SM1 - MOKSLINĖ ELEKTRONINĖ BIBLIOTEKA mokslai/sm_2005... · kad moterys po mastektomijos jautësi...

“Sveikatos mokslai” Nr.1 2005 m.52

Darbo tikslas – ávertinti I-II stadijos krûties vëþiu serganèiø ligoniø nerimo ir depresijos lygá bei jø gy-venimo kokybës ypatumus po mastektomijos ir po kvadrantektomijos.

TYRIMO OBJEKTAS IR METODAIBuvo iðtirtos 62 moterys, serganèios I–II stadijos krû-

ties vëþiu, 2004 m. vasario–rugpjûèio mënesiais gydytos Vilniaus universiteto Onkologijos instituto Krûtø ligø chirurgijos ir onkologijos skyriuje, praëjus 6-7 dienoms po operacijos. Ið jø 24 buvo atlikta mastektomija, 38 – kvadrantektomija (þr. 1 pav.).

Nerimas ir depresija buvo vertinami pagal Ligoninës nerimo ir depresijos skalæ (HADS). Gyvenimo kokybës vertinimui buvo naudojami 3 klausimynai: Europos vë-þio gydymo ir tyrimo organizacijos gyvenimo kokybës klausimynas (EORTC QLQ-C30), jo modulis (QLQ-Br23) ir Funkcinio vëþio gydymo ávertinimo klausimynas (FACT-An).

HADS sudaro dvi – nerimo ir depresijos – subskalës. Jø duomenys (norma, ribinis rezultatas, kliniðkai reikð-mingas rezultatas) kiekvienoje subskalëje interpretuo-jami atskirai.

EORTC QLQ-C30 gyvenimo kokybës klausimynà sudaro bendros gyvenimo kokybës skalë, funkciona-vimo ir simptomø skalës. Funkcionavimà apibûdina fizinio, vaidmens, emocinio, kognityvinio ir socialinio funkcionavimo skalës. Simptomø skalëmis vertinamas silpnumas, pykinimas ir vëmimas, skausmas, dusulys, miego sutrikimai, apetito sutrikimai, viduriø uþkietëji-mas, viduriavimas ir finansiniai sunkumai. EORTC QLQ-C30 klausimyno Br23 modulis yra pritaikytas krûties vëþiu serganèiø ligoniø tyrimui. Juo papildomai buvo ávertintas tiriamøjø kûno ávaizdis, seksualinis funkcio-navimas, seksualinis pasitenkinimas, baimë dël ateities, paðalinis gydymo poveikis, su krûtimi susijæ simptomai, su rankos funkcionavimu susijæ simptomai ir pergyve-nimai dël plaukø slinkimo. Bendros gyvenimo kokybës ir funkcionavimo skalëse aukðtesnis rezultatas atitiko geresnæ gyvenimo kokybæ, simptomø skalëse aukðtesnis rezultatas rodë didesná simptomo ryðkumà.

FACT klausimynà sudaro klausimai apie fizinæ, emocinæ, funkcinæ ir socialinæ bûklæ. Didesni fizinës ir emocinës bûklës rezultatai atitiko blogesná funkcio-navimà, o funkcinës ir socialinës – geresná. Taikant ðio klausimyno modulá FACT-An, papildomai buvo vertintas tiriamøjø lëtinis nuovargis.

Atskirai buvo vertinti ir palyginti HADS, EORTC QLQ-C30, QLQ-Br23 ir FACT-An klausimynø rezul-tatai po mastektomijos ir po kvadrantektomijos. Sta-tistinei duomenø analizei naudota SPSS for Windows 11.0 programa. Grupiø atsakymø skirtumø statistinis reikðmingumas tikrintas Chi kvadrat kriterijumi, grupiø palyginimui naudotas t-testas, statistinio reikðmingumo lygmuo pasirinktas p=0,05.

TYRIMO REZULTATAI IR JØ APTARIMASNerimas ir depresija Taikant HADS klausimynà, kiekvienos tiriamosios

balø suma, virðijanti 7 balus, rodë esant ribiná ir kliniðkai reikðmingà nerimo lygá, o 7 ir maþiau balø – normà. HADS klausimyno nerimo subskalës duomenimis, po kvadrantektomijos ribinis ir kliniðkai reikðmingas ne-rimo lygis buvo nustatytas 21,05 % moterø, normalus – 79,95% tiriamøjø. Po mastektomijos 20,83 % pacien-èiø buvo nustatytas ribinis ir kliniðkai reikðmingas nerimo lygis, 79,17 % moterø – normalus (þr. 2 pav.).

Nenustatyta statistiðkai reikðmingo skirtumo tarp dviejø pacienèiø grupiø – kurioms atlikta kvadrantekto-mija ir kurioms atlikta mastektomija – nerimo lygio.

Vertinant depresijos lygá analogiðkai nerimo verti-nimui, balø suma, virðijanti 7 balus, rodë esant ribiná ir kliniðkai reikðmingà depresijos lygá, balø suma, lygi 7 ir maþiau balø – normà. Tyrimu buvo nustatyta, kad, HADS depresijos subskalës duomenimis, po mastekto-mijos 8,33% moterø turëjo ribiná ir kliniðkai reikðmingà depresijos lygá, 91,67% pacienèiø – normalø. Po kvad-rantektomijos ribinis ir kliniðkai reikðmingas depresijos

1 pav. Tiriamøjø pasiskirstymas pagal operacijos apimtá. 2 pav. HADS nerimo subskalës rezultatai.

532005 m. “Sveikatos mokslai” Nr.1

lygis nustatytas 13,16% moterø, normalus – 86,84% pacienèiø (þr. 3 pav.). Palyginus moterø po mastektomi-jos ir po kvadrantektomijos depresijos lygá, statistiðkai reikðmingo skirtumo tarp abiejø grupiø negauta.

Mûsø tyrime buvo atskirai ávertintas pacienèiø ne-rimas ir depresija po mastektomijos ir po kvadrantek-tomijos. Tyrimas patvirtina kitø tyrëjø duomenis apie moterø depresijos lygá. 1992 m. atliktas tyrimas iðana-lizavo psichologiná moterø paþeidþiamumà praëjus 12 mënesiø po chirurginio krûties vëþio gydymo: depresijà

nurodë 16% moterø po mastektomijos ir 26% moterø po kvadrantektomijos. Statistiðkai patikimo skirtumo nenustatyta (9). Studija, tyrusi 44 pacientes, parodë, kad praëjus vieneriems metams po operacijos moterys po mastektomijos yra labiau linkusios á depresijà nei po kvadrantektomijos (10).

Viename ið tyrimø tirtos krûties vëþiu serganèios pa-cientës, kurioms buvo pasiûlyta paèioms pasirinkti ope-racijos apimtá (11). Per 15 mënesiø stebëjimo laikotarpá sumaþëjo visø pacienèiø psichologinis stresas ir pagerëjo funkcinë bûklë. Vertinant ið karto po operacijos, mote-rys po mastektomijos, ypaè jaunesnio amþiaus, patyrë didesná stresà. Kitas tyrimas nerado statistiðkai patikimo skirtumo tarp moterø po mastektomijos ir po kvadran-tektomijos (12). Keletas studijø, tyrusiø psichosocialinæ adaptacijà, nenustatë statistiðkai patikimø skirtumø tarp

3 pav. HADS depresijos subskalës rezultatai.

4 pav. EORTC QLQ-C30 bendros gyvenimo kokybës ir funk-cionavimo skaliø rezultatai.

5 pav. EORTC QLQ-C30 simptomø skaliø rezultatai.

6 pav. QLQ-Br23 klausimyno rezultatai.

7 pav. Gyvenimo kokybës klausimyno FACT-An rezultatai.


moterø po mastektomijos ir po kvadrantektomijos (13, 14, 15). Vienas tyrimas nurodë, kad moterys, kurioms atlikta mastektomija, vëliau turi didesnæ rizikà psicho-socialiniams sutrikimams (16). 1990 m. tyrimas nustatë, kad Bendro sveikatos klausimyno depresijos subskalës rezultatai buvo statistiðkai patikimai blogesni mastekto-mijos grupëje (17).

Per paskutiná deðimtmetá buvo atlikti keturi retros-pekciniai atsitiktinai parinktø pacienèiø tyrimai, ávertinæ moteris po mastektomijos ir po krûtá iðsauganèios ope-racijos. 1992 m. tyrimas parodë, kad moterys, kurioms buvo atlikta radikalesnë operacija, maþiau nerimavo dël ligos atsinaujinimo (18). Kitu tyrimu nustatyta, kad nerimas ir depresija po mastektomijos pasireiðkë 33% atvejø, po kvadrantektomijos – 38% atvejø, skirtumas nëra statistiðkai patikimas (19). Ðiø tyrëjø duomenys pa-tvirtina mûsø tyrimo rezultatus (þr. 2 ir 3 pav.).

Gyvenimo kokybëIðanalizavus pacienèiø po mastektomijos ir po kvad-

rantektomijos gyvenimo kokybës rezultatus, taikant EORTC QLQ-C30 ir QLQ-Br23 klausimynus, nustatyta, kad bendros gyvenimo kokybës, simptomø ir funkcio-navimo skalës abiejose grupëse skyrësi neþymiai (þr. 4, 5 ir 6 pav.). Kaip matyti ið 4 pav. pateikto grafiko, mote-rys po kvadrantektomijos ðiek tiek geriau funkcionavo socialiai.

EORTC QLQ-C30 klausimyno simptomø skaliø duomenys buvo panaðûs abiejose tiriamøjø grupëse (þr. 5 pav.).

Moterims po kvadrantektomijos buvo bûdingas di-desnis pasitenkinimas seksualiniu gyvenimu, geresnis seksualinis funkcionavimas ir maþiau varginantys su ranka susijæ simptomai negu po mastektomijos (þr. 6 pav.).

Statistiðkai reikðmingo skirtumo tarp tiriamøjø gyve-nimo kokybës po kvadrantektomijos ir po mastektomijos nenustatyta.

Kai kurie tyrimai nurodo, kad po mastektomijos labiau paþeidþiamas moterø kûno ávaizdis nei po kvad-rantektomijos (20, 21).

Buvo atliktos ðeðios retrospektyvinës atsitiktinai pa-rinktø tiriamøjø studijos. Viena studija tyrë moterø, kurioms buvo pasiûlyta paèioms pasirinkti operacijos apimtá, psichologines ypatybes. Statistiðkai patikimo skirtumo tarp pasirinkusiø mastektomijà ir krûtá iðsau-ganèià operacijà negauta (22). Dvi studijos, lyginusios socialinæ adaptacijà po krûtá iðsauganèios operacijos ir po mastektomijos, statistiðkai patikimø skirtumø tarp ðiø tiriamøjø grupiø nenustatë (23, 24). Trys studijos lygino kûno ávaizdá ir seksualumà. Viena ið jø nustatë, kad po

krûtá iðsauganèios operacijos moterys jauèia didesná pa-sitenkinimà savo kûnu nei po mastektomijos ar po mas-tektomijos su rekonstrukcija (25). Tà patvirtina ir 1993 m. Japonijoje atlikta studija (26). 1989 m. tyrimas parodë, kad moterys po mastektomijos jautësi maþiau seksua-liai geidþiamos ir maþiau patrauklios negu po krûtá iðsauganèios operacijos (27). Pusë pacienèiø po mas-tektomijos apgailestavo, kad joms nebuvo atlikta krûtá iðsauganti operacija ir nurodë sumaþëjusá pasitenkinimà seksualiniu gyvenimu. Ðie duomenys patvirtina mûsø EORTC QLQ-C30 ir QLQ-Br23 klausimynais gautus rezultatus, kad moterys po kvadrantektomijos kiek geriau funkcionuoja seksualiai ir jauèia didesná pasitenkinimà seksualiniu gyvenimu.

Iðtyrus pacienèiø gyvenimo kokybæ, naudojant FACT-An klausimynà, statistiðkai patikimo skirtumo tarp pacienèiø po mastektomijos ir po kvadrantektomijos fizinës, socialinës, emocinës ir funkcinës bûklës nenu-statyta. Prieðingai negu EORTC QLQ-C30 QLQ-Br23 klausimyno FACT-An rezultatai rodo esant kiek geresnæ moterø funkcinæ bûklæ po mastektomijos negu po kvad-rantektomijos (þr. 7 pav.).

Mûsø tyrimo rezultatai patvirtina, kad esant pradiniø stadijø krûties vëþiui maþai skiriasi pacienèiø gyvenimo kokybë po mastektomijos ir po kvadrantektomijos, kiek labiau skiriasi su seksualiniu funkcionavimu susijæ gy-venimo kokybës aspektai (1).

IÐVADOS1. Nerimas ir depresija buvo nustatyta atitinkamai

20,83 ir 8,33% moterø po mastektomijos bei 21,05 ir 13,16% moterø po kvadrantektomijos; statistiðkai reikð-mingo skirtumo tarp abiejø pacienèiø grupiø negauta.

2. Tiriamøjø po mastektomijos ir kvadrantekto-mijos gyvenimo kokybë, remiantis taikytø gyvenimo kokybës klausimynø (EORTC QLQ-C30, QLQ-Br23 ir FACT-An) duomenimis, statistiðkai reikðmingai nesisky-rë.

3. EORTC QLQ-C30 ir QLQ-Br23 klausimynø rezultatai pagal socialiná funkcionavimà, pasitenkinimà seksualiniu gyvenimu, seksualiná funkcionavimà ir su ranka susijusius simptomus parodë esant kiek geresnæ gyvenimo kokybæ po kvadrantektomijos nei po mas-tektomijos. FACT-An rezultatai rodë geresnæ funkcinæ tiriamøjø bûklæ po mastektomijos.

Literatûra1. Turner J., Wooding S., Cameron N. Psychosocial impact

of breast cancer: a summary of the literature 1986-1996. NHMRC National Breast Cancer Centre 1998.

2. Levy S.M., Herberman R.B., Lee J.K., Lippman M.E., et


al. Breast conservation versus mastectomy: distress sequelae as a function of choice [see comments]. J. Clin. Oncol. 1989, 7(3), 367-375.

3. Janni W., Rjosk D., Dimpfl T.H., Haertl K., et al. Quality of life influenced by primary surgical treatment for stage I-III breast can-cer-long-term follow-up of a matched-pair analysis. Ann Surg Oncol. 2001, 8(6), 542-548.

4. Holzner B., Kemmler G., Sperner-Unterweger B., et al. Quality of life measurement in oncology--a matter of the assessment instrument? Eur. J. Cancer. 2001, 37(18), 2349-2356.

5. Engel J., Kerr J., Schlesinger-Raab A., Sauer H., Holzel D. Quality of life following breast-conserving therapy or mastectomy: results of a 5-year prospective study. Breast J. 2004, 10(3), 223-231.

6. Pusic A., Thompson T.A., Kerrigan C.L., et al. Surgical op-tions for the early-stage breast cancer: factors associated with patient choice and postoperative quality of life. Plast Reconstr Surg. 1999, 104(5), 1325-1333.

7. King M.T., Kenny P., Shiell A., Hall J., Boyages J. Quality of life three months and one year after first treatment for early stage breast cancer: influence of treatment and patient characteristics. Qual. Life Res. 2000, 9(7), 789-800.

8. Omne-Ponten M., Holmberg L., Burns T., et al. Determinants of the psycho-social outcome after operation for breast cancer. Results of a prospective comparative interview study following mastectomy and breast conservation. Eur. J. Cancer 1992, 28A(6-7), 1062-1067.

9. Goldberg J.A., Scott R.N., Davidson P.M., et al. Psychologi-cal morbidity in the first year after breast surgery. Eur. J. Surg. Oncol. 1992, 18(4), 327-331.

10. Deadman J.M., Dewey M.J., Owens R.G., et al. Threat and loss in breast cancer. Psychological Medicine 1989, 19(3), 677-681.

11. Levy S.M., Haynes L.T., Herberman R.B., Lee J., McFeeley S., Kirkwood J. Mastectomy versus breast conservation surgery: mental health effects at long-term follow-up. Health Psychol. 1992, 11(6), 349-354.

12. Maunsell E., Brisson J., Deschenes L. Psychological distress after initial treatment for breast cancer: a comparison of partial and total mastectomy. J. Clin. Epidemiol. 1989; 42(8), 765-771.

13. Ganz P.A., Schag A.C., Lee J.J., Polinsky M.L., et al. Breast conservation versus mastectomy. Is there a difference in psychological adjustment or quality of life in the year after surgery? Cancer 1992, 69(7), 1729-1738.

14. Wolberg W.H., Romsaas E.P., Tanner M.A., et al. Psycho-sexual adaptation to breast cancer surgery. Cancer 1989, 63(8), 1645-1655.

15. Hoskins C.N., Budin W.C., Maislin G. Medical factors and patterns of adjustment to breast cancer. Psycho. Oncology 1996, 5, 31-44.

16. Omne-Ponten M., Holmberg L., Burns T., et al. Determinants of the psycho-social outcome after operation for breast cancer. Results of a prospective comparative interview study following mastectomy and breast conservation. Eur. J. Cancer 1992; 28A(6-7), 1062-1067.

17. McArdle J.M., Hughson A.V., McArdle C.S. Reduced psy-chological morbidity after breast conservation. Br. J. Surg. 1990, 77(11), 1221-1223.

18. Lasry J.C.M., Margolese R.G. Fear of recurrence, breast-conserving surgery, and the trade-off hypothesis. Cancer 1992, 69, 2111-2115.

19. Fallowfield L.J., Baum M., Maguire G.P. Effects of breast conservation on psychological morbidity associated with diagnosis and treatment of early breast cancer. Br. Med. J. Clin. Res. Ed. 1986, 293(6558), 1331-1334.

20. de Haes J.C., van Oostrom M.A., Welvaart K. The effect of radical and conserving surgery on the quality of life of early breast cancer patients. Eur. J. Surg. Oncol. 1986, 12(4), 337-342.

21. Kemeny M.M., Wellisch D.K., Schain W.S. Psychosocial outcome in a randomised surgical trial for treatment of primary breast cancer. Cancer 1988, 62(6), 1231-1237.

22. Kumar T.M.U., As A.A., Mosley J.G. Which women prefer which treatment for breast cancer. The Breast 1992, 1, 193-195.

23. Wellisch D.K., Di Matteo R., Silverstein M., et al. Psy-chosocial outcomes of breast cancer therapies: Lumpectomy versus mastectomy. Psychosomatics 1989, 30(4), 365-373.

24. van Heeringen C., Van Moffaert M., de Cuypere G. Depres-sion after surgery for breast cancer. Comparison of mastectomy and lumpectomy. Psychother. Psychosom. 1989, 51(4), 175-179.

25. Mock V. Body image in women treated for breast cancer. Nursing Research 1993, 42(3), 153-157.

26. Noguchi M., Saito Y., Nishijima H., et al. The psychologi-cal and cosmetic aspects of breast conserving therapy compared with radical mastectomy. Surg. Today 1993, 23(7), 598-602.

27. Margolis G.J., Goodman R.L., Rubin A., Pajac T.F. Psycho-logical factors in the choice of treatment for breast cancer. Psychoso-matics 1989, 30(2), 192-197.

ANXIETY, DEPRESSION AND QUALITY OF LIFE AFTER SURGERY FOR EARLY STAGE BREAST CANCER

G. Bulotienë, D. Raskatov, V. Ostapenko, J. VesëliûnasSummaryKey words: breast cancer, quality of life, anxiety, and depres-

sion.The aim of this study was to assess the anxiety, depression and

quality of life of early stage breast cancer patients after surgery. 62 women with early stage breast cancer were tested on 6-7th day after surgery: mastectomy versus breast conservation. The four question-naires: Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS), EORTC QLQ-C30, QLQ-Br23 and FACT-An. were used in this study.

Anxiety was found in 20,63% of cases and depression in 8,33% of cases in women after mastectomy and accordingly in 21,05% and 13,16% of cases after breast conserving treatment. Statistically reliable difference between those two groups wasn’t established. On the ground of data of the questionnaires of quality of life (EORTC QLQ-C30, QLQ-Br23 and FACT-An) statistically reliable difference between the groups with mastectomy and breast conserving treatment wasn’t established.

The better results in social functioning, sexual functioning, sexual enjoyment and arm symptoms were observed in patients after breast conserving treatment (EORTC QLQ-C30 and QLQ-Br23). Functional well-being results were better after mastectomy (FACT-An).

Gauta 2005-02-14


Raktaþodþiai: gyvenimo kokybës klausimynas, tiesiosios þarnos vëþys, klausimyno sudarymas.

SantraukaPacientø, serganèiø tiesiosios þarnos vëþiu, liga ir jos gydymas turi átakà ne tik iðgyvenamumui (kiekybinei iðraiðkai), bet ir paciento subjektyviai savijautai, gerovei, gyvenimo kokybei. Po tiesio-sios þarnos vëþio rezekcijø su pirmine jungtimi pacientai neretai skundþiasi tuðtinimosi sutriki-mais, tai blogina jø gyvenimo kokybæ, tuo tarpu po tiesiosios þarnos ekstirpacijø pacientai turi nugalëti dirbtinës iðangës psichologiná barjerà ir su ja susijusias problemas. Ðiuo metu pasaulyje plaèiausiai naudojami du standartizuoti ir specifi-niai gyvenimo kokybës klausimynai – QLQ-CR38 ir FACT. Bet iðkyla abejoniø, ar jie pakankamai tinkami gyvenimo kokybei po operacijø tirti. Atsi-þvelgiant á tai buvo sudarytas naujas klausimynas, skirtas vertinti gyvenimo kokybæ po tiesiosios þarnos operacijø ir apimantis visas galimas po operacijos pacientus varginanèias problemas.

ÁVADASTiesiosios þarnos vëþio ir jo gydymo poveikis pa-

cientams tradiciðkai yra vertinamas tiriant klinikinius rezultatus: bendrà ar su vëþiu susijusá iðgyvenamumà, recidyvø daþná, gyvenimà be recidyvø bei hospitali-zacijos trukmæ. Bet liga ir jos gydymas turi átakà ne tik iðgyvenamumui (kiekybinei iðraiðkai), bet ir paciento subjektyviai savijautai, gerovei, gyvenimo kokybei.

Gyvenimo kokybë Lietuvoje dar yra gana nauja mok-sliniø tyrinëjimø sfera. Oficialiai ja domëtis pradëta 1998 m. liepos 2 d., kai Seimo nutarimu Nr. VIII 833 Lietuvos sveikatos programoje ji pripaþinta prioritetine problema. O 1999 m. LR sveikatos apsaugos ministerija parengë gyvenimo kokybës gerinimo programà 2000–2004 m. Ðiuose abiejuose dokumentuose nurodoma, kad gyveni-mo kokybë – svarbi visos sveikatos sistemos problema, reikalaujanti esminio prioritetø koregavimo ir sveikatos

prieþiûros iðtekliø paskirstymo, kad bûtina sukurti sà-lygas socialiai remtinø, invalidø, studentø ir þmoniø, serganèiø lëtinëmis ligomis, gyvenimo kokybei gerinti. Teigiama, kad Lietuvos gyventojø gyvenimo kokybæ galima pagerinti, jeigu bus pradëta ir nuolat vykdoma gyvenimo kokybës stebësena, suaktyvës individø daly-vavimas visuomenës gyvenime, formuojant sveikatos politikà; sveikatà lemiantys veiksniai, pvz., iðsilavinimas, taps visiems labiau prieinami; sveika gyvensena bus pripaþinta socialine norma; pirminë, antrinë ir tretinë sveikatos prieþiûra daugiau dëmesio skirs gyvenimo kokybës gerinimui.

Pastaraisiais metais pasaulyje tiesiosios þarnos vëþiu serganèiø pacientø gyvenimo kokybei vertinti plaèiausiai naudojami du klausimynai – QLQ-38 ir FACT. Ar jie tin-kami pacientø po operacijos gyvenimo kokybei vertinti, dar diskutuojama [1]. Mus domino bûtent pooperacinë pacientø bûklë, operacijos rezultatai ir gyvenimo koky-bës pokyèiai, kuriems daro átakà operacija. Ðiuo tikslu sudarëme klausimynà, kuris padëtø iðryðkinti pooperaci-nius gyvenimo kokybës pokyèius bei problemas. Kokie veiksniai lemia gyvenimo kokybæ, kokios problemos, sutrikimai daþniausiai vargina pacientus po operacijø?

Taigi darbo tikslas buvo sudaryti patikimà klausimy-nà pacientø gyvenimo kokybei vertinti prieð tiesiosios þarnos vëþio operacijà ir po jos.

METODAIPradinio klausimyno varianto sudarymasPirmiausia buvo sudarytas pradinis klausimyno va-

riantas, remiantis bendrais gyvenimo kokybës klausimy-nais QLQ-C30, SF 26, FACT, MEDLINE duomenø bazës literatûra (1995-1999 m.). Papildomai áraðyti klausimai, kurie, mûsø nuomone, susijæ su pooperacine tiesiosios þarnos vëþiu serganèiø pacientø gyvenimo kokybe. Ið viso pradiniame variante buvo 59 klausimai. Klausimy-nas suskirstytas á devynias skales:

1. Bendra gyvenimo kokybë (4 klausimai).2. Ligos simptomai (11 klausimø).3. Skausmas (5 klausimai).

PACIENTØ, OPERUOTØ DËL TIESIOSIOS ÞARNOS VËÞIO, KLAUSIMYNO GYVENIMO KOKYBEI VERTINTI

SUDARYMASG.RUDINSKAITË, E.STRATILATOVAS, D.PAVALKIS

Vilniaus universiteto Onkologijos institutas, Kauno medicinos universitetas


4. Socialinë veikla (8 klausimai).5. Fizinë sveikata (13 klausimø).6. Savo kûno suvokimas (2 klausimai).7. Emocijos (5 klausimai).8. Perspektyva (1 klausimas).9. Nuolatinë dirbtinë iðangë (8 klausimai).Sudaryti keliø tipø klausimai. Pagrindinë klausimyno

dalis sudaryta ið klausimø, kuriems pateikti 5 atsakymo variantai (nuo pirmo – labai gerai, iki penkto – labai blogai). Retesni klausimai su ðeðiais, keturiais, trimis, dviem atsakymo variantais ir klausimai, á kuriuos reikia paraðyti atsakymà.

Kiekvienos skalës atsakymai konvertuoti á 0-100 balø sistemà. Buvo vertinama pagal QLQ-C30 vertinimo sistemà, kur gerà funkcijà ir didelá simptomø skaièiø reiðkia kuo didesnis balø skaièius. Mûsø klausimyne gerà funkcijà taip pat reiðkia didelis balø skaièius. Bet simptomø skalës, pagal kai kuriø tyrëjø rekomendacijas [1], buvo perverstos: mûsø skaièiavimais, pacientø, ku-riems buvo daugiau simptomø, balø skaièius maþesnis, tuo tarpu QLQ-C30 klausimyne – prieðingai.

Be klausimø, naudojamø kituose klausimynuose, mes átraukëme ir klausimus apie pacientø iðsilavinimà, jø darbà bei religines paþiûras.

Klausimynà davëme vertinti specialistams – 3 chirur-gams onkologams, 1 onkologui terapeutui, 2 visuomenës sveikatos specialistams, 1 mokslininkui, 1 kalbininkui. Atsiþvelgus á pastabas dël turinio ir terminø, klausimy-nas pakoreguotas: á ligos simptomø skalæ papildomai átraukta Weksnerio iðmatø sulaikymo skalë bei iðbraukti trys klausimai, kurie su ja sutapo. Medicinos terminai pakeisti paprastesnëmis iðraiðkomis. Papildomai átraukti 2 klausimai, susijæ su finansine pacientø padëtimi ir jos átaka gyvenimo kokybei.

Bandomasis tyrimasAtliktas bandomasis tyrimas, kurio metu buvo iðtirta

20 pacientø, serganèiø tiesiosios þarnos vëþiu ir operuo-tø 2002 m. Kauno medicinos universiteto klinikose. Jie pildë klausimynà 1 dienà prieð operacijà ir 3 mën. po operacijos. Pacientams prieð apklausà paaiðkinta, kas yra gyvenimo kokybë, kokiu tikslu ji tiriama bei papra-ðyta, kad jie pasakytø, kurie klausimai klausimyne jiems sunkiai suprantami, kokiø turi pastabø, kokiø klausimø, jø nuomone, nereikia. Prieð operacijà pacientus tiesiogiai apklausë pati tyrëja, taip iðsiaiðkindama, ar nëra nesu-prantamø pacientams klausimø, ir juos koreguodama. Penkiolikai ligoniø atliktos priekinës tiesiosios þarnos rezekcijos, penkiems – tiesiosios þarnos ekstirpacija. Po operacijos klausimynas pacientams iðsiøstas paðtu.

Siekiant ávertinti pakartotiná tyrimo (angl. test-retest)

stabilumà, pakoregavus klausimynà po jo patikimumo paskaièiavimo, buvo apklausta 10 pacientø, praëjus 6 mën. po priekinës tiesiosios þarnos rezekcijos. Pakarto-tinai jie buvo apklausti 1 sav. po buvusios apklausos.

Du klausimynai, matuojantys panaðius dydþius, turi tarpusavyje koreliuoti. Tai nurodo konvergencinis klausimyno patikimumas. Norëdami já nustatyti toli-mesniame savo darbe mes panaudojome lygiagreèià pacientø apklausà savo sudarytu ir QLQ-30 klausimynu. QLQ-C30 yra pripaþintas ir patvirtintas klausimynas, sukurtas Europos vëþio tyrimo ir gydymo organizacijos, vëþiu serganèiø pacientø gyvenimo kokybei tirti. Jis su-sideda ið trijø daliø: bendros gyvenimo kokybës (viena skalë – du klausimai), funkciniø skaliø (fizinës sveikatos skalë – penki klausimai, elgesio skalë – du klausimai, emocinës sveikatos skalës – keturi klausimai, paþinimo funkcijos skalës – du klausimai, socialinës funkcijos skalës – du klausimai), simptomø skaliø (nuovargis – trys klausimai, pykinimas ir vëmimas – du klausimai, skaus-mas – du klausimai, dusulys, nemiga, apetitas, viduriø uþkietëjimas, viduriavimas, finansiniai sunkumai – po vienà klausimà). Ðis klausimynas yra naudojamas ávairios lokalizacijos vëþiu serganèiø pacientø gyvenimo kokybei tirti, iðverstas á lietuviø ir daugybæ kitø pasaulio kalbø.

Naudojant abu klausimynus buvo apklausti 73 pa-cientai prieð operacijà ir praëjus vieneriems metams ar daugiau metø po operacijos. Buvo ieðkota koreliacija tarp abiejø klausimynø bendros gyvenimo kokybës skaliø, fizinës sveikatos, emocinës sveikatos, socialinës sveikatos, skausmo, finansinës padëties skaliø.

