Ms que Seguros, Somos Solidarios 1/2

SOLICITUD DE INSCRIPCIN INDIVIDUAL SEGURO COLECTIVO DIRECTIVOS, EMPLEADOS Y AFILIADOS

De acuerdo con las condiciones de la Pliza Colectiva de Vida No. ____________, expedida a nombre de _________________________ ______________________________________ solicito inscribir como Asegurado _____________________________________________ quien ingres el da _______de ________________ de _________ en condicin de __________________________________________. La suma asegurada correspondiente ser de L.________________________________________________________________________. Da _______ de ________________________ de ____________.

FIRMA Y SELLO DEL CONTRATANTE

C O N S E N T I M I E N T O En relacin con la solicitud que antecede, manifiesto mi conformidad para ser inscrito como Asegurado, y para los efectos correspondientes, proporciono los datos siguientes:

Favor llenar las indicaciones del reverso de la pgina.

I) Datos Personales Como aparece en el documento de identidad

Nombres:

Primer Apellido:

Segundo Apellido:

Apellido de Casada:

Lugar de Nacimiento: Fecha de Nacimiento

Da Mes Ao

Edad: Nacionalidad:

Nmero de Identificacin:

Tipo de Identificacin

Tarjeta de Identidad Pasaporte Carnet de Residente. Gnero

Masculino Femenino

Estado Civil

Soltero (a) Casado (a) Viudo (a) Unin Libre

Nombre Completo del Cnyuge

Direccin Completa de Residencia: Departamento: Municipio:

Colonia:

Calle:

Avenida: Bloque No: Casa No: Telfono de Residencia No: Fax No:

Correo Electrnico: Sitio Web:

Ocupacin u Oficio:

Nombre del Negocio (si aplica):

Giro del Negocio:

Act. Econmica del Negocio:

A) Detalle de Informacin Laboral: Nombre de la empresa donde labora:

Posicin / cargo que desempea:

Tiempo de laborar en la empresa:

Direccin Completa de la Empresa donde Labora: Telfono del Trabajo:

Fax No:

Correo Electrnico:

Sitio Web:

Especficamente detalle su fuente de ingresos:

Mantiene plizas suscritas con esta u otra(s) aseguradora (s)? SI NO Especifique: Nombre de la Aseguradora: __________________ ___________________________________________Tipo de Seguro: ________________________ Suma Asegurada: ________________

Ms que Seguros, Somos Solidarios 2/2

B) Beneficiarios: (anotar nombre completo en letra de molde) No Nombre Identidad Parentesco Direccin Participacin %

C) Antecedentes de Salud Estatura (m) ________ Peso (Lbs.) ________ a) Apreciacin del Riesgo

Riesgos Especiales Si No Maneja usted motocicleta? Con qu frecuencia? __________________________ Ha sufrido algn accidente grave? Cundo? ___________________________________

Estado de Salud Tiene algn defecto fsico? Cul? ______________________________________ Padece o ha padecido alguna

Enfermedad grave? Cules?_____________________________________

Declaracin de Veracidad y Autorizacin

Declaro que toda la informacin que he suministrado es exacta, completa y verdica; la cual sirve como base para la inscripcin al Seguro solicitado asimismo, AUTORIZO a todo Mdico, Clnica u Hospital y otros establecimientos que me hayan asistido o puedan asistirme en el futuro por circunstancias de salud, para que suministren a Equidad Compaa de Seguros S.A., los informes que requieran en relacin al Seguro que yo solicito, eximindolos de cualquier prohibicin legal que exista sobre la informacin brindada referente a mi persona. Queda entendido y convenido que una copia fotosttica de esta Autorizacin deber ser considerada tan efectiva y vlida como el original.

Fecha ______________ de ________________________ de ______ FIRMA DEL ASEGURADO

AUTORIZACION ESPECIAL PARA MENORES DE EDAD: Como Representante Legal, autorizo que la persona que ha formulado el cuestionario arriba citado sea incluida en la Pliza de Seguro Colectivo que se ha mencionado anteriormente.

