Spojivka a rohovka - ocni.lf1.cuni.cz · Pinguekula Pterygium . Spojivka injekce = překrven í...
Transcript of Spojivka a rohovka - ocni.lf1.cuni.cz · Pinguekula Pterygium . Spojivka injekce = překrven í...
Slzy a slzný film
Funkce
1. Čištění
2. Zvlhčování povrchu oka
3. Zabraňování průniku baktérií
4. Dodávání kyslíku rohovce
• Slzná žláza
• Vodnatá složka
• Meibomské žlázy
• Lipidy- zabraňují evaporaci
• Gobletové buňky spojivky
• Mucin- zvlhčování, stabilizace slzného filmu
Rohovka
• Obal oka
• Refrakční funkce - 43 dioptrií
• Avaskulární – výživa ze slzného filmu a PK tekutiny
• Paralelní uspořádání kolagenních vláken
Keratoconjunctivitis sicca
– syndrom suchého oka
• Porucha tvorby slzného filmu
– vodní složka – slzná žláza, menopauza,
Sjögrenův syndrom, autoimunitní
onemocnění (revmatoidní artritida)
– lipidová složka – blefaritida
– mucinová složka – jizevnatá onemocnění,
poleptání, graft-versus-host disease
• Porucha víček
– lagoftalmus, ektropium
Terapie suchého oka
• Umělé slzy
• Uzávěry slzných punkt
• Autologní sérum
• Cyklosporin A lokálně
• Masáže a hygiena víček
• Úprava postavení víček
Konjunktivitidy
• Slzení, červené oko, bolest - řezání, pálení, pocit písku…,
světloplachost, otok víček, svědění
• sekrece – serózní, hlenovitá, hnisavá, hlenohnisavá
• reakce spojivky -injekce, edém, papily, folikuly, membrány,
pseudomembrány, subkonjunktivální hemoragie, subepitelová
fibróza
• zduření preaurikulárních uzlin
Bakteriální konjunktivitidy
• novorozeneck
á
– Postižení
rohovky časté
– Neisseria
gonorrhoeae
• Akutní zarudnutí
• Zalepená víčka po ránu
• Většinou oboustranná
• Hlenohnisavá sekrece
• Rohovka intaktní
– Staphylococcus
epidermidis
– Staphylococcus aureus
– Streptococcus pneumoniae
– Haemophilus influenzae
Chlamydiová konjunktivitida
Chlamydia trachomatis D-
K (trachom A B C)
• obrovské folikuly
častěji v dolním
fornixu
• často gynekologicko-
urologické potíže
• stranová asymetrie -
výraznější nález na
straně dominantní
ruky
• Zduření
preaurikulárních uzlin
Terapie konjunktivitid
• Adenoviry – dezinfekce (Betadine), slzy, lokálně
kortikosteroidy
• Herpes - lokálně acyklovir (ev. celkově u dětí)
• Bakteriální – lokálně ATB + ev. kortikosteroidy
• Chlamydie - celkově azithromycin
Alergické konjunktivitidy - svědění
• Sezónní konjunktivitida - pyl
• Celoroční konjunktivitida – plísně, roztoči, prach, srst
• Vernální keratokonjunktivitida
• Atopická keratokonjunktivitida
• Gigantopapilární konjunktivitida
Vernální keratokonjunktivitida
• Sezonní, recidivující
• Děti – chlapci
• IgE a buněčné imunitní mechanismy
Atopická keratokonjunktivitida
• Chronický vleklý zánět
• Hypersensitivita typu I a IV
• Spojena často s atopickou
dermatitidou, astmatem
• Muži, 30-50 let
• Celoročně, závažná,
progredující
• Spojivka Hyperémie
Papilární hypertrofie
Chemóza
Rohovka Jizvy
Symblefaron
Keratitis punctata (epiteliopatie)
Persistující epiteliální defekty
Rohovkový vřed
Neovaskularizace
Perforace
Atopická keratokonjunktivitida
Gigantopapilární konjunktivitida
Kontaktní čočky (zejména měkké)
Oční protézy
Volné stehy
• Hlenovitá sekrece
Terapie alergických konjunktivitid
• Umělé slzy – chlazené, výplachy borovou vodou
• Lokální antihistaminika
• Stabilizátory žírných buněk
• Lokální kortikosteroidy
