STANDAR PELAYANAN IZIN TENAGA KESEHATAN a. Izin Praktik ...
Transcript of STANDAR PELAYANAN IZIN TENAGA KESEHATAN a. Izin Praktik ...
![Page 1: STANDAR PELAYANAN IZIN TENAGA KESEHATAN a. Izin Praktik ...](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022012412/616c66e9a119e971036512c9/html5/thumbnails/1.jpg)
LAMPIRAN III KEPUTUSAN WALI KOTA SALATIGA NOMOR : 440/1975/403
TANGGAL : 1 Juli 2021
STANDAR PELAYANAN IZIN TENAGA KESEHATAN
a. Izin Praktik Dokter/Dokter Gigi/Dokter Spesialis/ Dokter Gigi
Spesialis;
a. Proses Penyampaian Pelayanan (Service Delivery)
NO KOMPONEN URAIAN
1. Persyaratan 1. Surat permohonan kepada Kepala Dinas
Kesehatan; 2. Surat rekomendasi dari organisasi profesi; 3. Surat Tanda Registrasi (STR) yang dilegalisasi
oleh Konsil Kedokteran Indonesia; 4. Foto copy ijazah dokter/dokter gigi/dokter
spesialis/dokter gigi spesialis;
5. Foto copy Surat Izin Praktek (SIP) dokter/dokter gigi/dokter spesialis/dokter gigi
spesialis yang habis masa berlaku untuk perpanjangan;
6. Surat pernyataan mempunyai tempat praktek
atau surat keterangan kerja dari tempat pelayanan kesehatan;
7. Pas foto berwarna ukuran 4x6 sebanyak 2 lembar;
8. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang
masih berlaku; 9. Surat izin pimpinan instansi dimana
dokter/dokter gigi/dokter spesialis/dokter gigi
spesialis bekerja (khusus untuk yang bekerja di sarana pelayanan kesehatan Pemerintah/ yang
ditunjuk Pemerintah); 10. Surat pernyataan bermaterai Rp 10.000,- 11. Surat pernyataan melakukan pengelolaan
limbah B3 bagi praktek mandiri sesuai peraturan per Undang-undangan.
12. Rekomendasi dari Puskesmas setempat bagi praktik mandiri
2. Sistem,
Mekanisme dan
Prosedur
PROSEDUR PELAYANAN IZIN
![Page 2: STANDAR PELAYANAN IZIN TENAGA KESEHATAN a. Izin Praktik ...](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022012412/616c66e9a119e971036512c9/html5/thumbnails/2.jpg)
Keterangan Bagan: 1. Pemohon mengajukan berkas permohonan SIP dokter/
dokter gigi/ dokter spresialis/ dokter gigi spesialis kepada Kepala Dinas Kesehatan di Mall Pelayanan Publik;
2. Dilakukan Pemeriksaan berkas; 3. a. Apabila berkas belum memenuhi syarat, berkas
dikembalikan kepada pemohon b. Apabila berkas telah lengkap dan benar, maka permohonan akan diproses lebih lanjut dengan penjadwalan kunjungan lapangan untuk yang diperlukan kunjungan lapangan. Apabila tidak diperlukan kunjungan lapangan maka langsung pada langkah no 5;
4. Tim perizinan melakukan kunjungan lapangan; 5. Pembuatan berita acara hasil pemeriksaan (verifikasi
administrasi dan/ atau verifikasi lapangan untuk yang dilakukan kunjungan lapangan);
6. Penerbitan Surat Izin Praktek; dan 7. Penyerahan Surat Izin Praktek kepada pemohon.
8. Proses permohonan izin praktek selesai dan Staf seksi Litbang, SDM dan Perizinan Kesehatan melakukan pencatatan terhadap penerbitan SIP dokter umum/ dokter gigi/ dokter spesialis/ dokter gigi spesialis
3. Jangka
waktu pelayanan
Maksimal 6 (enam) hari kerja terhitung sejak
kunjungan lapangan atau maksimal 6 (enam) hari kerja sejak permohonan diterima (lengkap dan benar) untuk yang tidak diperlukan kunjungan lapangan
4. Biaya/Tarif Tidak dipungut biaya
5. Produk
Pelayanan
Surat Izin Praktik Dokter/Dokter Gigi/Dokter
Spesialis/ Dokter Gigi Spesialis.
Tidak memenuhi syarat
memenuhi syarat
1. Pendaftaran
2. Pemeriksaan
Berkas
3.b. Penjadwalan kunjungan lapangan
(untuk yang diperlukan kunjungan
lapangan)
3.a. pengembalian
berkas
5. Pembuatan Berita Acara Hasil
Pemeriksaan
4. Kunjungan lapangan
6. Penerbitan Surat Izin Praktek
7. Penyerahan Surat Izin
Praktek
8. Selesai
![Page 3: STANDAR PELAYANAN IZIN TENAGA KESEHATAN a. Izin Praktik ...](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022012412/616c66e9a119e971036512c9/html5/thumbnails/3.jpg)
6. Penanganan
Pengaduan, Saran dan Masukan
1. Meja Pengaduan;
2. Website: dinkes.salatiga.go.id 3. Email: [email protected] 4. Telepon: (0298) 326146, 322697
WhatsApp: 0813 9160 5449 5. Faksimile: (0298) 322697 6. Alamat Kantor: Jalan Hasanudin Nomor 110 A
Salatiga Kode Pos 50721
b. Proses Pengelolaan Pelayanan di Internal Organisasi (Manufacturing)
NO KOMPONEN URAIAN
1. Dasar Hukum
1. Undang-undang Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran;
2. Undang-undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;
3. Undang undang Nomor 36 tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 2052/ MENKES/ PER/ X/ 2011 tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 83 tahun 2019 tentang Registrasi Tenaga Kesehatan.
2. Sarana dan prasarana,
dan/atau fasilitas
1. Blangko permohonan; 2. Buku pedoman perizinan;
3. Blangko cetak izin 4. Rak Kayu; 5. Tulisan Papan Nama;
6. Ruang Laktasi; 7. Meja Pengaduan; 8. Display;
9. Kotak Surat; 10. Kamera CCTV;
11. Kursi staf; 12. Bangku Tunggu; 13. Kursi Rapat;
14. Meubeleir Lain-lain; 15. Televisi; 16. Rak/Casing Touchscreen/PC unit; 17. Printer antrian; 18. Printer;
19. Lemari Buku untuk Arsip Dinamis; 20. Telepon; dan 21. Alat Tulis Kantor.
3. Kompetensi pelaksana
1. Pengetahuan dan ketrampilan, meliputi: a. Jenjang pendidikan :
1) Minimal D3 (front office) 2) Minimal D3 (back office)
b. Ketrampilan 1) Pengetahuan tentang dasar hukum; dan
2) Ketrampilan tentang komputer
2. Sikap, meliputi: a. Tanggung jawab
b. Disiplin; c. Komunikatif; d. Cermat;
e. Teliti; f. Jujur;
g. Ramah;
![Page 4: STANDAR PELAYANAN IZIN TENAGA KESEHATAN a. Izin Praktik ...](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022012412/616c66e9a119e971036512c9/html5/thumbnails/4.jpg)
h. Kerja sama; dan
i. Sabar.
4. Pengawasan internal
a. Sekretaris Dinas Kesehatan. b. Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan dan Sumber
Daya Kesehatan pada Dinas Kesehatan (back office).
c. Pelaksanaan pengawasan tertulis melalui lembar kendali dan uraian proses berkas pada map
berkas izin.
5. Jumlah
Pelaksana
a. Petugas Front Office (FO) = 1 orang
b. Petugas Back Office (BO) = 2 orang
6. Jaminan
Pelayanan
a. Maklumat Pelayanan
b. Pakta Integritas c. Motto Kerja
7. Jaminan Keamanan dan
Keselamatan Pelayanan
a. Tersedia Alat Pemadam Api Ringan (APAR) b. CCTV
8. Evaluasi Kinerja Pelaksana
a. Evaluasi dilaksanakan setiap tiga bulan sekali jika tidak ada pengaduan; dan
b. Survei kepuasan konsumen yang dilakukan tiap
tahun
b. Izin Praktik Perawat
a. Proses Penyampaian Pelayanan (Service Delivery)
NO KOMPONEN URAIAN
1. Persyaratan 1. Surat permohonan kepada Kepala Dinas Kesehatan;
2. Surat rekomendasi dari organisasi profesi;
3. Foto copy Surat Tanda Registrasi (STR) yang dilegalisir asli;
4. Foto copy Ijazah Perawat; 5. Foto copy Surat Izin Praktek Perawat (SIPP) yang
habis masa berlakunya untuk perpanjangan;
6. Surat pernyataan mempunyai tempat praktek atau surat keterangan kerja dari tempat pelayanan kesehatan;
7. Pas foto berwarna 4x6 sebanyak 2 lembar; 8. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang
masih berlaku; 9. Surat pernyataan melakukan pengelolaan limbah
B3 bagi praktek mandiri sesuai peraturan per
Undang-undangan; 10. Surat keterangan sehat dari dokter;
11. Rekomendasi Puskesmas setempat bagi praktik mandiri.
2. Sistem,
Mekanisme dan
Prosedur
PROSEDUR PELAYANAN IZIN
![Page 5: STANDAR PELAYANAN IZIN TENAGA KESEHATAN a. Izin Praktik ...](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022012412/616c66e9a119e971036512c9/html5/thumbnails/5.jpg)
Keterangan Bagan: 1. Pemohon mengajukan permohonan SIP perawat kepada
Kepala Dinas Kesehatan di Mall Pelayanan Publik, dilampiri dengan berkas persyaratan;
2. Dilakukan Pemeriksaan berkas; 3. a. Apabila berkas belum memenuhi syarat, berkas
dikembalikan kepada pemohon b. Apabila berkas telah lengkap dan benar, maka
permohonan akan diproses lebih lanjut dengan penjadwalan kunjungan lapangan untuk yang diperlukan kunjungan lapangan. Apabila tidak diperlukan kunjungan lapangan maka langsung pada langkah no 5;
4. Tim perizinan melakukan kunjungan lapangan; 5. Pembuatan berita acara hasil pemeriksaan; 6. Penerbitan Surat Izin Praktek Perawat; dan 7. Penyerahan Surat Izin Praktek kepada pemohon.
8. Proses permohonan izin praktek selesai dan Staf seksi Litbang, SDK dan Perizinan Kesehatan melakukan pencatatan terhadap penerbitan SIP perawat.
3. Jangka waktu
pelayanan
Maksimal 6 (enam) hari kerja terhitung sejak kunjungan lapangan atau maksimal 6 (enam) hari
kerja sejak permohonan diterima (lengkap dan benar) untuk yang tidak diperlukan kunjungan lapangan
4. Biaya/Tarif Tidak dipungut biaya
5. Produk Pelayanan
Surat Izin Praktik Perawat
6. Penanganan Pengaduan,
Saran dan Masukan
1. Meja Pengaduan; 2. Website: dinkes.salatiga.go.id
3. Email: [email protected] 4. Telepon: (0298) 326146, 322697
WhatsApp: 0813 9160 5449
Tidak memenuhi syarat
1. Pendaftaran
2. Pemeriksaan
Berkas
3.b. Penjadwalan kunjungan lapangan
(untuk yang diperlukan kunjungan
lapangan)
3.a. pengembalian
berkas
5. Pembuatan Berita Acara Hasil
Pemeriksaan
4. Kunjungan lapangan
6. Penerbitan Surat Izin Praktek
7. Penyerahan Surat Izin
Praktek
8. Selesai
Memenuhi syarat
![Page 6: STANDAR PELAYANAN IZIN TENAGA KESEHATAN a. Izin Praktik ...](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022012412/616c66e9a119e971036512c9/html5/thumbnails/6.jpg)
5. Faksimile: (0298) 322697
6. Alamat Kantor: Jalan Hasanudin Nomor 110 A Salatiga Kode Pos 50721
b. Proses Pengelolaan Pelayanan di Internal Organisasi (Manufacturing)
NO KOMPONEN URAIAN
1. Dasar Hukum
1. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
2. Undang undang Nomor 36 tahun 2014 tentang
Tenaga Kesehatan; 3. Undang- undang Nomor 38 tahun 2014 tentang
Keperawatan 4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 83 tahun 2019 tentang Registrasi Tenaga
Kesehatan. 5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 26 Tahun
2019 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-
Undang Nomor 38 Tahun 2014 tentang Keperawatan.
2. Sarana dan prasarana,
dan/atau fasilitas
1. Blangko permohonan; 2. Buku pedoman perizinan;
3. Blangko cetak izin 4. Rak Kayu; 5. Tulisan Papan Nama;
6. Ruang Laktasi; 7. Meja Pengaduan; 8. Display;
9. Kotak Surat; 10. Kamera CCTV;
11. Kursi staf; 12. Bangku Tunggu; 13. Kursi Rapat;
14. Meubeleir Lain-lain; 15. Televisi;
16. Rak/Casing Touchscreen/PC unit; 17. Printer antrian; 18. Printer;
19. Lemari Buku untuk Arsip Dinamis; 20. Telepon; dan
21. Alat Tulis Kantor.
3. Kompetensi pelaksana
1. Pengetahuan dan ketrampilan, meliputi: a. Jenjang pendidikan :
1) Minimal D3 (front office) 2) Minimal D3 (back office)
b. Ketrampilan 1) Pengetahuan tentang dasar hukum; dan
2) Ketrampilan tentang komputer
2. Sikap, meliputi: a. Tanggung jawab
b. Disiplin; c. Komunikatif;
d. Cermat; e. Teliti; f. Jujur;
g. Ramah; h. Kerja sama; dan i. Sabar.
4. Pengawasan internal
a. Sekretaris Dinas Kesehatan.
![Page 7: STANDAR PELAYANAN IZIN TENAGA KESEHATAN a. Izin Praktik ...](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022012412/616c66e9a119e971036512c9/html5/thumbnails/7.jpg)
b. Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan dan Sumber
Daya Kesehatan pada Dinas Kesehatan (back office).
c. Pelaksanaan pengawasan tertulis melalui lembar kendali dan uraian proses berkas pada map berkas izin.
5. Jumlah Pelaksana
a. Petugas Front Office (FO) = 1 orang b. Petugas Back Office (BO) = 3 orang
6. Jaminan Pelayanan
a. Maklumat Pelayanan b. Pakta Integritas
c. Motto Kerja
7. Jaminan
Keamanan dan Keselamatan
Pelayanan
a. Tersedia Alat Pemadam Api Ringan (APAR)
b. CCTV
8. Evaluasi
Kinerja Pelaksana
a. Evaluasi dilaksanakan setiap tiga bulan sekali jika
tidak ada pengaduan; dan b. Survei kepuasan konsumen yang dilakukan tiap
tahun
c. Izin Praktik Bidan
a. Proses Penyampaian Pelayanan (Service Delivery)
NO KOMPONEN URAIAN
1. Persyaratan 1. Surat permohonan kepada Kepala Dinas Kesehatan;
2. Surat rekomendasi dari organisasi profesi; 3. Foto copy Surat Tanda Registrasi (STR) yang
dilegalisir asli;
4. Foto copy Ijazah Bidan; 5. Foto copy Surat Izin Praktek Bidan (SIPB) yang
habis masa berlakunya untuk perpanjangan; 6. Surat pernyataan mempunyai tempat praktek
atau surat keterangan dari tempat pelayanan
kesehatan; 7. Pas foto berwarna 4x6 sebanyak 2 lembar;
8. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku;
9. Surat pernyataan melakukan pengelolaan limbah
B3 bagi praktek mandiri sesuai peraturan per Undang-undangan.
10. Surat keterangan sehat dari dokter;
11. Rekomendasi Puskesmas setempat untuk praktik mandiri.
2. Sistem, Mekanisme
dan Prosedur
PROSEDUR PELAYANAN IZIN
![Page 8: STANDAR PELAYANAN IZIN TENAGA KESEHATAN a. Izin Praktik ...](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022012412/616c66e9a119e971036512c9/html5/thumbnails/8.jpg)
Keterangan Bagan:
1. Pemohon mengajukan permohonan SIP bidan kepada Kepala Dinas Kesehatan di Mall Pelayanan Publik, dilampiri dengan berkas persyaratan;
2. Dilakukan Pemeriksaan berkas; 3. a. Apabila berkas belum memenuhi syarat, berkas
dikembalikan kepada pemohon b. Apabila berkas telah lengkap dan benar, maka permohonan akan diproses lebih lanjut dengan penjadwalan kunjungan lapangan untuk yang diperlukan kunjungan lapangan. Apabila tidak diperlukan kunjungan lapangan maka langsung pada langkah no 5;
4. Tim perizinan melakukan kunjungan lapangan; 5. Pembuatan berita acara hasil pemeriksaan; 6. Penerbitan Surat Izin Praktek; dan 7. Penyerahan Surat Izin Praktek kepada pemohon.
8. Proses permohonan izin praktek selesai dan Staf seksi Litbang, SDK dan Perizinan Kesehatan melakukan pencatatan terhadap penerbitan SIP bidan
3. Jangka
waktu pelayanan
Maksimal 6 (enam) hari kerja terhitung sejak
kunjungan lapangan atau maksimal 6 (enam) hari kerja sejak permohonan diterima (lengkap dan benar)
untuk yang tidak diperlukan kunjungan lapangan
4. Biaya/Tarif Tidak dipungut biaya
5. Produk Pelayanan
Surat Izin Praktik Bidan
6. Penanganan Pengaduan, Saran dan
Masukan
1. Meja Pengaduan; 2. Website: dinkes.salatiga.go.id 3. Email: [email protected]
4. Telepon: (0298) 326146, 322697
1. Pendaftaran
2. Pemeriksaan
Berkas
3.b. Penjadwalan kunjungan lapangan
(untuk yang diperlukan kunjungan
lapangan)
3.a. pengembalian
berkas
5. Pembuatan Berita Acara Hasil
Pemeriksaan
4. Kunjungan lapangan
6. Penerbitan Surat Izin Praktek
7. Penyerahan Surat Izin
Praktek
8. Selesai
Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat
![Page 9: STANDAR PELAYANAN IZIN TENAGA KESEHATAN a. Izin Praktik ...](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022012412/616c66e9a119e971036512c9/html5/thumbnails/9.jpg)
WhatsApp: 0813 9160 5449
5. Faksimile: (0298) 322697 6. Alamat Kantor: Jalan Hasanudin Nomor 110 A
Salatiga Kode Pos 50721
b. Proses Pengelolaan Pelayanan di Internal Organisasi (Manufacturing)
NO KOMPONEN URAIAN
1. Dasar
Hukum
1. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan; 2. Undang undang Nomor 36 tahun 2014 tentang
Tenaga Kesehatan; 3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 28 tahun 2017 tentang Izin dan
penyelenggaraan Praktek Bidan 4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 83 tahun 2019 tentang Registrasi Tenaga Kesehatan.
