Smjernice Europskog kardiološkog društva za dijagnozu i liječenje ...

Uvodne napomene

Sinkopa je dijagnostički i terapijski problem koji se često susreće u dnevnoj praksi. Nažalost, samo manji broj bolesnika sa sinkopom iz opće populacije završi na kliničkom ispitivanju. U mlađih osoba najčešći uzrok sinkope je refleksna sinkopa, dok je u dobi iznad 50 godina sinkopa najčešće posljedica kardiovaskularnih bolesti. S obzirom na prognozu sinkopa nije samo bezazlen poremećaj svijesti. Sinkopa koja se javlja u sklopu strukturalne bolesti srca ili primarne električne bolesti povezana je s rizikom od iznenadne srčane smrti. Osim toga rizik od fizičke ozljede kod svake sinkope, prisutan je, neovisno o njezinom mehanizmu i prisutnosti kardiovaskularne bolesti. Stoga nije čudno da je Europsko kardiološko društvo ponovno posvetilo puno pažnje tom problemu.

Prve smjernice Europskog kardiološkog društva za zbrinjavanje sinkope bile su objavljene 2001. godine, a zatim obnovljene 2004. godine. U ožujku 2008. Odbor za smjernice zaključio je da ima dosta novih podataka koji opravdavaju izdavanje novih smjernica.

Nove smjernice se razlikuju od prethodnih u dva glavna aspekta. Prvi želi istaknuti koncepciju po kojoj postoje dva jasna razloga za obradu bolesnika sa sinkopom: prvi je ustanoviti točan uzrok sinkope da bi se mogla provesti o mehanizmu ovisna djelotvorna, specifična terapija, a drugi je ustanoviti specifičan rizik bolesnika koji više ovisi o predležećoj bolesti, nego o mehanizmu same sinkope. Drugi aspekt povezan je sa sadržajem dokumenta koji nije upućen samo kardiolozima nego i drugim liječnicima koji se zanimaju za ovo područje. Zbog toga je u pripremi smjernica sudjelovalo 76 specijalista koji su bili predloženi od internacionalnih društava za neurologiju, autonomne bolesti, internu medicinu, urgentnu medicinu, gerijatriju i opću medicinu.

Radna skupina za aritmije i elektrostimulaciju srca Hrvatskog kardiološkog društva prevela je i prilagodila tekst smjernica za dijagnozu i liječenje sinkope Europskog kardiološkog društva koji je objavljen u European Heart Journal u 2009. godini. Smjernice su tiskane povodom 11. Hrvatskog simpozija o aritmijama i elektrostimulaciji srca s namjerom da budu dostupne širem krugu liječnika u Hrvatskoj.

Zagreb, ožujak 2010.

Prof.dr.sc. Dubravko PetračPredsjedatelj Radne skupine

za aritmije i elektrostimulaciju srcaHrvatskog kardiološkog društva

Smjernice Europskogkardiološkog društva za

dijagnozu i liječenje sinkope

Radna skupina za aritmije i elektrostimulaciju srcaHrvatskog kardiološkog društva

Uredili

Dubravko Petrač

Diana Delić-Brkljačić

Nikola Pavlović

Ozren Vinter

Prilagođeno Hrvatsko izdanje

Zagreb, ožujak 2010.

Smjernice za dijagnozu iliječenje sinkope (verzija 2009.)

Radna skupina za smjernice i liječenje sinkope Europskog kardiološkog društva. Izrađene u suradnji s Europskim udruženjem za srčani ritam, Udruženjem za zatajivanje srca i Udruženjem za srčani ritam

Autori/članovi radne skupine: Angel Moya, (predsjednik) (Španjolska), Richard Sutton,

(dopredsjednik) (Engleska), Fabrizio Ammirati, (Italija), Jean-Jacques Blanc, (Francuska), Michele

Brignole, (Italija), Johannes B. Dahm, (Njemačka), Jean-Claude Deharo, (Francuska), Jacek Gajek,

(Poljska), Knut Gjesdal, (Norveška), Andrew Krahn, (Kanada), Martial Massin, (Belgija), Mauro

Pepi, (Italija), Thomas Pezawas, (Austrija), Ricardo Ruiz Granell, (Španjolska), Francois Sarasin,

(Švicarska), Andrea Ungar, (Italija), J. Gert van Dijk, (Nizozemska), Edmond P. Walma, (Nizozemska)

i Wouter Wieling, (Nizozemska)

Vanjski suradnici: Haruhiko Abe, (Japan), David G. Benditt, (SAD), Wyatt W. Decker, (SAD), Blair P.

Grubb, (SAD), Horacio Kaufmann, (SAD), Carlos Morillo, (Kanada), Brian Olshansky, (SAD), Steve

W. Parry, (Engleska), Robert Sheldon, (Kanada) i Win K. Shen, (SAD)

Odbor za smjernice: Alec Vahanian, (predsjednik) (Francuska), Angelo Auricchio, (Švicarska),

Jeroen Bax, (Nizozemska), Claudio Ceconi, (Italija), Veronica Dean, (Francuska), Gerasimos

Filippatos, (Grčka), Christian Funck-Brentano, (Francuska), Richard Hobbs, (Engleska), Peter

Kearney, (Irska), Theresa McDonagh, (Engleska), Keith McGregor, (Francuska), Bogdan A. Popescu,

(Rumunjska), Željko Reiner, (Hrvatska), Udo Sechtem, (Njemačka), Per Anton Sirnes, (Norveška),

Michal Tendera, (Poljska), Panos Vardas, (Grčka) i Petr Widimsky, (Češka)

Recenzenti dokumenta: Angelo Auricchio, (koordinator CPG) (Švicarska), Esmeray Acarturk,

(Turska), Felicita Andreotti, (Italija), Riccardo Asteggiano, (Italija), Urs Bauersfeld, (Švicarska),

Abdelouahab Bellou, (Francuska), Athanase Benetos, (Francuska), Johan Brandt, (Švedska),

Mina K. Chung, (SAD), Pietro Cortelli, (Italija), Antoine Da Costa, (Francuska), Fabrice Extramiana,

(Francuska), José Ferro, (Portugal), Bulent Gorenek, (Turska), Antti Hedman, (Finska), Rafael

Hirsch, (Izrael), Gabriela Kaliska, (Slovačka), Rose Anne Kenny, (Irska), Keld Per Kjeldsen, (Danska),

Rachel Lampert, (SAD), Henning Mølgard, (Danska), Rain Paju, (Estonija), Aras Puodziukynas,

(Litva), Antonio Raviele, (Italija), Pilar Roman, (Španjolska), Martin Scherer, (Njemačka), Ronald

Schondorf, (Kanada), Rosa Sicari, (Italija), Peter Vanbrabant, (Belgija), Christian Wolpert,

(Njemačka) and Jose Luis Zamorano, (Španjolska)

Sadržaj

Smjernice za dijagnozu i liječenje sinkope ...................................................................................... 6

1. Definicija, klasifikacija, patofiziologija, epidemiologija, ...................................................... 6

prognoza i utjecaj na kvalitetu života

1.1. Definicija ........................................................................................................................ 6

1.2. Klasifikacija i patofiziologija sinkope .......................................................................... 8

1.3. Epidemiologija ............................................................................................................ 10

1.4. Prognoza i utjecaj na kvalitetu života ......................................................................... 11

2. Početna obrada, dijagnoza i određivanje rizika ................................................................. 12

2.1. Početna obrada ........................................................................................................... 12

2.2. Dijagnoza sinkope ...................................................................................................... 13

2.3. Određivanje rizika ....................................................................................................... 15

3. Dijagnostički testovi ............................................................................................................. 17

3.1. Masaža karotidnog sinusa ......................................................................................... 17

3.2. Aktivno stajanje .......................................................................................................... 17

3.3. Tilt test ......................................................................................................................... 18

3.4. Elektrokardiografsko monitoriranje .......................................................................... 20

3.5. Elektrofiziološko ispitivanje srca ............................................................................... 21

3.6. Ehokardiografija ......................................................................................................... 23

3.7. Test opterećenja ........................................................................................................... 23

3.8. Psihijatrijska obrada ................................................................................................... 24

3.9. Neurološka obrada ..................................................................................................... 25

4. Liječenje sinkope .................................................................................................................. 26

4.1. Opći principi liječenja ................................................................................................. 26

4.2. Liječenje refleksne sinkope ........................................................................................ 27

4.3. Liječenje otrostatske hipotenzije ............................................................................... 28

4.4. Liječenje aritmija ........................................................................................................ 28

Tablica 1 Preporuke prema razredima

Razred I Dokazi/ili opća suglasnost da je određeno liječenje ili postupak korisno i djelotvorno

