Standar Yang Sudah Diserahkan
-
Upload
sinta-andriani -
Category
Documents
-
view
248 -
download
0
Transcript of Standar Yang Sudah Diserahkan
-
7/25/2019 Standar Yang Sudah Diserahkan
1/18
MANAJEMEN DAN PENGGUNAAN OBAT (MPO)
STANDAR ISI SK SPO KAITAN Ket
MPO 1 EP 1 Mengindetifikasi penggunaan obat diorganisir dan dikelola
secara menyeluruh di rumah sakit
MPO 1 EP 2 Penataan pelayanan dan petugas mengelola proses obat
dilibatkan dalam struktur organisasi
belum
MPO 1 EP 3 Tahapan manajemen obat dan penggunaan obat dalam
rumah sakit
belum
MPO 1 EP 4 e!ie" sistem manajemen obat
MPO 1 EP # Pelayanan farmasi dan penggunaan obat sesuai $$ belum
MPO 1 EP % &umber informasi obat selalu tersedia
MPO 1'1 EP 1 Pengangkatan (epala )nstalasi *armasi
MPO 1'1 EP 2 &uper!isi akti!itas pelayanan kefarmasian oleh (a'
)ns'*armasi
MPO 2 EP 1 +aftar obat yang dalam stok obat umah sakit atau siap
tersedia dari sumber luar
belum
MPO 2 EP 2 Proses kolaborasi mengembangkan daftar obat
MPO 2 EP 3 Obat yang diresepkan kosong
MPO 2'1 EP 1 Metode manga"asi penggunaan obat dalam umah &akit
MPO 2'1 EP 2 Obat yang dilidungi terhadap kehilangan atau pencurian
MPO 2'1 EP 3 Pembentukan panitia kefarmasian
MPO 2'1 EP 4 Menambah atau mengurangi obat dari daftar yang tersedia
MPO 2'1 EP # Mekanisme memonitor obat baru dan (T+ yang tidak
diantispasi
MPO 2'1 EP % +aftar obat ditelaah sekurang,kurangnya sekali setahun
-
7/25/2019 Standar Yang Sudah Diserahkan
2/18
STANDAR ISI SK SPO KAITAN Ket
MPO 2'2 EP 1 Pengadaan obat yang dibutuhkan stok kosong
MPO 2'2 EP 2 Proses mendapatkan obat pada saat farmasu tutup ataupersediaan obat terkunci
T(P 3'2'1 EP 2
MPO 3 EP 1 Obat disimpan dalam kondisi yang sesuai bagi stabilitas
produk
MPO 3 EP 2 -ahan yang terkontrol dilaporkan secara akurat
MPO 3 EP 3 Menyiapkan obat menyiapkan obat dan bahan kimia yang
akan digunakan
MPO 3 EP 4 &eluruh tempat penyimpanan obat diinspeksi secara
berkala
MPO 3 EP # .ara identifikasi dan penyimpanan obat yang diba"a
pasien
MPO 3'1 EP 1 Penyimpanan produk nutrisi MPO 3'1 EP 2 .ara penyimpanan obat radioaktif/ obat in!estigasi dan
sejenisnya
MPO 3' 1 EP 3 Penyimpanan dan pengendalian sample obat
MPO 3' 1 EP 4 Penyimpanan obat sesuai kebijakan umah &akit belum
MPO 3 2' EP 1 Obat emergency tersedia diunit,unit dimana akan
diperlukan
MPO 3'2 EP2 Penyimpanan obat emergency
MPO 3'2 EP 3 Obat emergency dimonitor dan diganti secara tepat "aktu
MPO 3'3 EP 1 &istem penarikan obat
MPO 3'3 EP 2 Penggunaan obat kadaluarsa MPO 3'3 EP 3 Pemusnahan obat kadaluarsa
-
7/25/2019 Standar Yang Sudah Diserahkan
3/18
STANDAR ISI SK SPO KAITAN Ket
MPO 4 EP 1 Peresepan/ pemesanan dan pencatatan obat yang aman
MPO 4 EP 2 Tindakan yang terkait dengan penulisan resep dan
pemesanan yang tidak terbaca
MPO 4 EP 3 Proses kerjasama dalam peresepan/ pemesanan dan
pencatatan obat
MPO 4 EP 4 &taf yang terkait terlatih secara benar untuk praktek,
praktek penulisan resep/ pemesanan dan pencatatan
