Omvårdnadsvetenskap

15 hp, avancerad nivå

Intensivvård

2013

Smärtskattning med CPOT inom neurokirurgisk

intensivvård

Pain assessment with CPOT in

Neurosurgical Intensive Care

Författare:

Sophie Holm och Lena Lidén

SAMMANFATTNING

Bakgrund: Sederade eller medvetslösa patienter kan inte verbalt kommunicera sin smärta. Smärta är

svårt för sjukvårdspersonalen att bedöma om beteendebaserade smärtskattningsinstrument inte är

implementerade. Forskning har visat att neurokirurgiska intensivvårdspatienter upplevt moderat till

svår smärta under vårdtiden på intensivvårdsavdelningen och denna smärta har underbehandlats.

Critical-Care Pain Observation Tool (CPOT) är ett smärtskattningsinstrument som nyligen

validerats i Sverige för att kunna användas inom intensivvården på icke kommunikativa vuxna

patienter, dock har neurokirurgiska intensivvårdspatienter exkluderats vid valideringen.

Syfte: Syftet med denna studie var att undersöka intensivvårdssjuksköterskans uppfattning om

CPOTs användbarhet inom neurokirurgisk intensivvård.

Metod: Mixed-method enkätstudie. En implementering av ett beteendebaserat

smärtskattningsinstrument.

Resultat: Elva sjuksköterskor inom neurokirurgisk intensivvård deltog. Tio av elva sjuksköterskor

ansåg det värt att implementera CPOT. Ingen av sjuksköterskorna använde något annat

smärtskattningsinstrument än Visuell Analog Skala (VAS) vid studietillfället. I skattning på en

skala från 0-10, om huruvida CPOT hjälpt sjuksköterskorna i deras bedömning och behandling av

smärta, blev medianvärdet 5. Från de öppna frågorna identifierades sex kategorier: positivt, enkelt,

bättre än VAS, utvärderingsmöjlighet, svårbedömt och okänsligt. Patienter i vila fick 0 – 5 CPOT

poäng, med en median på 1. Vid nociceptiv procedur erhöll patienterna 0 – 7 poäng, med en

median på 3. Maxpoängen i CPOT är 8.

Slutsats: Intensivvårdssjuksköterskorna hade en positiv uppfattning av att använda CPOT inom

neurokirurgisk intensivvård och de ansåg att CPOT är värt att implementera. CPOT gav högre poäng

under nociceptiva procedurer än i vila.

Klinisk betydelse: Studien kan leda till att CPOT implementeras.

Nyckelord: CPOT, Smärtbedömning, Neurokirurgisk intensivvård, Intensivvårdssjuksköterskor,

Uppfattning

ABSTRACT

Background: Sedated and unconscious patients cannot verbally communicate their pain. Pain

assessment is difficult for health care professionals when behavioural pain assessment tools are not

implemented. Science has shown that neurosurgical intensive care patients experienced moderate to

severe pain during their stay in the intensive care unit and that this pain has been undertreated.

Critical-Care Pain Observation Tool (CPOT) is a pain assessment tool recently validated in Sweden

for use in the intensive care unit on uncommunicative adult patients, however, neurosurgical patients

were excluded in the validation.

Aim: The aim of this study was to investigate the critical care nurses perception of CPOT’s

usefulness in neurosurgical intensive care.

Method: Mixed-method questionnaire study. An implementation of a behavioral pain assessment

tool.

Result: Eleven nurses in a neurosurgical intensive care unit participated. Ten of the eleven nurses

considered CPOT worth implementing. None of the nurses used any other pain assessment tool than

Visual Analogic Scale (VAS) at the time of the study. Rating on a scale from 0-10, whether CPOT

helped the nurses in their assessment and treatment of pain, the median score was 5. From the

opened-ended question, six categories were identified: positive, simple, better than VAS, evaluation

opportunity, difficult to assess and insensitive. Patients at rest scored 0-5 in CPOT, with a median of

1. In nociceptive procedures, the patients scored 0-7, with a median of 3. The maximum score in

CPOT is 8.

Conclusion: The critical care nurses had a positive attitude towards using CPOT in neurosurgical

intensive care and they considered CPOT worth implementing. CPOT gave higher scores in

nociceptive procedures than at rest.

Clinical relevance: The study may result in the implementation of CPOT.

Keywords: CPOT, Painassessment, Neurosurgical intensive care, Critical care nurses, Perception

INNEHÅLL

INLEDNING ....................................................................................................... 1 BAKGRUND ....................................................................................................... 2

Smärta ........................................................................................................... 2

Smärtbedömning .......................................................................................... 3

Smärta hos neurokirurgiska patienter .......................................................... 5

Smärtskattningsinstrument ........................................................................... 5

CPOT ............................................................................................................ 6

PROBLEMFORMULERING ............................................................................. 7

SYFTE ................................................................................................................. 7

METOD ............................................................................................................... 7

Design ........................................................................................................... 7

Urval ............................................................................................................. 7

Datainsamlingsmetod ................................................................................... 7

Dataanalys .................................................................................................... 8

ETISKA ASPEKTER ......................................................................................... 9

RESULTAT ......................................................................................................... 9 DISKUSSION ................................................................................................... 13

Metoddiskussion ......................................................................................... 13

Resultatdiskussion ...................................................................................... 14

Slutsats ........................................................................................................ 16

Klinisk betydelse ........................................................................................ 16

Förslag på vidare forskning/utveckling ..................................................... 16

REFERENSER .................................................................................................. 17 BILAGA 1: Deltagarinformation ...................................................................... 22

1

INLEDNING

Sederade eller medvetslösa patienter kan inte verbalt kommunicera sin smärta. Smärta

är också svår för personalen att bedöma, eftersom smärtskattningsinstrument för vuxna

icke kommunikativa patienter oftast inte finns implementerade på intensivvårds-

avdelningar.

Vi upplevde, under vår kliniska utbildningstid inom neurokirurgisk intensivvård, att

sjuksköterskorna oftast markerade i övervakningsjournalen att VAS ej var bedömbart

hos patienterna i omvårdnadsstatuset.

Vi kom i kontakt med smärtskattningsinstrumentet CPOT under utbildningen och fann

att det fanns mycket ny forskning angående valideringen av detta instrument. Studier

visar att smärtbedömning och behandling av smärta fortfarande är ett stort problem och

att ett smärtskattningsinstrument behövs för att öka kvalitén på vården. På några andra

intensivvårdsavdelningar inom samma landsting där studien utfördes har CPOT börjat

användas och därför kändes det aktuellt att pröva detta instrument även inom

neurokirurgisk intensivvård.

2

BAKGRUND

Smärta

Smärta definieras enligt International Association for the Study of Pain (IASP) som

“En obehaglig sensorisk och känslomässig upplevelse associerad med faktisk eller

potentiell vävnadsskada, eller beskriven i term av sådan skada” (IASP, 1979, s. 250).

Smärta är en komplicerad och sammansatt upplevelse för patienten och kan variera

kraftigt mellan individer på grund av faktorer som bidrar till smärtupplevelsen

(Gulbrandsen, 2009). Dessa faktorer kan vara psykiska, sociala eller tidigare

smärtupplevelser. Kroppen har även system som antingen hämmar eller förstärker

smärtan (a.a.).

