Status Ujian Jiwa Mutia
-
Upload
teguh-soni-reksa -
Category
Documents
-
view
235 -
download
0
description
Transcript of Status Ujian Jiwa Mutia
STATUS UJIAN ILMU KEPANITERAAN JIWA
Nama : Mutia Rizki
NPM : 1102011184
Periode : 27 Juli – 30 Agustus 2015
Pembimbing : dr. Eri Achmad Achdiar, SpKJ
STATUS PSIKIATRI
I. DATA PRIBADI
Nama : An. R
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 17 tahun
Agama : Islam
Alamat : Gegesik Kulon
Tanggal Periksa RS : 19 Agustus 2015
Status perkawinan : Belum Menikah
Pendidikan terakhir : SMP
Pekerjaan : Pelajar SMA kelas II
Dilakukan Autoanamnesis
Tanggal : 19 Agustus 2015
Tempat : Poli Jiwa RSUD Arjawinangun
II. Keluhan
Utama : Perubahan perilaku yang tidak bisa diam dan
perilaku merusak post minum obat-obatan.
Tambahan : Halusinasi auditorik (+), halusinasi visual (+)
III. Wawancara pskiatrik
A. Wawancara Alloanamnesis terhadap Ayah Pasien
Sumber : Tn. R
Hubungan : Ayah Pasien
Kualitas kepercayaan : Dapat dipercaya
Berdasarkan hasil alloanamnesis didapatkan bahwa pada awalnya An. R
merupakan seorang anak yang baik dan penurut dengan kakek neneknya.
Kesehariannya pasien belajar di sekolah dan dilanjutkan dengan membantu
kakek dan neneknya. Pasien juga terbiasa mengantar dan menjemput
neneknya ketika pergi sehari-hari. Namun sekitar kurang lebih satu bulan
yang lalu pasien jadi lebih sering bermain dengan teman-temannya.
Belakangan diketahui bahwa pasien An. R terhasut teman-temannya untuk
mengkonsumsi suatu jenis obat-obatan. Ayah pasien membawa pasien ke
poli RSUD Arjawinangun karena sudah kurang lebih 2 minggu pasien
berperilaku aneh. Sempat pada suatu hari pasien pergi dari rumah dan
tidak pulang selama 1 hari yang ternyata diketahui pasien bermain dengan
temannya dan sebelumnya berbohong mengatakan kepada neneknya
bahwa pasien menginap di rumah ayahnya. Tangan pasien tidak bisa diam.
Selalu ada saja hal yang dilakukannya dan terkadang berbuat merusak
seperti membongkar mesin motor, menggunting-gunting kertas di rumah,
bahkan sampai memotong rambutnya sendiri. Ayah pasien juga mendapat
panggilan dari sekolah yang menyatakan bahwa pasien An. R di skorsing
selama 2 minggu karena perilakunya yang menyimpang di sekolah akibat
salah pergaulan. Selain itu pasien An. R mengatakan sering mendengar
bisikan-bisikan yang menyuruhnya untuk sholat dan bisikan tersebut tetap
ada ketika pasien melaksanakan sholat. Pasien juga tidak mau masuk ke
kamar mandi karena menurutnya di kamar mandi tersebut pasien melihat
jin yang akan melempari batu jika ia hendak mandi di kamar mandi
tersebut. Setelah dikonfirmasi kepada ayah pasien, menurut pengakuannya
ayah pasien menyangkal. Ia tidak pernah melihat bayangan-bayangan atau
jin di dalam kamar mandi dan ayah pasien tidak pernah mendengar adanya
bisikan – bisikan seperti yang diceritakan oleh pasien.
B. Wawancara autoanamnesis
1. Assalamualaikum Mas Walaikumsallam
2. Perkenalkan nama saya Mutia, nama mas
siapa?
Nama saya An.R
3. Umur mas sekarang berapa? 17 tahun
4. Mas sekarang pekerjaannya apa? Masih sekolah
5. Sekolah kelas berapa ya mas? Kelas 2 SMA
6. Apakah mas tau hari ini tanggal berapa? Tanggal 19 ya dok
7. Kira-kira kalau ada matahari seperti ini itu
menunjukkan siang hari atau malam hari?
