Sosiaali- ja terveydenhuollon integraatio oikeudellisesta ...Mitä kuuluu perusterveydenhuolto?...
Transcript of Sosiaali- ja terveydenhuollon integraatio oikeudellisesta ...Mitä kuuluu perusterveydenhuolto?...
Sosiaali- ja terveydenhuollon integraatio
oikeudellisesta näkökulmasta
Itä-Suomen yliopisto
Oikeustieteiden laitos
Yhteiskuntatieteiden ja kauppatieteiden
tiedekunta
OTM-tutkielma
8.8.2018
Tekijä: Oskari Korhonen (234668)
Ohjaaja: Toomas Kotkas
II
Tiivistelmä
ITÄ-SUOMEN YLIOPISTO
Tiedekunta
Yhteiskuntatieteiden ja kauppatieteiden tiedekunta
Yksikkö
Oikeustieteiden laitos
Tekijä
Oskari Korhonen
Työn nimi
Sosiaali- ja terveydenhuollon integraatio oikeudellisesta näkökulmasta
Pääaine
Oikeustiede
Työn laji
OTM-tutkielma
Aika
8.8.2018
Sivuja
XIX–118 + liitteet
Tiivistelmä
Tarkastelen tässä tutkielmassa sosiaali- ja terveydenhuollon integraatiota sekä oikeuteen
vaikuttavana että oikeuden vaikutuksen alaisena olevana ilmiönä. Oikeudellinen jaottelu
sosiaali- ja terveydenhuollon välillä on säilynyt hallinnollisen ja toiminnallisen tason
integraatiopyrkimyksistä huolimatta ja riippumatta siitä, että sosiaalihuollon ja
terveydenhuollon sääntelykokonaisuudet lähentyvät sisällöllisesti toisiaan.
Sosiaali- ja terveydenhuollon sääntelykokonaisuuksien lainopillisessa tarkastelussa kohdistan
mielenkiintoni professioiden ammattietiikan lainsäädäntöön kodifioinnin lisäksi asiakkaan ja
potilaan asemaan, oikeussuojakeinoihin, tietosuojaan ja erityisesti sosiaalihuoltolain
(1301/2014) ja terveydenhuoltolain (1326/2010) lainvalintasäännöksiin ja muun muassa
säännösten tulkinnassa relevantteihin asiakkaan ja potilaan edun käsitteisiin. Sosiaalihuoltolain
2.2 §:n ja terveydenhuoltolain 8 a §:n (1303/2014) lainvalintasäännösten avulla määritellään,
milloin asiakkaan tai potilaan saamiin palveluihin on sovellettava sosiaalihuollon tai
terveydenhuollon lainsäädäntöä tai milloin tälle on annettava palveluja sosiaalihuollon tai
terveydenhuollon lainsäädäntöä soveltaen. Koska sosiaalioikeutta ei ole mielekästä tarkastella
täysin erillään sosiaalipolitiikasta, kytken integraation lainopillisen tarkastelun osaksi laajempaa
yhteiskunta- ja sosiaalitieteellistä keskustelua sosiaali- ja terveydenhuollon integraatiosta.
Erityisenä mielenkiintoni kohteena on professioiden, arvojen ja organisaatiokulttuurien rooli
sekä integraatiossa että oikeudessa. Toteutin tutkielmaa varten viisi teemahaastattelua Pohjois-
Karjalan sosiaali- ja terveyspalvelujen kuntayhtymän johtotehtävissä työskentelevien
viranhaltijoiden kanssa.
Aidosti yhteisen sosiaali- ja terveydenhuollon asiakkuuden (esimerkiksi ”hyvinvointipalvelujen
asiakkuuden”) ja integraation haasteena ovat harmonisoinnista huolimatta säilyvä sääntelyn
dikotomisuus ja toisaalta ihmiskäsitysten, organisaatiokulttuurien ja -ideologioiden erot, jotka
voivat yhteisistä tavoitteista huolimatta aiheuttaa jännitteitä, kamppailua selitysvallasta ja
kilpailua resursseista eri toimialojen välille.
Avainsanat
sosiaali- ja terveydenhuolto, integraatio, lainvalintasäännökset
III
SISÄLLYS
LÄHTEET ................................................................................................................................ IV
LYHENNELUETTELO ........................................................................................................ XIX
TAULUKOT ......................................................................................................................... XIX
1 JOHDANTO, TUTKIMUSKYSYMYKSET JA TUTKIMUSMETODI ............................... 1
1.1 Tutkielman lähtökohdat .............................................................................................. 1
1.2 Tutkimuskysymykset .................................................................................................. 3
1.3 Tutkimusmetodit ......................................................................................................... 5
2 SOSIAALI- JA TERVEYDENHUOLLON INTEGRAATIO .............................................. 14
2.1 Mitä sosiaali- ja terveydenhuollon integraatio on? ................................................... 14
2.2 Miksi integraatiota? ................................................................................................... 17
2.3 Sosiaali- ja terveydenhuollon integraation laajat kehityskaaret ................................ 21
2.4 Miten sosiaali- ja terveydenhuollon integraatiota toteutetaan? ................................. 25
2.5 Professiot, ihmiskäsitykset ja organisaatioideologian epäyhtenäisyys integraation
haasteena ......................................................................................................................... 34
2.6 Arvot ja professiot ..................................................................................................... 43
2.6.1 Julkilausuttu ammattietiikka ......................................................................... 43
2.6.2 Sosiaali- ja terveydenhuollon ammatillinen itseymmärrys ja ihmiskäsitykset
............................................................................................................................... 48
3 AINEELLISEN SÄÄNTELYN EROT JA YHTEENSOVITTAMINEN ............................ 53
3.1 Integraatio voimassa olevassa oikeudessa ................................................................ 53
3.2 Perusoikeuksien konkretisointi sosiaali- ja terveydenhuollossa lakivarausopin
näkökulmasta................................................................................................................... 58
3.3 Potilaan ja asiakkaan käsitteet ................................................................................... 63
3.4 Potilaan ja asiakkaan oikeusturva ............................................................................. 66
3.5 Sosiaalihuoltolain ja terveydenhuoltolain lainvalintasäännökset.............................. 70
3.5.1 Säännösten sisältö ......................................................................................... 70
3.5.2 Yhteiset toimintayksiköt ............................................................................... 76
3.5.3 Sääntelykokonaisuuksien valinta .................................................................. 77
3.5.4 Ennakollista vai jälkikäteistä soveltamista? ................................................. 79
3.5.5 Tarve ratkaisuperusteena .............................................................................. 83
3.5.6 Etu lainvalinnassa ......................................................................................... 86
3.5.7 Muita rajanvetotilanteita ............................................................................... 90
IV
3.6 Asiakkaan etu ja potilaan etu .................................................................................... 92
3.6.1 Asiakkaan etu sosiaalihuollon sääntelykokonaisuudessa ............................. 92
3.6.2 Potilaan etu terveydenhuollon sääntelykokonaisuudessa ............................. 96
3.7 Potilas- ja asiakastietojen käsittely ja sosiaali- ja terveydenhuollon tietojärjestelmät
....................................................................................................................................... 101
4 NÄKÖKULMIA SOSIAALI- JA TERVEYDENHUOLLON SÄÄNTELYN
KEHITTYMISEEN ................................................................................................................ 104
4.1 Sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilaiset oikeudellisten käytäntöjen subjekteina
....................................................................................................................................... 104
4.1.1 Professioiden liikkumatila mahdollistaa oikeudellisten käytäntöjen
syntymisen ........................................................................................................... 104
4.1.2 Hallintotoiminta oikeudellisena käytäntönä ............................................... 105
4.2 Integraatio oikeustieteen ja oikeudenalajaotuksen näkökulmasta........................... 110
4.3 Lopuksi .................................................................................................................... 115
LIITTEET ............................................................................................................................... 119
Liite 1. Haastattelupyynnön teksti. ............................................................................... 119
Liite 2. Haastattelurunko. .............................................................................................. 121
V
LÄHTEET
KIRJALLISUUS
Aarnio, Aulis: Laintulkinnan teoria. Yleisen oikeustieteen oppikirja. Juva 1989.
Alastalo, Marja – Åkerman, Maria: Asiantuntijahaastattelun analyysi – Faktojen jäljillä.
Teoksessa Ruusuvuori, Johanna – Nikander, Pirjo – Hyvärinen, Matti (toim.):
Haastattelun analyysi. Tampere 2010, s. 312–329. [www.ellibslibrary.com] (11.5.2018)
Alastalo, Marja – Åkerman, Maria – Vaittinen, Tiina: Asiantuntijahaastattelu. Teoksessa
Hyvärinen, Matti – Nikander, Pirjo – Ruusuvuori, Johanna: Tutkimushaastattelun
käsikirja. Tampere 2017, s. 214–232.
Alasuutari, Pertti: Laadullinen tutkimus 2.0. Tampere 2011. [www.ellibslibrary.com]
(26.6.2018)
Arajärvi, Pentti: Moraali ja julkisen vallan vastuu. Teoksessa Miettinen, Tarmo – Korte, Atte
(toim.): Syrjäytymisen oikeudelliset pidäkkeet – Julkisen vallan vastuu. Joensuu 2010, s.
3–17.
Berger, Peter L. – Luckmann, Thomas: The Construction of Reality. A treatise in the Sociology
of Knowledge. Penquin Books 1991.
Doyal, Len – Gough, Ian: A Theory of Human Need. The Guildford Press 1991.
Elovainio, Marko – Lindström, Kari: Sosiaali- ja terveydenhuollon työyhteisöjen toimivuus
Suomessa. Stakes, raportteja 113. Jyväskylä 1993.
Eneroth, Elisabeth: Critical substantive validity testing of legal norms. The example of homes
for care or residence. Jure Förlag 2016.
Eskola, Jari – Suoranta, Juha: Johdatus laadulliseen tutkimukseen. Tampere 1998.
Eskola, Jari – Lätti, Johanna – Vastamäki, Jaana: Teemahaastattelu: lyhyt selviytymisopas.
Teoksessa Valli, Raine (toim.): Ikkunoita tutkimusmetodeihin 1. Metodin valinta ja
aineistonkeruu: virikkeitä aloittelevalle tutkijalle. 5. uudistettu painos. Keuruu 2018, s.
27–51.
Eskola, Jari: Laadullisen tutkimuksen juhannustaiat: laadullisen aineiston analyysi vaihe
vaiheelta. Teoksessa Valli, Raine (toim.): Ikkunoita tutkimusmetodeihin 2. Näkökulmia
aloittelevalle tutkijalle tutkimuksen teoreettisiin lähtökohtiin ja analyysimenetelmiin. 5.,
uudistettu ja täydennetty painos. Keuruu 2018, s. 209–231.
Hallamaa, Jaana: Etiikan merkitys lääkärin työssä. Teoksessa Kattelus, Mervi – Nummi,
Vuokko – Saarni, Samuli (toim.): Lääkärin etiikka. 7. painos. Lahti 2013, s. 21–24.
VI
Heikkinen, Jarno: Sosiaalityön ammattikuva sosiaalihuollossa. Tutkimus
sosiaalityöntekijöiden näkemyksistä ja kokemuksista sosiaalitoimiston ammatillisesta
sosiaalityöstä. Kuopio 2008.
Helminen, Jari: Yhdessä tekeminen monialaisuuden ja moniammatillisuuden syventäjänä.
Teoksessa Helminen, Jari (toim.): Asiakkaan moniammatillinen ohjaus sosiaali- ja
terveydenhuollossa. Keuruu 2017, s. 14–31.
Helminen, Pirjo – Sukula-Ruusunen Kirsi: Kokonaisvaltainen asiakkaan kohtaaminen ja
tilannearviointi ohjaustyössä. Teoksessa Helminen, Jari (toim.): Asiakkaan
moniammatillinen ohjaus sosiaali- ja terveydenhuollossa. Keuruu 2017, s. 46–58.
Heuru, Kauko: Kunta perusoikeuksien toteuttajana. Saarijärvi 2002.
Hirsjärvi, Sirkka – Remes, Pirkko – Sajavaara, Paula: Tutki ja kirjoita. Tampere 1997.
Hirvonen, Ari: Oikeuden ja lainkäytön teoria. Helsinki 2012.
Husa, Jaakko:
– Perusoikeudet valtiosääntöoikeudessa ja valtiosääntöoikeustieteessä. Teoksessa
Nieminen, Liisa (toim.): Perusoikeudet Suomessa. Helsinki 1999, s. 273–311.
– Perusoikeudet ja vallanjako – suomalaisen perusoikeuskeskustelun sokea piste?
Oikeus 23/2003, s. 4–25.
– Non liquet? Vallanjako, perusoikeudet, systematisointi – oikeuden ja politiikan
välisiä rajankäyntejä. Vammala 2004.
Isoherranen, Kaarina: Uhka vai mahdollisuus – moniammatillista yhteistyötä kehittämässä.
Helsinki 2012.
[https://helda.helsinki.fi/bitstream/handle/10138/37493/isoherranen_vaitoskirja.pdf?seq
uence=1] (29.6.2018)
Jauho, Mikko: Terveydenhuollon ammattiryhmien terveyspoliittiset näkemykset. Teoksessa
Sihto, Marita – Palosuo, Hannele – Topo, Päivi – Vuorenkoski, Lauri – Leppo, Kimmo
(toim.): Terveyspolitiikan perusta ja käytännöt. Tampere 2013, s. 357–371.
Jolanki, Outi – Sinervo, Timo: Teoksessa Sinervo, Timo – Tynkkynen, Liina-Kaisa – Vehko,
Tuulikki (toim.): Mitä kuuluu perusterveydenhuolto? Valinnanvapaus ja integraatio
palveluiden kehittämisen polttopisteessä. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. Raportti
16/2016. Helsinki 2016, s. 76–97.
Jouttimäki, Riitta-Maija: Laki sosiaalihuollon asiakkaan asemasta ja oikeuksista: tausta ja
pääperiaatteet. Teoksessa Sundman, Eila (toim.): Potilaan asema ja oikeudet. Tampere
2000, s, 334–349.
Jyränki, Antero: Uusi perustuslakimme. Jyväskylä 2000.
VII
Kalliomaa-Puha, Laura:
– Vanhoille ja sairaille sopivaa? Omaishoitosopimus hoivan instrumenttina. Vammala
2007.
– Homo sosiojuridicus – mitä asiakkaalta ja potilaalta odotetaan? Teoksessa Hänninen,
Sakari – Kotkas, Toomas – Nykänen, Eeva – Pajukoski, Marja – Sakslin, Maija:
Muuttuva sosiaalioikeus. Vantaa 2013, s. 97–123.
Kangas, Urpo: Päämiehen etu, edunvalvojan etu ja tertius. Teoksessa Halila, Heikki – Hemmo,
Mika – Sisula-Tulokas, Lena (toim.): Juhlajulkaisu Esko Hoppu 135 – 15/1 – 2005.
Jyväskylä 2005, s. 148–162.
Karvinen, Synnöve: Sosiaalityön ammatillisuus modernista professionaalisuudesta
reflektiiviseen asiantuntijuuteen. Kuopio 1996.
Katajamäki, Erja: Moniammatillisuus ja sen oppiminen. Tapaustutkimus
ammattikorkeakoulun sosiaali- ja terveysalalta. Tampere 2010.
[http://tampub.uta.fi/bitstream/handle/10024/66639/978-951-44-8152-
9.pdf?sequence=1&isAllowed=y] (11.6.2018)
Kettunen, Terttu – Ihalainen, Jarmo – Heikkinen, Hannele: Monimuotoinen sosiaaliturva. 3.–
6. painos. Juva 2004.
Kokko, Simo – Lehto, Juhani: Mihin suuntaan sosiaali- ja terveydenhuolto?
Valtionosuusuudistuksen avaamat vaihtoehdot ja uhat rahoituskriisin aikakaudella.
Stakes, Raportteja 96. Jyväskylä 1993.
Korhonen, Oskari: Oikeuden ja arvojen välinen vuorovaikutussuhde sosiaalioikeuden
kontekstissa. 27.7.2017. Julkaisematon essee Itä-Suomen yliopiston syventävälle jaksolle
(5311007), saatavissa kirjoittajalta pyydettäessä.
Koskinen, Simo: Sosiaalihuollon ihmiskäsityksestä, etiikasta ja sosiaalisten ongelmien
toimintatavoista. Teoksessa Heikkilä, Matti – Rönnberg, Leif (toim.): Tavoitteet ja
todellisuus sosiaalihuollossa. Helsinki 1982, s. 24–38.
Kotkas, Toomas: Hallinto-oikeudellisen harkintavaltaopin päivitys kotimaisen
sosiaalioikeudellisen lainsäädännön valossa. Lakimies 6/2011, s. 1130–1151.
Koulu, Risto: Kansainvälinen varallisuusoikeus pääpiirteittäin. Alma Talent Oy 2005.
[verkkokirjahylly-almatalent.fi] (23.7.2018)
Kyntäjä, Timo: Muurahaisia oikeussosiologian pesästä. Vammala 2000.
Lahti, Raimo:
– Lääkintäoikeus – kehittyvä uusi tieteenala. Lakimies 6/1997, s. 753−759.
VIII
– Rikosoikeus ja moderni biolääketiede. Teoksessa Rikosoikeudellisia kirjoitelmia VI.
Rikosoikeuden juhlakirja 1989. Vammala 1989, s. 203–230.
Launis, Veikko: Lääkintä- ja hoitoetiikan perusperiaatteet. Teoksessa Kattelus, Mervi – Nummi,
Vuokko – Saarni, Samuli (toim.): Lääkärin etiikka. 7. painos. Lahti 2013, s. 25–29.
Lehtonen, Lasse: Potilaan yksityisyyden suoja. Vammala 2001.
Lehtonen, Lasse – Lohiniva-Kerkelä, Mirva – Pahlman, Irma: Terveysoikeus. Liettua 2015.
Lehto, Juhani:
– Saumaton palveluketju mosaiikkimaisessa järjestelmässä. Teoksessa Nouko-Juvonen,
Susanna – Ruotsalainen, Pekka – Kiikkala, Irma: Hyvinvointivaltion palveluketjut.
Tampere 2000, s. 33–48.
– Valtiojohtoisiin terveydenhuollon maksikuntayhtymiin ”täydellisesti integroitu”
sosiaalihuolto? Teoksessa Salonen-Soulié, Ulla (toim.): SOTE-uudistus – kipupisteitä
ja uusia avauksia sosiaalihuollolle. Huoltaja-säätiö 2015, s. 15–22.
[http://www.huoltaja-saatio.fi/wp-content/uploads/2016/06/HuSa_SOTE-uudistus-
kipupisteita%CC%88-ja-uusia-avauksia-sosiaalihuollolle.pdf] (29.5.2018)
– Valinta ja integraatio Suomen terveydenhuollon aiemmissa muutosvaiheissa.
Teoksessa Sinervo, Timo – Tynkkynen, Liina-Kaisa – Vehko, Tuulikki (toim.): Mitä
kuuluu perusterveydenhuolto? Valinnanvapaus ja integraatio palveluiden
kehittämisen polttopisteessä. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. Raportti 16/2016.
Helsinki 2016, s. 28–32.
Lehto, Juhani – Kananoja, Aulikki – Kokko, Simo – Taipale, Vappu: Sosiaali- ja
terveydenhuolto. Juva 2001.
Leutz, Walter N.: Five Laws for Integrating Medical and Social Services: Lessons from the
United States and the United Kingdom. The Milbank Quarterly (1999), Vol. 77, No. 1, s.
77–110.
Lindén, Mirja: Terveydenhuollon sosiaalityö moniammatillisessa toimintaympäristössä.
Stakes, Raportteja 234. Helsinki 1999.
Lohiniva-Kerkelä, Mirva: Terveydenhuollon juridiikka. 4. uudistettu painos. Jyväskylä 2007.
Luhmann, Niklas: Law as a social system. Oxford University Press 2004.
Lötjönen, Salla:
– Oikeus ja lääketiede – oikea resepti? Teoksessa Ervasti, Kaius – Meincke, Nina
(toim.): Oikeuden tuolla puolen. Saarijärvi 2002, s. 235–254.
– Bio- ja lääkintäoikeuden kehitysnäkymiä. Lakimies 1/2006, s. 69–72.
IX
Maunuksela, Kaisu – Nykänen, Eeva: Monikasvoinen masennus – Masentuneen aikuisen hoito
ja kuntoutus sosiaali- ja terveyspalveluissa. Teoksessa Helminen, Jari (toim.): Asiakkaan
moniammatillinen ohjaus sosiaali- ja terveydenhuollossa. Keuruu 2017, s. 157–171.
Metteri, Anna – Hotari, Kaisa-Elina: Eettinen kuormittuminen ja toimintaympäristö nuorten
palveluissa. Teoksessa Pehkonen, Aini – Väänänen-Fomin, Marja (toim.): Sosiaalityön
arvot ja etiikka. Juva 2011, s. 67–92.
Metteri, Anna: Arjen tieto ja sosiaalityö terveydenhuollon moniammatillisessa työryhmässä –
tietojen yhteensovitus. Teoksessa Metteri, Anna (toim.): Moniammatillisuus ja
sosiaalityö. Sosiaalityön vuosikirja 1996. Helsinki 1996, s. 143–157.
Mielityinen, Sampo: Vahingonkorvausoikeuden periaatteet. Helsinki 2006. [edilex.fi]
(2.2.2018)
Montero, Alfonso Lara – van Duijn, Sarah – Zonneveld, Nick – Minkman, Mirella – Nies, Henk:
Integrated social services in Europe. A study looking at how local public services are
working together to improve peoples’ lives. European Social Network 2016.
[http://conference.esn-
eu.org/sites/all/modules/civicrm/extern/url.php?u=9813&qid=1557054] (7.3.2018)
(Montero ym. 2016)
Mäki-Petäjä-Leinonen, Anna: Dementoituvan henkilön oikeudellinen asema. Jyväskylä 2003.
Määttä, Tapio:
– Biodiversiteetti oikeudellisena kategoriana: näkökulmia ja tulkintoja. Oikeustiede-
Jurisprudentia 2001, s. 307–373.
– Soft law kansallisen oikeuden oikeuslähteenä. Tutkimus oikeudellisen ratkaisun
normipremissin muodostamisen perusteista ympäristöoikeudessa.
Oikeustiede−Jurisprudentia XXXVIII (2005), s. 337−460.
Mönkkönen, Kaarina: Asiantuntijasta asiantutkijaksi. Teoksessa Metteri, Anna (toim.):
Moniammatillisuus ja sosiaalityö. Sosiaalityön vuosikirja 1996. Helsinki 1996, s. 51–66.
Möttönen, Sakari – Kettunen, Pekka: Sosiaalipalvelut kuntien hallinto- ja palvelurakenteiden
murroksessa. Teoksessa Haverinen, Riitta – Kuronen, Marjo – Pösö, Tarja (toim.):
Sosiaalihuollon tila ja tulevaisuus. Vantaa 2014, s. 109–124.
Neuvonen, Riku – Rautiainen, Pauli: Lakivaraukset Suomen perusoikeusjärjestelmässä.
Lakimies 2/2015, s. 222–248.
Niemelä, Pauli:
– Sosiaalityön ammattikuva terveydenhuollossa. Helsinki 1985.
X
– Moraali- ja sosiaaliteoreettiset lähtökohdat. Teoksessa Hämäläinen, Juha – Niemelä,
Pauli: Sosiaalialan etiikka. Juva 1993, s. 10–35.
Niemi, Minna: Päivystävien sosiaalityöntekijöiden tilannearviot ja päätökset osana
sosiaalihuoltoa. Teoksessa Haverinen, Riitta – Kuronen, Marjo – Pösö, Tarja (toim.):
Sosiaalihuollon tila ja tulevaisuus. Vantaa 2014, s. 241–260.
Nieminen, Liisa:
– Ihmisarvon loukkaamattomuus perus- ja ihmisoikeussuojan lähtökohtana. Eripainos
Lakimies-lehdestä 1/2005, s. 49–78. Vammala 2005.
– Laitoshoidossa oleviin vanhuksiin kohdistuvat perusoikeuksien rajoitukset. Eripainos
Lakimies-lehdestä 6/2008, s. 871–893. Vammala 2008.
– Ammattieettiset ohjeet juristin haasteena. Teoksessa Korpisaari, Päivi (toim.):
Viestintäoikeuden vuosikirja 2017: 15 vuotta viestintäoikeutta. Helsinki 2018, s. 18–
44.
Niemivuo, Matti – Keravuori-Rusanen, Marietta – Kuusikko, Kirsi: Hallintolaki. 2., uudistettu
laitos. Juva 2010.
Nikkilä, Juhani:
– Ammatillinen vuorovaikutus ja valta sosiaali- ja terveydenhuollossa. Valtavan
seurantatutkimus, osa 6. Suomen virallinen tilasto: sosiaalisia erikoistutkimuksia.
Helsinki 1986. (Nikkilä 1986a)
– Organisaatiokulttuurin omaksuminen ja hallinta. Työhön ja organisaatioon
sosiaalistumisen mekanismeista ja merkityksestä erityisesti julkisessa hallinnossa.
Valtion koulutuskeskus, julkaisusarja B nro 42, 1986. Helsinki 1986. (Nikkilä 1986b)
Nuotio, Kimmo:
– Mitä lääkintäoikeus on ja miten sitä tutkitaan? Irma Pahlman potilaan
itsemääräämisoikeudesta. Oikeus 4/2003, s. 412−425. [LISÄÄ VIITE]
– Onko oikeusjärjestyksen pirstoutuminen väistämätöntä? Teoksessa Viljanen, Veli-
Pekka (toim.): Oikeudenalojen rajat ja rajattomuus. Uusikaupunki 2002, s. 3–24.
Ojuri, Auli:
– Ammatillista yhteistyötä – keiden kanssa ja keiden ehdoilla? Tapaustutkimus eri
toimijoiden yhteistyöstä Varsinais-Suomen erityishuoltopiirin
kehitysvammaneuvolassa. Lapin yliopiston yhteiskuntatieteellisiä julkaisuja B21.
Rovaniemi 1995.
XI
– Moniammatillinen yhteistyö ja organisaatiokulttuuri. Teoksessa Metteri, Anna
(toim.): Moniammatillisuus ja sosiaalityö. Sosiaalityön vuosikirja 1996. Helsinki
1996, s. 116–128.
Pahlman, Irma: Potilaan itsemääräämisoikeus. 2. painos. Helsinki 2006.
Perttola, Laura: Asiakkaan etu vanhuspalveluja koskevissa soveltamisohjeissa. Oikeus 1/2017,
s. 8–34.
Pursiainen, Terho: Ammattien etiikka. Defensor Legis 1/2001, s. 31–50.
Pälve, Heikki: Etiikka ja professio. Teoksessa Kattelus, Mervi – Nummi, Vuokko – Saarni,
Samuli (toim.): Lääkärin etiikka. 7. painos. Lahti 2013, s. 11–14.
Pöyhönen, Juha: Uusi varallisuusoikeus. 2. painos. Helsinki 2003.
Rauhala, Lauri: Ihmiskäsitys ihmistyössä. 4. uudistettu painos. Gaudeamus. [ellislibrary.com]
(12.6.2018)
Rauhala, Maija: Sairaanhoitajan ammatti-identiteetistä ja sen muotoutumisesta. Kuopion
yliopiston terveydenhuollon hallinnon laitos 1987.
Raunio, Kyösti: Sosiaalityö murroksessa. 4. painos. Helsinki 2000.
Rintala, Taina: Medikalisaatio ja sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujärjestelmän
rakentuminen 1946–1991. Stakes, tutkimuksia 54. Saarijärvi 1995.
Rintala, Taina – Elovainio, Marko – Heikkilä, Matti: Osiensa summa – Tutkimus sosiaali- ja
terveydenhuollon yhdistämisen taustoista ja vaikutuksista. Stakes, tutkimuksia 75.
Jyväskylä 1997.
Ruotsalainen, Pekka: Asiakaslähtöinen palveluketju ja tietoteknologia. Teoksessa Nouko-
Juvonen, Susanna – Ruotsalainen, Pekka – Kiikkala, Irma: Hyvinvointivaltion
palveluketjut. Tampere 2000, s. 7–32.
Ruusuvuori, Johanna – Nikander, Pirjo – Hyvärinen, Matti: Haastattelun analyysin vaiheet.
Teoksessa Ruusuvuori, Johanna – Nikander, Pirjo – Hyvärinen, Matti (toim.):
Haastattelun analyysi. Tampere 2010, s. 8–29.
Räikkä, Juha: Ammattietiikan merkitys. Teoksessa Karjalainen, Sakari – Launis, Veikko –
Pelkonen, Risto – Pietarinen, Juhani (toim.): Tutkijan eettiset valinnat. Tampere 2002, s.
82–91.
Räty, Tapio: Lastensuojelulaki – käytäntö ja soveltaminen. 3. uudistettu painos. Porvoo 2015.
Sinervo, Timo – Tynkkynen, Liina-Kaisa – Vehko, Tuulikki:
– Johdanto. Teoksessa Sinervo, Timo – Tynkkynen, Liina-Kaisa – Vehko, Tuulikki
(toim.): Mitä kuuluu perusterveydenhuolto? Valinnanvapaus ja integraatio
XII
palveluiden kehittämisen polttopisteessä. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. Raportti
16/2016. Helsinki 2016, s. 13–27. (Sinervo – Tynkkynen – Vehko 2016a)
– Johtopäätökset. Teoksessa Sinervo, Timo – Tynkkynen, Liina-Kaisa – Vehko, Tuulikki
(toim.): Mitä kuuluu perusterveydenhuolto? Valinnanvapaus ja integraatio
palveluiden kehittämisen polttopisteessä. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. Raportti
16/2016. Helsinki 2016, s. 115–124. (Sinervo – Tynkkynen – Vehko 2016b)
Sorsa, Pirjo: Oikeussuojasta terveydenhuollossa. Teoksessa Sundman, Eila (toim.): Potilaan
asema ja oikeudet. Tampere 2000, s. 370–379.
Sosiaalialan korkeakoulutettujen ammattijärjestö Talentia ry: Arki, arvot ja etiikka.
Sosiaalialan ammattihenkilön eettiset ohjeet. Punamusta Oy 2017. [http://talentia.e-
julkaisu.com/2017/eettiset-ohjeet/] (16.11.2017)
SOSTE Suomen sosiaali ja terveys ry:
– Sosiaalibarometri 2013. Vaasa 2013.
– Sosiaalibarometri 2015. Vaasa 2015.
Sutela, Marja: Sosiaali- ja terveyspalvelujen ulkoistaminen. Oikeudelliset reunaehdot. Helsinki
2003.
Tuomi, Jouni – Sarajärvi, Anneli: Laadullinen tutkimus ja sisällönanalyysi. 3. painos. Jyväskylä
2004.
Tuori, Kaarlo – Kotkas, Toomas: Sosiaalioikeus. 5., uudistettu painos. Alma Talent Oy 2016.
[www.verkkokirjahylly-almatalent.fi] (20.9.2017)
Tuori, Kaarlo:
– Sosiaalioikeus. Juva 1995.
– Sosiaalioikeus – itsenäinen oikeudenala? Lakimies 2/1997, s. 171–181.
– Kriittinen oikeuspositivismi. Vantaa 2000.
– Oikeusjärjestys ja oikeudelliset käytännöt. Helsinki 2003.
– Oikeudenalajaotus – Strategista valtapeliä ja normatiivista argumentaatiota. Lakimies
7−8/2004, s. 1196−1224.
Turunen, Timo: Palveluintegraatio ja tietämyksenhallinta ikäihmisten palveluissa sosiaali- ja
terveydenhuollon rajalla – Systemaattinen kirjallisuuskatsaus. Pro gradu -tutkielma.
Kuopion yliopisto 2009.
Tynkkynen, Liina-Kaisa – Saloranta, Anna – Keskimäki, Ilmo: Valinta ja integraatio
Pohjoismaissa. Teoksessa Sinervo, Timo – Tynkkynen, Liina-Kaisa – Vehko, Tuulikki
(toim.): Mitä kuuluu perusterveydenhuolto? Valinnanvapaus ja integraatio palveluiden
XIII
kehittämisen polttopisteessä. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. Raportti 16/2016.
Helsinki 2016, s. 28–44.
Valtakunnallinen terveydenhuollon eettinen neuvottelukunta (ETENE): Vanhuus ja hoidon
etiikka. Valtakunnallisen terveydenhuollon eettisen neuvottelukunnan raportti. 2. painos.
ETENE-julkaisuja 20. Vantaa 2008.
[http://etene.fi/documents/1429646/1559070/ETENE-
julkaisuja+20+Vanhuus+ja+hoidon+etiikka.pdf/34d9870b-d612-4952-8265-
dcb7961dc3ab] (13.2.2018)
Viljanen, Veli-Pekka: Perusoikeudet eri oikeudenaloja yhdistävinä tekijöinä. Teoksessa
Viljanen, Veli-Pekka (toim.): Oikeudenalojen rajat ja rajattomuus. Uusikaupunki 2002, s.
25–37.
Virkki, Tuija – Vartiainen, Anssi – Kettunen, Pekka – Heinämäki, Liisa: Sosiaalipalvelut
muutoksessa. Kuntalaisten ja henkilöstön näkemyksiä Paras-uudistuksesta. Terveyden ja
hyvinvoinnin laitos. Raportti 56/2011. Helsinki 2011.
Virtanen, Petri – Smedberg, Jari – Nykänen, Pirkko – Stenvall, Jari: Palvelu- ja
asiakastietojärjestelmien integraation vaikutukset sosiaali- ja terveyspalveluissa.
Valtioneuvoston selvitys- ja tutkimustoiminnan julkaisusarja 2/2017. Valtioneuvoston
kanslia. [https://tietokayttoon.fi/documents/10616/3866814/2_Palvelu-
+ja+asiakastietoj%C3%A4rjestelmien+integraation+vaikutukset+sosiaali-
+ja+terveyspalveluissa/bcc5b696-7e81-4121-b496-c9ac78be815e?version=1.0]
(8.7.2018) (Virtanen ym. 2017)
Wilhelmsson, Thomas: Sosiaalisen siviilioikeuden metodiset lähtökohdat. Teoksessa Häyhä,
Juha (toim.): Minun metodini. Porvoo 1997.
VIRALLISLÄHTEET
1773/49/2009: Tietosuojavaltuutetun kannanotto (23.10.2009) sosiaalihuollon asiakastietojen
ja potilastietojen käsittelystä sosiaalihuollossa.
1777/02/2009: Tietosuojavaltuutetun aloite (23.10.2009) asiakastietojen ja potilastietojen
käsittelyä koskevien säännösten selkeyttämisestä sosiaalihuollon palveluissa.
HE 102/1976 vp: Hallituksen esitys eduskunnalle laiksi kehitysvammaisten erityshuollosta ja
laiksi sen voimaanpanosta.
HE 185/1991 vp: Hallituksen esitys eduskunnalle laiksi potilaan asemasta ja oikeuksista.
HE 216/1999 vp: Hallituksen esitys eduskunnalle sosiaali- ja terveydenhuollon suunnittelua ja
valtionosuutta koskevan lainsäädännön uudistamisesta.
XIV
HE 166/2008 vp: Hallituksen esitys eduskunnalle laeiksi vammaisuuden perusteella
järjestettävistä palveluista ja tukitoimista annetun lain sekä sosiaali- ja terveydenhuollon
asiakasmaksuista annetun lain 4 §:n muuttamisesta.
HE 90/2010 vp: Hallituksen esitys eduskunnalle terveydenhuoltolaiksi sekä laeiksi
kansanterveyslain ja erikoissairaanhoitolain muuttamiseksi sekä sosiaali- ja
terveydenhuollon asiakasmaksuista annetun lain muuttamiseksi.
HE 354/2014 vp: Hallituksen esitys eduskunnalle laiksi sosiaalihuollon ammattihenkilöistä ja
Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirastosta annetun lain muuttamisesta.
HE 164/2014 vp: Hallituksen esitys eduskunnalle sosiaalihuoltolaiksi ja eräiksi siihen liittyviksi
laeiksi.
HE 40/2018 vp: Hallituksen esitys eduskunnalle varhaiskasvatuslaiksi ja eräiksi siihen
liittyviksi laeiksi.
Komiteanmietintö 1971: A 25: Sosiaalihuollon periaatekomitean mietintö I. Yleiset periaatteet.
Sosiaali- ja terveysalan tutkimus- ja kehittämiskeskus: Avuttomuus lainsäädännössä. Sosiaali-
ja terveydenhuollon ulkopuoliset tekijät -työryhmän 1. raportti. Stakes, Raportteja
14/2008. Helsinki 2008.
[http://www.stakes.fi.ezproxy.uef.fi:2048/verkkojulkaisut/raportit/R14-2008-
VERKKO.pdf] (26.10.2017)
Sosiaali- ja terveysministeriö: Sosiaalihuollon asiakkaan asema ja oikeudet. Sosiaali- ja
terveysministeriön oppaita 2001:11. Helsinki 2001.
[https://julkaisut.valtioneuvosto.fi/bitstream/handle/10024/70025/lakipaketti.pdf?sequen
ce=1] (28.6.2018)
Sosiaali- ja terveysministeriö: Sosiaalihuollon lainsäädännön uudistaminen. Sosiaalihuollon
lainsäädännön uudistamistyöryhmän loppuraportti. Sosiaali- ja terveysministeriön
raportteja ja muistioita 21/2012. Helsinki 2012.
[https://julkaisut.valtioneuvosto.fi/bitstream/handle/10024/73403/URN%3ANBN%3Afi
-fe201504223388.pdf?sequence=1] (11.5.2018)
Sosiaali- ja terveysministeriö: Sosiaali- ja terveydenhuollon asiakkaan itsemääräämisoikeus.
Työryhmän loppuraportti. Sosiaali- ja terveysministeriön raportteja ja muistioita 14/2014.
Helsinki 2014.
[http://julkaisut.valtioneuvosto.fi/bitstream/handle/10024/70271/URN_ISBN_978-952-
00-3485-6.pdf?sequence=1&isAllowed=y] (23.1.2018)
Sosiaali- ja terveysministeriö: Uuteen sosiaalihuoltolakiin liittyvät muutokset sosiaali- ja
terveydenhuollossa. Kuntainfo 4/2015.
XV
[http://stm.fi/documents/1271139/1427058/sosiaalihuoltolaki.pdf/b37fa129-049b-479c-
a27f-b459e41b3b42] (19.10.2017)
Sosiaali- ja terveysministeriö: Sosiaali- ja terveydenhuollon kokonaisarkkitehtuuri - sote-
yhteiset palvelut ja terveydenhuolto 2020. Kajakki-projektin loppuraporttiluonnos.
Helsinki 2016. [http://stm.fi/documents/1271139/3206755/Kajakki-
projektin+loppuraporttiluonnos+liitteineen+19.9.2016.pdf/9d162d7e-349b-47cf-8d0c-
f5d07f9e52e2] (6.2.2018)
Sosiaali- ja terveysministeriö: Sosiaalihuoltolain soveltamisopas. Sosiaali- ja
terveysministeriön julkaisuja 5/2017. Helsinki 2017.
[http://julkaisut.valtioneuvosto.fi/bitstream/handle/10024/80391/05_17_Sosiaalihuoltola
in%20soveltamisopas.pdf?sequence=1&isAllowed=y] (15.1.2017)
Terveyden ja hyvinvoinnin laitos: Sosiaali- ja terveydenhuollon monikanavaisen rahoituksen
edut, haitat ja kehittämistarpeet. Raportti 4/2011. Helsinki 2011.
PeVL 12/2015 vp: Perustuslakivaliokunnan lausunto hallituksen esityksestä (HE 80/2015 vp)
eduskunnalle laeiksi varhaiskasvatuslain sekä lasten kotihoidon ja yksityisen hoidon
tuesta annetun lain muuttamisesta.
PeVM 25/1994 vp: Perustuslakivaliokunnan mietintö hallituksen esityksestä (HE 306/1994 vp)
perustuslakien perusoikeussäännösten muuttamisesta.
PTK 75/2018 vp: Eduskunnan täysistunnon pöytäkirja 27.6.2018.
Valtioneuvoston kanslia: Ratkaisujen Suomi. Pääministeri Juha Sipilän hallituksen strateginen
ohjelma. Hallituksen julkaisusarja 10/2015. Edita Prima 2015.
INTERNET-LÄHTEET
Alzheimer Europe: Recommendations on how to improve legal rights and protection of people
with incapacity. Päivitetty 14.9.2016. [http://www.alzheimer-europe.org/Policy-in-
Practice2/Our-opinion-on/Recommendations-on-how-to-improve-legal-rights-and-
protection-of-people-with-incapacity] (20.2.2018)
Kehitysvammaliitto: Lausunto luonnoksesta hallituksen esitykseksi sosiaalihuoltolaiksi ja
eräiksi siihen liittyviksi laeiksi (lausuntopyyntö STM061:00/2014). 12.6.2014.
[https://www.kehitysvammaliitto.fi/wp-
content/uploads/sosiaalihuoltolaki_kehitysvammaliiton_lausunto_12-6-2014.pdf]
(30.7.2018)
XVI
Pohjois-Karjalan sosiaali- ja terveyspalvelujen kuntayhtymä: Toimialueiden hallinnon
yhteystiedot. [http://www.siunsote.fi/fi/toimialueet] (27.6.2018) (Pohjois-Karjalan
sosiaali- ja terveyspalvelujen kuntayhtymä 2018)
Rautiainen, Pauli: Lausunto eduskunnan perustuslakivaliokunnalle sote- ja
maakuntauudistuksesta asiakkaan valinnanvapauden osalta (HE 16/2018 vp – Hallituksen
esitys laiksi asiakkaan valinnanvapaudesta sosiaali- ja terveydenhuollossa ja eräiksi
siihen liittyviksi laeiksi). 5.4.2018.
[https://www.eduskunta.fi/FI/vaski/JulkaisuMetatieto/Documents/EDK-2018-AK-
180372.pdf] (28.6.2018)
Sosiaali- ja terveysministeriö: Uudella lainsäädännöllä halutaan vahvistaa ihmisten
itsemääräämisoikeutta sosiaali- ja terveydenhuollon palveluissa. 25.4.2018.
(http://stm.fi/artikkeli/-/asset_publisher/uudella-lainsaadannolla-halutaan-vahvistaa-
ihmisten-itsemaaraamisoikeutta-sosiaali-ja-terveydenhuollon-palveluissa) (12.5.2018)
(Sosiaali- ja terveysministeriö 2018a)
Sosiaali- ja terveysministeriö: Alustava luonnos 25.4.2018. Sosiaali- ja asiakaslaki.
[http://stm.fi/documents/1271139/7852886/Alustava+luonnos+asiakas-
+ja+potilaslaiksi+25.4.2018/db926037-5a82-429c-89cd-
b6424adb6758/Alustava+luonnos+asiakas-+ja+potilaslaiksi+25.4.2018.pdf] (9.6.2018)
(Sosiaali- ja terveysministeriö 2018b)
Sosiaali- ja terveysministeriö: Itsemääräämisoikeutta koskevia lakeja lausunnolle. 6.7.2018.
[https://stm.fi/artikkeli/-/asset_publisher/itsemaaraamisoikeutta-seka-mielenterveys-ja-
paihdepalveluja-koskeva-laaja-lakipaketti-lausunnolle] (8.7.2018) Sosiaali- ja
terveysministeriö 2018c)
Sosiaali- ja terveysministeriö: Hallituksen esitys eduskunnalle asiakas- ja potilaslaiksi sekä
eräiksi siihen liittyviksi laeiksi. Luonnos. 6.7.2018.
[https://www.lausuntopalvelu.fi/FI/Proposal/DownloadProposalAttachment?attachment
Id=9047] (8.7.2018) (Sosiaali- ja terveysministeriö 2018d)
Sosiaali- ja terveysministeriö: Yksityiskohtaiset perustelut. Asiakas- ja potilaslaki. Luonnos.
6.7.2018.
[https://www.lausuntopalvelu.fi/FI/Proposal/DownloadProposalAttachment?attachment
Id=9048] (8.7.2018) (Sosiaali- ja terveysministeriö 2018e)
Sosiaali- ja terveysministeriö: Asiakas- ja potilaslaki. Luonnos. 6.7.2018.
[https://www.lausuntopalvelu.fi/FI/Proposal/DownloadProposalAttachment?attachment
Id=9048] (8.7.2018) (Sosiaali- ja terveysministeriö 2018f)
XVII
Suomen Lääkäriliitto: Pakolaisten, turvapaikanhakijoiden ja paperittomien terveydenhuolto.
Päivitetty 21.10.2013. [https://www.laakariliitto.fi/edunvalvonta-tyoelama/liiton-
ohjeet/pakolaiset/] (16.11.2017) (Suomen Lääkäriliitto 2013a)
Suomen Lääkäriliitto: Lääkärinvala. Päivitetty 23.10.2013.
[https://www.laakariliitto.fi/liitto/etiikka/laakarinvala/] (4.1.2017) (Suomen Lääkäriliitto
2013b)
Suomen Lääkäriliitto: Lääkäriliiton kollegiaalisuusohjeet. Hyväksytty 14.12.2013.
[https://www.laakariliitto.fi/site/assets/files/1207/ll_kollegiaalisuusohjeet_2013.pdf]
(11.4.2018) (Suomen Lääkäriliitto 2013c)
Suomen Lääkäriliitto: Eettiset ohjeet. Päivitetty 23.2.2016.
[https://www.laakariliitto.fi/edunvalvonta-tyoelama/liiton-ohjeet/eettisen-ohjee/]
(16.11.2017) (Suomen Lääkäriliitto 2016a)
Suomen Lääkäriliitto: Syntymättömän oikeudet. Päivitetty 23.2.2016.
[https://www.laakariliitto.fi/edunvalvonta-tyoelama/liiton-ohjeet/syntymaton/]
(16.11.2017) (Suomen Lääkäriliitto 2016b)
Suomen Lääkäriliitto: Luonnoksista rajatun lääkkeenmääräämisen säädösmuutosehdotuksiksi.
Julkaistu 15.3.2018.
[https://www.laakariliitto.fi/site/assets/files/37407/lausunto_rajatusta_laakkeenmaaraam
isesta_15_3_2018_-_stm.pdf] (30.5.2018)
Valtioneuvosto: Sosiaali- ja terveyspalvelujen integraatio. [https://alueuudistus.fi/integraatio]
(17.6.2018) (Valtioneuvosto 2018a)
Valtioneuvosto: Sote-sanasto. [https://alueuudistus.fi/sotesanasto] (17.6.2018) (Valtioneuvosto
2018b)
OIKEUSTAPAUKSET
Korkein hallinto-oikeus
KHO 8.6.2000/1894
KHO 6.11.2012/3064
KHO 2016:187
Eduskunnan oikeusasiamiehen päätökset
AOA 4761/4/15 (1.11.2016): Eduskunnan apulaisoikeusasiamiehen päätös 1.11.2016 asiassa
koskien kotihoidon asiakkaan oikeutta valita terveysasema.
XVIII
EOA 4352/4/11 (27.2.2013): Eduskunnan oikeusasiamiehen päätös 27.2.2013 Helsingin
kaupungin kotihoidon ja kotisairaanhoidon toimintaa koskevassa asiassa.
Valtioneuvoston oikeuskanslerin päätökset ja päätösten liitteet
AOKA 7/50/2011 (18.12.2012): Apulaisoikeuskanslerin päätös 18.12.2012 päihdehuollon
asianmukaista toteutumista ja valvontaa koskevassa asiassa.
ISAVI/399/05/06/00/2012: Itä-Suomen aluehallintoviraston 19.6.2012 antama lausunto
apulaisoikeuskanslerin lausuntopyyntöön asiassa 7/50/2011. (Saatavissa
oikeuskanslerinvirastosta.)
STM/459/2012: Sosiaali- ja terveysministeriön selvitys ja lausunto päihdehuollon ohjauksesta
ja hoitotakuurajoista. Annettu apulaisoikeuskanslerin lausuntopyyntöön asiassa
7/50/2011. (Saatavissa oikeuskanslerinvirastosta.)
XIX
LYHENNELUETTELO
asiakasmaksulaki laki sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista
(734/1992)
asiakastietolaki laki sosiaali- ja terveydenhuollon asiakastietojen
sähköisestä käsittelystä (159/2007)
avo- ja laitoshoitoasetus Sosiaali- ja terveysministeriön asetus avohoidon ja
laitoshoidon määrittelyn perusteista (1806/2009)
AOA eduskunnan apulaisoikeusasiamies
AOKA apulaisoikeuskansleri
EOA eduskunnan oikeusasiamies
HE hallituksen esitys
ISAVI Itä-Suomen aluehallintovirasto
kehitysvammalaki laki kehitysvammaisten erityishuollosta (519/1977)
KHO korkein hallinto-oikeus
KM komiteanmietintö
perustuslaki Suomen perustuslaki (731/1999)
PeVL perustuslakivaliokunnan lausunto
PeVM perustuslakivaliokunnan mietintö
potilaslaki laki potilaan asemasta ja oikeuksista (785/1992)
sosiaalihuollon ammattihenkilölaki laki sosiaalihuollon ammattihenkilöistä (817/2015)
sosiaalihuollon asiakaslaki laki sosiaalihuollon asiakkaan asemasta ja
oikeuksista (812/2000)
STM sosiaali- ja terveysministeriö
suunnittelulaki laki sosiaali- ja terveydenhuollon suunnittelusta ja
valtionavustuksesta (733/1992)
terveydenhuollon ammattihenkilölaki laki terveydenhuollon ammattihenkilöistä (559/1994)
vp valtiopäivät
TAULUKOT
Taulukko 1. Haastateltujen taustat.
Taulukko 2. Autonomisten, professionaalisten ja heteronomisten, byrokraattisten
organisaatioiden erot Nikkilän kuvaamana.
1
1 JOHDANTO, TUTKIMUSKYSYMYKSET JA TUTKIMUSMETODI
1.1 Tutkielman lähtökohdat
Sosiaalihuollon ja terveydenhuollon väliin jäävää oikeudellista, hallinnollista ja toiminnallista
”kalvoa” voidaan luonnehtia luonnehtijasta ja näkökulmasta riippuen joko raja- tai
kosketuspinnaksi. Kalvon läpinäkyvämmäksi tekemiseen, joustavoittamiseen,
läpäistävämmäksi muuttamiseen tai jopa puhkaisemiseen viittaavan integraation käsite on
monitahoinen. Toisaalta integraatio voi tarkoittaa vaikkapa palvelujen poliittista,
rahoituksellista tai hallinnollista yhdistämistä, toisaalta käytännön yhteistyötä – kuten
tietojenvaihtoa tai palveluketjun yhteistä koordinaatiota – erilaisista lähtökohdista potilaan tai
asiakkaan hyvinvointia edistävissä ja turvaavissa palveluissa työskentelevien sosiaali- ja
terveydenhuollon ammattihenkilöiden välillä. European Social Network määrittelee palvelujen
integraation sellaisiksi – sektori-, kohderyhmä- ja hallintokontekstista riippuen erilaisiksi –
toimenpiteiksi, joiden tarkoituksena on saada aikaan entistä tehokkaampaa koordinaatiota eri
palvelujen välillä ja johtaa asiakkaiden kannalta parempiin lopputuloksiin1. Sosiaali- ja
terveydenhuollon integraatiolla on tärkeä rooli pääministeri Juha Sipilän hallituksen
hallitusohjelman sosiaali- ja terveydenhuollon uudistusta koskevassa osuudessa. Vuoden 2015
hallitusohjelman mukaan uudistus, jonka tarkoituksena on ”terveyserojen kaventaminen ja
kustannusten hallinta” sekä ”ihmisen hyvinvoinnin ja terveyden kannalta tärkeä palveluketjujen
saumaton kokonaisuus”, on tarkoitus toteuttaa muun muassa ”palveluiden täydellisellä
horisontaalisella ja vertikaalisella integraatiolla”.2 Kuntien sosiaali- ja terveysjohtajat
suhtautuvat kuitenkin tavoitteen toteutumiseen jakautuneesti: vain 38 prosenttia
Sosiaalibarometri 2015 -tutkimuksen vastaajista uskoi vuonna 2015, että uudistus tulee
onnistumaan sosiaali- ja terveydenhuollon integroimisessa. Vastaavasti 38 prosenttia
vastaajista arvioi, ettei integraatio tulisi toteutumaan uudistuksessa.3
Oikeudellinen jaottelu sosiaali- ja terveydenhuollon välillä on säilynyt hallinnollisen ja
toiminnallisen tason integraatiopyrkimyksistä huolimatta ja riippumatta siitä, että
sosiaalihuollon ja terveydenhuollon sääntelykokonaisuudet lähentyvät sisällöllisesti toisiaan.
Esimerkiksi sosiaali- ja terveydenhuollon suunnittelusta säädetään samassa yhteydessä ja
1 Vapaasti käännetty seuraavasta: ”In the European Social Network (ESN), we have defined the term ‘integrated
services’ as the range of activities, (depending on sectors, target groups and governance contexts), implemented
to achieve more efficient coordination between services and improved outcomes for service users”, Montero ym.
2016, s. 70. 2 Valtioneuvosto 2015, s. 28. 3 SOSTE sosiaali ja terveys ry 2015, s. 66.
2
potilaan ja asiakkaan asemaa koskevaa lainsäädäntöä on vuosien varrella yhtenäistetty. Vaikka
sääntelykokonaisuuksien välisiä eroja on pyritty häivyttämään, on sosiaalihuoltolain
(1301/2014) 2.2 §:ään ja terveydenhuoltolain (1326/2010) 8 a §:ään (1303/2014) sisällytetty
yhteisten palvelujen järjestämisen edistämiseksi lainvalintasäännökset, joiden avulla
määritellään, milloin asiakkaan tai potilaan saamiin palveluihin sovelletaan sosiaalihuollon tai
terveydenhuollon lainsäädäntöä.
Säännösten muodostamalle kokonaisuudelle ei ole aiemmin ollut omaa nimitystään, joten käytän
tässä tutkielmasta niistä ”lainvalintasäännösten” käsitettä. Räty puhuu säännösten soveltamisesta
”lainvalintana”4. Kansainvälisessä yksityisoikeudessa lainvalintasäännöksillä tai
lainvalintasäännöillä voidaan viitata niihin normeihin, jotka ohjaavat sovellettavan lainsäädännön
valintaa esimerkiksi tilanteessa, joissa osapuolet eivät ole sopineet, minkä maan lakia näiden
tekemään sopimukseen, kuten irtaimen esineen tai palvelujen kauppaan, sovelletaan5. Kuten
kansainvälisessä yksityisoikeudessa, myös tässä tutkielmassa ”laki” on ymmärrettävä laajemmin
kuin yksittäisenä säädöksenä6. Sosiaali- ja terveydenhuollon lainvalintasäännösten avulla ei
myöskään valita pelkästään yhtä sovellettavaa säädöstä tai säännöstä, vaan sijoitetaan palveluja
käyttävä henkilö kunkin tämän saaman palvelun tai palveluun kuuluvan sosiaalihuollon tai
terveydenhuollon elementin osalta joko sosiaalihuollon tai terveydenhuollon
sääntelykokonaisuuteen. Tarkoitukseni ei ole muodostaa minkäänlaista tulkinnallista analogiaa
sosiaali- ja terveydenhuollon ja kansainvälisen yksityisoikeuden lainvalintasäännösten välille,
ainoastaan lainata termiä, joka on käyttökelpoisempi kuin esimerkiksi sinänsä säännösten
käyttötarkoitusta osuvammin kuvaava ”sääntelykokonaisuudenvalintasäännökset”.
Tässä tutkielmassa pyrkimyksenäni on ymmärtää, millainen ilmiö sosiaali- ja terveydenhuollon
integraatio on oikeudellisesta näkökulmasta. Käsittelen integraatiota sekä oikeuteen
vaikuttavana että oikeuden vaikutuksen alaisena olevana ilmiönä, yhtenä painopisteenä
erityisesti mainitut lainvalintasäännökset. Aihevalintaani on ohjannut halu osallistua sosiaali-
ja terveydenhuollon uudistamista ja uudistumista koskevaan keskusteluun tavalla, joka ottaa
huomioon ajankohtaiset kehityssuunnat ja diskurssit, mutta joka säilyy relevanttina siitä
huolimatta, toteutuuko tutkielman kirjoittamisen aikaan ajankohtainen maakunta- ja sote-
4 Räty 2015, s. 24. 5 Koulu 2005, s. 3–4. 6 Koulu 2005, s. 17–18.
3
uudistus vai ei7. Integraatio on kuitenkin paljon ajattomampi pyrkimys8, joka säilyy ja jota
edistetään oikeuden, politiikan, hallinnon ja käytännön toiminnan tasoilla uudistuksen
verkkaisesta etenemisestä, sen pysähtymisestä tai jopa mahdollisesta kaatumisesta huolimatta.
Käytännön merkittävyydestään huolimatta uudistus ei muuta asiakkaan ja potilaan
oikeudellisen aseman oikeudellista perustaa, sillä jaottelu asiakkaisiin ja potilaisiin säilyy
käytännön integraatiosta ja järjestelmätason muutoksista huolimatta. Pääosin sosiaali- ja
terveydenhuollon järjestämisvastuuta ja tuottamisen rakenteita koskeva uudistus jää siten
yksityiskohdiltaan vähäisemmälle huomiolle: se ei ole vielä miltään osin voimassa olevaa
oikeutta9, joten en koe mielekkääksi käsitellä jatkuvasti muutoksessa olevaa uudistusta
tutkielmassa kovin syvällisesti. Loppukeväästä julkaistua materiaalia olen voinut ottaa
huomioon vain rajallisesti. Sosiaali- ja terveysministeriö julkaisi tutkielman viimeistelyn aikaan
ensin alustavat pykäläluonnokset ja myöhemmin perusteluluonnokset hallituksen esityksestä,
jonka pohjalta säädettäisiin asiakas- ja potilaslaki, joka yhdistäisi nykyisen sosiaalihuollon
asiakkaan asemasta ja oikeuksista annetun lain (812/2000, sosiaalihuollon asiakaslaki) ja
potilaan asemasta ja oikeuksista (785/1992, potilaslaki) ja johon sisällytetään
itsemääräämisoikeutta koskevaa sääntelyä10. Pykäläluonnokset julkaistiin myöhään keväällä ja
luonnos hallituksen esitykseksi juuri ennen tutkielman palauttamista, joten olen ottanut
luonnokset huomioon tutkielmassa vain pintapuolisesti – esimerkiksi keväällä toteutetuissa
haastatteluissa emme ole voineet niistä haastateltavien kanssa luonnollisestikaan keskustella.
1.2 Tutkimuskysymykset
Tutkin oikeuden roolia integraatiossa ja integraation vaikutusta oikeuteen sekä lainopillisesta
että empiirisestä näkökulmasta kahdella kaksiosaisella tutkimuskysymyksellä:
7 Totean tässä yhteydessä, että tämän tutkielman ajatukselliset ja paikoin myös sanamuodolliset yhteneväisyydet
(erityisesti integraatio-ilmiön luonnehdintaa ja potilaan ja asiakkaan asemaa koskien) Rautiaisen 5.4.2018
perustuslakivaliokunnalle sote- ja maakuntauudistuksen valinnanvapaudesta antaman lausunnon kanssa johtuvat
siitä, että tutkielmani keskeneräinen käsikirjoitusluonnos (välipalautus 24.3.2018) on ollut hyväksynnälläni
lausujan käytettävissä ja hyödynnettävissä ennen tutkielman valmistumista, ks. Rautiainen 2018. 8 Rintala – Elovainio – Heikkilä 1997, s. 2. 9 Olkoonkin, että muun muassa korkein hallinto-oikeus on ennakoinut tulevaa lainsäädäntöä ja ratkaisussaan KHO
2016:187 katsonut, ettei Rääkkylän kunnan kykyä turvata asukkaidensa lakisääteiset palvelut tullut arvioida vain
voimassa olevan lainsäädännön kannalta, vaan myös (tuolloin) vuonna 2019 voimaan tulevaksi tarkoitetun sote-
ja maakuntauudistuksen näkökulmasta. Sittemmin uudistus on lykkääntynyt. Tällä hetkellä uudistuksesta on
voimassa vain kuntien ja kuntayhtymien eräiden oikeustoimien väliaikaisesta rajoittamisesta sosiaali- ja
terveydenhuollossa annettu laki (548/2016), jonka tarkoituksena on estää uudistuksen toteutumisen kannalta
epätarkoituksenmukaiset ulkoistussopimukset ja investoinnit (1–2 §). 10 Pykäläluonnokset julkaistiin 25.4.2018, ks. Sosiaali- ja terveysministeriö 2018a ja Sosiaali- ja terveysministeriö
2018b. Lausuntokierrokselle lähteneet luonnokset yleisperusteluiksi ja yksityiskohtaisiksi perusteluiksi julkaistiin
6.7.2018, ks. Sosiaali- ja terveysministeriö 2018c, Sosiaali- ja terveysministeriö 2018d, Sosiaali- ja
terveysministeriö 2018e ja Sosiaali- ja terveysministeriö 2018f.
4
1) Oikeus integraatiossa: Miten sosiaali- ja terveydenhuollon integraatiota säännellään ja
mikä on oikeuden ja erityisesti lainvalintasäännösten merkitys sosiaali- ja terveydenhuollon
integraatiossa?
2) Integraatio oikeudessa: Miten oikeus kehittyy ja harmonisoituu integraation edetessä ja
miten erityisesti alan professioiden arvot ja ihmiskäsitykset näkyvät tässä kehityksessä?
