Soporte nutricional en paciente quirúrgico
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SOPORTE NUTRICIONAL EN EL PACIENTE QUIRÚRGICO
Catalina Medarde Caballero
FIR-2 H. U. San Cecilio
Granada
INDICE
DESNUTRICIÓN Y CIRUGÍA
PACIENTE QUIRÚRGICO
¿POR QUÉ ES NECESARIO EL SOPOTE NUTRICIONAL EN ESTOS PACIENTES?
SOPORTE NUTRICIONAL PRE Y POSTOPERATORIO
¿CÓMO IDENTIFICAR AL PACIENTE QUE NECESITA SOPORTE NUTRICIONAL?
TIPO DE SOPORTE NUTRICIONAL
¿QUÉ VÍA EMPLEAR?
FÓRMULAS ESPECÍFICAS
Recomendaciones ESPEN, ASPEN, SENPE con distintos grados de evidencia.
ESPEN: Última actualización año 2009, no existen actualizaciones más recientes.
En muchos puntos no hay consenso.
Recomendaciones ≠Práctica real
DESNUTRICIÓN Y CIRUGÍA
Debido a esto, los pacientes malnutridos se encuentran en riesgo de presentar complicaciones infecciosas y cardiorrespiratorias, que conllevan una mayor morbimortalidad y prolongación de la estancia hospitalaria.
De todo ello se deduce la importancia de la intervención nutricional como parte del tratamiento de los pacientes posquirúrgicos, inclusive aquellos con buen estado nutricional previo, ya que la alteración de la situación nutricional por el estrés quirúrgico y la enfermedad crítica será un condicionante de la mala evolución posterior.
La CIRUGÍA constituye el origen de una serie de cambios inflamatorios y metabólicos profundos que tienen como objetivo primordial garantizar la adecuada defensa del organismo y priorizar las vías metabólicas hacia productos de utilidad en la fase aguda de la enfermedad.
Pacientes propensos a alteraciones del estado nutricional debidas no sólo a la propia cirugía, sino también a la patología de base, el periodo de ayuno y las complicaciones del postoperatorio.
Más frecuente en cirugía que
afecta al TGI, especialmente el
alto y sobretodo las
neoplasias.
DESNUTRICIÓNCOMPLICACIONESEntorpece la
respuesta inmuneModifica la respuesta
inflamatoriaSíntesis
Regeneración de tejidosLucha contra la infección
DÉFICIT EN LA INGESTADisfagia, clínica abdominal
PÉRDIDASHemáticas
Líquidos orgánicos
MALABSORCIÓNPor inflamación,
enfermedad maligna
estadío tumoral, medicación, procedimiento quirúrgico…
Susceptibilidad a infecciones
Curación herida quirúrgica comprometida
Úlceras de decúbito
Sobrecrecimiento bacteriano TGI
Cambios metabólicos e inflamatorios
IL 1,6 y TNF alfa
Cambios metabólicosLiberación de hormonas y citoquinasinflamatorias
GlucagónCatecolaminasCortisolRenina … Aa y AG libres
Hiperglucemia y resistencia a la insulinaExcreción de
N urinario si no existe aporte exógeno de aa
Síntesis proteínas reactantes fase aguda, células blancas, fibroblastos, colágeno y otros componentes celulares necesarios para la correcta cicatrización.
GlucogenolisisLipolisis
Rápida proteolisis
Se producen pérdidas nitrogenadas de 10-15 g/día en intervenciones no
complicadas, lo que supone una pérdida importante de masa celular corporal,
sobretodo si se prolonga en el tiempo.
Resistencia a insulinaHiperglucemia postoperatoria insulina
Disminución de la morbimortalidad
Los pacientes con marcada resistencia a insulina no toleran el soporte sin desarrollar hiperglucemia.
