Staging médiastinal en oncologie thoracique
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Staging médiastinal en oncologie thoracique
Dimitri LEDUC
Clinique d’endoscopie thoracique
Service de Pneumologie
Hopital Erasme
Staging des NSCLC – Evaluation de l’atteinte ganglionnaire médiastinale
Importance de l’évaluation de envahissement ganglionnaire du NSCLC
< décisif pour le choix thérapeutique
Réséquables Eventuellement réséquables Non
± chimio adjuvante + RXthérapie/chimiothérapie Réséquables
Stades Ia T1N0M0 Stades IIIa T1N2M0 Stades IIIb TN3M0
Ib T2N0M0 T2N2M0 T4NM0
IIa T1N1M0 T3N1M0 Stades IV M1
IIb T2N1M0 T3N2M0
T3N0M0
Staging des NSCLC – Evaluation de l’atteinte ganglionnaire médiastinale
Importance de l’évaluation de envahissement ganglionnaire médiastinal < décisif pour le choix thérapeutique
Techniques disponibles :
- CT scan Thorax
- FGD-PET
- TBNA « à l’aveugle »
- EUS-FNA / EBUS-TBNA
- Médiastinoscopie
Staging des NSCLC – Evaluation de l’atteinte ganglionnaire médiastinale
- CT Scan thorax : . Critère + ≥1 cm
. 15 à 37% négatifs au CT sont positifs à la chirurgie
Herth Eur Respir J 2006; 28; 910
Toloza Chest 2003; 123; 157
- FDG-PET : . Sensib. 87% Spécif. 80% NPV 93% PPV 79%
. bonne NPV , moins bonne PPV (pathol inflammat…)
Vansteenkiste J Thorac Oncol 2006; 1; 71
Toloza Chest 2003; 123; 157
Staging des NSCLC – Evaluation de l’atteinte ganglionnaire médiastinale
- PET-CT améliore encore le rendement du staging
PET PET-CT
. Staging tumoral 40-83% 88-94%
. Staging ganglionnaire 49-80% 81-92%
si CT - , NPV du PET 93-95%
Lardinois NEJM 2003; 348; 2500
Cerfolio Ann Thorac Surg 2004; 78; 1017
C. Staging des NSCLC – Evaluation de l’atteinte ganglionnaire médiastinale
- PET-CT : limitations
. résolution anatomique reste limitée
. si CT + et PET - , NPV limitée
. spécificité ne dépasse pas 78% faux positifs fréquents
Analyse du tissu ganglionnaire nécessaire
Evaluation de l’atteinte ganglionnaire médiastinale
Techniques de prélèvement ganglionnaire (excepté la thoracotomie)
- médiastinoscopie chirurgicale
- TBNA « à l’aveugle »
- TBNA orientée par echoendoscopie (EBUS / EUS)
Staging des NSCLC – Evaluation de l’atteinte ganglionnaire médiastinale
Techniques de prélèvement ganglionnaire
1. Médiastinoscopie chirurgicale
. « Gold standard »
. Sensibilité 70-81% Spécificité 100%
mais quelques inconvénients :
. Morbidité 0.5-2.5% Mortalité 0.02%
. Stations ganglionnaires accessibles : 1, 2L,2r,4r,4l,7antérieure,6
. Résultats corrélés à l’expertise du chirurgien
Like J Thorac and Cardiovasc Surg 1986; 91; 53
Toloza Chest 2003; 123; 157
Smulders Lung Cancer 2005; 82; 205
2. TBNA - Résultats
« ponction à l’aveugle »
- pour les pathologies néoplasiques médiastinales :
. rendement diagnostic 15 à 83% selon les séries
. PPV 90 à 100%
↑ si aiguille 19-G (histol.), caréna aN, gangl.≥ 2 cm., ss-carén ou paratrach., ROSE
Schenk ARRD 1986; 134;146
Mazzone Clin Chest Med 2002; 23;137
TBNA à l’aveugle
« ponction à l’aveugle » résultats intéressants
MAIS
- résultats « opérateur-dépendants »
- technique peu utilisée par les endoscopistes
USA 11,8% Prakash Chest 1991; 100; 1668
UK 27% occasionnellement Lundgren Eur Respir J 2002; 19; 458
POURQUOI?