Siang
8. Mas tau sekarang dimana? Rumah sakit
9. Tepatnya dibagian mana mas? Ruang jiwa
10. Mas tau kenapa mas kesini? Ya mau berobat
11. Memangnya mas kenapa kok mau berobat? Enggak tau saya minum
obat-obatan sendiri
12. Maksudnya sering minum obat-obatan apa? Obat Mextril
13. Memang mas sedang sakit batuk? Tidak
14. Terus kenapa mas kok minum obat mextril
itu?
Diajakin temen
15. Memangnya mas sekali minum itu berapa
banyak?
10 – 20 butir pil
16. Mas gak takut minum sebanyak itu? Enggak
17. Minum obatnya setiap hari? Iya
18. Emang yang dirasa apa sih mas kalau habis
minum obat itu?
Ya enak aja
19. Mas dapetin obatnya darimana? Dari temen
20. Kalau obatnya habis mas cari lagi? Iya
21. Mas cari dimana? Beli di apotek
22. Memang mas punya uang darimana untuk
membeli obat itu?
Uang jajan dari Ayah
23. Ayah tau tidak kalau uang yang diberikan Enggak
digunakan untuk membeli obat itu?
24. Temen – temen mas semua minum obat-
obatan itu juga?
Iya
25. Memangnya selain karena diajakin teman-
teman kenapasih mas meminum obat itu terus?
Ya biar bareng temen aja
biar enak
26. Sekarang mas kegiatannya lagi apa? Di rumah saja
27. Kok mas tidak pergi ke sekolah? Saya lagi di skorsing 2
minggu
28. Memangnya kenapa kok bisa sampai di
skorsing?
Karena saya minum obat-
obatan
29. Mas pernah merasa ada yang membisiki mas
tidak?
Iya ada bisikan-bisikan di
telinga saya (Halusinasi
auditorik)
30. Bisikannya seperti apa? Apakah jelas? Ya dibisikin saya disuruh
sholat. Jelas sih
31. Dibisikinnya sudah berapa lama? 2 mingguan kayaknya. Ya
akhir-akhir ini lah
32. Bisikannya pada saat kapan? Sepanjang hari? Ya setiap hari
33. Memangnya itu bukan suara nenek mas yang
menyuruh untuk sholat?
Enggak suaranya beda
34. Kalau mas lagi denger bisikan itu, ada orang
di sekitas mas gak? Atau ada yang mendengar
bisikan yang sama?
Enggak saya sendiri aja
35. Apa mas pernah melihat bayangan –
bayangan?
Iya dok lihat
36. Bayangan apa itu mas? Lihat jin dok di kamar
mandi (Halusinasi visual)
37. Kapan bayangan itu muncul? Sepanjang hari? Ya setiap saya mau
masuk kamar mandi
38. Bayangannya jelas? Iya. Jinnya mau
melempari saya batu
kalau saya masuk ke
dalam sana
39. Kakek nenek atau ayah ada yang pernah
melihat juga?
Enggak katanya. Saya
saja
40. Kata ayah mas, tangan mas tidak bisa diam ya
di rumah? Seperti sekarang kenapa mas
merobek – robek topi mas?
Ya enggak kenapa kenapa
41. Katanya mas di rumah memereteli mesin
motor?
Iya
42. Kenapa mas melakukan itu? Tidak tau
43. Sekarang apa yang mas rasain? Biasa – biasa saja (Mood
eutimia)
44. Seminggu terakhir apa ada kejadian – kejadian
yang tidak mengenakkan atau membuat mas
jadi merasa sedih atau takut atau perasaan
lain?
Enggak biasa aja semua
45. Sekarang mas merasa sakit atau tidak? Iya
46. Kenapa mas merasa sakit? Sakit apa? Karena obat-obatan
47. Apa mas ingin berhenti mengkonsumsi obat-
obatan itu?
Iya
48. Apa mas ingin sembuh? Iya (Tilikan baik, derajat
6)
49. Apa mas ingin mengulanginya lagi? Tidak
50. Baik kalau begitu sebelumnya saya ingin
bertanya lagi ya. Mas tau tidak persamaan
antara garpu dan sendok?
Sama – sama alat makan
51. Kalau perbedaan apel dan jeruk? Warnanya beda
52. Kalau arti dari meja hijau? Pengadilan
53. Arti dari tong kosong nyaring bunyinya apa
mas?
