Taula rodona "Xarxes socials i organitzacions policials" - ESADE
Societat Catalana de Digestologia. Taula Rodona sobre ... · Societat Catalana de Digestologia....
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Societat Catalana de Digestologia.Taula Rodona sobre Infeccions Intestinals Emergents
Barcelona, 4 de març de 2010
Estudi de les ileitisterminals
A. López San Román
Consulta de EIIServicio de Gastroenterología
Hospital “RAMÓN Y CAJAL”Madrid, CAM
Consulta enviada a la www.accu.org
• Hace 20 días entré en urgencias con un fuerte dolor abdominal en la parte derecha… y tras una radiografía y ecografía… y la visita de varios médicos… me dieron el alta del hospital diciéndome que tenía ileitis terminal y que tenía que ir a un especialista de digestivo …
• Varón de 12 años• Consulta en un hospital de Madrid
por 24 horas de dolor en FID• Como hay un programa de acceso
rápido a la colonoscopia, decidido por la Dirección, le hacen una colonoscopia al siguiente día
• Le encuentran aftas en íleon• Le proponen esteroides• El padre lo trae para una segunda
opinión, 5 días después, pCreactiva normal, sin dolor, sin fiebre, jugando con la PlayStation en la consulta…
Ileítis
• ¿Qué es?• ¿Qué la causa?• ¿Cómo se presenta?• ¿Cómo se diagnostica?• ¿Cómo se maneja?• ¿Cuál es su relación con la EII?
Ileítis: ¿Qué es?
• Estrictamente, la inflamación de íleon• Más generalmente, aplicada a la inflamación del
íleon terminal• En realidad debería demostrarse inflamación
macroscópica o incluso histológica• Pero en general, se aplica el término a una
presentación clínica unida al resultado de una o más pruebas de imagen
¿Es esto nuevo?
• Sinónimos anteriores: – dolor abdominal a filiar– “una fosa iliaca derecha”– abdomen agudo médico– laparotomía “blanca”– sospecha de enfermedad pélvica inflamatoria– “a descartar patología tuboovárica”
Causas de la “epidemia” de ileítis
DISPONIBILIDADDE TÉCNICAS
DE IMAGEN EN URGENCIAS
MAYOR RECURSOA LA ATENCIÓN
MÉDICA URGENTE
MAYOR FACILIDAD DE
ATENCIÓN
PACIENTES QUEANTES NO IBANA URGENCIAS,
AHORA VAN
MEDICINADEFENSIVA ILEÍTIS
AGUDA
?
?DEFINICIÓN
ESTUDIO TEÓRICO
ESTUDIO PRÁCTICO
VÍA CLÍNICA DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
Definición clásica
• Ileítis: probablemente un término ancestral como faringitis o artritis
• En el siglo XIX, equivalente casi a ileítis tuberculosa
• 1932, Crohn, Ginzburg y Oppenheimer emplean el término en su artículo clásico
Crohn BB, Ginzburg L, Oppenheimer GD.Regional ileitis, a pathological and clinical entity. JAMA 1932:1323-1329.
Definición de trabajoHospital “Ramón y Cajal”
• Ileítis aguda: cuadro de dolor abdominal localizado en fosa iliaca derecha, no identificado como apendicitis aguda, y en el que se conoce o se sospecha la participación de una inflamación ileal
• En la práctica, “sospecha de ileítis aguda”, definida por clínica compatible más, al menos, una técnica de imagen que sugiere participación ileal
Ileítis… ¿Qué la causa?
• Podemos agrupar dos tipos de causas:– Las VERDADERAS ileítis– Los CUADROS DE VECINDAD, en los que
otro problema origina una alteración en la técnica de imagen, que lleva al diagnóstico de ILEÍTIS
• Pero con frecuencia unas y otras se confunden y debemos estar preparados para detectarlas y diferenciarlas
Cuadro compatible con ileítis…¿Qué lo causa?
Adenitis mesentérica
Apendicitis aguda
Apendicitis epiploica
Intususcepción
Diverticulitis
Otros problemas digestivos y extradigestivos
Problemas ginecológicos
Ileítis verdadera… ¿Qué la causa?Infecciones
Enfermedad de Crohn
Vasculitis (Schönlein-Henoch, Behçet)
Neoplasias
Infiltración benigna(GEE, amiloide)
Fármacos
Hiperplasia linfoide
Radioterapia
Ileítis infecciosas
• Yersinia enterocolitica• Yersinia pseudotuberculosis• Mycobacterium tuberculosis• Mycobacterium avium-
intracellulare complex• Salmonella spp, Shigella
spp• Campylobacter spp• Cryptococcus spp• Anisakis simplex• Ameba spp, Giardia lamblia• Actinomyces israeli• Citomegalovirus
Ileítis… ¿Cómo se presenta?
• Por definición: dolor en FID con características diversas
• Síntomas acompañantes, entre otros: diarrea, fiebre, malestar general…
Ileítis… ¿Cómo se inicia el diagnóstico?
