Soins de santé: finances, solidarité et réformes institutionnelles
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1
Comment éviter une privatisation croissante des
soins de santé
Christian LEONARD (KCE, UCL, UN, HELHa)
Soins de santé: finances, solidarité et réformes institutionnelles
Colloque organisé en hommage à Michel BarbeauxLouvain-la-Neuve - 05 octobre 2013
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2
PRIVATISATIONS
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3
PRIORITES DE SANTE PRIVATISATIONS
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4
PRIORITES DE SANTE PRIVATISATIONS
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5
PRIORITES DE SANTE PRIVATISATIONS
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6
EXPLICITES
PRIORITES DE SANTE PRIVATISATIONS
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7
IMPLICITESEXPLICITES
PRIORITES DE SANTE PRIVATISATIONS
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Privatisations implicites
Nous entendrons par ‘privatisations implicites’ des dépenses collectives et en particulier sociales, toute mesure qui a pour effet, volontaire ou involontaire mais implicite, d’augmenter à court ou moyen termes la participation individuelle des assurés sociaux dans les coûts relatifs à la couverture des aléas sociaux
Une de ces manifestations: le transfert de responsabilité ou pseudo-responsabilité
8
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9
IMPLICITESEXPLICITES
PRIORITES DE SANTE PRIVATISATIONS
REDUCTIONS DE RECETTES
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10
RESPONSABILISATIONPSEUDO-RESPONSABILISATION
IMPLICITESEXPLICITES
PRIORITES DE SANTE PRIVATISATIONS
REDUCTIONS DE RECETTES
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11
RESPONSABILISATIONPSEUDO-RESPONSABILISATION
IMPLICITESEXPLICITES
PRIORITES DE SANTE PRIVATISATIONS
CONDITIONS d’EQUITE et d’EFFICACITE
REDUCTIONS DE RECETTES
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12
INEGALITES sociales
RESPONSABILISATIONPSEUDO-RESPONSABILISATION
IMPLICITESEXPLICITES
PRIORITES DE SANTE PRIVATISATIONS
CONDITIONS d’EQUITE et d’EFFICACITE
REDUCTIONS DE RECETTES
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13
INEGALITES sociales
CIRCONSTANCES individuelles
RESPONSABILISATIONPSEUDO-RESPONSABILISATION
IMPLICITESEXPLICITES
PRIORITES DE SANTE PRIVATISATIONS
CONDITIONS d’EQUITE et d’EFFICACITE
REDUCTIONS DE RECETTES
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14
LIBERTE ‘REELLE’INEGALITES sociales
CIRCONSTANCES individuelles
RESPONSABILISATIONPSEUDO-RESPONSABILISATION
IMPLICITESEXPLICITES
PRIORITES DE SANTE PRIVATISATIONS
CONDITIONS d’EQUITE et d’EFFICACITE
REDUCTIONS DE RECETTES
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15
LIBERTE ‘REELLE’INEGALITES sociales
CIRCONSTANCES individuelles
RESPONSABILISATIONPSEUDO-RESPONSABILISATION
IMPLICITESEXPLICITES
PRIORITES DE SANTE PRIVATISATIONS
CONDITIONS d’EQUITE et d’EFFICACITE
CONDITIONS de CONCRETISATION
REDUCTIONS DE RECETTES
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16
INDIVIDUELLES
CARE
LIBERTE ‘REELLE’INEGALITES sociales
CIRCONSTANCES individuelles
RESPONSABILISATIONPSEUDO-RESPONSABILISATION
IMPLICITESEXPLICITES
PRIORITES DE SANTE PRIVATISATIONS
CONDITIONS d’EQUITE et d’EFFICACITE
CONDITIONS de CONCRETISATION
REDUCTIONS DE RECETTES
