smsk nr 2 2010 1 - · PDF filedet nödvändigt att ha bra epidemiologi-ska basdata....

1

Smittskydd Skåne ● nr 2, 2010

Innehåll:

Tidigare nummer av Smittskydd Skåne kan du hämta på www.skane.se/smittskydd

Nr 2 Juni 2010

TBE, polio & serösa meningiter ..................................................... 2

Vaccinationsutfall Skåne ............................................................... 2

Antibiotikaanvändning: Skåne på rätt väg men når inte

Stramas målsättning ..................................................................... 4

Hjärte-Per, En joker i leken och Spader Madam går vidare! ........ 6

Skifte på tronen ............................................................................. 7

Handläggning av ESBL i Skåne ...................................................... 8

Q-feber – vad är det? ................................................................... 10

Länsveterinären i Skåne har ordet: Q-feber på gång? ............... 11

Rabies-antikroppar påvisade hos skånska fladdermöss ............ 12

Ring eller maila Smittskydd Skåne .............................................. 12

Det är en ynnest att få

lämna sin post uppfylld

av goda och glada minnen.

Mänskliga möten, spännande

spårningar och utmaningar i

godmodig gemenskap med lo-

jala och kompetenta

medarbetare har kryddat

mina arbetsdagar med

innehåll och glädje ge-

nom åren. Vår lilla enhet

skulle inte kunnat klara

sin uppgift utan det för-

troendefulla samarbete

vi haft och har med skå-

ningarna, nationella

myndigheter, regionen,

kommuner, vårdhygien,

kliniker, mottagningar

Tack!och media. Med trygg förviss-

ning om att Jens Boman kom-

mer att bjudas samma goda

stöd som jag åtnjutit hälsas han

varmt välkommen till Skåne.

Alldeles överväldigad av all

uppvaktning och vänlighet

som kom mig till del vid

minisymposiet häromdagen

har jag nu inlett mitt sommar-

lov för att i höst definitivt

träda in i tredje åldern

som en förhoppningsvis

bättre begagnad

smittskyddsläkare.

Från djupet av mitt

hjärta – ett innerligt och

varmt tack till Er alla för

allt gott och glädjerikt

samarbete.

HB Hansson

Foto: Niclas Winqvist.

2


TBE, polio& serösa meningiter

Med den nya smittskyddsför-ordningen som trädde i kraft 2004upptogs viral meningoencefalit somanmälningspliktig sjukdom, såvälklinisk anmälan från behandlandeläkare som laboratorieanmälan frånvirologiskt laboratorium.

Vad har vi för glädje av det?

Uppdaterade riskområdenför TBE i SkåneFör information om utbredningen avfästingburen hjärninflammation, TBE, iSkåne är anamnesen från dediagnostiserade fallen avgörande. Såle-des är det genom att hitta TBE-fallensom vi kan få kunskap om var det finnsen ökad risk att smittas av TBE i Skåne.TBE ger i ca hälften av fallen sjukdoms-bild som vid serös meningit, i övriga fallmeningoencefalit eller mer sällanmeningoencefalomyelit. Symtombildenär oftast allvarligare med ökad ålder ochframför allt hos yngre ses bild som vidserös meningit. Därför är det viktigt attTBE-serologi i blod tas på alla fall av se-rös meningit, såväl som vid encefalit, därannat agens ej kunnat fastställas.

Sedan början av 2000-talet har ettområde i nordöstra Skåne observeratssom område med smittrisk för TBE. Un-der de senaste fyra åren har det ocksåanmälts fyra fall som sannolikt smittats i

sydöstra hörnet av Skåne som därmedfår betraktas som område med ökad riskför TBE. Mellan dessa två skånska TBE-foci finns enstaka fall rapporterade. Re-kommendationerna om TBE-vaccinationhar därför uppdaterats enligt följande:

TBE-vaccination kan rekommenderas till:● Fast boende och sommarboende i områden

med smittrisk.● Personer som brukar vistas i skog och mark i

område med smittrisk.

Områden med smittrisk i Skåne● Området söder om Broby-Sibbhult, norr om

Torsebro, väster om Arkelstorp och öster omKnislinge.

● Området vid Sandhammaren och Hagestadsnaturreservat. Mellan dessa områden finnsenstaka fall av TBE-smitta rapporterade eftervistelse i skogsterräng. TBE-vaccination kanövervägas för dem som ofta blir fästing-exponerade i detta område. Se karta.

Vaccinationsrekommendationenär mindre för:● Förskolebarn och mycket liten för barn yngre

än 3 år.● Personer som endast kortvarigt vistas i om-

råden med smittrisk.● Personer bosatta i riskområde men som inte

brukar vistas i skog och mark.

För ytterligare information om fästingaroch TBE se Smittskydd Skånes hemsida

www. skane.se/smittskydd under Råd &Regler/Hälso & Sjukdomsråd/Fästingar.

Underrapportering av viralameningoencefaliterSedan 2006 har 236 fall av viralmeningoencefalit anmälts till smitt-skyddet. För 221 (94%) av dessa haretiologiskt agens påvisats och därmedanmälts via laboratoriet. Endast 15 fallhar anmälts utifrån klinisk sjukdoms-bild utan påvisat agens. Rimligen ärdetta en kraftig underrapportering avmeningoencefaliter eftersom man i regelinte hittar agens i en stor andel av fallen.För att kunna se epidemiologiska möns-ter och kunna vara observant på eventu-ella nya smittämnen som introduceras ärdet nödvändigt att ha bra epidemiologi-ska basdata. Då är det de fall utan påvi-sat agens som är mer intressanta försmittskyddet att känna till än hur mångaherpes- eller varicaella- meningoencefa-liter som diagnosticerats. Exempel påmeningoencefalitagens som skullekunna dyka upp i Skåne är West Nile-febervirus och Lymfocytisk chorio-meningitvirus.