• Un cuadro de dolor abdominal localizado en fosa iliaca derecha puede empezarse a estudiar con : – una prueba de embarazo, en mujeres– y un análisis de orina
• La positividad de la prueba de embarazo o la presencia en el análisis de orina de más de 30 eritrocitos por campo o más de 20 leu/campo, sugieren origen genitourinario
• Se propone entonces esperar 6-10 horas, si acaba de comenzar el cuadro, antes de tomar una actitud agresiva y hacer una prueba de imagen en este tiempo de espera.
• Esto puede evitar laparotomías innecesarias sin aumentar el riesgo de perforación apendicular
Paulson EK. Suspected appendicitis. N Eng J Med 2003 (348): 236-242.
Ecografía abdominal: descartar otros diagnósticos
• Sensibilidad 75-90%, especificidad 86-100% y valor predictivo positivo 89-93% para el diagnóstico de apendicitis aguda
• En ocasiones encontramos un apéndice con características morfológicas normales (<5%) por lo que la decisión terapéutica no sólo puede basarse en dicha prueba de imagen
• Manos expertas detectan más del 90% de los casos de apendicitis aguda mediante ecografía.
Paulson EK. Suspected appendicitis. N Eng J Med 2003 (348): 236-242.
Ecografía abdominal: diagnosticar ileítis aguda
• Engrosamiento de pared ileal• Otros datos:
– Adenopatías regionales– Escaso líquido libre– Aumento de flujo (Doppler)
Ledermann HP. Bowel Wall Thickening on Transabdominal Sonography. AJR 2000;174:107-117
O’Malley ME. US of Gastrointestinal Tract Abnormalities with CT Correlation. RadioGraphics 2003; 23:59–72
TC abdominal en la ileítis
• Presenta una sensibilidad entre el 90-100%, una especificidad entre el 91-99% y un valor predictivo positivo entre el 95-97% para el diagnóstico de apendicitis aguda
• Es capaz de identificar los cambios ileales descritos en la eco
• De estar disponible, la mejor prueba de imagen a realizar es un TC abdominal, a excepción de las mujeres embarazadas o con alta sospecha de patología ginecológica donde la técnica de imagen de primera elección es la ecografía.
Paulson EK. Suspected appendicitis. N Eng J Med 2003 (348): 236-242.
Ileítis aguda en la enfermedad de Crohn
• Hasta en un tercio de los casos, el comienzo de la enfermedad de Crohn puede ser mediante un cuadro compatible con ileitis aguda
• Es difícil diagnosticar una enfermedad de Crohn por biopsias de mucosa ileal ya que los cambios suelen ser más relevantes en capas más profundas.
• Histológicamente se pueden observar ulceraciones, infiltrado inflamatorio crónico, metaplasia antral, células de Paneth y granulomas.
Van Breda AC. AJR 2006;186; Jess Eur J Int Med 2001
Ileítis aguda en la enfermedad de Crohn
• En la ecografía abdominal se encuentran:– Engrosamiento asimétrico del íleon terminal con afectación de todas las
capas predominando la submucosa– Suele ser de mayor longitud que en las ileitis de otras etiologías,
pudiendo medir de 20-30cm y las lesiones se localizan en una región más proximal que en el resto.
– Pueden existir estenosis y dilataciones preestenóticas de las asas del intestino delgado.
– Alrededor de la pared encontramos grasa inflamada, hiperecogénica y no compresible. Pueden aparecer fístulas y abscesos locales.
– La válvula ileocecal no se reconoce y existe una pérdida de la haustración en el ciego y en el colon derecho.
– Los ganglios de la zona pueden estar moderadamente engrosados.