2. Sarana dan
prasarana, dan/atau
fasilitas
1. Blangko permohonan;
2. Buku pedoman perizinan; 3. Blangko cetak izin
4. Rak Kayu; 5. Tulisan Papan Nama; 6. Ruang Laktasi;
7. Meja Pengaduan; 8. Display;
9. Kotak Surat; 10. Kamera CCTV; 11. Kursi staf;
12. Bangku Tunggu; 13. Kursi Rapat; 14. Meubeleir Lain-lain;
15. Televisi; 16. Rak/Casing Touchscreen/PC unit; 17. Printer antrian; 18. Printer; 19. Lemari Buku untuk Arsip Dinamis;
20. Telepon; dan 21. Alat Tulis Kantor.
3. Kompetensi pelaksana
1. Pengetahuan dan ketrampilan, meliputi: a. Jenjang pendidikan :
1) Minimal D3 (front office) 2) Minimal D3 (back office)
b. Ketrampilan
1) Pengetahuan tentang dasar hukum; dan 2) Ketrampilan tentang komputer
2. Sikap, meliputi: a. Tanggung jawab b. Disiplin;
c. Komunikatif; d. Cermat;
e. Teliti; f. Jujur; g. Ramah;
h. Kerja sama; dan i. Sabar.
4. Pengawasan internal
a. Sekretaris Dinas Kesehatan. b. Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan dan Sumber
Daya Kesehatan pada Dinas Kesehatan (back office).
![Page 10: STANDAR PELAYANAN IZIN TENAGA KESEHATAN a. Izin Praktik ...](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022012412/616c66e9a119e971036512c9/html5/thumbnails/10.jpg)
c. Pelaksanaan pengawasan tertulis melalui lembar
kendali dan uraian proses berkas pada map berkas izin.
5. Jumlah
Pelaksana
a. Petugas Front Office (FO) = 1 orang
b. Petugas Back Office (BO) = 3 orang
6. Jaminan Pelayanan
a. Maklumat Pelayanan b. Pakta Integritas c. Motto Kerja
7. Jaminan Keamanan
dan Keselamatan Pelayanan
a. Tersedia Alat Pemadam Api Ringan (APAR) b. CCTV
8. Evaluasi Kinerja
Pelaksana
a. Evaluasi dilaksanakan setiap tiga bulan sekali jika tidak ada pengaduan; dan
b. Survei kepuasan konsumen yang dilakukan tiap tahun
d. Izin Praktik Apoteker
a. Proses Penyampaian Pelayanan (Service Delivery)
NO KOMPONEN URAIAN
1. Persyaratan 1. Surat permohonan kepada Kepala Dinas
Kesehatan; 2. Surat rekomendasi dari organisasi profesi;
3. Foto copy Surat Tanda Registrasi (STR) yang dilegalisir asli KFN;
4. Foto copy Ijazah Apoteker;
5. Foto copy Surat Izin Praktek Apoteker (SIPA) yang habis masa berlakunya untuk perpanjangan;
6. Surat pernyataan mempunyai tempat praktek atau surat keterangan kerja dari tempat pelayanan kesehatan;
7. Pas foto berwarna 4x6 sebanyak 2 lembar; 8. Fotocopy Kartu Tanda Pendudk (KTP) yang masih
berlaku;
9. Surat keterangan sehat dari dokter;
2. Sistem,
Mekanisme dan
Prosedur
PROSEDUR PELAYANAN IZIN
![Page 11: STANDAR PELAYANAN IZIN TENAGA KESEHATAN a. Izin Praktik ...](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022012412/616c66e9a119e971036512c9/html5/thumbnails/11.jpg)
Keterangan Bagan: 1. Pemohon mengajukan permohonan SIPA kepada
Kepala Dinas Kesehatan di Mall Pelayanan Publik, dilampiri dengan berkas persyaratan;
2. Dilakukan Pemeriksaan berkas; 3. a. Apabila berkas belum memenuhi syarat, berkas
dikembalikan kepada pemohon b. Apabila berkas telah lengkap dan benar, maka permohonan akan diproses lebih lanjut dengan penjadwalan kunjungan lapangan untuk yang diperlukan kunjungan lapangan. Apabila tidak diperlukan kunjungan lapangan maka langsung pada langkah no 5;
4. Tim perizinan melakukan kunjungan lapangan; 5. Pembuatan berita acara hasil pemeriksaan; 6. Penerbitan Surat Izin Praktek; dan 7. Penyerahan Surat Izin Praktek kepada pemohon.
8. Proses permohonan izin praktek selesai dan Staf seksi Litbang, SDK dan Perizinan Kesehatan melakukan pencatatan terhadap penerbitan SIPA
3. Jangka
waktu pelayanan
Maksimal 6 (enam) hari kerja terhitung sejak
kunjungan lapangan atau maksimal 6 (enam) hari kerja sejak permohonan diterima (lengkap dan benar) untuk yang tidak diperlukan kunjungan lapangan
4. Biaya/Tarif Tidak dipungut biaya
5. Produk
Pelayanan
Surat Izin Praktik Apoteker
Tidak memenuhi syarat Memenuhi syarat
1. Pendaftaran
2. Pemeriksaan
Berkas
3.b. Penjadwalan kunjungan lapangan
(untuk yang diperlukan kunjungan
lapangan)
3.a. pengembalian
berkas
4. Kunjungan lapangan
5. Pembuatan Berita Acara Hasil
Pemeriksaan
6. Penerbitan Surat Izin Praktek
7. Penyerahan Surat Izin
Praktek
8. Selesai
![Page 12: STANDAR PELAYANAN IZIN TENAGA KESEHATAN a. Izin Praktik ...](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022012412/616c66e9a119e971036512c9/html5/thumbnails/12.jpg)
6. Penanganan
Pengaduan, Saran dan Masukan
1. Meja Pengaduan;
2. Website: dinkes.salatiga.go.id 3. Email: [email protected] 4. Telepon: (0298) 326146, 322697
WhatsApp: 0813 9160 5449 5. Faksimile: (0298) 322697 6. Alamat Kantor: Jalan Hasanudin Nomor 110 A
Salatiga Kode Pos 50721
b. Proses Pengelolaan Pelayanan di Internal Organisasi (Manufacturing)
NO KOMPONEN URAIAN
1. Dasar Hukum
1. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
2. Undang undang Nomor 36 tahun 2014 tentang
Tenaga Kesehatan; 3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 31 tahun 2016 tentang perubahan atas
Permenkes 889 tahun 2011. 4. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 83 tahun
2019 tentang Registrasi Tenaga Kesehatan.
2. Sarana dan
prasarana, dan/atau fasilitas
1. Blangko permohonan;
2. Buku pedoman perizinan; 3. Blangko cetak izin 4. Rak Kayu;
5. Tulisan Papan Nama; 6. Ruang Laktasi; 7. Meja Pengaduan;
8. Display; 9. Kotak Surat;
10. Kamera CCTV; 11. Kursi staf; 12. Bangku Tunggu;
13. Kursi Rapat; 14. Meubeleir Lain-lain;
15. Televisi; 16. Rak/Casing Touchscreen/PC unit; 17. Printer antrian;
18. Printer; 19. Lemari Buku untuk Arsip Dinamis;
20. Telepon; dan 21. Alat Tulis Kantor.
3. Kompetensi
pelaksana
1. Pengetahuan dan ketrampilan, meliputi:
a. Jenjang pendidikan : 1) Minimal D3 (front office)
2) Minimal D3 (back office) b. Ketrampilan
1) Pengetahuan tentang dasar hukum; dan 2) Ketrampilan tentang komputer
2. Sikap, meliputi:
a. Tanggung jawab b. Disiplin;
c. Komunikatif; d. Cermat; e. Teliti;
f. Jujur; g. Ramah; h. Kerja sama; dan
i. Sabar.
![Page 13: STANDAR PELAYANAN IZIN TENAGA KESEHATAN a. Izin Praktik ...](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022012412/616c66e9a119e971036512c9/html5/thumbnails/13.jpg)
4. Pengawasan
internal
a. Sekretaris Dinas Kesehatan.
b. Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan dan Sumber Daya Kesehatan pada Dinas Kesehatan (back office).
c. Pelaksanaan pengawasan tertulis melalui lembar kendali dan uraian proses berkas pada map
berkas izin.
5. Jumlah
Pelaksana
a. Petugas Front Office (FO) = 1 orang
b. Petugas Back Office (BO) = 3 orang
6. Jaminan
Pelayanan
a. Maklumat Pelayanan
b. Pakta Integritas c. Motto Kerja
7. Jaminan Keamanan dan
Keselamatan Pelayanan
a. Tersedia Alat Pemadam Api Ringan (APAR) b. CCTV
8. Evaluasi Kinerja Pelaksana
a. Evaluasi dilaksanakan setiap tiga bulan sekali jika tidak ada pengaduan; dan
b. Survei kepuasan konsumen yang dilakukan tiap
tahun
e. Izin Tenaga Teknis Kefarmasian
a. Proses Penyampaian Pelayanan (Service Delivery)
NO KOMPONEN URAIAN
1. Persyaratan 1. Surat permohonan kepada Kepala Dinas
Kesehatan; 2. Surat rekomendasi dari organisasi profesi; 3. Foto copy Surat Tanda Registrasi (STR) yang
dilegalisir asli; 4. Foto copy Ijazah Tenaga Teknis Kefarmasian;
5. Foto copy Surat Izin Praktek Tenaga Teknis Kefarmasian (SIPTTK) yang habis masa berlakunya untuk perpanjangan;
6. Surat pernyataan mempunyai tempat praktek atau surat keterangan kerja dari tempat pelayanan
kesehatan; 7. Pas foto berwarna 4x6 sebanyak 2 lembar; 8. Fotocopy Kartu Tanda Pendudk (KTP) yang masih
berlaku; 9. Surat keterangan sehat dari dokter;
2. Sistem, Mekanisme dan
Prosedur
PROSEDUR PELAYANAN IZIN
![Page 14: STANDAR PELAYANAN IZIN TENAGA KESEHATAN a. Izin Praktik ...](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022012412/616c66e9a119e971036512c9/html5/thumbnails/14.jpg)
Keterangan Bagan:
1. Pemohon mengajukan permohonan Surat Izin Praktek Tenaga Teknis Kefarmasian SIPTTK kepada Kepala Dinas Kesehatan di Mall Pelayanan Publik, dilampiri dengan berkas persyaratan;
2. Dilakukan Pemeriksaan berkas; 3. a. Apabila berkas belum memenuhi syarat, berkas
dikembalikan kepada pemohon b. Apabila berkas telah lengkap dan benar, maka permohonan akan diproses lebih lanjut dengan penjadwalan kunjungan lapangan untuk yang diperlukan kunjungan lapangan. Apabila tidak diperlukan kunjungan lapangan maka langsung pada langkah no 5;
4. Tim perizinan melakukan kunjungan lapangan; 5. Pembuatan berita acara hasil pemeriksaan; 6. Penerbitan Surat Izin Praktek; dan 7. Penyerahan Surat Izin Praktek kepada pemohon.
8. Proses permohonan izin praktek selesai dan Staf seksi Litbang, SDK dan Perizinan Kesehatan melakukan
pencatatan terhadap penerbitan SIPTTK.
3. Jangka
waktu pelayanan
Maksimal 6 (enam) hari kerja terhitung sejak
kunjungan lapangan atau maksimal 6 (enam) hari kerja sejak permohonan diterima (lengkap dan benar)
untuk yang tidak diperlukan kunjungan lapangan
4. Biaya/Tarif Tidak dipungut biaya
1. Pendaftaran
2. Pemeriksaan
Berkas
3.b. Penjadwalan kunjungan lapangan
(untuk yang diperlukan kunjungan
lapangan)
3.a. pengembalian
berkas
4. Kunjungan lapangan
5. Pembuatan Berita Acara Hasil
Pemeriksaan
6. Penerbitan Surat Izin Praktek
7. Penyerahan Surat Izin
Praktek
8. Selesai
Memenuhi syarat
Tidak memenuhi syarat
![Page 15: STANDAR PELAYANAN IZIN TENAGA KESEHATAN a. Izin Praktik ...](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022012412/616c66e9a119e971036512c9/html5/thumbnails/15.jpg)
5. Produk
Pelayanan
Surat Izin Praktek Tenaga Teknis Kefarmasian
6. Penanganan Pengaduan,
Saran dan Masukan
1. Meja Pengaduan; 2. Website: dinkes.salatiga.go.id
3. Email: [email protected] 4. Telepon: (0298) 326146, 322697
WhatsApp: 0813 9160 5449 5. Faksimile: (0298) 322697 6. Alamat Kantor: Jalan Hasanudin Nomor 110 A
Salatiga Kode Pos 50721
b. Proses Pengelolaan Pelayanan di Internal Organisasi (Manufacturing)
NO KOMPONEN URAIAN
1. Dasar Hukum
1. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
2. Undang undang Nomor 36 tahun 2014 tentang
Tenaga Kesehatan; 3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 31 tahun 2016 tentang perubahan atas
Permenkes 889 tahun 2011. 4. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 83 tahun
2019 tentang Registrasi Tenaga Kesehatan.
2. Sarana dan
prasarana, dan/atau fasilitas
1. Blangko permohonan;
2. Buku pedoman perizinan; 3. Blangko cetak izin 4. Rak Kayu;
5. Tulisan Papan Nama; 6. Ruang Laktasi; 7. Meja Pengaduan;
8. Display; 9. Kotak Surat;
10. Kamera CCTV; 11. Kursi staf; 12. Bangku Tunggu;
13. Kursi Rapat; 14. Meubeleir Lain-lain; 15. Televisi;
16. Rak/Casing Touchscreen/PC unit; 17. Printer antrian;
18. Printer; 19. Lemari Buku untuk Arsip Dinamis; 20. Telepon; dan
21. Alat Tulis Kantor.
3. Kompetensi
pelaksana
1. Pengetahuan dan ketrampilan, meliputi:
a. Jenjang pendidikan : 1) Minimal D3 (front office)
2) Minimal D3 (back office) b. Ketrampilan
1) Pengetahuan tentang dasar hukum; dan 2) Ketrampilan tentang komputer
2. Sikap, meliputi:
a. Tanggung jawab b. Disiplin; c. Komunikatif;
d. Cermat; e. Teliti;
f. Jujur; g. Ramah; h. Kerja sama; dan
![Page 16: STANDAR PELAYANAN IZIN TENAGA KESEHATAN a. Izin Praktik ...](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022012412/616c66e9a119e971036512c9/html5/thumbnails/16.jpg)
i. Sabar.
4. Pengawasan internal
a. Sekretaris Dinas Kesehatan. b. Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan dan Sumber
Daya Kesehatan pada Dinas Kesehatan (back office).
c. Pelaksanaan pengawasan tertulis melalui lembar
kendali dan uraian proses berkas pada map berkas izin.
5. Jumlah Pelaksana
a. Petugas Front Office (FO) = 1 orang b. Petugas Back Office (BO) = 3 orang
6. Jaminan Pelayanan
a. Maklumat Pelayanan b. Pakta Integritas
c. Motto Kerja
7. Jaminan
Keamanan dan Keselamatan
Pelayanan
a. Tersedia Alat Pemadam Api Ringan (APAR)
b. CCTV
8. Evaluasi
Kinerja Pelaksana
a. Evaluasi dilaksanakan setiap tiga bulan sekali jika
tidak ada pengaduan; dan b. Survei kepuasan konsumen yang dilakukan tiap
tahun
f. Izin Praktik Kesehatan Masyarakat
a. Proses Penyampaian Pelayanan (Service Delivery)
NO KOMPONEN URAIAN
1. Persyaratan 1. Surat permohonan kepada Kepala Dinas Kesehatan;
2. Surat rekomendasi dari organisasi profesi; 3. Foto copy Surat Tanda Registrasi (STR) yang
dilegalisir asli;
4. Foto copy Ijazah Tenaga Kesehatan Masyarakat; 5. Foto copy Surat Izin Praktek Tenaga Kesehatan
Masyarakat (SIPTKM) yang habis masa berlakunya untuk perpanjangan;
6. Surat pernyataan mempunyai tempat praktek
atau surat keterangan kerja dari tempat pelayanan kesehatan;
7. Pas foto berwarna 4x6 sebanyak 2 lembar;
8. Fotocopy Kartu Tanda Pendudk (KTP) yang masih berlaku;
9. Surat keterangan sehat dari dokter;
2. Sistem,
Mekanisme dan Prosedur
PROSEDUR PELAYANAN IZIN
![Page 17: STANDAR PELAYANAN IZIN TENAGA KESEHATAN a. Izin Praktik ...](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022012412/616c66e9a119e971036512c9/html5/thumbnails/17.jpg)
Keterangan Bagan: 1. Pemohon mengajukan permohonan Surat Izin Praktek
Tenaga Kesehatan Masyarakat (SIPTKM) kepada Kepala Dinas Kesehatan di Mall Pelayanan Publik, dilampiri dengan berkas persyaratan;
2. Dilakukan Pemeriksaan berkas; 3. a. Apabila berkas belum memenuhi syarat, berkas
dikembalikan kepada pemohon b. Apabila berkas telah lengkap dan benar, maka permohonan akan diproses lebih lanjut dengan penjadwalan kunjungan lapangan untuk yang diperlukan kunjungan lapangan. Apabila tidak diperlukan kunjungan lapangan maka langsung pada langkah no 5;
4. Tim perizinan melakukan kunjungan lapangan; 5. Pembuatan berita acara hasil pemeriksaan; 6. Penerbitan Surat Izin Praktek; dan 7. Penyerahan Surat Izin Praktek kepada pemohon.
8. Proses permohonan izin praktek selesai dan Staf seksi Litbang, SDK dan Perizinan Kesehatan melakukan pencatatan terhadap penerbitan SIPTKM
3. Jangka waktu pelayanan
Maksimal 6 (enam) hari kerja terhitung sejak kunjungan lapangan atau maksimal 6 (enam) hari kerja sejak permohonan diterima (lengkap dan benar)
untuk yang tidak diperlukan kunjungan lapangan
4. Biaya/Tarif Tidak dipungut biaya
1. Pendaftaran
2. Pemeriksaan
Berkas
3.b. Penjadwalan kunjungan lapangan
(untuk yang diperlukan kunjungan
lapangan)
3.a. pengembalian
berkas
4. Kunjungan lapangan
5. Pembuatan Berita Acara Hasil
Pemeriksaan
6. Penerbitan Surat Izin Praktek
7. Penyerahan Surat Izin
Praktek
8. Selesai
Tidak memenuhi syarat
Memenuhi syarat
![Page 18: STANDAR PELAYANAN IZIN TENAGA KESEHATAN a. Izin Praktik ...](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022012412/616c66e9a119e971036512c9/html5/thumbnails/18.jpg)
5. Produk
Pelayanan
Surat Izin Praktek Tenaga Kesehatan Masyarakat
6. Penanganan Pengaduan,
Saran dan Masukan
1. Meja Pengaduan; 2. Website: dinkes.salatiga.go.id
3. Email: [email protected] 4. Telepon: (0298) 326146, 322697
WhatsApp: 0813 9160 5449 5. Faksimile: (0298) 322697 6. Alamat Kantor: Jalan Hasanudin Nomor 110 A
Salatiga Kode Pos 50721
b. Proses Pengelolaan Pelayanan di Internal Organisasi (Manufacturing)
NO KOMPONEN URAIAN
1. Dasar Hukum
1. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
2. Undang undang Nomor 36 tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 83 tahun 2019 tentang Registrasi Tenaga Kesehatan.