MPO 4 EP # Pencatatan obat yang sedang dipakai pasien sebelum
dira"at inap
MPO 4 EP % Order pertama obat dibandingkan dengan daftar obat
sebelum masuk ra"at inap
MPO 4'1 EP 1 Pesanan obat atau penulisan resep yang akseptabel MPO 4'1 EP 2 Pesanan obat atau penulisan resep lengkap
MPO 4'2 EP 1 Petugas yang kompeten dii0inkan menuliskan resep atau
pesanan obat
MPO 4'2 EP 2 -atasan "e"enang penulisan resep atau pemesanan obat
MPO 4'2 EP 3 +okter atau dokter gigi yang menulis resep dikenal oleh
instalasi farmasi
MPO 4'3 EP 1 Obat yang diresepkandipesan dicatat pada setiap pasien
MPO 4'3 EP 2 Pemberian obat dicatat untuk setiap dosis
MPO 4'3 EP 3 )nformasi obat disimpan dalam rekam medis pasien
MPO # EP 1 Obat disiapkan dan disalurkan dalam area yang bersih danaman
MPO # EP 2 Persiapan dan penyaluran obat sesuai $$ -elum
MPO # EP 3 &taf menyiapkan produk steril dilatih dalam hal teknik
-
7/25/2019 Standar Yang Sudah Diserahkan
4/18
aseptik
STANDAR ISI SK SPO KAITAN Ket
MPO #'1 EP 1 & menjabarkan informasi spesifik pasien M() 4 EP 1 belum
MPO #'1 EP 2 esep atau pesanan obat die!aluasi ketepatannya
MPO #'1 EP 3 Menghubungi dokter penulis resep bila ada keraguan
MPO #'1 EP 4 Penelahaan resep dilakukan oleh petugas yang
berkompeten
MPO #'1 EP # Penelahaan ketepatan pasien yang menerima obat
MPO #'1 EP % -ila menggunakan &oft"are komputer/ untuk meng,cross,
check obat/ untuk interaksi obat dan alergi/ harus diupdate
secara berkala
belum
MPO #'2 EP 1 &istem penyaluran dan pendistribusian obat
MPO #'2 EP 2 Obat yang ditelaah disiapkan diberi label lengkap
MPO #'2 EP 3 Obat yang disalurkan dalam bentuk yang paling siap
diberikan
MPO #'2 EP 4 &istem mendukung penyaluran obat secara akurat
MPO #'2 EP # &istem mendukung penyaluran obat tepat "aktu
MPO % EP 1 Petugas yang ber"enang memberikan obat
MPO % EP 2 +aftar nama petugas )nst' *armasi da
MPO % EP 3 da proses untuk menetapkan batasan/ bila perlu/
pemebrian obat oleh petugas
-elum
MPO % EP 1 Petugas yang kompeten diberi i0in memberikan obat
MPO %'1 EP 1 Obat di!erifikasi berdasarkan resep atau pesanan
MPO %'1 EP 2 umlah dosis obat di!erifikasi dengan resep atau pesanan
MPO %'1 EP 3 oute pemberian di!erifikasi dengan resep
MPO %'1 EP 4 Obat diberikan secara tepat
MPO %'1 EP # Obat diberikan sebagaimana diresepkan dan dicatat dalam
-
7/25/2019 Standar Yang Sudah Diserahkan
5/18
status pasien
STANDAR ISI SK SPO KAITAN Ket
MPO %'2 EP 1 )mplementasi untuk mengatur penggunaan obat sendiri
oleh pasien
MPO %'2 EP 2 Pengatur obat yang diba"a pasien ke umah sakit
MPO %'2 EP 3 )mplementasi untuk mengatur ketersediaan dan
penggunaan sampel obat
MPO EP 1 Efek pengobatan terhadap pasien dimonitor/ termasuk efek
yang tidak diharapkan
P 2 EP 1
MPO EP 2 Proses monitoring dilakukan secara kolaboratif
MPO EP 3 Mengidentifikasi efek obat yang tidak diharapkan
MPO EP 4 Efek yang tidak diharapkan dicatat pada rekam medis
pasien
MPO EP # Pelaporan (T+ dan (5.
