STABILNA ANGINA PEKTORIS - ztm.hr · STABILNA ANGINA PEKTORIS Prof.dr.sc.Martina Lovrić Benčić...
Transcript of STABILNA ANGINA PEKTORIS - ztm.hr · STABILNA ANGINA PEKTORIS Prof.dr.sc.Martina Lovrić Benčić...
STABILNA ANGINA PEKTORISSTABILNA ANGINA PEKTORIS
Prof.dr.sc.Martina Lovrić BenčićKlinika za bolesti srca i krvnih žila, KBC Zagreb,
Rebro
Sadržaj
• Što je stabilna angina pektoris?
• Stratifikacija rizika
• Kada invazivna dijagnostika?
• Praćenje nakon revaskularizacije
• Optimalna medikamentna terapija
Što je angina pektorisŠto je angina pektoris??
– Retrosternalni pritisak
– Pojava nakon napora ili pri naporu
– Nestaje ili popušta u mirovanju
– Trajanje u minutama (ne u
sekundama)
– +/- širenje boli
– +/- osjetljivost na primjenu NTGL
– Pogoršava se nakon obroka
– Pogoršava se pri hladnoći
CCS klasifikacija angine pektoris
Stupanj Definicije
CCS 0Bez ograničenja fizičke aktivnosti
CCS IBez angine u svakodnevnim aktivnostimaAngina samo pri jakom, brzom ili dugotrajnom opterećenju
CCS II
Lagano ograničenje tjelesne aktivnosti Angina pektoris pri brzom hodu, penjanju uzbrdo, ili pri ubrzanju koraka, nakon obroka, pri izlaganju hladnoći ili emocionalnom stresu. Takodjer ranojutarnja angina pektoris.
CCS IIIZnačajno ograničenje tjelesne aktivnosti.Angina pri hodu nakon 100m, ili nakon penjanja na 1.kat normalnom brzinom koraka.
CCS IV Angina pri svakodnevnim aktivnostima unutar stana ili u mirovanju.
Bolovi u prsištu
Tipična angina: 1. Retrosternalni pritisak , tipični karakter, trajanje u minutama
2. Javlja se nakon provokacije (aktivnost ili stres)
3. Nestaje u mirovanju ili nakon NTGL
Ako su prisutna sva tri kriterija angina je sigurna
Atipična angina 2 od 3 kriterija su prisutni
Neanginozna bol u prisištu Prisutan samo jedan ili nijedan od kriterija
Morise ScoreVrednovanje parametara:
vjerojatnost za anginu pektoris
Morise AP et al. Am Heart J 1999;138:740-745
Morise-Score:
Vjerojatnost: - visoka : >15 bodova- srednja : 9-15 bodova- mala: 0-8 bodova-
1. Slučaj – kako dalje?
Muškarac, službenik, 64 g, živi u manjem mjestu u priobalju, udovac.
•Dijabetičar na metforminu 5-6 godina, puši 1 kutiju/� � godina
•Operiran zbog komplikacija na retini + katarakte
•RR do sada maks. do 130/� � mmHg
Lab. Nalazi, HbA1c 6,7%, TC 5.9, LDL 4.2, HDL 1.1.
Prije 3 mjeseca bol u prsištu – pregledavan u HP bez patol. promjena u EKGu i miran troponin. RR 180/ � � � mmHg, snižen uz amlodipin.
Naručen na ergometriju.
• Ergometrija: prekinuta nakon 6 minuta zbog hipertenzivne reakcije, bez znakova ishemije.
