videnomsmerter.dk

Smertens diagnostiske rolle i

sportsmedicinHvad fortæller smerte os om idrætsskader?

Idrætsmedicinsk Årskongres 3/2-2012Morten Høgh videnomsmerter.dk videnomsmerter.dk

Hvad er der i pakken?

Boller?

Kan semantikken begrænse vores ræsonnering?

videnomsmerter.dk

Smerter i idræt• Idrætsaktive har færre smerter end ikke-idrætsaktive (rotter)

• Smerte er det primære symptom ved idrætsudøverens henvendelse til sundhedsprofessionelle

• “Kroniske smerter” er formentligt mindre forekommen hos aktive udøvere end hos gennemsnitsbefokningen (14% i NL)

van Wilgen and Keizer. Neuropathic pain mechanisms in patients with chronic sports injuries: Pain medicine (2011)

Geisser et al. Nociception before and after exercise in rats bred for high and low aerobic capacity. Neuroscience letters (2008)

videnomsmerter.dk

Det kliniske billede

• Nogle idrætsskader har en god, kortvarig prognose (f.eks. “lille fiber”)

• Andre en lang prognose men er relativt smertefri (f.eks. ACL ruptur)

• Men en gruppe af skader er relativt sejlivede (f.eks. tendinopatier)

videnomsmerter.dk

Indgår smerte som et væsentlig parameter i din vurdering og behandling

af idrætsskader?

videnomsmerter.dk

Er du enig i...• At idrætsskader gør ondt?

• At idrætsskader gør ondt fordi der er vævsskade?

• At vævsskader som regel gør ondt?

• At idrætsskader som regel gør ondt fordi der er en vævsskade?

• At smerte ikke udelukkende afhængigt af graden af vævsskade?

videnomsmerter.dk

Hvis smerten forsvinder når en skade heler - er smerten

så forårsaget af skaden?

Er vævet helet når smerten forsvinder?

videnomsmerter.dk

Smerte og heling?

Butler DS, Moseley GL “Explain Pain”, NOI Publikations 2003

videnomsmerter.dk

Smerte som guide(nociceptive smerter)

Bahr R, No injuries, but plenty of pain? British journal of sports medicine (2009), adapted from Leadbetter WB, videnomsmerter.dk

Udfordringer i “smerte-som-guide-tilgangen”

1. Vævet er ikke helet fordi smerten er væk!

2. Smerte er andet end “VAS”1. Kognitive aspekter; hvad betyder det? Erfaringer fra tidligere?

2. Affektive aspekter; følges med “stress-respons” i alle kroppens systemer

3. Sensoriske aspekter; nociception er ikke smerte

3. Psykosociale faktorer er også fysiologiske

videnomsmerter.dk

Smerte-mekanismer• Akutte smerter

(nociceptive smerter)

• Langvarige muskuloskeletale smerter

• Neurogene smerter

• Neuropati• Smerte-syndromer

(idiopatiske smerter)

videnomsmerter.dkNociceptiv (akut) smerte

Milligan and Watkins. Pathological and protective roles of glia in chronic pain. Nature reviews Neuroscience (2009)

videnomsmerter.dk

HYPOTESE:Smerte&opstår&i&hjernen&når&ændringer&i&miljøet&er&“interessante”&nok&til&at&fange&vores&bevidsthed,&og&farlige&nok&til&at&kræve&vores&udelte&opmærksomhed

• Nociception er dét klassiske eksempel

• Følesansen er én af fem ekstroverte sanser

• De øvrige ekstroverte og introverte sansers

betydning er ukendt

• De kognitive og affektive elementer er

anerkendte, men langt fra forstået af

videnskaben

KONSEKVENSER:

videnomsmerter.dk

Hvad er forholdet mellem skade og

smerte?!?

videnomsmerter.dk

Smerte og heling?

Leadbetter WB, Clinical Sports Medicine (1992) videnomsmerter.dk

Nye koncepter er nødvendige for at forstå komplekse smerte-tilstande

Moseley GL in Brukner/Khan, Clinical Sports Medicine, 4th edition (2012) videnomsmerter.dk

Tendinopati som eksempel

videnomsmerter.dk

Dansk oversættelse af Jonas Vestergård Iversen, Else Bartel og Henning Langberg, (www.fysio.dk)

videnomsmerter.dk

Fra www.henninglangberg.dk

Konsensus-patogenese

videnomsmerter.dk

• Langvarige achillessene problematikker skyldes ikke klassisk sensibilisering (inflammation)

• Symptomer opstår oftest sent i forløbet

• Manglende opdeling (= nociception/primær hyperalgesi) er konsensushypotese

• Spørgsmål:1. Hvilke andre mekanismer kunne potentielt være i spil?