Sosiaalioikeutta ei ole mielekästä tarkastella täysin irrallisena sosiaalipolitiikasta. Tästä syystä
kytken integraation lainopillisen tarkastelun osaksi laajempaa yhteiskunta- ja sosiaalitieteellistä
keskustelua moniammatillisuudesta ja sosiaali- ja terveydenhuollon integraatiosta11. Lähestyn
integraatiota oikeudellisten näkökulmien lisäksi sosiaali- ja terveydenhuollon toimijoiden
moniammatillisen yhteistyön ja professionaalisuuden12 ja toisaalta laajemmin hyvinvointi- ja
sosiaalipolitiikan viitekehyksistä. Sosiaalihuoltoa ja terveydenhuoltoa koskevien
sääntelykokonaisuuksien yhteneväisyyksien ja eroavaisuuksien hahmottamiseksi ja
analysoimiseksi on ymmärrettävä, millaisiksi sääntelyn kohteet – eli toisistaan enemmän tai
vähemmän erilliset palvelujärjestelmät – ovat aikanaan hallinnollisesti kehittyneet sekä
millainen on näiden järjestelmien piirissä toimivien ihmiskuva, ihmiskäsitys13 tai ammatillinen
identiteetti. Tutkielmani lähtöoletuksena on toki se, että sosiaalihuolto, terveydenhuolto ja muut
hyvinvointivaltion sosiaalipolitiikan piiriin kuuluvat palvelut ovat lähtökohtaisesti saman
hyvinvointivaltiollisen ideologian ohjauksen ja ohjelmallisuuden kohteena ja ihmisten
hyvinvoinnista vastuuta itselleen ottaneen sosiaalipolitiikan välineitä. Ihmiskäsitysten ja
ammatti-identiteettien käsittely on relevanttia myös siksi, että erilaiset lähtökohdat ja
näkökulmat vaikuttavat myös siihen, miten oikeus kehittyy kirjoitetun lain, periaatteiden,
11 Integraatiosta kirjoitetaan paljon, mutta tutkimuskirjallisuus on ”käsitteellisesti ja teoreettisesti hyvin
hajanaista”, jolloin integraation ”menestystekijöistä ja sitä hidastavista tekijöistä” on vaikea löytää kirjallisuutta,
kuten Virtanen ym. asian muotoilevat, Virtanen ym. 2017, s. 20. 12 Käytän professioesimerkkeinä läpi tutkielman erityisesti lääkärin ja sosiaalityöntekijän ammatteja. Vaikka sekä
sosiaalihuollossa ja terveydenhuollossa työskentelee runsaasti myös muita ammattilaisia, joilla on
organisaatioissaan toisistaan poikkeavia rooleja, ihmiskäsityksiä ja muita näkemyksiä (ks. esim. lääkäreiden ja
terveydenhoitajien terveyspoliittisten linjojen eroavaisuuksista Jauho 2013), ovat lääkärit ja sosiaalityöntekijät
auktoriteettinsa, toimivaltuuksiensa, yliopistotasoisen koulutuksensa ja vahvan professionaalisen identiteettinsä
näkökulmasta sellaisia vahvoja professioita, joiden piiristä noustaan usein oman toimialan johtotehtäviin ja joiden
jäsenillä on vaikutusvaltaa oman toimialan kehitykseen sekä sen sisällä että siihen kohdistuvaan ulkopuoliseen
ohjaukseen liittyvässä julkisessa keskustelussa. 13 Ihmiskuva tarkoittaa Rauhalan mukaan ihmistieteiden, kuten anatomian tai sosiologian empiiristen havaintojen
antamaa kuvaa ihmisestä, ihmiskäsitys on taas muun muassa näiden osittaiskuvien pohjalta muodostettu
kokonaiskäsitys. Lääketieteellä, psykologialla tai psykoanalyysilla ei ole omaa ihmiskäsitystään, vaan ne rajaavat
itselleen tutkittavaksi mielekkään ihmisyyden osa-alueen, Rauhala, L. 2014, s. 18–19 ja 22. Eri asia on, että
esimerkiksi jonkun tieteenalan harjoittajalla on tietynlainen ihmiskäsitys, joka nojaa vahvasti ja muut ihmiskuvat
marginalisoiden vaikkapa lääketieteelliseen ihmiskuvaan.
5
tulkinnan ja systematisoinnin näkökulmasta. Tutkielman painotuksia on ohjannut kolme
oikeuden luonteeseen ja toisaalta sosiaali- ja terveydenhuoltoon liittyvää ennakkokäsitystäni:
1) oikeus ei ole aina puhdas kompromissi14, vaan eri toiminta-alueiden ja professioiden arvot
ja maailmankuvat näkyvät oikeudessa, niiden erot korostuen erityisesti eri
sääntelykokonaisuuksien ja oikeudenalojen välillä ja osin tästä syystä 2) oikeus voi olla itsensä
kanssa ristiriitainen kokonaisuus sekä aineellisella että tavoitteellisella tasolla ja 3) ristiriitoja
luovia arvoeroja voi olla mahdollista löytää jopa myös sinänsä tavoitteiltaan yhtenäiseksi
miellettävän sosiaali- ja terveydenhuollon alalta.15
Vastaan ensimmäisen tutkimuskysymyksen ensimmäiseen osakysymykseen
oikeusdogmatiikkaa, eli lainoppia hyödyntäen selvittämällä, miten sosiaali- ja
terveydenhuollon yhteistyöstä ja rajapintojen lainvalinnasta säädetään voimassa olevassa
oikeudessa. Tarkastelen myös oikeudellisesti toisistaan erotettujen palvelujen oikeudellisia
yhtäläisyyksiä ja eroavaisuuksia kiinnittäen huomiota erityisesti perusoikeuksien
konkretisointiin, asiakkaan ja potilaan käsitteisiin, asiakkaan ja potilaan oikeusturvaan,
asiakkaan ja potilaan edun käsitteisiin ja asiakas- ja potilastietojen käsittelyä koskeviin
normeihin16. Saan ensimmäisen tutkimuskysymyksen toiseen osakysymykseen tietoa ja
virikkeitä sääntelyn roolista ja erityisesti lainvalintasäännösten merkityksestä ja tulkinnasta
sosiaali- ja terveydenhuollon viranhaltijoiden teemahaastatteluilla. Vastaan toiseen
tutkimuskysymykseen aiheen yhteiskuntatieteellisen – eli teemahaastatteluja ja teoriaa
hyödyntävän – ja oikeusteoreettisen käsittelyn avulla: professioiden arvot ja ihmiskäsitykset
vaikuttavat sääntelyn muotoutumiseen, jolloin on saatava käsitys niiden sisällöstä ja
tosiasiallisesta ja oikeuslähdeopillisesta roolista sääntelyn kehittymisessä ja tulkinnassa.
1.3 Tutkimusmetodit
Hyödynnän tutkielmassani lainoppia ja sen ohella empiirisen, laadullisen
haastattelututkimuksen metodia. Tutkielmassa ei ole erillistä teoriaosuutta ja tätä teoriaa
14 En tässä väitä, etteivätkö yksittäiset säännökset ja säädöksetkin olisi usein demokraattisia kompromisseja. 15 Tutkimusetiikan ja sidonnaisuuksien osalta on hyvä todeta, että olen työskennellyt vuoden ajan vuonna 2016
Pohjois-Karjalan sairaanhoito- ja sosiaalipalvelujen kuntayhtymän (Siun sote -kuntayhtymää edeltänyt
sairaanhoitopiirin kuntayhtymä, joka purkautui vuoden 2017 alussa) hallinnon suunnittelijana, minkä lisäksi olen
toiminut vuodesta 2017 alkaen Siun sote -kuntayhtymän hallituksen varajäsenenä ja vuodesta 2018 alkaen
kuntayhtymän valtuuston varajäsenenä. En ole työssäni tai luottamustoimissani vaikuttanut sellaisella tavalla
kuntayhtymän organisaatioon tai sen toimintaan taikka sosiaali- ja terveydenhuollon integraatioon, jonka kokisin
vaikuttaneen haastateltavien vastauksiin tai objektiivisuuteeni tutkielman teemojen suhteen. En ollut myöskään
aikaisemmin tavannut haastateltuja henkilökohtaisesti. Minulla ei myöskään ole erityistä ammatillista suhdetta
esimerkiksi sosiaali- ja terveydenhuollon professioiden arvoja koskeviin teemoihin. 16 Esimerkiksi suunnittelun, rahoituksen ja valvonnan näkökulmat jätän tutkielmassa vähemmälle huomiolle.
6
testaavaa empiiristä osuutta. Sen sijaan aloitan tutkielman yleisemmällä kirjallisuuteen
nojaavalla sosiaalipoliittisella integraatio-ilmiön tarkastelulla (luku 2) ja siirryn seuraavassa
luvussa integraation kannalta relevantin sääntelyn yksityiskohtaisempaan tarkasteluun (luku 3).
Tutkielman lopussa käsittelen oikeuden kehittymistä erityisesti sosiaali- ja terveydenhuollon
kontekstissa oikeusteoreettisesta näkökulmasta (luku 4). Hyödynnän empiiristä aineistoa ja sen
tarjoamia virikkeitä läpi tutkielman. Teoria, lainoppi ja empiirinen aineisto ovat rakentuneet
toinen toisilleen perustuksia luoden; alustava teoriapohjani ja lainopilliset havaintoni ja
tulkintani ovat antaneet virikkeitä haastattelurungon koostamiselle, minkä lisäksi aiemmat
haastattelut ja haastattelujen välillä jalostunut teoria auttoivat keskittymään seuraavissa
haastatteluissa integraatio-ilmiön ymmärtämisen kannalta olennaisiin seikkoihin.
Haastatteluaineiston analyysi on vuorostaan antanut virikkeitä teorian ja lainopillisen tulkinnan
jatkokehittelyyn. Tämän vuoksi teorian ja laadullisen tutkimuksen erottaminen omiin
päälukuihinsa olisi ollut keinotekoista eikä olisi antanut kuvaa tutkimusprosessin kannalta
olennaisesta teorian, lainopin ja aineiston välisestä jatkuvasta vuoropuhelusta. Koska
tutkielman tarkoituksena on kaikesta huolimatta olla pääosin lainopillinen, olen jättänyt
haastatteluaineiston roolin pääosin virikkeelliseksi, paikoitellen teoriaa ja lainoppia
kuvittavaksi ja teoreettisen pohdinnan relevanssia perustelevaksi.
Oikeusjärjestys on oikeusdogmatiikan, eli lainopin avulla järjestettävissä, systematisoitavissa
ja yksittäisten ristiriitojen osalta tulkinnalla korjattavissa oleva oikeusnormien kokonaisuus17.
Oikeusjärjestykseen kohdistuvasta systematisointityöstä syntyvään oikeusjärjestelmään on
luotu loogista, käsitteellistä ja systeemistä konsistenssia ja lisäksi tavoiteltu myös sisällöllisen
ja periaatteellisen tason koherenssia18. Lainopin tavoitteena on luoda lisää koherenssia sinne
missä sitä ei ole tai kaivaa näkyväksi se koherenssi, joka oikeusjärjestyksessä voidaan jopa
ajatella jo ennalta olevan. Käytännössä lie kuitenkin totuudenmukaisempaa ja
käytännöllisempää tunnistaa ja tunnustaa oikeusjärjestelmän olevan lainopin pyrkimyksistä
huolimatta itsensä kanssa ristiriidassa oleva kokonaisuus19, johon aikaansaatu hetkellinen, eli
synkroninen koherenssi on, kuten Hirvonen kuvailee, vain välitilinpäätös tai välirauha, joka ei
17 Aarnio luonnehtii lainoppia oikeustieteen haaraksi, ”jonka tehtävänä on oikeusnormien tulkinta ja niiden
systematisointi”, Aarnio 1989, s. 48. 18 Konsistenssin ja koherenssin osalta Hirvonen 2012, s. 94–96 ja Tuori 2004, s. 1200. 19 Modernin yhteiskunnan vallanjako aiheuttaa jo itsessään sen, että sen oikeutta luonnehtivat Kyntäjän mukaan
”monet tavoitteet, tavoiteristiriidat ja kompromissit”, Kyntäjä 2000, s. 91.
7
koskaan poista ”oikeusjärjestykseen välttämättömästi sisältyviä ratkeamattomia ristiriitoja”20.
Toisinaan lainopin ja oikeusteorian tarkoituksena on myös vain tehdä näkyväksi näitä
ristiriitoja21, joita voidaan enemmän tai vähemmän menestyksekkäästi pyrkiä lainopin keinoin
poistamaan. Oikeutta sen sisäisestä näkökulmasta tarkastelevat, tulkinnoillaan tulkintansa
kohteeseen suoraan vaikuttavat, lainoppiin sitoutuneet tulkitsijat osoittavat ja kirjoittavat auki
ne keinot, joilla laajasti ajateltuna oikeusjärjestelmän kokonaisuus ikään kuin selkeyttää ja
huoltaa itse itseään. Tässä tutkielmassa lainopillisen tarkastelun, kuvailun ja tulkinnan kohteena
ovat erityisesti sosiaalihuollon ja terveydenhuollon dikotomisten sääntelykokonaisuuksien
eroavaisuudet, niiden välinen rajapinta ja toisaalta sääntelyn yhteensovittamista ja niiden välillä
tehtävää valintaa ohjaavat oikeussäännöt ja -periaatteet.
Tutkielman kvalitatiivisen, eli laadullisen aineiston muodostavat viisi sosiaali- ja
terveydenhuollon johtotehtävissä työskentelevien viranhaltijoiden teemahaastattelua.
Laadullinen tutkimus pyrkii kuvaamaan, kuten Hirsjärvi, Remes ja Sajavaara esittävät,
”todellista elämää” ja tämän todellisuuden moninaisuutta ”mahdollisimman
kokonaisvaltaisesti”. Aineisto kootaan luonnollisissa ja todellisissa tilanteissa, joissa
tutkittavan ääni pääsee esille.22 Asiantuntijahaastateltavani kuuluvat metodisessa mielessä
sellaiseen alemmista viranhaltijoista koostuvaan nk. eliittiin, jolla voi olla sellaista tietoa lain
soveltamisesta ja arjen vaikutuksista, mitä lainsäätäjillä tai myöskään tuomioistuimilla ja
laillisuusvalvojilla taas ei ole23. ”Kentän” näkökulmaa on mielestäni olennaista nostaa esiin
yleisesti sosiaalioikeuteen ja sieltä erityisesti terveydenhuollon alaan kohdistuvassa
oikeudellisessa tutkimuksessa, jossa oikeudellisesti relevantit seikat voivat jäädä mainituilta
tahoilta pimentoon muutoksenhakureittien puutteessa. Tämä antaa arvokkaita virikkeitä
lainopille, jotta se ei olisi kosketuksissa vain yhteiskunnallisesta todellisuudesta
riippumattoman ”pitämisen maailman” oikeuden kanssa, vaan olisi relevanttia myös
yhteiskunnallisessa, ”olemisen maailman” todellisuudessa24. Tarkoitukseni on haastattelujen
20 Hirvonen 2012, s. 95. Husan mukaan ”[y]leinen ja osin ideaalinen koherenttisuusvaade ei sinänsä muodosta
estettä sille, että oikeusjärjestys nähdään moniaineksisena, osin kontingenttina ja sisäisestikin jännitteisenä
normien muodostamana järjestelmänä”, Husa 1999, s. 283. Ks. oikeusjärjestyksen sisäisestä ristiriitaisuudesta
myös Wilhelmsson 1997, s. 344–347. 21 Hirvonen 2012, s. 96. 22 Hirsjärvi – Remes – Sajavaara 1997, s. 161 ja 165. 23 Alastalo – Åkerman – Vaittinen 2017, s. 217. Eliittiotannasta ks. myös Tuomi – Sarajärvi 2004, s. 88. 24 Lähtökohtainen jako pitämisen (”Sollen”, ”Ought”) ja olemisen (”Sein”, ”Is”) maailmoihin on traditionaalisen
oikeuspositivismin perustunnusmerkki, Tuori 2000, s. 7. Tuorin vaihtoehto tälle on maailmojen välistä kuilua
loiventava kriittinen oikeuspositivismi, ks. vaihtoehdon tiiviin kuvauksen osalta Tuori 2000, s. 31. Käytän tässä
tutkielmassa olemisen ja pitämisen maailmojen käsitteitä kuvaamaan esimerkiksi sosiaali- ja terveydenhuollon
8
avulla kartoittaa sosiaali- ja terveydenhuollon asiantuntijoiden näkemyksiä sosiaali- ja
terveydenhuollon integraatiosta, erityisesti oikeudellisesta integraatiosta ja esimerkiksi
aiemmin mainittujen sosiaalihuoltolain ja terveydenhuoltolain lainvalintasäännösten
merkityksestä oman toimialan arjessa. Aineistonkeruumenetelmäkseni valitsemani
puolistrukturoitu teemahaastattelu25 antaa mahdollisuuden muodostaa esiymmärrystä
syvällisempää kokonaiskuvaa integraatio-ilmiöstä. Haastattelututkimuksen etuna on
joustavuus, joka mahdollistaa tutkijan reagoinnin odottamattomiin seikkoihin.26 Ilmiötä olisi
mahdollista tarkastella myöhemmin myös muiden metodien avulla27, mutta niiden
soveltaminen liian varhaisessa vaiheessa saattaisi johtaa siihen, ettei tutkittavasta ilmiöstä
tavoitettaisi kaikkea olennaista. Sosiaalitieteellisestä näkökulmasta uudenlaisen
tutkimusasetelman luomiseksi minun olisi tullut rakentaa vahva teoriapohja ensin ja toteuttaa
haastattelut vasta sen jälkeen28. Lainopin ja erityisesti lainvalintasäännösten näkökulmasta
aiempaa tutkimusta ei ymmärtääkseni ole tehty. Harkitsin aineiston keräämistä
kyselytutkimuksena, mutta se ei olisi tarjonnut mahdollisuutta lisäkysymysten esittämiseen ja
aiheen lisäproblematisointiin haastatellessa. Vaikka laadullinen aineisto on pala todellista
maailmaa29, viidestä eri ammattiryhmien edustajien haastattelusta koostuvan aineiston pohjalta
ei ole mielekästä eikä edes mahdollista esittää yleistettävissä olevia väitteitä siitä, millaisena
integraatio koetaan eri sosiaali- ja terveydenhuollon ammattiryhmien keskuudessa tai mikä on
lainvalintasäännösten tosiasiallinen käytännön merkitys sosiaali- ja terveydenhuollon arjessa30.
Laadullisen tutkimuksen pyrkimys ei yleisestikään ole pyrkiä tilastollisiin yleistyksiin, vaan
kuvaamiseen, ymmärtämiseen ja tulkitsemiseen31. Asiantuntijoiden esittämiä näkemyksiä,
konkreettisia esimerkkejä ja problematisointeja hyödyntämällä olen voinut nostaa tutkielman
oikeudellisen tarkastelun keskiöön sellaisia todennäköisesti relevantteja oikeudellisia teemoja,
lainsäädännön ja toisaalta toimialan yhteiskunnallisen todellisuuden ja siellä vallitsevien arvojen välistä jakolinjaa,
jota en kuitenkaan pidä oikeuspositivistien tavoin täysin ehdottomana. 25 Puolistrukturoidusta teemahaastattelusta Tuomi – Sarajärvi 2004, s. 77. 26 Tuomi – Sarajärvi 2004, s. 75. 27 Tietoa olisi mahdollista tuottaa menetelmätriangulaatiolla, eli käyttämällä useita erilaisia haastattelu- ja
kyselytutkimusmenetelmiä ja mahdollisesti analysoimalla kerättyä, riittävän laajaa aineistoa kvalitatiivisen
sisällönanalyysin lisäksi kvantitatiivisin menetelmin. Triangulaatiosta, erityisesti menetelmätriangulaatiosta
Eskola – Suoranta 1998, s. 51–53. 28 Tämä teorialähtöiseen analyysiin jo haastattelututkimuksen suunnitteluvaiheessa tähtäävä lähestymistapa olisi
voinut olla tutkielmassa mahdollistakin, mutta olisi vaatinut henkilökohtaisesti parempaa esiymmärrystä aiheesta,
joka esimerkiksi sosiaalipolitiikkaan vielä syvällisemmin perehtyneellä tai sosiaali- ja terveysalan ammattilaisella
olisi. Teorialähtöisestä analyysista Tuomi – Sarajärvi 2004, s. 99–101. 29 Alasuutari 2011, s. 67. 30 Pienen aineiston reliabiliteetista ja validiteetista Ruusuvuori – Nikander – Hyvärinen 2010, s. 14. 31 Tuomi – Sarajärvi 2004, s. 87.
9
jotka sosiaali- ja terveydenhuollon käytännön työssä koetaan ongelmallisiksi32. Toisaalta olen
kiinnostunut niistä objektiiviseksi käsitettävistä faktoista33, joita haastateltavat kertovat oman
organisaationsa käytännöistä (erityisesti lainsäädännön soveltamisen suhteen) ja toisaalta siitä,
millä tavalla haastateltavat subjektiivisesti kokevat esimerkiksi integraatio-ilmiön tai potilas- ja
asiakassuhteen välisen eron ja millä tavoin he eroja kuvailevat. Nostan muutamia yksittäisiä ja
olennaisia havaintoja esille myös tutkielmassa, minkä vuoksi en jättänyt haastatteluita täysin
tausta- tai esihaastatteluiden asemaan. Aineiston lopullinen käyttötarkoitus ja tutkielman
rajauksen kannalta tärkeä päätös pitää raportoitaviin tuloksiin tähtäävä analyysi melko
suppeana syntyi vasta myöhemmässä vaiheessa tutkielman tekemistä34. Olen tuottanut
aineiston yhteistyössä ja interaktiossa haastateltavien kanssa, keskustelevan ilmapiirin
luomiseksi myös ajoittain omia olettamuksiani ja johtopäätöksiäni haastateltaville kertoen35.
Erääksi tutkielman haasteeksi olen tunnistanut Alastalon ja Åkermanin kuvaileman
ammatillisuusmuurin ylittämisen; kirjoittajien mukaan vahvan ohjesäännöstön tai ammatillisen
etiikan omaavat viranhaltijat muodostavat erityisen ongelmakentän, sillä näillä voi olla
pyrkimys kuvata toimintaansa kaunistellen36. Haastateltavat eivät lukeneet tutkielmaa ennen
sen valmistumista.
Aloitin tutkielman tekemisen syksyllä 2017 ja toteutin haastattelut maalis–huhtikuussa 2018
Itä-Suomen yliopiston Joensuun kampuksella ja Pohjois-Karjalan keskussairaalassa. Noudatin
haastateltavia kysyessäni eliittivalinnan periaatetta ja kohdistin haastattelupyyntöjä Siun soten
toimialueiden hallinnon yhteystiedot -verkkosivulta37 kartoittamilleni potentiaalisille
haastateltaville tavalla, jonka koin turvaavan aineiston mahdollisimman hyvän kattavuuden
toimialojen, palvelumuotojen ja koulutustaustojen osalta38. Lähetin haastattelukutsut
32 Epäsopiva metodi voi johtaa lähinnä omien ennakkokäsitysten empiiriseen todisteluun, Alasuutari 2011, s. 63.
Valitsemani metodi ja sillä tuotettu rajallinen aineisto ei ole sopiva yleistämiseen tai merkittävän uuden empiirisen
tiedon tuottamiseen, mutta lainopillisen mielenkiinnon suuntaamiseen se on mielestäni sopiva. Tutkielmassani
lainoppi ottaa korkeintaan virikkeitä empiriasta; kun virikkeet on saatu ja mielenkiinto kohdistettu relevantteihin
teemoihin, lainoppi noudattaa omaa logiikkaansa ja argumentointisääntöjään. 33 Faktanäkökulmasta ks. Alasuutari 2011, s. 69–71. 34 Syynä tähän olivat käytettävissä oleva aika, tutkielman laajuuden hallinta ja toisaalta pienen aineiston
yleistettävyyden ongelmat. 35 Oletan tämän lähestymistapani vastaavan asiantuntijahaastatteluissa käytetyn aktiivisen ja argumentoivan
haastattelun tyyliä, ks. Alastalo – Åkerman – Vaittinen 2017, s. 224–225. 36 Asiantuntijahaastattelun haasteista ja erityispiirteistä Alastalo – Åkerman 2010, erityisesti
ammatillisuusmuurista s. 322–324. 37 Pohjois-Karjalan sosiaali- ja terveyspalvelujen kuntayhtymä 2018. 38 Terveydenhuoltolain esitöiden mukaan perusterveydenhuollon yhteistyön merkitystä korostetaan erityisesti
vanhus-, mielenterveys- ja päihdepalvelujen kohdalla, joiden näkökulmat ovat edustettuna myös tässä
tutkielmassa. Vaikka haastatteluja varten tavoittamani pieni, viiden haastateltavan joukko edustaa monipuolisesti
sekä erilaisia sosiaali- ja terveydenhuollon ammattiryhmiä että Siun soten kolmea päätoimialuetta (haastateltavien
10
sähköpostilla (Liite 1). Muokkasin pohjaa jokaiselle kutsun saaneelle tietyiltä osin
henkilökohtaisemmaksi perustellen samalla sitä, miksi koin juuri kyseisen haastateltavan
kontribuution merkitykselliseksi tutkielman kannalta. Mikäli kutsuttuja ei saatu tavoitettua tai
he eivät olleet käytettävissä, lähetin lisää kutsuja muille potentiaalisiksi haastateltaviksi
tunnistamilleni henkilöille, jatkaen niin kauan, että sain sovittua haastattelut viiden henkilön
kanssa. Haastateltavat työskentelivät Pohjois-Karjalan sosiaali- ja terveyspalvelujen
kuntayhtymän (Siun sote) palveluksessa toimialojensa päällikkö- ja johtotehtävissä. Suurin osa
haastateltavista on tehnyt tai tekee yhä myös potilas- tai asiakastyötä, jolloin heillä on
kokemusta integraatiosta sekä hallinnon että käytännön toiminnan tasolta. Koska Pohjois-
Karjalan maakunnan (mukaan luettuna Heinäveden) alueella toimiva Siun sote -kuntayhtymä
aloitti toimintansa tammikuussa 2017, olivat kaikki haastateltavat siirtyneet uuden
kuntayhtymän palvelukseen hieman reilu vuosi ennen haastatteluja. Osa oli työskennellyt
aiemmin alueen kuntien sosiaali- ja terveydenhuollon johtotehtävissä. Koska Siun sote on vasta
äskettäin koonnut yhteen paikallisen sairaanhoitopiirin ja 14 kunnan sosiaali- ja
terveydenhuollon organisaatiot ja haastateltavilla oli tämän vuoksi tuoretta kokemusta usean
organisaation toiminnasta, on keskittyminen yhden organisaation työntekijöihin tämän vuoksi
perusteltua. Yhdistymisen vuoksi myös tutkimuslupa oli tarpeen hakea vain yhdeltä taholta.
Haastateltavien kanssa ei ole sovittu tutkimusaineiston jatkokäytöstä ja olen informoinut heitä
siitä, että hävitän aineiston tutkielman valmistumisen ja arvostelun päättymisen jälkeen.
Esitän oheisessa taulukossa haastateltavien taustat jaoteltuna Siun soten kolmen keskeisen
sosiaali- ja terveydenhuollon toimialan (terveys- ja sairaanhoitopalvelut; ikäihmisten palvelut;
perhe- ja sosiaalipalvelut), mahdollisen tarkemman palvelumuodon39 ja tutkielmassa
haastateltavasta käytettävän lyhenteen mukaan. Haastateltavista kaksi oli koulutukseltaan
erikoislääkäreitä, yksi sairaanhoitajataustainen terveyshallintotieteilijä, yksi sosiaalityöntekijä
ja yksi yhteiskuntatieteilijä. Tässä yhteydessä en ole yhdistänyt haastateltavien koulutustietoja
muihin tietoihin anonymiteetin säilyttämiseksi. Viittaan haastateltaviin tutkielmassa lyhenteen
etsimistäni ohjasi ensisijaisesti erilaisten koulutustaustojen kattavuuden varmistaminen ja kaikkien
päätoimialueiden mukanaolo), näin jälkikäteen ajateltuna haastateltavien joukosta jäi uupumaan esimerkiksi
lastensuojelun näkökulma: terveydenhuoltolain esitöissä mainitaan lisäksi yhteistyön tarvetta olevan myös
lastensuojelussa ja laajemmin lasten, nuorten ja perheiden palveluissa ja lisäksi myös vammaisten henkilöiden
palveluissa (joita yksi haastateltava edustaa), HE 90/2010 vp, s. 76. Haastateltavien näkökulmat edustanevat
kaikesta huolimatta monipuolisesti toimialoja, joilla integraation, yhteisten palvelujen ja moniammatillisen
yhteistyön merkitys korostuu. Käsittelimme haastatteluissa myös lasten ja nuorten palveluja, sillä esimerkiksi
psykiatrian edustaja työskenteli nuorisopsykiatrian parissa, jolla on tiiviit yhteydet lastensuojeluun ja esimerkiksi
kehitysvammaisten lasten erityishuolto nousi esille vammaispalvelujen edustajan kanssa. 39 Kaksi haastateltavista työskenteli yleisemmin toimialueensa hallinnossa tai aluehallinnossa. Toisen vastuualue
oli kuitenkin niin spesifi, että jätin sen anonymisointisyistä pois.
11
sijaan koulutustaustan mukaan silloin, kun olen harkinnut sen tarkoituksenmukaiseksi.
Haastateltavat ovat haastattelujärjestyksessä.
Lyhenne Toimialue Palvelu
H1 terveys- ja sairaanhoitopalvelut psykiatria
H2 perhe- ja sosiaalipalvelut vammaispalvelut
H3 terveys- ja sairaanhoitopalvelut päihdepalvelut
H4 ikäihmisten palvelut –
H5 ikäihmisten palvelut –
Taulukko 1. Haastateltavien taustat.
Haastattelut olivat yksilöhaastatteluja ja kestivät useimmiten noin vajaan tunnin, yhden (H4)
jäädessä noin puoleen tuntiin. Teemahaastattelu on tarkoitus tehdä tiettyjen ennalta päätettyjen
teemojen puitteissa40, joten rajasin haastatteluteemat neljään pääteemaan, joiden välillä
saatoimme liikkua vapaasti ja tarpeen vaatiessa palata aiemmin käsiteltyihin teemoihin:
1) integraatio yleisesti,
2) sosiaali- ja terveydenhuollon sääntelykokonaisuuksista aiheutuvat tulkintatilanteet,
3) sosiaali- ja terveydenhuollon professiot ja
4) potilas vai sosiaalihuollon asiakas, edun määrittely.
Haastattelu muistutti muodoltaan osin vapaamuotoisesti etenevää teemahaastattelua, mutta olin
teemojen luomisen lisäksi strukturoinut myös käyttämääni haastattelurunkoa (Liite 2)
lisäämällä siihen itselleni muutamia apukysymyksiä41. Olin suunnitellut kysyväni liitteessä
tummennetut kysymykset pääpiirteissään sellaisenaan jokaiselta haastateltavalta, jotta saisin
helposti vertailtavissa olevaa tietoa tietyistä tutkielman teemaan liittyvistä keskeisistä
kysymyksistä. Aineistonkeruumenetelmänä teemahaastattelu ei vaadi täydellistä
yhdenmukaisuutta42, joten keskustelun polveilevuuden vuoksi en kysynyt kaikilta
haastateltavia täysin samoja kysymyksiä enkä ajatukseltaan samoja kysymyksiä
sanamuodoltaan yhdenmukaisina. Tutkielman kannalta tärkein teema oli toinen teema, jossa
40 Tuomi – Sarajärvi 2004, s. 77. 41 Teemahaastattelun rungon muotoilemisesta apukysymysten avulla, Eskola – Lätti – Vastamäki 2018, s. 42. 42 Tuomi – Sarajärvi 2004, s. 77.
12
tarkoituksenani oli selvittää haastateltavien näkemyksiä rajapintojen oikeudellisiin ongelmiin,
erityisesti lainvalintaan, liittyen. Ensimmäinen teema auttoi minua syventymään yleisesti
integraatioteemaan ja selvittämään, nimeäisivätkö haastateltavat lainsäädännön integraation
haasteeksi ja mikäli nämä nostaisivat keskusteluun lainvalintasäännökset taikka säännösten
kannalta relevantit rajapintateemat. Tämän vuoksi kysyin tietyt kysymykset tietyssä
järjestyksessä, vaikka välissä olisimme käsitelleet muitakin teemoja: otin esimerkiksi
lainvalintasäännökset puheeksi vasta, mikäli haastateltavat eivät itse maininneet niitä
ratkaisunormina rajapintatilanteiden epäselvyyksissä. Näytin haastateltaville sosiaalihuoltolain
2.2 §:n ja tarpeen vaatiessa 4 §:n kannettavalta tietokoneelta tai muulta laitteelta. Oletin, että
haastateltavat puhuisivat potilaan edusta lainvalintasäännöksiin liittyen, joten valmistauduin
syventymään aiheeseen neljännessä teemassa. Kolmas teema oli teemoista irrallisin, mutta sen
avulla saatoin kysyä haastateltavilta heidän näkemyksiään liittyen kirjallisuuden pohjalta
muodostamaani tulkintaan sosiaali- ja terveydenhuollon professioiden ihmiskäsityksistä ja
yhteiskuntasuhteista, joita käsittelen myös tutkielmassa.
Nauhoitin haastattelut kahdella nauhurilla, minkä jälkeen litteroin haastattelut (noin 4 h 15 min)
tekstimuotoon. Aineistoa kertyi tällä tavalla noin 31 000 sanaa, eli noin 56 sivua (fontti Times
New Roman, kirjainkoko 12, riviväli 1). Litteroin tekstin peruslitteroinnilla, murreilmaisut
useimmiten yleiskielistäen (esimerkiksi ”mie” muotoon ”minä”), mutta en puhetta täysin
kirjakieliseksi muokaten. Jätin pois haastattelijan ja haastateltavan yskähdykset ja muut
äännähdykset, mutta sen sijaan sanalliset kehotukset, kuuntelun osoitukset, vaillinaiseksi
jääneet sanat, toistosanat (esimerkiksi ”ja, ja, ja”) ja täytesanat (”niinku”) ovat mukana.
Tutkielmaan otetuista sitaateista olen kuitenkin useimmiten jättänyt nämä luettavuuden,
selkeyden ja tiiviyden vuoksi pois, minkä lisäksi olen edelleen muokannut tekstiä vähemmän
puhekieliseksi (esimerkiksi ”aateltais” muotoon ”ajateltaisiin”), kuitenkin niin, että
haastateltavan sanoma säilyy muuttumattomana43. Olen merkinnyt tekstin lomaan
hakasulkuihin toisen puhujan välihuomautukset ja sitaatin katkaisut.
Analysoin kertynyttä aineistoa sisällönanalyysin keinoin, joka on laadullisen tutkimuksen
perinteinen analyysimenetelmä44. Luin haastattelut useampaan otteeseen läpi ja päätin, mitä
kysymyksiä aineistolta kysyn. Koska olin jo tässä vaiheessa kirjoitusprosessia käsitellyt,
43 Tämän voinee ajatella osaltaan edistävän myös anonymiteettiä, joskaan pohjoiskarjalaisten murreilmaisujen
käyttämisen ei tässä yhteydessä voine katsoa juurikaan edesauttavan haastateltavien tunnistamista. 44 Tuomi – Sarajärvi 2004, s. 93.
13
käsittelemässä tai päättänyt käsitellä osan teemoista viitaten olemassa olevaan
tutkimuskirjallisuuteen (kuten aiemmin totesin, haastatteluaineiston tärkein rooli on ollut
virikkeellinen), en kokenut tarpeelliseksi vahvistaa kaikkia havaintoja, kuten sosiaali- ja
terveydenhuollon integraation tunnistettuja haasteita enää analysoimalla omaa aineistoani
tieteellisen sisällönanalyysin vaatimalla analyyttisella ja raportoitavalla tavalla, koska aineiston
pienuudesta johtuen sen pohjalta ei voi tehdä yleistyksiä45. Kaikkien teemojen analysointi ja
raportointi alakysymyksittäin olisi myös vienyt yksinkertaisesti liikaa tilaa pääosin
lainopillisessa opinnäytetyössä. Aineiston analyysi on lähtökohtaisesti aineistolähtöinen, mutta
analyysimuodon heikkoudet tunnistaen ja abduktiivisen prosessin huomioon ottaen ehkä
kuitenkin lähempänä teoriaohjaavaa46. Tein aineiston teemoittelun joko siirtämällä
tekstikatkelmia litteraatista toiseen tekstidokumenttiin taikka kopioimalla koko litteraatin
uuteen tiedostoon ja korostamalla sieltä kulloisenkin teeman kannalta relevantit kysymykset tai
katkelmat47. Pelkistin tekstiaineistosta poimimani ilmaisut tekstinkäsittelyohjelman
kommentointityökalua käyttäen tekstidokumentin sivuun ja poimin ne Excel-dokumenttiin,
jossa abstrahoin, eli käsitteellistin48 ilmaisuja yleisempiin yläteemoihin tai yläluonnehdintoihin.
Analyysiyksikkönä oli ajatus, joka voi olla ilmaistuna useammassa virkkeessä.49 Raportoidessa
en ole ollut erityisen kiinnostunut siitä, kuinka monta kertaa tiettyjä ilmaisuja käytetään tai
kuinka monta kertaa tietty ajatus aineistossa esiintyy, vaan siitä, millaisia ajatuksia aineistossa
ylipäätään esitetään50. Monitasoinen abstrahointi ei ollut useimmiten tarpeen aineistolle
esitettyihin kysymyksiin vastausta etsiessä; esimerkiksi haastateltujen useimmiten melko
eksplisiittisesti ilmaisema, lähtökohtaisesti myönteinen suhtautuminen sääntelyn
yhtenäistämiseen näkyi selvästi aineistosta tarkasteltaessa pelkistettyjä vastauksia suoriin
kysymyksiin. Toisinaan esitän tulokset yhtäläisyyksiä ja eroavaisuuksia luonnehtien, mutta
viitaten erikseen jokaiseen viidestä haastateltavasta, koska pieni aineisto antaa siihen
mahdollisuuden ja näin menettelemällä haastateltavien yksilöllinen ääni kuuluu tutkielmassa
paremmin kuin esimerkiksi yhden tai kahden keinotekoisen tyyppikuvauksen51 esittämisen
avulla.
45 Rajaamisen tärkeydestä ks. Tuomi – Sarajärvi 2004, s. 94. 46 Aineistolähtöisestä, teoriaohjaavasta/-sidonnaisesta ja teorialähtöisestä sisällönanalyysista ja induktiivisesta,
deduktiivisesta ja abduktiivisesta logiikasta Tuomi – Sarajärvi 2004, s. 95–102 ja toteuttamisesta s. 110–117. 47 Eskolan mukaan tekstikatkelmien siirtely ei ole helppoa, mikäli keskustelu ei ole kulkenut loogisesti, vaan
kerättävät vastaukset ovat sijoittuneet ympäri aineistoa, ks. tästä ja aineiston teemoittelusta yleisesti Eskola 2018,
s. 219. Teemoittelusta myös Eskola – Suoranta 1998, s. 174–175. 48 Abstrahointi, eli käsitteellistäminen, Tuomi – Sarajärvi 2004, s. 95. 49 Aineistolähtöisen sisällönanalyysin toteuttamisesta Tuomi – Sarajärvi 2004, s. 110–115. 50 Teemoittelussa lukumäärillä ei välttämättä ole merkitystä, Tuomi – Sarajärvi 2004, s. 95. 51 Tyypittelystä Eskola – Suoranta 1998, s. 181.
14
2 SOSIAALI- JA TERVEYDENHUOLLON INTEGRAATIO
2.1 Mitä sosiaali- ja terveydenhuollon integraatio on?
Hallinnon järjestäminen on tapa hahmottaa maailmaa ja jäsentää ongelmia, joihin hallinto
pyrkii vastaamaan. Samalla määritetään myös se tieto ja asiantuntemus, jolla määritellystä
ilmiöstä, esimerkiksi ”vanhuudesta”, seuraavat ongelmat ratkaistaan.52 Onko vanhuudesta
seuraava toimintakyvyn heikkeneminen jotain, jota on käsiteltävä ensisijaisesti joko
sosiaalisesta tai terveydellisestä näkökulmasta? Vastataanko tarkkaavaisuus- ja
ylivilkkaushäiriöstä seuraaviin koulutuksellisiin haasteisiin mukauttamalla ihmistä vai
mukauttamalla koulutusta? Onko päihteiden käyttö sosiaalinen, terveydellinen vai kenties
järjestyksenpidollinen ongelma? Onko päiväkodin toiminta luonteeltaan ennemmin
sosiaalipalvelua vai koulutusta, jolloin on luontevampaa puhua päivähoidon sijaan
varhaiskasvatuksesta? Kaikilla hyvinvointivaltion palveluilla on rajapintoja toisiin palveluihin
ja sekä palvelujärjestelmän kehittämisessä että sen systematisoinnissa tehdyt käsitteelliset
valinnat heijastelevat aina tietynlaisia ihmiskäsityksiä, diskursseja ja tapoja jäsentää ongelmia
– tai hahmottaa jonkin asia ylipäätään julkisen vallan ratkaistavaksi kuuluvana ongelmana.
Keskityn tässä tutkielmassa sosiaalihuoltoon ja terveydenhuoltoon, joiden integraatio
ajattomana pyrkimyksenä kertoo osaltaan jatkuvasti lisääntyvästä ymmärryksestä sosiaalisten
ja terveydellisten ongelmien yhteen kietoutumisesta. Vaikka sosiaalihuolto ja terveydenhuolto
ovat eriytyneet enemmän tai vähemmän käytännön toiminnan, hallinnon, politiikan ja
erityisesti oikeuden tasoilla omiin regiimeihinsä, molempien yhteiskunnallisena tehtävänä on,
kuten Nikkilä muotoilee, biofyysisen, psyykkisen ja sosiaalisen suoriutumiskyvyn edistäminen
sekä hyvinvoinnin ja elämisen laadun parantaminen53. Nämä yhteiset tavoitteet voitaneen
niputtaa yhteen laajasti määritellyn ”hyvinvoinnin” käsitteen alle. Tämän hyvinvoinnin pohja
on ihmisen perustarpeissa, joita Doyalin ja Goughin mukaan ovat fyysinen terveys ja toimijan
autonomisuus, joiden osatekijöitä taas ovat välittävät tarpeet: muun muassa tyydyttävä
asumisen taso, terveydenhuolto, ruoka, vesi ja fyysinen turvallisuus54. Luonteeltaan
relativistisemmat tarpeiden täyttäjät voivat vaihdella kulttuurista toiseen laatunsa ja määränsä
suhteen55.
52 Rintala – Elovainio – Heikkilä 1997, s. 36. 53 Nikkilä 1986a, s. 1. 54 Doyal – Gough 1991, s. 157–158. Suomennan kirjoittajien käyttämät termit basic needs ”perustarpeiksi” ja
intermediate needs ”välittäviksi tarpeiksi”. Perustarpeiden ja välittävien tarpeiden suhteesta ja asemoitumisesta
osaksi laajempaa inhimillisten tarpeiden teoriaa ks. s. 170. 55 Doyal – Gough 1991, s. 155.
15
Laajasti ajateltuna moni – elleivät lähes kaikki – politiikan lohkot tähtäävät omalla tavallaan
pohjimmiltaan hyvinvoinnin lisäämiseen. Niin kutsutun hyvinvointipolitiikan käsite kattaakin
sosiaali- ja terveydenhuoltoon vaikuttavan politiikan lisäksi suuren määrän muita politiikan
sektoreita aina työllisyyspolitiikasta ympäristöpolitiikkaan. Hyvinvointipolitiikkaa laajempi
kattokäsite on yhteiskuntapolitiikka, joka kuvaa hyvinvointipolitiikan alojen lisäksi kaikkea
julkisen vallan talous- ja muuta politiikkaa, jolla vaikutetaan kansalaisten hyvinvointiin ja
markkinoiden toimintaan. Hyvinvointipolitiikan synonyyminä käytettävä sosiaalipolitiikka voi
kattaa hyvinvointipolitiikan alan kokonaisuudessaan, mutta sitä käytetään myös kuvaamaan
kapeammin vain niitä ”sosiaali-alkuisia” politiikan lohkoja, jotka muodostavat yhdessä
terveyspolitiikan kanssa sosiaali- ja terveyspolitiikan politiikkalohkon. Muita sosiaalipolitiikan
erityisiä politiikkalohkoja voivat olla esimerkiksi asunto- tai koulutuspolitiikka. Sosiaalipolitiikan
sisällä tulonsiirtoja ja sosiaalihuoltoa koskevaa sosiaalipolitiikkaa kutsutaan
sosiaaliturvapolitiikaksi.56
Viittasin tutkielman alussa European Social Networkin esittämään määritelmään, jonka
mukaan palvelujen integraatio on sektoreista, kohderyhmistä ja hallintokontekstista riippuen
erilaisia toimenpiteitä, joiden tarkoituksena on saada aikaan entistä tehokkaampaa
koordinaatiota eri palvelujen välillä ja johtaa asiakkaiden kannalta parempiin lopputuloksiin57.
Sote- ja maakuntauudistuksen sote-sanaston mukaan palvelujen integraatio tarkoittaa sitä, ”että
hänen [sosiaali- ja terveydenhuollon potilaan tai asiakkaan] tarpeitaan arvioidaan
kokonaisuutena ja tieto siirtyy sujuvasti eri toimijoiden välillä” [Lisäys O.K.]. Integraation
tarkoituksena on parantaa palvelujen yhdenvertaisuutta, järjestää ne kustannustehokkaasti ja
vaikuttavasti ja taata se, että asiakas saa tarvitsemansa palvelut ”mahdollisimman helposti,
sujuvasti ja oikeaan aikaan”. Uudistuksessa integraatiossa eritellään integraatio järjestämisen
(maakunta), rahoituksen (maakunta), tuotannon (verkosto), tiedon ja palveluketjujen tasolla.58
Virtasen ym. mukaan ”[p]alveluintegraatiolla tarkoitetaan yleisellä tasolla yhtenäistä
palvelukokonaisuutta”, joka voi olla sekä vertikaalista integraatiota aina matalan kynnyksen
palveluista erityispalveluihin ja mahdollisesti myös politiikkaan saakka tai horisontaalista
integraatiota, jonka tavoitteena on yhdistää kaksi sosiaali- ja terveydenhuollon professiota tai
56 Esitän käsitteet mukaillen ja yhdistellen seuraavia: Lehto ym. 2001, s. 32–34, Kettunen – Ihalainen – Heikkinen
2004, s. 25–26. 57 Olen kääntänyt määritelmän vapaasti seuraavasta: ”In the European Social Network (ESN), we have defined the
term ‘integrated services’ as the range of activities, (depending on sectors, target groups and governance contexts),
implemented to achieve more efficient coordination between services and improved outcomes for service users”,
Montero ym. 2016, s. 70. 58 Valtioneuvosto 2018a, Valtioneuvosto 2018b, Helminen 2017, s. 15.
16
organisaatiota. Olen tutkielmassani kiinnostunut erityisesti horisontaalisesta integraatiosta.
Myöhemmin kirjoittajat tähdentävät, etteivät näe integraatiota vain ”uutena tilana” vaan
”välivaiheena ja ponnistusalustana kohti laadukkaita ja yhteentoimivia palveluja”.59 Näiden
luonnehdintojen perusteella integraatiolla voidaan tarkoittaa sekä lopputulokseen tähtäävää
liikettä (integraatio verbinä) että lopputulosta itsessään (integraatio substantiivina).
Kysyin haastateltaviltani, mitä integraatio heidän mielestään tarkoittaa. Kävin suoraan ”mitä
integraatio mielestäsi on” -kysymykseen annetun vastauksen lisäksi myös muun aineiston läpi
poimien ja pelkistäen sieltä ilmaisut, joilla haastateltavat kuvasivat integraatiota60. Esitän tässä
lyhyet, redusoitujen ilmaisujen perusteella laatimani luonnehdinnat haastateltavittain.
– H1 suhtautui integraatioon ja ”integraatiovimmaisiin enthusiasteihin” hieman kriittisesti,
mutta kuvaili sekä rakenteiden tasolla tapahtuvaa integraatiota että toiminnallista integraatiota,
joka on järkevään työnjakoon perustuvaa, sujuvaa yhteistyötä. Rakenteellinen integraatio on
rengin asemassa toiminnalliseen integraatioon nähden, eikä hyvä lainsäädäntö ole järkevän
toiminnan esteenä. Integraatio oli hänen mielestään myös ”yhteenvetokykyä”, jota on
tapahduttava kaikilla sosiaali- ja terveydenhuollon tasoilla.
– H2 näki integraation erilaisten lähipalvelujen ja erityispalvelujen yhteen toimimisena ilman
osaoptimointia niin, että kokonaisuutta katsotaan asiakkaan näkökulmasta. Integraation puitteet
luodaan antamalla sosiaali- ja terveyspalvelujen kokonaisvastuu maakunnallisille hartioille,
kuten Siun sotelle. Pohjois-Karjalan alue on optimaalinen toiminnalle, koska alueella on vain
yksi keskussairaala eivätkä välimatkat ole kohtuuttoman pitkiä.
– H3 korosti integraatiossa asiakasnäkökulmaa, erityisesti sellaisten psyykkisten ja fyysisten
palvelujen tarpeessa olevien asiakkaiden näkökulmasta, jotka tarvitsevat sekä sosiaalihuollon
että terveydenhuollon palveluilta. Organisaatio, lainsäädäntö ja tietosuoja eivät luo rajoja
asiakkaan polulle.
– H4:n mukaan integraatio tarkoittaa sosiaalihuollon ja terveydenhuollon saumatonta
yhteistyötä.
– H5:n mielestä integraatio on asiakkaan nostamista keskiöön ilman hyppyyttämistä. Palveluita
järjestetään hallitusti ja kootaan yhteen ja tuodaan palvelutuotanto asiakkaan luo.
59 Virtanen ym. 2017, s. 6. Kirjoittajien mukaan viime vuosien ”saumattomien palveluketjujen”,
”moniammatillisen yhteistyön” tai ”järjestelmien yhteensovittamisen” käsitteiden ja teemojen alla käytävä
keskustelu liittyy integraatioon tavalla tai toisella, s. 26. 60 Jätin tässä yhteydessä pois luonnehdinnat integraation haasteista; tässä tarkastelussa pidän olennaisena sitä, mitä
integraatio haastateltavien mielestä ideaalisesti on.
17
Kysyin haastateltaviltani myös, näkisivätkö he integraation lopputulemana mieluummin kaksi
hyvin yhteensovitettua toiminnallista kokonaisuutta vai yhden, yhteen sulautuneen toimialan.
Pyrin kysymykselläni selvittämään, kuinka syvää integraatiota toimialoilla toivotaan ja haastaa
haastateltavat käsitteelliseen pohdintaan sosiaali- ja terveydenhuollon regiimien rajoista.
Lääkärihaastateltavat kokivat mielekkääksi ajatuksen kahdesta hyvin yhteensovitetusta
järjestelmästä, jotka voivat toimia esimerkiksi ”saman katon alla”. Haastatelluista
sosiaalityöntekijän koulutuksen saanut totesi, että asiakkuuden tulisi olla yhteinen ja
kokonaisvaltaisia palveluja tulisi saada sekä sosiaalipuolelta että terveyspuolelta ilman raja-
aitoja. Yhteiskunta- ja terveyshallintotieteilijätaustaiset (sairaanhoitajan pohjakoulutus)
haastateltavat suhtautuivat myönteisimmin yhteisen kokonaisuuden luomiseen; ensimmäinen
ehdotti jopa sosiaalihuollosta ja terveydenhuollosta puhumisen lopettamista ja tarjosi tilalle
esimerkiksi hyvinvointipalvelujen käsitettä. Kunnissahan jo pitkään saatettu viitata sosiaali- ja
perusterveydenhuollon kokonaisuuteen ”perusturvan” toimialana, joskin yhteinen kokonaisuus
voi olla integroitunut lähinnä hallinnollisesti.
2.2 Miksi integraatiota?
Virtanen ym. esittävät integraatiota erityisesti sosiaali- ja terveydenhuollon tietojärjestelmien
näkökulmasta tarkastellessaan sosiaali- ja terveyspalvelujen toimintaympäristön muuttuneen
90-luvulta lähtien väestön ikääntymisen, terveyserojen kasvamisen, palvelujen käyttäjien tasa-
arvon rapautumisen, palvelujen saatavuuden eroavaisuuksien, henkilöstön saatavuuteen
liittyvien ongelmien ja palvelujen rahoitukseen liittyvien ongelmien myötä61. Virtanen ym.
tunnistivat systemaattisen kirjallisuuskatsauksensa perusteella palveluintegraation vastaavan
esimerkiksi erilaisiin toiminnallisiin (mm. jatkuvuuden puute, päällekkäisyys, ristiriitaisuus),
laadullisiin (mm. saatavuus, hoitoon pääsy, asiakastyytyväisyys), taloudellisiin (mm. resurssien
niukkuus, osaoptimointi), epidemiologisiin ja demografisiin haasteisiin62. Terveydenhuoltolain
esitöissä perusterveydenhuollon ja sosiaalitoimen yhteistyön tarpeellisuutta korostetaan
erityisesti vanhuspalvelujen, mielenterveyspalvelujen ja päihdepalvelujen kohdalla, mutta
myös vammaispalvelujen sekä lastensuojelun kohdalla ja laajemmin lasten ja perheiden
hyvinvoinnin kokonaisuudessa63. Katajamäki nostaa uudenlaisten palvelujen ja eri alojen
yhteistyötä edellyttävien toimintatapojen tarvetta lisääviksi ilmiöiksi muun muassa väestön
61 Virtanen ym. 2017, s. 7–8. 62 Virtanen ym. 2017, s. 18. Kirjoittajien erittely on hienojakoisempi, mutta en toista koko listaa tässä. 63 HE 90/2010 vp, s. 76.
18
ikääntymisen, moninaiset perherakenteet ja päihteiden käytön kasvun, minkä on näyttävä myös
sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilaisten koulutuksessa. Tulevaisuudessa sosiaali- ja
terveysalan työntekijän ammatillisuudessa korostuu Katajamäen mukaan kyky
moniammatillisuuteen, ajattelun ja osaamisen uudenlainen konstruointi, uuden oppiminen ja
odottamattomien ongelmien ratkaiseminen.64 Moniammatillisen yhteistyön tarve on tunnistettu
myös vuoden 2014 sosiaalihuoltolain esitöissä65. Potilaan ja asiakkaan näkökulmasta
integraation puute tarkoittaa päällekkäistä työtä erityisesti niille, jotka käyttävät runsaasti
palveluja ja tarvitsevat niitä usealta eri sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilaiselta66.
Integraatiolla tavoitellaankin Monteron ym. mukaan usein juuri palvelujen parantamista
palvelujen käyttäjien näkökulmasta. Muita julkilausuttuja tavoitteita ovat palvelukoordinaation
parantaminen, hoito- ja hoivajärjestelmän uudelleenorientoituminen, hyvinvoinnin
parantaminen, ennaltaehkäisy ja tehokkuuden lisääminen.67 Integraatiolla, joka monesti
tarkoittaa hallinnon tasolla rakenteiden yksinkertaistamista, pyritään tavoittelemaan joko
toiminnallista tai hallinnollista tehokkuutta taikka säästöjä68. Rintalan, Elovainion ja Heikkilän
tutkimuksen perusteella hallintonsa 90-luvulla yhdistäneillä kunnilla oli verrokkikuntia
enemmän ulkoisia vaatimuksia ja taloudellisia paineita sosiaali- ja terveydenhuollon
yhdistämiseen69. Toisinaan integraation sijaan laadullisiin ja taloudellisiin tavoitteisiin voidaan
pyrkiä siirtämällä joitain toimintoja, kuten vanhustenhuollon palveluita, kokonaisuudessaan
toimialalta toiselle; Kokon ja Lehdon mukaan sosiaali- ja terveydenhuollon yhtenäistämisen
vaihtoehtona on toisinaan ollut vanhustenhuollon siirtäminen terveyskeskuksen alaiseksi
toiminnaksi. Tällöin palvelujen kehittämistä ohjaava ajattelutapa on ennemmin ”lääketieteellis-
sairaanhoidollinen kuin arkielämässä selviytymisen tukemista painottava näkemys hoivasta”.70
Laatuun ja talouteen liittyvien tavoitteiden lisäksi, sosiaali- ja terveydenhuollon yhteistyöllä ja
tietojenvaihdolla on pyritty myös edistämään sosiaalista turvallisuutta ja toisaalta myös
64 Katajamäki 2010, s. 13. 65 HE 164/2014 vp, s. 57–58. 66 Sinervo – Tynkkynen – Vehko 2016a, s. 15–16. 67 Montero ym. 2016, s. 20–21. Tavoitteet on esitetty kirjallisuusanalyysin perusteella merkittävyysjärjestyksessä;
kirjoittajat tarkastelivat, kuinka usein tietty syy oli mainittu integraatioon johtavaksi syyksi. Käyttäjänäkökulma
ja palvelukoordinaatio olivat tarkastelun perusteella yhtä merkittäviä syitä. 68 Rintala – Elovainio – Heikkilä 1997, s. 4. 69 Rintala – Elovainio – Heikkilä 1997, s. 151–152. 70-luvulla yhdistymiseen vaikuttivat muut kuin taloudelliset
syyt, kuten laajemmat hallinnon muutokset, jossa kappaloista tuli kaupunkeja ja maalaiskunnat yhdistyivät ja
muuttuivat kunniksi. 70 Kokko – Lehto 1993, s. 36.
19
muuttamaan esimerkiksi mahdollisesti näkyvää, sosiaali- ja terveydenhuoltoon sisältyvää
kontrolliaspektia näkymättömämmäksi71.
Montero ym. jaottelivat eurooppalaista sosiaalihuollon ja muiden palvelujen, erityisesti
terveydenhuollon, integraatiota koskevan systemaattisen kirjallisuuskatsauksen perusteella
integraatioon johtaviksi syiksi
1) hallitusten tai hallinnon tarpeen vastata uusiin sosiaalisiin ja terveydellisiin haasteisiin, kuten
elämäntapasairauksiin,72
2) sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilaisten tarpeen vastata samoihin haasteisiin sektorirajat
ylittävällä integraatiolla ja
3) integraation hyödyt osoittavan tutkimustiedon.73
Sosiaalihuollon ja terveydenhuollon välisen integraation lisäksi tarvetta palvelujen ja hallinnon
eri tasojen integraatiolle voi olla myös mainittujen palvelumuotojen sisällä; tarve palvelujen
integroinnin kehittämiseen terveydenhuollon sisällä voi syntyä erityisesti esimerkiksi niissä
järjestämismalleissa, joissa perusterveydenhuolto on kunnan ja erikoissairaanhoito
sairaanhoitopiirin vastuulla. Ruotsalaisen mukaan palvelujen kokonaisuuden hallintaan on
panostettu kunnallisessa sosiaalihuollossa aiemmin kuin terveydenhuollossa, jossa aiheesta
kiinnostuttiin vasta 90-luvulla74. Tämän lisäksi myös muilla julkisen vallan – useimmiten
kuntien tai kuntayhtymien – järjestämisvastuulla olevilla hallinnonaloilla tai palveluilla on
omat raja- tai kosketuspintansa sosiaali- ja terveydenhuoltoon, kuten esimerkiksi
työllisyyspalveluilla, opetustoimella tai varhaiskasvatuksella (joka on vastikään siirtymässä
71 Rintala 1995, s. 160–161. 72 Esimerkkinä tästä Montero ym. mainitsevat Ruotsin ”Health Square” -hankkeen, jossa sosiaali- ja terveysalan
ammattilaiset edistivät yhdessä terveellisiä elämäntapoja, Montero ym. 2016, s. 20. Kirjoittajat käyttävät termiä
”government”, mikä voinee viitata tässä yhteydessä sekä suppeassa mielessä ymmärrettyyn hallitukseen että
laajemmin ymmärrettyyn hallintoon, kuitenkin erotettuna toisessa kohdassa mainituista sosiaali- ja terveysalan
ammattilaisista ja näiden ”ruohonjuuritason” integraatiosta. 73 Montero ym. 2016, s. 20. Monteron ym. tutkimuksessa käsiteltyjen eurooppalaisten integraatiohankkeiden
(yhteensä 44 kappaletta, myös muiden sektoreiden kuin sosiaali- ja terveydenhuollon välillä) käynnistämisen syinä
mainittiin palvelujen käyttäjien määrän kasvu (19 kpl), tarve parantaa koordinaatiota julkisten palvelujen välillä
(16 kpl) resurssien tehokkaampi käyttö ja kustannusten hillitseminen (10 kpl), ennaltaehkäisy (13 kpl), palvelun
laadun parantaminen (4 kpl) ja yleisesti lopputulosten parantaminen palvelujen käyttäjien näkökulmasta (2 kpl).
Yhdeksässä esimerkissä integraatiolla vastattiin uuden lainsäädännön tai linjan (=policy) vaatimuksiin, Montero
ym. 2016, s. 48. On mielenkiintoista, miten asiakasnäkökulma ei painotu integraatiohankkeiden käynnistämisen
syissä samalla tavalla kuin se painottuu aiemmin samassa tutkimuksessa esitellyssä kirjallisuuskatsauksessa yhtenä
tärkeimmistä integraatioon johtavista syistä. 74 Ruotsalainen 2000, s. 11. Terveydenhuollossa puhutaan hoitoketjusta, mutta organisaatiorajat ylittävässä
ajattelussa käytetään palveluketjun käsitettä, s. 16.
20
eduskunnan juuri hyväksymän varhaiskasvatuslain myötä täysin pois sosiaalihuollon piiristä75).
Esimerkiksi perhepalveluissa sosiaalihuollon ja terveydenhuollon välisen yhteistyön lisäksi
edellä mainitut voivat toimia enemmän tai vähemmän tiiviissä yhteistyössä varhaiskasvatuksen
ja koulutoimen kanssa. Vuosina 2006–2011 toteutettuun kunta- ja palvelurakenneuudistukseen
– eli nk. Paras-hankkeeseen – liittyvässä, sosiaalipalvelujen näkökulmasta uudistusta
tarkastelevassa tutkimuksessa haastatellut kokevat esimerkiksi lastensuojelun ja päivähoidon
välisen yhteyden olevan uhattuna, mikäli palveluja kehitettäessä keskitytään vain
sosiaalihuollon ja terveydenhuollon integraatioon76. Saman huolen ja riskin tuo ilmi Lehto,
jonka mukaan myös terveydenhuolto kärsii siitä, mikäli sosiaalihuollon ja terveydenhuollon
integraatio heikentää sosiaalihuollon ruohonjuuritason yhteyksiä muihin palveluihin ja siten
mahdollisuuksia ohjata asiakasta esimerkiksi työvoima- tai koulutuspalvelujen piiriin77.