Tras cualquier tipo de cirugía se desarrolla insulinorresistencia. Su severidad se relaciona con el tipo de operación y ciertas complicaciones, como la sepsis.Suele durar 2-3 semanas (incluso tras cirugía no complicada).Es independiente del estado nutricional previo. MEDIDAS
para evitarla
Analgesia, anestesia epidural y ADMINISTRACIÓN PREOPERATORIA DE CARBOHIDRATOS en lugar de ayuno
preoperatorio.
¿cuándo?La noche previa
+ 2h antes
Cambios metabólicos
EL PACIENTE QUIRÚRGICO
AgresiónCambios
metabólicosInfluyen tanto la cirugía como las prácticas perioperatorias de rutina
Respuesta inmune,
recuperación
CATABOLISMO
Liberación de hormonas y citoquinas
Para la recuperación y curación de herida
quirúrgica es necesario un estado
ANABÓLICO.
Para minimizar el estado catabólico: reducir el estrés de la cirugía.
¿Cómo?
Programa ERAS (Enhanced recovery After Surgery)
Protocolo FAST-TRACK (cirugía colorrectal)
Recomendaciones ASA (Asociación Americana de Anestesiología)
Comprenden:
OBJETIVOS DEL SOPORTE NUTRICIONAL PERIOPERATORIO
Minimizar el balance proteico negativo y evitar la desnutrición y depleción de reservas energéticas, para mantener la masa muscular, la función inmune y cognitiva y mejorar la recuperación postoperatoria.
- Preparación y medicación postcirugía.- Balance hídrico.
- Analgesia y técnicas anestésicas.- SOPORTE NUTRICIONAL
- Movilización…
SOPORTE NUTRICIONAL PERIOPERATORIO:
EL PRE Y EL POSTOPERATORIO
POSToperatorio
PREoperatorio
INTERRUPCIÓN DE LA INGESTA
Reestablecimiento lo más temprano posible
Comenzar el soporte en las primeras 24-48h
Lo mejor: NE ó NE+NP si no se cubren requerimientos.
Evitar largos periodos de ayuno
Líquidos hasta 2h antesSólidos hasta 6h antes
(grado A)
Recomendar suplementos (domicilio)
si no se cubren las necesidades con
ingesta oral
Carga previa de HC
El ayuno perioperatorio es innecesario en muchos casos
PREOPERATORIO
CIRUGÍA PROGRAMADA=se busca ingesta oral temprana
CIRUGÍA NO PROGRAMADA=se busca reconversión del estado crítico
-Mantener o mejorar el estado nutricional previo a la agresión.- Disminuir la morbimortalidadperioperatoria.- Prevenir la desnutrición postoperatoria.- Prevenir depleción en estados hipercatabólicos.
OBJETIVOS
CostosoProlonga tiempo estancia
hospitalaria
PACIENTES QUE PUEDEN BENEFICIARSE DEL SOPORTE NUTRICIONAL PREOPERATORIO:
Pacientes muy desnutridos. Pacientes con alto riesgo de desarrollar desnutrición (neoplasia, edad, tipo de
cirugía programada…)
¿Qué hacer en pacientes muy malnutridos?
Debe iniciarse el soporte nutricional
por lo menos 10-15 días antes.
Retrasar la cirugía si fuera necesario.
Si malnutrición severa NP.
Si malnutrición menos severa, evitar: no beneficio, prolonga hospitalización, mayor coste.
P.P. 10–15% en 6 mesesBMI <18.5 kg/m2
SGA Grado CAlbúmina < 30 g/l (sin IR)
domiciliariomás barato
asegurar toma
Sustratos inmunomoduladoresespecíficos
NE
¿NP ó NE?
En la práctica quirúrgica se aconseja aplicar protocolos que aseguren la ingesta oral en un periodo de 1 a 3
días. Por tanto, no habría lugar para la nutrición artificial perioperatoria. Solamente una minoría de pacientes se beneficiaría de dicha terapia, y serán
aquellos que presenten riesgo de desarrollar complicaciones postquirúrgicas.
