FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)Jl. Terusan Arjuna no. 6 Kebon Jeruk Jakarta Barat

KEPANITERAAN DASARSTATUS ILMU BEDAHFAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

RUMAH SAKIT: FAMILY MEDICAL CENTERNama: Novi Ayu PutriTanda TanganNIM: 112014176Dr. Pembimbing: Dr. Fanny Indarto, Sp.B ...

IDENTITAS PASIENDataPasien

NamaNy. Marni

Umur37 tahun

Status PerkawinanMenikah

Jenis KelaminPerempuan

AlamatSentul, bogor

AgamaIslam

Suku BangsaJawa

PendidikanSMA

PekerjaanPegawai Swasta

ANAMNESISAnamnesis dilakukan secara autoanamnesis dengan pasien pada tanggal 10 Maret 2015, pukul 10.00 WIB di Poli Bedah. Keluhan UtamaBAB berdarah hilang timbul sejak 3 tahun yang lalu.

Riwayat Penyakit SekarangPasien datang ke Poli Bedah RS Family Medical Center dengan keluhan BAB berdarah hilang timbul sejak 3 tahun yang lalu. Saat BAB, darah keluar bersama kotoran, warna darah merah segar, dan disekitar anus terasa sakit serta terdapat juga darah yang menetes setelah kotoran keluar. Setelah BAB, pasien merasa ada benjolan keluar di sekitar anus, benjolan dapat masuk sendiri setelah pasien beristirahat sekitar 1-2 jam, dan dirasakan benjolan akan lebih sulit masuk jika pasien banyak beraktifitas. Adanya benjolan dianus ini baru pasien rasakan sejak 1 tahun yang lalu. Pasien seringkali membantu memasukkan benjolan dengan jari jika benjolan terlalu lama tidak masuk kembali. Pasien mengatakan sudah sering berobat ke dokter spesialis untuk mengatasi BAB yang berdarah dan benjolan yang muncul di anusnya tersebut. Dokter memberikan obat-obatan minum dan obat yang dimasukkan melalui anusnya (pasien tidak tahu nama obat yang diberikan). Setelah mengkonsumsi obat-obatan tersebut, pasien merasa keluhannya berkurang namun keluhan akan timbul lagi setelah berhenti mengkonsumsi obat.Selain obat-obatan, pasien juga semakin rajin mengkonsumsi air putih yang cukup, buah-buahan, dan sayur-sayuran sesuai anjuran dokter untuk mengurangi keluhan sakitnya. Pasien BAB dengan toilet jongkok, kadang-kadang mengejan, dan kadang-kadang kotoran sulit dikeluarkan. Akhir-akhir ini, pasien sering merasakan badan lemas, letih, dan lesu serta sesak napas terutama setelah BAB berdarah. Terkadang pasien juga merasa pusing di kepala. Tidak ada penurunan nafsu makan dan penurunan berat badan.

Riwayat Penyakit DahuluPasien tidak ada riwayat hipertensi dan diabetes mellitus. Tidak ada alergi obat. Pasien memiliki riwayat sakit maag.

Riwayat Penyakit Keluarga Pasien mengatakan anggota keluarga lainnya belum pernah menderita penyakit seperti ini sebelumnya. Tidak ada anggota keluarga yang mengalami hipertensi, diabetes melitus, dan alergi obat.

Riwayat Kelahiran

Tempat lahir: ( ) Di rumah() Rumah Bersalin( ) RS BersalinDitolong oleh: ( ) Dokter() Bidan( ) Dukun ( ) Lain-lain

Pendidikan

( ) SD( ) SMP( ) SMA( ) Sekolah Kejuruan ( ) Universitas( ) Kursus( ) Akademi( ) Tidak sekolah

Kesulitan

Keuangan: BaikPekerjaan: BaikKeluarga: BaikLain-lain: -

Riwayat Makanan

Frekuensi/Hari : 2 kali/hariJumlah/Hari: 2 porsi/hariVariasi/Hari: Bubur/tidak bervariasiNafsu makan: Menurun

Riwayat Imunisasi

(+) Hepatitis(+) BCG(+ ) Campak(+) DPT(+) Polio(+ ) Tetanus

Penyakit Dahulu

( + ) Cacar( - ) Malaria ( - ) Batu Ginjal / Saluran Kemih( + ) Cacar air( - ) Disentri ( - ) Burut (Hernia)( - ) Difteri( - ) Hepatitis ( - ) Penyakit Prostat( - ) Batuk Rejan( - ) Tifus Abdominalis ( - ) Wasir( - ) Campak ( - ) Skirofula ( - ) Diabetes( - ) Influenza ( - ) Sifilis ( - ) Alergi( - ) Tonsilitis( - ) Gonore ( - ) Tumor( - ) Khorea( - ) Hipertensi ( - ) Penyakit Pembuluh( - ) Demam Rematik Akut( - ) Ulkus Ventrikuli ( - ) Perdarahan Otak( - ) Pneumonia ( - ) Ulkus Duodeni ( - ) Psikosis( - ) Pleuritis( + ) Gastritis ( - ) Neurosis( - ) Tuberkulosis( - ) Batu Empedu Lain-lain: ( - ) Operasi( - ) Kecelakaan