Typning av enterovirus- isolatSmittskyddsinstitutet påminner genomsitt nyhetsbrev EPI-aktuellt om Social-styrelsens föreskrifter, SOFS 2006:7, att

40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53

0-5 år

6-18 år

19-59 år

≥ 60 år

0

20000

40000

60000

80000

100000

120000

An

tal d

ose

r

Utfall av vaccination mot influensa A(H1N1)vSamarbetet mellan alla inblandadevaccinatörer och skåningarna fungeradeöver förväntan. Kallelser kom hem till varoch en veckan innan det var dags och mer äntvå tredjedelar accepterade erbjudandet attvaccinera sig. Det känns tryggt inför kom-mande vågor av A(H1N1).

Diagrammet visar PASiS-registreradevaccinationer vecka för vecka per ålders-grupp. Dippen i vecka 43 förklaras av utebli-ven vaccinleverans. Vaccination av 3-5-åringar på BVC kom igång tidigt och följdesav en andra våg lite senare när vaccinet blevgodkänt för barn från 6 månaders ålder.

Vaccinationsordning

3


Anmälda fall av viral meningoencefalit i Skåne2006 t o m maj 2010

2%1%

4%

43%

18%

0%0%

8%

18%

6% Adenovirus (n=4)

Coxsackievirus (n=3)

Echovirus (n=9)

Enterovirus (n=99)

Herpes simplexvirus (n=43)

Humant herpesvirus-6 (n=1)

JC-virus (n=1)

TBE-virus (n=19)

Varizella zoster-virus (n=42)

Ej påvisat agens (n=15)

man vid serös meningit skall skickafaecesprov för enterovirusisolering. Bak-grunden till det är att man vill ha enövervakning av om poliovirus, som till-hör enterovirusgruppen, nyintroducerasi landet.

Sverige har varit fritt från polio i 50år men trots stora ansträngningar frånWHO att utrota polio i världen har detunder 2000-talet varit polioutbrott ibland annat Nigeria, Indien, Afghanistan

smitta vidare och orsaka poliosjukdomhos ovaccinerade. Sådan ”vaccine deri-ved poliovirus” har påvisats i avlopps-vatten i bland annat Finland och Estland.

och Pakistan. Sedan mars 2010 har nära200 barn i Tadzjikistan, nära gränsen tillAfghanistan, insjuknat i paralytisk polio.I många delar av världen används oraltlevande försvagat poliovaccin OPV. Eftervaccination med OPV utsöndrar den vac-cinerade vaccinstammen under fleraveckor. Hos immundefekta kan utsönd-ringen bli mycket långvarig och då finnsrisk att den försvagade vaccinstammenreverterar till vildtypvirus som sedan kan

Sammanfattning● Tag TBE-serologi på alla fall av

serös meningit och encefalit däringet annat agens kunnat påvisas.

● Tag faecesprov förenterovirusisolering vid alla fall avserös meningit för att bidra tillpolioövervakningen.

● Skicka klinisk anmälan via smineti alla fall av viral meningo-encefalit, särskilt i de fall agens ejkunnat påvisas.

Mattias WaldeckBiträdande smittskyddsläkare

Kartan visar sannoliksmittort för TBE-fall iSkåne under 2000-2009. En punkt likamed ett fall.

4


I Skåne har antibiotikaanvändningenminskat i alla åldersgrupper utom hosde allra äldsta. Störst minskning ses hosbarn 0-4 år och då särskilt av luftvägs-antibiotika som penicillin V (pcV) ochamoxicillin. Det är en positiv utveck-ling eftersom det var i dessa åldrar visåg en ökning av luftvägsantibiotikafram till och med 2007. Luftvägs-antibiotika minskar i alla åldrar (Figur2).

Bland urinvägsantibiotika harförskrivningen av trimetoprim ochkinoloner till kvinnor i Skåne fortsattatt minska, medan användningen avnitrofurantoin och pivmecillinam harfortsatt att öka (Figur 3). Hos män hardäremot minskningen av kinoloner av-tagit, medan trimetoprim minskat nå-got sedan 2008.

Den totala användningen av antibio-tika mot hud- och mjukdelsinfektioner(penicillinasstabila penicilliner,linkosamider och fusidinsyra) är vä-sentligen oförändrad jämfört med2008, men en mindre ökning av

penicillinasstabila penicilliner ochlinkosamider ses i åldersgruppen 0-14 år.

Stora skillnader mellan kommunerUppdelat på kommunnivå ses en mins-kad antibiotikaanvändning i majoritetenav de skånska kommunerna jämfört med2008 (Figur 4). Det är dock fortfarandestora skillnader mellan kommunerna.

Störst skillnad ses i åldersgruppen 0-4 år,från 350 recipe/1000 invånare 0-4 år iÖrkelljunga till 800 recipe/1000 invå-nare 0-4 år i Svedala. Även om dessadata ska tolkas med viss försiktighetmed tanke på att vissa kommuner har fåinvånare ses samma skillnader år efterår. Skillnaderna beror knappast på skill-nad i sjuklighet i infektionssjukdomarutan har sannolikt andra orsaker.Strama Skåne har under 2009 fört en

dialog med förskrivande enheter i fleraav de kommuner som hade högstantibiotikaanvändning 2008. Vid dessaträffar diskuteras indikationer förantibiotikaanvändning, dosering ochval av preparat vid olika diagnoser. Från2008 till 2009 sågs en kraftig minskningpå 100-200 recipe/1000 invånare hosbarn 0-4 år i 11 av Skånes 33 kommu-ner.