REPRESENTANTE LEGAL

Fecha de aprobacin da _____ mes ________ ao _________. ________________________________________ FIRMA AUTORIZADA

RAMO DE VIDA

PLIZA COLECTIVA DE SEGURO DE VIDA PARA DIRECTIVOS Y EMPLEADOS

CONDICIONES GENERALES

PRIMERA.- CONSTITUCION DEL CONTRATO.- El contrato de seguro queda constituido por la solicitud del contratante, la solicitud de inscripcin de los asegurados, esta pliza y los anexos firmados y adheridos a la misma, si los hubiere. SEGUNDA.- VIGENCIA DEL SEGURO. La vigencia de esta pliza ser anual y entrar en vigor desde la fecha en que Equidad Compaa de Seguros S.A. notifique la aceptacin de su solicitud. TERCERA .- INDISPUTABILIDAD. El presente contrato se basa en las solicitudes del contratante y asegurados y, por consiguiente, cualquier declaracin inexacta u oculta, que conocindola Equidad, Compaa de Seguros S.A.. la hubiere retrado a emitir esta pliza, algn certificado o llevado a modificar sus condiciones, producir la nulidad del contrato; salvo que Equidad, Compaa de Seguros S.A.. al conocer la inexactitud de la declaracin o la reticencia, no manifestare al contratante o asegurados su propsito de realizar impugnaciones del contrato, dentro de los tres meses siguientes en que haya tenido tal conocimiento. Cuando el contratante o asegurados hubieren procedido sin dolo o culpa grave, las declaraciones inexactas o las reticencias no sern causa de nulidad, mediante manifestacin que estos harn a Equidad, Compaa de Seguros S.A. dentro de los tres meses siguientes al da en que se haya conocido la inexactitud de las declaraciones o de la reticencia. Despus que esta pliza haya estado ininterrumpidamente en vigor por dos aos, su validez no ser disputable, excepto por falta de pago de primas por parte del contratante. Tampoco el seguro ser disputable, respecto de cada certificado, despus de que haya estado en vigor, por un perodo continuo de un ao contado desde la fecha del registro de asegurados respectivos, salvo lo dispuesto en la clusula sexta referente a la edad del asegurado y de las condiciones que establecen beneficios por incapacidad total y permanente y por muerte o desmembramiento por causas accidentales. CUARTA.- SUICIDIO. En caso de fallecimiento de un asegurado por suicidio, en cualquier estado mental, dentro de los dos aos siguientes a la ultima fecha de su inscripcin ininterrumpida, Equidad, Compaa de Seguros S.A. solamente quedar obligada a devolver al Contratante las primas que ste hubiere pagado en relacin con el Asegurado, durante el ao Pliza en que ocurra el evento. Despus de transcurridos esos dos aos, Equidad, Compaa de Seguros S.A. pagar la suma asegurada correspondiente. QUINTA.- RIESGOS CUBIERTOS. Este contrato est exento de restricciones respecto a residencia, ocupacin, viajes y gnero de vida de los asegurados. SEXTO.- EDAD DE ELEGIBILIDAD DEL ASEGURADO. Para formar parte del grupo de asegurados se requiere que en el momento de la inscripcin, la edad del asegurado en su cumpleaos ms prximo est entre los 15 y 65 aos, El seguro terminar automticamente a la finalizacin del perodo cubierto por la prima pagada antes de haber alcanzado el asegurado la edad de 75 aos, an cuando rena las dems condiciones necesarias para formar parte del grupo. Si se hubiere incluido en el grupo asegurado individuos de 65 aos o ms, Equidad, Compaa de Seguros S.A. no asume ms responsabilidad que la de devolver las primas que por dichos asegurados hubiere recibido. La edad declarada por cada asegurado deber comprobarse antes de efectuarse el pago de la suma asegurada correspondiente. Si el asegurado hiciese la comprobacin en vida, Equidad, Compaa de Seguros S.A. extender una constancia de ello y no exigir nuevas pruebas de edad para hacer el pago. Si la edad declarada fuera menor a la real, el contratante estar obligado a pagar a Equidad, Compaa de Seguros S.A. la diferencia que resulte entre las primas asignadas y las que corresponden a la edad real, por el tiempo que falte hasta el siguiente vencimiento del contrato. Si la edad declarada fue mayor que la real, Equidad, Compaa de Seguros S.A. restituir al contratante la diferencia de primas entre las dos edades por el tiempo que falte hasta el prximo vencimiento del contrato. SEPTIMA.- ACEPTACION DE LOS ASEGURADOS. Pueden ingresar al grupo las personas que llenen los siguientes requisitos: a) participar a travs de una empresa

