SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE

NGƯỜI LỚN

Bs.CKI. Tăng Vũ Trưởng Khoa Nhiễm-BVĐK ST

TÌNH HÌNH SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE

TÌNH HÌNH SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE KHU VỰC PHÍA NAM

Nguồn: Viện PasteurTPCM – Ban ĐH SXH KVPN

Làm sao giảm tỷ lệ chuyển viện?◦ Giáo dục sức khỏe cho người dân◦ Bác sĩ, điều dưỡng được tập huấn kỹ chẩn đoán và điều trị

SXH◦ Trang bị đầy đủ các phương tiện: Phương tiện theo dõi Phương tiện điều trị( máu, dịch truyền, máy thở)

Biện pháp khắc phục

NGUYÊN NHÂN TỬ VONG

Tử vong

- Điều trị trễ hoặcđiều trịkhông đúng mức để xảy ra sốc kéo dài- Xuất huyết nặng- Độc lực virus

-Phát hiện trể-Theo dõi không sát-ĐT không đúng phác đồ-Tình huống khó/ xử trí không thích hợp

-Hậu quả của sốc kéo dài→DIC -↓các yêu tố ĐMHT do thoát mạch-Suy gan-Thủ thuật xâm lấn

QUAN NIỆM MỚI HIỆN NAY Bệnh cảnh lâm sàng nhiễm Dengue có thể thay đổi từ người này

sang người khác; từ không triệu chứng đến sốc, xuất huyết nặng, suy cơ quan và có trường hợp tử vong

Diễn tiến của nhiễm Dengue khó tiên đoán trước Cho đến thời điểm hiện tại vẫn chưa có biện pháp điều trị ngăn

chặn bệnh diễn tiến nặng, và chưa có điều trị đặc hiệu

?

Khống chế tỷ lệ chết/mắc do sốt xuất huyết <0.09% Khống chế tỷ lệ chết/sốt xuất huyết nặng <1%

Giải pháp để giảm tỉ lệ chết:◦ Định bệnh sớm, điều trị đúng”◦ Tuân thủ các qui định về phân tuyến, tiếp nhận, lọc bệnh,

chuyển viện an toàn, quản lý bệnh nhân SXHD tại hệ thống y tế tư.

Nội dung kế hoạch điều trị SXHD

8

Thực hiện đúng “Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị sốthuyết Dengue” ban hành kèm theo Quyết định số 458/QĐ-BYT ngày 16/02/2011 của Bộ trưởng Bộ Y tế.

Nâng cao năng lực chẩn đoán và điều trị SXHD của cán bộ y tế, kể cả bác sĩ và điều dưỡng, nhất là chuyên khoa nhiễm người lớn.

Thiết lập đường dây nóng giữa các tuyến từ huyện, tỉnh đến các Bệnh viện khu vực.

Thiết lập, tuân thủ quy chế giao ca trực, có quy định kỷ luật, khen thưởng kịp thời.

Thực hiện chế độ thống kê, báo cáo ca tử vong theo mẫu chung, kiểm thảo tử vong, rút kinh nghiệm cho công tác chẩn đoán và điều trị.

Biện pháp cụ thể của hệ điều trị SXHD

HƯỚNG DẪN CỦA BỘ Y TẾ 2011

∆ SƠ BỘ CA LÂM SÀNG SXH-DSống/ đi tới vùng dịch tể, sốt và có ít nhất 2 trong số các tiêu chuẩn:-Chán ăn, buồn nôn-Xung huyết da -Đau đầu, đau người-Có 1 trong các dấu cảnh báo-Nghiệm pháp dây thắt (+)-Giảm bạch cầu

CÁC DẤU HIỆU CẢNH BÁO-Vật vã, lừ đừ, li bì-Đau bụng vùng gan-Gan to>2 cm-Nôn nhiều-Xuất huyết niêm mạc-Tiểu ít-Xét ngiệm máu: Hct cao; TC↓nhanh

Có bệnh lý nềnSống 1 mình, xa cơ sở y tế

1.Thoát HT nặng dẫn tới sốc, SHH2.XH nặng: đánh giá bằng lâm sàng3. Suy các tạng

SXH DENGUE SXH DENGUE CÓ DẤU HIỆU CẢNH BÁO

SXH DENGUE NẶNG

ĐT ngoại trú Nhập viện ĐT Vào khoa HSTC

KHÔNG CÓ

KHÔNG CÓ KHÔNG CÓ

CHẨN ĐOÁN

CÁC GIAI ĐOẠN LÂM SÀNG-Lâm sàng -Xét nghiệm

GĐsốt

-Sốt cao đột ngột, liên tục-Nhức đầu, chán ăn, buồn nôn-Da xung huyết, phát ban-Đau cơ, đau khớp, đau hố mắt-NFDT (+), tử ban điểm ở da, chảy máu răng, mũi…