• Učinjen i KMAT – hipertenzivne vrijednosti RRa tijekom dana
• Bolesnik kroz 3 mjeseca uzima novu antihipertenzivnu terapiju perindopril/amlodipin 5/5 mg subjektivno bolje, ali zaduha pri naporu /fiksna, do 2.ili 3. kata/
• Bolesnik viskog rizika za CAD
• Nesklon invazivnoj dijagnostici – učinjena MSCT koronarografija
Neinvazivna dijagnostika
• Povećava sigurnost u postavljanju dijagnoze
• Omogućava prepoznavanje “nijeme” ishemije
• Evaluacija terapijskog učinka
• Statifikacija rizika
• Funkcionalna: ergometrija
• Funkcionlano-slikovna:• Stres ehokardiografija• Scintigrafija miokarda
• Stres-MRI
Neinvazivni testovi
Postupak Sensitivnost Specifičnost
Ergometrija 68% 77%
Scintigrafija s fiz. opterećenjem 88% 72%
Scintigrafija s farmakološkim opterećenjem 90% 82%
Stresehokardiografija 85% 81%
Stresehokardiografija s dobutaminom 81% 79%
Data from Gibbons RJ et al. J Am Coll Cardiol 2003;41:159-168
Dijagnostika prekrodijalnih bolova
- Visoka vjerojatnost angine pektoris
� u principu bez neinvazivnih testova (� Koro)
� postoji i opasnost od lažno negativnih rezultata
- Srednja vjerojatnost angine pektoris
� potrebna je neinvazivna dijagnostika + stratifikacija rizika
- Niska vjerojatnost angine pektoris
� Ne treba daljnje dijagnostičke pretrage
� mogući su lažno pozitivni rezulati
Pacijenti sa stabilnom anginom :Povećani rizik smrtnosti
• Poznata snižena EF
• Ograničena tjelesna sposobnost
• Angina kod manjeg napora (III i IV)
• Trajanje simptoma manje od 6 mj
• Izražena ishemija u ergometriji (>2 mm denivelacija ) ili 1 mm u mirovanju
Zbrinjavanje stabilne angine pektoris
1. Prepoznavanje i zbrinjavanje rizičnih faktora, (hipertenzija, AF, anemija, hipertireoza, dijabetes, hiperlipidemija)
2. Promjena navika ( pušenje, kretanje, prehrana)
3. Farmakoterapija
4. Revaskularizacija
Braunwalds Cardiology, 9th Ed 2011
Liječenje angine pektorisLiječenje angine pektoris
Andreas Grüntzig1939 - 1985
Revaskularizacija
PCI
ACBG
Zbrinjavanje bolesnika nakon intervencije (PCI)
• Dvojna atiagregacijska terapija: Aspirin i klopidogrel (nakon STEMI tikagelor)
– Nakon postavljanja stenta koji luči lijek (DES): 12 mjeseci
– Nakon postavljanja metalnog stenta (BMS): najmanje 1 mjesec, poželjno 6-12 mj
– Potom aspirin trajno ( ili samo klopidogrel u slučaju alergije)
– Važno: Novi ADP-blokatori receptora (prasugrel, tikagrelor) u Hrvatskoj samo nakon STEMI li NSTEMI nakon intervencije Važna sekundarna prevencija:
– Statini, liječenje hipetrtenzije, dijabetesa
•promjena stila života
•eventualno kontrolna ergometrija
Komplikacije nakon liječenja PTCA i postavljanjem STENTA
In-Stent restenoza Stent tromboza
Curfman et al. NEJM 2007;356:1059
5% za DES, 10-15% BMS
Recidivna anginaRjedje ACS-> Re-PCI
1% nakon 2 god
STEMISmrtnost 30-50%
Učestalost
Kliničke
posljedice
Simptomatični bolesnici kojima neće pomoći Simptomatični bolesnici kojima neće pomoći intervencijaintervencija
• Nepogodni anatomski nalaz
• Uznapredovala difuzna ateroskleorza– Periferne stenoze na krv. žilama
– Prethodna bezuspješna PCI
• Nepogodni bolesnik
• St.post ACBG (evtl. višestrukih), bez vena ili art.
– Mnogostruki komorbiditeti, visoki op. rizik
– Psihički problemi
– Neadekvatna suradljivost
• Bolesnici s anginom usprkos revaskularizacji
Moraju li se svi bolesnici s AP koronarografirati?Moraju li se svi bolesnici s AP koronarografirati?
TIME Study
Trial of Invasive versus Medical therapy in Elderly patients with chronic symptomatic coronary-artery disease (TIME): a randomised trial
Lancet 2001;358:951
Circulation 2004;110:1213
TIME-StudyUpstream of angiography
TIME-Investigators. Lancet 2001;358:951-957
Ausschluss:• AMI <10 Tage • Andere Herzerkrankung• Vor allem Herzinsuffizienz• Will keine Revaskularisation• Lebenserwartung <1 Jahr• Keine Einwilligung
Einschluss: • Alter ≥ 75 Jahre• Angina ≥ CCS II• Trotz ≥ 2 anti-anginöse Med.