![Page 17: Soins de santé: finances, solidarité et réformes institutionnelles](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062323/56816741550346895ddbf60d/html5/thumbnails/17.jpg)
Définition du ‘care’ selon J. Tronto & B. Fisher
“Une activité générique qui comprend tout ce que nous faisons pour maintenir, perpétuer et réparer notre “monde”, de sorte que nous puissions y vivre aussi bien que possible. Ce monde comprend nos corps, nous-mêmes et notre environnement, tous les éléments que nous cherchons à relier en un réseau complexe, en soutien à la vie”
Joan Tronto, Un monde vulnérable – Pour une politique du care, La Découverte, 2009, Paris, p.13
Première parution dans:Berenice Fisher et Joan Tronto, 1990, Toward a feminist theory of caring, in
E. Abel et M. Nelson (dir.), Circle of Care, Suny press, Albany, 1990
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18
INDIVIDUELLES COLLECTIVES
CARE
LIBERTE ‘REELLE’INEGALITES sociales
CIRCONSTANCES individuelles
RESPONSABILISATIONPSEUDO-RESPONSABILISATION
IMPLICITESEXPLICITES
PRIORITES DE SANTE PRIVATISATIONS
CONDITIONS d’EQUITE et d’EFFICACITE
CONDITIONS de CONCRETISATION
REDUCTIONS DE RECETTES
![Page 19: Soins de santé: finances, solidarité et réformes institutionnelles](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062323/56816741550346895ddbf60d/html5/thumbnails/19.jpg)
19
INDIVIDUELLES COLLECTIVES
INFORMATIONCARE
LIBERTE ‘REELLE’INEGALITES sociales
CIRCONSTANCES individuelles
RESPONSABILISATIONPSEUDO-RESPONSABILISATION
IMPLICITESEXPLICITES
PRIORITES DE SANTE PRIVATISATIONS
CONDITIONS d’EQUITE et d’EFFICACITE
CONDITIONS de CONCRETISATION
REDUCTIONS DE RECETTES
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20http://www.hon.ch/Global/pdf/Khresmoi/KRESMOI_internet_health_search_information_HON.pdf
![Page 21: Soins de santé: finances, solidarité et réformes institutionnelles](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062323/56816741550346895ddbf60d/html5/thumbnails/21.jpg)
La responsabilité individuelle: opinion de la population et effet d’une information
Université des Ainés 04 mars 2010(n = 317) (127 H & 175 F)
(Age moyen: 69.2 ans - St D: 8.8 ans)AVANT (APRES)
Je ne suis pas du tout
d’accord
Je ne suis pas
d’accord
Je ne suis ni d’accord ni pas
d’accord
Je suis d’accord
Je suis tout-à-fait d’accord
1. L’état de santé des individus est souvent lié à leur style de vie 1% (4%) 8% (13%) 20% (19%) 59% (54%) 12% (10%)2. Au plus notre style de vie influence notre état de santé, au plus nous devrions supporter les coûts des soins
8% (16%) 32% (45%) 29% (21%) 27% (16%) 3% (2%)3. Il est impossible de déterminer dans quelle mesure les malades sont responsables de leurs affections
2% (3%) 17% (11%) 27% (17%) 46% (55%) 8% (15%)4. Chacun doit recevoir la même couverture financière de ses soins quel que soit son style de vie
2% (3%) 14% (8%) 22% (12%) 49% (57%) 14% (19%)5. J’ai tendance à utiliser des soins de santé qui ne sont pas vraiment nécessaires
52% (47%) 37% (40%) 5% (7%) 4% (5%) 1% (1%)6. Les autres ont tendance à utiliser des soins de santé qui ne sont pas vraiment nécessaires 4% (10%) 22% (24%) 53% (48%) 17% (17%) 4% (1%)21
71% (64%)
63% (76%)
30% (18%)
54% (70%)
![Page 22: Soins de santé: finances, solidarité et réformes institutionnelles](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062323/56816741550346895ddbf60d/html5/thumbnails/22.jpg)
La responsabilité individuelle: opinion des prestataires et effets d’une information