-Hct bình thường-Tiểu cầu BT hay giảm nhẹ-Bạch cầu thường giảm

GĐ nguy hiểm

- Có thể có các biểu hiện :- sốc - xuất huyết nặng- suy tạng

-Hct cao; TC ↓ nặng-AST, ALT -Rối loạn đông máu-TDMP, TDMB/ SA, Xq

GĐhồi

phục

-Hết sốt, toàn trạng tốt lên-Huyết động ổn, tiểu nhiều-Nhịp chậm- Có thể phù phổi hay suy tim nếu có quá tải

- Hct BT hay ↓- BC trở lại BT- TC dần trở về BT

ĐIỀU TRỊ SXH-D CÓ DẤU CẢNH BÁO

KẾ HOẠCH ĐIỀU TRỊ ĐỐI VỚI BN CÓ DẤU HIỆU CẢNH BÁO:

◦ Khuyến khích uống nước, chỉ truyền dịch khi nào bn không uống được, nôn nhiều, có dấu mất nước, Hct cao.

◦ Đánh giá lâm sàng◦ Theo dõi sát: triệu chứng, bilan nước xuất nhập, Hct. TC, BC◦ Xét nghiệm khác(chức năng gan thận)◦ Duy trì HA bằng lượng dịch truyền tối thiểu(24 – 48g) để đảm bảo

lượng nước tiểu 0.5ml/kg/giờ

→ đòi hỏi cần quan sát và xử trí chặt chẽ(strict observation and medical intervention)

CẢI THIỆN

LR 6 ml/kg/g: 3 – 4 g (1)

Cao phân tử (CPT) 10ml/kg/1g + CVP và Hct

KHÔNG CẢI THIỆNSau CPT lần 1 ± sau LR (1), (2) hoặc (3)

KHÔNG CẢI THIỆN

Cao phân tử (CPT) 10 ml/kg/1g

CẢI THIỆN

LR 10ml/kg/ 1 g

LR 3 ml/kg /g: 5 – 12 g (2)

CẢI THIỆN

CẢI THIỆN

LR 1.5 ml/kg/g: 13 – 24 g(3)

SỐC

L/R 15ml/kg trong1giờ

NGƯNG TRUYỀNHA, Mach, Hct bình thườngTiểu nhiều

CVP cao

Vận mạchDuy trì toác ñoä tröôùc CPT laø RL (1), (2) hay (3) DTHC 35% truyền

máuDTHC ; : LR theo CVP

CVPthấp(< 5)

SƠ ĐỒ CHỐNG SỐC SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE NGƯỜI LỚN

SXH-N1-3(GĐ SỐT)

SXH-N4-5(GĐ NGUY HIỂM)

SXH-N6-7(GĐ HỒI PHỤC)

Mục tiêu cần đạt

Đánh giá & theo dõi:TG, DHST,lượng nước xuất nhập

-Lúc nhập viện,Mỗi 6 giờ,-DH xuất huyết-nước tiểu 24g-Chú ý cân BN

-Mỗi 1–3 giờ/ nếu có biến chứng-DH cảnh báo-DH xuất huyết-Nước XN/24g

-Mỗi 6- 12 giờ-nước XN/24g-DH xuất huyết-dấu hiệu quá tải

- Giữ vững sinh hiệu- Phát hiện sớm dấu hiệu nặng, biến chứng của bệnh

Xét nghiệm -lúc nhập viện,DTHC,TC/Ngày-theo y lện

-tùy diễn tiến, có thể từ 4-24g- Theo y lệnh

-DTHC,TC/ ngày- Theo y lệnh

- TD DTHC, TC trở về trị số BT

Báo ngay Bác sĩ

-DH Cảnh báo-DH xuất huyết-DTHC tăng cao

-DH cảnh báo-DH xuất huyết-biến đổi Hct,TC

-DH quá tải, -DH xuất huyết-DH nhiễm trùng

-can thiệp sớm các biến chứng xãy ra

THEO DÕI BN SXH-D THEO GIAI ĐOẠN BỆNH

CÁC VẤN ĐỀ CẦN LƯU Ý TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ

SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE

CHẨN ĐOÁN CHẨN ĐOÁN ĐÚNG:

HƯỚNG DẪN CHẦN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE (Ban hành kèm theo quyết định số 458/QĐ-BYT ngày 16 tháng 2 năm 2011

của Bộ trưởng Bộ y tế)

Chẩn đoán xác định giai đoạn bệnhChẩn đoán mức độ nặng:Sốt xuất huyết Dengue

Sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báoSốt xuất huyết Dengue nặng

CHẨN ĐOÁN ĐÚNG: Chẩn đoán cập nhật mỗi ngày Chẩn đoán ra viện: Chẩn đoán mức độ nặng nhất/ thời gian nằm viện Sử dụng mã ICD tạm theo hướng dẫn:

CHẨN ĐOÁN

Sốt xuất huyết Dengue A91. a

Sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo A91. b

Sốt xuất huyết Dengue nặng A91. c

Sốc sốt xuất huyết Dengue A91. c1

Sốc sốt xuất huyết Dengue nặng A91. c2

Xuất huyết nặng do sốt xuất huyết Dengue A91. c3

Suy tạng nặng do sốt xuất huyết Dengue A91. c 4

CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH:◦ XN nhanh: NS1, IgM◦ XN ELISA: IgM, IgG◦ XN PCR, phân lập vi rút

→ thực tế lâm sàng: Được chỉ định trong những trường hợp: Khó chẩn đoán Bệnh cảnh nặng

CHẨN ĐOÁN

CHẨN ĐOÁN SAI:◦ Thường gặp trong bệnh cảnh không điển hình: Sốt không điển hình Triệu chứng của bệnh lý khác nỗi bật Bệnh lý nền tiến triển

CHẨN ĐOÁN

Khắc phục:◦ Cảnh giác trong mùa dịch◦ Chú ý khai thác kỹ bệnh sử◦ Cần thu thập nhiều dữ kiện lâm sàng và cận lâm sàng ◦ Nên làm XN chẩn đoán xác định SXH

CHẨN ĐOÁN

Phát hiện biến chứng trễ:◦ Chẩn đoán sai◦ Chẩn đoán chưa đầy đủ◦ Theo dõi không sát◦ Chủ quan◦ Không tiên lượng bệnh nặng

CHẨN ĐOÁN

Theo dõi không sát:◦ BN quá đông, rơi vào các ngày nghỉ◦ Thiếu kinh nghiệm, không biết theo dõi dấu hiệu gì ở từng

giai đoạn bệnh◦ Chủ quan

BP. Khắc phục:◦ Khám mỗi ngày, cập nhật chẩn đoán đầy đủ◦ XN DTHC, TC mỗi ngày◦ TD sinh hiệu mỗi 6 giờ ◦ Không quên dặn dò thân nhân bệnh nhân: dấu cảnh báo, nặng

CHẨN ĐOÁN

ĐIỀU TRỊ

0 1 2 3 4 5 6 7

Capillary leakage

Multi- organ disfuntion

bleeding

Inflammatory hostresponse

viraemia

IgM

IgG

Bồi hoàn thể tích tuần hoànĐiều trị bảo tồn, thay thế chức năng

Truyền máu, chế phẩm máu

Lỗi thường gặp:◦ Điều trị không đúng phác đồ◦ Theo dõi chưa sát, chưa đủ◦ Can thiệp không đúng thời điểm◦ Điều trị không thích hợp/trường hợp khó

ĐIỀU TRỊ

◦ Điều trị không đúng phác đồ: Lạm dụng kháng sinh Sử dụng thuốc hạ sốt thường qui Các thuốc khác không thích hợp

ĐIỀU TRỊ

◦ Điều trị không đúng phác đồ: Bù không đủ lượng dịch đã mất, và tiếp tục mất:( không

đủ số lượng, giảm dịch quá nhanh) → không ra sốc Bù dư dịch: ( áp dụng phác đồ ở trẻ em,sử dụng truyền

dịch cho tất cả các trường hợp cảnh báo, duy trì dịch quá lâu- nhất là ĐPT, không bù theo CNLT) → quá tải dịch truyền

→ biện pháp khắc phục:xem lại phác đồ điều trị, huấn luyện, tái huấn luyện

ĐIỀU TRỊ

Theo dõi chưa sát, chưa đủ:

