Slovenská chirurgia

Prehľadové články

• Metódy debridementu v liečbe chronických rán

• Návrh panelu expertov pre multidisciplinárny prístup v liečbe

pacientov s hepatálnymi metastázami kolorektálneho

karcinómu

• Možnosti SILS v miniinvazívnej chirurgii

PôVODNÉ PRÁCE

• Perioperačné komplikácie u hrudnochirurgických pacientov

s metabolickým syndrómom

• Cytoreduktívna chirurgia (CRS) s hypertermickou

intraperitoneálnou chemoterapiou (HIPEC) v liečbe

karcinomatózy dutiny brušnej

• Súčasný manažment perforovaného peptického vredu

z hľadiska medicíny založenej na dôkazoch

Kazuistiky

• Mukokély a mucinózne nádory apendixu

Časopis Slovenskejchirurgickej spoločnosti

Slovenskáchirurgia4/2012

www.solen.sk ISSN 1336-5975 Ročník 9.

Bez názvu-1 1 3.12.2012 13:29:48

NAJŠIRŠIA ŠKÁLA MODERNÝCH NÁSTROJOV NA KOAGULÁCIU A REZANIE TKANIVA VYUŽITÍM TECHNOLÓGIE HARMONIC A ENSEAL PRE OTVORENÚ A MINIMÁLNE INVAZÍVNU CHIRURGIU

slov chi EES inzercia A5 lezata.indd 1 3.12.2012 15:02:28

Úvodné slovo Informácie o časopise

Slovenská chirurgiačasopis Slovenskej chirurgickej spoločnosti

Ročník 9, 2012, číslo 4, vychádza 4-krát ročne

Dátum vydania: december 2012

Predseda redakčnej rady:prof. MUDr. Peter Kothaj, PhD.

Šéfredaktor:prof. MUDr. Jozef Radoňak, CSc.

Redakčná rada:prof. MUDr. Emil Bakoš, CSc.prof. MUDr. Juraj Bober, CSc. prof. MUDr. Miroslav Danaj, PhD.MUDr. Andrej Ferenčíkprof. MUDr. Svetozár Haruštiak, CSc. doc. MUDr. Martin Huťan, CSc.MUDr. Rastislav Johanes, PhD.prof. MUDr. Peter Labaš, CSc.doc. MUDr. Dušan Mištuna, CSc., mim. prof.MUDr. Miroslav Mýtnik, PhD.prof. MUDr. Juraj Olejník, PhD.prof. MUDr. Juraj Pechan, CSc.

Čestní členovia redakčnej rady:

prof. MUDr. Július Mazuch, DrSc.

prof. MUDr. Július Vajó, DrSc.

Vydavateľ:

SOLEN, s. r. o., IČO 35865211

Sídlo vydavateľa a adresa redakcie:

SOLEN, s. r. o., Lovinského 16, 811 04 Bratislava, www.solen.sk

fax: 02/5465 1384, [email protected]

Redaktorka časopisu:

Mgr. Andrea Dúbravčíková, tel.: 02/5413 1381,

mobil: 0910 956 370, [email protected]

Grafická úprava a sadzba:

Ján Kopčok, [email protected]

Obchodné oddelenie:

Renáta Kajanovičová, mobil: 0910 902 599, [email protected]

Predplatné na rok 2013:

Členom Slovenskej chirurgickej spoločnosti je časopis

distribuovaný zdarma. Ostatní čitatelia si časopis môžu

objednať na www.solen.sk, e-mailom: [email protected],

faxom: 02/5465 1384. Predplatné za 4 čísla na rok 2013 je 16 €

Všetky publikované články prechádzajú recenziou.

Registrácia MK SR pod číslom EV 2991/09

ISSN 1336-5975

Časopis je indexovaný v Bibliographia Medica Slovaca (BMS)

Citácie sú spracované v CIBaMed.

Citačný index: Slov. chir.

