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SI SU PACIENTE no puede nutrirseadecuadamente por vía oral, aumenta suriesgo de problemas, como lasdificultades en la curación de las heridaso las infecciones. Aunque la evaluaciónnutricional la lleva a cabo el especialistaen nutrición, usted desempeña unafunción directa en el control del estadodel paciente y en la solución de susnecesidades nutricionales.

El soporte nutricional especializado(SNE) por vía enteral o parenteral puede serapropiado en los pacientes que no puedentomar alimentos por la boca, por ejemplo,tras una intervención quirúrgica o mientrasreciben ventilación mecánica. Sin embargo,no todos los casos están perfectamentedefinidos y en ocasiones hay dudas sobre lanecesidad del SNE en el paciente, sobre eltipo apropiado de soporte nutricional osobre la forma de aplicarlo.

En este artículo se repasan las directricesmás recientes de la American Society forParenteral and Enteral Nutrition (ASPEN)para resolver las cuestiones que se suelenplantear con mayor frecuencia en relacióncon la aplicación del SNE para elmantenimiento o el restablecimiento delestado nutricional óptimo y la salud delpaciente1.

¿Qué es exactamente el SNE?El apoyo nutricional especializado consisteen la nutrición enteral total (NET), en laque el aporte de los nutrientes se realizadirectamente en el sistema gastrointestinal(GI) mediante una sonda, y la nutriciónparenteral total (NPT), que consiste en laadministración de los nutrientes por víaintravenosa (i.v.)1.

¿Cómo saber en qué momentoel paciente necesita SNE?La valoración de la nutrición permitedeterminar si un paciente presentamalnutrición o muestra riesgo de ello.

Usted debe utilizar una herramienta devaloración para obtener los datos objetivosdel paciente, como su estatura y pesocorporal, sus cambios recientes en el peso,el diagnóstico principal y las enfermedadesconcurrentes que pueda presentar. Si supaciente ha experimentado una pérdida depeso corporal no deliberada o muestra uncuadro de disfagia, o bien se mantiene conuna dieta líquida o en situación de notomar nada por boca durante más de 3días, es necesario obtener su historiaclínica, determinar los valoresantropométricos y analíticos, y realizar suexamen físico y sus antecedentesnutricionales.

¿Cuáles son las indicaciones de la NET?El tratamiento mediante NET puede estarindicado cuando el tracto GI funciona peroel paciente no puede ingerir por vía oral lascantidades de alimento necesarias para elmantenimiento de su nutrición. Si seconsidera que la duración del tratamientova a ser inferior a 4 semanas, lo máshabitual es la introducción de una sondaentérica a través de las fosas nasales, hasta elestómago, el duodeno o el yeyuno. Por otraparte, si se considera que el tratamiento va atener una duración mayor, puede serapropiada la colocación quirúrgica oendoscópica percutánea de una sonda degastrostomía o yeyunostomía.

Las contraindicaciones a la NET son laperitonitis difusa, la obstrucciónintestinal, los vómitos repetidos, el íleoparalítico, la diarrea que no responde atratamiento y la isquemia GI.

¿Cuáles son las indicaciones de la NPT?Dado que es un tratamiento invasivo, laNPT es apropiada en los pacientes en losque no es posible el acceso enteral o bienen los que el paciente no puede tolerar la

Conozca los pros y los contras

de cada tipo de soportenutricional especializado y el modo de prevenir

los problemas relacionados con

esta forma de tratamiento.

TAIGA SUDAKIN, RD, LD

Soporte nutricional con

NET o NET o

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alimentación enteral. Mediante un catétervenoso central (CVC), con la NPT elpaciente puede recibir concentracionesmayores de nutrientes que cuando seutiliza un acceso venoso periférico.Además, teniendo en cuenta que elacceso venoso central conlleva un riesgomayor de infección, no se debe utilizar siel paciente cumple características deidoneidad para la NET.

¿Qué otros factores influyen a la hora de decidir entre NPT y NET?Los especialistas en soporte nutricionalrecomiendan generalmente el uso deltracto GI, siempre que sea posible. Losfactores que se citan a continuacióntambién pueden desempeñar unafunción a la hora de seleccionar eltratamiento:

Coste económico. En general, la NPTes más cara2.