que cuente por lo menos con 20 asegurados, b)ser mayor de 15 aos y menor de 65 aos, c) que presente a Equidad, Compaa de Seguros S.A.. por conducto del contratante solicitud de inscripcin. El seguro comenzar desde el momento de su inscripcin en el registro de Asegurados que forman parte de la presente pliza, inscripcin que se har a medida que cada asegurado presente su solicitud al contratante y ste la remita a Equidad, Compaa de Seguros S.A. con la prima inicial respectiva. Equidad, Compaa de Seguros S.A.. se reserva el derecho de pedir a un asegurado pruebas de asegurabilidad sin costo alguno para ella. El contratante est obligado a dar aviso a Equidad, Compaa de Seguros S.A.. de todos los ingresos y egresos de los asegurados del grupo as como las modificaciones de las sumas aseguradas. El seguro de cada Asegurado terminar al ocurrir cualquiera de los hechos siguientes: a) El cumplimiento de los 75 aos de edad, o; b)La separacin del grupo asegurado, sea que esta se produzca por exclusin, renuncia, despido o pensin, en estos casos el asegurado continuar protegido por el seguro durante los treinta das siguientes a su separacin del grupo. Equidad, Compaa de Seguros S.A. emitir certificados de inscripcin o comunicaciones de cancelacin, segn el caso, los cuales formarn parte del registro de asegurados. OCTAVA.- DETERMINACION DE LA SUMA ASEGURADA. La suma asegurada individual se determinar de acuerdo con las bases que aparecen en la solicitud de esta pliza y estar consignada en el respectivo certificado de Seguro. Sin embargo, el mximo de suma asegurada que se podr conceder sobre la vida, en ningn caso ser superior a L. por asegurado. Si antes de ocurrir el siniestro se descubre que la suma Asegurada de algn Asegurado es distinta de la que consta en el Certificado Individual del Seguro correspondiente, Equidad, Compaa de Seguros S.A. por su propia iniciativa o a solicitud del contratante modificar la suma asegurada de acuerdo con las bases establecidas, haciendo el consiguiente ajuste de primas y sustituyendo el respectivo Certificado Individual. Si el descubrimiento se hace despus de ocurrir el siniestro, el Asegurado o los Beneficiarios en su caso, tendrn derecho a percibir la suma asegurada que fuere mayor. Adicional a la suma asegurada Equidad, Compaa de Seguros S.A. garantiza el pago de L. como mximo de Gastos Fnebres para el asegurado titular, sin afectar la cobertura mxima de la suma asegurada. NOVENA.- CALCULO DE LAS PRIMAS. La prima pagadera por el Contratante ser la que resulte de la suma de las primas individuales, que corresponde a la vida de cada asegurado, de acuerdo a la categora del riesgo, edad, ocupacin y suma asegurada. DECIMA.- FORMA DE PAGO DE LAS PRIMAS. Esta Pliza se expide en consideracin al pago anticipado de primas anuales; sin embargo, tanto la del primer ao como las de los aos siguientes, pueden ser pagadas en forma semestral, trimestral o mensual, siempre anticipadamente, de acuerdo con la tarifa en uso de Equidad, Compaa de Seguros S.A. a la fecha del cambio. La forma de pago de la prima puede ser cambiada en cualquier aniversario de la Pliza, previa solicitud escrita a Equidad, Compaa de Seguros S.A. y mediante anexo firmado y adherido a la Pliza en el que se haga constar la modificacin. No se considerar como efectuado el pago de ninguna prima, a menos que ste conste en el recibo oficial de Equidad, Compaa de Seguros S.A. El pago de una prima mantiene en vigencia el Seguro slo durante el plazo que media entre prima, con excepcin de lo previsto en la condicin Dcima Primera de este Contrato. Las primas debern pagarse el da de su vencimiento o antes en la Oficinas Principales de Equidad, Compaa de Seguros S.A. en la ciudad de Tegucigalpa, M.D.C., contra recibo firmado por los funcionarios de la misma y refrendado por el colector autorizado. En cualquier otro lugar de la Repblica, Equidad, Compaa de Seguros S.A.. podr designar a terceras personas para que perciban el pago de las primas, a cambio del recibo firmado por los funcionarios de la misma y que fecharn y refrendarn con su firma al momento del pago.