Akákoľvek časť obsahu časopisu Slovenská chirurgia nesmie byť

kopírovaná alebo rozmnožovaná s cieľom ďalšieho rozširovania

akýmkoľvek spôsobom a v akejkoľvek forme (mechanickej,

fotografickej, xerografickej či elektronickej) bez písomného

súhlasu spoločnosti Solen, s. r. o., ako vlastníka autorských práv

na území Slovenskej republiky. O zhotovovanie a zasielanie kópií

stránok či jednotlivých článkov publikovaných v časopisoch

spoločnosti Solen možno žiadať výlučne redakciu alebo

spoločnosť Solen.

Vydavateľ nenesie zodpovednosť za údaje a názory

autorov jednotlivých článkov či inzerátov.

Quo vadis, špecializačná príprava v c hirurgii

Pri mojich zahraničných cestách od poslednej dekády minulého storočia som často v neformálnych diskusiách s odborníkmi z celého sveta uvádzal na pravú mieru ich výroky korenené aj trochou závisti v zmysle: „Máte veľkú výhodu – od Sovietov (Rusov) ste prevzali komplexnú prípravu chirurgov na ich profesionálny výkon.“ Samozrejme, že v rámci možností som to uvádzal na pravú mieru v tom, že práve v spoločnom Československu má svoj pôvod systematická postgraduálna

výchova v celej medicíne, pričom vznik Školského strediska pre doškoľovanie lekárov v Trenčíne 1. mája 1953 bol počiatkom celej postgraduálnej výchovy vo vtedajšej republike. Z historického hľadiska tento spôsob v celom rozsahu uspel a stal sa jedným z prameňov jednotného systému v celej EÚ. Môžeme byť na to oprávnene hrdí, aj keď súčasný stav postgraduálnej výchovy v chirurgii z hľadiska teoretických vedomostí a v praktických zručnostiach adeptov chirurgie vôbec nie je ideálny. V mnohom súhlasím s výrokmi prezidenta SCHS a hlavného chirurga MZ SR z predchádzajúcich úvodníkov. Ale domnievam sa, že terajší stav u nás dominantne neovplyvnila EÚ, ani snaha po odôvodnenej špecializácii a centralizácii výkonov. Teda čo sme si mali a naďalej musíme riešiť hlavne my a v našich chirurgických podmienkach, načrtnem v ďalších riadkoch.

Po prechodnom období začiatkom tohto milénia sme prešli z dvoch atestácií na jednu špecializačnú skúšku s predstavou, že chirurgický kmeň bude dostatočnou náhradkou prvej atestácie. Zároveň sme dôsled-ne „rozparcelovali“, žiaľ v rovnocenných základných a neskôr aj nadstavbových špecializáciách (dokonca certifikáciách), chirurgické odbory. Na počiatku nám ušlo, že 1. základom každej chirurgickej špecializácie je ovládanie „chirurgickej gramatiky“; 2. už v tomto období arzenálom chirurga vo vyspelých zdravotníckych systémoch bolo ovládanie endoskopických metód k detekcii a liečbe chirurgických chorôb. Druhý rest je takmer neriešiteľný k spokojnosti mladých chirurgov – bez časovo a profesiovo náročného absolvovania ďalšej nechirurgickej špecializácie ostávajú chirurgovia závislí od iných odborníkov. Chirurgickú gramatiku podľa architektov terajšieho systému asi mal vyriešiť chirurgický kmeň. Podľa temer desaťročných poznatkov nevyriešil – s výnimkou špecializácie chirurgia. Doteraz aj pri zhovievavom hodnotení ostal kmeň na okraji záujmu vo väčšine ostatných chirurgických špecializácií. Výsledkom je aj to, že ukončení špecialisti v chirurgic-kých odboroch takmer pravidelne nedokážu samostatne z chirurgickej stránky zvládnuť vitálne ohrozeného pacienta (invazívne prístupy, zabezpečenie vitálnych funkcií, atď.) a výsledok – konziliárne to najčastejšie rieši všeobecný chirurg na pracoviskách iných základných chirurgických odborov.