Seguridad y riesgo de infección.Ambas opciones conllevan riesgos,incluyendo el de síndrome derealimentación. (Véase el cuadro anexoFactores desencadenantes del síndrome derealimentación.) A pesar de que seconsidera en términos generales que laNET tiene un carácter más fisiológico, seacompaña de un riesgo de complicacionescomo reflujo gastroesofágico, aspiración,diarrea y complicaciones relacionadas conel procedimiento, como la colocaciónincorrecta, el desplazamiento odesprendimiento de la sonda, y lasinusitis. Además de las infeccionesrelacionadas con el catéter (incluyendo la sepsis), las complicaciones asociadas a la NET son neumotórax por la colocacióninadecuada de la punta del CVC,esteatosis hepática, alteracionesmetabólicas, cambios en los valores de los oligoelementos minerales y elevaciónde las concentraciones de triglicéridos.

Nutrientes. Un paciente que recibe laNET prescrita y la tolera bien presentauna probabilidad igual o superior decubrir sus necesidades nutricionales que sifuera tratado mediante NPT. Sin embargo,en muchos estudios se ha demostrado quela NPT es un abordaje terapéutico mejor,pues los pacientes tratados mediante NETno reciben a menudo la cantidadcompleta de la fórmula prescrita. Losfactores que pueden limitar la nutriciónen estos casos son la intolerancia GI, losprocedimientos realizados, la intervenciónquirúrgica, los distintos tratamientos, losmedicamentos, el avance lento de lasvelocidades de infusión y la dilución delas fórmulas enterales.

Función GI y translocaciónbacteriana. A pesar de la existencia dedatos limitados correspondientes al serhumano, las directrices ASPEN señalanque la NET “parece mantener la

estructura y la función de la mucosaintestinal”, y que los pacientes ensituación crítica que no pueden recibirtoda su nutrición por vía enteral puedenpresentar una translocación de la floraintestinal con una activación de las víasde la inflamación que contribuye alfracaso de múltiples órganos.

Preferencias del paciente. Lospacientes que son capaces de comprenderlas distintas opciones suelen preferir laNPT, ya que les ofrece mayor comodidad.

¿Cuándo es necesariocomenzar el SNE en un paciente?Según las directrices ASPEN, el SNE nodebe constituir nunca una urgencia.Antes de comenzar este tratamiento, elpaciente debe mantener la estabilidadhemodinámica y es necesario sopesar losriesgos frente a los efectos beneficiosos.

Factores desencadenantes del síndrome de realimentaciónLa reanudación de la nutrición en una persona en situación de hambre puededesencadenar un conjunto de complicaciones metabólicas potencialmente mortalesdenominadas síndrome de realimentación. Veamos las razones de ello.

Efectos del hambre:• Para la producción de energía, el organismo sustituye el metabolismo de los hidratos de carbono por el catabolismo de las grasas y las proteínas.• Las células pierden fosfato, magnesio, potasio y otros electrólitos.• El organismo responde mediante la disminución de la secreción de insulina y la movilización de los electrólitos desde las células hasta el plasma.• El catabolismo de las proteínas induce una pérdida gradual de células y de masamuscular. Se afectan gravemente los órganos principales como el corazón, los pulmones,el hígado y el tracto GI.

Efectos de la realimentación:• Se restablece el metabolismo de los hidratos de carbono. Debido a ello, aumenta la producción de insulina y el paciente puede retener sodio y líquidos.• Se reanuda la captación celular de glucosa, fosfato, magnesio y potasio. Los valores séricos de estos elementos pueden disminuir significativamente.• A consecuencia de los movimientos de los electrólitos, el paciente puede presentarproblemas cardiovasculares, respiratorios, hematológicos y neurológicos. La hipofosfatemiaes la manifestación clínica más característica del síndrome de realimentación.