Pacientø átraukimo á tyrimà kriterijai: ligoniui atlikta kliniðkai radikali tiesiosios þarnos vëþio operacija. At-metimo kriterijai:

1. Psichikos patologija.2. Lietuviø kalbos nemokëjimas.3. Diagnozuotas recidyvas, pakartotinë tiesiosios

þarnos vëþio operacija.4. Atlikta kliniðkai neradikali operacija.StatistikaAtliktas klausimyno patikimumo patikrinimas apskai-

èiuojant Cronbach‘s alfa koeficientà, kuris rodo skalës vidiná nekintamumà (angl. scale internal consistency), t. y. jis ávertina skalës, kurioje yra keletas klausimø, turinio homogeniðkumà, ar klausimai pakankamai at-spindi tiriamà dydá, bei patikslina reikiamø klausimø skalëje skaièiø. Buvo siekta, kad vidinis nekintamumas bûtø lygus ar didesnis nei 0,70. Taip pat apskaièiuota, koks bûtø Cronbach‘s alfa kiekvieno klausimo iðbrau-kimo atveju.

Be to, tikrintas skalës-klausimo nekintamumas (angl.


item internal consistency), remiantis skalës ir klausimo koreliacija. Jei klausimo ir jo skalës koreliacija buvo >0,40, laikyta, jog klausimas yra tinkamas skalei.

Taip pat apskaièiuotas statistinis skirtumas tarp klau-simø, kuris rodo, ar kiekvienas ið jø suteikia papildomos informacijos. Skirtumas laikytas statistiðkai reikðmingu, jei p<0,05.

Ávertintas pakartotinio tyrimo (angl. test-retest) sta-bilumas. Jei klausimai sudaryti teisingai, jie turi vertinti gyvenimo kokybæ panaðiai pakartojus apklausà po ne-ilgo laiko tarpo. Tam vertinti naudojamas intraklasinis koreliacijos koeficientas (angl. Intraclass Correlation Coefficient). Intraklasinis koreliacijos koeficientas pa-rodo, kurià dalá sudaro atsitiktiniai atsakymø á tuos paèius klausimus neatitikimai. Kad klausimynà bûtø galima laikyti patikimu, jis turi bûti 0,70 ar daugiau. Jei jis artëja prie nulio, galima teigti, jog didesnæ dalá neatitikimø tarp pakartotø tyrimø sudaro skirtumai kiek-vieno tyrimo metu, negu tarp tyrimø, t. y. klausimynas nehomogeniðkas.

Konvergencinis klausimyno patikimumas (angl. con-vergent validity) buvo nustatomas ieðkant koreliacijos tarp atitinkamø mûsø sudaryto klausimyno ir QLQ-C30 klausimyno skaliø. Buvo skaièiuojamas Pirsono korelia-cijos koeficientas. Koreliacija laikyta tinkama, jei Pirsono koeficientas 0,6 ir daugiau.

REZULTATAIAtliktas bandomasis tyrimas, siekiant patikrinti suda-

ryto klausimyno patikimumà ir skalës klausimo nekinta-mumà. Bendros gyvenimo kokybës skalës Cronbach alfa = 0,93 (1 lentelë). Kiekvieno klausimo-skalës koreliacija didesnë nei 0,8. Taigi skalë tinkama klausimynui, o klau-simai koreliuoja tarpusavyje ir tinka skalei. Statistinio skirtumo tarp atskirø klausimø nenustatyta (p=0,07). Tai rodo, kad þmonës tapatina gyvenimo kokybæ, sveikatà ir savijautà. Intraklasinis koreliacijos koeficientas, kuris parodo pakartotinio iðtyrimo stabilumà, yra 0,78. Vadi-nasi, skalës stabilumas geras.

Skausmo skalëje Cronbach‘s alfa buvo 0,77, o maþiausia koreliacija tarp klausimø ir skalës - 0,55 (1 lentelë). Skirtumas tarp skaliø klausimø skaièiuojant ANOVA gautas statistiðkai reikðmingas (p=0,0008). Tai rodo, kad skalë tinkama klausimynui, o klausimai kore-liuoja tarpusavyje ir tinka skalei, be to, kiekvienas klausi-mas suteikia papildomos informacijos ir yra reikalingas. Intraklasinis koreliacijos koeficientas yra 0,89, t. y.skalës stabilumas yra geras.

Ið socialinës veiklos skalës iðbrauktas ðeðtas klausi-mas, kurio buvo gauta maþa klausimo-skalës koreliacija.

Atlikus pakartotinius skaièiavimus kitø klausimø-skalës koreliacija nustatyta didesnë nei 0,47 (1 lentelë). Kore-guotoje socialinës veiklos skalëje Cronbach‘s alfa buvo 0,78, o maþiausia klausimø-skalës koreliacija - 0,47. Skirtumas tarp skaliø klausimø skaièiuojant ANOVA buvo statistiðkai reikðmingas (p=0,0008). Tai rodo, kad skalë tinkama klausimynui, o klausimai koreliuoja tar-pusavyje ir tinka skalei, be to, kiekvienas klausimas su-teikia papildomos informacijos ir yra reikalingas skalëje. Intraklasinis koreliacijos koeficientas yra 0,76 - skalës stabilumas yra geras.

Fizinës sveikatos skalëje Cronbach‘s alfa buvo 0,9, o maþiausia klausimø–skalës koreliacija – 0,59 (1 lentelë). Skirtumas tarp skaliø klausimø skaièiuojant ANOVAgautas statistiðkai reikðmingas (p<0,01). Tai rodo, kad skalë tinkama klausimynui, o klausimai koreliuoja tarpusavyje ir tinka skalei, kiekvienas klausimas sutei-kia papildomos informacijos ir yra reikalingas skalëje. Intraklasinis koreliacijos koeficientas yra 0,8. Skalës stabilumas yra geras.

Nors emocinës sveikatos skalës Cronbach alfa buvo pakankamas, dviejø klausimø (pirmo ir antro) skalës-klausimo koreliacija gauta per maþa 0,14 ir 0,36. Nors iðmetus ðiuos klausimus skalës Cronbach‘s alfa koefi-cientas padidëtø iki 0,86, bet paskaièiuota, kad, áraðius papildomà klausimà á skalæ, jis pakiltø iki 0,86. Todël á emocijø skalæ átrauktas 1 papildomas klausimas. Po to maþiausia klausimø–skalës koreliacija pakilo iki 0,41 (1 lentelë). Gautas statistiðkai reikðmingas skirtumas tarp klausimø skalëse (p<0,01), skaièiuojant ANOVA. Tai rodo, kad skalë tinkama klausimynui, o klausimai kore-liuoja tarpusavyje ir tinka skalei, be to, kiekvienas klau-simas suteikia papildomos informacijos ir yra reikalingas skalëje. Intraklasinis koreliacijos koeficientas yra 0,68. Vadinasi, ðios klasës stabilumas yra truputá per maþas. Já reikëtø patikslinti su didesne pacientø imtimi.

Nuolatinës dirbtinës iðangës skalës Cronbach‘s alfa gautas 0,94, o maþiausia klausimø–skalës koreliacija – 0,69 (1 lentelë). Skirtumas tarp klausimø atskirose ska-lëse skaièiuojant ANOVA gautas statistiðkai reikðmingas (p=0,02). Tai rodo, kad skalë tinkama klausimynui, o klausimai koreliuoja tarpusavyje ir tinka skalei, be to, kiekvienas klausimas suteikia papildomos informacijos ir yra reikalingas skalëje. Intraklasinis koreliacijos koefi-cientas yra 0,91. Tai yra skalës stabilumas yra puikus.

Tolimesnio pacientø gyvenimo kokybës tyrimo metu lygiagreèiai naudotas mûsø sukurtas klausimynas ir QLQ-C30. Abiem klausimynais buvo apklausti 73 pa-cientai prieð operacijà ir vieneri metai ar daugiau po operacijos. Norint patikrinti pakartotinio iðtyrimo stabi-


lumà ieðkota koreliacijos tarp pacientø atsakymø á mûsø sudaryto gyvenimo kokybës klausimyno bendros gyve-nimo kokybës, fizinës sveikatos, emocinës sveikatos, socialinës sveikatos, skausmo, finansinës padëties skaliø ir atitinkamø QLQ-C30 klausimyno skaliø vidurkiø.

Kaip matome ið 2 lentelës, Pirsono koreliacijos koe-ficientas tarp atitinkamø skaliø yra vidutinis ir didelis (r=0,6-0,78). Mûsø sudaryto klausimyno emocinës sveikatos skalë per daug koreliuoja su QLQ-30 bendros gyvenimo kokybës skale (r=0,69). Tuo tarpu tarp kitø skaliø Pirsono koeficientas yra maþesnis.

Atskirai suskaièiavus koreliacijà tarp QLQ-30 klausi-myno bendros gyvenimo kokybës skalës vidurkio ir mûsø klausimyno emocinës sveikatos skalës atskirø klausimø, didþiausia koreliacija nustatyta su mûsø klausimyno emocinës sveikatos treèiu klausimu apie nerimà (r=0,56) bei ðeðtu klausimu apie depresijos átakà kasdieninei veiklai (r=0,58).

Galutinis klausimyno variantas:1. Bendra gyvenimo kokybë (4 klausimai – trys

penkiø atsakymø variantai ir vienas, á kurá reikia paraðyti atsakymà). Kaip pacientas vertina savo gyvenimo kokybæ, sveikatà, savijautà, kokiomis gretutinëmis ligomis serga.

2. Ligos simptomai (8 klausimai – vienas, á kurá reikia paraðyti atsakymà, penki – dviejø atsakymø va-riantai, du – penkiø atsakymø variantai ir Weksnerio skalë). Á ðià skalæ átraukti klausimai, susijæ su tiesiosios þarnos ir iðangës funkcija, su ðlapimo iðskyrimo sistema, su seksualine funkcija.

3. Skausmas (5 klausimai – vienas, á kurá reikia paraðyti atsakymà, vienas – dviejø atsakymø varian-tas, trys – penkiø atsakymø variantai). Klausiama apie skausmo stiprumà, daþná, lokalizacijà, kaip skausmas apriboja áprastinæ veiklà, kokius vartojo medikamentus nuo skausmo.

4. Socialinë veikla (7 klausimai – penki penkiø atsakymø variantai, vienas – keturiø ir vienas – ðeðiø atsakymø variantas). Klausiama apie bendravimà su aplinkiniais, emocinæ artimøjø paramà, visuomeninæ veiklà.

5. Fizinë sveikata (13 klausimø – 10 trijø atsakymø variantai, vienas – keturiø atsakymø variantas ir du – pen-kiø atsakymø variantai). Átraukti klausimai apie sugebëjimà apsitarnauti, dirbti, vaikðèioti ir panaðiai.

6. Savo kûno suvokimas (2 klausimai – penkiø at-sakymø variantai). Teiraujamasi, ar pacientai patenkinti savo kûnu.

7. Emocijos (7 klausimai – penkiø atsakymø va-riantai). Átraukti klausimai, susijæ su emociniais iðgyve-nimais, depresija, ateities perspektyva (du klausimai).

8. Finansai (2 klausimai – penkiø atsakymø varian-tai). Teiraujamasi apie finansinæ padëtá ir pinigø átakà asmens gyvenimo kokybei.

9. Nuolatinë dirbtinë iðangë (10 klausimø – að-tuoni penkiø atsakymø variantai, vienas, á kurá reikia paraðyti atsakymà ir vienas – dviejø atsakymø variantas). Átraukti klausimai apie dirbtinës iðangës sukeliamus ne-patogumus, jos prieþiûrà, jos nulemtus gyvenimo bûdo pokyèius.

Ið viso 56 klausimai. Ið jø 22 skirti tam tikroms pa-cientø grupëms: vyrams arba moterims, pacientams, kuriems suformuota arba nesuformuota dirbtinë iðangë, 34 – visiems pacientams.

APTARIMASTiesiosios þarnos vëþio chirurgijoje straipsniø, verti-

nanèiø gyvenimo kokybæ, kasmet vis daugëja. Naudojant Medline narðyklæ rasti tik 2 straipsniai, kuriuose minima

1 lentelë. Klausimyno patikimumo þymenys.

BGK – bendros gyvenimo kokybës skalë;SK – skausmo skalë;SS – socialinës sveikatos skalë;FS – fizinës sveikatos skalë;ES – emocinës sveikatos skalë;NDI – nuolatinës dirbtinës iðangës skalë.

2 lentelë. Pirsono koreliacijos koeficientas tarp mûsø suda-ryto klausimyno ir QLQ-C30.

FS – fizinës sveikatos skalë;BGK – bendros gyvenimo kokybës skalë;ES – emocinës sveikatos skalë;SS – socialinës sveikatos skalë;SK – skausmo skalë;F – finansinës padëties skalë.


„gyvenimo kokybë“ tiesiosios þarnos vëþio chirurgijoje, paraðyti 1975-1977 m., tuo tarpu 1996-1998 m. – 58 straipsniai, o 2000-2002 m. – jau 96 straipsniai. Tiesiosios þarnos vëþio chirurgija turi keletà tikslø gyvenimo kokybei vertinti [2]. Vienas tikslø – ávertinti individualià paciento gyvenimo kokybæ, bet tai retai atliekama klinikinëje prak-tikoje. Atliekant mokslinius tyrimus gyvenimo kokybë gali bûti pagrindinis tyrimo tikslas lyginant ávairius gydymo metodus. Tai galima atlikti, kai tø gydymo metodø po-veikis iðgyvenamumui yra panaðus. Pavyzdþiui, palyginti þemà priekinæ tiesiosios þarnos rezekcijà su proktektomija su koloanaline jungtimi [3]. Taip pat gyvenimo kokybæ galima tirti kaip antraeilá þymená, lyginant du gydymo bûdus, kuriø poveikis iðgyvenamumui ir recidyvø daþniui neaiðkus. Pavyzdþiui, CR-07 tyrimo metu buvo lyginta prieðoperacinë ST ir pooperacinë chemospindulinë tera-pija gydant operabilø tiesiosios þarnos vëþá [4].

Be to, didëjant sveikatos apsaugai skiriamoms lëðoms iðkilo klausimas, kaip racionaliau jas panaudoti. Su svei-kata susijusià gyvenimo kokybæ pradëta taikyti gydymo veiksmingumui ir sveikatos prieþiûros kokybei ávertinti [5-14].

Plaèiausiai pastaruoju metu tiesiosios þarnos vëþiu serganèiø pacientø gyvenimo kokybei tirti naudojami standartizuoti ir specifiniai gyvenimo kokybës klausimy-nai, skirti vëþiu serganèiø pacientø (QLQ-C30) ir tiesiosios þarnos vëþiu serganèiø pacientø (QLQ-CR38) gyvenimo kokybei vertinti. Sailer M. su kolegomis straipsnyje su-abejoja, ar QLQ-CR38 yra tinkamas prieðoperacinei ir pooperacinei pacientø gyvenimo kokybei vertinti [1]. Jie atliko bandomàjá tyrimà su 23 pacientais, kuriems buvo atliekama þema priekinë tiesiosios þarnos rezekcija. Pa-cientai buvo tiriami naudojant klausimynus QLQ-C30 ir QLQ-CR38 prieð operacijà ir po jos keturis kartus kas tris mënesius. Tyrëjai pamini keletà klausimynø trûkumø. Chirurginio gydymo poþiûriu QLQ-CR38 yra per daug klausimø apie ST ir chemoterapijos nepageidaujamà poveiká, (pvz., trys klausimai (8 proc. visø klausimø) yra apie sutrikusá ðlapinimàsi po ST, tai klinikiniu poþiûriu nëra labai didelë problema net ST gydytiems ligoniams, panaðiai per daug pabrëþtos ir seksualinës problemos (su-daro 18 proc. visø klausimø). Pacientai ðiuos klausimus laiko atgrasiais ar ne tokiais svarbiais jø amþiuje, palyginti su faktu, kad jie iðgyveno sunkià operacijà. Tuo tarpu apie iðangës tiesiosios þarnos funkcijà klausimø ðiame klausimyne per maþai – yra tik vienas klausimas apie iðmatø sulaikymà. O po raukus iðsauganèiø operacijø – tai yra svarbiausi rezultatai, kurie taip pat didele dalimi lemia ir gyvenimo kokybæ. Èia visai nëra klausimø apie specifiniø medikamentø vartojimà, áklotø naudojimà,

odos sudirginimà, dirbtinës iðangës átakà seksualiniam gyvenimui ir panaðiai.

Todël mes pabandëme sukurti praplëstà gyvenimo kokybës klausimyno funkcinio vertinimo dalá, á kurià átraukëme ne tik Wexner skalæ, bet ir nemaþai papildomø klausimø (informacijà apie medikamentø vartojimà, ið-matø sulaikymo trukmæ, konsistencijos pojûtá ir kt.). Mûsø klausimyne taip pat labai iðsamiai apimtos su kolostoma susijusios problemos – 10 klausimø. QLQ-CR38 tam skirti 7 klausimai. Á galutiná klausimyno variantà mes neátraukë-me miego sutrikimø, kurie yra QLQ klausimynuose, bet kurie mûsø bandomojo tyrimo metu buvo reti ir pacientø nelaikyti svarbiais, su liga susijusiais veiksniais. Taip pat neátraukëme virðkinamojo trakto sutrikimø, kurie daþnai rodo, kad yra komplikacija arba gretutinë liga. Daug ið-samiau mûsø klausimyne apimtos fizinës sveikatos (13 klausimø), socialinës sveikatos (7 klausimai mûsø klausi-myne, 2 klausimai QLQ-30) ir emocinës sveikatos sritys (7 klausimai mûsø klausimyne, 4 klausimai QLQ-30), kurios, kaip pastebëjome ið klinikinës patirties, gana daþnai bûna paþeistos sergant tiesiosios þarnos vëþiu.

Mûsø klausimyno tinkamumas ir patikimumas tikrinti pasaulyje patvirtinta bei Europos vëþio tyrimo ir gydymo organizacijos ir Pasaulio sveikatos organizacijos priimta metodika [10,15].

Skirtingai nuo QLQ-CR38, kuris naudojamas tik kartu su QLQ-C30, mûsø klausimynas apima visas problemas, susijusias su tiesiosios þarnos vëþio operaciniu gydymu, turi maþiau klausimø (58 klausimai, palyginti su 68 klausimais pildant QLQ-C30 kartu su QLQ-CR38). Be to, dauguma ðiø klausimynø klausimø yra sudaryti ið galimø keturiø atsakymø variantø, o mûsø klausimyno didþioji dalis klausimø turi penkis atsakymø variantus, t. y. mes galime ðiek tiek tiksliau vertinti pacientø atsakymus.

Kitas klausimynas, skirtas storosios þarnos vëþiu ser-ganèiø pacientø gyvenimo kokybei vertinti, yra FACT. Jis dar trumpesnis – 36 klausimai ir apima dar maþiau simptomø bei srièiø nei QLQ klausimynai.

Apibendrinant mûsø klausimyno patikimumo analizæ galima teigti, jog visø skaliø vidinis nekintamumas (angl. internal consistency reliability) yra daugiau nei 0,7 (nuo 0,77 skausmo skalës iki 0,94 nuolatinës dirbtinës iðangës skalës), t. y. skaliø turinys yra pakankamai homogenið-kas.

Klausimo–skalës koreliacija ávairiose skalëse kinta nuo 0,41 iki 0,94. Todël klausimai yra laikomi tinkami skalei.

Statistinio skirtumo negavome tik tarp bendros gy-venimo kokybës skalës klausimø. Kadangi joje yra trys klausimai, kaip pacientai vertina savo savijautà, sveikatà


ir gyvenimo kokybæ, galima teigti, kad dauguma pa-cientø ðias tris sàvokas tapatina. Visose kitose skalëse yra reikðmingas statistinis skirtumas tarp klausimø, t. y. kiekvienas atitinkamos skalës klausimas duoda papildo-mos informacijos.

Pakartotinio iðtyrimo stabilumà rodantis intraklasinis koreliacijos koeficientas tik vienoje skalëje buvo maþesnis nei 0,7 – emocinës sveikatos skalëje jis buvo 0,68. Visose kitose skalëse jis buvo nuo 0,71 (socialinës sveikatos skalëje) iki 0,91 (nuolatinës dirbtinës iðangës skalëje). Vadinasi, ðios skalës yra pakankamai stabilios apklau-siant pakartotinai. Emocinës sveikatos skalës intraklasiná koreliacijos koeficientà dar reikëtø patikslinti su didesne pacientø imtimi.

Konvergencinis klausimyno patikimumas (angl. con-vergent validity) buvo nustatomas ieðkant koreliacijos tarp atitinkamø mûsø sudaryto klausimyno ir QLQ-C30 klausimyno skaliø. Buvo skaièiuotas Pirsono koeficientas, kuris tarp atitinkanèiø viena kità klausimynø skaliø buvo daugiau nei 0,6. Todël galime teigti, kad skalës pakanka-mai gerai koreliuoja tarpusavyje. Netikëtai didelis Pirsono koreliacijos koeficientas gautas tarp mûsø klausimyno emocinës sveikatos ir QLQ-C30 bendros gyvenimo ko-kybës skaliø (r=0,69). Didþiausia koreliacija buvo tarp bendros gyvenimo kokybës skalës ir emocinës skalës klau-simø apie nerimà bei depresijos átakà kasdieninei veiklai. Tokià skaliø koreliacijà galima paaiðkinti stipria neigiama nerimo ir depresijos átaka pacientø kasdieninei veiklai, dël kurios blogëja individualios gyvenimo kokybës bei subjektyvios savijautos ir sveikatos bûklës suvokimas.

Taigi siekiant iðsamiai iðtirti pacientø, kuriems atlikta tiesiosios þarnos vëþio operacija, gyvenimo kokybæ, rekomenduojame naudoti mûsø sukurtà klausimynà. Didesnis balø skaièius reiðkia maþesná simptomø ryðkumà ir geresnæ funkcijà.

IÐVADAMûsø sudarytas gyvenimo kokybës klausimynas

yra patikrinta ir patikima priemonë pacientø gyvenimo kokybei vertinti prieð tiesiosios þarnos vëþio operacijas ir po jø.

Literatûra1. Sailer M., Debus S.E., Karl-Hermann F. How useful is the

ERRTC QLQ-38 in the pre- and post-operative evaluation of patients with rectal cancer? QoL Newsletter. 2000 Vol. 25: 12-13.

2. Guyatt G.H., Feeney D.H., Patrick D.L. Measuring health-related quality of life. Ann Intern Med 1993 Vol.118: 622-9.

3. Hallbook O., Hass U., Wanstrom A., Sjodahl R. Quality of life measurement after rectal excision for cancer. Comparison between

straight and colonic J-pouch anastomosis. Scan J Gastroenterol 1997 Vol. 32: 490-3.

4. Medical Research Council. CR07 - A randomised trial comparing pre-operative radiotherapy and selective post-operative chemoradiotherapy in rectal cancer. Clinical Protocol. Colorectal Cancer Working Party, 1998.

5. Hass B.K. A multidisciplinary concept/anglysis of quality of life. Western Journal of Nursing Research 1999 Vol. 21(6): 728-42.

6. Gotay C.C., Korn E.L., McCabe M.S., Moore T.D., Cheson B.D. Quality of life assessment in cancer treatment protocols: research issues in protocol development. J Natl Cancer Inst 1992 Vol. 84: 575-9.

7. Fitzpatrick R., Fletcher A., Gore S., Jones D., Spiegel -Halter D., Cox D. Quality of life measures in health care. I. Applications and issues in assessment. Br Med J 1992 Vol. 305: 1074-7.

8. Karnofsky D.A., Burchenal J.H. The clinical evaluation of chemotherapeutic agents in cancer. In: Macleod CM (ed) Evaluation of Chemotherapeutic Agents. 1949; Columbia University Press, New York, p. 199-205.

9. Aaronson N.K., Ahmedzai S., Bergman B., Bullinger M., Cull A., Duez N.J., Filiberti A. The European Organisation for Research and Treatment of Cancer QLQ-C30: a quality of life instrument for use in international clinical trials in oncology. J Natl Cancer Inst 1993 Vol. 85: 365-76.

10. Sprangers M.A., te Velde A., Aaronson N.K. The construc-tion and testing of the EORTC colorectal cancer-specific quality of life questionnaire module (QLQ-CR38). European Organization for Research and Treatment of Cancer Study Group on Quality of Life. Eur J Cancer. 1999 Vol. 35(2):238-47.

11. Kaplan R.M. Profile versus utility based measures of out-come for clinical trials. In: Staquet M., Hays R.D., Fayers P.M. Quality of Life Assessment in Clinical Trials. Oxford: Oxford University Press, 1998.

12. Jenkinson C., McGee H. Generic single-index measures of health status. In: Jenkinson C., McGee H. Health Status Measurement: A brief but critical introduction. Oxford: Radcliffe Medical Press, 1998.

13. McCarthy D.M. Quality of life: A critical assessment. Scand J Gastroenterol 1995 Vol. 30 Suppl 208:141-46.

14. Spiegelhalter D.J., Gore S.M., Fitzpatrick R. et al. Quality of life measures in health care. III: resource allocation. Br Med J 1992 Vol. 305: 1205-9.

15. 158 Bonomi A.E., Patrick D.L., Bushnell D.M., Martin M. Validation of the United States‘ version of the World Health Organization Quality of Life (WHOQOL) instrument. Journal of Clinical Epidemiology. 2000 Vol. 53:1-12.

CREATION OF A QUESTIONNAIRE FOR VERIFYING POSTOP-ERATIVE QUALITY OF LIFE IN RECTAL CANCER PATIENTS

G.Rudinskaitë, E.Stratilatovas, D.Pavalkis SummaryKey words: quality of life questionnaire, rectal cancer, validisation

of questionnaire.Rectal cancer and its treatment influence not only on survival time

(quantitative expression) but on subjective weal, subjective health assessment, quality of life, too. Patients after primary rectal cancer resection often complain of digestive disorders that deteriorate their quality of life, whereas patients after abdominoperineal resection must overcome psychological barrier of colostomy and problems associated with it. Two standard and specific questionnaires are using widest in the world - QLQ-CR38 and FACT. But doubts remain: are they useful to asses postoperative quality of life? Depending on it new question-naire, which involves all postoperative patient problems, was make to estimate quality of life after rectal cancer operations.

Gauta 2005-02-21


Raktaþodþiai: psichiatras, kunigas, konsultacija, terapi-nis efektas, psichinë bûklë, religinë anamnezë, psichiniø ligø prevencija, onkologijos pacientai, transkultûrinë psichiatrija, mokslinës konferencijos, gydymo efektas, gydymo planas, nekritikuotas poþiûris, supratimas, dvasingumas.

SantraukaTikslinga þinoti paciento religinius ásitikinimus ir atkreipti dëmesá á juos diagnozuojant bei su-darant gydymo planà. Ðalia medikamentinio bei psichoterapinio gydymo tikinèiam pacientui dva-sininko konsultacija bei panaudotos priemonës sustiprina terapiná efektà ir praturtina psichikos paciento aptarnavimo kokybæ. Konsultacijos buvo itin naudingos tiems pacientams, kurie laikë save dvasingomis asmenybëmis.

ÁVADASDar neseniai psichikos pacientø uþuominos apie savo

religinius ásitikinimus vienareikðmiðkai buvo priskiriamos patologijai. Ilgø okupacijos metø palikimas – iki ðiol vis dar sutrikdytas tautos santykis su religija. Tas faktas, kad Dievas buvo prievarta iðplëðtas ið mûsø gyvenimo, paliko pëdsakà þmoniø màstyme, jausmuose ir elgesyje.

Mokslinës literatûros duomenys nurodo, kad tinka-mas ir pakankamas religijos ásitraukimas á gyvenimà bei gydymo paslaugas susijæs su geresne fizine bei psichine sveikata (1). Taip pat þinoma, kad religija ir dvasingumas gali bûti panaudoti negatyviai ir tapti individo psicho-patologijos dalimi. Psichiatro sugebëjimas þinoti ir su-vokti savo paciento religinius ásitikinimus bei dvasines savybes padeda tiksliau diagnozuoti ir sudaryti geresná gydymo planà.

Visame pasaulyje pripaþástama religijos – kokia ji bebûtø – átaka psichinei sveikatai bei elgesio normoms (13). Visi iki ðiol vykæ pasauliniai psichiatrijos kongresai, taip pat ir kasmetiniai Amerikos psichiatrø asociacijos suvaþiavimai, á savo mokslinæ programà visuomet

átraukdavo iðsamius ir kreditus suteikianèius bei nepigiai kainuojanèius mokslinius seminarus apie religijos átakà psichiatrijai. Lietuvos psichiatrai, gana gausiai pradëjæ dalyvauti tokiuose renginiuose, turëjo progà tuo pasido-mëti ir ásitikinti. Sovietmeèio studijos tokià informacijà praleisdavo.

Moksliniais tyrimais árodyta, kad pacientams svarbu su gydytoju aptarti savo religinius ásitikinimus, kà jø gydytojai daþnai ignoruoja ir neteikia svarbos religinei anamnezei surinkti, apie tai kalbëti su savo pacientais. Neseniai atlikta apklausa Kanadoje rodo, kad ten psichi-kos pacientams jø religiniai ásitikinimai ir dvasingumas yra svarbesni negu gydytojams. Ðis psichiatro ir paciento “religinis neatitikimas” (“religious gap”) vedë prie to, kad rinkdamiesi gydytojà pacientai siekë tikinèio psichiat-ro, arba bent tokio, su kuriuo galima bûtø aptarti savo religiná gyvenimà (1).

Pravartu þinoti, kaip religiniai ásitikinimai veikia pa-ciento màstymà bei jo elgesá, asmenybës susiformavimà, bendravimà, motyvacijà bei moralæ. Ðiø aspektø þino-jimas klinicistui galëtø pasitarnauti stimuliuojant tam tikras diskusijas su pacientu bei jo ligos simptomams maþinti.

Pasaulyje nuolat auga pripaþinimas, kad pacientai pageidauja prisistatyti visapusiðkai, t.y. pageidauja, kad bûtø kreipiamas dëmesys ir patenkinamos jø ir fizinës, ir emocinës, ir dvasinës reikmës (9).

