Biologia molecular

SÍNDROME DE DOWN

• INTRODUÇÃO

A Síndrome de Down é atualmente a doença cromossômica mais discutida e mais conhecida. Foi descrita por Longdon Down em 1866, quando duas carac-terísticas da sua distribuição populacional foram mapeadas: a influência da idade materna avançada e o padrão peculiar dentro das famílias.

De origem genética, a síndrome de Down é caracterizada por um erro na distri-buição dos cromossomos durante a divisão celular do embrião, que dará origem a uma trissomia do cromossomo 21. O quadro clínico se resume a um atraso mental e de desenvolvimento. Apesar da pluralidade dessas alterações clínicas, haverá uma morfologia típica dos portadores dessa síndrome.

Ao longo do tempo, essa condição já recebeu diversas denominações, como imbecilidade mongoloide, cretinismo furfuráceo e acromicria congênita. Apesar de suas características terem sido descritas 1866, foi apenas em 1959 que es-sa doença foi reconhecida pela Organização Mundial de Saúde (já com a sua base genética desvendada).

Hoje a prevalência está estimada em 1 a cada 1000 nascidos vivos, mas a ten-dência é esse número aumentar devido ao planejamento familiar e consolidação da mulher no mercado de trabalho. Tais fatos contribuem cada vez mais para gravidez tardia, aumentando o risco do aparecimento dessas síndromes genéti-cas. Em contrapartida, o avanço da ciência e do aconselhamento genético pode ajudar a controlar a prevalência da Síndrome de Down.

Laboratorialmente, é possível fazer uma análise genética chamada de cariótipo para observar diretamente a presença do cromossomo 21 anômalo. Como sa-bemos, uma célula humana saudável contém 46 cromossomos organizados em 23 pares, sendo um par sexual e 22 pares autossomos. O cariótipo de uma pessoa normal é representado, portanto, como 46, XX (mulher) ou 46, XY (ho-mem). Ou seja, uma mulher com um cromossomo 21 extra é designada pelo código 47, XX, +21 e no sexo masculino a representação será 47, XY, +21.

• MECANISMOS GENÉTICOS

Existem três mecanismos genéticos principais envolvidos nas trissomias: 1) Trissomia do 21 simples A não disjunção cromossômica ocorre normalmente por origem meiótica, re-presentando cerca de 95% dos casos. Possui ocorrência causal, em que haverá a adição de um cromossomo 21 extra.

2) Translocação cromossômica (ou Robertisoniana) Rearranjos que normalmente ocorrem entre o cromossomo 21 e o cromossomo 14, com ganho de material genético. Nesse caso, é possível ter uma trissomia e ainda assim manter o cariótipo de 46 cromossomos. Isso porque o cromossomo 21 é um classificado como acrocêntrico, ou seja, possui o centrômero situado na sua extremidade, gerando dois braços de tamanhos diferentes, um mais longo e outro bem mais curto. Nesse tipo de rearranjo, que corresponde entre 3% a 4% dos casos de Síndrome de Down, o braço longo de um cromossomo se ligará ao braço longo de outro cromossomo, gerando uma espécie de “cro-mossomo 2 em 1” chamado de cromossomo híbrido. Nesse caso, a descrição

do cariótipo se dará da seguinte forma: Mulheres 46, XX, t(14;21q) e Homens 46, XY, t(14;21)(14q21q).

3) Mosaicismo É a causa mais rara (1% a 2%). Nesse caso o zigoto começa a se dividir nor-malmente, produzindo um erro de distribuição dos cromossomos somente na 2ª ou 3ª divisões celulares. Sendo assim, o mosaicismo se caracteriza pela pre-sença de duas linhagens celulares: uma trissômica (47 cromossomos) e outra normal (46 cromossomos).

• FATORES DE RISCO

A síndrome de Down é considerada uma trissomia que ocorre como resultado da adição de um cromossomo 21 extra nas células do portador. Esse cromos-somo pode ser herdado do pai ou da mãe, e pode ocorrer por diferentes meca-nismos genéticos, sobretudo pela não disjunção cromossômica.

Mulheres com idade avançada, superior a 35 anos, estão mais propensas a ge-rar um filho com essa condição do que as mulheres mais jovens. Isso ocorre devido ao envelhecimento dos ovócitos, seja em função da destruição das fi-bras cromossômicas ou pela deterioração do centrômero. Além disso, também pode haver menor capacidade de eliminação de zigotos anormais por meca-nismos de correção celular ou por abortos espontâneos.

Homens com idade avançada, quando acima de 55 anos, também possuem um maior risco de gerar de um filho portador dessa condição, porém mais de 90% dos casos são de origem materna.

