7/23/2019 Soft Copy Bak

http://slidepdf.com/reader/full/soft-copy-bak 1/1

  BERITA ACARA KEJADIAN  Nomor : ……………………

  Tanggal : ……………............

  Yang bertanda tangan di bawah ini : Pengemudi : Self Driver/Driver*)

  Jeni : !. Ditabra"/#enabra"*)

$. %ehilangan

  &. %e'urian

Nama Pengemudi  : ..….. NRP : No. Polisi :

 Nama Pen(ewa : …………………... T(e/Thn : ...........

 Nama Peruahahaan : …………… arna : …………….+lamat ,eng"a : %ilometer : ……………

 Nomor Teleon : ……………………………………..

Perincian Kejadian (Kronologis) :

Tanggal : Jam :.. !o"asi#Tem$a% "ejadian di :

&raian : 'amar -Poii "endaraan ada aat "eadian):

…………………………………

………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………

Bagian#Kom$onen ang rusa"#*ilang :

!. ……………………

$. ………………………

&. …………………………………………………

. …………………………………………………

0. …………………………………………………

Per"iraan bia(a erbai"an/"erugian 12……………….

3ia(a (ang ditanggung oleh engemudi/en(ewa 12………………..

KE!&+AN terhada "endaraan -4ntu" bahan embuatan S5/SP% Perbai"an di 3eng"el) :%endaraan haru diganti dengan eifi"ai (ang ama "arena dia"ai untu" "endaraan oeraional……………………………………………………………………………………………………………………………………

P6NY6+ : P6N76#4D8/D18961 : Yang membuat laoran

  ;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;; ;;;;;;;;;;;;;;;;;;;;  

  Nama < Tanda tangan Nama < Tanda tangan Nama < Tanda tangan

3erita +'ara %eadian ini haru dilamiri dengan :

!. =oto >o( S8# dan %TP Pengemudi $. Surat ,aoran dari Polii -4ntu" "au P6N>418+N)&. =5T5 bagian (ang ?ilang

*) Diling"ari