Psichiatras Bhui, kuris Didþiojoje Britanijoje iðtyrë 6 religijø átakà psichiatrinëms ligoms, yra pristatæs savo darbo apibendrinimus ir temas naujoms studijoms: kaip religija gali padëti gydymo eigoje (“as the way of co-ping”); religija kaip vidinës iðtvermës ðaltinis (“as source of inner strength”); kaip santykis su Dievu; maldos ir religiniø apeigø reikðmë gydant psichines ligas; religijos ánaðas á sekuliariná gyvenimà. Mokslininkas nurodo, kad religijos, kaip kompensacinio mechanizmo (as coping), suvokimas gali bûti galinga priemonë psichiniø ligø prevencijoje (2). Favazza nurodo savo studijø iðvadas ir pristato maldà kaip efektyvià priemonæ psichinëms

PSICHIATRO IR KUNIGO BENDRADARBIAVIMAS – GYDYTOJO PRAKTIKOJE IÐKYLANTI BÛTINYBË,

INICIATYVAP.RUDALEVIÈIENË, A.NARBEKOVAS

Vilniaus m. psichikos sveikatos centras, Mykolo Romerio universitetas, Vytauto Didþiojo universitetas


ligoms gydyti. Turtinga studija apie religijos átakà psichi-nëms ligoms gydyti yra pristatyta þymaus JAV psichiatro Boehnhein (2). Dëmesio verti pasaulinës transkultûrinës psichiatrijos prezidento profesoriaus Bartocci, Prince’o, Ascoli, Stompe ir kiti darbai (2). Ðio straipsnio autorë, pradëjusi savo klinikinæ psichiatrijos praktikà tarybiniais laikais, jausdavo, kad su tikinèiu pacientu neaptarus jo religinio gyvenimo, nukenèia gydytojo–paciento kon-taktas. Dar sovietmeèiu jos ambulatorinëse kortelëse galima rasti áraðø prie paskyrimø: “Malda”. Tai ávarydavo siaubà medicinos seselei, kuri áspëdavo gydytojà, kad jà gali suimti arba atleisti. Paskui seselë priprato. O gydyto-jo–paciento kontaktas vien po tokiø paskyrimø – o vëliau ypaè po dinamikos aptarimo – pagerëdavo. Aiðku, tokiø paskyrimø sulaukdavo tik tikintys pacientai.

Ypatingà psichinæ bûklæ tenka konstatuoti konsultuo-jant onkologinius ligonius, jiems bûna sunki depresija, nerimas, iðreikðtas baimës afektas. Tokiems pacientams ypaè indikuotina psichiatro, psichoterapeuto pagalba ir kartu – papildomai dvasininko konsultacija.

Gana sudëtinga pilnai ir tinkamai suvokti bei ávertinti psichiatro ir dvasininko kontaktà ir nubrëþti tarp jø dera-mà ribà, jiems teikiant pagalbà psichikos ligoniui ir savo paslaugomis vienas kità papildyti. Tai sunku ypaè tuo atveju, kada psichiatras skeptiðkai nusiteikæs ir pokalbá religine tema priskiria patologijai. Dauguma psichiatrø negalëtø netgi apibûdinti savo paèiø religiniø ásitikinimø bei jø svarbos savo asmenybei ar profesinei veiklai. Toks poþiûris tikinèiam pacientui nepasitarnauja.

Vakarø ðaliø psichiatras, dalyvaudamas profesinëse konferencijose Indijoje ir kitose Rytø ðalyse, daþnai nu-stemba susidurdamas su religine praktika, átraukiama á mokslinæ konferencijos programà (pvz., malda daþnai yra pradedamos mokslinës konferencijos). Tokia netikëta patirtis daþnai primena vakarietiðkos civilizacijos atsto-vams, kad galbût vertëtø praturtinti visuomenæ, kurioje vyrauja sekuliarizacijos apraiðkos. Kartu liûdnai primena, kad religinës praktikos gyvenime tampa vis retesnës, jos vis reèiau sutinkamos ir ligoninëse bei profesiniuose su-sirinkimuose. Tai paliekama tik baþnytinëms apeigoms. Religinë spraga (“religiosity gap”) (4) JAV buvo ávertinta kaip poþymis, kad ne visi pacientø poreikiai galëtø bûti teisingai iðgirsti, suvokti ir patenkinti. Tokiu bûdu dël to buvo iðkeltos prielaidos apie nepakankamà sveikatos prieþiûros paslaugø kokybæ (4). Pastaruoju metu JAV multikultûrinëje visuomenëje dabar jau yra vyriausybës reikalaujama atsiþvelgti á ávairiø tautø kultûrines vertybes bei religinius ásitikinimus. Á psichiatrø ruoðimo programas átraukta transkultûrinës psichiatrijos kursas ir kai kurie palyginamosios religijos aspektai (9).

Nauji ástatymai, reikalaujantys atsiþvelgti á þmogaus dvasines vertybes ir asmenines etikos normas bei jomis remtis organizuojant sveikatos apsaugos paslaugas, buvo þmoniø teigiamai sutikti. Velso princas, kuris yra Karaliðkojo psichiatrø koledþo globëjas, viename kas-metiniame Didþiosios Britanijos psichiatrø suvaþiavime savo sveikinimo kalboje atsargiai suformulavo tokià bûtinybæ: “Að esu ásitikinæs, kad mes patys save apri-bojame iki pasaulio, kuriame pripaþástama tik kûnas ir protas. Jûsø profesijos mokymas ir jûsø profesiniø þiniø tobulinimas yra ne tik apie naujausiø vaistø paskyrimà, bet apie gydymà tikràja to þodþio prasme – fiziná, pro-tiná bei dvasiná. Jeigu jûs neteksite tokio savo profesijos pamato, að tikiu, kad gresia pavojus jums paprasèiausiai suklysti.” (8).

Ðiuo klausimu galima diskutuoti, kaip ir panaðiu: ar á “gydymo planà” átraukti tik ekonominiais kaðtais ákainotà vartotojiðkà gydytojo vaistø paskyrimà, ar taip pat ir nieko finansiðkai nekainuojanèià “religinës anam-nezës” analizæ.

Darbo tikslas – parodyti psichiatro kasdienëje kli-nikinëje praktikoje natûraliu bûdu iðkilusià bûtinybæ tikinèius pacientus nukreipti dvasininko konsultacijai terapijos efektui sustiprinti. Pateikiama pasaulyje tokios jau egzistuojanèios praktikos apþvalga, iðkeliamos asme-ninës klinikinës patirties padiktuotos mintys.

Transkultûriniai aspektai. Klasifikavimo problemaPsichikos ligø tarptautinës klasifikacijos apribojimai,

sukurti Vakarø ðalyse ir skirti ávairioms kultûroms, ðiuo metu yra plaèiau pripaþástami (6). Pavyzdþiui, psichi-kos ligø ir statistikos þinyno kriterijø projekte (DSM-IV, 1993) pripaþástama, kad gydytojas praktikas, kuris nëra susipaþinæs su “individo kultûrinës paþiûrø sistemos niuansais”, gali neteisingai atsiþvelgti á normalias elgesio permainas, tikëjimà ar patirtá, bûdingà to asmens kultû-rai, ir laikyti tai psichopatologija. Pavyzdþiø citatos yra akivaizdþios ir netgi pernelyg paprastos, pvz., “religiniai áproèiai ar ásitikinimai, tokie kaip velionio giminaièio gir-dëjimas arba matymas, gali bûti neteisingai diagnozuoti kaip psichozës paveikti pasireiðkimai”. Vis dëlto buvo pasiûlyta nauja naudinga kategorija: “Kita bûklë, galinti bûti klinikinio dëmesio centru” kategorija, á kurià átraukta subkategorija “Religinës arba dvasinës problemos”, su-jungusi dvi skirtingas prieþastis medicininei konsultacijai – psichoreliginæ ir psichodvasinæ (3).

Psichoreliginës problemos yra apribotos iki organi-zuotø baþnyèiø ar religiniø institucijø tikëjimo ir áproèiø (pvz., krikðèioniø, musulmonø, induistø), tokiø kaip tikëjimo praradimas, religiniø áproèiø stiprinimas bei atsivertimas á naujà tikëjimà; tuo tarpu psichodvasinës


problemos – tai asmens papasakotas ryðys su transcen-dentinëmis bûtybëmis ar galiomis, kas nebûtinai turi bûti susijæ su dalyvavimu baþnyèios ar kitos organizacijos veikloje.

Epidemiologiniai moksliniai tyrimai turëtø apimti subtilesná platesná poþiûrá á detalesná ávairiø religijø ideologiniø, emociniø bei ritualiniø aspektø apraðymà. Svarbu taip pat þinoti, kokiu mastu religija praktikuojama ir apie kurià religijà konkreèiai yra kalbama.

Transkultûrinë psichiatrijaNors transkultûrinë psichiatrija bendrinëje psichiat-

rijoje ðiuo metu ir yra pripaþástama kaip akademinë ir svarbi specialistui, vis dëlto sunku jà glaustai apibrëþti ir todël jà Wittkover ir Rin (9) apribojo iki mokslinio tyrinë-jimo lyginamosios perspektyvos, kuomet apþvalgininko galimybës nusidriekë nuo “vienos kultûrinës visumos iki kitos”. Linton (7), kita vertus, pabrëþë, kad kultûrinës vertybës, kaip kultûros pagrindas, nenutrûkstamai per-duodamos ið kartos á kartà, todël formuoja tautos menta-litetà bei elgesio stereotipus. Jis ir apibrëþë transkultûrinæ psichiatrijà kaip “socialiná paveldimumà”.

Tokiu bûdu transkultûrinë psichiatrija ágyja teorinæ “varomàjà jëgà” ir tampa kliniðkai aktuali, nuo domëji-mosi kultûrø skirtumais ir panaðumais gali priklausyti ir sugebëjimas tinkamai organizuoti sveikatos prieþiûrà, vadovavimo planus, pagaliau – teisingai suvokti ir áver-tinti simptomus (7). Tai savo laiku buvo ypaè aktualu JAV dël emigrantø antplûdþio, tai iðlieka aktualu ten ir dabar, nes imigracijos procesas nesiliauja. Tai tampa aktualu ir Lietuvos psichiatrijai, kadangi pas mus taip pat dau-gëja ávairiø tautybiø bei kultûrø atstovø. Nedovanotinas bûtø kultûrinës psichiatrijos supratimo supaprastinimas, politiniø galiø nelygybiø ignoravimas, religiniø ásitikini-mø nepaisymas ir tinkamo ávertinimo ar pagalbos tam neatidavimas ar nepakankamas puoselëjimas. Tai bûtø trûkumas psichinës sveikatos funkcionavimo atþvilgiu.

J.Cox, þymus britø psichiatras (beje, lankæs ir Lietuvà), ilgus metus vadovavæs Karaliðkajam psichiatrø koledþui (Royal College of Psychiatrist), institucijai, kuri regla-mentuoja psichiatro kvalifikacijà ir suteikia laipsnius, nurodë, kad religija yra “kultûros rezervuaras”. Religi-niai ritualai, ásitikinimai bei tabu yra ypatingai svarbûs visuomenës prigimèiai ir sandarai, tai – priemonës, kuriø pagalba vertybës, nuostatos bei ásitikinimai perduodami ið kartos á kartà (5).

Lewis kultûros apibrëþime átraukë religijà, taip pat ir kalbas kaip specifinio kultûrinio perdavimo priemones (12).

“Mûsø tikslais kultûra – paprasèiausias patogus termi-nas apibûdinti tà iðmoktà þiniø ir ágûdþiø sumà, áskaitant

religijà ir kalbà, kuri iðskiria vienà bendruomenæ ið kitos ir kuri priklausomai nuo inovacijos ir pokyèio uþgaidø atpaþástama forma keliauja ið kartos á kartà.” Ðis apibrëþi-mas pabrëþia ðeimos atsakomybæ perduodant kultûrines kintamàsias vertybes ið kartos á kartà, taip pat tëvo/vaiko santykiø svarbà. Taigi bet koks krikðèioniðkojo mokymo, atliekamo mokykloje, baþnyèioje ar namuose, turinio ir daþnumo sumaþëjimas ir maþesnës bendros þinios apie krikðèioniø tikëjimo dogmas sumaþins religijø vertybiø ir tikëjimø perdavimà ið kartos á kartà (15).

Ðio proceso supratimui ypaè svarbu iðlaikyti tam tikrà psichiatrijos ir religijos santyká. Svarbiausias dalykas èia bûtø – nekritikuotinas poþiûris. Svarbiausia bûti daly-vaujanèiu stebëtoju apibûdinant kitø þmoniø vertybes ir tikëjimus, ypaè kai jie skiriasi nuo stebëtojo.

Desmond Pond (1974), Robert Lambourne (1963), Dennis Martin (1958), Frank Lake (1966), John Young (1993) – visi buvo psichiatrai, kurie paþinojo krikðèioniø religijà ið vidaus, taèiau sugebëjo savo darbuose iðlaikyti objektyvumà, taigi, tyrinëdami psichiatrijos ir religijos santykius, þinojo ir “iðvirkðèiàjà religinio tikëjimo pusæ”. Panaðiai Paul Tournier (1962), ðveicarø gydytojas, turintis psichoterapeuto iðsilavinimà, ypaè darë átakà specifiðkai holistiniam medicininës praktikos supratimui, akcentavo pacientà kaip “asmená” bei gydytojo poreiká bûti jautriam dvasiniams medicininio darbo aspektams (12).

Geresnës psichiatrijos praktikos, ypaè kultûrinës psichiatrijos (kurià, beje, skubiai svarbu ádiegti pas mus) perspektyvos supratimas atsiras dël tokiø prielaidø kaip paèiø psichiatrø didesnis jautrumas bei jø pacientø kul-tûriniai ir religiniai poreikiai. Tokiu atveju galima tikëtis psichiatrijos paslaugø kokybës rodikliø gerëjimo.

Yap (1995) pateikia bendradarbiavimo poreikio pa-vyzdþiø, apraðydamas, kaip religiniø tikëjimø supratimas buvo bûtinas siekiant pilnai suvokti depresijos psicho-patologijà Kinijoje. Viename psichiatrijos simpoziume jis paaiðkino, kaip toks depresiniø simptomø prigimties ir maniakinës-depresinës ligos prieþasèiø supratimas buvo ámanomas tik esant religiniø kintamøjø jautru-mui. Konkreèiai Yap atkreipë dëmesá á ritualø reikðmæ ir tikëjimà á pomirtiná gyvenimà, kurie nulemia sielvarto mastà, neásisàmonintà pyktá. Religiniai draudimai prieð saviþudybes ir þmogþudystes buvo kiti klinikinës depre-sijos pagrindiniai aspektai, kuriems reikalingas vietiniø vertybiø bei tikëjimø supratimas. Kaltës prigimtis buvo susieta su nepasisekimu nuraminti tëvus ar protëvius. Vakaruose tokia kaltë glaudþiai siejama su krikðèioniðku nuodëmiø atpirkimo pabrëþimu. Cituojant Yap, “indivi-dualistinës, konkuruojanèios ir agresyviai kovojanèios tarpusavyje protestantø kultûros gali specifiðkai sukurti


neáprastà psichologinæ kanèià, o tikëjimas nuodëmës autentiðkumu greièiausiai sustiprino depresiná priekaið-tavimà sau pavirðutiniðku bûdu (10).

Kunigai, dvasininkai ir psichiatraiDvasininkø ir psichiatrø bendradarbiavimo kilmë ir

lygis ðiuo metu yra aptariami, nes jie naudoja skirtingus psichiniø ligø paaiðkinimo modelius (PM) ir psichiniø ligø paaiðkinimus. Konfrontacija tarp psichiatrø ir dva-sininkø gali ávykti tuomet, kai dvasininkø psichiniø ligø PM apsiriboja tik dvasiðkai, nekreipiamas dëmesys á biologines ar socialines prieþastis. Panaðiai atsitinka, kai psichiatras nesuvokia religiniø ásitikinimø arba dvasingumo svarbos psichinës sveikatos problemoms ir akcentuoja tik biologines bei socialines prieþastis.

Dvasininkø ir psichiatrø bendradarbiavimas vyksta, kai kunigø PM apima psichiniø ligø pobûdþio sudëtin-gumo supratimà, áskaitant ligos biologinius veiksnius, ir kai þinoma gydymo dinamika, áskaitant gydymà vaistais bei psichoterapija. Psichiatras ðiame procese bendradarbiaus su dvasininku, jeigu suvoks ir numatys, kad dvasininko empatija pacientui, uþuojauta bei pasi-tikëjimo savimi bei tikëjimo pasveikimu sustiprinimas galëtø bûti terapinës reikðmës. Psichiatro ir dvasininko komanda sugebës diskutuoti ir padëti pacientui, jeigu abu profesionalai nebus abejingi vertybëms bei sakra-mentø reikðmei.

Literatûroje apraðyti ir rizikingi atvejai, kada psichiat-

ro-dvasininko komandos nariai veikë savarankiðkai ir dël to paciento simptomatika sustiprëjo. Pacientas, kuris pasiskundë tikëjimo susilpnëjimu, o tai buvo anhedoni-jos iðraiðka, dvasininko buvo ávertinta kaip bausmë uþ nusiþengimus. Ðiuo atveju religiniai ásitikinimai iðvystë neurozinæ kaltæ (4).

Bendri psichiatrø ir kunigø tyrinëjimai vis dëlto galëtø apimti “tikros” krikðèioniðkos patirties vertinimà ir kaip jà reikëtø atskirti nuo neurozinës formos. Pastangos galëtø bûti nukreiptos ir ta linkme, kaip iðaiðkinti skirtumà tarp tikrosios ir neurozinës kaltës, kaip rasti ir suvokti reli-giniø iliuzijø kilmæ bei prieþastis. Daugelyje ðaliø (JAV, Kanadoje) priimta, kad psichiatrø komandoje darbuojasi ir kunigas. Jo buvimas vertinamas dvejopa nauda: kaip geresnë ligoniø prieþiûra ir kaip galimybë gydytojams nepaliaujamai puoselëti savo asmenines dvasines ver-tybes. Taip pat ir pareikðta nuomonë, kad kartais kunigø buvimas komandoje vargina – dël “neáprasto aukðtesnës valdþios valdymo”. Dvasininkai ir kapelionai gali bûti raginami iðlaikyti sakramentiná ganytojiðkà dvasininkø darbà psichikos sveikatos prieþiûros darbuotojams. Tokiu bûdu ið dvasininko pareikalaujama ypatingo krûvio, ypaè jeigu tuo metu jis jau atlieka komandoje psichoterapeuto vaidmená. Organizuojant paslaugas taip pat turëtø bûti atkreiptas dëmesys á bendrà opinijà, netikinèio psichiatro ar netikinèio paciento ásitikinimus.

3 lentelë. Konsultacijos átaka religiniams ásitikinimams.

1 lentelë. Dvasininko konsultacijai siøstø pacientø diagnozës (ðifrai pagal TLK-10 klasifikacijà).

2 lentelë. Pacientø religinës charakteristikos.

4 lentelë. Pacientø pasiskirstymas pagal amþiø.

5 lentelë. Pacientø pasiskirstymas pagal lytá.

6 lentelë. Pacientø ðeimyninis statusas.


Lambourne (1963) psichiatrijos ir religijos bendra-darbiavimà numatë knygoje “Bendruomenë, baþnyèia ir gydymas”. Jis raðë: “Vietos baþnyèiai kaimynystës poreikiø kruopðtus ávertinimas ir jø administravimo gerinimo planas, praktinës priemonës, malda, liudiji-mas ir sakramentai yra ne tik bûtinybë, bet tai yra pats baþnyèios bûties pagrindas.

Jei á sektorius padalintà psichikos sveikatos tarnybà susietume su krikðèioniðkø baþnyèiø veikla, taip pat kitais religiniais centrais, galëtume ið tikrøjø padidinti “rûpinimàsi bendruomene” ir padëtume atkurti sveikatos tarnybos idealizmà ir moralæ, kuri pasiskolino pseudo-religinæ kalbà, kad paremtø savo ðimtametes reformas. Tiek, kad reformos padràsino psichikos sveikatos tarny-bas patenkinti paciento poreikius ir nestatyti barjero tarp gydytojo ir paciento, dël kuriø gali greièiau uþsimegzti pokalbis tarp dvasininkø ir sveikatos prieþiûros profe-sionalø, taip pat tarp parapijieèiø ir pacientø. Sveikatos prieþiûros “vartotojai” ir “tiekëjai”, kurie nepaiso ðio paslaugø teikimo aspekto, gali bûti ið tikrøjø nuskriausti “vidaus rinkoje”, jei jie rëmë per daug saugø paslaugø teikimà. Taèiau filantropijos, altruizmo ir “geros prak-tikos” negalima iðlaikyti tik intensyviai gaunant lëðas, konkuruojant arba didinant “pasitikëjimà”. Kai kurie psichiatrai pageidauja ið teologø jiems patiems teikti dvasinæ bei etinæ jø refleksijà.”

Toliau pristatoma trumputë studija inicijuoja mëgi-nimà pradëti panaðiai dirbti ir Lietuvoje. Galima kons-tatuoti, kad tikinèiam pacientui galimybë iðsikalbëti su savo gydytoju apie savo religinius ásitikinimus yra labai svarbi, padidina jo pasitikëjimà savimi ir tikëjimà savo gydytoju. Terapinis kontaktas akivaizdþiai tampa tvir-tesnis. Pacientas lieka nurimæs vien nuo galimybës bûti iðklausytas ðia tema, ir dëkingas, kad ið jo nepasiðaipoma

ir neliekama abejingu. Be jokios abejonës, religiniai ásitikinimai yra intymi sfera, ir apie juos kalbëti reikia profesionalumo, takto ir supratimo.

METODASPer du mënesius kunigo konsultacijai buvo nusiøsta

30 pacientø. Visø pacientø religinë anamnezë buvo þinoma, su jais aptarta. Jie nurodë save esant tikinèiais ir vertino, kad religija jiems asmeniðkai yra svarbi. Ið dvasininko konsultacijos buvo tikimasi, ðalia skiriamo medikamentinio bei psichoterapinio gydymo, gauti asmenybës stiprumo, vilties pasveikimu sutvirtinimo, gauti atsakymus á rûpimus egzistencinius klausimus, buvo keli atvejai, kai pacientai pageidavo konsultacijos ðeimyniniø santykiø, aborto, lyties tapatumo (1), seksua-linës orientacijos, kompulsyvios masturbacijos klausimu, viena pacientë pageidavo kunigo pagalbos dël to, kad turi klausos haliucinacijø ir telepatiniu bûdu bendrauja su jaunystëje mylëtu vyru.

Gydytojas psichiatras trumpai raðtu referuodavo apie paciento bûklæ ir skiriamà medikamentiná bei psi-choterapiná gydymà ir savo bei paciento pageidavimus. Su siuntimo turiniu pacientas bûdavo supaþindinamas – gydytoja garsiai perskaitydavo siuntimo tekstà ir sude-rindavo já su pacientu, gaudama jo sutikimà. Dvasininkas siuntimà gaudavo voke. Kiekviena paciento konsultacija bûdavo individuali ir vykdavo dvasininko darbo vietoje. Paciento ligos istorijoje bûdavo áraðoma: “Siunèiamas dvasininko konsultacijai”.

REZULTATØ ANALIZËIð 30-ties siøstø dvasininko konsultacijai pacientø

trims (10%) buvo diagnozuota (þr. 1 lentelæ) ðizoafektinis sutrikimas, depresijos tipas (F25.1), vienas pacientas (3,33%) siøstas su ðizotipinio sutrikimo (F21) diagnoze, vienas – sergantis paranojine ðizofrenija (3,33%) ir 25 pacientai (83,33%), kuriems diagnozuotas vidutinio sunkumo depresijos epizodas (F 32.1).

Ið siøstø pacientø 3 (10%) (þr. 2 lentelæ) save laikë giliai tikinèiais, t.y. tvirtino, kad religiniai ásitikinimai jiems yra labai svarbûs, uþsiëmë intensyvia religine praktika, t.y. beveik kasdien lankë baþnyèià, melsdavosi ryte ir vakare, tvirtino, kad jø asmenybës susiformavi-mui religija turëjo pagrindinæ reikðmæ. Kiti 27 (90%) pacientai apibûdino save kaip vidutiniðkai tikinèius, t.y. praktikuojanèius maldà vienà kartà per savaitæ ir besilankanèius baþnyèioje 1-2 kartus per mënesá ir per ðventes. Visi trisdeðimt pacientø buvo pakrikðtyti, vedæ, gavæ Santuokos sakramentà.

Po dvasininko konsultacijos ðeði pacientai (20%) (þr.

7 lentelë.


3 lentelæ) paþymëjo, kad jø tikëjimas sustiprëjo. Kiti nu-rodë, kad jø tikëjimas liko toks pat svarbus, kaip ir iki konsultacijos (80%).

PACIENTØ DEMOGRAFINË CHARAKTERISTIKAPasiskirstymas pagal amþiø Ið siøstø pacientø pagal amþiø didþiausià grupæ su-

darë (þr. 4 lentelæ) 20-30 m. grupë, ið viso 11 pacientø (36,66%). Maþiausiai 2 (6,66%) pacientai siøsti ið 50-60 metø amþiaus grupës, trys pacientai (10%) ið 40-50 metø amþiaus grupës, po 4 (13,33%) pacientus siøsta 60-70 metø grupës ir daugiau negu 70 metø. 6 pacientai siøsti ið 30-40 m. amþiaus grupës. Taigi lentelë atspindi, kad daugiau negu pusë (17 pacientø) dvasininko konsultaci-jai siøstø pacientø buvo jauno amþiaus – iki 40 m.

Pasiskirstymas pagal lytáIð 30 pacientø, siøstø dvasininko konsultacijai, 10

(33,33%) buvo vyrai (þr. 5 lentelæ), o 20 (66,66%) – mo-terys. Taigi moterys sudarë du treèdalius siøstø pacientø, t.y. daugiau negu vyrai.

Pacientø ðeimyninis statusas17 pacientø (56,66%) (þr. 6 lentelæ), siøstø dvasinin-

ko konsultacijai, gyveno ðeimoje, 12 (40%) pacientø buvo viengungiai (-ës), ir viena (3,33%) pacientë buvo naðlë.

Pasiskirstymas pagal einamas profesines pareigasPagal profesijà (þr. 7 lentelæ) pacientai pasiskirsto

taip: didþiausià grupæ (8 (26,66%) sudaro paslaugø sferos darbuotojai, toliau teisininkai – 4 (13,33%). Tiek pat (4 (13,33%) sudaro ligos invalidai. Po 3 (10%) pa-cientus sudaro studentø, vadovø ir pensininkø grupës, po 2 (6,66%) – mokytojai ir aukðtøjø mokyklø dar-buotojai ir vieno (3,33%) paciento grupëje – gydytoja. Taigi matome, kad nemaþa pacientø, siøstø dvasininko konsultacijai, priklauso vadinamajam visuomenës elitui – mokytojai, teisininkai, gydytoja, aukðtøjø mokyklø darbuotojai, studentai. Jie laikë save dvasingomis as-menybëmis, prioritetinëmis gyvenime laikë dvasines vertybes, o ne materialines.

Visi pacientai buvo patenkinti dvasininko konsultacija ir gavo ið to naudos. Beveik visais atvejais konsultacijos tapo pakartotinos, jau patiems pacientams pageidaujant ir asmeniðkai su kunigu derinant jø laikà. Ið minëtø atvejø nebuvo në vieno, kuris bûtø buvæs nepageidautinas ar at-neðæs þalà. Visais atvejais stebëta ir konstatuota teigiama psichinës bûklës dinamika: kiekybiðkai sumaþëjo depre-sijos simptomø ir kokybiðkai simptomai tapo ðvelnesni, sumaþëjo suicidiniø minèiø, vëliau – visai iðnyko. Ádomu ávertinti kompulsyvios masturbacijos atvejá – ði instinktø ir valios patologija iðnyko iðkart, po pirmos konsultacijos

ir per 2 mënesiø laikotarpá pasikartojo tik 1 kartà (prieð tai vargino kasdien po kelis kartus). Taip pat norisi paþymëti atvejá, kai sumaþëjo klausos haliucinacijø, o pacientë ágijo sugebëjimà haliucinacijas kontroliuoti. Visi siøsti pacientai paþymëjo sustiprinæ pasitikëjimà savimi ir savo savigarbà bei viltá pasveikti.

Ðis tyrimas atliktas privaèios iniciatyvos dëka, taip pat áveikiant kai kuriuos biurokratinius barjerus. Norë-tøsi á tyrimà átraukti daugiau pacientø ir já tæsti. Tyrimo metu buvo apkrautas jame dalyvavæs dvasininkas, jis aukojo savo energijà, þinias bei brangø laikà psichikos pacientams – be atlyginimo ir be atsisakymø. Didesnë pacientø dalis pageidavo, kad galima bûtø kreiptis á dvasininkà èia pat, gydymo ástaigoje. To paties pagei-dautø ir psichiatras, kadangi bûtø tinkamesnë galimybë konsultacijoms aptarti.

IÐVADOS1. Pacientams yra svarbu su savo psichiatru aptarti

religinius ásitikinimus ir jø svarbà asmenybei bei ligai.2. Gydytojui psichiatrui reikëtø þinoti savo pacien-

tø religinæ anamnezæ ir jà naudoti diagnostikos tikslu bei sudarant gydymo planà.

3. Terapinis paciento-gydytojo kontaktas, surinkus religinæ anamnezæ, pagerëja.

4. Tikinèiam pacientui ðalia medikamentinio ir psichoterapinio gydymo indikuotinos ir dvasininko konsultacijos.

5. Tikinèiam pacientui dvasininko konsultacijos turi teigiamà terapinæ reikðmæ.

6. Dvasininko buvimas psichiatrinës komandos sudëtyje stimuliuoja komandos nariø dvasiniø vertybiø puoselëjimà.

7. Kai kuriø religiniø bei moraliniø vertybiø ak-centavimas galëtø pasitarnauti psichikos ligø bei suicidø prevencijai.

8. Onkologiniams ligoniams tikslinga skirti psi-chiatro, psichoterapeuto ir dvasininko konsultacijà.

Literatûra1. The Canadian Journal of Psychiatry, Vol. 49, No.4 April

2004, p. 265-270.2. Newsletter, Transcultural Psychiatry Section World Psychi-

atric Association, Vol. 22 N.1 – March 2004, p. 4-6.3. American Psychiatric Association, DSM-IV-Draft Criteria,

American Psychiatric Press, Washington, D.C., 1983.4. Huges, G.W., God of Surprises, Darton, Longman and Todd,

London, 1895.5. Lake, F., Clinical Theology, Darton, Longman and Todd,

London, 1987.6. Littlewood, R., “DSM-IV and Culture: If the Classification

Internationally Valid?”, Psychiatric Bulletin, 16, 1992, p. 257-61.7. Lukoff, D., L. Francis and Turner, “Towards a More Cultur-


ally Sensitive DSM-IV. Psychoreligions and Psychospiritual Problems”, Journal of Nervous and Mental Diseases, 180, 1992, p. 673-82.

