RSUD UNDATA PALU

SMF JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH

NAMA: NOMOR:UMUR: RUANGAN:

JAM:

1. KELUHAN UTAMA:

2. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG:

3. PENYAKIT DAHULU:

4. FAKTOR RESIKO:

5. PEMERIKSAAN FISIK:

6. ELEKTROKARDIOGRAM:

7. FOTO RONTGEN:

8. LABORATORIUM:

9. EKOKARDIOGRAM:

10. UJI LATIH JANTUNG:

11. PEMERIKSAAN LAIN:

12. DIAGNOSIS:

13. TERAPI:

14. RENCANA:

15. PENYULUHUNTUK : PASIEN, KELUARGA, TEMAN-TEMANPENCEGAHAN: PRIMODIAL, PRIMER, SEKUNDER, TERSIERISI : FAKTOR RESIKO, PENYAKIT, PROSEDUR, OBAT, DIET, OLAHRAGA, PERILAKU

CATATAN:

DIBUAT OLEH

(………………………………………………….)