Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirasto 00281...

Vuorikatu 26 B, 6 krs. | 70100 Kuopio Y-tunnus: 2427542-0 | alv.rek. www.laakarikeskuslupaus.fi

Puh. 0207 613 613 | [email protected] Fax. 017 2631770

Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirasto PL 210 00281 Helsinki

Vastaus selvityspyyntöön Dnro 1135/06.02.01.00/2015

Selvityspyyntöön johtaneet taustatekijät

Ensimmäisen selvityksen Aluehallintovirastolle ja Valviraan annoin KYS:n endokrinologian ylilääkäri dosentti Leena Moilasen aloitteesta liittyen Hydrocortison-lääkityksen käyttämiseen muissa kuin endokrinologissa indikaatioissa.

Vaikka kyseessä olikin allekirjoittaneen aloittama lääkitys, valitsemani hoitolinjan vahvisti silloinen FIMEA:n ja nykyinen HUS:n endokrinologian ylilääkäri Leo Niskanen (sittemmin hoitolinjan on oikeaksi vahvistanut myös endokrinologi Vesa Ilvesmäki), joka otti hoitovastuun Hydrocortison-lääkityksen pitkäaikaisesta käytöstä.

Valviran asiantuntijalääkäri, OYS:n endokrinologian ylilääkäri dosentti Pasi Salmela sivuutti antamassaan asiantuntijalausunnossa tyystin endokrinologi Niskasen konsultaation ja hoitovastuun ja suositteli huomautuksen antamista allekirjoittaneelle.

Kelan asiantuntijalääkäri Riitta Erkinjuntti-Pekkanen oli kiinnittänyt huomiota menettelyyni hoitaessani kroonisesta väsymysoireyhtymästä kärsiviä potilaita ja ollut yhteydessä AVIin.

Selvitykseni dosentti Salmelan asiantuntijalausunnon puutteisiin ja kollega Erkinjuntti-Pekkasen tekemiin huomioihin, ei johtanut Valvirassa päätöksen antamiseen, vaan nykyiseen lisäselvityspyyntöön, johon lisäksi osallistui 8.3.2016 nimetön puhelinsoittaja, joka oli kiinnittänyt huomiota muun muassa siihen, että näkemykseni mukaan ”potilaita pitää hoitaa, vaikka laboratoriotutkimukset olisivat normaalialueella”.

Lääkärin etiikasta ja hoitosuosituksista

Hoitosuositukset antavat ohjeet ainoastaan diagnosoitujen sairauksien hoitamiseksi. Useat kollegat ymmärtävät tämän niin, että lääkärin velvollisuutena ei ole auttaa potilasta, jos hänen oireensa ja tutkimustuloksensa eivät täytä sairauksien diagnostisia kriteereitä. Oma mielipiteeni on, että lääkärin velvollisuus on auttaa myös niissä tilanteissa, kun sairauden kriteerit eivät täyty.

Olen toiminut kuten lääkärin valani velvoittaa. Tärkeimpänä asiana pidän velvollisuuttani ylläpitää ja edistää terveyttä, ennaltaehkäistä sairautta, parantaa sairaita ja lievittää heidän kärsimystään. Vala ei edellytä, että potilaalla tulee olla diagnoosi. Vaikka kaikkia käyttämiäni menetelmiä ei kuvata virallisissa hoitosuosituksissa, on niiden käytön



perusteet löydettävissä alan oppikirjoista ja luotettavina pidettävistä lähteistä. Ne ovat tieteellisesti ja kokemuspohjaisesti perusteltuja.

Myös Käypä hoito -suositusten vastuuvapaus kehottaa arvioimaan potilaan yksilöllisesti ja poikkeamaan tarvittaessa Käypä hoito -suosituksen ohjeista potilaan edun niin edellyttäessä.

Vaikka potilaillani sairauden diagnostiset kriteerit eivät täyty, heille tehdyistä laboratoriotutkimuksista löytyy poikkeavia tuloksia. Tämä vahvistaa käsityksen, että kyseessä on todellinen somaattinen terveysongelma eikä psyykkinen sairaus tai kuvitellut oireet.

Olen konsultoinut arvostettuja erikoislääkäreitä (HUS ylilääkäri Leo Niskanen, endokrinologi Vesa Ilvesmäki), jotka ovat hyväksyneet/vahvistaneet valitsemani hoitolinjat konsultaation kohteena olevien potilaiden osalta. He käyttävät samoja hoitosuosituksista poikkeavia menetelmiä myös omassa työssään. Myös professori Matti Välimäki ja sisätautiopin dosentti Esa Soppi ovat julkisesti ilmoittaneet toimivansa hoitosuosituksista poikkeavalla tavalla hoitaessaan potilaitaan.

Nykyiset hoitosuositukset mahdollistavat lääkärin kieltäytymisen potilaan auttamisesta, jos oireet eivät täytä sairauksien diagnostisia kriteereitä. Tämä johtaa siihen, että moni potilas jää ilman tarvitsemaansa apua tai heidän terveysongelmiensa tulee pahentua sairauden rajat ylittävälle tasolle ennen kuin lääkäri puuttuu niihin. Tilanne on kestämätön potilaan, työantajan ja yhteiskunnan kannalta ja aiheuttaa merkittäviä kansantaloudellisia kustannuksia.

Myös lääkäreiden valvonnan tulisi olla linjassa Käypä hoito -suosituksen vastuu vapaus -lausekkeen, lääkärinvalan sekä lääkäreille opetettavan tärkeimmän periaatteen ”Hoida potilasta, älä laboratoriotuloksia” kanssa.

Luotettavina pitämäni tietolähteet

Olen täydentänyt hoitosuosituksia auttaakseni potilaita, jotka eivät ole saaneet apua muilla tavoin. Mielestäni hoitosuositukset kaipaavat täydennystä ja sisältävät mahdollisia virheitä, jotka voivat estää tarpeellisen hoidon aloittamisen.

Potilaiden itsemääräämisoikeutta kunnioittaen olen yhteisymmärryksessä heidän kanssaan laatinut heille yksilölliset hoitosuunnitelmat. Olen pyrkinyt helpottamaan heidän oireitaan tarvittaessa epätavallisinkin keinoin, myös niissä tilanteissa, joissa sairauksien diagnostiset kriteerit eivät ole täyttyneet. Potilasturvallisuus ei näiden seikkojen vuoksi ole vaarantunut.

Valitsemalleni hoitolinjalle on olemassa aina biokemialliset ja tieteelliset perusteet, joista tärkeimmät esittelen tässä selvityksessä.

Tietolähteenä olen käyttänyt biokemian1 ja kliinisen kemian2 oppikirjoja sekä Lääkärin käsikirjaa (Terveysportin kautta), suomalaisten laboratorioiden digitaalisia laboratoriokäsikirjoja, Käypä hoito -suosituksia ja Duodecim-lehden artikkeleita. Kilpirauhashormoniresistenssin osalta tietolähteenä on käytetty myös Itä-Suomen Yliopiston genomikeskuksen internetsivuja.



Näistä luotettavista lähteistä saatuja tietoja olen yhdistänyt suuremmaksi kokonaisuudeksi käyttämällä akateemista koulutusta sekä kymmenien tuhansien potilaskontaktien tuomaa kokemusta.

Tieteessä tällaista lähestymistapaa kutsutaan kokemusperäiseksi lähestymistavaksi. Taitavien kliinikoiden havainnot ovat aikaisemminkin toimineet tutkijoiden inspiraation lähteenä:

”Lakritsin salaisuuden paljastuminen on oiva esimerkki siitä, miten kokemusperäisten havaintojen pohjalta kuvatulle oireyhtymälle löytyy vähitellen selkeä biokemiallinen selitys.”

Timo Sane, LKT, apulaisopettaja HYKS:n III sisätautien klinikka

Artikkelin tunnus: duo40205 (94100974) 2014 Suomalainen Lääkäriseura Duodecim

Lakritsin salaisuuden paljastaminen vei tiedeyhteisöltä lähes 50 vuotta. Taitavat kliinikot tietävät mitä ”kentällä” tapahtuu ja missä asioissa on korjattavaa. Kliiniset havainnot eivät ole epäluotettavia eikä niitä saa jättää huomiotta.

Selvityspyynnössä mainitut ja muutkin vastaavista ongelmista kärsivät potilaani tarvitsevat apua juuri nyt. He eivät voi odottaa vuosia tai jopa vuosikymmeniä hoitosuositusten päivittymistä. Heidän hoidossaan on kokeiltu tavanomaisia tilastolääketieteeseen perustuvia hoitokeinoja, jotka olemme yhdessä todenneet tehottomiksi.

1Lehninger, Principles of Biochemistry, 6th Edition, Nelson, Cox

2Clinical Chemistry, 7th Edition, Bishop, Fody, Schoeff

Miksi viralliset hoitosuositukset eivät toimi sellaisenaan

Jokainen lääkäri tietää potilaita, joiden oireille ei ole löytynyt syytä ja potilaita, jotka eivät reagoi odotetusti tavanomaisiin hoitotoimenpiteisiin. Viralliset hoitosuositukset eivät toimi jokaisen potilaan kohdalla. Tämän tietävät myös Käypä hoito -suosituksia laativat asiantuntijat.

Alla jokaiseen Käypä hoito -suositukseen liitetty vastuunrajaus.

”Käypä hoito -suositukset ovat parhaiden asiantuntijoiden laatimia yhteenvetoja yksittäisten sairauksien diagnostiikan ja hoidon vaikuttavuudesta.