Sosiaalityö on verkostotyötä, jolloin yhden verkoston osa-alueen korostaminen ”täydellisen”
integraation kautta voi heikentää yhteyksiä muihin verkoston osa-alueisiin. Ongelmia voinee
syntyä myös varhaisen puuttumisen ja ennaltaehkäisyn kannustimien suhteen, mikäli kunnat
eivät enää ole mahdollisesti tulevassa maakuntamallissa vastuussa koko palveluketjun
kustannuksista: pelkkää sosiaali- ja terveydenhuoltoa laajempaa hyvinvointipalvelujen
kokonaisuutta ajatellen palvelujen rahoitus jää yhä monikanavaiseksi. Nykyisten
sairaanhoitopiirien kuntayhtymien käyttöperustaisten rahoitusmallien voinee ajatella luovan
osaltaan sairaanhoitopiirin kunnille kannustimen ennaltaehkäistä myös muilla toimialoillaan
toteutettavissa olevilla hyvinvoinnin edistämisen keinoilla sitä, että kunnan asukkaiden
tarvitsisi hakeutua sosiaali- ja terveyspalvelujen piiriin. Voi siis olla, että rajapintatyöskentely
esimerkiksi koulujen ja sosiaalihuollon välillä osoittautuu haastavammaksi malleissa, joissa
järjestämisvastuu jakautuu niin, että sosiaalihuolto ei ole enää kunnan järjestämisvastuulla ja
jossa se on integroitu toisessa organisaatiossa läheisesti perusterveydenhuollon ja
erikoissairaanhoidon kanssa – käykö niin, että jatkossa vain maakunnalliset toimijat ovat
aloitteellisia esimerkiksi koulupsykologien tai muiden koulumaailmassa työskentelevien
terveydenhuollon ammattihenkilöiden lisäresursoinnista ja integraation kehittämisestä?
75 PTK 7475/2018 vp, s. 17, asiakohta 4. HE 40/2018 vp, s. 134–135. 76 Paras-uudistusta sosiaalipalvelujen näkökulmasta tarkastelleessa tutkimuksessa sosiaali- ja terveysalan
johtotehtävissä työskentelevä haastateltu nostaa sosiaali- ja terveydenhuollon välisen integraation rinnalle toiseksi
rajapintaongelmaksi lasten ja nuorten palvelujen suhteen sosiaalihuoltoon. Erityinen linkki on esimerkiksi
lastensuojelun ja päivähoidon välillä. Toinen kyseisessä tutkimuksessa haastateltu kokee, että uudistukseen
kuuluva ”Paras-ajattelu” ”lyö korville” kunnissa aiemmin omaksuttua elinkaariajattelua, sillä sivistyspalvelut
jäävät sosiaali- ja terveydenhuollon integroituvan kokonaisuuden ulkopuolelle. Virkki – Vartiainen – Kettunen –
Heinämäki 2011, s. 43. 77 Lehto 2015, s. 18–19.
21
2.3 Sosiaali- ja terveydenhuollon integraation laajat kehityskaaret
Kuvailen ja vertailen seuraavaksi sosiaalihuollon ja terveydenhuollon palvelujen määritelmiä
ja järjestelmien eriytymisen ja yhdistymisen laajoja kehityskaaria. Sosiaali- ja
terveydenhuollon yhteisten tavoitteiden saavuttaminen edellyttää yhteistyötä, jonka haasteena
on ollut järjestelmien hallinnollinen erillisyys, Nikkilän mukaan suoranainen pirstaloituneisuus,
joka johtuu niiden poikkeavista menneisyyksistä78. Sosiaali- ja terveydenhuollon ”toimialojen”
syntyhistoria vaikuttaa yhä siihen, miten niitä säännellään. Sosiaalialan ammattihenkilöiden,
sosiaalihuollon ja sosiaalipalvelujen historia on erityisesti hyvinvointivaltion historiaa, kun taas
lääketieteen ammattilaisten (erityisesti lääkäreiden), lääketieteen ja terveydenhuollon
historialliset juuret yltävät huomattavasti pidemmälle. Monen enemmän tai vähemmän
toisistaan eriytyneen hyvinvointipolitiikan sektorin tai toimialan, kuten esimerkiksi
sosiaalihuollon, yleissairaaloiden, mielisairaaloiden, hoivalaitosten, työvoimapalvelujen,
päivähoidon ja erilaisten sosiaaliavustusten alkujuuret löytyvät köyhäinhuollosta79.
Kokonaisuutena käsitettävästä sosiaalihuollon sektorista voidaan Rintalan mukaan puhua vasta
vuoden 1982 sosiaalihuoltolain (712/1982, kumottu) säätämisen jälkeen, sillä se kokosi yhteen
esimerkiksi päihdehuoltoa, lastensuojelua ja vanhustenhuoltoa ohjaavaa sääntelyä80. Vaikka
ensimmäiset lääkärintoimea koskevat säännökset löytyvät jo Hammurabin laista81 ja
terveydenhuolto on nykyään pitkälti julkisesti rahoitettu palvelu, jota toteutetaan julkisissa
terveydenhuollon toimintayksiköissä, voidaan valtion lääkäri–potilas -suhteeseen kohdistama
sääntely ehkä kaikesta huolimatta mieltää tavallaan tuohon suhteeseen kohdistuvaksi
kolmanneksi voimaksi82 siinä missä hyvinvointivaltion varaan pitkälti rakentuva sosiaalihuolto
ja sosiaalityö voidaan taas hahmottaa yhteiskunnan yksilöön harjoittaman vallankäytön
välineeksi83 ja nimenomaan julkisen vallan ja yksilön väliseksi suhteeksi (siitä huolimatta, että
sosiaalityö ja sosiaalialan ammattilaisten toiminta voidaan nähdä myös sellaisena omaehtoisena
toimintana, jolla on omia, itsenäisiä ammatillisia tavoitteita84). Sosiaalihuollon käsitteellä voi
78 Nikkilä 1986a, s. 1. 79 Lehto 2014, s. 17. 80 Rintala 1995, s. 147. 81 Pälve 2013, s. 11. 82 Käsittelen tutkielman kolmannessa luvussa Lehtosen ja Lötjösen luonnehdintoja potilassuhteen luonteesta
yksityisoikeudellisena tai julkis- ja siviilioikeudellisia elementtejä yhdistelevänä sekaoikeussuhteena. 83 Sosiaalityön paikantumisesta nimenomaan hyvinvointivaltioon liittyvänä toimintana ks. Raunio 2000, s. 11–12,
ks. myös Rintala 1995, s. 148. 84 Koskisen mukaan eräs sosiaalityön identiteettiongelma on sen suhde institutionaaliseen sosiaalihuoltoon, jonka
kanssa sen arvot voivat olla ristiriidassa, Koskinen 1982, s. 26.
22
Lehdon ym. mukaan olla vanhahtava ja viranomaiskontrollilta vivahtava kaiku, josta tulee
mieleen pääasiassa köyhien ja poikkeavasti käyttäytyvien auttaminen ja kontrollointi, siinä
missä taas terveydenhuolto kuvaa laajemmin koko väestölle saatavilla olevia palveluja.
Nykyisin sosiaalihuollon käsite kattaa kaikille universaalisti kuuluvat ja lähes kaikkien
käyttämät sosiaalipalvelut, joita ovat esimerkiksi lasten päivähoito ja vanhuspalvelut.85 Toki
myös terveydenhuollolla voidaan ajatella olevan oma roolinsa yhteiskunnallisena
vallankäyttönä, joka diagnosoimalla, hoitamalla ja normalisoimalla kontrolloi ihmisiä.
Terveydenhuollolla on myös historiallisesti ollut oma roolinsa sosiaalisen turvallisuuden ja
kontrolloinnin edistämisessä, erityisesti sotien jälkeen lääketieteen kehittyessä ja laajentuessa
osin valtion osoittamien tarpeiden mukaisesti uusille erikoisaloille (esim. mielisairaanhoito ja
alkoholistihuolto) ja toisaalta ennaltaehkäisevän työn merkityksen lisääntyessä erityisesti
kansanterveyslain (66/1972) säätämisen myötä86.
Lainsäädännössä sosiaalihuoltoon kuuluvat sosiaalipalvelut saavat yleispiirteisen sisältönsä
sosiaalihuoltolain 3.1 §:ssä, jonka 1 kohdassa sosiaalipalvelu määritellään kunnallisiksi
sosiaalipalveluiksi ja niihin sisältyviksi tukipalveluiksi ja muiksi toimiksi, joilla
”sosiaalihuollon ammatillinen henkilöstö edistää ja ylläpitää yksilön, perheen ja yhteisön
toimintakykyä, sosiaalista hyvinvointia, turvallisuutta ja osallisuutta”. Palvelukohtaisesti
erilaiset sosiaalipalvelut on lueteltu lain 14 §:ssä, joista niin kutsutut yleiset sosiaalipalvelut
kuvataan tarkemmin lain 3 luvussa ja niin kutsutut erityiset sosiaalipalvelut, kuten
vammaispalvelut, päihdepalvelut ja lastensuojelu, jotka saavat sisältönsä
erityislainsäädännössä, mainitaan lain 14 §:ssä87. Terveydenhuoltolain esitöiden mukaan
terveydenhuollon tehtävänä on tuottaa terveyttä ja tässä toiminnassa lähtökohtana on
”auttamisen eetos”.88 Lehtonen, Lohiniva-Kerkelä ja Pahlman määrittelevät terveydenhuollon
sellaiseksi terveyden- ja sairaanhoitoon sekä erilaiseen lääkinnälliseen kuntoutukseen
liittyväksi toiminnaksi, ”jonka tarkoituksena on edistää, ylläpitää ja säilyttää terveyttä”.89
Terveydenhuolto jakautuu terveyden ja hyvinvoinnin edistämiseen, perusterveydenhuoltoon ja
erikoissairaanhoitoon (terveydenhuoltolain 1.1 §). Terveyden ja hyvinvoinnin edistämistä ei
toteuteta erillisessä organisaatiossa, vaan se läpäisee kunnan kaiken toiminnan ja usein
perusterveydenhuollon myötävaikutuksella. Perusterveydenhuollon sisältö määrittyy
85 Lehto ym. 2001, s. 35. 86 Rintala 1995, s. 143–145, 154–155. 87 Tuori – Kotkas 2016, s. 28–29. 88 HE 90/2010 vp, s. 72. 89 Lehtonen – Lohiniva-Kerkelä, Pahlman 2015, s. 20.
23
terveydenhuoltolain 3.1 §:n 2 kohdan mukaisesti joukoksi erilaisia terveydenhuollon palveluja
ja täsmentyy lain 2 ja 3 luvuissa (esimerkiksi sairaanhoito, suun terveydenhuolto, lääkinnällinen
kuntoutus). Perusterveydenhuollosta voidaan käyttää lain 3.1 §:n 2 kohdan mukaan myös
nimitystä kansanterveystyö – josta voidaan vastavuoroisesti kansanterveyslain 1 §:n mukaisesti
käyttää nimitystä perusterveydenhuolto – ja joka on määritelty kansanterveyslain 1 §:ssä
yksilöön, väestöön ja elinympäristöön kohdistuvaksi terveyden edistämiseksi sairauksien ja
tapaturmien ehkäisy mukaan lukien sekä yksilön sairaanhoidoksi. Erikoissairaanhoito on
terveydenhuoltolain 3.1 §:n 3 kohdan mukaisesti lääketieteen ja hammaslääketieteen
erikoisalojen90 mukaisia sairauksien ehkäisyyn, tutkimiseen, hoitoon, ensihoitoon,
päivystykseen ja lääkinnälliseen kuntoutukseen kuuluvia terveydenhuollon palveluja.
Erikoissairaanhoidon järjestämisestä säädetään erikoissairaanhoitolaissa (1062/1989).
Suomessa sosiaali- ja terveydenhuollon eri osa-alueiden (erikoissairaanhoito,
perusterveydenhuolto ja sosiaalihuolto) järjestämisvastuu on 295 Manner-Suomen kunnalla.
Erikoissairaanhoito toteutetaan 20 sairaanhoitopiirin kuntayhtymässä, jonka jäseniä kunnat
ovat (erikoissairaanhoitolain 7 §)91. 16 Ahvenanmaan itsehallintoalueen kunnalta
erikoissairaanhoito ja perusterveydenhuolto on siirretty Ahvenanmaan maakunnan terveys- ja
sairaanhoitoviranomaiselle, Ålands hälso- och sjukvårdille (Landskapslag (2011:114) om
hälso- och sjukvård, 1 kap 2 §). Muista Pohjoismaista Ruotsissa ja Tanskassa sosiaalihuollon
ja terveydenhuollon järjestämisvastuu on eri tahoilla (joko kunnilla tai kuntaa laajemmilla
alueilla), Norjassa sekä perusterveydenhuolto että sosiaalihuolto kuuluvat kunnille.92 Suomessa
sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestämisvastuussa olevissa kunnissa sekä sosiaalihuollon että
terveydenhuollon palvelut on usein niputettu yhteen yhden lautakunnan alle esimerkiksi
”perusturvan” kokonaisuudeksi. Toiset kunnat ovat perustaneet yhteisiä kuntayhtymiä, jonka
vastuulla ovat vaihtelevassa laajuudessa joko kaikki niiden järjestämisvastuulla olevat sosiaali-
ja terveydenhuollon palvelut (jos kyseessä on sairaanhoitopiirin kuntayhtymä, myös
90 Erikoisaloista (lääketieteessä 50 ja hammaslääketieteessä 4) säädetään sosiaali- ja terveysministeriön
erikoislääkäri- ja erikoishammaslääkärikoulutuksesta sekä yleislääketieteen erityiskoulutuksesta annetussa
asetuksessa (56/2015). 91 Erikoissairaanhoidon järjestämiseksi jokaisen Suomen kunnan on kuuluttava johonkin sairaanhoitopiirin
kuntayhtymään erikoissairaanhoitolain 3 §:n (915/2017) mukaisesti. 92 Palvelujärjestelmien eroista Tynkkynen – Saloranta – Keskimäki 2016, s. 22–34. Ks. Pohjoismaiden sosiaali- ja
terveydenhuollon järjestäminen ja rahoitus taulukoituna Terveyden ja hyvinvoinnin laitos 2011, s. 46. Ruotsissa
erikoissairaanhoito ja perusterveydenhuolto ovat 18 maakäräjällä, 2 suuremmalla alueellisella järjestäjällä ja
Gotlannin kunnalla ja sosiaalihuolto 290 kunnalla; Norjassa erikoissairaanhoito on neljällä alueella ja
perusterveydenhuolto ja sosiaalihuolto 430 kunnalla; Tanskassa erikoissairaanhoito ja perusterveydenhuolto ovat
5 alueella ja sosiaalihuolto 98 kunnalla.
24
erikoissairaanhoidon palvelut) tai vain osa niistä. Suomen nykyinen järjestelmä, jossa
(perus)terveydenhuolto ja sosiaalihuolto ovat lähtökohtaisesti saman tahon
järjestämisvastuulla, on hyvä lähtökohta palvelujen integroimiselle – esimerkiksi Ruotsissa
psyykkisesti sairaiden ja vanhuspotilaiden palvelujen koordinoinnissa ja integroinnissa on ollut
jatkuvia haasteita, koska sosiaalipalvelujen järjestämisvastuu on kunnilla ja terveydenhuollon
maakäräjillä93. Käytännössä järjestämisvastuu on kuitenkin voitu hajauttaa myös Suomessa;
kunta on voinut kuntalain (410/2015) 8 §:n mukaisesti sopia esimerkiksi kaikkien
terveyspalvelujensa järjestämisvastuun siirtämisestä toiselle kunnalle tai kuntayhtymälle,
pitäen kuitenkin sosiaalihuollon palvelujen järjestämisvastuun itsellään. Tällöin kunta toimii
vain palvelujen rahoittajana. Rahoituksellisen yhteyden säilyminen voi hillitä osaoptimointia94,
mutta ei toisistaan erillisten organisaatioiden väliin jäävien rajapintojen vuoksi välttämättä
edistä integraatiota organisatorisesta tai käytännön toiminnan näkökulmasta.
Sosiaali- ja terveydenhuoltoa on integroitu viime vuosikymmeninä jatkuvin askelin; yhteisen
sosiaali- ja terveysministeriön luominen ja sosiaalihallitusten perustaminen lääkintöhallituksen
rinnalle 60-luvulla, sosiaali- ja terveydenhuollon aluehallinnon vahvistaminen 70-luvulla,
keskusvirastojen yhdistäminen sosiaali- ja terveyshallitukseksi (sittemmin Sosiaali- ja
terveydenhuollon tutkimus- ja kehittämiskeskus Stakes ja Kansanterveyslaitoksen kanssa
yhdistämisensä jälkeen nykyinen Terveyden ja hyvinvoinnin laitos) olivat valtakunnallisen
tason askelia toimialojen hallinnon yhdistämisessä. 80-luvulla käynnistettiin lisäksi
suunnittelu- ja valtionosuusjärjestelmän uudistamiseen tähdännyt, nk. VALTAVA-reformi,
joka loi edellytyksiä monitasoiselle integraatiolle kuntatasolla. Lainsäädännössä
mahdollistettiin kunnan lautakuntien yhdistäminen sosiaali- ja terveyslautakunnaksi.95 90-
luvulla yhdistämistä jarrutti perusterveydenhuollon järjestäminen
terveyskeskuskuntainliittojen, sittemmin kuntayhtymien, toimesta ja sosiaalihuollon
organisoituminen puolestaan yksittäisten kuntien sisällä sekä osaltaan tuolloin ajankohtaisesta
valtionosuusjärjestelmän uudistamisesta seurannut epävarmuus96. Sosiaali- ja
terveyspalvelujen rahoitus ohjattiin valtionosuusuudistuksessa kunnille, jotka maksoivat
kuntayhtymille käyttämistään palveluista, mutta saattoivat myös halutessaan tuottaa palvelut
93 Terveyden ja hyvinvoinnin laitos 2011, s. 49. 94 Terveyden ja hyvinvoinnin laitos 2011, s. 24–27. 95 Rintala – Elovainio – Heikkilä 1997, s. 2, 7 ja 10. Erilaisten suunnitelmien kehityksestä ks. s. 9–10. Ks. myös
Lehto 2016, s. 29–30. 96 Kokko – Lehto 1993, s. 24.
25
itse tai ostaa ne muualta. Kuntalain uudistuksessa kuntien liikkumavaraa kasvatettiin ja valtion
kontrollissa siirryttiin enemmän laillisuusvalvonnan suuntaan. Rahoitus ei ollut
korvamerkittyä, vaan myönnettiin laskennallisen tarpeen perusteella.97 2000- ja 2010-luvuilla
käynnistettiin hankkeita, joiden tarkoitus oli yhdistää kuntia sosiaali- ja terveydenhuollon
toteuttamiseen tarpeeksi suuriksi alueiksi tai varmistaa palvelujen turvaaminen
yhteistyöalueilla (mm. Paras-hanke ja kuntapohjaisuutta korostanut Kataisen hallituksen
kuntajakolain (1698/2009) muutos (laki kuntajakolain muuttamisesta ja väliaikaisesta
muuttamisesta (478/2013))98. 2010-luvulla terveydenhuoltolain ja sosiaalihuoltolain
uudistuksissa integraatiolla ja yhteistoiminnalla on ollut myös tärkeä rooli, jota on pyritty
korostamaan lakien valmistelussa99. Sittemmin horisontaalisen ja vertikaalisen integraation
merkitystä on korostettu sote- ja maakuntauudistuksen valmistelua ohjaavana periaatteena100,
joskin uuden mallin ohjausvaikutus integraation syvenemisen osalta nähtäneen vasta
tulevaisuudessa, mikäli lakiesitykset hyväksytään eduskunnassa.
2.4 Miten sosiaali- ja terveydenhuollon integraatiota toteutetaan?
Työntekijöiden ja käytännön toiminnan näkökulmasta koettu tarve integraatiolle ja kokemus
nykyisen integraation laadusta vaihtelee selkeästi riippuen siitä, katsotaanko integraatiota
sosiaalihuollon vai terveydenhuollon tarpeista käsin. Rintalan, Elovainion ja Heikkilän mukaan
ideologioiden tasolla terveyspolitiikka ja terveydenhuolto ovat olleet jo 60- ja 70-luvuilla
valmiimpia integraatioon kuin sosiaalihuolto. Tuolloin terveyttä alettiin hahmottamaan
laajemmin sekä fyysisenä, psyykkisenä että sosiaalisena ilmiönä. Sosiaalihuollon puolella
kehitys köyhäinhoidon kulttuurista yleisiin sosiaalipalveluihin oli hitaampaa, mutta ennen
pitkää yhteistyöpotentiaalia terveydenhuollon kanssa löydettiin erityisesti lasten ja perheiden
huollosta ja päihdehuollosta.101 Vuosien 2013 ja 2015 Sosiaalibarometrien perusteella näyttäisi
kuitenkin siltä, että sosiaalihuollon puolella integraation merkitystä korostetaan nykyään
enemmän kuin terveydenhuollon puolella. Käytännön yhteistyö sosiaali- ja terveydenhuollon
välillä toimii barometrien mukaan sekä sosiaalihuollon että perusterveydenhuollon
97 Rintala – Elovainio – Heikkilä 1997, s. 8 ja 11 ja Lehto 2016, s. 30. 98 Möttönen – Kettunen 2014, s. 117–118. 99 Ks. esimerkiksi sosiaalihuoltolain ja terveydenhuoltolain esitöiden tavoiteosioista HE 90/2010 vp, s. 75–76 ja
HE 164/2014 vp, s. 81. 100 Valtioneuvosto 2015, s. 28. 101 Rintala – Elovainio – Heikkilä 1997, s. 3.
26
näkökulmasta, mutta sosiaalihuollon ja erikoissairaanhoidon välinen integraatio ei
sosiaalihuollosta vastaavien johtajien mielestä toimikaan enää niin mainiosti102.
Sosiaalibarometri 2015 -tutkimuksessa sosiaali- ja terveysjohtajat arvioivat palvelujen laadun,
asiakaslähtöisyyden, yhdenvertaisen saatavuuden, kustannustehokkuuden ja peruspalvelujen
vahvistumisen toteutuvan paremmin terveys- kuin sosiaalipalveluissa. Erityisesti peruspalvelujen
vahvistumisen uskotaan toteutuvan heikommin sosiaali- kuin terveyspalveluissa.103
Sosiaalibarometri 2013:n mukaan kuntien sosiaalijohto korostaa terveyskeskusten johtajia
enemmän sosiaalihuollon ja terveydenhuollon integraation merkitystä. Terveyskeskusten johtajat
painottavat itse enemmän terveydenhuollon sisäistä, eli perusterveydenhuollon ja
erikoissairaanhoidon välistä integraatiota. Yleisesti integraation merkitystä erittäin tärkeäksi
luonnehti 41 prosenttia sosiaalijohdon ja 19 prosenttia terveyskeskusten johtajista. Tulevaisuuden
haasteisiin vastaamisen osalta terveysjohtajat korostavat hieman enemmän
perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon välisen integraation merkitystä siinä missä
sosiaalijohdossa painotettiin enemmän sosiaali- ja terveydenhuollon välistä integraatiota.104 Sekä
sosiaalihuollosta että terveydenhuollosta vastaavat johtajat arvioivat keskinäisen yhteistyönsä
verrattain toimivaksi: Sosiaalibarometri 2015 -tutkimuksessa 72 prosenttia sosiaalihuollon
vastaavista johtajista arvioi yhteistyön toimivan perusterveydenhuollon kanssa melko hyvin tai
hyvin. Vastavuoroisesti terveydenhuollon105 vastaavista johtajista 71 prosenttia pitää yhteistyötä
sosiaalihuollon kanssa melko hyvänä tai hyvänä. Terveydenhuollon ja sosiaalitoimen suhde
erikoissairaanhoitoon poikkeavat kuitenkin toisistaan: terveydenhuollosta vastaavista johtajista
70 prosenttia arvioi yhteistyön erikoissairaanhoidon kanssa toimivan melko hyvin tai hyvin, kun
taas sosiaalihuollosta vastaavista johtajista yhtä myönteisen arvion antoi vain 40 prosenttia.
Terveydenhuollosta vastaavista johtajista noin 13–14 prosenttia106 piti yhteistyötä
erikoissairaanhoidon kanssa melko huonona tai huonona kun taas sosiaalihuollosta vastaavista
johtajista 31 prosenttia oli sitä mieltä, että yhteistyö erikoissairaanhoidon kanssa toimii melko
huonosti tai huonosti. Sosiaalihuollon arviot ovat heikentyneet viime vuosina huomattavasti, sillä
erikoissairaanhoidon kanssa tehtävää yhteistyötä melko hyvänä tai hyvänä pitäneiden osuus on
pienentynyt 23 prosenttiyksikköä vuodesta 2010.107
102 Toisaalta, Jolankin ja Sinervon tutkimuksen, jossa haastateltiin terveysasemien lääkäreitä, sairaanhoitajia ja
terveydenhoitajia, mukaan terveydenhuollossa taas yhteyksiä ja yhteistyötä terveydenhuollon sisällä
luonnehdittiin toimivaksi ja huonoimmaksi terveydenhuollon ja sosiaalihuollon toimijoiden välillä (poikkeuksena
kotihoito), Jolanki – Sinervo 2016, s. 78 ja 93. 103 SOSTE sosiaali ja terveys ry 2015, s. 65–66. 104 SOSTE sosiaali ja terveys ry 2013, s. 102, 104. 105 Tässä yhteydessä ”terveydenhuolto” viittaa perusterveydenhuoltoon, erotuksena ”erikoissairaanhoidosta”. 106 SOSTE Sosiaali ja terveys ry 2015, s. 59. Julkaisun liitteistä puuttuu terveydenhuollon johtajien vastausten
aineisto, joten olen arvioinut prosenttiosuuden silmämääräisesti sivun 59 taulukosta. 107 SOSTE Sosiaali ja terveys ry 2015, s. 57–59.
27
Sosiaalibarometri 2013:ssä kysyttiin yhteistyön sijaan spesifimmin sosiaali- ja terveydenhuollon
eri tasojen (sosiaali- ja terveydenhuollon integraatio, perusterveydenhuollon ja
erikoissairaanhoidon integraation ja sosiaali- ja terveydenhuollon integraatio muihin
hallinnonaloihin) integraatiosta; sosiaalijohdosta 59 prosenttia ja terveyskeskusten johtajista 79
prosenttia koki sosiaali- ja terveydenhuollon välisen integraation toteutumisen hyväksi tai melko
hyväksi. Sosiaalijohtajat olivat myös kielteisissä arvioissaan terveysjohtajia kriittisempiä sosiaali-
ja terveydenhuollon integraation toteutumisen suhteen.108 Elovainion ja Lindströmin vuonna 1993
julkaisemassa tutkimuksessa kokonaissuhtautumisessa yhdistymissuunnitelmiin ei ollut
tilastollisesti merkitsevää eroa sosiaali- ja terveydenhuollon välillä, vaikkakin sosiaalihuollon ja
terveydenhuollon puolella painotettiin erilaisia huolenaiheita ja toiveita. Sosiaalihuollon puolella
pelättiin omista tavoitteista jouduttavan tinkimään enemmän kuin terveydenhuollossa, mutta
tavoitteiden selkeytymistä ja palvelujen kehittämisen helpottumista odotettiin sosiaalihuollossa
enemmän. Nämä erot kuvaavat tutkijoiden mielestä laajemminkin sosiaalityön laajempaa työn
kontekstia, tavoitteiden epäselvyyttä ja tulkinnanvaraisuutta verrattuna terveydenhuoltoon.109
Integraatiota voidaan toteuttaa monella tasolla. Lehdon ym. mukaan sosiaali- ja
terveyspalvelujen järjestämisvastuussa oleva kunta voi toteuttaa palvelujen hallinnollista
integraatiota hallintokuntien, johdon ja lähipalvelujen tasolla110. Leutz lisää listaan vielä
politiikan ja rahoituksen tasot111. Lehto ym. luokittelevat sosiaali- ja terveystoimen
hallinnollisen suhteen erilaiset järjestämistavat viiteen luokkaan, joissa organisaatiot on
yhdistetty hallinnollisesti joko kaikilla kolmella tasolla, vain osassa niistä tai ei missään:
1) erilliset hallintokunnat, erillinen johto sekä keskustasolla että lähipalveluissa
2) erilliset hallintokunnat, erillinen keskusjohto, yhteiset lähipalvelutiimit
3) yhteinen hallintokunta, erillinen johto sekä keskustasolla että lähipalveluissa
4) yhteinen hallintokunta, yhteinen keskusjohto, erilliset lähipalvelut
5) yhteinen hallintokunta, erillinen keskusjohto, yhteiset lähipalvelutiimit112
108 SOSTE Sosiaali ja terveys ry 2013, s. 102–103. 109 Elovainio – Lindström 1993, s. 38 ja 65. Tutkimuksen mukaan erityisesti akateemisesti koulutetut
ammattihenkilöt odottivat sosiaali- ja terveydenhuollon ammatilliselta yhdistymiseltä vähän ja pelkäsivät
joutuvansa tinkimään omista tavoitteistaan. Myös arvovaltakiistojen lisääntyminen oli huolenaiheena. Sen sijaan
johdon, hallinnon ja opistoasteisen koulutuksen saaneet odottivat yhdistymiskehitykseltä enemmän, jälkimmäisten
odottaessa erityisesti eri ammattiryhmien näkökulman työtä tehostavaa vaikutusta. 110 Lehto ym. 2001, s. 189. 111 Leutzin jaottelussa integraatiota voi tapahtua poliittisella, rahoituksellisella, hallinnollisella ja kliinisellä tasolla,
Leutz 1999, s. 78. Hallinnollisen ja rahoituksellisen integraation historiasta ks. Lehto 2016, s. 29–31. 112 Lehto ym. 2001, s. 189.
28
Hallintokunnat tarkoittavat tässä yhteydessä käytännössä kunnan kansanterveyslain 6 §:n
(928/2005) mukaisia monijäsenisiä toimielimiä tai sosiaalihuoltolain mukaisia
sosiaalihuollosta vastaavia toimielimiä – eli usein lautakuntia – ja niiden alaista organisaatiota.
Sosiaali- ja terveyspalvelujen yhteistä lautakuntaa kutsutaan yleensä joko sosiaali- ja
terveyslautakunnaksi tai perusturvalautakunnaksi113.
Mielenkiintoisesti integraatiota voidaan toteuttaa myös hajauttamalla; Lehto esittää hajauttamalla
toteutettavasta integraatiosta esimerkkinä Hollannin parlamentissa käsittelyssä ollutta mallia,
jossa nk. erityisten hoitotarpeiden vakuutuksesta rahoitettavien sosiaalihuollon hoivapalvelujen
rahoitus ohjattaisiin maakunnallisten vakuutusyhtiöiden kanssa sopimusten tehneiden yksityisten
tuottajien asemesta asukkaidensa tarpeet paremmin tunteville kunnille. Jatkossa kunnat tekisivät
sopimukset yksityisten tuottajien kanssa ja pyrkisivät oletettavasti paikallistuntemuksensa
perusteella parempaan palvelujen integraatioon.114
Rintalan, Elovainion ja Heikkilän vuonna 1997 tekemän tutkimuksen perusteella
organisaatiorakenteiden tasolla tapahtuneet uudistukset eivät aina näkyneet suoraan asiakkaann
(asiakastyytyväisyyttä ei tosin mitattu), eivätkä välttämättä työntekijöidenkään arjessa: tietyn
kehitysmyönteisyyden määrän lisääntymisestä ja yhteistyön tiivistymisestä huolimatta
yhdistämisen tuloksena ei muodostunut radikaalilla tavalla uusia vastuualueita, tulosyksikköjä
tai toimenkuvia eikä yhdistäminen varsinaisesti aloittanut, vaan lähinnä jatkoi
avohoitopainotteista kehitystä vanhustenhuollossa. Hallinnon yhdistäneet kunnat onnistuivat
hieman hillitsemään käyttömenojaan ja edistämään kustannusrakenteen painottumista
erikoissairaanhoidosta perusterveydenhuoltoon. Yhdistäminen vaikutti myös
henkilöstörakenteeseen: hallinnon yhdistäneissä kunnissa sosiaali- ja terveydehuollon
kokonaishenkilöstömäärä pienentyi, mutta ainoastaan sosiaalihuollon osalta, terveydenhuollon
henkilöstön lisääntyessä. Sama kehitys päti virkojen määrään. Osa muutoksista voi selittyä
esimerkiksi sillä, että sosiaalihuollossa on enemmän sijaisia, harjoittelijoita ym. määräaikaisia
työsuhteita, sosiaalihuollosta oli helppo leikata sinne ennen lamaa lisättyä päivähoidon
henkilöstöä, osa sosiaalipalveluista on korvattu ostopalveluilla, sosiaalihuollon henkilöstöä on
113 Lehto ym. 2001, s. 189. Elovainio ja Lindström kommentoivat hallinnon yhdistämistä omassa sosiaali- ja
terveydenhuollon työyhteisöjen toimivuutta koskeneessa tutkimuksessaan hieman lakonisesti: ”Järjestelmä
halutaan ohjata toimimaan tehokkaasti. Niinpä toimintojen yhdistäminen on usein aloitettu lautakuntien
yhdistämisellä, hallinnon sekasorrolla ja riidalla päälliköistä ja johtajista.” Elovainio – Lindström 1993, s. 9. 114 Lehto 2015, s. 19–20.
29
korvattu terveydenhuollon henkilöstöllä ja että osa sosiaalihuollon viroista on siirretty
terveydenhuolltoon laitospaikkojen uudelleenorganisoinnissa.115
Palvelujen jäsentäminen oireiden ja ongelmien hoidon mukaan vaatii Mönkkösen mukaan
rinnalleen verkostojen hyödyntämistä ja aitoa, sektorit ylittävää yhteistyötä, sillä kukin sektori
näkee asiakkaan ongelmasta vain osan tai luonnehtii ongelmaa eri tavalla116. Onnistunut
integraatio edellyttää toimijoiden sitoutumista, tilaa innovaatiolle, johtajuutta, resursseja,
mahdollisuuksia kehittymiselle ja henkilökunnan motivaatiota117. Integraatio voi perustua
esimerkiksi yhteisille toimeksiannoille, hoitosuunnitelmille, case-managementille,
organisaatioiden väliselle ohjausryhmätyölle taikka yksinkertaisesti yhteisille toimitiloille118.
Leutz jakaa erilaiset integraatiomallit niiden syvyyden mukaan kolmeen kategoriaan:
linkittävään, koordinoituun ja täyteen integraatioon. Linkittävä integraatio tarkoittaa lievästi tai
kohtalaisesti vajaakuntoisten tai tuoreeltaan vajaakuntoiseksi päätyneiden seulontaa ja näiden
ohjaamista oikeiden palvelujen pariin erillisten yksiköiden eri ammattiryhmien toimesta.
Koordinoitu integraatio hyödyntää palveluohjaajia ja toisistaan erillisten palvelujen
koordinaatiota sen takaamiseksi, että asiakas liikkuu sujuvasti palvelusta toiseen. Onnistunut
koordinointi vaatii päävastuullisen koordinoijan nimeämistä. Täysi integraatio on kokonaan
uusien toimintatapojen ja yksiköiden luomista vanhojen systeemien resursseja yhteen pooliin
siirtämällä ja luomalla yksi yhteinen organisaatio yhteisine tietojärjestelmineen.119 Montero ym.
erittelevät 44 eurooppalaista integraatiomallia kattaneessa tutkimuksessaan neljä pääasiallista
tapaa järjestää ja tuottaa integroitua tukea asiakkaalle:
1) case-management, jossa moniammatillinen työryhmä koordinoi palveluja ja toimintaansa
asiakkaan – jonka suuntaan on kuitenkin vain yksi kontaktihenkilö – tarpeisiin vastatakseen,
2) yhden luukun malli (”one-stop shop provision”), jossa palvelut on sijoitettu samaan fyysiseen
ympäristöön,
115 Rintala – Elovainio – Heikkilä 1997, s. 152–159. Sosiaalihuollon osalta käyttömenoja tarkastelemalla ei voitu
vielä tehdä päätelmiä toiminnan luonteen muutoksista, s. 153. 116 Mönkkönen 1996, s. 62–63. 117 Montero ym. 2016, s. 58–59. 118 Montero ym. 2016, s. 23. 119 Leutz 1999, s. 84–88. Termit on suomennettu seuraavista: ”linkage”, ”coordination” ja ”full integration”. Olen
tässä hyödyntänyt myös Turusen luonnehdintoja Leutzin jaottelusta. Systemaattisen kirjallisuuskatsauksen
sosiaali- ja terveydenhuollon palveluintegraatiosta tehnyt Turunen on suomentanut samat käsitteet ”sidotuksi
integraatioksi”, ”koordinoiduksi integraatioksi” ja ”täysintegraatioksi”, Turunen 2009, s. 13–15.
30
3) moniammatilliset tiimit120, jotka ovat usein luonteeltaan case-managementia löyhempiä ja
joissa myös palvelujen käyttäjällä voi olla rooli palvelujen suunnittelussa sekä
4) konsultaatioon ja tietojen jakamiseen perustuva yhteistyö.121
Sinervon, Tynkkysen ja Vehkon esittelemä terveyshyötymalli näyttäisi yhdistävän Monteron ym.
erittelemistä kategorioista case-managementin ja yhden luukun mallin piirteitä. Mallissa
asiakas saa tarvitsemansa palvelut yhdestä paikasta ja hoidon koordinoinnista vastaa yksi
henkilö, jonka vastuulla on palvelujen yhteensovittaminen. Tällaista integraatiota voidaan
toteuttaa esimerkiksi terveyskeskusten vastaanottotoiminnassa.122 Moniammatillisiin tiimeihin
perustuvat, löyhemmät integraation mallit saattavat levitä keskitettyä terveyshyötymallia
nopeammin, sillä ne ovat lähtökohtaisesti toteutettavissa ilman organisaatioiden yhdistämistä
tai edes uusiin tiloihin investoimista; kyse on yhteistyöstä, ei niinkään sulautumisesta.
Eräs syvä sosiaalityön ja terveydenhuollon integraation ilmentymä, terveydenhuollon
sosiaalityö, on saanut alkunsa Suomessa alun perin terveydenhuollon sisällä syntyneestä
tarpeesta ottaa sosiaalinen näkökulma huomioon sairaalassa ja sairaiden hoidossa. Uuteen
tarpeeseen vastattiin esimerkiksi jatkokouluttamalla sairaanhoitajista erillisiä sosiaalihoitajia,
joiden vastuulla oli sairauteen liittyvien vaikeuksien poistamiseen tähtäävä ammatillinen
sosiaalinen huoltotyö ja toisaalta potilaiden tukeminen psyykkisestä näkökulmasta. Sittemmin
sosiaalihoitajien tehtävät siirtyivät terveydenhuollon sosiaalityöntekijöille, joiden työ
sairaalassa etääntyi tehtävänkuvan eriytyessä varsinaisesta hoito- ja lääketieteellisestä työstä.123
Osaltaan sosiaali- ja terveydenhuollon sisäistä pirstaloitumista saattaa selittää tiedon ja
osaamisen määrän lisääntymisestä seuraava erikoistumisen tarve; Lehto arvioi, että erityisalat
useammin pikemmin eriytyvät toisistaan kuin lähentyvät, vaikka erikoistuminen itsessään luo
myös käytännöllisen tarpeen erikoisosaamisen yhdistäville tiimeille ja koordinaattoreille.124
Sekä sosiaali- että terveysalan tarpeisiin vastaava lähihoitajatutkinto on kuitenkin esimerkki
ammatillisen eriytymisen hidastumisesta125.
120 Jotka, ainakin vielä 90-luvulla, ovat Elovainion ja Lindströmin mukaan olleet esimerkki sellaisesta käytännön
työn tasolla tapahtuvasta epävirallisesta ja kontrolloimattomasta yhdistymiskehityksestä, jota keskushallinto ei
olisi halunnut, sillä ihanteena on ollut rakenteiden yhdistäminen ensisijaisesti hallinnon tasolla. Elovainio –
Lindström 1993, s. 63–64. 121 Montero ym. 2016, s. 51–53. 122 Sinervo – Tynkkynen – Vehko 2016a, s. 16, 21–22. 123 Terveydenhuollon sosiaalityön historiasta Lindén 1999, s. 34–54. 124 Lehto 2000, s. 33–34. 125 Rintala 1995, s. 176.
31
Integraatio näkyi haastateltavieni toimialoilla organisaatioiden välisten konsultaatioiden lisäksi
esimerkiksi palveluohjauksessa ja moniammatillisten integraatiotiimien, joissa sosiaalihuollon
ja terveydenhuollon ammattihenkilöt käsittelevät yhdessä potilaiden ja asiakkaiden asioita,
hyödyntämisessä. Omaishoidon tuessa ja gerontologisessa sosiaalityössä ei ole H4:n mukaan
varsinaisesti terveydenhuollon elementtejä, mutta yhteistyötä ja yhteisiä tiimikokouksia
terveydenhuollon kanssa on esimerkiksi yhteisasiakkuuksien tiimoilta. Ikäihmisten palvelujen
kokonaisuuden arviointi lähtee usein liikkeelle asumisen palveluista. Organisaatioiden välisen
yhteistyön lisäksi myös itse organisaatio saattoi olla moniammatillinen: H2:n mukaan
vammaispalveluissa työskentelee poikkeuksellisen paljon terveydenhuollon henkilökuntaa
sosiaalihuollon yksiköissä, minkä lisäksi palveluissa käytetään hyödyksi esimerkiksi
psykiatrian ja neurologian konsultaatiota. H5:n mukaan vanhusten asumispalveluissa monella
työntekijällä on lähihoitajatausta; lähihoitajan tutkinto on sekä sosiaali- että terveysalan
perustutkinto. Haastateltava H1 nosti esille psykiatrian, lastenpsykiatrian ja nuorisopsykiatrian
klinikoilla työskentelevät sosiaalityöntekijät, joiden esimiehenä ei toimi toinen
sosiaalityöntekijä, vaan psykiatri. Toimivien psykiatristen palvelujen edellytys, suorastaan
”vaade”, on yhteistyö sosiaalitoimen kanssa; psykiatrian klinikoilla työskentelevät
sosiaalityöntekijät eivät itse tee päätöksiä sosiaalipalveluista, vaan tekevät esimerkiksi erilaisia
kartoituksia ja toimivat linkkinä sosiaalitoimeen. Laajemmin mielenterveys- ja
päihdepalveluista puhunut H3 kertoi, että heillä sovelletaan jatkuvasti neljää lakia:
sosiaalihuoltolakia, terveydenhuoltolakia, päihdehuoltolakia (41/1986) ja mielenterveyslakia
(1116/1990). H3:n mukaan potilaiden asumispalvelut ovat sosiaalihuollon alaista toimintaa,
joka kuitenkin on olennainen osa psykiatrista hoitoa ja kuntoutusta.
Käsittelin haastateltavieni kanssa integraation haasteita. Suorassa haastekysymyksessä126 ja sitä
seuranneessa mahdollisessa tarkennuskysymyksessä haastateltavat toivat esille seuraavia
integraation haasteita:
126 Vastaukset olisivat voineet olla erilaisia ja haastateltavat painottaneet erilaisia asioita, mikäli heille olisi esitetty
erilaisia, ennalta määriteltyjä vaihtoehtoja, joiden luonteeseen haasteena heidän olisi pitänyt ottaa kantaa. Päädyin
kysymään avoimen kysymyksen, jotta en raamittaisi haastateltavien vastauksia ja saisin selville, mainitsisivatko
he lainsäädäntöä yhtenä ensimmäisenä mieleen tulevana haasteena ja miten he sitä vapaasti kuvailevat. Mikäli
haastateltavat eivät maininneet lainsäädäntöä, pyysin heitä myöhemmin luonnehtimaan lainsäädännön luonnetta
integraation haasteena. Käsittelen kolmannessa pääluvussa lainsäädännön haasteita. Haastattelurungossani oli
myös muutamia muita, lähinnä aiheeseen liittyvän esiymmärryksen pohjalta kehittelemiäni mahdollisia
integraation haasteita, joista saatoin kysyä haastateltavilta, jos teemat eivät nousseet muutoin esille. Jälkikäteen
ajatellen olisin kenties voinut muodostaa ne teoriaohjaavammin taikka joko lisätä tai vähentää niiden määrää –
toisaalta, haastattelut olivat kuitenkin lähtökohdiltaan enemmän virikkeellisiä.
32
– H1: Sote-uudistus127 ja sen valinnanvapaus, hallintorakenteet, asenteet, lainsäädäntö ja
toisaalta se, että epämääräiseksi jäävä integraatio-jargon voi kärsiä inflaation.
– H2: Toimintakulttuurin muutos, vanhasta poisoppiminen128, sosiaali- ja terveydenhuollon
vastakkainasettelu (erilaiset lähestymistavat ja toisaalta asemaan liittyvät ristiriidat, kuten
epätasa-arvoinen palkkaus), kokonaisuuden ajattelu oman näkökulman korostamisen sijaan.
– H3: Asenteet ja lainsäädäntö, josta johtuvina ongelmina ovat sovellettavan lain valinta (lakien
kirjo on runsas päihde- ja mielenterveyspalveluissa), oikeiden ja kelpoisten tekijöiden
määrittäminen, tiedonkulku ja juurtuneet ajatukset siitä, kenen pitää tehdä mitäkin.
– H4: Salassapitoasiat ja tiedonkulku, terveydenhuollon lääkärivetoisuus ja hierarkkinen
byrokraattisuus.
– H5: Omasta roolista irti päästäminen, laajan näkökulman puute, talous edellä meneminen,
asenteelliset muutokset (erityisesti työntekijöiden motivoiminen), siiloutuminen.
Virtanen ym. käsittelevät kirjallisuuskatsauksessaan palveluintegraation ongelmia ja riskejä
julkisen politiikan eri tasoilla: päätöksenteon, suunnittelun ja toimeenpanon tasoilla
(makrotaso), hallinnon eri tasoilla (mesotaso) ja paikallisen palvelutuotannon tasoilla
(mikrotaso). Pelkistän tutkijoiden esittämät kaksitoista haastetta seuraavasti:
1) Lainsäädännön asettamat haasteet (makro)
2) Puutteellinen kapasiteetti toimeenpanna systeemitasoisia reformeja (makro)
3) Tavoitteiden ja reformien käytännön toteutuksen ristiriidat (makro)
4) Systeemitasoisten reformien huono koordinaatio ja johtaminen (makro)
5) Hallinto-organisaatioiden päätösten ja sopimusten puutteesta seuraavat ongelmat (meso)
6) Sopimatta jääneestä yhteistyöstä seuraava kilpailu ja osaoptimointi (meso)
7) Monimutkaisten toimintaprosessien huono muutosjohtaminen (meso)
8) Professioiden erilaiset tietopohjat, toimintamallit ja arvot (mikro)
9) Organisaatioiden, palveluntuottajien ja ammattiryhmien erilaisista toimintakäytännöistä ja
organisaatiokulttuureista seuraavat ongelmat (mikro)
10) Projektinhallinta ja henkilöstöjohtaminen (mikro)
127 Uudistus ei ollut haastateltavasta epävarmuustekijöistään huolimatta vain haaste, sillä hänestä toimintojen
kerääminen maakunnalle (tai Pohjois-Karjalassa Siun sotelle) on hyvä asia sosiaalisen ja terveydellisen
näkökulman yhdistämisessä. Lisäksi sote-keskusten (vrt. ”terveyskeskukset”) ajatus oli hänestä hyvä. 128 Haastateltavan mukaan integraation mahdollistavan sukupolvenvaihdoksen haasteena on toisaalta tiedon
siirtäminen.
33
11) Heikko kommunikaatio sosiaali- ja terveydenhuollon henkilöstön ja palvelujen käyttäjien
välillä, joka johtaa asiakaslähtöisen tarveanalyysin puutteeseen ja ”yhden ongelman hoitamiseen”
(mikro)
12) Puutteellinen työnjako asiakas- ja potilasohjauksessa, riskinä väliinputoajat (mikro)129
Puhuin haastateltavien kanssa erityisesti integraation ”haasteista”, mutta haastatteluaineistoa
lukiessani ymmärsin, että saman asian voi ilmaista sekä myönteisen että kielteisen kautta;
aineistoa olisi mahdollista tarkastella myös laajemmin integraation haasteiden ja edellytysten
näkökulmasta, etsien teemoja, jotka on integraatioprosesseissa aktiivisesti huomioitava. Jos
toinen haastateltava puhuu haasteista kysyttäessä johtajuuden puutteen integraatiolle asettamasta
haasteesta ja toinen toisessa yhteydessä taas onnistuneen integraation edellytyksenä olevasta
vahvasta johtamisesta, voidaan molempien vastauksista tulkita, että organisaatiossa toimiessaan
ja organisaation toimien kohteena ollessaan he haluaisivat kiinnittää huomiota samaan asiaan:
johtajuus on huomioitava integraatiossa130. Haastateltava saattoi esimerkiksi kuvata integraation
ideaalitilaksi organisaatio-, lainsäädäntö- ja tietosuojarajattoman kokonaisuuden, jolloin mainitut
rajat ja niiden häivyttäminen olisi mahdollista tunnistaa integraation kannalta olennaisiksi työstön
kohteiksi. Aineistosta nousi esille monia haasteisiin tai huomioitaviin seikkoihin mahdollisesti
liittyviä teemoja, jotka vastaavat temaattisesti useita Virtasen ym. tunnistamia haasteita,
esimerkiksi lainsäädäntöön, johtajuuteen, muutoksen läpiviemiseen, siiloutumiseen, jäykkiin
hallintorakenteisiin, kokonaisuuden hahmottamisen vaikeuteen, erilaisiin
organisaatiokulttuureihin ja valtataisteluihin liittyen. Aineistoani olisi mahdollista tarkastella
esimerkiksi Virtasen ym. tunnistamien haasteiden viitekehyksessä ja luokitella sitä aiemmin
esitetyn jaottelun mukaisiin luokkiin taikka niistä muodostettuihin yläluokkiin. Tässä
tutkielmassa se ei kuitenkaan ole mielekästä, koska aineisto ei ole yleistettävissä, eikä se tuottane
tutkimustehtävän näkökulmasta varsinaisesti uutta tai mielenkiintoista tietoa. Aineiston tulkinta
olisi myös haasteellista, sillä haastateltavat eivät ole luonnehtineet keskustelun lomassa ilmi
tulleita ja sieltä mahdollisesti teoriaohjaavasti nostettavia seikkoja välttämättä itse haasteiksi tai
työstön kohteiksi.
Keskityn seuraavaksi kolmen integraation kannalta haasteellisen teeman käsittelyyn, jotka ovat
mainituista erityisesti relevantteja tutkielman oikeudellisen näkökulman kannalta ja joihin
129 Virtanen ym. 2017, s. 19. 130 Haasteen käsite itsessään on myös melko jyrkkä; eiväthän asiat, joihin ymmärretään kiinnittää jo alusta alkaen
riittävästi huomiota ja jonka hoitamiseen, turvaamiseen tai muuttamiseen kohdennetaan riittävästi resursseja, ole
tämän jälkeen enää ”haasteita” siinä mielessä, että ne tulisi enää tunnistaa sellaisiksi erityisiksi haasteiksi, joiden
toteutumisesta tai toteutumatta jäämisestä integraatio olisi kiinni.
34
keskityin myös haastatteluissa: professioiden ja organisaatiokulttuurien haasteisiin ja omassa
pääluvussaan lainsäädännön haasteisiin.
2.5 Professiot, ihmiskäsitykset ja organisaatioideologian epäyhtenäisyys integraation
haasteena
Vaikka haastateltavillani oli erilaisia näkemyksiä sosiaali- ja terveydenhuollon professioiden
arvoja ja asemaa yhdistävistä ja erottavista tekijöistä ja he painottivat erilaisia asioita, suurin
osa haastateltavistani piti sosiaalihuollon ja terveydenhuollon professioita melko läheisinä
korostaen molempien asiakaslähtöisyyttä ja luonnetta palveluammattina tai ainakin toivoi, että
merkittäviä eroja ei olisi131. Yhtenäisyyksistä huolimatta eroja havaittiin lähestymistavoissa:
terveydenhuollossa keskitytään useammin detaljeihin ja sosiaalihuollossa kokonaisuuteen.
Havaitut erot voivat johtua myös palvelujen luonteesta, organisaatioista ja esimerkiksi siitä, että
terveydenhuollon potilassuhde on sosiaalihuollon asiakassuhdetta lyhyempi. Yksi haastateltava
nosti esille terveydenhuollon luonnontieteellisen ja sosiaalihuollon yhteiskuntatieteellisen
pohjavireen, joka johtaa näkökulmaeroihin. Myös Maunuksela ja Nykänen nostavat esille
asiakaskuvien eron ja siitä seuraavat moniammatillisen yhteistyön haasteet: sosiaalihuollon
asiakas osallistuu aktiivisemmin palvelujen suunnitteluun ja toteutukseen siinä missä
terveydenhuollon diagnoosikeskeinen toimintakulttuuri kohtelee – tai on ainakin kohdellut –
samaa henkilöä, nyt potilasta, enemmän objektina kuin subjektina. Osaltaan tähän voi vaikuttaa
terveydenhuollon hierarkkisuus, joka kirjoittajien mukaan hidastaa terveydenhuollon
päätöksentekoa verrattuna sosiaalihuollon päätöksentekoon, jossa sosiaalihuollon työntekijät
voivat yleensä itsenäisesti tehdä päätöksiä palvelutarpeen arvioinnin perusteella.132 Vaikka
sosiaalihuolto nostaa useiden haastateltavien mukaan professiona päätään ja vaikka
sosiaalihuolto ja terveydenhuolto ovat molemmat professionaalisia aloja, sosiaalihuollon
professioiden epätasa-arvoisuus (joka näkyy esimerkiksi palkkauksessa) suhteessa
terveydenhuoltoon ja vahvaan, yhteiskunnallisesti korkeassa asemassa olevaan
lääkäriprofessioon nousi esille useammassa haastateltavieni esittämässä luonnehdinnassa.
Nikkilän mukaan ammatillisen vuorovaikutuksen haasteet voidaan tiivistää kolmeen
pääasialliseen haasteeseen: historiallisesti erilaisiksi muodostuneet organisaatiokulttuurit,
131 Kävin aineiston läpi tarkastellen, millä tavalla haastateltavat kuvailevat sosiaali- ja terveydenhuollon
professioiden (keskustelimme erityisesti lääkäreistä ja sosiaalityöntekijöistä, mutta haastateltavat kuvasivat myös
yleisemmin toimialojen eroavaisuuksia) luonnetta, asiakassuhdetta ja yhteiskuntasuhdetta. Poimin olennaisiksi
tunnistamani ilmaisut, redusoin ne ja muodostin niistä induktiivisesti yläluokkia tai yläluonnehdintoja, joiden
perusteella sain paremman kokonaiskuvan haastateltavien mielipiteistä. 132 Maunuksela – Nykänen 2017, s. 169.
35
ammatillisen eriytymiskehityksen luomat jyrkät professiorajat ja professioiden välillä ja sisällä
olevat valtaan ja vallankäyttöön liittyvät, vuorovaikutuksen myönteisten puolten esilletulon
estävät mekanismit133. Käsittelen seuraavaksi organisaatiokulttuurien, professioiden ja
professioiden vallankäyttöön liittyviä integraation haasteita.
Lehto ym. nimeävät sosiaali- ja terveydenhuollon professioita134 yhdistäviksi keskeisiksi
tekijöiksi työn perustana olevat arvot, ammatillisen moraalin ja tämän toteutumista ohjaavan
eettisen ohjeiston, oman tietopohjan, ammattikäytäntöjen vaatiman taidon, ammattilaisen ja
asiakkaan välisen vuorovaikutuksen ja esimerkiksi koko EU:n tasolla lisääntyvissä määrin
yhtenäistettävät ammattipätevyysvaatimukset ja koulutuksen sisällön pääpiirteet. Käsitys
jokaisen ihmisen yhtäläisestä ihmisarvosta on kirjoittajien mukaan yhteinen kaikille sosiaali- ja
terveydenhuollon ammateille: terveydenhuollossa keskeisiä arvoja ovat elämän säilyttäminen
ja terveys, sosiaalihuollossa taas ihmisten välinen tasa-arvo, oikeudenmukaisuus sekä
omatoimisuus ja itsemääräämisoikeus.135 Nikkilä luonnehtii kaikkia sosiaali- ja
terveydenhuollon ammatteja ”auttamisammateiksi”, mutta toteaa, että
professionaalistumiskehityksen aikana myös auttamisammatit etääntyvät toisistaan; kuuluuhan
professioon nimenomaisesti oman identiteetin ja tiedeperustan rajaaminen muista professioista,
mikä hämärtää myös yhteistä auttamista korostavaa tieto- ja tiedeperustaa. Perusprofessiot,
kuten lääkäri, psykologi, sairaanhoitaja ja sosiaalityöntekijä jakautuvat myös omiin
alaprofessioihinsa, mikä luo lisää eriytymistä. Terveydenhuollon professiot ovat eriytyneempiä
kuin sosiaalihuollossa, jossa ammattikuntaista jakautumista on vähemmän; Nikkilän mukaan
terveydenhuollon professionaalistumiskehitys on ollut teknologian ja lääketieteen kehityksen
ja toisaalta terveyspalvelujen kysynnän ja tarjonnan muutoksen seurausta, siinä missä
sosiaalihuollossa vastaava kehitys on ollut laki- ja organisaatiosidonnaista. ”Sosiaalityö”
käsitteenäkin on vakiintunut vasta 60-luvulla.136 Lehto korostaa samasta
professionaalistumiskehityksestä puhuessaan sosiaalihuollon läheisempää hallinnollista ja
kulttuurista yhteyttä muuhun kunnan hallintoon ja toimialoihin – koska sosiaalihuollon
professiot eivät ole ”sosiaalihuollon lääkärin” asemaan pyrkineestä sosiaalityöprofessiosta
huolimatta yhtä vahvoja kuin terveydenhuollossa, on kuntahallinto voinut ohjailla
sosiaalihuoltoa enemmän kuin professiovetoista ja usein omiin kuntayhtymiinsä eriytettyä
133 Nikkilä 1986a, s. 51. 134 Sosiaali- ja terveydenhuollon professionaalistumiskehityksestä ks. Nikkilä 1986a, s. 11–22. 135 Lehto ym. 2001, s. 217–218. 136 Nikkilä 1986a, s. 15, 55–56.
36
terveydenhuoltoa137. Toinen ero toimialojen professionaalistumiskehityksessä liittyy
työntekijöiden järjestäytymiseen: sairaanhoitajat ja lääkärit ovat kuuluneet aina eri liittoihin,
mutta sosiaalialan kattojärjestökenttä on ollut Nikkilän teoksen aikaan ja on yhä yhtenäinen –
sosiaalialan työntekijät kuuluvat koulutustaustasta riippumatta Sosiaalialan
korkeakoulutettujen ammattijärjestö Talentia ry:hyn138. Sosiaalityöntekijän ammatti on
kuitenkin professio siinä missä lääkärinkin. Professionaalisuuden aste vaihtelee, mutta
sosiaalityölle on Karvisen mukaan ollut tyypillistä itsenäisen ammatillisen asiantuntija-aseman
ja professionaalisen autonomian tavoittelu, kuten myös muille hyvinvointivaltion
ammattikunnille. Professionaalinen asema saavutetaan rajaamalla oma pätevyysalue ja
oikeuttamalla sen itsellä pitäminen sellaisella osaamisella ja tiedolla, johon muita ei päästetä
käsiksi. Sosiaalityön asiantuntijuuden kehittyminen on ollut osa hyvinvointivaltion
hallitsemiskoneiston muodostumista ja sen ohessa ”kehkeytynyttä professionaalista
järjestelmää”. Tuon järjestelmän tarkoitus on harjoittaa yhteiskunnallista kontrollia ja edistää
modernismin hengessä harmoniaa ja hyvää elämää ja sosiaalityö on ollut oppi tuon tavoitteen
edistämisen keinoista.139 Sosiaalityön ammatillisessa itseymmärryksessä on kuitenkin
Heikkisen mukaan tunnistettavissa kaksi erilaista, toisistaan poikkeavaa käsitystä:
auttamistoimintaan ja sosiaalityön määrittymistä sen omista ehdoista kuvaava klassinen malli
(vrt. myöhemmin käsiteltävä, potilassuhteesta ja yksityisen ammatinharjoittajan ideaalista
käsin jäsentyvä lääkäri-identiteetti) ja sosiaalityön roolia yhteiskunnallisen uusintamis- ja
kontrollitoiminnan osana korostava yhteiskunnallinen malli. Siihen, mistä mallista käsin
työntekijä jäsentää omaa ammatti-identiteettiään, vaikuttavat Heikkisen tutkimuksen mukaan
lukuisat seikat aina koulutustasosta virkasuhteen vakinaisuuteen ja siihen, millä tavalla
työntekijän työtehtävät on järjestelty.140 Jauho kokoaa yhteen lääkärien professionaalisuuden
tutkimusta ja toteaa, että lääkärit ovat pyrkineet turvaamaan oman autonomiansa ja
markkinoineet yksityislääkärin toimenkuvaa suuntana, johon heidän työtään tulisi kehittää141.
Tulkitsen, että tämä vapaan ammatinharjoittamisen ideaali vastaisi Heikkisen erittelemissä
käsityksissä enemmän auttamista ja omaehtoisuutta korostavaa ”klassista mallia”. Käsittelen
myöhemmin luvussa 3.3 tarkemmin sitä, miten jaottelu näkyy esimerkiksi potilaan ja asiakkaan
oikeudellisissa statuksissa.
137 Lehto 2015, s. 21. 138 Nikkilä 1986a, s. 19. 139 Karvinen 1996, osajulkaisu 6, s. 33–35. 140 Heikkinen 2008, s. 135–136 ja 142. 141 Jauho 2013, s. 360.
