Snapper presentatie 2016 - internisten...Snapper presentatie 2016 Author Michaela Ixkes Subject...
Transcript of Snapper presentatie 2016 - internisten...Snapper presentatie 2016 Author Michaela Ixkes Subject...
13-6-2016
1
Acute Nefrologie
Snappercursus 10-06-2016
Michaela Ixkes,
Canisius Wilhelmina Ziekenhuis
Casus 1: vrouw 58 jaar
Voorgeschiedenis
• 2008: dec 16: Ablatio mamma links met okselkliertoilet 6,5cm groot
infiltrerend lobulair carcinoom graad II, ER positief, her-2-neu
negatief, 2/17 lymfeklieren positief. pT3N1M0 mammacarcinoom.
• 2009:feb-mrt: Radiotherapie linker thoraxwand (45Gy in 20 fracties).
• 2009:apr: Abnormaal rust-ECG, EF 56%. Hypertensie. Start Fosinopril.
• 2009:apr-juli: Adjuvant 6xTaxotere/Adriamycine/Cyclofosfamide.
• 2009:sept: Start adjuvant Tamoxifen.
• 2012:jan: Switch van Tamoxifen naar Arimidex.
Vervolg voorgeschiedenis
• 2014: stille icterus: proces ter hoogte van galwegen en pancreas,
Whipple-procedure Radboud UMC.
• PA: weinig gedifferentieerd adenocarcinoom, 12 lymfeklieren met
metastasen, doorgroei tot in resectievlak. D.d. primair
cholangiocarcinoom, dan wel pancreascarcinoom (uitdrukkelijk niet
passend bij eerdere mammacarcinoom).
• 2014:aug: Start adjuvante gemcitabine.
• 12 januari 2015 5e kuur gemcitabine. Pte ontwikkelt malaise en
droge kriebelhoest zonder koorts.
23-01-2015 presentatie voor de longarts op de SEH ivm
dyspnoe en malaise
• Anamnese: malaise +++, droge hoest zonder koorts, nachtelijke
dyspnoe, geen pijn bij ademhaling. Geen cardiale / gastro-intestinale
/neurologische klachten.
• Thuismedicatie:
• ibandronine 1x per maand 150 mg
• calci chew 1 dd 500 mg
• omeprazol 1 dd 40 mg
• fosinopril 2 dd 10 mg
• vitamine b complex 1 dd 1
• Intoxicaties: geen
• Niet acuut ziek, icterisch. Geen dyspnoe. Helder en adequaat.
• A=vrij
• B: Sat 97% Ademfrequentie 24/min. VAG beiderzijds, geen bijgeluiden
Geen cyanose.
• C: RR 178/107 mmhg; pols 106/min; S1, S2 geen souffle. CVD niet
verhoogd.
• D: EMV max; glucose:4,1
• E: Temp 36,6; Status na mastectomie links. Soepele buik. Geen
huid/slijmvliesafwijkingen. Geen oedeem, soepele kuiten.
Lichamelijk onderzoek SEH Laboratoriumuitslagen 23-01-2015
• Creatinine 174 (was 76)
• Kalium 4,2
• Hb 5.5
• MCV 106
• Tr 105
• D-dimeer 2,5
13-6-2016
2
Probleemlijst SEH
• Progressieve malaise/droge hoest sinds 5e gemcitabine kuur ivm
gerecesceerd cholangio/pancrescarcinoom; verhoogde d-dimeer
• Acute nierinsufficientie
• Nieuw ontstane trombopenie
Beleid vanaf SEH
• Opname afdeling longziekten
• CT angio ivm verdenking LE
• Pre/posthydratie vanwege verminderde nierfunctie
• Lisinopril stop ivm kriebelhoest
• Icc interne geneeskunde ivm ANI
25/1 consult interne gnk ivm ANI
• Dyspnoe spontaan verdwenen.
• CT angio: Geen longembolieen. Afwijkingen linker thoraxhelft bij
status na bestraling/mastectomie. Pleuravocht links.
• Nierfunctie verslechterd ondanks infuus
• Echo nieren: bdz normale grootte geen stuwing
27/01 overname naar interne afdeling
• RR 170/110 mmHg
• Geen focale klachten, plast 2 liter/dag
• Lab 27/1/15
-Creat 182, mdrd 25
-Hb 4,8
-MCV 107
-LDH 1075
-Sediment 5-10 ery’s, 80% monomorf
-1,12 gram eiwit/24 uur
Beloop
• Hapto<0,10, fragmentocyten++, bili 30, geconjugeerd 10
Diagnose?
13-6-2016
3
Trombotische Micro Angiopathie (TMA) Oorzaken TMA
Drug-induced TMA, mechanisme
Immune Toxic
• Quinine X
• Bevacizumab X
• Gemcitabine X X
• Mitomycin X
• Oxaliplatin X
• Sunitinib X
• Co-trimoxazol X
• Cyclosporine X
• Interferon X
• Sirolimus X
• Tacrolimus X
• Cocaine X
• Ecstasy X
• Oxymorphone extended release (Opana ER) X
– Al-Nouri ZL, Reese JA, Terrell DR, et al. Drug-induced thrombotic microangiopathy: a systematic
review of published reports. Blood 2015; 125:616.