Obehandlad smärta kan leda till fysiska och psykologiska komplikationer (Leslie &

Williams, 2005; Lindenbaum & Milia, 2012; McCaffery, Herr & Pasero, 2011) samt

minska patientens upplevelse av god omvårdnad (Leslie & Williams, 2005). Stress-

reaktioner triggas av smärta för att kroppen inte ska skadas ytterligare (McCaffery et

al., 2011). Om smärtan inte behandlas kan dessa stressreaktioner leda till icke

önskvärda effekter på kroppens organ. Effekterna kan bli: metabola som insulin-

resistens och nedbrytning av muskelproteiner, kardiovaskulära som ökad hjärtfrekvens

och ökad perifer kärlresistens, vilket leder till ökat arbete för hjärtat som blir mer

syrgaskrävande. Respirationen kan påverkas genom sämre hostkraft vilket gör att sekret

ansamlas och kan ge atelektasutveckling och lunginflammation. Effekterna kan även bli

koagulationsrubbningar och nedsatt immunförsvar (a.a.). De patienter, som upplevde

flera stressfaktorer under intensivvårdstiden, fick efter vårdtiden en sämre allmän hälsa,

upplevde en högre grad av fysisk smärta och fick på lång sikt ett sämre utfall (Granja et

al., 2005; Walder & Tramèr, 2004). Smärta var en faktor som 64 % av patienterna

upplevde som mycket stressande (Granja et al., 2005).

Adekvat analgetikabehandling minskade stressvaret hos intensivvårdspatienterna,

ökade komforten och värdigheten samt gav minskad ohälsa och en förbättrad livs-

kvalitet (Walder & Tramèr, 2004). För optimal komfort ska intensivvårdspatienter inte

ha mer än måttlig smärta och vara lugna samt alerta (a.a.).

3

Patienter som vårdats på intensivvårdsavdelning uppgav att de upplevt smärta under sin

vårdtid (Kwekkeboom & Herr, 2001; Li & Puntillo, 2006). Intensivvårdspatienter

utsattes för många nociceptivt smärtsamma rutinprocedurer, som sugning i endo-

trakealtub, lägesförändringar, insättning och borttagning av drän samt katetrar (Siffleet,

Young, Nikoletti & Shaw, 2007). Antalet patienter som upplevt procedurerna som

smärtsamma varierade mellan 45 – 82 % i studierna (Gélinas, 2007; Puntillo, 1990;

Walder & Tramèr, 2004).

Smärtbedömning

För att säkert kunna veta patientens smärtnivå är det mest tillförlitligt att patienten själv

uppskattar sin upplevelse av smärta vilket är den ”gyllene standarden” inom smärt-

bedömning (McCaffery et al., 2011; Puntillo et al., 2009). Patientens förmåga att

kommunicera med intensivvårdspersonalen kan vara utslagen på grund av sedering

eller intubering och försvårar då smärtbedömningen för personalen (Erstad et al., 2009;

Walder & Tramèr, 2004).

Förmågan att kommunicera med intensivvårdspersonalen om den upplevda smärtan

och resultatet av smärtbehandlingen är ett grundläggande behov för att patienten ska

uppleva sig ha kontroll över smärtan (Erstad et al., 2009). Patienter som intervjuades

efter att ha vårdats på intensivvårdsavdelning uppgav att smärtan och svårigheten att

meddela sin smärta till personalen var ett problem (Puntillo, 1990).

Sjuksköterskans bedömning och skattning av patienters smärta varierade stort i hur

bedömningarna gjordes och vad de grundades på (Sjöström, Dahlgren & Haljamäe,

1999). Patienternas smärta underskattades och erfarenhet innebar inte alltid en bättre

smärtbedömning, eftersom erfarna intensivvårdssjuksköterskor tenderade att mer utgå

från sin egen erfarenhet än att fråga om patientens upplevda smärta (a.a.). Trots att

kunskap fanns hos personal om det goda resultatet för patienten av adekvat smärt-

lindring och rätt sederingsnivå, varierade behandlingsstrategierna stort mellan sjuk-

sköterskorna (Kanji, 2005; Sjöström et al., 1999). Det var av stort värde i omvårdnaden

av den kritiskt sjuke patienten att kunna göra bedömningar och utvärderingar med hjälp

av smärtskattningsskalor (Kanji, 2005). Sjuksköterskor var mycket nöjda när de fick

redskap för detta (a.a.) och det ledde till signifikant ökad dokumentation och antal

smärtbedömningar (Wøien, Værøy, Aamodt & Bjørk, in press). Wøien, Stubhaug och

4

Bjørk (2012) beskrev att intensivvårdsavdelningar saknade ett smärtskattnings-

instrument till respiratorbehandlade patienter. Det enda tillgängliga instrumentet var

VAS och det tillämpades rutinmässigt bara vid 32 % av intensivvårdsavdelningarna

(a.a.). I en studie där neurokirurgiska avdelningar tillfrågades hur de bedömde och

behandlade postoperativ smärta efter kraniotomi framkom att ingen hade en smärt-

bedömningsskala som var anpassad till patienter med nedsatt kognitiv funktion

(Roberts, 2004). Smärtskattningsinstrument för icke kommunikativa patienter

saknades av intensivvårdssjuksköterskorna (Subramanian, Allcock, James & Lathlean,

2011).

Akut smärta visar sig hos patienter genom tecken på obehag, förändringar i beteende

och fysiologiska parametrar (McCaffery et al., 2011). Beteendemässiga förändringar

som ses vid smärta är grimaser, stel kroppshållning, rynkad panna eller gråt (a.a.). De

smärtrelaterade beteenden som observerades hos intensivvårdspatienter som genomgick

nociceptiva procedurer var grimaser, rigiditet, tillbakaryggande, ögonstängning, verbala

klagomål, stönande och knutna nävar (Puntillo et al., 2009). Detta stämde även väl

överens med de indikationer på smärta som intensivvårdssjuksköterskan

dokumenterade (Gélinas, Fortier, Viens, Fillion & Puntillo, 2004). Fysiologiska och

beteendemässiga förändringar vid smärta behöver ses tillsammans, eftersom de var för

sig inte är pålitliga tecken på smärta (Kwekkeboom & Herr, 2001; Lindenbaum &

Milia, 2012). Fysiologiska förändringar kan uppstå som en respons på smärta men det

finns många olika orsaker till en förändring i fysiologiska tecken utöver smärta (a.a.).

Kroppen anpassar sig snabbt till smärta och de fysiologiska tecknen försvinner trots att

smärtan finns kvar (Kwekkeboom & Herr, 2001).

Efter vanliga nociceptiva procedurer fann Siffleet et al. (2007) ingen signifikant ökning

av hjärtfrekvens och blodtryck jämfört med innan proceduren. Vissa patienter visade

istället på lägre hjärtfrekvens och blodtryck efter procedurerna (a.a). Under sugning i

endotrakealtub vaknade patienter upp när de endast var sederade men inte om de hade

erhållit smärtlindring (Jeitziner et al., 2012). Medelartärtrycket ökade då patienten inte

var smärtstillad. Hjärtfrekvens, tidalvolymer och pupillstorlek höll sig stabila

oberoende av om patienten var enbart sederad eller erhållit smärtlindring (a.a.).

5

För att upptäcka smärta hos en patient som inte själv kan kommunicera sin smärta

krävs observation av patientens beteende (McCaffery et al., 2011). För att intensiv-

vårdsjuksköterskor ska kunna göra en bra och likvärdig smärtbedömning behövs en

bedömningsskala som inte ger för många tolkningsmöjligheter och att bedömning,

behandling samt utvärdering utförs regelbundet (Gulbrandsen, 2009; Walder och

Tramèr, 2004). Intensivvårdspatienter som tidigt i ventilatorbehandlingen fått en

smärtbedömning gjord, erhöll en mer adekvat smärtlindring inför smärtsamma

rutinprocedurer och krävde lägre doser av anestesimedlet Midazolam än de patienter

som inte fått en smärtbedömning utförd (Payen, Bosson, Chanques, Mantz & Labarere,

2009). Den lägre dosen anestesimedel ledde därmed till signifikant färre antal dagar

med mekanisk ventilation och kortare vårdtid på intensivvårdsavdelning (a.a.). Vid

användning av bedömningsinstrument för smärta, delirium och sedering minskade

vårdtiden i ventilatorn signifikant på grund av en minskad mängd av sederande och

smärtstillande läkemedel (Robinson et al., 2008).