Ne eivät korvaa lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen omaa arviota yksittäisen potilaan parhaasta mahdollisesta diagnostiikasta ja hoidosta hoitopäätöksiä tehtäessä.”

Olen toiminut Käypä hoito -suositusten periaatteiden mukaisesti arvioidessa potilaitteni yksilöllisen tutkimus- ja hoidontarpeen.



Olen havainnut seuraavat ongelmat kilpirauhashormoniepätasapainon diagnosointiin ja hoitoon liittyvissä virallisissa hoitosuosituksissa (Lääkärin käsikirja/Hypotyreoosi ja Huslab, Laboratoriokäsikirja/TSH):

1. TSH-mittauksen viitearvoja on päivitetty toistuvasti alaspäin (mikä lisää kilpirauhasen vajaatoiminnan todennäköisyyttä) eli viiterajat ja niihin perustuvat hoitosuositukset ovat olleet vuosia virheelliset

a. Tämä herättää mielestäni perustellun epäilyksen, ettei hoitosuositukset ole edelleenkään virheettömiä

2. TSH-mittauksen viitearvojen perusteena käytetty tutkimus sisältää mahdollisen merkittävän virhelähteen

3. TSH-mittauksen vuonna 2011 päivitettyjä viitearvoja ei ole otettu käyttöön kaikissa laboratorioissa

a. Potilaat ovat eriarvoisessa asemassa eri puolella Suomea, jos hoitava lääkäri ei tiedostanut ongelmaa

4. Hoitosuositukset käsittelevät ainoastaan aivolisäkkeen ja kilpirauhasen vajaatoiminnan diagnostiikkaa ja hoitoa

a. Muihin kilpirauhashormonitasapainoa muuttaviin tekijöihin ei ole otettu lainkaan kantaa

5. TSH-mittausta häiritseviä tekijöitä ei ole huomioitu riittävästi hoitosuosituksissa

6. TSH-mittauksen tavoitetason muuttuminen diagnoosin asettamisen ja lääkityksen aloittamisen jälkeen ei perustu biokemiallisiin faktoihin ja on maalaisjärjenkin vastainen

7. Thyroxin-hoitoon liittyviä TSH- ja T4V-pitoisuuksien tavoitetasoja ei voida saavuttaa kaikkien potilaiden kohdalla

a. Toisen tutkimustuloksen perusteella lääkeannosta tulisi laskea, kun toinen tutkimustulos edellyttäisi annoksen nostamista

8. Hoitosuositukset eivät huomioi, että Thyroxin (T4) on varastohormoni, jonka tulee muuttua elimistössä vaikuttavaan muotoon (T3)

a. Tämä konversio ei toimi kaikilla potilailla normaalisti

b. Thyroxin ei sovi kaikille potilaille

9. Miksi vastoin virallisia hoitosuosituksia aloitettu kilpirauhaslääkitys auttaa ilman haittavaikutuksia tai liikatoiminnan oireita?

Käsittelen seuraavaksi havaitsemani ongelmat yksi kerrallaan sekä oman näkemykseni ongelmien syistä ja ratkaisuista.



Lopuksi esittelen kaikki tarvittavat tekijät yhdistävän ja kilpirauhashormonivajeen diagnosointiin ja korjaamiseen käyttämäni vaihtoehtoisen toimintamallin, jolla olen saanut hyviä hoitotuloksia potilasturvallisuuden vaarantumatta. Toimintamallini huomioi ja korjaa virallisista hoitosuosituksista löytyvät ristiriidat.

Kilpirauhasen liikatoiminnan diagnosoinnin ja hoidon osalta toimin virallisten hoitosuosituksien mukaisesti, huomioiden kuitenkin, että matala TSH-pitoisuus ei yksin riitä kilpirauhasen liikatoiminnan tai liian suuren lääkeannoksen diagnosoimiseen, kuten alla tulen perustelemaan.

TSH-mittaus

TSH eli tyreotropiini on aivolisäkkeestä erittyvä hormoni, jonka tärkein tehtävä on ohjata kilpirauhasen T4- ja vähäisemmässä määrin T3-hormonituotantoa. Se ei siis ole kilpirauhashormoni eikä sen pitoisuuden määrittäminen ainoana tutkimuksena anna aina todellista kuvaa tärkeimpien kilpirauhashormonien (T4 ja T3) pitoisuudesta.

TSH-määrityksen käyttökelpoisuutta rajoittaa myös huonosti laaditut ja vuosien mittaan toistuvasti korjatut viiterajat. Alla ote Huslabin laboratoriokäsikirjasta tyreotropiini- eli TSH-mittauksen osalta:

”Plasman TSH:n viitearvot aikuisilla on tarkistettu ja uusi viitearvo on 0,5 - 3,6 mU/l (31.3.2011 lähtien). P-TSH:n viiteyläraja on laskenut. Aikaisempi oli 0,4 - 4,0 mU/l.

Uusi viitearvoaineisto on analysoitu nyt käytössä olevalla menetelmällä n. 600 terveen, yli 18 vuotiaan (18 v - yli 70v) suomalaisen väestöotoksesta niin, että TPO-vasta-aineen suhteen positiiviset koehenkilöt, joilla tavataan korkeita TSH-arvoja, on poistettu aineistosta.

Ks. Schalin-Jäntti C. ym. Serum TSH reference interval in healthy Finnish adults using the Abbott Architect 2000i Analyzer, Scand J Clin Lab Invest, Epub 2011.”

Tämän perusteella voidaan päätellä seuraavaa:

1. Viralliset hoitosuositukset olivat virheelliset 31.3.2011 saakka ja osa kilpirauhaslääkitystä tarvitsevista potilaista on jäänyt ilman kilpirauhasen vajaatoiminta -diagnoosia ja tarpeellista hoitoa. Kokeneemmat kollegat muistavat varmasti ajan, jolloin TSH-mittauksen viiteraja oli niinkin korkealla kuin 7 tai jopa 10 mU/l. Vuosien myötä TSH-mittauksen ylärajaa on tuotu toistuvasti alaspäin – ja tuodaan tulevaisuudessa edelleen.

2. Kyseisessä Schalin-Jäntin tutkimuksessa on mukana TPO-vasta-ainepositiivisia yksilöitä. Heitä ei voi sanoa terveiksi, vaikka väestöstä 15 prosentilla vasta-aineita löytyisikin. TPO-vasta-aineet heikentävät kilpirauhasen hormonituotantoa, millä on taipumus nostaa TSH-pitoisuutta. Näillä yksilöillä on suurentunut riski sairastua autoimmuunityreoidiittiin.

Vita-laboratorioiden laboratoriokäsikirjassa todetaan TPO-vasta-aineista seuraavasti:



”Tyreoideaperoksidaasi (TPO)-vasta-aineiden esiintyminen on merkitsevästi yhteydessä kohonneisiin TSH-arvoihin. Niitä esiintyy tavallisesti TSH-pitoisuuksien ollessa viitealueen ylärajoilla. Ne lisääntyvät merkitsevästi etenkin naisilla iän mukana ja niiden esiintyminen ennakoi hypotyreoosin kehittymistä. Mikäli TPO-vasta-aineita todetaan eutyreoottisella potilaalla, tilannetta on syytä seurata, koska potilaalle saattaa kehittyä hoitoa vaativa hypotyreoosi. TPO-vasta-aineet osoittavat herkimmin autoimmuunityreoidiitin.”

Koska Schalin-Jäntin tutkimuksessa on mukana TSH-positiivisia yksilöitä (riippumatta heidän TSH-pitoisuudestaan), on se tieteellisesti huonolaatuinen ja antaa virheellisen lopputuloksen (liian korkean TSH-ylärajan). Tämä selittäisi osaltaan eroa Suomen ja USA:n TSH-viiterajojen välillä.

Tehdyn tutkimuksen pohjalta hypotyreoosin hoitosuosituksia on muutettu TSH-arvon osalta (Lääkärin käsikirja) ja nyt Thyroxin-hoidon aloituksen raja-arvo on oireisella potilaalla 3.6 mU/l.

Moni laboratorio ei ole päivittänyt omia viitearvoreferenssejään vielä viiden vuoden päästäkään viitearvojen tarkastamisesta:

TSH-viiterajat (mU/l) laboratorioittain 7.6.2016 (aikuiset):

Huslab 0.5-3.6 Tykslab 0.3-4.2

Vita 0.4-4.0 Nordlab 0.4-4.5

Tähän liittyen Valviralta saamassani viimeisimmässä selvityspyynnössä todetaan:

”Lisäksi Valvira on 8.3.2016 saanut puhelinsoiton (erikseen kysyttäessä nimettömän puhelinsoiton), jonka mukaan olette aloittanut mm. Thyroxin-hoidon potilaalle, jolla sekä TSH- että T4V-arvot olivat viitealueella, ja jonka mukaan näkemyksenne on, että potilaita pitää hoitaa, vaikka laboratoriotulokset olisivat normaalialueella.”

Pitää paikkansa. Potilaita pitää hoitaa, vaikka TSH-mittaus olisi viitealueella, koska TSH-viitealueet vaihtelevat maantieteellisesti ja lähes kaikissa laboratoriossa on käytössä virheelliset TSH-mittauksen viiterajat. Hoito kehotetaan aloittamaan Lääkärin käsikirjan perusteella eikä siihen liity omia tulkintojani. Allekirjoittaneella käy potilaita kaikkien näiden laboratorioiden vaikutusalueelta.

Yllä kuvattujen seikkojen vuoksi on perusteltua kyseenalaistaa TSH-mittauksen viralliset viiterajat ja perustaa diagnostiset ja hoidolliset päätökset ensisijaisesti potilaan oireisiin sekä T3V- ja T4V-mittauksiin.