Razred II Proturječni dokazi i/ili različita mišljena o korisnosti/djelotvornosti određenog

liječenje ili postupka

Razred IIa Težina dokaza/mišljenja je u prilog korisnosti/djelotvornosti

Razred IIb Korisnost/djelotvornost je manje dobro utvrđena dokazima/mišljenjima

Razred III Dokazi ili opća suglasnost da je određeno liječenje ili postupak nekorisno i

nedjelotvorno i da u nekim slučajevima može biti štetno

Tablica 2. Stupanj dokaza

A Podaci potječu iz mnogostrukih randomiziranih kliničkih ispitivanja ili meta analiza

B Podaci potječu iz jednog randomiziranog kliničkog ispitivnja i velikih nerandomizira-

nih studija

C Usuglašeno mišljenje stručnjaka i/ili malih studija, retrospektivnih studija i registara

6

Smjernice za dijagnozu i liječenje sinkope

Smjernice i dokumenti o suglasnosti stručnjaka sažimaju i procjenjuju sve danas dostupne

dokaze o dijagnozi i liječenju sinkope, kako bi pomogli liječnicima u odabiru dijagnostičkih postu-

paka i najboljih načina liječenja, uzimajući u obzir utjecaj na ishod, kao i omjer rizika i koristi od

određenih dijagnostičkih i terapijskih postupaka.

Snaga preporuka i stupanj dokaza određenih dijagnostičkih i terapijskih postupaka procjenju-

ju se prema već poznatim mjerilima, kao što je prikazano u Tablicama 1 i 2.

1. Definicija, klasifikacija, patofiziologija, epidemiologija, prognoza i utjecaj na kvalitetu života

1.1 DefinicijaSinkopa je prolazan gubitak svijesti zbog prolazne, sveukupne hipoperfuzije mozga koja se

očituje brzim početkom i kratkim trajanjem, te spontanim i potpunim oporavkom.

Ova definicija sinkope razlikuje se od ostalih jer uključuje uzrok nesvjestice, tj. prolaznu, sve-

ukupnu hipoperfuziju mozga. Bez tog dodatka definicija sinkope bi obuhvaćala sve poremećaje

7

koji se očituju samo ograničenim gubitkom svijesti bez obzira na mehanizam (Slika 1.1.1.). Odje-

ljivanjem prolaznog gubitka svijesti od sinkope sadašnja definicija sinkope smanjuje pojmovne i

dijagnostičke nedoumice.

Neki oblici sinkope mogu imati prodromalni period u kojem različiti simptomi (svjetlucanje

pred očima, mučnina, znojenje, slabost, poremećaji vida) upozoravaju na prijeteću sinkopu. Me-

đutim, gubitak svijesti često se pojavljuje bez upozorenja. Točna procjena trajanja spontanih epi-

zoda je rijetko moguća. Tipična sinkopa je kratkotrajna. Kod refleksne sinkope kompletan gubitak

svijesti ne traje dulje od 20 sekundi. Vrlo rijetko sinkopa može trajati više od nekoliko minuta. U

takvim slučajevima diferencijalna dijagnoza između sinkope i drugih gubitaka svijesti je otežana.

Oporavak od sinkope je obično praćen gotovo izravnom uspostavom primjerenog ponašanja i

orijentacije. Retrogradna amnezija je češća nego se prije mislilo naročito kod starijih osoba.

Izraz „pre-sinkopa“ se često koristi za opisivanje stanja koje je slično prodromima sinkope, ali

nije praćeno gubitkom svijesti. Pri tome nije do kraja jasno jesu li za nastanak presinkope odgo-

vorni isti mehanizmi kao i za sinkopu.

Slika 1.1.1 Kontekst prolaznog gubitka svijesti. T-LOC = prolazni gubitak svijesti; SCD = iznanadna srčana smrt

Kontekst prolaznog gubitka svijesti (T-LOC)Klinička manifestacija

Gubitak svijesti?

Privremen?Nagli početak?Kratkotrajan?

Spontani oporavak?

Padovi

Koma

Traumatičan

Sinkopa Psihogen

Netraumatičan

Epileptički napad Rijetki slučajevi

T-LOC

Spriječena SCD Ostalo

Poremećena svijest

8

1.2 Klasifikacija i patofiziologijaKontekst prolaznog gubitka svijesti prikazan je na slici 1.1.1. Dva su logična pitanja, koja raz-

dvajaju kliničku sliku prolaznog gubitka svijesti od drugih stanja: je li došlo do gubitka svijesti, i

jesu li prisutna četiri obilježja koja definiraju kliničku sliku prolaznog gubitka svijesti.

Prolazan gubitak svijesti dijeli se na traumatske i netraumatske oblike. Potres mozga obično

izaziva gubitak svijesti. S obzirom da je u tom slučaju jasna prisutnost traume, rizik od dijagno-

stičke zamjene je ograničen. Netraumatski prolazan gubitak svijesti dijeli se na sinkopu, epileptič-

ke napadaje, psihogenu pseudosinkopu i rijetke miješane uzroke.

Postoji nekoliko poremećaja koji mogu biti slični sinkopi (Tablica 1.2.1). Kod nekih se svijest

zaista gubi, ali je mehanizam drugačiji od sveukupne cerbralne hipoperfuzije. Kod drugih pak po-

stoji samo dojam da je bolesnik izgubio svijest. U tim slučajevima diferencijalna dijagnoza prema

sinkopi je najčešće jasna, ali koji puta može biti otežana zbog nedostatka anamneze, dvojbenih

kliničkih znakova ili konfuzije u definiciji sinkope.

Tablica 1.2.1. Stanja koja se pogrešno dijagnosticiraju kao sinkopa

Poremećaji s djelomičnim ili kompletnim gubitkom svijesti,

ali bez sveukupne cerebralne hipoperfuzije

l Epilepsija

l Metabolički poremećaji: hipoglikemija, hipoksija, hiperventilacija s hipokapnijom

l Intoksikacija

l TIA vertebro-bazilarnog porijekla

Poremećaji bez gubitka svijesti

l Katapleksija

l Napadaji padanja

l Padovi

l Funkcionalna (psihogena pseudosinkopa)

l TIA karotidnog porijekla

TIA = tranzitorna ishemična ataka

Tablica 1.2.2. pokazuje patofiziološku klasifikaciju glavnih uzroka sinkope ističući velike grupe

poremećaja s uobičajenom kliničkom slikom, a koja je povezana s različitm profilima rizika. Razli-

kovanje duž patofizioloških linija usredotočeno je na pad sistemskog krvnog tlaka sa smanjiva-

njem sveukupnog moždanog protoka kao osnove za sinkopu. Iznenadan prestanak cerebralnog

protoka kroz 6-8 sekunda pokazao se dovoljnim da prouzroči potpuni gubitak svijesti. Iskustvo s

tilt-testom pokazuje da smanjivanje sistoličkog tlaka na 60 mm Hg ili niže izaziva sinkopu. Sistem-

9

ski krvni tlak određen je srčanim minutnim voulmenom i perifernim vaskularnim otporom. Stoga

naglo smanjenje srčanog minutnog volumena ili perifernog vaskularnog otpora, ili oboje mogu

prouzročiti sinkopu, čak ako se njihovi doprinosi u tome znatno razlikuju.

Slika 1.2.1. pokazuje kako patofiziologija podupire klasifikaciju s niskim krvnim tlakom i sve-

ukupnom hipoperfuzijom mozga u centru koja graniče s niskim ili nedostatnim perifernim otpo-

rom i niskim srčanim minutnim volumenom. Nizak ili nedostatan periferni otpor može se dogoditi

zbog neodgovarajuće refleksne aktivnosti prikazane u sljedećem krugu koja izaziva vazodilataciju

i bradikardiju, a očituje se kao vazodepresivna, miješana ili kardioinhibitorna refleksna sinkopa,

što se vidi u vanjskom krugu slike. Drugi uzroci niskog ili nedostatnog vaskularnog perifernog

otpora su funkcionalna i strukturalna oštećenja autonomnog živčanog sustava izazvanog lijeko-

vima, te primarnim ili sekundarnim zatajenjem autonomnog živčanog sustava u vanjskom kru-

gu. Kod zatajenja autonomnog živčanog sustava, simpatički vazomotorni putevi su nesposobni

povećati periferni vaskularni otpor u odgovoru na uspravni položaj. Gravitacijsko opterećenje u

kombinaciji s vazomotornim zatajenjem, rezultira nakupljanjem venske krvi ispod dijafragme što

smanjuje venski povrat i posljedično srčani minutni volumen.

