SOMATIZACIÓNLaura Estevez

Gabriela AguerreWilfredo RecaldeMarcos MusselliMauro Sánchez

Rosina Puglia.

Conceptos:

Somatización: síntoma transitorio.

Somatización: sindrome o trastorno mental específico.

Somatización, síntoma transitorio:• Uno o varios síntomas físicos que no

corresponden ( o exceden en intensidad) una causa orgánica.

• Expresión de malestar emocional, estrés o problemas psicosociales a través de síntomas físicos.

• El pte lo atribuye a una causa orgánica.• No es patológico como fenómeno transitorio,

aislado y reactivo.

Somatización, Sindrome:

Trast. Mental específico. (DSM IV: “Trastornos Somatomorfos”)

Molestias físicas (sin sg clínicos o ex.paraclínicos demostrables).

Creencia persistente de padecer enf.orgánica importante a pesar de las explicaciones médicas.

Múltiples consultas.

Trastornos Somatomorfos

Importancia en Atención Primaria

Gran prevalencia. Alto costos en salud. Dificultades en el manejo.

Clasificación Evolutiva

Aguda: • Síntomas físicos transitorios (< 6meses) a raíz

de un SVE.• Rara vez se cronifican.• Se asocian sínt. psíquicos pero el pte centra su

atención en el malestar físico.• Depresión “enmascarada”.• Trastornos de Ansiedad.

Crónica:• Constituyen Trast.Somatomorfos (DSM-IV).• Invalidez progresiva, discapacidad.• Antec.Personales: - desamparo, abandono, falta decuidados paternos. - enfermedades en la infancia. Afrontamiento

inadecuado a estrés crónico (beneficios 2° asociados a la enfermedad).

- maltrato; abuso sexual.• Antec.Fliares: estrecho contacto con enfermos

crónicos.

Clasificación Clínica

3 formas clínicas:1. Somatización como forma de presentación:- Somatización funcional aguda.- Depresión enmascarada (75% DM presentan sínt.inespecíficos:

cefaleas, artralgias, mialgias, sínt.GI.).- Ansiedad: 90% presentan sínt.físicos. Indagar sínt.psíquica asociada: - temor intenso a morir o enloquecer. - desrealización. - despersonalización - intenso temor y preocupación - inquietud motora, dific.en concentración - irritabilidad, hipervigilancia, trast.del sueño.

2. Somatización Hipocondríaca: - Intensa preocupación por padecer una

enf.grave sin evidencia clínica que lo justifique.

- Grado máx.: Trast.Hipocondríaco (DSM-IV).

3. Somatización Funcional Crónica: - Sínt. Somáticos reiterados > 6 meses no

explicables por patología orgánica. (Trast.de Somatización. DSM-IV).

Prevalencia en Atención Primaria:

• Muy frecuente. (~25%)• Difícil registro: ptes que consultan una sola vez,

cambio de servicios por insatisfacción o recurrencia de síntomas.

• Mayor frecuencia de Somatización como sínt.transitorio que como Trast.mental específico.

• La > Trast.mentales con sínt.somáticos son la Depresión y Trastornos de Ansiedad.

• Trast. por somatización (~8,8 %).

• Trast. por Ansiedad Generalizada: 21.3%• Trast. mixto Depresivo-Ansioso: 15.6%• Depresión Mayor: 14.9%• Distimia: 14.2%• Trast.de adaptación: 8.1% • Otros: 16.2%

Trastornos Somatomorfos (DSM-IV)

Etiología: • Multicausal.• Factores etiológicos determinantes:a. Fisiológicos: - enferm.físicas leves. - mecanismos hormonales y autonómicos. - inactividad. - sueño insuficiente.