Används på fel indikationData från svensk öppenvård talar för attantibiotika fortfarande används i förhög utsträckning, d v s på fel indikation,och att antibiotikavalet vid vissa diag-noser inte stämmer överens med natio-nella rekommendationer. Därför harnationella Strama föreslagit att den to-tala förskrivningen av antibiotika iSverige om 5 år inte bör överstiga 250recept per tusen invånare och år. Måletinnefattar hela J01-gruppen utommetenamin på nationell nivå. Det är inteapplicerbart på en individuell vårdenhetmen kan däremot utgöra en måttstockpå länsnivå. I Region Skåne beslöt man isamband med införandet av Hälsoval

Skåne på rätt väg

Skåne har näst högstantibiotikaanvändning

i riket.

Antibiotikaanvändningen minskade i alla svenska län 2009 jämförtmed 2008, både uttryckt som antalet recipe och som givna dygnsdoser.Dock ses fortfarande en stor variation mellan länen, med störst skillnadom man jämför antibiotika till barn 0-4 år (Figur 1). Högst antibiotika-användning ses i Stockholms län tätt följt av Skåne och Västra Göta-land.

Antibiotika (förutom Hiprex) på recept & apodos till boende i resp län, 0-4 år.Antal varurader/1000 invånare & år

Stock

holmSk

åne

Västra

Göta

land

Kronober

g

Västm

anlan

d

Sver

ige

Österg

ötland

Söder

man

land

Hallan

d

Kalmar

Blekin

ge

800

700

600

500

400

300

200

100

0

2008

2009

Uppsala

Värm

land

Jönkö

ping

Gävleb

org

Örebro

Gotland

Väste

rnorrl

and

Dalarn

a

Norrbotte

n

Väste

rbotte

n

Jäm

tland

men når inte Stramas målsättning

Figur 1

Strama-bulletin

5


reci

pe/

1000

inv

Antibiotika mot UVI i Skåne, kvinnor alla åldrar.

70,0

60,0

50,0

40,0

30,0

20,0

10,0

0,0J01A08 -

pivmecillinamJ01MA -

fluorokinolonerJ01XE -

nitrofuranderivatJ01EA -

trimetoprim och derivat

2006200720082009

Sved

ala

Trell

eborg

Vellin

geBju

v

Ängelh

olm

Skuru

p

Burlöv

Ystad

Staf

fansto

rp

Landsk

rona

Sjöbo

Kävlin

ge

Simris

hamn

Svalö

vLu

nd

Malm

ö

Båsta

dOsb

yEs

löv

Lom

ma

Helsin

gborg

Hässle

holm

Perst

orp

Kristia

nstad

Klippan

Hörby

Åstorp

Höör

Tom

elilla

Höganäs

Östra G

öinge

Brom

ölla

Örkell

junga

2008

2009

Antibiotika (förutom Hiprex) på recept & apodos till boende i resp kommun, 0-4 år.Antal varurader/1000 invånare & år

1000

900

800

700

600

500

400

300

200

100

0

Figur 4

att minst 75% av luftvägsantibiotikatill barn 0-6 år bör utgöras av pcV.Detta mål höjdes 2010 till 80% i enlig-het med nationella Stramas rekommen-dationer. Man har även satt som mål atthögst 10% av urinvägsantibiotika tillkvinnor ska utgöras av kinoloner.

Antibiotika bidrar endast blygsamt tillläkningsförloppet för de flesta vanligaluftvägsinfektioner hos barn. Undanta-get är lunginflammation. Förkylningoch akut bronkit hos barn ska inteantibiotikabehandlas.

Öroninflammationer hos barn över 2 årbehöver ofta inte behandlas. Barn fåroerhört sällan behandlingskrävandeakuta rinosinuiter. PcV är förstahands-medel när öroninflammation och ton-sillit ska behandlas. Endast en liten an-del av barnen får recidiverande ellerkomplicerad öroninflammation ellerrecidiverande tonsillit där andra medelkan behövas. Också vid pneumoni hosbarn är pcV förstahandsmedel. Avdessa skäl uppskattar Strama att pcVbör utgöra minst 80% av alla luftvägs-antibiotika till barn.

Akut cystit är i de allra flesta fallofarligt och cirka 30% av patienternablir spontant symtomfria efter en veckautan behandling. Be-handling med antibio-tika syftar i första handtill att förkorta tidenmed symtom.Pivmecillinam ochnitrofurantoin är lik-värdiga förstahands-preparat för behand-ling av cystit. Trime-toprim bör på grund avökad resistens hos E.coli (15-20%) i förstahand användas ompivmecillinam ellernitrofurantoin ärolämpliga eller efterresistensbestämning.Kinoloner ska inte för-skrivas vid nedre urin-vägsinfektion hos kvinnor annat än iundantagsfall eftersom kinolonernasbreda spektrum gynnar resistens-

fortsättning sid 8

reci

pe/

1000

inv

Antibiotika mot luftvägsinfektioner i Skåne, alla åldrar.180,0

160,0

140,0

120,0

100,0

80,0

60,0

40,0

20,0

0,0J01CE -

betalaktamaskänsligapenicilli

J01CR -kombinationer av

penicilliner

J01FA - makrolider J01FF -linkosamider

J01CA -minus pivmecillinam

2006200720082009

Figur 2

Figur 3

6


○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

t i veckan – Smittskydd special – Hänt i veckan – Smittskydd special – Hänt i veckan – Smittskydd special – Hänt i vec

Spader Madam går vidare!Det är inte bara Smittskyddets ansikte utåt, Hans Bertil Hansson, som nu lämnarskeppet utan även vår röst. De flesta av er som ringer till Smittskydd Skåne har desenaste nio åren fått svar av Helene Rosenqvist. Har hon inte sjungit en stump förer är vi åtminstone övertygade om att ni blivit glatt bemötta och kanske rent avhjälpta i ert ärende. Även om det utåt sett verkat som att HB har haft ordning påsmittskyddet vet vi andra vem som är kvinnan bakom.