◦ Thời gian theo dõi xa◦ Đánh giá tái sốc, ra sốc thường chỉ dựa vào M, HA, mà không phối hợp

các dấu hiệu khác◦ Nhất là xem DTHC độc lập với huyết động

→ biện pháp khác phục:- chế độ theo dõi theo phác đồ hướng dẫn- theo dõi các dấu hiệu phát hiện sốc sớm, dấu hiệu ra sốc

- Lý giải mức Hct – lượng dịch đã truyền và tình trạng huyết động

ĐIỀU TRỊ

Huyết động thay đổi từng giờ tăng tính thấm thành mạch + xuất huyết

Trước và sau khi bù dịch đánh giá: Tình trạng huyết động (tri giác, mạch, nhịp tim, nhịp thở,

đầu chi, CRT, nước tiểu) Trị số DTHC Giai đoạn bệnh Tổng lượng dịch đã sử dụng Chú ý các yếu tố tiên lượng nặng?

ĐIỀU TRỊ

Ngày vào sốc sớm Cơ địa có bệnh lý nền đi kèm( tim mạch, béo phì…) Sau bù dịch chống sốc trong 4-5 giờ đầu:

◦ Mạch vẫn nhanh, mặc dầu HA dãn ◦ DTHC vẫn còn cao, hoặc giảm không đáng kể

Sốc kết hợp suy cơ quan, hay xuất huyết XN:

◦ Men gan cao (AST> 3000, ALT> 1000). ◦ Lactate máu cao(>10) ◦ HCO3 ↓nhiều (<15)

CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG NẶNG

Can thiệp không đúng thời điểm:◦ Thường chậm trễ, thiếu tích cực: Đặt CVP, đo CVP Xử trí suy hô hấp Truyền máu

◦ Hoặc quá sớm, chưa cần thiết: Truyền dịch trong cảnh báo Chọc tháo dịch

→biện pháp khắc phục: đòi hỏi cần quan sát và xử trí chặt chẽ

(strict observation and medical intervention)

ĐIỀU TRỊ

Điều trị không thích hợp cho những trường hợp khó:◦ Tái sốc nhiều lần◦ Nhiều biến chứng phối hợp: sốc + suy cơ quan sốc + xuất huyết Sốc + suy cơ quan+ xuất huyết Sốc + quá tải dịch truyền

→- phác đồ chỉ có tính tham khảo- cần cân nhắc, xử trí đúng mức, tích cực tùy theo diễn tiến lâm sàng- nên hội chần với tổ chuyên gia, người có kinh nghiệm, lãnh đạo

ĐIỀU TRỊ

Tái sốc nhiều lần:◦ Không đặt CVP, nếu đặt thì không xữ trí theo CVP◦ Dùng đại phân tử duy trì kéo dài→ Hậu quả:

- quá tải tuần hoàn- rối loạn đông máu xuất huyết nặng

→ khắc phục: nên đặt CVP và xữ trí theo CVP

ĐIỀU TRỊ

Sốc + xuất huyết:◦ Không phát hiện sớm xuất huyết◦ Xin máu có chậm, không bù kịp◦ Vừa chống sốc bằng ĐPT, vừa truyền máu → dễ quá tải,

xuất huyết

ĐIỀU TRỊ

QUÁ TẢI DỊCH TRUYỀN

NGUYÊN NHÂN:◦ Sử dụng dịch truyền không thích hợp truyền quá nhiều dịch truyền dịch với tốc độ quá nhanh trong tình huống thoát

dịch mức độ vừa phải ◦ Điều trị duy trì dịch liên tục khi bệnh nhân đã qua giai đoạn tái

hấp thu. ◦ Thoát dịch lượng nhiều, đòi hỏi phải truyền một lượng dịch rất

lớn để ổn định huyết động ◦ Có bệnh nền mãn tính, đặc biệt bệnh tim mạch hoặc thận

BIỂU HIỆN LÂM SÀNG:◦ Các dấu hiệu hô hấp sớm của quá tải dịch truyền: Nhịp thở nhanh và co kéo cơ hô hấp phụ Tràn dịch màng phổi và màng bụng.

◦ Nếu tình trạng quá tải nghiêm trọng hơn: Ảnh hưởng lên chức năng tim mạch Hạ huyết áp và suy tuần hoàn.

◦ Phù phổi, tím và suy hô hấp là các biến chứng muộn của quá tải dịch truyền.

QUÁ TẢI DỊCH TRUYỀN

QUÁ TẢI DỊCH TRUYỀN

SỐT XUẤT HUYẾTmột bệnh nguy hiểm chết người!

Phát hiện sớm

Theo dõi sát

Hạn chế tử vong

Chăm sóc đúng