleh dokter.Riwayat penyakit dahulu :

- Riwayat keluar cairan dari telinga (+)- Riwayat sering batuk pilek (-)

- Asma (-)

- Alergi obat dan alergi makanan (-)

- Hipertensi (-)

- Diabetes Mellitus (-) Riwayat penyakit keluarga :- Asma (-)

- Alergi obat dan alergi makanan (-)

- Hipertensi (-)

- Diabetes Mellitus (-) Riwayat Kebiasaan :

Pasien sering mengorek-ngorek telinganya dengan cotton bud dan memasukkan air ke dalam telinga pasien. III. PEMERIKSAAN FISIK

A. STATUS GENERALIS

Keadaan umum : Sakit ringan

Kesadaran

: Composmentis

Tanda vital :

Suhu

: 36,50 C

Nadi

: 80 x / menit

Respirasi : 20 x/ menit

Tekanan darah : 110 / 80 mmHgB. STATUS LOKALIS

1. TELINGA

TELINGA KANAN TELINGA KIRI

Daun telinga

::Normal, Simetris, Edema (-), hiperemis (-), Nyeri tekan tragus (-)Normal, Simetris, Edema (-), hiperemis (-), Nyeri tekan tragus (-)

Liang Telinga:Lapang, Serumen (-), hiperemis (-), sekret (-)Lapang, Serumen (-), hiperemis (-), sekret (-)

Gendang Telinga:Intak (+), hiperemis (-), retraksi (-), cone of light (+), cholesteatoma (-)Perforasi sentral (+), hiperemis (-), retraksi (-), cone of light (-), cholesteatoma (-)

Daerah RetroAurikuler:Edema (-), hiperemis (-), massa (-)Edema (-), hiperemis (-), massa (-)

J IV FF TEST PENALA

RINNE:PositifNegatif

WEBER:Lateralisasi ke telinga kiri

SCHWABACH:NormalMemanjang

2. HIDUNG

Rhinoskopi Anterior

Hidung Luar:Edema (-/-), hiperemis (-/-),

massa (-/-)

Vestibulum:Rambut (+/+)

Lubang Hidung:Mukosa hiperemis (-/-)

Rongga Hidung:Lapang Septum:Deviasi (-)

Konka Inferior:Hiperemis (-/-), hipertrofi (-/-)

Meatus Inferior:Sekret (-/-), polip (-/-)

Meatus Media:Sekret (-/-), polip (-/-)3. MULUT dan OROFARING Gigi Geligi: Caries (-) Lidah: Bersih, basah, gerakan normal kesegala arah

Arkus faring: Simetris, hiperemis (-) Uvula: Berada di tengah, hiperemis (-) Dinding Faring: Hiperemis(-)

Tonsil: T2-T2 kripta (-) detritus (-) Palatum: Hiperemis (+) Post Nasal drip: (-)

Perlengketan: (-)

Reflek Muntah: Positif4. MAKSILOFASIAL

Simetris Nyeri tekan pada sinus (-/-)5. LEHER DAN KEPALA

KGB: Pembesaran(-) Massa

: (-)IV. RESUME

Pasien datang ke poliklinik THT RSUD dr. Drajat Prawiranegara dengan keluhan telinga kiri berdengung (tinnitus) sejak 2 hari yang lalu. Keluhan disertai dengan penurunan pendengaran dan rasa penuh pada telinga kiri pasien yang dirasakan sejak 2 hari yang lalu. Riwayat keluar cairan (otore) (+), Riwayat nyeri pada telinga (otalgia) (+), Riwayat mengorek telinga ( + ), riwayat memasukkan air ke dalam telinga (+).

Pada pemeriksaan tanda-tanda vital didapatkan keadaan umum tampak sakit ringan dengan kesadaran compos mentis. Suhu : 36,50C , nadi 80 x/ menit , respirasi : 20x/menit dan tekanan darah : 110/80 mmHg. Pada pemeriksaan telinga kanan dalam batas normal, pemeriksaan telinga kiri didapatkan membran timpani perforasi dan pada test penala didapatkan telinga kiri test rinne negatif, webber lateralisasi ke kiri (ke telinga yang sakit) dan schwabach memanjang. Pada pemeriksaan tenggorok didapatkan Tonsil hiperemis T2-T2. Pada pemeriksaan hidung,dalam batas normal.V. DIAGNOSA KERJA

Otitis media supuratif kronik tipe benigna stadium inaktif AS Tinnitus

Tonsilitis kronisVI. DIAGNOSA BANDING

-Otitis media stadium resolusiVII. PEMERIKSAAN PENUNJANG Rontgen Mastoid

AudiometriVIII. PENATALAKSAAAN

Non mendikamentosa :

Menjaga kebersihan telinga Hindari mengoek-ngorek telinga Hindari aktivitas yang berhubungan dengan air yang memungkinkan air masuk ke telinga. Makan makan bergizi agar meningkatkan daya tahan tubuh supaya tidak mudah terkena flu

Mendikamentosa :Pemberian obat cuci telinga H2O2 3%Antibiotik ; Amoksilin 3 x 500 mgIX. PROGNOSA

Quo ad Vitam : ad bonamQuo ad functionam : ad malam6