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SPRECHI E INEFFICIENZE IN SANITA’ METTONO IN PERICOLO I PAZIENTI E LA SOSTENIBILITÀ DEL SISTEMA (A. Corbella)

Il tema sopra citato è di grande attualità e riguarda tutti noi sia come operatori che come cittadini.Due documenti del 2017 ripresi anche dal quotidiano italiano più diffuso (Corriere della Sera)forniscono un’analisi puntuale e approfondita:

• OCSE/OECD “Tackling Wasteful Spending on Health – Affrontare il problema dellespese inutili per la salute” - 2017 (Organizzazione per la cooperazione e lo sviluppo economico OCSE -

Organisation for Economic Co-operation and Development – OECD)

• GIMBE “2° rapporto sulla sostenibilità del Sistema Sanitario nazionale” Presentato il6/6/17 Sala degli Atti parlamentari Senato della Repubblica. Era presente, oltre al Ministro della Sanità, A.Couffinhal senior economist dell’OCSE che ha confermato le stime del report GIMBE .

• E. Marro “Sanità 22,5 miliardi di sprechi. Prestazioni inutili, frodi, costi standard,burocrazia: ogni 10 euro se ne potrebbero risparmiare 2” - Corriere della Sera – 12/6/2017

http://www.rapportogimbe.it/2_Rapporto_GIM

BE_Sostenibilita_SSN.pdf

http://www.quotidianosanita.it/allegati/all

egato3684537.pdf

http://www.fimmgroma.org/images/st

ories/documenti/corriere12giu2017.pdf

“Nei paesi OCSE una quantità significativa dellespese e attività dei sistemi sanitari sono INUTILInel migliore dei casi e DANNOSE alla nostra salutenel peggiore dei casi. Un paziente ogni 10 neipaesi OCSE viene inutilmente danneggiatodurante l’assistenza. Più del 10% della spesaospedaliera viene utilizzato per correggere erroriprevenibili o infezioni che i pazienti contraggono inospedale.Un bambino ogni 3 viene partorito con il tagliocesareo mentre le indicazioni medichesuggeriscono che i tassi di tagli cesarei dovrebberoessere al massimo del 15%. Essi sono invece

2017

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essere al massimo del 15%. Essi sono invecesopra il 35% in 7 paesi OCSE e vicino al 15%SOLO in Islanda, Olanda, Finlandia e Israele.

Nel frattempo, la penetrazione sul mercato deifarmaci generici - farmaci con effetti equivalenti aquelli dei prodotti di marca, ma venduti a prezziinferiori - varia tra il 10 e il 80% nei paesi OCSE.

Infine un terzo dei cittadini dei paesiOCSE considera che il settore sanitariosia corrotto o addirittura estremamentecorrotto”. vedi slide successiva

OECD (2017), TacklingWasteful Spending on Health –

Affrontare il problema delle spese inutili per la salute

Documento completohttp://www.quotidianosanita.it/allegati/allegato3684537.pdf

Sintesi https://www.oecd.org/els/health-systems/Tackling-Wasteful-Spending-on-Health-

Highlights-revised.pdf

Slides di presentazionehttp://www.oecd.org/health/health-systems/Tackling-Wasteful-Spending-on-Health-

Presentation.pdf

Slides di

presentazione

SPRECHI CORRELATI ALLA GOVERNANCE. Un terzo dei cittadini OCSE ritiene che il settore

sanitario sia corrotto o molto corrotto

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PANORAMICA DELLE SPESE INUTILI. Spreco nei sistemi sanitari

• “Gli eventi avversi (EA) si verificano in 1 ospedalizzazione ogni 10 eaumentano dal 13 al 17% i costi ospedalieri; fino al 70% degli EA potrebbeessere evitato;

• Le variazioni geografiche nei tassi delle procedure cardiache (x3) e protesi diginocchio (x5) sono ampiamente ingiustificati;

• Fino al 50% delle prescrizioni di antimicrobici sono inutili;

• Dal 12% al 56% degli accessi al dipartimento di emergenza (PS) sono

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Slides di presentazione

• Dal 12% al 56% degli accessi al dipartimento di emergenza (PS) sonoinappropriati;

• La % di utilizzo dei farmaci equivalenti / generici varia dal 10% all’80% tra ipaesi OCSE ;

• Le spese amministrative variano più di 7 volte tra i paesi OCSE ;

• Le perdite associate a frodi ed errori rappresentano in media il 6% dellespese sanitarie”.