37
Nikkilä kuvaa sairaaloita ja terveyskeskuksia autonomisiksi, professionaalisiksi
organisaatioiksi ja sosiaalitoimistoja heteronomisiksi, byrokraattisiksi organisaatioiksi, joiden
eroavaisuuksia hän havainnollistaa seuraavalla jaottelulla:
Vertailtavat ominaisuudet Autonominen,
professionaalinen
organisaatio
Heteronominen,
byrokraattinen
organisaatio
1. Hallitseva
kulttuuripiirre
erityisen ammatti-
asiantuntemuksen
vahvistaminen
perinteellisen kulttuurin
siirtäminen
2. Keskeinen
toimintatapa
ammatillisuus ja
asiantuntemus
muotosidonnaisuus
3. Keskeinen
rakennepiirre
poikkisuuntainen
eriytyneisyys
linjahallinto
4. Tietoperusta johtavat ammatit normit, menneisyys
5. Intressiperusta johtavat ammatit hallinto
6. Viestintäperusta ammatillinen, epävirallinen kirjallinen, virallinen
7. Motivaatioperusta ammatillinen menestyminen muodollinen asema
8. Johtamistapa johtavat ammatit keskitetty, valvova
Taulukko 2. Autonomisten, professionaalisten ja heteronomisten, byrokraattisten organisaatioiden erot
Nikkilän kuvaamana.142
Nikkilän esittämät erot näkyvät jossain määrin myös sosiaalihuollon ja terveydenhuollon
sääntelyssä, huomionarvoisimpana esimerkkinä sosiaalihuollon hallintopäätöksiin pohjaava
päätöksenteko ja terveydenhuollon toiminnan luonne tosiasiallisena hallintotoimintana
(esimerkiksi erot ”keskeisessä toimintatavassa”, ”intressiperustassa”, ”viestintäperustassa” ja
”johtamistavassa”). Terveydenhuollolle ja lääketieteen harjoittajille jätetty verraten suuri
oikeudellinen liikkumavara näkyy myös organisaatioiden johtamistyylissä, tietoperustassa ja
intressiperustassa. Vaikka esimerkiksi sosiaalihuollon asiakkaan ja terveydenhuollon potilaan
asemaa on lähennetty säätämällä melko yhteneväiset lait sosiaalihuollon asiakkaan asemasta ja
oikeuksista ja potilaan asemasta ja oikeuksista, on esimerkiksi sosiaalihuoltolaissa asiakkaan
142 Nikkilä 1986a, s. 23. Nikkilä pohjaa erottelunsa William Richard Scottin ja Peter Blaun esittämiin jaotteluihin.
38
edun käsite avattu lain 4 §:ssä, kun taas terveydenhuoltolaissa potilaan edun käsitettä ei ole
määritelty (esimerkiksi erot ”tietoperustassa”).
Eräs integraation haaste voi olla niin kutsutun organisaatioideologian epäyhtenäisyys, kahden
organisaation vaikeasti yhteensovitettavat organisaatioideologiat taikka yksittäisten
asiantuntijoiden vaikeus sopeutua uuteen organisaatioideologiaan. Nikkilän mukaan
organisaatioideologialla tarkoitetaan ”tietyn organisaation sisäisten arvojen, uskomusten ja
normien muodostamaa enemmän tai vähemmän integroitunutta ajatuksellista kokonaisuutta,
jonka pohjalta organisaatio ja sen jäsenet luovat käsityksensä organisaation tavoitteista ja
tehtävistä sekä organisaatiota ympäröivästä todellisuudesta”143. Tosiasiallista toimintaa
merkittävällä tavalla ohjaava (esimerkiksi vaikuttamalla käsityksiin muutoksen eduista ja
haitoista) organisaatioideologia on osa organisaatiokulttuuria, jota Nikkilä kuvaa
yksinkertaistettuna organisaation ”persoonallisuudeksi”: tuo kulttuuri sisältää organisaatiolle
tärkeitä normeja ja olettamuksia esimerkiksi jäsenyydestä, arvoista, toiminnoista ja
tavoitteista144. Organisaatioideologiaan voi Ojurin mukaan sisältyä erilaisia, esimerkiksi
biologisia, psykologisia ja sosiologisia ihmiskuvia, joiden pohjalta kukin organisaation
asiantuntijoista toimii145. On mahdollista, että organisaatioideologiat voivat joutua
törmäyskurssille kaikilla Lehdon kuvaamilla integraation tasoilla (hallintokunta, keskusjohto,
lähipalvelut)146 esimerkiksi silloin, kun palvelujen hallintoa yhdistetään, palveluita
uudelleenorganisoidaan uusiksi palvelulinjoiksi tai olemassa oleviin palveluihin tuodaan
mukaan toisen ammattikunnan edustajia ja näkökulmaa. Moniammatillinen lähestymistapa
mahdollistaa Mönkkösen mukaan jokaisen ammattihenkilön oman ideologian mukaisen
toiminnan, sillä oma ideologia tai näkökulma annetaan verkoston käyttöön147, mutta
ideologioiden yhteensovittaminen voi osoittautua myös vaikeaksi: moniammatillisten tiimien
143 Nikkilä 1986b, s. 27. 144 Nikkilä 1986b, s. 19 ja 28. Organisaatiokulttuurilla on myös muita alakäsitteitä organisaatioideologian ohella,
kuten ”myytti” tai ”kieli”, joihin en kuitenkaan tässä yhteydessä paneudu, ks. s. 27. Myös muiden alakäsitteiden,
kuin pelkästään organisaatioideologian, lähtökohtaisilla eroavaisuuksilla ja yhteensovittamisella voi olla
merkitystä onnistuneessa integraatiossa. 145 Ojuri 1996, s. 123. 146 Lehto ym. 2001, s. 189. Metteri ja Hotari kuvaavat samankaltaiseen jaotteluun perustuvaa
organisaatioideologioiden törmäystä toimialojen välisten suhteiden (sosiaalihuolto–terveydenhuolto),
organisaatioiden tai työryhmien (lastensuojelu–nuorisopsykiatria) taikka ammattilaisten (sosiaalityöntekijä–
psykiatri) ongelmina, Metteri – Hotari 2011, s. 77. 147 Mönkkönen 1996, s. 62–63. Moniammatillisten työryhmien toiminnan edellytyksistä ks. Montero ym. 2016, s.
22–30. Monteron ym. systemaattisen kirjallisuuskatsauksen perusteella tunnistettuja haasteita moniammatillisessa
työssä olivat muun muassa organisaatiokulttuurien yhteensovitus, epämääräiseksi jäävä roolitus, kilpailevat
prioriteetit ja lojaliteetit, tehoton tai olematon johtajuus, tietojen vaihtoon liittyvät tietosuojaongelmat, mittaamisen
puute ja puutteellinen resursointi erityisesti ajan ja koulutuksen suhteen.
39
yhteistyö voi Monteron ym. mukaan kariutua yhteisymmärryksen puutteeseen tai siihen, että
toiset ammattilaiset eivät yksinkertaisesti ymmärrä, mitä toiset ammattilaiset osaavat. Montero
ym. kuvaavat ongelmaa kilpailevien prioriteettien ja lojaliteettien ongelmana.148 Ojuri kuvaa
eräänä organisaatioideologiaan liittyvänä haasteena tilannetta, jossa aiemmin kliiniseen
autonomiaan sosiaalistunut lääkäri kokee autonomiansa menetystä sosiaalipedagogisesti
painottuneessa asiantuntijaorganisaatiossa149. Ei liene mahdotonta kuvitella vastavuoroisesti
myöskään tilannetta, jossa sosiaalipedagogisesti orientoitunut sosiaalityöntekijä voi tuntea
turhautumista lääketieteellisesti painottuneessa toimintayksikössä. Ojurin tutkimuksesta
selviää myös, että eri ammattikuntien yhteistyöasenteet muuttuvat vähemmän
yhteistyöhaluisiksi ja enemmän yksintyöskentelyä korostaviksi, kun tarkastelussa liikutaan
sosiaalityöstä psykologian ja lääkinnällisen kuntoutuksen kautta lääketieteeseen150.
Toimintayksiköiden jakautuminen sosiaalipedagogisesti ja lääketieteellisesti painottuneisiin
toimintayksiköihin Ojurin kuvailemalla tavalla151 ei välttämättä ole aina niin binääristä;
mielestäni voitaneen olettaa, että erityisesti sellaisissa toimintayksiköissä, joissa työskentelee
vakiintuneesti toisen ammattikunnan edustajia (muutenkin kuin esimerkiksi rooliltaan melko
itsenäinen, yksittäinen terveydenhuollon sosiaalityöntekijä sairaalassa), organisaation
toimintakulttuuri ja organisaatioideologia voivat olla huomattavasti holistisempia. Pidän tässä
yhteydessä ammattikuntien jakolinjana jakautumista sosiaalihuollon ja terveydenhuollon
ammattihenkilöihin, vaikka esimerkiksi terveydenhuollossa on ammattiryhmiä, esimerkiksi
psykologit, joiden voi olettaa olevan jo monitieteisen koulutuksensa puolesta harjaantuneita
huomioimaan sekä sosiaalisia että terveydellisiä näkökulmia.
Metterin ja Hotarin tutkimuksessa haastatellut sosiaalityöntekijät kuvaavat ”jyräämiseksi” ja
”niskakarvoja nostattavaksi” tavan, jolla toisesta organisaatiosta käsin pyritään määrittämään
toisen organisaation toimintaa tai vähätellään toisten asiantuntijuutta. Pahimmillaan
valtarakenteisiin liittyvät ristiriidat aiheuttavat ”eettistä ahdinkoa, alemmuudentunnetta, pelkoa
ja vihaisuutta”. Niitä havaittiin nimenomaisesti organisaatioiden välillä, ei sisällä.152
Professioiden vahva asema saattaa Lehdon mielestä olla este hallintorakenteiden muutokselle,
mikäli muutos uhkaa niiden välisiä ja sisäisiä suhteita, sillä profession edustajilla on taipumus
148 Montero ym. 2016, s. 23–24. 149 Ojuri 1996, s. 123. 150 Ojuri 1996, s. 123–124. Ojuri referoi artikkelissaan aiempaa tutkimustaan kehitysvammaneuvolan
ammattilaisista, Ojuri 1995, s. 82–83. 151 Ojuri 1996, s. 123. 152 Metteri – Hotari 2011, s. 78.
40
suostua vain saman profession meritoituneiden edustajien ohjattavaksi. Erityisesti
terveydenhuollossa tilanne vaikeutuu, sillä sama tendenssi pätee myös saman profession
alaprofessioihin: ”psykiatria voi ohjata vain psykiatri, kirurgia vain kirurgi, neurokirurgia vain
neurokirurgi.”153 Edellä käsitellyt ongelmat tulivat selkeästi esiin esimerkiksi H3:n
haastattelussa:
H3: ”Ja sitten taas toisaalta mie huomaan että et sosiaalityöllä on sitten taas ihan valtava tarve sit
jotenki korottaa myös sitä oman professionsa merkitystä. Ja tää miusta heijastuu sitten
semmosessa, että et siellä ollaan niinku ihan tämmösiä valtataisteluita sitten siitä, nimenomaan
ehkä just tähän tämmöseen, jotka koskee sekä sosiaali- että terveydenhuoltoa, että kuka on vaikka
yksikön johdossa, onko se lääkäri, onko se sosiaalityöntekijä, onko tämä sosiaalihuollon alaista
toimintaa, onko tämä terveydenhuollon alaista toimintaa? Tämmöisiä siellä ihan älyttömästi
semmosia taustavirtoja, jotka tässä kaikkinensa liikkuu.”
Integraatiosta voi löytää sekä sosiaalihuollon asemaa vahvistavia että sitä heikentäviä
kehityssuuntia. Voi olla, että sosiaali- ja terveydenhuollon integraatio tarkoittaa jopa
sosiaalihuollon pirstaloitumista. On vaikea kuvitella terveydenhuollon pirstaloituvan
integraation seurauksena (nimenomaisesti integraation seurauksena, muut syyt, kuten
erikoistuvien aliprofessioiden syntyminen ja hajautuva tietoperusta, voivat kyllä johtaa tähän),
mutta sosiaalihuolto – kuten Kokko ja Lehto kuvaavat yhtenä mahdollisena kehityssuuntana –
voi pirstaloitua, mikäli vanhustenhuolto integroituu terveydenhuollon kanssa, päivähoito
peruskoulun kanssa, toimeentuloturva siirtyy Kelalle, asumispalvelut asumistoimeen ja
suojatyö (tarkoittanee kuntouttavaa työtoimintaa ja muita vastaavia palveluita)
työvoimatoimeen. Osa näistä kirjoittajien visioimista muutoksista, kuten toimeentulotuen siirto
Kelan vastuulle ja päivähoidon muutos varhaiskasvatukseksi, on jo tapahtunut tai on
tapahtumassa. Kokon ja Lehdon mukaan pirstoutumisen syynä voi olla esimerkiksi se, että
sosiaalihuollon osa-alueet ovat taloudellisesti paremmin suojattuja terveydenhuollon
alaisuudessa. Jakautuminen voi osaltaan johtaa sosiaalihuollon identiteetin heikkenemiseen tai
muiden alojen ajatusmallien korostumiseen toiminnassa.154
153 Lehto 2000, s. 44. 154 Kokko – Lehto 1993, s. 38–39. Kirjoittajien esittelemät skenaariot liittyvät valtionosuusuudistuksesta
mahdollisesti seuraaviin kehityskulkuihin. Hajautumisesta seuraavan sosiaalisen näkökulman heikentymisestä ks.
myös Möttönen – Kettunen 2014, s. 113–114.
41
Sosiaalista näkökulmaa on voitu tuoda aiempaa paremmin terveydenhuoltoon ja toisaalta
sosiaalitoimi hahmotetaan enenevissä määrin (ainakin teoriassa) samanarvoisena toimialana
kuin terveydenhuolto155. Toisaalta terveydenhuolto on myös vaikuttanut sosiaalityön
hallinnolliseen asemaan erityisesti yhdistetyissä organisaatioissa ja myös koko alaan
ideologisella tasolla erityisesti medikalisaation leviämisen kautta. Medikalisaation vaikutus
sosiaalihuollossa on perustunut ensin lääketieteellisen ideologian (esimerkiksi poikkeavuuden
määrittely sairaudeksi, terapeuttinen lähestymistapa, normaalisuuden ja palveluhenkisyyden
korostaminen) leviämiseen sosiaalihuoltoon ja sittemmin myös lääkinnälliseen yhteistyöhön156.
Rintala laajentaa medikalisaatio-käsitteen käytön terveydenhuollon ja poikkeavan
käyttäytymisen kontrolloinnista myös hoidon ja kasvatuksen alueelle ja tarkastelee sitä toisaalta
sosiaalisen järjestyksen ylläpitäjänä ja toisaalta hyvinvointivaltion legitimisoijana157.
Medikalisaatio voi johtaa siihen, että lääketieteellinen asiantuntijuuden tarjoama näkökulma
koetaan ensisijaisena esimerkiksi sosiaalityön asiantuntijuuden tarjoamaan näkökulmaan
nähden, jolloin sosiaalipalvelujen pelätään jäävän terveyspalvelujen jalkoihin158. Jalkoihin
jääminen voi näkyä käytännössä hallinnon tasolla esimerkiksi siinä, että yhdistyneiden
toimialojen johdossa on entistä vähemmän sosiaalialan koulutuksen saaneita henkilöitä159.
Muut vaikutukset liittyvät käytännölliseen toimintaan ja niitä ohjaavaan ideologiaan:
lääketieteen kontrollikeinot – tai Metterin luonnehdinnassa ”hienovaraiset ja keskiluokkaiset
poikkeavuuden sääntelykeinot” – nähdään kaikesta huolimatta epäpoliittisina, mutta
sosiaalityön keinot sen sijaan ovat suoraan kytköksissä politiikkaan ja poliittiseen
järjestelmään, joko niiden tavoitteiden toteuttajina taikka järjestelmää kriittisesti arvioiden160.
Epäpoliittiseksi esitetystä roolistaan huolimatta lääkärit toimivat kuitenkin ”portinvartijoina”
myös moniin sosiaalietuuksiin, koska näiden kannanotot edustavat oikeusjärjestelmässä
Metterin luonnehtimalla tavalla ”objektiivisia löydöksiä”, muun tiedon jäädessä taustatiedon
asemaan. Metter huomauttaa, että myös niiden lääketieteellisten käytäntöjen tuottamat
löydökset, jotka perustuvat inhimillisiin havaintoihin – esimerkiksi psykiatrian saralla –, saavat
objektiivisen löydöksen statuksen institutionalisoidun arviointimallin vuoksi. Joskus
155 Möttönen – Kettunen 2014, s. 113. 156 Rintala 1995, s. 140, 151–152, 164 ja 177. Medikalisaation leviäminen sosiaalihuoltoon ei tarkoita Rintalasta
välttämättä sitä, että terveydenhuollon ammattilaisten rooli sosiaalihuollossa lisääntyisi, vaan sitä, että näille
ominainen ajattelutapa omaksutaan muiden ammattiryhmien toiminnassa tai järjestäytymisessä, s. 174–175. 157 Rintala 1995, s. 16–19 ja 140–141. 158 Näistä puheenvuoroista viime vuosituhannen puolelta esimerkkinä Metteri 1996. 159 Möttönen – Kettunen 2014, s. 113. Kirjoittajien mukaan yhdistyneiden toimialojen johto on usein koottu
lääkäreistä ja talous- tai hallintotieteellisen koulutuksen saaneista ihmisistä. 160 Metteri 1996, s. 146–148, 151–153.
42
arkielämän medikalisaatio, eli käytännössä muiden asiantuntijoiden (esimerkiksi
sosiaalityöntekijöiden tai psykologien) lausunnoissaan tai muussa yhteydessä ilmaiseman
epäilyksen juridis-lääketieteellisessä päätöksenteossa objektiiviseksi löydökseksi vahvistava
diagnoosi ja lääkärinlausunto onkin ainoa keino auttaa järjestelmän väliinputoajia.161 Perttolan
havainto vanhuspalvelujen myöntämisperusteista on erinomainen esimerkki oikeudellisen
harkinnan medikalisaatiosta vanhuuden kontekstissa: Perttola toteaa vanhuspalveluja ja
asiakkaan etua käsittelevässä tutkimuksessaan, että vaikka mitään ikääntyneen väestön
toimintakyvystä sekä iäkkäiden sosiaali- ja terveyspalveluista annetussa laissa (980/2012,
vanhuspalvelulaki) tarkoitetuista toimintakyvyn osa-alueista ei arvoteta toista tärkeämmäksi,
lakia sovellettaessa fyysinen toimintakyky ja muistisairauksiin liittyvä kognitiivisen
toimintakyvyn aleneminen on kunnallisissa ohjeistuksissa asetettu sosiaalisten seikkojen, kuten
asuinolosuhteiden, sosiaalisten verkostojen puutteiden tai turvattomuuden tunteen edelle
palvelujen myöntämisperusteena. Yksinomaan sosiaalipalveluja tarvitsevat vanhukset ohjataan
yksityisen palvelutuotannon piiriin.162
Isoherranen pohtii sosiaali- ja terveydenhuollon moniammatillista yhteistyötä käsitelleessä
tutkimuksessaan, onko sosiaali- ja terveydenhuollon roolien, vastuun ja velvollisuuksien rajoja
määriteltävä lainsäädännössä uudestaan, mikäli tietoa tuotetaan ja päätöksiä tehdään tosiasiassa
entistä enemmän yhdessä ja ryhmänä163. Näen tällä käytännöllisellä sitoutumista ja vastuun
jakautumista koskevassa pohdinnassa yhteyden Metterin huoleen erilaisten selitysmallien
painoarvosta. Vaikka voi tietysti olla hyvä, että moniammatillisestikin muodostetun yhteisen
kannan mukaiset päätökset – mitä ne sitten ovatkaan ja mitä toimialoja ne koskevatkaan – tekee
yksi viranhaltija, mielestäni sellaista ajatusta kohtaan tulee olla kriittinen, että tuo eri kannat tai
eri ammattilaisten tuottaman tiedon yhteen kokoava164 tai vaihtoehtoisesti ristiriitaisten
kantojen välillä valinnan tekevä tai ne yhteensovittava päätöksentekijä olisi aina
161 Metteri 1996, s. 147 ja 152. Olisikin mielenkiintoinen tutkimuksen aihe selvittää, mikä on lääkärinlausunnon
tosiasiallinen ohjaavuus sosiaali- ja terveydenhuollossa ja sen ulkopuolella ja millaisissa tilanteissa ja kenen
tietoperustaan nojaten lääkärinlausunnosta esitetystä mahdollisesti poiketaan. Lääkärinlausunto, jossa otetaan
kantaa edunvalvonnan tarpeeseen, ohjaa esimerkiksi edunvalvojan määräämistä maistraatissa, joka toimii
holhoustoimilain (442/1999) 84 §:n mukaisena holhousviranomaisena. Prosessissa varsinaisia päätöksiä eivät
kuitenkaan tee lääkärit, vaan maistraatin henkikirjoittajina ja ylitarkastajina sekä käräjäoikeuden tuomareina
työskentelevät juristit. 162 Perttola 2017, s. 27. 163 Isoherranen 2012, s. 118 ja 155. Isoherrasen haastattelemien työntekijöiden mukaan yhteisvastuullisuutta
korostavan tiimityön koetaan helpottavan oman mielipiteen sanomista ja luovan myös turvaverkoston tiimille;
ammattikuvien rajat hämärtyvät sellaisissa tiimeissä, joissa toisiin luotetaan, s. 119–120. 164 Eräs haastateltavistani (H1) totesi, että ”yhteenvetokyky on arkipäivän integraatiota” ja että ihmiset tuottavat
paljon dataa, joka jonkun tulisi aina vetää yhteen ja kysyä, ”mitä tämä tarkoittaa”.
43
lääketieteellisen koulutuksen ja näkökulman omaava lääkäri. Päätöksentekovallan
keskittäminen tietyille professioille ja professioiden sisällä tietyt kelpoisuusvaatimukset
täyttäville profession jäsenille on tietysti perusteltua esimerkiksi potilasturvallisuuteen ja
päätöksentekoon tarvittavan riittävän asiantuntemuksen takaamiseksi165, mutta toisinaan
keskittämisessä voi myös olla kyse professioiden edunvalvonnasta166, jota voi ohjailla
esimerkiksi tiedostettu tai tiedostamaton käsitys siitä, että minun tapani havainnoida, selittää ja
käsitteellistää ihmisen hyvinvointia on muita selitysvoimaisempi.
2.6 Arvot ja professiot
2.6.1 Julkilausuttu ammattietiikka
Ei ole realistista olettaa, että erilaiset toimintakulttuurit ja arvopohjat yhtenäistyisivät täysin
samalla kun integraatiota edistetään nopeassa tahdissa poliittisella tai hallinnollisella tasolla
taikka alan sääntelyä yhtenäistetään. Uuden sääntelyn ja alan toimintakulttuurin, käytäntöjen ja
jopa arvopohjan välinen ristiriita voi kärjistyessään johtaa siihen, että alan toimijat asettavat
konfliktitilanteissa oman ammattietiikkansa lainsäädännön edelle tai ainakin voimakkaasti
kyseenalaistavat lainsäädännön, mikä syö sen legitimiteettiä. Toisaalta toimintakulttuuri,
käytännöt ja arvopohja vaikuttavat omassa hermeneuttisessa prosessissaan siihen, millaiseksi
sääntely muotoutuu. Oikeusvaltion voimassa oleva oikeus heijastelee pääpiirteissään
yhteiskunnan vallitsevaa moraalia, vaikkakin lainsäädäntömuutoksiin aihetta antavia ristiriitoja
aina on. Toisinaan jotain tuosta – julkilausutusta – moraalista on helpoiten tavoitettavissa lakien
tavoite- ja tarkoitussäännöksistä: sosiaali- ja terveydenhuollon lainsäädäntöä mainittujen
tavoite- ja tarkoitussäännösten osalta tarkastellut Arajärvi toteaa, että lainsäädännön moraaliset
ulottuvuudet ovat havaittavissa ainakin siinä mielessä, että useista, joskaan ei kaikista,
säädöksistä selviää eksplisiittisesti, mitä pidetään tavoiteltavana toimintana tai asiantilana167.
Selkeää linjaa ei kuitenkaan ole havaittavissa, mikä saattaa johtua Arajärven mukaan traditiosta
ja historian saatossa muuttuneesta lainkirjoituskulttuurista. Arajärvi muistuttaa, että lain
aineelliset säännökset toteuttavat moraalinormeja, joten ”lakien taustamoraalin selvittäminen
edellyttäisi koko lainsäädännön läpikäymistä”.168 Oma kysymyksensä toki on, millä tavalla
165 Esimerkkinä kotimaisesta ja kansainvälisestä potilasturvallisuuteen ja asiantuntemukseen liittyvästä
keskustelusta voidaan käyttää keskustelua sairaanhoitajien tai psykologien rajatuista
lääkkeenmääräämisoikeuksista, ks. esimerkiksi Suomen Lääkäriliiton lausunto luonnoksista sairaanhoitajien
lääkkeenmääräämisen säädösmuutosehdotuksiksi, jossa Suomen Lääkäriliitto esittää kokonaan rajatusta
lääkkeenmääräämisoikeudesta luopumista, Suomen Lääkäriliitto 2018. 166 Tätä epäili myös yksi haastateltavistani, joka kuitenkin piti sääntelyä lähtökohtaisesti tarpeellisena riittävän
asiantuntemuksen takaamiseksi esimerkiksi lastensuojeluasioissa. 167 Arajärvi 2010, s. 10. 168 Arajärvi 2010, s. 10–11.
44
taustamoraali on lainsäädännöstä tulkittavissa ja kuinka luotettava tällainen moraalin
selvittämiseen tähtäävä tulkinta on. Käsittelen seuraavaksi sosiaali- ja terveydenhuollon
ammattihenkilöiden ammattietiikkaa ja tuon ammattietiikan taustalla vaikuttavaa
ihmiskäsitystä. Aloitan tarkastelun julkilausutusta ammattietiikasta, jonka sisällöstä voidaan
saada tietoa ammattikuntien valoja, vakuutuksia, eettisiä ohjeita ja kannanottoja tarkastelemalla
ja osittain myös lainsäädäntöön kirjattuja ammattieettisiä velvollisuuksia tarkastelemalla.
Kytken myöhemmin tämän tarkastelun oikeudelliseen näkökulmaan: perusoikeuksien
konkretisointiin sekä sosiaali- ja terveydenhuollon sääntelyn kehittymiseen ja tulkintaan.
Terveydenhuollon ammattihenkilöistä annetun lain (559/1994, terveydenhuollon
ammattihenkilölaki) 15.1 §:n mukaan: ”Terveydenhuollon ammattihenkilön ammattitoiminnan
päämääränä on terveyden ylläpitäminen ja edistäminen, sairauksien ehkäiseminen sekä
sairaiden parantaminen ja heidän kärsimystensä lievittäminen. Terveydenhuollon
ammattihenkilön on ammattitoiminnassaan sovellettava yleisesti hyväksyttyjä ja
kokemusperäisiä perusteltuja menettelytapoja koulutuksensa mukaisesti, jota hänen on
pyrittävä jatkuvasti täydentämään. Ammattitoiminnassaan terveydenhuollon ammattihenkilön
tulee tasapuolisesti ottaa huomioon ammattitoiminnasta potilaalle koituva hyöty ja sen
mahdolliset haitat”. Sosiaalihuollon ammattihenkilöiden ammattieettisistä velvollisuuksista
säädetään sosiaalihuollon ammattihenkilöistä annetun lain (817/2015, sosiaalihuollon
ammattihenkilölaki) 4 §:ssä. Pykälän 1 momentin mukaan ammattihenkilön päämääränä on
”sosiaalisen toimintakyvyn, yhdenvertaisuuden ja osallisuuden edistäminen sekä syrjäytymisen
ehkäiseminen ja hyvinvoinnin lisääminen”. Lainsäädännön ja ammattietiikan välillä on usein
selkeästi havaittavissa oleva yhteys, sillä ammattikuntien edustajat osallistuvat
lainvalmisteluun ja näiden ammattieettiset näkemykset vaikuttavat sääntelyn kehittymiseen.
Usein ammattietiikan sisältöä tuodaan esille esimerkiksi erilaisin ammattieettisin julistuksin tai
erilaisin valoin. Nämä voivat myös olla tulevien ammattilaisten ensisijainen sosiaalistumisen
lähde lainsäädännön sijaan. Pursiaisen mukaan ammatin harjoittamista koskevien, sitä ulkoa
päin määrittelevien ja satunnaisten säännösten sisällyttäminen ammattieettisiin julistuksiin on
”tyylivirhe”, vaikka säännösten sisällyttämistä voidaan toki puolustaa sillä, että niiden
olemassaolosta on hyvä muistuttaa – toisaalta näin tehdessä hämärretään Pursiaisen mukaan
yhteiskunnan professiolle antaman oikeusnormin ja profession itselleen kehittämän
ammattieettisen normin välistä rajaa169. Ohjeistusten merkitys korostuu sitä enemmän, mitä
169 Pursiainen 2001, s. 42–43.
45
enemmän itsenäisiä valintoja ja vallankäytön mahdollisuutta ammattiin liittyy. Eettistä
herkkyyttä lisää myös se, mikäli ammattikunnalla on valtaa tehdä asioita, joita muilla ei ole –
esimerkiksi lääkäreillä tai juristeilla. Ammattiohjeet voivat toimia eettisinä ratkaisunormeina,
ammattia määrittävinä periaatteina ja toisaalta poliittinen, ammattia oikeuttava ja siten myös
sen (esimerkiksi palkkauksen osalta) asemaa parantava tarkoitus.170
Lääkärin valan171 mukaan lääkärin päämääränä on ”terveyden ylläpitäminen ja edistäminen,
sairauksien ehkäiseminen sekä sairaiden parantaminen ja heidän kärsimyksien lievittäminen”.
Tämä muotoilu ja myös muut valan ilmaisemat velvollisuudet vastaavat joko sellaisenaan
terveydenhuollon ammattihenkilölain 15 §:n ammattieettisiä velvollisuuksia (tutkimustiedon ja
yleisesti hyväksyttyjen menettelytapojen hyödyntäminen, potilaalle koituvan hyödyn ja haitan
huomioon ottaminen) tai löytyvät muualta lainsäädännöstä: lainsäädännöstä säädetään
salassapidosta (terveydenhuollon ammattihenkilölain 17 §), syrjimättömyydestä (esim.
potilaslain 3.1 §), potilaan tahdon kunnioittamisesta (potilaslain 6 §). Valassa ei kuitenkaan
paneuduta lääkärin yhteiskunnalliseen rooliin ja asemaan eikä velvoiteta lääkäriä noudattamaan
lakia – toisin kuin laissa; terveydenhuollon ammattihenkilölain 15.2 §:n mukaan
terveydenhuollon ammattihenkilöllä on velvollisuus ottaa huomioon, mitä potilaan oikeuksista
säädetään172. Valaa hieman laajemmissa lääkärin eettisissä ohjeissa yhteiskuntasuhteesta
mainitaan, että ”[t]odistuksia ja lausuntoja antaessaan lääkäri toimii yhteiskunnan
hyväksymänä puolueettomana asiantuntijana”173. Sellainen tilanne olisi kestämätön, jossa
julkista valtaa käyttävien henkilöiden ammattietiikka ja lainsäädäntö olisivat usein ja
merkittävällä tavalla keskenään ristiriidassa174. Suomen Lääkäriliiton toiminnanjohtaja Heikki
Pälveen mukaan ”[l]ääkärin etiikan ja lain ollessa ristiriidassa, lääkärin tulee ensisijaisesti
noudattaa lääkärin etiikkaa”, perustelunaan, että vain tällaisella linjauksella lääkäriprofessio voi
170 Räikkä 2002, s. 84, 86–87, ks. myös Nieminen 2018, s. 19–21. Räikän esimerkki juristeille (ja yritysjohtajille)
luonnollisesta ja hyväksyttävästä toiminnasta liittyy ”harhaanjohtamiseen”. Esimerkkiä voi pitää kyseenalaisena,
parempi esimerkki juristiprofessiolle uskotusta vallasta voisi liittyä vaikkapa tuomareiden tuomiovaltaan. 171 Suomen Lääkäriliitto 2013b. Valalla ei ole oikeudellista merkitystä eikä siitä säädetä missään, vrt. virkavala ja
virkavakuutus; valasta säädetään virkavalasta ja virkavakuutuksesta sekä tuomarinvalasta ja
tuomarinvakuutuksesta annetun asetuksen (1183/1987) 5 §:n 1 momentissa ja vakuutuksesta 5 §:n 2 momentissa. 172 Säännöksellä ei ole tässä yhteydessä erityistä velvollisuutta perustavaa funktiota vaan lähinnä käytännön
informatiivinen tarkoitus. Terveydenhuollon ammattihenkilö ei voi lähtökohtaisesti vedota puolustuksekseen
siihen, että hän ei tunne alaansa ohjaavaa lainsäädäntöä. Vastaavanlainen informatiivinen säännös sisältyy myös
sosiaalihuollon ammattihenkilölakiin, jonka 4.2 §:n mukaan ammattihenkilön on noudatettava, ”mitä
sosiaalihuollon asiakkaan asemasta ja oikeuksista sekä asiakastietojen käsittelystä säädetään”. 173 Suomen Lääkäriliitto 2016a. 174 Nieminen nostaa yhtenä vahvan ammattietiikan ongelmana esiin kollegiaalisuuden; lääkäreiden koetaan
suojelevan toisiaan ja peittelevän toistensa virheitä, minkä vuoksi Suomen Lääkäriliitto pyrkii
kollegiaalisuusohjeellaan oikomaan väärinkäsityksiä, Nieminen 2018, s. 23 ja Suomen Lääkäriliitto 2013c.
46
säilyttää potilaiden luottamuksen. Esimerkkinä Pälve käyttää lääkärin ja potilaan välisen,
perinteisen potilassalaisuuden haastamista modernin, yleisen turvallisuuden ylläpitämiseen
pyrkivän yhteiskunnan toimesta.175 Myös Hallamaa ottaa kantaa teemaan todeten lääkärin
tehtävän luovuttamattoman lähtökohdan olevan, että lääkärin etiikan perimmäisten
periaatteiden ja tälle asetettujen velvollisuuksien on oltava sopusoinnussa, ja että ”[s]en
paremmin julkinen valta, kaupalliset toimijat kuin yksittäiset potilaatkaan eivät voi sanella, mitä
lääkärin on tehtävä”176. Nämä kannanotot ovat ristiriidassa esimerkiksi sellaisen lain ja
professioiden etiikan yhteensovittamiseen pyrkivän näkemyksen kanssa, jossa lainsäädäntö
asettaisi toiminnalle vähimmäisedellytykset ja professioiden etiikka rakentuisi näiden
edellytysten päälle liikkuen kuitenkin lainsäädännön antamissa rajoissa. Tämä näkemys
vaatinee tietysti taustalleen ajatuksen siitä, että lainsäädäntö on yleisesti legitiimiä laajan
oikeusyhteisön näkökulmasta ja linjassa sen eettisten näkemysten kanssa, vaikka se olisikin
ristiriidassa yksittäisen profession etiikan kanssa.177
Sosiaalialan korkeakoulutettujen ammattijärjestö Talentia on julkaissut sosiaalialan
ammattihenkilön eettiset ohjeet, joiden mukaan sosiaalialan ammattietiikan perusteet ovat
ihmisarvossa, ihmisoikeuksissa ja sosiaalisessa oikeudenmukaisuudessa ja työn tavoite
”ihmisten auttaminen ja puutteen ja kärsimyksen vähentäminen”178. Ohjeissa todetaan, että
ammattietiikka on lakia laajempi käsite. Ammattietiikka ohjaa koko ammatillista toimintaa,
eikä lainsäädäntö välttämättä tarjoa suoria vastauksia ihmissuhdetyöhön.179 Lääkärin eettisiin
ohjeisiin verrattuna sosiaalialan ammattihenkilön eettiset ohjeet ovat huomattavasti
yksityiskohtaisemmat ja ovat tekstin tasolla kytketty selkeästi lainsäädäntöön aina tarkkoja
pykäläviittauksia myöten. Ohjeet alkavat (ilman tarkempaa lähdeviitettä) Ihmisoikeusliiton
sitaatilla ihmisoikeuksien sitovuudesta180. Lääkärin eettisissä ohjeissa lainsäädäntöä ei
eksplisiittisesti mainita, vaikkakin lääkärit sitoutuvat esimerkiksi ihmisyyden, elämän ja
175 Pälve 2013, s. 11. Toisaalta myös radikaalin sosiaalityön piirissä on esitetty näkemyksiä, joiden mukaan
sosiaalityön arvojen näkökulmasta epäinhimillisten – mutta ilmeisesti laillisten – keinojen käytöstä tulisi
kieltäytyä, Koskinen 1982, s. 35. 176 Hallamaa 2013, s. 23. 177 Olen hyödyntänyt tätä kappaletta kirjoittaessani aiempaa – julkaisematonta – esseetäni (saatavissa
pyydettäessä), jossa käsittelen samoja havaintoja, ks. Korhonen 2017, s. 16. Jatkan tässä tutkielmassa myös osin
muista samoista teemoista (valojen ja vakuutusten rooli, ammatillinen itseymmärrys ja ammattilaisten rooli
oikeudessa) kuin esseessä, sen lähteitä ja lähestymistapoja hyödyntäen. 178 Sosiaalialan korkeakoulutettujen ammattijärjestö Talentia ry 2017, s. 7. 179 Sosiaalialan korkeakoulutettujen ammattijärjestö Talentia ry 2017, s. 7. 180 Sosiaalialan korkeakoulutettujen ammattijärjestö Talentia ry 2017, s. 5.
47
itsemääräämisoikeuden kunnioittamiseen sekä salassapitovelvollisuuden noudattamiseen181.
Yksistään tästä ei voi vielä välttämättä päätellä kovin paljoa ammattikuntien
yhteiskuntasuhteesta valittujen formaattien erilaisten luonteiden ja rajoitusten vuoksi.
Sosiaalialan ammattihenkilön ohjeet on kirjoitettu pidemmäksi kirjaseksi, lääkärin eettiset
ohjeet taas numeroituun, julistuksenomaiseen muotoon. Toisaalta formaatin valinta voi kertoa
jotain siitä, mihin tarpeeseen ohjeilla on ylipäätään pyritty vastaamaan. Esimerkiksi Nieminen
sijoittaa sosiaalialan ohjeet Räikän kategorisoinnissa ryhmään, ”jonka tarkoitus on kertoa
ammatinharjoittajalle, mikä hänen ammattinsa tarkoitus pohjimmiltaan on”, lääkärin eettiset
ohjeet taas ovat Niemisen mukaan erityisesti ratkaisunormeja182. Lääkäriprofession eettisten
sitoumusten kokonaisuuteen voitaneen kuitenkin laskea myös Suomen Lääkäriliiton muut,
eettisten ohjeiden lisäksi annetut ohjeet ja kannanotot, jotka koskevat esimerkiksi paperittomien
terveydenhuoltoa ja syntymättömän oikeuksia. Huomionarvoista aiemmin käsittelemieni
professioiden oikeus- ja yhteiskuntasuhteiden näkökulmasta on, ettei esimerkiksi pakolaisten,
turvapaikanhakijoiden ja paperittomien maahanmuuttajien terveydenhuollosta annetussa
kannanotossa mainita perus- ja ihmisoikeuksia, vaan viitataan edellä mainittuihin Suomen
Lääkäriliiton eettisiin ohjeisiin, joiden mukaan lääkärin velvollisuutena on muun muassa
suojata ihmiselämää, eikä antaa potilaidensa yhteiskunnallisen aseman vaikuttaa heidän
toimintaansa näitä kohtaan183. Sikiön asemaa koskevassa kannanotossa vastasyntyneen lapseen
todetaan ulottuvan sekä lainsäädännön että eettisten normien määrittämä suoja. Äitinsä kohtuun
kiinnittyneellä alkiolla todetaan olevan perusoikeuksiin kuuluva oikeus elämään.184 Vaikka
painotukset vaihtelevat, sosiaali- ja terveysalan valojen, vakuutusten ja eettisten ohjeiden
yhdistävä tekijä on Lehdon ym. mukaan ihmisarvon ja ihmiselämän kunnioittaminen185.
Kaikkea arvoista, ammattietiikasta ja ihmiskuvista ei voi lukea vain virallisista lähteistä, joiden
tarkoituksena on oman, profession sisäisen sosiaalistamisen lisäksi rakentaa myös muille kuvaa
omasta ammattikunnasta. Etiikan sisältöä voidaan käsitellä, eritellä ja kehittää esimerkiksi
eettisessä kirjallisuudessa; esimerkiksi Launis on tunnistanut lääkintä- ja hoitoetiikan
keskeisiksi kuudeksi periaatteeksi elämän kunnioittamisen, ihmisarvon kunnioittamisen,
itsemääräämisen, hoitamisen, oikeudenmukaisuuden ja hyödyn maksimoimisen periaatteet186.
Käsittelen seuraavaksi empiirisiä havaintoja sosiaali- ja terveydenhuollon ammatti-
181 Suomen Lääkäriliitto 2016a. 182 Nieminen 2018, s. 31–32. Edellä käsitelty, ei-tarkkarajainen kolmijako ratkaiseviin, määrittäviin ja oikeuttaviin
(poliittisiin) ohjeistuksiin, ks. Räikkä 2002, s. 86–87. 183 Suomen Lääkäriliitto 2013a. 184 Suomen Lääkäriliitto 2016b. 185 Lehto ym. 2001, s. 219–220. 186 Launis 2013, s. 26.
48
identiteetistä ja ihmiskuvasta ja Lauri Rauhalan filosofista teoriaa holistisesta
ihmiskäsityksestä ja vaikuttamisen kanavista.
2.6.2 Sosiaali- ja terveydenhuollon ammatillinen itseymmärrys ja ihmiskäsitykset
Koskinen kritisoi sosiaalihuollon 80-luvun lainsäädäntöä hyvin oirekeskeiseksi ja
ennaltaehkäisyn unohtavaksi ja näkee ongelman olevan seurausta erityisesti riittämättömän
ihmiskäsityksen puutteesta: tämän mukaan lainsäädännön tavoitteet on johdettu ”löysästi
joistakin yleisistä hyvinvointitavoitteista ja käytännön suoriutumisvaikeuksista”187. Siten ei ole
yhdentekevää, millaiselle ihmiskäsitykselle tai ihmiskuvalle188 sääntely ja sääntelyn
velvoittamana järjestetyt palvelut pohjautuvat; niiden luonteen ymmärtämiseksi on olennaista
hahmottaa, onko niiden taustalla ajatus ihmisestä esimerkiksi – Niemelän erottelemalla tavalla
– psykososiaalisena, vahvuuksien kautta tuettavana minuuspsykologisena,
syvyyspsykologisena tai behavioristisena toimijana. Sosiaalityön ammattikuvaa
terveydenhuollossa tutkinut Niemelä havaitsi eroavaisuuksia terveydenhuollossa
työskentelevien sosiaalityöntekijöiden, sairaanhoitajien ja lääkärien potilaskuvassa ja
ihmiskuvassa: esimerkiksi sosiaalityöntekijät arvostavat eniten ihmistä toiminnallisesta
näkökulmasta hahmottavaa psykososiaalista näkökulmaa. Lääkäritkin arvostavat
psykososiaalista näkemystä vähintään yhtä paljon tai enemmän kuin muita näkemyksiä, mutta
hieman sosiaalityöntekijöitä ja sairaanhoitajia vähemmän ja suuremmalla hajonnalla. Niemelä
on huolestunut siitä, että ihmisen behavioristinen – elämän häiriötekijät yksinkertaisesti
käyttäytymistä muuttamalla poistamaan pyrkivä – tarkastelu saa tutkimuksen kohteena olevilta
ammattilaisilta enemmän vastakaikua kuin ongelmia esimerkiksi varhaislapsuudesta etsivä
syvyyspsykologinen näkökulma. Potilaskuvan osalta Niemelä nostaa esiin havainnon, että
lääkärit ovat sairaanhoitajia ja sosiaalityöntekijöitä useammin sitä mieltä, että potilaat saavat
terveydenhuollossa yksilöllistä ja tasapuolista kohtelua. Vaikka kaikki ammattiryhmät
suhtautuvatkin potilaiden vaikutusmahdollisuuksien lisäämiseen myönteisesti,
sosiaalityöntekijät ja sairaanhoitajat ovat lääkäreitä valmiimpia lisäämään
187 Koskinen 1982, s. 29. 188 Niemelä puhuu behavioristisesta näkemyksestä ihmiskuvana, kun taas esimerkiksi Rauhala viittaa
behaviorismiin ihmiskäsityksenä. Myös Niemelä puhuu ihmiskäsityksestä: tutkimuksen kohteena oleva
potilaskuva perustuu terveyden ja sairauden käsitteisiin, jotka saavat sisältönsä ihmiskuvasta ja ihmiskuvan
taustalla puolestaan vaikuttaa ihmiskäsitys, Niemelä 1985, s. 32 ja 122 ja Rauhala, L. 2014, s. 21. Tietyt teoreettiset
lähestymistavat, kuten behaviorismin, voinee hahmottaa laajemman ihmiskäsityksen osatekijöinä, mutta toisaalta
esimerkiksi jo lähtökohtaisesti monitieteinen teoreettinen näkemys voi itsessään vastata jonkun kokonaisvaltaista
käsitystä ihmisestä, eli ihmiskäsitystä. Viittaan tässä yhteydessä Niemelän tutkimustuloksiin niillä käsitteillä, joita
hän itse käyttää.
49
vaikutusmahdollisuuksia. Niemelä arvioi tämän johtuvan siitä, että lääkärit vastaavat potilaan
hoidosta.189 On ymmärrettävää, että hoidon kannalta juridisessa mielessä vastuullisimmassa
asemassa oleva professio suhtautuu varauksellisesti sellaisiin uudistuksiin, joiden hoidon
toteutumiseen liittyvistä seurauksista he ovat pääasiallisesti viime kädessä vastuussa. Niemelän
esittämä syy on sama, jolla Suomen Lääkäriliitto nykyään vastustaa esimerkiksi
sairaanhoitajien rajattua lääkkeenmääräämisoikeutta190. Professioiden välillä olevista painotus-
ja arvostuseroista voidaan havaita jotain myös esimerkiksi Sosiaalibarometri 2015:n sosiaali-
ja terveysjohtajille suunnatun kyselytutkimuksen tuloksista, joissa vastauksia on eritelty
vastaajan koulutustaustan mukaan191.
Kaikissa kysymyksissä eroja ei ole havaittavissa. Esimerkiksi eriarvoistumiskehityksen
havaitsemisen suhteen eroja ei ole, mutta sen sijaan sosiaali- ja terveysjohtajista lääke- tai
terveystieteen koulutuksen saajista 41 prosenttia ei osannut ottaa kantaa kysymykseen, jossa
kysyttiin parhaita tapoja vähentää eriarvoistumista. Sosiaalityön tai -politiikan koulutuksen
saaneilla osuus oli 13 prosenttia. Perusturvaetuuksien arvioinnissa 31 prosenttia sosiaalityön tai -
politiikan koulutuksen saaneista arvioi etuuksien tason riittäväksi, lääke- tai terveystieteen
koulutuksen saaneista 65 prosenttia. 51 prosenttia lääke- tai terveystieteen koulutuksen saaneista
ei korottaisi mitään tutkimuksessa kysytyistä perusturvaetuuksista (esimerkiksi omaishoidon tuki,
opintotuki tai vähimmäismääräiset ja ansiosidonnaiset sairaus- ja työttömyyspäivärahat) kun taas
jokainen sosiaalityön tai -politiikan koulutuksen saaneista korottaisi jotain etuuksista.
Vähimmäismääräisiä etuuksia korottaisi vain 8 prosenttia lääke- tai terveystieteellisen
koulutuksen saaneista, sosiaalityön tai -politiikan koulutuksen saaneista 49 prosenttia.192
Rauhalan193 holistisessa ihmiskäsityksessä ihminen on olemassa kehollisesti, tajunnallisesti ja
situaationaalisesti. Jaottelua ja siitä seuraavaa kokonaisvaltaisuuden ymmärtämistä on käytetty
runsaasti sosiaali- ja terveydenhuollon työn jäsentämiseen ja moniammatillisen työn
perustelemiseen194. Periaatteessa jaottelu vastaa esimerkiksi World Health Organizationin
189 Niemelä 1985, s. 118–122. Sosiaalialalla eniten arvostettu psykososiaalinen ihmiskäsitys onkin Niemelän
mukaan sosiaalialalle ominainen ihmiskäsitys. Tämän käsityksen perustavanlaatuinen oletus on, että ihminen,
”yhteisöolento”, ei ole olemassa yksin, vaan muiden ihmisten kanssa ja tällä on tarve muun muassa tuntea, viestiä,
osallistua ja vaikuttaa, Niemelä 1993, s. 23–25. 190 Suomen Lääkäriliitto 2018, s. 1. 191 SOSTE sosiaali ja terveys ry 2015, s. 17–45. 192 SOSTE sosiaali ja terveys ry 2015, s. 23, 27–30. 193 Käsittelen tässä yhteydessä sekä Lauri Rauhalan että Maija Rauhalan kirjoituksia. Pääpaino on Lauri Rauhalan
ajatuksissa, joten viittaan ”Rauhalalla” Lauri Rauhalaan. Myöhemmin samassa yhteydessä Lauri Rauhalasta ja
Maija Rauhalasta puhuessani viittaan tekstissä selkeyden vuoksi molempiin etu- ja sukunimillä. 194 Helminen – Sukula-Ruusunen 2017, s. 47.
50
määritelmää terveydestä täydellisenä fyysisen, psyykkisen ja sosiaalisen hyvinvoinnin tilana195.
Rauhala tyypittelee karkeasti erilaisia tutkimus- ja sovellutusaloja sen mukaan, mihin
ihmiskäsityksen osa-alueeseen ne kohdistavat mielenkiintonsa ja vaikuttavan toimintansa:
sosiaalityöntekijä (kuten myös arkkitehti tai ympäristön suunnittelija) on kiinnostunut
situaatiosta, yleislääkäri kehollisuudesta, psykologi ja kasvattaja tajunnallisuudesta.196.
Situaationaalisuus tarkastelee ihmistä osana omaa situaatiotaan, eli elämäntilannettaan;
yhteiskunnallisia oloja, fyysistä ympäristöä, kulttuuria, arvoja ja normeja, tai vaikkapa
sokeuttaan197. Rauhalan mukaan sosiaalityö pyrkii vaikuttamaan ihmiseen situaation kautta
muuntelemalla situaation komponentteja, kuten esimerkiksi turvaamalla taloudellisen
toimeentulon tai poistamalla seikkoja, jotka aiheuttavat turvattomuuden tunnetta.
Situaationaaliset muutokset voivat vaihdella esimerkiksi puhelimen hankkimisesta perheen
hajottamiseen. Sosiaalityö vaikuttaa näin suoraan siihen, miten sairauksia tai psyykkisiä
häiriöitä korjataan tai ennaltaehkäistään. Lähtökohtaisesti sosiaalityö ei kuitenkaan puutu
missään vaiheessa itse sairauteen, vaan sen aiheuttamaan situaatioon tai situaatioon, joka
aiheuttaa sairautta. Toisinaan raja situaatioon vaikuttavan sosiaalityön ja esimerkiksi tajunnan
kautta ihmistä lähestyvän psykoterapian välillä on häilyvä erityisesti tilanteissa, joissa asiakasta
motivoidaan itse vaikuttamaan oman situaatioonsa.198 Rauhalan mukaan tajunnan kanavan
kautta tapahtuva toiminta pyrkii muuttamaan ”mielien”, eli ”noemojen” ilmenemistä ja
organisoitumista, eli vaikuttamaan suoraan ihmisen psyykkis-henkiseen olemassaoloon.
Käytännössä tämä voi tarkoittaa esimerkiksi väärän käsityksen oikaisemisesta – teko ei vaikuta
suoraan situaatioon tai kehollisuuteen. Psykoterapeutin työssä situaalisuus ilmenee lähinnä
siten, että terapeutti tulee ”rakennetekijänä autettavan situaatioon” ja järjestää terapiatilanteen
esimerkiksi fyysisesti sellaiseksi, että tajunnallisuuteen vaikuttaminen onnistuu parhaiten.199
Biologis-luonnontieteelliseen tutkimusorientaatioon nojaava ihmiskäsitys, jonka pohjalta
lääkärit toimivat biolääketieteessä, on saanut osakseen paljon kritiikkiä, joskin Rauhalan
mukaan kovin moni lääketieteen edustaja tuskin enää myöntää omaavansa vain kapean
195 ”Health is a state of complete physical, mental and social well-being and not merely the absence of disease or
infirmity.” Constitution of the World Health Organization, New York, 22 July 1946, entered into force 7 April
1948, Official Records of the World Health Organization 2, s. 100, Preamble. Sopimusta on myöhemmin muutettu,
mutta terveyden määritelmä on pysynyt muuttumattomana. 196 Rauhala, L. 2014, s. 126. Alkuperäisteos on vuodelta 1983. 197 Rauhala, L. 2014, s. 33 ja 42. 198 Rauhala, L. 2014, s. 137–142. 199 Rauhala, L. 2014, s. 160, 163–164.
51
biolääketieteellisen ihmiskäsityksen200. Mielestäni eri asia on kuitenkin tietysti se, mikä on
julkilausuttu tapa käsitteellistää, selittää ja ratkaista ongelmia (esimerkiksi tiukan
biolääketieteellisestä näkökulmasta irtautuva ja holistisuuteen sitoutuva tapa) ja mikä taas
käytäntö. Joka tapauksessa, lääkärit vaikuttavat Rauhalan mukaan ihmiseen kehon, eli
”kehollisuuden kanavan” kautta. Psyykelääkkeetkään eivät vaikuta suoraan psyykkeeseen, eli
tajuntaan Rauhalan määrittelemällä tavalla, vaan hermostoon, eli kehoon, vaikkakaan tämä
pääasiallinen lähestymistapa ei sulje pois myös tajunnallisuuden kautta vaikuttamista
(esimerkiksi asiantuntemus ja arvovalta voivat luoda turvallisuuden tunnetta). Myös muussa
sairaanhoitotyössä näillä kahdella kanavalla on oma, painoarvoltaan kulloinkin vaihteleva
roolinsa ja näiden lisäksi toisinaan myös situaationaalisuudella; esimerkiksi valinnat
sairaalahoidon ja kotihoidon välillä ovat situaationaalisia valintoja. Rauhalan mukaan tajunnan
kanavan kautta tapahtuva vaikuttaminen on otettu aiempaa paremmin huomioon
hoitohenkilöstön koulutuksessa, joskin kokonaisvaltaisuus ymmärretään kovin usein vain
”usvaiseksi yleisvaikuttamiseksi” sen sijaan, että hahmotetaan erilaisten kanavien yhtäaikaista
olemista ja kanavien kautta tapahtuvaa välillistä vaikuttamista: lääkintävoimistelijan (nykyään
fysioterapeutin) toteuttama hieronta ei kevennä kotihuolia, mutta voi vaikuttaa ”kokemisen
organisoitumiseen välillisesti”. Rauhalan mukaan tietty erillisyyden hahmottaminen edesauttaa
vaikuttavan toiminnan kehittämistä kumpaakin kanavaa ajatellen.201
Rauhalan esittämä jaottelu erilaisista ihmisyyden olemassaolon tavoista ja ihmiseen auki
olevista vaikuttamisen kanavista kuvaa mielestäni hyvin sosiaalihuollon ja terveydenhuollon
lähtökohtaisesti erilaisia toimintatapoja ja käytössä olevaa, toisistaan poikkeavia vaikuttamisen
keinoja, mutta mielestäni korostaa niiden kategorisen ja tiukan erillään pitämisen sijaan niiden
yhteistyön tarvetta. Myös Rauhalan esimerkeissä ammattilaiset vaikuttavat toisinaan toisen
kuin pääasiallisen kanavansa kautta: esimerkkeinä tästä ovat situaationaalinen sosiaalityö, josta
löytyy tajunnallisen psykoterapian elementtejä tai kehollinen lääketiede, johon liittyy paljon
situaationaalisia valintoja, kuten hoitopaikan valinta. Pääasiallisen kanavan merkityksen
korostuminen alojen preferoimassa tietopohjassa näkyy mielestäni hyvin esimerkiksi Maija
Rauhalan tutkimuksessa, jonka mukaan suurin osa (78 prosenttia) sairaanhoitajista oli sitä
mieltä, että sairaanhoitajien työ vaatii hoitotieteellisen ja lääketieteellisen tietopohjan. Pieni
vähemmistö alan työntekijöistä kaipasi kuitenkin myös muiden alojen – eli Lauri Rauhalan
200 Rauhala, L. 2014, s. 150. 201 Rauhala, L. 2014, s. 146–147 ja 151–154.
52
jaottelussa situaationaalisen ja tajunnallisen kanavan – ymmärrystä: 11 prosenttia esitti, että
hoito- ja lääketieteellisen tietopohjan lisäksi työhön tarvittaisiin myös kasvatus- ja
yhteiskuntatieteitä sekä psykologiaa.202 Lauri Rauhalan jaottelulla ei voi puolustaa
järjestelmien erillisyyttä; erillisyyden hahmottaminen myös yhtenäisen organisaation sisällä
riittänee täyttämään hänen toiveensa erillisten kanavien kautta tapahtuvan vaikuttamisen
kehittämisestä. Sosiaali- ja terveydenhuollon järjestelmä ja lainsäädäntö perustuvat sosiaalisen
ja terveyden dikotomialle, kun taas Rauhalan jaottelu on kolmijakoinen. Tajunnan kanavan
kautta tapahtuva vaikuttaminen on otettu osaksi molempia toimialoja: esimerkiksi psykoterapia
on terveydenhuollon piirissä tapahtuvaa hoitoa ja sosiaalihuollon osana tapahtuva tajunnan
kautta vaikuttaminen taas sosiaalihuoltoa ja hoivaa.
202 Rauhala, M. 1987, s. 25.
53
3 AINEELLISEN SÄÄNTELYN EROT JA YHTEENSOVITTAMINEN
3.1 Integraatio voimassa olevassa oikeudessa
Haastatteluissa sääntelyyn liittyvinä ongelmina nousivat esille useimmiten salassapitoon ja
tiedonkulkuun liittyvät seikat. Osa nosti ongelmina esille myös yhtäaikaisesti sovellettavat lait,
siirtymät toisen lainsäädännön piiristä toiseen tai korvattavuuden ongelmat eri sektoreiden
lainsäädäntöä yhtä aikaa sovellettaessa. Yhden mielestä hallintopäätöksiä voitaisiin tehdä
sosiaalihuollossa vähemmän. Lainsäädäntö saattaa ylläpitää sosiaali- ja terveydenhuollon
dikotomiaa: yksi haastateltava totesi lainsäädännön moninaisuuden saavan aikaan sen, ettei
naapurin vastuualuetta välttämättä tunneta ja toinen totesi lainsäädännön aiheuttavan
juurtuneita ajatuksia siitä, kenen kuuluu tehdä mitäkin. Toisaalta toinen korosti sitä, että
lainsäädännön vaatimukset esimerkiksi ammatillisen osaamisen suhteen ovat merkityksellisiä
tehtäessä päätöksiä, jotka vaikuttavat merkittävästä yksilön elämään, esimerkiksi
lastensuojelussa, mutta pohti, että pätevyyksiin liittyvä sääntely voi olla myös professioiden
vallankäyttöä. Kaikki haastateltavat eivät tunnistaneet lainsäädännön olevan varsinaisesti
yhteistyön tai integraation este ainakaan omalla alallaan, mutta suhtautuivat silti kysyttäessä
myönteisesti lainsäädännön harmonisoiin esittäen myös esimerkkejä siitä, millä tavalla lakeja
voisi yhdistää; esimerkiksi esitettiin mielenterveys- ja päihdelain sääntelyn sisällyttämistä
yleislakeihin tai potilas- ja asiakaslakien yhdistämistä. Yhden haastateltavan mielestä
yhtenäistämistä on jo tehty ja jatkoyhdistämisessä olisi otettava vaikuttavuus huomioon, mutta
hänkin mieluummin yhtenäistäisi sääntelyä kuin pitäisi erillään. Varsinaisia esteitä sääntelyn
yhdistämiselle203 ei nähty, tosin yksi esitti huolenaan, että jäävätkö yhdistetyt lait liian
abstraktille tasolle ja toinen koki, ettei terveydenhuollon sääntelyyn välttämättä voi sisällyttää
samanlaisia vaatimuksia hoivasta kuin sosiaalihuollon puolella.204
Palveluja paljon käyttävät ihmiset käyttävät sosiaali- ja terveydenhuollon palveluja usein
samanaikaisesti tai peräkkäin. Joskus yhden palvelun piiriin hakeutuminen antaa aiheen epäillä
ja selvittää myös muiden palvelujen tarvetta – toisinaan myös lainsäädännön velvoittamana.
Asiakaslähtöisten hoito- ja palveluketjujen luominen edellyttää Jouttimäen mukaan
sosiaalihuollon asiakkaan asemaa ja oikeuksia koskevien säännösten lähentämistä
terveydenhuollon potilaan vastaaviin säännöksiin205 – tai niiden yhdistämistä, kuten
203 Esitin kysymyksen melko yleisessä muodossa kysyen esimerkiksi, että onko mahdollista, että sääntelyä
yhtenäistettäisiin esimerkiksi yhdistämällä ”erilliset sosiaalihuollon ja terveydenhuollon lait”. 204 Kävin tässä yhteydessä läpi haastateltavien esittämät vastaukset kysymyksiini, jotka liittyivät nimenomaisesti
sääntelyn yhdistämisen mahdollisuuksiin ja haasteisiin. 205 Jouttimäki 2000, s. 335.
54
esimerkiksi toisen sosiaali- ja terveydenhuollon ajankohtaisen lainsäädännöllisen
integraatiopyrkimyksen, eli valmisteluvaiheessa olevan itsemääräämislainsäädännön kohdalla
on ehdotettu.