Uzroci prolazno niskog srčanog minutnog volumena su trostruki. Prvi je refleks koji izaziva bra-

dikardiju, poznat kao kardioinhibitorni tip refleksne sinkope. Drugi su kardiovaskularni uzroci, zbog

Tablica 1.2.2. Patofiziološka klasifikacija sinkope

Refleksna (posredovana putem živaca) sinkopa

Vazovagalna

Situacijska

Sinkopa karotidnog sinusa

Atipični oblici (bez jasnih okidača i/ili s atipičnom slikom)

Sinkopa zbog ortostatske hipotenzije

Primarno autonomono zatajenje

Sekundarno autonomno zatajenje

Ortostatska hipotenzija izazvana lijekovima

Gubitak volumena

Kardijalna sinkopa (kardiovaskularna)

Artimije kao primarni uzrok

Strukturalne bolesti

10

1.3. EpidemiologijaZastupljenost sinkope u općoj populaciji ovisi o dobi ispitivane populacije. U mlađoj dobnoj

skupini (17-26 godina) ona iznosi 25%, u dobi između 49 i 59 godina 19%, a u dobnoj skupini sta-

rijih od 70 godina do 23%. Na slici 1.3.1 shematski je prikazna raspodjela po dobi i kumulativna

učestalost prve sinkope u općoj populaciji. Vidi se da postoji velika zastupljenost prve sinkope u

dobi od 10 do 30 godina, i kasnije, u dobi iznad 70 godina.

Zastupljenost pojedinih uzroka sinkope je različita i najviše ovisi o kliničkim okolnostima u

kojima se bolesnik obrađuje. Prema dostupnim podacima refleksna sinkopa je najčešći uzrok

aritmije i strukturalne bolesti srca, uključujući plućnu emboliju i/ili hipertenziju. Treći uzrok je ne-

dostatan venski povrat zbog gubitka volumena ili venskog nakupljanja. Tri konačna mehanizma,

refleksni, zbog ortostatske hipotenzije i kardiovaskularni, prikazana su izvan kruga na slici 1.2.1.

Slika 1.2.1 Patofiziološka osnova klasifikacije (vidi tekst). ANF = autonomno živčano zatajenje; ANS = autonomni živčani sustav; BP = krvni tlak.

neadekvatan refleks

Niski BP/ukupna

hipoperfuzijamozga

Niski minutnivolum

enNisk

iper

itern

niot

por

mijeπanano

rmal

anA

NS

strukturalno

oπteÊenje ANSnedosta

tan

venski povrat

srËana(pulm

onalna)

aritmija

strukturalnasrËana

vazo

depre

sivna

lijek

ovim

aiz

azva

naA

NS

drugo

vens

ko

nakup

ljanj

e

gubitak

volumena

sekundarniANF

prim

arni

ANF

kardio-inhibitorna

Patofiziološka osnova klasifikacije

Sinkopa zbogortostatskehipotenzije

Srčana sinkopa

Refleksna sinkopa

11

sinkope u bilo kojim okolnostima, a posebno u mlađih bolesnika. Drugi najčešći uzrok su kardi-

ovaskularne bolesti, a treći ortostatska sinkopa. Broj bolesnika s kardiovaskularnom sinkopom i

ortostatskom sinkopom varira ovisino o dobi, a najveći je u bolesnika starijih od 70 godina.

1.4. Prognoza i utjecaj na kvalitetu životaS obzirom na prognozu koja je povezana sa sinkopom, potrebno je razmotriti dva važna ele-

menta: rizik od smrti i po život opasnih događaja, te rizik od povrata sinkope i fizičke ozljede.

Strukturalna bolest srca i električna bolest srca su najznačajniji čimbenici rizika za iznenadnu

srčanu smrt i ukupnu smrtnost u bolesnika sa sinkopom. U usporedbi s općom populacijom or-

tostatska hipotenzija ima dva puta veći rizik od smrti zbog težine popratnog morbiditeta. Mlađi

bolesnici s refleksnom sinkopom bez strukturalne bolesti srca i bez primarne električne bolesti

imaju vrlo dobru prognozu.

Rizik od fizičke ozljede postoji kod svake sinkope, neovisno o njezinom mehanizmu i prisut-

nosti strukturalne bolesti srca. Glavni morbiditet, kao što su prijelomi i nesreće prometnim vozi-

lima, dokumentiran je u 6% bolesnika, a manje ozljede, kao što su razderotine i modrice, u 26%

bolesnika. Najviša zastupljenost povreda zbog sinkope (43%) zapažena je u starijih bolesnika sa

sindromom karotidnog sinusa.

Povratne sinkope imaju ozbiljan utjecaj na kvalitetu života. Psihičko oštećenje zbog sinkope

može se usporediti s onim kod kroničnih bolesti kao što su kronični artritis, depresija i zadnja faze

bubrežne bolesti. U dnevnom životu sinkopa smanjuje pokreljivost, uobičajene vještine, vožnju

automobila i povećava depresiju, bol i osjećaj nelagodnosti.

Slika 1.3.1 Shematski je prikazana raspodjela dobi i kumulativna učestalost prve sinkope u općoj populaciji u dobi do 80 godina. Podaci za osobe od 5-60 godina potječu iz studije Ganzebooma i suradnika (Am J Cardiol 2003). Podaci za osobe starije od 5 godina potječu iz studije Lambrosoa i suradnike (Pediatrics 1961), a za osobe od 60-80 godina iz studije Soteriadesa i suradnika (NEJM 2002).

0 20 40 60 70 80

10

0

dob u godinama

kum

ulat

ivan

%

0 20 40 60 70 800

10

prop

orci

ja %

dob u godinama

Dob kod prve sinkope Dob kod prve sinkope

12

2. Početna obrada, dijagnoza i određivanje rizika

2.1. Početna obradaPočetna obrada bolesnika s kratkotrajnim prolaznim gubitkom svijesti uključuje anamnezu,

fizikalni pregled, mjerenje krvnog tlaka i standardni 12-kanalni EKG. Ovisno o ovim nalazima

mogu se učiniti i dodatne pretrage:

• Masaža karotidnog sinusa u bolesnika starijih od 40 godina.

• Ultrazvuk srca u bolesnika s anamnezom strukturalne bolesti srca ili sumnjom na struktural-

nu bolest srca.

• Elektrokardiografsko monitoriranje kod sumnje na aritmiju kao uzroka sinkope.

• Test ortostaze (RR ležeći i potom stojeći, ili tilt test) kada se sinkopa dogodi tijekom stajanja

ili se sumnja na refleksni mehanizam sinkope.

• Drugi manje specifični testovi, kao neurološka obrada ili laboratorijski testovi, indicirani su

samo u slučajevima kada se sumnja na nesinkopalni gubitak svijesti.

Početna obrada sinkope treba odgovoriti na slijedeća pitanja:

(1) Je li se sinkopa dogodila?

(2) Da li je utvrđena etiologija sinkope?

(3) Ima li podataka koji upućuju na visok rizik od kardiovaskularnih događaja ili smrti?

U tablici 2.1.1. prikazana su klinička obilježja koja upućuju na dijagnozu pojedinih oblika sinkope.

Tablica 2.1.1. Klinička obilježja koja upućuju na dijagnozu nakon početne obrade

Neuralno posredovana sinkopa:

l Odsutnost bolesti srca

l Duga anamneza recidivirajućih sinkopa

l Nakon neočekivanog neugodnog zvuka, mirisa, pogleda ili bola

l Dugotrajno stajanje ili zagušljivi i vrlo topli prostori

l Mučnina, povraćanje povezani sa sinkopom

l Za vrijeme ili nakon jela

l Prilikom okretanja glave ili pritiska na karotidni sinus

l Nakon napora

Sinkopa zbog ortostatske hipotenzije:

l Nakon ustajanja

l Vremenska povezanost s početkom uzimanja ili promjenama u dozi

vazodepresivnih lijekova koji izazivaju hipotenziju

l Dugotrajno stajanje, osobito u zagušljivim i vrlo toplim prostorima

l Prisutnost autonomne neuropatije ili Parkinsonizma

l Stajanje nakon napora

13

2.2. Dijagnoza sinkope

Diferencijacija između sinkope i ne-sinkoplanih stanja sa stvarnim ili prividnim gubitkom svi-

jesti moguća je u većini slučajeva uzimanjem detaljne kliničke anamneze (Tablica 2.1.2.), ali pone-

kad može biti jako teška.

Radi postavljanja dijagnoze trebalo bi odgovoriti na slijedeća pitanja:

l Je li gubitak svijesti bio potpun?

l Je li prolazan gubitak svijesti imao brzi početak i kratko trajanje?

l Je li se bolesnik oporavio spontano, potpuno i bez posljedica?

l Je li je bolesnik izgubio položaj tijela?