-« ROSE » non disponible
- pas formé ou pas entrainement suffisant
- technique « à l’aveugle » = technique peu rassurante
Complications TBNA Wang et al. Acta Otol Rhinol 1984;93;233
Complications significatives sont rares et mineures : 1,4%
. saignement mineur, rarement significatif (même si aspir. de sang)
< ponction des structures vasculaires adjacentes
. hémomédiastin
. Pneumothorax (1/500)
. pneumomédiastin
. Pyrexie et bactériémie (ABthérapie prophylact. non recommandée)
Complications EBUS-TBNA probablement encore moins fréquentes
3. Echo-endoscopie bronchique (EBUS) et ponction transbronchique (TBNA)
1. Définitions
2. Matériel
3. Technique
4. Complications
5. Exploration des ganglions médiastinaux
Echo-endoscopie bronchique (EBUS) et ponction transbronchique (TBNA)
1. Définitions
- EBUS : combinaison de l’endoscopie bronchique et de l’échographie
7.5 MHz B-Mode et Doppler profondeur de champs 50mm
visualisation des structures extérieures à la lumière bronchique (ganglions, masses, vaisseaux)
Rmq : EUS = équivalent par voie oesophagienne
- TBNA : ponction à l’aiguille par voie transbronchique (22 gauge)
Echo-endoscopie bronchique (EBUS) et ponction transbronchique (TBNA)
2. Matériel
- écho-endoscope
- aiguille à ponction (22-G)
- anatomo-pathologie (extemporanée)
Echo-endoscope
Echo-endoscope
Echo-endoscope
Aiguille à ponction transbronchique
EBUS-TBNA
EBUS-TBNA
EBUS-TBNA
3. Technique
- repérage du site de ponction sur CT-Scan Thorax (+ Pet-scan)
- anesthésie générale ou locale selon durée à prévoir
- visualisation de l’arbre bronchique par vidéo-endoscopie classique
- EBUS: . mise en place de l’endoscope sous contrôle visuel
. repérage echographique (masse, adénopathie, structures vasculaires)
. contrôle Doppler des structures vasculaires
-TBNA: . sortie étui puis aiguille à l’extrémité du fibroscope
. ponction de l’objectif « extra-bronchique » à travers la paroi bronchique sous contrôle écho
. aspiration par connection de l’aiguille à une seringue « sous vide »
. mouvements de « va et vient »
- Analyse de cytologie extemporanée et à postériori
EBUS-TBNA
EBUS-TBNA
5. EBUS-TBNA : Ponction des ganglions médiastinaux
Ganglions médiastinaux
Staging des NSCLC – Evaluation de l’atteinte ganglionnaire médiastinale
Techniques de prélèvement ganglionnaire
Ponction à l’aiguille
- EBUS-TBNA sur ganglions CT+
. Sensibilité 95%
. Spécificité 100%
. Diagnostic 92%
Herth Thorax 2006; 61; 795
Staging des NSCLC – Evaluation de l’atteinte ganglionnaire médiastinale
Comparaison EBUS-TBNA vs blind TBNA
. 200 patients, étude prospective
. Importance de la localisation du ganglion
- sous-carénaire : TBNA 72% diagn.
EBUS-TBNA 80% diagn.
- hilaire/médiastinal : TBNA 54% diagn.
EBUS-TBNA 74% diagn.
Herth Chest 2004; 125; 322
Staging des NSCLC – Evaluation de l’atteinte ganglionnaire médiastinale
- EBUS-TBNA sur ganglions CT-
. 22% sont +
. 16% de changements thérapeutiques
Herth Eur Resp J 2006; 28; 910
- EBUS-TBNA sur ganglions CT- et PET-
. 8% sont +
. 6% de changements thérapeutiques
Herth Chest 2008; 133; 887
Staging des NSCLC – Evaluation de l’atteinte ganglionnaire médiastinale
Combinaison EUS-FNA et EBUS-TBNA
- combinaison des 2 techniques augmente le rendement diagnostic de la procédure (100% de diagnostic)
Vilmann Endoscopy 2005; 37; 833
- les 2 techniques sont complémentaires < investiguent des stations ganglionnaires différentes
Herth AJRCCM 2005; 171; 1164
EBUS-TBNA et staging EBUS-TBNA et staging médiastinalmédiastinal
AuthorAuthor Nb Nb patientspatients
EnrollmentEnrollment SelectionSelection Sensitivity Sensitivity (%)(%)
Specificity Specificity (%)(%)
Prevalence Prevalence (%)(%)
Krasnik 2003Krasnik 2003 1111 NDND CT or PET +CT or PET + 100.0100.0 100100 90.990.9