Differentiaal diagnose TMA
TTP Complement Cascade
13-6-2016
4
P. Ruggeneti et al. Kidney International (2001) 60, 831–846
Glomerulus from a patient with HUS: Capillary lumina are narrowed or occluded by
erythrocytes and thrombi. Swelling of endothelial cells and thickening of the capillary
wall. Behandeling aHUS
Om te onthouden:
• TMA is een acuut bedreigend ziektebeeld met lang niet altijd een klassieke / makkelijk te
herkennen presentatie.
• Patroonherkenning: neurologie/HT/diarree/ANI/MAHA/trombopenie: denk aan TMA.
• In de besluitvorming wel/geen urgente plasma-exchange (PE) met plasma als substitutie
moeten de risico’s van PE (inbrengen CVC, infectie en plasma-geassocieerde transfusie
reacties) worden afgewogen tegen de waarschijnlijkheid van de diagnose TTP.
• ADAMTS13 activiteit <10% bevestigt diagnose TTP, echter de uitslag duurt vaak langer dan
de kliniek van de patiënt toelaat; in deze gevallen zal PE gestart worden. Activiteit >50%
sluit diagnose TTP uit.
• Controleer of de gebruikte medicatie een bekende associatie heeft met drug-induced
TMA. Zo ja, stop het medicijn meteen. Start ondersteunende therapie.
Nog meer om te onthouden
• Behandeling HUS tgv shigatoxine producerende E. Coli (STEC) danwel
EHEC is ondersteunend; Behandeling met PE en eculizumab bij
ernstige neurologische verschijnselen was tijdens de epidemie in 2011
geassocieerd met betere uitkomst.
• aHUS kan familiair voorkomen; vergeet de familie-anamnese niet.
Normale C3-waardes sluit aHUS niet uit.
• aHUS kan terugkomen in Tx-nier, mn factor H mutatie.
• Gerichte behandeling is mogelijk met monoclonaal antilichaam tegen
C5, eculizumab. Dit zal altijd plaats vinden in samenspraak met
academisch centrum.
Casus 2: man van 60 jaar
Voorgeschiedenis
• 1992: dotter arteria iliaca links, CAG geen afwijkingen.
• 1997: aorta bifurcatieprothese wegens volledig afsluiten van distaleaorta, arteria iliaca
communis en externa links en arteria iliaca externa rechts.
• 2005: claudicatio intermittens
• 2006: hypertensie 233/112, met li/ re verschil forse origostenose van de truncus
brachiocephalicus rechts.
• 2006: stenose in arteria carotis externa en interna.
• 2006 juni: Lichtenstein re, bloeding w.v. ré-OK
• 2006 nov.: algehele atherosclerose met stenose in nierarterie rechts, truncus coeliacus,
art. carotis links en art. brachiocephalicus R
• 2013: uitschakelen naadaneurysma AFC rechts
• 2013-2014: langdurig AB ivm geïnfecteerde prothese
• 2015-okt: trombectomie L lies
• 2015-nov: opname ivm hematoom linker lies bij doorgeschoten INR.
vervolg
• 7 december presenteert pt zich op de SEH ivm pijnklachten linker lies
en been
• Operatie 07-12-2015:
• Exploratie L lies: geringe actieve bloeding, vooral veel hematoom
aangetroffen, uitbreidend retroperitoneaal. Door hematoom ook
occlusie van a. femoralis communis tot in a. femoralis profunda.
Uitruimen haematoom, trombectomie uit li poot (van oude
bifurcatieprothese) en weer sluiten bestaande patch.
• Postoperatief 1 nacht ICU
13-6-2016
5
Consult heelkunde 10/12/15
• Nierfuctie verslechterd sinds 7 december
• Benauwd
• Plast nauwelijks meer sinds ??
• Dagelijks lab geprikt…..
• Creatinine gestegen van 140 naar 415
• Kalium 5,4
• Hb 5,1
• Leuco’s 21,6
• Tr 169
• Inr 1,1
• CRP 209
Consult heelkunde 10-12-15
• Anamnese: suffig, pijn in been is minder geworden, orthopnoe.
• Lichamelijk onderzoek: dyspnoeische, suffe man
• A is vrij
• B: O2 sat: 94% met 5 liter O2, Ademfrequentie 26/min
• C: RR 160/80 mmhg pols 80/min CVD verhoogd, cap refill 2 sec
Urineproductie 10 cc/uur
• D: E3M6V5, glucose 6
• E: groot hematoom linker lies en flank, arteriele circulatie benen
intact
• Wat is de differentiaal diagnose?
• Wat wil je nog weten?
• Welke onderzoeken vraag je aan?