Fuente: Lauts2.

con NPTcon NPT

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Los pacientes que no toman alimentopor boca o reciben SNE durante 10-14 días tras su hospitalización o suintervención quirúrgica pueden presentarun empeoramiento de la evolución clínica,pero la identificación anticipada de estospacientes puede ser difícil. Las directricesrecomiendan el inicio del SNE en lassituaciones en que el consumo de alimentopor vía oral es insuficiente o se espera quelo vaya a ser en el término de 7 a 14 días.

¿Qué debe decirle al pacientesobre la colocación de lasonda de alimentación?La colocación de la sonda dealimentación puede asustar de maneraimportante al paciente, que, además,puede sentir que se le está alimentandode manera forzada o que va a entrar encoma. Si permanece en una situación devigilia y orientado, usted debe explicarleel procedimiento de colocación de lasonda, el tiempo que va a ser necesaria yla importancia de la mejora de lanutrición para su recuperación.

¿Cómo puede usted prevenir laaparición de complicacionespor el SNE?El paciente debe ser atendido por unequipo interdisciplinar debido a que elSNE puede dar lugar a complicacionesgraves. Su papel es la valoración de la

situación para la prevención o laminimización de los posibles problemas.

Alteraciones metabólicas. Lareintroducción rápida de los hidratos decarbono en un paciente malnutridopuede causar el síndrome derealimentación. Usted debe controlar lasconcentraciones séricas de fosfato,magnesio, potasio y glucosa antes deiniciar el SNE, siempre en función delprotocolo existente en su institución. Ladiabetes también incrementa el riesgo dealteraciones metabólicas cuando elpaciente comienza a recibir el SNE ocuando se modifica su dosis de insulina,de manera que es necesario un controlestrecho de la glucemia.

Otros valores analíticos que debencontrolarse inicial y periódicamente sonlas concentraciones séricas de sodio, depotasio, de cloruro y de bicarbonato.

Compromiso de los órganos. Elpaciente que recibe NPT presenta riesgode complicaciones hepatobiliares, demanera que también es necesario elcontrol de las pruebas de la funciónhepática. La hipertrigliceridemia es otraposible complicación que puede darlugar a pancreatitis y a alteraciones de lafunción pulmonar en los casos en que nose trata, de manera que en los pacientesque están recibiendo líquidos por vía i.v.es necesario el control de lasconcentraciones séricas de triglicéridos.

Diarrea. En los pacienteshospitalizados que reciben SNE esfrecuente la diarrea debido a losmedicamentos, la contaminaciónbacteriana de la fórmula o el equipo dealimentación, o la disminución del nivelsérico de albúmina, que parece alterar la absorción. Los medicamentos que contienen sorbitol y algunosmedicamentos hipertónicos tambiénpueden contribuir a la diarrea, como elelixir de cloruro potásico, la cimetidinalíquida y los preparadosmultivitamínicos. En los pacientes quedesarrollan un cuadro diarreico trasrecibir tratamiento con NET se debedescartar la infección por Clostridiumdifficile, que generalmente es secundariaal tratamiento antibiótico.

Aspiración. La permanencia delpaciente en posición de decúbito supinoincrementa el riesgo de aspiración de lafórmula enteral. Durante las infusionesde la NET es necesario elevar hasta almenos 30° la parte superior del cuerpodel paciente, y esta elevación se debemantener al menos 30 min después decada toma3.

Infección. La infección presenta unaprevalencia mayor en los pacientes quereciben NPT debido al acceso i.v. y,posiblemente, a la hiperglucemia o a ladeficiencia de insulina, más que a la NPTen sí misma4. Los protocolosestandarizados de enfermería para elcontrol intensivo de la glucemia puedenser útiles para reducir las complicacionessépticas.

Con objeto de disminuir el riesgo deinfección en los pacientes tratados conNPT, usted debe realizar la inspección dela zona de introducción del catéter i.v. yaplicar una técnica aséptica al cambiarlos apósitos. En algunos centros existenequipos especializados en tratamientosi.v. que controlan los dispositivos deacceso venoso central en los pacientesque reciben NPT.