Helene har till skillnad från HB några år kvar till pensionen och tänker spenderade första av dessa med nya utmaningar inom Region Skåne. Samtidigt som denbäste berättaren av historier försvinner – försvinner nu även det hjärtligaste skrattetåt desamma.

Vi kommer att sakna även dig, Helene!

Lycka till på ditt nya jobb!

En joker i leken

Hjärte-PerTomrummet efter Kristina Persson skulle visa sig vara svårt att fylla mennu tror vi oss ha funnit ämnet till vad som med tiden ska kunna bli en vär-dig ersättare. Per Hagstam, infektionsspecialist med många års erfarenhetpå SUS i Lund, kommer den 1 september ta över Kristinas skrivbord därhennes hillebard är inlåst. Han kommer särskilt dra en lans för frågor somrör hiv och tuberkulos varefter vi tycker oss ha täckt in kompetensen förde flesta smittor i regionen. Per har redan provat stolen som vikarierandebiträdande smittskyddsläkare under ett halvår 2009 och dessförinnandrygt lika länge 2004. Vi är glada att vi nu kunnat knyta Per till oss merpermanent.

Välkommen Per!

○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

Med Jens och Per trodde vi att allaaspekter på smittskydd var täckta menett fält har tills nu lyst vitt på denskånska smittskyddskartan nämligenjuridiken. Smittskyddsarbetet innebärständiga gränsdragningar mot denpersonliga integriteten vilket inte minstnågra uppmärksammade rättsmålnyligen vittnat om. Även om vi hittillsklarat oss är det inte utan att vårtsenaste tillskott känns som en joker attkunna spela ut när det hettar till.

Peter Gröön har sedan 2000 arbetatsom landstingsjurist på SmittskyddStockholm och har under den tiden ävenhaft olika uppdrag på såväl Social-

styrelsen som Smittskyddsinstitutet. Hanhar redan fått känna på det skånskaklimatet då han nyligen biträdde Smitt-skydd Skåne i ett mål om avstängningfrån förskola på grund av resistentapneumokocker.

Förutom utbildning och att svara påallmänna juridiska frågor kommer Peteratt hjälpa oss med kontinuerlig juridiskttillämpning av lagar och författningar,handläggning av ärenden och lösningarpå ärendeproblem, genomgång avärendehantering och faktisk tvångs-tillämpning.

Från den 1 juni kommer Peter atthjälpa oss på deltid.

Välkommen Peter!

7


○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

○

Skifte på tronen

Så länge det funnits smittskydd i Sverige harHans Bertil Hansson, eller HB som vi kort och gott

känner honom, varit smittskyddsläkare. Hansläkargärning sträcker sig över fem decennier och pådenna tid har han hunnit med att utrota smittkoppor,organisera såväl läkare som stadsläkarämbetet iMalmö och det som idag heter Smittskydd Skåne.

Som i en välregisserad film fickhan avsluta den aktiva karriärenmed en lagom rälig influensa-pandemi som han, liksom medsmittkopporna, tryckte ner tillsingenting blev kvar.

När HB nu går i välförtjäntpension kan vi vara säkra på en

sak; Smittskydd Skåne kommer inte längre att vara det-samma.

Som en mild regent har han styrt sitt smittskyddsrikemed fast hand och han har alltid funnit kreativa lösningarpå problemen, i stort som i smått. Det har inte alltid varitde helt konventionella lösningarna han förespråkat menalla vi som på ett eller annat sätt har haft med HB att göra

kan konstatera att vi åtminstonealdrig haft långtråkigt.

Det är vår fromma förhoppningatt alla de goda kontakter som såttsoch vårdats under HB fortsätter attspira när det nu är dags att vändablad i Smittskydd Skåne.

Tack HB!

Jens Boman är ny smittskyddsläkare i Skåne från den1 juni 2010. Han har att förvalta Hans Bertil Hans-

sons arv men är inte här för att bli en ny HB utan just enny smittskyddsläkare.

Jens är stockholmare av bördmen ska inte dömas som sådan dåhans värv utförts i Umeå där hanblev läkare, klinisk virolog och se-dermera smittskyddsläkare i

Västerbottens län. Sedan 2009 har han dessutom varit del-tidsanställd vid Smittskyddsinstitutet och på Socialstyrel-sen där han arbetat med olika former av klamydia-

prevention.Han har under våren kunnat gå

bredvid HB under några veckoroch har på så sätt stegvis kunnat in-troduceras i det skånska kynnet,språket och smittskyddsnätverket.Vi önskar honom alla lycka till!

Välkommen Jens!

ckan – Smittskydd special – Hänt i veckan – Smittskydd special – Hänt i veckan – Smittskydd special – Hänt i veckan

Skifte på tronen

Under rubriken ”Nytt – på gång” på vår hemsida (www.skane.se/smittskydd)hittar du avslöjande mingelbiler från avskedsbalunsen för Hans Bertil!

