1

Dr. Joan EscarrabillDirector Plan Director de les Malalties de l’Aparell Respiratori

PDMAR (Departament de Salut)

Institut d’Estudis de la SalutBarcelona

jescarrabill@gencat.cat

Diàleg sobre aspectes ètics i legals

Barcelona, 15 de desembre de 20101

5 circumstàncies

No en sap No vol demanar ajuda No ho entén No pregunta al pacient No sap esperar

2

1 Ignorància perpètua

3

Postgrad Med J 2008;84:339–343.

"veient el savi a l'escenari"les lliçons magistrals

"envoltat de savis"

molt sovint s'assisteix com un simple espectador passiu

"l'aprenentatge per humiliació"

el clàssic passi de visita multitudinari seguint el "cap"

al cap d'una setmana es recorda menys del 3%

4

Volem la perfecció

sense pràctica5

THE NEW YORKER, December 6, 2004

L’objectiu és la mitjana o l’excel·lència?

6

BMJ 2009;338:b1046

Simplificació i estandadització de processos. Checklists i recordatoris (aide memoires) Tecnologies de la informació i de la comunicació Entrenament d’equips Programes de gestió del risc Mecanismes per millorar la incorporació d’evidencies

Tractar els primers pacients amb un expert al costat

7

2 Arrogància imprudent

8

9

Hi ha pneumòlegs que diuen que ventilar és senzill i que tothom ho hauria de poder fer….

Els aparells són assequibles. Moltes regulacions es fan per assaig i error El control es pot fer amb un polsioxímetre

10

11

El problema NO és ventilar….

…allò que és difícil és resoldre les complicacions

Coses que es poden fer…

Demanar ajuda Traslladar el pacient a un altre centre Treballar en equip Formar part d’una xarxa

12

3 Intel·lectualdesorientat

13

(1941-2002)

14

15

Lancet Neurol 2006;5:140-7

16

Algú dubta dels beneficis de la VNI en pacients amb ELA sense afectació bulbar?

Servera E. Sancho S. Lancet Neurol 2006;5:140-7

Cal avaluar tot el «paquet» terapèutic no només un element.

Aspectes ètics

• Pacients no bulbars en el grup control

• Aturar l’estudi en funció dels resultats

Aspectes tècnics

• Valoració dels efectes de la VNI

• Ventiladors: pressió vs volum

• Maneig de les secrecions

4 Responsableesbiaixat

17

18

Chest 2007;127:2132-8

Superviència dels pacients sense afectació bulbar

Protocol

Pre-Protocol

L’avaluació sistemàtica precoç millora els resultats

de la VMD en la ELA

19

Superviència dels pacients amb ELA i VNI

Laub & Midgren. Respir Med 2007;101:1074–8

n=1526

Mediana: < 12 mesos

No hi ha més alternatives?

20

21

ELA + VM traqueotomia

Marseche et al . Respir Med 2008;102:430-6

Mediana: 49 mesos

22

23

Mediana: 49 mesosMediana: < 12 mesos

Ventilació invasiva

Ventilació no invasiva

Supervivència (mediana)

1-3 anys > 4 anys

5 Innovador impacient

24

Conseqüències de crear falses eexpectatives, involutàriament…

26

Schmiesing CH et al J Clin Anesthesia 2010;22:549–552

Estudien el risc anestèsic en 3 pacients

No hi ha complicacions cardíaques, però no queda clar quin és l’impacte sobre la ventilació

27

Am J Surgery 2009;97:386–390

NO hi ha dades d’evolució de la funció pulmonar

Implantació en 51 pacients

FVC: 20-87%No hi ha complicacions

perioperatòries

28

Onders RP. Surg Endosc 2009;23:1433–1440

38 pacients amb ELA

El marcapàs manté la força diafragmàtica?

29

•Minimitzar la corba d’aprenentatge

Aprendre

•Xarxa•De

rivar pacients

Col·laborar•Mit

jana vs mediana

Estudiar

•Escoltar el pacient

Decidir

•“De res massa”

Innovar

www.slideshare.net/jescarra

31

Bibliografia Diaphragm Pacing Stimulator (DPS)

• Schmiesing CA, Lee J, Morton JM, Brock-Utne JG. Laparoscopic diaphragmatic pacer placement--a potential new treatment for ALS patients: a brief description of the device and anesthetic issues. J Clin Anesth. 2010 Nov;22(7):549-52.

• Onders RP, Carlin AM, Elmo M, Sivashankaran S, Katirji B, Schilz R. Amyotrophic lateral sclerosis: the Midwestern surgical experience with the diaphragm pacing stimulation system shows that general anesthesia can be safely performed. Am J Surg. 2009 Mar;197(3):386-90.

• Onders RP, Elmo M, Khansarinia S, Bowman B, Yee J, Road J, Bass B, Dunkin B, Ingvarsson PE, Oddsdóttir M. Complete worldwide operative experience in laparoscopic diaphragm pacing: results and differences in spinal cord injured patients and amyotrophic lateral sclerosis patients. Surg Endosc. 2009 Jul;23(7):1433-40.

32