¿Cómo comprobar que supaciente recibe la nutriciónadecuada mediante NET?Para aprovechar de manera plena laalimentación enteral, el paciente deberecibirla según esté prescrito, aunque en ocasiones dicha alimentación puedequedar interrumpida o puede serinsuficiente debido a varias razones. Los protocolos estandarizados para laaplicación de la alimentación enteralpueden ser útiles para resolver losproblemas que se citan a continuación y para mejorar la administración de laNET.

Prevención de la contaminación de la fórmula enteralLa contaminación bacteriana de las fórmulas enterales puede causar complicaciones comodiarrea, calambres abdominales y distensión abdominal. He aquí algunos consejos paraminimizar el riesgo.• Aplique siempre las medidas de higiene de las manos antes de tocar las fórmulas y susenvases.• Antes de abrir el envase de una fórmula, limpie el borde de apertura con una gasalimpia.• Si no va a utilizar toda la fórmula que contiene el envase, cúbrala adecuadamente,escriba en el exterior la fecha y la hora, y colóquela en la nevera. Los envases abiertos yno utilizados deben desecharse a las 24 h.• Limite el tiempo de permanencia de una fórmula enteral colocada en la bolsa deinfusión. Los sistemas de alimentación abiertos (después de que se introduce la fórmulaen la bolsa de alimentación) tienen un tiempo de vida inferior cuando permanecencolgados, en comparación con los sistemas cerrados (en los que el envase de la fórmulaes una bolsa de administración que se conecta directamente a la sonda). Las fórmulasconstituidas por una mezcla de polvo y agua, o diluidas, son las que pueden permanecercolgadas un menor período de tiempo.

Una regla habitual es la de limitar la cantidad de fórmula que se mantiene colgada, demanera que usted pueda lavar periódicamente con agua la sonda de alimentación y eltubo de la fórmula: cada 4-6 h en el caso de la fórmula reconstituida o diluida; cada 8-12h en el caso de las fórmulas premezcladas que se administran mediante sistema abierto.Característicamente, los sistemas de alimentación cerrados permiten administrar lacantidad suficiente de fórmula para 24-48 h. Es necesario consultar las instrucciones delfabricante o la normativa del centro respecto a los procedimientos y el tiempo apropiadoque puede permanecer colgada la fórmula.• Sustituya la bolsa y su tubo (pero no la sonda de alimentación) cada 24-48 h.

Fuente: Cataldo et al3.

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Oclusión de la sonda de alimentación.Para el mantenimiento de la permeabilidadde la sonda de alimentación, usted debelavarla introduciendo a través de la misma20-30 ml de agua caliente cada 4 h en las situaciones de alimentación continua, y antes y después de cada toma oadministración de medicamentos en los casos de alimentación intermitente1. En el caso de la administración demedicamentos, para evitar la oclusión de la sonda de alimentación es mejor utilizarformulaciones líquidas orales que machacarlos comprimidos orales. Compruebe quecualquier fármaco que administra a travésde la sonda es compatible con laalimentación enteral, pues una mezclaincompatible puede formar un precipitadocon oclusión de la sonda.

Si se administra un comprimido através de la sonda de alimentación, esnecesario que el farmacólogo compruebeque el machacado del mismo no altera suefectividad. Después se machaca elcomprimido hasta la obtención de unpolvo fino que se mezcla con aguacaliente antes de su administración.Antes y después de cada dosis delmedicamento es necesario lavar la sonda.

Interrupción de la alimentacióndebido a un volumen residual gástricoexcesivo. Las directrices ASPENrecomiendan la interrupción de laalimentación enteral si el pacientepresenta un volumen residual gástricosuperior a 200 ml en 2 valoracionessucesivas. Si una determinación delvolumen residual es superior a 200 ml,es necesario descartar que el pacientepresente signos y síntomas significativosde intolerancia GI, tal como distensiónabdominal o náuseas. Si el pacienteparece tolerar la alimentación, se debecontinuar con ella. Cuando se demuestraun segundo volumen residual gástricosuperior a 200 ml, hay que considerar la interrupción de la alimentación.