8


ESBL och antibiotika

ESBL (Extended Spectrum Betalacata-maser) är ett samlingsbegrepp för enzy-mer med förmåga att bryta ner penicil-liner och cefalosporiner. Generna fördenna enzymbildning sitter ofta iplasmider vilka är rörliga DNA-frag-ment som både följer en bakterielinjevid delning men även kan förflytta sigmellan olika bakterier.

De bakterier som främst är involveradeär E.coli, Klebsiella och Proteus somalla är delar av vår normala tarmflora.ESBL-produktion har också noteratshos tarmpatogener som Salmonella ochShigella. De antibiotika som berörs till-hör cefalosporingruppen. Exempel frånSkånelistan är Cefadroxil som per oralberedning samt Cefotaxim och Fortumsom intravenösa medel.

De senaste åren har det i många ländernoterats en ökning av ESBL-bildandebakterier. När vi i Sverige började samlain uppgifter från de mikrobiologiska la-boratorierna 2007 upptäckte vi att fal-len även i Sverige var fler än vi anat.

Uppkomst av ESBL

Ökningen av ESBL-producerande bak-terier i vården orsakas troligen av högoch/eller felaktig antibiotikaanvänd-ning i kombination med spridning avbakterier mellan patienter och avresistensgener mellan bakterier. I vård-situationer kan smittöverföring ske viahänder eller föremål som är dåligt ren-gjorda.

Smitta kan även ske via intag av förore-nad mat eller vatten vilket vanligast skerutomlands där förekomsten av ESBL ärstörre än i Sverige. Det finns rapportersom visar att utlandsresenärer med di-arré haft ESBL i faeces vid hemkomsten.Tolkningen är att ESBL följt med tarm-bakterier från kontaminerat vatten ellermat.

Infektion och behandling

Eftersom ESBL förekommer i bakteriersom normalt brukar finnas i tarmfloranär asymtomatiskt bärarskap vanligt.ESBL-bärarskapet kanske upptäcksförst vid odling i samband med urin-vägsinfektion.

Oavsett om bakterier har ESBL eller integer de upphov till samma typ av infek-tioner. Den vanligaste yttringenär urinvägsinfektioner men ävenseptikemier och bukinfektioner kan fö-rekomma.

Behandling sker efter resistensmönster.Vid UVI kan Trimetoprim/Bactrim ellerFuradantin fungera och ibland ävenLexinor/Ciproxin. De senare är dockkända för att kunna selektera framESBL-bildande bakterier. I en tredjedelav de kända ESBL-fallen i Skåne är re-sistensen så genomgripande att det en-dast finns ett preparat kvar och det ärTienam/Meronem vilket enbart kan gesintravenöst. Det har förekommit attunga och i övrigt friska personer fåttsjukhusvårdas för en okompliceradnedre urinvägsinfektion för att det en-bart funnits intravenösa antibiotika attbehandla med.

Ett asymtomatiskt bärarskap med ESBLska inte behandlas. Uppstår däremot eninfektion är det viktigt att rätt antibio-tika sätts in. För den patient som engång konstaterats ha ESBL-bildandebakterier bör detta alltid finnas med ibedömning vid val av antibiotika.Framför allt gäller detta vid en allvarliginfektionsepisod där initialt felaktigantibiotika kan leda till livshotandesjukdomstillstånd. Det är därför viktigtatt patienten alltid upplyser om sittESBL-bärarskap i samband medsjukvårdskontakt.

Bärarskap och smittsamhet

Det saknas kunskap om hur längebärarskapet av ESBL i tarmen kan kvar-stå och någon säker definition av

Handläggning av ESBL i Skåne

forts fr sid 5

utveckling. Kinoloner är rimligt att an-vända vid pyelonefrit som dock endastutgör ett par procent av alla urinvägsin-fektioner hos kvinnor. Övriga indikatio-ner för kinoloner är väldigt få inom denöppna vården. Av dessa skäl bör ande-len kinoloner av alla UVI-preparat inteöverskrida tio procent.

Glädjande ses en ökande andel pcV ochen minskad andel kinoloner över tidfrån första kvartalet 2007 till sista kvar-talet 2009. Sett på kommunnivå är detendast en kommun som har nått upp tillmåltalet för penicillin och ingen som nårkinolonmålet. Däremot har enskildahälsovalsenheter nått upp till det ena el-ler bägge målen.

Sammanfattningsvis kan sägas att:● Skåne, trots en minskning 2009,

fortfarande har en hög antibiotika-användning jämfört med andra läni Sverige.

● Skåne har en ökande andel pcV avluftvägsantibiotika till barn 0-6 årmen en bra bit kvar till måltalet≥ 80%.

● Skåne har en minskande andel avfluororkinoloner avurinvägsantibiotika till kvinnormen en bra bit kvar till måltalet ≤10%.

● De flesta skånska kommuner mins-kat sin antibiotikaanvändning2009.

● Det är stora skillnader i antibio-tikaanvändning mellan Skåneskommuner uttryckt i mängd anti-biotika och val av preparat.

Eva MelanderVerksamhetschef, Vårdhygien,

Labmedicin SkåneMaria Landgren

Läkemedelschef, Region SkåneBåda i Strama Skåne

Referenser:– Mölstad S, et al. Läkartidningen 2009;

47(106):3162-6.– Cars O, et al. Läkartidningen 2009;

47(106):3133-34.– Rekommendationer om antibiotika från

Region Skånes Terapigrupp infektion ochantibiotika: http://www.skane.se/templates/Page.aspx?id=12141

9


smittfrihet finns inte i dagsläget. Troli-gen är variationen stor mellan individeroch går inte att förutsäga i det enskildafallet. Förmodligen kan bakterierna fin-nas i tarmen under mycket lång tid. Enindividuell bedömning av smittrisken ien vårdsituation kan göras om en pa-tient haft upprepade negativa odlingarunder en längre observationstid. Vissarutiner kan då förenklas. Bedömningbör ske i samråd med Vårdhygien ellerSmittskydd.