2. Sarana dan prasarana,
dan/atau fasilitas
1. Blangko permohonan; 2. Buku pedoman perizinan;
3. Blangko cetak izin 4. Rak Kayu; 5. Tulisan Papan Nama;
6. Ruang Laktasi; 7. Meja Pengaduan; 8. Display;
9. Kotak Surat; 10. Kamera CCTV;
11. Kursi staf; 12. Bangku Tunggu; 13. Kursi Rapat;
14. Meubeleir Lain-lain; 15. Televisi; 16. Rak/Casing Touchscreen/PC unit; 17. Printer antrian; 18. Printer;
19. Lemari Buku untuk Arsip Dinamis; 20. Telepon; dan
21. Alat Tulis Kantor.
3. Kompetensi pelaksana
1. Pengetahuan dan ketrampilan, meliputi: a. Jenjang pendidikan :
1) Minimal D3 (front office) 2) Minimal D3 (back office)
b. Ketrampilan 1) Pengetahuan tentang dasar hukum; dan
2) Ketrampilan tentang komputer
2. Sikap, meliputi: a. Tanggung jawab
b. Disiplin; c. Komunikatif; d. Cermat;
e. Teliti; f. Jujur;
g. Ramah; h. Kerja sama; dan i. Sabar.
![Page 19: STANDAR PELAYANAN IZIN TENAGA KESEHATAN a. Izin Praktik ...](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022012412/616c66e9a119e971036512c9/html5/thumbnails/19.jpg)
4. Pengawasan
internal
a. Sekretaris Dinas Kesehatan.
b. Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan dan Sumber Daya Kesehatan pada Dinas Kesehatan (back office).
c. Pelaksanaan pengawasan tertulis melalui lembar kendali dan uraian proses berkas pada map
berkas izin.
5. Jumlah
Pelaksana
a. Petugas Front Office (FO) = 1 orang
b. Petugas Back Office (BO) = 3 orang
6. Jaminan
Pelayanan
a. Maklumat Pelayanan
b. Pakta Integritas c. Motto Kerja
7. Jaminan Keamanan dan
Keselamatan Pelayanan
a. Tersedia Alat Pemadam Api Ringan (APAR) b. CCTV
8. Evaluasi Kinerja Pelaksana
a. Evaluasi dilaksanakan setiap tiga bulan sekali jika tidak ada pengaduan; dan
b. Survei kepuasan konsumen yang dilakukan tiap
tahun
g. Izin Praktik Tenaga Sanitarian
a. Proses Penyampaian Pelayanan (Service Delivery)
NO KOMPONEN URAIAN
1. Persyaratan 1. Surat permohonan kepada Kepala Dinas
Kesehatan; 2. Surat rekomendasi dari organisasi profesi; 3. Foto copy Surat Tanda Registrasi (STR) yang
dilegalisir asli; 4. Foto copy Ijazah Tenaga Sanitarian;
5. Foto copy Surat Izin Praktek Tenaga Sanitarian (SIPTS) yang habis masa berlakunya untuk perpanjangan;
6. Surat pernyataan mempunyai tempat praktek atau surat keterangan kerja dari tempat pelayanan
kesehatan; 7. Pas foto berwarna 4x6 sebanyak 2 lembar; 8. Fotocopy Kartu Tanda Pendudk (KTP) yang masih
berlaku; 9. Surat keterangan sehat dari dokter;
2. Sistem, Mekanisme dan
Prosedur
PROSEDUR PELAYANAN IZIN
![Page 20: STANDAR PELAYANAN IZIN TENAGA KESEHATAN a. Izin Praktik ...](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022012412/616c66e9a119e971036512c9/html5/thumbnails/20.jpg)
Keterangan Bagan:
1. Pemohon mengajukan permohonan Surat Izin
Praktek Tenaga Sanitarian kepada kepala Dinas
Kesehatan di Mall Pelayanan Publik, dilampiri dengan berkas persyaratan;
2. Dilakukan Pemeriksaan berkas; 3. a. Apabila berkas belum memenuhi syarat, berkas
dikembalikan kepada pemohon b. Apabila berkas telah lengkap dan benar, maka permohonan akan diproses lebih lanjut dengan penjadwalan kunjungan lapangan untuk yang diperlukan kunjungan lapangan. Apabila tidak diperlukan kunjungan lapangan maka langsung pada langkah no 5;
4. Tim perizinan melakukan kunjungan lapangan; 5. Pembuatan berita acara hasil pemeriksaan;
6. Penerbitan Surat Izin Praktek Tenaga Sanitarian (SIPTS); dan
7. Penyerahan Surat Izin Praktek kepada pemohon.
8. Proses permohonan izin praktek selesai dan Staf seksi Litbang, SDK dan Perizinan Kesehatan melakukan pencatatan terhadap penerbitan SIPTS
3. Jangka waktu
pelayanan
Maksimal 6 (enam) hari kerja terhitung sejak kunjungan lapangan atau maksimal 6 (enam) hari
1. Pendaftaran
2. Pemeriksaan
Berkas
3.b. Penjadwalan kunjungan lapangan
(untuk yang diperlukan kunjungan
lapangan)
3.a. pengembalian
berkas
4. Kunjungan lapangan
5. Pembuatan Berita Acara Hasil
Pemeriksaan
6. Penerbitan Surat Izin Praktek
7. Penyerahan Surat Izin
Praktek
8. Selesai
Tidak memenuhi syarat
Memenuhi syarat
![Page 21: STANDAR PELAYANAN IZIN TENAGA KESEHATAN a. Izin Praktik ...](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022012412/616c66e9a119e971036512c9/html5/thumbnails/21.jpg)
kerja sejak permohonan diterima (lengkap dan benar)
untuk yang tidak diperlukan kunjungan lapangan
4. Biaya/Tarif Tidak dipungut biaya
5. Produk Pelayanan
Surat Izin Praktek Tenaga Sanitarian
6. Penanganan Pengaduan, Saran dan
Masukan
1. Meja Pengaduan; 2. Website: dinkes.salatiga.go.id 3. Email: [email protected]
4. Telepon: (0298) 326146, 322697 WhatsApp: 0813 9160 5449 5. Faksimile: (0298) 322697
6. Alamat Kantor: Jalan Hasanudin Nomor 110 A Salatiga Kode Pos 50721
b. Proses Pengelolaan Pelayanan di Internal Organisasi (Manufacturing)
NO KOMPONEN URAIAN
1. Dasar Hukum
1. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
2. Undang undang Nomor 36 tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonseia nomor 32 tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Pekerjaan Tenaga Sanitarian.
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 83 tahun 2019 tentang Registrasi Tenaga Kesehatan;
2. Sarana dan prasarana,
dan/atau fasilitas
1. Blangko permohonan; 2. Buku pedoman perizinan;
3. Blangko cetak izin 4. Rak Kayu;
5. Tulisan Papan Nama; 6. Ruang Laktasi; 7. Meja Pengaduan;
8. Display; 9. Kotak Surat; 10. Kamera CCTV;
11. Kursi staf; 12. Bangku Tunggu;
13. Kursi Rapat; 14. Meubeleir Lain-lain; 15. Televisi;
16. Rak/Casing Touchscreen/PC unit; 17. Printer antrian;
18. Printer; 19. Lemari Buku untuk Arsip Dinamis; 20. Telepon; dan
21. Alat Tulis Kantor.
3. Kompetensi
pelaksana
1. Pengetahuan dan ketrampilan, meliputi:
a. Jenjang pendidikan : 1) Minimal D3 (front office)
2) Minimal D3 (back office) b. Ketrampilan
1) Pengetahuan tentang dasar hukum; dan
2) Ketrampilan tentang komputer
2. Sikap, meliputi:
a. Tanggung jawab b. Disiplin; c. Komunikatif;
d. Cermat;
![Page 22: STANDAR PELAYANAN IZIN TENAGA KESEHATAN a. Izin Praktik ...](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022012412/616c66e9a119e971036512c9/html5/thumbnails/22.jpg)
e. Teliti;
f. Jujur; g. Ramah; h. Kerja sama; dan
i. Sabar.
4. Pengawasan
internal
a. Sekretaris Dinas Kesehatan.
b. Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan dan Sumber Daya Kesehatan pada Dinas Kesehatan (back office).
c. Pelaksanaan pengawasan tertulis melalui lembar kendali dan uraian proses berkas pada map
berkas izin.
5. Jumlah
Pelaksana
a. Petugas Front Office (FO) = 1 orang
b. Petugas Back Office (BO) = 3 orang
6. Jaminan
Pelayanan
a. Maklumat Pelayanan
b. Pakta Integritas c. Motto Kerja
7. Jaminan Keamanan dan
Keselamatan Pelayanan
a. Tersedia Alat Pemadam Api Ringan (APAR) b. CCTV
8. Evaluasi Kinerja
Pelaksana
a. Evaluasi dilaksanakan setiap tiga bulan sekali jika tidak ada pengaduan; dan
b. Survei kepuasan konsumen yang dilakukan tiap tahun
h. Surat Izin Praktik Tenaga Gizi
a. Proses Penyampaian Pelayanan (Service Delivery)
NO KOMPONEN URAIAN
1. Persyaratan 1. Surat permohonan kepada Kepala Dinas
Kesehatan; 2. Surat rekomendasi dari organisasi profesi;
3. Foto copy Surat Tanda Registrasi (STR) yang dilegalisir asli;
4. Foto copy Ijazah Tenaga Gizi;
5. Foto copy Surat Izin Praktek Tenaga Gizi (SIPTGz) yang habis masa berlakunya untuk perpanjangan;
6. Surat pernyataan mempunyai tempat praktek atau
surat keterangan kerja dari tempat pelayanan kesehatan;
7. Pas foto berwarna 4x6 sebanyak 2 lembar; 8. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih
berlaku;
9. Surat keterangan sehat dari dokter;
2. Sistem,
Mekanisme dan Prosedur
PROSEDUR PELAYANAN IZIN
![Page 23: STANDAR PELAYANAN IZIN TENAGA KESEHATAN a. Izin Praktik ...](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022012412/616c66e9a119e971036512c9/html5/thumbnails/23.jpg)
Keterangan Bagan:
1. Pemohon mengajukan permohonan Surat Izin Praktek Tenaga Gizi kepada Kepala Dinas Kesehatan
di Mall Pelayanan Publik, dilampiri dengan berkas persyaratan;
2. Dilakukan Pemeriksaan berkas; 3. a. Apabila berkas belum memenuhi syarat, berkas
dikembalikan kepada pemohon b. Apabila berkas telah lengkap dan benar, maka permohonan akan diproses lebih lanjut dengan penjadwalan kunjungan lapangan untuk yang diperlukan kunjungan lapangan. Apabila tidak diperlukan kunjungan lapangan maka langsung pada langkah no 5;
4. Tim perizinan melakukan kunjungan lapangan; 5. Pembuatan berita acara hasil pemeriksaan;
6. Penerbitan Surat Izin Praktek Tenaga Gizi (SIPTGz); dan
7. Penyerahan Surat Izin Praktek kepada pemohon.
8. Proses permohonan izin praktek selesai dan Staf seksi Litbang, SDK dan Perizinan Kesehatan melakukan
pencatatan terhadap penerbitan SIPTGz
1. Pendaftaran
2. Pemeriksaan
Berkas
3.b. Penjadwalan kunjungan lapangan
(untuk yang diperlukan kunjungan
lapangan)
3.a. pengembalian
berkas
4. Kunjungan lapangan
5. Pembuatan Berita Acara Hasil
Pemeriksaan
6. Penerbitan Surat Izin Praktek
7. Penyerahan Surat Izin
Praktek
8. Selesai
Tidak memenuhi syarat
Memenuhi syarat
![Page 24: STANDAR PELAYANAN IZIN TENAGA KESEHATAN a. Izin Praktik ...](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022012412/616c66e9a119e971036512c9/html5/thumbnails/24.jpg)
3. Jangka
waktu pelayanan
Maksimal 6 (enam) hari kerja terhitung sejak
kunjungan lapangan atau maksimal 6 (enam) hari kerja sejak permohonan diterima (lengkap dan benar) untuk yang tidak diperlukan kunjungan lapangan
4. Biaya/Tarif Tidak dipungut biaya
5. Produk
Pelayanan
Surat Izin Praktek Tenaga Gizi
6. Penanganan
Pengaduan, Saran dan Masukan
1. Meja Pengaduan;
2. Website: dinkes.salatiga.go.id 3. Email: [email protected] 4. Telepon: (0298) 326146, 322697
WhatsApp: 0813 9160 5449 5. Faksimile: (0298) 322697
6. Alamat Kantor: Jalan Hasanudin Nomor 110 A Salatiga Kode Pos 50721
b. Proses Pengelolaan Pelayanan di Internal Organisasi (Manufacturing)
NO KOMPONEN URAIAN
1. Dasar
Hukum
1. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan; 2. Undang undang Nomor 36 tahun 2014 tentang
Tenaga Kesehatan;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonsia Nomor 26 tahun 2013 tentang Penyelenggaraan dan Praktek Tenaga Gizi.
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 83 tahun 2019 tentang Registrasi Tenaga
Kesehatan.
2. Sarana dan
prasarana, dan/atau fasilitas
1. Blangko permohonan;
2. Buku pedoman perizinan; 3. Blangko cetak izin 4. Rak Kayu;
5. Tulisan Papan Nama; 6. Ruang Laktasi; 7. Meja Pengaduan;
8. Display; 9. Kotak Surat;
10. Kamera CCTV; 11. Kursi staf; 12. Bangku Tunggu;
13. Kursi Rapat; 14. Meubeleir Lain-lain;
15. Televisi; 16. Rak/Casing Touchscreen/PC unit; 17. Printer antrian;
18. Printer; 19. Lemari Buku untuk Arsip Dinamis;
20. Telepon; dan 21. Alat Tulis Kantor.
3. Kompetensi
pelaksana
1. Pengetahuan dan ketrampilan, meliputi:
a. Jenjang pendidikan : 1) Minimal D3 (front office)
2) Minimal D3 (back office) b. Ketrampilan
1) Pengetahuan tentang dasar hukum; dan 2) Ketrampilan tentang komputer
2. Sikap, meliputi:
a. Tanggung jawab b. Disiplin;
![Page 25: STANDAR PELAYANAN IZIN TENAGA KESEHATAN a. Izin Praktik ...](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022012412/616c66e9a119e971036512c9/html5/thumbnails/25.jpg)
c. Komunikatif;
d. Cermat; e. Teliti; f. Jujur;
g. Ramah; h. Kerja sama; dan i. Sabar.
4. Pengawasan internal
a. Sekretaris Dinas Kesehatan. b. Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan dan Sumber
Daya Kesehatan pada Dinas Kesehatan (back office).
c. Pelaksanaan pengawasan tertulis melalui lembar kendali dan uraian proses berkas pada map
berkas izin.
5. Jumlah Pelaksana
a. Petugas Front Office (FO) = 1 orang
b. Petugas Back Office (BO) = 3 orang
6. Jaminan
Pelayanan
a. Maklumat Pelayanan
b. Pakta Integritas c. Motto Kerja
7. Jaminan
Keamanan dan
Keselamatan Pelayanan
a. Tersedia Alat Pemadam Api Ringan (APAR)
b. CCTV
8. Evaluasi Kinerja Pelaksana
a. Evaluasi dilaksanakan setiap tiga bulan sekali jika tidak ada pengaduan; dan
b. Survei kepuasan konsumen yang dilakukan tiap
tahun
i. Surat Izin Praktik Fisioterapis
a. Proses Penyampaian Pelayanan (Service Delivery)
NO KOMPONEN URAIAN
1. Persyaratan 1. Surat permohonan kepada Kepala Dinas
Kesehatan; 2. Surat rekomendasi dari organisasi profesi; 3. Foto copy Surat Tanda Registrasi (STR) yang
dilegalisir asli; 4. Foto copy Ijazah Fisioterapis; 5. Foto copy Surat Izin Praktek Fisioterapis (SIPF))
yang habis masa berlakunya untuk perpanjangan;
6. Surat pernyataan mempunyai tempat praktek atau surat keterangan kerja dari tempat pelayanan kesehatan;
7. Pas foto berwarna 4x6 sebanyak 2 lembar; 8. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang
masih berlaku; 9. Surat keterangan sehat dari dokter; 10. Rekomendasi Puskesmas setempat bagi praktik
mandiri
2. Sistem,
Mekanisme dan Prosedur
PROSEDUR PELAYANAN IZIN
![Page 26: STANDAR PELAYANAN IZIN TENAGA KESEHATAN a. Izin Praktik ...](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022012412/616c66e9a119e971036512c9/html5/thumbnails/26.jpg)
Keterangan Bagan:
1. Pemohon mengajukan permohonan Surat Izin Praktek Fisioterapis kepada Kepala Dinas Kesehatan di Mall
Pelayanan Publik, dilampiri dengan berkas persyaratan;
2. Dilakukan Pemeriksaan berkas; 3. a. Apabila berkas belum memenuhi syarat, berkas
dikembalikan kepada pemohon b. Apabila berkas telah lengkap dan benar, maka permohonan akan diproses lebih lanjut dengan penjadwalan kunjungan lapangan untuk yang diperlukan kunjungan lapangan. Apabila tidak diperlukan kunjungan lapangan maka langsung pada langkah no 5;
4. Tim perizinan melakukan kunjungan lapangan; 5. Pembuatan berita acara hasil pemeriksaan;
6. Penerbitan Surat Izin Praktek Fisioterapis (SIPF); dan
7. Penyerahan Surat Izin Praktek kepada pemohon.
1. Pendaftaran
2. Pemeriksaan
Berkas
3.b. Penjadwalan kunjungan lapangan
(untuk yang diperlukan kunjungan
lapangan)
3.a. pengembalian
berkas
4. Kunjungan lapangan
5. Pembuatan Berita Acara Hasil
Pemeriksaan
6. Penerbitan Surat Izin Praktek
7. Penyerahan Surat Izin
Praktek
8. Selesai
Tidak memenuhi syarat
Memenuhi syarat
![Page 27: STANDAR PELAYANAN IZIN TENAGA KESEHATAN a. Izin Praktik ...](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022012412/616c66e9a119e971036512c9/html5/thumbnails/27.jpg)
8. Proses permohonan izin praktek selesai dan Staf seksi Litbang, SDK dan Perizinan Kesehatan melakukan
pencatatan terhadap penerbitan SIPF.