8. Prince of Wales, “150th Anniversary E Lecture”, British Journal of Psychiatry, 159, 1991, p. 763-7.

9. Wittkower, E.D. and Rin, “Transcultural Psychiatry”, Ar-chives of General Psychiatry, 13, p. 387-94.

10. Yap, P.M., “Phenomenology of Affective Disorders in Chinese and other Cultures”, in CIBA Symposium: “Transcultural Psychiatry”, Little Brown and Co., London, 1965.

11. Young, J. Health “Healing and Communication”, in H. Montefiore (ed), The Gospel and Contemporary Culture, Cossells, 1993.

12. Levin J.S. Chatters LM. Research on Religion and Mental Health: an Overview of Empirical Findings and Theoretical Issues. On: Koenig HG, Editor. Handbook of Religion and Mental Health. San Diego (CA): Academic Press; 1998, p. 33-35.

13. Neeleman J., King MB. Psychiatrist’s Religious Attitudes in Relation to their Clinical Practice: a Survey of 231 Psychiatrists. Acta Psychiatr Scand 1993; 88: 420-1.

14. Lambourne, R.A., Community, Church and Healing, Darton, Longman and Todd, London, 1963.

15. Lewis, I.M., Social Anthropology in Perspective, Pelican Books, London, 1976.

16. Lukoff, D., “Towards a More Culturally Sensitive DSM-IV. Psychoreligious and Psychospiritual Problems”, Journal of Nervous and Mental Disease, 180, 1992, p. 673-82.

COLLABORATION BETWEEN PSYCHIATRIST AND A PRIEST – A NECESSITY IN PSYCHIATRIC PRACTICE. AN INITIATIVE

P.Rudalevièienë, A.NarbekovasSummaryKey words: psychiatrist, priest, consultation, therapeutical effect,

mental state, religious anamnesis, prevention of psychiatric diseases,

transcultural psychiatry, scientific conference, medical effect, medical plan, not criticized view, conception, spirituality.

Long years of Soviet occupation have left its cultural inheritance – a conflict between the Lithuanian nation and religion. This fact that God was taken away from us by force left an impact on our life, thinking and behaviour.

Scientific literature reviews indicate that religious involvement is associated with better physical and mental health. It is also clear that, at times, religion or spirituality can be used negatively and can become incorporated into individual’s psychopathology. The psychiatrist’s abil-ity to understand the meaning of religion or spirituality to the patient is important for accurate assessment and treatment.

This study is evidence based study and shows the necessity of priest’s consultation for a psychiatric patient as additional intervention parallel to psychopharmacotherapy and psychotherapy provided by psychiatrist. This type of performance is needed to religious patients in order their religious believes, as part of their personalities could become understood and used in designing the therapeutical model.

During two months period 30 (thirty) patients with several diag-noses were sent to see a priest during their therapeutical procedure with psychiatrist. Positive results of this performance were evident. Conclusions: 1. It is important to a patient to discuss their religious believes and their impact on the personality structure with their psy-chiatrists. 2. Doctor psychiatrist should posses knowledge about their patients religious anamnesis and use this knowledge during diagnostic procedure and therapy plan design. 3. Therapeutical contact between a patient and his psychiatrist becomes much better after religious interview. 4. Priest’s consultation parallel to psychopharmacotherapy and psychotherapy is strongly recommended to a patient who carries religious believes. 5. Therapeutical effect is being strengthened after priest’s intervention.

Gauta 2005-02-21

Raktaþodþiai: eksperimentinis tyrimas, embriogenezë, adriamicinas, vitaminas E.

SantraukaÐio darbo tikslas – nustatyti vitamino E poveiká prieðnavikinio antibiotiko adriamicino indukuoja-mam embriotoksiðkumui ir teratogeniðkumui. Tyrimai atlikti su Wistar linijos þiurkiø embrionais (n=1152). Adriamicinas ðvirkðtas nëðèioms þiurkëms á pilvo ertmæ vienà kartà (dozë 5 mg/kg) 9, 10, 11 ir 12 embriogenezës paromis. Vitaminas E duotas gy-

vûnams per os 25 mg/kg ir 50 mg/kg dozëmis 3 paras iki adriamicino áðvirkðtimo, kartu su adriamicinu bei 2 paras po jo áðvirkðtimo (ið viso ðeðis kartus). Tiriamøjø preparatø embriotoksiðkumas vertintas skaièiuojant embrionø poimplantacinæ þûtá, juos sveriant ir ma-tuojant jø ilgá. Bueno tirpalu fiksuotuose embrionø preparatuose buvo analizuojamos iðorinës bei vidinës embriono sklaidos anomalijos. Fiksuotuose alkoholiu ir nuskaidrintuose bei daþytuose alizarino raudonuo-ju embrionø preparatuose buvo matuojamas kaulø uþuomazgø kaulëjimo centrø ilgis.

PRIEÐNAVIKINIO ANTIBIOTIKO ADRIAMICINO IR VITAMINO E ÁTAKA EMBRIONO FORMAVIMUISI

(EKSPERIMENTINIS TYRIMAS)V.ÞALGEVIÈIENË, J.ÞUKIENË, A.SUKACKAITË, G.GRAÞELIENË, J.DIDÞIAPETRIENË

Vilniaus universiteto Medicinos fakulteto Anatomijos, histologijos ir antropologijos katedraVilniaus universiteto Onkologijos institutas


Gauti tyrimo duomenys parodë, kad adriamicinas inicijuoja poimplantacines embrionø þûtis, dël jo poveikio lëtëja embrionø formavimasis (maþëja kûno masë), atsiranda sklaidos anomalijø. Duodant gyvûnams kartu su adriamicinu vitamino E adria-micino poveikis silpnëja: maþëja embrionø poim-plantaciniø þûèiø skaièius, nenustatyta embrionø kûno masës maþëjimo, nekonstatuota embrionø sklaidos anomalijø.

ÁVADASLiteratûroje gausu duomenø, kad antioksidantai, var-

tojami kartu su prieðnavikiniais vaistais, gali sumaþinti ðiø vaistø nepageidaujamà poveiká organizmui [D.W.Lamson, M.S.Brignall, 1999]. J. Cederbergas ir bendraautoriai [J. Cederberg et al., 2001] nustatë, kad dël vitaminø E ir C poveikio maþëja laisvøjø radikalø inicijuojamas oksidaci-nis stresas, dël to diabeto metu maþëja embrionø sklaidos anomalijø. Taèiau literatûroje nerandama duomenø apie antioksidantø poveiká prieðnavikiniø vaistø inicijuojamam embriotoksiðkumui ir teratogeniðkumui.

Darbo tikslas – nustatyti vitamino E poveiká prieðnavi-kinio antibiotiko adriamicino indukuojamam embriotok-siðkumui ir teratogeniðkumui.

TYRIMO MEDÞIAGA IR METODAITyrimams panaudota 113 Wistar linijos baltøjø þiurkiø,

sverianèiø 160–240 g, bei 1152 embrionai. Baltøjø þiurkiø estralinis ciklas trunka 4-5 paras.

Estralinio ciklo metu patelës nakèiai buvo paliekamos kartu su patinais. Po 24 valandø, mikroskopu padidinus 40 kartø, buvo ávertinta estralinio ciklo estruso stadija bei nustatoma, ar tepinëlyje yra spermatozoidø. Diena, kada patelës makðties tepinëlyje yra spermatozoidø – pirmoji nëðtumo para.

Adriamicinas ðvirkðtas nëðèioms þiurkëms á pilvo ertmæ vienà kartà (dozë 5 mg/kg) 9, 10, 11 ir 12 embriogenezës paromis. Vitaminas E duotas gyvûnams per os 25 mg/kg ir 50 mg/kg dozëmis 3 paras iki adriamicino áðvirkðtimo, kartu su adriamicinu bei 2 paras po jo áðvirkðtimo (ið viso ðeðis kartus). Kontrolinæ grupæ sudarë 17 þiurkiø, analizuoti 202 embrionai.

Þiurkës skrostos dvideðimt pirmà nëðtumo parà ketami-no narkozëje (0,4-0,7 ml/þiurkei). Iðëmus gimdà skaièiuoti gyvi ir negyvi embrionai, rezorbcijos bei geltonøjø kûnø skaièius kiauðidëse. Embrionai sverti ir matuoti kraniokau-daline kryptimi.

Iðorinëms ir vidaus organø anomalijoms tirti embrio-nai fiksuoti 1-2 savaites Bueno tirpale, vëliau embrionai analizuoti dël ávairiø apsigimimø: akiø (anoftalmija, mik-roftalmija), kaukolës veidinës dalies (kiðkio lûpa, apatinio

þandikaulio redukcija), smegenø (egzencefalija, hidrocefa-lija, anencefalija), galûniø, pirðtø (oligodaktilija, adaktilija, amelija). Vidaus organø apsigimimams iðaiðkinti daryti embrionø pjûviai krûtinës làstos ir pilvo organø srityse. Skeleto raidai tirti embrionai fiksuoti 96° etilo alkoholiu, iðskaidrinti minkðtieji audiniai, alizarinu iðryðkinti kaulëji-mo centrai. Mikrometru, pritvirtintu prie stereomikroskopo okuliaro, buvo matuojamas embrionø skeleto ir galûniø kaulëjimo centrø ilgis.

Gautiems rezultatams statistiðkai vertinti naudota kom-piuterinë Excel programa.

REZULTATAI IR JØ APTARIMASVertinant eksperimento metu prieðnavikinio antibiotiko

adriamicino, vitamino E ir jø derinio toksiná ir teratogeniná poveiká, atsiþvelgta á keletà kriterijø, t.y. poimplantacinæ embrionø þûtá, embrionø masës ir ilgio pokyèius bei ávairias sklaidos anomalijas.

Adriamicinas, kaip ir daugelis kitø prieðnavikiniø vaistø, pasiþymi embriotoksinëmis ir teratogeninëmis savybëmis. Ðis preparatas (40 mg/kg dozë), ðvirkðèiant nëðèioms þiurkëms aktyvios organogenezës periodu, sukelia ne tik þiurkiø embrionø trachëjos ir virðkinamojo trakto defektø,

1 pav. 21-os paros embrionai þiurkës gimdoje po adriamici-no (esant jo dozei 5 mg/kg) poveikio. Rodyklë rodo vëlyvà-sias rezorbcijas.

2 pav. Embriotoksinis adriamicino, vitamino E ir jø derinio poveikis þiurkiø embrionams. I – adriamicinas 5 mg/kg, II – vitaminas E 25 mg/kg, III – vitaminas E 50 mg/kg, IV – ad-riamicino 5 mg/kg ir vitamino E 25 mg/kg derinys, V – adria-micino 5 mg/kg ir vitamino E 50 mg/kg derinys.


bet ir aðinio skeleto sklaidos anomalijø, t.y. stuburo slanks-teliø, ðonkauliø ir galûniø. Adriamicinu paveiktø embrionø kaulai yra sutrumpëjæ, lëta endochondrinë osifikacija [E. Menegola et al., 2001; E. Menegola et al., 2002].

Mûsø gautais duomenimis, adriamicinas, esant prepa-rato 5 mg/kg dozei, taip pat pasiþymi embriotoksinëmis savybëmis (1 pav.). Apie 30 proc. embrionø þûèiø nustatyta 10-à parà (2 pav.).

Dël adriamicino toksinio poveikio lëtëja embrionø formavimasis: maþëja jø kûno masë. Embrionø kûno masë, palyginti su kontroliniø embrionø kûno mase, yra maþesnë beveik du kartus (3 pav.).

Teratogeninis adriamicino poveikis, ðvirkðèiant gyvû-nams 5 mg/kg preparato dozæ, - nedidelis. Nustatyti pa-vieniai sklaidos sutrikimø atvejai: 3 embrionams neiðsivystë vienas inkstas, penkiems − nesusiformavo kaukolës veidinës dalies kaulai, trims embrionams konstatuota hidrocefalija, septyniems − daugybinës vidaus organø kraujosruvos. Skeletas formavosi visiems embrionams, taèiau pavieniais atvejais konstatuota ir sutrikimø: embrionø kaulai buvo itin ilgi, iðkrypæ, susiliejæ.

Embriotoksinis vitamino E poveikis yra silpnas: esant vitamino E 25 mg/kg dozei 9-à ir 10-à embriogenezës parà poimplantaciniø þûèiø skaièius siekë apie 5%, o esant vitamino E 50 mg/kg dozei – apie 10%.

Duodant vitamino E kartu su adriamicinu, maþëja poimplantaciniø embrionø þûèiø skaièius, palyginti su jø þûèiø skaièiumi dël adriamicino poveikio (2 pav.). Derinant vitaminà E su adriamicinu nenustatyta taip pat tokio ryð-kaus embrionø kûno masës maþëjimo, kuris konstatuotas duodant gyvûnams vien tik adriamicino (3 pav.).

Teigiamà vitamino E bei vitamino C poveiká embrionø formavimuisi liudija ir kitø tyrëjø duomenys. J.J. Tarino ir bendraautoriø [J.J. Tarin et al., 2002] duomenimis, dël vi-

taminø C ir E poveikio padidëja ne tik peliø vadø skaièius, bet ir gimsta daugiau embrionø.

IÐVADOSAdriamicinas, esant jo 5 mg/kg dozei, veikia embrio-

toksiðkai ir teratogeniðkai. Ðio vaistinio preparato em-briotoksinës ir teratogeninës savybës silpnëja, jei kartu su adriamicinu eksperimentiniams gyvûnams yra ðvirkðèiamas vitaminas E.

Literatûra1. Lamson DW, Brignall MS. Antioxidants and cancer therapy;

their actions and interactions with oncologic therapies. Altern. Med. Rev., 1999, 4(5): 304-329.

2. Cederberg J., Siman CM, Eriksson UJ. Combined treatment with vitamin E and vitamin C decreases oxidative stress and improves fetal outcome in experimental diabetic pregnancy. Pediatr Res., 49:755-762, 2001

3. Menegola E., Broccia ML., Renzo FD. Teratogenic effect of Doxorubicin in rats at midgestation and at term. Teratog. Carcinog. Mutagen., 2001; 21 (4): 283-293.

4. Menegola E., Broccia ML., Di Renzo FD. Histological study of timing and embryology of notochordal abnormalities in rat exposed in utero to Doxorubicin. Histol.Histopathol., 2002,17 (1):31-38.

5. Tarin JJ, Perez-Albala S, Pertusa JF, Cano A. Oral administra-tion of pharmacological doses of vitamins C and E reduces reproductive fitness and impairs the ovarian and uterine functions of female mice. Theriogenology. 2002 15;57(5):1539-50.

THE EFFECT OF ANTITUMOR ANTIBIOTIC ADRIAMYCIN AND VITAMIN E ON THE EMBRYO FORMATION (EXPERIMENTAL STUDY)

V.Þalgevièienë, J.Þukienë, A.Sukackaitë, G.Graþelienë, J.Didþia-petrienë

SummaryKey words: embryogenesis, adriamycin, vitamin E.The study establishes the effect of vitamin E on the embryotoxicity

and teratogenicity caused by the antitumor antibiotic adriamycin in the period of active organogenesis.

The experiment has been conducted on embryos (n=1152) of Wistar rats.

The adriamycin in the dosage of 5 mg/kg was injected intraperitone-ally of pregnant rats on the 9th, 10th, 11th and 12th days of embryogenesis. Two doses (25 mg/kg and 50 mg/kg) of vitamin E were given per os: 3 days before injected adriamycin, with adriamycin and 2 days after its injection (6 times). The peculiarities of embryotoxicity were evaluated by counting postimplantation resorptions, measuring embryo weight and length. The peculiarities of the organogenesis were investigated in the embryo fixed in Buen’s solution. The length of ossification centers of the primordium bones fixed in ethanol, cleared and stained with alizarin red were measured in the embryo preparations.

The experiment has shown that exposure to adriamycin may result in postimplantation resorptions, low embryo body mass, various malfor-mations and retardations in the skeletogenesis. After an exposure adria-mycin in combination with vitamin E, the number of postimplantation resorptions decreases, no loss of embryo body mass has been recorded, no embryo malformations have been registered.

Gauta 2005-02-04

3 pav. Þiurkiø embrionø kûno masës pokyèiai dël adriamici-no, vitamino E ir jø derinio poveikio. I – adriamicinas 5 mg/kg, II – vitaminas E 25 mg/kg, III – vitaminas E 50 mg/kg, IV – adriamicino 5 mg/kg ir vitamino E 25 mg/kg derinys, V – adriamicino 5 mg/kg ir vitamino E 50 mg/kg derinys, VI – kontrolë.


Raktaþodþiai: gyvenimo kokybë, sveikata, moksliniai tyrimai, gyvenimo kokybës klausimynas.

SantraukaTyrëme gyvenimo kokybës ir sveikatos ryðá. Nagri-nëjome daþniausias problemas, su kuriomis susi-duria þmonës, tai yra kaip jos veikia jø gyvenimo kokybæ ir sveikatà. Atlikome þmoniø anketinæ apklausà, siekdami nustatyti aktualiausias pro-blemas. Ávairiø socialiniø ir ekonominiø grupiø sveikatos prieþiûros skirtumai didëja tiek besivys-tanèiose, tiek klestinèiose ðalyse. Daug skirtumø yra ðalyse, kurios keièia savo ekonominæ politikà. Lietuva ðiuo atþvilgiu yra ne iðimtis. Ðie pokyèiai smarkiai palieèia socialiai nuskriaustas ir lengvai paþeidþiamas gyventojø grupes. Nepatenkinama pagyvenusiø þmoniø materialinë padëtis, suma-þëjæs socialinis prestiþas, pasikeitæs vaidmuo ir statusas visuomenëje blogina gyvenimo kokybæ. Tyrime dalyvavo 100 dirbanèiøjø, daugiausia inþinieriø. Tarp jø 67 arba 67% vyrø ir 33 (33%) moterys. Vidutinis tirtøjø respondentø amþius 33 m., kuris svyravo nuo 20 iki 55 metø. Naudojome PSO klausimynà WHOQOL-100, papildytà spe-cifiniais klausimais ir pritaikytà tiriamai þmoniø grupei. Duomenys gauti imant interviu ið dirban-èiøjø inþinieriaus darbà. Nustatëme, kad 70% apklaustøjø jokiø sveikatos sutrikimø neturëjo, po 1% – skundësi ðirdies, kraujagysliø ligomis ir lëtinëmis pëdø problemomis, 5% – dideliu krau-jospûdþiu. Apie 2% inþinieriø skundësi nervø, 8% – virðkinimo sutrikimais, o 15% respondentø skundësi ávairiais kitais sveikatos sutrikimais, ku-riø sàraðas neiðskirtas. Vienas ið aktualiausiø svei-katos sutrikimø – tai nugaros ir galvos skausmai. Galima teigti, kad 70% apklaustøjø nesiskundë jokiais sveikatos sutrikimais, nes yra gana jauno amþiaus þmonës. Nemaþai inþinieriø skundësi virðkinimo sutrikimais. Nuo per didelio darbo ir gyvenimo tempo þmonës per maþai rûpinasi savo mityba, o tai ir sukelia tokio pobûdþio sveikatos sutrikimus. Kai kurie skundësi nugaros ir kaklo skausmais. Ergonominiu poþiûriu ðie sveikatos

sutrikimai gali pasireikðti nuo netinkamai organi-zuoto darbo, taip pat nuo netinkamai suplanuotos darbo vietos.

ÁVADASPasaulinë sveikatos organizacija rûpindamasi þmo-

niø sveikata siekia uþtikrinti galimybæ visiems þmonëms siekti geresnës gyvenimo kokybës. Þmoniø gerovë glaudþiai susijusi su jø sveikata. Fizinës, psichinës ir socialinës gerovës bûsenos individas turi optimalias galimybes bûti visuomenëje, dalyvauti gyvenime, dirbti ir realizuotis [1]. Antra vertus, dideli skirtumai tarp at-skirø socialiniø ir ekonominiø grupiø, pajamø skirtumas sudaro grupes, kuriose kaupiasi ávairûs rizikos veiksniai sveikatai ir maþëja galimybë siekti geresnës gyvenimo kokybës. Pasaulinë sveikatos organizacija sveikatà apibûdino kaip fizinæ, protinæ ir socialinæ gerovæ, o ne vien tik ligos ar fizinës negalios nebuvimà. Gyve-nimo kokybë – tai individo savos pozicijos gyvenime suvokimas jo tikslø, lûkesèiø, interesø bei kultûros ver-tybiø sistemoje, kurioje jis gyvena. Gyvenimo kokybei daro átakà asmens fizinës, dvasinës, sveikatos bûklës, nepriklausomybës lygis ir socialinis ryðys su aplinka. Uþsienyje gyvenimo kokybë pradëta plaèiai tyrinëti prieð du deðimtmeèius [2].

Socialiniai santykiai, ekonominë padëtis veikia ti-riamø asmenø gyvenimo kokybæ. Lietuvoje gyvenimo kokybës tyrimø nëra gausu. Sveikatà lemia individo fizinës, psichinës ir socialinës sàlygos. Vienos sàlygos, veikianèios individà, priklauso nuo jo: mityba, rûky-mas, alkoholio vartojimas, fizinio aktyvumo didinimas. Kitos sàlygos veikia nepriklausomai: oro uþterðtumas, triukðmas, dulkës, maisto produktuose esantys terðalai. Puzaras P. ir kiti [9] vieni ið pirmøjø Lietuvoje nustatë ryðá tarp gyvenimo kokybës ir katalikiðkojo tikëjimo.

Paskutiniais metais sveikatos prieþiûra daugelyje ðaliø atsidûrë visuomenës bei vyriausybiø dëmesio centre. Sveikatos apsaugai keliami vis didesni reikala-vimai. Bûdama geriau informuota sveikatos klausimais, visuomenë daugiau tikisi ið sveikatos prieþiûros sistemos ir reikalauja geresniø prieþiûros standartø. Tokiame fone vykstant sveikatos reformai ðalyje, gyvenimo kokybë tampa vienu ið sveikatos reformos prioritetø [8].

GYVENIMO KOKYBË IR SVEIKATAA.JUOZULYNAS, E.ÈEREMNYCH, J.KURTINAITIS, K.JANKAUSKIENË, R.REKLAITIENË

Vilniaus universiteto Eksperimentinës ir klinikinës medicinos institutas, Vilniaus universiteto Onkologijos institutas, Kauno medicinos universitetas


Darydami ðá darbà, mes stengiamës iðtirti gyvenimo kokybës ir sveikatos tarpusavio ryðá. Ðiame darbe nag-rinëjome daþniausias problemas, su kuriomis susiduria þmonës, tai yra kaip jos veikia jø gyvenimo kokybæ ir sveikatà. Atlikta þmoniø anketinë apklausa siekiant nustatyti aktualiausius klausimus. Ávairiø socialiniø ir ekonominiø grupiø sveikatos prieþiûros skirtumai didëja tiek besivystanèiose, tiek klestinèiose ðalyse. Daug skir-tumø yra ðalyse, kurios keièia savo ekonominæ politikà. Lietuva ðiuo atþvilgiu yra ne iðimtis. Ðie pokyèiai smarkiai palieèia socialiai nuskriaustas ir lengvai paþeidþiamas gyventojø grupes. Nepatenkinama pagyvenusiø þmo-niø materialinë padëtis, sumaþëjæs socialinis prestiþas, pasikeitæs vaidmuo ir statusas visuomenëje blogina gyvenimo kokybæ.

Tradiciniai sveikatos ir sveikatos prieþiûros vertini-mo bûdai daþniausiai neparodo socialiai nuskriaustø asmenø situacijos, nes jie remiasi visos populiacijos vidurkiais. Taèiau moksliniai tyrimai ðioje srityje tiesio-giai ar netiesiogiai rodo socialiai nuskriaustø ir lengvai paþeidþiamø gyventojø grupiø neigiamas sveikatos bei gyvensenos tendencijas [3,4,5]. Nemaþi socialiniai gy-ventojø sveikatos skirtumai. Suaugusiø gyventojø tyrimai rodo, kad subjektyvi þmoniø, gaunanèiø maþas pajamas, sveikata yra blogesnë nei gaunanèiø didesnes pajamas. Apie 49% vyrø ir 43% moterø, gaunanèiø dideles pa-jamas, nurodo, kad jø sveikata gera ir gana gera. Maþas pajamas gaunanèiøjø grupëje gerai jauèiasi 40% vyrø ir 21,9% moterø. Beveik pusë maþas pajamas turinèiø þmoniø skursta [6,7].

Gyvenimo kokybæ nulemia daugybë veiksniø ir aplinkybiø: bûstas, uþimtumas, pajamos, gyvenimas ðeimoje, socialinë parama, stresai ir krizës, sveikatos kokybë, sveikatos prieþiûros galimybës, darbo sàlygos, mityba, iðsilavinimo galimybës, ekologiniai veiksniai ir kita [10,11]. Todël gyvenimo kokybë svarbia dalimi lemia þmogaus sveikatà. Tik sveikas þmogus gali fiziðkai, protiðkai ir socialiai veikti bei pajusti teigiamà emocinæ bûsenà: pasitenkinimà ir laimæ, o tai yra subjektyvûs gyvenimo kokybës svarbiausi komponentai.

Valstybei pereinant ið vienos ekonominës formacijos á kità, þymiai paþangesnæ bei perspektyvesnæ, iðkyla daug sunkumø ekonominëje, socialinëje ir kitose srity-se. Ðiandieninë statistika liudija, kad Lietuvoje fizinë ir dvasinë bei socialinë visuomenës bûklë nëra gera. Ási-galëjæs ðabloniðkas sveikatos vertinimas tik pagal fizinæ bûsenà. Medicina ir sveikatos apsauga bei prieþiûra yra netolygûs dalykai. Daugelis ligø, suþalojimø turi ið-orinæ – egzogeninæ prieþastá, kai nepaisoma privalomos tvarkos, gamtos, visuomenës, proto, valios ir jausmø

darnos. Þmogus, vertinantis savo sveikatà kaip laikinà vertybæ, kartu nurodo, kad pripaþásta tai, kas yra amþina. Sveikata jam yra tai, kas laikui bëgant iðnyks. Atsiradus fiziniams negalavimams jis maþiau jaudinasi, todël turi maþiau emociniø problemø. Þmogus, manantis, kad sveikata yra absoliuti vertybë, tarsi paþymi, kad jam tampa gyvenimo tikslu. Todël toks emociðkai sunkiau iðgyvena ávairius fizinius negalavimus ir atsiranda ávairios emocinës problemos, kurios trukdo normaliai þmogaus socialinei veiklai.

DARBO METODIKATyrime dalyvavo 100 dirbanèiøjø, daugiausia inþinie-

riø. Ið jø 67 arba 67% vyrø ir 33 (33%) moterys. Vidutinis tirtøjø respondentø amþius 33 m., kuris svyravo nuo 20 iki 55 metø. Naudojome PSO klausimynà WHOQOL-100, papildytà specifiniais klausimais ir pritaikytà tiria-mai þmoniø grupei. Duomenys gauti imant interviu ið dirbanèiøjø inþinieriaus darbà. Didelë dalis inþinieriø, dalyvavusiø apklausoje, buvo ið UAB „Lifosa“ (Këdai-niai). Kiekvienà reiðkiná respondentai galëjo ávertinti 5 balø sistema. Surinkti duomenys buvo analizuojami, o po to perkeliami á kompiuterá. Jie analizuoti specialiu skaièiavimo algoritmu, skirtu klausimynui WHOQOL-100. Tirtos ðeðios gyvenimo kokybës sritys ir 24 kokybës aspektai 4-20 punktø skalës ribose. Klausimyno tinka-mumas tiriamai imèiai tikrintas Cronbacho kriterijumi ir gauti geri tinkamumo rezultatai. Analizuota gyvenimo kokybës srièiø ir aspektø reikðmiø socialinë sklaida lyties, amþiaus, iðsilavinimo, pajamø vienam ðeimos nariui, ðeimyninës padëties poþiûriu. Buvo iðskirtos keturios amþiaus grupës: iki 25 metø, nuo 26 iki 35 metø, nuo 36 iki 45 ir daugiau negu 45 metai. Taip pat buvo su-darytos keturios pajamø, skirtø vienam ðeimos nariui, grupës: iki 500 Lt, nuo 501 iki 700 Lt, 701-900 Lt ir daugiau kaip 900 Lt. Pagal iðsilavinimà buvo iðskirtos aukðtesnájá, universitetiná ir pouniversitetiná iðsilavinimà turinèios respondentø grupës.

Analizei taikyta apraðomosios statistikos ir daþniø lenteliø metodai. Statistinë hipotezë H0: pij = piqj, kai α=0,05, apie analizuojamø poþymiø priklausomumà, tikrinta chi-kvadrato suderinamumo kriterijum, gyve-nimo kokybës srièiø ir aspektø vidurkiø skirtumai, tarp skirtingø socialiniø grupiø – Stjudento kriterijum, nepri-klausomiems kintamiesiems – vienfaktorine dispersine analize ANOVA. Besiskirianèiø vidurkiø grupëms iðryð-kinti 0,05 tikslumo lygiu – Post hok Dunkano kriterijø.

Darbo tikslas – iðtirti dirbanèiøjø gyvenimo kokybæ ir ryðá su sveikata.


REZULTATAI Ið viso buvo apklausta 100 þmoniø. Duomenys apie

tai, kaip darbuotojai pasiskirstë pagal lytá, yra pateikti 1 paveiksle.

Nustatyta, kad buvo 67 (67%) vyrai ir 33 (33%) mo-terys. Siekiant iðsamiai apibûdinti respondentus buvo tiriamas apklaustøjø amþius (2 pav.). Vidutinis tirtø respondentø amþius – 33 metai, kuris svyravo nuo 20 iki 55 metø. Didþioji dalis apklaustøjø (61%) yra 26-35 metø, kitos dvi grupës inþinieriø sudarë iki 25 metø amþiaus ir nuo 36-45 metø amþiaus grupes. Apie 11% respondentø yra 46 metø ir vyresnio amþiaus.

Galima teigti, kad didþioji dauguma apklaustøjø pagal savo amþiø yra didþiausio fizinio ir protinio pa-jëgumo stadijoje. Tai yra pati paþeidþiamiausia amþiaus grupë, kadangi tokie darbuotojai dar neturi gyvenimiðkos patirties ir stengiasi prisitaikyti prie bet kokiø gyvenimo ir darbo sàlygø, kad ir kokios jos blogos bûtø.