• hábitos alimentarios inadecuados.• Efectos adversos de fármacos.• tensión muscular.

b. Psicológicos:• Tipo de personalidad.• Creencias y conocimientos sobre salud-enf.• Aprendizaje infantil de estas conductas.• Experiencias pasadas de enfermedad (AP o AF)• Conductas de enfermedad patológica.• Trastornos psiquiátricos .

c. Reacción de los demás:• preocupación excesiva de fliares/allegados.• tipo de cuidados médicos recibidos.

d. Factores genéticos y medio fliar (conflicto, abuso).

e. Bajo nivel S-E y educativo.f. Cultura y medio social.g. Beneficios sociales a partir de la enfermedad.h. Alexitimia (incapacidad de contactar y expresar

las emociones)

• Diagnóstico:

1 Instrumentos de Screening Othmer y de Souza: índice de screening basado

en los 7 síntomas más descriptivos establecidos por el DSM III.

La APA (Asoci. Americana de Psiquiatría) recomendó que esta lista fuera usada para el screeening con un punto de corte de 2 síntomas.

1. Dificultad para tragar o sensación de nudo en la garganta.

2. Sensación de quemazón en los órganos sexuales o en el recto.

3. Amnesia.4. Dificultades respiratorias.5. Vómitos. 6. Dolores menstruales intensos. 7. Dolores intensos en dedos de manos o pies

• Mnemotecnia: la frase “El Trastorno de Somatización es una Alteración Rara y Verdaderamente Difícil de Diagnosticar”:

• T : Tragar (dificultad)• S: Sexual (quemazón)• A : Amnesia• R : Respiración (dificultad)• V : Vómitos• D : Dismenorrea• D : Dolor en las extremidades

Tiempo promedio de aplicación :3 minutos.

2 Evaluación Clínica:

Entrevista:Indagar posibles patrones de somatización:

• Naturaleza del síntoma (vago, inconsistente, difuso)• Repercusiones en la vida del paciente.• Actitud del pte frente a sus síntomas (indiferencia,

intensa preocupación o temor, demanda exigente)• H.C previa (exámenes, diagnósticos, ttos, intervenciones

quirúrgicas).

• Posibles SVE asociados a la aparición o exacerbación del síntoma.

• Enfermedades y discapacidad asociada a éstas en la infancia.

• Enfermedades graves o discapacitantes en familiares.

• Síntomas, diagnósticos y tratamientos psiquiátricos previos o actuales

• Antec.familiares de trastornos psiq.

• Fármacos que utiliza para aliviar sus síntomas (frecuente la automedicación )

• Historia de consumo o abuso de sustancias ilícitas.

• Beneficios externos objetivables que pudieran recibirse por una enfermedad (pensiones, licencias, huída de prisión)

Presunción diagnóstica hacia la simulación, y no hacia la somatización.

3 Diagnóstico:Instrumento más idóneo: Entrevista clínica.

Trastornos Somatomorfos.

“La característica común de los trastornos somatomorfos es la presencia de síntomas físicos que sugieren una enfermedad médica y no pueden explicarse completamente por la presencia de una enfermedad, por los efectos directos de una sustancia o por otro trastorno mental. Los síntomas deben producir malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral, o de otras áreas importantes de la actividad del individuo” (1).

En función de su rasgo principal se clasifican en 2 grupos:

A) el paciente centra sus quejas en los síntomas y en su repercusión funcional

1. Trastorno de somatización2. Trastorno de conversión3. Trastorno por dolor4. Trastorno somatomorfo indiferenciado.

B) el paciente centra sus quejas en el temor a padecer una enfermedad grave o una deformidad física, independientemente de los síntomas que padezca

5. Hipocondría6. Trastorno dismórfico corporal

El Trastorno de Somatización•Trastorno mental de inicio anterior a los 30 años (generalmente en la adolescencia), caracterizado por la presencia de múltiples síntomas físicos sin causa orgánica que afectan distintaspartes del organismo.

•Es de curso crónico, con períodos de remisiones y recaídas, muchas veces asociadas estas últimas a situaciones vitales estresantes.