Orang bodoh ya dok
54. Sekarang mas tau tidak siapa presiden kita saat
ini?
Jokowi
55. Kalau di rumah sakit ini tiba-tiba terjadi Lari keluar dok
kebakaran, apa yang akan mas lakukan?
56. Baiklah kalau begitu terima kasih banyak ya
mas atas informasinya
Iya sama-sama dok
IV. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Onset : Sejak 2 minggu yang lalu.
Faktor presipitasi : Pencarian identitas dan rasa solidaritas bersama
teman
Faktor stressor : Ajakan teman-teman dan kurangnya perhatian dari
orang tua.
V. RIWAYAT HIDUP
1. Prenatal dan Perinatal
Pasien lahir dengan persalinan normal, cukup bulan dan ditolong bidan.
Pasien tidak mengalami gangguan fisik dan gizi baik.
2. Masa Kanak Awal ( 0-3 tahun )
Pada umur 3 bulan pasien ditinggal oleh Ibunya untuk pergi bekerja di
Malaysia. Kualitas interaksi antara ibu dan anak selama masa
perkembangan buruk. Ayah pasien tinggal di rumah yang berbeda.
Namun setiap minggu ayah pasien menjenguk ke rumah dimana pasien
tinggal. Interaksi antara ayah dan pasien baik. Sejak pada masa ini
pasien tinggal dan diasuh oleh kakek dan neneknya.
3. Masa Kanak Pertengahan ( 3-11 tahun )
Pasien memiliki sifat penurut dengan kakek dan neneknya sebagai
pengganti orang tua kandung, memiliki interaksi dengan teman baik,
bermain secara normal, dan pasien tidak mempunyai fobia tertentu.
Pasien mengatakan bahwa pasien sering dimarahi oleh neneknya
sebagai bentuk disiplin di rumah. Pasien tidak pernah menanyakan
mengenai kepergian ibunya.
4. Masa Kanak Akhir dan Remaja
Pada masa SMA kelas II (saat ini) pasien salah bergaul sehingga pasien
terhasut oleh ajakan teman-temannya untuk mengkonsumsi obat-
obatan. Perilaku pasien di rumah dan sekolah mengalami perubahan
seperti kabur dan membuat keributan. Sebelumnya pasien merupakan
anak yang sangat rajin dan penurut. Saat ini pun pasien sedang
menjalani masa skorsing selama 2 minggu sebagai hukuman akibat
perilaku menyimpangnya di sekolah.
a. Hubungan sosial
Pasien memiliki teman dekat dan turut berpartisipasi dalam
aktivitas kelompok atau geng. Pasien berperan sebagai pengikut
sehingga mudah terhasut atau terbawa oleh ajakan teman-
temannya.
b. Riwayat sekolah
Jarak rumah dengan sekolah membutuhkan kendaraan sehingga
pasien membawa kendaraan pribadi ke sekolahnya. Pada saat
pasien duduk di kelas 1 SMA ia merupakan anak yang baik, tidak
pernah melakukan penyimpangan-penyimpangan atau melanggar
peraturan sekolah, memiliki hubungan yang baik dengan para guru.
c. Perkembangan motorik dan kognitif
Pasien tidak mengalami kesulitan belajar. Belajar membaca dan
keterampilan intelektual serta motorik baik.
d. Masalah fisik atau emosional remaja khusus
Karena pasien hanya tinggal dengan kakek dan neneknya sehingga
pasien kurang mendapatkan perhatian dari orang tua kandungnya.
Ayah pasien mengunjungi pasien hanya saat hari libur. Saat kelas 2
SMA pasien terhasut oleh ajakan teman-temannya untuk
mengkonsumsi obat-obatan sehingga pasien menyalahgunakan obat
Mextril.
e. Riwayat psikoseksual
Sikap pasien terhadap lawan jenis baik-baik saja memiliki
hubungan pertemanan yang baik. Tidak terdapat penyimpangan
terhadap aktivitas seks pasien.
f. Latar belakang keagamaan
Pasien mengenal agamanya dengan baik. Sebelum terjadi
perubahan perilaku pasien sangat taat dengan agamanya. Didikan
agama dalam keluarga juga baik. Hubungan antara latar belakang
dan praktik keagamaan saat ini lumayan terganggu akibat
perubahan perilaku yang terjadi.