MPO '1 EP 1 (esalah obat dan (5. ditetapkan melalui proses baku
MPO '1 EP 2 (esalahan obat dan (5. dilaporkan tepat "aktu
MPO '1 EP 3 Mereka yang bertanggung ja"ab mengambil tindakan
pelaporanpasien safety
MPO '1 EP 4 & menggunakan informasi pelaporan (T+ dan (5. PM(P EP 3
-
7/25/2019 Standar Yang Sudah Diserahkan
6/18
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)
STANDAR ISI SK SPO KAITAN Ket
PP) 1 EP 1 &ata atau lebih indi!idu menga"asi program PP) belum
PP) 1 EP 2 (ualifikasi indi!idu yang kompeten belum
PP) 1 EP 3 )ndi!idu yang menjalankan tanggung ja"ab penga"asan belum
PP) 2 EP 1 Penetapan mekanisme untuk koordinasi program PP) belum
PP) 2 EP 2 (egiatan PP) melibatkan +okter belum
PP) 2 EP 3 (egiatan PP) melibatkan Pera"at belum
PP) 2 EP 4 (egiatan PP) melibatkan profesional pencegahan dan
pengendali infeksi
belum
PP) 2 EP # (egiatan PP) melibatkan umah tangga belum
PP) 2 EP % (egiatan PP) melibatkan tenaga lainnya belum
PP) 3 EP 1 Program PP) berdasarkan ilmu pengetahuan terkini belum
PP) 3 EP 2 Program PP) berdasarkan pedoman praktik yang diakui belum
PP) 3 EP 3 Program PP) berdasarkan $$ belum
PP) 3 EP 4 Program PP) berdasarkan standar sanitasi dan kebersihan belum
PP) 4 EP 1 Pimpinan & menunjuk staf untuk program PP) belum
PP) 4 EP 2 Pimpinan & mengalokasikan sumber daya yang cukup utk
PP)
belum
PP) 4 EP 3 &istem manajemen informasi untuk mendukung program
PP)
belum
PP) # EP 1 Program komprehensif dan rencana menurunkan resiko
infeksi pelayanan kesehatan pada pasien
belum
PP) # EP 2 Program komprehensif dan rencana menurunkan resiko (P& 6'4
-
7/25/2019 Standar Yang Sudah Diserahkan
7/18
infeksi terkait pelayanan kesehatan pada tenaga kesehatan
PP) # EP 3 Program sur!eilans infeksi nosokomial di & &asaran
keselamatan pasien
# EP 1
STANDAR ISI SK SPO KAITAN Ket
PP) % EP 1 & menetapkan fokus program melalui pengumpulan data belum
PP) % EP 2 +ata yang dikumpulkan belum
PP) % EP 3 E!aluasianalisis data belum
PP) % EP 4 sesmen terhadap resiko paling sedikit sekali setahun dan
didokumentasikan
belum
PP) EP 1 Mengidentifikasi proses terkait dengan resiko infeksi MPO # EP 1 belum
PP) EP 2 Mengimplementasikan strategi penurunan resiko infeksi MPO # EP 1 belum
PP) EP 3 Mengidentifikasi resiko dalam kegiatan penurunan resiko belum
PP) '1 EP 1 Pembersihan peralatan dan metode sterilisasi dipelayanan
sterilisasi sentral
PP) '1 EP 2 Metode pembersihan/disefeksi dan sterilisasi diluar
pelayanan sterilisasi sentral
PP) '1 EP 3 Manajemenpengelolaan linen
PP) '1'1 EP 1 Mengidektifikasi proses pengelolaan peralatan yang
kadaluarsa
belum
PP) '1'1 EP 2 Peralatan dan material single,use belum
PP) '1'1'EP 3 (ebijakan telah dilaksanakandiimplementasikan belum
PP) '1'1 EP 4 (ebijakan telah dimonitor belum
PP) '2 EP 1 Pembuangan sampah infeksius dan cairan tubuh
PP) '2 EP 2 Penanganan dan pembuangan darah belumPP) '2 EP 3 rea kamar mayat dan post mortem belum
PP) '3 EP 1 -enda tajam dan jarum dikumpulkan pada "adah yang