Myönnän, että aloitan tarvittaessa kilpirauhaslääkityksen, vaikka TSH-pitoisuus olisi alle 2,00 mU/l ja T4V- ja T3V-pitoisuudet viitealueella eikä kyseessä ole aina TSH-viiterajoihin liittyvät epäselvyydet. Kyseessä ei silloin ole kilpirauhasen vajaatoiminta, vaan riittämätön TSH-eritys (ilman aivolisäkkeen vajaatoimintaa), kuten myöhemmin selvitän.



Viiterajoihin liittyvän ongelman on huomannut myös professori Matti Välimäki, joka Studio 55:n haastattelussa (14.9.2015) lausui seuraavaa:

”Kilpirauhasen vajaatoiminnan diagnoosi on summa potilaan oireista, lääkärin tekemän kliinisen tutkimuksen löydöksistä ja laboratoriokokeiden tuloksista. Ihminen, joka sijoittuu laboratoriokokeiden viitearvojen alarajalle, sairastaa usein merkittävää kilpirauhasen vajaatoimintaa ja hyötyy hoidosta, Välimäki sanoi lähetyksessä.”

En ole myöskään ainoa lääkäri, joka aloittaa Thyroxin-hoidon laboratoriotulosten ollessa viiterajoissa. LKT, sisätautiopin dosentti esittelee tällaisen potilastapauksensa Kilpi-lehden numerossa 2/2016. Ote tekstistä alla:

”Potilaan S-TSH oli nyt 3,1 mU/l ja ja S-T4v 14 pmol/l ja yhteisymmärryksessä potilaan kanssa päätettiin tehdä hoitokokeilu tyroksiinilla. … Vähitellen potilaan oireet annoksen suurentamisen aikana alkoivat hellittää ja potilas pystyi urheilemaan, jota hän ei ollut kyennyt tekemään useaan vuoteen. Tällä tyroksiiniannoksella potilas oli lähes oireeton ja S-TSH oli 1,6 mU/l ja ja S-T4v 16 pmol/l.”

Toiveeni on, että kaikkia lääkäreitä kohdellaan tasa-arvoisesti valvovan viranomaisen toimesta.

T4V- ja T3V-mittaukset

Kilpirauhanen tuottaa pääosin T4-varastohormonia, jonka tulee muuttua dejodinaasientsyymien toimesta (DIO1 ja DIO2) vaikuttavaksi T3-hormoniksi. T4->T3 -konversio tapahtuu pääosin maksassa ja munuaisissa (DIO1) ja keskushermostossa (DIO2).

T3-hormonin vaikutus on noin kahdeksan kertaa voimakkaampi kuin T4-varastohormonin. Tämän vuoksi kilpirauhashormonivaikutuksen välittymisen kannalta olennaisempaa on veren ja kudosten T3-pitoisuus kuin T4-pitoisuus.

Kliinisessä työssä havaitsee helposti, turvallisesti ja nopeasti kilpirauhashormonien vajeeseen tai ylimäärään liittyvien oireiden korreloivan paremmin T3V-pitoisuuteen kuin TSH- tai T4V-pitoisuuteen.

Aikaisemmin kuvattu korjaus TSH-viiterajoihin ei ole käsittääkseni vaikuttanut T4V- ja T3V-mittausten viiterajoihin, vaan ne perustuvat edelleen vanhentuneisiin huonolaatuisiin tutkimuksiin.

Koska TSH-ylärajaa on laskettu, tarkoittaa se käytännössä, että T4V- ja T3V-alarajaa tulisi todennäköisesti nostaa. Tämä tulee mielestäni ottaa huomioon jo nyt potilaiden diagnostiikassa ja hoitoa suunniteltaessa. Myöhemmin valmistuvat tutkimukset tulevat tukemaan päätelmiäni.

Vaikka T3-hormoni on vaikutukseltaan voimakkaampi kuin T4-hormoni. Kilpirauhasen (tai aivolisäkkeen) vajaatoiminnassa sen määrittämisestä ei ole hyötyä, koska kilpirauhanen tuottaa pääosin T4-hormonia ja T3-hormoni syntyy lähes kokonaan kilpirauhaskudoksen ulkopuolella. Tämän vuoksi T4V-pitoisuus kertoo kilpirauhasen hormonituotantokyvystä



paremmin kuin T3V. Tämän vuoksi hoitosuosituksissa suositellaan T4V-pitoisuuden tarkastamista kilpirauhasen vajaatoiminnan tutkimuksena ilman mainintaa T3V-määrityksestä.

Kilpirauhasen T3-tuotanto ei kuitenkaan ole kliinisesti merkityksetöntä; Thyroxin-hoidon aikaan T4V-tavoitetaso on viiterajan yläkolmanneksessa sen vuoksi, että Thyroxin ei sisällä lainkaan T3-hormonia, jolloin T4-hormonia tulee antaa enemmän kompensoimaan kilpirauhasen vähentynyttä T3-eritystä.

Kilpirauhashormonitasapainon ja varsinkin dejodinaasientsyymitoiminnan arvioinnissa T3V-määrityksen merkitys on korvaamaton.

Ristiriitaisuudet TSH- ja T4V-pitoisuuksissa:

TSH- ja T4V-viitearvojen ja virallisten hoitosuosituksien välillä on outo ristiriita, jolle ei ole olemassa biokemiallista tai fysiologista selitystä:

Potilas A (perusterve): Potilas B (Thyroxin-lääkitty):

TSH: 2.8 mU/l 2.8 mU/l

T4V: 13 pmol/l 13 pmol/l

Esimerkissä on kaksi potilasta (A ja B), joiden TSH- ja T4V-pitoisuudet ovat samat ja jotka kärsivät samankaltaisista kilpirauhashormonivajeen (T3) oireista.

Ainoa ero näiden potilaiden välillä on se, että potilas B käyttää Thyroxin-lääkitystä aikaisemmin todettuun kilpirauhasen vajaatoimintaa, mutta potilas A:lla ei ole lääkitystä eikä kilpirauhasen vajaatoiminta -diagnoosia.

Kertauksena viralliset viiterajat ja hoito-ohje:

Huslab laboratoriokäsikirja:

TSH-viiterajat 0.4-3.6 mU/l

T4V-viiterajat 8-21 pmol/l

Lääkärin käsikirjan mukaan:

”Korvaushoidossa (Thyroxin) olevan nuoren ja keski-ikäisen potilaan vointi on yleensä hyvä, jos TSH-pitoisuus on n. 1-2 mU/l ja T4V-pitoisuus on viitealueen yläosassa.”

Koska TSH- ja T4V-mittausten tavoitearvot muuttuvat Thyroxin-hoidon aloittamisen myötä, joutuvat nämä potilaat eriarvoiseen asemaan lääkehoidon osalta:

Potilas A:n veriarvot tulisi tulkita hoitosuosituksen perusteella normaaleiksi eikä hänelle saa aloittaa hoitosuositusten mukaan Thyroxin-korvaushoitoa, vaikka hän on oireinen



Potilas B:n Thyroxin-annosta tulee taas hoitosuositusten mukaan nostaa eli hän tarvitsee (ja saa) lisää kilpirauhashormonia

Samat hormonipitoisuudet, mutta toisistaan poikkeavat hoitolinjat.

Tämän ristiriidan selittää ainoastaan huonolaatuinen TSH-viiterajat määrittävä tutkimustyö. Mikäli TSH-mittauksen yläraja asetettaisiin kaikilla tasolle 2, ei ristiriitaa syntyisi ja potilas A saisi asianmukaisen seurannan, mahdollisesti diagnoosin ja oireet korjaavan hoidon.

Suomessa on erittäin suuri määrä diagnosoimattomia kilpirauhasen toiminnanhäiriöstä kärsiviä potilaita, joilta puuttuu diagnoosi ja hoito. Käsittääkseni he saavat asianmukaisen diagnoosin ja tarvitsemansa hoidon vasta kun TSH-viiterajaa tulevaisuudessa lasketaan.

Tällä hetkellä heidän oireitaan hoidetaan mieliala-, kipu- ja kolesterolilääkkein, uniapnean hoitokeinoin sekä sairauslomin ja erilaisin terapioin. Moni taistelee väsymyksen ja uupumuksen sekä painonhallinnan vaikeuksien ja jatkuvan palelun vuoksi. Heistä moni on lisäksi parhaassa työiässä. Monen oireet helpottaisivat nopeasti Thyroxin-lääkityksellä.

On väärin evätä asianmukainen hoito oireiselta terveys- ja toimintakykyriskeistä kärsivältä potilaalta vain sen vuoksi, että hoitosuositukset ovat huonosti laaditut.

TSH-pitoisuuteen vaikuttavat tekijät, jotka on laiminlyöty hoitosuosituksissa

Sen lisäksi, että TSH-viiterajat perustuvat huonolaatuiseen tieteelliseen työhön ja ovat ristiriidassa hoitosuositusten kanssa, hoitosuosituksissa ei huomioida riittävästi TSH-pitoisuutta laskevia ja kilpirauhashormonitasapainon diagnostiikkaan ja hoitoon vaikuttavia tekijöitä.

On erittäin tärkeää huomata, että hoitosuositukset koskevat ainoastaan kilpirauhasen vajaatoimintaa mainitessaan TSH-määrityksen ainoaksi tarpeelliseksi tutkimukseksi.

Alla luetelluista syistä johtuva kilpirauhashormonivaje (T4 ja T3) jää huomaamatta pelkän TSH-määrityksen perusteella.