3. Jangka waktu
pelayanan
Maksimal 6 (enam) hari kerja terhitung sejak kunjungan lapangan atau maksimal 6 (enam) hari
kerja sejak permohonan diterima (lengkap dan benar) untuk yang tidak diperlukan kunjungan lapangan
4. Biaya/Tarif Tidak dipungut biaya
5. Produk Pelayanan
Surat Izin Praktek Fisioterapis
6. Penanganan Pengaduan,
Saran dan Masukan
1. Meja Pengaduan; 2. Website: dinkes.salatiga.go.id
3. Email: [email protected] 4. Telepon: (0298) 326146, 322697
WhatsApp: 0813 9160 5449
5. Faksimile: (0298) 322697 6. Alamat Kantor: Jalan Hasanudin Nomor 110 A
Salatiga Kode Pos 50721
b. Proses Pengelolaan Pelayanan di Internal Organisasi (Manufacturing)
NO KOMPONEN URAIAN
1. Dasar Hukum
1. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
2. Undang undang Nomor 36 tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 80 tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Pekerjaan Praktek Fisioterapis.
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 83 tahun 2019 tentang Registrasi Tenaga Kesehatan.
2. Sarana dan prasarana,
dan/atau fasilitas
1. Blangko permohonan; 2. Buku pedoman perizinan;
3. Blangko cetak izin 4. Rak Kayu; 5. Tulisan Papan Nama;
6. Ruang Laktasi; 7. Meja Pengaduan; 8. Display;
9. Kotak Surat; 10. Kamera CCTV;
11. Kursi staf; 12. Bangku Tunggu; 13. Kursi Rapat;
14. Meubeleir Lain-lain; 15. Televisi;
16. Rak/Casing Touchscreen/PC unit; 17. Printer antrian; 18. Printer;
19. Lemari Buku untuk Arsip Dinamis; 20. Telepon; dan
21. Alat Tulis Kantor.
3. Kompetensi pelaksana
1. Pengetahuan dan ketrampilan, meliputi: a. Jenjang pendidikan :
1) Minimal D3 (front office) 2) Minimal D3 (back office)
b. Ketrampilan 1) Pengetahuan tentang dasar hukum; dan
2) Ketrampilan tentang komputer
![Page 28: STANDAR PELAYANAN IZIN TENAGA KESEHATAN a. Izin Praktik ...](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022012412/616c66e9a119e971036512c9/html5/thumbnails/28.jpg)
2. Sikap, meliputi:
a. Tanggung jawab b. Disiplin; c. Komunikatif;
d. Cermat; e. Teliti; f. Jujur;
g. Ramah; h. Kerja sama; dan
i. Sabar.
4. Pengawasan
internal
a. Sekretaris Dinas Kesehatan.
b. Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan dan Sumber Daya Kesehatan pada Dinas Kesehatan (back office).
c. Pelaksanaan pengawasan tertulis melalui lembar kendali dan uraian proses berkas pada map
berkas izin.
5. Jumlah
Pelaksana
a. Petugas Front Office (FO) = 1 orang
b. Petugas Back Office (BO) = 3 orang
6. Jaminan
Pelayanan
a. Maklumat Pelayanan
b. Pakta Integritas c. Motto Kerja
7. Jaminan Keamanan dan
Keselamatan Pelayanan
a. Tersedia Alat Pemadam Api Ringan (APAR) b. CCTV
8. Evaluasi Kinerja Pelaksana
a. Evaluasi dilaksanakan setiap tiga bulan sekali jika tidak ada pengaduan; dan
b. Survei kepuasan konsumen yang dilakukan tiap
tahun
j. Surat Izin Praktik Okupasi terapi
a. Proses Penyampaian Pelayanan (Service Delivery)
NO KOMPONEN URAIAN
1. Persyaratan 1. Surat permohonan kepada Kepala Dinas
Kesehatan; 2. Surat rekomendasi dari organisasi profesi; 3. Foto copy Surat Tanda Registrasi (STR) yang
dilegalisir asli; 4. Foto copy Ijazah Okupasi terapi;
5. Foto copy Surat Izin Praktek Okupasi terapi (SIPOT) yang habis masa berlakunya untuk perpanjangan;
6. Surat pernyataan mempunyai tempat praktek atau surat keterangan dari tempat pelayanan kesehatan;
7. Pas foto berwarna 4x6 sebanyak 2 lembar; 8. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang
masih berlaku; 9. Surat keterangan sehat dari dokter; 10. Rekomendasi Puskesmas setempat bagi praktik
mandiri
2. Sistem, Mekanisme dan
Prosedur
PROSEDUR PELAYANAN IZIN
![Page 29: STANDAR PELAYANAN IZIN TENAGA KESEHATAN a. Izin Praktik ...](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022012412/616c66e9a119e971036512c9/html5/thumbnails/29.jpg)
Keterangan Bagan:
1. Pemohon mengajukan permohonan Surat Izin Praktek
Okupasi Terapi kepada Kepala Dinas Kesehatan di
Mall pelayanan Publik, dilampiri dengan berkas persyaratan;
2. Dilakukan Pemeriksaan berkas; 3. a. Apabila berkas belum memenuhi syarat, berkas
dikembalikan kepada pemohon b. Apabila berkas telah lengkap dan benar, maka permohonan akan diproses lebih lanjut dengan penjadwalan kunjungan lapangan untuk yang diperlukan kunjungan lapangan. Apabila tidak diperlukan kunjungan lapangan maka langsung pada langkah no 5;
4. Tim perizinan melakukan kunjungan lapangan; 5. Pembuatan berita acara hasil pemeriksaan;
6. Penerbitan Surat Izin Praktek Okupasi Terapi (SIPF); dan
1. Pendaftaran
2. Pemeriksaan
Berkas
3.b. Penjadwalan kunjungan lapangan
(untuk yang diperlukan kunjungan
lapangan)
3.a. pengembalian
berkas
4. Kunjungan lapangan
5. Pembuatan Berita Acara Hasil
Pemeriksaan
6. Penerbitan Surat Izin Praktek
7. Penyerahan Surat Izin
Praktek
8. Selesai
Tidak memenuhi syarat
Memenuhi syarat
![Page 30: STANDAR PELAYANAN IZIN TENAGA KESEHATAN a. Izin Praktik ...](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022012412/616c66e9a119e971036512c9/html5/thumbnails/30.jpg)
7. Penyerahan Surat Izin Praktek kepada pemohon.
8. Proses permohonan izin praktek selesai dan Staf seksi Litbang, SDK dan Perizinan Kesehatan melakukan
pencatatan terhadap penerbitan SIPOT
3. Jangka
waktu pelayanan
Maksimal 6 (enam) hari kerja terhitung sejak
kunjungan lapangan atau maksimal 6 (enam) hari kerja sejak permohonan diterima (lengkap dan benar)
untuk yang tidak diperlukan kunjungan lapangan
4. Biaya/Tarif Tidak dipungut biaya
5. Produk Pelayanan
Surat Izin Praktek Okupasi Terapi
6. Penanganan Pengaduan, Saran dan
Masukan
1. Meja Pengaduan; 2. Website: dinkes.salatiga.go.id 3. Email: [email protected]
4. Telepon: (0298) 326146, 322697 WhatsApp: 0813 9160 5449
5. Faksimile: (0298) 322697
6. Alamat Kantor: Jalan Hasanudin Nomor 110 A Salatiga Kode Pos 50721
b. Proses Pengelolaan Pelayanan di Internal Organisasi (Manufacturing)
NO KOMPONEN URAIAN
1. Dasar
Hukum
1. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan; 2. Undang undang Nomor 36 tahun 2014 tentang
Tenaga Kesehatan; 3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 23 tahun 2013 tentang Penyelenggaraan
Pekerjaan dan Praktek Okupasi Terapi. 4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 83 tahun 2019 tentang Registrasi Tenaga
Kesehatan.
2. Sarana dan
prasarana, dan/atau
fasilitas
1. Blangko permohonan;
2. Buku pedoman perizinan; 3. Blangko cetak izin
4. Rak Kayu; 5. Tulisan Papan Nama; 6. Ruang Laktasi;
7. Meja Pengaduan; 8. Display; 9. Kotak Surat;
10. Kamera CCTV; 11. Kursi staf;
12. Bangku Tunggu; 13. Kursi Rapat; 14. Meubeleir Lain-lain;
15. Televisi; 16. Rak/Casing Touchscreen/PC unit; 17. Printer antrian; 18. Printer; 19. Lemari Buku untuk Arsip Dinamis;
20. Telepon; dan 21. Alat Tulis Kantor.
3. Kompetensi pelaksana
1. Pengetahuan dan ketrampilan, meliputi: a. Jenjang pendidikan :
1) Minimal D3 (front office)
2) Minimal D3 (back office) b. Ketrampilan
1) Pengetahuan tentang dasar hukum; dan
![Page 31: STANDAR PELAYANAN IZIN TENAGA KESEHATAN a. Izin Praktik ...](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022012412/616c66e9a119e971036512c9/html5/thumbnails/31.jpg)
2) Ketrampilan tentang komputer
2. Sikap, meliputi: a. Tanggung jawab b. Disiplin;
c. Komunikatif; d. Cermat; e. Teliti;
f. Jujur; g. Ramah;
h. Kerja sama; dan i. Sabar.
4. Pengawasan internal
a. Sekretaris Dinas Kesehatan. b. Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan dan
Sumber Daya Kesehatan pada Dinas
Kesehatan (back office). c. Pelaksanaan pengawasan tertulis melalui
lembar kendali dan uraian proses berkas pada map berkas izin.
5. Jumlah
Pelaksana
a. Petugas Front Office (FO) = 1 orang
b. Petugas Back Office (BO) = 3 orang
6. Jaminan Pelayanan
a. Maklumat Pelayanan b. Pakta Integritas c. Motto Kerja
7. Jaminan Keamanan
dan Keselamatan Pelayanan
a. Tersedia Alat Pemadam Api Ringan (APAR) b. CCTV
8. Evaluasi Kinerja
Pelaksana
a. Evaluasi dilaksanakan setiap tiga bulan sekali jika tidak ada pengaduan; dan
b. Survei kepuasan konsumen yang dilakukan tiap tahun
k. Surat Izin Praktik Terapi Wicara
a. Proses Penyampaian Pelayanan (Service Delivery)
NO KOMPONEN URAIAN
1. Persyaratan 1. Surat permohonan kepada Kepala Dinas Kesehatan;
2. Surat rekomendasi dari organisasi profesi;
3. Foto copy Surat Tanda Registrasi (STR) yang dilegalisir asli;
4. Foto copy Ijazah Terapi Wicara;
5. Foto copy Surat Izin Praktek Terapi Wicara (SIPTW) yang habis masa berlakunya untuk
perpanjangan; 6. Surat pernyataan mempunyai tempat praktek
atau surat keterangan dari tempat pelayanan
kesehatan; 7. Pas foto berwarna 4x6 sebanyak 2 lembar;
8. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku;
9. Surat keterangan sehat dari dokter;
10. Rekomendasi Puskesmas setempat bagi praktik mandiri
2. Sistem, Mekanisme dan
Prosedur
PROSEDUR PELAYANAN IZIN
![Page 32: STANDAR PELAYANAN IZIN TENAGA KESEHATAN a. Izin Praktik ...](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022012412/616c66e9a119e971036512c9/html5/thumbnails/32.jpg)
Keterangan Bagan:
1. Pemohon mengajukan permohonan Surat Izin Praktek
Terapi Wicara (SIPTW) kepada Kepala Dinas
Kesehatan di Mall Pelayanan Publik, dilampiri dengan berkas persyaratan;
2. Dilakukan Pemeriksaan 3. a. Apabila berkas belum memenuhi syarat, berkas
dikembalikan kepada pemohon b. Apabila berkas telah lengkap dan benar, maka permohonan akan diproses lebih lanjut dengan penjadwalan kunjungan lapangan untuk yang diperlukan kunjungan lapangan. Apabila tidak diperlukan kunjungan lapangan maka langsung pada langkah no 5;
4. Tim perizinan melakukan kunjungan lapangan;
1. Pendaftaran
2. Pemeriksaan
Berkas
3.b. Penjadwalan kunjungan lapangan
(untuk yang diperlukan kunjungan
lapangan)
3.a. pengembalian
berkas
4. Kunjungan lapangan
5. Pembuatan Berita Acara Hasil
Pemeriksaan
6. Penerbitan Surat Izin Praktek
7. Penyerahan Surat Izin
Praktek
8. Selesai
Tidak memenuhi syarat
Memenuhi syarat
![Page 33: STANDAR PELAYANAN IZIN TENAGA KESEHATAN a. Izin Praktik ...](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022012412/616c66e9a119e971036512c9/html5/thumbnails/33.jpg)
5. Pembuatan berita acara hasil pemeriksaan; 6. Penerbitan Surat Izin Praktek Terapi Wicara (SIPTW);
dan 7. Penyerahan Surat Izin Praktek kepada pemohon.
8. Proses permohonan izin praktek selesai dan Staf seksi Litbang, SDK dan Perizinan Kesehatan melakukan
pencatatan terhadap penerbitan SIPTW
3. Jangka
waktu pelayanan
Maksimal 6 (enam) hari kerja terhitung sejak
kunjungan lapangan atau maksimal 6 (enam) hari kerja sejak permohonan diterima (lengkap dan benar) untuk yang tidak diperlukan kunjungan lapangan
4. Biaya/Tarif Tidak dipungut biaya
5. Produk
Pelayanan
Surat Izin Praktek Terapi Wicara
6. Penanganan
Pengaduan, Saran dan
Masukan
1. Meja Pengaduan;
2. Website: dinkes.salatiga.go.id 3. Email: [email protected]
4. Telepon: (0298) 326146, 322697 WhatsApp: 0813 9160 5449
5. Faksimile: (0298) 322697
6. Alamat Kantor: Jalan Hasanudin Nomor 110 A Salatiga Kode Pos 50721
b. Proses Pengelolaan Pelayanan di Internal Organisasi (Manufacturing)
NO KOMPONEN URAIAN
1. Dasar
Hukum
1. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan; 2. Undang undang Nomor 36 tahun 2014 tentang
Tenaga Kesehatan;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 24 tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Pekerjaan dan Praktek Terapi Wicara.
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 83 tahun 2019 tentang Registrasi Tenaga
Kesehatan.
2. Sarana dan
prasarana, dan/atau fasilitas
1. Blangko permohonan;
2. Buku pedoman perizinan; 3. Blangko cetak izin 4. Rak Kayu;
5. Tulisan Papan Nama; 6. Ruang Laktasi; 7. Meja Pengaduan;
8. Display; 9. Kotak Surat;
10. Kamera CCTV; 11. Kursi staf; 12. Bangku Tunggu;
13. Kursi Rapat; 14. Meubeleir Lain-lain;
15. Televisi; 16. Rak/Casing Touchscreen/PC unit; 17. Printer antrian;
18. Printer; 19. Lemari Buku untuk Arsip Dinamis;
20. Telepon; dan 21. Alat Tulis Kantor.
3. Kompetensi
pelaksana
1. Pengetahuan dan ketrampilan, meliputi:
a. Jenjang pendidikan : 1) Minimal D3 (front office)
![Page 34: STANDAR PELAYANAN IZIN TENAGA KESEHATAN a. Izin Praktik ...](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022012412/616c66e9a119e971036512c9/html5/thumbnails/34.jpg)
2) Minimal D3 (back office)
b. Ketrampilan 1) Pengetahuan tentang dasar hukum; dan 2) Ketrampilan tentang komputer
2. Sikap, meliputi: a. Tanggung jawab
b. Disiplin; c. Komunikatif; d. Cermat;
e. Teliti; f. Jujur; g. Ramah;
h. Kerja sama; dan i. Sabar.
4. Pengawasan internal
a. Sekretaris Dinas Kesehatan. b. Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan dan Sumber
Daya Kesehatan pada Dinas Kesehatan (back office).
c. Pelaksanaan pengawasan tertulis melalui lembar kendali dan uraian proses berkas pada map berkas izin.
5. Jumlah Pelaksana
a. Petugas Front Office (FO) = 1 orang b. Petugas Back Office (BO) = 3 orang
6. Jaminan Pelayanan
a. Maklumat Pelayanan b. Pakta Integritas
c. Motto Kerja
7. Jaminan
Keamanan dan Keselamatan
Pelayanan
a. Tersedia Alat Pemadam Api Ringan (APAR)
b. CCTV
8. Evaluasi
Kinerja Pelaksana
a. Evaluasi dilaksanakan setiap tiga bulan sekali jika
tidak ada pengaduan; dan b. Survei kepuasan konsumen yang dilakukan tiap
tahun
l. Surat Izin Praktik Akupunktur Terapis
a. Proses Penyampaian Pelayanan (Service Delivery)
NO KOMPONEN URAIAN
1. Persyaratan 1. Surat permohonan kepada Kepala Dinas Kesehatan;
2. Surat rekomendasi dari organisasi profesi; 3. Foto copy Surat Tanda Registrasi (STR) yang
dilegalisir asli;
4. Foto copy Ijazah Terapi Akupunktur Terapi; 5. Foto copy Surat Izin Praktek Akupunktur Terapi
(SIPAT) yang habis masa berlakunya untuk perpanjangan;
6. Surat pernyataan mempunyai tempat praktek atau
surat keterangan kerja dari tempat pelayanan kesehatan;
7. Pas foto berwarna 4x6 sebanyak 2 lembar;
8. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku;
9. Surat keterangan sehat dari dokter.
2. Sistem,
Mekanisme
PROSEDUR PELAYANAN IZIN
![Page 35: STANDAR PELAYANAN IZIN TENAGA KESEHATAN a. Izin Praktik ...](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022012412/616c66e9a119e971036512c9/html5/thumbnails/35.jpg)
dan
Prosedur
Keterangan Bagan:
1. Pemohon mengajukan permohonan Surat Izin Praktek
Akupunktur Terapi (SIPAT) kepada Kepala Dinas Kesehatan di Mall Pelayanan Publik, dilampiri dengan berkas persyaratan;
2. Dilakukan Pemeriksaan berkas; 3. a. Apabila berkas belum memenuhi syarat, berkas
dikembalikan kepada pemohon 4. b. Apabila berkas telah lengkap dan benar, maka
permohonan akan diproses lebih lanjut dengan penjadwalan kunjungan lapangan untuk yang diperlukan kunjungan lapangan. Apabila tidak
1. Pendaftaran
2. Pemeriksaan
Berkas
3.b. Penjadwalan kunjungan lapangan
(untuk yang diperlukan kunjungan
lapangan)
3.a. pengembalian
berkas
4. Kunjungan lapangan
5. Pembuatan Berita Acara Hasil
Pemeriksaan
6. Penerbitan Surat Izin Praktek
7. Penyerahan Surat Izin
Praktek
8. Selesai
Tidak memenuhi syarat
Memenuhi syarat
![Page 36: STANDAR PELAYANAN IZIN TENAGA KESEHATAN a. Izin Praktik ...](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022012412/616c66e9a119e971036512c9/html5/thumbnails/36.jpg)
diperlukan kunjungan lapangan maka langsung pada langkah no 5;
5. Tim perizinan melakukan kunjungan lapangan; 6. Pembuatan berita acara hasil pemeriksaan; 7. Penerbitan Surat Izin Praktek Akupunktur Terapi
(SIPAT); dan 8. Penyerahan Surat Izin Praktek kepada pemohon.