Rintoul 2005Rintoul 2005 2020 NDND CT +CT + 84.684.6 100100 72.272.2
Vilman 2005Vilman 2005 3333 NDND UnselectedUnselected 85.085.0 100100 71.471.4
Yasufuku 2005Yasufuku 2005 108108 ConsecutiveConsecutive CT +CT + 94.194.1 100100 63.063.0
Herth 2006Herth 2006 502502 ConsecutiveConsecutive CT +CT + 94.094.0 100100 99.299.2
Vincent 2008Vincent 2008 152152 ConsecutiveConsecutive CT or PET +CT or PET + 99.199.1 100100 78.178.1
Wallace 2008Wallace 2008 138138 ConsecutiveConsecutive UnselectedUnselected 69.069.0 100100 30.430.4
Herth 2008Herth 2008 9797 ConsecutiveConsecutive Normal CT-PETNormal CT-PET 88.988.9 100100 9.39.3
Lee 2008Lee 2008 102102 NDND CT 5-20mmCT 5-20mm 93.893.8 100100 33.733.7
Bauwens 2008Bauwens 2008 106106 ConsecutiveConsecutive PET +PET + 95.195.1 100100 67.867.8
Ernst 2008Ernst 2008 6666 ConsecutiveConsecutive CT +CT + 88.188.1 100100 89.489.4
Silvestri 199632
Gress 199731
Williamsi 199916
Fritscher-Ravens 200030
Wiersema 200129
Wallace 200128
Larsen 200227
Fritscher-Ravens 200326
Kramer 200425
Wallace 200424
Savides 200415
Eloubeidi 200522
Le Blanc 200521
Larsen 200520
Caddy 200519
Annema 2005-JAMA18
Tournoy 200523
Annema 200517
0,2 10,4 0,6 0,8 0 0,2 0,4 0,6 0,8
Meta-analyse : EBUS/EUS et staging médiastinal
Micames et al. Chest. 2007; 131:539-548
18 studies Pooled sensitivity : 83%
8 studies with abnormal CT Pooled sensitivity : 90%
4 studies with normal CT Pooled sensitivity : 58%
Sensitivity and 1-specificityof EUS-FNA
in the assessment of LN metastases (N2/N3).
Error bar = 95% IC.
Sensitivity 1-specificity
Staging médiastinal - Stations accessibles aux différentes techniques de prélèvements
-
- Médiastinoscopie cervicale
1, 2L, 2R, 3, 4R, 4L, 7 antérieur, 6
- EUS-FNA
3, 4L, 5, 7, 8, 9
- EBUS-TBNA
2, 3, 4L, 4R, 7, 10L, 10R, 11L, 11R
Techniques complémentaires
Staging des NSCLC – Evaluation de l’atteinte ganglionnaire médiastinale
- EUS-FNA réalisé en routine dans le staging médiastinal évite 16% de thoracotomies « futiles »
Larsen Lung cancer 2005; 49; 377
- EUS-FNA diminue la nécessité du staging chirurgical (seulement dans 32% des cas)
Tournoy AJRCCM 2008; 177; 531
- EBUS-TBNA diminue la nécessité du recours à la médiastinoscopie
Plat Eur Respir J 2006; 27;1
EUS-FNA/EBUS-TBNA versus staging chirurgical
-
Algorithme du staging médiastinal des NSCLC
- EUS et EBUS = alternative »minimally- invasive » à la
médiastinoscopie
- si CT+ et PET+ et NA –
médiastinoscopie
De Leyn Eur J Cardio Thor Surg 2007; 32; 1 - ESTS guidelines
Rivera Chest 2007; 132; 131S - ACCP guidelines
Algorithme du staging médiastinal des NSCLC De Leyn Eur J Cardio Thor Surg 2007; 32; 1 - ESTS guidelines Rivera Chest 2007; 132; 131S - ACCP guidelines
-Groupe A : Infiltration massive du médiastin au CT Scan
- pas de prélèvement invasif nécessaire
-Groupe B : Infiltrations ganglions médiastinaux au CT Scan (N2, N3) et M
- prélèvements nécessaires quel que soit PET scan
EBUS/EUS ou médiastino mais médiastino si techn.endo –
-Groupe C : Lésion centrale avec médiastin N ou N1
- prélèvements nécessaires quel que soit PET scan
EBUS/EUS ou médiastino mais médiastino si techn. endo –
-Groupe D : Tumeur périphérique et médiastin N
- PET scan + prélèvements recommandés : EBUS/EUS ou médiastino mais médiastino si techn. endo –
- PET scan - prélèvements non recommandés
Cas clinique
-Homme 59 ans
-Fumeur (20 paq/année) , employé
-ATCD : néoplasie colique opérée en 2003
BPCO modéré
-symptômes : douleur thoracique D augmentée à l’inspiration
CT Scan thorax
Masse LID avec endoscopique bronchique classique normale
EBUS-TBNA procedure
Examen extemporanné – coloration Giemsa
Cytobloc après centrifugation
Ck7a (pulmonaire) Cdx2 (colique)