Smärta hos neurokirurgiska patienter

En majoritet (76-84%) av patienter som genomgått stora intrakraniella operationer

upplevde moderat till svår smärta postoperativt (de Benedittis et al., 1996; de Gray &

Matta, 2005; Gottschalk et al., 2007; Leslie & Williams, 2005; Quiney, Cooper,

Stonehamn & Walters, 1996; Thibault et al., 2007) och oftast underbehandlades

denna smärta (de Gray & Matta, 2005; Gottschalk et al., 2007; Leslie & Williams,

2005). Enligt Leslie och Williams (2005) samt Nair och Rajshekhar (2011)

behandlades postoperativ smärta otillräckligt hos 50 % av dessa patienter (a.a.).

Orsaker till att smärtan till stor del underbehandlades hos neurokirurgiska patienter

antogs vara en rädsla för komplikationer som för djup sedering, hypoventilering,

sammandragna pupiller, kramper och intrakraniella blödningar (Leslie & Williams,

2005). När patienten hade ett Glasgow Coma Scale < 8 var det färre sjuksköterskor

som upplevde det viktigt att bedöma smärtan (Rose et al., 2011). Patienter med sänkt

neurologisk funktion kunde inte själva rapportera sin smärta men hade fortfarande

reflexmässiga svar på smärtsamma stimuli (Puntillo et al., 2009).

Smärtskattningsinstrument

För icke kommunikativa vuxna patienter finns olika beteendebaserade smärt-

skattningsinstrument så som Critical-Care Pain Observation Tool, CPOT (Gélinas,

6

Arbour, Michaud, Vaillant & Desjardins, 2011; Gélinas, Fillion, Puntillo, Viens &

Fortier, 2006; Li, Puntillo & Miaskowski, 2008), Behavioral Pain Scale, BPS (Payen

et al., 2001), Nonverbal Pain Scale, NVPS (Odhner, Wegman, Freeland, Steinmetz &

Ingersoll, 2003) och The Pain Assessment in Advanced Dementia, PAINAD

(DeWaters et al., 2008).

CPOT

CPOT är ett beteendebaserat smärtskattningsinstrument (bilaga 1) som har utvecklats

och validerats för att kunna användas på icke kommunikativa vuxna intensivvårds-

patienter (Gélinas, Arbour et al., 2011; Gélinas, Fillion et al., 2006; Li, Puntillo &

Miaskowski, 2008). Sjuksköterskan bedömer patienten inom fyra olika beteende-

områden så som ansiktsuttryck, rörelser, muskelspänningar samt samarbetet med

ventilatorn eller vokala ljud från icke intuberade patienter (Li, Puntillo & Miaskowski,

2008). De fyra delarna bedöms vardera med noll till två poäng (bilaga 1), där noll

innebär ingen smärta och två tyder på mycket smärta. Den sammanlagda maxpoängen

från alla fyra delar är åtta (a.a.).

CPOT har validerats av Gélinas Fillion et al. (2006) samt på svenska av Nürnberg

Damström, Saboonchi, Sackey och Björling (2011). Resultaten visade att CPOT

poängen var högre under positionsförändringar och poängen överensstämde med

patienterna som kunde bedöma sin egen smärta (a.a.). CPOT bedömningen var

känsligare för smärta i samband med rutinprocedurer än vitala tecken som medel-

artärtryck och hjärtfrekvens (Gélinas, Tousignant-Laflamme, Tanguay & Bourgault,

2011). Vid validering av CPOT exkluderade Nürnberg Damström et al. (2011) och

Gélinas, Tousignant-Laflamme et al. (2011) patienter med skalltrauma, cerebrala

skador samt patienter som behandlats med neuromuskulära läkemedel. Dock

inkluderades neurokirurgiska intensivvårdspatienter vid valideringen av CPOT i en

studie av Gélinas och Johnston (2007).

Intensivvårdssjuksköterskor som fått lära sig CPOT gjorde tre till fyra gånger så många

smärtbedömningar jämfört med de sjuksköterskor som inte fått lära sig att använda

CPOT (Gélinas, Arbour et al., 2011). CPOT gav sjuksköterskorna ett gemensamt språk

och ett standardiserat sätt för smärtbedömningar (Gélinas, 2010).

7

PROBLEMFORMULERING

Den ”gyllene standarden” inom smärtbedömning är att patienten ska kunna skatta sin

egen smärta och detta har komplicerats för patienter som är sederade eller intuberade.

Forskning har visat att intensivvårdspatienter och neurokirurgiska patienter upplevt

moderat till svår smärta under vårdtiden och denna smärta har underbehandlats.

Obehandlad smärta kan leda till sämre utfall för patienten. Beteendebaserade smärt-

skattningsskalor är till stor hjälp för sjuksköterskan då patienten själv inte kan skatta sin

smärta och CPOT är ett validerat instrument som används, dock har neurokirurgiska

intensivvårdspatienter exkluderats vid den svenska valideringen av CPOT. Ett

beteendebaserat smärtskattningsinstrument behövs inom neurokirurgisk intensivvård

för att förbättra kvalitén på smärtbedömning och behandling.

SYFTE

Syftet med denna studie är att undersöka intensivvårdssjuksköterskans uppfattning

om CPOTs användbarhet inom neurokirurgisk intensivvård.

METOD

Design

Mixed-method enkätstudie efter implementering av ett beteendebaserat

smärtskattningsinstrument (Olsson & Sörensen, 2011; Sandelowski, 2000).

Urval

Inkluderingskriterier var intensivvårdssjuksköterskor som arbetade kliniskt inom

neurokirurgisk intensivvård. På avdelningen vid studiens genomförande var 44

intensivvårdssjuksköterskor kliniskt verksamma och målet var att få med ca 25 %. De

första 11 intensivvårdssjuksköterskorna som efter informationsmöten anmälde sitt

intresse fick delta i studien (Olsson & Sörensen, 2011).

Datainsamlingsmetod

Författarna medverkade vid sjuksköterskemöten för att informera om CPOT,

bakgrunden till studien och studiens syfte. Efter mötet fick intensivvårds-

sjuksköterskorna anmäla sitt intresse till att delta i studien. CPOT implementerades

till dessa sjuksköterskor genom en muntlig information. Den muntliga informationen

innehöll instruktioner om hur CPOT och bedömningsprotokollet skulle användas.

8

Sjuksköterskorna informerades om att de skulle göra tio bedömningar under en

veckas tid. Dessutom erhöll sjuksköterskorna kompendium med CPOT instruktioner,

ett bedömningsprotokoll och ett frågeformulär (bilaga 1). Bedömningsprotokollet

skulle sjuksköterskorna fylla i för att ha som ett stöd inför ifyllandet av fråge-

formuläret. Sjuksköterskorna fick själva avgöra när och på vilka patienter

bedömningarna skulle utföras för att skaffa sig en uppfattning om instrumentet.

Författarnas syfte med protokollet var att kunna räkna hur många bedömningar som

utfördes, om bedömningarna gjordes under vila eller nociceptiv procedur samt vilken

CPOT poäng patienten fick. Författarnas syfte med resultatet av CPOT poängen, var

att se om den stämde överens med poängen i den svenska valideringen av

instrumentet av Nürnberg et al. (2011). Detta för att ytterligare undersöka om

instrumentet kunde vara lämpligt att användas inom neurokirurgisk intensivvård.

Bedömningsprotokoll och frågeformulär skulle lämnas in tillsammans. Författarna

fanns tillgängliga för information och frågor dagligen.