Antrasis klausimas buvo apie respondentø sveikatos bûklæ. Pagal atliktus skaièiavimus nustatyta, kad 70% apklaustøjø jokiø sveikatos sutrikimø neturëjo, po 1% – skundësi ðirdies, kraujagysliø ligomis ir lëtinëmis pëdø problemomis, 5% – dideliu kraujospûdþiu. Apie 2% inþinieriø skundësi nervø, 8% – virðkinimo sutrikimais, o 15% respondentø skundësi ávairiais kitais sveikatos

sutrikimais, kuriø sàraðas neiðskirtas (3 pav.). Vienas ið aktualiausiø sveikatos sutrikimø (kurie nebuvo iðvardinti sàraðe) – tai nugaros ir galvos skausmai. Galima teigti, kad 70% apklaustøjø nesiskundë jokiais sveikatos su-trikimais, nes yra gana jauno amþiaus þmonës. Kita dalis inþinieriø skundësi virðkinimo sutrikimais. Nuo per didelio darbo ir gyvenimo tempo þmonës per maþai rûpinasi savo mityba, o tai ir sukelia tokio pobûdþio svei-katos sutrikimus. Nemaþa dalis skundësi nugaros, kaklo skausmais. Ergonominiu poþiûriu ðie sveikatos sutrikimai gali pasireikðti nuo netinkamai organizuoto darbo, taip pat nuo netinkamai suplanuotos darbo vietos.

Svarbi informacija yra ir tai, kokia yra apklaustøjø socialinë padëtis, tai yra kokios gaunamos pajamos vienam ðeimos nariui (4 pav.).

Apie 35% apklaustøjø teigia, kad jø ðeimos vienam nariui tenka iki 500 Lt, 27% – nuo 501 iki 700 Lt, 15% – nuo 701 iki 900 Lt ir 23% respondentø teigia, kad jø vienam ðeimos nariui tenka 900 Lt ir daugiau. Duomenys rodo, kad didþioji dalis dirbanèiøjø gauna nedideles pa-jamas. Taip yra todël, kad daugiausia apklaustøjø buvo gyventojai ið provincijos. Dirbanèiøjø didþiuosiuose miestuose pajamos yra þymiai didesnës uþ tø, kurie

4 pav. Pajamos, tenkanèios vienam ðeimos nariui.

1 pav. Respondentø pasiskirstymas pagal lytá.

2 pav. Respondentø pasiskirstymas pagal amþiø.

3 pav. Sveikatos sutrikimai.


dirba provincijoje (Këdainiuose). Gaunanèiøjø didesnes pajamas smarkiai maþëja, kadangi dauguma dirbanèiøjø dar yra jauno amþiaus ir nepasiekæ karjeros aukðtumø, jø atlyginimai dël to nëra dideli. Matome, kad responden-tø, kuriø pajamos buvo 900 Lt ir daugiau, skaièius vël padidëja. Taip atsitiko todël, kad dauguma apklaustøjø dar nebuvo sukûræ ðeimø ir todël jø pajamos atitenka vienam ðeimos nariui.

IÐVADOS 1. Tyrimo rezultatai parodë, kad 10,0% tirtø dir-

banèiøjø gyvenimo kokybë yra labai gera, 65,0% – gera, 23,0% savo gyvenimo kokybæ ávertino nei prastai nei gerai ir 1,0% ávertino prastai ir labai prastai.

2. Gyvenimo kokybë priklauso nuo dirbanèiøjø amþiaus: vyresnio amþiaus (daugiau kaip 40 metø) savo darbo ir gyvenimo kokybæ vertino prasèiau negu jaunesni (iki 40 metø). Dirbanèiøjø kompiuteriais darbo vietos 67,0% neatitiko ergonominiø reikalavimø. Dël to pagrindiniai dirbanèiøjø kompiuteriais nusiskundimai buvo pablogëjusi sveikata: regëjimo funkcijos sutrikimai – 56,0%, stresas – 27,0% ir kaulø bei raumenø paþeidi-mai – 17,0%.

3. Nustatytas statistiðkai reikðmingas ryðys tarp dirbanèiøjø rizikos aplinkoje bei subjektyvios gyveni-mo kokybës ir tokiø demografiniø rodikliø, kaip lytis, amþius, iðsilavinimas. Gyvenantys ir dirbantys didelës rizikos aplinkoje savo gyvenimo kokybæ vertino nega-tyviau negu gyvenantys maþos rizikos aplinkoje. Savo darbo ir gyvenimo kokybæ geriausiai vertino jauni 20-30 metø asmenys, turintys aukðtàjá iðsilavinimà. Nustatyti pagrindiniai darbo aplinkos rizikos veiksniai, darantys neigiamà átakà tiriamøjø darbo ir gyvenimo kokybei: oro uþterðtumas kenksmingomis cheminëmis medþiagomis, triukðmas, vibracija ir kita.

Literatûra1. Juozulynas A. Gyvenimo kokybës ávertinimo 2001-2004

metø programa. Vilnius, 2001.2. De Vries J. Beyond Health Stayus. Construction and Valida-

tion of the Dutch WHO Quality of Life Assessment Instrument. Kato-lieke Universiteit Barbant, 1996, 219 p.

3. Andrews F.M. Stability and change in levels and structure of subjective well – being: USA 1972 and 1988. Social Indicators Research 1991, 1-30.

4. Goode D.A. Thinking about and discussing quality of life. In Quality of life: Perspectives and Issues / Ed.R.L. Schalock. Washington D.C.: American Association on Mental Retardation. 1990, p. 41-57.

5. Aaronson N.K., Ahedzai S., Bullinger M. et al. The EORTC

core quality – of – life questionnaire: Interim results of an international field study. In: Effects of Cancer on Quality of life / Ed.D.Osoba. Boca Raton, CA: CRC Press. 1991, p. 293-305.

6. Patrick D.L., Erickson P. Health Status and Health Policy. Quality of life in health care evaluation and resource allocation. – Oxford, 1993, p.32-33.

7. Ovretveit J. Health Service Quality An Introduction to Qual-ity Methods for Health Service. – Oxford Ltd, 1992, p.46-48.

8. Kalëdinë R., Petrauskienë J., Rimpela A. Ðiuolaikinio visuomenës sveikatos mokslo teorija ir praktika. Kaunas, 1999, p.16-27.

9. Puzaras P., Anèerytë D., Martinkënas A., Voroneckas G. Katalikiðkas tikëjimas ir gyvenimo kokybë. Sveikatos mokslai Nr.2. Vilnius, 2000, p. 28-35.

10. WHOQOL and Spirituality, religiouness and personal Bliefs Report on WHO Consulation, 1988, p. 1-23.

11. Aðmenskas J. ir kiti. Aplinkos medicina. Vilnius, 1997, 37-39.

QUALITY OF LIFE AND HEALTHA.Juozulynas, E.Èeremnych, J.Kurtinaitis, K.Jankauskienë,

R.ReklaitienëSummaryKey words: quality of life, health, scientific research, quality of

life questionnaire.An interrelation between quality of life and health was studied.

The most frequent problems and their impact on the quality of life and health of people were analyzed. The most frequent problems were selected from the answered questionnaires. Health care differences in various social and economic groups become more pronounced both in the developing and in the prosperous countries. Numerous problems were identified in the transition countries. Lithuania in this respect is not an exception. Changes in economic policies are especially harmful to socially deprived and highly vulnerable groups of population. The material situation of the elderly is not satisfactory, their social prestige is abated, their role and status in society has changed. All these factors worsen their quality of life.

The study cohort comprised 100 working individuals (mostly engineers), of them 67 (67%) males and 33 (33%) of females, mean age 33 years (range, 20-55 years). The WHO questionnaire WHOQOL-100 supplemented with specific questions and adapted to the study cohort was applied. The data were collected by interview-ing the respondents. Of them, 70% were found to have no any health derangements; cardiac, vascular diseases and chronic foot problems took 1% each, and 5% reported high blood pressure. About 2% of the engineers complained of nervous derangements, 8% of digestion problems, and 15% of respondents reported other ailments whose list was not specified. Among the most frequent health problems were back pain and headache. The absence of complaints in 70% of respondents can be explained by their comparatively young age. The rather high percentage of digestion problems may result from work overload and hectic life, which lead to a disregard of healthy nutrition and to gastric complaints. The back and neck pain ergonomically can be explained by poorly organized work and badly arranged working places.

Gauta 2005-02-24


Raktaþodþiai: nepageidautinas ávykis, nepageidautinø ávykiø praneðimø sistema, sveikatos prieþiûros kokybë.

SantraukaAnalizuojamos nepageidautinø ávykiø prane-ðimø sistemos, privalumai ir trûkumai, medikø ir pacientø poþiûris á jas, jø kûrimo strategijos, galimybës ir trukdþiai.Autorius pristato sukurtà ir veikianèià praneðimø apie nepageidautinus ávykius daugiaprofilinëje iðvystytos infrastruktûros ligoninëje sistemà, ku-rià siûlo taikyti kitose ðalies sveikatos prieþiûros ástaigose.

ÁVADASNepageidautinø (nepageidaujamø) ávykiø sveikatos

prieþiûroje apibrëþimø ir sàvokø yra gana daug, nors jø turinys panaðus – teikiant pacientui sveikatos prieþiûros paslaugas jos buvo nepakankamos, jø buvo per daug ar buvo teiktos ne tos paslaugos, kuriø tuo metu reikëjo. Pateiksime keletà daþniau vartojamø sàvokø.

Nepageidautinas ávykis – tai didelis ar maþas, klini-kinis ar administracinis ávykis, apibrëþiamas kaip nepa-geidautinas ir vengtinas ateityje, kuris ávyko praktikoje, taèiau neturëjo ávykti ir kurio nebuvo galima numatyti [1]; tai paciento paþeidimas dël medicininës vadybos, kai dël to prailgëjo gydymosi ligoninëje laikas, atsirado negalia ar pablogëjo sveikata [2]; tai ávykis, ávykæs dël veikos, galëjusios sukelti ar sukëlusios nepageidaujamà pasekmæ pacientui, daugiau dël medicininës pagalbos teikimo ir organizavimo, negu dël paties paciento ligos ar bûklës [3].

Nacionalinëje sveikatos prieþiûros sistemoje ir jos organizacijose nëra veikianèios nepageidautinø ávykiø praneðimø, registracijos, duomenø bazës bei jø analizës sistemos. Dël to nëra ðiø ávykiø giluminës prieþastinës analizës ir prevencijos, jø valdymo.

Praneðimø apie nepageidautinus ávykius sveikatos prieþiûroje filosofinis pagrindas – medikø etika, moralë bei atsakomybë ir pacientø teisës. Praneðimø konkre-èioji nauda – nepageidautinø ávykiø prevencija, iðtekliø taupymas, sveikatos prieþiûros kokybës gerinimas, svei-

katos prieþiûros paslaugø teikimo rizikos valdymas.Nepageidautinø ávykiø praneðimø sistema skatina

atskirø sveikatos prieþiûros proceso daliø integracijà, gerina vadybos kokybæ.

Dauguma ðià problemà nagrinëjanèiø mokslininkø pripaþásta nepageidautinø ávykiø sveikatos prieþiûroje sisteminæ prigimtá [4,5,6,7,8].

Nepageidautinø ávykiø sveikatos prieþiûroje valdy-mo proceso pagrindiniai dalyviai yra þmonës (medikai, vadybininkai ir pacientai) ir sveikatos prieþiûros tech-nologijos (darbo priemonës, sàlygos ir procesai), todël jie ir yra pagrindinis valdymo objektas.

Darbo tikslas – iðnagrinëti praneðimø apie nepa-geidautinus ávykius sveikatos prieþiûroje sistemas, ið-siaiðkinti ðiø sistemø privalumus ir trûkumus, pristatyti veikianèià praneðimø apie nepageidautinus ávykius si-stemà.

TYRIMO MEDÞIAGA IR METODIKATyrimo eigoje naudotasi 2000–2004 metø (reèiau – ir

ankstesnio laikotarpio) specializuotais bei medicinos mokslo þurnalø straipsniais, monografijomis. Jø medþia-ga analizuota, kritiðkai vertinta ir apibendrinta. Analizuo-jant ypatingas dëmesys kreiptas á nepageidautinø ávykiø praneðimø sistemø elementø taikymo galimybes ðalies sveikatos prieþiûros organizacijose.

Iðanalizuota ir ávertinta Klaipëdos ligoninëje sukurta ir nuo 2004 m. pradþios veikianti praneðimø apie ne-pageidautinus ávykius sistema bei bendrieji praneðimø duomenys. Iðanalizuota ankstesnë daliniø praneðimø apie nepageidautinus ávykius patirtis Klaipëdos ligoni-nëje nuo 2001 metø.

REZULTATAI IR JØ APTARIMASPraneðimø apie neapgeidautinus ávykius sveikatos

prieþiûroje sistemø yra daug ir ávairiø. Pagrindinës jø charakteristikos:

• paprastumas ir suprantamumas;• maksimalus ávykiø atskleidþiamumas;• ávykiø atskleidimo savalaikiðkumas;• veiksmingumas ir naudingumas;• medikø saugumo uþtikrinimas;

NEPAGEIDAUTINØ ÁVYKIØ PRANEÐIMØ SISTEMOS SVEIKATOS PRIEÞIÛROS ORGANIZACIJOSE

V.JANUÐONISKlaipëdos ligoninë


• konfidencialumas;• pacientø saugumo gerinimas.Egzistuojanèios ávairiose ðalyse praneðimø apie ne-

pageidautinus ávykius sveikatos prieþiûroje sistemos turi nemaþai trûkumø [5,8,10,11,12]:

• jø per daug ir per didelë ávairovë;• jos yra neaiðkios ir neapibrëþtos;• jos neapima viso sveikatos prieþiûros proceso

ir visø aspektø;• jos kelia tam tikrà grësmæ medikams ir sveikatos

prieþiûros organizacijoms;• jos per daug optimistiðkos;• jos neturi aiðkiai apibrëþtø sàvokø, terminø ir

vertinimo kriterijø.Norint ðiø trûkumø iðvengti sveikatos prieþiûros

sistema ir jos organizacijos turëtø sutvarkyti praneðimø sistemas, kad jos bûtø veiksmingos, naudingos ir ne-kartotø viena kitos. Praneðimø sistemos turi bûti integ-ruotos á kokybës sistemas, aiðkiai apibrëþti terminai ir sàvokos. Jos turëtø bûti unifikuotos ir turëti sisteminá pobûdá. Praneðimø sistemos turi bûti pakankamai atviros pacientams ir visuomenei, taèiau saugios medikams ir organizacijoms.

Dauguma tyrinëjanèiø ðià problemà mokslininkø sutinka, kad nepageidautinø ávykiø praneðimø sistemos yra reikalingos ir naudingos organizacijoms ir medikams [5,8,13,14].

Mûsø patirtis iðryðkino tokius praneðimø apie nepa-geidautinus ávykius organizacijoje teigiamus momentus: jie tobulina medikø asmeninæ ir komandinæ veiklà (a), iðryðkina problemas ir pagreitina jø sprendimà (b), ska-tina mokytis ne tik ið savo, bet ir kitø medikø nesëkmiø ir klaidø (c), skatina tarpspecialybiná bendradarbiavimà (d), padeda iðsiaiðkinti rizikingiausius klinikinio darbo momentus („karðtus taðkus“) (e), tobulina sisteminá – ana-litiná klinikiná màstymà (f), maþina pacientø skundø ir medikø nuobaudø skaièiø (g), gerina sveikatos prieþiûros kokybæ (h), skatina visos organizacijos komandiná darbà (i), gerina psichologiná klimatà organizacijoje (j), didina organizacijos konkurencines galimybes [k], skatina or-ganizacijos technologijø vertinimo procesà (l).

Taèiau praneðimø kûrimo strategijos yra gana skirtin-gos ir priklauso nuo poþiûrio á nepageidautinus ávykius organizacijoje ar visoje sveikatos prieþiûros sistemoje – jø definicijos, fiksavimo, praneðimø privalomumo, apimèiø, ekspertizës apimties, vertinimo kriterijø, spren-dimø dël jø prevencijos, atsakomybës uþ klaidas.

Filosofiniu poþiûriu ávykusi klaida ar nesëkmë – tai jau praeitis, kuria reikia remtis kuriant organizacijø, saugiø pacientams ir medikams, ateitá. Ateitá, kurioje

bûtø maþiau nesëkmiø, klaidø, nepataisomø sveikatos paþeidimø ir mirèiø.

Mûsø patirtis parodë, kad kuriant organizacijose pra-neðimø apie nepageidautinus ávykius sveikatos prieþiûroje sistemas reikia atsiþvelgti á tokius svarbius momentus:

• praneðimai apie nepageidautinà ávyká nëra ir niekada nebus pageidautina, norima medikø veikla;

• praneðti apie nepageidautinà ávyká, susijusá su kolega ar bendradarbiu, yra lengviau nei apie ávyká, kurio dalyvis esi pats;

• praneðimo tikimybë yra atvirkðèiai proporcinga paciento sveikatos paþeidimo laipsniui;

• pacientai ir visuomenë nori þinoti apie visus ne-pageidautinus ávykius ir nori konkreèios informacijos;

• savalaikis informavimas apie ávyká padeda ið-vengti jo pasekmiø medikams ir pacientams;

• su kiekvienu nepageidautinu ávykiu yra susijæs ne vienas medikas, todël reikia tiksliai nustatyti, kas turi apie já praneðti ir kam praneðti;

• nepageidautinø ávykiø „paslëpti“ neámanoma – jø atskleidimà galima tik atitolinti;

• paciento saugumo svarbos ir savo, kaip mediko, atsakomybës suvokimas turi bûti svarbesnis uþ savisaugos instinktà;

• vyresnio amþiaus, vyriðkos lyties, chirurgijos profilio, nors kartà jau baustas uþ klaidà ar nesëkmæ personalas yra „maþiau atsparus“ nepageidautiniems ávykiams.

Kuriant praneðimø sistemas, reikia atsiþvelgti ir á gali-mas kliûtis bei trukdþius.

Tai visø pirma sisteminës kliûtys, kai nëra apibrëþta, kas tai yra nepageidautinas ávykis, nëra paruoðtø tipiniø praneðimø formø, nëra paruoðto praneðimø algoritmo.

Didelë kliûtis, kai nëra galimybës praneðti anonimið-kai. Neteisingas administracijos nepageidautinø ávykiø vertinimas, nuobaudos uþ klaidas taip pat yra didelis trukdis.

Svarbios yra ir asmenybinës kliûtys – nepakankama motyvacija, atsakomybës baimë, prestiþo ir gero vardo praradimo baimë. Prie asmenybiniø kliûèiø priskirtina nepakankama informacija apie praneðimus, praneðimo algoritmo neþinojimas, ávykio vertinimas kaip nesvar-baus.

Praneðimø sistemos kûrimo organizacijoje ir ðalyje tikslai yra panaðûs – nustatyti nepageidautinø ávykiø struktûrà ir iðsidëstymà, apibendrinti nepageidautinø ávykiø prieþastis ir prevencijos galimybes, iðsiaiðkinti jø tendencijas.

Praneðimø sistemos rodo gaires sveikatos prieþiûros sistemø reformai [8,11,15].


Labai svarbus momentas kuriant ir diegiant praneðimø apie nepageidautinus ávykius sistemas – praneðimø kon-fidencialumo uþtikrinimas. Pacientai pritaria, o medikai neturi argumentø prieð, kad praneðimai apie nesëkmes ir klaidas yra reikalingi. Taèiau nuomonës iðsiskiria, kai kalbama apie jø apimtá, konkreèià informacijà pacientui ir visuomenei, medikø atsakomybæ.

Praneðimø konfidencialumà turëtø uþtikrinti visø pir-ma ástatymai ir kiti teisës aktai, apsaugantys organizacijas ir medikus nuo sankcijø uþ klaidas ir nesëkmes.

Panaðiø sistemø kûrimas, diegimas ir palaikymas yra ne tik sudëtingas, bet ir pakankamai brangus.

Privalomø bei savanoriðkø praneðimø apie nepagei-daujamus ávykius sistemà Lietuvos sveikatos prieþiûros organizacijose ir visoje sistemoje numatoma pradëti diegti nuo 2007 metø (sveikatos prieþiûros kokybës uþtikrinimo 2005–2010 m. programa).

Praneðimø apie nepageidautinus ávykius sistemà ligo-ninëje kûrëme kaip sudëtinæ kokybës valdymo sistemos dalá, atsiþvelgdami á nuo 2001 metø veikusius dalinius praneðimus apie tam tikrus nepageidautinus ávykius – hos-pitalines infekcijas, pakartotines operacijas, griuvimus ir kitus ávykius. Kurdami praneðimø sistemà rëmëmës tokiais pagrindiniais principais:

• supratimo apie praneðimø reikalingumà;• unifikuotumo;• konfidencialumo;• nepriklausomumo;• savalaikiðkumo;• privalomo ekspertavimo;• informavimo;• apþvalginës analizës;• sisteminës ir organizacinës atsakomybës;• nebaudþiamumo uþ nesëkmes ir klaidas;• mokymo.Personalo supratimas apie praneðimø reikalingumà

buvo pagrástas Klaipëdos ligoninëje taikomu principu, kad pacientas yra svarbiausias sveikatos prieþiûros pro-ceso dalyvis ir jo saugumas yra labai svarbus bei ásisà-moninta atsakomybe uþ paciento sveikatà. Be to, supra-timas apie praneðimø reikalingumà rëmësi ir kitais dviem principais – konfidencialumu ir nebaudþiamumu.

Konfidencialumas buvo uþtikrinamas keliais mo-mentais. Pirma, praneðimai vyriausiojo gydytojo ásaky-mu nëra sudëtinë gydymosi stacionare istorijø ar kitø dokumentø dalis, jie nëra teikiami jokioms instituci-joms, juos iðanalizavus ir ávedus bendrus, nekonkreèius duomenis á duomenø bazæ, toliau praneðimai nesau-gomi. Antra – praneðimai patenka tiesiogiai ástaigos vadovui ir informacijà apie nepageidautinà ávyká turi

nedidelis organizacijos atsakingø þmoniø skaièius.Nebaudþiamumo principas reiðkia, kad uþ nustatyta

tvarka praneðtas nesëkmes ir klaidas, iðskyrus ávykusias dël personalo aplaidumo ar nerûpestingumo, netaikomos drausminës nuobaudos.

Nepriklausomumo principas reiðkia, kad praneðti turi pirmas nepageidaujamà ávyká pastebëjæs asmuo, nors jis ir nebûtø ávykio dalyvis.

Savalaikiðkumas – tai nustatyta tvarka neatidëliotinas praneðimas tam tikrais atvejais telefonu ir raðtu (pavyz-dþiui, apie pakartotines operacijas, anafilaksiná ðokà ir kt.) arba kiekvieno rytinio ligoninës vadovybës pasitarimo metu.

Unifikuotumas – tai paruoðta ir atspausdinta tipinë praneðimo forma (1 pav.) bei programa kompiuterinei duomenø analizei.

Kaip matome, praneðimo forma sudaryta ið septyniø daliø – informacijos apie pacientus, medikus ir nepagei-dautinà ávyká (A), struktûrà, kur ávyko ávykis (B), sveikatos prieþiûros proceso dalá, kurioje ávyko ávykis (C), nepagei-dautino ávykio rizikos laipsná ir pasekmes (D), prieþastinius ávykio veiksnius (E), nepageidautino ávykio iðvengimo galimybes (F), ekspertizës iðvadas bei prevencijà (G).

Privalomo ekspertavimo principas – tai privalomas ekspertavimas klinikinio departamento vadovo arba ku-ruojanèiø vyriausiojo gydytojo pavaduotojø lygmeniu. Esant reikalui, dël konkretaus atvejo sudaroma speciali ekspertø grupë. Informavimo principas apima poeksper-tiná dalyviø ir paciento informavimà apie nepageidautinà ávyká. Atlikus nepageidautinø ávykiø apþvalgos analizes profesiniu, specialybiniu, prieþastiniu ir kitais aspektais, apibendrinta informacija teikiama personalui.

Sisteminës ir organizacinës atsakomybës principas reiðkia, kad pripaþástama didesnë organizacijos atsakomy-bë uþ nepageidautinus ávykius nei asmeninë. Tai pasireið-kia ne tik nebaudþiamumu, bet ir materialine atsakomybe. Dël to Klaipëdos ligoninës gydytojai ir slaugytojos nuo 2002 m. apdrausti civilinës atsakomybës draudimu.

Mokymo principas reiðkia, kad ið nesëkmiø ir klaidø mokomasi. Tai pirmiausia organizacinis mokymasis kei-èiant organizacijos struktûrà ir procesus, kad sveikatos prieþiûra bûtø saugesnë.

2004 m., ádiegus Klaipëdos ligoninëje nepageidauti-nø ávykiø praneðimø sistemà, nustatyta ne tik unifikuota praneðimo forma, bet ir nustatytas praneðimo apie nepa-geidautinà ávyká algoritmas (procedûra), kuris numato visà praneðimo sekà nuo ávykio pradþios iki jo pabaigos.

Nacionalinës sveikatos prieþiûros ástaigø asociacijos konferencijos sprendimu Klaipëdos ligoninëje sukurta ir ádiegta nepageidautinø ávykiø praneðimø sistema, patvir-


1 pav. Sveikatos prieþiûros nepageidautinø ávykiø praneðimø forma.


tinta asociacijos standartu ir nuo 2005 m. taikoma visose asociacijos organizacijose.

2004 metø laikotarpiu ligoninëje praneðta apie 371 nepageidautinà ávyká – 1% hospitalizacijø (JAV – apie 3% visø hospitalizacijø) [16].

Taèiau reikia labai atsargiai lyginti atskiras praneðimø sistemas atskirose ðalyse bei praneðimø skaièiø ir spektrà – tai priklauso nuo sveikatos prieþiûros organizacijos nuo-savybës formos, iðorinës aplinkos, bendros, organizacinës ir profesinës kultûros, organizacinës ir paslaugø struktûros, demografiniø rodikliø, darbo apimties ir naðumo, nepa-geidautino ávykio sàvokos ir apibrëþimo ir daugelio kitø aspektø.

Trys ketvirtadaliai nepageidautinø ávykiø (77%) ligo-ninëje ávyko moteriðkos lyties asmenims, dauguma jø jauno amþiaus.

Daugiau nei pusë nepageidautinø ávykiø – 62% susijæ su gimdymais (dauguma jø – ávairaus laipsnio tarpvietës plyðimai gimdymo metu). Su slauga susijæ 8% nepagei-dautinø ávykiø.

Konkreti nepageidautinø ávykiø analizë nëra ðio straipsnio tikslas, todël juos aptarsime atskiroje publi-kacijoje.

IÐVADOS1. Perkelti ir adaptuoti Lietuvoje kitø ðaliø nepagei-

dautinø ávykiø sveikatos prieþiûroje praneðimø sistemas yra gana sudëtinga dël politiniø, ekonominiø, socialiniø, kultûriniø ir kitø skirtumø.

2. Klaipëdos ligoninëje sukurta ir veikianti prane-ðimø apie nepageidautinus ávykius sveikatos prieþiûroje sistema atitinka pagrindinius reikalavimus, keliamus tokioms sistemoms.

3. Klaipëdos ligoninës praneðimø apie nepageidau-tinus ávykius sistema (pakoreguota ir patobulinta) galëtø bûti taikoma ðalies sveikatos prieþiûros organizacijose.

Literatûra1. Dovey S.M., Phillips R.L. What should we report to medical

error reporting systems? Qual Saf Health Care, 2004; 13:322-323.

2. Thomas E.J., Studdent D.M., Brennan T.A. The Reliability of Medical Record Review for Estimating Adverse Event Rates. Annals of Internal Medicine, 2002; 136:812-816.

3. LR sveikatos apsaugos ministro 2004 m. rugsëjo 14 d. ásaky-mas Nr.V-642. Sveikatos prieþiûros kokybës uþtikrinimo programa.

4. Berwick D.M. Errors Today and Errors Tomorrow. N Engl J Med, 2003; 348:2570-2572.

5. Vincent C. Understanding and responding to adverse events. N Engl J Med, 2003; 348:1051-1056.

6. Liang B.A. The perils of law and medicine: avoiding litiga-tion to promote patient safety. Preventive Law Rep, 2001; 19:10-12.

7. Reason J.Human error: models and management. BMJ, 2000; 320:768-770.

8. Leape L.L. Reporting of adverse events. N Engl J Med, 2002; 347:1633-1638.

9. Januðonis V., Popovienë J. Kokybës sistemos: kûrimas ir valdymas sveikatos apsaugos organizacijose. Klaipëda: S.Jokuþio leidykla-spaustuvë, 2004.

10. Januðonis V. Sveikatos prieþiûros organizacijø kokybës si-stemø valdymas. Sveikatos mokslai, 2004; 3:60-65.

11. Walshe K. Regulating health care: a prescription for impro-vement? Buckinghame: Open University Press, 2003.

12. Liang B.A. A system of medical error disclosure. Qual Sat Health Care, 2002; 11:64-68.

13. Irvine D. The doctors tale: professionalism and public trust. Oxford: Radcliffe Medical Trust, 2003.

14. Rasmussen J., Svendung I. Proactive risk management in a dynamic society. Raddming sverket, Sweden: Swedish Rescue Services Agency, 2000.

15. Richardson W.C., Corrigan J.M. Provider responsibility and system redesign: two sides of the same coin. Health Aff, 2003; 22:116-118.

16. To Err is Human. Building a Safer Health System. Institute of Medicine. National Academy Press, 1999.

THE ADVERSE EVENTS REPORTING SYSTEMS IN HEALTH CARE ORGANIZATIONS

V.JanuðonisSummaryKey words: adverse event, adverse events’ reporting system, health

care quality.The adverse events’ reporting systems including the advantages

and disturbances, the attitudes of patients and doctors, the possibilities and barriers, the strategies of creation was reviewed.

The author has described the functional adverse events’ reporting system in multiprofile hospital and has proposed it to others health care organizations.

Gauta 2005-02-22


Raktaþodþiai: piktybiniai tarpuplauèio navikai, chirurgi-nis ir kombinuotas gydymas, dideliø matmenø piktybinio tarpuplauèio naviko atvejo pristatymas.