• Es el trastorno mejor estudiado, más representativo, grave e invalidante dentro de los trastornos somatomorfos.

• Presenta un índice de comorbilidad importante: – 55% con depresión mayor,– 34% con trastorno por ansiedad generalizada, – 26% con trastorno de pánico, – 61% con trastorno de personalidad, siendo los más

frecuentes los de tipo evitativo, paranoide y obsesivocompulsivo.

Diagnóstico según las pautas del DSM-IV: tienen que haberse presentado los siguientes síntomas a lo largo del curso de la enfermedad:

a) dolor en al menos cuatro zonas diferentes del cuerpo (cabeza, abdomen, espalda, extremidades, tórax, recto, o durante el acto sexual, la menstruación o la micción.

b) dos síntomas gastrointestinales (distintos al dolor) como ser náuseas e hinchazón abdominal, y menos frecuente vómitos, diarrea e intolerancia a los alimentos.

c) un síntoma (o más) sexual o reproductivo (distinto al dolor) como ser impotencia, anorgasmia, irregularidades menstruales, indiferencia sexual.

d) un síntoma (o más) pseudoneurológico que no puede relacionarse con ningún mecanismo conocido y que no se limita al dolor: – trastornos en la coordinación o el equilibrio, – parálisis o debilidad muscular, – dificultad para deglutir o sensación de tener un nudo en la garganta, – afonía, retención urinaria, alucinaciones, – pérdida de sensación táctil o dolorosa, – diplopía, ceguera, sordera o convulsiones, – amnesia o pérdida de conciencia distinta del desmayo.

Presentación clínicaEn la entrevista clínica se

observa:a) presentación exagerada,

con un relato desordenado, dramático y vago de los síntomas, resultando muy difícil especificarlos

b) el énfasis se coloca en la repercusión de los síntomas sobre su vida, omitiendo la naturaleza, aparición, localización y duración de los mismos

c) pueden aparecer nuevas quejas durante el transcurso de la entrevista, utilizándose muchas veces para evitar responder preguntas del médico; también puede suceder que nieguen algo que previamente afirmaron sentir

d) mala concentración, solicita reiteradamente que se le repita la pregunta realizada, no pudiendo mantener la atención sobre el diálogo

e) sugestionabilidad, cuando afirma padecer también los síntomas que el médico indaga directamente

f) falta de introspección, al no poder realizar una adecuada conexión entre sus síntomas y sus afectos; rechaza cualquier explicación psicológica de los mismos

g) en su vida laboral: inconstancia, pasando de la sobreexigencia a trabajar menos tiempo y con menor eficiencia; se queja de la frialdad de sus compañeros porque no entienden lo que está sufriendo

h) en su vida de pareja presenta quejas sobretodo en el ámbito sexual ante el reclamo de su cónyuge

i) vulnerabilidad ante cualquier situación de estrés e irregularidades en sus funciones biológicas basales (sueño y apetito)

TRASTORNO DE CONVERSION

Es un trastorno que se instala generalmente en la adolescencia y primeros años de la edad adulta, siendo poco frecuente su aparición luego de los 35 años.

Los síntomas remiten en poco tiempo

(aproximadamente 2 semanas), pero las recidivas son habituales.

Cuadro clínico: aparición de uno o más síntomas de tipo motor o sensorial que sugieren la presencia de una enfermedad médica, generalmente de tipo neurológica.

Síntomas motores:• Movimientos involuntarios • Blefaroespasmo• Tics• Tortícolis• Opistótonos• Alteraciones de la marcha y

equilibrio• Parálisis• Afonía

Síntomas sensitivos y sensoriales:

• Anestesia, especialmente las enfermedades

• Anestesia de la línea media• Ceguera• Visión en túnel• Sordera• Convulsiones y

seudoconvuciones• Debilidad

El examen físico muestra:

• características atípicas en la presentación de los síntomas, los cuales no pueden explicarse.