Dataanalys

Studien analyserades med mixed-method enligt Olsson och Sörensen (2011) samt

Sandelowski (2000). Mixed-method har använts på så sätt att kvalitativ och kvantitativ

data samlades in samtidigt i ett frågeformulär med strukturerade och icke-strukturerade

frågor. En enklare analys gjordes på de icke-strukturerade frågorna vilket resulterade i 6

kategorier och antalet kommentarer under varje kategori räknades samman och

redovisas deskriptivt i en tabell. Deskriptiv statistik användes för att redovisa resultatet

från de strukturerade frågorna (Björk, 2011).

Svaren på de strukturerade frågorna bearbetades. För att få ett genomsnitt av

intensivvårdssjuksköterskornas erfarenhet togs ett medelvärde fram. I svaret på fråga

sex och sju skulle intensivvårdssjuksköterskorna skatta vilken hjälp de fått av CPOT

vid smärtbedömning och smärtbehandling, genom att sätta ett kryss på en tio cm lång

linje, där noll betydde ingen hjälp och tio betydde väldigt mycket hjälp (bilaga 1).

Kryssens position på linjen mättes med linjal för att få fram en siffra. Ett medianvärde

togs fram på detta.

Svaren på de icke-strukturerade frågorna (fråga nr 3, 4 och 5 samt från den sista icke-

strukturerade frågan ”andra kommentarer”, se bilaga 1) sorterades upp i positiva och

9

negativa kommentarer. Kategorier identifierades och antalet kommentarer som passade

in under en kategori räknades samman. Kategorierna och antalet gånger kategorin

identifierades redovisas i tabell med exempel på citat för att stärka kategorin. Antalet

kommentarer som svarade på syftet var 42. Samtliga intensivvårdssjuksköterskor har

lämnat kommentarer och samma intensivvårdssjuksköterska kan ha lämnat både

positiva och negativa kommentarer. De lämnade mellan 2 och 6 kommentarer var.

Antalet gjorda CPOT bedömningar per sjuksköterska från bedömningsprotokollen

sammanställdes och bedömningarna delades upp i vila och i nociceptiv procedur.

CPOT poängen i vila och i nociceptiv procedur räknades ihop var för sig. En median

(Bjørndal & Hofoss, 1998) och ett medelvärde räknades ut.

ETISKA ASPEKTER

Etiska övervägande har gjorts enligt Bryman (2011). Deltagandet i studien var

frivilligt och fick avslutas utan förklaring om deltagaren så önskade. Informationen

om frivilligheten i att delta i studien fick deltagarna skriftligt i det kompendium som

delades ut samt muntligt. Patienternas smärtbehandling kunde komma att påverkas av

studien genom att intensivvårdssjuksköterskans smärtbedömning tog längre tid

eftersom ett för dem nytt instrument skulle användas. Observationen av patienterna

skulle dock endast ta en minut vilket inte förväntades fördröja smärtlindringen

nämnvärt för patienten. Insamlade enkäter behandlades konfidentiellt av författarna.

Tillstånd för studien söktes och godkändes av verksamhetschefen på aktuell klinik.

RESULTAT

Åtta intensivvårdssjuksköterskor anmälde sitt intresse på första mötet. Ett

kompletterande möte för sjuksköterskor som inte kunde vara med hölls dagen efter, där

tre sjuksköterskor anmälde sitt intresse. Totalt implementerades CPOT till elva

intensivvårdssjuksköterskor. När svarstiden gick ut hade fyra bedömningsprotokoll och

frågeformulär lämnats in. Svarstiden förlängdes med nio dagar och då hade totalt tio

protokoll och elva formulär lämnats in. Ett protokoll lämnades inte in men hade använts

av respondenten vid ifyllandet av frågeformuläret. Svaren från detta formulär ansågs

intressant för studien och inkluderades därför. De som deltog i studien hade varit

kliniskt verksamma som intensivvårdssjuksköterskor (n=11) mellan sex mån och 21 år

med ett medelvärde på 6,8 år.

10

Tio av elva intensivvårdssjuksköterskor ansåg att CPOT är värt att införa. Ingen av

intensivvårdssjuksköterskorna använde någon annan smärtbedömningsskala utöver

VAS vid studietillfället.

På frågorna nr 6 och 7 (bilaga 1) där intensivvårdssjuksköterskan skattat om CPOT

hjälpt henne/honom i bedömning och behandling av patientens smärta, var

medianvärdet 5 på båda frågorna (figur 1). Intensivvårdssjuksköterska 7 (figur 1) som

skattar lägst har uttryckt i en kommentar att hon/han önskar att CPOT implementeras.

Den intensivvårdssjuksköterska som ansåg att CPOT inte var värt att implementera

skattade över medianen på både fråga 6 och 7.

Figur 1 Intensivvårdssjuksköterskornas skattning av hur mycket eller lite CPOT hjälpte dem i bedömning/behandling

av smärta.

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Sjuksköterskor

Hjälp av CPOT

Vid smärtbedömning Vid smärtbehandling

Väldigt mycket

Inte alls

11

Redovisning av de positiva kategorier som identifierades från de icke-strukturerade

frågorna i frågeformuläret samt antalet gånger kategorin identifierades visas i tabell 1

med exempel på citat.

Tabell 1 Positiva kategorier, antal kommentarer under varje kategori och citat från

respondenter

Kategorier Antal Citat

Positivt 17 ”Roligt med ett nytt instrument som går att

applicera på patienter där man verbalt inte

kan kommunicera.”

Enkelt 6 ”Enkelt mätinstrument, fångar smärtan

tidigare genom skattningen”

Bättre än VAS 8 ”På sederade patienter mycket bra

bedömningsinstrument jämfört med

VAS som alltid blir ”ej bedömbar”.

Utvärderingsmöjlighet 4 ”Man kan enklare följa patientens

smärta och vad som verkar hjälpa trots

att patienten själv inte kan tala”

Intensivvårdssjuksköterskornas positiva kommentarer handlade om att CPOT

fungerade eftersom de fick en siffra och därmed en möjlighet att utvärdera smärt-

behandlingen. En deltagare beskrev att CPOT tydliggör den smärtskattning som

intensivvårdssjuksköterskan redan utför i sitt dagliga arbete. Uppfattningen var positiv

eftersom de inte hade något annat instrument att tillgå på patienter som inte var

kommunicerbara. Instruktionerna för CPOT var enkla att följa och skalan var lätt att

använda.

12

Redovisning av de negativa kategorier som identifierades från de icke-strukturerade

frågorna i frågeformuläret samt antalet gånger kategorin identifierades visas i tabell 2

med exempel på citat.

Tabell 2 Negativa kategorier, antal kommentarer under varje kategori och citat från

respondenter

Kategorier Antal Citat

Svårbedömt 5 ”Att andas mot en respirator och hosta

på tuben behöver ej betyda smärta. Och

kan därför felbedömas. På sederade

patienter – svårt att tolka vad som är

vad. Svårt att bedöma patient som ej

kan förmedla rörelser som i ruta 2. Svårt

med patient som är sederade och därför

inte rör på sig och därför inte hostar på

tuben. Blir felaktigt bedömda.”

Okänsligt 2 ”Den verkar vara ett ganska grovt

instrument det kan vara svårt att se att

poängen varierar mycket före/efter

smärtstillning.”

Intensivvårdssjuksköterskornas negativa kommentarer handlade om att det var svårt att

veta om det var smärta eller stress som bedömdes med CPOT. De beskrivna smärt-

indikatorerna i CPOT ifrågasattes, främst delen i CPOT som bedömer kroppsrörelser

eftersom neurokirurgiska intensivvårdspatienter inte rör sig så mycket. En respondent

upplevde instrumentet trubbigt för neurokirurgiska patienter men att det ändå var värt

att införa. En annan respondent ansåg att beskrivningarna inte var anpassade för

neurokirurgiska intensivvårdspatienter eftersom respondenten upplevde att patienten

hade smärta trots låga CPOT poäng.

Av totalt 42 kommentarer var 35 positiva och 7 negativa.

