Soft Tissue Tumor Regio Deltoid Anterior Dekstra
Transcript of Soft Tissue Tumor Regio Deltoid Anterior Dekstra
SOFT TISSUE TUMOR REGIO DELTOID ANTERIOR DEKSTRA
SUSPEK KEGANASAN STADIUM IV (GXT2N1M0)
Laporan Kasus
PENDAHULUAN
PENDAHULUAN
Jaringan lunak (soft tissue) : jaringan ekstraskeletal non-epitel dan terpisah dengan sistem REE, glia, jaringan penyokong, & organ parenkim. Jaringan lunak:
otot, lemak dan jaringan ikat beserta pembuluh darah yang menyuplai jaringan ini. sistem saraf perifer
Embriologis: dominan dari mesoderm, sebagian dari neurodermTumor jaringan lunak sangat heterogen Tumor diklasifikasikan berdasarkan gambaran histologisnya, dan dapat dibagi lagi dalam bentuk jinak atau ganas.
Tumor jinak:
• Lebih mendekati gambaran jaringan normal• Kemampuan bertumbuh terbatas• Kecenderungan invasi lokal kurang• Rekurensi rendah dengan terapi konservatif
Tumor ganas (sarkoma)
• Agresif • Kemampuan pertumbuhan yang invasif / destruktif, • Rekurensi• Metastasis jauh• Perlu pembedahan radikal
Rasio jinak dan ganas lebih dari 100:1
Sarkoma jaringan lunak dapat timbul di mana saja pada bagian tubuhekstremitas (59%),batang tubuh (19%)retroperitoneum (13%)dan daerah kepala/leher (9%).
Dapat timbul pada setiap umur, usia tua > mudaPria>wanita, Insidensi pada umur dan jenis kelamin berbeda pada tiap tipe histologisFaktor ras belum terbuktiSarkoma terbanyak pada anak: rabdomiosarkoma (250 kasus/tahun)
Sarkoma terbanyak pada dewasa: histiositoma (24%)leiomiosarkoma (19%)sarkoma sinovium (12%)tumor ganas selubung saraf perifer (6%)
Istilah sarkoma tidak mengindikasikan kecenderungan atau kecepatan metastasis. Diagnosis sarkoma harus disertai dengan pernyataan derajat diferensiasi atau derajat histologisnyaIstilah “berdiferensiasi baik atau jelek” :
KualitatifSubjektifMenggambarkan kematangan sel tumor berdasarkan jaringan normalnya
TUMOR JARINGAN LUNAK
Tumor Jaringan Lemak
• Lipoma• Liposarkoma
Tumor dan Lesi Mirip-Tumor pada Jaringan Fibrosa• Fasukitis nodularis• Fibromatosis
• Fibromatosis superfisialis• Fibromatosis profunda
• Fibrosarkoma
Tumor Fibriohistiositik• Histiositoma fibrosa• Dermatodibrosarkoma
protuberans• Histiositoma fibrosa maligna
Tumor Otot Rangka• Rabdomioma• Rabdomiosarkoma
Tumor Otot Polos• Leiomioma• Leiomiosarkoma• Tumor otot polos dengan potensi
keganasan tidak jelas
Tumor Vaskular• Hemangioma• Limfangioma• Hemangioendeotelioma• Hemangioperisitoma• Angiosarkoma
Tumor Saraf Perifer• Neurofibroma• Schwannoma• Tumor ganas selubung saraf
perifer
Tumor yang Histogenesisnya Tidak Jelas
• Tumor sel granular• Sarkoma sinovium• Sarkoma bagian lunak alveolus• Sarkoma epiteloid
LAPORAN KASUS
IDENTITASNama : Tn. WTUmur : 65 thJenis Kelamin : Laki-lakiAgama : Kristen ProtestanPekerjaan : Pensiunan guruPendidikan terakhir : Tamat SLTAAlamat : Motoling, Minahasa SelatanSuku/Bangsa : Minahasa/IndonesiaTanggal MRS : 29 November 2012CM : 15.00.61
ANAMNESIS
Keluhan utama• Benjolan pada bahu kanan
Riwayat Penyakit Sekarang• Benjolan pada bahu kanan dialami sejak 6 tahun yang lalu. Benjolan baru
pertama kali dialami pasien. Benjolan awalnya sebesar uang logam lima ratus rupiah, kemudian perlahan membesar menjadi sebesar telur ayam hingga saat ini. Awalnya benjolan teraba lunak lalu mengeras, perubahan ini disadari pasien ± 7 bulan yang lalu. Benjolan tidak nyeri. Pergerakan sendi di sekitar benjolan baik. Penurunan BB tidak ada.
Riwayat Penyakit Dahulu• Pasien baru pertama kali mengalami keluhan ini. Riwayat bengkak di
ekstremitas tidak ada. Riwayat penyakit lain tidak ada.
Riwayat Pengobatan• Pasien belum pernah mengobati keluhan ini. Pasien tidak sedang
mengkonsumsi obat apapun.
Riwayat Penyakit Keluarga• Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan serupa atau keluhan
lainnya.