Portanto, além de gestações de mães (ou pais) com idade de risco existem ou-tros fatores que contribuem para uma maior incidência dessa aneuploidia, tais como o histórico de abortos, retirada prévia dos ovários, presença de portado-

res de distúrbios cromossômicos na família, contato com substâncias mutagê-nicas, fumo, consumo de álcool, de drogas ou a exposição a outros fatores am-bientais, entre outros. Nesses casos, os pais devem ser encaminhados para um centro de aconselhamento genético, onde podem ter melhores esclarecimentos de suas dúvidas, como determinação de risco, história natural, prognóstico, tra-tamento, opções de diagnóstico pré natal e encaminhamento a grupos de apoio. A amniocentese ou punção de vilosidades coriônica pode ser recomen-dada para análise cromossômica fetal.

O processo de ovogênese inicia-se durante os primeiros estágios da vida fetal, onde se formam os ovócitos primários. Com o início da puberdade e antes de cada ovulação, o ovócito primário completa a meiose I. Em casos de não-disjunção, haverá a produção de um gameta com 24 cromossomos, o qual, após fertilização por um gameta normal, resulta em um zigoto trissômico.

A não-disjunção dos cromossomos ocorre com uma alta frequência e uma se-gregação aberrante pode ocorrer em até 10% das meioses femininas. A segre-gação dos cromossomos homólogos, que normalmente deveriam acontecer durante a meiose I, permanecem juntos (não-disjunção).

• REPRODUÇÃO

Quanto à reprodução das pessoas portadoras dessa síndrome, verificou-se que quando o casal é formado por pessoa com trissomia do 21 e outra sem o dis-túrbio há 50% de chances de filhos sem trissomia, esse percentual é reduzido para 25% quando ambos são e há um aumento de risco de aborto devido a possibilidade de tetrassomia. Sendo assim, as mulheres portadoras da síndro-me de Down podem ser férteis e gerar prole normal ou trissômica, e a fertilida-de, geralmente, é mais reduzida nos homens.

O risco de recorrência da trissomia do 21 ou alguma outra trissomia autossômi-ca, após o nascimento de uma criança acometida em uma mesma família, é de cerca de 1% na população geral. Para mulheres abaixo dos 30 anos de idade, o risco é de 1,4%, e para as mães mais velhas, é igual ao risco relacionado à ida-

de. Quer dizer, há um aumento do risco para as mães jovens, mas apenas o ris-co inerente à idade para as mães mais velhas.

• DIAGNÓSTICO

Durante a gravidez já é possível realizar alguns testes para detectar se ali há a presença de um portador da síndrome de Down. Isso é um grande avanço, na medida em que a partir deles é possível planejar com antecedência a vinda de um filho portador da Síndrome de Down. Além disso, em países onde o aborto é permitido, é possível detectar essa condição para que os pais decidam ou não pela interrupção da gestação. Habitualmente são utilizados como triagem:

1) Testes sanguíneaos Mais eficazes após a 14ª semana, a dosagem da proteína plasmática A (PAPP-A) e a beta gonadotrofina coriônica humana livre(beta hCG), junto com a idade materna. As mães que recebem um resultado de alto risco nesse teste geral-mente são orientadas a fazer a amniocentese ou biópsia de vilo corial, já que o teste sanguíneo apresenta uma sensibilidade de aproximadamente 70%.

2) Biópsia de vilosidades coriónicas Exame de escolha antes de 15 semanas de gestação, pode detectar a Síndrome de Down e diversas outras anomalias de origem genética. É realizada pela aná-lise do tecido placentário por técnicas citogenéticas (FISH) ou de biologia mole-cular (PCR).

3) Coleta tríplice Alfa fetoproteína + beta HCG livre + estriol livre

4) Aminiocentese Retirada líquido aminiótico para análise.

5) Cordocentese Realizada quando não se pode fazer a aminiocentese. É colhida uma amostra de sangue fetal a partir das 18 ou 20 semanas de gestação. Consiste na retira-da de uma amostra de sangue do bebê a partir do cordão umbilical.

6) Ultrassonografia 3D ou 4D Podem ser feitas durante o pré-natal entre as semanas 26 e 29 e são utilizados para ver detalhes físicos do bebê, como genitálias, detalhes do corpo, do rosto e dos movimentos fetais. Ajuda a avaliar a presença e também a gravidade de doenças, não sendo apenas realizadas com o objetivo de diminuir a curiosidade dos pais.