• instalación de síntomas asociado con un suceso vital estresante, lo que siempre debe ser específicamente indagado por el médico.

• Los antecedentes familiares generalmente muestran la presencia de un trastorno similar.

Se debe ser extremadamente cuidadoso al pensar en el diagnóstico diferencial con patologías sistémicas tales como la Miastenia Gravis y la Esclerosis Múltiple, ya que algunos estudios muestran que entre un 13% y un 30% de los pacientes que presentaron alguno de estos síntomas desarrollaron posteriormente una patología orgánica real.

• Se destacan tres tipos de factores en la comprensión de estos trastornos:

a) factores predisponentes- rasgos de personalidad experiencias pasadas comorbilidad psiquiátrica

b) factores precipitantes - conflictos o situaciones vitales estresantes

c) factores perpetuantes - beneficios secundarios de la enfermedad (recibir más cuidados y atención familiar, evitar situaciones de estrés, etc.)

Presentación clínica

Existen dos formas distintas de presentación :a) Aguda - Se presentan en el Servicio de

Emergencia, con intensa ansiedad, llegando acompañado de familiares; valorar internación psiquiátrica (ante riesgo suicida u homicida) o internación no psiquiátrica por traumas importantes o riesgos ambientales .

b) Crónica - Consultan a especialistas, con menor ansiedad y mayores beneficios secundarios; presentan una intensa resistencia a la atribución psíquica de los síntomas.

Más allá de estas distintas formas de presentación, los rasgos más típicos son:

a) relato dramático y exagerado o completa indiferencia hacia los síntomas

b) sugestionabilidadc) síntomas inconsistentesd) examen físico sin alteraciones (tono muscular y

ROT conservados)e) características semiológicas atípicas f) exámenes paraclínicos normales

(electromiograma, EEG, RNM, TAC)

TRASTORNO POR DOLOR

• Se caracteriza por la presencia de dolor en una o varias partes del cuerpo, no pudiendo ser explicado por una causa orgánica, y si la hay, ésta no explica la intensidad del malestar.

• Por tratarse de un síntoma subjetivo, el sufrimiento dependerá del umbral de tolerancia individual del enfermo, por lo que el médico no puede adelantarse en su diagnóstico sin antes realizar una correcta indagación.

Para ello debe investigar el lugar que el dolor ocupa en la vida del paciente, así como las repercusiones funcionales que le ocasiona en las distintas áreas de su vida (laboral, de pareja, familiar, social).

El dolor se asocia generalmente a un consumo abusivo de fármacos analgésicos, transformándose en el centro de la vida del paciente.

TRASTORNO SOMATOMORFO INDIFERENCIADO

• Se trata de un diagnóstico residual, que se establece cuando no alcanzan a cumplirse todos los criterios anteriormente mencionados.

• Consiste en la presencia de uno o más síntomas físicos sin causo orgánica, los cuales persisten al menos durante un lapso de 6 meses. Los síntomas más frecuentes son cansancio, debilidad, anorexia, trastornos gastrointestinales y genitourinarios.

• Debe destacarse que éste es un diagnostico altamente frecuente; por otra parte, prácticamente ningún trastorno somatomorfo se instala en su forma semiológica completa, por lo que en el las etapas iniciales éste es el diagnostico mas adecuado.

HIPOCONDRÍA

• La característica central de este trastorno es la preocupación, el intenso temor o la convicción de padecer una enfermedad grave, que se presenta con una duración mayor a 6 meses. Esta idea se apoya en la interpretación equivocada de uno o varios síntomas físicos.

• Los temores no desaparecen a pesar de las explicaciones tranquilizadoras de los médicos o de los hallazgos clínicos y paraclínicos negativos.

• Estos temores constituyen el núcleo central de la vida del paciente, limitando su funcionamiento en distintas áreas.

• El discurso de estos pacientes es en general verborrágico y se caracteriza por su excesivo detallismo y minuciosidad.