9. Proses permohonan izin praktek selesai dan Staf seksi Litbang, SDK dan Perizinan Kesehatan melakukan
pencatatan terhadap penerbitan SIPAT
3. Jangka waktu
pelayanan
Maksimal 6 (enam) hari kerja terhitung sejak kunjungan lapangan atau maksimal 6 (enam) hari
kerja sejak permohonan diterima (lengkap dan benar) untuk yang tidak diperlukan kunjungan lapangan
4. Biaya/Tarif Tidak dipungut biaya
5. Produk
Pelayanan
Surat Izin Praktek Akupunktur Terapi
6. Penanganan
Pengaduan, Saran dan Masukan
1. Meja Pengaduan;
2. Website: dinkes.salatiga.go.id 3. Email: [email protected] 4. Telepon: (0298) 326146, 322697
WhatsApp: 0813 9160 5449 5. Faksimile: (0298) 322697 6. Alamat Kantor: Jalan Hasanudin Nomor 110 A
Salatiga Kode Pos 50721
b. Proses Pengelolaan Pelayanan di Internal Organisasi (Manufacturing)
NO KOMPONEN URAIAN
1. Dasar Hukum
1. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
2. Undang undang Nomor 36 tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 34 tahun 2018 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktek Akupuntur Terapis.
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 83 tahun 2019 tentang Registrasi Tenaga Kesehatan.
2. Sarana dan prasarana,
dan/atau fasilitas
1. Blangko permohonan; 2. Buku pedoman perizinan;
3. Blangko cetak izin 4. Rak Kayu; 5. Tulisan Papan Nama;
6. Ruang Laktasi; 7. Meja Pengaduan;
8. Display; 9. Kotak Surat; 10. Kamera CCTV;
11. Kursi staf; 12. Bangku Tunggu;
13. Kursi Rapat; 14. Meubeleir Lain-lain; 15. Televisi;
16. Rak/Casing Touchscreen/PC unit; 17. Printer antrian;
18. Printer; 19. Lemari Buku untuk Arsip Dinamis; 20. Telepon; dan
21. Alat Tulis Kantor.
![Page 37: STANDAR PELAYANAN IZIN TENAGA KESEHATAN a. Izin Praktik ...](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022012412/616c66e9a119e971036512c9/html5/thumbnails/37.jpg)
3. Kompetensi
pelaksana
1. Pengetahuan dan ketrampilan, meliputi:
a. Jenjang pendidikan : 1) Minimal D3 (front office) 2) Minimal D3 (back office)
b. Ketrampilan 1) Pengetahuan tentang dasar hukum; dan
2) Ketrampilan tentang komputer
2. Sikap, meliputi: a. Tanggung jawab
b. Disiplin; c. Komunikatif;
d. Cermat; e. Teliti; f. Jujur;
g. Ramah; h. Kerja sama; dan i. Sabar.
4. Pengawasan internal
a. Sekretaris Dinas Kesehatan. b. Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan dan Sumber
Daya Kesehatan pada Dinas Kesehatan (back office).
c. Pelaksanaan pengawasan tertulis melalui lembar kendali dan uraian proses berkas pada map
berkas izin.
5. Jumlah Pelaksana
a. Petugas Front Office (FO) = 1 orang
b. Petugas Back Office (BO) = 3 orang
6. Jaminan
Pelayanan
a. Maklumat Pelayanan
b. Pakta Integritas c. Motto Kerja
7. Jaminan Keamanan dan
Keselamatan Pelayanan
a. Tersedia Alat Pemadam Api Ringan (APAR) b. CCTV
8. Evaluasi Kinerja Pelaksana
a. Evaluasi dilaksanakan setiap tiga bulan sekali jika tidak ada pengaduan; dan
b. Survei kepuasan konsumen yang dilakukan tiap
tahun
m. Surat Izin Praktik Perekam Medis
a. Proses Penyampaian Pelayanan (Service Delivery)
NO KOMPONEN URAIAN
1. Persyaratan 1. Surat permohonan kepada Kepala Dinas
Kesehatan; 2. Surat rekomendasi dari organisasi profesi; 3. Foto copy Surat Tanda Registrasi (STR) yang
dilegalisir asli; 4. Foto copy Ijazah Perekam Medis; 5. Foto copy Surat Izin Praktek Perekam Medis
(SIPRM) yang habis masa berlakunya untuk perpanjangan;
6. Surat pernyataan mempunyai tempat praktek atau surat keterangan dari tempat pelayanan kesehatan;
7. Pas foto berwarna 4x6 sebanyak 2 lembar; 8. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih
berlaku; 9. Surat keterangan sehat dari dokter.
![Page 38: STANDAR PELAYANAN IZIN TENAGA KESEHATAN a. Izin Praktik ...](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022012412/616c66e9a119e971036512c9/html5/thumbnails/38.jpg)
2. Sistem,
Mekanisme dan Prosedur
PROSEDUR PELAYANAN IZIN
Keterangan Bagan: 1. Pemohon mengajukan permohonan Surat Izin Praktek
Perekam Medis (SIPRM) kepada Kepala Dinas Kesehatan di Mall Pelayanan Publik, dilampiri dengan berkas persyaratan;
2. Dilakukan Pemeriksaan berkas; 3. a. Apabila berkas belum memenuhi syarat, berkas
dikembalikan kepada pemohon b. Apabila berkas telah lengkap dan benar, maka permohonan akan diproses lebih lanjut dengan
1. Pendaftaran
2. Pemeriksaan
Berkas
3.b. Penjadwalan kunjungan lapangan
(untuk yang diperlukan kunjungan
lapangan)
3.a. pengembalian
berkas
4. Kunjungan lapangan
5. Pembuatan Berita Acara Hasil
Pemeriksaan
6. Penerbitan Surat Izin Praktek
7. Penyerahan Surat Izin
Praktek
8. Selesai
Tidak memenuhi syarat
Memenuhi syarat
![Page 39: STANDAR PELAYANAN IZIN TENAGA KESEHATAN a. Izin Praktik ...](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022012412/616c66e9a119e971036512c9/html5/thumbnails/39.jpg)
penjadwalan kunjungan lapangan untuk yang diperlukan kunjungan lapangan. Apabila tidak diperlukan kunjungan lapangan maka langsung pada langkah no 5;
4. Tim perizinan melakukan kunjungan lapangan; 5. Pembuatan berita acara hasil pemeriksaan; 6. Penerbitan Surat Izin Praktek Perekam Medis (SIPRM);
dan 7. Penyerahan Surat Izin Praktek kepada pemohon.
8. Proses permohonan izin praktek selesai dan Staf seksi Litbang, SDK dan Perizinan Kesehatan melakukan
pencatatan terhadap penerbitan SIPRM
3. Jangka
waktu pelayanan
Maksimal 6 (enam) hari kerja terhitung sejak
kunjungan lapangan atau maksimal 6 (enam) hari
kerja sejak permohonan diterima (lengkap dan benar)
untuk yang tidak diperlukan kunjungan lapangan
4. Biaya/Tarif Tidak dipungut biaya
5. Produk
Pelayanan
Surat Izin Praktek Perekam Medis
6. Penanganan
Pengaduan, Saran dan Masukan
1. Meja Pengaduan;
2. Website: dinkes.salatiga.go.id 3. Email: [email protected] 4. Telepon: (0298) 326146, 322697
WhatsApp: 0813 9160 5449 5. Faksimile: (0298) 322697 6. Alamat Kantor: Jalan Hasanudin Nomor 110 A
Salatiga Kode Pos 50721
b. Proses Pengelolaan Pelayanan di Internal Organisasi (Manufacturing)
NO KOMPONEN URAIAN
1. Dasar Hukum
1. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
2. Undang undang Nomor 36 tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 55 tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Pekerjaan Perekam Medis.
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 83 tahun 2019 tentang Registrasi Tenaga Kesehatan.
2. Sarana dan prasarana,
dan/atau fasilitas
1. Blangko permohonan; 2. Buku pedoman perizinan;
3. Blangko cetak izin 4. Rak Kayu; 5. Tulisan Papan Nama;
6. Ruang Laktasi; 7. Meja Pengaduan;
8. Display; 9. Kotak Surat; 10. Kamera CCTV;
11. Kursi staf; 12. Bangku Tunggu;
13. Kursi Rapat; 14. Meubeleir Lain-lain; 15. Televisi;
16. Rak/Casing Touchscreen/PC unit; 17. Printer antrian;
18. Printer;
![Page 40: STANDAR PELAYANAN IZIN TENAGA KESEHATAN a. Izin Praktik ...](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022012412/616c66e9a119e971036512c9/html5/thumbnails/40.jpg)
19. Lemari Buku untuk Arsip Dinamis;
20. Telepon; dan 21. Alat Tulis Kantor.
3. Kompetensi
pelaksana
1. Pengetahuan dan ketrampilan, meliputi:
a. Jenjang pendidikan : 1) Minimal D3 (front office)
2) Minimal D3 (back office) b. Ketrampilan
1) Pengetahuan tentang dasar hukum; dan 2) Ketrampilan tentang komputer
2. Sikap, meliputi:
a. Tanggung jawab b. Disiplin;
c. Komunikatif; d. Cermat; e. Teliti;
f. Jujur; g. Ramah; h. Kerja sama; dan
i. Sabar.
4. Pengawasan
internal
a. Sekretaris Dinas Kesehatan.
b. Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan dan Sumber Daya Kesehatan pada Dinas Kesehatan (back office).
c. Pelaksanaan pengawasan tertulis melalui lembar kendali dan uraian proses berkas pada map berkas
izin.
5. Jumlah
Pelaksana
a. Petugas Front Office (FO) = 1 orang
b. Petugas Back Office (BO) = 3 orang
6. Jaminan Pelayanan
a. Maklumat Pelayanan b. Pakta Integritas c. Motto Kerja
7. Jaminan Keamanan
dan Keselamatan Pelayanan
a. Tersedia Alat Pemadam Api Ringan (APAR) b. CCTV
8. Evaluasi Kinerja
Pelaksana
a. Evaluasi dilaksanakan setiap tiga bulan sekali jika tidak ada pengaduan; dan
b. Survei kepuasan konsumen yang dilakukan tiap tahun
n. Surat Izin Praktik Refraksi Optisien
a. Proses Penyampaian Pelayanan (Service Delivery)
NO KOMPONEN URAIAN
1. Persyaratan 1. Surat permohonan kepada Kepala Dinas
Kesehatan; 2. Surat rekomendasi dari organisasi profesi;
3. Foto copy Surat Tanda Registrasi (STR) yang dilegalisir asli;
4. Foto copy Ijazah Refaksi Optisien;
5. Foto copy Surat Izin Praktek Refraksi Optisien (SIPRO) yang habis masa berlakunya untuk
perpanjangan; 6. Surat pernyataan mempunyai tempat praktek atau
surat keterangan kerja dari tempat pelayanan
kesehatan; 7. Pas foto berwarna 4x6 sebanyak 2 lembar;
![Page 41: STANDAR PELAYANAN IZIN TENAGA KESEHATAN a. Izin Praktik ...](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022012412/616c66e9a119e971036512c9/html5/thumbnails/41.jpg)
8. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih
berlaku; 9. Surat keterangan sehat dari dokter;
2. Sistem, Mekanisme
dan Prosedur
PROSEDUR PELAYANAN IZIN
Keterangan Bagan:
1. Pemohon mengajukan permohonan Surat Izin Praktek
Refraksi Optisien (SIPRO) kepada Kepala Dinas
Kesehatan di Mall Pelayanan Publik, dilampiri dengan berkas persyaratan;
2. Dilakukan Pemeriksaan berkas;
1. Pendaftaran
2. Pemeriksaan
Berkas
3.b. Penjadwalan kunjungan lapangan
(untuk yang diperlukan kunjungan
lapangan)
3.a. pengembalian
berkas
4. Kunjungan lapangan
5. Pembuatan Berita Acara Hasil
Pemeriksaan
6. Penerbitan Surat Izin Praktek
7. Penyerahan Surat Izin
Praktek
8. Selesai
Tidak memenuhi syarat
Memenuhi syarat
![Page 42: STANDAR PELAYANAN IZIN TENAGA KESEHATAN a. Izin Praktik ...](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022012412/616c66e9a119e971036512c9/html5/thumbnails/42.jpg)
3. a. Apabila berkas belum memenuhi syarat, berkas dikembalikan kepada pemohon b. Apabila berkas telah lengkap dan benar, maka permohonan akan diproses lebih lanjut dengan penjadwalan kunjungan lapangan untuk yang diperlukan kunjungan lapangan. Apabila tidak diperlukan kunjungan lapangan maka langsung pada langkah no 5;
4. Tim perizinan melakukan kunjungan lapangan; 5. Pembuatan berita acara hasil pemeriksaan; 6. Penerbitan Surat Izin Praktek Refraksi Optisien
(SIPRO); dan 7. Penyerahan Surat Izin Praktek kepada pemohon.
8. Proses permohonan izin praktek selesai dan Staf seksi Litbang, SDK dan Perizinan Kesehatan melakukan
pencatatan terhadap penerbitan SIPRO
3. Jangka waktu pelayanan
Maksimal 6 (enam) hari kerja terhitung sejak kunjungan lapangan atau maksimal 6 (enam) hari kerja sejak permohonan diterima (lengkap dan benar)
untuk yang tidak diperlukan kunjungan lapangan
4. Biaya/Tarif Tidak dipungut biaya
5. Produk Pelayanan
Surat Izin Praktek Refraksionis Optisien
6. Penanganan Pengaduan,
Saran dan Masukan
1. Meja Pengaduan; 2. Website: dinkes.salatiga.go.id
3. Email: [email protected] 4. Telepon: (0298) 326146, 322697 WhatsApp: 0813 9160 5449
5. Faksimile: (0298) 322697 6. Alamat Kantor: Jalan Hasanudin Nomor 110 A
Salatiga Kode Pos 50721
b. Proses Pengelolaan Pelayanan di Internal Organisasi (Manufacturing)
NO KOMPONEN URAIAN
1. Dasar Hukum
1. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
2. Undang undang Nomor 36 tahun 2014 tentang
Tenaga Kesehatan; 3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
nomor 19 tentang 2013 tentang penyelenggaraan
pekerjaan Refraksinis Optisien dan Optometris. 4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 83 tahun 2019 tentang Registrasi Tenaga Kesehatan.
2. Sarana dan prasarana, dan/atau
fasilitas
1. Blangko permohonan; 2. Buku pedoman perizinan; 3. Blangko cetak izin
4. Rak Kayu; 5. Tulisan Papan Nama; 6. Ruang Laktasi;
7. Meja Pengaduan; 8. Display;
9. Kotak Surat; 10. Kamera CCTV; 11. Kursi staf;
12. Bangku Tunggu; 13. Kursi Rapat;
14. Meubeleir Lain-lain; 15. Televisi; 16. Rak/Casing Touchscreen/PC unit;
![Page 43: STANDAR PELAYANAN IZIN TENAGA KESEHATAN a. Izin Praktik ...](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022012412/616c66e9a119e971036512c9/html5/thumbnails/43.jpg)
17. Printer antrian;
18. Printer; 19. Lemari Buku untuk Arsip Dinamis; 20. Telepon; dan
21. Alat Tulis Kantor.
3. Kompetensi
pelaksana
1. Pengetahuan dan ketrampilan, meliputi:
a. Jenjang pendidikan : 1) Minimal D3 (front office) 2) Minimal D3 (back office)
b. Ketrampilan 1) Pengetahuan tentang dasar hukum; dan
2) Ketrampilan tentang komputer
2. Sikap, meliputi:
a. Tanggung jawab b. Disiplin; c. Komunikatif;
d. Cermat; e. Teliti; f. Jujur;
g. Ramah; h. Kerja sama; dan
i. Sabar.
4. Pengawasan
internal
a. Sekretaris Dinas Kesehatan.
b. Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan dan Sumber Daya Kesehatan pada Dinas Kesehatan (back office).
c. Pelaksanaan pengawasan tertulis melalui lembar kendali dan uraian proses berkas pada map berkas
izin.
5. Jumlah
Pelaksana
a. Petugas Front Office (FO) = 1 orang
b. Petugas Back Office (BO) = 3 orang
6. Jaminan
Pelayanan
a. Maklumat Pelayanan
b. Pakta Integritas c. Motto Kerja
7. Jaminan Keamanan dan
Keselamatan Pelayanan
a. Tersedia Alat Pemadam Api Ringan (APAR) b. CCTV
8. Evaluasi Kinerja Pelaksana
a. Evaluasi dilaksanakan setiap tiga bulan sekali jika tidak ada pengaduan; dan
b. Survei kepuasan konsumen yang dilakukan tiap
tahun
o. Surat Izin Praktik Teknisi Gigi
a. Proses Penyampaian Pelayanan (Service Delivery)
NO KOMPONEN URAIAN
1. Persyaratan 1. Surat permohonan kepada Kepala Dinas
Kesehatan; 2. Surat rekomendasi dari organisasi profesi; 3. Foto copy Surat Tanda Registrasi (STR) yang
dilegalisir asli; 4. Foto copy Ijazah Teknisi Gigi;
5. Foto copy Surat Izin Praktek Teknisi Gigi (SIPTG) yang habis masa berlakunya untuk perpanjangan;
6. Surat pernyataan mempunyai tempat praktek atau
surat keterangan dari tempat pelayanan kesehatan; 7. Pas foto berwarna 4x6 sebanyak 2 lembar;
![Page 44: STANDAR PELAYANAN IZIN TENAGA KESEHATAN a. Izin Praktik ...](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022012412/616c66e9a119e971036512c9/html5/thumbnails/44.jpg)
8. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih
berlaku; 9. Surat keterangan sehat dari dokter.
