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Sta attento! Sta fermo!!
Rifletti prima di parlare!!!
…Dentro al mondo complesso dei disturbi
della regolazione
Maurizio Pincherle
Neuropsichiatria infantile - Centro ADHD
AV3 ASUR - Macerata
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Cosa tratteremo oggi
I Disturbi della regolazione
ADHD – caratteristiche cliniche, diagnosi e comorbidità
DOP - caratteristiche cliniche
I disturbi della regolazione: Cosa fare
Intervento sulla famiglia: il parent training
Cosa fare a scuola – il lavoro con gli insegnanti – esempi di strategie didattiche
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Cosa sono i disturbi della regolazione - 1
Riguardano le difficoltà nella regolazione dei processi fisiologici, affettivi, attentivi, motori e
sensoriali e nell'organizzazione degli stati di coscienza.
Si presentano in sei forme principali:
ipersensitivo: il bambino è iperreattivo alle esperienze sensoriali quotidiane. Presenta uno dei
seguenti sintomi: si arrabbia facilmente e si calma con fatica; si sveglia di notte e si
riaddormenta solo in braccio alla madre; di fronte a situazioni nuove corre in braccio alla
madre; evita ambienti e situazioni nuove; a scuola evita il gruppo e ricerca una relazione duale
con l'insegnante;
iporeattivo: può essere iper- o iporeattivo agli stimoli sensoriali, ha difficoltà motorie e nei
processi uditivi e verbali, presenta almeno uno dei seguenti sintomi: deficit di attenzione e
concentrazione; è molto ritirato ma non rifiuta i tentativi di avvicinamento;
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Cosa sono i disturbi della regolazione - 2
attivo/aggressivo: presenta deficit attentivi, di pianificazione motoria e di motricità fine;
tende a correre o strisciare su cose o persone urlando; presenta almeno uno dei seguenti
sintomi: eccessiva attività; atteggiamenti aggressivi distruttivi; difficoltà di inibire
l'eccitazione; ADHD
disturbo misto: è un mix dei precedenti disturbi. Presenta deficit di elaborazione motoria,
uditiva, verbale, visuo-spaziale, sensoriale,percettivo-motoria;
disturbi del sonno: unico sintomo è la difficoltà ad addormentarsi o svegliarsi legato a più
generali difficoltà nell'affrontare i momenti di transizione;
disturbi dell'alimentazione: unico sintomo è il non acquisire i giusti ritmi di alimentazione. può
essere accompagnato da successivi deficit motori e risposte sensoriali abnormi. Anche in questo
caso è legato a difficoltà ad affrontare i momenti di transizione.
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ADHD – Sintesi delle caratteristiche cliniche
Il Disturbo da Deficit dell’Attenzione ed Iperattività, ADHD (acronimo inglese per Attention-
Deficit Hyperactivity Disorder) è un disturbo neuropsichiatrico caratterizzato da un
inappropriato livello di inattenzione, impulsività ed iperattività motoria.
Secondo il DSM 5:
Almeno sei dei nove sintomi di inattenzione e/o iperattività (5 al di sopra dei 17 anni) - Crit. A
Per la conferma della diagnosi di ADHD i sintomi devono essere presenti prima dell'età 12 anni,
mentre il DSM- IV fissa l’età per la diagnosi a 7 anni. – Crit. B
Several inattentive or hyperactive-impulsive symptoms are present in two or more settings
(e.g., at home, school, or work; with friends or relatives; in other activities). Crit. C
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Sintomi da inattenzione - 1
Scarsa cura per i dettagli, errori di distrazione
Labilità attentiva
Sembra non ascoltare quando si parla con lui/lei
Non segue le istruzioni, non porta a termine le attività
Ha difficoltà a organizzarsi
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Sintomi da inattenzione - 2
Evita le attività che richiedano attenzione prolungata, come i compiti ecc.