Ako su odgovori na sva pitanja pozitivni velika je vjerojantost da je bolesnik imao sinkopu.

Ako je odgovor na jedno ili više pitanja negativan, treba isključiti druge oblike gubitka svijesti

prije nego se nastavi s daljnjom obradom sinkope. Na Tablici 2.2.1. prikazane su preporuke za

dijanostičke kriterije sinkope.

Kardiovaskularna sinkopa:

l Prisutnost strukturalne bolesti srca

l Obiteljska anamneza nerazjašnjene iznenadne smrti ili kanalopatije

l Tijekom opterećenja ili ležanja

l Abnormalni EKG

l Iznenadni početak palpitacije koji je odmah praćen sa sinkopom

l EKG kriteriji koji upućuju na aritmogenu sinkopul Bifascikularni blok (blok lijeve ili desne grane kombiniran s prednjim ili stražnjim

lijevim fascikularnim blokom)l Intraventrikulske smetnje provođenja (QRS ≥120 ms)l AV blok II stupnja tipa Mobitz Il Asimptomatska sinusna bradikardija (<50/min), sinusatrijski blok ili sinusne pauze

≥3 s u odsutnosti lijekova s negativnim kronotropnim djelovanjeml Nepostojane VTl Preekscitacijski QRS kompleksal Produljeni ili kratki QT intervall Rana repolarizacijal Slika bloka desne grane sa ST elevacijom V1-V3 (Brugadin oblik)l Negativni T valovi u desnim prekordijalnim odvodima, epsilon valovi i ventrikulski

kasni potencijali koji upućuju na ARVC

l Q-zupci koji upućuju na preboljeli infarkt miokarda

AV = atrioventrikulski; VT = ventrikulska tahikardija;

ARVC = aritmogena kardiomiopatija desnog ventrikula.

14

Tablica 2.2.1. Preporuke za dijagnostičke kriterije kod početne obrade

Preporuke Razred Stupanj

Vazovagalna sinkopa — ako je sinkopa izazvana I Cemocionalnim ili ortostatskim stresom i povezana

s tipičnim prodromima

Situacijska sinkopa — ako se sinkopa pojavi u toku I Cili neposredno nakon specifičnih okidača

(kašalj, kihanje, gutanje, defekacija, visceralan bol,

mokrenje, nakon opterećenja , nakon obroka itd.)

Ortostatska sinkopa — kada se sinkopa pojavi nakon I Custajanja i kada postoji dokumentirana ortostatska

hipotenzija

Sinkopa povezana s aritmijom dijagnosticira se pomoću I CEKG-a kada postoji:

l Trajna sinusna bradikardija <40/min u budnom stanju,

repetitivni sinusatrijski blok ili sinusne pauze ≥ 3s.

l AV blok drugog stupnja tipa Mobitz II ili AV blok trećeg stupnja

l Alternirajući blok lijeve i desne grane

l VT ili brza SVT

l Nepostojana polimorfna VT i produljeni ili kratki QT interval

l Disfunkcija elektrostimulatora srca ili ICD-a s pauzama

Sinkopa povezana s ishemijom srca — kada se sinkopa I Cpojavi s EKG-znakovima akutne ishemije sa ili bez

akutnog infarkta miokarda

Kardiovaskularna sinkopa — kada se sinkopa pojavi u bolesnika I Cs miksomom atrija, teškom aortnom stenozom, plućnom

hipertenzijom, plućnom embolijom ili disekcijom aorte

AV = atrioventrikulski; VT = ventrikulska tahikardija; SVT = supraventrikulska tahikardija;

ICD = implnatabilni kardioverter defibrilator.

15

2.3. Određivanje rizikaKada je uzrok sinkope nakon početne obrade nejasan sljedeći korak je utvrđivanje rizika od velikih

kardiovaskularnih događaja ili iznenadne srčane smrti. Slika 2.3.1. pokazuje dijagnostički dija-

gram koji treba slijediti u tih bolesnika.

Glavni pokazatelji visokog rizika koji su u skladu s novim smjenicama za iznenadnu srčanu smrt i

elektrostimulaciju srca, navedeni su u Tablici 2.3.1.

Slika 2.3.1 Dijagnostički dijagram u bolesnika sa sumnjom na prolazni gubitak svijesti. EKG = elektrokardiografski; T-LOC = prolazni gubitak svijesti.

Dijagnostički dijagram u bolesnika sa sumnjom na T-LOC

T-LOC — sumnja na sinkopu

Sinkopa

Sigurna dijagnoza Nesigurna dijagnoza

Niski rizik, učestalesinkope

Visoki rizik** Niski rizik jednom ili

rijetko

T-LOC - bez sinkope

Potvrditi sa specifičnim testom ili specijalističkom

konzultacijom

Terapija

Terapija

Rana obrada i terapija

* Može zahtijevati laboratorijsko ispitivanje** Kratkoročno pojavljivanje rizičnih događaja

Kasnije liječenje vođeno EKG dokumentacijom

Bez daljnje obradeSrčani ili

neuralno posredovani

testovi

Procjena rizika*

Početna obrada

16

Tablica 2.3.1. Određivanje rizika

Kriteriji visokog rizika koji zahtijevaju hitnu hospitalizaciju ili iscrpnu evaluaciju

Teška strukturalna ili koronarna bolest srca (zatajivanje srca, niska LVEF ili preboljeli infarkt miokarda)

Klinička ili EKG obilježja koja upućuju na aritmiju kao uzrok sinkope

l Sinkopa tijekom opterećenja ili ležanja

l Palpitacije u vrijeme sinkope

l Obiteljska anamneza iznenadne srčane smrti

l Nepostojana VT

l Bifascikularni blok (blok lijeve ili desne grane kombiniran s prednjim ili stražnjim lijevim

fascikularnim blokom) ili intraventrikulske smetnje provođenja s trajanjem QRS-a ≥120ms

l Nedostatna sinusna bradikardija (<50/min) ili sinusatrijski blok u odsutnosti lijekova s ne-

gativnim kronotropnim djelovanjem ili tjelesnog treninga

l Preekscitacijski QRS kompleks

l Produljeni ili kratki QT interval

l Oblik bloka desne grane sa ST-elevacijom u V1-V3 (Brugadin oblik)

l Negativni T valovi u desnim prekordijalnim odvodima, epsilon valovi i ventrikulski kasni

potencijali koji upućuju na ARVC

Važni ko-morbiditeti

l Teška anemija

l Elektrolitski poremećaj

LVEF = ejekcijska frakcija lijevog ventrikula, VT = ventrikulska tahikardija,

ARVC = aritmogena kardiomiopatija desnog ventrikula.

17

3. Dijagnostički testovi

Dijagnostički testovi za sinkopu su različiti. Neki od njih su jednostavni i mogu se izvesti uz

bolesnički krevet (masaža karotidnog sinusa, mjerenje krvnog tlaka, EKG), a neki zahtijevaju po-

sebnu operemu i edukaciju (elektrofiziološko ispitivanje srca, implantabilni „loop“ rekorder).

3.1. Masaža karotidnog sinusaDijagnoza sinkope karotidnog sinusa utvrđuje se masažom karotidnog sinusa i isključivanjem

drugih uzroka sinkope. Masaža karotidnog sinusa izvodi se u ležećem položaju s glavom lagano

okrenutom prema natrag, kroz period od 5-10 sekundi. Pritom se nježnim pokretima prstiju masira

područje koje se nalazi ispod kuta mandibule i ispred sternokleido-mastoidinog mišića, gdje se

jasno može napipati pulzacija karotidne arterije. Najprije se masira desni karotidni sinus, a potom,

ako je nalaz uredan, lijevi karotidni sinus. Na Tablici 3.1.1. prikazane su preporuke za masažu karo-

tidnog sinusa u dijagnostici sinkope.

3.2. Aktivno stajanjeBolesnici s ortostatskom hipotenzijom imaju narušenu sposobnost održavanja arterijskog krv-

nog tlaka u stojećem položaju. Dijagnoza ortostatske sinkope postavlja se na osnovi dokumentira-

ne ortostatske hipotenzije, koja je povezana s presinkopom ili sinkopom. U tu se svrhu izvodi test

„aktivnog stajanja“, koji se sastoji od mjerenja arterijskog tlaka nakon pet minuta ležanja i nakon tri

minute u stojećem položaju. Preporuke za primjenu testa aktivnog stajanja u dijagnostici sinkope

prikazane su na Tablici 3.2.1.