• Lokální cyklosporin A
• Celk. terapie
• Chirurgická – abraze nesmáčivých plaků, injekce steroidů do
gigant. papil na horním tarsu
• Odstranění dráždivého materiálu ( KČ, protézka, steh)
Oční jizevnatý pemfigoid
Chronické, progresivní autoimunitní onemocnění -
protilátky proti bazální membráně epitelu spojivky
Léze ústní sliznice
Častěji u starších žen
Chronická konjunktivitida, jizvení, oboustranně
(asymetricky)
• I. stadium: subepitelová fibróza
• II. stadium: změlčování fornixů
• III. stadium: symblefaron
• IV. stadium: entropion, trichiáza, keratinizace,
vaskularizace rohovky, ankyloblefaron
Oční jizevnatý pemfigoid
• Léčba: celková - imunosupresivní
azathioprin, mykofenolát mofetil, steroidy, cyklofosfamid,
methotrexát, dapson, i.v. immunoglobuliny
Stevensův-Johnsonův
syndrom
• Akutní, závažné onemocnění
– Postihuje kůži a sliznice
– Po teplotě se zánětem
dýchacích cest
a zvracením vznikají erupce a
bulózní změny
• Častěji u mladých mužů
• Přecitlivělost III. typu
– vyvolaná léky nebo infekčními
agens
• HSV, adenovirus, streptokoky,
Mycoplasma pneumonie
Stevensův- Johnsonův syndrom
• 50 % i oční postižení
• Buly na spojivce a keratopatie
• 70 % rohovková neovaskularizace a keratinizace,
jizvení symblefara
• vznik suchého oka a slepota
Stevens-Johnsonův syndrom
Léčba (akutní fáze)
V závažných případech steroidy celkově
Steroidy lokálně
Léčba (chronická fáze)
Imunosupresivní, pokud je aktivní vaskulitida
Umělé slzy, uzávěr slzných punkt
Epilace řas, kryoterapie, argonový laser, úprava
postavení víček
Degenerace rohovky
• Stárnutí organismu + vliv zevního prostředí
• Nejsou dědičné
• Gerontoxon (arcus senilis corneae)
• Zonulární keratopatie
Dystrofie rohovky
• vrozená, dědičná, oboustranná onemocnění
• přední (epitel a jeho bazální membrána,
Bowmanova vrstva)
• stromální
• zadní (endotel, Descemetova membrána)
Coganova dystrofie –
map-dot-fingerprints
• 2% lidí nad 40 let
• Projevy nejčastěji jako recidivující eroze
- bolest často nad ránem vzniklá
• Umělé slzy, gely
Epitelo-stromální dystrofie
• Depozita mutovaného
proteinu TGFBI
• Thiel-Behnke
• Reis-Bűcklers
• Granulární typ 1 a 2
• Mřížková
• Dědičnost – AD
• Manifestace – většinou 1.
dekáda
Makulární dystrofie rohovky - stromální
• Dědičnost –autosomálně
recesivní
• Manifestace – 1. dekáda
• Mukopolysacharidy
Fuchsova endotelová dystrofie rohovky
• Kapkovité útvary - výchlipky
Descemetovy membrány
• Pozdní manifestace- v 5. dekádě,
běžná u populací evropského
původu, až 4 % obyvatel nad 40 let
• Incidence stoupá s věkem
• Pomalá progrese - dekompenzace
endotelu, edém epitelu
• 20 % pacientů transplantace
rohovky
Zadní polymorfní dystrofie rohovky
• Vzácná, autozomálně dominantní,
v ČR nejvyšší prevalence na
světě
• Léze podobné vezikulám,
geografické léze, opacity, proužky
na úrovni DM a endotelu
• Snížení zrakové ostrosti
– Edém rohovky - transplantace (11-
40 %)
– sekundární glaukom (až 42 %)
Keratokonus
• Manifestace 2.-3. dekáda,
myopizace, nepravidelný
astigmatismus
• 1: 2000 obyvatel, častější u
mužů
• Fleischerův prstenec, Vogtovy
strie, jizvy, akutní hydrops
(edém) z ruptury Descemetovy
membrány
Keratokonus - terapie
• Brýle
• Corneal cross linking
• Tvrdá KČ
– RGP (rigid gass permeable)
• Keraring
• Perforující či hluboká lamelární
keratoplastika