Eräissä Suomen terveyskeskuksissa (mm. Porissa) on annettu lääkäreille ajattelematon ohje pidättäytyä T4V- ja T3V-määritysten käyttämisestä. Ohje on potilasturvallisuutta vaarantava. Perusteluni alla:


”Vaikeiden yleissairauksien yhteydessä TSH-pitoisuus voi tilapäisesti muuttua (yleensä pienenee) ilman, että potilaalla on hypertyreoosi. Paranemisvaiheessa TSH lähtee nousuun, minkä jälkeen se yleensä palautuu viitealueelle spontaanisti.”

Huslab laboratoriokäsikirja/TSH:

”Dopamiini- ja glukokortikoidilääkitys alentavat TSH:ta voimakkaasti.”



Voimme siis todeta, että TSH-määritykseen liittyy sotkevia tekijöitä ja että matala TSH-pitoisuus ei yksin merkitse kilpirauhasen liikatoimintaa.

Käytännön kokemus on osoittanut, että kyseessä ei tarvitse vaikea yleissairaus, vaan käytännössä kaikki sairastaminen ja jopa lyhytaikainen henkinen stressi laskevat usein TSH-pitoisuutta.

Silloin myös T4V- ja T3V-pitoisuudet laskevat heikentyneen kilpirauhashormonituotannon seurauksena ilman, että kyseessä on aivolisäkkeen tai kilpirauhasen vajaatoiminta ja potilas kärsii kilpirauhashormonivajeeseen (T3) sopivista oireista.

Kuten Lääkärin käsikirjassa todetaan, palautuu tämä TSH-supressio yleensä toipumisvaiheessa, mutta ei aina eikä varsinkaan silloin, kun toipuminen pitkäaikaissairaudesta estyy tai sen hoitoon käytetään tiettyjä lääkeaineita. Hoitosuositukset eivät ota lainkaan kantaa tällaisten tilanteiden osalta.

Yllä mainittujen tekijöiden lisäksi TSH-pitoisuutta laskevat (riippumatta T4- ja T3-hormonipitoisuuksista):

Kortisoli eli stressi kaikissa muodoissaan

IL-6 eli inflammaatio, joka voidaan mitata esim. CRP-pitoisuuden nousuna

Somatostatiini eli kataboliset tilat

Metformiini, joka on käytössä valtaosalla Suomen diabeetikoista

Dopamiinipitoisuutta nostavat mieliala- ja Parkinson-lääkkeet

TSH-mittaukseen liittyy runsaasti mahdollisia virhelähteitä eikä se sovellu ainoaksi mittaukseksi kilpirauhashormonitasapainon arvioinnissa; rinnalla tarvitaan aina T4V- ja T3V-mittaukset (tai yllä mainitut tekijöiden poissulkeminen).

Tapaan viikoittain potilaita, jotka kärsivät kilpirauhashormonivajeen (T3) oireista ja joiden TSH-pitoisuus on yhdessä T4V- ja T3V-pitoisuuksien kanssa toistuvasti matalahko. Heiltä löytyy yllä kuvattuja TSH-supressiota aiheuttavia hypotalamus-aivolisäke-kilpirauhasakselin ulkopuolisia tekijöitä.

Heidän kilpirauhashormonivajeensa (T3) ei johdu siis aivolisäkkeen tai kilpirauhasen vajaatoiminnasta, mutta heidän oireensa liittyvät riittämättömään T3-pitoisuuteen. Tällaista tautitilaa tai sen hoitoa ei ole kuvattu hoitosuosituksissa, joten sitä ei voi virallisesti diagnosoida eikä siten virallisesti hoitaa.

Vaikka korjaan parhaan kykyni mukaan nämä TSH-eritystä heikentävät tekijät, en aina saa potilaan TSH-pitoisuutta nousemaan ja oireita korjaantumaan.

Näille potilaille fysiologisin lääke olisi TSH-hormoni, mutta koska sitä ei ole käytettävissä, käytän myös näiden potilaiden hoitamiseen Thyroxin-lääkitystä ja mikäli se ei korjaa oireita (ja nosta T3V-pitoisuutta), lisään rinnalle T3-lääkevalmisteen.



T3-lääkevalmisteen tarve on näillä potilailla keskimääräistä yleisempää, koska TSH-supressiota aiheuttavat tekijät heikentävät yleensä myös T4->T3 -konversiota eli aktivoivien dejodinaasientsyymien toimintaa.

Koska TSH-pitoisuus on jo hoitoa aloittaessa matalahko, laskee se näillä potilailla usein mittaamattomiin ilman liikatoiminnan oireiden ilmaantumista.

Hoitosuositusten puutteet eivät mielestäni saa estää aloittamasta lääkehoitoa siitä höytyvälle potilaalle.

Ristiriitaisuudet TSH- ja T4V-mittauksissa Thyroxin-hoidon aikaan:


”Korvaushoidossa (Thyroxin) olevan nuoren ja keski-ikäisen potilaan vointi on yleensä hyvä, jos TSH-pitoisuus on n. 1-2 mU/l ja T4V-pitoisuus on viitealueen yläosassa.”

Käytännön työ opettaa nopeasti, etteivät kaikki Thyroxinia käyttävät potilaat käyttäydy tämän ”säännön” mukaisesti.

Usein potilaan TSH-pitoisuus on alle 1 mU/l ja T4V-pitoisuus ei ole lähelläkään yläkolmannesta. Silloin T3V on usein matalahko vaikuttavan kilpirauhashormonivajeen merkkinä. Potilas kärsii lähes aina kilpirauhashormonivajeen (T3) oireista.

Tämän löydöksen selittää aikaisemmin kuvaamani TSH-eritystä estävät tekijät.

Myös Thyroxin-hoidon aikaan korkeina pidettäviä TSH-pitoisuuksia (TSH >3) ja samanaikaisia korkeahkoja T4V-pitoisuuksia (>17) tapaan säännöllisesti. Myös näillä potilailla on kilpirauhashormonivajeeseen (T3) viittaavia oireita ja heiltä löytyy usein T4V-pitoisuuteen suhteutettuna matalahko T3V-pitoisuus (<4 pmol/l).

Tämän taustalla on usein kyvyttömyys muuttaa Thyroxin-lääkettä (T4) vaikuttavaan muotoon (T3) ja nämä potilaat höytyvät usein Thyroxin-lääkityksen rinnalla T3-valmisteesta, joka nostaa T3V-pitoisuutta ja laskee TSH-pitoisuuden (mittaamattomiin).

Näiden seikkojen vuoksi pelkkään TSH-määritykseen perustuva Thyroxin-annoksen säätäminen ei ole luotettavaa ja saattaa johtaa liian pieniin tai suuriin Thyroxin-annoksiin. Usein T4V-mittauskaan ei riitä täydentämään kokonaiskuvaa, vaan tarvitaan myös T3-pitoisuuden tarkastaminen (T3V) hormonitasapainon määrittämiseksi ja oikean lääkkeen ja lääkeannoksen valitsemiseksi.

Virallisissa hoitosuosituksissa on merkittäviä puutteita Thyroxin-hoidon toteuttamisen osalta eikä niitä voi käyttää sellaisenaan kliinisessä työssä.

Miksi Thyroxin-hoito ei sovi kaikille ja milloin aloitan T3-valmisteen

Hoitosuositukset tuntevat vain yhden kilpirauhaslääkkeen eli tehdasvalmisteisen T4-hormonin (Thyroxin). Kyseessä on varastohormoni, jonka tulee muuttua elimistössä



vaikuttavaksi T3-hormoniksi. Kaikilla tämä dejodinaasientsyymien virheetöntä toimintaa vaativa muutos ei onnistu. Tämän seikan vuoksi Thyroxin-hoito ei korjaa kaikkien potilaiden oireita.

Thyroxin-lääkitys on myös fysiologisin eli luonnonmukaisin tapa korvata kilpirauhasen hormonituotantokyvyn ongelmista johtuvaa hormonivajetta, koska terve kilpirauhanen tuottaa ensisijaisesti T4-hormonia. Terve elimistö pystyy tuottamaan T4-hormonista kaikki tarvitsemansa muut kilpirauhashormonit (T3, T2, T1) sekä jarruttamaan kudoskohtaisesti energia-aineenvaihduntaan tuottamalla käänteistä T3-hormonia (rT3).

Tämän vuoksi valtaosa kilpirauhasen vajaatoiminnasta kärsivistä potilaista pärjää hyvin Thyroxin-lääkityksellä. Oireet korjaava Thyroxin-lääkitys kertoo lääkärille dejodinaasientsyymitoiminnan olevan tasapainossa.

On oikein sanoa, että kilpirauhasen vajaatoiminnan hoidossa ei tarvita muita lääkkeitä kuin Thyroxin (T4). Tämä johtuu siitä, että T4-hormonin muuttuminen T3-hormoniksi tapahtuu kilpirauhasen ulkopuolella, joten ongelmat konversiossa eivät liity suoraan kilpirauhasen vajaatoimintaan.

Ilmeisesti tämän vuoksi hoitosuositukset eivät käsittele dejodinaasientsyymien toimintaa lainkaan. Käytännössä olen huomannut, että dejodinaasientsyymien toiminnan häiriö voi esiintyä yhdessä kilpirauhasen vajaatoiminnan kanssa tai ilman sitä.