khusus
-
7/25/2019 Standar Yang Sudah Diserahkan
8/18
PP) '3 EP 2 Pembuangan benda tajam dan jarum secara aman
PP) '3 EP 3 Pembuangan benda tajam dan jarum konsisten belum
STANDAR ISI SK SPO KAITAN Ket
PP) '4 EP 1 &anitasi dapur dan penyiapan makanan belum
PP) '4 EP 2 Pengontrolan engineering belum
PP) '# EP 1 (riteria resiko untuk menilai dampak reno!asi belum
PP) '# EP 2 +ampak reno!asi atau kontruksi terhadap kualiatas udara belum
PP) 6 EP 1 Pedoman isolasi pasien infeksi dan diduga infeksi menular
PP) 6 EP 2 Pemisahan antara pasien dengan penyakit menular belum
PP) 6 EP 3 .ara mengelola pasien dengan infeksi airbone belum
PP) 6 EP 4 &trategi untuk berurusan dengan arus pasien dengan
penyakit menular
belum
PP) 6 EP # uangan yang bertekanan negatif tersedia dan dimonitor
secara rutin
belum
PP) 6 EP % Pengelolaan pasien infeksius belum
PP) 7 EP 1 Mengidentifikasi penggunaan sarung tangan/ masker dan
pelindung mata
PP) 7 EP 2 &arung tangan atau masker atau pelindung mata digunakan
secara tepat dan benar
belum
PP) 7 EP 3 Mengidentifikasi situasi diperlukan cuci tangan dan
pemakaian desinfeksi
PP) 7 EP 4 Teknik mencuci tangan PP) 7 EP # & mengadopsi pedoman hand hygiene belum
PP) 18 EP 1 (egiatan PP) diintegritaskan kedalam program dan
keselamatan pasien
PM(P 1'1 belum
-
7/25/2019 Standar Yang Sudah Diserahkan
9/18
PP) 18 EP 2 (epemimpinan PP) dalam mekanisme penga"asan dari
program mutu dan keselamatan pasien
belum
STANDAR ISI SK SPO KAITAN Ket
PP) 18'1 EP 1 esiko terkait dengan pelayanan belum
PP) 18'1 EP 2 ngka infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan belum
PP) 18'1 EP 3 (ecenderungan infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan belum
PP) 18'2 EP 1 (egiatan pencegahan dan pengendalian infeksi diukur belum
PP) 18'2 EP 2 Mengidentifikasi infeksi belum
PP) 18'3 EP1 Proses tata ulang berdasarkan resiko/ angka dan
kecenderungan data dan informasi
belum
PP) 18'3 EP 2 Proses tata ulang untuk penurunana resiko infeksi belum
PP) 18'4 EP 1 ngka infeksi terkait pelayanan kesehatan PM(P 4'2 EP 2
M() 28'2 EP 3
belum
PP) 18'# EP 1 9asil pengukuran dikomunikasikan kepada staf medis belum
PP) 18'# EP 2 9asil pengukuran dikomunikasikan kepada staf pera"at belum
PP) 18'# EP 3 9asil pengukuran dikomunikasikan kepada manajemen belum
PP) 18'% EP 1 9asil program PP) dilaporkan kepada +)nas (esehatan M() 28'1 EP 1 belum
PP) 18'% EP 2 Tindak lanjut yang benar terhadap laporan belum
PP) 11 EP 1 Pengembangan program PP) yang mengikutsertakan
seluruh staf
belum
PP) 11 EP 2 & memberikan pendidikan tentang PP) kepada seluruh
staf
belum
PP) 11 EP 3 & memberikan pendidikan tentang PP) kepada pasien dan
keluarga
belum
-
7/25/2019 Standar Yang Sudah Diserahkan
10/18
PP) 11 EP 4 &emua staf diberi pendidikan/ prosedur dan praktek,
praktek PP)
(P&
T(P #'4
belum
PP) 11 EP # Edukasi staf secar periodik sebagai respon terhadap
kecenderungan yang signifikan dalam infeksi
belum
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)