Nie potreby praxe, ale typické slovenské „prekáračky“ medzi sebou, ale aj s inými odbormi vedú k známym a zbytočným kompetenčným sporom, napr. z tých najznámejších chirurgia prsníka, kŕčových žíl, štítnej žľazy, či priedušnice. Na druhej strane, pri výrazne oklieštených reálnych možnostiach nášho zdravotníctva je úsmevný fakt, že dva u nás etablované základné špecializačné chirurgické odbory z 30 európskych krajín osamostatnila asi tretina, pričom absentujú ako samostatné napr. aj vo vyspelých systémoch Rakúska, Švédska, Veľkej Británie, či Švajčiarska. Chirurgický koláč sa nemení, ale hranica medzi reálnym posúdením našich možností a osobnými ambíciami jednotlivcov v chirurgickej komunite je veľmi krehká. Osobne to hodnotím ako riziko iracionálnej atomizácie chirurgických odborov často v dobrej snahe po potrebnej špecializácii a centralizácii, ktoré by ale mali byť hlavným motívom až následne. Samozrejme, že tieto turbulencie najviac zneisťujú účastníkov špecializačného štúdia z dôvodov existenčných, ale aj vlastného uplatnenia mimo SR.

Historicky aj v súčasnosti lídrom v špecializačnom štúdiu ostáva „doškolovák“, terajšia SZU. Chirurgické odbory okrem teoretických vedomostí vyžadujú aj výcvik chirurgických zručností, v čom počas celej histórie doškoľovania sa plne osvedčili primári chirurgických oddelení a myslím si, že plne si zasluhujú aj v súčasnosti štatút a zodpovednosť externých školiteľov v špecializačnom štúdiu. Vznik chirurgických pracovísk s ekonomic-ky atraktívnou elektívnou chirurgiou dáva zodpovedným štyrom akreditovaným klinikám v špecializačnom štúdiu chirurgia spoločnú a jasnú výzvu k jednotnej odpovedi – kto a za akých okolností bude v spoločnom jednotnom zozname externých školiteľov. Domnievam sa, že chirurgovia a pracoviská s oklieštenou elektívnou chirurgiou tam určite nepatria a myslia si to aj v iných vyspelých zdravotníckych systémoch.

O restoch vrcholového manažmentu zdravotníctva voči svojim chorým občanom v zmysle doterajších pseudoreforiem a hľadaní vinníka v nemocniciach všetci dobre vieme. Téma a priestor mi bránia čo i len stručne nastaviť zrkadlo tendenčným výrokom, ktoré nezohľadňujú to cieľové – život a zdravie pacienta. Isté je jediné – kvalita nášho zdravotníctva a jej úroveň zatiaľ pretrvala vďaka ľudskému faktoru. A práve preto v súčasnosti nepochopiteľnou (či účelovou) je neznalosť obsahu výučby klinických odborov a rozdielov medzi chirurgickým oddelením a klinikou zo strany vrcholných manažmentov rezortu zdravotníctva aj školstva. Takáto intraktabilnosť k reálnym faktom môže vyústiť až v reálnu hrozbu zániku podmienok výchovy nielen medikov, ale aj špecialistov na vlastnom ihrisku, teda v SR.

Napriek uvedenému verím, že čas, zdravý úsudok a pracovitosť členov chirurgickej komunity prekonajú vari dočasné ťažkosti – a naďalej budeme všetci na oboch stranách pedagogického procesu hrdo niesť historickú vlajku postgraduálnej výchovy, ktorú nám „nedali“ ani Sovieti, ani EÚ.

prof. MUDr. Juraj Olejník, PhD.vedúci Katedry chirurgie LF SZU

Bez názvu-1 1 3.12.2012 13:29:48

124

Slovenská chirurgia | 2012; 9(4) | www.solen.sk

Obsah

Úvodné slovo

123 prof. MUDr. Juraj Olejník, PhD. Quo vadis, špecializačná príprava v chirurgii


126 MUDr. Marek Čambal, PhD., MUDr. Pavel Zonča, Ph.D., prof. MUDr. Peter Labaš, CSc., MUDr. Boris Hrbatý, MUDr. Ivan Satko, MUDr. Alexander Škoda Metódy debridementu v liečbe chronických rán

130 prof. MUDr. Juraj Pechan, CSc. Návrh panelu expertov pre multidisciplinárny prístup v liečbe pacientov s hepatálnymi metastázami kolorektálneho karcinómu