Equidad, Compaa de Seguros S.A. no est obligada a cobrar las primas ni a dar aviso de su vencimiento, y si lo hace, esto no sentar precedente alguno de obligacin. DECIMA PRIMERA.- PERIODO DE GRACIA. Despus de pagar la primera prima, se concede para el pago de los otros, un perodo de gracia de 30 das, durante el cual no se cargan intereses y contina la Pliza en vigor. Si al terminar la prrroga la prima no ha sido pagada, esta Pliza y en consecuencia todos los Certificados Individuales de Seguro expedidos a su amparo, caducarn sin necesidad de aviso o declaracin especial. En caso de fallecimiento de algn Asegurado por esta Pliza, durante el perodo de gracia, la prima en descubierto ser deducida del pago que Equidad, Compaa de Seguros S.A. debiere efectuar. DECIMA SEGUNDA.- INCUMPLIMIENTO DE LOS ASEGURADOS. Cuando un miembro del Grupo no cumpla con su obligacin de dar al Contratante la parte de la prima que pudiera corresponderle, ste podr notificarlo a Equidad, Compaa de Seguros S.A.., para obtener la baja de aquel en el Registro de Asegurados. DECIMA TERCERA.- CERTIFICADOS INDIVIDUALES DE SEGURO. Equidad, Compaa de Seguros S.A. emitir un certificado de Seguro para cada uno de los Asegurados en esta Pliza en el que se harn constar los datos relativos al Seguro y las Condiciones de la Pliza que tengan relacin con el Asegurado. Los Certificados sern entregados a los asegurados por intermedio del Contratante, pero no forman parte del Contrato. Los Asegurados podrn solicitar a Equidad, Compaa de Seguros S.A. la anotacin en los respectivos Certificados, de cualquier circunstancia que modifique los datos contenidos en ellos, especialmente los cambios de beneficiarios y la comprobacin de edad. DECIMA CUARTA.- CAMBIO DE BENEFICIARIOS. El Asegurado, en cualquier tiempo durante la vigencia del esta Pliza, puede cambiar l o los beneficiarios que hubieren designado, siempre que lo soliciten por escrito a Equidad, Compaa de Seguros S.A.. y ste haga constar el cambio en el Certificado correspondiente. Sin embargo, si la designacin del beneficiario fuese con carcter irrevocable, adems de la autorizacin de ste, el Asegurado tendr que notificarlo y la notacin en la Pliza ser el nico medio de prueba admisible. La sustitucin de beneficiarios ser registrada en la Oficina Principal, surtir efecto desde la fecha de la notificacin, sea que el Asegurado viviera o no entonces, pero sin ningn perjuicio para Equidad, Compaa de Seguros S.A. por cualquier pago efectuado antes de tener conocimiento de la modificacin. Si hubieren varios beneficiarios designados y alguno de ellos muriese antes, la suma asegurada se distribuir nicamente entre los beneficiarios sobrevivientes, en la siguiente forma: a) Por partes iguales si no se hubiere sealado cuota; b) En proporcin a sus respectivas cuotas en caso de haberla. Todo ello sin perjuicio de pacto en contrario. Si algn beneficiario sobreviviese al Asegurado, o si ste hubiese fallecido sin haber designado Beneficiario, la suma Asegurada se pagar a quienes fueren declarados judicialmente herederos del Asegurado. DECIMA QUINTA.- CAMBIO DE CONTRATANTE. Si el Contratante de esta Pliza fuere sustituido por otro, deber comunicarse por escrito esta circunstancia a Equidad, Compaa de Seguros S.A. dentro de los primeros 30 das siguientes a la fecha en que haya ocurrido tal sustitucin; y si sta la acepta lo har constar en anexo firmado y adherido a la Pliza. En caso contrario, el contrato caducar 30 das despus que Equidad, Compaa de Seguros S.A. notifique por escrito su resolucin al nuevo Contratante, devolvindole la parte de la prima que corresponde al tiempo no transcurrido. DECIMA SEXTA.- PRUEBA DEL FALLECIMIENTO. La comprobacin del fallecimiento del Asegurado se har presentando a Equidad, Compaa de Seguros S.A.. la informacin correspondiente en los formularios que sta proporcione para tal fin, de conformidad con las instrucciones contenidas en ellos. El pago se har en las oficinas de Equidad, Compaa de Seguros S.A... DECIMA SEPTIMA.- DERECHO DE LOS ASEGURADOS AL SEPARARSE DEL GRUPO. Los asegurados que se separen definitivamente del Grupo Asegurado, tendrn derecho a que Equidad, Compaa de Seguros S.A. le expida, sin presentar pruebas de asegurabilidad una Pliza de Seguro Individual, por un monto igual o menor a la suma asegurada suscrita bajo este Contrato, en cualquiera de los planes vigentes de Equidad, Compaa de Seguros S.A.., con excepcin del Seguro Temporal y sin beneficiarios de incapacidad y Doble Indemnizacin, si lo solicitan