Riwayat Keadaan Sosial/Lingkungan• Tidak ada riwayat paparan radiasi. Pasien tidak mengkonsumsi alkohol.
Pasien merupakan perokok aktif sejak 40 tahun yang lalu hingga saat ini.
PEMERIKSAAN FISIK
KU : baik, kes : CMVs : dbnKepala : dbnLeher : dbnThoraks : dbnAbdomen : dbnEkstremitas : dbnStatus lokalis : Regio deltoid anterior dekstra:
I: massa berukuran 8x8 cm, soliter, warna sama dengan kulit sekitarP: tepi ireguler, permukan licin, konsistensi padat, fixed, nyeri tekan (-)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
FNAB (12 Oktober 2012):• Mikroskopik : hapusan tampak kelompok-kelompok sel epitel bulat,
oval lebih besar dari limfosit pleomorfik dengan kromatin kasar di antara sel-sel limfosit, sel darah merah
• Kesan : suatu anak sebar karsinoma yang jenisnya sukar ditentukan
EKG (13 November 2012):• Kesan: LAH. KI operasi (-).
X-foto thoraks PA (14 November 2012):• Kesan: Cor & pulmo: normal
CT-scan thoraks (19 November 2012):• Parenkim paru tampak normal• Tidak tampak massa pada paru dan mediastinum• Main bronchus kanan/kiri dan trakea kesan baik• Atrium dan ventrikel kesan baik• Tak tampak atelectasis• Tak tampak efusi pleura• Tak tampak pembesaran KGB paraaorta• Tulang-tulang/soft tissue dinding thoraks kesan baik• Kesan: CT-scan thoraks tampak normal. Tak jelas adanya massa pada
paru/mediastinum.
Echocardiography (27 November 2012):• Fungsi sistolik LV global dan segmental normal, EF 57%• Disfungsi sistolik, gangguan relaksasi• TR mild• Kontraktilitas RV cukup
Hasil Lab Darah (27 November 2012):• CT : 2’• BT : 8’• Leu : 6800 sel/mm3 • Eri : 4,81 juta sel/mm3
• Hb : 15,1 g/dL• Ht : 43,4%• Tro : 188000 sel/mm3
Hasil Lab Darah (27 November 2012):
• GDS : 119 mg/dL• Ur : 21 mg/dL• Cr : 0,9 mg/dL• SGOT : 20 U/L• SGPT : 21 U/L• Alb : 4,1 g/dL• Na : 140 mmol/L• K : 3,71 mmol/L• Cl : 99,4 mmol/L
DIAGNOSIS KERJA
Soft tissue tumor regio deltoid anterior dekstra.
PENATALAKSANAAN
Eksisi tumor
LAPORAN OPERASI
Dx pra-operatif : soft tissue tumor R. deltoid dekstraDx post-operatif : soft tissue tumor R. deltoid anterior dekstra
suspek keganasan stadium IV (GxT2N1M0)Tindakan : eksisi tumor + radical neck dissectionTanggal operasi : 6 Desember 2012Jam operasi mulai : 10.30 WITAJam operasi selesai : 14.30 WITALama operasi : 4 jam
Laporan operasi• Penderita terlentang dengan GA• Asepsis dan antisepsis lapangan operasi• Insisi “Z plasty” pada regio deltoid anterior dekstra• Diperdalam lagi lapis demi lapis, tampak massa ukuran tidak beraturan
dengan kelenjar yang membesar• Dilakukan eksisi tumor, kelenjar diangkat PA• Diputuskan dilakukan RND, kontrol perdarahan• Pasang drain• Leher ditutup lapis demi lapis• Operasi selesai
Instruksi post-operasi
• IVFD RL:NaCl = 1:1 20 gtt/m• Ceftriaxone 2x1 gr IV• Ranitidin 2x1 amp IV• Ketorolac 3% 3x1 amp IV• Asam traneksamat 3x1 amp IV• Kontrol Hb post operasi• Bila sadar betul, minum sedikit-sedikit sampai instruksi selanjutnya
PEMBAHASAN
Diagnosis pada pasien ini ditegakkan melalui anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang.Ax benjolan sejak 6 tahun lalu, pertumbuhan lambat.Alasan berobat: kosmetikSarkoma: tanda fisik jarang ditemukan diagnosis dini sulit, sering terlambatKebanyakan sarkoma tidak memiliki penyebab yang jelasFaktor predisposisi:
GenetikOnkogen produksi onkoprotein spesifik, berperan dalam transduksi sinyal sel atau berfungsi sebagai GF/reseptornyaInaktivasi tumor suppressor genes
Paparan radiasi (radioterapi)Risiko sarkoma meningkat sesuai peningkatan dosis radiasiSarkoma porsiradiasi biasanya didiagnosis pada stadium akhir , prognosis buruk.
LimfedemaTrauma (masih diperdebatkan)Zat kimia
Herbisida (asam fenoksiatetik, pengawet kayu mengandung klorofenol)Torium oksida, vinil klorida, arsenik, asbestos, dioksin Risiko: pekerja tambang dan pekerja industri
Pada pasien ini tidak ditemukan faktor risiko untuk tumor jaringan lunak.