En person med bärarskap av ESBL utanandra symtom anses inte smittsam ivanliga sociala sammanhang.Bärarskapet föranleder inga extraordi-nära åtgärder i hemmet förutom godhandhygien efter toalettbesök och förematlagning, vilket ju är en allmän regel.

I vårdsammanhang däremot finns enökad risk för smittspridning både bero-ende på olika faktorer hos den enskildeESBL-bäraren samt de medpatientersom kan utsättas för smittan. Risken för

smitta ökar om en person har kateter,sår, diarré eller pågående antibiotika-behandling. Det är framför allt i slutenvård som dessa patienter finns. De re-kommenderade hygienrutinerna taralltså hänsyn till smittsamhetsgradenhos patienten med ESBL samt vilketsammanhang han/hon vistas i. Gemen-samt är att hygienutrymmen inte delasmed andra patienter. Annars kan re-kommendationerna vara allt från sam-vård med andra patienter till vård enligtisoleringsrutiner.

Handläggning i Skåne

För att minska risken för spridning ivården är det viktigt att tidigt upptäckaESBL hos patienter som varit i en hög-riskmiljö för smitta. Därför ingår ESBL iprovtagning efter utlandsvård. Hygien-rutiner har tagits fram för att minskasmittspridningen och öka säkerheten ivården. De olika dokumenten finns lis-tade nedan.

Eva GustafssonBiträdande smittskyddsläkare

Aktuella dokument finns på Smitt-skydd Skånes och Vårdhygiens hem-sidor:www.skane.se/smittskyddwww.skane.se/labmedicin/vardhygien.

● Multiresistenta bakterier isomatisk vård på sjukhus.Innefattar MRSA, VRE och ESBL(nytt PM).

● Vård av patient med antibiotika-resistent bakterie i särskilt ochordinärt boende samt LSS-boende(nyligen reviderat).

● Rutiner för primärvård och BVCär under utarbetande.

● Patient- och läkarinformation omMRSA, VRE och ESBL finns somnya dokument.

Rekommendationer för antibiotika-val finns på www.skane.se/lakemedelsradet● Antibiotikaval vid samhälls-

förvärvade infektioner hos vuxna isluten vård.

● Antibiotikaval vid vanliga infek-tioner i öppen vård.

10


Q-feber är i ordets strikta bemärkelse ingen klimatberoende sjukdom men såsomEmerging infection platsar den ändå i vår serie om sjukdomar i den globala uppvärm-ningens spår. Som zoonos har sjukdomen betydelse för både människor och djur var-för Mattias Waldeck och Lennart Sjöland här hjälps åt att reda ut begreppen.

HistorikQ-feber – vad är det? Den frågan ställdesig den nytillträdde chefen för TheQueensland Health Department Labo-ratory of Microbiology and Pathologyin Brisbane 1935. Hans namn var Ed-ward Derrick och han basade för ett li-tet laboratorium med endast fyra med-arbetare.

På ett av stadens slakterier för mjölk-kor hade flera slakteriarbetare insjuknati oklar feber och Derrick ombads att tareda på orsaken till detta. Förutom slak-teriarbetare hade även ett par mjölk-bönder insjuknat. Däremot var det ingenpå det närliggande slakteriet som hante-rade stutar (kastrerade tjurar) som hadeinsjuknat.

Efter att ha tagit del av deras sjuk-historia och sjukdomsbild och exklude-rat andra kända orsaker till feber la hanfram hypotesen att det rörde sig om enny typ av rickettsios, ny eftersom deninte gav upphov till något hudutslag. Vidinokulering av marsvin med blod ellerurin från de sjuka slakteriarbetarna vi-sade han att djuren fick feber och ut-vecklade splenomegali.

För att komma vidare skickade han1936 material till Frank MacfarlaneBurnet´s betydligt mer resursstarka labo-ratorium vid Walter and Eliza Hall Insti-tute of Medical Research i Melbourne.Vid fortsatta försök på möss kundeBurnet senare påvisa just en ny rickett-sialiknande bakterie. Ungefär samtidigtisolerade amerikanerna Davis och Coxen ny rickettsialik bakterie hos fästingari Montana. Senare analyser visade att debåda isolaten från Australien respektiveNordamerika var identiska.

Mikrobiologerna Cox och Burnethar fått ge namn åt bakterien Coxiellaburnetii medan Derrick´s arbetsnamn,Q-feber, levt vidare som benämning påsjukdomen. Q står för query (Query-fever), fråga.

MikrobiologiCoxiella burnetti är, liksom rickettsier,gramnegativa bakterier som är striktintracellulära. Till skillnad från rickett-sier är Coxiella mycket tålig mot yttrefaktorer. I sin sporform motstår den ut-torkning och solbestrålning och har vi-sat sig kunna överleva flera månader imiljön t ex i halm och gödsel.

Bakterien har påvisats i stora delarav världen och den huvudsakliga reser-voaren finns hos boskapsdjur som kor,får och getter. Fästingar kan fungera somvektor mellan djur. Boskap utsöndrarsmittämnet i kroppsvätskor och särskiltstor utsöndring ses via placenta vid för-lossning eller abort.