Tablica 3.1.1. Preporuke za masažu karotidnog sinusa


Indikacije:

l MKS je indiciran u bolesnika >40 godina sa sinkopom I Bnepoznate etiologije nakon početne evaluacije

l MKS treba izbjegavati u bolesnika s ranijom TIA ili moždanim III Cudarom unutar 3 mjeseca i u bolesnika sa šumom karotidnih

arterija (osim ako Dopplerom nije isključena značajna stenoza)

Dijagnostički kriteriji:

l MKS je pozitivan ako se reproducira sinkopa u prisutnosti I Basistolije dulje od 3 s i/ili pad sistoličkog krvnog tlaka >50 mmHg

MKS = masaža karotidnog sinusa; TIA = tranzitorna ishemička ataka

18

3.3. Tilt testTilt test omogućava reprodukciju sinkope posredovane živčanim refleksima u laboratorijskim uvje-

tima. Nakupljanje krvi i smanjenje venskog povrata zbog ortostatskog stresa i nekretanja trigeriraju

refleks. Konačni efekt hipotenzija i obično istovremeno usporenje frekvencije srca, povezani su s ošte-

ćenom sposobnošću vazokonstriktora koja se očituje isključivanjem simpatikusa i pretjeranom aktivno-

šću vagusa.

Klinička situacija koja odgovara tilt testu je refleksna sinkopa trigerirana produženim stajanjem.

Međutim ovaj test može biti pozitivan i u bolesnika s drugim oblicima refleksne sinkope i u bolesnika

sa sindromom bolesnog sinusnog čvora. U Tablici 3.3.1. prikazane su preporuke za primjenu tilt testa u

dijagnostici sinkope.

Tablica 3.1.1. Preporuke za aktivno stajanje


Indikacije:

l mjerenje krvnog tlaka pomoću sfi gmomanometra u ležećem I Bpoložaju i za vrijeme aktivnog stajanja kroz 3 minute indicirano

indicirano je kao početna evaluacija kod sumnje na ortostatsku

hipotenziju

l kontinuirano neinvazivno mjerenje krvnog tlaka IIb Cmože pomoći u dvojbenim slučajevima


l test je pozitivan ako postoji simptomatski pad sistoličkog I Ctlaka u odnosu na bazalnu vrijednost za ≥20 mmHg ili

dijastoličkog tlaka za ≥10 mmHg ili pad tlaka na <90 mmHg

l test bi se trebao smatrati pozitivnim ako postoji asimptomatski IIa Cpad sistoličkog tlaka u odnosu na bazalnu vrijednost za ≥20 mmHg

ili dijastoličkog tlaka za ≥10 mmHg ili pad tlaka na <90 mmHg

19

Tablica 3.3.1. Preporuke za tilt test


Metodologija:l Preporuča se pred-tilt faza u ležećem položaju od najmanje 5 minuta I C

kada nema venskog puta i najmanje 20 minuta kada je venski put postavljenl Preporuča se tilt kut od 60 do 70 stupnjeva I Bl Preporuča se pasivna faza od najmanje 20 i najviše 45 minuta I Bl Nitroglicerin se preporuča u fiksnoj dozi od 300-400 mcg I B

sublingvinalno u uspravnom položajul Infuzija isoproterenola od 1-3 mcg/min s postupnim I B

ubrzavanjem preporuča se s namjerom da se prosječna frekvencijia srca povisi za 20-25%

Indikacije:l Tilt test je indiciran u slučaju nerazjašnjene sinkope u I B

okolnostima visokog rizika (npr. pojava, ili mogući rizik od fizičke ozljede, zbog zanimanja) ili kod recidivirajućih sinkopa u odsutnosti srčane bolesti i kod prisutnosti strukturalne bolesti srca nakon što je isključena kardiogena sinkopa

l Tilt test je indicirana kada je klinički važno pokazati osjetljivost I Cbolesnika na refleksnu sinkopu

l Tilt test treba razmotriti radi razlikovanja refleksne sinkope IIa Cod sinkope uslijed ortostatske hipotenzije

l Tilt test se može razmotriti radi razlikovanja sinkope IIb Cs naglim pokretima od epilepsije

l Tilt test može biti indiciran u evaluaciji bolesnika s učestalim, IIb Cnerazjašnjenim padovima

l Tilt test može biti indiciran u evaluaciji bolesnika s učestalim IIb Csinkopama i psihijatrijskom bolešću

l Tilt test se ne preporuča radi procjene liječenja III Bl Tilt test s Isoproterenolom je kontraindiciran kod bolesnika III C

s ishemijskom bolešću srca Dijagnostički kriteriji:

l U bolesnika bez strukturalne bolesti srca izazivanje refleksne I Bhipotenzije/ bradikardije s reprodukcijom sinkope ili progresivne OH (sa ili bez simptoma) je dijagnostičko za refleksnu sinkopu i OH

l U bolesnika sa strukturalnom bolešću srca izazivanje IIa Brefleksne hipotenzije/bradikardije bez reprodukcije sinkope može biti dijagnostičko za refleksnu sinkopu

l U bolesnika sa strukturalnom bolešću srca, aritmije i IIa Cdrugi uzroci sinkope trebaju biti isključeni prije nego se pozitivan tilt test smatra dijagnostičkim

l Izazivanje gubitka svijesti u odsutnosti hipotenzije i/ili bradikardije IIa Ctreba se smatrati dijagnostičkim za psihogenu pseudosinkopu

OH = ortostatska hipotenzija.

20

3.4. Elektrokardiografsko monitoriranjeElektrokardiografsko monitoriranje je metoda kojom se dijagnosticiraju intermitentni pore-

mećaji srčanog ritma. Danas je dostupno više sustava za elektrokardiografsko monitoriranje. To

su: ambulantno monitoriranje (Holter), monitoriranje u bolnici (telemetrija), vanjski ili implanta-

bilni „loop“ rekorder i udaljeno, kućno monitoriranje.

Ambulantno monitoriranje (Holter) je najednostavnije i najpristupačnije te se može koristiti,

ovisno tipu, od 24 sata do 7 dana. Vanjski „loop“ rekorder ima „loop“ memoriju koja stalno sni-

ma i briše EKG, ali je potrebna aktivacija uređaja prilikom prodroma ili retrogradno nakon pojave

simptoma. Implantabilni „loop“ rekorder (Reveal Medtronic) ugrađuje se supkutano uz lokalnu

anesteziju, a s obzirom na životni vijek baterije može se koristiti do 36 mjeseci. Na Tablici 3.4.1.

prikazane su preporuke za elektrokardiografsko monitoriranje u dijagnostici sinkope.

Tablica 3.4.1. Preporuke za elektrokardiografsko monitoriranje


Indikacije:

l EKG monitoriranje je indicirano u bolesnika koji imaju klinička ili I BEKG obilježja koja upućuju na aritmogenu sinkopu. Trajanje i način

monitoriranja treba odrediti prema riziku i očekivanoj učestalosti

povrata sinkope

l Neposredno intrahospitalno monitoriranje je indicirano I Cu bolesnika s visokim rizikom (vidi tablicu procjena rizika)

l Monitoriranje Holterom indicirano je u bolesnika koji I Bimaju veoma česte sinkope ili presinkope (≥ 1 tjedno)

l Implantabilni „loop“ rekorder je indiciran:

- U ranoj fazi evaluacije u bolesnika s povratnim I Bsinkopama nejasne etiologije koji nemaju visoki rizik

(vidi tablicu procjena rizika) i veliku vjerojatnost povrata

unutar životnog vijeka baterije uređaja

- U bolesnika s visokim rizikom u kojih opsežnom obradom I Bnije utvrđen uzrok sinkope

l ILR treba razmotriti radi procjene doprinosa bradikardije IIa Bprije upućivanja na trajnu elektrostimulaciju srca u

bolesnika sa sumnjivom ili jasnom refleksnom sinkopom

koja se očituje sa čestim ili traumatskim sinkopama

l Vanjski „loop“ recorder treba razmotriti u bolesnika koji IIa Bizmeđu simptoma imaju intervale ≤4 tjedna

21

3.5 Elektrofiziološko ispitivanjeDijagnostička djelotvornost elektrofiziološkog ispitivanja u određivanju uzroka sinkope naj-

više ovisi o stupnju sumnje na određenu abnormalnost, te o protokolu ispitivanja. Pozitivni re-

zultati u razjašnjenju sinkope dobivaju se uglavnom u bolesnika sa strukturalnom bolešću srca.