Perde gli oggetti
È facilmente distraibile da stimoli esterni
Si dimentica facilmente cose abituali
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Sintomi da iperattività
Irrequieto, non riesce a star fermo su una sedia
In classe si alza spesso anche quando dovrebbe star seduto
Corre o si arrampica quando non dovrebbe
Ha difficoltà a giocare tranquillamente Sempre in movimento, come “attivato da un motorino”
Parla eccessivamente
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Sintomi da impulsività
Risponde prima che la domanda sia completata
Ha difficoltà ad aspettare il proprio turno
Interrompe o si intromette nelle attività /conversazioni di coetanei o adulti
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Diagnosi di ADHD - 1
LINEE GUIDA SINPIA – La Diagnosi di ADHD è essenzialmente CLINICA
Raccogliere informazioni da fonti multiple (genitori, insegnanti, educatori)
Colloquio con il bambino (scale di autovalutazione ansia e depressione)
Valutare le capacità cognitive e l’apprendimento scolastico
Valutare in modo obiettivo le capacità attentive, di pianificazione e di autocontrollo
Effettuare l’esame medico e neurologico
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Diagnosi di ADHD - 2
LINEE GUIDA SINPIA – La Diagnosi di ADHD è essenzialmente CLINICA
Non esistono test diagnostici specifici per l’ADHD
i tests neuropsicologici, i questionari per genitori ed insegnanti, le scale di valutazione sono
utili per misurare la severità del disturbo e seguirne nel tempo l’andamento.
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Comorbidità
Disturbo oppositivo-provocatorio (DOP) – (disturbo della condotta)
Disturbo d’ansia e Disturbo dell’umore
Disturbo di apprendimento (DSA)
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Comorbidità Studio MTA (Multimodal Treatment for ADHD)
ADHD
40% Oppositional
defiant disorder (ODD)
14% Conduct disorder
34% Anxiety
11% Tic
4% Mood
The MTA Cooperative Group (1999). A 14-month randomized clinical trial of treatment strategies for attention-deficit/ hyperactivity disorder. Arch Gen
Psychiatry; 56: 1073-86.
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Quadro clinico Decorso del Disturbo – Deficit psicosociale
Sintomi nucleari
Inattenzione
Iperattività
Impulsività
Comorbidità psichiatriche
Disturbi dirompenti del
comportamento (disturbo della
condotta e disturbo oppositivo-
provocatorio)
Disturbi di ansia e di umore
Portano a +
Deficit funzionali Sé Bassa autostima Incidenti e danni fisici Fumo / abuso di sostanze Delinquenza Scuola/ lavoro Difficoltà accademiche/
risultati insoddisfacenti Difficoltà lavorative Casa Stress familiare Difficoltà come genitori Società Scarse relazioni interpersonali Deficit di socializzazione Difficoltà relazionali
Biederman J et al. 2003.”Determining and Achieving Therapeutic Targets for ADHD Across the Life Span. J Clin Psychiatry, JCP Visuals, 5(2)
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Criteri diagnostici per il Disturbo Oppositivo –
Provocatorio I°
A. Una modalità di comportamento negativistico, ostile e provocatorio che dura da almeno 6 mesi, durante i quali sono stati presenti 4 (o più) dei seguenti sintomi:
1) spesso va in collera;
2) spesso litiga con gli adulti;
3) spesso sfida attivamente o si rifiuta di rispettare le richieste o regole degli adulti;
4) spesso irrita deliberatamente le persone;
5) spesso accusa gli altri per i propri errori o il proprio cattivo
comportamento;
6) è spesso suscettibile o facilmente irritato dagli altri;
7) è spesso arrabbiato o rancoroso;
8) è spesso dispettoso o vendicativo.
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Criteri diagnostici per il Disturbo Oppositivo
Provocatorio II°
B. l’anomalia del comportamento causa compromissione clinicamente significativa del funzionamento sociale, scolastico o lavorativo.
C. I comportamenti non si manifestano esclusivamente durante il decorso di un Disturbo Psicotico o di un Disturbo dell’Umore.
D. Non sono soddisfatti i criteri per il Disturbo della Condotta e, se il soggetto ha 18 anni o più, non risultano soddisfatti i criteri per il Disturbo Antisociale di Personalità.