STANDAR ISI SK SPO KAITAN Ket
PM(P 1 EP 1 Pimpinan & berpartisipasi dalam perencanaan program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
PM(P 1 EP 2 Pelaksanaan monitoring program peningakatan mutu dan
keselamatan pasien
PM(P 1 EP 3 Proses mekanisme penga"asan program peningkatan mutu
dan keselamatan pasienPM(P 1 EP 4 Pelaporan peningkatan mutu dan keselamatan pasien'
PM(P 1'1 EP 1 Perencanaan program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien
PM(P 1'1 EP 2 Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
PM(P 1'1 EP 3 Program menangani sistem dari rumah sakit/ perananan
rancangan sistem/rancang ulang peningkatan mutu dan
keselamatan
PM(P 1'1 EP 4 (oordinasi semua komponen dari kegiatan pengukuran
mutu dan kegiatan pengendalian
T(P 3'4 EP 2
TP) 18 EP 1
PM(P 1'1 EP # Menerapkan sistematik dalam peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
PM(P 1'2 EP 1 Prioritas rumah sakit dalam kegiatan e!aluasi
PM(P 1'2 EP 2 Prioritas rumah sakit dalam kegiatan peningkatan dan
keselamatan pasien
-
7/25/2019 Standar Yang Sudah Diserahkan
11/18
PM(P 1'2 EP 3 Penerapan sasaran keselamatan pasien
PM(P 1' 3 EP 1 Teknologi dan unsur bantuan lain yang dibutuhkan
PM(P 1'3 EP 2 Menelusuri dan membandingkan hasil e!aluasi
PM(P 1'4 EP 1 )nformasi tentang program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien disampaikan pada stafPM(P 1'4 EP 2 (omunikasi dilakukan secara reguler melaluin saluran
yang efektif
T(P 1'% EP 2
PM(P 1'4 EP 3 (omunikasi termasuk kemajuan dalam hal penerapan
sasaran keselamatan pasien
PM(P 1'# EP 1 Program pelatihan peningkatan mutu dan keselamatan
pasien bagi staf
PM(P 1'# EP 2 )ndi!idu yang berpengetahuan luas memberikan pelatihan
PM(P 1'# EP 3 &taf berpartisipasi dalam pelatihan sebagai bagian dari
pekerjaan rutin
PM(P 2 EP 1 Prinsip peningakatanmutu dan alat ukur dari programditerapkan
PM(P 2 EP 2 Proses yang dirancanng dan dimodifikasi
PM(P 2 EP 3 )ndikator untuk menge!aluasi apakah pelaksanaan
rancangan
PM(P 2 EP 4 +ata sebagai indikator digunakan untuk mengukur proses
yang sedang berjalan
PM(P 2'1 EP 1 &etiap tahuan menentukan paling sedikit # area prioritas
dengan fokus penggunaan klinis
PM(P 2'1 EP 2 & melaksanankan pedoman praktek klinis
PM(P 2'1 EP 3 & melaksanakan pedoman klinis dan clinical path"ays
PM(P 2'1 EP 4 Petunjuk penggunaan pedoman klinis
PM(P 3 EP 1 Menetapkan area sasaran untuk penilaian dan peningkatan
PM(P 3 EP 2 Penilaian merupakan bagian dari program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien
-
7/25/2019 Standar Yang Sudah Diserahkan
12/18
PM(P 3 EP 3 9asil disampaikan kepada pihak terkait
PM(P 3'1 EP 1 Menetapkan indikator kunci untuk setiap area klinis
PM(P 3'1 EP 2 Paling sedikit # sampai 11 indikator harus dipilih
PM(P 3'1 EP 3 Mendukung setiap indikator yang dipilih
PM(P 3'1 EP 4 Penilaian mencakup struktur/ proses dan hasilPM(P 3'1 EP # .akupan/ metodologi dan frekuensi ditetapkan untuk setiap
indikator