Prescrire 28 & 29 mai 2010 (n = 126) (53 H & 73 F)
(Age moyen: 46.5 ans – St D: 10.8 ans)AVANT & (APRES)
Je ne suis pas du tout
d’accord
Je ne suis pas
d’accord
Je ne suis ni d’accord ni pas
d’accord
Je suis d’accord
Je suis tout-à-fait d’accord
1. L’état de santé des individus est souvent lié à leur style de vie 0% (3%) 8% (12%) 20% (27%) 56% (47%) 17% (12%)2. Au plus notre style de vie influence notre état de santé, au plus nous devrions supporter les coûts des soins
27% (40%) 43% (39%) 17% (15%) 9% (4%) 4% (2%)3. Il est impossible de déterminer dans quelle mesure les malades sont responsables de leurs affections
3% (3%) 22% (19%) 23% (14%) 38% (48%) 13% (16%)4. Chacun doit recevoir la même couverture financière de ses soins quel que soit son style de vie
1% (1%) 12% (10%) 10% (5%) 37% (44%) 40% (40%)5. J’ai tendance à utiliser des soins de santé qui ne sont pas vraiment nécessaires
26% (19%) 44% (49%) 9% (9%) 17% (20%) 4% (3%)6. Les autres ont tendance à utiliser des soins de santé qui ne sont pas vraiment nécessaires 5% (9%) 22% (28%) 35% (29%) 29% (28%) 9% (7%)22
73% (59%)
13% (6%)
51% (64%)
77% (84%)
![Page 23: Soins de santé: finances, solidarité et réformes institutionnelles](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062323/56816741550346895ddbf60d/html5/thumbnails/23.jpg)
23
INDIVIDUELLES COLLECTIVES
SOLIDARITE du SYSTEME INFORMATION
CARE
LIBERTE ‘REELLE’INEGALITES sociales
CIRCONSTANCES individuelles
RESPONSABILISATIONPSEUDO-RESPONSABILISATION
IMPLICITESEXPLICITES
PRIORITES DE SANTE PRIVATISATIONS
CONDITIONS d’EQUITE et d’EFFICACITE
CONDITIONS de CONCRETISATION
REDUCTIONS DE RECETTES
![Page 24: Soins de santé: finances, solidarité et réformes institutionnelles](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062323/56816741550346895ddbf60d/html5/thumbnails/24.jpg)
Lien ‘sécurité sociale’ et ‘responsabilisation’ (données 2008)
24
15.0 17.0 19.0 21.0 23.0 25.0 27.0 29.0 31.020
25
30
35
40
45
50
55
60
65
70
40
64
31
44
36
33
4346
58
39
444539
545452
53
45
30
53R² = 0.373343379900699
Dépenses sociales publiques en % du PIB (OCDE)
% q
ui r
épon
dent
que
la
pare
sse
est
une
caus
e de
la
pauv
reté
(Tc
hern
ia, 2
013,
p.
47)
![Page 25: Soins de santé: finances, solidarité et réformes institutionnelles](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062323/56816741550346895ddbf60d/html5/thumbnails/25.jpg)
Lien ‘sécurité sociale’ et ‘responsabilisation’ (données 2008)
25
15.0 17.0 19.0 21.0 23.0 25.0 27.0 29.0 31.020
25
30
35
40
45
50
55
60
65
70
40
64
31
44
36
33
4346
58
39
444539
545452
53
45
30
53R² = 0.373343379900699
Dépenses sociales publiques en % du PIB (OCDE)
% q
ui r
épon
dent
que
la
pare
sse
est
une
caus
e de
la
pauv
reté
(Tc
hern
ia, 2
013,
p.
47)
« Au moins on est ‘responsabilisant’, au plus les
dépenses publiques sont développées »
![Page 26: Soins de santé: finances, solidarité et réformes institutionnelles](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062323/56816741550346895ddbf60d/html5/thumbnails/26.jpg)
Lien ‘inégalités de revenus’ et ‘responsabilisation’ (données 2008)
26
0.230 0.250 0.270 0.290 0.310 0.330 0.350 25
30
35
40
45
50
55
60
65
70
40
64
31
44
3633
4346
58
3944
45
39
545253
45
30
53
R² = 0.0375619394065099
Indice de Gini (Revenu disponible) (OCDE)
% q
ui r
épon
dent
que
la
pare
sse
est
une
caus
e de
la
pauv
reté
(Tc
hern
ia, 2
013,
p.