Itsemääräämislainsäädäntöä valmistellut työryhmä valitsi sääntelyvaihtoehdoistaan niin kutsutun
”yhden lain mallin”, koska samaa asiaa koskevien säännösten jakaminen potilaslakiin ja
sosiaalihuollon asiakaslakiin ylläpitäisi sosiaalihuollon ja terveydenhuollon välistä erottelua
yleisten integraatiopyrkimysten vastaisesti. Lisäksi lakiteknisesti yhteisten ja sisällöltään lähes
identtisten säännösten sijoittaminen selkeällä tavalla useampaan, sisäiseltä systematiikaltaan
erilaiseen lakiin olisi tehnyt kokonaisuudesta pirstaloituneen ja vaikeasti hahmotettavan.206
Vaikka esimerkiksi molempien alojen ammattihenkilöiden ja potilaiden/asiakkaiden asemasta
säädetään erikseen207, esimerkiksi sosiaali- että terveydenhuollon asiakasmaksuista säädetään
kuitenkin yhdellä lailla (laki sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista (734/1992,
asiakasmaksulaki)). Sosiaali- ja terveydenhuollon suunnittelusta ja valtionavustuksesta
annetussa laissa (733/1992, suunnittelulaki) säädetään järjestelmätasolla kunnan erilaisista
mahdollisuuksista järjestää sosiaali- ja terveydenhuollon palveluita sekä keinoista, joilla valtio
ohjaa sosiaali- ja terveydenhuollon suunnittelua ja kehittämistä. Esimerkeistä on nähtävissä,
että järjestelmätasolla sosiaali- ja terveydenhuollosta säädetään tietyiltä osin yhtenä
kokonaisuutena, mutta sosiaalihuollon ja terveydenhuollon käytännön toimintaa, kuten
potilaan/asiakkaan ja ammattihenkilöiden oikeuksia ja velvollisuuksia koskeva sääntely on
usein eriytynyt omiin erityislakeihinsa, jotka perustuvat sosiaali- ja terveydenhuollon
dikotomialle. Toisaalta tiettyjen asiakasrymien oikeuksista ja palvelujen järjestämisestä
säädetään myös oire-, ongelma- tai ikäkausilähtöisesti esimerkiksi vammaispalvelulaissa,
kehitysvammalaissa, päihdehuoltolaissa, mielenterveyslaissa tai vanhuspalvelulaissa, jotka
asemoituvat enemmän tai vähemmän selkeästi osaksi sosiaalihuoltoa tai terveydenhuoltoa tai
ovat niiden rajapinnalla. Sosiaali- ja terveydenhuollon dikotomia on kuitenkin näkyvissä myös
näissä erityislaeissa. Sosiaalihuollon ammattihenkilölakia vuonna 2014 uudistettaessa lain
esitöissä jo ennakoitu mahdollisuutta yhdistää sosiaalihuollon ammattihenkilölaki ja
terveydenhuollon ammattihenkilölaki yhteiseksi sosiaali- ja terveydenhuollon
ammattihenkilölaiksi. Hallituksen esityksen mukaan on tavoiteltavaa, että integraation
syventyessä samassa organisaatiossa ja samojen asiakkaiden kanssa työskenteleviä henkilöitä
206 Sosiaali- ja terveysministeriö 2014, s. 102. 207 Sosiaalihuollon ammattihenkilölaki, terveydenhuollon ammattihenkilölaki, sosiaalihuollon asiakaslaki,
potilaslaki.
55
valvottaisiin samalla tavalla, minkä vuoksi sosiaalihuollon ammattihenkilölaki onkin siksi
säädetty soveltuvin osin vastaamaan terveydenhuollon ammattihenkilölakia. Ennen kuin
sosiaalihuollon ammattihenkilölain 15.4 §:llä laajennettiin terveydenhuollon
valvontalautakunnan tehtäväalue myös sosiaalihuollon ammattihenkilöiden valvontaan,
sosiaalihuollon ammatillisen henkilön valvonnasta ei säädetty lain tasolla, toisin kuin
terveydenhuollossa.208
Sosiaalihuoltolaki ja terveydenhuoltolaki sisältävät lukuisia säännöksiä eri toimialojen välisestä
yhteistyöstä. Lakien tavoitesäännöksissä, joiden viisikohtaiset listaukset vastaavat teemallisesti
toisiaan, todetaan lopuksi molempien lakien tarkoitukseksi muun muassa kyseisten toimialojen
yhteistyön parantaminen kunnan eri toimialojen sekä muiden toimijoiden kanssa
(sosiaalihuoltolain 1.1 §:n 5 kohta ja terveydenhuoltolain 2.1 §:n 5 kohta).
En käy tässä yksityiskohtaisesti läpi kaikkia sosiaalihuoltolain ja terveydenhuoltolain säännöksiä,
joissa yhteistyöstä säädetään esimerkiksi palvelukohtaisesti, mutta mainittakoon niistä
esimerkiksi seuraavat. Terveydenhuoltolaissa terveyden ja hyvinvoinnin edistämistä
käsittelevässä 2 luvussa säädetään yksityiskohtaisemmista yhteistyövelvollisuuksista kunnan eri
toimialojen välillä (12.2 §:n yleissäännöksen mukaan kunnan eri toimialojen on tehtävä
yhteistyötä terveyden ja hyvinvoinnin edistämisessä, minkä lisäksi lain 11 §:n mukaan kunnan ja
sairaanhoitopiirin on yleisesti huomioitava ratkaisujensa vaikutus terveyden lisäksi ”sosiaaliseen
hyvinvointiin”). Esimerkiksi opiskelijaterveydenhuollossa perusterveydenhuollon on ”toimittava
yhteistyössä alaikäisen opiskelijan vanhempien ja huoltajien, muun opiskelijahuolto- ja
opetushenkilöstön sekä muiden tarvittavien tahojen kanssa” (17.3 § (551/2017)). Sairaanhoitoa
käsittelevässä 3 luvussa monille palvelumuodoille, kuten esimerkiksi päihdehuollolle, on säädetty
myös omia yhteistyövelvoitteitaan: terveydenhuollon päihdetyön on lain 28.3 §:n mukaan
muodostettava toimiva kokonaisuus muun kunnan päihdetyön ja mielenterveystyön kanssa.
Samanlaisia palvelukohtaisia velvoitteita sisältyy myös sosiaalihuoltolain sosiaalipalveluita
koskevaan 3 lukuun: lain 24.4 §:ssä säädetään terveydenhuoltolain 28.3 §:ää vastaavasti
sosiaalihuollon päihdetyön ja muun kunnassa tehtävän päihdetyön ja mielenterveystyön
muodostamasta toimivasta kokonaisuudesta.
Sosiaalihuoltolain 7 §:ssä säädetään rakenteellisesta sosiaalityöstä, jolla on huolehdittava
”sosiaalista hyvinvointia ja sosiaalisia ongelmia koskevan tiedon välittymisestä ja
sosiaalihuollon asiantuntemuksen hyödyntämisestä hyvinvoinnin ja terveyden edistämiseksi”
208 HE 354/2014 vp, s. 16 ja 18.
56
(1 momentti). Tätä tehtävää toteutetaan muun muassa tietoa tuottamalla, toimenpide-
ehdotuksilla ja asiantuntemuksen tuomisella osaksi muun muassa kunnan muiden toimialojen
suunnittelua (2 momentin 1–3 kohdat). Yhteistyön merkitystä korostetaan myös erityistä tukea
tarvitsevien henkilöiden ja lasten ja nuorten hyvinvoinnin seuraamisessa ja edistämisessä (8 ja
9 §). Sosiaalihuoltolain 33.3 §:ssa pyritään edistämään sosiaalihuollon palvelujen saatavuutta
ja saavutettavuutta säätämällä, että kunnan on pyrittävä järjestämään sosiaalipalveluja eri
hallinnonalojen palvelujen yhteydessä, mikäli se on tarkoituksenmukaista.
Terveydenhuoltolain 4 luvussa säädetään terveydenhuollon yhteistyöstä ja alueellisista
palveluista. Lain 32.1 §:ssä säädetään nimenomaisesti sosiaali- ja terveyspalvelujen
yhteistyöstä: kunnan perusterveydenhuollon tai sairaanhoitopiirin kuntayhtymän on oltava
terveyden ja hyvinvoinnin edistämistä sekä terveydenhuoltolain mukaisia
terveydenhuoltopalveluja järjestäessään ”sellaisessa yhteistyössä sosiaalihuollon ja lasten
päivähoidon kanssa, jota tehtävien asianmukainen hoitaminen sekä potilaan hoidon ja sosiaali-
ja terveyspalvelujen tarve edellyttävät”209. Sosiaalihuoltolain palvelutarpeen arviointia
koskevassa sosiaalihuoltolain 36 §:ssa säädetään, että arviointi on tehtävä asiakkaan, omaisten
ja läheisten lisäksi myös muiden toimijoiden kanssa. Terveydenhuolto on yksi näistä
merkittävistä ”muista toimijoista”, joten terveydenhuoltolain 32.2 §:ssa (1303/2014) puolestaan
säädetään terveydenhuollon ammattihenkilöiden velvollisuudesta osallistua asiakkaan
sosiaalihuoltolain mukaiseen palvelutarpeen arviointiin ja asiakassuunnitelman sosiaalihuollon
toimenpiteestä vastaavan työntekijän pyynnöstä. Terveydenhuollon ammattihenkilön on myös
itsenäisesti arvioitava sosiaalihuoltolain 35 §:n ja terveydenhuoltolain 50 a §:n (1516/2016)
mukaisesti potilaan ilmeistä sosiaalihuollon tarvetta. Sosiaalihuollon työntekijöille
pääpiirteissään vastaava velvoite on säädetty sosiaalihuoltolain 40 §:ssä (”Ilmoitus muulle
viranomaiselle asiakkaan tuen tarpeesta”). Sosiaalihuoltolain 41 §:ssä säädetään laajemmin
monialaisesta yhteistyöstä palvelutarpeen arvioinnissa, päätösten tekemisessä ja
sosiaalihuollon toteuttamisessa. Mikäli henkilöllä on tarve sekä sosiaalihuollon että
terveydenhuollon palveluille, on tälle mahdollista laatia sosiaalihuoltolain 39.3 §:n mukainen
muiden hallinnonalojen kanssa yhteinen suunnitelma, joka korvaa saman 39 §:n mukaisen
asiakassuunnitelman. Terveydenhuoltolaissa on otettu huomioon tilanteet, joissa potilaan hoito-
ja palvelusuunnitelman on syytä laatia siten, että se voidaan ottaa huomioon sosiaalihuoltolain
209 Samanlainen yhteistyövelvoite on säädetty myös perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon välille lain 33
§:ssä, jonka mukaan perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon on tehtävä yhteistyötä ja lisäksi suunniteltava
ja kehitettävä toimintaansa siten, että ne muodostavat toiminnallisen kokonaisuuden. Sairaanhoitopiirin
kuntayhtymässä hyväksyttävä terveydenhuollon järjestämissuunnitelma konkretisoi tätä yhteistyötä (34 §).
57
46 §:n mukaista, erityistä tukea tarvitsevan lapsen tai muun henkilön hoidon ja huolenpidon
turvaavaa päätöstä tehdessä (terveydenhuoltolain 24.4 § (1313/2014)). Kyseisen säännöksen
tarkoitus on taata erityisesti asian kiireellinen käsittely210.
Palvelujen yhteensovittamisen tarve on tunnistettu myös esimerkiksi mielenterveys-, päihde-,
vanhus-, lastensuojelu- ja vammaispalvelujen erityislainsäädännössä: mielenterveyslain 5 §:ssä
(1066/2009) säädetään riittävän hoidon ja palvelujen ohella kunnan sosiaalitoimen kanssa
järjestettävästä mahdollisuudesta lääkinnälliseen tai sosiaaliseen kuntoutukseen liittyvään tuki-
tai palveluasumiseen. Päihdehuoltolain 9 §:ssä puolestaan säädetään päihdehuollon alalla
toimivien viranomaisten ja yhteisöjen keskinäisestä yhteistyöstä ja ulotetaan yhteistyövelvoite
sosiaali- ja terveydenhuollon ulkopuolelle raittius-, koulu- ja nuorisotoimeen, asunto- ja
työvoimaviranomaisiin ja poliisiin. Vanhuspalvelulain 4 §:ssä säädetään kunnan eri toimialojen
velvollisuudesta toimia ”yhteistyössä ikääntyneen väestön hyvinvoinnin, terveyden,
toimintakyvyn ja itsenäisen suoriutumisen tukemiseksi” ja 5 §:ssä palvelujen kokonaisuutta
arvioivasta suunnitelmasta (”suunnitelma ikääntyneen väestön tukemiseksi”).
Lastensuojelulaissa (417/2007) kunnan vastuulla olevan moniammatillisen asiantuntemuksen
turvaamisen (14 §) lisäksi terveydenhuollon erityiseksi velvollisuudeksi on asetettu
asiantuntija-avun, lapsen tutkimuksen sekä hoito- ja terapiapalvelujen järjestäminen lapselle,
seksuaalisen hyväksikäytön tai pahoinpitelyn epäilyn selvittämiseen liittyen kiireellisinä (15
§)211. Vammaispalvelulakiin (380/1987) on sisällytetty kunnan velvoite toimia yhteistyössä
läheisesti vammaisten henkilöiden elinoloihin liittyvää toimintaa harjoittavien yhteisöjen,
viranomaisten, laitosten ja vammaisjärjestöjen kanssa (12 §). Kehitysvammaisten erityishuolto
on esimerkki käytännön ja myös lainsäädännön tasolla erityisen integroituneesta
palvelumuodosta, jossa on elementtejä sekä sosiaalihuollosta ja terveydenhuollosta ja aiemmin
vahvemmin myös kasvatuksesta ja opetuksesta. Erityishuolto systematisoituu osaksi
sosiaalihuoltoa ja sosiaalihuollon sääntelykokonaisuutta, sillä se tulee järjestää
sosiaalihuoltolain 14.2 §:n mukaisesti kunnallisena erityispalveluna sen mukaan kuten
kehitysvammaisten erityishuollosta annetussa laissa (519/1977, kehitysvammalaki) säädetään,
minkä lisäksi kunnan sosiaalilautakunta toimii kehitysvammalain 14.3 §:n (26/1984)
mukaisena erityishuoltoviranomaisena.
210 Sosiaali- ja terveysministeriö 2017, s. 148–149. 211 Lastensuojelulaissa on asetettu myös laaja ilmoitusvelvollisuus julkisten tahojen palveluksessa tai
luottamustoimessa olevien lisäksi muun muassa kaikille terveydenhuollon ammattihenkilöille lastensuojelun
tarpeen selvittämiseksi (25 § (88/2010)).
58
Moniammatillista lähestymistapaa korostaa esimerkiksi kehitysvammalain 33.2 §:n (381/2016),
jonka mukaan tahdosta riippumattoman erityishuollon edellytyksistä erityishuollon johtoryhmälle
annettavan tutkimuslausunnon laativat ja allekirjoittavat lääkäri, psykologi ja sosiaalityöntekijä
yhdessä. Erityishuollon johtoryhmän kokoonpanolta edellytetään lääketieteellistä,
kasvatustieteellistä ja sosiaalihuollollista asiantuntemusta (23.2 § (739/1992))212.
Kehitysvammalaista annetussa hallituksen esityksessä kasvatustieteellisen asiantuntemuksen
tarvetta on perusteltu tilanteilla, joissa johtoryhmältä olisi hankittava lausunto
oppivelvollisuudesta vapauttamisesta213. Tosin nykyään spesifisti kasvatustieteellisen osaamisen
tarve on erityishuoltopiireissä vähentynyt, sillä varsinaiset opetukselliset tehtävät on siirretty
erityishuollosta kunnan perusopetuksen piiriin214.
Luonnehdin seuraavaksi terveydenhuollon ja sosiaalihuollon sääntelykokonaisuuksien
yhteneväisyyksiä ja eroavaisuuksia kuuden esimerkin valossa: tarkastelen ensin 1)
perusoikeuksien konkretisoitumista eri sääntelykokonaisuuksissa, 2) potilaan ja asiakkaan
käsitteitä, 3) potilaan ja asiakkaan oikeusturvaa, 4) sosiaalihuoltolain ja terveydenhuoltolain
niin kutsuttuja lainvalintasäännöksiä, 5) potilaan ja asiakkaan edun käsitteitä ja lopuksi 6)
potilas- ja asiakastietojen käsittelyä ja sosiaali- ja terveydenhuollon tietojärjestelmien
integraatiota oikeudellisesta näkökulmasta.
3.2 Perusoikeuksien konkretisointi sosiaali- ja terveydenhuollossa lakivarausopin
näkökulmasta
Tarkastelen seuraavaksi integraation ja erityisesti oikeudellisen integraation perustaa
perusoikeuksien näkökulmasta. Perusoikeudet läpäisevät koko oikeusjärjestyksen, vaikuttavat
yhteiskunnassa sekä horisontaalisesti julkisyhteisöjen ja yksityisten ihmisten että vertikaalisesti
yksityisten välillä215, syrjäyttävät ilmeisessä ristiriitatilanteessa tavallisen lain tasoiset
säännökset (Suomen perustuslain (731/1999, perustuslaki) 106 §) ja toimivat samalla sekä eri
oikeudenaloja yhtenäistävänä että niiden välisenä välittävänä elementtinä. Perusoikeudet – ja
212 Johtoryhmän kokoonpanolta ei edellytetä erikseen psykologista asiantuntemusta, joka on kuitenkin edellytys
esimerkiksi lain 32 §:n (381/2016) mukaisen tahdosta riippumattoman erityishuollon toteuttamiselle
sosiaalihuollon toimintayksikössä lääketieteen ja sosiaalityön asiantuntemuksen lisäksi. 213 HE 102/1976 vp, s. 12–13. 214 Kehitysvammalain 2.1 §:n 3 kohdan (1369/1996) mukaan erityishuoltoon kuuluviin palveluksiin kuuluu muun
ohella ”tarpeellinen ohjaus, kuntoutus sekä toiminnallinen valmennus”. Alkuperäinen sanamuoto vuodelta 1977
kuuluu: ”harjaantumis- ja muu tarpeellinen opetus, ohjaus sekä toiminnallinen valmennus”. 215 Jyränki 2000, s. 288.
59
niiden taustalla vaikuttava ihmisarvon loukkaamattomuuden periaate216 – ovat samalla sekä
lainsäädäntötyötä ohjaavia arvoperiaatteita että suoraan yksittäistapauksessa sovellettavissa
olevia ratkaisunormeja. Käsittelin aiemmin sosiaalihuollon ja terveydenhuollon roolia osana
hyvinvointivaltion hyvinvointi- tai sosiaalipolitiikkaa; samalla tavalla kuten eri palvelumuodot
pyrkivät kaikki omalla tavallaan saman laajasti ymmärretyn hyvinvoinnin lisäämiseen, on
sosiaalihuollon sekä kunnioitettava että toteutettava samoja perusoikeuksia, jotka eivät ole
millään tavalla hallinnonala- tai toimialaspesifejä. Sekä sosiaalihuollon että terveydenhuollon
sääntelyn on kunnioitettava ja toteutettava samoja perusoikeuksia, kuten yhdenvertaisuutta
(perustuslain 6 §), oikeutta elämään, henkilökohtaiseen vapauteen, koskemattomuuteen ja
turvallisuuteen (7 §) tai muun muassa näiden perusoikeuksien pohjalle rakentuvaa
itsemääräämisoikeutta, jonka sisältöä konkretisoidaan sekä sosiaalihuollon että
terveydenhuollon lainsäädännössä. Yhteisestä hyvinvoinnin lisäämisen pyrkimyksestä ja
yhteisestä perusoikeuspohjasta on mahdollista hahmotella esimerkiksi yhteistä
”hyvinvointitavoitetta”, josta hakea tukea ja perusteluita integrointipyrkimyksille. On kuitenkin
huomattava, että samat perusoikeudet voivat näyttäytyä erilaisina erilaisissa sääntely-
ympäristöissä poikkeavasta konkretisoinnista johtuen.
Oikeusjärjestyksen sisältöä yhtenäistävät ja yhteen kurovat perusoikeudet voidaan nähdä
vastavoimana oikeuden pirstaloitumiselle: Nuotion mukaan perusoikeusajattelu, yhdistettynä
perinteisen oikeuden lohkorakenteen hylkäävään verkosto- tai kudosrakenneajatteluun, voi
häivyttää oikeudenalarajojen merkitystä samalla oikeusjärjestelmän yleisperiaatteita
vahvistaen217. Tämä muutos juontaa juurensa vuoden 1995 perusoikeusuudistukseen, joka teki
perusoikeuksista sovellettavia myös lainsäädäntöprosessin ja siten myös oikeudenalojen
näkökulmasta tuota prosessia tarkastelevan valtiosääntöoikeuden ulkopuolella218.
Perusoikeuksien oikeusjärjestystä läpäisevää tulkinnallista vaikutusta on kritisoinut ainakin
Husa, jonka mukaan perusoikeuksien väljien ja keskenään ristiriitaisten maksiimien puitteissa
lainsoveltaja tai oikeustieteen tutkija voisi tulkintatilanteessa asettaa oman tilannesidonnaisen
arvoasetelmansa lainsäätäjän asettaman arvoasetelman edelle219. Arvoihin perustuva ratkaisu
tehdään lopulta myös tilanteessa, jossa kaksi perusoikeutta on ristiriidassa keskenään tavalla,
216 Ihmisarvon loukkaamattomuudesta ja periaatteen suorasta ja epäsuorasta sovellettavuudesta, ks. Nieminen
2005, erityisesti s. 70–72. 217 Nuotio 2002, s. 17–18. Myös Viljanen toteaa, että perusoikeusnäkökulman tuominen oikeustieteeseen –
muidenkin kuin valtiosääntöoikeustieteilijöiden toimesta – voidaan nähdä vastapainona oikeuden hajautumis- ja
pirstoutumistendensseille, Viljanen 2002, s. 25–26. 218 Viljanen 2002, s. 28–29. 219 Husa 2003, s. 7–8.
60
jossa yhden perusoikeuden painotus johtaisi toisenlaiseen lopputulokseen kuin toisen.
Perusoikeuksien tulkinnallisen roolin korostaminen voi Husan mukaan johtaa siihen, että
konkretisoivan lainsäädännön merkitys pienenee, jolloin siihen sisällytetyt itsenäisemmät ja
kehittyneemmät tavoitteet eivät toteudu, koska niitä tulkitaan normihierarkkisesti
perusoikeuksista käsin. Samalla pienenee myös politiikan toimintavapaus: perusoikeuksien
yletön korostaminen yhteisvaikutuksessa yhteiskunnan lisääntyvän legalismin ja
oikeudellistumisen kanssa voi Husan mukaan johtaa tuomarivaltioon, jonka kantava ajatus on,
että tuomioistuimet toteuttavat ihmisten oikeuksia lainsäätäjää paremmin.220 Näen tietynlaisen
yhteyden Husan esittämän kritiikin ja tässä tutkielmassa käsiteltyjen organisaatioideologioiden,
ihmiskuvien ja selitysmallien eroavaisuuksista kumpuavan integraatiokritiikin välillä. Edellä
mainittuja eroavaisuuksia voidaan kuvata ”integraation haasteina” mutta toisaalta niiden piiristä
esitetty kritiikki voi olla myös aiheellista, mikäli pelätään, että oman selitysmallin mukaiset
tavoitteet eivät enää toteudu integraation jälkeen – aivan kuten Husa on huolissaan
perusoikeuksien vaikutuksesta sektoroituneessa lainsäädännössä tarkemmin konkretisoitujen,
itsenäisempien ja kehittyneempien tavoitteiden toteutumiseen. Jos miellämme oikeuden
pitämisen maailmaan jäädytetyksi politiikaksi ja toimialaa koskevien tavoiterationaalisten
sääntelykokonaisuuksien tavoitteet ovat yhteneväisiä toimialan tavoitteiden kanssa, voi
integraatio uhata samaan aikaan sekä olemisen että pitämisen maailmojen, eli toimialan ja
oikeuden – tai tarkemmin; toimialaa koskevan sääntelykokonaisuuden – tavoitteita. Viljanen
muistuttaa Husan kritiikkiä kommentoidessaan, ettei kaikkea oikeudellista päättelyä ole
tarkoitus palauttaa perusoikeuksiin eivätkä ne voi myöskään ”estää sellaista päätöksentekoa,
jota voidaan pitää länsimaisen demokraattisen oikeusvaltion perusperiaatteiden mukaisena” ja
kuvailee perusoikeuksia ennemminkin lainsäädännön itsenäisille tavoitteille ja tausta-arvoille
asetetuiksi reunaehdoiksi, jotka ”asettavat rajoituksia ja puitteita sekä suuntaviivoja
päätöksenteolle”221. Oikeudenalojen tai sääntelykokonaisuuksien erityispiirteet, eli niille ja
niiden sääntelykohteelle ominaiset tavat hahmottaa maailmaa ja osittain tämän hahmotuksen
pohjalta formuloitavat yleiset opit ja periaatteet eivät siten käy merkityksettömiksi, vaikka
niiden merkitys vähenisikin samalla kun perusoikeudet vahvistavat oikeuden kudosrakennetta
ja estävät sitä pirstaloitumasta sellaisiksi toisistaan erillisiksi pieniksi oikeudenalojen
220 Husa 1999, s. 277, 298–299, 311. 221 Viljanen 2002, s. 35. Perusoikeuksien sovellettavuudesta voidaan esittää karkea kahtiajako kahteen käsitykseen,
joista ensimmäisen mukaan perusoikeussäännökset on tarkoitettu vain ylimpien valtioelinten (eduskunta,
presidentti ja valtioneuvosto), eli lainsäätäjän, sovellettavaksi ja näiden toiminnan rajoittajaksi. Toisen käsityksen
mukaan perusoikeudet ovat välittömästi sovellettavissa myös vallan kolmijaon kahdella muulla, eli tuomio- ja
toimeenpanovallan, osa-alueella. Kahdesta eri ajatusmallista ks. Husa 1999, s. 294.
61
kertomuksiksi tai sitäkin pienemmiksi tarinoiksi, joilla ei olisi enää mitään yhteyttä toisiinsa
osana laajempaa oikeuden narratiivia.
Perusoikeudet eivät ole ainoa asia, joka ohjaa oikeudellisten ratkaisujen tekemistä. Myöskään
perusoikeuksien itsensä sisältö ei määrity itsenäisesti pelkästään perustuslain säännösten ja
esimerkiksi näitä säännöksiä konkretisoivasti yksittäisissä lausunnoissaan tulkitsevan
perustuslakivaliokunnan tai yksittäistapauksissa soveltavien tuomioistuinten tulkintakäytännön
perusteella: joissain perusoikeussäännöksissä perusoikeuden sisältö on kytketty myös tavallisen
lain tasoisiin säännöksiin niin kutsututtujen lakivarausten avulla.
Lakivarausoppi jakaa lakivaraukset yksilöityihin, eli kvalifioituihin lakivarauksiin ja laajemman
harkintavallan jättäviin muihin lakivarauksiin, jotka jaetaan edelleen sääntelyvarauksiin ja
lakiviittauksiin222. Yksilöity eli kvalifioitu lakivaraus on rajoitetuin tapa siirtää perusoikeuden
konkretisointivastuuta lainsäätäjälle; kvalifioidun lakivarauksen rajoitusvaltuus on kytketty
mahdollisen välttämättömyysvaatimuksen kera tiettyyn yksilöityyn tarkoitukseen tai tiettyihin
edellytyksiin223. Niin kutsuttuja sääntelyvarauksia ja lakiviittauksia käytetään, kun perusoikeutta
ei voida kirjoittaa ehdottomaan tai kattavaan muotoon perustuslain tekstiin taikka se muutoin
tarvitsee tuekseen tavallisen lain tasoista sääntelyä. Sääntelyn yksityiskohtainen sisältö määräytyy
siten perustuslain ja tavallisen lain muodostaman kokonaisuuden pohjalta. Sääntelyvaraus voi olla
muotoa ”sen mukaan kuin lailla tarkemmin säädetään” tai yleisemmin ”sen mukaan kuin lailla
säädetään”. Kaikista laajimman harkintavallan jättää niin kutsuttu lakiviittaus, jonka mukaan
perusoikeudesta ”säädetään lailla”, jolloin velvollisuus perusoikeuden sisällön määrittelyyn ja sen
konkretisointiin jää lainsäätäjälle.224
Perustuslain 19 §:n 3 momentin mukaan julkisen vallan on turvattava, sen mukaan kuin lailla
tarkemmin säädetään, jokaiselle riittävät sosiaali- ja terveyspalvelut ja edistettävä väestön
terveyttä. Pykälään sisällytetty sääntelyvarauksen tavallisen lain tarkentavaa roolia korostava
muotoilu ”sen mukaan kuin lailla tarkemmin säädetään” antaa lainsäätäjälle vähiten
liikkumavaraa verrattuna muihin sääntelyvarauksiin ja lakiviittauksiin.
Perustuslakivaliokunnan mukaan ilmauksella ”tarkemmin” on haluttu korostaa ”lainsäätäjän
222 Neuvonen – Rautiainen 2015, s. 228–229. 223 PeVM 25/21994 vp, s. 5. Esimerkki perustuslain lakiviittauksesta on perustuslain vaali- ja
osallistumisoikeuksista säädetyn 14 §:n 3 momentin mukainen oikeus osallistua kuntien hallintoon ja
kahdeksantoistavuotiaiden Suomen kansalaisten ja maassa vakinaisesti asuvien ulkomaalaisten oikeus äänestää
kunnallisvaaleissa ja kunnallisessa kansanäänestyksessä. 224 PeVM 25/21994 vp, s. 5–6.
62
rajoitettua, perustuslain ilmaisemaan pääsääntöön sidottua liikkuma-alaa”225. Sääntelyvaraus
tarkoittaa kuitenkin sitä, ettei esimerkiksi potilaan ja asiakkaan asemaa tai edun sisältöä
yksinomaan konkretisoida tavallisella lailla, eikä sitä myöskään voida palauttaa
perusoikeuksien ensisijaisuudesta huolimatta vain perusoikeuksiin – kuten on esimerkiksi
niiden vapausoikeuksien kanssa, joihin ei ole liitetty sääntelyvarausta226. Lakivarausten
tarkoitus on toimia välittävänä elementtinä kahden säädöstason, perustuslaintasoisten
säännösten ja alemman lainsäädännön välillä227. Näin ollen potilaan ja asiakkaan
perusoikeuksien – ja esimerkiksi sosiaalihuollon ja terveydenhuollon sääntelykokonaisuuksiin
sisältyvien etukäsitteiden – sisältö konkretisoituu ja määrittyy perusoikeusjärjestelmän
näkökulmasta sekä perustuslain että tavallisen lain säännökset ja siten myös
oikeudenalakohtaiset yleiset opit ja periaatteet huomioon ottavana kokonaisuutena. Eräs
erilaisesta konkretisoinnista seuraava sosiaalihuollon ja terveydenhuollon välinen eroavaisuus
on subjektiivisten oikeuksien228 laajuus ja käsitteeseen perustuvan jaottelun mielekkyys:
sosiaalihuollossa käytetään jaottelua subjektiivisiin oikeuksiin ja määrärahasidonnaisiin
palveluihin, kun taas terveydenhuollossa palveluita ei jaotella samalla tavalla siitä huolimatta,
että terveydenhuollossa tunnetaankin jako esimerkiksi kiireelliseen ja ei-kiireelliseen
hoitoon229. Tämän lisäksi sosiaalihuollossa ja terveydenhuollossa on myös omia
oikeusperiaatteitaan, jotka ovat osittain samanlaisia, mutta myös tietyiltä nyansseiltaan
erilaisia; esitetyt jäsentelyt eivät jo lähtökohtaisesti vastaa sanamuodoiltaan toisiaan, vaikka
monille periaatteille on löydettävissä samanlaista sisältöä ja toiseen kokonaisuuteen kuuluvan
periaatteen elementtejä on löydettävissä myös toisesta kokonaisuudesta. Lisäksi hyvän
hallinnon perusteet ja hallinnon oikeusperiaatteet vaikuttavat yhtenäistävästi myös
sääntelykokonaisuuksien periaatteiden tulkintaan. Tuori ja Kotkas luokittelevat sosiaalihuollon
oikeusperiaatteet – joista monella on juurensa sosiaalihuollon periaatekomitean vuonna 1971
225 PeVM 25/21994 vp, s. 6. 226 Näitä vapausoikeuksiin kuuluvia ja sääntelyvarauksista vapaita ihmisoikeuksia ovat syrjintäkielto (perustuslain
6.2 §), kuolemanrangaistuksen, kidutuksen ja ihmisarvoa loukkaavan kohtelun kielto (7.2 §), taannehtivan
rikoslain kielto (8 §), kielto estää Suomen kansalaista saapumasta maahan ja kielto karkottaa kansalainen (9.3 §
(802/2007)), ulkomaalaisen luovuttamisrajoitus (9.4 §) ja lakiin perustumattoman työstä erottamisen kielto (18.3
§). Heuru 2002, s. 146. 227 Neuvonen – Rautiainen 2015, s. 230. 228 Subjektiivinen oikeus perustaa yksilölle suoran oikeuden tiettyyn palveluun tai etuuteen.
Ihmisoikeussopimukset ja perustuslain TSS-oikeudet eivät useimmiten perusta subjektiivisia oikeuksia, mutta
perustuslain 19 §:n 1 momentti sisältää subjektiivisen oikeuden välttämättömään toimeentuloon ja huolenpitoon.
2 momentti edellyttää, että perustoimeentulon turva taataan työttömyyden, sairauden, työkyvyttömyyden,
vanhuuden, lapsen syntymän ja huoltajan menetyksen varalta subjektiivisina oikeuksina tavallisen lain tasolla. Sen
sijaan esimerkiksi opiskelun aikainen toimeentulo ei saa perusoikeussuojaa, vaikka tavallisessa lainsäädännössä
se on turvattu subjektiivisena oikeutena, Tuori – Kotkas 2016, s. 267–269 ja 294–295. 229 Subjektiivisten oikeuksien käsitteen sovellettavuudesta Tuori – Kotkas 2016, s. 343.
63
julkaisemassa mietinnössä ja joista moni on sittemmin vahvistettu lainsäädännössä230 –
seuraavasti: 1) laajentavan tulkinnan kielto päätettäessä tahdosta riippumattomista
toimenpiteistä tai etuuksien saajien valvonnasta, 2) hakijalle myönteisen tulkinnan ensisijaisuus
etuuspäätöksissä, 3) tarveperiaate, 4) asiakkaan itsemääräämisoikeus ja osallistuminen, 5)
asiakkaan integriteetin kunnioittaminen, 6) yleisten sosiaalipalvelujen ensisijaisuus, 7)
asiakkaan omatoimisuuden edistäminen, 8) ryhmätason osallistuminen ja vaikuttaminen ja 9)
luottamuksellisuus231. Terveydenhuollon erityisiksi oikeusperiaatteiksi Tuori ja Kotkas
tunnistavat tarveperiaatteen, tätä täydentävän jonotusperiaatteen, hyvän hoidon periaatteen,
itsemääräämisoikeuden kunnioittamisen, integriteetin kunnioittamisen ja luottamuksellisuuden
periaatteen232.
3.3 Potilaan ja asiakkaan käsitteet
Potilaan ja asiakkaan statukset ovat toisistaan jo esimerkiksi pelkästään alkamisensa ja
päättymisensä puolesta poikkeavia ja erillisiä statuksia, jotka johtavat erilaisen sääntelyn
soveltamiseen sen perusteella, saako henkilö sosiaalihuollon vai terveydenhuollon palveluja.
Sekä sosiaalihuollon että terveydenhuollon palveluja käyttävä henkilö on yhtä aikaa sekä
potilas että asiakas. Potilaslain 2 §:n 1 momentin 1 kohdan mukaan potilaalla tarkoitetaan
terveyden- ja sairaanhoitopalveluja käyttävää tai muuten niiden kohteena olevaa henkilöä.
Potilaslain esitöiden mukaan määritelmä on väljä; ilmoittautuminen poliklinikalla tai
kirjoittautuminen sairaalaan on riittävä osoitus hoitosuhteen alkamisesta, joka on edellytys
potilaan aseman syntymiselle233. Myöskään tapa, jolla palveluita käytetään, ei vaikuta
potilasaseman syntyyn; esimerkiksi puhelinkontakti tai sähköinen yhteydenotto voi olla riittävä
tapa potilaan statuksen saamiseksi234. Terveyden- ja sairaanhoitoa puolestaan ovat kaikki
sellaiset toimenpiteet, joiden avulla määritetään potilaan terveydentilaa taikka palautetaan tai
ylläpidetään tämän terveyttä ja joita suorittavat terveydenhuollon ammattihenkilöt tai joita
suoritetaan terveydenhuollon toimintayksikössä (potilaslain 2 §:n 2 kohta (1636/2015)).
Sosiaalihuollon asiakaslain 3 §:n 1 momentin 1 kohdan mukaan asiakkaalla tarkoitetaan
sosiaalihuoltoa hakevaa tai käyttävää henkilöä. Sosiaalihuoltolain 34 §:n mukaan
230 Komiteanmietinnössä korostettiin yleisinä toimintaperiaatteina palveluhenkisyyttä, pyrkimystä normaaliuteen,
valinnanvapautta, luottamuksellisuutta, ennaltaehkäisyä ja omatoimisuuden edistämistä, KM 1971: A 25, s. 33,
Tuori – Kotkas 2016, s. 197. 231 Tuori – Kotkas 2016, s. 197. 232 Tuori – Kotkas 2016, s. 207–210. 233 HE 185/1991 vp, s. 13. 234 Lehtonen – Lohiniva-Kerkelä – Pahlman 2015, s. 161.
64
sosiaalihuollon asiakkuus alkaa hakemuksesta, muulla tavoin vireille tulleen asian käsittelyn
alkamisesta tai viimeistään siinä vaiheessa, kun henkilölle annetaan sosiaalipalveluja.
Sosiaalihuoltolain esitöiden mukaan henkilöä ei määritellä sosiaalihuollon asiakkaaksi silloin
kun hän saisi yleistä ohjausta tai neuvontaa235. Lain mukaan asiakkuus päättyy vasta siinä
vaiheessa, kun sosiaalihuollon asiakaskirjaan merkitään tiedoksi, ettei sosiaalihuollon
järjestämiselle ole enää perustetta (34.2 §). Tästä on pääteltävissä, että sosiaalihuollon
asiakasstatus on terveydenhuollon potilasstatusta aavistuksen muotosidonnaisempi; se alkaa ja
päättyy erillisillä toimenpiteillä ja päätöksillä siinä missä potilaista potilasasiakirjoihin tehtävät
merkinnät eivät aloita tai päätä potilassuhdetta, vaan potiluus on sidoksissa tosiasialliseen
hoitotoimintaan – tämä on luonnollista jo senkin vuoksi, että terveydenhuollossa ei operoida
samalla tavalla hallintopäätöksillä kuin sosiaalihuollossa.
Sosiaali- ja terveydenhuollon palveluja käyttävälle asiakkaalle ja potilaalle ei ole olemassa
yleistä, vakiintunutta oikeudellista kattokäsitettä, vaikka potilaaseen ja asiakkaaseen viitataan
kuitenkin toisinaan lainsäädännössä nämä kaksi statusta yhteen niputtavilla käsitteillä.
Päihdehuoltolaissa potilaan käsitettä ei mainita kertaakaan ja asiakkaisiin viitataan vain lain 8
§:n 1 momentin asiakkaan itsenäisen suoriutumisen periaatteen yhteydessä ja 16 §:ssä236.
Yksilöstä puhuttaessa asiakkaan ja potilaan käsitteet on korvattu ”henkilön” tai ”päihteiden
ongelmakäyttäjän” (8.2 §) käsitteillä. Asiakasmaksulaissa sosiaali- tai
terveydenhuoltopalveluja käyttävästä käytetään termejä ”käyttäjä” (esim. lain 1 §), ”henkilö”
(esim. 3 §) tai ”palveluja käyttävä” (esim. 6 § (1646/1992)), ”asiakas” (14 a § (976/1998),
pykälässä ”asiakkaalla” viitataan sekä sosiaalihuollon asiakkaaseen että terveydenhuollon
potilaaseen). Lain esitöiden mukaan palvelun käyttäjällä tarkoitetaan henkilöä tai perhettä,
johon sosiaali- tai terveydenhuollon palvelu kohdistuu237. ”Palvelun käyttäjä” ja muut
kattotermit sisältyvät vain mainittuun lakiin, eikä pelkästään näiden termien olemassaolosta ja
yhteen, soveltamisalaltaan kohtuullisen rajattuun lakiin sisällyttämisestä voida mielestäni
päätellä, että niiden tarkoitus olisi luoda yleinen, tuon lain soveltamisalan ulkopuolinen,
potilas/asiakas -käsite, joka yhdistäisi sekä potilaan että asiakkaan käsitteet ja määrittelisi niille
jollain tavalla yhteistä sisältöä. Jo pelkästään erillisten potilas- ja asiakaslakien olemassaolo ja
niiden toisistaan poikkeava sisältö tarkoittavat sitä, etteivät potilaan ja asiakkaan käsite –
235 HE 164/2014 vp, s. 98. 236 16.1 §:n 1 momentin mukaan ”[a]siakkaalle on järjestettävä mahdollisuus osallistua hoidon suunnitteluun,
toimenpiteiden valintaan ja hoitoyhteisön toimintaan” ja 2 momentin mukaan ”[k]un asiakas on tässä luvussa
tarkoitetussa hoidossa, on otettava huomioon myös hänen huollossaan olevan lapsen hoidon ja tuen tarve”. 237 HE 216/1991 vp, s. 36.
65
mahdollisista yhteneväisyyksistään huolimatta – ole synonyymeja samalle oikeudelliselle
statukselle. Kuten todettu, mikäli henkilö käyttää samanaikaisesti sekä sosiaalihuollon että
terveydenhuollon palveluja, on tällä samaan aikaan sekä potilaan että asiakkaan status. Tästä
huolimatta ne eivät yhdisty palvelujen sisällön tai niiden kohteena olemisen näkökulmasta
yhdeksi statukseksi.
Lääkärin ja potilaan välistä hoitosuhdetta on Lehtosen mukaan erityisesti anglosaksisessa
oikeustieteessä tarkasteltu ensisijaisesti sopimussuhteena, eräänlaisena hoitosopimuksena.
Myös skandinaavisessa kirjallisuudessa on Lehtosen mukaan esitetty näkemyksiä siitä, että
potilaan ja julkisen vallan hallinto-oikeudelliseksi oikeussuhteeksi miellettävän hoitosuhteen
syntymiseen, sisältöön ja pätemättömyyteen voitaisiin soveltaa velvoiteoikeuden tai
kuluttajansuojaoikeuden oppeja. Lehtosesta anglosaksinen tarkastelutapa on ollut luonnollinen
siinä todellisuudessa, jossa terveydenhuoltoa ovat perinteisesti harjoittaneet yksityiset lääkärit
ja terveydenhuoltoyritykset.238 Lääkintäoikeudelliset oikeussuhteet voidaan mieltää joko osaksi
yksityis- tai julkisoikeutta riippuen esimerkiksi siitä, onko potilassuhde puhtaasti yksityinen tai
puhtaasti julkinen239. Mielestäni tähän väliin jäävät vielä tavallaan sellaiset julkisen vallan
järjestämisvastuulla olevat terveyspalvelut, joiden tuottaminen on ulkoistettu. Lötjönen kritisoi
kuitenkin potilassuhteen arviointia joko sopimus- tai hallinto-oikeudellisten oikeustoimien
kontekstissa ja korostaa asian perusoikeudellista puolta; sillä, mikä on lääkärin
organisaatiotausta, ei voi eikä saa olla merkitystä potilaan ja lääkärin oikeudellista suhdetta ja
potilaan oikeuksia tarkastellessa. Tällöin on irrottauduttava perinteistä oikeudenalajaottelusta
ja tarkasteltava potilassuhdetta – Lötjösen ehdotuksen mukaan – lääkintä- ja bio-oikeuden
oppiaineen alla. Julkis- ja yksityisoikeudellisen tarkastelun sijaan Lötjönen esittää
potilassuhteen tarkastelun kehikoksi erilaisten lääketieteellisten toimenpiteiden ryhmittelyä
niiden intressien mukaan, potilaan terveyttä edistävien hoitotoimenpiteiden lisäksi esimerkiksi
ennalta ehkäiseviin väestötoimenpiteisiin ja tutkimuksellisiin toimenpiteisiin. Näiden
oikeussuhteiden erityislaatuisen luonteen perusteella Lötjönen katsoo, että ne sijoittuvat
kokonaisuutena jonnekin yksityis- ja julkisoikeuden väliin jääviksi ”sekaoikeussuhteiksi”.240
Yhteistä niille ovat ihmisarvon, henkilökohtaisen koskemattomuuden, itsemääräämisen ja
238 Hoitosuhteen käsitteellisen määrittelyn kansainvälisestä vertailusta ks. Lehtonen 2001, s. 32 ja 34–37. Lisäksi;
hoitosuhteen systematisoinnin vaikutuksista oikeussuojakeinoihin ks. Lahti 1989, s. 214 ja lääkärien yksityistä ja
julkista kaksoisroolia koskevan tutkimuksen koonnista ks. Jauho 2013, s. 360. 239 Lötjönen 2002, s. 236–237. 240 Toisinaan jaottelulla voi kuitenkin olla merkitystä esimerkiksi julkisen vallan käyttöön liittyvää
vahingonkorvausvelvollisuutta taikka muutoksenhakuoikeutta käsitellessä, Lötjönen 2006, s. 250–251.
66
yksityisyyden kunnioittamisen periaatteet241. Näillä periaatteilla voidaan toki luonnehtia myös
sosiaalioikeudellista asiakassuhdetta, mutta nyansseiltaan ne ovat kaikesta huolimatta erilaisia;
sosiaalihuollon asiakkaalla ei esimerkiksi ole samanlaista mahdollisuutta valita
ammattihenkilöä, jonka kanssa asioi, toisin kuin potilaalla, jolla on terveydenhuoltolain 49 §:n
mukaisesti tietyin rajoituksin mahdollista valita tätä hoitava terveydenhuollon ammattihenkilö.
Esimerkiksi tässä mielessä sosiaalihuollon asiakkuudesta puuttuu tiettyjä perinteisen
”asiakkuuden” elementtejä. Potilaan ja asiakkaan statukset ovat kuitenkin jatkuvassa
muutoksessa sekä oikeuden että politiikan tasoilla: sekä nk. homo sosiojuridicuksen,
sosiaalioikeuden ihmisen että tätä vastaavan homo sosiopoliticuksen, sosiaalipolitiikan ihmisen,
oletetaan ja edellytetään toimivan markkinoilla yhä enenevissä määrin kuten taloustieteen
rationaalinen kuluttaja, homo economicus242.
Eräs uudenlaisen asiakkuus-diskurssin ilmentymä on palvelujen valinnanvapaus, joka on
merkittävässä roolissa ajankohtaisessa sote- ja maakuntauudistuksessa. Valinnanvapaus voi olla
haaste sosiaali- ja terveydenhuollon integraatiolle: valinnanvapauden toteuttaminen edellyttää
erityisesti integraation huomioon ottamista, sillä palveluita eri tahoilta ostettaessa järjestelmän
vaikeaselkoisuus kasvaa243. Valinnanvapaus on askel poispäin traditionaalisesta
hyvinvointipolitiikan toteuttamiseen liittyvästä asiantuntijaharkinnasta, sillä nyt kuluttaja-asiakas
voi valita enenevissä määrin itse, mitä tai kenen palveluita käyttää244.
3.4 Potilaan ja asiakkaan oikeusturva
Terveydenhuollon potilaalla ja sosiaalihuollon asiakkaalla on käytössään lukuisia erilaisia
keinoja ilmaista tyytymättömyyttään saamaansa palveluun, hoitoon tai kohteluun. Sekä
potilailla että asiakkailla on omat asiamiehensä, joiden puoleen he voivat kääntyä.
Terveydenhuollon toimintayksikköön nimettävästä potilasasiamiehestä säädetään potilaslain
11 §:ssä ja kuntaan nimettävästä sosiaaliasiamiehestä sosiaalihuollon asiakaslain 24 §:ssä.
241 Lötjönen 2002, s. 237–240. Lötjösen ehdottama jaottelu on seuraava: 1) ennalta ehkäisevät väestötoimenpiteet,
2) hoitotoimenpiteet, 3) hoitosuhteen raja-alueiden toimenpiteet, 4) tutkimukselliset toimenpiteet ja 5)
oikeuslääketieteelliset toimenpiteet. Mitä vahvempi on toimenpiteen muu kuin potilaan terveyteen vaikuttava
intressi, sitä voimakkaampia oikeussuojakeinoja potilas tarvitsee. 242 Kalliomaa–Puha 2013, s. 122–123. 243 Toisaalta valinnanvapaus voi myös edistää integraatiota, sillä kilpailu voi kannustaa palvelujen
saavutettavuuden, jatkuvuuden ja laadun edistämiseen, ks. markkinoista ja integraatiosta Sinervo – Tynkkynen –
Vehko 2016a, erityisesti s. 17 ja Montero ym. 2016, s. 14–15. 244 Montero ym. 2016, s. 14. Organisaatiorajat ylittävät palveluketjut vaativat myös taakseen selkeästi määritellyt
vastuut ja sen, että joku on myös vastuussa ketjun toimivuudesta, Ruotsalainen 2000, s. 23.
”Perusterveydenhuollon asiakaslähtöiset toimintamallit – valinnanvapautta ja integraatiota” -hankkeen
johtopäätöksenä Sinervo, Tynkkynen ja Vehko toteavat, että valinnanvapaus ja integraatio ovat ristiriidassa
keskenään: sujuvan palveluprosessin luominen onnistuu helpoiten yhdistetyssä organisaatiossa tai toisiaan lähellä
olevissa organisaatioissa, Sinervo – Tynkkynen – Vehko 2016b, s. 119.
67
Potilasasiamiehen ja sosiaaliasiamiehen tehtävät ovat lähes identtiset, mutta sosiaaliasiamiehen
on lisäksi seurattava asiakkaiden oikeuksien ja aseman kehitystä kunnassa ja annettava siitä
vuosittainen selvitys kunnanhallitukselle (sosiaalihuollon asiakaslain 24.2 §:n 5 kohta).
Raportointivelvollisuuden lisäksi ja esimerkiksi kenties siitä johtuen sosiaaliasiamiehen
tehtävän kelpoisuusvaatimuksena on sosiaalityöntekijän pätevyys tai tehtävänä soveltuva
ylempi korkeakoulututkinto ja alan tuntemus (sosiaalihuollon asiakaslain 24 a § (290/2016)).
Potilasasiamiehelle vastaavaa kelpoisuusvaatimusta ei ole. Potilasasiamiehen ja
sosiaaliasiamiehen tehtäviin kuuluu esimerkiksi muistutusten teossa avustaminen (potilaslain
11.2 §:n 2 kohta ja sosiaalihuollon asiakaslain 24.2 §:n 2 kohta).
Oikeusturvakeinot eroavat hieman toisistaan sosiaalihuollossa ja terveydenhuollossa,
huomionarvoisimpana erona sosiaalihuollon hallintopäätössidonnaisuus ja terveydenhuollon
korostuneempi luonne tosiasiallisena hallintotoimintana, josta ei synny valituskelpoisia
päätöksiä (lukuun ottamatta mielenterveyslain ja tartuntatautilain (1227/2016) mukaisia
valituskelpoisia päätöksiä). Toisinaan sosiaalihuollon ja terveydenhuollon rajapinnalla syntyy
sekaannusta siitä, onko palvelu luonteeltaan sellainen, että siitä tulisi antaa hallintopäätös vai
ei. Esimerkiksi Itä-Suomen aluehallintovirasto suositti apulaisoikeuskanslerin ratkaisua AOKA
7/50/2011 varten antamassa lausunnossaan, että asiakkaiden oikeusturvan parantamiseksi
Kuopion kaupungin tulisi antaa jatkossa päihdehuollon palveluja hakeville kirjallinen ja
muutoksenhakukelpoinen päätös palvelujen myöntämisestä tai myöntämättä jättämisestä245.
Vaikka voidaan Tuorin ja Kotkaksen tavoin esittää perusteluja sille, että myös päätös hoitoon
ottamisesta olisi luonteeltaan sellainen hallintopäätös, joka koskee yksilön oikeutta ja etua,
tuomioistuimet eivät juurikaan voisi ilman lääketieteellistä asiantuntemusta arvioida päätösten
lääketieteellisiä perusteita tavallisissa hoitopäätöksissä (toisaalta tuomioistuimissa arvioidaan
jo nyt esimerkiksi työkyvyttömyyseläkkeeseen liittyviä muutoksenhakukelpoisia päätöksiä,
jotka tehdään pitkälti lääketieteellisen arvion perusteella). Toisinaan tavallisissa
hoitopäätöksissä on oikeudellisiakin elementtejä, kuten tarveperiaatteen soveltaminen. Tuori ja
Kotkas ovat katsoneet, ettei yksittäisissä hoitotoimenpiteissä potilaalla ole oikeussuojan
tarvetta, mikäli niistä päätettäessä noudatetaan tietoon perustuvan suostumuksen periaatetta
(periaatteesta käytetään myös angloamerikkalaisesta perinteestä lähtöisin olevaa informed
consent -nimitystä246).247 Tosiasiallisen hallintotoiminnan valituskelvottomuus on vahvistettu
245 ISAVI/399/05/06/00/2012, s. 5. 246 Pahlman 2006, s. 129. 247 Tuori – Kotkas 2016, s. 439–443.
68
esimerkiksi tapauksessa KHO 8.6.2000/1894, jossa sairaalajohtajan päätös sisälsi sekä
valituskelpoisen, terveyslautakunnan vahvistamien maksusitoumusten myöntävistä koskevien
periaatteiden noudattamista koskevan päätöksen, että tosiasiallisena hallintotoimintana
valituskelvottoman, laillistettuna lääkärinä terveydenhuollon ammattihenkilölain 22 §:n
tarkoittamalla päätösvallalla tehdyn päätöksen. Toisin kuin sosiaalihuoltolaissa, jonka 6 luvussa
säädetään muutoksenhausta lain 45 ja 46 §:n mukaisiin sosiaalihuollon järjestämistä koskeviin
ja hoitoa ja huolenpitoa turvaaviin päätöksiin (valitustie etenee oikaisuvaatimuksesta (50 §)
hallintolainkäyttölain (586/1996) mukaiseen hallintovalitukseen (51 §) ja valitusluvalla
korkeimpaan hallinto-oikeuteen (53 §)), terveydenhuoltolaissa vastaavaa yleistä
muutoksenhakujärjestelmää ei ole. Sen sijaan erityislainsäädännössä säädetään esimerkiksi
tahdonvastaisesta hoidosta tehtävistä päätöksistä, jotka on alistettava tietyissä tilanteissa
hallinto-oikeuden vahvistettavaksi (esimerkiksi mielenterveyslain 2 ja 3 luvut). Vaikka potilas
ei voisikaan valittaa esimerkiksi lääkärin tekemästä hoitopäätöksestä, hän voi kohdistaa
vaatimuksensa hoidon järjestämisestä kunnalle tai kuntayhtymälle, joka on vastuussa hoidon
järjestämisestä. Tällöin on kyse hallintoriita-asiasta, jossa hallintotuomioistuimet tutkivat,
onko kunta täyttänyt sitä koskevan palvelujen järjestämisvelvollisuuden esimerkiksi
tilanteessa, jossa lääkäri tekee kielteisen hoitopäätöksen. Hallintoriidalle tyypillistä on, että
käsittely kestää pitkän aikaa, joten akuuttien ongelmien ratkaisijaksi siitä ei ole.248 Tämä voi
tarkoittaa sitä, että potilas joutuu hankkimaan palvelun yksityiseltä palveluntuottajalta ennen
kuin selviää, onko kunta toiminut järjestämisvelvollisuutensa mukaisesti vai ei. Hallintoriita on
mahdollinen myös sosiaalihuollossa. Vahingonkorvausta järjestämisvastuun laiminlyönnistä
on lähtökohtaisesti vaadittava käräjäoikeudessa, vaikka joskus rajanveto vahingonkorvauksen
ja hallintolainkäytössä hallintoriita-asiana käsiteltävän perusteettoman edun palautuksen välillä
onkin vaikeaa249. Potilasvahinkojen korvaamisesta, eli esimerkiksi tutkimuksesta, hoidosta tai
muusta vastaavasta käsittelystä aiheutuneiden henkilövahinkojen korvaamisesta säädetään
potilasvahinkolaissa (585/1986). Sekä sosiaalihuollossa että terveydenhuollossa on myös
mahdollista vaatia korvausta yleisten vahingonkorvaussäännösten nojalla.
Riippumatta siitä, annetaanko asiassa valituskelpoista päätöstä vai ei, potilaalla ja asiakkaalla
on potilaslain 10 §:n ja sosiaalihuollon asiakaslain 23 §:n (1100/2014) mukainen oikeus tehdä
248 Hallintoriidasta Lohiniva-Kerkelä 2007, s. 197–198. 249 Tuori – Kotkas 2016, s. 477–478.
69
muistutus250, mikäli tämä on tyytymätön terveyden- tai sairaanhoitoonsa taikka sosiaalihuollon
laatuun taikka edellä mainittuihin liittyvään kohteluunsa. Muistutus tehdään pääsääntöisesti
kirjallisesti, erityisestä syystä suullisesti. Terveydenhuollon toimintayksikön, sosiaalihuollon
asiakaslain mukaisen toimintayksikön tai sosiaalihuollon johtavan viranhaltijan on käsiteltävä
muistutus asianmukaisesti ja annettava siihen kohtuullisessa ajassa kirjallinen, perusteltu
vastaus. Sosiaalihuollon asiakaslaissa on vielä erikseen säädetty, ettei muistutukseen annettuun
vastaukseen saa hakea muutosta valittamalla (23.3 §) – terveydenhuollon kontekstissa
valituskelvottomuutta pidettäneen sellaisena itsestään selvänä lähtökohtana, josta ei ole syytä
erikseen säätää. Muistutusten lisäksi potilas ja asiakas voivat tehdä kantelun (potilaslain 10 a §
(1101/2014) ja sosiaalihuollon asiakaslain 23 a § (1100/2014)), johon sovelletaan hallintolain
8 a luvussa (368/2014) hallintokantelusta säädettyä. Valvontaviranomainen voi siirtää asian
asianomaiseen terveydenhuollon toimintayksikköön taikka sosiaalihuollon tapauksessa
”asianomaiseen toimintayksikköön” tai sosiaalihuollon johtavalle viranhaltijalle, mikäli se
katsoo siirron tarkoituksenmukaiseksi ja asiassa ei ole tehty vielä muistutusta. Toisin kuin
hallintopäätöksestä tehdyn valituksen kohdalla, kantelu ei välttämättä johda tosiasiallisesti
tilanteen muuttumiseen, vaan johtaa seuraamuksiin valvottavaa kohtaan: hallintolain 53 c §:n
(368/2014) mukaan valvova viranomainen voi ratkaisussaan ”kiinnittää valvottavan huomiota
hyvän hallinnon vaatimuksiin tai saattaa tämän tietoon käsityksensä lain mukaisesta
menettelystä”. Valvontaviranomainen voi myös antaa valvottavalle huomautuksen, mikäli teko
ei anna aihetta ryhtyä toimenpiteisiin muussa laissa säädetyn menettelyn käynnistämiseksi, eli
esimerkiksi asian esitutkintaan saattamista rikoslaissa (39/1889) kriminalisoidun teon – kuten
pahoinpitelyn, heitteillejätön taikka virkarikoksen – vuoksi, kurinpitorangaistuksen antamista
taikka ammatinharjoittamisoikeuden menettämistä tai rajoittamista varten251.
250 Muistutusmenettelyn kritiikistä terveydenhuollossa ks. Sorsa 2000, s. 374–375. Sorsan mukaan potilaan voi
olla vaikea näyttää toteen kokemaansa huonoa kohtelua, jolloin käytännössä vain selvistä virheistä, puutteista tai
laiminlyönneistä, jotka aiheuttavat esimerkiksi potilasvahinkona korvattavaa vahinkoa, on esitettävissä tarpeeksi
vahvaa näyttöä. Sorsan mukaan ”potilaslaissa säädettyjen oikeuksien laiminlyönnistä seuraa usein mielipahaa ja
loukatuksi tulemisen tunnetta, joiden näyttäminen toteen on lähes mahdotonta”. Samanlainen ongelma saattaa olla
käsillä myös sosiaalihuollon puolella tapauksissa, joissa muistutus koskee tosiasiallista hallintotoimintaa. Toinen
Sorsan huolenaihe liittyy muistutusmenettelyn paikalliseen käsittelyyn, joka voi aiheuttaa intressiristiriitoja tai
ratkaisijan esteellisyyden, s. 378–379. Oikeussuojakeinona muistutus on itsessään melko tehoton, sillä se ei ole
varsinainen muutoksenhakukeino eikä perusta toimintavelvollisuuksia käsittelyajan kohtuullisuutta lukuun
ottamatta, s. 374. 251 HE 185/1991 vp, s. 19.
70
3.5 Sosiaalihuoltolain ja terveydenhuoltolain lainvalintasäännökset
3.5.1 Säännösten sisältö
Sosiaali- ja terveydenhuollon kentällä on lukuisia erilaisia palveluja, jotka kohdistuvat samaan
spesifiin juurisyyhyn tai tämän juurisyyn aiheuttamiin erilaisiin tarpeisiin. Lisäksi on palveluja,
joilla on runsaasti rajapintayhteistyötä muiden, toisen toimialan palvelujen kanssa tai palveluja,
joiden sisällä työskentelee toisen kuin sen pääasiallisen toimialan työntekijöitä.
Kehitysvammaliiton sosiaalihuoltolain hallituksen esitöihin antamassa lausunnossa esittämä
esimerkki kuvaa hyvin, miten jo pelkästään esimerkiksi kommunikointiin liittyvien palvelujen
kokonaisuus on hajautunut usealle eri toimijalle: kommunikoinnin apuvälineet ovat
lääkinnällisenä kuntoutuksena erikoissairaanhoidon, kommunikaatio-opetus
määrärahasidonnaisena sopeutumisvalmennuksena sosiaalihuollon ja tulkkauspalvelut ja
puheterapia taas omine myöntämiskriteereineen Kelan vastuulla252. Yksi haastateltavistani
nosti esille Siun soten asumispalvelut, jotka ovat sosiaalihuoltolain alaista toimintaa, mutta
sisältävät silti hyvin paljon terveydenhuollon elementtejä. Hänen mukaansa näissä palveluissa
tarvitaan paljon lääkäripalveluita, laboratoriokokeita ja muuta, joka on tasoltaan enemmän kuin
mitä sosiaalipalveluissa tarvitaan.