Siga el protocolo de su instituciónrespecto a la frecuencia decomprobaciones del volumen residual en los pacientes tratados mediante sondade alimentación. En algunos centros seexige la comprobación del residuogástrico cada 4-6 h, pero la introducciónde ácido gástrico en la sonda puedecoagular la fórmula enteral y contribuir a su obstrucción. Si el paciente semantiene en una situación de estabilidad,no presenta molestias abdominales y susvolúmenes residuales gástricos han sidoaceptables durante 48 h, se puedeconsiderar la interrupción de lascomprobaciones de dichos volúmenes,según la normativa del centro.

Fórmulas enterales diluidas. Lasfórmulas se suelen comercializar en formade productos diluidos para hacerlasisotónicas, lo que impide que extraiganagua hacia la luz intestinal y causen diarrea.No obstante, muchas fórmulas enterales yason isotónicas por sí mismas. La diluciónde una fórmula reduce la concentración delos nutrientes y facilita la contaminaciónbacteriana. No hay evidencia científica que apoye esta práctica.

Interrupción de la infusión. En lospacientes hospitalizados, la NET se sueleinterrumpir para la realización deprocedimientos diagnósticos, en los casosen que es necesaria la hemodiálisis, cuandoel médico prescribe la retirada de todoalimento por vía oral, cuando el pacientedebe ser intervenido quirúrgicamente y en los casos en que son necesarias la fisioterapia y la terapia ocupacional. En estos casos, lo más práctico puede ser el cálculo de las tasas adecuadas de flujo en un período de 23 h o menos.

Aspectos éticos del SNESe pueden plantear problemas éticoscuando el paciente padece unaenfermedad terminal o una demenciaprogresiva, y también cuando se mantieneen un estado vegetativo persistente. Usted puede ayudar al paciente y a susfamiliares manteniendo una actitudsensible hacia sus necesidades, aclarandodudas, respondiendo a las preguntas y adoptando una postura de defensa del paciente.

También es necesario educar alpaciente respecto a los efectosbeneficiosos y los problemas queacompañan al SNE, con la evidenciarelativa a su uso en grupos específicos de población. Por ejemplo, la efectividad de la alimentación mediante sonda degastrostomía es incierta en los pacientescon cáncer terminal o con síndrome deinmunodeficiencia adquirida (sida),mientras que las tasas de mortalidad sonelevadas en los pacientes con demencia y anorexia que precisan una sonda degastrostomía para cubrir sus necesidadesnutricionales. Usted debe estimular a supaciente a que exprese sus deseos enrelación con el SNE en un testamentovital o en directivas avanzadas, y tambiéna que comente todas sus dudas con sufamilia y con el médico, de manera queestas personas puedan conocer suspreferencias por si llegara el momento en que él no pudiera comunicarlas. La retirada del SNE una vez que se ha iniciado es a menudo más difícil que su mantenimiento. Si se planteansituaciones de desacuerdo o de

problemas éticos, usted debe realizar unaconsulta al comité de ética de su centro.

¿Qué hacer si el pacienterequiere SNE a largo plazo en su domicilio?La NET y la NPT se pueden aplicar en el domicilio del paciente. Aunque sontratamientos que mantienen al paciente convida, pueden inducir un impacto negativosobre su calidad de vida. El consumo decomida es habitualmente un acontecimientosocial, de manera que algunos pacientespueden sentirse aislados. La pérdida de loscontactos sociales y del placer de la comidapuede causar depresión. Si usted cuida deun paciente que está recibiendo SNE en sudomicilio, le debe recomendar que seponga en contacto con un grupo de apoyodirigido hacia las personas en su situación.Además, también debe solicitar laevaluación del paciente por parte de untrabajador social o de un gestor de casos,con objeto de que determinen suscircunstancias económicas y su estadopsicológico.

Salvaguarda del procesoUsted puede desempeñar un papel claveen la provisión de una nutriciónadecuada y en la reducción de lascomplicaciones de la NET o la NPT. Através del conocimiento de las respuestasa las preguntas más frecuentes enrelación con el apoyo nutricional, estápreparado para ayudar al paciente a quetenga la mejor evolución posible.

BIBLIOGRAFÍA

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Taiga Sudakin dirige un servicio de consultoríanutricional en Corvallis (Oregón) Nutrition Counseling.

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