132 MUDr. Juraj Gyenes, MUDr. Marek Vician, PhD. Možnosti SILS v miniinvazívnej chirurgii

Pôvodné práce

136 MUDr. Peter Poliak, PhD., doc. MUDr. Ľudovít Gašpar, CSc., MUDr. Juraj Koutun, CSc., MUDr. Michal Makovník, MUDr. Stella Hlinšťáková Perioperačné komplikácie u hrudnochirurgických pacientov s metabolickým syndrómom

142 MUDr. Juraj Váňa, PhD., MUDr. Karel Kroupa, PhD., MUDr. Rastislav Johanes, PhD., MUDr. Boris Babiš, MUDr. Michal Žáček Cytoreduktívna chirurgia (CRS) s hypertermickou intraperitoneálnou chemoterapiou (HIPEC) v liečbe karcinomatózy dutiny brušnej

146 MUDr. Marek Šoltés, PhD., prof. MUDr. Jozef Radoňak, CSc. Súčasný manažment perforovaného peptického vredu z hľadiska me-dicíny založenej na dôkazoch

Ďakujeme za podporu tohto čísla Slovenskej chirurgie

125Obsah

Kazuistiky

151 MUDr. Aneta Krajčiová, MUDr. Vladimíra Ďuranová, MUDr. Peter Meluš, prof. MUDr. Peter Kothaj, PhD. Mukokély a mucinózne nádory apendixu

Experimentálne práce

154 MUDr. Lucia Lakyová, PhD., MUDr. Róbert Kilík, PhD., prof. MUDr. Jozef Radoňak, CSc. Excízny model hojenia rán u potkanov – histomorfologické hodnotenie

Nekrológ

157 prof. MUDr. Peter Kothaj, PhD. Spomienka na doc. MUDr. Martina Huťana, CSc.

Odborné podujatia

158 prof. MUDr. Jozef Radoňak, CSc., doc. MUDr. Jana Kaťuchová, CSc. VI. slovenský chirurgický kongres a XXXIX. spoločný zjazd českých a slovenských chirurgov s medzinárodnou účasťou

PF 2013

PF2013.indd 1 3. 12. 2012 11:46:11

126



Metódy debridementu v liečbe chronických ránMUDr. Marek Čambal, PhD.1, MUDr. Pavel Zonča, Ph.D.1, 2, prof. MUDr. Peter Labaš, CSc.1, MUDr. Boris Hrbatý1, MUDr. Ivan Satko1, MUDr. Alexander Škoda1

11. chirurgická klinika LF UK a Univerzitnej nemocnice Bratislava 2Center for Visceral and Miniinvasive Surgery, Wesseling, Nemecko

Debridement rany je definovaný ako odstránenie cudzieho materiálu a mŕtveho kontaminovaného tkaniva z (alebo priliehajúceho k) traumatickej alebo infikovanej lézii za účelom obnaženia zdravého tkaniva. Môže tiež zahŕňať odstránenie cudzieho materiálu, ktoré uviazlo v rane. V širšom slova zmysle k debridementu môžeme zaradiť aj chirurgické incízie, kontraincízie, drenáž abscesu, amputácie, excízie. V literatúre je opísaných mnoho metód debridementu chronických rán: chirurgický a ostrý debridement, a v posledných rokoch si získavajú narastajúcu pozornosť i ďalšie spôsoby ako larválna terapia, mechanické spôsoby debridementu, enzymatický či autolytický debridement. Debridement tiež môžeme rozdeliť na selektívny a neselektívny. Definitívny výber metódy debridementu závisí od snahy docieliť veľmi rýchle, bezpečné a nebolestivé zhojenie rany. Správny výber metódy debridementu hrá kľúčovú úlohu v liečbe chronickej, nehojacej sa rany. Práca poskytuje prehľad základných metód debridementu a ich charakteristiku, výhody a nevýhody ich použitia.

Kľúčové slová: chronická rana, debridement, larválna terapia, starostlivosť o ranu, hojenie, vlhká terapia.