Enligt bedömningsprotokollen (n=10) utfördes totalt 99 bedömningar, varav 64 gjordes

under vila och 35 gjordes under nociceptiv procedur. Totalt antal CPOT bedömningar

per intensivvårdssjuksköterska varierade mellan åtta och tretton. Antal CPOT

13

bedömningar per intensivvårdssjuksköterska under nociceptiva procedurer var två till

sex och under vila fyra till åtta. Patienternas CPOT poäng under vila varierade mellan 0

och 5. Medelvärdet i vila var 1,45 och medianen var 1. Patienternas CPOT poäng under

nociceptiv procedur varierade mellan 0 och 7. Medelvärdet under procedur var 2,94

och medianen var 3.

DISKUSSION

Alla deltagare i studien svarade på frågeformuläret. Uppfattningen var positiv om

CPOT. Trots kommentar om att CPOT är ett okänsligt instrument och inte helt anpassat

för neurokirurgiska intensivvårdspatienter ansåg tio av elva respondenter det värt att

implementera CPOT. Uppfattningen var lika trots skillnad i yrkeserfarenhet som

intensivvårdssjuksköterska. Neurokirurgiska intensivvårdspatienter fick likvärdiga

CPOT poäng vid vila och procedurer som patienterna vid den svenska valideringen av

CPOT (Nürnberg Damström et al., 2011)

Metoddiskussion

Avsikten med studien var att undersöka om CPOT instrumentet kunde vara ett

alternativ för smärtbedömning inom neurokirurgisk intensivvård. Målsättningen var att

få 25 % av populationen att delta i studien vilket uppnåddes och alla respondenter

svarade på frågeformuläret, vilket får tolkas som att intresset för ämnet var stort. En

vecka var för kort tid eftersom flera respondenter inte hann göra tio bedömningar och

inlämningstiden för formulär och protokoll fick förlängas med nio dagar.

Författarnas kollegor ingick i studien vilket kan ha medfört att respondenterna haft

svårt att neka till att delta. Den muntliga informationen kan även ha påverkat deltagarna

till en positiv inställning till CPOT. Författarna upplevde inte ett behov av att

kategorisera sjuksköterskorna relaterat till syftet därför inkluderades de som anmälde

sitt intresse, dock finns en risk att urvalet inte blir representativt för populationen

(Olsson & Sörensen, 2011). Det blev stor spridning bland respondenterna gällande

yrkeserfarenhet. Vid urvalet var tidsfaktorn en viktig orsak till begränsningen av

deltagarantalet (Trost, 2012).

CPOT ansågs vara ett lämpligt instrument att implementera då den fanns validerad på

svenska av Nürnberg Damström et al. (2011) och används av andra intensivvårds-

14

avdelningar inom samma landsting. I den svenska valideringen av CPOT finns en

svaghet relaterad till denna studie, nämligen att neurokirurgiska patienter har

exkluderats, dock är CPOT validerat på neurokirurgiska patienter i Kanada (Gélinas &

Johnston, 2007). Det har inte gått att finna någon annan beteendebaserad smärt-

skattningsskala som översatts till svenska och validerats på intensivvårdspatienter i

Sverige.

En svaghet är att författarna själva har utformat bedömningsprotokollet och fråge-

formuläret och inte använt något som redan har prövats i studier. Frågeformuläret

utgick från Gélinas (2010) frågor i studien om hur sjuksköterskorna utvärderade

CPOTs användbarhet men modifierades enligt Trost (2012) för att passa till denna

studies syfte. Frågeformuläret skapades med strukturerade och icke-strukturerade

frågor. Frågorna gav ett resultat som svarade väl upp mot syftet. Författarna fanns

tillgängliga på avdelningen och per telefon under perioden som studien pågick. Under

denna tid uppkom endast två frågor angående vilka patienter det var lämpligt att pröva

CPOT på. Detta kan tolkas som att instruktionen och CPOT var lättförståeliga.

Resultatdiskussion

Resultatet visar att det fanns en positiv uppfattning till att använda och implementera

CPOT i den kliniska verksamheten. Det går att se en tydlig trend av det resultat som

studien gett på grund av de likvärdiga svaren från respondenterna, att deltagarantalet

var 25 % av populationen och att alla frågeformulär lämnades in. CPOT gav högre

poäng under nociceptiva procedurer än i vila. Studiens resultat stämmer överens med

Gélinas (2010) och Nürnberg Damström et al. (2011).

Resultatet att intensivvårdssjuksköterskorna upplevde CPOT som enkelt att använda,

bättre än VAS och värt att implementera stämmer väl överens med Gélinas (2010)

resultat. Den positiva uppfattningen kan ha ett samband med möjligheten att kunna

sätta en poäng på patientens smärta, vilket gör att det är lättare för sjuksköterskan att

följa och utvärdera smärtbehandlingen. CPOT tydliggör de beteendemässiga tecken på

smärta som sjuksköterskan redan sedan tidigare har byggt sina bedömningar på genom

att de får en strukturerad beskrivning att följa. Kritik som framkom om CPOT i både

Gélinas (2010) och i denna studie stämmer överens. Kritiken gällde att CPOT är

okänsligt och svårt att tolka främst gällande kroppsrörelser och om det är smärta eller

15

något annat som mäts. I den del som bedömer kroppsrörelser i CPOT saknas

möjligheten att bedöma de stereotypa rörelser som hjärnskadade patienter ibland visar.

Kroppsrörelser är den minst specifika indikatorn för smärta och den främsta indikatorn

på smärta är ansiktsuttryck samt muskeltonus (Nursing Pathways, u.å.). Patienter med

neurokirurgiska åkommor kan även ge lite annorlunda respons gällande ansiktsuttryck.

Det sågs en högre frekvens av gråt och ögonöppningar och färre rynkningar av panna

och ögonbryn (Gélinas & Arbour, 2009).

Respondenterna svarade likvärdigt på frågeformuläret trots att det var stor skillnad i

yrkeserfarenhet som intensivvårdssjuksköterska, från 6 mån till 21 år. Även om

intensivvårdssjuksköterskan har många års erfarenhet och har bedömt patienters smärta

under lång tid, upplevs en fördel med att få ett instrument, som hjälper sjuksköterskan

att få ett objektivt värde att följa. Wøien och Bjørk, (2013) fann att intensivvårds-

sjuksköterskor med en erfarenhet på mer än fem år insåg att de tidigare underskattat

patienters smärta efter att ett instrument för smärta, delirium och sedering

implementerats (a.a.).

En respondent framförde att patienten fick låga poäng enligt CPOT trots hennes

upplevelse av att patienten behövde ha smärtlindring. Vid användning av CPOT på

medvetslösa patienter visade Gélinas och Arbour (2009) att patienterna fick signifikant

lägre poäng både vid vila och under nociceptiva procedurer jämfört med de patienter

som var vid medvetande. Det var en signifikant lägre frekvens av respons från

medvetslösa patienter inom alla områden som CPOT bedömer jämfört med de patienter

som var vid medvetande. Det var 54 % som överhuvudtaget inte rörde sig alls (a.a.).

Vid validering av CPOT har det framkommit att patienter har behov av smärtlindring

redan vid två – tre poäng eftersom instrumentet då var känsligt och specifikt för

patientens egen rapporterade smärta (Gélinas, Choinière et al. 2010; Gélinas, Harel,

Filion, Puntillio & Johnston, 2009; Gélinas & Johnston, 2007).

I vårt resultat, baserat på 99 bedömningar, framkom från bedömningsprotokollen att

patienternas genomsnittliga CPOT poäng under vila och nociceptiva procedurer stämde

överens med de resultat, baserat på 240 bedömningar, som Nürnberg Damström et al.

(2011) samt Gélinas och Johnston (2007) kom fram till i sina studier.