VI. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Pskiatrik dan terapi : Tidak terdapat riwayat psikiatrik dan terapi
Medis dan terapi : Pasien tidak pernah mengalami trauma
kepala, demam tinggi, kejang, maupun
hipertensi
Penyelahgunaan zat : Terdapat penyalahgunaan obat “Mextril”
VII. PSIKODINAMIKA
Pre morbid : Pasien mendapat didikan pola asuh yang
disiplin oleh kakek dan neneknya.
Merupakan anak yang penurut. Namun
merasakan kurang mendapatkan perhatian
dan kasih sayang dari orang tua kandung
karena ayah bekerja dan tidak tinggal
serumah dengan pasien dan ibu bekerja di
Malaysia dan tidak pernah pulang sampai
saat ini.
Durante morbid : Pasien merasa harus memiliki solidaritas
yang tinggi terhadap teman-teman. Pasien
sering kabur untuk bermain dan membuat
keributan di sekolah. Pasien melakukan
penyimpangan perilaku dan berbuat merusak
lingkungan sekitar.
STATUS MENTAL
Bedasarkan pemeriksaan : 19 Agustus 2015
I. DESKRIPSI UMUM
1. Penampilan
Pasien berbadan kurus, memakai kaos berwarna biru dan celana pendek
berwarna merah. Menggunakan topi yang sudah rusak. Berkulit gelap.
Rambut berantakan terlihat ada bagian yang tidak sama panjang (seperti
bekas dipotong).
2. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor
Pasien memperlihatkan perilaku impulsif-floksilasi. Pasien tidak bisa
fokus dan diam dalam 1 keadaan. Ia terus menggerakkan tangannya seperti
merusak topi yang dikenakannya, menggaruk-garuk kepala dan badannya,
atau memainkan benda-benda yang ada di sekelilingnya.
3. Sikap Terhadap Pemeriksa
Kurang kooperatif
II. MOOD DAN AFEK
1. Mood : Eutimia
2. Afek : Menyempit atau terbatas
3. Keserasian Afek : Serasi
III. PEMBICARAAN
Miskin bicara, gaya bicara tidak spontan atau tidak ada inisiatif untuk
memulai pembicaraan, pembicaraan masih sesuai dengan topik.
IV. PERSEPSI
Halusinasi auditorik (+), Halusinasi visual (+)
V. PIKIRAN
1. Proses Pikir : Koheren
2. Isi Pikir : waham (-), fobia (-)
VI. SENSORIUM DAN KOGNISI
1. Kesadaran
Kompos Mentis
2. Orientasi dan Memori
a. Waktu : Baik, Pasien tahu sekarang hari apa.
b. Tempat : Baik, Menjawab dimana dia berada.
c. Orang : Baik, Menjawab nama keluarga yang
mengantar.
d. Jangka Pendek : Baik, Menjawab menu sarapan tadi pagi.
e. Jangka Segera : Baik, Menjawab urutan angka yang
diperintah.
f. Jangka Menengah : Baik, Menjawab kejadian beberapa bulan
ini di sekolahnya.
g. Jangka Panjang : Baik, Menceritakan masa kecilnya dari
mulai TK sampai SD.
3. Konsentrasi dan Perhatian
Kurang baik, perhatian pasien mudah teralihkan. terkadang pasien harus
ditanya 2x untuk menjawab pertanyaan yang diberikan.
4. Kemampuan Membaca dan Menulis
Pasien mampu menuliskan namanya dan membaca tulisan “RSUD
Arjawinangun”
5. Kemampuan Visuospasial
Baik
6. Pikiran Abstrak
Baik, dalam menjawab persamaan garpu dan sendok, perbedaan apel
dengan jeruk, arti istilah meja hijau dan arti peribahasa “tong kosong
nyaring bunyinya”.
7. Intelegensia dan Kemampuan Organisasi
Baik, pasien mampu menjawab presiden sekarang Jokowi
8. Kemampuan Menolong diri
Baik, adanya kemauan untuk menolong diri sendiri pada saat kebakaran
sesuai dengan respon normal.
VII. PENGENDALIAN IMPULS
Pasien memiliki potensi untuk menyakiti diri sendiri dan orang lain.
