SURAT BUKTI PELAYANAN RAWAT INAP

Yang bertanda tangan dibawah ini, dengan sebenar-benarnya menerangkan bahwa :Nama : ...........................................................Nomor Kartu : ...........................................................Umur : ...........................................................Alamat : ...........................................................No telpon/HP : ...........................................................

Telah menjalani perawatan rawat inap di Puskesmas .....................................dengan menggunakan Jaminan BPJS Kesehatan (tanpa di pungut biaya).

Diagnosa : ...........................................................Tanggal Masuk : ...........................................................Tanggal Keluar : ...........................................................Jumlah hari : ...........................................................Biaya : ...........................................................

.......................,...........................

Dokter yang merawat Peserta BPJS Kesehatan

(...................................) (...................................)Mengetahui,

Kepala Puskesmas

(...................................)

*) Apabila pasien BPJS Kesehatan adalah anak-anak tanda tangan diwakili oleh orangtuanya.

Lampiran pendukung :Copy Kartu Askes/ Jamkesmas/ BPJS Kesehatan; copy KTP dan copy KKSurat Perintah Rawat Inap