H3: <”[…] käytännössä se on kuitenkin psykiatrista hoitoa ja kuntoutusta, jota meidän
mielenterveys- ja päihdepalvelujen asiakkaat tarvitsee. Heillä on siis psyykkinen sairaus, jonka
perusteella he tarvitsevat sitä palvelumuotoa. Ja sitten sitä myönnetään myös tämän nykyisen
organisaation puitteissa myös sitten täältä perhe- ja sosiaalipalveluiden puolelta, elikkä sitten
niille ihmisille, jotka eivät jostain muusta kuin psykiatrisesta syystä pärjää itse. Siellä voi olla
lastensuojelun sijoittamia nuoria tai alkoholidementiasta kärsiviä ihmisiä tai vammaispalveluitten
puolelta, jotka tarvitsevat tämmöistä vastaavaa palvelua. Ja nyt me tosiaan ollaan sitten näitä
kilpailutettu tässä ja ollaan mietitty perusteita ja niille mitä pitää olla tässä palvelussa, kuulua
siihen niin kuin kummankin vinkkelistä, ja sitten tosiaan se, että kun se on sosiaalihuoltolain
alaista toimintaa, jossa sitten täytyy tehdä sen lain mukaiset päätökset ja meillähän ne tekee
johtava sosiaalityöntekijä ja tässä prosessissa ei sinällään ole minusta mitään ongelmaa, mutta
sitten se, mikä siinä on vähän hassua, on se, että se on niin vahvasti sosiaalihuoltolain alaista,
vaikka se on selkeästi terveydentilaan liittyvää.”
Kaikkien mainittujen palvelujen tapauksessa on toisinaan tarpeellista pohtia lakien
soveltamisalaan liittyviä kysymyksiä. Sosiaalihuoltolain 2.2 §:ään ja terveydenhuoltolain 8 a
252 Kehitysvammaliitto 2014, s. 3.
71
§:ään on sisällytetty lähes identtiset lainvalintasäännökset, joiden tarkoitus on turvata
asiakkaan tai potilaan etua ja ohjata sovellettavan sääntelyn valintaa tilanteissa, joissa ei voida
yksiselitteisesti osoittaa, onko tälle annettu hoito tai palvelu sosiaalihuollon tai
terveydenhuollon palvelua taikka mikäli tälle on mahdollista tarjota kahden eri
sääntelykokonaisuuden mukaisia palveluja. Sääntelykokonaisuuksien valintaa koskevaa
ongelmaa voisi luonnehtia eräänlaiseksi päällekkäisongelmaksi, joiden olemassaolon
Pöyhönen tunnistaa esimerkiksi varallisuusoikeuden alalla: eri oikeusinstituutioiden (Pöyhösen
varallisuusoikeudellisessa kontekstissa omistuksen, sopimuksen ja vahingonkorvauksen)
normistoja samaan ongelmaan soveltamalla saadaan aikaan keskenään yhteensopimattomia
ratkaisuja. Päällekkäisongelmat on mahdollista ratkaista joko nimenomaisilla lain säännöksillä
tai kulloisenkin ongelmatilanteen sisällöllisiä seikkoja tarkastelemalla.253 Samalla tavalla joko
sosiaalihuollon tai terveydenhuollon sääntelykokonaisuutta yksittäiseen tapaukseen
soveltamalla saadaan aikaan erilaisia oikeudellisia lopputuloksia esimerkiksi palvelun saamista
koskevien määräaikojen suhteen. Sosiaalihuollon sääntelykokonaisuuden sisällä tapahtuvaa
lainvalintaa ohjaa sosiaalihuoltolain 2.1 §:n mukainen säännös asiakkaan edun mukaisesta
valinnasta (”Jos henkilöllä on muun lain nojalla oikeus sosiaalihuollon saamiseen, on
sovellettava niitä säännöksiä, jotka toteuttavat asiakkaan etua siten kuin 4 ja 5 §:ssä säädetään.”)
ja yleisten – eli sosiaalihuoltolain mukaisten – sosiaalipalvelujen ensisijaisuuden periaate254.
Säännökset sosiaali- ja terveydenhuollon yhteisten palvelujen lainvalintaan liittyvien
epäselvyyksien ratkaisemiseksi säädettiin vasta sosiaalihuoltolain kokonaisuudistuksessa. Lain
soveltamisalaa koskevassa 2.2 §:ssä säädetään sosiaali- ja terveydenhuollon yhteisistä
palveluista seuraavasti:
”Sosiaali- ja terveydenhuollon yhteisissä palveluissa tai kun asiakas muutoin tarvitsee sekä
sosiaali- että terveydenhuollon palveluja on sovellettava niitä sosiaali- ja terveydenhuollon
säännöksiä, jotka asiakkaan edun mukaisesti parhaiten turvaavat tuen tarpeita vastaavat palvelut
ja lääketieteellisen tarpeen mukaisen hoidon.”
Terveydenhuoltolaissa sanamuodoiltaan lähes identtinen säännös on sijoitettu lain 8 a §:ään.
Säännöksen otsikko on ”Sosiaali- ja terveydenhuollon yhteiset palvelut” ja se on sijoitettu lain
1 lukuun, joka sisältää yleisiä säännöksiä lain soveltamisalasta, tarkoituksesta ja määritelmistä
sekä varsinaisista terveydenhuollon substanssia koskevista yleisistä periaatteista:
253 Pöyhönen 2003, s. 12–14. 254 Yleisten sosiaalipalvelujen ensisijaisuuden periaatteesta Tuori – Kotkas 2016, s. 203.
72
”Sosiaali- ja terveydenhuollon yhteisissä palveluissa tai kun potilas muutoin tarvitsee sekä
terveydenhuollon että sosiaalihuollon palveluja on sovellettava niitä terveydenhuollon ja
sosiaalihuollon säännöksiä, jotka potilaan edun mukaisesti parhaiten turvaavat tuen tarpeita
vastaavat palvelut ja lääketieteellisen tarpeen mukaisen hoidon.”
Säännökset ovat lähes samasanaiset kahta seikkaa lukuun ottamatta. (Myös
lainvalintasäännöksiä koskevat säännöskohtaiset perustelut ovat lähes yhteneväiset kahta pientä
poikkeusta lukuun ottamatta255.256) Ensimmäinen säännösten eroavaisuus lienee lähinnä
kosmeettinen: terveydenhuoltolaissa puhutaan ”terveydenhuollon ja sosiaalihuollon”
palveluista ja säännöksistä kun taas sosiaalihuoltolaissa puhutaan ”sosiaali- ja
terveydenhuollon” palveluista ja säännöksistä257. Lainvalintasäännösten olennaisempi
sanamuotojen eroavaisuus liittyy potilaan ja asiakkaan käsitteisiin: terveydenhuoltolain
säännöksessä sääntelyn kohteena on potilas, sosiaalihuoltolaissa taas asiakas ja näiden ”etu”.
Lainvalintaa ohjaavien säännösten tarve on havaittu usealla rajapinnalla. Sosiaali- ja
terveysministeriön julkaiseman sosiaalihuollon asiakaslain soveltamisoppaan mukaan
epäselvyyttä on ollut esimerkiksi lain soveltamisalasta: sovelletaanko sitä esimerkiksi
opetustoimen alaisuudessa toteutettavaan koulupsykologien lastensuojelulain mukaiseen
toimintaan? Tällöin rajapintana olisi sosiaalihuolto–opetustoimi, kun taas toisessa oppaassa
mainitussa esimerkissä, kasvatus- ja perheneuvolan moniammatillisen, sosiaalityöntekijöiden
lisäksi lääkäreistä ja psykologeista koostuvan työryhmän tapauksessa, rajapinta olisi
sosiaalihuolto–terveydenhuolto. Oppaan mukaan sosiaalihuollon asiakaslain soveltamisalaa
koskevaa 2 §:ää täsmennettäisiin ja asiasta tiedotettaisiin, mutta säännös on lupauksesta
255 HE 164/2014 vp: Sosiaalihuoltolain 2.2 §:n perusteluissa on kaksi lausetta, joita ei löydy terveydenhuoltolain
8 a §:n perusteluista: ”Toiminta voisi joko olla julkisen tai yksityisen palveluntuottajan ylläpitämää”, viitaten
palveluntuottajan hallitsemissa tiloissa annettaviin palveluihin ja asiakkaan kotiin tuotaviin palveluihin, s. 96 ja
”Ehdotetussa laissa on pyritty selkeyttämään sosiaalihuollon tehtäväkenttää, määrittämällä toisaalta ne tarpeet,
joihin sosiaalihuollolla vastataan että selkeyttämällä muun muassa sosiaalihuollon päihdetyön käsitettä”, s. 97. 256 Puhun jatkossa molemmista, lähes identtisistä pykäläkohtaisista perusteluista yhteisesti ”lainvalintasäännösten
perusteluina” ja viittaan selkeyden vuoksi vain sosiaalihuoltolain 2.2 §:n perusteluihin. 257 Lain esityöt eivät kerro, miksi sanojen paikkaa vaihtaviin muotoiluihin on päädytty. Vaihtuvalle järjestykselle
on vaikea antaa erityistä normatiivista merkitystä, varsinkaan, kun säännöksiä luetaan yhtenä kokonaisuutena.
Omissa konteksteissaan relevantimmalle palvelumuodolle etusijan antavalla sanajärjestyksellä voidaan toki
korostaa palvelujärjestelmien tasa-arvoisuutta, mutta yleisesti käytetty sanapari ”sosiaali- ja terveydenhuolto” on
siinä määrin vakiintunut käsite myös oikeudessa (ks. asiakasmaksulaki, suunnittelulaki tai laki sosiaali- ja
terveydenhuollon asiakastietojen sähköisestä käsittelystä (159/2007, asiakastietolaki)), että sen käyttäjä tuskin
tulee ottaneeksi kovinkaan voimakkaasti kantaa kahden eri järjestelmän keskinäiseen painoarvoon.
73
huolimatta pysynyt muuttumattomana säätämisestään saakka.258 Laintasoista täsmentämistä ei
ole sittemmin tapahtunut ja vaikuttaa siltä, että myöskään julkisia tulkinnallisia tarkennuksia ei
ole annettu; sellaisiin ei ainakaan viitata yli 10 vuotta myöhemmin annetuissa sosiaalihuoltolain
lainvalintasäännösten perusteluissa tai soveltamisalan ongelmiin liittyvässä
apulaisoikeuskanslerin ratkaisussa AOKA 7/50/2011259.
Rajapinnalla palveluiden piiriin hakeutuvan oikeusturva ja palvelun tosiasiallinen saaminen voi
jäädä riippumaan siitä, onko palvelua haettu sosiaalihuollon vai terveydenhuollon palveluna260,
eli toisin sanoen, onko henkilön ”tarve” hahmotettu (joko henkilön itsensä tulkitsemana tai
ohjauksen ja neuvonnan kautta) lähtökohtaisesti luonteeltaan sosiaaliseksi vai terveydelliseksi.
Hallituksen esityksen mukaan lainvalintasäännöksillä pyritään ehkäisemään esimerkiksi
tilanteita, joissa ”hoitoonpääsyä koskevia säännöksiä ei ole sovellettu terveydenhuoltoon niin
kuin pitäisi”261. Vastavuoroisesti sosiaalihuollon palveluiden sijoittaminen terveydenhuollon
yksikköön voi johtaa siihen, ettei asiakas saa sosiaalihuoltolain 45 §:n mukaista kirjallista
päätöstä sosiaalipalvelujen järjestämisestä262. Sosiaalihuollon palvelujen myöntäminen
pohjautuu pitkälti hallintopäätöksiin siinä missä terveydenhuollon toiminta on pääsääntöisesti
valituskelvotonta tosiasiallista hallintotoimintaa. Sosiaali- ja terveysministeriö on
kuntainfossaan konkretisoinut lainvalintasäännösten käytännön vaikutusta päihdehuoltoa
koskevalla esimerkillä: päihdehuollossa on ”noudatettava hoitotakuuta tai vastaavasti
järjestettävä tuen tarpeita vastaavat sosiaalihuollon palvelut silloin, kun ne parhaiten soveltuvat
asiakkaan auttamiseen”. Toinen esimerkki koskee kasvatus- ja perheneuvontaa, jota voidaan
toteuttaa kasvatus- ja perheneuvolassa: kuntainfon mukaan asiakkailla on oikeus
sosiaalihuoltolain mukaiseen omatyöntekijään263 ja oikeus saada palvelutarpeensa arvioiduksi
sosiaalihuoltolain 36 §:n mukaisesti. Terveydenhuollon säännöksiä ja erityisesti
258 Sosiaali- ja terveysministeriö 2001, s. 18–19. 259 Sama havainto laintasoisen tarkentamisen puutteesta tehdään tietosuojavaltuutetun aloitteessa,
Tietosuojavaltuutetun aloite 1777/02/2009, s. 2. Tietosuojavaltuutettu käsittelee asiaan liittyvässä kannanotossaan
hyvin samanlaisia rajapintateemoja kuin muut tahot lainvalintasäännösten yhteydessä, mutta lähinnä
tietojenkäsittelyn näkökulmasta, Tietosuojavaltuutetun kannanotto 1773/49/2009. 260 Stakes 2008, s. 71. 261 HE 164/2014 vp, s. 97. 262 Sosiaali- ja terveysministeriön sosiaalihuoltolain soveltamisoppaan mukaan ”palvelua ei [– –] saa määritellä
terveydenhuolloksi, jotta asiakas ei saisi valituskelpoista päätöstä”, Sosiaali- ja terveysministeriö 2017, s. 22. 263 Sosiaalihuollon asiakkaalle on nimettävä asiakkuuden ajaksi tarkoituksenmukaisen sosiaalihuollon
kelpoisuuden omaava omatyöntekijä (sosiaalihuoltolain 42.2 §), ellei asiakkaalle ole nimetty muuta palveluista
vastaavaa työntekijää tai ellei nimeäminen ole muusta syystä ilmeisen tarpeetonta (42.1 §).
74
hoitotakuusäännöksiä sovelletaan kuitenkin neuvolassa siltä osin, kuin siellä toteutetaan lasten-
ja nuorisopsykiatrista hoitoa.264
Arvioinnin ja palvelun saamisen määräajat poikkeavat sosiaalihuollossa ja terveydenhuollossa
toisistaan: perusterveydenhuollossa hoidon tarpeen arviointi on tehtävä viimeistään kolmantena
arkipäivänä potilaan yhteydenotosta (terveydenhuoltolain 51.1 §). Erikoissairaanhoidossa
arviointi on aloitettava kolmen viikon kuluessa lähetteestä (51.1 § ja 52.2 §) ja tutkimukset ja
erikoislääkärin arviointi kolmen kuukauden kuluttua lähetteen saapumisesta (52.2 §).
Sosiaalihuollossa palvelutarpeen arvioinnille ei ole yleisissä tapauksissa asetettu tarkkaa
määräaikaa: palvelutarpeen arviointi on aloitettava ”viipymättä” (sosiaalihuoltolain 36.2 §).
Erityistapauksissa, eli yli 75-vuotiaiden sekä vammaisetuuksista annetun lain (570/2007) 9.3 §:n
3 kohdan (1352/2014) mukaista ylintä hoitotukea saavien kohdalla arviointi on aloitettava
viimeistään seitsemäntenä arkipäivänä asiakkaan yhteydenotosta ja erityistä tukea tarvitsevien
lasten kohdalla viimeistään seitsemäntenä arkipäivänä asian vireilletulosta ja jälkimmäisten
kohdalla saatettava loppuun kolmessa kuukaudessa asian vireilletulosta (sosiaalihuoltolain 36 §:n
2 momentin 1–2 kohdat ja 3 momentti). Sosiaalihuollossa ei ole terveydenhuollon hoitotakuuseen
verrattavaa sääntelyä, jonka mukaan perusterveydenhuollossa hoitoon on pääsääntöisesti
päästävä viimeistään kolmessa kuukaudessa ja erikoissairaanhoidossa kuudessa kuukaudessa
hoidon tarpeen arvioinnista (terveydenhuoltolain 51 ja 52 §).
Eräs sysäys yhteisten palvelujen lainvalintasäännösten säätämiselle oli apulaisoikeuskanslerin
päihdehuollon yhdenvertaiseen toteutumiseen liittyvä ratkaisu AOKA 7/50/2011.
Apulaisoikeuskanslerin päätös on annettu ennen lainvalintasäännösten säätämistä ja siihen
viitataan sosiaalihuoltolain kokonaisuudistusta koskevan hallituksen esityksen
yksityiskohtaisissa perusteluissa lainvalintasäännösten säätämisen tarpeellisuutta
käsiteltäessä265. Apulaisoikeuskansleri totesi Kuopion kaupungin päihdehuoltopalveluihin ja
myös muualla Suomessa päihdehuoltotyötä tekeviin ja valvoviin tahoihin suuntautuneiden
tarkastuskäyntiensä jälkeen, ettei viranomaisilla ollut yhtenäistä käsitystä siitä, milloin
päihdetyö on sosiaalihuoltoa tai terveydenhuoltoa ja miltä osin esimerkiksi
hoitotakuusäännöksiä tulisi päihdetyöhön soveltaa. Kuopion kaupungin edustajat olivat
katsoneet, ettei tuolloin voimassa olleissa kansanterveyslaissa ja erikoissairaanhoitolaissa
säädetty hoitotakuu koskisi muita kuin opioidikorvaushoidossa olevia huumeiden käyttäjiä.
Sosiaali- ja terveysministeriö esitti apulaisoikeuskanslerin pyytämässä lausunnossa, että silloin
264 Sosiaali- ja terveysministeriö 2015, s 7. 265 HE 164/2014 vp, s. 97.
75
kun päihdehuollon palveluita annetaan ”päihdehäiriön tai päihdehäiriöön liittyvän ruumiillisen
sairauden tai mielenterveyden ongelman tutkimukseen ja hoitoon”, kyseessä on
lääketieteellinen hoito riippumatta siitä, missä yksikössä hoito on annettu. Vastavuoroisesti,
kun ”päihdehuollon palveluita annetaan henkilön tai perheen sosiaalisen ongelman perusteella
tai suoriutumisen ja osallistumisen tukemiseksi”, kyseessä on sosiaalihuollon palvelu, johon
hoitotakuuta ei sovelleta. Esimerkkejä terveydenhuollon palveluiksi kategorisoitavista
palveluista ovat ministeriön mukaan lääkkeellisen hoidon ja terveydentilan kohentamisen
lisäksi terapeuttiset keskusteluhoidot, sosiaalihuollon palveluiksi se taas kategorisoi sellaiset
sosiaalityön tai sosiaalihuollon ohjaus-, neuvonta- tai tukitoimet, joita käytetään ”henkilön tai
perheen sosiaalisten ongelmien selvittämiseksi, asumisen tai toimeentulon tukemiseksi tai
sosiaalisen kuntoutuksen tukemiseksi”. Lisäksi esimerkiksi työelämäosallisuutta tukeva
toiminta on ministeriön mukaan niin ikään sosiaalihuoltoa. Ministeriön lausunnossaan esittämä
kategorisointiperuste on siis se, mitä tuloksia toiminnalla toivotaan olevan ja mihin, joko
lääketieteelliseen tai sosiaaliseen ongelmaan, toimenpiteellä ensisijaisesti etsitään ratkaisua.
Ministeriö piti ongelmallisena, että muut kuin opioidiriippuvaiset henkilöt tai ruumiillisia tai
psykiatrisia sairauksia sairastavat potilaat eivät saa yhdenvertaisesti hoitoa. Esimerkkinä
tällaisesta ryhmästä mainitaan alkoholiriippuvaiset.266
Eduskunnan apulaisoikeusasiamies on sittemmin soveltanut lainvalintasäännöksiä
ratkaisussaan, joka koski kotihoidon asiakkaan oikeutta valita terveysasemansa
terveydenhuoltolain mukaisesti. Kotihoito on sosiaalihuoltolain 14.1 §:n 6 kohdan mukaisesti
kunnan järjestämisvastuulla oleva sosiaalipalvelu, jossa sosiaalihuoltolain 20 §:n mukaisesti
yhdistyvät lain 19 §:n mukainen kotipalvelu ja terveydenhuoltolain 25 §:n mukainen
kotisairaanhoito. Helsingin kaupungin sosiaali- ja terveysviraston toimintaohjeen mukaan
kotihuollon asiakas (pois lukien asiakkaat, jotka saivat pelkkää tukipalvelua) ei voinut
kuitenkaan valita terveysasemaansa. Apulaisoikeusasiamies käytti terveydenhuoltolain 8 a §:n
lainvalintasäännöstä argumentaationsa tukena perustellessaan kunnan velvollisuutta noudattaa
hoitopaikan valintaa koskevia säännöksiä omien, väitetysti tarkoituksenmukaisempien
ohjeistuksiensa sijaan. Ratkaisusta ei käy ilmi, että Helsingin kaupunki olisi varsinaisesti
argumentoinut kotihoitoon sovellettavan sosiaalihuollon lainsäädäntöä; ratkaisun perusteella
kaupunki perusteli ohjeensa muotoilua ensisijaisesti sillä, että kotihoidon
266 STM/459/2012, s. 4.
76
tarkoituksenmukainen järjestäminen olisi edellyttänyt hoitopaikan valintaa koskevien
säännösten ohittamista.267 Ratkaisussa käsitelty oikeudellinen kysymys ei siten liittynyt
varsinaisesti palvelujen kategorisointiin vaan lähinnä kunnan velvollisuuteen noudattaa lakia,
joskin kunnan tulkinta on voinut olla seurausta yleisestä epätietoisuudesta yhteisiin palveluihin
sovellettavasta lainsäädännöstä. Sinänsä voisi hieman hirtehisesti ajatella, että kuntakin on
tulkinnallaan pyrkinyt toteuttamaan – joskin lainvastaisesti – lainvalintasäännösten henkeä
linjaamalla toteuttavansa tuen tarpeita vastaavat palvelut ja lääketieteellisen tarpeen mukaisen
hoidon ohittamalla hoitopaikan valintaa koskevat säännökset.
3.5.2 Yhteiset toimintayksiköt
Lainvalintasäännösten esitöiden mukaan säännösten tarkoituksena on edistää yhteisten
toimintayksiköiden käyttöä. Säännösten perusteluissa tunnistetaan ja otetaan huomioon se
lähtötilanne, että kunnat nimeävät käytännön toiminnassaan oman harkintansa ja tarpeidensa
mukaan sosiaali- tai terveydenhuollon toimintayksiköitä, joissa palveluja järjestetään
pääsääntöisesti joko sosiaali- tai terveydenhuollon palveluina.268 Yhteinen toimintayksikkö ei
ole oikeudellinen käsite, sillä kaikki toimintayksiköt ovat edelleen joko sosiaalihuollon tai
terveydenhuollon toimintayksiköitä. Sosiaalihuoltolaissa tai sosiaalihuollon asiakaslaissa ei ole
määritelty erikseen sosiaalihuollon toimintayksikön käsitteen sisältöä. Terveydenhuollon
sääntelykokonaisuudessa terveydenhuollon toimintayksikön määritelmästä on säädetty
potilaslain 2.1 §:n 4 kohdassa, jonka mukaan terveydenhuollon toimintayksiköllä tarkoitetaan
muun muassa terveyskeskusta, sairaalaa, yksityistä terveyspalveluja tuottavaa yksikköä tai
valtion mielisairaalaa.
Sosiaalihuollon ja terveydenhuollon sääntelykokonaisuudet kohdistavat toimintayksiköihin
erilaisia hallinnollisia velvoitteita (esim. terveydenhuoltolain 8 §:n mukainen velvollisuus laatia
suunnitelma laadunhallinnasta ja potilasturvallisuuden täytäntöönpanosta tai sosiaalihuoltolain
47 §:n mukainen velvollisuus laatia omavalvontasuunnitelma). Asiakkaan tai potilaan
oikeuksien näkökulmasta yksikön kategorisoinnilla joko sosiaalihuollon tai terveydenhuollon
toimintayksiköksi on merkitystä jo pelkästään sen suhteen, millaisia oikeuksia tai
oikeussuojakeinoja tällä katsotaan lähtökohtaisesti olevan, mutta myös esimerkiksi
päihdehuoltolain 26 §:n mukaisessa tahdostaan riippumatta hoitoon määrätyn henkilön
eristämisessä: pykälän 2 momentin mukaan ”[s]osiaalihuollon toimintayksikössä eristämisestä
267 AOA 4761/4/15 (1.1.2016). 268 HE 164/2014 vp, s. 96–97.
77
päättää toimintayksikön johtaja” kun taas ”[t]erveydenhuollon toimintayksikössä eristämisestä
päätetään siten kuin siitä on erikseen säädetty tai määrätty”. Samanlainen toimivaltanormi
sisältyy lain 27 §:ään, jossa säädetään esimerkiksi päihteiden tai niiden käyttöön liittyvien
välineiden haltuunotosta, henkilöntarkastuksesta tai kirjeen avaamisesta. Kehitysvammalaki
tuntee lisäksi erityishuollon toimintayksiköt, jotka rinnastuvat kuitenkin pitkälti tavanomaisiin
sosiaalihuollon toimintayksiköihin. Lain 32 §:n 2 momentin mukaan tahdosta riippumaton
erityishuolto toteutetaan sosiaalihuoltolain mukaisessa tehostetun palveluasumisen yksikössä
tai vastaavassa yksityisessä sosiaalihuollon yksikössä, ”jossa on riittävä lääketieteen,
psykologian ja sosiaalityön asiantuntemus vaativan hoidon ja huolenpidon toteuttamista ja
seurantaa varten”.
3.5.3 Sääntelykokonaisuuksien valinta
Lainvalintasäännösten mukaan on yhteisissä palveluissa tai yhteisasiakkuustilanteissa on
sovellettava niitä ”sosiaali- ja terveydenhuollon säännöksiä” (terveydenhuoltolain 8 a §) tai
”terveydenhuollon ja sosiaalihuollon säännöksiä” (sosiaalihuoltolain 2.2 §) jotka potilaan tai
asiakkaan edun mukaisesti ”parhaiten turvaavat tuen tarpeita vastaavat palvelut ja
lääketieteellisen tarpeen mukaisen hoidon”. Hallituksen esityksen mukaan säännöksissä
määritellään, ”milloin tiettyyn palveluun tai tietyn toimintayksikön toimintaan sovellettaisiin
sosiaalihuollon ja milloin terveydenhuollon säännöksiä”.269 Säännöksissä tai niiden esitöissä ei
määritellä, mitä nimenomaisia säädöksiä ja säännöksiä ”sosiaali- ja terveydenhuollon
säännökset” tarkalleen ottaen tarkoittavat. Muotoilun on siten joustavasti katsottava sisältävän
kaikki sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen järjestämisen, tuottamisen ja toteuttamisen
kannalta relevantit säännökset. Lainvalintasäännöksiä tarkasti sanamuotoon takertuen
lukemalla ne mahdollistaisivat teoriassa senkin, että eri sosiaali- ja terveydenhuollon
säännöksiä voitaisiin soveltaa valikoiden, sääntelykokonaisuuksista välittämättä, kunhan
valikointi olisi esimerkiksi säännösten esitöissä ja muussa virallismateriaalissa tarkoitetulla
tavalla potilaan tai asiakkaan edun mukaista. Olisi varmasti palveluja käyttävän henkilön etu,
mikäli tähän sovellettaisiin esimerkiksi sekä sosiaalihuoltolain 45 §:n säännöstä oikeudesta
saada kirjallinen päätös että terveydenhuoltolain hoitotakuusäännöksiä (51−53 §) tai
mahdollisuutta määritellä tietonsa potilastiedoiksi tilanteessa, jossa sosiaalihuollon asiakaslaki
mahdollistaisi sosiaalihuollon asiakkaan tietojen luovuttamisen asiakkaan suostumuksesta
huolimatta sellaisten rikosten selvittämiseksi, joihin liittyvät tiedot jäisivät
269 HE 164/2014 vp, s. 96.
78
salassapitovelvollisuuden piiriin potilaslakia soveltamalla. Koska lainvalintasäännösten
tarkoitus ei ole kuitenkaan vaivihkaa ”integroida” kahta toisistaan osin merkittävilläkin tavoilla
eroavaa270 sääntelykokonaisuutta toisiinsa, vaan edesauttaa valinnan tekemisessä
ristiriitatilanteessa ja palvelujen yhdessä järjestämistä, on säännöksiä tulkittava hallituksen
esityksessä esitetyllä tavalla niin, että – epäselvästä säädöstekstistä huolimatta − niissä
säädetään sosiaalihuoltoa ja terveydenhuoltoa koskevien sääntelykokonaisuuksien, ei
yksittäisten säännösten välillä tehtävästä valinnasta. Selkeyden kannalta parempi muotoilu
säädöstekstissä olisi siten ollut esimerkiksi ”terveydenhuollon tai sosiaalihuollon säädöksiä”.
”Säädös” viittaa esimerkiksi yksittäisiin lakeihin tai asetuksiin ja ”säännös” taas yksittäiseen
oikeussäännökseen, tyypillisesti yhteen lainkohtaan, kuten pykälään tai momenttiin. Vaikka
lainvalintasäännöksissä säädetään nimenomaisesti sosiaalihuollon ja terveydenhuollon
sääntelykokonaisuuksiin kuuluvan aineellisen ja prosessuaalisen oikeuden formaalien,
kirjoitettujen sääntöjen välillä tehtävästä valinnasta, samalla tehdään myös valinta siitä,
millaiset sääntelykokonaisuuksille tunnusomaiset periaatteet tulevat valinnan jälkeen
sovellettavaksi.
Lainvalintasäännösten muotoilu lie tulevaisuudessa osuvampi, mikäli esimerkiksi potilaan ja
asiakkaan oikeuksista säädettäisiin tulevaisuudessa samassa säädöksessä, jossa on omat
säännöksensä sosiaalihuollon ja terveydenhuollon palveluille. Lainvalintasäännökset
luonnollisesti mahdollistavat terveydenhuollon ja sosiaalihuollon sääntelykokonaisuuksien
yhtäaikaisen soveltamisen tilanteessa, jossa potilas tai asiakas tarvitsee sekä sosiaalihuollon että
terveydenhuollon palveluja. Tuolloin parhaiten potilaan tai asiakkaan edun turvaavia
säännöksiä – ja niiden ympärille rakentuvia sääntelykokonaisuuksia – tulee soveltaa erikseen
jokaisen asiakkaan tai potilaan saaman palvelun tai tähän kohdistetun toimenpiteen kohdalla.
Jotta edellä esitetty, asiakkaan näkökulmasta mieluisan, mutta sääntelykokonaisuuksien
sisäisen johdonmukaisuuden vuoksi kestämättömän räätälöimisen sääntelytilkkutäkin estävä
periaate toteutuisi, samaan palveluun on mielestäni sovellettava samaa sääntelykokonaisuutta
koko palvelun keston ajan.
270 Hallituksen esityksen mukaan lainsäädäntöä pyritään kuitenkin kehittämään tulevaa, sosiaalihuollon ja
terveydenhuollon palvelut samaan organisaatioon integroivaa sosiaali- ja terveydenhuollon palvelurakenteen
uudistamista silmällä pitäen siten, ”ettei niihin jäisi eroavaisuuksia, jotka eivät perustu toiminnan erilaiseen
luonteeseen”, HE 164/2014 vp, s. 97.
79
3.5.4 Ennakollista vai jälkikäteistä soveltamista?
Lainvalintasäännökset eivät anna suoria vastauksia siihen, milloin niitä tulee ensisijaisesti
soveltaa. Säännökset on mahdollista ottaa huomioon ennakollisesti jo palvelujen järjestämistä
ja toteuttamista suunniteltaessa, vaikka ne on kirjoitettu muotoon, joka mahdollistaa niiden
soveltamisen myös jäljelle jääneissä, epäselvissä ja yksittäisiä palvelujen käyttäjiä koskevissa
tulkintatilanteissa. On myös oma empiirinen kysymyksensä, millainen merkitys
lainvalintasäännöksillä on käytännössä ja sovelletaanko niitä ensisijaisesti ennakollisesti vai
jälkikäteisesti. Haastateltavani eivät tuoneet oma-aloitteisesti esiin sosiaalihuoltolain ja
terveydenhuoltolain lainvalintasäännöksiä kysyessäni heitä rajapinnan lainvalintaan liittyvistä
ongelmista. Luin ja näytin haastateltaville säännökset ja kysyin, ovatko ne heille entuudestaan
tuttuja. Vain yksi vastasi suoraan myöntävästi ja toinen totesi, että heidän toimintatapansa on
säännösten mukainen271, muut kaksi eivät olleet joko kuulleet säännöksistä tai olivat kyllä
lukeneet lainsäädäntöä, mutta eivät muistaneet säännösten sisältöä. Yhden kohdalla kävi ilmi,
ettei säännöksille ole lainkaan tarvetta hänen toimialallaan, mutta tämän vastauksesta ei voi
päätellä, olivatko säännökset siitä huolimatta tuttuja272. Emme voi tästä vielä päätellä mitään
siitä, ovatko säännökset yleisesti tunnettuja sosiaali- ja terveydenhuollon kentällä (voimme toki
todeta, etteivät ”kaikki” sosiaali- ja terveydenhuollon ylemmät toimihenkilöt tunne
säännöksiä), mutta aineiston perusteella voinee perustella mahdollista yleistettävyyteen
pyrkivää tutkimustehtävää ja sen tarvetta. Sääntely ei ole tehokasta, mikäli se ei ole tunnettua
ja sitä sovelleta tilanteissa, joita varten se on säädetty. Oma kysymyksensä on luonnollisesti,
miksi sääntely ei ole tunnettua; onko sääntely itsessään epäselvää, ovatko soveltamistilanteet
harvassa tai olemattomia vai päädytäänkö potentiaalisissa soveltamistilanteissa ratkaisemaan
ongelmat muilla perusteilla?
Säännökset tunnistavat kaksi mahdollista lähtökohtaista soveltamistilannetta: sosiaali- ja
terveydenhuollon yhteiset palvelut ja lisäksi tilanteet, joissa kyse ei ole yhteisestä palvelusta
vaan muusta tilanteesta, joissa asiakas tai potilas muutoin tarvitsee sekä sosiaali- että
terveydenhuollon palveluja. Alla siteeratussa, päihdehuollon palveluja koskevassa
yksityiskohtaisten perustelujen kohdassa ei erityisesti viitata siihen, että yksittäistapauksessa
jouduttaisiin enää tekemään harkintaa siitä, mitä lainsäädäntöä palveluja käyttävään
271 Tästä ei voi suoraan päätellä, olivatko säännökset itsessään tuttuja. 272 Keskustelumme säännöksistä lopahti tähän, enkä ymmärtänyt kysyä jatkokysymyksiä aiheesta, vaan siirryimme
muihin teemoihin. Toisinaan teemahaastatteluissa voi käydä niin, että kesken haastattelun käy ilmi, että käsiteltävä
teema ei olekaan haastateltavan kannalta relevantti, ks. Eskola – Lätti, Vastamäki 2018, s. 45.
80
asiakkaaseen sovelletaan. Hallituksen esityksen mukaan säännökset on kirjoitettu
sosiaalihuoltolakityöryhmän linjausten mukaisesti.273
”Sosiaalihuoltolakityöryhmä kiinnitti valmistelussaan huomioita siihen, että päihdehuoltoa
toteutetaan sekä sosiaali- että terveydenhuollossa ja että se on voitu hallinnollisesti organisoida
jompaankumpaan niistä tai molempiin, vaikka palvelun sisältö olisi sama. Työryhmä linjasi
väliraportissaan, että luontevin tapa olisi määritellä palvelun peruste, eli onko kyse terveyden- vai
sairaanhoidosta vai sosiaalisten ongelmien hoitamisesta. Riippumatta siitä, olisiko toiminta
organisoitu sosiaali- vai terveydenhuollon toimintayksikköön, kysymys olisi terveydenhuollosta
jos henkilö saa palveluja lääketieteellisin perustein ja sosiaalihuollon palveluista silloin, kun
palvelu perustuu sosiaalihuollon lainsäädännössä säädetyin edellytyksin arvioituun
palvelutarpeeseen ja palvelun myöntämisen kriteereihin.”274
Hallituksen esityksen pykäläkohtaisen perustelun loppuosa näyttäisi kuitenkin selkeästi
viittaavan tilanteeseen, jossa valinta voidaan tehdä ja joudutaan perustelemaan myös
yksittäistapauksessa: ”Ehdotetussa pykälässä on lisäksi otettu huomioon tilanteet, joissa sekä
sosiaali- että terveydenhuollon palvelut soveltuvat henkilön auttamiseen. Näissäkin tilanteissa
olisi toimittava asiakkaan edun mukaisesti ja valittava palvelut soveltaen niitä säännöksiä, jotka
parhaiten vastaavat asiakkaan etua ja lääketieteellisen tarpeen mukaista hoitoa.”275 Tällöin kyse
ei ole epäselvällä tavalla rajapinnalle jäävän palvelun kategorisoimisesta sosiaalihuollon tai
terveydenhuollon palveluksi, vaan sopivien sosiaalihuollon tai terveydenhuollon palvelujen
valitsemisesta potilaalle/asiakkaalle. Näin ollen säännösten ensimmäisenä soveltajana,
tulkitsijana tai niihin sisällytetyn valintasäännön nojalla yksittäistä potilasta tai asiakasta
neuvovana henkilönä voi olla esimerkiksi sosiaalihuollon ammattihenkilö (esimerkiksi
sosiaalityöntekijä), terveydenhuollon ammattihenkilö (esimerkiksi lääkäri), muu palvelujen
273 HE 164/2014, s. 97. 274 HE 164/2014, s. 97. 275 HE 164/2014, s. 97. Vaikuttaa siltä, että tässä kohtaa pykäläkohtaisen perustelun viimeisestä lauseesta olisi
jäänyt pois maininta tuen tarpeita vastaavista palveluista. Lause olisi ajatukseltaan yhteneväinen voimassa olevien
lainvalintasäännösten tekstin kanssa, mikäli siinä lukisi, että ”näissäkin tilanteissa olisi toimittava asiakkaan edun
mukaisesti ja valittava palvelut soveltaen niitä säännöksiä, jotka parhaiten vastaavat tuen tarpeita vastaavia
palveluita ja lääketieteellisen tarpeen mukaista hoitoa”. Hallituksen esityksen perustelujen sanamuodon mukainen
muotoilu, jossa mainitaan vain lääketieteellisen tarpeen mukainen hoito, toistetaan esimerkiksi sosiaali- ja
terveysministeriön sosiaalihuoltolain soveltamisoppaassa. Soveltamisohjeessa täydennetään hallituksen esityksen
perustelua toteamalla, että ”[j]os on epäselvyyttä siitä, kumman sektorin lainsäädäntöä tulisi noudattaa, on aina
valittava ne säännökset, jotka paremmin toteuttavat asiakkaan etua ja lääketieteellisen tarpeen mukaista hoitoa.
Terveydenhuoltolain mukaista hoitotakuuta koskevia säännöksiä on sovellettava terveydenhuollossa, vaikka
terveydenhuoltoa toteutettaisiin sosiaalihuollon yksikössä tai sosiaali- ja terveydenhuollon yhteisissä palveluissa.”
Ks. Sosiaali- ja terveysministeriö 2017, s. 22.
81
järjestämisestä vastaava viranhaltija, potilas- tai sosiaaliasiamies, aluehallintoviraston
virkamies tai viime kädessä tuomari.
Lainvalintasäännöksissä ilmaistut ratkaisu- ja luokitteluperiaatteet ohittavat palvelujen
järjestäjän (esimerkiksi organisaatiorakenteeseen perustuvan) näkemyksen siitä, mitä
lainsäädäntöä mihinkin palveluun tai palvelun osa-alueeseen on kulloinkin sovellettava.
Säännökset olisi voitu myös kirjoittaa muotoon, joka velvoittaa palvelujen järjestäjää luomaan
sellaisen menettelyn tai sellaiset rakenteet, joilla tuen tarvetta vastaavat palvelut ja
lääketieteellisen tarpeen mukainen hoito voidaan turvata asiakkaan edun mukaisesti,
esimerkiksi niin, että epäselvässä tilanteessa potilas tai asiakas voisi saattaa asian
kansanterveyslain 6 §:ssä (928/2005) tarkoitetun kunnan määräämän monijäsenisen
toimielimen tai sosiaalihuoltolain mukaisen sosiaalihuollosta vastaavan kunnan toimielimen
päätettäväksi (ja mahdollisesti valitusten kautta eteenpäin vietäväksi) taikka
valvontaviranomaisen, kuten aluehallintoviraston, tulkittavaksi. Lainvalintasäännöksissä ei
säädetä, että yksittäistapauksessa sovellettavan lainsäädännön valinnasta tulisi tehdä
hallintopäätös tai että asia tulisi varsinaisesti vireille millään tavalla. Jos esimerkiksi palveluja
tarjoavan kunnan viranhaltija kertoo asiakkaalle tai potilaalle, että tämän saamaan –
objektiivisesti arvioituna selkeästi palvelujen piiriin hakeutuvan lääketieteellisen hoidon
tarpeen vuoksi terveydenhuollon palveluksi kategorisoitavaan – palveluun ei sovelleta
terveydenhuoltolakia, lainvalintasäännös itsessään ei anna potilaalle tai asiakkaalle
mahdollisuutta valittaa tällaisesta selkeästi väärään tulkintaan perustuvasta linjauksesta.
Myöskään esimerkiksi sosiaalihuoltolain 45.1 §:n oikeus saada kirjallinen päätös
sosiaalipalvelujen järjestämisestä276 ei sovellu kaikkiin tilanteisiin, joissa säännös voi tulla
sovellettavaksi, koska tässä vaiheessa kyseessä ei ole välttämättä päätös palvelujen
järjestämisestä, vaan esimerkiksi jo järjestetyn ja mahdollisesti jopa päättyneen palvelun
toteuttamiseen liittyvistä oikeusturvakeinoista tai hoitotakuun soveltamisesta.
Lainvalintasäännökset voivat myös toimia sellaisena toimintaa taustalla ohjaavana periaatteena,
joiden mukaan toimitaan palveluja organisoitaessa ja kategorisoitaessa, mutta tästä
kategorisoinnista itsestään – kuten ylipäätään esimerkiksi hallinnon järjestämisestä – ei ole
missään vaiheessa tarpeen tehdä erillistä hallintopäätöstä. Voitaneen myös ajatella, että
276 Sosiaalihuoltolain 45.1 §: ”Asiakkaalla on oikeus saada kirjallinen päätös sosiaalipalvelujen järjestämisestä.
Kiireellisiä toimenpiteitä koskeva asia on käsiteltävä ja päätös tehtävä käytettävissä olevien tietojen perusteella
viipymättä siten, ettei asiakkaan oikeus välttämättömään huolenpitoon ja toimeentuloon vaarannu. Muissa kuin
kiireellisissä asioissa päätös on tehtävä ilman aiheetonta viivytystä sen jälkeen kun asia on tullut vireille.”
82
lainvalinnassa voi olla kyse tosiasiallisesta hallintotoiminnasta, jolloin käytössä ovat muut
oikeussuojakeinot, kuten muistutus tai kantelu, jotka eivät ole varsinaisia
muutoksenhakukeinoja. Tosiasialliseen hallintotoimintaan voi myös liittyä julkisen vallan
käyttöä, jota ovat esimerkiksi erilaiset, ennakoimattomissa tilanteissa toteutettavat
rajoittamistoimenpiteet, joista ei tehdä muodollista, valituskelpoista hallintopäätöstä277.
Oli asiassa tarpeen antaa valituskelpoista päätöstä tai ei, hallintolain säännökset on joka
tapauksessa otettava soveltuvin osin huomioon myös lainvalintasäännöksiä sovellettaessa278.
Asialliselta soveltamisalaltaan hallintolaki koskee hallintoasioiden käsittelyn lisäksi myös
muuta hallinnon toimintaa; se on luonteeltaan viranomaistoimintaa yleisesti ohjaava säädös279.
Lain 1 §:n ja 2.1 §:n mukaan lain tarkoituksena on pelkän hallintoasioiden oikeusturvan
edistämisen lisäksi edistää ja toteuttaa hyvää hallintoa, minkä vuoksi laissa säädetään myös
yleisesti hyvän hallinnon perusteista280. Lainvalintasäännökset itsessään edistävät hallinnon
oikeusperiaatteisiin kuuluvan yhdenvertaisuusperiaatteen (6 §) toteutumista tarjoamalla
epäselviin tilanteisiin ratkaisunormin. Säännöksiä tulee soveltaa samalla tavoin
samankaltaisissa tilanteissa, joskaan tämä ei tarkoita, etteikö yhdessä yksikössä voitaisi
järjestää yhden henkilön palveluja sosiaalipalveluina ja toisen taas terveyspalveluina –
soveltamisen on kuitenkin oltava yhdenmukaista samankaltaisissa tilanteissa.
Tarkoitussidonnaisuuden periaatteen (hallintolain 6 §) mukaan viranomaisen on käytettävä
toimivaltaansa yksinomaan lain mukaan hyväksyttäviin tarkoituksiin. Lainvalintasäännöksien
kohdalla tämä tarkoittaa sitä, ettei säännöksiä soveltava viranomainen voi tehdä säännöksissä
tarkoitettua valintaa muutoin kuin säännöksen tarkoitusta vastaavalla tavalla säännöksessä
esitettyjä ratkaisuperiaatteita noudattaen. Mikäli valinta tehdään esimerkiksi siksi, ettei
palvelun järjestämisvastuussa olevan kunnan tarvitsisi noudattaa hoitotakuuta, lainvalintaa
koskevan kantelun, hallintovalituksen, hallintoriidan tai vahingonkorvauskanteen
menestymismahdollisuudet voi arvioida melko hyviksi, mikäli on osoitettavissa, että
viranomainen on tulkinnut lakia tarkoituksellisesti vain organisaation tarpeita ajatellen,
277 Niemivuo – Keravuori-Rusanen – Kuusikko 2010, s. 92 ja 101. 278 Lain organisatoriseen soveltamisalaan kuuluvat 2.2 §:n mukaan viranomaiset (valtion viranomaiset, kunnalliset
viranomaiset, itsenäiset julkisoikeudelliset laitokset, eduskunnan virastot ja tasavallan presidentin kanslia,
soveltamisalan rajauksesta esimerkiksi poliisitutkinnan ja ulosoton osalta säädetään lain 4 §:ssä) sekä valtion
liikelaitokset, julkisoikeudelliset yhdistykset ja yksityiset toimijat niiden hoitaessa julkisia hallintotehtäviä (2.3 §). 279 Niemivuo – Keravuori-Rusanen – Kuusikko 2010, s. 92. 280 Hyvän hallinnon perusteisiin kuuluvista hallinnon oikeusperiaatteista (yhdenvertaisuusperiaate,
tarkoitussidonnaisuuden periaate, puolueettomuuden periaate, suhteellisuusperiaate ja luottamuksensuojan
periaate) on säädetty hallintolain 6 §:ssä.
83
asiakkaan tarpeen ja edun sivuuttaen. Tällöin kunta ei ole käyttänyt harkintavaltaansa lain
mukaan hyväksyttäviin tarkoituksiin hallinnon laillisuusperiaatteen mukaisesti. Niemi kuvailee
sosiaalihuollon ja terveydenhuollon viranomaistoiminnan haasteita käsittelevässä
artikkelissaan haastatteluaineistossa kuvatun tilanteen, jossa psykiatrian poliklinikalta oli
esitetty sosiaalityöntekijöille toive, että osastopaikan puuttumisen vuoksi psykiatrisen hoidon
tarpeessa oleva nuori olisi sijoitettu viikonlopuksi sosiaalihuollon yksikköön lastensuojelulain
mukaisesti.281 Jos muita vaihtoehtoja ei ole, kiireellinen sijoittaminen on välttämätöntä nuoren
etujen ja hyvinvoinnin turvaamiseksi. Valintaa terveydenhuollon ja sosiaalihuollon
lainsäädännön soveltamisesta ei ole kuitenkaan tehty lapsen alkuperäisen ”tarpeen”, vaan
organisaation etujen mukaisesti siitä huolimatta, että sijoituspäätös eittämättä vastaa lapsen
”tarvetta” siinä järjestämisvastuussa olevan tahon itsensä luomassa tilanteessa, jossa
terveydenhuolto ei kykene resurssivajeeseen vedoten järjestämään osastopaikkaa.
Sijoituspäätös siis sekä on että ei ole asiakkaan ja lapsen edun ja tarpeiden mukainen ratkaisu.
Vaikka yksittäisessä ja kiireellisessä tilanteessa ratkaisu on välttämätön, pitkittyneessä
tilanteessa myös lainvalintasäännökset antavat argumentatiivista tukea vaatimukselle mitoittaa
osastopaikat kunnassa ilmenevän tarpeen mukaiseksi, jotta palvelu- ja hoitopäätöksiä tekevät
voivat aidosti valita sellaiset sovellettavat sosiaali- ja terveydenhuollon säännökset, jotka
”asiakkaan [tai potilaan] edun mukaisesti parhaiten turvaavat tuen tarpeita vastaavat palvelut ja
lääketieteellisen tarpeen mukaisen hoidon” [Lisäys hakasuluissa O.K.].
3.5.5 Tarve ratkaisuperusteena
Lainvalintasäännökset korvaavat sovellettavaksi tullessaan kunnan oman näkemyksen siitä,
onko annettu palvelu sosiaalihuollon vai terveydenhuollon palvelua ja edellyttävät, että valinta
sovellettavista säännöksistä tehdään asiakkaan tai potilaan edun mukaisesti niin, että
sovellettava sääntely turvaa parhaiten tuen tarpeita vastaavat palvelut ja lääketieteellisen
tarpeen mukaisen hoidon. Kunnalle ei ole myöskään annettu harkintavaltaa määritellä sitovasti
potilaan tai asiakkaan edun tai tarpeen sisältöä, vaan säädetty vain velvollisuus huolehtia tuon
edun ja tarpeen mukaisten palvelujen toteuttamisesta tähän tarkoitukseen parhaiten soveltuvaa
sääntelyä soveltamalla. Tämä siis siitä huolimatta, että kuntalain 8 §:ssä säädetään kunnan
järjestämisvastuun määrittelyssä, että lailla säädettyjen tehtävien hoidosta järjestämisvastuussa
oleva kunta vastaa muun ohessa järjestettävien palvelujen tarpeen, määrän ja laadun
281 Niemi 2014, s. 255.
84
määrittelemisestä282. Laillisuusvalvoja tai tuomioistuin voi kuitenkin ottaa kantaa niiden
riittävyyteen ja laatuun itsenäisesti ilman, että se on millään tavalla sidottu kunnan
näkemykseen.
Sosiaalihuoltolain soveltamisohjeen mukaan palvelu on lainvalintasäännösten valossa
terveydenhuoltoa, ”jos henkilö saa palveluja lääketieteellisin perustein” ja sosiaalihuoltoa
silloin, kun ”palvelu perustuu sosiaalihuollon lainsäädännössä säädettyihin edellytyksin
arvioituun palvelutarpeeseen ja palvelun myöntämisen kriteereihin”283. Hallituksen esityksen
mukaan lainvalintasäännökset on kirjoitettu sosiaalihuollon lainsäädännön
uudistamistyöryhmän väliraportin (esityksessä on tältä osin virhe; todellisuudessa
loppuraportin) linjauksen mukaisesti; työryhmän mukaan sosiaali- ja terveydenhuollon
rajapinnassa oleva päihdehuolto voi olla hallinnollisesti organisoitu joko sosiaalihuoltoon tai
terveydenhuoltoon, jolloin palvelun peruste on luonteva tapa sovellettavan
sääntelykokonaisuuden valintaan; eli ”onko kysymys terveyden- tai sairaanhoidosta vai
sosiaalisten ongelmien hoitamisesta”. Hallituksen esityksessä muotoilua on kehitelty edelleen:
”[r]iippumatta siitä, olisiko toiminta organisoitu sosiaali- vai terveydenhuollon
toimintayksikköön, kysymys olisi terveydenhuollosta jos henkilö saa palveluja lääketieteellisin
perustein ja sosiaalihuollon palveluista silloin, kun palvelu perustuu sosiaalihuollon
lainsäädännössä säädetyin edellytyksin arvioitiin palvelutarpeeseen ja palvelun myöntämisen
kriteereihin”.284 Räty toteaa mainittua hallituksen esityksen muotoilua lainattuaan, että
”[l]ainvalinta siis tehdään sen perusteella, onko kyse terveyden- vai sairaanhoidosta vai
henkilön tai perheen sosiaalisten ongelmien hoitamisesta”285. Ensisijainen valinnassa
sovellettava ratkaisuperuste näyttäisi siis olevan se tarve, johon palveluilla pyritään vastaamaan
ja erityisesti tuon tarpeen luonne pohjimmiltaan joko ”sosiaalisena palvelutarpeena” tai
”terveydellisenä hoitotarpeena”. Tällöin säännösten muotoilu ”jotka asiakkaan[/potilaan] edun
mukaisesti parhaiten turvaavat tuen tarpeita vastaavat palvelut ja lääketieteellisen tarpeen
mukaisen hoidon” [Lisäys hakasuluissa O.K.] voidaan ymmärtää niin, että ”tarve” käsitetään
asiakkaan ja potilaan edun osakäsitteeksi, mutta että tuo ”tarve” on kuitenkin lainvalinnan
ensisijainen ratkaisuperuste. Tämä toiminnan luonteeseen ja tarkoitukseen perustuva linjaus
282 Kunnalla on myös mahdollisuus päättää siitä, järjestääkö se palvelut itse, siirtääkö se järjestämisvastuun toiselle
kunnalle tai kuntayhtymälle, hankkiiko se palvelut muulta palvelun tuottajalta tai tarjoaako se palvelusetelin
(kuntalain 8 ja 9 §). 283 Sosiaali- ja terveysministeriö 2017, s. 22. 284 HE 164/2014 vp, s. 97 ja Sosiaali- ja terveysministeriö 2012, s. 189. 285 Räty 2015, s. 24.
85
vastaa esimerkiksi potilaslain soveltamisalaa, joka määräytyy myös ensisijaisesti toiminnan
luonteen ja tarkoituksen (ja lisäksi kahden toisilleen vaihtoehtoisen, suorittajaan ja
suorituspaikkaan liittyvän lisäkriteerin) perusteella: lakia sovelletaan kaikkeen terveyden- ja
sairaanhoitoon, mikäli sen suorittaja on terveydenhuollon ammattihenkilö tai mikäli sitä
annetaan terveydenhuollon toimintayksikössä (potilaslain 2.1 §:n 2 kohta).
Kotihoito on hyvä esimerkki sellaisesta sosiaali- ja terveydenhuollon yhteisestä palvelusta, jossa
sosiaalisen tarpeen ja lääketieteellisen tarpeen ero korostuu myös lainsäädännössä. Kotihoito on
sosiaalihuoltolain 20 §:n mukainen kotipalvelun ja kotisairaanhoidon muodostama kokonaisuus,
jonka kunta järjestää sosiaalihuoltolain mukaisena sosiaalipalveluna. Kotipalvelulla tarkoitetaan
sosiaalihuoltolain 19 §:n 1 momentin mukaan ”asumiseen, hoitoon ja huolenpitoon,
toimintakyvyn ylläpitoon, lasten hoitoon ja kasvatukseen, asiointiin sekä muihin jokapäiväiseen
elämään kuuluvien tehtävien ja toimintojen suorittamista tai niissä avustamista”, jota annetaan
pykälän 2 momentin mukaisesti ”sairauden, synnytyksen, vamman tai muun vastaavanlaisen
toimintakykyä alentavan syyn tai erityisen perhe- tai elämäntilanteen perusteella niille henkilöille,
jotka tarvitsevat apua selviytyäkseen 1 momentissa tarkoitetuista tehtävistä ja toiminnoista”.
Kotisairaanhoitoa ei ole lainsäädännössä määritelty samalla tarkkuudella kuin kotipalvelua: se
on terveydenhuoltolain 25.1 §:n mukaan ”hoito- ja palvelusuunnitelman mukaista tai tilapäistä
potilaan asuinpaikassa, kotona tai siihen verrattavassa paikassa moniammatillisesti toteutettua
terveyden ja sairaanhoidon palvelua”. Kotisairaalahoito on terveydenhuoltolain 25.2 §:n mukaan
määräaikaista ja tehostettua kotisairaanhoitoa. Sekä kotisairaanhoidon että kotisairaalahoidon
yhteydessä annettavat lääkkeet ja hoitosuunnitelman mukaiset hoitotarvikkeet sisältyvät hoitoon.
Kotipalvelun ja kotisairaanhoidon/kotisairaalahoidon kuvauksista käy selkeästi ilmi sosiaalisen
tarpeen ja lääketieteellisen tarpeen välinen lähtökohtainen ero yhteisissä palveluissa:
kotisairaanhoito pyrkii parantamaan esimerkiksi toimintakykyä alentavan sairauden tai
lievittämään sitä ja kotipalvelu taas edesauttamaan tuon sairauden kanssa elämistä.
Lain perustelujen mukaan esimerkiksi ”päihdehuollossa laitoksissa toteutettu kuntoutus voi olla
luonteeltaan sekä lääkinnällistä että sosiaalista kuntoutusta [kursiivi O.K.]”286 – epäselväksi
tosin jää, onko tällä tarkoitettu ensisijaisesti sitä, että erilaisten kuntoutusten kirjosta poimittu
yksittäinen kuntoutuspalvelu voi olla luonteeltaan vain joko lääkinnällistä tai sosiaalista
kuntoutusta vai sitä, että tähän yksittäiseen kuntoutuspalveluun voi sisältyä elementtejä
molemmista. Vaikka lainvalintasäännökset edellyttävät valinnan tekemisen ja palvelun
sijoittamisen jompaankumpaan palvelujärjestelmään, säännökset eivät ota kantaa siihen, millä
286 HE 164/2014 vp, s. 97.
86
muilla kuin asiakkaan ja potilaan etuun ja tarpeeseen liittyvillä perusteilla jokin selkeästi
rajapinnalle jäävä, sekä sosiaalihuollon että terveydenhuollon elementtejä sisältävä palvelu
määriteltäisiin joko sosiaali- tai terveydenhuollon palveluksi. Tällöin määrittelyn apuna
voitaneen käyttää esimerkiksi sosiaalihuollon asiakaslain ja potilaslain
soveltamisalasäännöksiä. Eräs haastateltavistani (H3) esitti, että palveluntuottajat ja
palveluyksiköt ovat nykyään niin profiloituneita, ettei yksittäisen palvelun osalta
kategorisointia tarvitse juurikaan tehdä. Erikoistuneisiin palveluyksiköihin tehdään sijoituksia
tietyiltä lähettäviltä toimialoilta, kuten mielenterveyspalveluista tai vammaispalveluista.
Sinänsä toimiala, josta asiakas ohjataan lähettein tai hallintopäätöksin tietyn palvelun piiriin tai
josta maksusitoumus myönnetään, antaa melko hyvän vihjeen siitä, mihin tarpeeseen –
sosiaaliseen tai lääketieteelliseen – palvelulla pyritään vastaamaan. Tosin silloin kun peruste ei
ole selkeästi määriteltävissä, on käytäntönä voinut yhden haastateltavan mukaan olla
kustannusten jakaminen.
H3: ”No sitten tosiaan se, että siellä on ne yhteisesti tehdyt kriteerit, eli mielenterveys- ja päihde-
ja sosiaalipalvelujen välillä joita tämä ehkä eniten koskee. Ja sitten sieltä yleensä se löytyy se
peruste, että kumman potista se otetaan. Jos se on selkeästi tämmöinen, että se toimintakyvyn
heikkeneminen, eli palvelutarve, johtuu tämmöisestä psykiatrisesta sairaudesta taikka
päihdesairaudesta, niin silloin se tulee meidän kautta, ja jos se on muuta avuntarvetta, niin sitten
se tulee sosiaalipalvelujen kautta. Mutta tosiaan, sitten jos niistä on enemmän rettelöä, niin sitten
yleensä pannaan riita poikki ja maksetaan puoliksi, koska sitten taas ajatellaan, että ihan sitä
samaa rahaa se on.”
Kustannusten jakamisen tarpeellisuus kertoo siitä, että käytännössä moniongelmaisten
asiakkaiden kohdalla tarpeen jaottelu puhtaasti ”sosiaaliseksi” tai ”lääketieteelliseksi” tarpeeksi
voi olla toisinaan erittäin vaikeaa.
3.5.6 Etu lainvalinnassa
Vaikka tarve on lainvalintasäännösten ensisijainen ratkaisuperiaate, sosiaali- ja
terveysministeriön sosiaalihuoltolain soveltamisoppaassa myös ”asiakkaan etu” nostetaan
kuitenkin hieman laajemmassa mielessä säännösten tulkinnassa sovellettavaksi käsitteeksi:
oppaassa todetaan, että asiakkaan edun mukaista ei ole, ”että palvelu luokitellaan
sosiaalihuollon palveluksi, jotta hoitotakuuta ei tarvitsisi noudattaa”.287 Näin tietysti on, mutta
287 Sosiaali- ja terveysministeriö 2017, s. 22.
87
aiemmin esittämäni, tarvenäkökulmasta tapahtuvaa luokittelua puoltavan tulkinnan kannalta
olisi riittävää, että perusteltaisiin, ettei palvelun luokittelu sosiaalihuollon palveluksi
hoitotakuusäännösten noudattamatta jättämiseksi ole säännösten tarkoittamalla tavalla tarpeen
perusteella tehty valinta. Nyt saman asian – eli palvelun väärän luokittelun lainvastaisuuden –
perusteleminen asiakkaan edun käsitteen kautta herättää kysymyksen siitä, onko laajemmin
ymmärrettävä ”asiakkaan/potilaan etu” kuitenkin tarkoitettu lainvalintasäännösten mukaisen
harkinnan ratkaisuperusteeksi suppeamman ”tarpeen” sijaan tai sen ohella? Myös hallituksen
esityksessä todetaan, työryhmän väliraportin ehdotusta edeltävässä kohdassa, että
”[e]hdotetulla säännöksellä korostetaan sitä, että lainsäädäntöä on sovellettava asiakkaan ja
potilaan edun mukaisesti riippumatta siitä toteutetaanko henkilön tarvitsemia palveluja
yhteisissä yksiköissä tai erikseen [Kursiivi O.K.]”288. Tässä yhteydessä ei mainita lainkaan
tarvetta ratkaisuperusteena, ainoastaan asiakkaan ja potilaan etu. Ratkaisuperiaatteena toimivan
periaatteen täsmällisen määrittelyn tarve osoittautuu erityisen merkitykselliseksi tarkastellessa
haastateltavien esille nostamaa, palvelujen maksullisuutta koskevaa korvattavuusnäkökulmaa:
laajasti mielletyn asiakkaan ja potilaan edun periaatteen soveltaminen voi mahdollistaa
korvattavuusnäkökulman huomioon ottamisen, mutta suppeasti mielletystä tarvenäkökulmasta
(aiemmin mainitut sosiaalinen palvelutarve ja terveydellinen hoitotarve) asiaa tarkastellessa
korvattavuutta ei mielestäni voi ottaa huomioon. Tarveperustainen lainvalinta muistuttaa
kansainvälisen yksityisoikeuden ”puhdasta” lainvalintaa, jossa valinta tehdään teknisen
kriteerin mukaan ottamatta huomioon valinnasta aiheutuvia seurauksia289. Haastatteluaineistoni
perusteella lainvalintaa lähestytään käytännössä toisinaan myös laajemmin asiakkaan ja
potilaan edun näkökulmasta. Säännösten esittelyn jälkeen kysyin haastateltavilta290, mitä
säännökset heidän mielestään tarkoittavat tai miten niitä pitäisi tulkita. Haastateltavien mukaan
säännökset mahdollistavat sääntelyn tulkitsemisen asiakkaan tai potilaan ”edun” tai ”parhaan”
mukaisesti.