2. Sistem,
Mekanisme dan
Prosedur
PROSEDUR PELAYANAN IZIN
Keterangan Bagan:
1. Pemohon mengajukan permohonan Surat Izin Praktek
Teknisi Gigi (SIPTG) kepada Kepala Dinas Kesehatan
di Mall Pelayanan Publik, dilampiri dengan berkas persyaratan;
2. Dilakukan Pemeriksaan berkas;
1. Pendaftaran
2. Pemeriksaan
Berkas
3.b. Penjadwalan kunjungan lapangan
(untuk yang diperlukan kunjungan
lapangan)
3.a. pengembalian
berkas
4. Kunjungan lapangan
5. Pembuatan Berita Acara Hasil
Pemeriksaan
6. Penerbitan Surat Izin Praktek
7. Penyerahan Surat Izin
Praktek
8. Selesai
Tidak memenuhi syarat
Memenuhi syarat
![Page 45: STANDAR PELAYANAN IZIN TENAGA KESEHATAN a. Izin Praktik ...](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022012412/616c66e9a119e971036512c9/html5/thumbnails/45.jpg)
3. a. Apabila berkas belum memenuhi syarat, berkas dikembalikan kepada pemohon b. Apabila berkas telah lengkap dan benar, maka permohonan akan diproses lebih lanjut dengan penjadwalan kunjungan lapangan untuk yang diperlukan kunjungan lapangan. Apabila tidak diperlukan kunjungan lapangan maka langsung pada langkah no 5;
4. Tim perizinan melakukan kunjungan lapangan; 5. Pembuatan berita acara hasil pemeriksaan;
6. Penerbitan Surat Izin Praktek Teknisi Gigi (SIPTG); dan
7. Penyerahan Surat Izin Praktek kepada pemohon.
8. Proses permohonan izin praktek selesai dan Staf seksi Litbang, SDK dan Perizinan Kesehatan melakukan
pencatatan terhadap penerbitan SIPTG
3. Jangka
waktu pelayanan
Maksimal 6 (enam) hari kerja terhitung sejak
kunjungan lapangan atau maksimal 6 (enam) hari kerja sejak permohonan diterima (lengkap dan benar)
untuk yang tidak diperlukan kunjungan lapangan
4. Biaya/Tarif Tidak dipungut biaya
5. Produk Pelayanan
Surat Izin Praktek Teknisi Gigi
6. Penanganan Pengaduan, Saran dan
Masukan
1. Meja Pengaduan; 2. Website: dinkes.salatiga.go.id 3. Email: [email protected]
4. Telepon: (0298) 326146, 322697 WhatsApp: 0813 9160 5449
5. Faksimile: (0298) 322697
6. Alamat Kantor: Jalan Hasanudin Nomor 110 A Salatiga Kode Pos 50721
b. Proses Pengelolaan Pelayanan di Internal Organisasi (Manufacturing)
NO KOMPONEN URAIAN
1. Dasar
Hukum
1. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan; 2. Undang undang Nomor 36 tahun 2014 tentang
Tenaga Kesehatan; 3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
nomor 54 tahun 2012 tentang Penyelenggaraan
Pekerjaan Teknisi Gigi. 4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 83 tahun 2019 tentang Registrasi Tenaga
Kesehatan.
2. Sarana dan
prasarana, dan/atau
fasilitas
1. Blangko permohonan;
2. Buku pedoman perizinan; 3. Blangko cetak izin
4. Rak Kayu; 5. Tulisan Papan Nama; 6. Ruang Laktasi;
7. Meja Pengaduan; 8. Display; 9. Kotak Surat;
10. Kamera CCTV; 11. Kursi staf;
12. Bangku Tunggu; 13. Kursi Rapat; 14. Meubeleir Lain-lain;
15. Televisi; 16. Rak/Casing Touchscreen/PC unit;
![Page 46: STANDAR PELAYANAN IZIN TENAGA KESEHATAN a. Izin Praktik ...](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022012412/616c66e9a119e971036512c9/html5/thumbnails/46.jpg)
17. Printer antrian;
18. Printer; 19. Lemari Buku untuk Arsip Dinamis; 20. Telepon; dan
21. Alat Tulis Kantor.
3. Kompetensi
pelaksana
1. Pengetahuan dan ketrampilan, meliputi:
a. Jenjang pendidikan : 1) Minimal D3 (front office) 2) Minimal D3 (back office)
b. Ketrampilan 1) Pengetahuan tentang dasar hukum; dan
2) Ketrampilan tentang komputer
2. Sikap, meliputi:
a. Tanggung jawab b. Disiplin; c. Komunikatif;
d. Cermat; e. Teliti; f. Jujur;
g. Ramah; h. Kerja sama; dan
i. Sabar.
4. Pengawasan
internal
a. Sekretaris Dinas Kesehatan.
b. Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan dan Sumber Daya Kesehatan pada Dinas Kesehatan (back office).
c. Pelaksanaan pengawasan tertulis melalui lembar kendali dan uraian proses berkas pada
map berkas izin.
5. Jumlah Pelaksana
a. Petugas Front Office (FO) = 1 orang
b. Petugas Back Office (BO) = 3 orang
6. Jaminan
Pelayanan
a. Maklumat Pelayanan
b. Pakta Integritas c. Motto Kerja
7. Jaminan Keamanan
dan Keselamatan Pelayanan
a. Tersedia Alat Pemadam Api Ringan (APAR) b. CCTV
8. Evaluasi Kinerja
Pelaksana
a. Evaluasi dilaksanakan setiap tiga bulan sekali jika tidak ada pengaduan; dan
b. Survei kepuasan konsumen yang dilakukan tiap tahun
p. Surat Izin Praktik Penata Anestesi
a. Proses Penyampaian Pelayanan (Service Delivery)
NO KOMPONEN URAIAN
1. Persyaratan 1. Surat permohonan kepada Kepala Dinas Kesehatan;
2. Surat rekomendasi dari organisasi profesi;
3. Foto copy Surat Tanda Registrasi (STR) yang dilegalisir asli;
4. Foto copy Ijazah Penata Anestesi;
5. Foto copy Surat Izin Praktek Penata Anestesi (SIPPA) yang habis masa berlakunya untuk
perpanjangan;
![Page 47: STANDAR PELAYANAN IZIN TENAGA KESEHATAN a. Izin Praktik ...](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022012412/616c66e9a119e971036512c9/html5/thumbnails/47.jpg)
6. Surat pernyataan mempunyai tempat praktek atau
surat keterangan kerja dari tempat pelayanan kesehatan;
7. Pas foto berwarna 4x6 sebanyak 2 lembar;
8. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku;
9. Surat keterangan sehat dari dokter.
2. Sistem, Mekanisme
dan Prosedur
PROSEDUR PELAYANAN IZIN
Keterangan Bagan:
1. Pemohon mengajukan permohonan Surat Izin
Praktek Penata Anestesi (SIPPA) kepada Kepala
1. Pendaftaran
2. Pemeriksaan
Berkas
3.b. Penjadwalan kunjungan lapangan
(untuk yang diperlukan kunjungan
lapangan)
3.a. pengembalian
berkas
5. Pembuatan Berita Acara Hasil
Pemeriksaan
4. Kunjungan lapangan
6. Penerbitan Surat Izin Praktek
7. Penyerahan Surat Izin
Praktek
8. Selesai
Tidak memenuhi syarat
Memenuhi syarat
![Page 48: STANDAR PELAYANAN IZIN TENAGA KESEHATAN a. Izin Praktik ...](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022012412/616c66e9a119e971036512c9/html5/thumbnails/48.jpg)
Dinas Kesehatan di Mall Pelayanan Publik, dilampiri dengan berkas persyaratan;
2. Dilakukan Pemeriksaan berkas; 3. a. Apabila berkas belum memenuhi syarat, berkas
dikembalikan kepada pemohon b. Apabila berkas telah lengkap dan benar, maka permohonan akan diproses lebih lanjut dengan penjadwalan kunjungan lapangan untuk yang diperlukan kunjungan lapangan. Apabila tidak diperlukan kunjungan lapangan maka langsung pada langkah no 5;
4. Tim perizinan melakukan kunjungan lapangan; 5. Pembuatan berita acara hasil pemeriksaan;
6. Penerbitan Surat Izin Praktek Penata Anestesi (SIPPA); dan
7. Penyerahan Surat Izin Praktek kepada pemohon.
8. Proses permohonan izin praktek selesai dan Staf seksi Litbang, SDK dan Perizinan Kesehatan melakukan
pencatatan terhadap penerbitan SIPPA
3. Jangka waktu
pelayanan
Maksimal 6 (enam) hari kerja terhitung sejak kunjungan lapangan atau maksimal 6 (enam) hari
kerja sejak permohonan diterima (lengkap dan benar) untuk yang tidak diperlukan kunjungan lapangan
4. Biaya/Tarif Tidak dipungut biaya
5. Produk
Pelayanan
Surat Izin Praktek Penata Anestesi
6. Penanganan
Pengaduan, Saran dan Masukan
1. Meja Pengaduan;
2. Website: dinkes.salatiga.go.id 3. Email: [email protected] 4. Telepon: (0298) 326146, 322697
WhatsApp: 0813 9160 5449 5. Faksimile: (0298) 322697 6. Alamat Kantor: Jalan Hasanudin Nomor 110 A
Salatiga Kode Pos 50721
b. Proses Pengelolaan Pelayanan di Internal Organisasi (Manufacturing)
NO KOMPONEN URAIAN
1. Dasar Hukum
1. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
2. Undang undang Nomor 36 tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
nomor 18 tahun 2016 tentang Izin dan penyelenggaraan Praktek Penata Anestesi.
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 83 tahun 2019 tentang Registrasi Tenaga Kesehatan.
2. Sarana dan prasarana,
dan/atau fasilitas
1. Blangko permohonan; 2. Buku pedoman perizinan;
3. Blangko cetak izin 4. Rak Kayu; 5. Tulisan Papan Nama;
6. Ruang Laktasi; 7. Meja Pengaduan;
8. Display; 9. Kotak Surat; 10. Kamera CCTV;
11. Kursi staf; 12. Bangku Tunggu;
13. Kursi Rapat;
![Page 49: STANDAR PELAYANAN IZIN TENAGA KESEHATAN a. Izin Praktik ...](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022012412/616c66e9a119e971036512c9/html5/thumbnails/49.jpg)
14. Meubeleir Lain-lain;
15. Televisi; 16. Rak/Casing Touchscreen/PC unit; 17. Printer antrian;
18. Printer; 19. Lemari Buku untuk Arsip Dinamis;
20. Telepon; dan 21. Alat Tulis Kantor.
3. Kompetensi
pelaksana
1. Pengetahuan dan ketrampilan, meliputi:
a. Jenjang pendidikan : 1) Minimal D3 (front office)
2) Minimal D3 (back office) b. Ketrampilan
1) Pengetahuan tentang dasar hukum; dan 2) Ketrampilan tentang komputer
2. Sikap, meliputi:
a. Tanggung jawab b. Disiplin;
c. Komunikatif; d. Cermat; e. Teliti;
f. Jujur; g. Ramah; h. Kerja sama; dan
i. Sabar.
4. Pengawasan
internal
a. Sekretaris Dinas Kesehatan.
b. Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan dan Sumber Daya Kesehatan pada Dinas Kesehatan (back office).
c. Pelaksanaan pengawasan tertulis melalui lembar kendali dan uraian proses berkas pada map berkas
izin.
5. Jumlah
Pelaksana
a. Petugas Front Office (FO) = 1 orang
b. Petugas Back Office (BO) = 3 orang
6. Jaminan Pelayanan
a. Maklumat Pelayanan b. Pakta Integritas c. Motto Kerja
7. Jaminan Keamanan
dan Keselamatan Pelayanan
a. Tersedia Alat Pemadam Api Ringan (APAR) b. CCTV
8. Evaluasi Kinerja
Pelaksana
a. Evaluasi dilaksanakan setiap tiga bulan sekali jika tidak ada pengaduan; dan
b. Survei kepuasan konsumen yang dilakukan tiap tahun
q. Surat Izin Praktik Terapis Gigi dan Mulut
a. Proses Penyampaian Pelayanan (Service Delivery)
NO KOMPONEN URAIAN
1. Persyaratan 1. Surat permohonan kepada Kepala Dinas
Kesehatan; 2. Surat rekomendasi dari organisasi profesi;
3. Foto copy Surat Tanda Registrasi (STR) yang dilegalisir asli;
4. Foto copy Ijazah Terapis Gigi dan Mulut;
![Page 50: STANDAR PELAYANAN IZIN TENAGA KESEHATAN a. Izin Praktik ...](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022012412/616c66e9a119e971036512c9/html5/thumbnails/50.jpg)
5. Foto copy Surat Izin Praktek Terapis Gigi dan
Mulut (SIPTGM) yang habis masa berlakunya untuk perpanjangan;
6. Surat pernyataan mempunyai tempat praktek atau
surat keterangan dari tempat pelayanan kesehatan;
7. Pas foto berwarna 4x6 sebanyak 2 lembar;
8. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku;
9. Surat keterangan sehat dari dokter.
2. Sistem,
Mekanisme dan Prosedur
PROSEDUR PELAYANAN IZIN
1. Pendaftaran
2. Pemeriksaan
Berkas
3.b. Penjadwalan kunjungan lapangan
(untuk yang diperlukan kunjungan
lapangan)
3.a. pengembalian
berkas
5. Pembuatan Berita Acara Hasil
Pemeriksaan
4. Kunjungan lapangan
6. Penerbitan Surat Izin Praktek
7. Penyerahan Surat Izin
Praktek
8. Selesai
Tidak memenuhi syarat
Memenuhi syarat
![Page 51: STANDAR PELAYANAN IZIN TENAGA KESEHATAN a. Izin Praktik ...](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022012412/616c66e9a119e971036512c9/html5/thumbnails/51.jpg)
Keterangan Bagan:
1. Pemohon mengajukan permohonan Surat Izin Praktek Terapis Gigi dan Mulut (SIPTGM) kepada Kepala
Dinas Kesehatan di Mall Pelayanan Publik, dilampiri dengan berkas persyaratan;
2. Dilakukan Pemeriksaan berkas; 3. a. Apabila berkas belum memenuhi syarat, berkas
dikembalikan kepada pemohon b. Apabila berkas telah lengkap dan benar, maka permohonan akan diproses lebih lanjut dengan penjadwalan kunjungan lapangan untuk yang diperlukan kunjungan lapangan. Apabila tidak diperlukan kunjungan lapangan maka langsung pada langkah no 5;
4. Tim perizinan melakukan kunjungan lapangan; 5. Pembuatan berita acara hasil pemeriksaan;
6. Penerbitan Surat Izin Praktek Terapis Gigi dan Mulut (SIPTGM); dan
7. Penyerahan Surat Izin Praktek kepada pemohon.
8. Proses permohonan izin praktek selesai dan Staf seksi Litbang, SDK dan Perizinan Kesehatan melakukan
pencatatan terhadap penerbitan SIPTGM
3. Jangka waktu pelayanan
Maksimal 6 (enam) hari kerja terhitung sejak kunjungan lapangan atau maksimal 6 (enam) hari kerja sejak permohonan diterima (lengkap dan benar)
untuk yang tidak diperlukan kunjungan lapangan
4. Biaya/Tarif Tidak dipungut biaya
5. Produk Pelayanan
Surat Izin Praktek Terapis Gigi dan Mulut
6. Penanganan Pengaduan, Saran dan
Masukan
1. Meja Pengaduan; 2. Website: dinkes.salatiga.go.id 3. Email: [email protected]
4. Telepon: (0298) 326146, 322697 WhatsApp: 0813 9160 5449
5. Faksimile: (0298) 322697 6. Alamat Kantor: Jalan Hasanudin Nomor 110 A
Salatiga Kode Pos 50721
b. Proses Pengelolaan Pelayanan di Internal Organisasi (Manufacturing)
NO KOMPONEN URAIAN
1. Dasar Hukum
1. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
2. Undang undang Nomor 36 tahun 2014 tentang
Tenaga Kesehatan; 3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
nomor 20 tahun 2016 tentang Izin
Penyelenggaraan Praktek Terapi Gigi dan Mulut. 4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 83 tahun 2019 tentang Registrasi Tenaga Kesehatan.
2. Sarana dan prasarana, dan/atau
fasilitas
1. Blangko permohonan; 2. Buku pedoman perizinan; 3. Blangko cetak izin
4. Rak Kayu; 5. Tulisan Papan Nama; 6. Ruang Laktasi;
7. Meja Pengaduan; 8. Display;
![Page 52: STANDAR PELAYANAN IZIN TENAGA KESEHATAN a. Izin Praktik ...](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022012412/616c66e9a119e971036512c9/html5/thumbnails/52.jpg)
9. Kotak Surat;
10. Kamera CCTV; 11. Kursi staf; 12. Bangku Tunggu;
13. Kursi Rapat; 14. Meubeleir Lain-lain; 15. Televisi;
16. Rak/Casing Touchscreen/PC unit; 17. Printer antrian;
18. Printer; 19. Lemari Buku untuk Arsip Dinamis; 20. Telepon; dan
21. Alat Tulis Kantor.
3. Kompetensi
pelaksana
1. Pengetahuan dan ketrampilan, meliputi:
a. Jenjang pendidikan : 1) Minimal D3 (front office)
2) Minimal D3 (back office) b. Ketrampilan
1) Pengetahuan tentang dasar hukum; dan 2) Ketrampilan tentang komputer
2. Sikap, meliputi:
a. Tanggung jawab b. Disiplin; c. Komunikatif;
d. Cermat; e. Teliti;
f. Jujur; g. Ramah; h. Kerja sama; dan
j. Sabar.
4. Pengawasan
internal
a. Sekretaris Dinas Kesehatan.
b. Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan dan Sumber Daya Kesehatan pada Dinas Kesehatan (back office).
c. Pelaksanaan pengawasan tertulis melalui lembar kendali dan uraian proses berkas pada map berkas
izin.