SantraukaTikslai. 1. Ávertinti dideliø matmenø piktybiniø tarpuplauèio navikø chirurginio ir kombinuoto gydymo rezultatus. 2. Pademonstruoti klinikiná atvejá (kurio pooperaciniai rezultatai teigiami), kai po konservatyvaus gydymo buvo paðalintas dideliø matmenø tarpuplauèio navikas kartu su kairiuoju plauèiu. Medþiaga. Vilniaus universiteto Onkologijos instituto (VUOI) torakalinës chirur-gijos ir onkologijos skyriuje 1997-2003 m. 59 ligoniai buvo gydyti (chirurgija ir radioterapija) dël dideliø matmenø piktybiniø tarpuplauèio navikø (PTN). 45% atvejø buvo rastos teratoblastomos, 20,3% atvejø – ne Hodþkino limfomos, 5,8% atvejø – piktybinës timomos, 3,3% – ektopinës seminomos, 5,8% – angiosarkomos ir 3,3% – chemodektomos. Buvo atliktos ðios operacijos: 81,3% – sternotomijos, 15,2% – torakotomijos, 3,3% – parasternalinës mediastinotomijos. Viduti-nis paðalinto naviko dydis svyravo nuo 25×30 cm iki 30×40 cm dydþio. Ðiø navikø svoris svyravo nuo 5 iki 10 kilogramø. Rezultatai. Kartu su PTN buvo ðalinami gretimi krûtinës làstos organai. 33,8% atvejø – perikardas, 16,9% – diafragma, 8,4% – rekonstruota virðutinë tuðèioji vena, o 5,8% – a.carotis communis, 1,6% – rezekuotas kairysis prieðirdis, 8,4% - rekonstruota krûtinës làsta panaudojant tinklelá ir metalo akrilatà. Ste-bëtos ðios komplikacijos: 11,8% – kraujavimas, 15,2% – ðirdies, plauèiø nepakankamumas, 1,69% – bronchø siûliø nelaikymas ir 11,8% – li-goniai mirë po operacijos, praëjus daugiau nei 30 dienø. 33% operuotø ligoniø po operacijos buvo taikytas chemospindulinis gydymas. Iðvados. 1. Chirurginis PTN gydymas yra tinka-miausias gydymo bûdas, nepriklausomai nuo naviko matmenø. 2. Prieðoperacinë naviko mor-fologija yra bûtina. 3. Operacijos metu prireikus

DIDELIØ MATMENØ PIKTYBINIO TARPUPLAUÈIO NAVIKO KOMBINUOTAS GYDYMAS

S.CICËNASVilniaus universiteto Onkologijos institutas

bûtina ðalinti gretutinius krûtinës làstos organus. 4. Radikalus chirurginis PTN navikø gydymas duoda geresnius nei konservatyvus gydymas rezultatus.

KLINIKINIO ATVEJO PRISTATYMASI. Duomenys apie pacientà• Pacientas D. P.• Gimë 1982-03-01 (22 metai)• Molëtø gyventojas• Dirba meistru statybose + VGTU studentas• Kraujo grupë 0, Rh D teigiamasII. Anamnezë• Prieð ~5 metus nustatyta bronchinës astmos

diagnozë.• Prieð ~2 metus atsirado dusulys fizinio krûvio

metu, kuris palaipsniui stiprëjo. Vëliau pradëjo jausti maudþianèius skausmus kairiojo peties srityje.

• Per 3 mën. kûno svoris sumaþëjo ~10 kg.• Ð.m. rugsëjo mën., vieðint JAV, bûklë pablogëjo.

Todël atliktas krûtinës làstos tyrimas – rastas gigantiðkas priekinio tarpuplauèio tumoras.

Krûtinës làstos tyrimo JAV nuotraukos pavaizduotos 1 pav.

III. Diagnostinë operacija JAV2004-09-02 parasternalinë biopsija. Bostono ligo-

ninë.

1 pav. Ligonio D.P. krûtinës làstos rentgenogramos, atlik-tos JAV.Kairëje krûtinës làstos pusëje matomas gigantinis tarpuplauèio na-vikas, uþimantis beveik visà kairæ krûtinës làstà.


Histologija – piktybinis miðriø germinaciniø làsteliø tumoras (brandi ir nebrandi teratoma su trynio maiðu).

IV. GydymasJAV:• Navikas – neoperabilus.• Skirtas 1-as kursas polichemoterapijos Etapozidas

1,0 g + Cisplatina 200 mg.P.S. Ligoniui >15 metø, AFP 72,94 IU/ml (N <5,8),

histologiðkai miðri teratoma.Lietuva: 2 ir 3-ias kursas polichemoterapijos – radio-

loginiais tyrimais teigiamo gydymo efekto nepastebëta.V. Tyrimai prieð operacijàKardioechoskopija• Visa ðirdis dislokuota á deðinæ pusæ; darinys

ekstrakardinis, ribojasi su KS ðonine-uþpakaline sienele, peraugimo poþymiø nematyti.

VI. Operacijos etapai (4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13 pav.).

2 pav. Krûtinës làstos KT tyrimas Lietuvoje, kuriame matosi gigantinis priekinio tarpuplauèio tumoras, peraugantis krû-tinës làstà.Priekiniame tarpuplautyje matyti didþiulis ~20×30 cm hetero-densinis darinys, susijæs su ðirdies ðeðëliu, prisienine pleura ir m. pectoralis major. Tarpuplautis dislokuotas á deðinæ, paspaustas kair. pagrindinis bronchas, nesidiferencijuoja pagrindinës krg. Matoma oringa tik plauèio virðûnë.

3 pav. VUOI atliktas krûtinës làstos Rö tyrimas rodo, kad po chemoterapijos negautas klinikinis efektas.

4 pav. Operacinis vaizdas, atlikta sternotomija.Matomas didþiulis tarpuplau-èio navikas, tampriai sulipæs su kairiu plauèiu.

5 pav. Papildomai atlikta kai-rioji apatinë torakotomija.Matomas didþiulis tarpuplau-èio navikas virðutiniame paveik-slo kampe (kairysis plautis).

6 pav. Naviko atskyrimas nuo tarpuplauèio.

7 pav. Kraujagysliø perri-ðimas.

8 pav. Kairiojo pagrindinio broncho iðdalinimas.


VII. Morfologinis naviko tyrimas (Histologija) (14, 15, 16 pav.).

Literatûra1. Vodicka J, Spidlen V, Klecka J, Simanek V, Safranek J. Role of

videomediastinoscopy in diagnostic procedures of pathological condi-tions in the mediastinum.Rozhl Chir. 2004 Aug; 83(8):399-402.

2. Vrtik M, Larbalestier RI, Cameron D, Gupta A, Sinniah R. Giant superior mediastinal angioleiomyoma. J Thorac Cardiovasc Surg. 2004 Nov;128(5):786-8.

3. Koduri PR. The diagnostic approach to mediastinal masses. Ann Thorac Surg. 2004 Nov;78(5):1888; author reply 1888.

4. Shaham D, Skilakaki MG, Goitein O. Imaging of the me-diastinum: applications for thoracic surgery. Thorac Surg Clin. 2004 Feb;14(1):25-42.

5. Nagahiro I, Shimizu N. Benign mediastinal tumors. Kyobu Geka. 2004 Jul;57(8 Suppl):784-8.

6. Yan B, Wan S. Thoracoscopic surgery: current status and prospects. Zhonghua Wai Ke Za Zhi. 1999 Oct;37(10):623-5.

7. Chetty GK, Khan OA, Onyeaka CV, Ahmad F, Rajesh PB, Waller DA. Experience with video-assisted surgery for suspected me-diastinal tumours. Eur J Surg Oncol. 2004 Sep;30(7):776-80.

8. Watanabe S, Nakamura Y, Sakasegawa K, Kariatsumari K, Itoh K, Sakata R. Supraclavicular approach without thoracotomy for posterior mediastinal tumor.Thorac Cardiovasc Surg. 2004 Jun;52(3):183-5.

9. Alkan M, Karnak I, Ciftci AO, Tanyel FC. Thymic teratoma

or thymic remnant attached to mediastinal teratoma? The cellular origin of mediastinal teratomas revisited. Eur J Pediatr Surg. 2004 Apr;14(2):117-9.

10. Oomman A, Santhosham R, Vijayakumar C, Jayaraman S, Ramachandran P, Kumar S. Anterior mediastinal teratoma presenting as cardiac tamponade. Indian Heart J. 2004 Jan-Feb;56(1):64-6.

11. Ohta Y, Murata T, Tamura M, Sato H, Kurumaya H, Katayanagi K. Surgical resection of recurrent bilateral mediastinal liposarcoma through the clamshell approach. Ann Thorac Surg. 2004 May;77(5):1837-9.

COMBINED TREATMENT OF GIANT SIZE MALIGNANT MEDI-ASTINAL TUMOUR

S.CicënasSummaryKey words: malignant mediastinal tumours, surgical and combined

treatment, case report of giant size malignant mediastinal tumour treatment.

Objectives. 1. Evaluate efficacy of radical surgery and combined treatment for malignant mediastinal tumours (MMT). 2. Demonstrate case report when after conservative treatment giant size MMT was removed together with left lung with good post operative results. Material and methods. From 1997–2003 yy. 59 patients (pts) with giant size MMT were treated in dept. of thoracic surgery and oncol-ogy Institute of Oncology, Vilnius University. In 45% cases we found teratoblastomas, 20,3% – non Hodgkin lymphomas, 5,8% – malignant tymomas, 3,3% – ectopical seminomas, 5,8% – angiosarcomas and 3,3% cases – chemodectomas. We perform following operations: 81,3% of cases – sernotomy, 15,2% – thoracotomy, 3,3% – parasternal

9 pav. Naviko ðalinimas ið krûtinës làstos.

10 pav. Pleuros ertmë paðalinus navikà. 11 pav. Paðalinto naviko mak-

roskopinis vaizdas, svoris 10 kg.

12 pav. Operaciniai pjûviai, uþsiuvus operacinæ þaizdà.

13 pav. Pooperacinis Rö krûtinës làstos tyrimas.Paveiksle matomas kairysis fibrohidrotoraksas su nedide-liu oro kiekiu kairës krûtinës làstos virðûnëje.

14 pav. Paðalinto tarpuplauèio naviko morfologinis vaizdasStambios cistiðkos ir smulkios liau-kinës struktûros iðklotos monomor-fiðku epiteliu (virðkinimo trakto elementai?)

15 pav. Paðalintame tarpu-plauèio navike matosi skersa-ruoþiø raumenø elementai.Ðalia liaukuèiø stambûs ovalûs eozinofiliniai („ruþavi“) sker-saruoþiø raumenø elementai (mioblastø tipo).

16 pav. Paðalinto tarpuplauèio naviko morfologinis vaizdas, didþiuoju padidinimu (tera-toblastoma).Vietomis atipinës kribrozinës liaukos.


mediastinotomy. Tumour size various from 25×30 cm to 30×40 cm in diameter. Weight of operated tumours various from 5 to 10 kilos. Results. Together MMT adjacent thoracal tissues were removed: 33,8% cases – pericardium, 16,9% – diaphragm, 8,4% cases – vena cava superioris was reconstructed, and in 5,8% cases – a.carotis communis, 1,6% – left atrium resected and in 8,4% cases – thorax wall recon-struction with marlex mash and metalometylacrilate. Complications: 11,8% – bleeding, 15,2 – lung heart insufficiency, 1,69% – bronchial stump fistula and 11,8% of pts died after surgery more than 30 days. 33% pts after surgery underwent chemoradiation. Conclusions. 1.

Radical surgery for operabil MMT is sufficient way of treatment. 2. Preoperative tumour morphology is mandatory. 3. During surgery, if necessary, adjacent mediastinal organs should be resected. 4. Radi-cal surgery for MMT prolongs median survival of pts, comparing to conservative treatment alone.

Gauta 2005-03-07

Raktaþodþiai: kombinuotas gydymas, burnaryklës vëþys, aukðtø doziø brachiterapija, nuotolinis ðvitinimas.

SantraukaNëra priimta standartinio gydymo T4 iðplitimo burnaryklës navikams. Gydymo prognozë priklau-so nuo pirminio naviko operabilumo galimybiø. Optimalus vietiðkai iðplitusio IVA stadijos lieþuvio ðaknies gydymas yra daugelio specialistø koman-dinio darbo rezultatas. Naujai ásisavinamos opera-cijø metodikos leidþia atlikti adekvaèias organus iðsaugojanèias operacijas. Racionaliai panaudotas tiek iðorinis, tiek ertminis ðvitinimas leidþia tiksliai realizuoti tinkamà apðvitos dozæ á navikà ir su-maþinti vietinio recidyvavimo tikimybæ.

ÁVADASBurnos ertmës ir ryklës (C 01-C 14) navikiniai susirgi-

mai 2003 metais Lietuvoje sudarë 3,5% tarp visø naujai uþregistruotø vëþio atvejø. Standartizuotas sergamumo rodiklis tais metais buvo 16,3/ 100 000 gyventojø. Metø pabaigoje onkologø áskaitoje buvo 667 ligoniai, sergan-tys burnos ertmës ir ryklës vëþiu. Lietuvoje vyrai serga ðia liga 5 kartus daþniau nei moterys. Pagrindiniai ðià ligà lemiantys veiksniai yra rûkymas ir neteisingi mitybos áproèiai. Lieþuvio ðaknies vëþys yra antras pagal daþnu-mà tarp burnaryklës navikiniø susirgimø ir 80% atvejø nustatomas vietiðkai ar net atokiai iðplitæs.

Vien chirurginis gydymas priimtiniausias I-III stadijø lieþuvio ðaknies vëþio atveju. Vietiðkai iðplitæs IVA (T4

KOMBINUOTO VIETIÐKAI IÐPLITUSIO BURNARYKLËS (LIEÞUVIO ÐAKNIES) VËÞIO GYDYMO ATVEJISR.MICKEVIÈIUS, V.ÈEPULIS, A.MILLER, K.VALUCKAS, E.ALEKNAVIÈIUS,

A.BURNECKIS, S.CICËNAS Vilniaus universiteto Onkologijos institutas

N1-2) stadijos vëþys yra linkæs peraugti organo vidurinæ linijà ir po gydymo atsinaujinti operacijos vietoje. Ligo-niams, kuriems galima atlikti rezekcinio tipo operacijas, geriausi rezultatai pasiekiami kombinuojant spinduli-næ terapijà su chirurgine intervencija. Kombinuojant rezekcinio tipo intervencijas su spinduliniu gydymu, vietinio augimo kontrolæ galima pasiekti 60-70% atvejø. Navikiniam audiniui adekvaèià spinduliuotës dozæ, ið-saugant sveikuosius audinius ir ypaè kritinius organus, leidþia pasiekti iðorinio bei ertminio (barchiterapijos) spinduliavimo derinimas. Gydymo rezultatai labai pri-klauso nuo tikslaus ligos iðplitimo nustatymo, tinkamos gydymo taktikos pasirinkimo bei specialistø patyrimo vykdant sudëtingà gydymo programà. Todël didelæ svar-bà ágyja darbo kokybës uþtikrinimas visose gydomojo proceso dalyse.

Ðio darbo tikslas – pristatyti brachiterapijos, kaip kombinuoto gydymo etapo, galimybes radikaliai gydant vietiðkai iðplitusá lieþuvio ðaknies vëþá.

Atvejo pristatymas Vyras – 52 metø amþiaus, kreipësi á VUOI dël stipriø

skausmø deðinëje galvos pusëje ir kraujavimo ið burnos. Lieþuvio skausmai atsirado prieð 1 metus, o kraujavimo poþymiai dvi savaites iki atvykimo á stacionarà. Pacien-tas rûko 30 metø, prieð 23 metus atlikta klubo sànario operacija dël traumos.

Apþiûrëjimo metu uþpakaliniame lieþuvio treèda-lyje pastebëta kraujuojanti navikinë opa, infiltruojanti lieþuvio deðiná uþpakaliná kraðtà, ðakná, plintanti á vidinius kramtomuosius raumenis. Kaklo limfiniai maz-


gai neuþsièiuopë. Bendra ligonio bûklë pagal ECOG skalæ buvo ávertinta 1 balu. Kraujo tyrimas nurodë á hemoglobinà – 118 g/l, kiti kraujo tyrimai buvo be nu-krypimø nuo normos. Atlikus pirminio naviko biopsijà, buvo verifikuota blogai diferencijuota plokðèialàstelinë karcinoma G3. Ávertinus anksèiau minëtus duomenis buvo suformuluota diagnozë: Ca radicis linquae IV A

1 pav.

2 pav.

3 pav.

4 pav.

5 pav.6 pav.

7 pav.

8 pav.

9 pav.


st. T4N0M0. Tarp lydinèiø ligø buvo II laipsnio pirminë arterinë hipertenzija.

Dël nesiliaujanèio kraujavimo, skubos tvarka, gy-dymas pradëtas nuo deðiniosios iðorinës miego arteri-jos perriðimo. Chemoterapijos teko atsisakyti, nes po chirurginës intervencijos preparato patekimas á navikà bûtø nepakankamas dël ribotos audiniø perfuzijos. Konsiliumo metu nutarta gydymà pradëti nuo iðorinës spindulinës terapijos, realizuojant á navikà ir sritinius limfinius mazgus > 50 Gy. Kadangi ði spinduliuotës dozë gerai toleruotina audiniams ir netrukdo þaizdos gijimui, toliau numatytas chirurginis gydymas. Operacijos metu, ávertinus naviko lokalizacijà, fiksuoti endostatus tam, kad nedelsiant realizuoti brachiterapijos bûdu á naviko „loþæ“ ne maþiau 66 Gy.

Pasirenkant iðoriná spinduliná gydymà, pradinis taiki-nio tûris apëmë lieþuvio ðakná, suprahioidinæ antgerklio dalá, virðutinæ preepigliotinio tarpo dalá, burnaryklës iðorines sieneles, retrofaringinius bei ðoninius kaklo limfinius mazgus (1 pav.).

Á navikà bei sritinius limfinius mazgus realizuota 50 Gy (2 pav.).

Baigus kursà, naviko atsakas á gydymà ávertintas <50%, stebëtas ryðkus spindulinis mukozitas. Nurimus ankstyvoms spindulinëms reakcijoms, po dviejø savaièiø buvo atlikta þandikaulio, lieþuvio, burnos dugno dalies ryklës rezekcija su deðinës pusës kaklo limfadenektomi-ja. Jos metu labai tiksliai, ávertinus naviko lokalizacijà bei plitimo pobûdá, buvo ávesti ir uþfiksuoti 3 kilpiniai lygiagretûs pravedikliai (3-6 pav.)

Tuoj pat po operacijos taikyta brachiterapija (7 pav.) 6Gy x 2fr =12Gy (16 izoGy), realizuojant dozæ 1 cm atstumu nuo ðaltinio aðies. Klinikinis taikinio tûris apë-më operacijos metu matomà naviko guolá +10 mm (8 pav.). Planavimas atliktas remiantis ortogonalinëmis 2 projekcijø simuliacinëmis nuotraukomis (9 ir 10 pav.), panaudojant 3 dimensijø planavimo sistemà.

IÐVADOS1. Gydymo planavimas, dalyvaujant visø klinikø

atstovams, sudarë galimybæ tinkamai realizuoti visus bûtinus gydymo metodus.

2. Tinkama gydymo metodø kombinacija leidþia taikyti organus tausojanèias operacijas.

3. Pooperacinë brachiterapija uþtikrino gydymo ko-kybæ gydant vietiðkai iðplitusá burnaryklës navikà.

Literatûra1. Puthawala AA, Syed AM, Eads DL, et al. Limited external

beam and interstitial 192iridium irradiation in the treatment of car-

cinoma of the base of the tongue: a ten year experience. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1988;14(5):839-48.

2. Tupchong L, Scott CB, Blitzer PH, et al. Randomized study of preoperative versus postoperative radiation therapy in advanced head and neck carcinoma: long-term follow-up of RTOG study 73-03. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1991;20(1):21-8.

3. Mendenhall WM, Amdur RJ, Stringer SP, et al. Radiation therapy for squamous cell carcinoma of the tonsillar region: a preferred alternative to surgery? J Clin Oncol. 2000;18(11): 2219-25.

4. Bachaud JM, David JM, Boussin G, et al. Combined postop-erative radiotherapy and weekly cisplatin infusion for locally advanced squamous cell carcinoma of the head and neck: preliminary report of a randomized trial. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1991;20(2):243-6.

5. Merlano M, Corvo R, Margarino G, et al. Combined che-motherapy and radiation therapy in advanced inoperable squamous cell carcinoma of the head and neck. The final report of a randomized trial. Cancer. 1991;67(4):915-21.

6. Al-Sarraf M, Pajak TF, Marcial VA, et al. Concurrent radio-therapy and chemotherapy with cisplatin in inoperable squamous cell carcinoma of the head and neck. An RTOG Study. Cancer. 1987;59(2):259-65.

7. Browman GP, Cripps C, Hodson DI, et al. Placebo-con-trolled randomized trial of infusional fluorouracil during standard radiotherapy in locally advanced head and neck cancer. J Clin Oncol. 1994;12(12):2648-53.

8. Merlano M, Benasso M, Corvò R, et al. Five-year update of a randomized trial of alternating radiotherapy and chemotherapy compared with radiotherapy alone in treatment of unresectable squamous cell carcinoma of the head and neck. J Natl Cancer Inst. 1996;88(9):583-9.

9. Jeremic B, Shibamoto Y, Stanisavljevic B, et al. Radiation therapy alone or with concurrent low-dose daily either cisplatin or carboplatin in locally advanced unresectable squamous cell carcinoma of the head and neck: a prospective randomized trial. Radiother Oncol. 1997;43(1):29-37.

10. Taylor SG 4th, Murthy AK, Vannetzel JM, et al. Randomized comparison of neoadjuvant cisplatin and fluorouracil infusion followed by radiation versus concomitant treatment in advanced head and neck cancer. J Clin Oncol. 1994;12(2):385-95.

10 pav.


11. Zakotnik B, Smid L, Budihna M, et al. Concomitant radio-therapy with mitomycin C and bleomycin compared with radiotherapy alone in inoperable head and neck cancer: final report. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1998;41(5):1121-7.

12. Adelstein DJ, Lavertu P, Saxton JP, et al. Mature results of a phase III randomized trial comparing concurrent chemoradiotherapy with radiation therapy alone in patients with stage III and IV squamous cell carcinoma of the head and neck. Cancer. 2000;88(4):876-83.

13. Calais G, Alfonsi M, Bardet E, et al. Randomized trial of radiation therapy versus concomitant chemotherapy and radiation therapy for advanced-stage oropharynx carcinoma. J Natl Cancer Inst. 1999;91(24):2081-6.

14. Pignon JP, Bourhis J, Domenge C, et al. Chemotherapy added to locoregional treatment for head and neck squamous-cell carcinoma: three meta-analyses of updated individual data. MACH-NC Collaborative Group. Meta-Analysis of Chemotherapy on Head and Neck Cancer. Lancet. 2000;355(9208):949-55.

15. Cox JD, Pajak TF, Marcial VA, et al. Dose-response for local control with hyperfractionated radiation therapy in advanced carcinomas of the upper aerodigestive tracts: preliminary report of radiation therapy oncology group protocol 83-13. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1990;18(3):515-21.

16. Al-Kourainy K, Kish J, Ensley J, et al. Achievement of superior survival for histologically negative versus histologically positive clini-cally complete responders to cisplatin combination in patients with locally advanced head and neck cancer. Cancer, 1987;59(2):233-8.

17. Stupp R, Weichselbaum RR, Vokes EE. Combined modality therapy of head and neck cancer. Semin Oncol 21 (3): 349-58.

18. Ensley J, Crissman J, Kish J, et al. The impact of conventional morphologic analysis on response rates and survival in patients with advanced head and neck cancers treated initially with cisplatin-con-taining combination chemotherapy. Cancer. 1986;57(4):711-7.

19. Pfister DG, Harrison LB, Strong EW, et al. Organ-function

preservation in advanced oropharynx cancer: results with induction chemotherapy and radiation. J Clin Oncol. 1995;13(3):671-80.

20. Dimery IW, Hong WK. Overview of combined modality therapies for head and neck cancer. J Natl Cancer Inst. 1993;85(2):95-111.

21. Jeremic B, Shibamoto Y, Milicic B, et al. Hyperfractionated radiation therapy with or without concurrent low-dose daily cisplatin in locally advanced squamous cell carcinoma of the head and neck: a prospective randomized trial. J Clin Oncol. 2000;18(7):1458-64.

22. Weissler MC, Melin S, Sailer SL, et al. Simultaneous chemo-radiation in the treatment of advanced head and neck cancer. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 1992;118(8):806-10.

CASE REPORT OF COMBINED TREATMENT FOR LOALY AD-VANCED OROPHARYNGEAL (BASIS OF TONG) CANCER

R.Mickevièius, V.Èepulis, A.Miller, K.Valuckas, E.Aleknavièius, A.Burneckis, S.Cicënas

SummaryKey words: oropharyngeal cancer, HDR (Hygh Dose Rate)

Brachytharapy, EBRT (external beam Radiotherapy).There is no standard for treatment of T4 tumours. Treatment and

prognosis depends on the operability of the primary tumour. The management of stage IV carcinomas of the oropharynx is complex and requires multidisciplinary input to establish the optimal treatment. New surgical techniques have extended the surgical options. External-beam therapy augmented with interstitial implantation and multiple daily treatment schemes have given new insights into the use of radiation for this group of tumors.

Gauta 2005-03-07

GYDYTOJØ NUOMONË APIE SVEIKATOS PRIEÞIÛROS PASLAUGAS LIETUVOJE

J.KAIRYS, E.ÞËBIENË, I.ZOKASVilniaus universiteto Medicinos fakultetas, Socialinës analizës grupë

Raktaþodþiai: pasitenkinimas darbu, sveikatos prieþiûros darbuotojai, sveikatos prieþiûros vadyba.

SantraukaTyrimas atliktas 2004 metø birþelio mënesá. Tyrime (atskiromis imtimis) dalyvavo gydytojai ir slaugyto-jai. Apklausa vyko visoje ðalies teritorijoje pirminës sveikatos prieþiûros centruose ir stacionaruose, taip pat privaèiose sveikatos prieþiûros ástaigose. Tyrimo metu ið viso buvo apklausta 1008 respondentai (505 gydytojai ir 503 slaugytojai). Gydytojai nurodë, kad yra visiðkai patenkinti ir

greièiau patenkinti savo darbo sàlygomis (56,7 proc. gydytojø). Labiau yra patenkinti didþiøjø miestø (56,2 proc.) ir rajono centrø/rajoniniø miestø (61,3 proc.) gydytojai. Maþiau yra patenkinti kaimo vie-toviø gydytojai, nors tokiø yra daugiau (50,2 proc.) negu nepatenkintø (26,2 proc.). Visiðkai tenkina ir greièiau tenkina darbo organizavimas gydymo ástaigoje 62,1 proc. gydytojø. Labiau yra patenkinti didþiøjø miestø (64,9 proc.) ir rajono centrø/ rajo-niniø miestø (64,2 proc.) gydytojai. Maþiau (52,9 proc.) darbo organizavimas tenkina kaimo vietoviø gydytojus, nors tokiø yra daugiau negu kad atsakiu-


siø, jog darbo organizavimas visiðkai netenkina arba greièiau netenkina (22 proc.).Gaunamas atlyginimas visiðkai netenkina arba grei-èiau netenkina 74,4 proc. gydytojø. Dauguma visø vietoviø gydytojø (15,3 proc.) nurodo, kad gydymo ástaigai labiausiai trûksta lëðø norint gerai atlikti savo tiesioginá darbà. Dauguma respondentø nurodë, kad pacientø skai-èius yra tikrai per didelis (27,0 proc.), greièiau per didelis (31,6 proc.) arba optimalus (37,2 proc.). 69,4 proc. respondentø nurodo, kad darbo laikas yra optimalus. Dauguma gydytojø (60,9 proc.) at-sako, kad iðduoti arba pratæsti gydytojø licencijas turi sveikatos prieþiûros ástaigø akreditacijos ir gy-dytojø atestacijos tarnyba. Respondentø nuomone, labiausiai pasiteisintø draudiminës medicinos ávedi-mas (3,60 balo ið 5 galimø), dienos stacionaro prie pirminës sveikatos prieþiûros ástaigø ákûrimas (3,55 balo) ir ðeimos gydytojø institucijos suformavimas (3,54 balo). Maþiausiai pasiteisintø ástaigø atskyri-mas á pirminá ir antriná lygá (3,10 balo). Gydytojai kaip prioritetà laiko tai, kad “po vienu stogu” bûtø ávairûs gydytojai, tiek pirminio lygio, tiek gydytojai specialistai.

ÁVADASLietuvoje vykstant sveikatos prieþiûros reformai ver-

tinama sveikatos prieþiûros sistema. Vertinimus atlieka mokslininkai, daþniausiai besiremiantys pacientø apklausa [1-5]. Pacientø subjektyvios nuomonës tyrimas parodo tik jo supratimà “kaip turëtø bûti”. Paciento nuomonë daþnai orientuojama á idealø paslaugø teikimà, neatsiþvelgiant á realias sistemos finansavimo, funkcionavimo galimybes. Mokslininkai ávairiais aspektais nagrinëja medicinos personalo darbo sàlygas, socialinæ padëtá. Vieni autoriai didesná dëmesá skiria medicinos darbuotojø socialinëms

garantijoms [6]. Kiti autoriai nagrinëja medicinos dar-buotojø darbo uþmokesèio problemas [7-8]. Daugelis valstybiø susiduria su problema, kaip iðlaikyti medicinos darbuotojus, kad jie nekeistø darbo vietos [9]. Atkreipia-mas dëmesys ir á gydytojø amþiø, lytá, ðeimyninæ padëtá [10-11]. Nagrinëjami podiplominiø studijø, kvalifikacijos këlimo klausimai [12], darbuotojø pasitenkinimas savo darbo sàlygomis [13-15]. Pirmà kartà Lietuvoje atlikome gydytojø ir slaugytojø sociologiná tyrimà – klausëme apie darbo sàlygas, problemas, sveikatos prieþiûros vykdomà reformà ir kt.

Darbo tikslas – iðnagrinëti tik gydytojø nuomonæ apie sveikatos prieþiûros paslaugas, priklausomai nuo to, kur jis gyvena – dideliame mieste, rajono centre/rajono mieste, kaimo vietovëje.

TYRIMO OBJEKTAS IR METODIKAÐalies sveikatos prieþiûros sistemos darbuotojø tyrimas

atliktas 2004 metø birþelio mënesá. Tyrime (atskiromis imtimis) dalyvavo gydytojai ir slaugytojai. Tyrimo metodas – standartizuotas interviu naudojant standartizuotus klau-simynus. Gydytojams ir slaugos personalui buvo taikomi skirtingi klausimynai. Apklausa vyko visoje ðalies teritorijo-je pirminës sveikatos prieþiûros centruose ir stacionaruose, taip pat privaèiose sveikatos prieþiûros ástaigose. Pirminës sveikatos prieþiûros ástaigos buvo atrenkamos stratifikuo-tos tikimybinës atrankos metodu, pagal vietovës (miestai, rajonø centrai, kaimai), ástaigos tipo (pirminës sveikatos prieþiûros centrai, stacionarai), praktikos tipo (valstybinë ar privati) kriterijus.

Tyrimo metu ið viso buvo apklausta 1008 respondentai (505 gydytojai ir 503 slaugytojai).

Statistinë duomenø analizë buvo atlikta personaliniu kompiuteriu panaudojant statistinës analizës SPSS pro-graminá paketà. Skirtumai tarp atitinkamø rodikliø laikomi patikimais, kai klaidos tikimybë p≤0,05. Ðià reikðmæ pro-grama, ieðkant ryðio tarp kintamøjø, suskaièiuoja auto-

1 lentelë. Gydytojø procentinis pasiskirstymas pagal vietovæ atsakant á klausimà apie savo darbo sàlygas (kabinetas, dar-bo vieta, ðildymas, kiti techniniai aspektai) (standartizuota pagal amþiø).