Non va applicato ai bambini tra 18 e 36 mesi
Spesso è precursore di un disturbo della condotta
spesso associato a modesto ritardo mentale o deficit dell’attenzione/iperattività
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I disturbi della regolazione a scuola: Cosa fare
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Partiamo dal modello psicopatologico dell’adhd
DEFICIT NEUROLOGICO + FATTORI DI RISCHIO ED EVENTI DI VITA
DIVERSI LIVELLI E TIPOLOGIE DI DEFICIT
COMPORTAMENTI SINTOMATICI E INEFFICACI NELLE PERFORMANCE TIPICHE
DELL’ETA’
Disattenzione, impulsività, iperattività e incompetenza sociale
BIAS ATTRIBUTIVO OSTILE E SINTOMI INTERNALIZZATI
Aspettative negative sugli altri, > aggressività, ansia e timore del
giudizio, ecc
BASSA AUTOSTIMA E VALUTAZIONI NEGATIVE
SUGLI ALTRI RISPOSTE ALTRUI
Controllo coercitivo e/o rinuncia
AUTOVALUTAZIONI NEGATIVE
BASSA AUTOSTIMA E AUTOEFFICACIA
MECCANISMI AUTO-CONFIRMATORI
Ansia e Evitamento delle prove e dell’impegno, confronto con gli altri,
demotivazione
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La TERAPIA con il bambino ADHD deve prevedere
a) Adeguato e attento assessment (chi è Paolo?)
• Colloquio con i genitori
• Colloquio con il bambino
• Valutazione testistica
• Restituzione al bambino
• Restituzione ai genitori
b) un addestramento / consulenza ai contesti in cui il bambino vive (scuola
e famiglia)
c) intervento individualizzato con il bambino
Il trattamento
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Scopi e obiettivi del trattamento
Ridurre i sintomi dell’ ADHD
Ridurre i sintomi in comorbidità
Ridurre il rischio di altre complicazioni
Educare il paziente e l’ambiente nei confronti del disturbo
Adattare l’ambiente ai bisogni del bambino (contesto facilitante)
Migliorare le capacità di adattamento del bambino, dei genitori, degli
insegnanti
Cambiare l’atteggiamento negativo
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Lavoro con genitori
I genitori possono fare attribuzioni pessimistiche riguardo al locus of control
del problema, la sua stabilità e la sua possibile risoluzione.
Le attribuzioni materne tendono a focalizzarsi su caratteristiche stabili e
disposizionali del bambino.
I genitori di bambini con problemi potrebbero non accettare facilmente la
premessa che le loro pratiche genitoriali abbiano giocato un ruolo importante
nel rinforzo dei comportamenti non adeguati o che possano essere usate per
modificare la situazione.
Le attribuzioni genitoriali negative e pessimistiche sono da tenere in conto,
dato che, non solo generano stati emotivi nei genitori stessi, ma li inducono
anche ad assumere delle pratiche fallimentari o peggiorative (es. coercitive).
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Credenze genitoriali disadattive
Non posso realmente controllare il comportamento di mio figlio
Io so che mio figlio si comporta male intenzionalmente
Lui si può controllare se realmente lo vuole
Non c’è niente che possa fare che realmente funzioni
Il suo comportamento è proprio l’espressione di quello che è lui
Non ho molta fiducia nelle mie abilità e in quelle del mio partner per
cambiare la situazione
So che agisce per farmi arrabbiare o per provocarmi
Lui ha una personalità povera / inferiore / mediocre
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Credenze sul trattamento
E’ il terapeuta che si prenderà in carico il problema di mio figlio
Io non mi aspetto troppo dal trattamento
Se funziona allora il cambiamento sarà rapido, ci saranno immediati progressi
e scarse ricadute durante il trattamento
Il trattamento proposto non è direttamente rilevante per il problema
principale (“perché lavora come me, se è il mio bambino che ha dei
problemi?”
Il trattamento non richiederà troppo impegno da parte mia.
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Colloquio con i genitori -1
È la fase iniziale del processo di assessment, ma anche l’inizio di una buona
ed efficace terapia.
Gli scopi e gli obiettivi sono vari:
- creare un clima e un rapporto di fiducia
- acquisire informazioni sul “problema”: la storia, le teorie esplicative dei
genitori rispetto al problema, le aspettative rispetto alla terapia
- condurre i genitori ad un’analisi funzionale del “problema”
- porre attenzione al mondo interno del singolo genitore e a come questo si
esprime nelle sequenze interattive con il bambino
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Colloquio con i genitori -2
Acquisire informazioni sul “problema”: la storia, le teorie esplicative dei genitori
rispetto al problema, le aspettative rispetto alla terapia
In che cosa consiste esattamente il problema (la sofferenza) del bambino:
quali sono le manifestazioni e i cosiddetti sintomi?