dentro de los 30 das contados a partir de la separacin, conforme a la tarifa de primas aplicables a la edad alcanzada y a su ocupacin en la fecha de presentacin de la solicitud, siempre que la edad est comprendida dentro de los lmites de Admisin de Equidad, Compaa de Seguros S.A.. DECIMA OCTAVA.- RENOVACION. Equidad, Compaa de Seguros S.A. renovar este Contrato por otro perodo igual y bajo las mismas condiciones, siempre que el Contratante lo solicite y pague la prima correspondiente calculada de acuerdo con el procedimiento indicado en la Clusula Dcima. La renovacin se har mientras el Grupo se encuentre integrado por un mnimo de veinte personas. DECIMA NOVENA.- CESION. Ninguna cesin de esta Pliza obliga a Equidad, Compaa de Seguros S.A, a no ser que la hubiere notificado por escrito y firmado por el Asegurado y el Cesionario, lo cual se har constar en el Certificado Individual. El Contratante podr aparecer como cesionario del Seguro hasta por la parte proporcional que le corresponda para garantizar prestaciones laborales que le incumban de conformidad con la Ley y siempre que pague la prima individual correspondiente. VIGESIMA.- MODIFICACIONES. Ninguna modificacin a esta Pliza, previo convenio con el Contratante y Asegurados, ser vlida si no est autorizada por la firma de los funcionarios de Equidad, Compaa de Seguros S.A. En consecuencia los Agentes o cualquier otra persona de Equidad, Compaa de Seguros S.A.., no tienen facultad para hacer concesiones o modificacin alguna. Toda modificacin se har constar en la Pliza o en anexo debidamente firmado y adherido a la misma. Las Condiciones Generales de la Pliza slo podrn modificarse en sentido favorable al Contratante o Asegurados, previa autorizacin de la Secretara de Hacienda y Crdito Pblico. El Contratante y Asegurados tendrn derecho a que se les apliquen las nuevas condiciones; pero si stas traen como consecuencia para Equidad, Compaa de Seguros S.A. prestaciones ms elevadas, el Contratante estar obligado a cubrir el equivalente que corresponda. VIGESIMA PRIMERA.- COMUNICACIONES. Todas las comunicaciones o declaraciones que hayan de hacerse a Equidad, Compaa de Seguros S.A. se enviarn por escrito directamente al domicilio de sta. Los Agentes no tienen facultad para recibir comunicaciones a nombre de Equidad, Compaa de Seguros S.A. Todo lo relativo a esta Pliza ser tratado por conducto del Contratante y por tanto, todas las comunicaciones o notificaciones que Equidad, Compaa de Seguros S.A.. tenga que hacer a los Asegurados, se considerarn vlidas y eficazmente cumplidas cuando las haga el Contratante, que sern enviadas por escritas al ltimo domicilio de ste conocido por Equidad, Compaa de Seguros S.A. VIGESIMA SEGUNDA.- REPOSICION. En caso de destruccin, extravo o robo de esta Pliza o de algn Certificado de Seguro, Equidad, Compaa de Seguros S.A. emitir un duplicado, previa solicitud escrita del Contratante o del Asegurado, que llenen los requisitos establecidos para este fin y cubran el importe de los gastos de reposicin. VIGESIMA TERCERA.- JURISDICCION. En caso de controversia en relacin con la presente Pliza, las partes se someten a la Jurisdiccin del Juzgado Primero de Letras de lo Civil del Departamento de Francisco Morazn. En testimonio de lo cual, Equidad, Compaa de Seguros S.A. firma la presente en Tegucigalpa, M.D.C., en la misma fecha que se indica en el prrafo anexo de esta Pliza. VIGESIMA CUARTA.- INDEMNIZACION. Se harn efectivos los beneficios en este contrato siempre que sean presentados los siguientes documentos: (a) Certificacin de nacimiento o copia de la tarjeta de identidad del afiliado. (b) Certificacin medica o constancia de la autoridad competente que certifique el deceso. (c) Certificado de defuncin. (d) Certificado de Seguro emitido por la compaa. (e) Constancia de empleo o punto de acta donde se acredite al fallecido como directivo de la