Riwayat KeluargaHubunganUmur (tahun)Jenis KelaminKeadaan KesehatanPenyebab Meninggal

Kakek-Laki- lakiMeninggalTidak diketahui

Nenek-PerempuanSehat-

Ayah85Laki-lakiSehat-

Ibu72PerempuanMeninggalTidak diketahui

Saudara5045Laki-lakiPerempuanSehat Sehat --

Anak-anak189Laki-lakiPerempuanSehatSehat--

Adakah Kerabat yang Menderita:PenyakitYaTidakHubungan

Alergi

Asma

Tuberkulosis

Arthritis

Hipertensi

Jantung

Ginjal

Lambung

PEMERIKSAAN FISIK

Status GeneralisKesadaran: compos mentisKeadaan Umum: tampak sakit sedangTanda Vital : Tekanan darah: 110/70 mmHgNadi : 76x/menit Suhu : 36,6CPernapasan: 16x/menit Tinggi Badan: 156 cmBerat Badan: 48 Kg IMT: BB/ TB2 = 48/(1,56)2= 19,72 (normal)Kepala : NormocephaliMata : Conjungtiva anemis +/+, Sklera ikterik -/-, Injeksi konjungtiva -/-, Kornea jernih, Pupil bulat isokor, Reflek cahaya +/+, Edema palpebra -/-.Telinga: Normotia, Sekret yang keluar -/-, Nyeri tekan -/-Hidung: Normal, Tidak ada deformitas, Septum simetris ditengah, Perdarahan cavum nasi -/-Leher, Mulut, Tenggorokan: JVP normal, KGB tidak teraba, Trachea di tengah, Kel.Tiroid tidak membesar.Thorax : ParuInspeksi: pergerakan nafas simetris saat statis dan dinamisPalpasi: vocal fremitus sama pada kedua lapang paruPerkusi: sonor pada kedua lapang paruAuskultasi: suara nafas vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-JantungInspeksi: tidak tampak pulsasi ictus cordisPalpasi: teraba pulsasi ictus cordis pada ICS V, 1 cm medial linea midclavicularis sinistraPerkusi: Batas jantung kanan: ICS III, IV, V linea parasternalis dextraBatas jantung kiri: ICS V, 1-2 cm di sebelah medial linea midclavicularis sinistraBatas atas jantung: ICS II linea parasternalis sinistraAuskultasi: bunyi jantung S1 S2 reguler, murmur (-), gallop (-)Punggung:Tidak terdapat kelainan bentuk pada tulang punggung pasienTidak terdapat skoliosis, lordosis, dan kifosisPergerakan vertebra simetrisTidak terdapat nyeri pada perabaan vertebra dan panggulTidak terdapat nyeri ketok sudut costovertebraAbdomen: Inspeksi: Perut datar, warna kulit sawo matang, tidak terdapat kelainan kulit.Palpasi: Pada perabaan didapatkan perabaan supel, nyeri tekan (-), hepar tidak teraba, ginjal tidak teraba, lien tidak teraba.Perkusi: Didapatkan bunyi timpani pada seluruh regio abdomen Shifting dullness (-)Batas hepar atas pada ICS VNyeri ketok (-)Auskultasi: Bising usus (+) normalEkstremitas: Akral hangat pada keempat ekstremitas, tidak terdapat oedem pada seluruh extremitasStatus lokalis : Regio AnusDidapatkan benjolan sebanyak 4 buah pada jam 1, 3, 7, dan 10 dengan ukuran bervariasi. Benjolan paling besar berukuran sekitar 1,5 cm di jam 7 sedangkan benjolan paling kecil berukuran sekitar 0,3 cm di jam 1. Benjolan tampak tertutup mukosa, hiperemis, dan terdapat sedikit darah pada permukaan benjolan paling besar. Pada perabaan, didapatkan benjolan kenyal, nyeri tekan (+), dan saat akan dilakukan reposisi manual pasien menolak karena sangat nyeri. Pada sarung tangan pemeriksa terlihat adanya darah dan lendir.

PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium

KeteranganNilai normalHasil pada pasien

Glukosa sewaktu