Come pensa si sia generato tale tipo di problema?
Come pensa che si mantenga questo problema (sofferenza)?
In che modo, a suo parere, la consulenza psicologica può intervenire su tale
sofferenza e/o risolvere il problema?
Quale dovrebbe essere secondo lei il ruolo del terapeuta?
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Condurre i genitori ad un’analisi
funzionale del “problema”
PROBLEMA (B) : definire il problema, presentandolo come un comportamento
Quando è stato osservato il problema per la prima volta e da chi?
Quanto spesso ricorre il problema ed in quali contesti? Qual è l’intensità /
gravità del comportamento in ciascun contesto?
Quali sono i tipici antecedenti del comportamento? (eventi che attivano il
comportamento /problema); quali sono le situazioni in cui il comportamento
non si verifica? (A)
Cosa accade normalmente dopo che il comportamento si presenta? Cosa è
stato fatto per modificare le conseguenze e /o per evitare che il
comportamento si presenti? (C)
Quali effetti ha il problema sul bambino e sulle persone che ha intorno?
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Il parent training
Numero INCONTRI : 9
DURATA media di un incontro : 1 ora e mezza / 2 ore
CADENZA degli incontri : ogni 15 GIORNI
Numero PARTECIPANTI : 5 /6 COPPIE
Numero CONDUTTORI : 2 CONDUTTORI
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Le componenti essenziali del parent
training
Favorire la modifica di pensieri ed atteggiamenti non positivi al cambiamento
Favorire una migliore gestione delle problematiche cognitive e
comportamentali del ragazzo
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Il percorso
1- la comprensione del problema
2- preparazione dei genitori al cambiamento
3- analisi temporale di comportamenti negativi
4- scelte educative che favoriscono l’autoregolazione
5- individuare i comportamenti negativi del bambino
6- ampliare il proprio bagaglio di strategie
7- agire d’anticipo e con un piano in testa
8- il genitore come abile solutore di problemi
9- un bilancio del lavoro svolto
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La scuola – Il lavoro con gli insegnanti
Dare informazioni sul disturbo
Facilitare una visione positiva del bambino
Insegnare l’analisi funzionale del comportamento – problema
Strutturare insieme agli insegnanti interventi mirati alla gestione,
modificazione del comportamento
Stabilire incontri successivi al fine di monitorare l’andamento delle tecniche
attuate e le reazioni del bambino
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L’intervento a scuola sul bambino con
disturbo della regolazione
1. Predisposizione di un ambiente facilitante
2. Gestione delle lezioni
3. Gestione del comportamento
4. Approccio metacognitivo
5. La gestione dello stress dell’insegnante (nella scuola non sono previste azioni
per il trattamento del burn-out dei docenti).
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La gestione del comportamento
Il monitoraggio
L’osservazione e l’analisi funzionale del comportamento
L’uso di gratificazioni e punizioni
Il time-out
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L’approccio metacognitivo
Problem-solving
Gestione delle emozioni
Autostima
Attribuzioni
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Cosa può fare la scuola per il bambino
con disturbo della regolazione
Organizzazione della classe e dei tempi di lavoro
Organizzazione del materiale
Organizzazione del lavoro scolastico
Attività pianificate nel tempo libero o nelle situazioni di transizione
Approccio al compito e la struttura della lezione
Il coinvolgimento della classe (tutoraggio, apprendimento cooperativo)
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Interventi psico-educativi sui
comportamenti problema
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Presupposti alla valutazione funzionale
dei comportamenti problema:
Il comportamento problema svolge una funzione specifica
Il comportamento problema ha un intento comunicativo
Il comportamento problema si correla agli eventi che lo precedono e lo
seguono e non si manifesta casualmente , ma può avere lo scopo di
controllare l’ambiente
Un solo comportamento problema può avere molteplici funzioni
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Interventi psico-educativi sui comportamenti
problema: l’ osservazione
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Utilizzo dell’analisi funzionale
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I rinforzi
Rinforzi tangibili: consistono in premi materiali.
Rinforzi sociali: sono manifestazioni di approvazione e affetto quali
complimenti, sorrisi, carezze, elogi, riconoscimenti, ecc..