Rs =0,026; p=0,028

2 lentelë. Gydytojø procentinis pasiskirstymas pagal vietovæ atsakant á klausimà, ar tenkina darbo organizavimas gydymo ástaigoje (standartizuota pagal amþiø).

Rs =0,049; p=0,029


matiðkai. Taip pat siekiant kuo didesnio tikslumo ir ieðkant prieþastinio ryðio tarp kintamøjø, apskaièiavimams buvo naudojamas statistinis ryðio stiprumà ir kryptá nusakantis koeficientas – Spearmano koreliacijos koeficientas, kuris yra asociacijos tarp kintamøjø matmuo netolydiems kinta-miesiems. Spearmano koeficientas nusako tiesioginá (su + þenklu) arba atvirkðèià (su – þenklu) ryðá tarp kintamøjø, o jo reikðmës varijuoja tarp –1 ir 1. Reikðmë, tarp –0,09 ir 0,09 nusako ryðio tarp kintamøjø nebuvimà. Kuo ðio koeficiento reikðmë artimesnë –1 arba 1, tuo ryðys tarp kintamøjø yra stipresnis. Naudojant Spearmano koeficientà nesvarbu, ar kintamojo reikðmës yra pasiskirsèiusios simetriðkai. Visi duomenys standartizuoti pagal amþiø.

TYRIMO REZULTATAIVisiðkai patenkinti ir greièiau patenkinti savo darbo sà-

lygomis 56,7 proc. gydytojø. Labiau yra patenkinti didþiøjø miestø (56,2 proc.) ir rajono centrø/rajoniniø miestø (61,3 proc.) gydytojai. Maþiau yra patenkinti kaimo vietoviø gydytojai, nors tokiø yra daugiau (50,2 proc.) negu nepa-tenkintø (26,2 proc.) (1 lentelë).

Visiðkai tenkina ir greièiau tenkina darbo organiza-vimas gydymo ástaigoje 62,1 proc. gydytojø. Labiau yra patenkinti didþiøjø miestø (64,9 proc.) ir rajono centrø/ rajoniniø miestø (64,2 proc.) gydytojai. Maþiau (52,9 proc.) darbo organizavimas tenkina kaimo vietoviø gydytojus, nors tokiø yra daugiau negu kad atsakiusiø, jog darbo organizavimas visiðkai netenkina arba greièiau netenkina (22 proc.) (2 lentelë).

Gaunamas atlyginimas visiðkai netenkina arba grei-èiau netenkina 74,4 proc. gydytojø. Tarp didþiøjø miestø gydytojø taip atsakë 76,9 proc., rajono centrø/rajoniniø miestø – 70,8 proc., kaimo vietoviø – 76,5 proc. Neutraliai atsakiusiøjø – “nei tenkina, nei netenkina” yra tarp rajono centrø/ rajoniniø miestø gydytojø (11,9 proc.) (3 lentelë).

Atsakydami á klausimà, ar tenkina galimybës atlikti pa-cientui visus bûtinus klinikinius ir biocheminius tyrimus, reikalingus gerai atlikti savo tiesioginá darbà, didþiøjø miestø gydytojai nurodë, kad juos tai greièiau tenkina arba visiðkai tenkina – 48,1 proc., rajono centrø/rajoniniø miestø – 50,7 proc., kaimo vietoviø – 7,8 proc. Tarp atsakiusiøjø, kad greièiau netenkina arba visiðkai netenkina, daugiausia yra kaimo vietoviø gydytojø – 66,8 proc. (4 lentelë).

Dauguma visø vietoviø gydytojø (15,3 proc.) nurodo, kad gydymo ástaigai labiausiai trûksta lëðø norint gerai atlikti savo tiesioginá darbà. 11,9 proc. gydytojø nurodë, kad stinga diagnostinës, laboratorinës, gydomosios apa-ratûros. Geresnës ástaigø vadybos pasigenda 3,9 proc. rajono centrø/rajoniniø miestø gydytojø, o tarp didþiøjø miestø gydytojø taip atsako tik 0,7 proc., kaimo vietovëse – 2,7 proc. 5,8 proc. gydytojø, dirbanèiø kaimo vieto-

vëse, pasigenda galimybës atlikti biocheminius tyrimus. Didþiuosiuose miestuose tokios galimybës pasigenda 2,0 proc. gydytojø, rajono centruose/rajoniniuose miestuose – 1,4 proc. Pastatø remontas, kaip labiausiai trûkstamas, yra nurodomas rajono centrø/rajoniniø miestø gydytojø atsakymuose (5,0 proc.) (5 lentelë).

Tik 4,2 proc. gydytojø nurodë, kad pacientø skaièius per darbo dienà yra greièiau per maþas. Dauguma nurodë, kad pacientø skaièius yra tikrai per didelis (27,0 proc.), greièiau per didelis (31,6 proc.) arba optimalus (37,2 proc.). Dides-niø skirtumø pagal gydytojø vietovæ nëra (6 lentelë).

Dauguma respondentø (69,4 proc.) nurodo, kad darbo laikas yra optimalus. Didesniø skirtumø pagal gydytojø vietovæ nëra (7 lentelë).

Dauguma gydytojø (60,9 proc.) atsako, kad iðduoti arba pratæsti gydytojø licencijas turi sveikatos prieþiûros ástaigø akreditacijos ir gydytojø atestacijos tarnyba. 30,6 proc. gydytojø nurodo, kad tai galëtø daryti gydytojø sàjunga.

Per pastaruosius metus sveikatos apsaugos sistemoje vyksta nemaþai pakitimø. Tyrimo dalyviams reikëjo 5 balø skalëje, kur 1 reiðkia “visiðkai nepasiteisintø”, 5 – “visiðkai pasiteisintø”, ávertinti, kiek ðios naujovës pasiteisina/ pa-siteisintø praktikoje. Respondentø nuomone, labiausiai pasiteisintø draudiminës medicinos ávedimas (3,60), dienos stacionaro prie pirminës sveikatos prieþiûros ástaigø ákû-rimas (3,55) ir ðeimos gydytojø institucijos suformavimas (3,54). Maþiausiai pasiteisintø ástaigø atskyrimas á pirminá ir antriná lygá (3,10) (1 paveikslas).

Atsakydami á klausimà, “kokius iðskirtumëte pagrindi-nius draudiminës medicinos privalumus”, tyrimo respon-dentai pirmoje vietoje nurodë, kad yra aiðkios mokëjimø apimtys (40,3 proc.), tikslesnis darbo ávertinimas (29,8 proc.), reguliarûs mokëjimai (19,7 proc.). Didesniø skirtu-mø pagal tyrimo respondentø vietovæ nëra.

Atsakant á klausimà, jeigu respondentas bûtø sveikatos apsaugos ministras, kà pirmiausia keistø arba tobulintø, daugiausia dëmesio skiriama pinigams: 27,1 proc. res-pondentø keltø atlyginimus, 11,1 proc. – keistø sveikatos apsaugos finansavimà, 10,2 proc. – skirtø dëmesá finansa-vimui ir já didintø. Labiau kompiuterizuoti gydytojø darbà nori didþiøjø miestø respondentai (11,8 proc.) negu rajono centrø/rajoniniø miestø (5,6 proc.) arba kaimo vietoviø (7,6 proc.) respondentai.

Respondentai, atsakydami á klausimà, “kà Jûs, kaip ministras, padarytumëte dël pacientø, siekdami pagerinti jø aptarnavimà”, nurodë, kad gydytojams skirtø maþiau pacientø (11,0 proc.), vienoje medicinos ástaigoje sutelktø visus specialistus (9,2 proc.), nesudarytø eiliø prie gydytojo kabineto (6,0 proc.). 4,3 proc. respondentø nurodo, kad reikëtø tam tikslui didesniø atlyginimø, o 3,6 proc. respon-dentø nurodo, kad aptarnavimas ir dabar yra geras.


3 lentelë. Gydytojø procentinis pasiskirstymas pagal vietovæ atsakant á klausimà, ar tenkina gaunamas atlyginimas (stan-dartizuota pagal amþiø).

Rs =-0,041; p=0,028

4 lentelë. Gydytojø procentinis pasiskirstymas pagal vieto-væ atsakant á klausimà, ar tenkina galimybës atlikti pacien-tui visus bûtinus klinikinius ir biocheminius tyrimus, reika-lingus gerai atlikti savo tiesioginá darbà (standartizuota pa-gal amþiø).

Rs =0,257; p=0,026

5 lentelë. Gydytojø procentinis pasiskirstymas pagal vietovæ atsakant á klausimà, ko Jûsø gydymo ástaigai labiausiai trûks-ta, kad galëtumëte labai gerai atlikti savo tiesioginá darbà (standartizuota pagal amþiø).

Rs =0,037; p=0,028

1 paveikslas. Teorinis ávertinimas, ar sëkmingai pasiteisina/ pasiteisintø ðios naujovës praktikoje (vidurkiai).

Jeigu respondentas bûtø sveikatos apsaugos ministras ir turëtø papildomus 100 milijonø litø, tai daugiausia jø skirtø investicijoms, medicinos technikai pirkti (didieji miestai – 14,17 balo, rajonø centrai/rajoniniai miestai – 16,29 balo,

kaimo vietovës – 14,52 balo). Antroje vietoje bûtø dëmesys ambulatoriniam gydymui (didieji miestai – 14,17 balo, ra-jonø centrai/rajoniniai miestai – 15,62 balo, kaimo vietovës – 15,92 balo). Treèioje vietoje bûtø dëmesys stacionariniam

gydymui (didieji miestai – 16,02 balo, rajonø centrai/rajoniniai miestai – 14,49 balo, kaimo vietovës – 13,78 balo).

REZULTATØ APTARIMASAtliktas sociologinis tyrimas

parodë, kad darbo sàlygos Lie-tuvoje gydytojams yra geros. Patys gydytojai nurodë, kad yra visiðkai patenkinti ir greièiau patenkinti savo darbo sàlygomis (56,7 proc. gydytojø). Labiau patenkinti didþiøjø miestø (56,2 proc.) ir rajono centrø/rajoniniø miestø (61,3 proc.) gydytojai. Maþiau patenkinti kaimo vie-toviø gydytojai, nors tokiø yra daugiau (50,2 proc.) negu ne-patenkintø (26,2 proc.). Panaði nuomonë ir apie darbo organiza-


vimà gydymo ástaigoje: visiðkai tenkina ir greièiau tenkina darbo organizavimas gydymo ástaigoje 62,1 proc. gydytojø. Labiau patenkinti didþiøjø miestø (64,9 proc.) ir rajono centrø/ rajoniniø miestø (64,2 proc.) gydytojai. Maþiau (52,9 proc.) darbo organizavimas tenkina kaimo vietoviø gydytojus, nors tokiø yra daugiau negu kad atsakiusiø, jog darbo organizavimas visiðkai netenkina arba greièiau netenkina (22 proc.).

Didþiausia problema yra gydytojø gaunamas atlygi-nimas. Tai ypaè svarbu dabar, kada Lietuva yra Europos Sàjungos narë ir turëtø siekti tokiø pat atlyginimø, kaip ir kitos ES ðalys. Gaunamas atlyginimas visiðkai netenkina arba greièiau netenkina 74,4 proc. gydytojø.

Atsakydami á klausimà, ar tenkina galimybës atlikti pa-cientui visus bûtinus klinikinius ir biocheminius tyrimus, reikalingus gerai atlikti savo tiesioginá darbà, didþiøjø miestø gydytojai nurodë, kad juos tai greièiau tenkina arba visiðkai tenkina – 48,1 proc., rajono centrø/rajoniniø miestø – 50,7 proc., kaimo vietoviø – 7,8 proc. Tarp atsakiusiøjø, kad greièiau netenkina arba visiðkai netenkina daugiausia yra kaimo vietoviø gydytojø – 66,8 proc. Suprantamas yra kaimo vietoviø gydytojø noras turëti biocheminius anali-zatorius, taèiau jie yra brangûs, o ir á bendrosios praktikos gydytojo normà biocheminiø tyrimø atlikimas neáeina ir uþ juos nëra mokama. Taèiau á toká pageidavimà reikia, þinoma, atkreipti dëmesá.

Pagrindiniu aspektu, einanèiu per visà tyrimà, yra finansavimo stoka. Dauguma visø vietoviø gydytojø (15,3 proc.) nurodo, kad gydymo ástaigai labiausiai trûksta lëðø norint gerai atlikti savo tiesioginá darbà. 11,9 proc. gydytojø nurodo, kad stinga diagnostinës, laboratorinës, gydomosios aparatûros. Geresnës ástaigø vadybos pasigenda 3,9 proc. rajono centrø/rajoniniø miestø gydytojø. Pastatø remontas, kaip labiausiai trûkstamas, yra nurodomas rajono centrø/rajoniniø miestø gydytojø atsakymuose (5,0 proc.).

Dauguma respondentø nurodë, kad pacientø skaièius yra tikrai per didelis (27,0 proc.), greièiau per didelis (31,6 proc.) arba optimalus (37,2 proc.). 69,4 proc. respondentø nurodo, kad darbo laikas yra optimalus. Dauguma gydy-tojø (60,9 proc.) atsako, kad iðduoti arba pratæsti gydytojø licencijas turi sveikatos prieþiûros ástaigø akreditacijos ir gydytojø atestacijos tarnyba, todël dabar á kartais siûlomas mintis, kad tai turëtø atlikti visuomeninës organizacijos, reikia þiûrëti labai atsargiai.

Respondentø nuomone, labiausiai pasiteisintø draudi-minës medicinos ávedimas (3,60 balo ið 5 galimø), dienos stacionaro prie pirminës sveikatos prieþiûros ástaigø ákûri-mas (3,55 balo) ir ðeimos gydytojø institucijos suformavi-mas (3,54 balo). Maþiausiai pasiteisintø ástaigø atskyrimas á pirminá ir antriná lygá (3,10 balo). Kituose atsakymuos taip pat yra pabrëþiama, kad gydytojai kaip prioritetà laiko tai, kad “po vienu stogu” bûtø ávairûs gydytojai, tiek pirminio lygio, tiek gydytojai specialistai.

Be pagrindiniø draudiminës medicinos privalumø (aiðkios mokëjimø apimtys, tikslesnis darbo ávertinimas, reguliarûs mokëjimai) yra nurodomi ir trûkumai: daug yra popierizmo (66,5 proc.), daþnai keièiasi tvarka (22,8 proc.).

Gydytojai labai atsakingai þiûri á savo darbà ir mato pagrindines problemas, kurios trukdo gerai dirbti, atlikti savo tiesiogines pareigas ir tarnauti pacientui. Atsakant á klausimà, jeigu respondentas bûtø sveikatos apsaugos ministras, kà pirmiausia keistø arba tobulintø, daugiausia dëmesio yra skiriama pinigams: 27,1 proc. respondentø keltø atlyginimus, 11,1 proc. – keistø sveikatos apsaugos finansavimà, 10,2 proc. – skirtø dëmesá finansavimui ir já didintø. Jeigu respondentas bûtø sveikatos apsaugos minis-tras ir turëtø papildomus 100 milijonø litø, tai daugiausia jø skirtø investicijoms, medicinos technikos pirkimui. Antroje vietoje bûtø dëmesys ambulatoriniam gydymui. Treèioje vietoje bûtø dëmesys stacionariniam gydymui.

6 lentelë. Gydytojø procentinis pasiskirstymas pagal vietovæ atsakant á klausimà, kà Jûs manote apie per darbo dienà pri-imamø pacientø skaièiø (standartizuota pagal amþiø).

Rs =0,033; p=0,028

7 lentelë. Gydytojø procentinis pasiskirstymas pagal vietovæ atsakant á klausimà, kà Jûs manote apie darbo laiko trukmæ (standartizuota pagal amþiø).

Rs =0,041; p=0,029


Lyginant ávairius sveikatos prieþiûros rodiklius Europos ðalyse [16] su Lietuvos rodikliais, randame, kad didþiausias skirtumas, jog Lietuvoje sàlygiðkai maþai skiriama lëðø sveikatai, kà parodo ir mûsø tyrimas.

IÐVADOS1. Darbo sàlygos ir darbo organizavimas Lietuvoje

gydytojams yra neblogos, todël tikslinga didinti finan-savimà sveikatos prieþiûros sektoriui ir pirmiausia kelti atlyginimus.

2. Iðduoti arba pratæsti gydytojø licencijas turi svei-katos prieþiûros ástaigø akreditacijos ir gydytojø atestacijos tarnyba prie Sveikatos apsaugos ministerijos.

Padëka. Autoriai dëkoja Vilniaus universiteto magistrantui Vygan-tui Tomkevièiui uþ duomenø apdorojimà ir kità techninæ pagalbà.

Acknowledgments. Authors thank for data analysis and technical assistants to Vilnius University graduate student Vygantas Tomkevi-èius.

Literatûra1. Jankauskienë D. Sveikatos politikos formavimo ir sveikatos

reformos mokslinis ávertinimas. Daktaro disertacija, Vilniaus universite-tas, 2000.

2. Misevièienë I., Milaðauskienë Þ. Pacientø pasitenkinimas ligoninës medicinos personalo darbu. Medicina, 2002, 5(38), 559-565.

3. Bankauskaite V., Saarelma O. Why are people dissatisfied with health care services in Lithuania? A qualitative study using responses to open – ended questions. International Journal for Quality in Health Care, 2003, 1(15), 23-29.

4. Kairys J. Vilniaus miesto ambulatorinës sveikatos prieþiûros modelio vertinimas: bûklës-prieinamumo-kokybës parametrai (Evalu-ation of ambulatory health care model in Vilnius city: parameters of current status, accessibility and quality. Doctor’s dissertation). Daktaro disertacija, Vilniaus universitetas, 2002.

5. Misevièienë I., Milaðauskienë Þ. Pacientø pasitenkinimas ligoninës fizine ir emocine aplinka (Patient satisfaction with hospital physical and emotional atmosphere). Lietuvos bendrosios praktikos gydytojas 2001, 2(V),137-140.

6. Case B. G.S., Himmelstein D.U., Woolhandler S. No care for the caregivers: declining health insurance coverage for health care personnel and their children, 1988-1998. American Journal of Public Health, 2002, 92, 3, 404-408.

7. Van Lerberghe W., Conceicao C., Van Damme W., Ferrinho P. When staff underpaid: dealing with the individual coping strategies of health personnel. Bulletin of the World Health Organization 2002, 80 (7), 581-584.

8. Ferrinho P., Van Lerberghe W., Julien M.R., Fresta E., Gomes A., Dias F. et al. How and why public sector doctors engage in private practice in Portuguese – speaking African countries. Health Policy and Planing 1998, 13, 332-338.

9. Gering J., Conner J. A strategic approach to employee reten-tion. Healthcare Financial Management, 2002, November, 40-44.

10. Lambert T. W., Goldacre M. J., Parkhouse J. Doctors who quali-fied in the UK between 1974 and 1993: age, gender, nationality, marital status and family formation. Medical Education, 1998, 32, 533-537.

11. Bobko N. A. Work ability, age and its perception, and other related concerns of Ukraine health care workers. Experimental Aging Research, 2002, 28, 59-71.

12. Bartos A., Kalvach P., Trost M., Ertsey C., Rejdak K., Popov L. et al. Postgraduate education in neurology in Central and Eastern Europe. European Journal of Neurology, 2001, 8, 551-558.

13. James D., Henry L., Henry J. Leading with soul/retaining employees. The Physician Executive, 2002, January-February, 50-53.

14. Lacey L.M. Called into question: what nurses want. Nursing Management, 2003, February, 25-26.

15. Bolster C. J., Hawtorne G. Big raises all around. Is everybody happy? Hospitals and Health Networks, 2002, September, 36-44.

16. Saltman B. R., Figueras J., Sakellarides C. Critical challenges for health care reform in Europe. Philadelphia, USA, 2000.

DOCTORS VIEWPOINT OF HEALTH CARE SERVICES IN LITHUANIAJ.Kairys, E.Þëbienë, I.ZokasSummary Key words: job satisfaction, health care workers, health care

management.The study has been carried out in June 2004. The questionnaires

were given to doctors and nurses (particularly). The poll has been car-ried out throughout the country in primary health care centers as well as in inpatient clinics, also in private health care centers. Participated 1008 respondents (505 doctors and 503 nurses).

Doctors referred to the fact that they are completely satisfied or rather satisfied of their working conditions (56,7 percent). More satis-fied are doctors who are working in cities (56,2 percent) and region centers/ region towns (61,3 percent). Doctors that works in rural areas are less satisfied (50,2 percent), but only 26,2 percent of them pointed that they are totally unsatisfied of their working conditions. Asked about work organization in health care institutions, doctors pointed, that they satisfied and rather satisfied (62,1 percent). More satisfied cities (64,9 percent) and region centers/ region towns (64,2 percent) doctors. Less satisfied doctors who work in rural areas (52,9 percent), but they are majority compared to doctors who referred that work organization not satisfied or rather satisfied them (22 percent).

Salaries not satisfying or rather dissatisfying 74,4 percent of doc-tors. Most of doctors (15,3 percent) referred to lack of resources when spoke about disadvantage do their job quality.

To the overflow of patients referred (27,0 percent) of respon-dents, rather too big (31,6 percent), optimal (37,2 percent). Most of the respondents pointed out that hours of attendance are optimal (69,4 percent). Most of doctors (60,9 percent) responded that license dispensation should be the priority of the Service of accreditation on health care and medic assessment. Majority of respondents referred that mostly efficiency will be the insurance medicine introduction (3,60 points out of 5), establishment of inpatient clinics under the primary health care institutions (3,55 points) and creation of family doctors institution (3,54 points). Most unacceptable for respondents are dividing institutions into primary and secondary levels (3,10 points). Priority, according to doctors, are “putting together” all doctors in one place, that is, primary level doctors and doctors specialists.

Excluding advantages of insurance medicine introduction (clear payment sizes, more accurate work assessment, regular payments) respondents referred to some disadvantages: too much red-tape (66,5 percent), often changing work methods (22,8 percent).

If doctors would be in health care minister position, first of all they: would raise salaries (27,1 percent), would change health care sponsorship (11,1 percent), would take notice according to sponsorship and raises it (10,2 percent).

Gauta 2005-02-23


Raktaþodþiai: kasos cistinë neoplazma, kasos pseudo-cista, mucininë cistadenoma.

SantraukaDvi daþniausiai nustatomos kasos cistiniø dariniø grupës – kasos pseudocistos ir cistinës neoplaz-mos. Pastarosios neretai klaidingai diagnozuo-jamos kaip pseudocistos. Straipsnyje apraðoma mucininë cistadenoma, klaidingai diagnozuota kaip pseudocista ir paðalinta praëjus 18 metø po cistojejunostomijos suformavimo. 68 metø moteris, gydyta Gastroenterologijos centre dël pilvo skausmø, pykinimo ir bendro silpnumo. Prieð 18 metø ligonei buvo atlikta cis-tojejunostomija dël tuomet diagnozuotos kasos „pseudocistos“. Recidyvinis kasos cistinis darinys pastebëtas prieð 3 metus. Sonoskopijos ir kompiu-terinës tomografijos metu nustatytas policistinis kasos kûno ir uodegos navikas. Endoskopinës retrogradinës pankreatografijos metu konstatuo-tas jo ryðys su kasos lataku. Nebuvo jokiø lëtinio pankreatito poþymiø. Ligonei buvo diagnozuota kasos mucininë cistadenoma, atlikta kasos kûno ir uodegos rezekcija su splenektomija. Histologinio tyrimo atsakymas – mucininë cistadenoma. Po-operacinë eiga buvo sklandi, praëjus 12 mënesiø nebuvo jokiø recidyvo poþymiø. Diferencijuoti kasos pseudocistø ir cistiniø neo-plazmø kartais nepavyksta net visais ámanomais prieðoperaciniais tyrimo metodais. Tokiais atvejais tikslinga atlikti rezekcinio tipo operacijà.

ÁVADASRadiologiniø tyrimø paþanga palengvino kasos cis-

tiniø dariniø diagnostikà bei padidino diagnozuojamø kasos cistiniø dariniø skaièiø. Kasos pseudocistos (KPC) sudaro didþiàjà dalá – 80-90 proc. Þymiai reèiau diag-nozuojamos kasos cistinës neoplazmos (KCN). Kartais net atlikus visus ámanomus tyrimus nepavyksta nustatyti tikslios prieðoperacinës diagnozës [1,2]. KPC daþniausiai

gydomos minimaliai invazinëmis ar atviromis drenuojan-èiomis, o KCN radikaliomis rezekcinio tipo operacijomis [5,7,14]. Dël klaidingai nustatytos kasos „pseudocistos“ diagnozës net iki 37 proc. atvejø uþdelsiama pradëti gydymà ir/arba pasirenkama neteisinga gydymo taktika. Dël neoplazmos lokalaus plitimo ir nerezektabilumo ir/arba metastazavimo toks ligonis gali prarasti galimybæ iðgyti. Iðliekant menkiausioms abejonëms indikuotinos radikalios rezekcinës operacijos [1,14]. Ðiame straips-nyje pristatome retà klinikiná atvejá, kai praëjus 18 metø po cistojejunostomijos buvo paðalinta kasos kûno ir uodegos mucininë cistadenoma.

Darbo tikslas – nustatyti diagnostinës klaidos, lëmu-sios neteisingà chirurginio gydymo taktikà, prieþastis.

KLINIKINIS ATVEJIS68 metø moteris buvo hospitalizuota á VUL San-

tariðkiø klinikø Gastroenterologijos centrà dël stipriø juosianèiø skausmø virðutinëje pilvo dalyje, pykinimo, bendro silpnumo. 1985 metais jai buvo diagnozuota kasos pseudocista ir atlikta cistojejunostomija su Brauno anastomoze. Prieð 3 metus dël skausmø virðutinëje pilvo dalyje atlikus vidaus organø sonoskopijà vël nustatyta 3 cm skersmens cista kasos kûno srityje. Manyta, kad daþ-nëjantis ir stiprëjantis priepuolinis skausmas yra lëtinio pankreatito simptomas. 2003 metø sausio ir vasario më-nesiais padidëjusi iki 6 cm cista buvo 2 kartus punktuota, jos skystis aspiruotas. Citologiniame tyrime atipiniø làsteliø nerasta. Apþiûrëjus ligonæ, nustatytas lokalus pilvo skausmingumas pakrûtinyje ir kairëje paðonëje, kur uþèiuoptas 6-8 cm paslankus navikas. Atlikus kraujo tyrimà nustatyta nedidelë anemija, anizochromija, ani-zocitozë. Vëþio þymenø karcinoembrioninio antigeno CEA ir karbohidratinio antigeno CA 19.9 koncentracija kraujo serume buvo normali. Sonoskopijos metu kasos kûno distalinëje dalyje stebëta daugiakamerinë 5,6×4,8 cm cistinë struktûra su kalcinatais centre. Kasos galva – 2,8 cm, kûnas – 1,6 cm skersmens, sonostruktûra homogeniðka, latakas neiðplëstas. Iðvada: kasos kûno distalinës dalies ir uodegos daugiakamerinë struktûra

KASOS MUCININË CISTADENOMA DIAGNOZUOTA PRAËJUS 18 METØ PO CISTOJEJUNOSTOMIJOS

E.ZDANYTË, K.STRUPAS, E.POÐKUS, E.STRATILATOVAS, G.LELKAITISVilniaus universiteto Pilvo chirurgijos centras,

Vilniaus universiteto ligoninës Santariðkiø klinikos, Vilniaus universiteto Onkologijos institutas, Valstybinis patologijos centras


– cistadenoma. Pilvo organø kompiuterinës tomografijos tyrimu kasos kûno ir uodegos srityje nustatytas 5,3×5,0 cm dydþio, 3 kamerø cistinis tumoras, su kalcinatais ir keliomis pertvaromis viduje. Sieneliø storis 5-6 mm, skysèio tankis apie 6 Hu. Kasos latakas neiðplëstas. Atli-kus ezofagogastroduodenoskopijà, rasta tik neþymiai dël iðorinio spaudimo ágaubta skrandþio kûno uþpakalinë sienelë. Endoskopinës retrogradinës pankreatografijos metu apþiûrëtas normalaus dydþio ir formos didysis dvylikapirðtës þarnos spenelis, pro plaèià angà skyrësi skaidri tulþis ir kasos sultys. Kontrastuotas normalaus ploèio kasos latakas. Kasos kûno ir uodegos srityje uþsipildë daugiakamerinis apie 2,5×3,0 cm dydþio cistinis darinys, nesusijæs su plonàja þarna. Kontrastinë medþiaga kasos lataku lëtai iðtekëjo á dvylikapirðtæ þarnà. Sonoskopijos, kompiuterinës tomografijos, endoskopinës retrogradinës pankreatografijos tyrimais diagnozuota kasos cistadenoma.

Ligonë operuota planine tvarka. Operacijos metu ka-sos kûno ir uodegos riboje rastas policistinis, 6×5×4 cm dydþio, minkðtas, nedaug paslankus navikas, sudarytas ið keturiø 1,5–5 cm skersmens cistø. Likusi kasos dalis kûno ir galvos srityje nepakitusi, kasos uodega atrofiðka. Storosios þarnos pasaito “lange” fiksuota uþakusi cisto-jejunoanastomozë (1 pav.).

Intraoperacinio histologinio tyrimo atsakymas – uþ-degiminë pseudocista, gali bûti mucininë cistadeno-ma. Atlikta distalinë kasos rezekcija, splenektomija (2 pav.).

Pooperacinë eiga sklandi. Geros bûklës iðraðyta am-bulatoriniam gydymui.

Operacinës medþiagos histologinio tyrimo metu nu-statyta, kad kasos kûno navikà sudaro cistinës ertmës, kuriø fibrozinës sienos iðklotos ðviesiu cilindriniu (mu-cininiu) epiteliu. Sienose yra làsteliø plotai, panaðûs á kiauðidës stromà, ir duktalinës bei liaukinës struktûros,

iðklotos cilindriniu epiteliu. Vietomis cilindrinio epitelio branduoliai stratifikuoti, praradæ poliariðkumà, yra pa-pilinës iðaugos ir neþymus branduoliø polimorfizmas. Cistiniø dariniø sienelëse matyti uþdegiminë infiltracija. Iðvada: kasos kûno mucininis cistinis navikas su vidutine epitelio displazija (mucinozinë cistadenoma, paribinis tipas). Lëtinis aktyvus uþdegimas navike ir aplinkiniame kasos audinyje (3 pav.).