POSTOPERATORIO
¿Cuándo es necesario el soporte nutricional artificial?– Si ingesta oral perioperatoria contraindicada durante >7 días.
– Ingesta oral < 60% aporte durante > 10 días.
POSTOPERATORIO
Para los pacientes que requieren nutrición artificial post-operatorio,
la NE ó la combinación de NE+NP es la primera opción.
Considerar ostomía
durante la cirugía
Nuevas técnicas anestésicas y postoperatorias:
rápida recuperación ingesta oral
En pacientes con complicaciones postoperatorias que alteran la
función gastrointestinal y que no pueden recibir y absorber cantidades adecuadas de
alimentación por vía oral/enteralen al menos 7 días.
La NP en pacientes bien nutridos/con
ingesta oral NO SUPONE NINGÚN
BENEFICIO
(Grado A)
Entonces…¿EL PACIENTE NECESITA EL SOPORTE
NUTRICIONAL?
y, si éste fuera necesario,¿CUÁL SERÍA SU COMPOSICIÓN?
¿CÓMO IDENTIFICAR AL PACIENTE QUE NECESITA SOPORTE NUTRICIONAL?
Paciente desnutrido
- Historia clínica, farmacológica y nutricional.- Examen físico.- Medidas antropométricas.- Datos de laboratorio.
VALORACIÓN NUTRICIONAL
Riesgo de complicaciones postcirugía
-Tipo de cirugía- Actividad inflamatoria
Métodos de cribado nutricional.En pacientes hospitalizados se usa el NRS (Nutritional Risk Screening) o bien la VGS (Valoración Global Subjetiva)
Aparato digestivo anatómica y funcionalmente intacto
Alteraciones mecánicas de la DEGLUCIÓN:-Lesiones traumáticas de cabeza y cuello.
-Cirugía maxilofacial y ORL.-Estenosis parciales del esófago.
Procesos patológicos específicos con INGESTA imposible o insuficiente
-Quemados, sepsis, politraumatizados sin lesiones digestivas.-Anorexia, caquexia (tumores) y SIDA.
- Cirugía no digestiva o preparación para la cirugía.- Cáncer extradigestivo.
Aparato digestivo ANATÓMICAMENTE ALTERADO y funcionalmente intacto
-Resecciones parciales de intestino.- Síndrome de intestino corto.- Fístulas de intestino delgado.
- Postquirúrgico de cirugía digestiva alta: esófago, estómago, páncreas.
Aparato digestivo anatómicamente intacto y FUNCIONALMENTE ALTERADO
- Síndrome de malabsorción, pancreatitis aguda grave, EII grave o recidivante, fístulas externas biliar o pancreática.
Riesgo de complicaciones postcirugía
CIRUGÍAS CON MAYOR RIESGO DE MALNUTRICIÓN
EL PACIENTE QUIRÚRGICO ONCOLÓGICO Grupo de pacientes con alto riesgo de
desnutrición. El riesgo de desnutrición aumenta debido a:
El propio tumor. Consumo de nutrientes, producción de citoquinas proinflamatorias. Tumores GI.
Reacción sistémica inflamatoria mantenida.
Quimio y radioterapia: afectan a las células del TGI, disminuye la ingesta por mucositis, pérdidas por diarrea y vómitos.
Síndrome de anorexia-caquexia que responde sólo parcialmente al soporte nutricional.
Riesgo nutricional en cirugía oncológica
Factores de riesgo
Riesgo alto
Localización tumoral
Cabeza y cuelloEstómago, esófago y páncreas
Grado de agresión
Cirugía radical con intención curativa
Ayuno postoperatorio
Cirugía del aparato digestivo
Complicaciones agudas
Malnutrición energético-proteica previaCirugía radical digestiva
Complicaciones crónicas
Cirugía radical digestiva
Más frecuente en patología gastrointestinal,pulmón o próstata y menos frecuente en
tumores de mama o hematológicos.