16

Slutsats

Intensivvårdssjuksköterskorna som deltog hade en positiv uppfattning om CPOT som

smärtbedömningsinstrument och de ansåg att CPOT är värt att implementera inom

neurokirurgisk intensivvård. CPOT gav högre poäng under nociceptiva procedurer än i

vila.

Klinisk betydelse

Denna studie kan leda till att CPOT implementeras inom neurokirurgisk intensivvård.

Detta skulle kunna ge sjuksköterskorna ett instrument för att underlätta bedömningar

och utvärderingar av smärta och smärtbehandling, vilket kan höja kvalitén på om-

vårdnaden av patienterna. För patienten skulle det innebära att de bedöms oftare och på

samma sätt av olika sjuksköterskor. Sjuksköterskorna skulle få ett gemensamt språk

och ett gemensamt sätt att dokumentera på.

Förslag på vidare forskning/utveckling

Implementera CPOT inom neurokirurgisk intensivvård och även inom andra

klinker för att få ett gemensamt språk för sjukvårdspersonalen.

Mäta kvalitén på smärtbedömning och behandling före och efter en

implementering av CPOT.

Validering av den svenska versionen av CPOT på neurokirurgiska

intensivvårdspatienter.

Vidareutveckla CPOT så den blir mer anpassad till neurokirurgiska patienters

rörelsemönster.

17

REFERENSER

Björk, J. (2011). Praktisk statistik för medicin och hälsa. Stockholm: Liber.

Bjørndal, A. & Hofoss, D. (1998). Statistik. Stockholm: Universitets Förlaget.

Bryman, A. (2011). Samhällsvetenskapliga metoder. Malmö: Liber.

de Benedittis, G., Lorenzetti, A., Migliore, M., Spagnoli, D., Tiberio, F. & Villani, R.

(1996). Postoperative Pain in Neurosurgery: A Pilot Study in Brain Surgery.

Neurosurgery, 38(3), 466-470.

de Gray, L. C. & Matta, B. F. (2005). Acute and chronic pain following craniotomy: a

review. Anaesthesia, 60(7), 693-704. doi:10.1111/j.1365-2044.2005.03997.x

DeWaters, T., Faut-Callahan, M., McCann, J. J., Paice, J. A., Fogg, L., Hollinger-

Smith, L., Sikorski, K. & Stanaitis, H. (2008). Copmarsion of Self-Reported Pain and

the PAINAD Scale in Hozpitalized Cognitively Impaired and Intact Older Adults After

Hip Fracture Surgery. Orthopaedic Nursing, 27(1), 21-28. doi:

10.1097/01.NOR.0000310607.62624.74

Erstad, B. L., Puntillo, K., Gilbert, H. C., Grap, M. J., Li, D., Medina, J., …Sessler, C.

N. (2009). Pain management principles in the critically ill. Chest, 135(4), 1075-1086.

doi:10.1378/chest.08-2264

Gélinas, C. (2007). Management of pain in cardiac surgery ICU patients: Have we

improved over time? Intensive and Critical Care Nursing, 23(5), 298-303. doi:

10.1016/j.iccn.2007.03.002

Gélinas, C. (2010). Nurses' Evaluations of the Feasibility and the Clinical Utility of the

Critical-Care Pain Observation Tool. Pain Management Nursing, 11(2), 115-125.

doi:10-1016/j.pmn.2009.05.002

Gélinas, C. & Arbour, C. (2009). Behavioral and physiologic indicators during a

nociceptive procedure in conscious and unconscious mechanically ventilated adults:

Similar or different? Journal of Critical Care, 24(4), 628.e7-628e.17. doi:

10.1016/j.jcrc.2009.01.013

Gélinas, C., Arbour, C., Michaud, C., Vaillant, F. & Desjardins, S. (2011).

Implementation of the critical-care pain observation tool on pain

assessment/management nursing practices in an intensive care unit with nonverbal

critically ill adults: a before and after study. International Journal of Nursing Studies,

48(12), 1496-1504. doi: 10.1016/j.ijnurstu.2011.03.012.

Gélinas, C., Choinière, M., Ranger, M., Denault, A., Deschamps, A. & Johnston, C.

(2010). Toward a new approach for the detection of pain in adult patients undergoing

cardiac surgery: Nera-infrared spectroscopy – A pilot study. Heart & Lung, 39(6), 485-

493. doi: 10.1016/j.hrtlng.2009.10.018

18

Gélinas, C., Fillion, L., Puntillo, K., Viens, C. & Fortier, M. (2006). Validation of the

critical-care pain observation tool in adult patients. American Journal of Critical Care,

15(4), 420-427.

Gélinas, C., Fortier, M., Viens, C., Fillion, L. & Puntillo, K. (2004). Pain Assessment

and Management in Critically Ill Intubated Patients: a Retrospective Study. American

Journal of Critical Care, 13(2), 126-136.

Gélinas, C., Harel, F., Filion, L., Puntillio, K. A. & Johnston, C. C. (2009). Sensitivity

and Specificity of the Critical-Care Pain Observation Tool for the Detection of Pain in

Intubated Adults After Cardiac Surgery. Journal of Pain and Symptom Managemnet,

37(1), 58-57. doi: 10.1016/j.jpainsymman.2007.12.022

Gélinas, C. & Johnston, C. (2007). Pain Assessment in the Critically Ill Ventilated

Adult: Validation of the Critical-Care Pain Observation Tool and Physiologic

Indicators. The Clinical Journal of Pain, 23(6), 497-505.

Gélinas, C., Tousignant-Laflamme, Y., Tanguay, A. & Bourgault, P. (2011). Exploring

the validity of the bispectral index, the Critical-Care Pain Observation Tool and vital

signs for detection of pain in sedated and mechanically ventilated critically ill adults: A

pilot study. Intensive and Critical Care Nursing, 27(1), 46-52.

doi:10.1016/j.iccn.2010.11.002.

Gottschalk, A., Berkow, L. C., Stevens, R. D., Mirski, M., Thompson, R. E., White, E.

D., ... Yaster, M. (2007). Prospective evaluation of pain and analgesic use following

major elective intracranial surgery. Journal of Neurosurgery, 106(2), 210-216.

Granja, C., Lopes, A., Moreira, S., Dias, C., Costa-Pereira, A., Carneiro, A. & JMIP

Study Group (2005). Patients’ recollections of experiences in the intensive care unit

may affect their quality of life. Critical Care, 9(2), R96-109. doi: 10.1186/cc3026

Gulbrandsen, T. (2009) Smärtlindring. I T. Gulbrandsen & D.-G. Stubberud (Red.),

Intensivvård: Avancerad omvårdnad och behandling (s. 101-117). Lund:

Studentlitteratur.

IASP (1979). Pain terms: A list with definitions and notes on usage. Pain, 6(3), 249-

252.

Jeitziner, M.-M., Schwendimann, R., Hamers, J. P., Rohrer, O., Hantikainen, V. &

Jakob, S. M. (2012). Assessment of pain in sedated and mechanically ventilated

patients: an observational study. Acta Anaesthesiologica Scandinavica, 56(5), 645-654.

doi: 10.1111/j.1399-6576.2012.02660.x

Kanji, Z. (2005). Implementation of a Sedation and Analgesia Scale. Journal of

Nursing Care Quarterly, (20)1, 13-15.

Kwekkeboom, K. & Herr, K. (2001). Assessment of Pain in the Critically Ill. Critical

Care Nursing Clinics of North America, 13(2), 181-194.

19

Leslie, K. & Williams, D. (2005). Postoperative pain, nausea and vomiting in

neurosurgical patients. Current Opinion in Anaesthesiology, 18(5), 461-465.