PM(P 3'1 EP % +ata penilaian klinis dikumpulkan dan digunakan untuk
e!aluasi
PM(P 3'2 EP 1 Manajemen menetapkan indikator kunci
PM(P 3'2 EP 2 Menggunakan landasan ilmu dan bukti untuk mendukung
masing,masing indicator yang dipilih
PM(P 3'2 EP 3 Penilaian meliputi struktur/ proses dan hasil
PM(P 3'2 EP 4 .akupan/ metodologi dan frekuensi ditetapkan untuk setiap
penilaianPM(P 3'2 EP # +ata penilaian manajerial dikumpulkan dan digunakan
untuk menge!aluasi efektifitas dari peningkatan
PM(P 3'3 EP 1 Pimpinan manajerial dan klinis menetapkan indikator
kunci untuk menilai setiap sasaran keselamatan pasien
PM(P 3'3 EP 2 Penilaian sasaran keselamatan pasien
PM(P 3'3 EP 3 +ata penilaian digunakan untuk menilai efektifitas dari
peningkatan
PM(P 4 EP 1 +ata dikumpulkan/ dianalisis dan diubah menjadi
informasi
PM(P 4 EP 2 Orang yang mempunyai pengalaman klinis atau
manajerial/ pengetahuan dan keterampilan
PM(P 4 EP 3 Metode dan teknik statistik digunakan dalam melakukan
analisis dari proses
PM(P 4 EP 4 :aporan hasil analisis T(P 3'4 EP 2
-
7/25/2019 Standar Yang Sudah Diserahkan
13/18
PM(P 4'1 EP 1 *rekuensi melakukan analisis data disesuaikan dengan
proses yang sedang dikaji
PM(P 4'1 EP 2 *rekuensi dari analisis data sesuai dengan ketentuan rumah
sakit
PM(P 4'2 EP 1 Perbandingan dilakukan dari "aktu ke "aktu didalam &PM(P 4'2 EP 2 Perbandingan dilakukan dengan & lain yang sejenis
PM(P 4'2 EP 3 Perbandingan dilakukan dengan standar
PM(P 4'2 EP 4 Perbandingan dilakukan dengan praktek yang baik
PM(P # EP 1 Mengintegrasikan kegiatan !alidasi data kedalam proses
manajemen mutu dan proses peningkatan
PM(P # EP 2 Proses !alidasi data secara internal
PM(P # EP 3 Proses !alidasi data memuat paling sedikit indikator yang
dipilih
PM(P #'1 EP 1 -ertanggung ja"ab bah"a data yang disampaikan dapat
dipertanggungja"abkanPM(P #'1 EP 2 +ata yang disampaikan telah die!aluasi daris egi !aliditas
dan reliabilitasnya
PM(P % EP 1 (ejadian &entinel ;&entinel e!ent<
PM(P % EP 2 nalisa akar masalah ;.<
PM(P % EP 3 (ejadian dianalis bila terjadi
PM(P % EP 4 Tindakan berdasarkan .
PM(P EP 1 nalisa data secara intensif jika terjadi penyimpangan
tingkatan pola atau kecenderungan (T+
PM(P EP 2 &emua reaksi tranfusi/ jika terjadi d rumah sakit
PM(P EP 3 &emua reaksi obat yang tidak diharapkan yang serius/ jika
terjadi sesuai definisi yang ditetapkan &
MPO EP3
PM(P EP 4 &emua kesalahan medis yang signifikan MPO '1 EP 1
PM(P EP # &emua ketidakcocokan antara diagnosis pra dan pasca
-
7/25/2019 Standar Yang Sudah Diserahkan
14/18
operasi dianalisis
PM(P EP % (T+ atau pola (T+ selama sedasi moderat atau dalam dan
anestesi dianalisis
PM(P EP (ejadian lainnya yang ditetapkan &
PM(P 6 EP 1 & menetapkan definisi (5.PM(P 6 EP 2 & menetapkan jenis kejadian yang harus dilaporkan
sebagai (5.
MPO '1
PM(P 6 EP 3 Proses pelaporan kejadian nyaris cedera
PM(P 6 EP 4 +ata dianalisis dan tindakan diambil untuk mengurangi
(5.
PM(P 7 EP 1 Peningkatan mutu dan keselamatan pasien & ;patient
safety