Differentiaal diagnose ANI bij vasculair ernstig belaste patient
en recente vaatingreep
• Pre-renaal: on-going bloeding
• Postrenaal: tgv retroperitoneaal hematoom
• Renaal:
-ATN tgv hypotensie bij bloeding
-ATN tgv contrast
-ATN tgv rhabdomyolyse tgv compartimentsyndroom
-Glomerulair: cholesterolembolieen
-TIN tgv antibiotica
VASCULAIRVASCULAIRVASCULAIRVASCULAIRVASCULAIRVASCULAIR
Renogram
• Functionele mononier links
• Afsluiting nierarterie links
Conclusie renogram
13-6-2016
6
• 11/12 Spoedangio met stentplaatsing; meteen herstel nierfunctie
• Dialyse had vermeden kunnen worden als diagnose eerder was
overwogen!
Beleid Casus 3: Consult ivm ANI, afdeling longziekten
• 65 jarige man eerder die week opgenomen met een pneumonie
• Knapt niet op ondanks antibiotica (amoxi/cipro)
Laboratorium onderzoek:
Kreatinine 500 umol/l
CRP 200
Hb 4,5
Urine (CAD): eiwit ++, ery’s 10-20, leuco’s 5-10
• Wat is de differentiaal diagnose?
• Wat wil je nog weten?
• Welke onderzoeken vraag je aan?
Definitie pulmonaal-renaal syndroom
Strikte definitie:
Klinisch beeld ten gevolge van snel progressieve
glomerulonefritis en capillaritis van de alveolaire vaten
(Goodpasture syndrome)
Klinische definitie:
Presentatie met (vermoed) acuut nierfalen in combinatie
met infiltratieve longafwijkingen verdacht voor alveolaire bloeding
Medical emergency (renal and respiratory failure)
Differentiaal diagnose Goodpasture syndroom
- 20-40% anti-GBM antibodies (Goodpasture’s disease)
- 60-80% systemische vasculitis
- PR3- en MPO-ANCA geassocieerd
- Cryoglobulinemie (hepatitis C/paraproteine)
- Henoch Schonlein purpura (huidafwijkingen, buikpijn)
- Churg Strauss (eosinofilie)
- SLE
- TMA
-
Differentiaal diagnose pulmonaal renaal syndroom (non-immune causes)
- Infectie gerelateerd
- Legionella, Mycoplasma, Streptococcen
- Hemorrhagic fever with renal syndrome Hanta virus/Leptospirosis
- Endocarditis
- ARDS en nierfalen tgv multi-orgaan falen
- Acute tubulo-interstiele nefritis tgv antibiotica
- Acuut (op chronisch) nierfalen met volume overload
- Acute tubulusnecrose
- TIN
- Postrenaal
- Vasculair
13-6-2016
7
Diagnostiek bij vermoeden ANCA danwel Anti-GBM
Indirecte immuunfluorescentie op ethanol gefixeerde granulocyten
* duurt ca. 4 uur (arbeidsintensief)
* resultaat
- C-ANCA/P-ANCA/A-ANCA/neg
- vals negatieven zeldzaam
C-ANCA P- ANCA
Sneltest voor bepaling PR3- , MPO- ANCA en
anti-GBM (kwalitatief)
ANCA dot-blot (Biomedical Diagnostics)
Waarom duurt de uitslag van de dot-blot 2 uur???
• Nitrocellulose strips bevatten spots van gezuiverde antigenen:
• MPO, PR3 uit humane leucocyten
• antigeen gebaseerd op type IV collageen (anti-GBM) uit rundernier
• 45 min geïncubeerd in een 1:50 serumverdunning. Eventueel
aanwezige antilichamen hechten zich aan de antigenen. Na wassen
wordt de strip 20 min geïncubeerd in een conjugaat. Na wassen wordt
de strip 10 min gekleurd met een substraat. Daarna moet de strip 30
minuten drogen.
• Een blauwgekleurde spot geeft een positieve reactie aan.
Positief en negatief voorspellende waarde van de dot-blot
Spoedbepalingen ANCA/anti-GBM 2004- 2010 UMC Groningen
Diagnostische opbrengst van verschillende
ANCA detectie methoden
de Joode AA, et al.Eur J Intern Med 2014;25:182-6
Behandeling
Indicatie plasma-exchange:
Anti-GBM nefritis
ANCA-geassocieerde vasculitis met longbloedingen en/of kreatinine >
500 umol/l of dialyse afhankelijk.
Immuunsuppressiva:
Methylprednisolon
Cyclofosfamide
13-6-2016
8
Samenvatting van de besproken nefrologische
emergencies casus 1
• Trombotische Micro Angiopathie: hemolyse, fragmentocyten
trombopenie, ANI,neurologie
• aHUS/TTP meest wsch=> spoedindicatie plasma-exchange (PE) en
steroiden in afwachting van ADAMTS13.
• Maligne hypertensie => RR verlaging met labetolol iv
Samenvatting casus 2
• Vasculair belaste patient met (bekende) mononier die niet meer
plast
• Sluit postrenale obstructie uit; is er echografisch verschil in
niergrootte?
• Overweeg naast “the usual suspects”altijd vasculaire oorzaak!
• Maak een renogram!
• Indien geen flow zichtbaar: spoed-angio met stentplaatsing
nierarterie
Samenvatting casus 3
• Goodpasture syndroom
• DOT-BLOT ANCA / anti-GBM: indien positief
• spoedindicatie PE, steroiden en cyclofosfamide