Strategie-Studie
Was mache ich mit betagten Patienen, die trotz Therapie Angina haben?• Prospektive randomisierte Studie• 301 Patienten, mittleres Alter 80y, 45% Frauen• Im Durchschnitt CCS-Klasse 2.5
TIME: Protokol
= antianginöse Med ⇑+ Statin+ Aspirin
= invasive Abklärung+ PCI/CABG falls möglich+ Statin, Aspirin
TIME-Investigators. Lancet 2001;358:951-957
Endpunkte: @ 6 Monate:• Symptome• Quality of life• MACE: Gesamtmortalität, nicht-tödliche Infarkte, Hospitalisierung für
ACS +/- Revaskularisation
randomized
optimized medicalstrategy
invasive strategy
TIME: Resulate Invasive Strategy Gruppe
total group
patients with cath
MED treatment decision
treatment performed
- 1 stroke
153- 4 cath refused- 1 died before cath- 1 cancer no cath
PCI CABG MED
+ 5 no cath+ 3 revascularisation refused+ 1 stroke
- 3 refused- 1 stroke
147
33
79 30 43
3480
TIME-Investigators. Lancet 2001;358:951-957
TIME: Schweregrad der Angina und Anzahl anti-anginöser Therapien @ 6 Mt
*Changes from baseline within groups <.0001 !
no revasc. (n=93)
Zunahme
Abnahme
(units)
*
* *
*
TIME-Investigators. Lancet 2001;358:951-957
CCSKlasse
Antianginöse Medikamente
Ca. ein Drittel der Patienten in der Gruppe „medical strategy“ wurden wegen nicht-beherrschbaren Symptome in den ersten 6 Monaten
angiographiert und revaskularisiert („Crossover“)
TIME: Endpunkte @ 6 Mt
MACE: Death, MI, ACS� Revasc
TIME-Investigators. Lancet 2001;358:951-957
TIME: Endpunkte nach 4 Jahre
Pfisterer et al. Circulation 2004;110:1213
Zaključci iz TIME Studije - 1
• Koronarna revaskularizacija je najbolje liječenje za simptomatičnog bolenika
• Manje tegoba
– Bolja kvaliteta života
– Manje lijekova
• Početna strategija nije imala utjecaja na preživljavanje
• Početna terapija s medik. liječenjen i kasniji prelazak na invazivno lijelenje nije ugrozila pacijenta
• I obrnuto – početno invazivno liječenje nije imalo teže posljedice bez obzira na povišen rizik u ovoj starosnoj grupi.
Zaključci iz TIME Studije - 2
• Posljedice invazivne obrade:
– oko 70% pac. moglo se revaskularizirati
• 50% putem PCI
• 20% putem ACBG
– oko 15% imalo je nalaz koji se nije mogao revaskulairzirati
– oko 15% (uglavnom žene) imale su tipične bolove ali bez nadjene koronarne bolesti
Angina: ciljevi liječenja
• Osjećati se bolje
• Živjeti dulje
N.A.N
2009
Stabilna angina – mogućnosti liječenja
Medicine PercutaneousIntervation
CABG
AnginaTreatment Options
N.A.N
2009
Stablna anginaneinvazina evaluacija
Coronary Arteriography
LV Dysfunction
Coronary Arteriography
High Risk
Medical Therapy
Stable
Coronary Arteriography
Recurrent Angina
Medical Therapy
Low Risk
Stress Testing
Normal LV Function
Resting LV Function(Clinical Assessment)
Nondisabling Angina
COURAGE Trial (PCI vs med. TherapY)
- 2287 Pat mit stabiler KHK (CCS I-III)
- PCI+OMT vs OMT
- Einschlusskriterien
� Nachweis einer Ischämie, ≥70%ige Stenose in ≥ 1Gefäss
- Ausschlusskriterien
� AP CCS IV, ≥50% HS-Stenose, EF<30%, ausgeprägte ST-Strecken↓
oder Blutdruckabfall bei geringer Belastung, perkutan nicht
behandelbare Koronarläsion
- prim. Endpunkte: Gesamtmortalität, nichttödlicher MI
- sek. Endpunkte: Mortalität, MI, Stroke
Boden et al. NEJM 2007; 356:1503
- nakon 4.6 god � NEMA značajne razlike
- Napomena : 33% bolesnika je iz med.terapije revaskularizirano –cross-over
COURAGE Trial (PCI vs med. Therapy)
Boden et al. NEJM 2007; 356:1503
Stabile Angina pectorisFAME 2 Trial
• 1220 pts mit stabiler AP und angiogr. 1-/2- oder 3-Gefässerkr.