PANORAMICA DELLE SPESE INUTILI: dalla definizione alla soluzione

UNA DEFINIZIONE PRAGMATICA DI SPRECO:

• Servizi e processi che sono dannosi o che non procurano benefici

• Costi eccessivi che possono essere evitati sostituendoli con alternative meno costose a parità di benefici

SI SUGGERISCONO DUE PRINCIPI STRATEGICI PER AFFRONTARE IL PROBLEMA:

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• SMETTERE di fare cose senza “value” / inutili

• SOSTITUIRLE con alternative equivalenti ad un costoinferiore quando esistono


PANORAMICA DELLE SPESE INUTILI

Lo spreco

I pazienti non

ricevono le cure

appropriate Eventi avversi prevenibili

Assistenza di basso value: inefficace,

inappropriata e priva di costo-efficacia

Duplicazioni di tests / esami e servizi

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Lo spreco avviene

quando….

appropriate

I benefici

potrebbero essere

ottenuti con minori

risorse

Le risorse vengono

inutilmente sottratte

dall’assistenza al

paziente.

Eventi avversi prevenibili

Frodi, abusi e corruzione

Sprechi in ambito amministrativo

Inputs ad elevato costo usati inutilmente

(risorse umane, cure ospedaliere)

Inputs sovraprezzo / troppo costosi

(es. farmaco brand anziché equivalente)

Inputs scartati senza essere utilizzati

(es. farmaci acquistati)


%

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CURE INUTILI L’uso inappropriato di antibiotici per tipologia di servizio

sanitario è elevato soprattutto nella medicina generale (MMG)

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o

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CURE INUTILI Combinazione di leve di policy per affrontare il problema delle cure inutili

1. Sistemi informativi;

2. Lineeguida e protocolli;

3. Campagne per favorire il cambiamento dei comportamenti:

• La campagna “Choosing Wisely” per favorire l’appropriatezza èattiva in un terzo dei paesi OCSE;

• Programmi di gestione responsabile degli antimicrobici - KaiserPermanente’s hanno ottenuto una riduzione del 45% delle

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Permanente’s hanno ottenuto una riduzione del 45% delleprescrizioni;

• Campagne di sicurezza: l’iniziativa OMS “SALVA LE VITE.PULISCI LE TUE MANI” è attiva in 174 paesi ;

4. Incentivi finanziari e nudges* .

*Economia comportamentale. La teoria, in sintesi, sostiene che rinforzi positivi e suggerimenti o aiuti indiretti possono

influenzare i motivi e gli incentivi che fanno parte del processo di decisione di gruppi e individui, almeno con la stessa

efficacia di istruzioni dirette, legislazione o adempimento forzato. I pungoli non sono ordini. Mettere la frutta al livello

degli occhi rappresenta un nudge. Mentre proibire il cibo spazzatura non rappresenta un nudge.

Vedi sito gestione rischio documento “Patient safety 2030” http://intranet.usl3.it/GestioneRischio/index.asp

“Diversi sono i fattori che oggi minano la sostenibilità di tutti i sistemisanitari: il progressivo invecchiamento delle popolazioni, il costo crescentedelle innovazioni, in particolare quelle farmacologiche, e il costanteaumento della domanda di servizi e prestazioni da parte di cittadini epazienti. Tuttavia, il problema della sostenibilità non è di naturasquisitamente finanziaria, perché un’aumentata disponibilità di risorsenon permette comunque di risolvere cinque criticità ampiamentedocumentate nei paesi industrializzati:

1. l’estrema variabilità nell’utilizzo di servizi e prestazioni

GIMBE “2° rapporto sulla sostenibilità del SSN”

http://www.rapportogimbe.it/2_Rapporto_GI

MBE_Sostenibilita_SSN.pdf

1. l’estrema variabilità nell’utilizzo di servizi e prestazionisanitarie;

2. gli effetti avversi dell’eccesso di medicalizzazione;3. le diseguaglianze conseguenti al sotto-utilizzo di servizi e

prestazioni sanitarie dall’elevato “VALUE” (vedi slide successiva ilconcetto di value)

4. l’incapacità di attuare efficaci strategie di prevenzione;5. gli sprechi, che si annidano a tutti i livelli “.