• Se muestran a menudo muy demandantes, agresivos e insatisfechos con la atención recibida.

• Los síntomas muchas veces son banales o constituyen el funcionamiento normal del organismo (ej. latidos del corazón).

• El síntoma más frecuente es el dolor de cabeza y nuca, abdomen y tórax, así como también molestias centradas en el sistema gastrointestinal, cardiovascular y del SNC.

• La preocupación central no es el alivio de los síntomas sino el arribo a un diagnóstico preciso.

TRASTORNO DISMÓRFICO CORPORAL

• Preocupación excesiva por uno o varios defectos del aspecto físico, los cuales son considerados por un observador externo como mínimos e incluso imperceptibles.

• Esta preocupación conlleva aislamiento social, dificultades laborales y ocupación excesiva del tiempo con el objetivo de disminuir o disimular el "defecto".

• Muchas veces las consultas médicas dan lugar a intervenciones quirúrgicas que no mejoran e incluso pueden empeorar el rasgo.

OTROS TRASTORNOS SOMATOMORFOS (no especificados en el DSM IV)

SINDROME DE FATIGA CRONICA: • El síntoma principal es la fatiga persistente durante un

tiempo mayor a 6 meses, la cual no es causada por el esfuerzo físico ni disminuye con el descanso, dificultando significativamente las actividades cotidianas del paciente.

• Se asocian a ésta 4 o más de los siguientes síntomas:– dificultades de concentración, – dolor de garganta, – nódulos dolorosos en cuello o axilas, – dolor muscular, poliarticular y cefaleas,

Cualquiera de ellos con una duración mayor a un día.

FIBROMIALGIA:• Se caracteriza por la presencia de dolor muscular generalizado y con

mayor intensidad en determinados puntos del cuerpo. Es bilateral, por encima y debajo de la cintura, incluyendo el eje cervical, el tórax o la zona inferior de la espalda.

• Existen puntos dolorosos específicos para realizar el diagnóstico, debiendo presentarse al menos 11 de los 18 establecidos, 9 de ellos en forma bilateral.

SINDROME DE COLON IRRITABLE:• El síntoma central es el dolor abdominal durante al menos 3 meses

trastornos en la defecación (cambio en la consistencia, y frecuencia de las deposiciones), hinchazón o sensación de distensión abdominal.

Debe destacarse que se plantea la discusión de si estos trastornos pertenecen a la categoría de trastornos somatomorfos o deben considerarse enfermedades psicosomáticas .

EN SUMA, FRENTE A LA PRESENCIA DE SÍNTOMAS SOMÁTICOS NO EXPLICADOS, PUEDEN PLANTEARSE LOS SIGUIENTES DIAGNÓSTICOS:

TRASTORNOS SOMATOMORFOS Y ENFERMEDADES PSICOSOMÁTICAS

• Tradicionalmente se han asociado causas psicológicas a determinadas patologías orgánicas, las que fueron denominadas por ello enfermedades psicosomáticas. Las principales han sido:– el asma,– la psoriasis, – la gastritis, – la úlcera péptica, – la artritis reumatoidea, – la tirotoxicosis, – la hipertensión esencial – la rinitis alérgica.

Existen 4 diferencias claras en relación a los trastornos somatomorfos:

1. Existen alteraciones anatómicas y fisiológicas claramente objetivables a partir de exámenes paraclínicos.

2. Existen determinantes biológicos e incluso genéticos para estas patologías.

3. Se ha comprobado la existencia de múltiples factores físico-químicos (tanto externos como internos) desencadenantes de las llamadas enfermedades psicosomáticas, siendo los elementos psicológicos un tipo más dentro de esta multicausalidad.