cooperativa.

CONVENIO DE PAGO ANTICIPADO DE LA SUMA ASEGURADA POR INCAPACIDAD TOTAL Y PERMANENTE

Este Convenio forma parte integrante de la Pliza de Seguro Colectivo de Vida No. , emitida por Equidad, Compaa de Seguros S.A.., a favor de .

No. 1. PAGO DE BENEFICIOS. Este Contrato de conformidad con las Condiciones Especiales que a continuacin se mencionan, hace constar que Equidad, Compaa de Seguros S.A.., pagar al Asegurado una indemnizacin igual a la suma asegurada para caso de fallecimiento, de la Pliza de que este Endoso forma parte, en caso de Incapacidad Total y Permanente que le sobreviniere al Asegurado a consecuencia de enfermedad o lesiones accidentales y una vez transcurridos por lo menos seis (6) meses continuos desde la fecha de la declaracin de dicha incapacidad, o antes si as lo aceptara expresamente Equidad, Compaa de Seguros S.A.. Para los efectos de este Anexo, se entender por Incapacidad Total y Permanente, cuando el Asegurado est incapacitado para dedicarse a cualquier trabajo u ocupacin que le genera utilidad o remuneracin; y se considerar PERMANENTE cuando razonablemente no pueda esperarse la recuperacin de la capacidad del Asegurado para el resto de su vida.

No. 2. FORMA DE PAGO. La indemnizacin se pagar en forma de renta mensual, mediante sesenta (60) cuotas iguales, a partir de la comprobacin fehaciente de la incapacidad total y permanente. En caso de que el Asegurado falleciese encontrndose incapacitado, antes de percibir el nmero total de rentas convenidas, las sucesivas rentas mensuales cesarn automticamente.

No. 3. SUSPENSION AUTOMATICA DE LA RENTA. El pago mensual de la renta se suspender en forma automtica si el Asegurado recuperase su capacidad de trabajo a juicio y dictamen mdico de Equidad, Compaa de Seguros S.A.. En este caso, las condiciones del presente Endoso quedarn de nuevo en vigor mediante el pago de la respectiva prima y siempre que la Pliza, de la cual forma parte este Endoso, mantenga su vigencia; no obstante, el beneficio otorgado bajo este Endoso, ser igual a la diferencia que resulte entre el monto original y la suma de las rentas mensuales percibidas por el Asegurado durante el perodo de incapacidad.

No. 4. PRUEBAS ADICIONALES DE INCAPACIDAD. Equidad, Compaa de Seguros S.A.., podr requerir pruebas adicionales de la incapacidad en cualquier tiempo durante los dos primeros aos de haberse iniciado el pago de la renta mensual y de all en adelante, por no ms de una vez por ao, de exigir pruebas satisfactorias de la continuacin de dicha incapacidad. El Asegurado se obliga a someterse a cuantos exmenes mdicos le sean requeridos, para tal objeto, por cuenta de Equidad, Compaa de Seguros S.A..

No. 5. TERMINACION AUTOMATICA DE LOS BENEFICIOS. Los efectos de este Anexo concluirn al terminar el perodo de pago de las primas de la Pliza; o, por negarse el Asegurado a someterse a los exmenes mdicos requeridos para probar la continuidad de la incapacidad; o, en el aniversario ms prximo a la fecha en que el Asegurado cumpla los sesenta (60) aos de edad.