• CLÍNICA X GENÉTICA

Vale ressaltar que existem diferentes mecanismo de Trissomia do cromossomo 21. A trissomia livre representa cerca de 95% dos casos. Possui ocorrência causal, em que haverá a adição de um cromossomo 21 extra, pela não disjun-ção cromossômica que ocorre normalmente por origem meiótica. Já a translo-cação corresponde entre 3% a 4% dos casos de Síndrome de Down. Nesse tipo de trissomia é possível ter uma trissomia e ainda assim manter o cariótipo de 46 cromossomos. Isso porque o cromossomo 21 é um classificado como acrocêntrico, ou seja, possui o centrômero situado na sua extremidade, gerando dois braços de tamanhos diferentes, um mais longo e outro bem mais curto. Nesse tipo de rearranjo, que o braço longo de um cromossomo se ligará ao bra-ço longo de outro cromossomo, gerando uma espécie de “cromossomo 2 em 1” chamado de cromossomo híbrido. Também é possível um terceiro tipo de pa-drão genético que é o mosaicismo, que é a causa mais rara (1% a 2%). Nesse caso o zigoto começa a se dividir normalmente, produzindo um erro de distri-buição dos cromossomos somente na 2ª ou 3ª divisões celulares. Sendo assim, o mosaicismo se caracteriza pela presença de duas linhagens celulares: uma trissômica (47 cromossomos) e outra normal (46 cromossomos).

O fato é que na trissomia simples e na translocação, não há diferenças no que se refere a manifestações clínicas. Ainda que haja particularidades e caracterís-ticas entre os indivíduos, essas não estão diretamente relacionadas ao tipo de mecanismo genético. É claro que no mosaicismo essa regra não se aplica, uma vez que a tendência é que as manifestações sejam mais brandas, nesse caso, uma vez que teremos células com a trissomia e células normais.

• MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

Dentre as principais características clínicas, podemos destacar o atraso no de-senvolvimento, mão curtas e grossas com pregas simiescas, hipotonia muscular e enfraquecimento de ligamentos articulares, sobretudo nos quadris, pregas nas pálpebras inferiores, entre outros.

Não existe um achado patognomônico, ou seja, um sinal próprio e característico que confirma a doença. Entretanto, existem diversas características que são encontradas com muita frequência nessa doença e, portanto, a associação de um ou mais desses sintomas reforça a necessidade de investigação diagnósti-ca.

• ATRESIA DE DUODENO

Na prática, uma das primeiras características a serem observadas logo após o nascimento é a atrésia de duodeno. Assim como na Síndrome de Edwards é comum a Síndrome de Edwards, é importante observar essa malformação com o objetivo de manejar esse paciente e evitar que ele venha a óbito.

• ALTERAÇÕES CARDÍACAS

Uma outra característica que, apesar de não ser não ser patognomônica, é bas-tante sugestiva é a presença de um canal atrioventricular, que pode ser parcial ou completo. É claro que as manifestações cardíacas estão presentes também em outras aberrações numéricas, mas normalmente se observa a presença de canal interventricular, canal interatrial e Tetralogia de Fallot. Então a dica é:

desconfiou de malformação cromossômica? Faz uma ecocardiografia e verifica se há persistência do canal atrioventricular para aumentar a chance de diag-nosticar precocemente a síndrome, a partir daí prosseguir com o exame de ca-riótipo e aconselhamento genético. Lembrando que as outras malformações também podem estar presentes.

• ARCO TIBIAL

Existem também algumas condutas rápidas e de baixo custo que podem ser tomadas no exame físico para aumentar a taxa de detecção precoce da doença. Um exemplo disso é simplesmente retirar o sapato da criança e observar os seus pés. A presença do chamado Arco Tibial (arco voltado para tíbia), localiza-do abaixo do Hálux é uma condição bastante rara em indivíduos não Down, mas possui alta prevalência naqueles que possuem a aberração. Poucos profis-sionais de saúde possuem esse costume, talvez até mesmo por falta de infor-mação. Essa característica, para alguns estudiosos, é a que mais se aproxima de um achado patognomônico da Síndrome de Down.

• LEUCEMIA

É sabido hoje a relação entre essas duas doenças. De fato, indivíduos Down têm frequência aumentada de Leucemia Linfoide Aguda (LLA), de leucemia megacarioblástica aguda e de carcinoma de testículo. A boa notícia é que, em contrapartida, o risco de desenvolverem tumores sólidos é menor do que na população não Down.

Por ser tão prevalente nos portadores de SD, se o bebê já nascer com a LMA do tipo M7 já será necessária uma investigação para a Down. É raro que se de-senvolva essa condição em recém nascidos não Down, mas pode acontecer.

Os sintomas não são diferentes daqueles encontrados dos indivíduos não Down, ou seja, independente de ser trissômico ou não os principais sintomas serão, da mesma forma, febre constante, sangramentos e hematomas espontâ-neos, cansaço, fraqueza, palidez e dores ósseas. A boa notícia é que esses indi-víduos pediátricos, de modo geral, têm respostas extremamente favoráveis ao

tratamento, sendo raros os casos indicados para o transplante de medula. No geral, quimioterapia possui ótimos resultados, sobretudo nos pacientes porta-dores de síndrome de Down, em que o prognóstico e resposta ao tratamento são extremamente favoráveis. Por conta disso inclusive que em estudos cientí-ficos relacionados a taxa de cura de LMA, esses indivíduos entram como critério de exclusão, pelo seu potencial de falsear a análise dos dados.