VIII. DAYA NILAI DAN TILIKAN
1. Daya Nilai Sosial : Kurang baik, pasien tidak
fokus dan hanya menjawab jika ditanya.
2. Uji Daya Nilai : Pasien memberikan respon dengan keinginan yang
sesuai.
3. Tilikan : Derajat 6, Pasien merasa sakit dan
ingin sembuh
IX. TARAF DAPAT DIPERCAYA
Pasien terlihat dapat dipercaya
PEMERIKSAAN DIANOGSTIK LEBIH LANJUT
I. Status Internus
a. Keadaan Umum : Baik
b. Kesadaran : Compos Mentis
c. Tanda-tanda vital
i. Tekanan darah : 120/80
ii. Nadi : 86
iii. Suhu : 36,8
iv. RR : 24
d. Pemeriksaan Fisik
Kepala : Normosefal
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Toraks : Bentuk dan gerak simetris
Jantung : BJ I-II Murni regular, Gallop (-), Murmur (-)
Abdomen : BU (+) normal, asites (-)
Kulit : Terdapat luka basah yang mengelupas pada daerah medial
dari fossa cubiti sinistra.
Ekstremitas
Atas : Hangat (+/+), udema (-/-), sianosis (-/-),
Bawah : Hangat (+/+), udema (-/-), sianosis (-/-)
III. Resume
Os. Seorang laki-laki 17 tahun sejak 2 minggu yang lalu mengalami perubahan perilaku dikarenakan pasien menyalahgunakan obat-obatan karena dihasut oleh teman-temannya. Os juga mendengar bisikan dan melihat bayangan-bayangan jin yang akan melemparinya batu.
Tidak ditemukan adanya kelainan fisik pada pemeriksaan fisik.Pada pemeriksaan status mental didapatkan pada pasien : os. Tampak sakit sedang, dengan penampilan kurang rapih dengan rambut yang tidak sama panjang memakai baju warna biru muda dan celana pendek wana cokelat, perilaku kurang koooperatif, berbicara jika ada pertanyaan, os tidak bias focus dan tangan terus bergerak tidak bias diam dan merusak topi yang dikenakannya, ditemukan mood eutimia, afek menyempit atau terbatas.
II. Diagnosis Multiaksial
AKSIS I : F1x.5 Gangguan psikotik akibat penggunaan zat.
F93.8 Masalah identitas pada anak dan remaja.
AKSIS II : Tidak ada gangguan kepribadian.
AKSIS III : Tidak ada kelainan medis.
AKSIS IV : Masalah dengan “primary support group”
(keluarga).
Masalah psikososial dan lingkungan lain.
AKSIS V : Gejala sementara dan dapat diatasi,
disabilitas ringan dalam sosial, pekerjaan, sekolah,
dll.
III. Diagnosis Banding
Gangguan psikotik akut
IV. Rencana Terapi
1. Psikofarmaka
- Haloperidol 2 x 1,5 mg
2. Terapi Psikososial
a. Terapi perilaku
Teknik perilaku melatih ketrampilan sosial untuk meningkatkan
kemampuan sosial, kemampuan memenuhi diri sendiri, latihan
praktis, dan komunikasi interpersonal. Perilaku adaptif adalah
didorong dengan pujian atau hadiah yang dapat ditebus untuk hal-
hal yang diharapkan, seperti hak istimewa dan pas jalan di rumah
sakit. Dengan demikian, frekuensi perilaku maladaptif atau
menyimpang seperti berbohong, perilaku merusak, perilaku tidak
bias diam dapat dikurangi.
b. Terapi berorintasi-keluarga
Ahli terapi harus membantu keluarga dan pasien mengerti bahwa
penyalahgunaan obat-obatan merupakan hal yang berbahaya dan
dapat mengganggu fungsi pasien di masyarakat. Sejumlah
penelitian telah menemukan bahwa terapi keluarga adalah efektif
dalam menurunkan relaps. Didalam penelitian terkontrol, penurunan
angka relaps adalah dramatik. Angka relaps tahunan tanpa terapi
keluarga sebesar 25-50 % dan 5 - 10 % dengan terapi keluarga.
V. Prognosis
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad functionam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam
Nama : Mutia Rizki
Tanda tangan :