5. Jumlah
Pelaksana
a. Petugas Front Office (FO) = 1 orang
b. Petugas Back Office (BO) = 3 orang
6. Jaminan
Pelayanan
a. Maklumat Pelayanan
b. Pakta Integritas c. Motto Kerja
7. Jaminan Keamanan
dan Keselamatan Pelayanan
a. Tersedia Alat Pemadam Api Ringan (APAR) b. CCTV
8. Evaluasi Kinerja
Pelaksana
a. Evaluasi dilaksanakan setiap tiga bulan sekali jika tidak ada pengaduan; dan
b. Survei kepuasan konsumen yang dilakukan tiap tahun
r. Surat Izin Praktik Radiografer
a. Proses Penyampaian Pelayanan (Service Delivery)
NO KOMPONEN URAIAN
1. Persyaratan 1. Surat permohonan kepada Kepala Dinas
Kesehatan; 2. Surat rekomendasi dari organisasi profesi;
![Page 53: STANDAR PELAYANAN IZIN TENAGA KESEHATAN a. Izin Praktik ...](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022012412/616c66e9a119e971036512c9/html5/thumbnails/53.jpg)
3. Foto copy Surat Tanda Registrasi (STR) yang
dilegalisir asli; 4. Foto copy Ijazah Radiografer; 5. Foto copy Surat Izin Praktek Radiografer (SIPR)
yang habis masa berlakunya untuk perpanjangan; 6. Surat pernyataan mempunyai tempat praktek atau
surat keterangan kerja dari tempat pelayanan
kesehatan; 7. Pas foto berwarna 4x6 sebanyak 2 lembar;
8. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku;
9. Surat keterangan sehat dari dokter;
2. Sistem, Mekanisme
dan Prosedur
PROSEDUR PELAYANAN IZIN
1. Pendaftaran
2. Pemeriksaan
Berkas
3.b. Penjadwalan kunjungan lapangan
(untuk yang diperlukan kunjungan
lapangan)
3.a. pengembalian
berkas
5. Pembuatan Berita Acara Hasil
Pemeriksaan
4. Kunjungan lapangan
6. Penerbitan Surat Izin Praktek
7. Penyerahan Surat Izin
Praktek
8. Selesai
Tidak memenuhi syarat
Memenuhi syarat
![Page 54: STANDAR PELAYANAN IZIN TENAGA KESEHATAN a. Izin Praktik ...](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022012412/616c66e9a119e971036512c9/html5/thumbnails/54.jpg)
Keterangan Bagan:
1. Pemohon mengajukan permohonan Surat Izin Praktek Radiografer (SIPR) kepada kepala Dinas
Kesehatan di Mall Pelayanan Publik, dilampiri dengan berkas persyaratan;
2. Dilakukan Pemeriksaan berkas; 3. a. Apabila berkas belum memenuhi syarat, berkas
dikembalikan kepada pemohon b. Apabila berkas telah lengkap dan benar, maka permohonan akan diproses lebih lanjut dengan penjadwalan kunjungan lapangan untuk yang diperlukan kunjungan lapangan. Apabila tidak diperlukan kunjungan lapangan maka langsung pada
langkah no 5; 4. Tim perizinan melakukan kunjungan lapangan; 5. Pembuatan berita acara hasil pemeriksaan;
6. Penerbitan Surat Izin Praktek Radiografer (SIPR) ; dan
7. Penyerahan Surat Izin Praktek kepada pemohon.
8. Proses permohonan izin praktek selesai dan Staf seksi Litbang, SDK dan Perizinan Kesehatan melakukan
pencatatan terhadap penerbitan SIPR
3. Jangka
waktu pelayanan
Maksimal 6 (enam) hari kerja terhitung sejak
kunjungan lapangan atau maksimal 6 (enam) hari kerja sejak permohonan diterima (lengkap dan benar) untuk yang tidak diperlukan kunjungan lapangan
4. Biaya/Tarif Tidak dipungut biaya
5. Produk Pelayanan
Surat Izin Praktek Radiografer
6. Penanganan Pengaduan, Saran dan
Masukan
1. Meja Pengaduan; 2. Website: dinkes.salatiga.go.id 3. Email: [email protected]
4. Telepon: (0298) 326146, 322697 WhatsApp: 0813 9160 5449
5. Faksimile: (0298) 322697
6. Alamat Kantor: Jalan Hasanudin Nomor 110 A Salatiga Kode Pos 50721
b. Proses Pengelolaan Pelayanan di Internal Organisasi (Manufacturing)
NO KOMPONEN URAIAN
1. Dasar
Hukum
1. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan; 2. Undang undang Nomor 36 tahun 2014 tentang
Tenaga Kesehatan;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 81 tahun 2013 tentang Penyelenggaraan
Pekerjaan Radiografer 4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 83 tahun 2019 tentang Registrasi Tenaga
Kesehatan.
2. Sarana dan
prasarana, dan/atau fasilitas
1. Blangko permohonan;
2. Buku pedoman perizinan; 3. Blangko cetak izin 4. Rak Kayu;
5. Tulisan Papan Nama; 6. Ruang Laktasi;
7. Meja Pengaduan;
![Page 55: STANDAR PELAYANAN IZIN TENAGA KESEHATAN a. Izin Praktik ...](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022012412/616c66e9a119e971036512c9/html5/thumbnails/55.jpg)
8. Display;
9. Kotak Surat; 10. Kamera CCTV; 11. Kursi staf;
12. Bangku Tunggu; 13. Kursi Rapat; 14. Meubeleir Lain-lain;
15. Televisi; 16. Rak/Casing Touchscreen/PC unit; 17. Printer antrian; 18. Printer; 19. Lemari Buku untuk Arsip Dinamis;
20. Telepon; dan 21. Alat Tulis Kantor.
3. Kompetensi pelaksana
1. Pengetahuan dan ketrampilan, meliputi: a. Jenjang pendidikan :
1) Minimal D3 (front office) 2) Minimal D3 (back office)
b. Ketrampilan 1) Pengetahuan tentang dasar hukum; dan 2) Ketrampilan tentang komputer
2. Sikap, meliputi: a. Tanggung jawab b. Disiplin;
c. Komunikatif; d. Cermat;
e. Teliti; f. Jujur; g. Ramah;
h. Kerja sama; dan i. Sabar.
4. Pengawasan internal
a. Sekretaris Dinas Kesehatan. b. Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan dan Sumber
Daya Kesehatan pada Dinas Kesehatan (back office).
c. Pelaksanaan pengawasan tertulis melalui lembar
kendali dan uraian proses berkas pada map berkas izin.
5. Jumlah Pelaksana
a. Petugas Front Office (FO) = 1 orang b. Petugas Back Office (BO) = 3 orang
6. Jaminan Pelayanan
a. Maklumat Pelayanan b. Pakta Integritas
c. Motto Kerja
7. Jaminan
Keamanan dan Keselamatan
Pelayanan
a. Tersedia Alat Pemadam Api Ringan (APAR)
b. CCTV
8. Evaluasi
Kinerja Pelaksana
a. Evaluasi dilaksanakan setiap tiga bulan sekali jika
tidak ada pengaduan; dan b. Survei kepuasan konsumen yang dilakukan tiap
tahun
s. Surat Izin Praktik Elektromedis
a. Proses Penyampaian Pelayanan (Service Delivery)
NO KOMPONEN URAIAN
1. Persyaratan 1. Surat permohonan kepada Kepala Dinas Kesehatan;
![Page 56: STANDAR PELAYANAN IZIN TENAGA KESEHATAN a. Izin Praktik ...](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022012412/616c66e9a119e971036512c9/html5/thumbnails/56.jpg)
2. Surat rekomendasi dari organisasi profesi;
3. Foto copy Surat Tanda Registrasi (STR) yang dilegalisir asli;
4. Foto copy Ijazah Elektromedis;
5. Foto copy Surat Izin Praktek Elektromedis (SIPE) yang habis masa berlakunya untuk perpanjangan;
6. Surat pernyataan mempunyai tempat praktek atau
surat keterangan kerja dari tempat pelayanan kesehatan;
7. Pas foto berwarna 4x6 sebanyak 2 lembar; 8. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih
berlaku;
9. Surat keterangan sehat dari dokter.
2. Sistem,
Mekanisme dan Prosedur
PROSEDUR PELAYANAN IZIN
Tidak memenuhi syarat
Memenuhi syarat
1. Pendaftaran
2. Pemeriksaan
Berkas
3.b. Penjadwalan kunjungan lapangan
(untuk yang diperlukan kunjungan
lapangan)
3.a. pengembalian
berkas
5. Pembuatan Berita Acara Hasil
Pemeriksaan
4. Kunjungan lapangan
6. Penerbitan Surat Izin Praktek
7. Penyerahan Surat Izin
Praktek
8. Selesai
![Page 57: STANDAR PELAYANAN IZIN TENAGA KESEHATAN a. Izin Praktik ...](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022012412/616c66e9a119e971036512c9/html5/thumbnails/57.jpg)
Keterangan Bagan:
1. Pemohon mengajukan permohonan Surat Izin Praktek Elektromedis (SIPE) kepada Kepala Dinas Kesehatan
di Mall Pelayanan Publik, dilampiri dengan berkas persyaratan;
2. Dilakukan Pemeriksaan berkas; 3. a. Apabila berkas belum memenuhi syarat, berkas
dikembalikan kepada pemohon b. Apabila berkas telah lengkap dan benar, maka permohonan akan diproses lebih lanjut dengan penjadwalan kunjungan lapangan untuk yang
diperlukan kunjungan lapangan. Apabila tidak diperlukan kunjungan lapangan maka langsung pada langkah no 5;
4. Tim perizinan melakukan kunjungan lapangan; 5. Pembuatan berita acara hasil pemeriksaan;
6. Penerbitan Surat Izin Praktek Elektromedis (SIPE); dan
7. Penyerahan Surat Izin Praktek kepada pemohon.
8. Proses permohonan izin praktek selesai dan Staf seksi Litbang, SDK dan Perizinan Kesehatan melakukan
pencatatan terhadap penerbitan SIPE
3. Jangka waktu pelayanan
Maksimal 6 (enam) hari kerja terhitung sejak kunjungan lapangan atau maksimal 6 (enam) hari kerja sejak permohonan diterima (lengkap dan benar)
untuk yang tidak diperlukan kunjungan lapangan
4. Biaya/Tarif Tidak dipungut biaya
5. Produk Pelayanan
Surat Izin Praktek Elektromedis
6. Penanganan Pengaduan, Saran dan
Masukan
1. Meja Pengaduan; 2. Website: dinkes.salatiga.go.id 3. Email: [email protected]
4. Telepon: (0298) 326146, 322697 WhatsApp: 0813 9160 5449
5. Faksimile: (0298) 322697 6. Alamat Kantor: Jalan Hasanudin Nomor 110 A
Salatiga Kode Pos 50721
b. Proses Pengelolaan Pelayanan di Internal Organisasi (Manufacturing)
NO KOMPONEN URAIAN
1. Dasar Hukum
1. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
2. Undang undang Nomor 36 tahun 2014 tentang
Tenaga Kesehatan; 3. Peraturan Menteri Kesehtan Republik Indonesia
nomor 45 tahun 2015 tentang Izin
Penyelenggaraan Praktek Elektromedis. 4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 83 tahun 2019 tentang Registrasi Tenaga Kesehatan.
2. Sarana dan prasarana, dan/atau
fasilitas
1. Blangko permohonan; 2. Buku pedoman perizinan; 3. Blangko cetak izin
4. Rak Kayu; 5. Tulisan Papan Nama; 6. Ruang Laktasi;
![Page 58: STANDAR PELAYANAN IZIN TENAGA KESEHATAN a. Izin Praktik ...](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022012412/616c66e9a119e971036512c9/html5/thumbnails/58.jpg)
7. Meja Pengaduan;
8. Display; 9. Kotak Surat; 10. Kamera CCTV;
11. Kursi staf; 12. Bangku Tunggu; 13. Kursi Rapat;
14. Meubeleir Lain-lain; 15. Televisi;
16. Rak/Casing Touchscreen/PC unit; 17. Printer antrian; 18. Printer;
19. Lemari Buku untuk Arsip Dinamis; 20. Telepon; dan
21. Alat Tulis Kantor.
3. Kompetensi
pelaksana
1. Pengetahuan dan ketrampilan, meliputi:
a. Jenjang pendidikan : 1) Minimal D3 (front office) 2) Minimal D3 (back office)
b. Ketrampilan 1) Pengetahuan tentang dasar hukum; dan
2) Ketrampilan tentang komputer
2. Sikap, meliputi: a. Tanggung jawab
b. Disiplin; c. Komunikatif;
d. Cermat; e. Teliti; f. Jujur;
g. Ramah; h. Kerja sama; dan i. Sabar.
4. Pengawasan internal
a. Sekretaris Dinas Kesehatan. b. Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan dan Sumber
Daya Kesehatan pada Dinas Kesehatan (back office).
c. Pelaksanaan pengawasan tertulis melalui lembar kendali dan uraian proses berkas pada map berkas
izin.
5. Jumlah Pelaksana
a. Petugas Front Office (FO) = 1 orang
b. Petugas Back Office (BO) = 3 orang
6. Jaminan
Pelayanan
a. Maklumat Pelayanan
b. Pakta Integritas c. Motto Kerja
7. Jaminan Keamanan dan
Keselamatan Pelayanan
a. Tersedia Alat Pemadam Api Ringan (APAR) b. CCTV
8. Evaluasi Kinerja Pelaksana
a. Evaluasi dilaksanakan setiap tiga bulan sekali jika tidak ada pengaduan; dan
b. Survei kepuasan konsumen yang dilakukan tiap
tahun
t. Surat Izin Praktik Ahli Teknologi Laboratorium Medis
a. Proses Penyampaian Pelayanan (Service Delivery)
NO KOMPONEN URAIAN
![Page 59: STANDAR PELAYANAN IZIN TENAGA KESEHATAN a. Izin Praktik ...](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022012412/616c66e9a119e971036512c9/html5/thumbnails/59.jpg)
1. Persyaratan 1. Surat permohonan kepada Kepala Dinas
Kesehatan; 2. Surat rekomendasi dari organisasi profesi; 3. Foto copy Surat Tanda Registrasi (STR) yang
dilegalisir asli; 4. Foto copy Ijazah Tenaga Laboratorium Medis; 5. Foto copy Surat Izin Praktek Ahli Teknologi
Laboratorium Medis (SIPATLM) yang habis masa berlakunya untuk perpanjangan;
6. Surat pernyataan mempunyai tempat praktek atau surat keterangan kerja dari tempat pelayanan kesehatan;
7. Pas foto berwarna 4x6 sebanyak 2 lembar; 8. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih
berlaku; 9. Surat keterangan sehat dari dokter.
2. Sistem,
Mekanisme dan
Prosedur
PROSEDUR PELAYANAN IZIN
1. Pendaftaran
2. Pemeriksaan
Berkas
3.b. Penjadwalan kunjungan lapangan
(untuk yang diperlukan kunjungan
lapangan)
3.a. pengembalian
berkas
5. Pembuatan Berita Acara Hasil
Pemeriksaan
4. Kunjungan lapangan
6. Penerbitan Surat Izin Praktek
7. Penyerahan Surat Izin
Praktek
8. Selesai
Tidak memenuhi syarat
Memenuhi syarat
![Page 60: STANDAR PELAYANAN IZIN TENAGA KESEHATAN a. Izin Praktik ...](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022012412/616c66e9a119e971036512c9/html5/thumbnails/60.jpg)
Keterangan Bagan:
1. Pemohon mengajukan permohonan Surat Izin Praktek Ahli Teknologi Laboratorium Medis
(SIPATLM) kepada Kepala Dinas Kesehatan di Mall
Pelayanan Publik, dilampiri dengan berkas persyaratan;
2. Dilakukan Pemeriksaan berkas; 3. a. Apabila berkas belum memenuhi syarat, berkas
dikembalikan kepada pemohon
b. Apabila berkas telah lengkap dan benar, maka permohonan akan diproses lebih lanjut dengan penjadwalan kunjungan lapangan untuk yang diperlukan kunjungan lapangan. Apabila tidak diperlukan kunjungan lapangan maka langsung pada langkah no 5;
4. Tim perizinan melakukan kunjungan lapangan; 5. Pembuatan berita acara hasil pemeriksaan;
6. Penerbitan Surat Izin Praktek Ahli Teknologi Laboratorium Medis (SIPATLM); dan
7. Penyerahan Surat Izin Praktek kepada pemohon.
8. Proses permohonan izin praktek selesai dan Staf seksi Litbang, SDK dan Perizinan Kesehatan melakukan
pencatatan terhadap penerbitan SIPATLM
3. Jangka waktu
pelayanan
Maksimal 6 (enam) hari kerja terhitung sejak kunjungan lapangan atau maksimal 6 (enam) hari
kerja sejak permohonan diterima (lengkap dan benar) untuk yang tidak diperlukan kunjungan lapangan
4. Biaya/Tarif Tidak dipungut biaya
5. Produk
Pelayanan
Surat Izin Praktek Praktek Ahli Teknologi
Laboratorium Medis
6. Penanganan Pengaduan, Saran dan
Masukan
1. Meja Pengaduan; 2. Website: dinkes.salatiga.go.id 3. Email: [email protected]
4. Telepon: (0298) 326146, 322697 WhatsApp: 0813 9160 5449
5. Faksimile: (0298) 322697 6. Alamat Kantor: Jalan Hasanudin Nomor 110 A
Salatiga Kode Pos 50721
b. Proses Pengelolaan Pelayanan di Internal Organisasi (Manufacturing)
NO KOMPONEN URAIAN
1. Dasar
Hukum
1. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan; 2. Undang undang Nomor 36 tahun 2014 tentang
Tenaga Kesehatan; 3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indoneisa
nomor 42 tahun 2015 tentang Izin dan
Penyelenggaraan Praktek Ahli Teknologi Laboratorium Medis.
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 83 tahun 2019 tentang Registrasi Tenaga Kesehatan.
![Page 61: STANDAR PELAYANAN IZIN TENAGA KESEHATAN a. Izin Praktik ...](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022012412/616c66e9a119e971036512c9/html5/thumbnails/61.jpg)
2. Sarana dan
prasarana, dan/atau fasilitas
1. Blangko permohonan;
2. Buku pedoman perizinan; 3. Blangko cetak izin 4. Rak Kayu;
5. Tulisan Papan Nama; 6. Ruang Laktasi; 7. Meja Pengaduan;
8. Display; 9. Kotak Surat;
10. Kamera CCTV; 11. Kursi staf; 12. Bangku Tunggu;
13. Kursi Rapat; 14. Meubeleir Lain-lain;
15. Televisi; 16. Rak/Casing Touchscreen/PC unit; 17. Printer antrian;
18. Printer; 19. Lemari Buku untuk Arsip Dinamis;
20. Telepon; dan 21. Alat Tulis Kantor.
3. Kompetensi
pelaksana
1. Pengetahuan dan ketrampilan, meliputi:
a. Jenjang pendidikan : 1) Minimal D3 (front office)
2) Minimal D3 (back office) b. Ketrampilan
1) Pengetahuan tentang dasar hukum; dan 2) Ketrampilan tentang komputer
2. Sikap, meliputi:
a. Tanggung jawab b. Disiplin; c. Komunikatif;
d. Cermat; e. Teliti;
f. Jujur; g. Ramah; h. Kerja sama; dan
i. Sabar.
4. Pengawasan
internal
a. Sekretaris Dinas Kesehatan.
b. Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan dan Sumber Daya Kesehatan pada Dinas Kesehatan (back office).
c. Pelaksanaan pengawasan tertulis melalui lembar kendali dan uraian proses berkas pada
map berkas izin.