Specifičnost i osjetljivost elektrofiziološkog ispitivanja nije dobra. Zadnjih nekoliko godina razvoj

uvjerljivijih neinvazivnih metoda (produljeno monitoriranje) smanjio je važnost elektrofiziološ-

kog ispitivanja kao dijagnostičke metode. Elektrofiziološko ispitivanje nije već duže vrijeme indi-

cirano u bolesnika s teško oštećenom ejekcijskom frakcijom lijevog ventrikula jer takvi bolesnici

imaju indikaciju za ugradnju kardioverter defibrilatora bez obzira na mehanizma sinkope. Valja

istaknuti da normalan nalaz elektrofiziološkog ispitivanja ne isključuje artimiju kao mogući uzrok

nerazjašnjene sinkope. Preporuke za primjenu elektrofiziološpkog ispitivanja u dijagnostici sinko-

pe prikazane su na Tablici 3.5.1.


l EKG monitoriranje je dijagnostički pozitivno kada se utvrdi I Bpovezanost između sinkope i aritmije (bradi- ili tahiaritmija)

l U odusutnosti takve povezanosti, EKG monitoriranje je dijagnostičko I Ckada se dokumnetira AV blok II stupnja tipa Mobitz II, AV blok

III. stupnja ili ventrikulske pauze ≥ 3 s (uz moguće iznimke u mladih

treniranih osoba, za vrijeme spavanja, u bolesnika koji uzimaju lijekove

ili kontrole ritma u fibrilaciji atrija) ili brze SVT ili VT. Odsutnost aritmije za

vrijeme sinkope isključuje aritmogenu sinkopu.

l Pesinkopa bez značajnih aritmija nije uvjerljiva zamjena za sinkopu III Cl Asimptomatske aritmije (osim gore navedenih) nisu uvjerljiva III C

zamjena za sinkopu

l Sinus bradikardija (bez sinkope) nije uvjerljiva zamjena za sinkopu III C

ILR = implantabilni „loop“ rekorder; AV = atrioventrikulski; SVT = supraventrikulska tahikardija;

VT = ventrikulska tahikardija

22

Tablica 3.5.1. Preporuke za elektrofiziološko ispitivanje


Indikacije:

l EPS je indiciran u bolesnika s ishemijskom bolešću srca kada I Bpočetna obrada upućuje na aritmogenu sinkopu osim ako već

indikacija za ICD nije postavljena

l EPS treba razmotriti u bolesnika s blokom grane, kada neinvazivni IIa Btestovi nisu uspjeli izvesti dijagnozu

l EPS treba razmotriti u bolesnika sa sinkopom kojoj prethode IIb Bkratkotrajne palpitacije, kada neinvazivni dijagnostički testovi nisu

uspjeli izvesti dijagnozu

l EPS se može primijeniti u izabranih bolesnika s Brugadinim IIb Csindromom, ARVC i hipertrofičnom kardiomiopatijom

l EPS se može primijeniti u bolesnika s visokorizičnim zanimanjima IIb Ckada je nužno isključiti kardiovaskularni uzrok sinkope

l EPS se ne preporuča u bolesnika s urednim EKG-om koji nemaju III Bsrčanu bolest i plapitacije


l EPS je dijagnostički pozitivan i drugi testovi nisu potrebni u

sljedećim slučajevima:

l Sinusna bradikardija i produljeni CSNRT (>525 ms) I Bl Blok grane i HV interval >100 ms, ili His-Purkinjeov I B

AV blok II. ili III. stupnja izazvan inkrementalnom

stimulacijom atrija, ili pomoću lijekova

l Izazivanje postojane VT u bolesnika s preboljelim I Binfarktom miokarda

l Izazivanje brze SVT koja uzrokuje hipotenziju ili simptome I Bl HV interval 70-100 ms treba smatrati dijagnostički pozitivnim IIa Bl Izazivanje polimorfne VT ili VF u bolesnika s Brugadinim sindromom, IIb B

ARCV ili u bolesnika s preživjelim srčanim arestom može se smatrati

dijagnostički pozitivnim

l Izazivanje polimorfne VT ili VF u bolesnika s ishemijskom bolešću III Bsrca ili dilatacijskom kardiomiopatijom ne može se smatrati

dijagnostičkim znakom

EPS = elektrofiziološko ispitivanje srca; ICD = implantabilni kardioverter defibrilator; ARVC: aritmogena

kardiomiopatija desnog ventrikula; CSNRT = korigirano vrijeme oporavka sinusnog čvora; HV = His-Pur-

kinje; SVT = supraventrikulska tahikardija; VT = ventrikulska tahikardija; VF = fibrilacija ventrikula.

23

3.6. EhokardiografijaEhokardiografija je ključna tehnika u dijagnozi strukturalne bolesti srca jer daje podatke o

strukturalnom i funkcinalno hemodinamskom stanju srca. Ehokardiografija igra važnu ulogu u

određivanju rizika na osnovi ejekcijske frakcije lijevog ventrikula. Međutim, u prisutnosti struk-

turalne bolesti srca trebaju se primijeniti drugi testovi za obradu uzroka sinkope. Bez dodatnih

testova ehokardiografija može ustanoviti uzrok sinkope samo kod malog broja bolesnika (kod

aortne stenoze, tamponade, miksoma atrija). Na Tablici 3.6.1. prikazane su preporuke za primjenu

ehokardiografije u dijagnostici sinkope.

3.7. Test opterećenjaSinkopa izazvana opterećenjem je rijetka. Test opterećenja treba se primijeniti u bolesnika

koji su doživjeli sinkopu tijekom ili neposredno nakon opterećenja. Sinkopa koja se javlja tijekom

opterećenja može nastati zbog kardijalnih uzroka, ili što je veoma rijetko, zbog pretjerane reflek-

sne vazodilatacije, dok je sinkopa koja nastupi nakon opterećenja gotovo uvijek prouzrokovana

refleksnim mehanizmom. Na Tablici 3.7.1. prikazane su preporuke za primjenu testa opterećenja

u dijagnostici sinkope.

Tablica 3.6.1. Preporuke za ehokardiografiju


Indikacije:

l Ehokardiografija je indicirana za postavljanje dijagnoze i procjenu I Brizika u bolesnika sa sumnjom na strukturalnu bolest srca


l Sama ehokardiografija je može dijagnosticirati uzrok sinkope kod teške I Baortne stenoze, opstruktivnih tumora ili tromba srca, tamponade srca,

disekcije aorte i kod kongenitalnih anomalija koronarnih arterija

Tablica 3.7.1. Preporuke za test opterećenja


Indikacije:

l Test opterećenja je indiciran u bolesnika sa sinkopom u opterećenju I Cili nakon opterećenja

24

3.8. Psihijatrijska obradaSinkopa i psihijatrija međusobno djeluju na dva načina. Različiti psihijatrijski lijekovi mogu

doprinijeti nastanku sinkope izazivanjem ortostatske hipotenzije i produljenjem QT intervala. Pre-

kidanje psihijatrijske medikamentne terapije može imati teške psihijatrijske posljedice za bolesni-

ka i to se ne bi smjelo učiniti bez relevantne psihijatrijske ekspertize.

Drugo međusobno djelovanje odnosi se na „funkcionalne“ napadaje. „Funkcionalno“ se ko-

risti za stanja koja su slična poznatim somatskim stanjima, ali bez pronađenog somatskog objaš-

njenja i s pretpostavljenim psihološkim mehanizmom. Dva tipa psihijatrijskih bolesnika moraju

se uključiti u diferencijalnu dijagnozu prolaznog gubitka svijesti. U oba tipa bolesnici ne reagiraju

i ne pokazuju kontrolu motorike, što daje naslutiti da su padovi česti. Kod jednog tipa grubi po-

kreti su slični epileptičkim napadajima, a kod drugog, bez grubih pokreta, sinkopi ili gubitku svi-

jesti duljeg trajanja. Na Tablici 3.8.1 prikazane su preporuke za psihijatrijsku obradu u dijagnostici

sinkope.


l Test opterećenja je dijagnostički pozitivan ako se sinkopa javi tijekom I Ctesta ili neposredno nakon opterećenja u prisutnosti abnormalnih

promjena u EKG-u , ili teške hipotenzije

l Test opterećenja je dijagnostičan ako se tijekom opterećenja pojavi AV I Cblok II stupnja tipa Mobitz II ili AV blok III stupnja čak i u odsutnosti sinkope

Tablica 3.8.1. Preporuke za psihijatrijsku obradu


Indikacije:

l Psihijatrijska evaluacija indicirana je u bolesnika u kojih se I Csumnja da su prolazni gubici svijesti prouzročeni

psihogenom pseudosinkopom

l Tilt test, ili još bolje istodobno snimanje EEG-a i video monitoriranja, IIb Cmože se razmotroti u dijagnostici prolaznog gubitka svijesti koji je

nalik na sinkopu (pseudosinkopu) ili epilepsiju

25

3.9. Neurološka obradaCerebrovaskularna bolest je rijetko uzrok sinkope. Izuzetak je sindrom «krađe» krvi koji nasta-

je zbog okluzije ili značajnog suženja arterije subklavije. U tom slučaju arterijska opskrba ugro-

žene ruke odvija se retrogradno preko druge arterije subklavije i istostrane vertebralne arterije.