47)
![Page 27: Soins de santé: finances, solidarité et réformes institutionnelles](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062323/56816741550346895ddbf60d/html5/thumbnails/27.jpg)
Lien ‘inégalités de revenus’ et ‘responsabilisation’ (données 2008)
27
0.230 0.250 0.270 0.290 0.310 0.330 0.350 25
30
35
40
45
50
55
60
65
70
40
64
31
44
3633
4346
58
3944
45
39
545253
45
30
53
R² = 0.0375619394065099
Indice de Gini (Revenu disponible) (OCDE)
% q
ui r
épon
dent
que
la
pare
sse
est
une
caus
e de
la
pauv
reté
(Tc
hern
ia, 2
013,
p.
47)
La propension à responsabiliser serait indépendante du niveau
d’inégalité
![Page 28: Soins de santé: finances, solidarité et réformes institutionnelles](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062323/56816741550346895ddbf60d/html5/thumbnails/28.jpg)
Taxes, cotisations, transferts et réduction des inégalités
28
Gini revenus primaires Belgique
Gini revenus disponibles Belgique
0
0.1
0.2
0.3
0.4
0.5
0.6
0.414
0.227
0.542
0.279
19852005
Source: Income redistribution (reduction of Gini ) in 20 countries (Wang et.al., International Journal of Social Welfare, 2013
![Page 29: Soins de santé: finances, solidarité et réformes institutionnelles](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062323/56816741550346895ddbf60d/html5/thumbnails/29.jpg)
Taxes, cotisations, transferts et réduction des inégalités
29
Gini revenus primaires Belgique
Gini revenus disponibles Belgique
0
0.1
0.2
0.3
0.4
0.5
0.6
0.414
0.227
0.542
0.279
19852005
Les inégalités augmentent mais les taxes et transferts sont plus ‘performants’ pour les réduire
Source: Income redistribution (reduction of Gini ) in 20 countries (Wang et.al., International Journal of Social Welfare, 2013
![Page 30: Soins de santé: finances, solidarité et réformes institutionnelles](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062323/56816741550346895ddbf60d/html5/thumbnails/30.jpg)
30Source: Toth, I. G. and T. Keller (2013). Income Distribution, Inequality Perceptions, and Redistributive Preferences in European Countries. Income Inequality. Economic Disparities and the Middle Class in Affluent Countries. J. C. Gornick and M. Jäntti. Standford, Standford University Press: 173-203
![Page 31: Soins de santé: finances, solidarité et réformes institutionnelles](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062323/56816741550346895ddbf60d/html5/thumbnails/31.jpg)
31
La propension à redistribuer serait croissante avec l’inégalité des
revenus
Source: Toth, I. G. and T. Keller (2013). Income Distribution, Inequality Perceptions, and Redistributive Preferences in European Countries. Income Inequality. Economic Disparities and the Middle Class in Affluent Countries. J. C. Gornick and M. Jäntti. Standford, Standford University Press: 173-203
![Page 32: Soins de santé: finances, solidarité et réformes institutionnelles](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062323/56816741550346895ddbf60d/html5/thumbnails/32.jpg)
Figure 4 Predicted RPI and material status in different inequality regimes –nonparametric lowess smoothing
32Source: Toth, I. G. and T. Keller (2013). Income Distribution, Inequality Perceptions, and Redistributive Preferences in European Countries. Income Inequality. Economic Disparities and the Middle Class in Affluent Countries. J. C. Gornick and M. Jäntti. Standford, Standford University Press: 173-203