Li, D. T. & Puntillo, K. (2006). A pilot study on coexisting symptoms in intensive care

patients. Applied Nursing Research, 19(4), 216-219. doi:10.1016/j.apnr.2006.01.003

Li, D., Puntillo, K. & Miaskowski, C. (2008). A Review of Objective Pain Measures

for Use With Critical Care Adult Patients Unable to Self-Report. The Journal of Pain,

9(1), 2-10. doi: dx.doi.org/10.1016/j.jpain.2007.08.009

Lindenbaum, L. & Milia, D. J. (2012). Pain Management in the ICU. The Surgical

Clinics of North America, 92(6), 1621-1636. doi: 10.1016/j.suc.2012.08.013

McCaffery, M., Herr, K. & Pasero, C. (2011). Assessment. In C. Pasero & M.

McCaffery (Ed.). Pain assessment and pharmacologic management (pp.. 13-176). St.

Louis, Mo.: Mosby/Elsevier.

Nair, S. & Rajshekhar, V. (2011). Evaluation of pain following supratentorial

craniotomy. British Journal of Neurosurgery, 25(1), 100-103. doi:

10.3109/02688697.2010.534199

Nursing Pathways (u.å.). CPOT Handout. Hämtad 25 november, 2012, från Nursing

Pathways,

http://nursingpathways.kp.org/national/learning/webvideo/resources/cpot/CPOTHando

ut.pdf

Nürnberg Damström, D., Saboonchi, F., Sackey, P. V. & Björling, G. (2011). A

preliminary validation of the Swedish version of the critical-care pain observation

tool in adults. Acta Anaesthesiologica Scandinavica, 55(4), 379-386. doi:

10.1111/j.1399-6576.2010.02376.x

Odhner, M., Wegman, D., Freeland, N., Steinmetz, A. & Ingersoll, G. L. (2003).

Assessing Pain Controll in Nonverbal Critically Ill Adults. Dimensions of Critical

Care Nursing: DCCN, 22(6), 260-267.

Olsson, H. & Sörensen, S. (2011). Forskningsprocessen kvalitativa och kvantitativa

perspektiv. Johanneshov: TPB.

Payen, J.-F., Bosson, J.-L., Chanques, G., Mantz, J. & Labarere, J. (2009). Pain

Assessment is Associated with Decreased Duration of Mechanical Ventilation in the

Intensive Care Unit: A Post hoc Analysis of the DOLOREA Study. Anesthesiology,

111(6), 1308-1316. doi: 10.1097/ALN.0b013e3181c0d4f0

Payen, J.-F., Bru, O., Bosson, J.-L., Lagrasta, A., Novel, E., Deschaux, I., … Jacquot,

C. (2001). Assessing pain in critically ill sedated patients by using a behavioral pain

scale. Critical Care Medicine, 29(12), 2258-2263.

Puntillo, K. (1990). Pain experiences of intensive care unit patients. Heart & Lung,

19(5), 526-533.

20

Puntillo, K., Pasero, C., Li, D., Mularski, R., Grap, M. J., Erstad, B., … Sessler, C. N.

(2009). Evaluation of Pain in ICU Patients. Chest, 135(4), 1069-1074.

doi:10.1378/chest.08-2369

Quiney, N., Cooper, R., Stoneham, M. & Walters, F. (1996). Pain after craniotomy. A

time for reappraisal? British Journal of Neurosurgery, 10(3), 295-299.

Roberts, G. C. (2004). Post-craniotomy analgesia: current practices in British

neurosurgical centres – a survey of post-craniotomy analgesic practices. European

Journal of Anaesthesiology, 22(5), 328-332. doi: 10.1017/S0265021505000554

Robinson, B. R. H., Mueller, E. W., Henson, K., Branson, R. D., Barsoum, S. & Tsuei,

B. J. (2008). An analgesia-delirium-sedation protocol for critically ill trauma patients

reduces ventilator days and hospital length of stay. The Journal of Trauma, 65(3), 517-

526. doi: 10.1097/TA.0b013e318181b8f6

Rose, L., Haslam, L., Dale, C., Knechtel, L., Fraser, M., Pinto, R., McGillion, M. &

Watt-Watson, J. (2011). Survey of assessment and management of pain for critically ill

adults. Intensive and Critical Care Nursing, 27(3), 121-128.

doi:10.1016/j.iccn.2011.02.001

Sandelowski, M. (2000). Combining Qualitative and Quantitative Sampling, Data

Collection, and Analysis Techniques in Mixed-Method Studies. Research in Nursing &

Health, 23(3), 246-255. doi: 10.1002/1098-240X(200006)23:3<246::AID-

NUR9>3.0.CO;2-H

Sifflet, J., Young, J., Nikoletti, S. & Shaw, T. (2007). Patients’ self-report of procedural

pain in the intensive care unit. Journal of Clinical Nursing, 16(11), 2142-2148. doi:

10.1111/j.1365-2702.2006.01840.x

Sjöström, B., Dahlgren, L. O. & Haljamäe, H. (1999). Strategies in postoperative pain

assessment: validation study. Intensive and Critical Care Nursing, 15(5), 247-258.

Subramanian, P., Allcock, N., James, V. & Lathlean, J. (2011). Challenges faced by

nurses in managing pain in a critical care setting. Journal of Clinical Nursing, 21(9),

1254-1262. doi: 10.1111/j.1365-2702.2011.03789.x

Thibault, M., Girard, F., Moumdjian, R., Chouinard, P., Boudreault, D. & Ruel, M.

(2007). Craniotomy site influences postoperative pain following neurosurgical

procedures: a retrospective study. Canadian Journal of Anesthesia, 54(7), 544-548. doi:

10.1007/BF03022318

Trost, J. (2012). Enkätboken. Lund: Studentlitteratur.

Walder, B. & Tramèr, M. R. (2004). Analgesia and sedation in critically ill patients.

Swiss Medical Weekly, 134(23-24), 333-346.

Wøien, H. & Bjørk, I. T. (2013). Intensive care pain treatment and sedation: Nurses’

experiences of the conflict between clinical judgment and standardised care: An

explorative study. Intensive and Critical Care Nursing, 29(3), 128-136. doi:

10.1016/j.iccn.2012.11.003.

21

Wøien, H., Stubhaug, A. & Bjørk, I. T. (2012). Analgesia and sedation of mechanically

ventilated patients – a national survey of clinical practice. Acta Anaesthesiologica

Scandinavica, 56(1), 23-29. doi: 10.1111/j.1399-6576.2011.02524.x

Wøien, H., Værøy, H., Aamodt, G. & Bjørk, I. T. (in press). Improving the systematic

approach to pain and sedation management in the ICU by using assessment tools.

Journal of Clinical Nursing. doi: 10.1111/j.1365-2702.2012.04309.x

22

BILAGA 1: DELTAGARINFORMATION

RÖDA KORSETS HÖGSKOLA

Omvårdnadsvetenskap

Avancerad nivå (IVA)

2012

Vi heter Sophie Holm och Lena Lidén Nilsson och går uppdragsutbildningen på Röda Korset och

är anställda på…..

Vi avser att genomföra vårt examensarbete, där vi vill pröva att använda smärtskattningsskalan

CPOT (Critical-Care Pain Observation Tool) på ….

Under vår kliniska tid på ….. och under vår utbildning upplevde vi att det saknas en

smärtskattningsskala för att bedöma patienter som är sederade, medvetslösa eller intuberade och

verbalt inte kan svara på en VAS skala. Vi fann att sjuksköterskan, vid bedömning av patientens

status, ofta markerade i Clinisoft att VAS ej är bedömbart. CPOT är en smärtskattningsskala som

är validerad på svenska. På ………. har CPOT införts och skalan finns med i Clinisoft. Trots att

neuropatienter uteslutits ur studierna som validerat skalan både i Sverige och internationellt tror vi

att skalan skulle kunna användas även på …...