Posljedica takvog krvotoka je smanjena perfuzija mozga koja se kod većih fizičkih aktivnosti ruku

može još više smanjiti i izavati sinkopu.

Tranzitora ishemična ataka (TIA) povezana s karotidnim arterijama ne uzrokuje prolazni gubi-

tak svijesti. TIA vertebrobazilarong sustava može uzrokovti gubitak svijesti, ali tada uvijek postoje

fokalni neurološki ispadi (slabost udova, ataksija pri hodu, klijenut očnih živaca, orofaringealna

disfukcija).

Epilepsija može izazvati prolazan gubitak svijesti. U tom slučaju bolesnici ne reagiraju, padnu,

imaju toničko-klonične grčeve, a nakon oporavka amneziju. Na Tablici 3.9.1. prikazane su preporu-

ke za neurološku obradu u dijagnostici sinkope.

Tablica 3.9.1. Preporuke za neurološku obradu


Indikacije:

l Neurološka evaluacija je indicirana kod sumnje da su I Ckratkotrajni gubici svijesti posljedica epilepsije

l Neurološka evaluacija je indicirana kada je sinkopa posljedica I Cautonomnog zatajenja s namjerom da se utvrdi etiologija

l EEG, Doppler arterija vrata i CT ili MR mozga nisu indicirani osim ako III Bse sumnja na ne-sinkopalni uzrok prolaznog gubitka svijesti

26

4. Liječenje sinkope

4.1 Opći principi liječenja sinkopeOsnovni ciljevi u liječenju bolesnika sa sinkopom su produljiti život, ograničiti fizičke ozljede i

spriječiti ponovne napadaje sinkope.

Važnost i prioritet ovih ciljeva ovise o uzroku sinkope. Tako u bolesnika sa sinkopom kojoj je

uzrok ventrikulska tahikardija jasno prevladava rizik od smrti, dok je u bolesnika s refleksnom sin-

kopom cilj liječenja prevencija ponovnih napadaja i/ili ograničavanje ozljeda.

Poznavanje uzroka sinkope ima ključnu ulogu u izboru liječenja. Nakon utvrđivanja uzroka sin-

kope sljedeći cilj jest odrediti mehanizam koji vodi do sinkope. Na primjer, mehanizam sinkope

je jasan u slučaju AV bloka gdje se radi o poremećaju atrioventrikulskog provođenja, ali je puno

kompleksniji u kontekstu refleksne sinkope, gdje bi mehanizam mogao biti kardioinhibitorni, vazo-

depresivni ili miješani odgovor.

Ispitivanje uzroka i mehanizma sinkope se najčešće provodi istovremeno i može dovesti do ra-

zličitih postupaka liječenja. Sinkopa u toku akutne faze infarkt miokarda donje stijenke uglavnom je

refleksnog porijekla, a posljedična bradikardija i/ili hipotenzija su dio infarkta, te ih treba liječiti kao

komplikaciju infarkta. S druge strane, povratna refleksna sinkopa bez akutne bolesti treba se liječiti

po tome što ona jest. Optimalno liječenje sinkope mora biti usmjereno na uzrok koji je odgovoran

za sveukupnu cerebralnu hipoperfuziju. Opći pristup u liječenju bolesnika sa sinkopom temelji se

na određivanju rizika i utvrđivanju specifičnih mehanizama kada je god to moguće (Slika 4.1.1.).

Liječenje sinkope

Dijagnostička obrada

Nepredvidljiva ili učestala

Predvidljiva ili rijetka Srčane aritmije Strukturalna (srčana

ili kardiopulmunarna)CAD, DCM, HOCM, ARVC, kanalopatije

Refleksna i ortostatska intolerancija

Razmotriti specifičnu terapiju ili odgoditi terapiju

(vođena EKG dokumentacijom)

Edukacija, izbjegavanje

okidača uglavnom dovoljno

Specifična terapija aritmije

s negativnim posljedicama

Liječenje osnovne bolesti

Razmotriti ICD terapiju u skladu

sa sadašnjim smjernicama za ICD

SrčanaNeobjašnjena i

visokorizična za SCD

Slika 4.1.1 Liječenje sinkope. ARVC = aritmogena kardiomiopatija desnog ventrikula; CAD = bolest koronar-nih arterija; DCM = diltacijska kardiomiopatija; ECG = elektrokardiografski; HOCM = hipertrofična opstruktivna kardiomiopatija; ICD = implantabilni kardioverter defibrilator; SCD = iznenadna srča-na smrt.

27

4.2. Liječenje refleksne sinkopeLiječenje vazovagalne sinkope sastoji se u edukaciji bolesnika kako da izbjegavaju čimbenike

koji pospješuju sinkopu, te da u slučaju premontirnih simptoma zauzmu ležeći položaj. Tilt-te-

stom mogu se razlučiti bolesnici s izrazitom kardioinhibitornom komponentom ovog refleksa.

U slučaju duže asistolije srca i popratne sinkope treba razmotriti opravdanost ugradnje trajnog

elektrostimulatora srca, koji ima poseban mehanizam za prepoznavanje tog poremećaja.

Liječenje situacijskih sinkopa sastoji se također u izbjegavaju perdisponirajućih čimbenika

(sporije dizanje u uspravni položaj, izbjegavati veće količine alkohola, hladnih napitaka i većih

zalogaja hrane), a kod tusigene sinkope u liječenju osnovne bolesti i ublaživanju napadaja kašlja.

Liječenje bolesnika sa sinkopom karotidnog sinusa provodi se ugradnjom trajnog elektrostimula-

tora srca. Na Tablici 4.2.1. prikazane su preporuke za liječenje refleksne sinkope.

Tablica 4.2.1. Preporuke za liječenje refleksne sinkope


l U svih bolesnika indicirano je objasniti dijagnozu, pružiti I Cpotporu u smislu smirivanja i objasniti rizik od povrata sinkope

l U bolesnika s prodromima indicirani su izometrički I Bprotutlačni fizički postupci

l U bolesnika s dominantno kardioinhibitornim sindromom IIa Bkarotidnog sinusa indicirana je trajna elektrostimulacija srca

l Midodrin može biti indiciran u bolesnika s vazovagalnom IIb Bsinkopom refrakternom na postupke u promjeni

životnih navika (vježbanje)

l Tilt trening može biti koristan za edukaciju bolesnika, IIb Bali dugotrajnija korist ovisi o suradnji bolesnika

l Elektrostimulacija srca indicirana je u bolesnika s IIb Ckardioinhibitornim odgovorom u til testu, i čestim,

nepredvidljivim sinkopama u dobi >40 godina

l Elektrostimulacija sca nije indicirana u odsutnosti III Cdokumentiranog kardioinhibitornog refleksa

l Beta blokatori nisu indicirani III A

28

4.3. Liječenje ortostatske hipotenzijePočetno liječenje ortostaske hipotenzije sastoji se od savjetovanja i edukacije bolesnika o

čimbenicima koji mogu otežati ili izazvati hipotenziju kod zauzimanja uspravnog položaja. U tom

smislu preporuča se izbjegavati naglo ustajanje, osobito ujutro nakon buđenja, zatim dugotrajno

stajanje, te naprezanje kod obavljanja velike i male nužde. Isto tako je važno da se bolesnik ne

izlaže visokim temperaturama (kupanje u vrućoj vodi, sauna, opasnost od dehidracije i vazodila-

tacije), da ne uzima velike obroke hrane - osobito ugljikohidrata (postprandijalna hipotenzija) ili

alkoholnih pića, te da izbjegava teški fizički napor.

Lijekovi predstavljaju važan čimbenik u nastanku ortostastke hipotenzije jer mnogi stariji bo-

lesnici koji imaju hipertenziju, koronarnu bolest srca ili benignu hipertrofiju prostate, uzimaju

lijekove koji izravno ili neizravno smanjuju krvni tlak. U takvim slučajevima lijekove treba isključiti

ili smanjiti njhovu dozu do praga tolerancije. Od ostalih mjera preporuča se da bolesnici dnevno

uzimaju najmanje 8 g soli i 2-2.5 litre tekućine, jer se na taj naćin povećava cirkulacijski volumen

i izrazito poboljšava održavanje uspravnog položaja (Tablica 4.3.1.). Osim toga preporučuju se

vježbe abdominalnih mišića i mišića nogu, te upotrebu odjevnih predmeta za njihovu potporu.