O: Mitä se, mitä se sun mielestä tarkottaa?
H2: Siis tuo, tuo pykälä?
O: Joo.
H2: No, tässähän niinku se lähtökohta on se, siis sillä lailla mun mielestä asiakaslähtöinen, että
meidän pitäisi ensisijaisesti sitten katsoa se, se että kun meillä on asiakas, jonka tarvitsee jotain
288 HE 164/2014 vp, s. 97. 289 Puhtaasta lainvalinnasta Koulu 2005, s. 18. 290 Vain neljältä; yhden haastateltavan kanssa päätimme keskustelun lainvalintasäännöksistä, koska tämä ei
tunnistanut lainkaan tarvetta säännösten soveltamiselle toimialallaan.
88
siellä sosiaali- ja terveydenhuollon kentässä olevaa palvelua, niin meidän pitäisi hänen tilanteesta
katsoen katsoa, että no mikä, miten tässä aika moninaisessa ja, ja erilaisessa sosiaali- ja
terveydenhuollon lainsäädännön kokonaisuudessa, niin miten sieltä me valitsemme ne elementit
niin, et se asiakkaan paras toteutuu. […] Ja siihen varmaan nyt liittyy esimerkiksi juuri se, mitä
mä sanoin siitä kuntoutuksesta ja kehitysvammaisista, että et usein on katsottu näin, että se
kehitysvammaisten erityishuoltolaki ja sen mukana tuleva, erilaisten esimerkiksi
asiakasmaksuihin ja kuljetuspalveluihin liittyvät asiat on asiakkaan edun näkökulmasta heille se
parhaiten asiakkaan ikään kuin etuja ajava kokonaisuus, jolloin silloin on sitten usein sovellettu
sitä, vaikka se sama asia voitaisiin aivan yhtä hyvin jonkun muun sosiaali- ja terveydenhuollon
lain pohjalta toteuttaa.
Myös H5:n mielestä lainvalintasäännökset tarkoittavat valinnan tekemistä asiakkaan tai
potilaan edun mukaisesti. Tämä vastasi myöhemmin keskustelun aikana esittämääni
kysymykseen siitä, voiko palvelun korvattavuus olla edun osatekijä, seuraavasti:
H5: ”No periaatteessa sen pitää olla, koska taas sitten asiakasmaksulakihan lähtee ja -asetus siitä,
että miten me hinnoitellaan palveluita. Minä käytän sitä ohjenuorana myös tämmösissä, että miten
me hinnotellaan palveluita, niin siinähän täytyy kanssa arvioida se asiakkaan maksukyky. Ja siinä
mielessä se täytyy minun mielestäni myös sen lain hengen nojalla ja sosiaalihuoltolain, samoin
kun terveydenhuoltolain mukaisesti asiakkaan etu on se, että hänelle on arvioitu, että hän tarvitsee
tätä palvelua, niin hänelle pitää tehdä se palvelupäätös siten, että hän kykenee saamaan sen
tarvitsemansa palvelun myös niiden maksujen näkökulmasta.”
O: ”Ohjaisiko tämä sitten… koetko, että tässä tulisi sitten jonkinlaista, mahdollisesti ristivetoa
toisaalta sen tarpeen määrittelyn ja sitten sen edun määrittelyn välille, jos mietitään vaikka sitä,
että myönnetäänkö palveluita vaikka kehitysvammalain mukaisesti, joka tekee niistä [Tekee…]
maksuttomia […maksuttomia, kyllä], versus yleisinä sosiaalipalveluina?”
H5: ”Kyllä, kyllä. Tuota, eihän sitä saisi tulla. [– –] Sen takia meillä pitää olla niin hyvät ja
puolueettomat ne arviointimenetelmät ja onhan ne kehitysvammaisuudenkin puolesta, [– –] se on
ehkä selkeimmin määritelty se, että mitä palveluita saat sen kehitysvammahuollon mukaisesti, [–
–] ja siinähän tulee taas sitten se terveydenhuolto siihen mukaan, että minkälaiset diagnoosit
sinulta sitten [Mm, kyllä.] esimerkiksi löytyy.”
H3 puhui tässä yhteydessä ”tarpeesta”, mutta kertoi kuitenkin haastattelussa (kuten aiemmin
kuvattu), mahdollisuudesta myöntää samaa päihdelaitoskuntoutusta sekä sosiaali- tai
terveyspalveluna asiakkaan edun mukaisesti. Päihde- ja mielenterveyspalveluissa
89
työskentelevä haastateltava toi esille kuulemansa suunnitelman, jonka mukaan
Kansaneläkelaitos ei enää tulevaisuudessa korvaisi asiakkaille sosiaalihuoltolain perusteella
myönnettyjä päihdelaitoskuntoutuksia, vaan ainoastaan terveydenhuollon kuluja. Päätökset on
tehty yksikössä aiemmin sosiaalihuoltolain mukaisesti, mutta jatkossa sama palvelu
suunniteltiin myönnettävän terveydenhuollon palveluna, jotta palveluiden käyttäjät saisivat
niistä korvauksen.
H3: ”Sinällään sillä palvelun sisällöllä ei ole mitään eroa. [– –] [K]un se on se sama palvelu, jota
he ovat saaneet vuosia, ketkä ovat sitä tarvinneet, ja on asiakkaan etu, että hän saa sen palvelun
ja asiakkaan etu myös siitä tietysti, että hän ei joudu siitä hirveään taloudelliseen ahdinkoon, siitä
palvelusta, mitä hän tarvitsee.”291
En haastattelun aikana kyseenalaistanut haastateltavien näkemystä säännösten tulkinnasta, vaan
siirryimme keskustelemaan potilaan ja asiakkaan edun määritelmästä – osin siksikin, että
tulkitsin tässä vaiheessa itsekin asiakkaan ja potilaan edun olevan säännöksiin sisäänrakennettu
ensisijainen valintaa ohjaava periaate, eikä aiemmin tutkielmassa käsittelemäni, mahdollinen
ristiriita ”tarpeen” ja ”edun” välillä ollut vielä noussut esille. Pidän kuitenkin todennäköisenä,
että käsitteet tulevat kaikesta huolimatta osittain yhtä aikaa sovellettavaksi ja tarvetta on
tarkoitus arvioida edun kehikossa – onhan esimerkiksi yksi kaikessa sosiaalihuollon
päätöksenteossa sosiaalihuoltolain 30 §:n mukaisesti huomioon otettavan asiakkaan edun
osatekijä kuitenkin ”tarpeisiin nähden oikea-aikaisen, oikeanlaisen ja riittävän tuen”
(palvelujen) turvaaminen. Sosiaalihuoltolain soveltamisoppaassa todetaan sosiaalihuollon
lainsäädännön lakien etusijajärjestystä käsitellessä, että valinta eri lain säännösten välillä on
tehtävä asiakkaan edun mukaisesti. Samassa kappaleessa todetaan, että sama asiakkaan edun
periaate koskee myös sosiaali- ja terveyspalvelujen välillä tehtävää valintaa, jolloin
”arvioinnissa on otettava huomioon sekä hoidon että tuen tarve”, mainitsematta kuitenkaan
sosiaali- ja terveydenhuollon lainvalinnan kohdalla erityisesti maksuttomuudesta292.
291 Ilmeisesti suunnitelmaa ei kuitenkaan ole toteutettu, enkä ole löytänyt siitä muuta tietoa kuin haastateltavan
itsensä kertoma. Sinänsä asialla ei ole merkitystä, koska tämän tutkielman kannalta olennaista on haastateltavan
ilmaisema valmius tehdä kuvailemansa tulkinta joko oikeassa tai hypoteettiseksi jäävässä tilanteessa. 292 Sosiaali- ja terveysministeriö 2017, s. 17.
90
3.5.7 Muita rajanvetotilanteita
Sosiaalihuollon ja terveydenhuollon välinen rajanveto yhteisissä palveluissa tai
yhteisasiakkaiden palvelujen valinta evät ole ainoita tilanteita, joissa on toisinaan tarpeen tehdä
vastaavanlaista palvelun oikeudellista kategorisoimista. Käsittelen avohoidon ja laitoshoidon
sekä vammaispalvelulain ja kehitysvammalain mukaisten palvelujen välisiä rajanvetotilanteita,
joissa ensimmäisessä rajanveto tapahtuu teknisluontoisemman palvelun luonteen määrittelyn
kautta ja toisessa taas otetaan myös huomioon rajanvedon seuraukset asiakkaalle.
Avohoidon ja laitoshoidon välisestä rajanvedosta säädetään huomattavasti sosiaali- ja
terveydenhuollon välistä lainvalintaa tarkemmin. Avohoidon ja laitoshoidon määrittelyn
perusteista annetussa sosiaali- ja terveysministeriön asetuksessa (1806/2009, avo- ja
laitoshoitoasetus)293 on säädetty yksityiskohtaiset kriteerit ja neuvotteluvelvollisuuteen
perustuva menettelytapa kriteerien tulkinnalle tilanteissa, joissa on tarpeen määrittää, onko
tietty sosiaali- ja terveydenhuollon palvelu avo- tai laitoshoitoa. Lisäksi asetuksen avulla
määritellään myös laitoshoidon määrittely julkiseksi ja jatkuvaksi palveluksi. Määrittelyn tarve
liittyy siihen, että laitoshoidon ja avohoidon palvelujen maksut ja korvattavuus poikkeavat
toisistaan, laitoshoidon ollessa asiakkaalle suurin piirtein samantasoisena toteutettua avohoitoa
edullisempaa. Palvelumuotojen välisen rajanvedon kriteerit perustuvat kokonaisharkintaan,
jossa otetaan huomioon toiminnan luonne ja asukkaiden tarve ja toimintakyky. Mikäli
toimintayksikkö on uudelleennimetty avohoitoyksiköksi, täytyy myös yksikön toiminnan
tosiasiallisesti muuttua (avo- ja laitoshoitoasetuksen liitteen jakson 3 kohta 5294), mikä estää
sen, että kunta voisi pelkällä nimellisellä päätöksellään siirtää palvelun kustannukset
asukkaalle. Kriteerit perustuvat enemmän toiminnan luonteen, ominaispiirteiden ja suorittajien
tarkasteluun kuin lainvalintasäännösten ratkaisuperiaatteet, joissa korostetaan ensisijaisesti
asiakkaan ja potilaan tarvetta ja etua.
Asetuksen liitteen jakson 1 kohdan 1 mukaan laitoshoidoksi määritellään aina hoito sairaalan tai
terveyskeskuksen vuodeosastolla, samoin sosiaalihuollon laitoksissa, kuten vanhainkodeissa tai
päihdehuoltolaitoksessa. Jakson 1 perusteella olennainen tunnusmerkki palvelun laitoshoidoksi
määrittämiselle on potilaan tai asiakkaan sisään ja ulos kirjoittaminen laitoshoidon alkaessa. Muut
293 Asetuksenantovaltuus on säädetty terveydenhuoltolain 67 §:ssä. 294 (Ilmeisesti) vakiintuneen viittauskäytännön puutteessa käytän tässä yhteydessä liitteen osien yksilöinnissä
hierarkkista jaottelua ”jakso” (liitteen numeroidut ja nimetyt jaksot, vrt. perinteisen säädöslogiikan mukainen
”luku”), ”kohta” (yksittäinen kappale, vrt. perinteisen säädöslogiikan mukainen ”momentti”) ja ”alakohta”
(”kohdan” alla aakkosin eritelty luettelo, vrt. perinteisen säädöslogiikan mukainen ”kohta”).
91
kuin jaksossa 1 määritellyt palvelut ovat jakson 2 kohdan 1 mukaan avohoitoa, ellei
laitoshuolloksi määrittelylle ole ilmeisen painavia syitä. Lisäksi jaksossa 2 on lueteltu myös muita
avohoidon tunnusmerkkejä, kuten asuminen vuokra- tai omistusasunnossa. Jakson 3 kohdan 1
mukaan epäselvissä tilanteissa asia ratkaistaan kokonaisarvion, eli koko toimintayksikön
toiminnan ja yksikössä olevien henkilöiden hoidon ja huolenpidon tarpeen arvioinnin perusteella
(tarkemmat kriteerit kokonaisarviolle, kuten palvelun laatu ja määrä, toimintayksikön koko,
hoitohenkilöstön koulutus, asukkaiden toimintakyky ja näiden vaikutusmahdollisuudet, on
määritelty kohdassa 3), minkä vuoksi on mahdollista, että samassa toimintayksikössä voidaan
antaa sekä avohoitoa että laitoshoitoa.
Toinen lainvalintasäännöksien rajanvetoa muistuttava tilanne syntyy vammaispalvelujen
alueella määriteltäessä sitä, minkä lainsäädännön perusteella palveluja myönnetään.
Lähtökohtaisesti vammaisten henkilöiden palvelut tulee järjestää sosiaalihuoltolain mukaisina
yleisinä sosiaalipalveluina: vammaispalvelulakia sovelletaan vasta toissijaisesti, mikäli
”vammainen henkilö ei saa riittäviä ja hänelle sopivia palveluja tai etuuksia muun lain nojalla”
(vammaispalvelulain 4.1 § (981/2008))295. Vammaispalvelulaki on puolestaan saman pykälän
mukaan ensisijainen suhteessa kehitysvammalakiin: kehitysvammalain 1 §:ssä tarkoitetulle
henkilölle ”järjestetään kuitenkin hänen vammaisuutensa edellyttämiä palveluja ja tukitoimia
ensisijaisesti tämän lain nojalla siltä osin kuin ne ovat hänen palveluntarpeeseensa nähden
riittäviä ja sopivia sekä muutoinkin hänen etunsa mukaisia”. Kehitysvammalain esitöissä
todetaan, että kehitysvammalain mukainen palvelu voi kuitenkin olla ensisijainen myös
tilanteissa, joissa kehitysvammaisen henkilön tarve edellyttää tiettyä palvelua (hallituksen
esityksen mukaan esimerkiksi perhehoitoa, joka ei ole vammaispalvelulain palveluvalikoiman
mukainen palvelu296) tai mikäli palvelu on asiakkaalle ”merkittävästi edullisempaa”
kehitysvammalain perusteella järjestettynä, kuten esimerkiksi kuljetuspalvelujen kohdalla297.
Tässä korostetaan erityisesti kehitysvammaisen henkilön ”edun” näkökulmaa, joskaan
kehitysvammalain perusteluissa ei mainita edun käsitettä eikä viitata varsinaisesti
sosiaalihuoltolain 4 §:n mukaisen asiakkaan etuun. Palvelun maksuttomuus ei myöskään ole
eksplisiittisesti mainittu asiakkaan edun osatekijä, vaikka ainakin arkikielessä asiakkaan etu
295 Tuori – Kotkas 2016, s. 332. 296 Lisäksi esimerkiksi päätöksessä KHO 6.11.2012/3064 korkein hallinto-oikeus pysytti hallinto-oikeuden
tulkinnan siitä, että A:lle oli järjestettävä maksutonta päivähoitoa osana kehitysvammaisten erityishuoltoa, koska
päiväkotiryhmässä oleminen katsottiin A:lle kuntouttavaksi. Päätöksessä asiakkaan tarve korostuu
ratkaisuperusteena. 297 HE 166/2008 vp, s. 27–28.
92
varmastikin olisi saada palveluja maksutta. Sosiaalihuoltolain esitöissä todetaan kuitenkin 4 §:n
1 momentin 3 kohdan oikea-aikaisen, oikeanlaisen ja riittävän tuen osalta, etteivät taloudelliset
seikat ”saa muodostua tosiasiallisiksi esteiksi riittävän tuen saamiselle”298. Sosiaalihuoltolain
mukaiset periaatteet, kuten asiakkaan etu, tulevat sovellettavaksi myös palveluja erityislain
perusteella myönnettäessä: esimerkiksi Perttolan mukaan asiakkaan edun periaate syrjäyttää
vanhuspalvelulain kotiin annettavien palvelujen periaatteen, jolloin esimerkiksi
turvattomuudesta kärsivien asiakkaiden palvelutarpeeseen on vastattava palveluasumisen
avulla299. Sosiaalihuoltolain esitöissä todetaan, että – aiemmin vain käytäntönä sovellettu ja nyt
vasta tässä yhteydessä lakiin kirjattu300 – asiakkaan edun periaate on ohjannut järjestämään
esimerkiksi vammaisten henkilöiden asumista vammaispalvelulaissa turvattuna maksuttomana
ja subjektiivisena palveluasumisena, vaikka palvelutarpeeseen voitaisiin muuten vastata
yleislainsäädännön mukaisilla palveluilla. Lähtökohtaisesti palvelutarpeeseen on vastattava
sosiaalihuoltolain mukaisilla palveluilla, mutta erityisryhmien on saatava palvelunsa
erityislainsäädännön nojalla, mikäli yleiset palvelut osoittautuvat ”riittämättömiksi,
mahdottomiksi tai epätarkoituksenmukaisiksi”.301
3.6 Asiakkaan etu ja potilaan etu
3.6.1 Asiakkaan etu sosiaalihuollon sääntelykokonaisuudessa
Asiakkaan etu on sosiaalioikeudellinen, sosiaalihuollon sääntelykokonaisuuteen kuuluva
käsite, joka saa sisältönsä sosiaalihuoltolain 4 §:ssä seuraavasti:
”Asiakkaan etua arvioitaessa on kiinnitettävä huomiota siihen, miten eri toimintatavat ja ratkai-
sut parhaiten turvaavat:
1) asiakkaan ja hänen läheistensä hyvinvoinnin;
2) asiakkaan itsenäisen suoriutumisen ja omatoimisuuden vahvistumisen sekä läheiset ja jatku-
vat ihmissuhteet;
3) tarpeisiin nähden oikea-aikaisen, oikeanlaisen ja riittävän tuen;
4) mahdollisuuden osallistumiseen ja vaikuttamiseen omissa asioissaan;
5) kielellisen, kulttuurisen sekä uskonnollisen taustan huomioimisen;
298 HE 164/2014 vp, s. 99. 299 Vanhuspalvelulain 13-14 §:ien kotiin annettavien palvelujen periaate ei ole sosiaalihuoltolain 4 §:n mukaisen
asiakkaan edun osatekijä. Sosiaalihuoltolain 2.1 §:n perusteella sosiaalihuollossa on noudatettava niitä säännöksiä,
jotka parhaiten turvaavat asiakkaan edun, Perttola 2017, s. 14–17. 300 Perttola 2017, s. 19. 301 HE 164/2014 vp, s. 99.
93
6) toivomuksia, taipumuksia ja muita valmiuksia vastaavan koulutuksen, väylän työelämään
sekä osallisuutta edistävän toiminnan;
7) asiakassuhteen luottamuksellisuuden ja yhteistoiminnan asiakkaan kanssa.”
Tämän lisäksi sosiaalihuoltolain 5 §:n mukaisesti lapsen etua arvioitaessa on otettava huomioon
neljä ylimääräistä osatekijää:
”Kaikissa sosiaalihuollon toimissa, jotka koskevat lasta, on ensisijaisesti otettava huomioon lap-
sen etu. Lasten kohdalla on 4 §:ssä mainittujen asioiden lisäksi kiinnitettävä erityistä huomiota
siihen, miten eri toimenpidevaihtoehdot ja ratkaisut parhaiten turvaavat:
1) tasapainoisen kehityksen ja hyvinvoinnin;
2) mahdollisuuden saada ymmärtämystä sekä iän ja kehitystason mukaisen huolenpidon;
3) turvallisen kasvuympäristön ja ruumiillisen sekä henkisen koskemattomuuden;
4) itsenäistymisen ja kasvamisen vastuullisuuteen.”
Asiakkaan edun käsitteen määrittely sosiaalihuoltolain 4 §:ssä vahvistaa vakiintunen
käytännön302. Sosiaalihuoltolain esitöissä asiakkaan edun käsitteen soveltamista ei erityisesti
konkretisoida asiakkaan etua koskevan 4 §:n tai sen soveltamista koskevan 30 §:n
yksityiskohtaisissa perusteluissa303. Perttolan mukaan säännöksestä ei esitetty lainkaan
kommentteja lain valmisteluvaiheessa eikä sen soveltamista konkretisoida esimerkiksi sosiaali-
ja terveysministeriön sosiaalihuoltolain soveltamisoppaassa muuten kuin toteamalla, että
asiakkaan etu on otettava huomioon myös kunnan päättäessä toiminnan organisoimisesta.
Toiminta on organisoitava niin, että työntekijä voi ottaa asiakkaan edun työssään huomioon
laissa säädetyllä tavalla.304 Tässä yhteydessä asiakkaan etuun viitataan Perttolan erittelemällä
tavalla arvoperiaatteena. Sosiaalihuoltolain mukainen asiakkaan etu on osa perusoikeuksista
johdettuja sosiaalioikeudellisia periaatteita, joiden varaan sääntely on rakennettu ja joiden
edistämiseen sillä pyritään.305 Asiakkaan etu on siis arvoperiaate, jota vasten sääntelyä tai
302 Perttola 2017, s. 19. 303 HE 164/2014 vp, s. 99–100, 122. 304 Perttola 2017, s. 19. Perttola viittaa tutkimuksessaan vuoden 2015 soveltamisoppaan sivuihin 11–12. Mainittua
vuoden 2015 soveltamisopasta ei kuitenkaan ole enää verkossa saatavilla, sillä se on sittemmin korvattu
päivitetyllä, vuoden 2017 soveltamisoppaalla. Ilmeisesti täysin sama toteamus asiakkaan edun huomioon
ottamisesta sisältyy myös vuoden 2017 oppaaseen: ”Asiakkaan etu on otettava huomioon myös kunnan päättäessä
toiminnan organisoimisesta. Toiminta on organisoitava siten, että henkilöstön on mahdollista toimia asiakkaan
edun mukaisesti siten kuin laissa säädetään.” Sosiaali- ja terveysministeriö 2017, s. 28. 305 Perttola 2017, s. 8–9.
94
esimerkiksi sen toteuttamiseen ja konkretisointiin tarkoitettuja soveltamisohjeita – joita Perttola
tarkastelee vanhuspalveluja käsittelevässä artikkelissaan asiakkaan edun käsitteen
näkökulmasta – on peilattava. Tämän lisäksi asiakkaan etu on arvoperiaatteen lisäksi Perttolan
mukaan myös ratkaisuperiaate, ”jonka tunnusmerkistö määrittyy yksilöllisessä
ratkaisutilanteessa”. Tällöinkään asiakkaan etu ei ole puhtaan objektiivinen ja
yksittäistilanteessa sisältönsä saava, vaan joustavien normien yhdenvertaisen soveltamisen
turvaamisen vuoksi ”edellyttää asiakkaan tarpeiden yksilöllistä huomioimista ennalta
asetettujen kriteerien mukaisesti”. Sosiaalihuollon työntekijän on sosiaalihuoltolain 30.2 §:n
mukaisesti otettava päätöksiä tehdessään asiakkaan etu huomioon niin, että ratkaisu turvaa
sosiaalihuoltolain 4 §:ssä määritellyt asiakkaan edun osatekijät. Yksilön edun määrittelyn
lainopillinen mittapuu tai tulkintakehikko muodostuu relevanttien oikeuslähteiden pohjalta,
mutta yksilön etu voidaan Perttolan mukaan tyhjentävästi määritellä vain kulloisenkin
yksittäistapauksen tosiseikkojen perusteella. Perustuslain 6 §:n yhdenvertaisuusperiaate
edellyttää, että tulkinta tehdään yhdenmukaisten kriteerien pohjalta, mutta toisaalta myös sitä,
että esimerkiksi liian tarkat ohjeet eivät saa muodostaa estettä yksilölliselle harkinnalle.306
Holhousoikeuden kontekstissa Kangas esittää esimerkin, jossa ratkaisuperiaatteena ymmärretyn
päämiehen edun käsitteen sisältö määrittyy yksilöllisistä tarpeista lähtien esimerkiksi tilanteissa,
joissa haetaan lupaa päämiehen omaisuuden realisoimiseksi. Pääsääntöisesti päämiehen etu ei ole,
että tämän asunto myydään – siksikin, että perustuslain 19.4 §:n mukaan julkisen vallan on
edistettävä jokaisen oikeutta asuntoon ja tukea asumisen omatoimista järjestämistä. Tilannetta on
arvioitava toisin, mikäli päämies on edunvalvonnassa ikäheikkoutensa tai raihnaisuutensa tähden:
tämän etu voikin olla, että asunnon myymisestä saaduilla varoilla parannetaan tämän
elämänlaatua; todennäköisesti tämä ei enää käyttäisi asuntoaan asumistarkoituksessa.307
Jakautuminen järjestelmätason arvo- ja yksilöllisten tilanteiden ratkaisuperiaatteisiin näyttäisi
olevan yhteistä erilaisille yksilön oikeuksien ja edun korostumista koskeville etukäsitteille:
Perttola viittaa artikkelissaan arvo- ja ratkaisuperiaatteiden jaottelun osalta Kankaaseen, joka
taas soveltaa lapsen edun käsitteen määrittelyn piirissä kehitettyjä erittelyjä
holhousoikeudelliseen päämiehen edun käsitteeseen. Kangas kuvailee arvoperiaatteina
ymmärrettyinä päämiehen etua (holhousoikeuden, eli edunvalvonnan kontekstissa) ja lapsen
etua järjestelmän toiminnan välttämättömiksi taustaehdoiksi. Tämä vertaa holhousoikeudellista
306 Perttola 2017, s. 8–10, s. 18. 307 Kangas 2005, s. 152.
95
päämiehen etua myös ratkaisuperiaatteena lapsen etuun, joka on sovellettavissa myös
yksilöllisissä ratkaisutilanteissa.308 Etukäsitteiden sovellettavuutta voisi verrata
perusoikeuksien vastaavaan sovellettavuuteen sekä lainsäädännön yleisen – ja erityisesti
esimerkiksi perustuslakivaliokunnan kautta ennakollisen – hyväksyttävyyden mittarina että
yksittäisessä soveltamistilanteessa ratkaisua ohjaavana ratkaisuperiaatteena.
Ensimmäiseksi – arvoperiaatteena ymmärretyn – sosiaalihuollon asiakkaan edun elementiksi
Perttola tunnistaa suojaamisen periaatteen, jolla turvataan perustuslain 7 §:n mukaista yksilön
oikeutta elämään ja toteutetaan laissa säädettyjä sosiaali- ja terveydenhuollon ammattieettisiä
velvollisuuksia edistää terveyttä ja hyvinvointia ja välttää vahinkoa. Toiseksi elementiksi,
suojaamisen periaatteen vastinpariksi, hän tunnistaa perustuslain 7 §:n fyysisen ja henkisen
vapauden turvaavan yleisperusoikeuden ja 10 §:n yksityiselämän suojan pohjalta formuloidun
itsemääräämisoikeuden. Asiakkaan etu voidaan arvioida paternalistisesti, mikäli
sosiaalihuollon toimenpiteen kohteelta katsotaan puuttuvan itsemääräämiskyky, eli kyky oman
edun määrittelyyn. Ratkaisuperiaatteena ymmärrettyyn asiakkaan etuun ei Perttolan mukaan
liity välttämättä paternalistista suojaamistavoitetta, vaan kyse on ”yleisemmästä asiakkaan
oikeuksien turvaamisesta sosiaalipalveluja järjestettäessä”.309 Asiakkaan etu saa
sosiaalihuoltolaissa merkitystä muunakin kuin lainsäädännön taustalla vaikuttavana
periaatteena tai ratkaisun tekijän harkintaa ohjaavana ratkaisuperiaatteena: sosiaalihuoltolain
2.1 §:n mukaan yksittäistapauksessa on sovellettava niitä säännöksiä, jotka parhaiten toteuttavat
asiakkaan etua siten kuin 4 ja 5 §:ssä säädetään, jos henkilöllä on muun lain nojalla oikeus
sosiaalihuollon saamiseen. Säännös ei alleviivaa sosiaalihuoltolain asemaa yleislakina lex
specialis derogat legi generali -periaatteen mukaisesti, vaan voi, kuten Perttola osoittaa, johtaa
esimerkiksi siihen, että sosiaalihuoltolain mukaisen asiakkaan edun määritelmän osatekijät
syrjäyttävät esimerkiksi vanhuspalvelulain periaatteet siltä osin kuin nämä osatekijät turvaavat
asiakkaan edun erikoislainsäädäntöä paremmin. Vanhuspalvelulaissa keskeinen kotiin
annettavien palvelujen ensisijaisuus ei ole asiakkaan edun osatekijä, jolloin sosiaalihuoltolain
4.1 §:ssä asiakkaan edun osatekijäksi määritelty itsenäinen suoriutuminen ja omatoimisuuden
vahvistaminen edellyttävät, että esimerkiksi turvattomuudesta kärsivälle asiakkaalle tulee
tarjota mahdollisuutta palveluasumiseen, mikäli palveluasuminen turvaa asiakkaan
omatoimisuutta kotipalveluja paremmin.310
308 Kangas 2005, s. 148. 309 Perttola 2017, s. 12–13. 310 Perttola 2017, s. 14–17.
96
3.6.2 Potilaan etu terveydenhuollon sääntelykokonaisuudessa
Sekä sosiaalihuollon asiakaslaki että potilaslaki lähtevät samasta tahdon kunnioittamisen
periaatteesta: ”huolto ja hoito suunnitellaan niiden kohteen, hoidettavan ihmisen, tahdon
pohjalta”, kuten Kalliomaa-Puha periaatteen sisällön muotoilee.311 Terveydenhuoltolain 8 a
§:ssä, eli lainvalintasäännöksessä mainitun potilaan edun lisäksi käsite mainitaan potilaslain 6
§:n 2 ja 3 momenteissa, joissa säädetään hoitopäätöksen tekemisestä potilaan henkilökohtaisen
edun mukaisesti, mikäli potilaan tahtoa ei pystytä selvittämään esimerkiksi mielenterveyden
häiriön vuoksi eikä potilaan laillisilta edustajilta taikka omaisilta ole saatu yksimielistä
selvitystä siitä, millainen hoito parhaiten vastaisi potilaan tahtoa ja edelleen suostumusta tuon
hoidon toteuttamiseksi. Huomionarvoista mainitun 6 §:n kokonaisuudessa on se, että
eksplisiittisesti mainittu potilaan etu on ainakin terveydenhuoltolain kokonaisuudessa potilaan
tahdolle, eli itsemääräämisoikeudelle, alisteinen käsite: sitä sovelletaan ratkaisuperusteena
vasta kun potilaan tahdon selvittäminen tai sen konstruointi laillista edustajaa, lähiomaista tai
muuta läheistä kuulemalla ei onnistu. Hieman paradoksaalisesti voitaisiin ajatella, että – mikäli
irrottaudutaan potilaslain 6 §:n itsemääräämisoikeuden ja potilaan edun välisestä hierarkiasta
ja tarkasteltaisiin mainittuja terveydenhuollon säännöksiä nyt (ad hoc) arvoperiaatteeksi
nostettua ”potilaan etua” toteuttavan sääntelykokonaisuuden osana – on potilaan etu, että tämä
saa tehdä objektiivisesti arvioidun ”etunsa vastaisia” ratkaisuja312. Sen sijaan sosiaalihuollon
asiakaslain 8 §:n 2 momentin mukaan asiakkaan etu tulee aina sovellettavaksi sosiaalihuollossa:
asiakasta koskeva asia on käsiteltävä ja ratkaistava siten, että ensisijaisesti otetaan huomioon
asiakkaan etu. Edellä kuvatulla tavalla asiakkaan edun voidaan katsoa jo sisältävän Perttolan
kuvaamalla tavalla itsemääräämisoikeuden elementtejä, esimerkiksi vaatimuksen
mahdollisuuteen osallistua ja vaikuttaa omiin asioihinsa (sosiaalihuoltolain 4 §:n 4 kohta).
Mielenkiintoinen, itsemääräämisoikeuden korostumisen osalta asetelman ainakin näennäisesti
toisin päin kääntävä painotusero löytyy esimerkiksi asiakkaan ja potilaan käsitteitä
tarkastelemalla: sosiaalihuollon asiakaslaki korostaa asiakkaan statusta koskevalla
määritelmätasolla itsemääräämisoikeutta enemmän kuin potilaslaki potilaan statusta
määriteltäessä; asiakas on sosiaalihuoltoa hakeva tai käyttävä henkilö siinä missä potilas joko
käyttää palveluja tai on niiden kohteena.313 Palvelujen aktiivisen hakemisen ja käyttämisen sijaan
311 Kalliomaa-Puha 2007, s. 85. 312 Äärimmäisimpänä esimerkkinä potilaan oikeus kieltäytyä hoidosta tai yksittäisistä hoitotoimenpiteistä siitä
huolimatta, että kieltäytyminen voi johtaa tämän kuolemaan. 313 Stakes 2008, s. 34–35.
97
niiden passiivisena – tai niitä aktiivisesti vastustavana – kohteena oleminen on kuitenkin
mahdollista sekä sosiaalihuollossa että terveydenhuollossa.
Toisin kuin sosiaalihuoltolain 4 §:ssä määriteltyä sosiaalihuollon asiakkaan etua, potilaan etua
tai sen sisältöä ei ole suoraan määritelty lainsäädännössä; määritelmää ei avata
terveydenhuoltolaissa tai potilaslaissa. Oikeudellisena käsitteenä se voi kuitenkin saada
sisältönsä myös muuta kautta; esimerkiksi oikeuskäytännössä tai oikeustieteessä. Koska
sosiaalihuollon ja terveydenhuollon sääntelykokonaisuuksien katsotaan kuuluvan saman
oikeudenalan – sosiaalioikeuden – alle, on sosiaalioikeuden piirissä kehitettyjen käsitteiden ja
oppien soveltaminen myös terveydenhuollon ja terveydenhuollon sääntelykokonaisuuden
kontekstissa mutkattomampaa314. Mielestäni ei ole varmaa, voidaanko sosiaalihuolto-
oikeudellista asiakkaan edun käsitettä kuitenkaan lainata pelkästään analogisen tulkinnan kautta
sellaisenaan terveydenhuollon sääntelyn piiriin ja antaa juuri sen kautta sisältöä myös potilaan
edun käsitteelle – ja mikäli näin olisi, sovellettaisiinko ja tulkittaisiinko sitä kuitenkin
poikkeavalla tavalla erilaisen kontekstin vuoksi sekä sosiaali- ja terveydenhuollon
hallintotoiminnassa että lainkäytössä. Lainvalintasäännöksiä koskevassa hallituksen
esityksessä ei ole otettu kantaa potilaan edun käsitteen määrittelyyn tai siihen, saako se
sisältönsä sosiaalihuoltolain asiakkaan edun käsitteen kautta vai onko sen sisältö
määriteltävissä itsenäisesti asiakkaan edun käsitteen olemassaolosta ja sisällöstä riippumatta –
huolimatta siitä, saisivatko ne (ja todennäköisesti saisivatkin) itsenäisen määrittelyn kautta
melko samankaltaisen sisällön vai eivät. Ei ole lainkaan selvää, että lainsäätäjän tarkoituksena
olisi ollut yhteisen etukäsitteen luominen, varsinkaan näin vaivihkaisella tavalla, vaikka
halukas voisi sen konstruoimisen mahdollisuuden tietyllä tapaa lukea myös
lainvalintasäännösten yhdessä luetuista sanamuodoista: ”[− −] on sovellettava niitä sosiaali- ja
terveydenhuollon [/terveydenhuollon ja sosiaalihuollon] säännöksiä, jotka asiakkaan
[/potilaan] edun mukaisesti parhaiten turvaavat tuen tarpeita vastaavat palvelut ja
lääketieteellisen tarpeen mukaisen hoidon [kursivoidut lisäykset O.K.].” Jos säännöksiä luetaan
niin, että ”etu” -käsitteenä on itsenäinen ja riippumaton sitä edeltävistä potilaan ja asiakkaan
käsitteistä – jotka kuvaisivat tässä yhteydessä vain sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen
kohteena olevan henkilön statusta – ”edun” voisi tällöin ajatella olevan jollain tavalla yhteinen
314 Tuorin mukaan yleiset opit saattavat asettaa esteitä oikeudellisten ongelmien ratkaisemiselle silloin kun
yksittäiset ongelmat ylittävät eri oikeudenalarajoja. Tämä siitä huolimatta, että yleisillä opeilla on systematisoiva,
oikeusjärjestykseen koherenssia luova tehtävä (muita yleisten oppien tehtäviä ovat pedagoginen, konstitutiivis-
epistemologinen, heuristinen ja argumentatiivis-normatiivinen tehtävä). Tuori kuitenkin suhtautuu tähän esteeseen
ennemminkin haasteena kuin ongelmana, joka puhuisi yleisten oppien muotoilemista vastaan. Tuori 2003, s. 92,
94–95.
98
käsite, joka laajenee koskettamaan sekä potilaita että asiakkaita. Siitä, että kahden erillisen
etukäsitteen sisältöä voitaisiin hahmotella oikeustieteen piirissä periaatetasolla näennäisen
yhteneväiseksi, ei vielä seuraa, että nuo periaatteet saisivat tai että niiden olisi saatava
keskenään sama sisältö; sosiaali- ja terveydenhuollon keskenään erilaisissa konteksteissa niitä
on mahdollista tulkita ja konkretisoida eri tavalla. Tämä on mahdollista sekä
perusoikeusjärjestelmään sisältyvien sääntelyvarausten avulla sisältönsä perustuslaista ja
tavallisesta laista saavien perusoikeuksien että oikeudenalajaotuksen yleisten oppien ja niille
tyypillisten periaatteiden ja muiden käsitteiden näkökulmasta, mikäli hyväksytään ajatus, että
sosiaalihuollolla ja terveydenhuollolla ja niiden sääntelyjen kohteena olevilla ja siihen
vaikuttavilla tahoilla voi olla itsenäisiä ja erilaisia tavoitteita politiikan ja oikeuden
harmonisointipyrkimyksistä huolimatta. Myös sosiaalihuollon ja terveydenhuollon
sääntelykokonaisuuksiin sisältyvät aineellisen oikeuden sisältämät eroavaisuudet ja painotukset
voivat riittää eriytyvään tulkintaan. Todennäköisesti suurin merkitys on kuitenkin
yksittäistapauksessa säännösten tulkitsijalla ja tulkitsijan omaksumilla selitysmalleilla.
Tarkoituksenani ei ole väittää, etteikö terveydenhuollon lainsäädäntö toteuttaisi potilaan etua
samalla tavalla kuin sosiaalihuollossa tai etteikö se olisi yhtä lailla tosiasiallisen toiminnan
keskiössä; se on kuitenkin sosiaalihuoltolain määritelmää jäsentymättömämpi eikä kenties sen
vuoksi ole saanut samanlaista painoarvoa itsenäisenä oikeudellisena käsitteenä ja periaatteena.
Potilaan edun ”osatekijöitä”, eli substanssilainsäädännön säännöksiä ja toisaalta myös
perusoikeuksia, sovelletaan itsenäisesti terveydenhuollon alalla ilman, että niitä olisi tarve
hahmottaa ja koota yhteen potilaan edun käsitteen avulla. Käsittelin aiemmin tutkielmassa
Nikkilän autonomisten, professionaalisten ja heteronomisten, byrokraattisten organisaatioiden
eriäviä tietoperustoja: professionaalisissa ja heteronomisissa organisaatioissa
(terveydenhuollon organisaatiot) tietoperusta tulee johtavilta ammateilta ja heteronomisissa ja
byrokraattisissa organisaatioissa (sosiaalihuollon organisaatiot) taas normeista ja
menneisyydestä315. Nikkilän luonnehdinta kuvaa hyvin myös etukäsitteiden sisällön
määrittymistä: terveydenhuollossa käsite on oikeudellisesti avoin ja jättää varaa tulkinnalle,
sosiaalihuollossa käsite on selkeästi laissa määritelty. Voi myös olla, että potilaan edun
tarkemman määrittelyn puute johtuu yksinkertaisesti siitä, että sääntelykokonaisuuksia on
uudistettu eri aikoina: potilaslaki on säädetty vuonna 1992 ja sosiaalihuoltolaki yli 20 vuotta
myöhemmin, vuonna 2014 (sosiaalihuoltolain vastinpari, terveydenhuoltolaki, on säädetty
315 Nikkilä 1986a, s. 23.
99
vuonna 2010 ja potilaslakia vastaava sosiaalihuollon asiakaslaki vuonna 2000). Voi myös olla,
että potilaan edun määrittelyä ei ole koettu tarpeelliseksi senkään vuoksi, että asiakkaan edun
määrittely on tarkoitettu erityisesti hallintopäätösten perusteluvelvollisuuden tueksi ja
työkaluksi, eikä tällaiselle oikeudelliselle käsitteelle ole ollut tarvetta tosiasialliseen
hallintotoimintaan nojaavassa terveydenhuollossa.
Käsittelin haastateltavieni kanssa myös potilaan ja asiakkaan edun käsitteitä ja niiden
ristiinsoveltamisen tai yhdistämisen mahdollisuutta. Tällöin meillä ei ollut tiedossa, että
sosiaali- ja terveysministeriön keväällä 2018 julkaisemissa asiakas- ja potilaslain luonnoksissa
asiakkaan ja potilaan edun käsitteet ehdotetaan yhdistettäväksi lainaten yhteisen käsitteen
sisältö pääosin sosiaalihuoltolain 4 §:n mukaisesta asiakkaan edun käsitteestä316.
Yhteiskuntatieteilijätaustaisen haastateltavan mielestä sosiaalihuoltolain asiakkaan edun
osatekijät on kirjoitettu niin abstraktisti, että niitä on mahdollista soveltaa ”mihin tahansa
hyvään palveluun”. Myös terveyshallintotieteilijätaustaisen haastateltavan mukaan
sosiaalihuoltolain mukaisen asiakkaan edun käsite on analogisesti sovellettavissa
terveydenhuoltoon. Sosiaalityöntekijähaastateltava ei suoraan ottanut kantaa yhdistämisen tai
ristiinsoveltamisen mahdollisuuteen, mutta epäili, että onko itsemääräämisoikeus samassa
roolissa terveydenhuollossa kuin sosiaalihuollossa. Lääkäritaustaiset haastateltavat
määrittelisivät potilaan eduksi erityisesti oikea-aikaisen ja vaikuttavan hoidon. Ensimmäinen
lääkärihaastateltava koki, että lavealla alalla toimivan sosiaalihuollon puolella
yksityiskohtaiselle, esimerkinomaiselle määrittelylle on tarve, mutta vaikutti siltä, että hän
suhtautui asiakkaan edun käsitteen suoraan soveltamiseen skeptisemmin terveydenhuollossa.
Hänen mukaansa potilaan etu on erityisesti siinä, että tämä saa ”vaikuttavaa hoitoa oikea-
aikaisesti”, lisänä mahdollisesti hyvinvoinnin kokemus ja jonkinlainen autonomia-asteeseen
toimintakykymittari. Toisen lääkärihaastateltavan mielestä potilaan etu on myös saada hänelle
”parhaiten soveltuvaa hoitoa” niin, että se on tehokasta ja tarpeeksi nopeasti annettua, mikä
vastaa ensimmäisen lääkärin esittämää määritelmää oikea-aikaisesta ja vaikuttavasta hoidosta.
Toisen lääkärihaastateltavan mukaan asiakkaan edun mukaiset vaatimukset suoriutumisen ja
omatoimisuuden huomioimisesta eivät näy terveydenhuollossa ”millään tavalla”, vaikka ajatus
näiden seikkojen huomioimisesta on kenties nousemassa – terveydenhuollossa potilas on silti
”objekti” ja sosiaalihuollossa ”subjekti”. Sinänsä toinen lääkärihaastateltava ei vastustanut
asiakkaan edun käsitteen sisällön siirtämistä terveydenhuollon piiriin, vaan piti sitä suotavana
316 Ks. esim. lakiluonnoksen yksityiskohtaiset perustelut, Sosiaali- ja terveysministeriö 2018e, s. 10–11 ja luonnos
asiakas- ja potilaslaiksi, Sosiaali- ja terveysministeriö 2018f, s. 4–5.
100
– puhutaanhan potilaslaissakin potilaan oikeuksista, jotka vastaavat osin edun osatekijöitä –,
vaikkakin epäillen kirjauksen läpimenoa lääkärikunnassa ja todeten, että ”koulutukset ja
tämmöiset” ovat jotain muuta kuin terveydenhuoltoa. Vastauksissa on jonkin verran hajontaa:
osan (yhteiskuntatieteellisen taustan omaavien) mukaan sovellettavuus on suoraa tai
mahdollista pienin varauksin ja osa (lääkärihaastateltavat) taas olisi määritellyt potilaan edun
käsitteen sisältöä asiakkaan edun käsitteen sisällöstä poikkeavasti.
Asiakas- ja potilaslain yksityiskohtaisten perustelujen luonnoksessa todetaan asiakkaan ja
potilaan etujen käsitteet yhtenäistävän asiakkaan ja potilaan edun käsitteen käsittelyn
yhteydessä, että ”potilaan edun käsite on ollut keskeinen toimintaa määrittävä väline”.
Epäselväksi jää, mitä ”välineellä” tässä yhteydessä tarkoitetaan; onko kyse ollut ammattilaisten
ammattietiikkansa ja koulutuksensa perusteella soveltamasta periaatteesta, terveyspolitiikkaa
ohjaavasta periaatteesta, oikeusperiaatteesta vai jostain muusta? Lakiluonnoksen 5 §:ssä
määritelty asiakkaan ja potilaan etu saa sisältönsä suurelta osin voimassa olevan
sosiaalihuoltolain 4 §:stä (asiakkaan edun osatekijät) ja 30.2 §:stä (velvollisuus ottaa asiakkaan
etu ensisijaisesti huomioon päätöksenteossa).317 Normatiivisesti uutta ovat tuen ja hoidon318
jatkuvuuden, kuulluksi tulemisen mahdollisuuden (”osallistumisen” ja ”vaikuttamisen” lisäksi)
ja myös erityistarpeita omaavan henkilön edun yhdenvertaisesti toteutumisen turvaaminen319.
Mikäli ehdotettu säännös säädetään luonnoksen mukaisessa muodossa, on mielenkiintoista
nähdä, millä tavalla potilaan edun osatekijöitä aletaan tulkita terveydenhuollon kontekstissa.
Terveydenhuollon substanssilainsäädäntö ja erityisesti potilaslaki turvaavat kuitenkin jo useita
osatekijöitä, mutta tuleeko potilaan edun käsitteestä merkityksellinen oikeudellinen
instrumentti ja mikäli tulee, saako se merkitystä ennemmin yleisenä arvoperiaatteena vai
yksittäistapausten ratkaisuperiaatteena? Asiakkaan ja potilaan edun lisäksi myös lapsen edun
käsite tulisi lakiluonnoksen mukana eksplisiittisesti osaksi terveydenhuollon
sääntelykokonaisuutta, sillä voimassa olevassa potilaslaissa käsitettä ei ole nimenomaisesti
mainittu, vaikka laissa onkin otettu huomioon myös alaikäisen potilaan asema320.
317 Sosiaali- ja terveysministeriö 2018e, s. 10–11 ja Sosiaali- ja terveysministeriö 2018f, s. 4–5. 318 Luonnollisesti myös terveydenhuollon palveluja tarkoittava ”hoito” on uusi käsite tässä yhteydessä.
Sosiaalihuollossa, kuten nyt, puhutaan usein esimerkiksi ”tuesta”. Sosiaalityössä operoidaan usein myös ”hoivan”
käsitteellä, vastinparina terveydenhuollon ”hoidolle”, ks. esim. Rintala 1995, s. 167. 319 Sosiaalihuoltolaissa on toki maininta erityistä tukea tarvitsevien asiakkaiden edun toteutumisen huomioimisesta
(4.2 §), mutta momentti velvoittaa vain ”huomioimaan”, ei tavoittelemaan yhdenvertaisuutta. 320 Sosiaali- ja terveysministeriö 2018f, s. 5.
101
3.7 Potilas- ja asiakastietojen käsittely ja sosiaali- ja terveydenhuollon tietojärjestelmät
Myös potilastietoja ja sosiaalihuollon asiakastietoja koskevat osin erilaiset säännökset ja eroja
syntyy esimerkiksi rekisterien tai tietojen luovutuksen, säilyttämisen ja salassapidon321 suhteen.
Sosiaali- ja terveydenhuollon toiminnassa syntyvien tietojen käsittelystä säädetään
sosiaalihuollon asiakaslain ja potilaslain lisäksi asiakastietolaissa, mutta laki perustuu osin
potilas- ja asiakastietojen dikotomialle, vaikka niiden käsittelystä säädetään myös yhteisen
asiakaskäsitteen (lain 3.1 §:n 1 kohta) ja asiakasasiakirjan käsitteen (3.1 §:n 2 kohta) avulla.
Yksi käytännön ongelma sosiaali- ja terveydenhuollossa voi lain näkökulmasta eriytyneiden
rekisterien lisäksi olla se, että tekniset rekisterit ovat eri toimittajien toteuttamissa
järjestelmissä. Yhteiset rekisterit poistavat kuitenkin vain teknisiä esteitä.
H5: ”Se on, se on yks mikä on tuota, mikä on, kun rekisterinpitäjä on sama, niin onhan meillä
kumminkin se, […] esimerkiksi kotihoidon näkökulmasta niin myö päästään kattomaan sitä,
mutta taas sitten jos se on puhtaasti joku terveydenhuollon asiakkuus, niin sitten myö tarvitaan
taas se suostumuksen kautta, mut se, että meillä on yhteinen rekisterinpitäjä, meillä on yhteinen
järjestelmä, niin se helpottaa tilannetta, koska sinne on helpompi tehdä ne suostumukset sen
tietojen käyttöön koska kumminkin lainsäädännönkin näkökulmasta se tieto mikä on tarpeen, niin
sitä kunkin asiakkaan hoitamiseksi tai potilaan hoitamiseksi meidän tulee saada.”
Tietosuojavaltuutettu on vuonna 2009 ottanut kantaa potilas- ja asiakastietojen käsittelyyn
liittyviin tulkinnallisiin ongelmiin. Sosiaalihuollon palveluissa syntyvät potilastiedot on
kirjattava omaan potilastieto-osioonsa sosiaalihuollon rekistereissä, jotta eriäviä säännöksiä
voidaan noudattaa. Tietosuojavaltuutetun kannanotto näyttäisi noudattelevan
lainvalintasäännösten henkeä linjatessaan, että esimerkiksi lähihoitajan, joka on
terveydenhuollon ammattihenkilö, tekemät merkinnät ovat sosiaalihuollon asiakastietoja,
mikäli lähihoitaja tekee niitä muussa kuin potilaan tutkimukseen tai hoitoon liittyvässä
321 Potilaslaissa ei säädetä tietojen luovuttamisesta poliisille rikosten selvittämistä varten, vaan rikosten
selvittämiseen sovelletaan muita säädöksiä: esitutkintalain (805/2011) 7:8.2:n 2 kohdan (736/2015) mukaan
todistaja on velvollinen todistamaan, mikäli ”tutkittavana on rikos, josta säädetty ankarin rangaistus on vähintään
kuusi vuotta vankeutta, taikka tällaisen rikoksen yritys tai osallisuus siihen, ja tuomioistuin voisi tutkittavaa rikosta
koskevassa oikeudenkäynnissä velvoittaa todistamaan oikeudenkäymiskaaren 17 luvun 12 §:n 3 momentin, 13 §:n
2 tai 3 momentin, 14 §:n 2 momentin taikka 20 §:n 2 momentin nojalla” [kursiivi O.K.]. Oikeudenkäymiskaaren
(4/1734) 7 luvun 14.2 §:n (732/2015) mukaan tuomioistuin voi velvoittaa lääkärin tai muun terveydenhuollon
ammattihenkilön henkilön todistamaan, ”jos syyttäjä ajaa syytettä rikoksesta, josta säädetty ankarin rangaistus on
vähintään kuusi vuotta vankeutta”. Sen sijaan sosiaalihuollon asiakaslain 18.2 §:n mukaan salassa pidettäviä tietoja
voi luovuttaa asiakkaan suostumuksesta riippumatta, ”jos se on tarpeen sellaisen rikoksen selvittämiseksi, josta
säädetään ilmoitusvelvollisuus rikoslain 15 luvun 10 §:ssä, taikka jonka enimmäisrangaistus on vähintään neljä
vuotta vankeutta” [kursiivi O.K.].
102
tehtävässä – lähihoitajathan, joiden tutkinto on sosiaali- ja terveysalan tutkinto, voivat
työskennellä usein myös esimerkiksi sosiaalihuollon tehtävissä.322 Kaikki terveydenhuollon
ammattihenkilön tekemä työ ei siten ole aina terveydenhuoltoa; tässä yhteydessä tehdyn työn
luonne (eli tarve, johon työllä vastataan), ei tekijä, ratkaisee sen, onko tehty työ sosiaalihuoltoa
vai terveydenhuoltoa. Sen sijaan esimerkiksi moniammatillisen ryhmän toiminnassa on
tietosuojavaltuutetun mukaan huomioitava kirjaajan ammatillisen asema ja tehtävä:
terveyskeskuksen terveydenhuollon ammattihenkilö kirjaa tiedot potilastietoina, jos hän toimii
terveydenhuollon tehtävässä. Päihdehuollossa terveydenhuollon ammattihenkilön on kirjattava
tiedot päihdehuoltorekisteriin potilastietoina ja sosiaalityöntekijän taas sosiaalihuollon
asiakastietoina.323 Rekisterissä on siis oltava erilliset osiot sekä potilastiedoille että
asiakastiedoille, vaikka kyseessä olisi sosiaalihuollon palvelu. Tietosuojavaltuutettu on
sittemmin tehnyt myös aloitteen sosiaalihuollon asiakaslain soveltamisalaa koskevan 2 §:n
selkeyttämiseksi todeten, ettei (tuolloin voimassa ollut) sosiaalihuollon asiakas- ja
potilastietojen käsittelyä koskeva lainsäädäntö huomioi riittävästi ”sellaisia sosiaalihuollon
palveluita, joihin sisältyy potilaan hoitoa”. Tietosuojavaltuutettu viittaa aloitteessaan
Sosiaalihuollon tietosuojan ohjausryhmän (Sohvi) ja Terveydenhuollon tietosuojan
ohjausryhmän (Tellu) yhteiskokoukseen, jossa asiantuntijatkaan eivät päässeet
yksimielisyyteen siitä, voiko esimerkiksi vanhainkodissa potilaita hoitava terveyskeskuslääkäri
(terveydenhuollon yksikön työntekijä) luovuttaa potilastietoja vanhainkodin sairaanhoitajalle
(sosiaalihuollon yksikön työntekijä) potilaslain 13.3 §:n 2 ja 3 kohtien – jotka mahdollistavat
potilaan tutkimuksen ja hoidon järjestämiseksi tarpeellisten tietojen siirtämisen toiselle
terveydenhuollon toimintayksikölle tai ammattihenkilölle – perusteella, mikäli potilaalta ei ole
saatu suostumusta tietojen luovuttamiseen.324
Osana sosiaali- ja terveydenhuollon kokonaisarkkitehtuurin vuoden 2020 tavoitetilan
määrittelyä ja kuvaamista toteutetun Kajakki-projektin loppuraporttiluonnoksessa nykytilan
haasteiksi tunnistettiin muihin Kanta-palvelun käyttöön liittyvien kokemusten lisäksi muun
muassa terveydenhuollon ja sosiaalihuollon rekisterien erillisyys. Käyttäjäorganisaatioille ja
tietojärjestelmätoimittajille suunnattujen haastattelujen325 perusteella ”[h]aasteita on erityisesti
322 Tietosuojavaltuutetun kannanotto 1773/49/2009, s. 2. 323 Tietosuojavaltuutetun kannanotto 1773/49/2009, s. 3–4. 324 Tietosuojavaltuutetun aloite 1777/02/2009, s. 2–4. Tietosuojavaltuutetun mukaan luovutus on mahdollinen,
mutta hänen mukaansa lainsäädännön vaikeaselkoisuutta kuvaa se, ettei edes asiantuntijoiden yhteiskokous
päässyt tulkinnasta yksimielisyyteen, s. 3. 325 Sosiaali- ja terveysministeriö 2016, s. 11.
103
niissä palveluissa, joissa toteutetaan sekä sosiaali- että terveydenhuoltoa ja joiden yhteys
perusterveydenhuoltoon on tiivis, kuten asumispalvelut ja kotihoito”. Tietoja voidaan luovuttaa
rekisterien välillä potilaan erillisellä suostumuksella, mutta tämän puutteessa
potilasturvallisuus voi vaarantua puutteellisten tietojen vuoksi.326 Loppuraporttiluonnoksessa
esitetyistä rekisterimalleista järkevimpänä ratkaisuna pidetään yhden rekisterin mallia, jossa
sosiaalihuollon ja terveydenhuollon palvelujen rekisterit yhdistetään. Käytössä olisi yksi
potilaan tai asiakkaan suostumus, jonka avulla luovutuksia voitaisiin tehdä
yhteistyötapauksissa. Rekisterien yhdistämisen lisäksi luonnoksessa suositellaan, että luotaisiin
esimerkiksi niin kutsuttu ”sote-yhteinen” hyvinvointisuunnitelma, joka olisi nähtävissä ja
muokattavissa sekä asiakas- että potilastietojärjestelmissä.327
326 Sosiaali- ja terveysministeriö 2016, s. 16. 327 Sosiaali- ja terveysministeriö 2016, s. 35–38. Toinen esitetty malli oli kolmen rekisterin malli, jossa
sosiaalihuollolla, terveydenhuollolla ja näille yhteisillä tiedoilla olisi jokaisella oma rekisteri. Sosiaalihuollon ja
terveydenhuollon rekistereillä olisi yhteys yhteiseen rekisteriin, johon olisi talletettu tiedot niistä palveluista, joilla
sosiaalihuollon ja terveydenhuollon välillä on merkittävää yhteistyötä.
104
4 NÄKÖKULMIA SOSIAALI- JA TERVEYDENHUOLLON
SÄÄNTELYN KEHITTYMISEEN
4.1 Sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilaiset oikeudellisten käytäntöjen subjekteina
4.1.1 Professioiden liikkumatila mahdollistaa oikeudellisten käytäntöjen syntymisen
Käsittelin toisessa luvussa professioiden, arvojen ja organisaatioideologioiden merkitystä
käytännöllisen, palvelujen tosiasiallisen integraation kannalta. Tarkastelen tässä luvussa niiden
merkitystä oikeuden kehityksen ja oikeudellisen integraation näkökulmasta. Nikkilä erittelee
erityisesti englantilaisiin tutkimuksiin perustuen neljä professionaalisen vallan ilmenemistapaa
sosiaali- ja terveydenhuollossa: vallasta on eriteltävissä sen 1) poliittishallinnolliseen
toimintaan, 2) tarpeiden ja ongelmien määrittelyyn, 3) resurssien jakamiseen ja 4) työalueen
valvontaan ja johtamiseen liittyvät ulottuvuudet328. Poliittisen, hallinnollisen ja tiedollisen
vallankäytön ohella oikeus on erinomainen työkalu profesionaalisen vallan käyttämiseksi ja
turvaamiseksi sen kaikissa ulottuvuuksissa. Oikeuden sisältöön voi luonnollisesti vaikuttaa
osallistumalla suoraan esimerkiksi lakien säätämiseen, mutta oikeuteen on mahdollista
vaikuttaa myös muilla tavoin. Paneudun seuraavaksi siihen, millä tavalla integroituvan sosiaali-
ja terveydenhuollon professiot arvoineen ja organisaatioideologioineen osallistuvat sääntelyn
muotoutumiseen ja tulkintaan erityisesti oikeudellisten käytäntöjen subjekteina. Käsittelen
toisessa alaluvussa myös sitä, millä tavalla sosiaali- ja terveydenhuollon integraatio vaikuttaa
oikeuteen sen systematiikan näkökulmasta.
Tuorin kuvaamat oikeudelliset käytännöt ovat vuorovaikutuksessa oikeusjärjestyksen kanssa;
oikeusnormit määrittävät tietyt yhteiskunnalliset käytännöt oikeudellisiksi käytännöiksi ja nuo
oikeudelliset käytännöt vuorostaan uusintavat oikeusjärjestystä329. Oikeudellisista käytännöistä
voidaan puhua laajassa tai suppeassa mielessä; laajassa mielessä käsitettyihin käytäntöihin
voidaan laskea lähes mikä tahansa yhteiskunnallinen viestintä, esimerkiksi oikeudesta joko
yksittäistapauksessa tai yleisellä tasolla käytävä keskustelu, jonka osapuolet osaltaan
osallistuvat oikeusnormien tuottamiseen ja uusintamiseen laajan oikeusyhteisön jäseninä.