Vår studie är upplagd på så sätt att 10 intensivvårdssjuksköterskor på ….. utför 10 st

smärtbedömningar under en veckas tid på neurointensivvårdspatienter. Bedömningarna utförs på

patienter i vila och i samband med förväntade smärtsamma procedurer. Efter att 10 bedömningar

har utförts skall frågeformuläret fyllas i och lämnas i våra postfack på avdelningen senast den 21

januari, 2013.

Ni erhåller detta kompendium som innehåller CPOT instrumentet, instruktioner om hur CPOT

skall användas, bedömningsprotokoll och frågeformulär. Ni kommer även att få muntliga

instruktioner och vi kommer att finnas tillgängliga för frågor under studieveckan.

Deltagandet är frivilligt och du kan när som helst och utan förklaring avbryta ditt deltagande.

Jag deltar frivilligt i denna studie:

Ort/Datum:

Sophie Holm Lena Lidén

Brief description of each CPOT behavior: (By Caroline Arbour, RN, B.Sc., PhD(student), School of nursing McGill University)

Facial expression: The facial expression is one of the best behavioral indicators for pain assessment.

A score of 0 is given when there is no muscle tension observable in the patient’s face.

A score of 1 consists of a tense face which is usually exhibited as frowning or brow lowering. Or any other change (eg. Opening eyes or

tearing during nociceptive procedures).

A score of 2 refers to grimacing, which is a contraction of the full face including eyes tightly closed and contraction of the cheek

muscles. On occasion, the patient may open his or her mouth, or if intubated, may bite the endotracheal tube.

Any other change in facial expression should be described in the chart, and given a score of 1 if different from a relaxed (0) or grimacing (2)

face.

Body movements:

A score of 0 is given when a patient is not moving at all or remains in a normal position as per the nurse’s clinical judgment. Movements

not aimed toward the pain site or not made for the purpose of protection.

A score of 1 refers to protective movements, meaning that the patient performs slow and cautious movements, tries to reach or touch the

pain site.

A score of 2 is given when the patient is restless or agitated. In this case, the patient exhibits repetitive movements, tries to pull on tubes,

tries to sit up in bed, or is not collaborative. Agitation.

Of note, body movements are the less specific behaviors in relation with pain, but are still important in the whole evaluation of the patient’s

pain.

Compliance with the ventilator: Compliance with the ventilator is used when the patient is mechanically ventilated.

A score of 0 refers to easy ventilation. The patient is not coughing nor activating the alarms.

A score of 1 means that the patient may be coughing or activating the alarms but this stops spontaneously without the nurse having to

intervene.

A score of 2 is given when the patient is fighting the ventilator. In this case, the patient may be coughing and activating the alarms, and

an asynchrony may be observed. The nurse has to intervene by talking to the patient for reassurance or by administering medication to

calm the patient down.

OR

Vocalization: Vocalization is used in non-intubated patients able to vocalize.

A score of 0 refers to the absence of sound or to the patient talking in a normal tone.

A score of 1 is given when the patient is sighing or moaning, and

A score of 2 when the patient is crying out (Aïe! Ouch!) or sobbing.

Muscle tension: Muscle tension is also a very good indicator of pain, and is considered the second best one in the CPOT.

When the patient is at rest, it is evaluated by performing a passive flexion and extension of the patient’s arm.

During turning, the nurse can easily feel the patient’s resistance when she is participating in the procedure.

A score of 0 is given when no resistance is felt during the passive movements or the turning procedure.

A score of 1 refers to resistance during movements or turning. In other words, the patient is tense or rigid.

A score of 2 consists of strong resistance. In such cases, the nurse may be unable to complete passive movements or the patient will

resist against the movement during turning. The patient may also clench his/her fists.

Directives of use of the CPOT

1. The patient must be observed at rest for one minute to obtain a baseline value of the CPOT.

2. Then, the patient should be observed during nociceptive procedures (e.g. turning, wound care) to detect any changes in the patient’s

behaviors to pain.

3. The patient should be evaluated before and at the peak effect of an analgesic agent to assess whether the treatment was effective or not in

relieving pain.

4. For the rating of the CPOT, the patient should be attributed the highest score observed during the observation period.

5. The patient should be attributed a score for each behavior included in the CPOT and muscle tension should be evaluated last, especially

when the patient is at rest because the stimulation of touch alone (when performing passive flexion and extension of the arm) may lead to

behavioral reactions.

Observation of patient at rest (baseline).

The nurse looks at the patient’s face and body to note any visible reactions for an observation period of one minute. She gives a score for all

items except for muscle tension. At the end of the one-minute period, the nurse holds the patient’s arm in both hands – one at the elbow, and

uses the other one to hold the patient’s hand. Then, she performs a passive flexion and extension of the upper limb, and feels any resistance

the patient may exhibit. If the movements are performed easily, the patient is found to be relaxed with no resistance (score 0). If the

movements can still be performed but with more strength, then it is concluded that the patient is showing resistance to movements (score 1).

Finally, if the nurse cannot complete the movements, strong resistance is felt (score 2). This can be observed in patients who are spastic.

Observation of patient during turning.

Even during the turning procedure, the nurse can still assess the patient’s pain. While she is turning the patient on one side, she looks at the

patient’s face to note any reactions such as frowning or grimacing. These reactions may be brief or can last longer. The nurse also looks out

for body movements. For instance, she looks for protective movements like the patient trying to reach or touching the pain site (e.g. surgical

incision, injury site). In the mechanically ventilated patient, she pays attention to alarms and if they stop spontaneously or require that she

intervenes (e.g. reassurance, administering medication).

According to muscle tension, the nurse can feel if the patient is resisting to the movement or not. A score 2 is given when the patient is

resisting against the movement and attempts to get on his/her back.

Bedömningsprotokoll

Kryssa för vid vilket tillfälle du gör din bedömning. Totala maxpoäng registreras.

Bedömning 1 Vila Nociceptiv procedur CPOT poäng:

Egen kommentar om bedömningen:

Bedömning 2 Vila Nociceptiv procedur CPOT poäng:

Egen kommentar om bedömningen:

Bedömning Vila Nociceptiv procedur CPOT poäng:

Egen kommentar om bedömningen:

Bedömning 4 Vila Nociceptiv procedur CPOT poäng:

Egen kommentar om bedömningen:

Bedömning 5 Vila Nociceptiv procedur CPOT poäng:

Egen kommentar om bedömningen:

Bedömning 6 Vila Nociceptiv procedur CPOT poäng:

Egen kommentar om bedömningen:

Bedömning 7 Vila Nociceptiv procedur CPOT poäng:

Egen kommentar om bedömningen:

Bedömning 8 Vila Nociceptiv procedur CPOT poäng:

Egen kommentar om bedömningen:

Bedömning 9 Vila Nociceptiv procedur CPOT poäng:

Egen kommentar om bedömningen:

Bedömning 10 Vila Nociceptiv procedur CPOT poäng:

Egen kommentar om bedömningen:

Sophie Holm och Lena Lidén, 2012

Frågeformulär

Fråga 1

Hur många år har du varit kliniskt verksam som intensivvårdssjuksköterska?________

Fråga 2

Använder du någon smärtskattningsskala idag, utöver

VAS när VAS ej är bedömbart? Ja Nej

Om du svarat ja, vilken skala använder du idag? Svar:

Fråga 3

Vilka fördelar ser du med att använda CPOT?

Svar:

Fråga 4

Vilka nackdelar ser du med att använda CPOT?

Svar:

Fråga 5

Hur upplevde du att det var att använda CPOT som ett smärtskattningsinstrument?

Svar:

Fråga 6

Hjälpte CPOT dig i din bedömning av smärta?:

(Markera med X på linjen)

Inte alls väldigt mycket

Fråga 7

Hjälpte CPOT dig i din behandling av smärta?:

(Markera med X på linjen)

Inte alls väldigt mycket

Fråga 8

Anser du att CPOT är värt att införa på …..? Ja Nej

Andra kommentarer:

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________

Sophie Holm och Lena Lidén, 2012