4. Existen tratamientos médicos específicos que pueden mejorar el funcionamiento del paciente.

COMORBILIDADLa presencia de comorbilidad en estos trastornos es alta,

destacándose diferencias en los distintos tipos:• Trastorno de somatización: Depresión mayor, Trastorno de

angustia, Trastornos relacionados con sustancias (abuso y dependencia), Trastornos de personalidad

• Trastorno de conversión: Trastornos disociativos, Depresión mayor y Trastornos de personalidad

• Trastorno por dolor: Trastornos depresivos (dolor crónico) y Trastornos de ansiedad (dolor agudo), Insomnio

• Hipocondría: Trastornos depresivos y de ansiedad• Trastorno dismórfico corporal: Depresión mayor, Fobia

social, Trastorno obsesivo-compulsivo

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Dependiendo del tipo de trastorno será necesario realizar distintos diagnósticos diferenciales, aunque existen características comunes que vuelven más frecuentes los siguientes planteos diagnósticos:

• Enfermedades médicas: este diagnóstico diferencial es fundamental frente al planteo de cualquier trastorno somatomorfo; si bien existen elementos clínicos que guían al diagnóstico, éste debe siempre realizarse a través de pruebas paraclínicas.

• Trastorno psicótico (generalmente frente a la hipocondría y el trastorno dismórfico corporal): la diferencia está en la pérdida del contacto con la realidad propia de la psicosis, lo que implica que el paciente nunca llega a compartir las explicaciones del médico.

• Trastornos depresivos: las preocupaciones somáticas deben predominar sobre los síntomas anímicos, manteniéndose en el tiempo más allá de la remisión de estos últimos.

• Trastornos por ansiedad: el criterio es similar al anterior, y las preocupaciones deben exceder el plano somático.

• Simulación y Trastornos facticios: en estas patologías el enfermo simula o produce intencionalmente sus síntomas.

TRASTORNO FACTICIO• Se caracteriza por el fingimiento y/o la autoproducción

intencional de síntomas en la esfera física y/o psicológica. El objetivo del paciente es una necesidad inconciente de asumir el rol de enfermo para ser cuidado y atendido.

• Los síntomas pueden ser inventados o autoinfligidos y en algunos casos son exagerados a partir de una enfermedad real (ej. simulación de crisis de gran mal en un paciente epiléptico).

• La historia clínica es característica ya que presentan antecedentes de múltiples internaciones, procedimientos diagnósticos e incluso tratamientos farmacológicos o quirúrgicos. Se observa un conocimiento de las rutinas hospitalarias, el lenguaje médico, los exámenes diagnósticos y los distintos fármacos.

RELACION MEDICO-PACIENTE• Tendencia a la disfunción en la relación asistencial.• Negativa del paciente a la aceptación del

diagnóstico y tratamientos propuestos• Contratransferencia (generadas en el médico) -Frustración -Enojo -interés / curiosidad -miedo a fallar -indiferencia

tres tiposbásicos de relación médico-paciente somatizador:

• Seducción y búsqueda de afecto• Ira/agresividad -oposicionismo activo -oposicionismo pasivo-agresivo -ataque al sistema -ataque al profesional• Ambivalencia afectiva

TERAPEUTICA

• La meta es mejorar las estrategias de afrontamiento y la calidad de vida del paciente

• reducción de la discapacidad y el malestar asociado

• mejoría de los síntomas• reducción del uso inapropiado de la atención

médica• “reducción del daño”

INTERVENCIONES DEL MEDICO TRATANTE

• Protección mutua de los efectos negativosSer escuchado y comprendido/ características del paciente somatizador- Que se reconozca su sufrimiento como algo real- Que se le informe sobre su enfermedad- Que no se lo considere un enfermo psiquiátrico- Que se le ofrezca un vínculo estable- Que se le ofrezca una nueva alternativa de vida, a pesar de sus síntomas

Interconsulta equipo de salud mental

• localizar la alteración en el sistema nervioso autónomo

• emociones también están reguladas a través de este sistema

• establecer vinculación mente-cuerpo• Lenguaje comprensible para el paciente.