Paciente desnutridoVALORACIÓN NUTRICIONAL
VALORACIÓN DE LA INGESTA DIETÉTICACuestionarios que valoran la ingesta. Se prefiere el método recordatorio de 24 horas.Consiste en una entrevista con la finalidad de recordar y anotar los alimentos y las bebidas consumidos en las últimas 24 horas. Infravalora la ingesta.
EXAMEN FÍSICOConsiste en una valoración de la fuerza muscular, presencia de deshidratación, acumulación de líquidos y examen de tejidos de rápido crecimiento.
VALORACIÓN ANTROPOMÉTRICAIncluye la valoración del peso, la talla, el IMC, porcentaje de peso perdido, pliegues cutáneos y composición corporal.
DATOS DE LABORATORIO: hematología y bioquímica.Valorar la serie roja y linfocitos, albúmina, prealbúmina, transferrina y colesterol entre otros.
VALORACIÓN NUTRICIONAL
Consta de una primera valoración con 4 preguntas
sencillas. Si alguna tiene respuesta afirmativa se pasa a la segunda parte del test.
Esta segunda parte valora aspectos
relativos al estado nutricional del
paciente así como a la gravedad de su
enfermedad.Se obtienen dos
puntuaciones que se suman al final.
> 3Paciente en
riesgo nutricional
VALORACIÓN NUTRICIONAL
Valoración subjetiva global
Cuestionario estructurado validado para la mayor parte de la población, basado en la interpretación clínica y en algunos síntomas y parámetros físicos.
Es un buen indicador de malnutrición y puede predecir la evolución del paciente.
Es un parámetro fiable de desnutrición al ingreso.
VALORACIÓN GLOBAL SUBJETIVA
Necesidades energéticas
Distribución de nutrientes
Tipo de fórmula
El paciente necesita soporte nutricional… ¿y ahora qué hacemos?
DEFINIR LAS CARACTERÍSTICAS DEL SOPORTE
Necesidades energéticas
ECUACIÓN DE HARRIS-BENEDICT
Estima el gasto calórico en reposo o tasa metabólica basal (TMB).
Varones TMB (kcal)=66+13,7P+5T–6,8E
Mujeres TMB (kcal)=655+9,6P+1,8T–4,7E
P = peso (kg); T = talla (cm); E = edad (años)
1
Para determinar el gasto calórico total de energía, se deben aplicar a la TMB
los factores de corrección, según el grado de actividad y de estrés.
Necesidades energéticas1FORMA EMPÍRICA
Cálculo rápido de los requerimientos energéticos en función del grado de estrés:
25 Kcal/Kg/día en pacientes muy poco estresados.
30 Kcal/Kg/día en pacientes moderadamente estresados.
35 Kcal/Kg/día en pacientes muy estresados.40 Kcal/Kg/día en pacientes severamente estresados con
requerimientos extra muy elevados (ej. grandes quemados).
NO estrés Estrés LEVE Estrés MODERADO Estrés GRAVE
1750 cal 2050 cal 2150 cal 2430 cal
Evitar la SOBREALIMENTACIÓN, aumenta el gasto energético, el consumo de oxígeno y la producción de dióxido de carbono. Especialmente importante en pacientes con funciones cardiaca y respiratoria alteradas.
SOBREALIMENTACIÓN
complicaciones metabólicas y sépticas.
Nutriciones parenterales disponibles en la Farmacia del H.U. San Cecilio según el grado de estrés:
HIDRATOS DE CARBONO
El aporte de glucosa como sustrato energético se ajustará para mantener la glucemia en 140-180 mg/dl. Recurrir a la insulina para glucemias superiores.
Importante evitar la sobrenutrición. No sobrepasar los 4 g/kg/día de Glu iv.
En NP se aporta como dextrosa y en NE como azúcares más complejos y con bajo índice glucémico.