5. Jumlah
Pelaksana
a. Petugas Front Office (FO) = 1 orang
b. Petugas Back Office (BO) = 3 orang
6. Jaminan
Pelayanan
a. Maklumat Pelayanan
b. Pakta Integritas c. Motto Kerja
7. Jaminan Keamanan dan
Keselamatan Pelayanan
a. Tersedia Alat Pemadam Api Ringan (APAR) b. CCTV
8. Evaluasi Kinerja
Pelaksana
a. Evaluasi dilaksanakan setiap tiga bulan sekali jika tidak ada pengaduan; dan
b. Survei kepuasan konsumen yang dilakukan tiap tahun
![Page 62: STANDAR PELAYANAN IZIN TENAGA KESEHATAN a. Izin Praktik ...](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022012412/616c66e9a119e971036512c9/html5/thumbnails/62.jpg)
u. Surat Izin Praktik Fisikawan Medis
a. Proses Penyampaian Pelayanan (Service Delivery)
NO KOMPONEN URAIAN
1. Persyaratan 1. Surat permohonan kepada Kepala Dinas Kesehatan;
2. Surat rekomendasi dari organisasi profesi; 3. Foto copy Surat Tanda Registrasi (STR) yang
dilegalisir asli;
4. Foto copy Ijazah Tenaga Fisikawan Medis; 5. Foto copy Surat Izin Praktek Fisikawan Medis
(SIPFM) yang habis masa berlakunya untuk perpanjangan;
6. Surat pernyataan mempunyai tempat praktek atau
surat keterangan dari tempat pelayanan kesehatan;
7. Pas foto berwarna 4x6 sebanyak 2 lembar;
8. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku;
9. Surat keterangan sehat dari dokter.
2. Sistem,
Mekanisme dan Prosedur
PROSEDUR PELAYANAN IZIN
Tidak memenuhi syarat
Memenuhi syarat
1. Pendaftaran
2. Pemeriksaan
Berkas
3.b. Penjadwalan kunjungan lapangan
(untuk yang diperlukan kunjungan
lapangan)
3.a. pengembalian
berkas
5. Pembuatan Berita Acara Hasil
Pemeriksaan
4. Kunjungan lapangan
6. Penerbitan Surat Izin Praktek
7. Penyerahan Surat Izin
Praktek
![Page 63: STANDAR PELAYANAN IZIN TENAGA KESEHATAN a. Izin Praktik ...](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022012412/616c66e9a119e971036512c9/html5/thumbnails/63.jpg)
Keterangan Bagan:
1. Pemohon mengajukan permohonan Surat Izin Praktek Fisikawan Medis (SIPFM) kepada Kepala Dinas
Kesehatan di Mall Pelayanan Publik, dilampiri dengan
berkas persyaratan; 2. Dilakukan Pemeriksaan berkas; 3. a. Apabila berkas belum memenuhi syarat, berkas
dikembalikan kepada pemohon b. Apabila berkas telah lengkap dan benar, maka
permohonan akan diproses lebih lanjut dengan
penjadwalan kunjungan lapangan untuk yang
diperlukan kunjungan lapangan. Apabila tidak
diperlukan kunjungan lapangan maka langsung pada
langkah no 5;
4. Tim perizinan melakukan kunjungan lapangan; 5. Pembuatan berita acara hasil pemeriksaan;
6. Penerbitan Surat Izin Praktek Fisikawan Medis (SIPFM); dan
7. Penyerahan Surat Izin Praktek kepada pemohon.
8. Proses permohonan izin praktek selesai dan Staf seksi Litbang, SDK dan Perizinan Kesehatan melakukan
pencatatan terhadap penerbitan SIPFM
3. Jangka waktu pelayanan
Maksimal 6 (enam) hari kerja terhitung sejak kunjungan lapangan atau maksimal 6 (enam) hari kerja sejak permohonan diterima (lengkap dan benar)
untuk yang tidak diperlukan kunjungan lapangan
4. Biaya/Tarif Tidak dipungut biaya
5. Produk Pelayanan
Surat Izin Praktek Fisikawan Medis
6. Penanganan Pengaduan,
Saran dan Masukan
1. Meja Pengaduan; 2. Website: dinkes.salatiga.go.id
3. Email: [email protected] 4. Telepon: (0298) 326146, 322697
WhatsApp: 0813 9160 5449
5. Faksimile: (0298) 322697 6. Alamat Kantor: Jalan Hasanudin Nomor 110 A
Salatiga Kode Pos 50721
b. Proses Pengelolaan Pelayanan di Internal Organisasi (Manufacturing)
NO KOMPONEN URAIAN
1. Dasar Hukum
1. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
2. Undang undang Nomor 36 tahun 2014 tentang
Tenaga Kesehatan; 3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 83 tahun 2019 tentang Registrasi Tenaga Kesehatan.
![Page 64: STANDAR PELAYANAN IZIN TENAGA KESEHATAN a. Izin Praktik ...](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022012412/616c66e9a119e971036512c9/html5/thumbnails/64.jpg)
2. Sarana dan
prasarana, dan/atau fasilitas
1. Blangko permohonan;
2. Buku pedoman perizinan; 3. Blangko cetak izin 4. Rak Kayu;
5. Tulisan Papan Nama; 6. Ruang Laktasi; 7. Meja Pengaduan;
8. Display; 9. Kotak Surat;
10. Kamera CCTV; 11. Kursi staf; 12. Bangku Tunggu;
13. Kursi Rapat; 14. Meubeleir Lain-lain;
15. Televisi; 16. Rak/Casing Touchscreen/PC unit; 17. Printer antrian;
18. Printer; 19. Lemari Buku untuk Arsip Dinamis;
20. Telepon; dan 21. Alat Tulis Kantor.
3. Kompetensi
pelaksana
1. Pengetahuan dan ketrampilan, meliputi:
a. Jenjang pendidikan : 1) Minimal D3 (front office)
2) Minimal D3 (back office) b. Ketrampilan
1) Pengetahuan tentang dasar hukum; dan 2) Ketrampilan tentang komputer
2. Sikap, meliputi:
a. Tanggung jawab b. Disiplin; c. Komunikatif;
d. Cermat; e. Teliti;
f. Jujur; g. Ramah; h. Kerja sama; dan
i. Sabar.
4. Pengawasan
internal
a. Sekretaris Dinas Kesehatan.
b. Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan dan Sumber Daya Kesehatan pada Dinas Kesehatan (back office).
c. Pelaksanaan pengawasan tertulis melalui lembar kendali dan uraian proses berkas pada
map berkas izin.
5. Jumlah
Pelaksana
a. Petugas Front Office (FO) = 1 orang
b. Petugas Back Office (BO) = 3 orang
6. Jaminan
Pelayanan
a. Maklumat Pelayanan
b. Pakta Integritas c. Motto Kerja
7. Jaminan Keamanan dan
Keselamatan Pelayanan
a. Tersedia Alat Pemadam Api Ringan (APAR) b. CCTV
8. Evaluasi Kinerja
Pelaksana
a. Evaluasi dilaksanakan setiap tiga bulan sekali jika tidak ada pengaduan; dan
b. Survei kepuasan konsumen yang dilakukan tiap tahun
![Page 65: STANDAR PELAYANAN IZIN TENAGA KESEHATAN a. Izin Praktik ...](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022012412/616c66e9a119e971036512c9/html5/thumbnails/65.jpg)
v. Surat Izin Praktik Psikologi Klinis
a. Proses Penyampaian Pelayanan (Service Delivery)
NO KOMPONEN URAIAN
1. Persyaratan 1. Surat permohonan kepada Kepala Dinas Kesehatan;
2. Surat rekomendasi dari organisasi profesi; 3. Foto copy Surat Tanda Registrasi (STR) yang
dilegalisir asli;
4. Foto copy Ijazah Tenaga Psikologis Klinis; 5. Foto copy Surat Izin Praktek Psikologi Klinis
(SIPPK) yang habis masa berlakunya untuk perpanjangan;
6. Surat pernyataan mempunyai tempat praktek
atau surat keterangan dari tempat pelayanan kesehatan;
7. Pas foto berwarna 4x6 sebanyak 2 lembar;
8. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku;
9. Surat keterangan sehat dari dokter.
2. Sistem,
Mekanisme dan Prosedur
PROSEDUR PELAYANAN IZIN
1. Pendaftaran
2. Pemeriksaan
Berkas
3.b. Penjadwalan kunjungan lapangan
(untuk yang diperlukan kunjungan
lapangan)
3.a. pengembalian
berkas
5. Pembuatan Berita Acara Hasil
Pemeriksaan
4. Kunjungan lapangan
6. Penerbitan Surat Izin Praktek
7. Penyerahan Surat Izin
Tidak memenuhi syarat
Memenuhi syarat
![Page 66: STANDAR PELAYANAN IZIN TENAGA KESEHATAN a. Izin Praktik ...](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022012412/616c66e9a119e971036512c9/html5/thumbnails/66.jpg)
Keterangan Bagan:
1. Pemohon mengajukan permohonan Surat Izin Praktek Psikologi Klinis (SIPPK) kepada Kepala
Dinas Kesehatan di Mall Pelayanan Publik, dilampiri dengan berkas persyaratan;
2. Dilakukan Pemeriksaan berkas; 3. a. Apabila berkas belum memenuhi syarat, berkas
dikembalikan kepada pemohon b. Apabila berkas telah lengkap dan benar, maka permohonan akan diproses lebih lanjut dengan penjadwalan kunjungan lapangan untuk yang diperlukan kunjungan lapangan. Apabila tidak diperlukan kunjungan lapangan maka langsung pada langkah no 5;
4. Tim perizinan melakukan kunjungan lapangan; 5. Pembuatan berita acara hasil pemeriksaan;
6. Penerbitan Surat Izin Praktek Psikologi Klinis
(SIPPK); dan
7. Penyerahan Surat Izin Praktek kepada pemohon.
8. Proses permohonan izin praktek selesai dan Staf seksi Litbang, SDK dan Perizinan Kesehatan melakukan
pencatatan terhadap penerbitan SIPPK
3. Jangka
waktu pelayanan
Maksimal 6 (enam) hari kerja terhitung sejak
kunjungan lapangan atau maksimal 6 (enam) hari kerja sejak permohonan diterima (lengkap dan benar) untuk yang tidak diperlukan kunjungan lapangan
4. Biaya/Tarif Tidak dipungut biaya
5. Produk
Pelayanan
Surat Izin Praktek Psikolog Klinis
6. Penanganan
Pengaduan, Saran dan Masukan
1. Meja Pengaduan;
2. Website: dinkes.salatiga.go.id 3. Email: [email protected] 4. Telepon: (0298) 326146, 322697
WhatsApp: 0813 9160 5449 5. Faksimile: (0298) 322697
6. Alamat Kantor: Jalan Hasanudin Nomor 110 A Salatiga Kode Pos 50721
b. Proses Pengelolaan Pelayanan di Internal Organisasi (Manufacturing)
NO KOMPONEN URAIAN
1. Dasar
Hukum
1. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan; 2. Undang undang Nomor 36 tahun 2014 tentang
Tenaga Kesehatan;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 45 tahun 2017 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktek Psikologi Klinis.
![Page 67: STANDAR PELAYANAN IZIN TENAGA KESEHATAN a. Izin Praktik ...](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022012412/616c66e9a119e971036512c9/html5/thumbnails/67.jpg)
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 83 tahun 2019 tentang Registrasi Tenaga Kesehatan.
2. Sarana dan
prasarana, dan/atau
fasilitas
1. Blangko permohonan;
2. Buku pedoman perizinan; 3. Blangko cetak izin
4. Rak Kayu; 5. Tulisan Papan Nama; 6. Ruang Laktasi;
7. Meja Pengaduan; 8. Display;
9. Kotak Surat; 10. Kamera CCTV; 11. Kursi staf;
12. Bangku Tunggu; 13. Kursi Rapat; 14. Meubeleir Lain-lain;
15. Televisi; 16. Rak/Casing Touchscreen/PC unit; 17. Printer antrian; 18. Printer; 19. Lemari Buku untuk Arsip Dinamis;
20. Telepon; dan 21. Alat Tulis Kantor.
3. Kompetensi pelaksana
1. Pengetahuan dan ketrampilan, meliputi: a. Jenjang pendidikan :
1) Minimal D3 (front office) 2) Minimal D3 (back office)
b. Ketrampilan 1) Pengetahuan tentang dasar hukum; dan 2) Ketrampilan tentang komputer
2. Sikap, meliputi: a. Tanggung jawab b. Disiplin;
c. Komunikatif; d. Cermat;
e. Teliti; f. Jujur; g. Ramah;
h. Kerja sama; dan i. Sabar.
4. Pengawasan internal
a. Sekretaris Dinas Kesehatan. b. Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan dan Sumber
Daya Kesehatan pada Dinas Kesehatan (back office).
c. Pelaksanaan pengawasan tertulis melalui lembar
kendali dan uraian proses berkas pada map berkas izin.
5. Jumlah Pelaksana
a. Petugas Front Office (FO) = 1 orang b. Petugas Back Office (BO) = 3 orang
6. Jaminan Pelayanan
a. Maklumat Pelayanan b. Pakta Integritas
c. Motto Kerja
7. Jaminan
Keamanan dan Keselamatan
Pelayanan
a. Tersedia Alat Pemadam Api Ringan (APAR)
b. CCTV
![Page 68: STANDAR PELAYANAN IZIN TENAGA KESEHATAN a. Izin Praktik ...](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022012412/616c66e9a119e971036512c9/html5/thumbnails/68.jpg)
8. Evaluasi
Kinerja Pelaksana
a. Evaluasi dilaksanakan setiap tiga bulan sekali jika
tidak ada pengaduan; dan b. Survei kepuasan konsumen yang dilakukan tiap
tahun
w. Surat Izin Praktik Promotor Kesehatan Masyarakat
a. Proses Penyampaian Pelayanan (Service Delivery)
NO KOMPONEN URAIAN
1. Persyaratan 1. Surat permohonan kepada Kepala Dinas
Kesehatan; 2. Surat rekomendasi dari organisasi profesi;
3. Foto copy Surat Tanda Registrasi (STR) yang dilegalisir asli;
4. Foto copy Ijazah;
5. Foto copy Surat Izin Praktek Promotor Kesehatan (SIP Promkes) yang habis masa berlakunya untuk
perpanjangan; 6. Surat pernyataan mempunyai tempat praktek atau
surat keterangan kerja dari tempat pelayanan
kesehatan; 7. Pas foto berwarna 4x6 sebanyak 2 lembar; 8. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih
berlaku; 9. Surat keterangan sehat dari dokter.
2. Sistem, Mekanisme
dan Prosedur
PROSEDUR PELAYANAN IZIN
1. Pendaftaran
2. Pemeriksaan
Berkas
3.b. Penjadwalan kunjungan lapangan
(untuk yang diperlukan kunjungan
lapangan)
3.a. pengembalian
berkas
5. Pembuatan Berita Acara Hasil
Pemeriksaan
4. Kunjungan lapangan
Tidak memenuhi syarat
Memenuhi syarat
![Page 69: STANDAR PELAYANAN IZIN TENAGA KESEHATAN a. Izin Praktik ...](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022012412/616c66e9a119e971036512c9/html5/thumbnails/69.jpg)
Keterangan Bagan:
1. Pemohon mengajukan permohonan Surat Izin Praktek Promotor Kesehatan (SIP Promkes) kepada
Kepala Dinas Kesehatan di Mall Pelayanan Publik, dilampiri dengan berkas persyaratan;
2. Dilakukan Pemeriksaan berkas; 3. a. Apabila berkas belum memenuhi syarat, berkas
dikembalikan kepada pemohon b. Apabila berkas telah lengkap dan benar, maka
permohonan akan diproses lebih lanjut dengan
penjadwalan kunjungan lapangan untuk yang
diperlukan kunjungan lapangan. Apabila tidak
diperlukan kunjungan lapangan maka langsung pada
langkah no 5;
4. Tim perizinan melakukan kunjungan lapangan; 5. Pembuatan berita acara hasil pemeriksaan;
6. Penerbitan Surat Izin Praktek Promotor Kesehatan (SIP Promkes); dan
7. Penyerahan Surat Izin Praktek kepada pemohon. 8. Proses permohonan izin praktek selesai dan Staf seksi
Litbang, SDK dan Perizinan Kesehatan melakukan
pencatatan terhadap penerbitan SIP Promkes
3. Jangka
waktu pelayanan
Maksimal 6 (enam) hari kerja terhitung sejak
kunjungan lapangan atau maksimal 6 (enam) hari kerja sejak permohonan diterima (lengkap dan benar) untuk yang tidak diperlukan kunjungan lapangan
4. Biaya/Tarif Tidak dipungut biaya
5. Produk
Pelayanan
Surat Izin Praktek Promotor Kesehatan
6. Penanganan
Pengaduan, Saran dan
Masukan
1. Meja Pengaduan;
2. Website: dinkes.salatiga.go.id 3. Email: [email protected]
4. Telepon: (0298) 326146, 322697 WhatsApp: 0813 9160 5449
5. Faksimile: (0298) 322697
6. Alamat Kantor: Jalan Hasanudin Nomor 110 A Salatiga Kode Pos 50721
b. Proses Pengelolaan Pelayanan di Internal Organisasi (Manufacturing)
NO KOMPONEN URAIAN
1. Dasar
Hukum
1. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan;
![Page 70: STANDAR PELAYANAN IZIN TENAGA KESEHATAN a. Izin Praktik ...](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022012412/616c66e9a119e971036512c9/html5/thumbnails/70.jpg)
2. Undang undang Nomor 36 tahun 2014 tentang
Tenaga Kesehatan; 3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 83 tahun 2019 tentang Registrasi Tenaga
Kesehatan.
2. Sarana dan
prasarana, dan/atau fasilitas
1. Blangko permohonan;
2. Buku pedoman perizinan; 3. Blangko cetak izin 4. Rak Kayu;
5. Tulisan Papan Nama; 6. Ruang Laktasi;
7. Meja Pengaduan; 8. Display; 9. Kotak Surat;
10. Kamera CCTV; 11. Kursi staf; 12. Bangku Tunggu;
13. Kursi Rapat; 14. Meubeleir Lain-lain;
15. Televisi; 16. Rak/Casing Touchscreen/PC unit; 17. Printer antrian;
18. Printer; 19. Lemari Buku untuk Arsip Dinamis;
20. Telepon; dan 21. Alat Tulis Kantor.
3. Kompetensi pelaksana
1. Pengetahuan dan ketrampilan, meliputi: a. Jenjang pendidikan :
1) Minimal D3 (front office)
2) Minimal D3 (back office) b. Ketrampilan
1) Pengetahuan tentang dasar hukum; dan 2) Ketrampilan tentang komputer
2. Sikap, meliputi:
a. Tanggung jawab b. Disiplin;
c. Komunikatif; d. Cermat; e. Teliti;
f. Jujur; g. Ramah; h. Kerja sama; dan
i. Sabar.
4. Pengawasan
internal
a. Sekretaris Dinas Kesehatan.
b. Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan dan Sumber Daya Kesehatan pada Dinas
Kesehatan (back office). c. Pelaksanaan pengawasan tertulis melalui
lembar kendali dan uraian proses berkas pada
map berkas izin.
5. Jumlah
Pelaksana
a. Petugas Front Office (FO) = 1 orang
b. Petugas Back Office (BO) = 3 orang
6. Jaminan
Pelayanan
a. Maklumat Pelayanan
b. Pakta Integritas c. Motto Kerja
7. Jaminan Keamanan
dan
a. Tersedia Alat Pemadam Api Ringan (APAR) b. CCTV
![Page 71: STANDAR PELAYANAN IZIN TENAGA KESEHATAN a. Izin Praktik ...](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022012412/616c66e9a119e971036512c9/html5/thumbnails/71.jpg)
Keselamatan
Pelayanan
8. Evaluasi Kinerja
Pelaksana
a. Evaluasi dilaksanakan setiap tiga bulan sekali jika tidak ada pengaduan; dan
b. Survei kepuasan konsumen yang dilakukan tiap tahun
KETERANGAN
Semua permohonan izin praktik dilakukan kunjungan lapangan, dikecualikan
pada :
1. Perpanjangan izin; dan
2. Permohonan izin praktik pada sarana kesehatan yang telah mempunyai
izin operasional.