GIMBE “2° rapporto sulla sostenibilità del Sistema Sanitario nazionale”

IL CONCETTO DI VALUE

“Rispetto alla percezione comune del termine “spreco”, spesso interpretatoin senso assoluto e non messo in relazione ai mancati risultati, nel presenteRapporto si fa riferimento alla definizione di Taiichi Ohno – padre delsistema di produzione della Toyota – secondo cui «gli sprechi sonogenerati da attività che consumano risorse senza generarevalue». Il value è stato a sua volta definito da Michael Porter come ilritorno in termini di salute delle risorse investite in sanità e risulta dalrapporto tra rilevanti outcome di salute per il paziente (esitifavorevoli – effetti avversi) e costi sostenuti dal sistema (figura

http://www.rapportogimbe.it/2_Rapporto_GI

MBE_Sostenibilita_SSN.pdf

favorevoli – effetti avversi) e costi sostenuti dal sistema (figura20).


“Dopo aver descritto nel dettaglio le fonti di finanziamento ilrapporto analizza in maniera dettagliata le quattro criticitàche condizionano la sostenibilità del SSN:definanziamento pubblico, nuovi LEA, sprechi einefficienze e ipotrofia della spesa privataintermediata e propone le relative soluzioni”.


Nelle slides che seguono si riportano i PUNTI CHIAVErelativi a:

• definanziamento pubblico• nuovi LEA• sprechi e inefficienze.

DEFINANZIAMENTO PUBBLICO

CRITICITA’ NUOVI LEAGazzetta Ufficiale n. 65 del 18 marzo 2017 il DPCM Livelli essenziali di assistenza - LEA

“Sono stati inspiegabilmente soppressi i 3 fondamentali princìpi dievidence-based policy making contenuti nel DPCM 29/11/2001”


“Il DPCM non rende esplicita la metodologia utilizzata perinserire le prestazioni nei LEA, spesso sdoganate anche inassenza di prove di efficacia solo per un elevata domanda sociale e/oprofessionale. Di conseguenza, senza un metodo rigoroso per favorireun adeguato trasferimento delle migliori evidenze nella lorodefinizione e aggiornamento, i LEA finiscono inevitabilmente perincludere prestazioni dal value basso o addirittura negativo(profilo rischio-beneficio sfavorevole) e, al tempo stesso,escludono prestazioni dall’elevato value.


escludono prestazioni dall’elevato value.


Scarsa integrazione tra ricerca e sanità, in particolare attraversola ricerca comparativa indipendente, strumento indispensabile perla produzione di prove di efficacia”.

“Si configura il paradosso che l’adroterapia nei tumori solidi pediatrici, interventosanitario dal basso value è incluso nei LEA, mentre la telemedicina nello scompensocardiaco, ma più in generale nel monitoraggio delle malattie croniche, rimane fuorinonostante l’elevato value (figura 26).



CRITICITÀ ATTUATIVE

“Dalla scrupolosa analisi dei commi 1-5 dell’art. 64 (Norme finali etransitorie) del DPCM sui nuovi LEA, emerge un testo “orfano” diindispensabili documentazioni tecniche, che rimanda ad ulterioriatti legislativi dalle tempistiche in parte ignote eimprevedibili, in parte note ma difficilmente applicabili intutte le Regioni secondo le scadenze previste. Di conseguenza,l’accessibilità alla maggior parte delle prestazioni incluse nei nuovi LEA


l’accessibilità alla maggior parte delle prestazioni incluse nei nuovi LEAè ancora un lontano miraggio.