• PCI (mit DES)+OMT vs OMT
De Bruyne B et al: NEJM 2012; 367;991
Follow up nach 1Mt, 6Mt, 1-, 2-, 3-, 4-, 5 Jahre
RegisterTrial
447pts 441pts
332pts
Stabile Angina pectorisResultate der FAME-2 Studie
De Bruyne B et al: NEJM 2012; 367;991
FAME 2 ↔ COURAGE
FAME 2: Nachweis mind. einer funktionell signifikanten Stenose mittels FFR und danach Randomisierung des Pat
COURAGE: Intervention anhand von angiograph. Beurteilung mit/ohne nichtinvasivem Ischämie-Nachweis (85% hatten einen nichtinvasiven Test)
COURAGE: nur <⅓ der Pat (in Szinti-Substudie) hatten eine Ischämie mit Beteiligung von ≥10% der Myokards
FAME 2: wurden zur Revaskularisation nur DES implantiert(COURAGE: ca. 3% DES)
Zaljučci studija
• Bazično: najvažnije je anamneza i kliničko prosudjivanje
• Neinvazivna dijagnostika
• Prvo uključiti medikamentno liječenje
• Identifikacija faktora rizika i rizičnost bolesnika
• Kod invazivnog pristupa:
� PCI prva linija terapije
� u provedenim studijama je 30-40% bolesnika nakon početne medik. terapije trebalo revaskularizaciju /važnost adekvatnog praćenja!! /
Sve to ne vrijedi za akutni koronarni sindrom!
• Angina pektoris u mirovanju
• EKG-promjene u mirovanju
• Biokem. markeri nekroze povišeni
• Nužnost što hitnije intervencije!!
DJK
Farmakološka terapija angine pektorisFarmakološka terapija angine pektorisBazična terapija («Sekundarna profilaksa»)
• Promjena životnih navika : prestanak pušenja, promjena prehranje, gibanje,
• Aspirin (ili klopidogrel)
• Statin
• Kod hipertenzije, nakon IM, niže EF, ili visokog rizika : ACE-inhibitor
Tradicionalna antianginozna terapija:
Betablokator
Kalciumantagonist
• NTGL, Nitrat
Novija terapija:
• Nicorandil
• Trimetazidin
• Ivabradin
• Ranolazin
Prva linija liječenja
Učinci tradicionalne terapijeUčinci tradicionalne terapije
β-blockers
DHP CCBs
Non-DHP CCBs
Long-acting nitrates
Drug class
Coronaryblood flow
Arterialpressure
Venousreturn
Myocardialcontractility
Heartrate
CCB = calcium channel blockerDHP = dihydropyridine*Ausser amlodipine
Kerins DM et al. In: Goodman and Gilman’s
The Pharmacological Basis of Therapeutics. 10th ed.
O2 DemandO2 Supply
/
*
Ranolazin
NNoviji antianginozni lijekovioviji antianginozni lijekovi
• Nicorandil
• Trimetazidin
• Ivabradin
• Ranolazin
Nicorandil:Nicorandil:Preconditioning und NitratwirkungPreconditioning und Nitratwirkung
Nitrat-assoziierte Wirkung:• Vasodilatation der epikardialen Koronarien• Vorlastsenkung
Aktivierung von ATP-sensitive K+ Kanäle:• Ischämisches Preconditioning• Vasodilatation der koronaren Arteriolen
N O
O NO2
HN
Nicorandil hat anti-anginöse Effekte, die mit Betablocker, Ca-Antagonisten oder Depotnitraten vergleichbar sind.
RanolazinRanolazin: : inhibicija kasnih Na kanalainhibicija kasnih Na kanala
Belardinelli L et al. Eur Heart J Suppl. 2006;8(suppl A):A10-13.
Myocardial ischemia
↑ Late INa
Na+ Overload
Ca2+ Overload
Mechanical dysfunction↑ LV diastolic tension
↓ Contractility
Electrical dysfunctionArrhythmias
Ranolazine
Ranolazin ne sprečava ishemiju, Sprečava nagomilavanje Ca u stanicama i opterećenje miocita
Poremećaj kontrakcije i relaksacije
Ca2+ preopterećenje
ishemija
dijastolička disfunkcija
mikrocirkulacija
O2-
potreba
Vazospazam
Tromb
Ateroskleroza
srčana frekvencija
kontraktilnost
preload
O2-
dotok
afterload
Prilagođeno iz: Chaitman BR; Circulation 2006; 113: 2462-2472 und Belardinelli L et al.; Eur Heart J 2004; 6 (suppl I): 13-17
RaRanolazin nolazin rasterećuje srcerasterećuje srce
Prilagođeno iz: Sossalla S. I sur., Kardiologie 2008; 2: 142-148;
Venkataraman R. I sur,., JACC Imaging 2009;2:1301-9.;
Wilson S.R. I sur.., J Am CollCardiol 2009; 53 (17): 1510-6.