Infektionsdosen för människa harangetts till enstaka bakterier och denvanligaste smittvägen är genom inhala-tion vid aerosolbildning eller av kont-aminerat damm men sjukdom via förtä-

ring av opastöriserad mjölk har ocksåbeskrivits.

KlinikFörloppet efter smitta med Coxiellaburnetti är högst varierande. Omkringhälften av de smittade får en asymtoma-tisk infektion. Vid symtomgivande in-fektion får man efter en inkubationstidpå ca 3 (2-7) veckor influensaliknandesjukdom med hög feber, huvud- ochmuskelvärk och torrhosta. Sjukdomenkan vara självläkande efter 1-3 veckormen kan också leda till pneumoni ochhepatit. I sällsynta fall leder Q-feber tillen kronisk infektion där endokardit ärden vanligaste manifestationen. Vidblododlingsnegativ endokardit är Coxi-ella burnetti därför ett av de agens somskall övervägas.

Diagnostik, behandlingDiagnos ställs genom påvisning av anti-

Q-feber – vad är det?

Foto: Kalle Hammarberg.

11


Länsveterinären i Skåne har ordet:I samband med utredning av en nöt-kreatursbesättning i Halland, därfertilitetsstörningar och aborter före-kommit, kunde Coxiella burnettiisoleras från aborterade foster. Det ärdet första verifierade fallet av Q-feberhos djur i Sverige och rapporteradesunder januari månad 2010. Q-feber harockså skapat rubriker genom det storaantalet humanfall som rapporterats frånHolland under 2008-2009.

Holland är till stora delar tättbefolkatmed en omfattande djurhållning. Under2000-talet har utbrott av svinpest ochmul- och klövsjuka samt miljöproblemtill följd av extensiv svinproduktiongjort att en strukturomvandling skett,framförallt i Brabant i södra delen avlandet.

Luftburen smitta från getfarmerAntalet getfarmer med mjölkproduktionför osttillverkning har stadigt ökat. Närabort till följd av Q-feber drabbar engetfarm urskiljs stora mängder av smitt-ämnet och bakterien har, tror man,spridits med vinden till invånarna i när-liggande samhällen. Hösten 2009 be-slöts att alla dräktiga getter i smittadefarmer skulle avlivas och besöksförbudoch restriktioner vad gäller spridning avgödsel infördes. Livsmedelsburen smittavia t.ex. opastöriserad mjölk anses varaav underordnad betydelse utan det är di-rektkontakt med smittade djur i stallar-na eller vindburen smitta som spriditsmittan i Holland.

Q-feber på gång?Reell ökning av humanfall i HollandHumanfallen av Q-feber i Holland un-der 2008-2009 har koncentrerats till vå-ren och sommaren med 100-200 fallrapporterade per vecka. Smittämnethar, precis som i Sverige, funnits underlång tid i Holland men endast ett 10-talhumanfall per år har rapporterats framtill 2007. Det har därför diskuterats omsmittämnets virulens möjligen ökat. Enannan omständighet att beakta är attmedvetenheten om Q-feber stigit vilketgör att fler människor också provtas förQ-feber. Men enligt uppgift från en hol-ländsk kollega krävs klinisk sjukdomoch positiv blodprovsanalys för att etthumanfall rapporteras som Q-feber.

Förekomst i SverigeSedan 1990-talet har det varit känt attsmittämnet också förekommer i Sverige.Undersökningar på människa hade visatförekomst av antikroppar mot bakterienhos 29% av undersökta fårägare och13% av undersökta veterinärer. De för-sta undersökningarna av djur under1990-talet visade låg förekomst av anti-kroppar i nöt- och fårbesättningar. Un-der 2008/2009 undersöktes 1537slumpvis utvalda tankmjölksprov frånsvenska mjölkko-besättningar. Anti-kroppar mot Coxiella burnetti påvisadesi 8,2 % av besättningarna. Högst preva-lens hade Gotland med 59 % positivaprov samt Skåne (27 %) och Halland

(17 %). Intressant var att på Öland var35% av tankmjölksproverna positivamedan Kalmar län i övrigt endast hade3% positiva prov. Dessa geografiskaskillnader har gjort att man spekulerat iom klimatförhållanden kan ha betydelseför smittspridningen. I den övergripandekartläggningen har nu tio positiva skån-ska mjölkbesättningar identifierats. Avdessa är fem belägna i närheten av var-andra på Bjärehalvön.

Fortsatt kartläggningDe preliminära resultaten har visat attQ-feber förekommer främst i kust-områdena i södra Sverige. Om detta haratt göra med klimatfaktorer, djurtätheteller annat är oklart. En hypotes har va-rit att fästingar skulle kunna spridasmittämnet men hittills undersöktafästingar i Sverige har varit negativa.Fårflockar kommer att undersökas viablodprov som samlats in inom andrakontrollprogram liksom också get-besättningar. De landskap i norraSverige där det finns flest getfarmer varf.ö. de där inte några positiva mjölk-prover från kogårdar påvisades.

Lennart SjölandLänsveterinär

Källor:– Ann Lindberg, Statens VeterinärmedicinskaAnstalt, Uppsala– Jan-Hendrik Roest, CVI, Wageningen, Holland

kroppar i serum (serologiprov). För attfastställa aktualitet kan konvalescens-prov behövas för att påvisa titerstegring.Det finns även metod för att påvisa bak-terien med PCR-teknik i t ex blod. Ana-lyserna görs vid SMI.