Nuovi nomenclatori. Il cavallo di battaglia dei nuovi LEArisulta visibilmente “azzoppato” perché i nomenclatori per laspecialistica ambulatoriale e protesica sono stati pubblicati in GazzettaUfficiale senza le corrispondenti tariffe”

Le definizione delle stesse viene rimandata a successivi provvedimenti


SPRECHI E INEFFICIENZE

“Le stime sottoriportate, sulle quali non sono mancate numerose critiche, sono stateconfermate dall’OCSE nel gennaio 2017 con il report “Tackling Wasteful Spendingon Health”, secondo il quale le evidenze sugli sprechi in sanità sonoinequivocabili e non è più tempo di disquisire sulla loro esistenza, ma bisognaagire senza indugi. Secondo l’OCSE infatti circa 1/5 DELLA SPESA SANITARIA(2 euro su 10) apporta un contributo minimo o nullo al miglioramento dellasalute delle persone. Applicando i parametri OCSE - 1/5 della spesa sanitaria - sulconsuntivo 2016 di € 112,542 miliardi si calcola per l’Italia € 22,51 miliardi disprechi


“Non solo si spende poco per la sanità, ma anche male. Il Rapporto individua 6 categorie dispreco:

1.«Sovrautilizzo» (6,75 miliardi di euro di spreco): farmaci, esami, ricoveri e interventiinutili;

2.«Frodi e abusi» (4,95 miliardi): corruzione diffusa nel sistema delle forniture e delleconvenzioni coi privati; uso improprio dei fondi per la ricerca; appalti truccati; varianti di

“Sanità 22,5 miliardi di sprechi. Prestazioni inutili, frodi, costi standard, burocrazia: ogni 10 euro se ne potrebbero risparmiare 2”

Corriere della Sera – 12/6/2017

Sintesi degli sprechi analizzati dal rapporto GIMBE e riportati dal Corsera

convenzioni coi privati; uso improprio dei fondi per la ricerca; appalti truccati; varianti diprezzo in corso d'opera; furto di farmaci e altre forniture durante la distribuzione e lostoccaggio; cattiva gestione del patrimonio immobiliare; false esenzioni dal ticket; utilizzo distrutture pubbliche a fini privati; schede di dimissione ospedaliera falsificate per gonfiare irimborsi; dirottamento dei pazienti verso strutture private;

3.«Costi eccessivi» (2,25 miliardi) perché in molti casi non vengono applicati i costistandard, dai farmaci alle protesi, dalle apparecchiature alle pulizie;

4.«Sotto utilizzo» (3,38 miliardi), cioè mancata prevenzione con esami, cure e interventi cheeviterebbero successive spese;

5.«Complessità amministrative » (2,48 miliardi): eccesso di burocrazia; gestione noninformatizzata delle sale operatorie;

6.«Inadeguato coordinamento» (2,7 miliardi): duplicazioni nelle prestazioni; lunghe listed'attesa; mancata presa in carico post-dimissione”.

SOVRAUTILIZZO

“Consistenti evidenze scientifiche documentano oggi l’overuse di servizi eprestazioni sanitarie inefficaci, inappropriate e dal low value a tutti i livellidell’assistenza, da parte di tutte le professioni sanitarie e disciplinespecialistiche: farmaci, interventi terapeutici, test di screening e diagnostici,visite specialistiche, ricoveri ospedalieri. È fondamentale rilevare che il sovra-utilizzo di prestazioni inappropriate, in particolare quelle diagnostiche, non è imputabilesolo alla medicina difensiva, alla quale si affiancano altre determinanti:

• ipotrofia del ragionamento ipotetico-deduttivo;• logiche di finanziamento e incentivazione perverse

basate sulla produzione e NON


basate sulla produzione e NONsull’appropriatezza;

• medicalizzazione della società;• crescenti aspettative di cittadini e pazienti per una

medicina mitica e una sanità infallibile;• continuo turnover delle tecnologie con l’immissione

sul mercato false innovazioni;• decisioni e prescrizioni non sempre immuni da conflitti

di interesse;• sentenze giudiziarie discutibili e avvocati senza scrupoli

che contribuiscono a incrementare il contenziosomedico-legale

A fronte delle criticità analizzate il rapporto GIMBEformula un

PIANO DI SALVATAGGIO DEL SSN ATTRAVERSO 6 AZIONI FONDAMENTALI

Segue l’elenco delle azioni riportate nell’Executive Summary delrapporto. Si rimanda al documento integrale per un’analisi dettagliatadelle proposte.