PROTEÍNAS
Para minimizar la pérdida de nitrógeno se recomienda un aporte diario de nitrógeno equivalente a 1,5 g/kg de peso ideal (20% GMB) (grado B)
El aporte proteico oscilará entre 1,2-1,5 g/kg/día.
En NP se aportan soluciones de aminoácidos estándar. Puede enriquecerse con AACR, arginina, glutamina. En NE se emplean proteínas intactas.
Reparto de nutrientes2 Reparto de nutrientes en el
paciente quirúrgico:
20:30:50% (P:L:HC) (grado C)
Reparto de nutrientes2Reparto de
nutrientes en el paciente quirúrgico:
20:30:50% (P:L:HC) (grado C)LÍPIDOS
Aporte AG esencialesMantienen la estructura de las membranas celularesModulan señales intracelulares
Lípidos vs. HC: - Menor efecto sobre:Termogénesis, lipogénesis, liberación de insulina, producción de CO2 y glucemia.- Aportan energía en menos volumen.
El aporte diario de 0,7-1,5 g/kg/día es seguro y bien tolerado. Sólo si hay hipertrigliceridemia (>400mg/l) se retirará o disminuirá su aporte.
Se prefiere la emulsión lipídica que incluye mezcla de triglicéridosde cadena media (MCT) y triglicéridos de cadena larga (LCT).
Hasta del 40%según la situación
del paciente
Tipo de fórmula3
SUSTRATOS INMUNOMODULADORES
NUTRICIÓN ESTÁNDAR/INDIVIDUALIZADA
El más utilizadoSin embargo, la NE precoz es efectiva y bien tolerada, con disminución de las
complicaciones infecciosas, mejoría en la cicatrización de las heridas y menor
estancia hospitalaria.
Por tanto, la NP se debe emplear sólo si existe contraindicación absoluta en
la utilización del TGI o como complementaria si no se cubren
requerimientos nutricionales.
SOPORTE ENTERAL/PARENTERAL
SOPORTE ENTERAL
¿Cuándo? No hay ingesta oral / no cubre requerimientos.
Preferente
La NE se administrará por sonda cuando no pueda iniciarse oral: cirugía en cáncerde cabeza y cuello o gastrointestinal, trauma severo, malnutrición severa.
Comenzar con ritmo lento: 10-20 ml/h por la limitada tolerancia intestinal.
Recomendada yeyunostomía/sonda naso-yeyunal para pacientes en los que se
ha realizado cirugía abdominal mayor.
¿Qué fórmula necesita el paciente?
En la mayoría: fórmula estándar.
Obstrucción intestinalShockIsquemia intestinal
Iniciar 5-7 días antes de la cirugía y
continuar 5-7 días postoperatorio tras
cirugía no complicada.
Uso de fórmulasinmunomoduladoras:
salvo
Nutrientes no esenciales
SUSTRATOS INMUNOMODULADORES
condicionalmente esencialesGLUTAMINAARGININA
AG OMEGA 3NUCLEÓTIDOS
Situación de
ESTRÉS
Los requerimentossuperan la síntesis endógena.
Regulan las funciones GI,
inmune y hormonal
Los efectos son más consistentes en pacientes con trauma severo, quemados y
sometidos a cirugía mayor. De éstos, especialmente el
paciente desnutrido previo al evento quirúrgico.
El uso de arginina podría mejorar la respuesta de las células T y aumentar la fagocitosis.En pacientes postoperados de cáncer, los suplementos de arginina aumentan la respuesta de los linfocitos T e incrementan el número de linfocitos CD4. Es además precursor de NO y participa en la cicatrización (síntesis de colágeno).
Los AG omega 6 son el sustrato básico en la formación de ácido
linoleico, que produce ácido araquidónico, favoreciendo la
producción de metabolitosproinflamatorios. La adición de AG omega 3 limita este efecto
proinflamatorio
farmaconutriciónReducción de las infecciones y la
estancia hospitalaria
Aa no esencial más abundante.