No. 6. EXCLUSIONES. Este Anexo queda sin valor y efecto alguno, cuando la incapacidad total y permanente sea consecuencia directa de los hechos y/o circunstancias siguientes: 1. Accidentes que le sobrevengan al Asegurado mientras se encuentre bajo la influencia de drogas, estupefacientes, o de

bebidas alcohlicas. 2. Lesiones corporales causadas al Asegurado por s mismo o por el Beneficiario de la Pliza. 3. Huelgas, paros o disturbios de carcter obrero, motines, tumultos o alborotos populares en que participe el Asegurado. 4. Rias provocadas por el Asegurado y/o delitos cometidos por l mismo. 5. Guerra Civil o Guerra Internacional o cualquier acto relacionado con ella, haya habido o no declaracin de guerra. 6. Accidente de navegacin area, salvo que el Asegurado viaje como pasajero en aviones de lnea comercial debidamente

autorizada para el transporte de pasajeros con su respectivo boleto de pasaje incluido en un vuelo de itinerario regular.

En fe de lo cual, Equidad, Compaa de Seguros S.A.., emite el presente Anexo, en la ciudad de Tegucigalpa, M.D.C., .

GERENTE GENERAL OFICIAL DE VIDA

BENEFICIO DE INDEMNIZACION COMPLEMENTARIA EN CASO DE MUERTE,

DESMEMBRAMIENTO Y/O PERDIDA DE LA VISTA POR ACCIDENTE

Este Contrato Suplementario forma parte integrante de la Pliza de Seguro Colectivo de Vida No. , emitida por Equidad, Compaa de Seguros S.A.., a favor de

No. 1. PAGO DE BENEFICIOS. Por medio del presente Contrato Suplementario, de conformidad a las condiciones que en l se establecen, se conviene que, en caso de que un Asegurado mientras se encuentre amparado por este Contrato, sufriere la muerte o la prdida de sus miembros o de la vista, a consecuencia de un Accidente, Equidad, Compaa de Seguros S.A.., pagar al propio Asegurado (o a los beneficiarios designados en el caso de fallecimiento del Asegurado) una indemnizacin adicional que se establecer con base en la suma asegurada para cada asegurado que se denominar la SUMA PRINCIPAL, en las proporciones que indican en la siguiente tabla: 1. Por Muerte La suma principal 2. Por la prdida de:

2.1 Ambas manos o ambos pies La suma principal 2.2 La vista de ambos ojos La suma principal 2.3 Una mano y un pie La suma principal 2.4 Una mano o un pie y la vista de un ojo La suma principal 2.5 Una mano o un pie 50% de la suma principal 2.6 La vista de un ojo 50% de la suma principal

No. 2. DOBLE INDEMNIZACION. DOBLE BENEFICIO EN CASOS ESPECIALES. Es entendido y convenido que el pago de las indemnizaciones por muerte accidental o prdida de miembros o de la vista, ser el doble de las cantidades establecidas en la Clusula anterior, si el accidente ocurriese: a) Mientras el Asegurado, cubierto por este Contrato Suplementario, se encuentre viajando como pasajero en un vehculo

pblico, no areo, propulsado mecnicamente y operado por una Empresa de Transporte Pblico que con regularidad preste servicio de pasajeros de ruta comercial debidamente autorizada, con itinerario regular, entendindose como tal todo aquel que sea realizado en forma proporcional y sistemtica, independientemente de los lugares en que haya conexin, pero no en el momento de tratar de abordar o descender de dicho vehculo, o a consecuencia de ello.

b) Mientras el Asegurado se encuentre en el interior de un ascensor de uso pblico (con excepcin de ascensores de minas).

c) Como consecuencia de incendio de un teatro, hotel o cualquier otro edificio pblico, cuando el Asegurado, amparado por este Contrato, se encuentre en el interior del mismo y siempre que no sea el lugar de su trabajo.

No. 3. Para los efectos de este Convenio, se entender por Accidente aquel que produzca al Asegurado una lesin corporal, debido a la accin directa y violenta por causas externas, imprevistas y ajenas a la voluntad del Asegurado o a la de un tercero, de cuya lesin exista evidencia en forma de contusin o herida visible en la parte exterior del cuerpo (excepto en el caso de ahogamiento o de lesiones internas reveladas por la autopsia).