GIMBE “2° rapporto sullasostenibilità del SistemaSanitario nazionale”

1. “offrire ragionevoli certezze sulle risorse destinate alSSN, mettendo fine alle annuali revisioni al ribasso rispettoalle previsioni e soprattutto con un graduale rilancio delfinanziamento pubblico;

2. rimodulare i LEA sotto il segno del value, pergarantire a tutti i cittadini servizi e prestazioni sanitarie adelevato value, destinando quelle dal basso value allaspesa privata e impedendo l’erogazione dispesa privata e impedendo l’erogazione diprestazioni dal value negativo;

3. ridefinire i criteri della compartecipazione alla spesasanitaria e le detrazioni per spese sanitarie a fini IRPEF,tenendo conto anche del value delle prestazioni sanitarie;

…segue…GIMBE “2° rapporto sulla sostenibilità del Sistema Sanitario nazionale”

4. attuare al più presto un riordino legislativo della sanitàintegrativa;

5. avviare un piano nazionale di prevenzione e riduzionedegli sprechi, al fine di disinvestire e riallocarealmeno 1 dei 2 euro sprecati ogni 10 spesi;

6. mettere sempre la salute al centro di tutte ledecisioni (health in all policies), in particolare di quelleche coinvolgono lo sviluppo economico del Paese, perevitare che domani la sanità paghi “con gli interessi” quelloche oggi appare una grande conquista.”


“In assenza di un piano politico di tale portata, lagraduale trasformazione verso un sistema sanitariomisto sarà inesorabile e consegnerà definitivamentealla storia il nostro tanto decantato e invidiato sistemadi welfare.

Ma, se anche questa sarà la strada, la politica non potràesimersi dal giocare un ruolo attivo, avviando unaesimersi dal giocare un ruolo attivo, avviando unarigorosa governance della delicata fase di transizionecon il fine di proteggere le fasce più deboli e di ridurreal minimo le diseguaglianze”.

GIMBE “2° rapporto sullasostenibilità del SistemaSanitario nazionale”

• Agenzia Sanitaria Regionale Regione Emilia Romagna Contributi per il Governo clinico. Collana editorialea cura di R. Grilli – 2014 – “Appropriatezza. Una guida pratica“ - scaricabile in formato pdf alseguente link: http://assr.regione.emilia-romagna.it/it/servizi/pubblicazioni/contributi-per-il-governo-clinico/intro

• Bagnoli P. “Reato di cura. Un chirurgo denuncia il vero nemico dei pazienti: la medicinadifensiva con abuso di farmaci, esami inutili, cure negate” – Sperling &Kupfer – 2016

• Bert G., Gardini A., Quadrino S. “Slow medicine. Perché una medicina sobria, rispettosa egiusta è possibile” – Editore Sperling & Kupfer – 2013

• Bobbio M. “Troppa medicina. Un uso eccessivo può nuocere alla salute” - Einaudi – 2017

Suggerimenti bibliografici

• Costa G. “Cosa sappiamo della salute disuguale in Italia?” presentato al Festival dell’Economia diTrento 1- 4 Giugno 2017 dedicato alla Salute disuguale - scaricabile in pdf al seguente linkhttps://www.snop.it/attachments/article/719/Factsheet%20trento%20per%20stampa.pdf

• Gawande A. “Mortalità in eccesso. Una valanga di cure mediche non necessarie stadanneggiando i pazienti fisicamente ed economicamente. Che cosa possiamo fare?” .- TheNew Yorker – 11 Maggio 2015 – Traduzione disponibile sul sito Gestione del rischio al seguente linkhttp://intranet.usl3.it/GestioneRischio/pdf/Gawande%20Overkill%20Le%20cure%20non%20necessarie%20danneggiano%20i%20pazienti.pdf

• Marmot M. “La salute disuguale. La sfida di un mondo ingiusto” – Il Pensiero Scientifico -2016

• Welch H.G: “Sovradiagnosi. Come gli sforzi per migliorare la salute possono renderci malati”– Il Pensiero Scientifico – 2013

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