Ivabradin:Ivabradin:izolirana inhibicija sinusnog čvoraizolirana inhibicija sinusnog čvora
• Ivabradin
– Blokira If (funny current)
– Smanjuje frekvenciju sinusnog čvora i produljuje dijastoličku
• djeluje smanjivanjem srčane frekvencije za nekoliko otkucaja u minuti.
• smanjuje se potreba srca za kisikom, osobito u situacijama kada postoji veća vjerojatnost da će doći do napadaja angine.
• Na taj način, ivabradin pomaže u kontroliranju i smanjenju broja napadaja angine.
DiFrancesco D. Curr Med Res Opin. 2005;21:1115-22.
40
20
0
–20
–40
–60
0.5
Potential (mV)
Control Ivabradine 0.3 µM
Time (seconds)
Glukoza
Piruvat
Glavne metaboličke promjene tijekom Glavne metaboličke promjene tijekom ishemije miokardaishemije miokarda
Masne kiseline
Glukoza
Oksidacija
masnih kiselinaOksidacija piruvata
Štetne posljedice poremećaja Štetne posljedice poremećaja srčanog matabolizmasrčanog matabolizma
Anaerobnaglikoliza
Energija (ATP)
• Povećana oksidacija masnih kiselina inhibira
oksidaciju glukoze
• Gubitak ravnoteže između glikolize i oksidacije
glukoze
Stanična acidoza
Nakupljanje kalcija
• povećano korištenje ATP radi održavanja
homeostaze
Oštećenje miocitaOštećenje miocita
Masne kiseline
Ishemija miokardaPostproceduralna
ishemijaIshemijsko
zatajivanje srca
I. Oksidacija masnih kiselina ubrzo se normalizira, ali stupanj oksdiacije glukoze ostaje nizak
II.Glikoliza se ne usklađuje s oksidacijom glukoze, te se nastavlja produkcija laktata i H+, dovodeći do povećane smrti miocita
III. Povećane potrebe za ATP kako bi se održavala homeostazaSrčana funkacija je ozbiljno narušena
I.Oksidativni metabolizam jevrlo nizak (kronična hipoperfuzija i smanjen oksidacijski kapacitet
mitohondrija)
II. Povećanje glikolize
III. Vrlo nisko stvaranje ATP rezultira mehaničkim zatajivanjem srčanog mišića
Promjene u srčanom metabolizmuPromjene u srčanom metabolizmu: : Kritičan korak na putu od stabilne angine do Kritičan korak na putu od stabilne angine do
srčanog zatajivanjasrčanog zatajivanja
I. Povećani obim oksidacije masnih kiselina inhibiraju oksidaciju glukoze
II. Anaerobna glikoliza se ubrzava, a nju adekvatno ne prati oksidacija glukoze. To dovodii do akumulacije laktata i H+ što rezultira oštećenujem miocita
III. Većina ATP se koristi za održavanja homeostaze miocita, umjesto za održavanje kontraktilne funkcije miocita
TrimetazidinTrimetazidin umanjuje metaboličke umanjuje metaboličke poremećaje izazvane ishemijomporemećaje izazvane ishemijom
Trimetazidin djelomično inhibira oksidaciju
masnih kiselina
Trimetazidin potiče oksidaciju glukoze
ATP
Trimetazidin, antianginalni lijek s jedinstvenim mehanizom djelovanja
Trimetazidin
Trimetazidin
Trebamo zapamtiti:• Za stabilnu anginu pektoris NAJBOLJE rješenje je
revaskularizacija.
• Početno liječenje medikamentima ne ugrožava ishod bolesnika kod bolesnika sa stabilnom anginom pektoris.
• Analiza faktora rizika omogućuje identifikaciju bolesnika koji su posebno ugroženi.
• PCI je prvi izbor u terapiji stabilne AP.
• Postoje bolesnici koji ostaju simptomatični bez obzira na revaskularizaciju.
• Farmakološka prva linija liječenja : betablokatori,
anatagonisti kalcija, nitrati i ev. ACE inhibitori
• Druga linija: : nikorandil, ranolazin, trimetazidin i ivabradin
• Kod svih bolesnika nužna je sekundarna prevencija:
acetilsalicilna kiselina, statin, promjena životnih navika