Rinforzi simbolici: consistono in bollini o gettoni che una volta accumulati
vengono scambiati con premi tangibili o danno diritto a qualche forma di
rinforzo dinamico.
Rinforzi dinamici: consistono in attività gratificanti o privilegi particolari che
hanno una valenza positiva per la persona che ne beneficia.
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Errori nell’uso dei rinforzi
Offrire enormi ricompense per un grande miglioramento
(es. ti compro una bici nuova se per 1 mese non litighi con tuo fratello)
Rinforzare un comportamento prima che sia avvenuto
(es. se adesso ti lascio uscire, devi promettere che quando torni finisci gli
esercizi)
Promettere al bambino una ricompensa per far cessare il suo comportamento
oppositivo
(es. se adesso smetti di fare i capricci e cominci a lavorare, dopo potrai usare il
computer)
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I contratti comportamentali
Stesura cooperativa fra bambino e insegnante di un contratto con specifici accordi
Frutto di effettiva collaborazione (incremento di comprensione e motivazione a rispettare l’accordo)
Può includere più comportamenti
Comportamenti non multicomponenziali
Richiesta commisurata alle effettive capacità del bambino (durata e frequenza)
Le gratificazioni devono essere effettivamente motivanti e disponibili
Quando gli obiettivi sono acquisiti, il contratto va aggiornato o sostituito
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Il costo della risposta
Al comportamento negativo segue per il bambino la perdita di un privilegio o di un premio o di un’attività piacevole; è il “pagare pegno” del bambino per il proprio comportamento
Il costo della risposta deve essere:
Proporzionale all’azione negativa
Corredato da informazioni chiare
Controllabile nella sua applicazione
Comunicato o concordato in anticipo
Non flessibile nella sua applicazione
E’ utile soprattutto per comportamenti negativi non gravi, specie in relazione allo scarso impegno (dire bugie, disubbidire, non fare o terminare i compiti,
rifiutarsi di svolgere o abbandonare un’attività,..)
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La punizione
Qualsiasi evento, oggetto o comportamento che riduca la probabilità che si ripeta il comportamento a cui viene applicata
Quando necessaria, deve essere:
- Spiacevole per il bambino
- Priva di aggressività
- Fonte di informazioni
- Psicologicamente neutra
- Immediata
- Proporzionata alla gravità dell’azione
- Facilmente applicabile ed inevitabile
- Legata al comportamento e con esso incompatibile
È sempre necessario fornire al bambino un’ alternativa per raggiungere gli stessi scopi
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Rischi della punizione
Insegnare modelli di comportamento aggressivo
Danneggiare la relazione di aiuto
Produrre comportamenti di evitamento o addirittura di rinforzamento del
comp. Problema
Produrre ansia, disagio e disturbi emozionali
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Il lavoro in piccolo gruppo
Le mappe contestualizzate
Pensiamo ad una situazione in cui vi siete sentiti a disagio (o problematica)
Cosa vi e’ capitato
Cosa avete fatto/come avete reagito
COME AVREMMO POTUTO FARE
CREIAMO UNA MAPPA CONTESTUALIZZATA che riassuma le tappe che avremmo
dovuto seguire (es. Compleanno, sono andato al campo e non ho rispettato le
regole, al mattino mi sveglio presto, ma sono sempre in ritardo etc....)
Analisi dei comportamenti adottati da parte del gruppo
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SCHEMA DI MAPPA CONTESTUALIZZATA
Cosa ho fatto?
Situazione: un compagno mi ha stuzzicato
Mi sono arrabbiato e l’ho picchiato
E stato un
successo? SI
NO
Cosa potevo fare?
Il mio comportamento è
corretto
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Fare finta di nulla Chiedere perchè
Dirgli che ero arrabbiato e
andare dalla maestra
CONSEGUENZE
Ha continuato
Per un po’ e poi
Si è stancato
Non ha saputo dare una
risposta ed è scappato
La maestra
punisce anche me
Qual è la più
conveniente?
SCELTA
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Regolare la propria emotività
Bollettino di COME CI SI SENTE
descrizione e riconoscimento delle varie emozioni
riconoscere le emozioni
Racconti personali in cui si sono provate determinate emozioni
Condivisione di stati emotivi
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Regolare la propria emotività
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….Grazie per
l’attenzione !!