On kuitenkin väärin sanoa, että kilpirauhashormoniepätasapainon (ei siis kilpirauhasen vajaatoiminnan) korjaaminen onnistuu aina Thyroxin-lääkityksellä. Tämän on huomannut myös endokrinologi Leo Niskanen, jonka konsultaatiovastauksesta ote alla (kopio konsultaatiovastauksesta liitteenä):

”Autoimmuunityreoidiitin hoito on ollut asianmukaista – tähänhän saattaa liittyä vaihteleva hormonikorvaustarve ja ainakin oman kokemukseni mukaan suvuittain esiintyvässä AI-tyreoidiitissa on usein selkeä tarve trijodityroniinille.”

Endokrinologi Leo Niskanen Lääkärikeskus Mehiläinen, 30.6.2014

Samaan johtopäätökseen on tullut myös LKT, sisätautiopin dosentti Esa Soppi, joka kertoo havainnostaan ja tekemistään T3-lääkehoitokokeiluista sekä saavutetuista hyödyistä Kilpi-lehden numerossa 2/2016.

Julkisuudessa on T3-lääkityksen höydyllisyydestä (ja viiterajojen ongelmista) on antanut lausuntoja myös professori Matti Välimäki.

Käytännön työssä huomaa, että usein samat tekijät, jotka häiritsevät TSH:n eritystä, heikentävät myös T4-hormonia T3-hormoniksi muuttavien dejodinaasientsyymien toimintaa (DIO1 ja DIO2).

Tärkeimmät dejodinaasientsyymitoimintaan vaikuttavat tekijät ovat:

Kortisoli eli stressi kaikissa muodoissaan



Maksan ja munuaisen toimintaa heikentävät tekijät (koska valtaosa konversiosta tapahtuu näissä elimissä)

IL-6 eli inflammaatio

Oksidatiivinen stressi

Beta-salpaajat, glukokortikoidilääkitys

Dejodinaasientsyymit tarvitsevat seleeni-atomin vaikuttavaan kohtaansa. Tämän vuoksi myös seleeni-vaje voi vaikuttaa dejodinaasientsyymitasapainoon.

Kliininen työ on opettanut, että toimimattoman Thyroxin-hoidon tunnistaa helposti kahdesta asiasta:

1. Vointi ei ole hyvä Thyroxin-lääkityksen aikaan

2. T3V-pitoisuus jää alle tavoitetason (T3V <5 pmol/l) riittävästä Thyroxin-annoksesta (T4V yli 18 pmol/l) huolimatta

Nämä kaksi tekijää ennustavat kokemukseni perusteella hyvää hoitovastetta T3-hoitokokeilulle.

Ensisijainen tavoitteeni on korjata dejodinaasientsyymitoimintaa häiritsevät tekijät, jolloin Thyroxin-lääkitys alkaa toimia. Aina tämä ei ole mahdollista tai vaste hoitotoimenpiteille jää riittämättömäksi. Näissä tilanteissa harkitsen hoitokokeilua T3-valmisteella.

T3-valmisteiden käytöstä

T3-valmisteista käytän ensisijaisesti tehdasvalmisteisia T3 -valmisteita (Liothyronin ja Thybon) tai jossain tapauksissa eläinperäisiä yhdistelmävalmisteita (Armour Thyroid, Thyroid Erfa, NatureThroid).

T3-valmisteet eivät ole kilpirauhasen vajaatoiminnan hoitoa varten, vaan tukevat dejodinaasientsyymitoiminnan häiriöiden hoitoa parantamalla kudosten T3-pitoisuutta, joka on näissä tilanteissa laskenut huonon T4->T3 -konversion vuoksi.

Tiedän, että käyttämällä T3-valmistetta ohitetaan elimistön energiansäätelyn turvamekanismeja, joista viimeisinkin voidaan ”kytkeä irti” käyttämällä T3-valmistetta ainoana lääkkeenä (monoterapiana).

Viimeinen elimistön turvamekanismi on rT3-muodostus T4-hormonista, josta vastaa DIO3-entsyymi. rT3 eli käänteinen T3-hormoni ei ole pelkkä inaktiivi metaboliitti, vaan mahdollistaa kudoskohtaisen T3-vaikutuksen säätelyn sitoutumalla kilpailevasti T3-reseptoriin ja estämällä sen aktivaation.

Kiistatta voidaan todeta, että rT3-pitoisuus nousee vakavien sairauksien yhteydessä. Tämän lisäksi TSH-pitoisuus laskee. On luonnollista, että näissä tilanteissa aineenvaihduntaa hidastetaan tilapäisesti.



Terveessäkin elimistössä T4-hormonista jopa 45 % voi muuttua rT3:ksi (vain 35 % muuttuu T3:ksi). Evoluutio ei milloinkaan hyväksyisi näin suurta energian haaskausta, mikä jo yksinäänkin viittaa rT3:n merkitykseen energia-aineenvaihdunnan tarpeellisena säätelijänä.

Tätä ajatusta tukee myös kliiniset havainnot ja T3-lääkityksen TSH-tuotantoa voimakkaasti lamaava ja T4V-pitoisuutta laskeva vaikutus:

Riittävän T3-lääkeannoksen yhteydessä TSH-pitoisuus laskee aina mittaamattoman matalaksi. En ole löytänyt kirjallisuudesta selitystä ilmiölle, mutta uskon sen johtuvan nopeasta T3-pitoisuuden noususta hypotalamuksessa tai aivolisäkkeessä lääkkeen ottamisen jälkeen. Mittaamattomaan matalaan TSH-pitoisuuteen pyritään usein kilpirauhassyövän jatkohoidossa, joten tila on hyvin tunnettu myös koululääketieteessä eikä sen vuoksi tarvitse huomioida muuta kuin sopivana pysyvä T3V-pitoisuus.

TSH-pitoisuuden laskiessa mittaamattomiin kilpirauhasen oma hormonituotanto (T4 ja T3) tuotanto sammuu ja ajan kuluessa verestä mitattavat T4- ja T3-hormonipitoisuudet kuvaavat ainoastaan käytettyjä kilpirauhaslääkkeitä ja niiden annoksia. Tämän vuoksi T3-lääkityksen aikana T4V- ja T3V-pitoisuudet voi säätää T4- ja T3-lääkeiden avulla vapaasti valituille tasoille. Kokemus on opettanut, että TSH-tuotanto käynnistyy myös pidempään kestäneen T3-hoidon jälkeen.

Käytäntö on opettanut, että T3-hoidon yhteydessä Thyroxin-annosta kannattaa laskea ja potilaat voivat yleensä hyvin T4V-pitoisuuden ollessa 8-12 pmol/l mikä on selvästi matalampi kuin pelkän Thyroxin-hoidon tavoitetaso. Yhdistelmävalmistetta käytettäessä T3V- ja T4V-pitoisuudet asettuvat myös tälle tasolle. Osa potilaista hyötyy tätäkin matalimmista T4V-pitoisuuksista.

T4V-pitoisuuden laskeminen näyttäisi kliinisten havaintojen perusteella laskevan rT3-pitoisuutta ja biokemiallinen perustelu tälle on vähäisempi DIO3:n substraattipitoisuus (T4). Havainnot T4V-pitoisuuden laskemisen hyödyistä voivat siis liittyä rT3-pitoisuuden muutoksiin.

Näin ollen T3-lääkityksellä voi olla kaksi vaikutusmekanismia:

1. Korkeampi T3-pitoisuus lisää T3-hormonireseptorin aktivaatiota

2. Matalamman T4V-pitoisuuden myötä laskeva rT3-pitoisuus (ja nouseva T3/rT3-suhde) vähentää T3-reseptorin kilpailevaa inhibitiota

Tämä tarkoittaisi sitä, että T3/rT3-suhteella olisi merkitystä T3-hoitoa suunniteltaessa ja toteuttaessa. Kustannussyistä en kuitenkaan yleensä mittaa rT3-pitoisuutta.

Kun T3-valmisteen mahdollinen tarve on todettu oireiden sekä T4V- ja T3V-mittausten perusteella eikä lääkkeettömät hoitolinjat ole tuoneet toivottua tulosta, teemme yhteisymmärryksessä potilaan kanssa riskit tiedostaen hoitokokeilun T3-valmisteella.



Ohjeistan jakamaan sovitun T3-valmisteen päiväannoksen 2-4 annostelukertaan johtuen T3-hormonin lyhyestä puoliintumisajasta. Lääkkeestä ei saa tulla haittavaikutuksia. Seuraan ensisijaisesti T3V-pitoisuuden nousua (yleensä tasolle 5.0-6.0 pmol/l) ja samanaikaista oireiden korjaantumista.

Edellytän potilailtani jatkotutkimuksiin sitoutumista (potilaan taloudelliset mahdollisuudet huomioiden) T3-lääkityksen tarpeen eli dejodinaasientsyymitoiminnan häiriön syyn selvittämistä ja korjaamista, minkä jälkeen palaamme takaisin Thyroxin-monoterapiaan kilpirauhashormonivajeen (T3) oireiden palaamatta.

T3-lääkitys on siis tarkoitettu kuuriluonteiseksi korjaamaan vaikeimpia kilpirauhashormonivajeen (T3) oireita ja mahdollistamaan riittävä energian tuotanto toipumisen mahdollistamiseksi.

Toistuvista yrityksistä huolimatta emme ole onnistuneet kaikkien potilaiden ”vieroittamisesta” T3-valmisteesta ja hoito on jäänyt käyttöön toistaiseksi.

Seuraamme T3-lääkityksen aikaan T4V- ja T3V-pitoisuuksia tilanteesta ja voinnista riippuen 1-3 kk välein ja mikäli T3-valmiste on ollut käytössä ongelmitta pidempään, harvennan seurantaväliä 6-12 kk mittaiseksi.