Behandlingen vid akut sjukdom ut-görs av doxycyclin 100 mg 1 x 2 i 14dagar vilket i regel leder till snabbt av-klingande feber. Vid kronisk infektionkrävs långvarig behandling, ofta i kom-bination med andra medel. Vaccin motQ-feber finns tillgängligt i Australien se-dan slutet av 1980-talet men det är interegistrerat i Sverige. Det har visat sigkunna ge kraftiga lokalreaktioner vid im-munisering av redan exponerade indivi-der.

Endast ett fåtal fall av Q-feber hardiagnostiserats i Sverige, de flesta förvär-vade utomlands. Det första inhemska fal-let rapporterades 1985 av Kindmarkm.fl. (Acta Med Scand 1985;218(4):429-32) hos en man som städat en käl-lare som inrymt exotiska fåglar.Rustscheff m fl skriver i Scand J InfectDis. 2000;32(6):605-7 om en smålän-ning som efter att ha städat ur en ladamed gammalt mögligt hö insjuknat i Q-feber. Vid analys av höet kunde Coxiellaburnetti påvisas.

Mest riskutsatta för smitta är natur-ligtvis lantarbetare och veterinärer somhar nära kontakt med infekterade djur.Att Q-feber har potential att smitta ävenmånga utan direktkontakt med djurframgår av den stora epidemi som sedan

forts. från sidan 102007 pågår i Holland. Under 2009 rap-porterades över 2000 humanfall där.Mer om situationen där och om före-komst av Q-feber bland svenska mjölk-kor kan du läsa om här intill.

Edward Derrick ställde sig fråganvad det var som orsakade Q-feber. Vi frå-gar oss när det första skånska fallet kom-mer.

Mattias WaldeckBiträdande smittskyddsläkare

Referenser:– Cooke RA. Was Edward Derrik´s contribition under-valued? Med JAust 2008;189(11/12):660-2.– Hartzell JD et al. Q-fever: epidemiology, diagnosisand treatment. Mayo Clin Proc. 2008;83(5):574-9.

12


Ansvarig utgivare: Hans Bertil HanssonRedaktör: Håkan Ringberg och Niclas WinqvistLayout: Ann-Christine JönssonTryckeri: Wallin & Dalholm AB, LundUpplaga: 2.000 exPapper: Maxisilk, miljömärkt med Svanen

Smittskydd Skåne, 205 02 MalmöFax: 040-33 71 88

www.skane.se/smittskyddE-post: [email protected]

Telefon: E-post:Jens Boman Smittskyddsläkare 040-33 71 81 [email protected]åkan Ringberg Bitr. smittskyddsläkare 040-33 71 85 [email protected] Gustafsson Bitr. smittskyddsläkare 040-33 71 42 [email protected] Hagstam (från 2010-09-01) Bitr. smittskyddsläkare 040-33 71 84 [email protected] Fält Smittskyddssjuksköterska 040-33 71 83 [email protected] Winqvist Smittskyddssjuksköterska 040-33 71 86 Niclas.Winqvist @skane.seUlla Stamer Smittskyddssjuksköterska 040-33 71 87 [email protected] Melchert-Cacia Smittskyddssjuksköterska 040-33 71 82 [email protected] Rosenqvist Assistent 040-33 71 80 [email protected]

Smittskydd Skåne, 291 85 KristianstadFax: 044-309 16 77Mattias Waldeck Bitr. smittskyddsläkare 044-309 16 08 [email protected]Åsa Ståhl Smittskyddssjuksköterska 044-309 16 18 [email protected] Sten Assistent 044-309 16 16 [email protected]

Hösten 2009 fångades fladdermöss in iSkåne och Uppland och provtogs avse-ende European Bat Lyssavirus (EBLV), ensläkting till det klassiska rabiesviruset.Av 77 provtagna fladdermöss påvisadesantikroppar mot EBLV hos 8 vatten-fladdermöss som fångats in vidStockamöllan, Svenstorp respektiveEllinge i centrala Skåne. Virus påvisadesinte och djuren var till synes friska. Fyn-det var inte oväntat med tanke på attsmittan påvisats hos fladdermöss i fleraolika europeiska länder och senast underförra året i Finland. Sveriges status somrabiesfritt land påverkas inte.

Övervakningen av EBLV hos svenskafladdermöss fortsätter. Här följer någrapraktiska råd om man hittar en sjuk ellerdöd fladdermus. Samtliga 18 svenska

Rabies-antikroppar påvisadehos skånska fladdermöss

Smittskydd Skåne

fladdermusarter ärfridlysta och endast ensjuk eller skadad flad-dermus får avlivas. På-träffas en sjuk fladder-mus ska man inte röraden utan kontakta enveterinär som kan av-liva djuret och skickain det för undersök-ning. Hittar man endöd fladdermus skaskyddshandskar alltid användas. Vira inden i hushållspapper och lägg den sedan i entättslutande plastpåse. Djuret kan sedanskickas i vadderat kuvert till SVA, Enhetenför patologi och viltsjukdomar, Travvägen12 A, 751 89 Uppsala. Lägg med ett följe-brev i kuvertet med namn, adress, telefon

och tid och plats där fladdermusen hitta-des. Finns uppgifter om att en människablivit biten ska denna person uppmanasatt omedelbart kontakta smittskydds-läkaren eller närmaste infektionsklinik.

Lennart SjölandLänsveterinär

Foto

: Han

s J B

aag

øe

smsk nr 2 2010 1 - · PDF filedet nödvändigt att ha bra epidemiologi-ska basdata....

Documents

Transcript of smsk nr 2 2010 1 - · PDF filedet nödvändigt att ha bra epidemiologi-ska basdata....