2. Kan det evt. påvirke vores muligheder for behandling af “resistente” tendinopatier?

Tendinopati

videnomsmerter.dk

Perifer sensibilisering?• Nydannelse eller sprouting af peptiderge C-fibre

• Senevæv har autokrine effekt• Danner (mere) Substance P ved stræk

• Danner også enzymer, cytokiner og væksthormoner

• Belastning af senevæv giver neural tilpasning

• NK₁R reduceres ved stræk

• Mekanisme?

• Ingen vævsbetinget inflammation

• Neurogen inflammation?

Backman et al. Substance P is a mechanoresponsive, autocrine regulator of human tenocyte proliferation. PloS one (2011)

van Sterkenburg and van Dijk. Mid-portion Achilles tendinopathy: why painful? Knee surgery, sports traumatology, arthroscopy (2011)

Magnusson, Langbergs and Kajer. The pathogenesis of tendinopathy: balancing the response to loading. Nature reviews Rheumatology (2010)

videnomsmerter.dk

Neurogene ændringer?• Neurodynamik

• Ændret vaskularisering af n. Suralis

• Neurogen dysfunktion

• Øget mekanosensitivitet af nerverne

• Ændret glioneuralt sammenspil (f.eks. Remak Bundles og Schwanske celler)

• Neuropati

• Udfald af sensoriske komponenter

van Wilgen and Keizer. Neuropathic pain mechanisms in patients with chronic sports injuries. Pain medicine (2011)

Beams T, Thacker M - unpublished data

Thacker et al. Pathophysiology of peripheral neuropathic pain: immune cells and molecules. Anesthesia and analgesia (2007)

Dilley and Bove. Disruption of axoplasmic transport induces mechanical sensitivity in intact rat C-fibre nociceptor axons. J Physiol (2008)

videnomsmerter.dk

Central sensibilisering?• Klassisk CS

• Sænket tærskelværdi og øget synaptisk effektivitet i baghornet

• Central overreaktion til perifert stimuli

• Fastholdes bl.a. af lav-frekvent stimuli

• Sprouting (aktivering) i lamina V

• Ændret input til CNS fra PNS

• Immun-aktivering

• Astrocyt og microglia aktivering

• Spreading og mirror-pain fænomener

Backman et al. Substance P is a mechanoresponsive, autocrine regulator of human tenocyte proliferation. PloS one (2011)

Thacker M et al. CCL2 is a key mediator of microglia activation in neuropathic pain states. European journal of pain (2009)

Woolf C. Central sensitization: Implications for the diagnosis and treatment of pain. Pain (e-pub 2010)

videnomsmerter.dk

Kortikale og subkortikale ændringer?

• Descenderende effekt på nociception

• Reduceret inhibering

• Øget facilitering

• m/u neurofysiologiske ændringer (celledød)

• Ændret perception

• Smerte-stimulus forholdet ændres ved langvarig smerte

• Øvrige sanser og sanseorganer kommer i spil

• Negative forventninger, katastrofetanker mv. kan overtage “førertrøjen”

Melzack R. Evolution of the neuromatrix theory of pain. Pain Practice (2005)

Moseley GL. Reconceptualising pain according to modern pain science. Physical Therapy Reviews (2007)

Cambell and Edwards. Mind–body interactions in pain: the neurophysiology of anxious and catastrophic pain-related thoughts. Transl Res. (2009) videnomsmerter.dk

Hypotetiske eksempler på supplerende (mekanismebaserede) behandlinger

• Perifert virkende

• Capsaicin?

• Topikale/lokale aneastesi?

• Neurodynamik (n. suralis)?

• Centralt virkende

• Fysisk aktivitet med fokus på højere liggende segmenter

• Akupunktur, TENS?

• Medicinering??

• Perceptionsændrende

• CBT, hypnose, distraktion

videnomsmerter.dk

• Akutte smerter er mest sandsynlig mekanisme når stimuli, fund og symptomer “passer sammen”

• Smerten er altid “ægte”, men består ikke altid af nociception

• Vævsskade kan hjælpe med at angive prognose

• “Helbredelse” er afhængigt af meget andet end heling (biopsykosocial)

• Der vil altid være flere mekanismer igang på samme tid

• Hvis der ikke kan identificeres en nocigenerator, bør øvrige mekanismer overvejes som primære

• Smerte-behandling skal fokusere på mekanismen i videst muligt omfang

Take Home Message

videnomsmerter.dk

Micheli LJ. Common painful sports injuries: assessment and treatment. The Clinical journal of pain (1989)

Tak for opmærksomheden

King´s College LondonFYSIOCENTER

AARHUSSmerte&FysioterapiFag

forum for Muskuloskeletal Fysioterapi

S m e r t e F y s i o t e r a p i F a g f o r u m f o r idrætsfysioterapi Neuro Orthopaedic Institute (NOI) m.f l.