Potilaani ohjeista ottamaan yhteyttä aina, jos voinnissa tapahtuu heikentymistä tai uusia oireita ilmenee. Lupauksen lääkäri on tavoitettavissa vuoden jokaisena päivänä (yksittäisiä poikkeuksia lukuun ottamatta).

T3-lääkitys ja kortisoliaineenvaihdunta

T3-lääkityksen (ja myös Thyroxin-lääkityksen) aloittamiseen tai annoksen nostamiseen liittyvä aineenvaihdunnan kiihtyminen lisää elimistön kortisolin tarvetta.

Tämän lisäksi T3-hormonilla on kortisolin inaktivaatiota kortisoniksi lisäävä vaikutus (11-

-HSD I -entsyymivälitteisesti) sekä kortisolin ja kortisonin munuaispoistumaa lisäävä

vaikutus (5- ja 5-reduktaasientsyymivälitteisesti).

Tiedän kollegoiden käyttävän näiden seikkojen vuoksi Hydrocortison-lääkitystä (hydrokortisoni = kortisoli) T3-hoidon tukena, mutta oma linjani on, että T3-lääkitystä tulisi ensisijaisesti tauottaa, mikäli sen aloittamiseen liittyy mahdollisesti kortisolin vajeeseen viittaavia oireita.

Yksittäisissä potilastapauksissa Hydrocortison-lääkityksen käyttäminen myös Thyroxin-hoidon aloittamisen tukena lyhytaikaisesti on mahdollistanut tarvittavan (selvästi hypotyreoottiset laboratorioarvot) kilpirauhaslääkityksen aloittamisen ja toipumisen käynnistymisen.

Hydrocortison-lääkityksen käytön indikaatioista kroonisen väsymysoireyhtymän ja sen kaltaisten oireiden hoidossa (eli muista kuin endokrinologista indikaatioista) kerron alempana.

Muut kilpirauhashormonitasapainoon vaikuttavat tutkimukset



En käsittele tässä yhteydessä seuraavien tutkimusten hyödyntämistä kilpirauhashormonitasapainon diagnostiikassa ja hoitoa suunniteltaessa:

TSH-häiriötekijätutkimus

T4- ja T3-vasta-aineet

T4V ja T3V dialyysimenetelmällä

THRa- ja THRb-mutaatiotutkimus

Olen perehtynyt myös näiden tutkimusten käytön indikaatioihin ja tulkintaan, mutta näiden tutkimusten merkitys alla kuvaamani kilpirauhashormonivajeen diagnostiikan ja hoidon toimintamallissa ovat suhteellisen vähäisiä. En käsittele näiden tutkimusten hyödyntämistä tässä selvityksessä tämän tarkemmin.

Kilpirauhasen toimintaan vaikuttavat vasta-ainemääritykset (TPOAb, TyglAb ja TSHrAb) ovat tuttuja ja aktiivisesti käytössä. Ne kertovat kilpirauhashormonivajeen syistä, mutta eivät sopivasta lääkkeestä tai lääkeannoksesta.

Lupauksen malli:

Kun yhdistetään kaikki yllä esittämäni yhdeksi kliinisessä työssä käyttökelpoiseksi osoittautuneeksi toimintamalliksi, voidaan tiivistetysti todeta seuraavaa:

TSH-tavoitetaso on kaikilla aikuisilla < 2,00 mU/l

o Tätä korkeammat pitoisuudet viittaavat usein riittämättömään kilpirauhashormonipitoisuuteen (T3), mutta ei automaattisesti edellytä lääkityksen aloittamista

o TSH-pitoisuus voi olla erittäin matala ilman, että kyseessä olisi liikatoiminta (T3-ylimäärä)

T4V-tavoitetaso terveillä on kokemukseen perustuen yli 14 pmol/l

o Thyroxin-hoidon aikaan tavoitetaso on Lääkärin käsikirjan mukaisesti viitealueen yläkolmanneksessa

o Yhdessä T3-lääkityksen kanssa potilaat ovat voineet hyvin T4V-pitoisuuden ollessa 8-12 pmol/l, joskus jopa matalampi

o Yksilöllistä vaihtelua on kohtalaisesti ja T3V-määritys korreloi paremmin oireisiin kuin T4V- ja TSH-määritykset

T3V-tavoitetaso kokemukseen perustuen on terveillä naisilla 5.0-5.5 pmol/l ja miehillä mahdollisesti hieman korkeampi, mutta kuitenkin alle 6.0 pmol/l

o T3V-pitoisuus korreloi parhaiten potilaan oireiden kanssa ja on tärkein kilpirauhashormonitasapainon diagnosointiin ja hoitamiseen liittyvä tutkimus



o Mitä pidempään T3-lääkitys on jatkunut (ja T4V-pitoisuus pidetty matalahkona) sitä matalammaksi T3V-tavoitetaso laskee (rT3-pitoisuuden laskiessa ja T3/rT3-suhteen noustessa)

o Mikäli potilas tarvitsee korkeampia T3V-pitoisuuksia voidakseen hyvin, herättää se epäilyn T3-resistenssistä tai ongelmista energiantuotantoketjussa

TSH-, T4V- ja T3V-arvojen tavoitetasoihin vaikuttavat kuitenkin potilaan ikä, perussairaudet ja oireiden vaikeusaste. Mikä heikommassa kunnossa potilas on, sitä matalammalle asetan T4V- ja T3V-tavoitetason. Jokainen potilas tulee arvioida yksilönä.

TSH-, T4V- ja T3V-pitoisuuksien yhtäaikainen lasku viiterajojen alaosaan on yleensä merkki elimistön suojajärjestelmien aktivoitumisesta ja energia-aineenvaihdunnan liian nopea kiihdyttäminen voi olla elimistölle haitallista.

Kilpirauhashormonitasapaino voidaan jakaa neljään osa-alueeseen, joiden kaikkien tulee toimia moitteetta hyvän hoitovasteen saavuttamiseksi. Nämä osa-alueet ovat (suluissa osa-alueen toimintaa mittaava tutkimus):

1. Toimiva kilpirauhasen ohjaus (TSH)

2. Riittävä kilpirauhasen varastohormonituotanto (T4V)

3. Toimiva varastojen hyödyntäminen eli T4->T3 -konversio (T3V)

4. Hormonivaikutuksen välittyminen

a. En käsittele hormonivaikutuksen välittymistä tarkemmin tässä selvityksessä, mutta sivuan sitä kroonisen väsymysoireyhtymään liittyvän kohdan yhteydessä

Viralliset hoitosuositukset kattavat ainoastaan osan kohdista 1 (aivolisäkkeen vajaatoiminta) ja 2 (kilpirauhasen vajaatoiminta). Hoitosuositukset eivät kuitenkaan kata kaikkia mahdollisia tekijöitä heikentyneeseen kilpirauhasen ohjaukseen liittyen.

Laatimani toimintamallin ydinasiat ovat:

Kun potilaalla on kilpirauhashormonivajeeseen (T3) sopivia oireita, tärkein tehtävä on nostaa T3V-pitoisuus tavoitetasolle riippumatta T4V- tai TSH-pitoisuudesta, joihin vaikuttavat monet sotkevat tekijät.

Mikäli Thyroxin-lääkityksellä T3V-pitoisuutta ei saada nostettua tavoitetasolle ja potilas on oireinen, on syytä harkita T3-lisän käyttämistä. T3V-pitoisuuden nostamisesta yli tavoitetason on harvoin hyötyä ja tavoitetason yläpuolelle nostettu pitoisuus ilman liikatoiminnan oireita viittaa häiriöön kilpirauhashormonivaikutuksessa.

T3-lääketarpeen yhteydessä etsivä löytää ydinongelman aina HPT-akselin ulkopuolelta.



Kun kilpirauhashormoniepätasapainon aiheuttaja on löydetty ja korjattu, pystytään siirtymään T4-monoterapiaan tai jossain tapauksissa purkamaan lääkitys kokonaan.

Huomaa, että hormonien tärkeysjärjestys on käänteinen verrattuna virallisiin hoitosuosituksiin (T3>T4>TSH)!

Kilpirauhashormonitasapainotus on yleensä varsin yksinkertaista, mutta yksilöllistä vaihtelua on jonkin verran ja osa potilaista tarvitsee endokrinologisia erikoistutkimuksia (esim. T4-Vdi). Erikoislääkäriä konsultoin tarvittaessa.

Kuten liitteenä toimittamissani sairauskertomustiedoissa käy ilmi, olen hoitanut potilaitani näiden periaatteiden mukaisesti.

Lisäksi toimitan arvioitaviksi niiden potilaiden sairauskertomustietoja, jotka ovat käyttäneet T3-valmistetta esittämieni periaatteiden mukaisesti ja pystyneet siirtymään takaisin T4-valmisteeseen (Thyroxin), kun dejodinaasientsyymitoiminta on saatu tasapainoon.

Edelleen korostan sitä, että tuki esittämilleni väitteille löytyy biokemian ja kliinisen kemian oppikirjoista, suomalaisista digitaalisista laboratoriokäsikirjoista sekä Duodecim-lehden artikkeleista, joita tulee pitää tieteellisesti luotettavina lähteinä.

Kuten yllä olen osoittanut, olen toiminut tutkittuun tietoon perustuen hoitaessani kilpirauhashormoniepätasapainosta kärsiviä potilaita. Kilpirauhasen vajaatoiminnan viralliset hoitosuositukset vaativat merkittävää uudistamista, minkä vuoksi olen laatinut Lupauksen uudenlaisen, nykyistä täydentävän toimintamallin.