Massa >5 cm/pertumbuhan atau perubahan tampilan yang cepat sebaiknya diperiksa dengan seksama:
seberapa dalam penetrasi lesimeliputi berapa otot dan kompartemenadanya keterlibatan neurovaskular.
KGB jarang teraba Tekstur massa penting untuk dinilai
Lipoma biasanya lunak, batas tegasMassa yang keras dengan tepi ireguler curiga sarkoma. Massa pada ekstremitas >5-7 cm, letak lebih dalam dari jaringan subkutan larah keganasan
Pemeriksaan penunjang:Histologis, sitogenetikUji laboratorium spesifik (-)Pencitraan: foto polos, USG, CT-scan, MRI, PET, skintigrafi tulang
FNABAkurasi 60-80%Lebih kurang dapat dipercaya seiring dengan penurunan derajat diferensiasi tumor
Foto RoentgenMassa isodens, latar belakang ototreaksi tulang akibat invasi jaringan lunak seperti destruksi, reaksi periosteal, remodelling tulang
USG Membedakan tumor kistik atau padat Mengukur besarnya tumorUSG Doppler berwarna : vaskularisasi massa jaringan lunak
CT scan adanya/jumlah metastase paru
MRI hubungan antara tumor serta struktur anatomi sekitarnya
Paru: lokasi pertama metastase sarkoma foto thoraks, CT scanPada pasien ini dilakukan pemeriksaan laboratorium darah, FNAB, EKG, ekokardiografi, foto Roentgen thoraks, dan CT-scan thoraks.
Lab darah t.a.kFNAB : sulit dinilaiFoto thoraks , CT scan: metastasis paru (-)
Saat operasi ditemukan metastasis KGBKepustakaan:
metastasis KGB jarang (5%).prognosis buruk diklasifikasikan dalam stadium IV. subtipe histologis seperti sarkoma epiteloid, rabdomiosarkoma, clear cell sarcoma, angiosarkoma, hisiositoma fibrosa maligna insidensi metastasis KGB ↑
PENGGOLONGAN TUMOR (AJCC 2002)
G, Derajat Histologis
Gx
G1
G2
G3
G4
Derajat tidak dapat dinilai
Diferensiasi baik
Diferensiasi sedang
Diferensiasi jelek
Tidak berdiferensiasi
T, Ukuran Tumor Primer
Tx
T0
T1
T1a
T1b
T2
T2a
T2b
Ukuran tumor primer tidak dapat dinilai
Tidak terbukti adanya tumor primer
<5 cm
Tumor superfisial
Tumor dalam
≥5 cm
Tumor superfisial
Tumor dalam
N, KGB Regional
Nx
N0
N1
KGB regional tidak dapat dinilai
Tidak ada metastasis KGB regional
Metastasis KGB
M, Metastasis Jauh
Mx
M0
M1
Metastasis jauh tidak dapat dinilai
Tidak ada metastasis jauh
Metastasis jauh
Pengelompokan Stadium
Stadium I
Stadium II
Stadium III
Stadium IV
G1-2
G3-4
G3-4
Setiap G
Setiap G
T1a, 1b, 2a, 2b
T1a, 1b, 2a
T2b
Setiap T
Setiap T
N0
N0
N0
N1
N0
M0
M0
M0
M0
M1
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang serta penggolongan stadium menurut AJCC 2002, diagnosis pasien ini adalah soft tissue tumor regio deltoid dekstra suspek keganasan stadium IV (GxT2N1M0)Diagnosis pasti belum ditentukan dan menunggu hasil pemeriksaan histopatologis jaringan.
Reseksi secara bedah pilihan utama kebanyakan kasus tidak diperlukan penanganan lebih lanjutTumor jinak: eksisi marginal luas, bila perlu kemoterapi /radioterapi, dan rekonstruksi defek dan fungsi dengan graft, flap, atau transfer tendon (efek radioterapi yang tidak diinginkan: sarkoma terinduksi-radiasi)Kemoterapi sarkoma: kontroversial, belum ada studi definitifTujuan pembedahan:
pengangkatan seluruh tumor,mempertahankan fungsi secara maksimal.
Apabila memungkinkan, tumor dieksisi hingga 1-2 cm jaringan normal (kemungkinan penyebaran lokal)
Pada pasien ini dilakukan eksisi tumor, namun saat operasi ditemukan pembesaran KGB radical neck dissection (RND) RND:
pengangkatan enblok dari kelenjar limfe serta jaringan sekitarnya pada satu sisi leher, dari tepi inferior mandibular hingga klavikula dan dari sisi leteral otot penyokong hingga tepi anterior otot trapezius. Reseksi meliputi saraf aksesoris spinal, vena jugularis interna serta otot sternokleidomastoideus
KESIMPULAN
Diagnosa klinis : soft tissue tumor regio deltoid dekstra suspek keganasan stadium IV (GxT2N1M0). Diagnosis pasti hasil pemeriksaan histopatologis.Penanganan: eksisi tumor, radical neck dissection.
TERIMA KASIH