No. 4. Por extensin y aclaracin, se asimilan a la nocin de accidente: 1. La asfixia o intoxicacin por vapores o gases; 2. La asfixia por inmersin u obstruccin; 3. La intoxicacin o envenenamiento por ingestin de sustancias txicas o alimentos en mal estado, consumidos en lugares pblicos o adquiridos en mal estado, siempre que no hayan sido suministrados intencionalmente; 4. El carbunclo o ttanos de origen traumtico; 5. Las infecciones microbianas o intoxicaciones originadas mediante heridas externas producidas como consecuencia de lesiones accidentales; y, 6.La rabia.

No. 5. La muerte o prdida de miembros a causa de un accidente estn cubiertas bajo este beneficio, toda vez que se produzcan dentro de los noventa (90) das siguientes a la fecha del accidente.

No. 6. A los afectados por este Convenio, nicamente se entender por prdida de una mano o de un pie, la mutilacin con separacin por o ms arriba de la articulacin de la mueca o del tobillo; por prdida de la vista, la prdida completa e irreparable del poder visual. En caso de varias prdidas causadas por el mismo accidente, el valor total de la indemnizacin ser la suma de las proporciones correspondientes a cada una, sin exceder la suma principal. Mientras no se haya pagado la totalidad de la suma principal, este Convenio continuar en vigor para el caso de fallecimiento por accidente hasta el prximo aniversario de la Pliza, por la diferencia entre la suma principal y las indemnizaciones ya pagadas.

No. 7. RIESGOS EXCLUIDOS. El presente Convenio no cubre la muerte o prdida de miembros causados directa o indirectamente por: a) Estar el asegurado gozando del Beneficio de Exoneracin del Pago de Primas por Incapacidad Total y Permanente; b) Suicidio o tentativa de suicidio, cualquiera que sea el estado mental o fsico del Asegurado, o por lesiones infligidas a s

mismo por el Asegurado; c) Accidente de navegacin area, salvo cuando el asegurado viaje como pasajero, en aviones de lneas comerciales

debidamente autorizada, en vuelo regular, destinados al servicio de pasajeros y mientras dichos aviones sean manejados por pilotos de planta, dentro o fuera del itinerario fijo, o en vuelo especial o contratado, entre aeropuertos debidamente establecidos y habilitados por la autoridad competente;

d) Accidentes en que el Asegurado se encuentre a bordo de cualquier clase de vehculo que est participando en carreras, pruebas o contiendas de eficiencia, seguridad, resistencia o velocidad;

e) Participacin del Asegurado en rias o cometer o tratar de cometer algn asalto u otro crimen; f) Accidentes que ocurran mientras el Asegurado se encuentre bajo la influencia de estupefacientes, drogas o bebidas

alcohlicas; g) Huelgas, paros o disturbios de carcter obrero, motines, tumultos o alborotos populares, en que participe el Asegurado; h) Guerra o revolucin o cualquier otro acto relacionado con ella, haya habido o no-declaracin de guerra; i) Dolencia corporal o mental o enfermedad que contribuye total o parcialmente con la muerte; j) Por homicidios o lesiones causadas intencionalmente por cualquier persona; k) Cualquier infeccin, excepto cuando sta tuviese su origen por accidente; y, l) Operaciones quirrgicas o tratamientos mdicos, excepto si son necesarios para la curacin de lesiones accidentales.

No. 8. Al ocurrir un accidente, cubierto por este Convenio, deber darse aviso escrito a Equidad, Compaa de Seguros S.A.., proporcionando los datos e informes que comprueben la prdida y las circunstancias del accidente. Adems el Asegurado deber someterse a los exmenes mdicos que Equidad, Compaa de Seguros S.A. estime conveniente, los que sern practicados por los mdicos designados por esta. Si el Asegurado no presenta las pruebas requeridas o no se sometieren a los exmenes indicados, Equidad, Compaa de Seguros S.A. quedar liberada de responsabilidad en relacin con este Convenio.

No. 9. El presente Convenio concluir al cumplir el Asegurado los sesenta y cinco (65) aos de edad, o en la fecha en que termine el perodo cubierto por la ltima prima pagada, antes de haber alcanzado dicha edad.

En fe de lo cual, Equidad, Compaa de Seguros S.A.., emite el presente Anexo, en la ciudad de Tegucigalpa, M.D.C., .

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Solicitud Individual Directivos y EmpleadosCondiciones Generales