REZULTATØ APTARIMASKPC ir KCN, dvi daþniausiai nustatomos kasos

cistiniø dariniø grupës, skiriasi savo etiopatogeneze ir gydymo taktika. KPC yra dël uþdegimo ar traumos susidariusios intrapankreatinës ar peripankreatinës skysèio sankaupos su ávairiu nekroziniø masiø kiekiu, apribotos neepitelinës – fibrozinio ar granuliacinio au-dinio – sienelës [15]. Dalis KPC rezorbuojasi savaime, taèiau net iki 40% negydomø persistuojanèiø KPC gali komplikuotis masyviu kraujavimu, supûliavimu, sep-siu, spontaniniu plyðimu, fistuliø susidarymu ir mirtimi [14]. Todël besimptomines ir maþesnes nei 5 cm KPC siûloma gydyti konservatyviai, o simptomines ir / arba didesnes nei 5-6 cm KPC – operuoti, daþniausiai at-liekant atviras arba minimaliai invazines drenuojanèias operacijas [15]. Mûsø apraðomu atveju ligonei prieð 18 metø, nustaèius KPC diagnozæ, atlikta atvira drenuojanti operacija – cistojejunostomija. KCN – cistiniai kasos tumorai, kuriø sienelës iðklotos epitelinëmis làstelëmis. Jie sudaro 10-15 proc. visø kasos cistiniø dariniø ir yra skirstomi á serozines cistadenomas, mucinines cistines neoplazmas, intraduktalinius papilinius mucininius tumorus, papilines cistines neoplazmas, o priklausomai nuo piktybiðkumo laipsnio – á gerybinius, paribinius ir piktybinius [1,4]. Mucininës cistinës neoplazmos – tai vienos kameros ar daugiakameriniai cistiniai navikai, turintys storà fibrozinæ sienà, iðklotà mucinà sekretuojan-

1 pav. Prieð 18 metø atlikta cistojejunos-tomija su Brauno anastomoze.

2 pav. Paðalinta kasos mucininë cis-tadenoma su distaline kasos dalimi ir bluþnimi.

3 pav. Mucininë cistadenoma su viduti-ne displazija.


èiu stulpiniu epiteliu. Priklausomai nuo atipijos laipsnio ðios cistinës neoplazmos skirstomos á cistadenomas, paribinio tipo tumorus ir cistadenokarcinomas. Malig-nizacijos ir invazijos poþymiai – pasieniniai mazgeliai, papilinës iðaugos, kalcinatai [13]. Mucininës cistinës neoplazmos daþniausiai diagnozuojamos 50-60 metø moterims, lokalizuojasi kasos kûne arba uodegoje. Daugiau nei 60% ligoniø vargina pilvo srities diskom-fortas, skausmas, uþèiuopiamas navikas, reèiau – svorio kritimas ir/arba steatorëja. Likusiems ligoniams navikas randamas atsitiktinai [6,7]. Retrospektyviai ávertinus ligonës anamnezæ, amþiø, cistinio darinio lokalizacijà, jau prieð pirmàjà operacijà galima buvo átarti KCN. Taèiau prieð 18 metø nebuvo þinomi daugelis KCN charakterizuojanèiø poþymiø, o pilvo skausmø epizodai traktuoti kaip lëtinio pankreatito simptomas. Anemija, anizochromija, anizocitozë nëra kasos cistiniø dariniø poþymis ir, greièiausiai, buvo sàlygoti ilgalaikës ligos bei nepakankamos mitybos. Vëþio þymenø CEA, CA 19.9 tyrimai kraujo serume nepadeda nustatyti cistinio darinio tipo, taèiau padidëjusi jø koncentracija kartu su maþa alfa amilazës koncentracija cistinio darinio skys-tyje leidþia átarti mucininæ neoplazmà [13]. Padidëjusi CEA koncentracija mucininës cistinës neoplazmos atveju leidþia átarti piktybiná navikà. Mûsø ligonei CA 19.9 ir CEA koncentracija kraujyje buvo normali.

Prieðoperacinë radiologinë diferencinë diagnostika priklauso nuo neoplazmos morfologinio tipo. Mucininë cistinë neoplazma yra ið vienos arba keliø makroskopiniø cistiniø ertmiø sudarytas kasos navikas su ávairaus storio sienomis bei pertvaromis. Storos sienos bei pertvaros, pa-pilinës iðaugos ar mazgeliai, periferiniai kalcinatai, eks-trakapsulinis plitimas yra malignizacijos poþymiai [13]. Atskirti oligocistinæ serozinæ adenomà, ið vienos cistinës ertmës sudarytà mucininæ cistadenomà ir pseudocistà yra ypaè sunku. Transabdominalinë sonoskopija, kompiute-rinës tomografijos ir branduolinio magnetinio rezonanso tyrimas padeda diferencijuoti tik 3 cm skersmens ir didesnes KCN ir KPC. Ðiø tyrimø jautrumas nustatant cistinius navikus siekia 90 proc., bet specifiðkumas – tik 20-40 proc. [8]. Endoskopinës sonoskopijos tikslumas diferencijuojant KCN ir KPC siekia 96 proc. [10]. Dël cistiniø dariniø morfologiniø panaðumø nepavykus nu-statyti diagnozës neinvaziniais radiologiniais tyrimo me-todais, tikslinga atlikti cistinio darinio skysèio aspiracijà bei iðtirti klampumà, alfa amilazës, karcinoembrioninio antigeno (CEA) koncentracijà, atlikti citologiná tyrimà, endoskopinæ retrogradinæ pankreatografijà, endoskopinæ ir intraoperacinæ sonoskopijà [13].

Endoskopinës retrogradinës pankreatografijos tyrimu

daþniausiai nustatoma kasos pagrindinio latako dislo-kacija, susiaurëjimas ar obstrukcija. Mûsø apraðomu atveju ðiuo tyrimu buvo árodytas cistinio naviko ryðys su pagrindiniu kasos lataku. Mucininei cistadenomai, skirtingai nuo kasos pseudocistos, cistinio darinio ir pa-grindinio kasos latako ryðys nëra bûdingas, taèiau kartais nustatomas net iki 10-22 proc. atvejø [11,12].

Didelë (lyginant su kraujo serumo) alfa amilazës koncentracija skystyje yra bûdinga kasos pseudocistoms, taèiau kartais – ir mucininëms cistinëms neoplazmoms [1]. Maþa arba normali alfa amilazës koncentracija cis-tos skystyje leidþia su 95 proc. tikimybe atmesti kasos pseudocistos diagnozæ [1]. Mucininiø cistadenomø skysèio klampumas yra didesnis nei kraujo serumo, tuo tarpu daugelio pseudocistø ir seroziniø cistadenomø – maþesnis [1]. Pseudocistø ir cistiniø dariniø skystyje bandoma tirti visà eilæ vëþio þymenø, taèiau idealus markeris iki ðiol nenustatytas [1]. Didesnë nei 400 ng/ml karcinoembrioninio antigeno koncentracija cistos skystyje bûdinga mucininei cistadenomai, o maþesnë nei 5 ng/ml – serozinei cistadenomai [12]. Biopsija ir citologinis tyrimas daþnai nepadeda nustatyti diagno-zës, kadangi stulpinës, mucino pripildytos epitelinës làstelës linkæ atplyðti nuo tumoro sieneliø. Kuboidiniø ar mucininiø epiteliniø làsteliø nustatymas skystyje yra tumoro poþymis, bet jø nebuvimas nepaneigia cistinës neoplazmos diagnozës [1]. Mûsø ligonei 2 kartus nepa-vyko rasti atipiniø làsteliø aspiruotame skystyje.

Prieð 18 metø nebuvo ámanoma atlikti daugelio ðiuo-laikiniø tyrimø. Sonoskopijos metu átarus kasos pseudo-cistà, buvo nustatyta klaidinga diagnozë bei pasirinktas netinkamas gydymo bûdas – drenuojanti operacija. Nustatyti tikslià diagnozæ prieð pakartotinæ operacijà pakako sonoskopijos, kompiuterinës tomografijos bei endoskopinës retrogradinës pankreatografijos, todël kitø tyrimø neprireikë.

Operacinës medþiagos histologinio tyrimo metu buvo nustatytas mucininis cistinis navikas su vidutine displazija. Ðio tipo navikà sudaro identiðkos mucininei cistadenomai struktûros, taèiau stulpinio epitelio làs-telëse branduoliai kiek didesni, ima sluoksniuotis, su-trinka jø poliariðkumas, matomos pavienës mitozës. Ðis paribinio piktybinio potencialo navikas gali progresuoti á piktybiná, taèiau progresavimo tikimybë neþinoma. Paribinio piktybinio potencialo naviko kategorija Pa-saulinës sveikatos organizacijos klasifikacijoje taikoma iðskirtinai tik kasos ir kiauðidþiø navikams [4]. Dël galimos malignizacijos vienintelis rekomenduojamas mucininës cistadenomos gydymo metodas – radikalus tumoro paðalinimas [3,9]. Po ligonei atliktos radikalios


operacijos – distalinës kasos rezekcijos su splenekto-mija, ligonë pasveiko.

IÐVADOS1. Kasos pseudocista, átariama ligoniui, nesir-

gusiam ûminiu ar lëtiniu pankreatitu bei nenustaèius radiologiniø lëtinio pankreatito poþymiø, turi bûti dife-rencijuojama su cistine kasos neoplazma.

2. Diferencijuoti kasos pseudocistø ir cistiniø neoplazmø kartais nepavyksta net visais ámanomais prieðoperaciniais tyrimo metodais. Iðliekant menkiau-sioms abejonëms, cistinis tumoras turi bûti gydomas rezekcinio tipo operacija.

3. Mucininës cistinës neoplazmos dël galimo piktybiðkumo turi bûti radikaliai ðalinamos.

Literatûra1. Castillo C.F., Warshaw A.L. Cystic neoplasms of the Pan-

creas. Pancreatology 2001;1:641-647.2. Demos T.C., Posniak H.V., Harmath C., Olson M.C., Aranha

G. Cystic lesions of the pancreas. AJR 2002;179:1375-1388. 3. Castillo C.F., Warshaw A.L. Cystic tumours of the Pancreas.

Surg Clin North Am 1995; 75,1001-16. 4. Hamilton S.R., Aaltonen L.A. (Eds.): World Health Organiza-

tion Classification of Tumours: Pathology and Genetics of Tumours of the Digestive System. IARC Press: Lyon 2000.

5. Harper A.E., Eckauser F.E., Mulholland M.W. Resectional therapy for cystic neoplasms of the pancreas. The American Surgeon 2002; 68,4:353-358.

6. Box J.C., Douglass H.O. Management of Cystic Neoplasms of the Pancreas. Am Surg 2000;66: 495-501.

7. Hashimoto L., Walsh R.M., Vogt D., Henderson J.M., Mayes J., Hermann R. Presentation and Management of Cystic Neoplasms of the Pancreas. J Gastrointestinal Sur 1998;2,6:504-508.

8. Meyer W. Köhler J., Gebhardt C. Cystic neoplasms of the pancreas – cystadenomas and cystadenocarcinomas. Langenbeck’s Arch Surg 1999; 384:44-49.

9. Kloppel G., Kosmahl M. Cystic Lesions and Neoplasms of the Pancreas. Pancreatology 2001;1:648-655.

10. Koito K, et al. Solitary cystic tumor of the pancreas: EUS-pathologic correlation. Gastrointestinal Endoscopy 1997;45: 2668-2376.

11. Gazelle GS, Mueller PR, Raafat N, Halpern EF, Cardenosa G, Warshaw AL. Cystic neoplasms of the pancreas: evaluation with endoscopic retrograde pancreatography. Radiology 1993;188:633-636.

12. Eisendrath P, Arvanitakis M., Adler M. Scores and classifica-tions in sastroenterology and hepato-pancreatology. 3rd ed. Gastroen-terology and Hepato-Pancreatology Department, Erasme Unoversity Hospital.

13. Procacci C, Megibow AJ. (Eds.). Imaging of the pancreas: cystic and rare tumours. Springer-Verlag Berlin Heidelberg; 2003. p. 3-138.

14. Sheehan M.K, Beck K, Pickleman J, Aranha GV. Spectrum of Cystic neoplasms of the Pancreas and Their Surgical Management. Arch Surg 2003;138,6:657-662.

15. Rosso E, Alexakis N, Ghaneh P, Lombard M, Smart HL, Ev-ans J, Neoptplemos JP. Pancreatic pseudocyst in chronic pancreatitis: endoscopic and surgical treatment. Dig Surg 2003;20:397-406.

16. Hara T, Kawashima H, Ishigooka M, Kashiyama M, Takanashi S, Yamazaki S, Hosokawa Y. Mucinous Cystic Tumors of the Pancreas. Surg Today 2002;32:965–969.

PANCREATIC MUCINOUS CYSTADENOMA DIAGNOSED 18 YEARS AFTER CYSTOJEJUNOSTOMY

E.Zdanytë, K.Strupas, E.Poðkus, E.Stratilatovas, G.LelkaitisSummaryKey words: pancreatic cystic neoplasm, pancreatic pseudocyst,

mucinous cystadenoma Objective. Resent progress in imaging has facilitated the diag-

nosis of cystic pancreatic lesions. A wide variety of them are seen, but pseudocysts are far most common. Cystic neoplasms are often misdiagnosed as pseudocysts. Mucinous cystadenoma of the pancreas misdiagnosed as pancreatic pseudocyst and resected 18 years after cystojejunostomy is described. Our aim was to determine the reasons led to misdiagnosis of cystic neoplasm as “pseudocyst”.

Case report. A 68-year-old woman was admitted to the Depart-ment of Gastroenterology because of abdominal pain, nausea and fatigue. Patient history revealed that pancreatic pseudocyst was diagnosed and jejunocystostomy was performed eighteen years ago. Pancreatic cystic lesion diagnosed again three years ago. Imaging studies disclosed large round multilocular cystic tumor in the body and tail of the pancreas. There were no signs of chronic pancreatitis. Main pancreatic duct and cyst communication was established by endoscopic retrograde pancreaticography. The results suggested mucinous cystadenoma. Resection of tumor, body and tail of the pancreas with splenectomy was performed. The histopathological diagnosis was mucinous cystadenoma. The patient was discharged after an uneventful postoperative course and no recurrence has been evident for 12 months to date.

Conclusions. Differentiating pancreatic cystic neoplasms from pseudocysts may be difficult. Resection should always be performed in instances where findings cannot be clearly identified.

Gauta 2005-03-21


Kovo 4 dieną netekome iškilaus Vilniaus univer-siteto Onkologijos instituto mokslininko, gydytojo radiologo, profesoriaus habilituoto daktaro Viktoro Mamontovo. Staigi mirtis, užklupusi profesorių Vienoje Europos radiologų kongrese, – tai skaudi netektis visai šalies medicinos visuomenei, pažino-jusiai jį kaip pasišventusį savo profesijai gydytoją, žinias ir energiją skyrusį kitiems – ir pacientams, ir jauniems kolegoms.

Prof. habil. dr. Viktoras Mamontovas gimė 1942 m. sausio 25 dieną Rusijoje, Archangelsko srityje. Su pagyrimu 1965 m. baigęs Archangelsko medi-cinos institutą, jis netrukus susiejo savo gyvenimą ir praktinę veiklą su Lietuva. Jau 1969 m. Vilniaus

Profesoriaus habilituoto daktaro VIKTORO MAMONTOVO netekus…

universitete jis apgynė disertaciją “Širdies dešiniojo skilvelio priekinės sienelės pjūvių anatominis-fizio-loginis pagrindimas”.

1970 m. jis buvo pakviestas dirbti rentgenolo-gu, vyresniuoju moksliniu bendradarbiu Lietuvos onkologijos mokslinio tyrimo institute, kur aktyviai įsitraukė į elektroradiografijos srities mokslinius tyrinėjimus kartu su profesoriais M.Šneideriu, K.Ambrozaičiu ir kitais. Kartu su prof. K.P.Valucku 1974 m. jis gavo valstybinį apdovanojimą už dar-bus elektrorentgeskenografijos srityje.

1978 m. spalio 3 d. TSRS medicinos mokslo Radiologijos centre Obninske V.Mamontovas sėkmingai apgynė habilituoto medicinos daktaro disertaciją tema “Elektrorentgenografija plaučių vėžio diagnostikoje”. Nuo 1979 m., Onkologi-jos institutui įsikūrus Santariškėse, jis vadovavo Specialiųjų rentgenologinių tyrimų centrui San-tariškėse. Platus jo mokslinės veiklos spektras pasipildė organizaciniu darbu, jaunų mokslinių kadrų rengimu – prof. V.Mamontovas net 18 jaunų mokslininkų radiologų, apgynusių mokslo daktaro vardus, buvo mokslinis vadovas.

1981 m. V.Mamontovui suteiktas vyresniojo mokslinio bendradarbio, o 1989 m. – radiologijos profesoriaus vardas.

Mokslinė profesoriaus veikla gerai žinoma už-sienyje: mokslinius pranešimus jis skaitė Estijoje, Vokietijoje, Argentinoje, Graikijoje, Austrijoje, Indijoje, Ispanijoje, JAV, Suomijoje, Norvegijoje ir daugelyje kitų šalių.

Energingas ir labai atkaklus mokslininkas už-mezgė daug mokslinių ryšių su užsienio mokslinin-kais. Ypač glaudūs ilgamečiai kontaktai susidarė su Magdeburgo ir Poznanės medicinos akademijų klinikomis, Sankt Peterburgo ir Obninsko radio-logijos centrais.

Prof. V.Mamontovas buvo aktyvus visuomenės veikėjas. Daugelį metų jis buvo Respublikinės ir Vilniaus radiologų mokslinių draugijų valdybos prezidiumo narys, o Lietuvos radiologų asociacijoje – Tarybos narys ir rentgenodiagnostikos sekcijos


atvejais taikant spinduliná gydymà ...........................32K.Janulis, J.Plentienë, R.Ambrozaitis. Ankstyvoji prostatos vëþio metastaziø kauluose diagnostika ir jos aktualumas 37L.Bloznelytë-Plëðnienë, J.Liutkevièiûtë-Navickienë, V.Èepulis, L.Rutkovskienë. Rezistentiðkø formø piktybi-niø navikø chemoterapijos potencijavimas hematoporfi-rino dariniais ...........................................................39B.Kazbarienë. Operacinis stresas, imunitetas ir vëþys 43V.Milaðienë. Citokinø IL-2 ir TGF-β vaidmuo limfocitø proliferacijoje ..........................................................47G.Bulotienë, D.Raskatov, V.Ostapenko, J.Vesëliûnas. Nerimas, depresija ir gyvenimo kokybë po I-II stadijos krûties vëþio chirurginio gydymo ............................51G.Rudinskaitë, E.Stratilatovas, D.Pavalkis. Pacientø, operuotø dël tiesiosios þarnos vëþio, klausimyno gyve-nimo kokybei vertinti sudarymas .............................56P.Rudalevièienë, A.Narbekovas. Psichiatro ir kunigo bendradarbiavimas – gydytojo praktikoje iðkylanti bûti-nybë, iniciatyva .......................................................62V.Þalgevièienë, J.Þukienë, A.Sukackaitë, G.Graþelienë, J.Didþiapetrienë. Prieðnavikinio antibiotiko adriamicino ir vitamino E átaka embriono formavimuisi (eksperimen-tinis tyrimas) .............................................................68

pirmininkas. Nuo 1997 m. prof. V.Mamontovas buvo Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos vyriausiasis radiologas, nuo 2001 m. – radiologijos konsultantas, įvairių specialiųjų ko-misijų, redakcijų bei tarybų narys, Lietuvos mokslų akademijos Mokslininkų rūmų tarybos narys.

Nuo 1990 m. iki 2002 m. V.Mamontovas va-dovavo Lietuvos onkologijos centro Radiologijos klinikai. Vienas ir su bendraautoriais paskelbė daugiau kaip 300 mokslinių darbų, tarp jų 4 kny-gas (monografijas), nemaža mokymo priemonių ir metodinių rekomendacijų.

Profesoriaus žmona – Margarita, gydytoja. Vy-resnysis sūnus Andrius – plačiai žinomas Lietuvoje ir už jos ribų dainininkas, muzikas bei aktorius, jaunesnysis Justas – verslininkas.

Profesorius habil. dr. V.Mamontovas visą gy-venimą buvo nenuilstantis ieškotojas, darbštus ir labai iniciatyvus, kūrybingas lietuviškosios radio-logijos atstovas. Savo širdį ir žinias profesorius skyrė šalies radiologijai ir radiologams.

Profesoriaus atminimas ilgam išliks gausaus šalies radiologų bei onkologų gydytojų būrio at-mintyje.

Vilniaus universiteto Onkologijos instituto administracija, bendradarbiai, kolegos"Sveikatos mokslų" žurnalo redakcijos

kolegija

SVEIKATOS 2005’1 MOKSLAI

HEALTH SCIENCES

TURINYS

D.Characiejus. Onkologijos mokslo ir praktikos keliu..2 I.Kuzmickienë, M.Stukonis. Lietuvos tekstilës apdailos darbuotojø sergamumas piktybiniais navikais ............4R.Þukauskaitë, Ð.Satkutë, L.Ragelienë, J.Kurtinaitis. Vaikø piktybiniai navikai Lietuvoje 1988-2002 metais 8B.Surinënaitë, D.Raskatovas, S.Uleckienë, J.Didþiapet-rienë. Seleno svarba vëþio chemoprofilaktikoje ......12B.Kazbarienë, A.Krikðtaponienë, E.Drulia, E.Moncevi-èiûtë-Eringienë. Imunitetas ir gimdos kaklelio vëþys16 R.Purvinienë, V.Domkienë. Pirminiø DNR paþaidø ver-tinimas kometø metodu .............................................18Z.Baranauskas. Tiroglobulino kiekio nustatymo reikðmë diferencijuoto skydliaukës vëþio atveju ...................23R.Aðkinis, S.Cicënas, K.Suþiedëlis. Limfomø proliferaci-jos þymenø reikðmë .................................................25S.Zaremba, S.Cicënas, D.Characiejus. Imunologiniø ir klinikiniø þymenø svarba iðplitusio neoperabilaus plau-èiø vëþio prognozei ................................................29R.Grigienë, E.Aleknavièius, J.Kurtinaitis. Gimdos kakle-lio ir limfmazgiø dydþio, nustatyto kompiuterinës tomo-grafijos metu, prognozinë reikðmë gimdos kaklelio vëþio


A.Juozulynas, E.Èeremnych, J.Kurtinaitis, K.Jankauskie-në, R.Reklaitienë. Gyvenimo kokybë ir sveikata ......71V.Januðonis. Nepageidautinø ávykiø praneðimø sistemos sveikatos prieþiûros organizacijose .........................75S.Cicënas. Dideliø matmenø piktybinio tarpuplauèio na-viko kombinuotas gydymas .....................................81R.Mickevièius, V.Èepulis, A.Miller, K.Valuckas, E.Alek-navièius, A.Burneckis, S.Cicënas. Kombinuoto vietiðkai iðplitusio burnaryklës (lieþuvio ðaknies) vëþio gydymo atvejis ........................................................................84J.Kairys, E.Þëbienë, I.Zokas. Gydytojø nuomonë apie sveikatos prieþiûros paslaugas Lietuvoje ..................87E.Zdanytë, K.Strupas, E.Poðkus, E.Stratilatovas, G.Lel-kaitis. Kasos mucininë cistadenoma diagnozuota praëjus 18 metø po cistojejunostomijos ...............................93Profesoriaus habilituoto daktaro Viktoro Mamontovo ne-tekus....................................................................... 97

CONTENTS

I.Kuzmickienë, M.Stukonis. Cancer incidence among the textile finishing workers in Lithuania .........................4R.Þukauskaitë, Ð.Satkutë, L.Ragelienë, J.Kurtinaitis. Childhood cancer in Lithuania 1988-2002 ................8B.Surinënaitë, D.Raskatovas, S.Uleckienë, J.Didþiapet-rienë. The significance of selenium for cancer chemopre-vention ...................................................................12B.Kazbarienë, A.Krikðtaponienë, E.Drulia, E.Moncevi-èiûtë-Eringienë. Immunity and cervical cancer ........16R.Purvinienë, V.Domkienë. Establishment of primary DNA damage by comet assay ..................................18Z.Baranauskas. Thyroglobulin assay value in the man-agement of differentiated thyroid carcinoma ...........23R.Aðkinis, S.Cicënas, K.Suþiedëlis. Value of proliferative factors for lymphomas .............................................25S.Zaremba, S.Cicënas, D.Characiejus. Importance of immunological and clinical factors to prognosis of ad-vanced inoperable lung cancer ...............................29R.Grigienë, E.Aleknavièius, J.Kurtinaitis. Prognostic value of cervical size and lymph node status assessed by

computed tomography for patients with cervical cancer treated with irradiation ............................................32K.Janulis, J.Plentienë, R.Ambrozaitis. The importance of the early detection of prostate cancer metastases to bones ................................................................37L.Bloznelytë-Plëðnienë, J.Liutkevièiûtë-Navickienë, V.Èepulis, L.Rutkovskienë. The potentiation of chemo-therapy with porphyrins as a method of treatment for malignant tumors resistant to chemotherapy ...........39B.Kazbarienë. Surgical stress, immunity and cancer 43V.Milaðienë. The role of IL-2 and TGF-β in lymphocytes proliferation.............................................................47 G.Bulotienë, D.Raskatov, V.Ostapenko, J.Vesëliûnas. Anxiety, depression and quality of life after surgery for early stage breast cancer .........................................51G.Rudinskaitë, E.Stratilatovas, D.Pavalkis. Creation of a questionnaire for verifying postoperative quality of life in rectal cancer patients ..............................................56P.Rudalevièienë, A.Narbekovas. Collaboration between psychiatrist and a priest – a necessity in psychiatric prac-tice. An initiative .....................................................62V.Þalgevièienë, J.Þukienë, A.Sukackaitë, G.Graþelienë, J.Didþiapetrienë. The effect of antitumor antibiotic adriamycin and vitamin E on the embryo formation (experimental study) ................................................68A.Juozulynas, E.Èeremnych, J.Kurtinaitis, K.Jankauskienë, R.Reklaitienë. Quality of life and health ..................71V.Januðonis. The adverse events reporting systems in health care organizations ........................................75S.Cicënas. Combined treatment of giant size malignant mediastinal tumour .................................................81R.Mickevièius, V.Èepulis, A.Miller, K.Valuckas, E.Aleknavièius, A.Burneckis, S.Cicënas. Case report of combined treatment for loaly advanced oropharyngeal (basis of tong) cancer ..............................................84J.Kairys, E.Þëbienë, I.Zokas. Doctors viewpoint of health care services in Lithuania ........................................87E.Zdanytë, K.Strupas, E.Poðkus, E.Stratilatovas, G.Lel-kaitis. Pancreatic mucinous cystadenoma diagnosed 18 years after cystojejunostomy ...................................93


Uþraðams

SVEIKATOS

Visuomenės sveikata

MedicinaSlauga

PublicHealth MedicineNursing

2005’1 MOKSLAI

Vilnius, 2005

HEALTH SCIENCES

ISSN 1392-6373

Tomas 15

Leidžia UAB žurnalas “SVEIKATA”, Ž. Liauksmino g. 5, 01101 Vilnius, tel. 261 25 29, 261 90 43, el. paštas: [email protected] SL. Nr.111.Spausdino UAB „Akritas”, Geležinio Vilko g. 2, Vilnius, tel. 231 16 56, faksas 231 16 57.© “Sveikatos mokslai”, 2005.

Vyriausiasis redaktorius Z. TARTILAS Maketavo Z. GLAVECKAS

Redakcijos kolegija:

Redakcijos kolegijos pirmininkasprof. habil. dr. A.JUOZULYNAS (Sveikatos teisës ir ekonomikos centras)

Nariai:dr. V.ALEKNA (Vilniaus universiteto Eksperimentinës ir klinikinës medicinos institutas)prof. habil. dr. A.AMBROZAITIS (Vilniaus universitetas)prof. habil. dr. M.ANKE (Ðilerio universitetas, Vokietija)prof. habil. dr. I.BALÈIÛNIENË (Vilniaus universitetas)prof. habil. dr. A.BAUBINAS (Vilniaus universitetas)dr. J.BUNEVIÈIUS (Sveikatos teisës ir ekonomikos centras)dr. J.DIDÞIAPETRIENË (Vilniaus universiteto Onkologijos institutas) prof. M.EGLITË (Latvijos medicinos akademija)prof. habil. dr. D.GAIDAMONIENË (Respublikinë tuberkuliozës ir infekciniø ligø universitetinë ligoninë) prof. habil. dr. V.GRABAUSKAS (Kauno medicinos universitetas)prof. habil. dr. A.IRNIUS (Vilniaus universitetas)prof. habil. dr. K.JANKAUSKIENË (Kauno medicinos universitetas)prof. J. JAÐÈANINAS (Ðèecino universitetas, Lenkija)prof. habil. dr. D.KALIBATIENË (Vilniaus universitetas)prof. habil. dr. Z.KUÈINSKIENË (Vilniaus universitetas) dr. J.KUMPIENË (Sveikatos teisës ir ekonomikos centras)gyd. E.MAÈIÛNAS (Valstybinis aplinkos sveikatos centras)prof. habil. dr. A.NORKUS (Kauno medicinos universitetas)prof. habil. dr. V.OBELENIS (Kauno medicinos universitetas)doc. dr. R.PETKEVIÈIUS (Pasaulio sveikatos organizacijos atstovybë Lietuvoje)prof. J.POKORSKI (Lenkijos Jogailos universitetas)doc. dr. J.PRAPIESTIS (Vilniaus universitetas)habil. dr. R.REKLAITIENË (Kauno medicinos universitetas)prof. O.SIVOÈIALOVA (Maskvos darbo medicinos institutas)doc. dr. R. ÐUKYS (Vilniaus Gedimino technikos universitetas)doc. dr. G.ÐURKIENË (Vilniaus universitetas)dr. V. VALEIKIENË (Vilniaus universiteto Eksperimentinës ir klinikinës medicinos institutas)prof. habil. dr. K.P.VALUCKAS (Vilniaus universiteto Onkologijos institutas)prof. habil. dr. G.VARONECKAS (Kauno medicinos universitetas)prof. habil. dr. A.VENALIS (Vilniaus universiteto Eksperimentinës ir klinikinës medicinos institutas)prof. A. ZUPAN (Lublijanos reabilitacijos institutas, Slovënija)prof. habil. dr. D.ÞEMAITYTË (Kauno medicinos universitetas)

SM1 - MOKSLINĖ ELEKTRONINĖ BIBLIOTEKA mokslai/sm_2005... · kad moterys po mastektomijos jautësi...

Documents

Transcript of SM1 - MOKSLINĖ ELEKTRONINĖ BIBLIOTEKA mokslai/sm_2005... · kad moterys po mastektomijos jautësi...