ssrt bbkti playanann
-
Upload
amien-pujiarto-asr -
Category
Documents
-
view
6 -
download
4
description
Transcript of ssrt bbkti playanann
![Page 1: ssrt bbkti playanann](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022083017/56d6be431a28ab3016915922/html5/thumbnails/1.jpg)
SURAT BUKTI PELAYANAN RAWAT INAP
Yang bertanda tangan dibawah ini, dengan sebenar-benarnya menerangkan bahwa :Nama : ...........................................................Nomor Kartu : ...........................................................Umur : ...........................................................Alamat : ...........................................................No telpon/HP : ...........................................................
Telah menjalani perawatan rawat inap di Puskesmas .....................................dengan menggunakan Jaminan BPJS Kesehatan (tanpa di pungut biaya).
Diagnosa : ...........................................................Tanggal Masuk : ...........................................................Tanggal Keluar : ...........................................................Jumlah hari : ...........................................................Biaya : ...........................................................
.......................,...........................
Dokter yang merawat Peserta BPJS Kesehatan
(...................................) (...................................)Mengetahui,
Kepala Puskesmas
![Page 2: ssrt bbkti playanann](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022083017/56d6be431a28ab3016915922/html5/thumbnails/2.jpg)
(...................................)
*) Apabila pasien BPJS Kesehatan adalah anak-anak tanda tangan diwakili oleh orangtuanya.
Lampiran pendukung :Copy Kartu Askes/ Jamkesmas/ BPJS Kesehatan; copy KTP dan copy KKSurat Perintah Rawat Inap