U bolesnika s autonomnim poremećajem može se davati fludrokortizon čije glavno djelovanje

se sastoji u povećanju intravaskularne i ekstracelularne tekućine, ili midrodin koji djelovanjem na

alfa-adrenoreceptore uzrokuju konstrikciju perifernih arterija i vena.

4.4. Liječenje sinkope prouzrokovane srčanim aritmijamaSrčane aritmije koje prouzrokuju sinkopu mogu se podijeliti u dvije velike skupine: bradiari-

tmije i tahiaritmije. Osnova sinkope u tim situacijama je višeznačna, jer osim frekvencije aritmi-

je važnu ulogu imaju funkcionalno stanje lijevog ventrikula i odgovarajuća funkcija vaskularnih

kompenzatornih mehanizama.

Tablica 4.3.1. Preporuke za liječenje ortostatske hipotenzije


l Mora se održavati adekvatnu hidraciju i unos soli I Cl Midodrin se treba davati kao dodatna terapija ako je potrebno IIa Bl Fludrocortizon se treba davati kao dodatna terapija ako je potrebno IIa Cl Mogu biti indicirani fikalni protutlačni postupci IIb Cl Radi smnanjenja venskog nakupljanja mogu biti indicirani IIb C

abdominalni steznici i/ili podupirajuće čarape

l Radi povećanja volumena tekućine može biti indicirano IIb C spavanje s podignutim uzglavljem (>10°)

29

Glavni ciljevi u liječenju aritmija: spriječiti povrat simptoma, poboljšati kvalitetu života i pro-

duljiti život prevencijom iznenadne srčane smrti. Elektrostimulacija srca je terapija izbora za lije-

čenje sinkope koje su prouzrokovane bradiaritmijama. U bolesnika koji istovremeno imaju nisku

ejekcijsku frakciju lijevog ventrikula, zatajivanje srca i produljeni QRS kompleks, treba razmotriti

ugradnju biventrikulskog elektrostimulatora srca sa ili bez kardioverter defibrilatora. U bolesni-

ka s kružnom AV nodalnom tahikardijom, kružnom atrioventrikulskom tahikardijom, ili tipičnom

undulacijom atrija, prvi izbor liječenja je kateterska ablacija. U bolesnika sa sinkopom koja je po-

vezana s fibrilacijom atrija ili atipičnom udulacijom atrija iz lijevog atrija, odluka o ablaciji treba

biti individualna. Sinkopa koju prouzrokuje ventrikulska tahikardija u sklopu strukturalne bolesti

srca uglavnom se liječi ugradnjom kardioverter defibrilatora radi prevencije iznenadne srčane

smrti. Katetersku ablaciju ili lijekove treba razmotriti u bolesnika u kojih je sinkopa prouzroko-

vana ventrikulskom tahikardijom u sklopu normalnog srca ili bolesti srca s umjerenom srčanom

disfunkcijom. Preporuke za liječenje sinkope prouzrokovane srčanim aritmijama prikazane su na

Tablici 4.4.1. i Tablici 4.4.2.

Tablica 4.4.1. Preporuke za liječenje sinkope zbog srčanih aritmija


l Sinkopa uslijed srčanih aritmija mora se liječiti prilagođeno uzroku I B

Elektrostimulacija srca

l Elektrostimulacija je indicirana u bolesnika s bolesnim sinusnim I Cčvorom, u kojih je dokazano da je sinkopa posljedica sinusnog

aresta (korelacija simptoma-EKG) bez uzroka koji se može ispraviti

l Elektrostimulacija je indicirana u bolesnika s bolešću sinusnog I Cčvora i produljenim CSNRT

l Stimulacija je indicirana u bolesnika s bolešću sinusnog čvora i I Csinkopom te asimptomatskim pauzama ≥ 3 s (s mogućim iznimkama

mladih treniranih osoba, za vrijeme spavanja, i u bolesnika

liječenih lijekovima)

l Elektrostimulacija je indicirana u bolesnika sa sinkopom i Mobitz II AV I Bblokom drugog stupnja, uznapredovalim ili kompletnim AV blokom

l Elektrostimulacija je indicirana u bolesnika sa sinkopom, I Bblokom grane i pozitivnim EPS

l Elektrostimulacija se treba razmotriti u bolesnika s nerazjašnjenom IIa Csinkopom i blokom grane

30


l Elektrostimulacija se može indicirati u bolesnika s nerazjašnjenom IIb Csinkopom i bolešću sinusnog čvora s trajnom sinus bradikardijom

koja je sam po sebi asiptomatska

l Elektrostimulacija nije indicirana u bolesnika s nerazjašnjenom III Csinkopom bez dokaza o bilo kakvom poremećaju provođenja

Kateterska ablacija

l Kateterska ablacija je indicirana u bolesnika s korelacijom I Csimptoma i aritmije u EKG-a kod SVT i VT u odsustvu strukturalne

bolesti srca (s iznimkom fibrilacije atrija)

l Kataterska ablacija može biti indicirana u bolesnika sa sinkopom zbog IIb Cnapadaja brze fibrilacije atrija

Terapija antiaritmicima

l Liječenje antiaritmicima, uključujući lijekove za kontrolu frekvencije, I Cindicirano je u bolesnika sa sinkopom zbog napadaja brze fibrilacije atrija

l Liječenje lijekovima se treba razmotriti u bolesnika s korelacijom IIa Csimptoma i aritmije u EKG-u kod SVT i VT kada se ne može pristupiti

kateterskoj ablaciji ili ablacija nije uspjela

Implantabilni kardioverter defibrilator

l ICD je indiciran u bolesnika s dokumentiranom VT i strukturalnom I Bbolesti srca

l ICD je indiciran kada se na EPS izazove postojana monomorfna VT u I Bbolesnika koji su preboljeli infarkt miokarda

l ICD se treba razmotriti u bolesnika s dokumentiranom VT IIa Bi naslijednim kardiomiopatijama ili kanalopatijama

EPS = elektrofiziološko ispitivanje srca; CSNRT = korigirano vrijeme oporavka sinusnog čvora; SVT =

supraventrikulska tahikardija; VT = ventrikulska tahikardija; ICD = implantabilni kardioverter defibrilator.

31

Tablica 4.4.2. Preporuke: indikacije za ugradnju kardioverter defibrilatora u bolesnika s nerazjaš-

njenom sinkopom i visokim rizikom od iznenadne srčane smrti

Preporuke Razred Stupanj Komentar

U bolesnika s ishemijskom kardiomiopatijom i teško oštećenom I ALVEF ili HF, liječenje ICD-om je indicirano prema sadašnjim

smjernicama za ugradnju ICD-CRT-a

U bolesnika s neishemijskom kardiomiopatijom i teško I AOštećenom LVEF ili HF, liječenje ICD-om je indicirana prema

sadašnjim smjernicama za ugradnju ICD-CRT-a

Kod hipertrofične kardiomiopatije liječenje ICD-om treba IIa C Kod manjeg rizika

razmotriti u bolesnika s visikom rizikom razmotri ILR

Kod kardiomiopatije desnog ventrikula liječenje ICD-om IIa C Kod manjeg rizika

treba razmotriti u bolesnika s visokim rizikom razmotri ILR

Kod Brugadinog sindroma liječenje ICD-om treba razmotriti IIa B Bez oblika tipa I

u bolesnika s visokim rizikom razmotri ILC

Kod produljenog QT sindroma, liječenje ICD-om, zajedno s IIa B Kod manjeg rizka

beta-blokatorima, treba razmotriti u bolesnika s rizikom razmotri ILR

U bolesnika s ishemijskom kardiomiopatijom bez teško IIb C Razmotri ILR

oštećene LVEF ili HF i negativne programirane električne radi razjašnjenja

stimulacije može se razmotriti liječenje ICD-om sinkope

U bolesnika s neishemijskom kardiomiopatijom bez teško IIb C Razmotri ILR

oštećene LVEF ili HF može se razmotriti liječenje ICD-om radi razjašnjenja

sinkope

LVEF = ejekcijska frakcija lijevog ventrikula; HF = zatajivanje srca; ICD = implantabilni kardioverter

defibrilator; ILR = implantabilni „loop“ rekorder; CRT = resinkronizacijska terapija;

Smjernice Europskog kardiološkog društva za dijagnozu i liječenje ...

Documents

Transcript of Smjernice Europskog kardiološkog društva za dijagnozu i liječenje ...