Infekční keratitidy
• Bakteriální
• Virové
• Mykotické
• Parazitární
• Příznaky – závažnější bež u konjuktivitid – červené oko, bolest,
světloplachost, slzení, zhoršení vizu, otok víček, uzlina
Virové keratitidy
• primární - u dětí
• reaktivace latentního viru v
senzorických gangliích
recidivující infekce rohovky
• Herpes simplex virus (HSV 1,2)
• Herpes zoster virus (HZV)
• Epstein-Baar virus (EBV)
• Adenovirus
Herpes simplex virus- primární infekce
60-90% do 5 let věku, jen 6% klinicky signifikantní- častěji rty
Herpes zoster ophtalmicus
• Děti: primární infekce -
plané neštovice (Varicella-
zoster-virus)
• Dospělí: reaktivací
latentního VZV v
senzorických gangliích
Hutchinsonovo znamení:
postižení n. nazociliaris
ohlašuje postižení oka
Metaherpetická keratitida (vřed)
• změny inervace
rohovky, slzného filmu
• defekty bazální a
Bowmanovy membrány
• šedé, navalité okraje
vředu
Terapie
• Rozlišit:
– infekční složku zánětu s aktivní
replikací viru (virostatika -
epitelové)
– imunitní složku zánětu (steroidy -
stromální)
– poruchu neurotrofiky (slzy,
amnion)
• Celková terapie acyklovirem
(popř. valacyklovirem)
– Herpes zoster ophthalmicus
– Recidivující Herpes simplex
keratitis
Adenovirová keratokonjunktivitida
• Keratitis punctata - 1. týden
• Intraepiteliální infiltráty - 2. týden
• Subepiteliální infiltráty - 3. týden
• Folikulární konjunktivitida
• Lymfadenopatie-preaurikulární, submandibulární
Terapie:
Režimová hyigienická opatření, symptomatická léčba: chlazené umělé slzy, steroidy při přetrvávajících infiltrátech
Bakteriální keratitidy
• Infiltrace stromatu rohovky
• Hypopyon
• Smíšená injekce
• Sekrece
• Keratolýza
Terapie
U počínajících infekcí
• Oftaquix gtt
U pokročilejších infekcí
• Fortifikovaný gentamicin gtt x Oftaquix
• Keratoplastika a chaud
Mykotické keratitidy
• Vláknité houby (Fusarium, Aspergillus)
• Kvasinky (Candida)
• Při onemocnění povrchu oka - invaze
normálně přítomné flory (Candida)
• Trauma (rostlinný materiál) - zanesení
většinou vláknité houby, pracovníci v
zemědělství
• Nutná kultivace – dif. dg bakteriální
infekce
Terapie
Problematická, zdlouhavá
• Natamycin, Amfotericin B
0,15%
• Průnik antimykotik do rohovky
omezený
• Variabilita mezi účinností in
vitro a in vivo
• Riziko vzniku rezistence
• Toxicita
Parazitární keratitida
• Protozoa: Acanthamoeba
• Akantamébová keratitida a meningoencefalitida
• 85 % pacientů jsou nositelé KČ
trofozoit
cysta
Komplikace rohovkových vředů
• Descemetokéla
• Perforace
• Endoftalmitida
• Amnion do defektu, spojivkový
lalok
• Akutní keratoplastika (á
chaud)
• Eviscerace
Transplantace rohovky (keratoplastika)
• Perforující keratoplastika – rohovka příjemce nahrazena
rohovkou dárce v plné tloušťce
• Lamelární keratoplastiky – DMEK (endotel a
Descemetova membrána)
– DSAEK (část zadního stromatu, endotel a Descemetova membrána)
– DALK (epitel a stroma)
Indikace perforující keratoplastiky
• Optická (edém, opacita, zakřivení
rohovky)
• Terapeutická (infekční keratitidy)
• Patch ( záplata) keratoplastika
Komplikace transplantace rohovky
• Rejekce (imunologická reakce) – Epitelová, stromální, endotelová –
léčba kortikosteroidy lokálně
• Infekce
– Často u volného stehu
• Recidiva původního
onemocnění
• Vysoký nitrooční tlak
• Vysoký astigmatismus