Ollakseen oikeudellinen käytäntö, toiminnan täytyy myös tähdätä oikeusjärjestelmän
soveltamiseen, tulkitsemiseen tai muuttamiseen.330 Tämän lisäksi Hirvosen mukaan
328 Nikkilä 1986a, s. 66–68. 329 Tuori 2000, s. 138. 330 Tuori 2000, s. 148−149. Tuorin mukaan esimerkiksi lakien muuttamiseen tähtäävä kansalaistottelemattomuus
voi olla oikeudellinen käytäntö, mutta lakien rikkominen muussa tarkoituksessa taas ei. Kansalaistottelemattomuus
105
oikeudellisten käytäntöjen subjektiutta määrittelee oikeudellisiin käytäntöihin osallistuminen
siten, että osallistuminen tunnistetaan oikeudellisesti merkitykselliseksi331. Suppeassa mielessä
hahmotettujen oikeudellisten käytäntöjen keskukseen ja samalla myös suppeaan
oikeusyhteisöön kuuluvat Tuorin mukaan pääasiallisina toimijoina ”erityiskoulutuksen saaneet
lakimiehet332”. Tämän suppean oikeusyhteisön toteuttamia, nk. erikoistuneita oikeudellisia
käytäntöjä ovat lainkäyttö, tuomioistuinten ratkaisutoiminta ja oikeustiede333.
4.1.2 Hallintotoiminta oikeudellisena käytäntönä
Oikeuden ja oikeudellisten käytäntöjen näkökulmasta hallinnolla on kaksi roolia: toisaalta
toimia lainsäädännön valmistelijana tai valmistelulle alkusysäyksen antavana tahona ilman
poliittisia intressejä ja toisaalta toimia lainsäädännön täytäntöönpanijana. Hallinnon toimintaa
kummassakin roolissaan voi luonnehtia tavoiterationaaliseksi, mutta niin, että hallinnon
tavoitteet ovat − niin ikään tavoiterationaalisesti toimivien − poliitikkojen asettamia.334
Hallintopäätösten tekeminen on luonteeltaan hallintotoimintaa, mutta lähenee
argumentaatiotavoiltaan oikeudellista ratkaisutoimintaa silloin kun hallintopäätöksellä
ratkaistaan yksilön etua, oikeutta tai velvollisuuta koskeva asia ja erityisesti silloin, kun
harkinta on laadultaan ennemminkin laillisuus- kuin tarkoituksenmukaisuusharkintaa335. Tuori
kuvaa hallintoa jonkinlaisen regiimitietoisen hallinnon ideaalin kautta, jossa hallinto, siitä
huolimatta, että se soveltaa ajoittain samanlaista päättelyä, argumentaatiota ja loogista
syllogismia kuin lainkäyttö, ei tavoiterationaalisuutensa vuoksi ole lainkäytön tavoin
oikeudellinen käytäntö. Tämän vuoksi Tuori puhuu vain hallinnon suhteesta oikeudellisiin
käytäntöihin.336 Lainsäätämistä Tuori kuitenkin pitää poliittis-oikeudellisena käytäntönä, josta
on eriteltävissä sekä oikeudellisten että poliittisten käytäntöjen piirteitä337. Hirvonen ei pidä
ei ole välttämättä sen hyväksyttävämpää, mutta olennainen ero oikeudellisten käytäntöjen näkökulmasta löytyy
toiminnan tarkoituksesta. 331 Ks. oikeudellisten käytäntöjen subjektiudesta Hirvonen 2012, s. 102. 332 Oikeudellisten käytäntöjen ja erityisesti oikeustieteen näkökulmasta ei ole syytä tehdä keinotekoista
karsinointia siltä osin kuin se ei perustu oikeudelliseen käytäntöön itseensä; juristikuntaan on siten syytä lukea
myös jokainen syvällisempää oikeudellista koulutusta saanut, joka hallitsee lainopin ja keskustelee oikeudesta sen
sisäisestä näkökulmasta oikeustieteen terminologiaa ja oppeja hyödyntäen. 333 Tuori 2000, s. 148−149. Hirvosen mukaan myös asianajo ja asianajajien toiminta tulee myös hahmottaa ja
huomioida erikoistuneena oikeudellisena käytäntönä, koska asianajajat antavat yksittäisistä tapauksista
lausuessaan implisiittisesti myös yleistettävissä olevia, normatiivisia tulkintakannanottoja voimassa olevan
oikeuden sisällöstä. Asianajajat osallistuvat oikeuden uusintamiseen myös antamalla hallintoviranomaisille
lausuntoja oikeudellisista kysymyksistä, Hirvonen 2012, s. 97. 334 Tuori 2000, s. 155−156. 335 Hirvonen 2012, s. 100. Hallinnon toimintaan soveltuvan praktisen syllogismin ja lainkäytön loogisen
syllogismin välisistä eroista ks. Tuori 2000, s. 157−158. 336 Tuori 2000, s. 155−157. 337 Tuori 2000, s. 149−154.
106
hallinnon oikeudellisten käytäntöjen ulkopuolelle rajaamista niin yksiselitteisenä, vaan
luonnehtii hallintopäätöksiä niin ikään oikeudellisten ja hallinnollisten käytäntöjen
yhdistelmäksi338. Samansuuntaisen ajatuksen esittää myös Eneroth, joka sijoittaa hallinnon
Tuorin suppeassa (in sensu stricto) ja laajassa (in sensu largo) mielessä käsitettyjen
oikeudellisten käytäntöjen väliin luomaansa kolmanteen in sensu medio -kategoriaan339. Pidän
Hirvosen ja Enerothin luonnehdintaa hallinnon, tai oikeastaan kenties ennemmin hallinnon
toimijoiden, roolista paremmin todellisuutta kuvaavana. Aivan kuten Hirvosen kuvaamat
asianajo ja asianajajien toiminta ovat erikoistunut oikeudellinen käytäntö, on mielestäni myös
hallinto ja hallinnon toimijoiden toiminta hallinnonalasta riippuen − kuten myös Hirvonen
toteaa – omanlaisensa hallinnollis-oikeudellinen käytäntö.
Hallinnon toimijat, eli esimerkiksi sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilaiset
ammattiroolissaan, ovat oikeudellisten käytäntöjen subjekteja, mutta erilaisissa rooleissa ja
erilaisilla osallistumisen tavoilla. Nämä roolit voivat olla annettuja tai otettuja, joskus
molempia. Sosiaalihuollon ja terveydenhuollon sääntelykokonaisuuksiin sisältyvät väljät
normit antavat näille ammattilaisille paljon harkintavaltaa, joka on luonteeltaan joko
laillisuusharkintaa, tarkoituksenmukaisuusharkintaa tai jotain siltä väliltä340. Oikeussäännöt ja
oikeusperiaatteet luovat sekä tämän harkintavallan rajat että ohjaavat päätöksentekoa
hermeneuttisessa prosessissa samaan aikaan täydentyvien ja täsmentyvien
perusoikeuskäsitteiden (esimerkiksi ”ihmisarvoinen elämä”), aineellisen oikeuden käsitteiden
(”asiakkaan etu”, ”potilaan etu”, ”tarve”) tai oikeudenalakohtaisten oikeusperiaatteiden
(”integriteetti”) kautta341. Hallinnollisen toiminnan oikeutta luova vaikutus on mielestäni
miellettävä sitä suuremmaksi, mitä enemmän myös suppeassa mielessä mielletyt oikeudelliset
käytännöt nojaavat hallinnollisen toiminnan ja hallinnollisten toimijoiden substanssia
koskevaan asiantuntemukseen ja lausuntoihin, ottaen esimerkiksi ratkaisutoiminnassaan kantaa
vain puhtaasti oikeudellisiin, esimerkiksi prosessuaalisiin, ongelmiin. Hallinnollinen toiminta
ja siitä syntyvä soft law (esimerkiksi erilaiset ohjeistukset, joilla on myös oma, vaikkakin
heikko, roolinsa oikeuslähdeopissa) muodostavat ja pysyttävät ajan myötä omaa
338 Hirvonen 2012, s. 100. 339 Eneroth 2016, s. 32–35. 340 Laillisuus- ja tarkoituksenmukaisuusharkinnan erottelun merkityksen häviämisestä, ks. Kotkas 2011. 341 Ajatuksen tästä hermeneuttisesta, täydentävästä prosessista esittää myös Eneroth, joka kuvaa oikeuden
sisältöön in sensu medio-kategoriaan kuuluvan hallinnollisen harkintavallan kautta vaikuttamista termillä ”law
creating activity”, (”oikeutta luova toiminta”) käyttäen esimerkkinä lapsen edun sisällön määrittymistä
hallinnollisessa toiminnassa, jolle oikeusjärjestys antaa joko muodollisen tai epäsuoran mahdollisuuden vaikuttaa
käsitteen sisältöön, Eneroth 2016, s. 35. Käsittelen harkintavallan rajoja ja esitän osan näistä samoista,
hermeneuttisessa prosessissa täydentyvistä käsite-esimerkeistä esseessäni, Korhonen 2017, s. 20.
107
tulkintakäytäntöään, jonka myös oikeusjärjestelmä voi vahvistaa esimerkiksi erilaisten
yhdenvertaisuuteen tähtäävien mekanismien ja periaatteiden kautta: esimerkiksi Määtän
mukaan soft law -aineiston oikeudellinen velvoittavuus voi olla luonteeltaan empiiris-
realistista; velvoittavuuden perustana on yhdenvertaisuusvaatimus, joka velvoittaa
viranomaista tai tuomioistuinta ”arvioimaan vakiintuneesti hallintokäytännössä
huomioonotetun aineiston (esimerkiksi ministeriön ohjekirjeen) merkitystä ratkaistavassa
asiassa”342. Sosiaalioikeuden kontekstissa palvelujen yhdenvertaisille myöntämisperusteille
voidaan antaa oikeudellista merkitystä, joskin ne voivat liian rajoittavina olla ristiriidassa
lainsäädännössä usein vaaditun yksilökohtaisen harkinnan kanssa. Esimerkkinä tästä
yhdenvertaisuuden ja yksilöllisen harkinnan ristiriidasta voi olla tiettyjen vanhuspalvelujen
myöntöperusteeksi kuntien vanhuspalvelulain soveltamisohjeissa asetettu, tarkka
toimintakyvyn arviointiin tarkoitetun RAVA-indeksin arvo, joka ei mahdollista lain
edellyttämää yksilöllistä harkintaa343.
Valvontaviranomaisten, kuten eduskunnan oikeusasiamiehen ja terveydenhuollon
oikeusturvakeskuksen kannanotoilla ja ohjeistuksilla on oma vakiintunut merkityksensä
terveydenhuollon kentällä erityisesti tilanteissa, joissa ”vajavainen” lainsäädäntö ei anna
ammattilaisille yksiselitteisiä vastauksia esimerkiksi tilanteissa, joissa joudutaan rajoittamaan
asiakkaan tai potilaan perusoikeuksia344. Nieminen mainitsee esimerkkeinä perus- ja
ihmisoikeuksien suojaa parantavista, – erityisesti vanhustenhuollon kontekstissa –
ammattikäytäntöihin vaikuttavista suosituksista Alzhaimer Europen laatimat suositukset345 ja
ETENE:n vanhusten hoitoa koskevat periaatteet346. Niemisen mukaan mainittuja suosituksia on
mahdollista ”käyttää mallina myös lakitekstin valmistelussa”, vaikka lakitekstissä ei ole
mahdollista päätyä yhtä yksityiskohtaiseen sääntelyyn kuin mitä suosituksissa on.
Lainsäädännöllä on myös omat tekniset ja sääntelyn tarkkarajaisuuteen liittyvät rajoitteensa ja
periaatteensa. Nieminen korostaa ammattikäytäntöjen muuttamiseen tähtäävien suositusten ja
342 Määttä 2005, s. 386. 343 Perttola 2017, s. 24–25. 344 Nieminen 2008, s. 885–886. 345 Nieminen viittaa suositusten käsittelyn osalta Mäki-Petäjä-Leinosen väitöskirjaan, jossa suositusten merkitystä
ja sisältöä käsitellään tarkemmin, ks. Mäki-Petäjä-Leinonen 2003, s. 66, 71, 76–77. Nieminen 2008, s. 892.
Alzheimer Europen päivitetyt suositukset löytyvät verkosta, ks. Alzheimer Europe 2016. 346 Valtakunnallinen terveydenhuollon eettinen neuvottelukunta (ETENE) 2008. Nieminen viitannee ETENE:n
raportin ensimmäiseen painokseen (Nieminen 2008, s. 874), jota ei tämän tutkielman kirjoittamisen aikaan ole
ilmeisesti enää verkossa saatavilla. Koska Nieminen viittaa suositukseen ja sen merkitykseen vain
yleisluonteisesti, viittaan tässä yhteydessä yleisesti saatavilla olevaan toiseen painokseen.
108
eettisten ohjeistusten merkitystä nimenomaan perus- ja ihmisoikeuksien toteutumisen, eli
niiden tosiasiallisen suojan parantamisessa.347 Samanlaisin äänenpainoin asiasta puhuu
Lötjönen, jonka mukaan lääkintäoikeudellista sääntelyä tulisi kehittää siten, että sääntelyn
kohderyhmä ymmärtää ja sisäistää sääntelyn tavoitteet. Tähän päästään Lötjösen mukaan
pohjaamalla oikeudellinen sääntely perinteisen oikeudenalajaotuksen ja käsitemäärittelyiden
sijaan lääkintäeettisten ohjeistusten varaan.348 Myös Tuori ja Kotkas toteavat, että
sosiaalioikeuden alalla ensi asteen päätöksenteosta vastaavien ammattikuntien, kuten lääkärien
ja sosiaalityöntekijöiden eettiset säännöstöt voivat saada oikeusperiaatteiden välityksellä
oikeudellista merkitystä349. Lääkintäetiikka350 on olennainen osa Pahlmanin kehittämää
lääkintäoikeudellista punnintamallia, jossa ne vaikuttavat korostuneessa asemassa sallittuina
oikeuslähteinä351. Perinteiselle skandinaaviselle oikeuslähdeopille rakentuvassa
punnintamallissa eettiset ohjeet antavat esimerkiksi kahden oikeuden, kahden velvollisuuden
tai oikeuden ja velvollisuuden kollisiossa etusijan sille oikeudelle tai velvollisuudelle, jonka
kanssa ne ovat sopusoinnussa352. Siten sosiaali- ja terveydenhuollon toimijat ovat tai voivat
halutessaan olla toimintansa itsesääntelyn myötä myös erittäin potentiaalisia oikeudellisten
käytäntöjen aktiivisia ja vaikutusvaltaisia subjekteja, eivät ainoastaan luonnollisemmassa,
lainsäätämistä edeltävässä asiantuntijan ja kuultavan roolissaan, vaan myös oikeudellisen
tulkinnan saralla.
Terveydenhuolto on regiiminä verraten itsenäinen sekä kulttuurisesti että juridisesti
hallintosidonnaiseen sosiaalihuoltoon verrattuna ja sen substanssi juridisoituu vain tietyissä
tapauksissa. Oikeus on jättänyt erityisesti lääketieteen harjoittajille liikkumatilaa, joka
mahdollistaa professioiden autonomian ja itsesäätelyn353. Euroopassa lääkäriprofessiolla on
tavanomaisesti ollut huomattavan suuri valta säännellä toimintaansa, mutta esimerkiksi
347 Nieminen 2008, s. 892. 348 Lötjönen 2002, s. 252–253. 349 Tuori – Kotkas 2016, s. 194–195. Kirjoittajien mukaan periaatteista käytävässä keskustelussa merkitystä saavat
myös lähteet, joita ei suoraan pidetä oikeudellisina ja joihin ei siten välttämättä viitata ”oikeuslähteinä”. 350 Pahlman erottelee lääkintäeettisiksi ohjeiksi ja säännöiksi mm. Nürnbergin säännöstön, lääkäreiden,
sairaanhoitajien ja muiden terveydenhuollon ammattilaisten eettiset ohjeet ja tiettyjä kansainvälisiä julistuksia,
suosituksia ja säännöstöjä, Pahlman 2006, s. 87–97. 351 Pahlman 2006, esim. s. 87–89 ja 368–369. Pahlman viittaa etiikan ja oikeuden suhdetta käsitellessään
esimerkiksi Lahden ajatuksiin; Lahden mukaan spesifin lääkintäoikeudellisen sääntelyn puutteessakin
sovellettavaksi tulevat yleiset vastuuperiaatteet saisivat keskeisen sisältönsä lääkintäeettisistä periaatteista, ks.
Lahti 1989 s. 213 ja Pahlman 2006, s. 15. 352 Pahlman 2006, s. 115–117. Ks. myös Aarnio 1989, s. 242–243. 353 Ylipäätään sosiaalioikeuden alueella hallintoviranomaisten toimintaa ohjaavat usein muut kuin oikeudelliset
perusteet – oikeus luo puitteet, joissa toimintapolitiikkaa ja tosiasiallista palvelutoimintaa toteutetaan muihin
tavoitteisiin ja arvoihin nojaten, Tuori – Kotkas 2016, s. 136–137.
109
Suomessa lääkärien rekisteröintiin, ammatinharjoittamisen rajoituksiin ja poistoihin, hyvän
lääketieteellisen toimintavan vaalimiseen ja lääkärikoulutuksen valvomiseen liittyvät tehtävät
on siirretty professiolta viranomaisille354. Oikeudellistumiskehityksestä huolimatta lääketiede
ja sen harjoittajat ovat saaneet nauttia verrattain suuresta itsenäisyydestä, sillä potilaan ja
lääkärin välistä suhdetta ohjaavat periaatteet on mielletty ensisijaisesti lääketieteellisiksi ja
lääkintäeettisiksi, ei niinkään oikeudellisiksi: Lahti kuvailee näitä lääketieteellisiä ja
lääkintäeettisiä ohjeistoja normistoiksi, mikä herättää luonnollisesti kysymyksen näiden
normistojen oikeudellisesta sitovuudesta ja oikeuslähdeopillisesta statuksesta355. Se herättää
myös kysymyksen siitä, mitä nuo normistot oikeastaan pitävät sisällään ja mistä lähteestä
tulkitsijan on ammennettava antaessaan sisältöä normistojen sisältämille normiformulaatioille.
Itsenäisyydestään huolimatta terveydenhuollon toimija, esimerkiksi lääkäri, joka esimerkiksi
kritisoi julkisesti terveydenhuollon oikeudellistumista ja perustelee halunsa pysyttää
terveydenhuollon toimijoiden, erityisesti lääkärikunnan, verraten suuren itsenäisyyden
oikeuden näkökulmasta, omaksuu myös tällaisten puheenvuorojen myötä oikeudellisten
käytäntöjen subjektiuden. Vaikka hallinnon toiminta ei olisikaan oikeudellisten käytäntöjen
tarkoitusperistä poikkeavasta tavoiterationaalisuudestaan huolimatta oikeudellinen käytäntö ja
vaikka sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilaiset eivät omaksuisi oikeudellisten käytäntöjen
subjektiutta osallistuakseen oikeudellisiin käytäntöihin hallintotoimintansa ohella, on silti
kysyttävä, 1) millä tavoin sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilaisten ammattieettiset arvot
näkyvät oikeudessa, 2) millä tavoin ne vaikuttavat siihen ja 3) lainopin ja oikeudellisten
käytäntöjen näkökulmasta tärkeimpänä – millä tavoin nuo arvot on otettava muissa
oikeudellisissa käytännöissä huomioon oikeuden sisältöä sovellettaessa, tulkittaessa,
systematisoitaessa tai muutettaessa. On nähtävä erilaisten ammattieettisten normistojen tekstien
taakse ja kysyttävä, mikä merkitys niiden lähes suoraan ja laimentamattomassa muodossa
kanavoimille arvoille, etiikalle ja ideologioille on oikeudellisessa tulkinnassa annettava. Onko
esimerkiksi Pahlmanin lääkintäoikeudellista punnintamallia päivitettävä ottamaan huomioon
entistä laajempi joukko eettisiä ohjeita ja sääntöjä sosiaali- ja terveydenhuollon integraation
syventyessä? Ja millä tavalla lisääntyvä eettisen ja oikeudellisen normiaineksen määrä koettelee
354 Pälve 2013, s. 13. 355 Lahti 1997, s. 755.
110
punnintamalliin sisältyvää optimistista ajatusta tulkintaan vaikuttavien periaatteiden
harmonisen tulkinnan mahdollisuudesta356?
4.2 Integraatio oikeustieteen ja oikeudenalajaotuksen näkökulmasta
Sosiaalihuollon ja terveydenhuollon oikeudellinen integraatio voi myös vaikuttaa oikeuden
systematiikkaan, minkä vuoksi se voi johdattaa oikeustieteilijän mielenkiintoisen haasteen
äärelle. Oikeustieteilijän on kyettävä tunnistamaan sääntelykohteensa arvopohja ja annettava
sille merkitys tulkintatyössään. Tämä tehtävä osoittautuu sitä haasteellisemmaksi, mitä
pirstaloituneempi sääntelykohde itsessään – ja siten todennäköisesti myös tuota
sääntelykohdetta ympäröivä sääntely – on arvojen näkökulmasta. Tuorin mukaan oikeudenalan
yleiset opit ja oikeuskäsitteet ilmentävät aina tiettyä implisiittistä yhteiskuntateoriaa, eikä tätä
kytkentää aina ymmärretä edes yleisten oppien kehittelijöiden parissa357. Vakiintunut
oikeudenalajaottelu vaikuttaa myös osaltaan siihen, miten sääntelyn tulkinta358 ja itse sääntely
kehittyy tulevaisuudessa. Oikeudenalat ovat karkealla tavalla kytköksissä sosiaaliseen
todellisuuteen ja vastaavat jollain tavalla sääntelykohteensa taustalla olevaa logiikkaa ja siihen
liittyviä käsityksiä359. Vaikka oikeudenalajaotukset olisivatkin verrattain autonomisia360
suhteessa toisiinsa, oikeudelliset ongelmat eivät ole kategorisoitavissa vain yhden oikeudenalan
alle. Nuotio kuvaileekin oikeusjärjestelmää ja oikeusjärjestystä kudosrakenteeksi, ei pelkästään
”sektoreittain erillisiksi oikeudenlohkoiksi, joita vastaavasti eriytynyt oikeustiede
tarkastelee”.361 Eräs esimerkki ajankohtaisesta paradigmanmuutoksesta on varhaiskasvatuksen
356 Myös Nuotio on kritisoinut malliin sisältyvää ajatusta harmonisen tulkinnan mahdollisuudesta jo pelkästään
lääkintäeettisessä ja -oikeudellisessa kontekstissa, Nuotio 2003, s. 416. 357 Tuori 2003, s. 97–98. Tuorin esimerkkinä onnistuneesta kytkentöjen tunnistamisesta ja elaboroinnista on
Pöyhösen väitöskirja, jossa kirjoittaja kirjoittaa avoimesti auki käsityksensä uuden varallisuusoikeutensa pohjalla
olevan taloudellisen toiminnan muuttuneesta luonteesta ja ympäristöstä, ks. Pöyhönen 2003, s. 19–23 (Tuori viittaa
1. painokseen vuodelta 2000 ja sen sivuihin 20–23, käytössäni on ollut 2., sisällöltään sama painos vuodelta 2003,
jossa ilmeisesti samasanainen kappale varallisuusoikeuden yhteiskunnallisesta taustasta on sivuilla 19–23.) 358 Tuorin mukaan oikeudenalajaottelu palvelee niin kutsuttua heuristista funktiota silloin, kun sen avulla
oikeudelliset ongelmat voidaan sijoittaa osaksi laajempaa kontekstia, joka edesauttaa ongelman ratkaisua tai on
jopa edellytys sille, Tuori 2004, s. 1202. 359 Tuota logiikkaa voi olla esimerkiksi varallisuusoikeuden perustaminen markkinatalouden ja siihen kuuluvan
itseohjautuvuuden idealle tai perhe- ja jäämistöoikeudellisen sääntelyn rakentaminen tietynlaisten yhteiskunnassa
vallitsevien ajatusten ja käsitysten pohjalle, jotka koskevat yksilön suhdetta tämän biologiseen ja sosiaaliseen
lähiympäristöön, ks. Husa 2004, s. 257–258. 360 Oikeudenaloja voisi kuvailla luhmannilaisittain jokseenkin autopoieettisen järjestelmän autonomisiksi
osasysteemeiksi tai ne voi mieltää Bergerin ja Luckmannin sosiaaliseen konstruktioon ja kieleen liittyvää teoriaa
mukaillen tavaksi kertoa pienempiä oikeuden kertomuksia yhden suuren yhteiskunnallisia instituutioita
legitimoivan oikeuden kertomuksen sisällä. Berger ja Luckmann eivät mainitse eksplisiittisesti oikeutta taiteen,
uskonnon ja tieteen rinnalla eräänä sukupolvelta toiselle välittyvänä kertomuksena, mutta oikeus puolustanee
paikkaansa joukossa. Berger – Luckmann 1966, s. 85–89. Myös Luhmann kuvailee oikeutta aikaa säästävänä ja
tehokkaana didaktisena työkaluna muiden mahdollisten hahmotustapojen ohella, Luhmann 2004, s. 423. 361 Nuotio 2002, s. 13.
111
hallinnonalasiirto sosiaali- ja terveysministeriöstä opetus- ja kulttuuriministeriöön ja siten
sosiaalihuollosta koulutukseen. Siirtyminen päivähoidosta varhaiskasvatus-termin käyttöön tuo
palveluun myös perustuslain 16.2 §:n mukaisen sivistyksellisten oikeuksien elementin.362
Sosiaalihuollon ja sosiaalipalvelujen lainsäädäntö ja niitä koskevan muun oikeuden
sääntelykokonaisuus kuuluu sosiaalioikeuden ytimeen. Sen sijaan terveydenhuoltoa ja
terveyspalveluja koskevaa lainsäädäntöä on yritetty systematisoida sosiaalioikeudesta
erilliseksi kokonaisuudeksi, vaikka molemmat ovat osa samaa, entistä enemmän yhtenäiseksi
miellettyä sosiaali- ja terveyspalvelujen palvelukokonaisuutta. Nuotio kuvailee
sosiaalioikeudesta itsenäistyvän lääkintäoikeuden kehitystä potilaan oikeusaseman yhä
tarkempaan määrittelyyn johtaneen oikeudellistumisprosessin sivutuotteeksi, mutta
huomauttaa oikeudenalan muotoutumisprosessin olevan tästä huolimatta vielä kesken (näin siis
ainakin vielä vuosituhannen alussa)363. Uuden muotoilu on haastavampaa kuin kokonaisuudesta
toiseen siirtyminen, vaikka molemmissa olisikin kyse vanhasta kokonaisuudesta
erkaantumisesta: kun esimerkiksi varhaiskasvatus mielletään uuden varhaiskasvatuslain myötä
sosiaalihuollon sijaan koulutukseksi, irtoaa se oikeudellisessa mielessä verrattaen kivuttomasti
sosiaalihuollon kokonaisuudesta ja systematisoituu vahvemmin osaksi koulutusoikeutta364.
Tällöin siihen sovelletaan jo ennestään kehitettyä, eikä oikeusyhteisön tarvitse koetella samalla
tavalla uutta luovaa systematisointiyritystä.
Varhaiskasvatuksen suhde sosiaalihuoltoon katkeaa uudessa laissa; vaikka varhaiskasvatusta
arvioidaankin perustuslakivaliokunnan mukaan perustuslain terminologian itsenäisyyden vuoksi
yhä perustuslain 19.3 §:n mukaisena sosiaalipalveluna, ei siihen sovelleta enää miltään osin
sosiaalihuollon sääntelykokonaisuuden säännöksiä. Tästä seuraa esimerkiksi se, että
varhaiskasvatuksen asiakkuus ei ole enää salassapidettävä tieto, kuten sosiaalihuollon
asiakkuus.365 Perustuslain terminologian autonomisuus suhteessa muun lainsäädännön
muutoksiin rajoittaa kuitenkin rajapintapalvelujen oikeudellista määrittelyä ja systematisointia:
pelkät hallinnonalamuutokset ja esimerkiksi palvelun siirto (esimerkiksi uudesta
362 HE 40/2018 vp, s. 134–135, PeVL 12/2015 vp, s. 3. Valiokunnan mukaan varhaiskasvatus-termin käytöstä
seuraavalla sivistyksellisten oikeuksien elementin mukaantulolla ei ollut arvioinnissa ratkaisevaa merkitystä. 363 Nuotio 2002, s. 3–4. 364 Keskustelu koulutusoikeuden luonteesta itsenäisenä oikeudenalana on oma keskustelunsa, johon en tässä
yhteydessä paneudu. Pääajatus tässä on se, että varhaiskasvatus siirtyy pois sosiaalioikeuden piiristä osaksi
kokonaisuutta, joka on ollut vähintäänkin muotoutumassa sen sijaan, että varhaiskasvatusta hahmotettaisiin
hallinnollisesti ja oikeudellisesti täysin itsenäiseksi toimialakseen vailla laajempaa kontekstia. 365 HE 40/2018 vp, s. 134–135, PeVL 12/2015 vp, s. 3. Valiokunnan mukaan varhaiskasvatus-termin käytöstä
seuraavalla sivistyksellisten oikeuksien elementin mukaantulolla ei ollut asian arvioinnissa ratkaisevaa merkitystä.
112
sääntelykokonaisuudesta eksplisiittisesti säätämällä, viittaussäännöksiä hyödyntämällä tai
sääntelyn sisältöä toisen kokonaisuuden kanssa harmonisoimalla) tavallisessa laissa
sääntelykokonaisuudesta kokonaan toiseen eivät vielä tee palvelusta toista perustuslain ja siten
esimerkiksi perusoikeuksien ja subjektiivisten oikeuksien näkökulmasta. Palvelumuotojen
tarkoitushakuinen oikeudellinen määrittely tavallisia lakeja säädettäessä tarjoaisikin
salavihkaisen ja helpon keinon perusoikeussäännösten kiertämiseen.
Terveydenhuoltojärjestelmää, terveydenhuollon ammattihenkilöiden oikeudellista asemaa,
potilaan oikeuksia ja biolääketieteellistä sääntelyä koskevaa kokonaisuutta tai tuon
kokonaisuuden osia kutsutaan vaihtelevasti lääkintäoikeudeksi, lääkintä- ja bio-oikeudeksi,
terveysoikeudeksi tai terveydenhuolto-oikeudeksi. Yksinomaan potilaan oikeusasemaa
tarkastellessa voidaan puhua potilasoikeudesta. Termit ovat osittain sisäkkäisiä ja päällekkäisiä
ja saattavat lähentää sisältämäänsä kokonaisuutta esimerkiksi henkilö- tai hallinto-oikeuteen.366
Lahti laskee lääkintäoikeuden alaan ”terveydenhuoltohenkilöstöä, lääketiedettä ja
terveydenhuoltoa käsittelevät oikeudelliset kysymykset erityisesti siltä osin kuin ne koskevat
potilaan ja lääkärin (tai terveydenhuollon muun ammattihenkilön) välistä suhdetta”.
Terveysoikeuden alaan Lahti asemoi laajasti terveydenhuoltoon ja nimenomaan
terveydenhuoltojärjestelmään liittyvät oikeudelliset kysymykset. Lahden mukaan
terveysoikeudella on ”kiinteä yhteys sosiaalioikeuteen, jonka piiriin edellinen on laajassa
mielessä saatettu lukea” viitaten Tuorin näkemykseen oikeudenalojen systematiikasta, mutta
perustelee lääkintäoikeuden itsenäisyyttä oikeudenalojen rajat ylittävällä, ongelmahakuisella
lähestymistavalla.367 Erillisyyteen pyrkiviä systematisointiyrityksiä on tietysti sitä vaikeampi
perustella, mitä enemmän kaksi toimialaa ja sääntelykokonaisuutta lähentyvät toisiaan.
Vakiintunut oikeudenalajaottelu ei ole staattinen eikä oikeustieteen jakautuminen esimerkiksi
opetuksellisiin kokonaisuuksiin vastaa kuin yhtä tulkintaa oikeusjärjestyksen sisäisestä
systematiikasta368. Näin on myös sosiaali- ja terveydenhuoltoa koskevan sääntelyn osalta:
366 Oikeudenalakeskustelusta ks. esim. Lohiniva-Kerkelä 2007, s. 18–20. 367 Lahti 1997, s. 753−758. Lisäksi Lahti mainitsee lääkintäoikeuden ja terveysoikeuden rinnalla bio-oikeuden,
jonka kohteena ovat ”lääkintä- ja hoitotyön, terveydenhuollon, biologisen ja lääketieteellisen tutkimuksen ja
ympäristökysymysten eettiset ulottuvuudet”, s. 754. Lahden kirjoitus on kahden vuosikymmenen takaa ja
lääkintäoikeuden kentällä on tapahtunut sen jälkeen paljon, mutta yleiseltä osaltaan Lahden esittämä jaottelu lie
pääpiirteissään käyttökelpoinen. Ks. Tuorin osalta Tuori 1997, s. 172 ja Sosiaalioikeus-teoksen ensimmäinen
painos, Tuori 1995, s. 3. 368 Tuori – Kotkas 2016, s. 1. Tulkinnanvaraisuudestaan ja oikeustieteen suuresta roolista huolimatta
oikeudenalajaotus voidaan nähdä, kuten Tuori perustelee, osana oikeuskulttuuria ja oikeutta, ks. Tuori 2004, s.
1201−1202.
113
vaihtoehtoiset systematisointitavat ovat mahdollisia riippuen siitä, mitä tavoitteita
systematisoinnilla ja systematisoijalla kulloinkin on. Wilhelmsson toteaa, että systematisoinnit
ja yleisten oppien kehittäminen on aina sidoksissa tutkijan yhteiskuntanäkemykseen ja siihen –
joskaan ei väitä, että näin olisi aina –, ”minkä yhteiskuntaryhmän intressejä hän haluaa
tietoisesti tai tietämättään edistää”369. Vaihtoehtoinen systematisointi voi myös saada
kimmokkeensa tarpeesta hahmottaa, jäsentää ja tulkita oikeudellista normiainesta tavalla, joka
vastaa paremmin vallitsevaa käsitystä yhteiskunnallisesta todellisuudesta ja sen muutoksesta.
Sama pätee myös yleisiin oppeihin. Tuorin korostamalla tavalla yleisten oppien
muodostamisessa ei ole kyse nk. yksinkertaisesta induktiivisesta toimituksesta, mutta yleisten
oppien formuloinnissa käytetyllä aineksella pitäisi olla juuret voimassa olevan oikeuden
pintatason normatiivisessa aineistossa, jota lainsäätäminen ja lainkäyttö tuottavat. Tästä
institutionaalisen tuen vaatimuksesta huolimatta jollain oikeudenalalla on mahdollista vallita
useiden eri yleisten oppien kilpailutilanne; koska normatiivinen aineisto on vain lähtökohta,
sitä on mahdollista jäsentää ja niiden prima facie -suhteita arvottaa lukuisilla eri tavoilla.370
Sosiaali- ja terveydenhuollon integraatio vaatii sääntelyn yhtenäistämistä, mikä tarkoittaa myös
sitä, että muuttuvasta normatiivisesta aineksesta on voitava johtaa uusia systematisointeja ja
formuloida niille uusia yleisiä oppeja. Keskustelu vielä toistaiseksi määrittelemättömästä ja
vakiintumattomasta hyvinvointioikeudesta on askel suuntaan, jossa systematisointia ei
rakenneta muodon ja perinteisen oikeudenalajaotuksen, vaan tietyn funktion varaan.371
Kysymykseksi jää, kuka lopulta määrittää tuon funktion nyanssit; kenen arvopohja on se, jonka
pohjalta painotukset määritellään ja ohjelmalliset julistukset laaditaan ja jonka näkökulmasta
niitä on tulkittava372?
369 Wilhelmsson 1997, s. 345. 370 Tuori 2003, s. 109–111. Näin esimerkiksi yksityisoikeuden kontekstissa Wilhelmssonin hahmotteleman
sosiaalisen siviilioikeuden tai Pöyhösen uuden varallisuusoikeuden kohdalla, ks. Wilhelmsson 1997 ja Pöyhönen
2003. 371 Sutela 2003, s. 219 ja 222. Sutelan mukaan hyvinvointioikeus käsittelee muun muassa peruspalvelujen sisältöä,
järjestämistapoja, valvontaa sekä asiakkaan osallistumista ja oikeusturvaa, s. 219. Hyvinvointioikeuden alan
määrittelyä vaivaa periaatteessa sama, hyvinvointi-termin abstraktiudesta ja monitulkintaisuudesta johtuva
ongelma, joka tekee myös tässä tutkielmassa käsitellyn hyvinvointipolitiikan tarkkarajaisesta – kriittisesti ajatellen
edes suuntaa antavasta – määrittelystä vaikeaa. 372 Kyntäjän mukaan ”[a]la-, osa- ja vastakulttuurien todellisuuskäsitykset, ongelmien määrittelyt sekä niiden
käsitykset hyväksyttävistä toimintamalleista ovat erilaisia ja poikkeavat viralliskulttuurin määritelmistä ja
käsityksistä”. Esimerkiksi viralliskulttuurin arvot pääosin jakavien juristienkin joukossa on Kyntäjän mukaan
osakulttuureita, jotka painottavat asioiden tarkastelua eri näkökulmista: osa voi painottaa asioita
kansalaisnäkökulmasta ja toiset viranomaisnäkökulmasta. Toiminta-alueittain hahmotettuna asianajajien
osakulttuuri on Kyntäjän mukaan erilainen kuin hallintojuristien osakulttuuri, Kyntäjä 2000, s. 76–77. Tarkoitan
nyansseista puhuessani näitä samoja pieniä näkökulma- ja painotuseroja, jotka voivat sääntelyn tai vakiintuneen
tulkinnan tasolle päätyessään johtaa näkyviin eroavaisuuksiin.
114
Määttä on biodiversiteetin suojelua ja tähän suojeluun liittyvää oikeudellista sääntelyä
käsitellessään käyttänyt traagisten valintojen ja niiden välttämättömyyden käsitteitä kuvaamaan
niiden arvojännitteiden olemassaoloa ja ratkaisun välttämättömyyttä, mikäli biodiversiteetin –
tai oikeastaan minkä tahansa muun oikeudellisen käsitteen – halutaan läpileikkaavan useampia,
tuon käsitteen ympärillä integroituvia oikeudenaloja. Erilaiset oikeudenalojen arvoperustaiset
lähtökohdat ovat sellaisia itseisarvoja, ”joiden välinen kompromissi ei ole aina mahdollinen”.
Määttä kritisoi konsensus- ja kompromissihenkistä oikeudellista ilmapiiriä, oikeudellisia
oppirakennelmia, oikeudellisia käytäntöjä – erityisesti lainsäätämistä ja oikeudellista
ratkaisutoimintaa –, oikeudellista käsitejärjestelmää ja oikeuden yleisiä oppeja siitä, että ne
peittävät traagisia valintoja ja uskottelevat, ettei niitä tarvitse tai ole tarvinnut tehdä tilanteissa,
joissa ne kuitenkin selkeästi ovat olleet välttämättömiä. Sekä oikeusperiaatteiden väliset että
perusoikeuksien väliset konfliktit esitetään usein sellaisina, että ne ovat ratkaistavissa tai on
ratkaistu punninnalla, joka optimoi vastakkain olevien oikeusperiaatteiden tai perusoikeuksien
parhaan mahdollisen toteutumisen.373 Oikeudenalojen keskinäisen koherenssin liiallinen
korostaminen ei välttämättä ole oikeudenmukaisuuden edistämistä; eri oikeudenalojen
keskinäisiä epäjohdonmukaisuuksia ei tulisikaan Mielityisen mukaan silotella
oikeusperiaatteita muotoillessa374. Myös valintoja sosiaalihuollon ja terveydenhuollon
sääntelykokonaisuuksien sisältämien – implisiittisten tai eksplisiittisten ja
samasanaisuudestaan huolimatta tulkinnoissaan mahdollisesti eroavien – arvojen välillä
voidaan ajatella eräänlaisena traagisena valintana. Voi hyvinkin olla, että valinnat
sosiaalihuollon ja terveydenhuollon edustamien arvojen välillä eivät ole
yhteensovittamattomalla tavalla traagisia kuten esimerkiksi ympäristöarvojen ja taloudellisten
intressien kohdalla, mutta Määtän ja Mielityisen ajatukset yksinkertaisen yhteensovittamisen
mahdollisesta mahdottomuudesta ovat silti aiheellista siitä näkökulmasta, että sekä lainsäätäjän,
lainsoveltajan että oikeustieteilijän on ymmärrettävä, että rajapinnoilla liikkuessa tiedostetut tai
tiedostamattomat valinnat erilaisten selitysmallien, ihmiskäsitysten, hierarkioiden ja
vallanjakotapojen välillä ovat välttämättömiä. Kun olemisen maailman arvot näkyvät ja saavat
näkyä oikeudessa, mielestäni on luonnollista, että sosiaali- ja terveydenhuollon jaettu arvopohja
toimii myös eräänlaisena formulaationa yleisille opeille siltä osin kuin se ei ole
perusoikeusjärjestelmän näkökulmasta yhteensovittamattomalla tavalla ristiriidassa perus- ja
373 Määttä 2001, s. 360–361. Määttä mainitsee immateriaalioikeuden, kansainvälisen oikeuden ja
ympäristöoikeuden esimerkkeinä sellaisista biodiversiteettiin kytköksissä olevista oikeudenaloista, jotka
rakentuvat erilaisille arvoperustoille. 374 Mielityinen 2006, s. 149–150.
115
ihmisoikeuksien kanssa. Hirvosen mukaan avoimen arvosidonnaiset, oikeudenalakohtaiset
oikeusperiaatteet toteuttavat joko ”koko oikeusjärjestyksen tai tietyn oikeudenalan moraalisia,
yhteiskunnallisia tai ideologisia arvoja”375. Tuorin mukaan yleisten oppien muotoutumiseen
vaikuttavat oikeuslähteiden antamien virikkeiden lisäksi myös muut tieteenalat. Vaikka asiaa
ei välttämättä aina eksplisiittisesti ilmaista yleisiä oppeja kehitettäessä, ne perustuvat myös
siihen – muuhun kuin oikeudelliseen – kuvaan yhteiskunnasta ja siitä yhteiskunnan lohkosta,
jota koskevaa oikeutta oikeudenala käsittelee. Yleiset opit ovatkin Tuorin mukaan yhdistävä
tekijä eri oikeudenalojen ja yhteiskunnassa vallitsevien moraalisten ja eettisten käsitysten
kanssa.376 Kenties juuri tämä yleisten oppien olemisen ja pitämisen maailmaa yhdistävä rooli
on taustalla Husan havaitsemassa ilmiössä, jonka mukaan yleisten oppien systematisoiva ja
koontava funktio saattaa rajoittua vain oikeudenalojen sisälle siitä huolimatta, että vastaava
systemaattisuuden ja koherenttiuden ideaali koskisi koko oikeusjärjestystä ja vaikka muiden
oikeudenalojen tutkijat olisivat yhtä lailla perusoikeussensitiivisiä, eli ottaisivat
tutkimustyössään huomioon perusoikeuksien oikeusjärjestyksen läpäisevän vaikutuksen377.
4.3 Lopuksi
Olen käsitellyt tässä tutkielmassa sosiaali- ja terveydenhuollon integraatiota oikeudellisesta
näkökulmasta: sekä oikeuden roolia integraatiossa että integraation roolia oikeudessa.
Erityisenä mielenkiintoni kohteena on ollut professioiden, arvojen ja organisaatiokulttuurien
rooli sekä integraatiossa että oikeudessa. Aineellisen oikeuden tarkastelussa olen kohdistanut
mielenkiintoni professioiden ammattietiikan lainsäädäntöön kodifioinnin lisäksi omassa
luvussaan asiakkaan ja potilaan aseman, oikeussuojakeinojen ja tietosuojan lisäksi erityisesti
sosiaalihuoltolain ja terveydenhuoltolain lainvalintasäännöksiin ja näihin säännöksiin
linkittyviin asiakkaan ja potilaan edun käsitteisiin. Integraation ja oikeuden välisen suhteen
ymmärtämiseksi on myös ymmärrettävä integraatiota yhteiskunnallisena ilmiönä. Koska
aihepiiri on laaja ja sekä integraation todellisuutta että esimerkiksi lainvalintasäännöksiä
koskeva esiymmärrykseni parhaimmillaankin häilyvä, tein tutkielmaa varten viisi
teemahaastattelua, joita analysoin tutkielman tarpeisiin sopivalla laajuudella sisällönanalyysin
375 Hirvonen 2012, s. 74. 376 Tuori 1997, s. 173. Tähän havaintoon yleisten oppien välittävästä roolista perustuu myös tarve kehittää sellaisia
yleisiä oppeja, jotka täyttävät aiempaa paremmin niille asetetun heuristisen vaatimuksen; jos yleiset opit eivät
kykene jäsentämään yhteiskuntakehityksen mukanaan tuomia muutoksia (eli niihin kätketty yhteiskuntateoria ei
vastaa enää vallitsevaa tai tarkastelijan suosimaa yhteiskuntateoriaa), yleisiä oppeja on voitava päivittää, Tuori
2004, s. 106–107. Yleisten oppien päivitys voi tietenkin jäädä tehottomaksi, jos muu oikeusyhteisö ei sitä hyväksy,
ks. Tuorin keskustelunavaus yleisten oppien päivittämisen metodologiasta, s. 106. 377 Husa 1999, s. 302.
116
keinoin. Alkuperäiset teemat olisi voinut muodostaa teorialähtöisemmin ja haastatteluissa
keskittyä enemmän täsmällisiin kysymyksiin, mikä olisi osaltaan helpottanut analyysia378.
Haastattelut olivat kuitenkin luonteeltaan pääosin virikkeellisiä ja ohjasivat sekä integraation
yhteiskuntatieteellistä että lainopillista käsittelyä.
Professioiden eriytyneistä rooleista ja osin eriävistä ihmiskäsityksistä huolimatta alati
lisääntyvän tiedon ja yhteistyön myötä ymmärrys ihmisestä fyysisenä, psyykkisenä ja
sosiaalisena olentona yhdistää näitä kaikkia ja yhtenäistää alan ihmiskäsitystä. Organisaatioita
ja toimintoja yhdistettäessä ja toiminnan taloudellisten edellytysten samalla heikentyessä voi
kuitenkin käydä niin, että eri alojen välille syntyy kaikesta huolimatta sekä perusteltuun ja
aitoon huoleen että professionaaliseen edunvalvontaan perustuvaa kilpailua selitysvallasta,
vaikutusvallasta ja resursseista. Eräs integraation merkittävä haaste onkin
organisaatioideologioiden ja ihmiskäsitysten yhteensovittaminen. Mikäli lainsäädäntö jättää
kentälle paljon liikkumatilaa, yleisen ja yhteisen ihmiskäsityksen ja sen perusteella asetettavien
tavoitteiden puutteessa kentän toiminnot voivat eriytyä toisistaan379 tai tietyt ihmiskäsitykset
valtaavat alaa toisten kustannuksella. Tämän voi nähdä hyvänäkin asiana, edistäähän se
yhtenäisen kentän muodostumista – mutta ”assimilaatio” voi johtaa eri (Rauhalan erittelemien)
vaikuttamisen kanavien painottumiseen tavalla, joka ei edistä hyvinvointia tai joka edistää vain
jollain kapealla tavalla ymmärrettyä ja mitattavaa hyvinvointia. Erityisesti sosiaalialalla ollaan
kehityksestä huolissaan: sosiaali- ja terveydenhuollon uudistusta on rakennettu Möttösen ja
Kettusen mukaan integraatiolähtöisesti (kirjoittajat referoivat vuoden 2014 tilannetta), muitta
kuitenkin terveyspalvelut edellä, eikä alisteiseen asemaan jääneitä sosiaalipalveluja käsitellä
itsenäisenä kokonaisuutena. ”Sosiaalinen” ei ole enää kirjoittajien mukaan
yhteiskuntapolitiikan tai kunta- ja palvelurakenneuudistusten ytimessä, jolloin muut kuin
sosiaaliset arvot ja sosiaalihuollon ja -politiikan toimintasektori ohjaavat kysymystenasettelua,
josta ne olivat ennen vastuussa.380 Keskustelu sosiaali- ja terveydenhuollon ihmiskäsityksistä
on tärkeää siksikin, että ne, hermeneuttisessa suhteessa yleisen hyvinvointivaltiollisen
ideologian kanssa, ohjaavat alan sääntelyn kehittymistä ja tulkintaa.
378 Eskolan, Lätin ja Vastamäen mukaan yleinen tapa on muodostaa teemat intuitiolla – tapa, joka johtaa johtaa
helposti ennakkokäsityksiin perustuvaan, vaillinaiseen runkoon tutkijalla, joka ei tunne aihettaan vielä hyvin,
Eskola – Lätti – Vastamäki 2018, s. 41. 379 Näin pelkää ainakin Koskinen, jonka mukaan ”[a]dekvaatin ihmiskäsityksen puute pirstoo helposti käytäntöä”
sosiaalihuollossa, Koskinen 1982, s. 28. Tämän aiheellisen pelon voinee yleistää koskemaan myös koko sosiaali-
ja terveydenhuollon kenttää, erityisesti yhteisissä palveluissa. 380 Möttönen – Kettunen 2014, s. 120 ja 123.
117
Sosiaali- ja terveydenhuollon yhdistämistä ja yhtenäistämistä on toimeenpantu jo
vuosikymmeniä ja vaikuttaa siltä, että erillisiä regiimejä painetaan vastakkain entistä
innokkaammin ja toiveikkaammin. Hallinnollisesti ja toiminnallisesti niiden väliin
muodostunut kalvo on mahdollista tehdä integraation avulla mahdollisimman läpinäkyväksi ja
joustavaksi tai siellä missä organisaatiokulttuurit ja -ideologiat sen mahdollistavat ja jopa
puhkaista paikoin kokonaan, mutta juridisesti kalvo näyttää säilyvän lainsäädännön
harmonisointipyrkimyksistä huolimatta. Sosiaali- ja terveydenhuollon
sääntelykokonaisuuksien alueella on havaittavissa samanlaisia päällekkäisongelmia, joita
Pöyhönen on tarkastellut varallisuusoikeuden alalla381. Lainvalintasäännökset ovat ratkaisu
tiettyihin sosiaalihuollon ja terveydenhuollon sääntelykokonaisuuksien päällekkäisongelmiin,
joskin ne avaavat yhä tulkinnallisia mahdollisuuksia tarpeen ja edun määrittelylle. Vaikka
esimerkiksi lainvalintasäännösten tavoitteena on edistää yhteisten toimintayksiköiden käyttöä,
ne ja niiden tarpeen luonteeseen määrittelyyn perustuva ratkaisuperiaate – yhdessä muun
dikotomiaan perustuvan sääntelyn kanssa – ylläpitävät sekä juridista että siten mahdollisesti
myös arjen ajatuksellista jakoa sosiaalisiin ja terveydellisiin ongelmiin ja omaan
ongelmakenttäänsä ratkaisuja tarjoaviin sosiaalihuollon ja terveydenhuollon palveluihin.
Harmonisointi, jonka tuloksena on kaksi toisiaan enemmän tai vähemmän asiallisesti vastaavaa
säännöstä, perustuu kaikesta huolimatta yhä dikotomiaan, toisin kuin aidosti yhteisten
käsitteiden ja yhteisen sääntelyn luominen. Lainsäädäntö ei sisällä, eikä oikeus tunnista tällä
hetkellä yhteistä potilaan ja asiakkaan käsitettä, vaikka erityisesti palveluja runsaasti käyttävien
suhde palvelujärjestelmään olisikin hahmotettavissa aiempaa enenevissä määrin yhden
statuksen ja yhden suhteen kautta: integraation näkökulmasta ideaalisessa tilanteessa palvelut
järjestävä tai toteuttava taho voi olla sama, minkä lisäksi ne suunnitellaan koordinoidusti ja
toteutetaan saumattomassa yhteistyössä. Palveluihin voidaan hakeutua ja niitä toteuttaa
samoissa tiloissa ja toisinaan myös molempien alojen koulutusta saaneiden tai ainakin toiseen
alaan muutoin perehtyneiden ihmisten toimesta. ”Potilas-asiakkaan” tiedot voidaan myös
tallentaa samaan tietojärjestelmään ja tietoa siirtää yksiköstä toiseen. Integraation seurauksena
muodostuneeseen tai muodostuvaan yhteiseen palvelujärjestelmään perustuva yhteinen
hyvinvointipalvelujen asiakkuus voisi poistaa myös sosiaalihuollon asiakkuudelta sen
viimeisenkin kielteisen stigman, joka on universaalien sosiaalipalvelujen myötä vähentynyt,
mutta joka voi yhä liittyä tiettyjen palvelujen, kuten lastensuojelun tai aikuissosiaalityön
asiakkuuteen. Tämä vaatii valintojen tekemistä poikkeavien sääntelyratkaisujen välillä:
381 Pöyhönen 2003, s. 12–13.
118
harmonisointi ei ole pelkkää teknistä yhteensovittamista, vaan voi tarkoittaa myös laajempia
valintoja erilaisten arvojen ja periaatteiden välillä. Lähivuosina ”traagisimpia” valintoja ei
välttämättä tehdä pelkästään oikeuden saralla, vaan myös politiikan, hallinnon ja sekä sääntelyn
että käytännön toiminnan kehittämistä ohjaavien ideologioiden tasoilla. Nähtäväksi jää,
millaisia nyansseja mahdollinen uusi asiakkuuskäsite saisi tai millaiset ideologiat ja
ihmiskäsitykset ylipäätään ohjaavat tulevaisuudessa sääntelyn kehittymistä; onko ohjaavaksi
tekijäksi tunnistettavissa esimerkiksi sekä selitysmallien että toimintatapojen tasolla näkyvä
medikalisaatio vai kenties taloustieteen rationaalinen kuluttajakäsitys? Millä tavalla nämä
ohjaavat diskurssit, ideologiat ja arvot vaikuttavat käytännössä esimerkiksi erilaisiin
oikeudessakin näkyviin hierarkioihin ja pätevyysvaatimuksiin, miten salassapitoon
suhtaudutaan, mitkä päätökset ovat hallintopäätöksiä ja mitkä taas tosiasiallisen
hallintotoiminnan piiriin kuuluvia hoitopäätöksiä? Oikeudella ja oikeuden tasoilla kehittyvillä
tulkinnoilla on tärkeä rooli erilaisten ”olemisen maailman” palvelurakennetta koskevien
valintojen ohjaamisessa: mikä on esimerkiksi kuntien (tai maakuntien) itsehallinnon sisältö tai
mihin kenelläkin tulkitaan olevan subjektiivisia oikeuksia? Näitä kaikkia tasoja läpileikkaavana
ja tärkeimpänä kysymyksenä sosiaali- ja terveydenhuollon kontekstissa on kuitenkin se, miten
perusoikeuksille ja ihmisarvoisen elämän edellytyksille annetaan sisältöä ja miten niitä
tulkitaan.
119
LIITTEET
Liite 1. Haastattelupyynnön teksti.
Otsikko: Haastattelupyyntö sosiaali- ja terveydenhuollon integraatiota koskevaan graduun
Teksti: Hei [haastateltavan etunimi]!
Kirjoitan gradua Itä-Suomen yliopiston oikeustieteiden laitokselle sosiaali- ja terveydenhuollon
oikeudellisesta rajapinnasta.
Tarkoituksenani on toteuttaa Siun soten johtaja- ja päällikkötasolla noin viisi anonyymia tee-
mahaastattelua kaikilta eri toimialueilta. Erityisenä kiinnostuksen kohteena ovat ne palvelualu-
eet, joilla palveluja voidaan tuottaa sosiaali- ja terveydenhuollon yhteisinä palveluina.
[Toimiala tai palvelu] on yksi sellainen palvelualue, jossa tätä tematiikkaa olette varmasti jou-
tuneet pohtimaan. Olisi hienoa, jos saisin haastatella sinua palvelualueesi [esimerkiksi ”pääl-
likkönä ja ammattilaisena”].
Käyttäisin kertynyttä aineistoa lainopillisen tulkinnan ohessa empiirisenä, integraatiota ylei-
sesti ilmiönä kuvailevana aineistona. Tuon aineiston avulla voidaan tunnistaa ja käsitellä lain-
opillisesti niitä integraation ongelmakohtia, joita mahdollisesti nousee esille. Aineisto toimii
myös lähtölaukauksena keskustelulle siitä, mahdollistaako sosiaali- ja terveydenhuollon lain-
säädäntö toivotun integraation vai ei.
Täsmennän teemat vielä ennen varsinaisia haastatteluja tekemäni esihaastattelun pohjalta,
mutta alustavasti niitä ovat ainakin:
integraatio käytännössä
yhteiset palvelut
sosiaali- ja terveydenhuollon erillisistä sääntelykokonaisuuksista aiheutuvat tulkintati-
lanteet
potilas vai sosiaalihuollon asiakas, edun määrittely
sosiaali- ja terveydenhuollon professiot integraatiossa
120
Äänitän haastattelun analysointia varten ja käytän niitä vain tutkimustarkoituksiin. Haastatelta-
vien henkilöllisyys tulee säilymään anonyymina koko tutkimuksen ajan: siteeraan tutkielmassa
haastateltavia yleisesti vain esimerkiksi Siun soten organisaatioon, palvelualueeseen tai koulu-
tustaustaan viitaten.
Jos olet käytettävissä, käykö sinulle, että sopisimme haastatteluajan esimerkiksi [aikataulutie-
toja]. Voimme toteuttaa haastattelun esimerkiksi työpaikallasi, yliopiston Joensuun kampuk-
sella tai voin myös tarpeen vaatiessa yrittää järjestää meille oman tilan Tikkarinteen M-talolle.
Kiitos paljon jo etukäteen!
Mukavaa alkanutta vuotta toivottaen,
Oskari Korhonen
[yhteystiedot]
121
Liite 2. Haastattelurunko.
Sosiaali- ja terveydenhuollon integraatio oikeudellisesta näkökulmasta –
puolistrukturoitu teemahaastattelu
1 TAUSTATIEDOT
– Koulutus
– Toimintayksikkö (kuvailetko toimintaa)
– Työhistoria (kuinka kauan toiminut nykyisessä tehtävässään, sairaanhoitopiirillä, maakunnan
alueella, sosiaali- ja terveysalalla)
2 INTEGRAATIO YLEISESTI
Miten näkyy yleisesti
– Mitä integraatio tarkoittaa?
Miten pitäisi toteuttaa?
– Millä kaikilla tasoilla integraatiota pitäisi tapahtua?
– Onko sellaisia osa-alueita, joissa jaottelu sosiaalihuollon ja terveydenhuollon välillä pitäisi
säilyttää? (sääntely, tietojärjestelmät…?)
Haasteet
– Mitä asioita pidät haasteellisimpana sosiaali- ja terveydenhuollon integraatiossa?
– Miten haasteelliseksi koet seuraavat asiat sosiaali- ja terveydenhuollon integraatiossa?
– moniammatillisen yhteistyön muiden professioiden edustajien kanssa
– oman ammattikunnan (substanssi)osaamisen riittävyyden
– sosiaali- ja terveydenhuollon järjestelmään ja toimintakulttuuriin liittyvät kysymykset
– sääntelyn yhtenäistämisen
– potilaan tai asiakkaan edun määrittelyn (yleisesti/yksittäistapauksessa)
Miten näkyy omalla toimialalla
– Millä tavoin sosiaalihuollon ja terveydenhuollon integraatio näkyy omalla toimialallasi?
(yleisesti/tarkemmin)
– Jos integraatio näkyy toimintayksikössänne, millä tavalla terveydenhuollon ja sosiaalihuollon
erilainen luonne otetaan huomioon?
– Millaisia käytännön ongelmia sosiaalihuollon ja terveydenhuollon erilaiset toiminnan luonteet,
toimintatavat ja oikeudellinen normipohja aiheuttavat tai voivat aiheuttaa työssäsi (ja asiakkaan
tai potilaan edun arvioinnissa)?
122
3 SOSIAALI- JA TERVEYDENHUOLLON SÄÄNTELYKOKONAISUUKSISTA
AIHEUTUVAT TULKINTATILANTEET
Omalla toimialalla
– Onko toimintayksiköitä selkeästi nimetty sosiaalihuollon tai terveydenhuollon
toimintayksiköiksi?
– Löytyykö teiltä selkeästi sellaisia palvelumuotoja, joka on toista kuin varsinainen pääpalvelu?
– Onko teillä selkeää tarvetta tehdä jaottelua sille, että mikä palvelu on sosiaalihuoltoa ja mikä
terveydenhuoltoa?
– Esimerkiksi kuntoutus voi sisältää sekä lääkinnällisiä että sosiaalisia elementtejä. Onko
teillä sellaisia palveluja, joista on vaikea sanoa, kumpaa se on? Onko kaikki määritelty?
– Jos yhteinen palvelu ei ole yksiselitteisesti kategorisoitavissa sosiaali- tai terveydenhuollon
palveluksi, mitä periaatteita, ohjeistuksia tai käytäntöjä valinnassa noudatetaan?
Lainvalintasäännökset
– Oletko kuullut säännöksistä?
– Mitä nämä säännökset mielestäsi tarkoittavat, onko niistä apua?
– Millaisissa tilanteissa säännös voisi tulla sovellettavaksi?
4 SOSIAALI- JA TERVEYDENHUOLLON PROFESSIOT
– Miten luonnehtisit sosiaalihuollon ammattihenkilöiden ja terveydenhuollon
ammattihenkilöiden ammatti-identiteetin eroja ja yhtäläisyyksiä? Professioesimerkkeinä
sosiaalityöntekijä ja lääkäri.
– Mistä elementeistä oman alasi arvot muodostuvat?
– Onko professioiden arvoissa ja ihmiskuvissa eroja tai yhtäläisyyksiä?
– Onko sosiaalihuollon asiakassuhde luonteeltaan erilainen kuin terveydenhuollon potilassuhde
(arvojen ja etiikan näkökulmasta)?
– Millaisena koet lääkärin ja sosiaalityöntekijän suhteen yhteiskuntaan tai valtioon? (tai
lainsäädäntöön?)
Mikäli kuvaillaan eroja:
– Näkyykö, tai pitäisikö tämän näkyä jollain tavalla terveydenhuollon järjestelmässä tai
sääntelyssä?
4 POTILAS VAI SOSIAALIHUOLLON ASIAKAS, EDUN MÄÄRITTELY