Empleado como nutriente por células de rápida
proliferación (enterocito y células del sistema inmune).
Sus niveles plasmáticos se ven alterados en situaciones de estrés, alterando la
integridad de la barrera intestinal, aumentando la permeabilidad y favoreciendo
las infecciones.
Las soluciones habituales de aa no contienen glutamina.
Puede disminuir la morbimortalidad en pacientes críticos.
La dosis recomendada es de 0,2 a 0,5 g/kg/día durante 5-10 días. Están
contraindicados en acidosis metabólica e insuficiencia hepática.
Su uso conjunto con el resto de inmunonutrientes parece
mejorar la respuesta inmune.
NUTRICIÓN PARENTERALIndicaciones exclusivas y/o prioritarias
Dificultad o incapacidad para utilizar el tracto digestivo.
• Postoperatorio inmediato de:- Cirugia mayor digestiva (gastrectomia total, esofaguectomía,
duodenopancretectomía, colectomía total por colitis ulcerosa o por enteritis radiógena, cistectomía).
- Cirugía de tipo medio (resecciones de colon)
• Complicaciones en el postoperatorio- Ileo paralítico, dehiscencia de sutura, peritonitis, fístulas digestivas
(yeyuno proximal, yeyuno distal de alto débito, duodenales, biliares).
• Obstrucción del aparato digestivo, de tipo benigno o neoplásico- fallo intestinal: síndrome de mala absorción, síndrome de intestino
corto (pacientes con resección intestinal superior al 75%, con permanencia de 60 cm o menos de intestino, son candidatos a NP domiciliaria ciclíca.
Trasplante hepáticoResecciones intestinales
CIRUGÍA DIGESTIVA:• ESOFAGECTOMÍAS, GASTRECTOMÍAS• FÍSTULAS DIGESTIVAS PROXIMALES• RESECCIONES INTESTINALES• PANCREATECTOMÍAS• TRASPLANTE HEPÁTICO
NE POR
YEYUNOSTOMÍA
*Técnica de administración
progresiva(que sea suficiente
y a su vez evite diarrea)
NPT* Añadiendo pequeñas
dosis diarias de NE para evitar la atrofia
intestinal
Resecciones intestinales amplias
NE monoméricao polimérica sin
residuo
*Técnica de administración
continua
NE precoz
POR SNG
POSTOPERATORIO NEUROQUIRÚRGICO
NEPOR SNG * Riesgo de broncoaspiraciónSi se prolongaGASTROSTOMÍA
Esofagectomías, gastrectomíasFístulas proximalesCirugía pancreática
¿NUTRICIÓN ESTÁNDAR O INDIVIDUALIZADA?
• FALLO CARDÍACO. Restricción de volumen y de sodio.
• FALLO RENAL CRÓNICO + Oliguria. Restricción de volumen y de sodio y potasio. No recomendada restricción de proteínas/N. Suplemento en calcio y vitamina D.
• FALLO HEPÁTICO. No restringir proteínas. Se pueden administrar de forma segura hasta 1.5 g/kg peso.
• FALLO INTESTINAL/FÍSTULAS ALTAS. Alteraciones metabólicas y electrolíticas: suplementación con electrolitos (Na, Mg), vitaminas, y oligoelementos (pueden emplearse NP estándar y suplementarlas).
• FALLO RESPIRATORIO. Disminuir HC incrementando LCM.
Puede recurrirse a nutrición estandarizada en la mayoría de las ocasiones, SALVO:
CONCLUSIONES
En la mayoría de los casos no será necesario el soporte nutricional.
Un buen estado nutricional perioperatorio disminuye las complicaciones y el tiempo de ingreso, y mejora la recuperación.
Identificar pacientes y cirugías con mayor riesgo nutricional.
Siempre que sea posible se recurrirá a NE.
GRACIAS