• DOENÇA CELÍACA

A enteropatia sensível ao glúten é um distúrbio no qual a lesão da mucosa do intestino delgado. No caso da Doença celíaca, essa enteropatia é imuno-mediada e causada pela intolerância permanente ao glúten. Dentre os princi-pais alimentos destacam-se o trigo, centeio, cevada e possivelmente aveia. Como essa doença só se manifesta após o consumo desses alimentos, o trata-mento é baseado em dieta isenta de glúten e possui alta eficácia na clínica e histológica.

Ainda está em estudo essa associação, mas acredita-se que os fatores que po-deriam explicar a relação entre doença celíaca e Síndrome de Down seria o fato de compartilharem moléculas HLA semelhantes.

Estudos apontam que cerca de 4-12% dos pacientes com Síndrome de Down possuem a doença celíaca associada e, por isso, alertam sobre a necessidade de uma triagem sorológica de rotina nesses pacientes, ainda que não apresen-tem sintomas de má absorção.

Sobre o diagnóstico, antes era feita uma biópsia do jejuno. Logo depois o glú-ten era retirado da dieta e, após alguns dias, repetia-se a biópsia de jejuno para fazer um estudo comparativo. Hoje o diagnóstico é sugerido pela sorologia (ainda que a biópsia de duodeno seja o padrão ouro). Os marcadores utilizados são os anticorpos antiendomísio (EMA) e os anticorpos antitransglutaminase tecidual (anti-tTG) e a sorologia positiva pode acusar negativa após 6 à 12 me-ses após a dieta sem glúten, uma vez que esses marcadores estão relacionados ao grau de dano histológico (atrofia vilal).

• ESQUELETO AXIAL

A instabilidade atlantoaxial (IAA) é caracterizada pelo aumento da mobilidade da articulação C1-C2 devido a frouxidão ligamentar alar. Dentre as principais alterações ortopédicas nessa região destaca-se hipo ou aplasia do odontóide, hipoplasia do arco posterior do atlas, espinha bífida C1, frouxidão do ligamento transverso e assimilação atlanto-axial.

Assim como outros problemas no esqueleto axial, como na Malformação de Arnold-Chiari, essa instabilidade pode resultar em dor, transtornos neurológi-cos, compressão medular alta e, até mesmo, morte súbita. O tratamento é con-servador, quando possível, com acompanhamento periódico, mas caso seja ne-cessário, realizar a intervenção cirúrgica. Recomenda-se evitar atividades que possam afetar essa articulação, como capoeira e atividades que simulem o “efeito chicote”, como ocorre em acidentes automobilísticos.

• PROGNÓSTICO

Os fatores prognósticos estão relacionados com os fatores genéticos. A trans-locação entre o cromossomo 12 e o cromossomo 21 é um exemplo disso: a união da porção 5' do gene TEL do cromossomo 12 e a porção codificante do gene AML1 do cromossomo 21 forma uma trissomia cujo prognóstico é bas-tante favorável.

A capacidade de transcrição mediada por esse gene específico do cromossomo 21, o AML1, é inibida por uma proteína de fusão. Isso resulta na alteração na capacidade de autorrenovação e de diferenciação das células precursoras he-matopoéticas. Acredita-se que, nos casos que portam a TEL/AML1, essa fusão possa ser o primeiro passo na leucemogênese, uma vez que a célula pré-leucêmica assume maior capacidade de autorrenovação e sobrevida.

Essa translocação não é detectada pelo exame de cariótipo, pois as regiões cromossômicas envolvidas são idênticas do ponto de vista citogenético. Por isso, usa-se a hibridação in situ por fluorescência (FISH) ou RT-PCR.

• MANEJO

Diante de tantas manifestações clínicas importantes, é fundamental o acompa-nhamento desse paciente. Para isso, lançamos mão de exames laboratoriais, exames de imagem e clínica do paciente. Ecocardiografia, USG abdominal e pélvico, monitorar hipotireoidismo e LMA com exames de sangue, RX de cervi-cal para pesquisar instabilidade atlantoaxial (entre 3 e 10 anos), testes soroló-gicos para doença celíaca e cariótipo para definir etiologia da doença.

Os atrasos cognitivos, da fala e do desenvolvimento, assim como a diminuição do tônus muscular, devem ser tratados de forma precoce e com o máximo de estímulos possível. Fisioterapia e acompanhamento pedagógico são fundamen-tais para a melhora do prognóstico desse paciente.