Van Breda AC. AJR 2006;186; Jess Eur J Int Med 2001
Endoscopia en la ileítis aguda
• Poco descrita• Cambios inespecíficos
en íleon: eritema, edema, erosiones
• A veces estenosis inflamatoria
• Biopsias: no son muy específicas
Smedh K, Olaison G, Sjödahl R. Scand J Gastroenterol. 1995;30:473-7
Seguimiento de lesiones aisladas en el íleon terminal
Goldstein NS. Am J Clin Pathol 2006;125
COLONOSCOPIAIndicada por leves
molestias digestivas
Suspensión de AINEs si los tomaban
Todos asintomáticos
Aftas aisladas en íleon terminal, resto normal
Seguimiento de 3’6 a
Desarrollo de enfermedad
de Crohn en 8 casos (29%)
Seguimiento de ileítis comprobada por biopsia
Courville. Am J Surg Pathol 2009
29 PACIENTESCON ILEÍTIS
AISLADA Y Bx POSITIVA
15 pacientes con datos de cronicidad
en la biopsia
14 pacientescon biopsias de
ileítis aguda focal
7 Crohn (46’6%)
3 Crohn (21’4%)Seguimiento de al menos 2 años(rango 2’2 – 12’6)
Seguimiento de ileítis comprobada por biopsia
Courville. Am J Surg Pathol 2009
29 PACIENTESCON ILEÍTIS
AISLADA Y Bx POSITIVA
15 pacientes estaban
sintomáticos
14 pacientescolonoscopia de
cribado
10 Crohn (66’6%)
1 Crohn (7’1%)Seguimiento de al menos 2 años(rango 2’2 – 12’6)
• Casos: 66• Periodo: Marzo 2005 a Mayo 2007• Sexo:
– Mujer: 43 (65.2%)– Hombre: 23 (34.8%)
• Incidencia en el servicio de urgencias 0.02%• Edad media: 35.9±19 (1SD)
Descripción de la población
• Apendicectomía previa: 10 (15.2%)• Nacionalidad:
– Española: 54 (81.8%)– Extranjera: 12 (18.2%)
• Toma de anticonceptivos orales: 16 de 43 mujeres (37.2%), 16 de 37 mujeres en vida fértil (43.2%), superior a la media nacional
• Antecedentes de TBC: 3 (4.5%); todos españoles• Antecedentes familiares de EII: 2 (3%)
Distribución similar a la CA de Madrid
Curso y consecuencias
• Episodios previos: 19 (28.8%)• Más episodios previos en los pacientes de EC (p= 0.02)
ya que en 6 de los 8 pacientes con diagnóstico final de EC se refieren episodios previos.
• Cirugía por el episodio actual: 9 (13’6%)• Episodios posteriores (control telefónico en los
siguientes 6 meses): 10(15.2%), 4 corresponden a EC
Factores de riesgo
Antecedentes epidemiológicos:– Ingesta de pescado crudo: 16 (24.2%)– Ingesta de huevos/salsas: 11 (16.7%)– Ingesta de AINES: 9 (13.6%)– Contacto con animales: 21 (31.8%)– Familiares afectos: 3 (4.5%)– Viajes recientes al extranjero: 4 (6.1%)
34%
21%
18%
12%
9%
6%
INFECINCOM/ABANINESPCROHNGINEOTRAS
Resultados. Causas de ileítis.
Causas infecciosas aeromona
7,1%ameba7,1%
anisakis21,5%
yersinia35,7%
salmonella28,6%
Causas ginecológicas
• 9% total, pero 13’9% en mujeres• Diferentes causas:
– absceso tubo-ovárico + endometriosis anejo– 3 quistes ováricos (1 hemorrágico)– roturas quistes dermoides ováricos– hidrosálpinx post EPI
Datos clínicos
• Clínica del paciente: – Dolor abdominal: 65 (98.5%)– Diarrea: 32 (48.5%)– Fiebre: 30 (45.5%)– Vómitos: 26 (39.4%)– Pérdida de peso: 19 (28.8%)
Pruebas diagnósticas. Microbiología.
• Hemocultivos – positivos sólo en 2 casos (3%)
• Coprocultivos – positivos sólo en 8 (12.1%)
• Serologías:– Yersinia: 13.6% positivos – Salmonella: 12.2% positivos
• Mantoux:– positivo en 19.7%
• Anisakis: – IgE específica (+) 28.8%
Pruebas de imagen
• ECO patológica: 83.3%• TAC patológico: 60.6% del total• TGI patológico: 37.9%• Colonoscopia hecha en 33 (50%): alteraciones en 8
casos (24.2%).
Conclusiones
• Incidencia en nuestro medio: 0.02% urgencias médico-quirúrgicas
• Causas más frecuentes: – Infecciosas 1/3– Ginecológicas en mujeres 14%– EII 12%
• Protocolo >60% diagnóstico
Propuesta de aproximación
CUADROCOMPATIBLE:ANÁLISIS DE ORINAPRUEBA DE EMBARAZOHEMOGRAMA
DOLORPREDOMINANTE
DOLOR CON OTROS DATOS(DIARREA…)
CONSULTAQUIRÚRGICAOBLIGATORIA
VALORARCONSULTA
QUIRÚRGICA
SINDIAGNÓSTICO
ESPERAR 6 HORASY
HACER ECOGRAFÍA
SOSPECHADE
ILEÍTISAGUDA
Propuesta de aproximación GASTROENTEROLOGÍA
SOSPECHADE
ILEÍTISAGUDA
VALORACIÓNDE
INGRESO
CASO GENERAL:
- ECOGRAFÍAABDOMINAL- COPROCULTIVOS- SEROLOGÍAS- EN MUJERES, INTERCONSULTAA GINECOLOGÍA
¿PERSISTENSÍNTOMAS?SI EPISODIOS
PREVIOSO ANTEC. FAM.
DE EIIORIENTAR YAHACIA CROHN
DIAGNÓSTICO
SIN DIAGNÓSTICO
SÍ
NOCONTINUAR ELESTUDIO
-TGI- COLONOSCOPIA ESPERAR Y VER