Smärtbehandling till barn vid procedurer
Transcript of Smärtbehandling till barn vid procedurer
Smärtbehandling till barn vid procedurer
Stefan Lundeberg Astrid Lindgrens Barnsjukhus, Stockholm
https://lakemedelsverket.se/procedursmarta-barn
Procedurerna kan vara både smärtsamma och för barn ofta skrämmande, och få konsekvenser för barnets sätt att hantera smärta även framöver.
Obehandlad procedursmärta - myter
• barn tål smärta och obehag bättre än vuxna
• barn inte kan uppleva smärta på samma sätt som vuxna eftersomderas nervsystem är omoget
• små barn inte har något smärtminne och att det inte finns några skadliga långtidseffekter
• smärta är karaktärsdanande och att det har en härdande effekt att klara av smärta
• många läkare anser att procedurer som utförs inom andra specialområden än deras eget är mer smärtsamma och mindre väl hanterade
Varför behandla ?? Finns det evidens ??
minimera smärta är humanitärt
medicinska skäl att behandla smärta
motorreflexen
smärtreceptor
perception
hjärnstamsreflexer
Procedursmärta till stor del A delta medieradGenerellt mer svårbehandlad smärta än c-fibersmärta
9
Nociceptor
perceptionlimbiska systemet
FEAR
Rädsla – förstärker smärta
Rädsla - ökar nociceptivt inflöde
Barn har ett känsligare smärtsystem och tål smärta sämre än vuxna
Smärtminne finns redan hos det nyfödda barnet
Behandlingsstrategi och analgetikabehandling, vid akut smärta och procedursmärta
RiskbedömningKommunicera med patient och familj om proceduren.SmärtskattningBehandlingsplanUtrustningPersonal
ÖvervakningLäkemedelsadministreringDokumentation
ÖvervakningUtvärderingHemgång – ”street fitness”, råd
Smärtupplevelsen är individuell och målet med behandlingen är att uppnå en för individen godtagbar smärtnivå med så få biverkningar som möjligt.
Bäst effekt uppnås oftast genom användning av kombinationer av analgetika och/eller andrametoder – multimodal behandling
Analgetikaval efter typ av procedur
Pyramid för
behandling
av barn vid
procedurer
16
Utökad
farmakologisk
behandling
Distraktion/
fysikaliska metoderSe film, läsa saga
Blåsa såpbubblor
Värme-kyla
Grundläggande behandling
Förberedelse:
Individuell och åldersanpassad
Hudbedövning/topikal anestesi
Nyfödda och späda barn:
Vara mätt, napp, söta lösningar, hud mot hud, stödjande sammanhållning
Planering
Analys:
Risk/fördel med proceduren
Barnets tidigare erfarenheter
Personal- och materiella resurser
Anpassa proceduren till barnets sov-/mattider
Ålderskillnader i farmakokinetik, dynamik, sidoeffekter……..
Säkerhet & fartblindhet
Analgetika
lokalbedövning/topikal analgesiparacetamolcox-hämmare (NSAID)alfa-2 agonisters-ketamin, ketaminopioider
Omläggning av sårskada
buffring av lokalanestetika - lidokain
vid topikal (ytanestesi)
subkutana injektioner, ledningsanestesi
mindre smärta & snabbare effekt
2 ml NaBic (natriumbikarbonat) 0.6 mmol/ml
till 10 ml lidokain (Xylocain)
• Rapydan kombinerar två potenta lokalanestetika, tetrakain och lidokain, med tillägg av en svag värmeeffekt
Rapydan
Snabbverkande topikalt anestesi plåster
Värme
LATLidokainAdrenalinTetrakain
Paracetamol och Cox hämmare (NSAID) har en måttlig analgetisk effekt vid procedurer
2 timmar till maximal analgetisk effekt vid po administrering
Paracetamol ges som en högre laddningsdos
paracetamol koncentration
tid
intravenös
oral
rektal
Alfa-2 (-adrenoreceptor)-agonister
måttlig till god analgetisk effekt vid procedursmärtasederande utan egen andningsdeprimerande effekt
klonidin per oralt eller intravenöstanvänts kliniskt till barn under lång tid
dexmedetomidine intranasalt (alt buccalt)mer selektiv alfa-2 agonist
inte till barn med känd hjärtarytmi eller till cirkulatorisktinstabila barn
OBS blanda inte klonidin och dexmedetomidine
alfa-2 agonister (klonidin, dexmedetomidin)
Vakenhetscentrum sedation, anxiolys
Vasomotorcentrumdämpat sympatikusutflöde
vasodilatationhjärtfrekevens
Ryggmärgaktiverar smärttransmissionenalfa-2 receptorer pre/postsynaptiskt
Opioider
god analgetisk och sederande effekt ochbör användas vid procedurer där en svårare grad av smärta förväntas
andningsdepression kan förekomma kontinuerlig övervakningoch beredskap för andningsunderstöd
störst risk vid opioider med snabbt tillslagoch intravenös tillförsel
Opioider
medellångverkande preparat bör väljas
(morfin, oxikodon, ketobemidon)
intravenös och nasal spray kräver rätt kompetens
per oral tillförsel ett användbart alternativ
Opioider
Morfin peroralt (tabletter, mixtur) max effekt 30–40 minuter
< 1 månad 0,075 mg/kg (75 mikrogram/kg)1–3 månader 0,075–0,15 mg/kg (75–150 mikrogram/kg) 3 månader 0,15–0,25 mg/kg (150–250 mikrogram/kg)
Oxikodon peroralt (tabletter, mixtur) max effekt 30 minuter
1–3 månader 0,05–0,1 mg/kg (50–100 mikrogram/kg)> 3 månader 0,1–0,2 mg/kg (100–200 mikrogram/kg)
Opioider som inte ska användas !
kodein
tramadol
S-ketamin, ketamin
måttlig till god smärtlindrande och sederande effekt utanandningsdepression
nasal tillförsel för barn < 15 kg, max effekt 20-30 min
oral tillförsel, max effekt 40-50 minuter
intravenös injektion ska inte ges vid procedurbehandling
Ketamin
oraltvsintravenöst
perceptionella störningarhallucinationer
Nasal spray
snabbare effekt jämfört med droppar
lägre dos kan användas
Nasal spray
fentanyl
sufentanil
naloxon
s-ketamin (Ketanest), ketamin (Ketalar)
dexmedetomidin (Dexdor)
iv morphine (n 34) 0.1 mg/kg vsintranasal fentanyl (n 33) 1.7 microg/kg
Pharmacokinetics after a single dose of naloxone administered as a nasal spray in healthy volunteers. Acta Anaesthesiol Scand. 2017
Vanky E, Hellmundt L, Bondesson U, Eksborg S, Lundeberg S.
Timing av procedur kontra sedativ effekt
sömntaktil stimulering
snabb effekt
kort duration
analgesi
sedativ
>3-4 års ålder
Lustgas som metod
• analgetika
• distraktion & lugn miljö
• patient kontroll
• titrering 20-50 % eller fast blandning 50 %
• “fungerande” behandlande läkare på plats
Lustgas i kombination med andra analgetika ur säkerhetssynvinkel
S-ketamin (Ketanest)
klonidin/dexmedetomidin
opioider
Titrering av lustgas eller fast blandning med 50% i syrgas ?
Destruktor // arbetsmiljö
Sedering av barn vid procedureraldrig utan smärtlindring vid smärtsamma ingrepp