Kroonisesta väsymysoireyhtymästä ja muut energiatuotannon häiriöt

Selvityspyynnössä lopussa pyydetään selvitystä kolmen potilaan osalta joiden oireet viittaavat mahdolliseen krooniseen väsymysoireyhtymään tai liittyvät muuten häiriöihin energiantuotannossa. Vastaan alla yleisellä tasolla käyttämiini diagnostiikan ja hoidon periaatteisiin niiden energiavajeeseen viittaavien oireiden osalta, joille ei löytynyt erikoissairaanhoidon tutkimuksissakaan diagnoosia eikä siten poikkeavia tutkimustuloksia korjaavia hoito-ohjeita.

Kroonisen väsymysoireyhtymän osalta en anna yhtä seikkaperäistä selvitystä kuin kilpirauhashormoniepätasapainon diagnosoinnin ja hoidon osalta annoin. Täydennän selvitystä pyydettäessä.

Krooninen väsymysoireyhtymä tunnetaan ja esiintyy sairauskertomusmerkinnöissäni myös nimillä CFS (Chronic Fatigue Syndrome), myalginen enkefaliitti (ME) ja systeeminen rasitusintoleranssi (SEID).

Hoidan kroonista väsymysoireyhtymää sairastavia tai siihen verrattavista oireista kärsiviä viikoittain.

Lienee kiistatta voidaan todeta, että krooniseen väsymysoireyhtymään liittyy kaksi tyypillistä komponenttia:



1. Ongelmat energiatuotannossa tai hyödyntämisessä

a. Oireista tärkeimmät ovat fyysinen ja kognitiivinen uupumus ja suorituskyvyn lasku

2. Häiriö tai muutos immuunipuolustuksen toiminnassa

a. CFS puhkeaa infektion jälkeen

Nämä kaksi tekijää määräävät valintaani diagnostisten tutkimusten ja hoitolinjojen osalta.

Vaikka potilas olisi saanut kroonisen väsymysoireyhtymän diagnoosin erikoissairaanhoidossa, tarkennamme diagnostiikkaa usein varsinkin energian tuotantoon liittyvien tekijöiden osalta.

Käyttämäni diagnostinen polku on lyhyesti kuvattuna seuraava:

1. Ohjataanko mitokondrioiden energian tuotantoa riittävästi?

a. Onko T3V-pitoisuus riittävä?

b. Mikä on katabolia-anaboliatasapainon tila?

2. Tuottaako potilas ATP:ta anerobisen glykolyysin vai oksidatiivisen fosforylaation avulla?

a. Mm. laktaatti/pyruvaatti -suhde

3. Pystyykö potilas valmistelemaan ravinnon energialähteitä (hiilihydraatit, rasvat, proteiinit) asetyyli-CoA:ksi sitruunahappokiertoa varten

a. Rasvahappojen alfa-, beta- ja omega-oksidaation toimivuus, pyruvaatin konversio (PDH-kompleksi), gluko- ja ketogeenisten aminohappojen aineenvaihdunta

b. Virtsan ketoaineet (tuotannon käynnistymiseen tarvitaan ylimäärä asetyyli-CoA:ta hepatosyyteissa)

c. Virtsan orgaaniset hapot (mm. adipaatti, suberaatti, etyylimalonaatti)

4. Toimiiko sitruunahappokierto? Onko merkkejä entsyymidefekteistä tai kofaktoripuutoksista?

a. Esim. Ferrit + TfR liittyvät suoraan asonitaasi-entsyymitoimintaan

b. Virtsan ketoaineet ja orgaaniset hapot (mm. sitraatti, cis-asonitaatti,

isositraatti, -ketoglutaraatti, sukkinaatti, fumaraatti ja malaatti-pitoisuudet)

c. Toimiiko aminohappoaineenvaihdunta



5. Onko viitteitä elektrodinsiirtoketjun eli oksidatiivisen fosforylaation toimimattomuudesta

a. Oksidatiivinen stressin merkkiaineet (Ferrit, Uraat, GT)

6. Toimiiko glukoneogeneesi sekä glykogeenin täydentäminen ja hyödyntäminen

a. Aldolaasi

7. Toimiiko ATP:n siirto mitokondrioista sytoplasmaan ja käyttökohteisiin (esim. lihasyksiköt)

a. Kreatiinikinaasi (CK)

Glykolyysi ja pyruvaatin fermentaatio laktaatiksi tapahtuu sytoplasman puolella, joten siihen ei vaikuta mitokondrioiden vauriot tai toiminnan häiriöt.

Immuunipuolustuksen toiminta häiriintyy energiavajeen vuoksi, mutta pyrin kuitenkin arvioimaan immuunipuolustuksen aktiivisuutta ja poissulkemaan aktiiviset infektiot verikokein (PVK/TVK, CRP, La, vasta-ainemääritykset, bakteeriviljelyt, PCR-määritykset jne) sekä muut immuunipuolustuksen aktivaattorit (mm. keliakia, sisäilmaongelmat). Tarvittaessa kokeilemme antimikrobista lääkitystä (esim. mykoplasma-epäilyssä).

Kokemus on osoittanut, että CFS-potilaiden löydökset näissä tutkimuksissa (ja siten oireiden syyt) vaihtelevat merkittävästi. Tämä selittänee osaltaan taudin vaihtelevaa käyttäytymistä tilastotieteen tutkimuksissa.

Toimimalla tämän protokollan mukaisesti poissuljen tehokkaasti mm. mitokondrio- ja lihassairaudet. Konsultoin (uudestaan) neurologia, infektiolääkäriä tai reumatologia erikoistutkimusten tarpeellisuudesta löydöksistä riippuen.

Käytännön kokemukset ovat herättäneet epäilyn toistaiseksi tuntemattomasta autoimmuuniprosessista energian tuotanto- tai siirtokoneistoa kohtaan. Tämä selittäisi osaltaan monen CFS-potilaan hyvää hoitovastetta glukokortikoidilääkitykselle.

Kognitiivisbehavioraalista terapiaa voidaan käyttää hoidon tukena. Terapia tuskin vaikuttaa korkeisiin pyruvaatti-pitoisuuksiin sekä muihin poikkeaviin energia-aineenvaihdunnan tutkimustuloksiin; CFS ei ole psykiatrinen sairaus ja sen hoito tulee mielestäni kohdistaa ensisijaisesti todettuihin somaattisiin ongelmiin. Hoitosuosituksissa on näiltä osin päivittämisen tarvetta.

CFS:n lääkehoidosta

Koska CFS:ään liittyy ongelmia energiantuotannossa ja häiriintynyt immunologinen vaste, olen käyttänyt CFS:n hoitoon pieni-annoksista naltreksonia (LDN) sen immunomodulatiivisten vaikutusten vuoksi, vaikka sen tarkkaa biokemiallista vaikutusmekanismia en toistaiseksi tunnekaan. Epäilen sen liittyvän joko B-solujen supressioon tai immunologisen toleranssin vahvistamiseen. Lääkityksen käyttöön ei ole liittynyt haittavaikutuksia.



Arvioin potilaideni LDN-hoidon hyödyt ja riskit välittömästi uudestaan, mikäli tietooni tulee yksikään haittatapahtuma, joka voidaan yhdistää LDN-lääkitykseen.

Hydrocortison-lääkityksellä (sekä muilla glukokortikoideilla) on myös usein selvä vaste CFS:n ja sen kaltaisten tilojen oireisiin. Tämä johtunee seuraavista tekijöistä:

Kortisoli lisää kataboliaa eli parantaa energian tuotannon edellytyksiä ja vähentää energian kulutusta

o Se nostaa veren glukoosi- ja aminohappopitoisuuksia ja lisää glukoneogeneesia

o Se parantaa siten anaerobisen glykolyysin eli ATP-tuotannon edellytyksiä

Merkitys erityisen suuri, jos oksidatiivinen fosforylaatio ei toimi

Nostaa verenpainetta ja parantaa kudosten perfuusiota

o CFS-potilailla on kliinisen kokemuksen perusteella usein vaikeuksia ylläpitää verenpainetasoa ja he hyötyvät kiertävän nestevolyymin lisäämisestä

Kortisolisynteesin kriittinen vaihe (kolesteroli -> pregnenololi) tapahtuu mitokondrioiden solukalvolla ja vaatii riittävän NADPH-pitoisuuden, jota oksidatiivinen stressi verottaa. Mikäli lisämunuaisen mitokondriot ovat vaurioituneet, lisääntyy oksidatiivinen stressi ja ainakin teoriassa kortisolisynteesi voi heikentyä. Käsittääkseni tutkimuksissa on havaittu CFS-potilailla keskimääräistä matalampia kortisolipitoisuuksia.

o Silloin myös aldosteronin tuotanto kärsii, mikä selittäisi matalahkoa verenpainetta ja taipumusta alarajoilla olevaan natriumpitoisuuteen sekä potilaiden ilmoittamaan myönteistä vastetta suolanesteytykselle (p.o. tai iv)

o Glukokortikoidilääkitys voi siis (ainakin teoriassa) tukea myös lisämunuaisen heikentynyttä kortisolin tuotantoa ilman, että kyseessä on Addisonin tauti

Immunosupressiivinen vaikutus voi rauhoittaa poikkeavasti toimivaa immuunipuolustusta ja rauhoittaa mahdollista autoimmuuniprosessia

Hydrocortison-lääkityksen käyttöön kroonisen väsymysoireyhtymän ja sen kaltaisten oireiden hoidossa olen saanut ohjeet jo kahdelta endokrinologilta. Otteet heidän konsultaatiovastauksistaan alla (kopiot konsultaatiovastauksista liitteenä):

”Viittaan oheisiin laajoihin yhteenvetoihin ja potilaan kertomukseen. … Oirekuvaus ohessa. HK:lla (HK = hydrokortisoni) dramaattinen vaste, nyt toimintakykyinen, vähemmän kivulias. Annos yht 25mg/vrk. Ei halua lopettaa mikä ymmärrettävää. … Käyttää runsaasti suolaa – du Na matala kuitenkin toistetusti; merkillinen tilanne. Jotain kummallista tässä on – vaste hoidolle on niin selkeä ja el tasapainolle ei ole selitystä. Pyrittävä mahd pieneen HK annokseen pitkässä juoksussa ja se on oin 15mg/vrk johon ohjeistetaan pyrkimään. Näkisin että kuntoutumiselle on nyt hyvät edellytykset todella rankan



sairaushistorian jälkeen. Dg on kuitenkin auki” (endokrinologi kirjoittanut reseptille vuoden Hydrocortison-lääkitys saman käynnin yhteydessä).