![Page 33: Soins de santé: finances, solidarité et réformes institutionnelles](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062323/56816741550346895ddbf60d/html5/thumbnails/33.jpg)
Figure 4 Predicted RPI and material status in different inequality regimes –nonparametric lowess smoothing
33
Mais au plus on est ‘nanti’ au moins cette
propension à redistribuer serait
élevée
Source: Toth, I. G. and T. Keller (2013). Income Distribution, Inequality Perceptions, and Redistributive Preferences in European Countries. Income Inequality. Economic Disparities and the Middle Class in Affluent Countries. J. C. Gornick and M. Jäntti. Standford, Standford University Press: 173-203
![Page 34: Soins de santé: finances, solidarité et réformes institutionnelles](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062323/56816741550346895ddbf60d/html5/thumbnails/34.jpg)
Le financement des soins de santé est de moins en moins
progressif (juste)Indicators of progressivity
2005 final
accounts
2006 final
accounts
2007 final
accounts
2008 provisional accounts
2009 provisional accounts
2010 budget
2011 budget
Ratio proportional receipts/total
receipts 71,1% 71,0% 72,0% 70,6% 69,4% 64,8% 61,4%
Ratio progressive receipts/total
receipts 18,9% 19,0% 18,0% 17,3% 17,2% 19,4% 18,4%Ratio regressive
receipts/total receipts 10,0% 10,0% 10,0% 12,1% 13,4% 15,8% 20,2%
34Source: Deuxième rapport KCE sur la performance du système de soins belge
![Page 35: Soins de santé: finances, solidarité et réformes institutionnelles](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062323/56816741550346895ddbf60d/html5/thumbnails/35.jpg)
35
![Page 36: Soins de santé: finances, solidarité et réformes institutionnelles](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062323/56816741550346895ddbf60d/html5/thumbnails/36.jpg)
36
INDIVIDUELLES COLLECTIVES
SOLIDARITE du SYSTEME INFORMATION
CARE
LIBERTE ‘REELLE’INEGALITES sociales
CIRCONSTANCES individuelles
RESPONSABILISATIONPSEUDO-RESPONSABILISATION
IMPLICITESEXPLICITES
PRIORITES DE SANTE PRIVATISATIONS
CONDITIONS d’EQUITE et d’EFFICACITE
CONDITIONS de CONCRETISATION
REDUCTIONS DE RECETTES
EFFICACITE &EFFICIENCE
des PRESTATIONS
![Page 37: Soins de santé: finances, solidarité et réformes institutionnelles](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062323/56816741550346895ddbf60d/html5/thumbnails/37.jpg)
37
INDIVIDUELLES COLLECTIVES
SOLIDARITE du SYSTEME INFORMATION
CARE
LIBERTE ‘REELLE’INEGALITES sociales
CIRCONSTANCES individuelles
DEMOCRATIE & PARTICIPATION
(citoyens & patients)
RESPONSABILISATIONPSEUDO-RESPONSABILISATION
IMPLICITESEXPLICITES
PRIORITES DE SANTE PRIVATISATIONS
CONDITIONS d’EQUITE et d’EFFICACITE
CONDITIONS de CONCRETISATION
REDUCTIONS DE RECETTES
EFFICACITE &EFFICIENCE
des PRESTATIONS
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39http://kce.fgov.be/sites/default/files/page_documents/KCE_195C_citizen_and_patient_participation_0.pdf
![Page 40: Soins de santé: finances, solidarité et réformes institutionnelles](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062323/56816741550346895ddbf60d/html5/thumbnails/40.jpg)
Résultats d’un ‘Delphi Survey’ des stakeholders impliqués (ou pas encore) dans le processus de décision
40http://kce.fgov.be/sites/default/files/page_documents/KCE_195C_citizen_and_patient_participation_0.pdf
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Participer oui, mais comment?