Endokrinologi Leo Niskanen Lääkärikeskus Mehiläinen, 24.5.2014

”Potilaalla on todennäköisesti krooninen väsymysoireyhtymä, johon Hydrocortison-hoito osalla potilaista tehoaa erinomaisesti. Yleensä laajoissakaan tutkimuksissa ei syytä tähän ole löydettävissä ja lähetteen perusteella potilasta on mielestäni tutkittu riittävästi, mitään lisätutkimuksia en katso tarpeelliseksi. … Hydrocortison annos tulee pitää mahdollisimman pienenä ja 30 mg vrk annosta ei tule ylittää. Mikäli potilaalla alkaisi esiintyä turvotuksia tai painon nousua, lääkeannosta tulee vähentää. Verenpainetta ja elektrolyyttitasoja (K, Na) tulee seurata. Hoidon tarve on todennäköisesti pitkäaikainen tai pysyvä.”

Endokrinologi Vesa Ilvesmäki Päijät-Hämeen KS, 4.12.2015

Kuten toivon yllä olevasta selvityksestä käyvän ilmi, olen perehtynyt kilpirauhaslääkityksen lisäksi Hydrocortison-lääkityksen käyttömahdollisuuksiin ja saanut ohjeet endokrinologeilta lääkityksen käyttöön muissakin indikaatioissa kuin Addisonin taudissa. Tämän vuoksi en koe tarpeelliseksi konsultoida jokaisen hoitamani kroonisen väsymysoireyhtymäpotilaan osalta (näitä) endokrinologeja Hydrocortison-lääkityksen aloittamiseksi.

Tilanteissa joissa olen poikennut kansallisista hoitosuosituksista Hydrocortison-hoitoon liittyen, olen joko konsultoinut endokrinologia tai kokemukseeni perustuen tiennyt diagnostisten selvittelyjen riittävän (joskin niitä on aina kuitenkin jatkettu) turvalliseen Hydrocortison-hoitokokeiluun.

Pyrin aina mahdollisimman pieneen Hydrocortison-lääkeannokseen eikä lääkkeestä saa tulla lainkaan haittavaikutuksia (lukuun ottamatta lievää närästävää tunnetta lääkkeen ottamisen yhteydessä ja suun sammastaipumusta). Aloittamani Hydrocortison-lääkitys on tarkoitettu ainoastaan tilapäiseen käyttöön, kunnes perimmäinen terveysongelmien syy on löytynyt ja korjattu.

Seuraan Hydrocortison-lääkityksen aikaan verenpaineen ja elektrolyyttitasojen lisäksi veren glukoosipitoisuuden muutoksia lähtötilanteesta riippuen 1-3 kk välein.

Plasebo-vaikutuksen poissulkeminen

Esittämilleni väitteille ja toimintatavoille löytyy biokemialliset ja tieteelliset perusteet.

Saavuttamani hyvät hoitovasteet olisi helppo kuitata plasebovaikutukseksi kaksoissokkotutkimusten puuttuessa. Seuraavat tekijät kuitenkin puhuvat plasebovaikutusta vastaan:

Hoitopäätökset perustuvat mittaustuloksiin ja niillä tavoitellaan oirelievityksen lisäksi muutosta mittaustuloksissa



o Hoitokokeilut mallien ulkopuolelle jäävillä arvoilla ovat tuottaneet usein pelkkiä haittavaikutuksia ja hoitokokeilu on lopetettu

Ennen T3- tai Hydrocortison-lääkitystä on kokeiltu jo muita lääkityksiä

o Plasebovaikutuksen olisi pitänyt syntyä jo silloin

Aloittamalla hormonilääkityksen väärin perustein eli potilaalle, jolla on jo riittävästi kyseistä hormonia elimistössään, seurauksena pitäisi olla haittavaikutuksia eikä hyötyjä

o Vaikka plasebovaikutus selittäisi hoitovasteen, ei se voi estää esim. kilpirauhasen liikatoimintaoireiden kehittymistä

Kun lääkitys pystytään lopulta purkamaan, ovat mittaustulokset, joihin hoitotoimenpiteillä haluttiin vaikuttaa, löytäneet uuden tasapainon

Plasebovaikutus ei ole psyykkinen tai uskonnollinen vaikutus, vaan välittyy endorfiini-, HPA-akselin ja katekoliamiinijärjestelmän kautta

o Muutokset näissä järjestelmissä on mitattavissa

Olen maksimoinut plasebovaikutuksen hyödyntämisen lääkärin työssäni (edellisessä kohdassa mainittujen tekijöiden vuoksi)

o En ottaisi turhia viranomais- ja potilasturvallisuusriskejä, jos voisin auttaa potilastani pelkän plasebovaikutuksen avulla

Rohkenen väittää, ettei alla olevaan kysymykseen löydy tieteellisesti perusteltua vastausta:

Miksi ”väärin perustein” tai vastoin virallisia hoitosuosituksia aloitettu hormonilääkitys auttaa potilasta ilman haittavaikutuksia ja liiallisen

hormonipitoisuuden oireita?

Potilasturvallisuudesta:

Kiinnitän erityistä huomiota potilasturvallisuuteen enkä ota potilaitteni terveyteen liittyviä tarpeettomia riskejä. Hoitamatta jättämiseen liittyy suuremmat terveydelliset, sosiaaliset ja taloudelliset riskit kuin aloittamiini hoitokokeiluihin.

Autan aina kun minulta pyydetään apua enkä piiloudu hoitosuositusten, potentiaalisten potilasturvallisuusriskien tai itseeni kohdistuvien viranomaisriskien taakse.

Potilas saa aina kopion sairauskertomustiedoista mukaansa vastaanotolta (tai postissa puheluiden yhteydessä), joka sisältää lääkkeiden annosteluohjeet sekä suunnitellun kontrollivälin laboratoriolähetteineen.

Lääkärikeskus Lupauksessa on järjestetty lääkärin puhelinpäivystys kaikkina viikonpäivinä klo 8-22 välisenä aikana (yksittäisiä poikkeustapauksia lukuun ottamatta).



Yksilöllisin perustein aloitettuun kilpirauhaslääkitykseen liittyvät potentiaaliset potilasturvallisuusriskit ovat vähäiset verrattuna varmoihin potilasturvallisuus- tai terveysriskeihin, mikäli tarpeellista lääkitystä ei aloiteta.

Riittämättömän kilpirauhashormonipitoisuuteen liittyviä tunnettuja riskejä ovat:

Kolesterolipitoisuuden nousu ja lipidiprofiilin heikentyminen sekä siihen liittyen sydän- ja verisuonisairausriskien lisääntyminen

Ylipainoriskin ja siihen liittyvien liitännäissairauksien riskin lisääntyminen

Depressioriskin lisääntyminen ja oireiden pahentuminen

Muistihäiriöriskin lisääntyminen

Uniapneariskin lisääntyminen ja oirekuvan pahentuminen

Infertiliteettiriski ja siihen liittyvät psykososiaalisten ja elämänlaadullisten riskien lisääntyminen

Hyväksyn hallinnollisen ohjauksen ja seuraamukset niissä tilanteissa, joissa aiheutan potilailleni vahinkoa. En tule hyväksymään hallinnollista ohjausta tai mahdollisia kurinpidollisia toimia tilanteissa, joissa potilaani ovat hyötyneet yksilöllisesti valituista hoitolinjoista ilman todettuja haittavaikutuksia tai todellista potilasturvallisuuden vaarantumista.

Valittuun hoitolinjaan liittyvät potentiaaliset riskit tiedostetaan ja käsitellään potilaan kanssa. Käytännössä hoitamatta jättämiseen liittyvät potentiaaliset tai todelliset riskit ovat aina suuremmat kuin hoitoon liittyvät riskit.

Yllä esittämäni toimintamalli on toiminut hyvin ja osoittautunut turvalliseksi eikä potilasturvallisuus ole vaarantunut aloitetun Thyroxin- tai T3-lääkityksen tai Hydrocortison-lääkityksen vuoksi.

Ajoittain potilaiden lääkepitoisuus on nousut liian korkeaksi esim. parantuneen imeytymisen tai dejodinaasitoiminnan myötä, mutta silloin annosta on laskettu ja lievät liikatoimintaoireet ovat korjaantuneet.

Muut selvityspyynnössä mainitut asiat

Työ- ja toimipaikkani eivät ole muuttuneet 31.12.2015 jälkeen.

Kuopiossa 13.6.2016

Lääkäri Ville Pöntynen SV: 372581 Yrittäjä, vastaavalääkäri ja toimitusjohtaja Lääkärikeskus Lupaus Oy

Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirasto 00281...

Documents

Transcript of Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirasto 00281...