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L’individu ne serait pas ‘rationnel’ Effets d’amorçage, idéomoteur , d’illusion de la vérité , de halo , d’ancrage,
de dotation, de défense du statu quo , de surestimation et surévaluation des évènements rares, de négligence du dénominateur , de disposition, des coûts irrécupérables , de crainte du regret , du ‘compromis tabou’ , de renversement des préférences , de cadrage
Heuristiques de l’affect, de la disponibilité Loi des petits nombres, disponibilité et affect, cascade de disponibilité,
régression vers la moyenne, Erreurs de prévision affective, conjonction Biais rétroactif, du résultat Illusions de talent, des experts, de concentration Prédominance de la négativité (Bad Is Stronger than Good) Utilité expérimentée et utilité de décision & moi expérimentant et moi
mémoriel Peak-end rule (règle ‘pic-fin’), théorie de Bernouilli et les ‘points de
référence’ & l’aversion à la perte (théorie des perspectives) Négligence de la durée
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![Page 43: Soins de santé: finances, solidarité et réformes institutionnelles](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062323/56816741550346895ddbf60d/html5/thumbnails/43.jpg)
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INDIVIDUELLES COLLECTIVES
SOLIDARITE du SYSTEME INFORMATION
CARE
LIBERTE ‘REELLE’INEGALITES sociales
CIRCONSTANCES individuelles
DEMOCRATIE & PARTICIPATION
(citoyens & patients)
RESPONSABILISATIONPSEUDO-RESPONSABILISATION
IMPLICITESEXPLICITES
PRIORITES DE SANTE PRIVATISATIONS
CONDITIONS d’EQUITE et d’EFFICACITE
CONDITIONS de CONCRETISATION
REDUCTIONS DE RECETTES
EFFICACITE &EFFICIENCE
des PRESTATIONS
![Page 44: Soins de santé: finances, solidarité et réformes institutionnelles](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062323/56816741550346895ddbf60d/html5/thumbnails/44.jpg)
‘Politiser’ le care Conscientiser les institutions Formation des prestataires Financement des actes intellectuels versus
techniques Prévention quaternaire “Action menée pour
identifier un patient ou une population à risque de surmédicalisation, le protéger d’interventions médicales abusives, et lui proposer des procédures de soins éthiquement et médicalement acceptables” (Jamoulle, M., Ethica Clinica, Juin 2013)
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![Page 45: Soins de santé: finances, solidarité et réformes institutionnelles](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062323/56816741550346895ddbf60d/html5/thumbnails/45.jpg)
45
INDIVIDUELLES COLLECTIVES
SOLIDARITE du SYSTEME INFORMATION
CARE
LIBERTE ‘REELLE’INEGALITES sociales
CIRCONSTANCES individuelles
DEMOCRATIE & PARTICIPATION
(citoyens & patients)
RESPONSABILISATIONPSEUDO-RESPONSABILISATION
IMPLICITESEXPLICITES
PRIORITES DE SANTE PRIVATISATIONS
CONDITIONS d’EQUITE et d’EFFICACITE
CONDITIONS de CONCRETISATION
REDUCTIONS DE RECETTES
EFFICACITE &EFFICIENCE
des PRESTATIONS
![Page 46: Soins de santé: finances, solidarité et réformes institutionnelles](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062323/56816741550346895ddbf60d/html5/thumbnails/46.jpg)
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INDIVIDUELLES COLLECTIVES
SOLIDARITE du SYSTEME INFORMATION
CARE
LIBERTE ‘REELLE’INEGALITES sociales
CIRCONSTANCES individuelles
DEMOCRATIE & PARTICIPATION
(citoyens & patients)
RESPONSABILISATIONPSEUDO-RESPONSABILISATION
IMPLICITESEXPLICITES
PRIORITES DE SANTE PRIVATISATIONS
CONDITIONS d’EQUITE et d’EFFICACITE
CONDITIONS de CONCRETISATION
REDUCTIONS DE RECETTES
EFFICACITE &EFFICIENCE
des PRESTATIONS
RESPONSABILITE INDIVIDUELLE ET COLLECTIVE ‘REELLES’
<>Mérite positif et négatif
![Page 47: Soins de santé: finances, solidarité et réformes institutionnelles](https://reader035.fdocument.pub/reader035/viewer/2022062323/56816741550346895ddbf60d/html5/thumbnails/47.jpg)
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INDIVIDUELLES COLLECTIVES
SOLIDARITE du SYSTEME INFORMATION
CARE
LIBERTE ‘REELLE’INEGALITES sociales
CIRCONSTANCES individuelles
DEMOCRATIE & PARTICIPATION
(citoyens & patients)
RESPONSABILISATIONPSEUDO-RESPONSABILISATION
IMPLICITESEXPLICITES
PRIORITES DE SANTE PRIVATISATIONS
CONDITIONS d’EQUITE et d’EFFICACITE
CONDITIONS de CONCRETISATION
REDUCTIONS DE RECETTES
EFFICACITE &EFFICIENCE
des PRESTATIONS
RESPONSABILITE INDIVIDUELLE ET COLLECTIVE ‘REELLES’