Methods of debridement in the therapy of chronic wounds

Debridement of the wound is defined as the removal of foreign material and „dead“, contaminated tissue from a (or adjacent to) traumatic or infected lesion, aimed at disclosure of the healthy tissue. It may also include the removal of foreign material trapped in the wound. In a broader sense we can include to debridement also surgical incision, contraincision, abscess drainage, amputation, excision. In the literature there are described many methods of debridement of chronic wounds: surgical and sharp debridement, but in recent years non-surgical methods are gaining increasing attention: maggot therapy, mechanical debridement, enzymatic debridement using and autolytic. Debridement can also be divided according to the method used on selective and nonselective. The final choice of debridement method is based on the effort to achieve very fast, safe and painless wound healing. The correct choice of debridement method is the key role of the doctor treating chronic, non-healing wound. Paper is introducing review of main debridement types, their characteristics, advantages and disadvantages of their use.

Key words: chronic wound, debridement, maggot therapy, wound care, healing, wet therapy.Slov. chir., 2012; roč. 9(4): 126–129

Primárnou funkciou kože je slúžiť ako pro-tektívna bariéra voči okolitému prostrediu. Rana je porušenie súvislosti kožného krytu, sliznice alebo povrchu niektorého orgánu, ktoré umož-ňuje vstup mikroorganizmov, ktoré následne môžu spôsobiť infekciu. Tkanivo rany poskytuje vhodné prostredie potrebné pre množenie sa mikróbov. Je charakterizované hypoxiou, nekró-zou a často sprievodnou poškodenou imunitnou odpoveďou, ku ktorej dochádza vďaka subopti-málnej dodávke imunitných efektorových mo-lekúl cez poškodené krvné cievy.

Toto kompromitované, nekrotické a odlučuj-úce sa tkanivo poskytuje teplé, vlhké a výživné prostredie ideálne pre množiace sa kolonizujúce baktérie. Bakteriálne kmene, ktoré boli pred-tým neškodnými komenzálmi ľudského tela, najčastejšie kože, sa môžu stať v prostredí rany patogénnymi (1). V systéme hojenia musí rana prejsť štyrmi hlavnými fázami hojivého procesu: 1. Zápalová fáza, v ktorej dochádza k he-

mostáze a v ktorej je uvoľnené množstvo zápalových mediátorov. Do rany migrujú leukocyty a bakteriálna záťaž rany sa zmen-šuje.

2. Deštrukčná fáza, počas ktorej prebieha fagocytóza cudzích častíc, nekrotického tkaniva a zabíjanie vstrebaných mikróbov. Počas tejto fázy sa uvoľňuje množstvo ras-tových faktorov.

3. Proliferačná fáza, ktorá zahŕňa formovanie nových kapilárnych kľučiek a granulačného tkaniva (angiogenéza), fibropláziu a syntézu nového extracelulárneho matrix a kolagénu.

4. Fáza dozrievania – proces, pri ktorom je v rane remodelovaný a reorganizovaný ko-lagén. Rana sa kontrahuje a na jej povrchu môžeme sledovať epitelizáciu. Jednotlivé fázy hojenia rany sa značne

prekrývajú a vlastný hojivý proces môže trvať až niekoľko mesiacov. Úplné vyzretie novovy-tvorených tkanív v zhojenej rane nie je často dosiahnuté ani po roku od vzniku rany.

Typy ránRany môžu byť rozdelené podľa trvania do

dvoch základných typov – akútne a chronické, pre- javujúc signifikantné rozdiely v hojivom procese.

Akútna rana – je zvyčajne podmienená náhlym, osamoteným inzultom – napríklad

traumatickým poškodením. Takéto rany sa vše-obecne hoja organizovaným hojivým procesom.

Chronická rana – (napr. vred predkolenia) má zvyčajne vlastný skrytý patologický podnet (diabetes mellitus, vaskulárnu insuficienciu a pod.), ktorý produkuje opakujúci sa a prolongovaný in-zult vedúci k ťažkému poškodeniu. Chronická rana neprogreduje normálnym hojivým procesom, často ostáva v zápalovom, infikovanom štádiu a spôsobuje pacientovi dyskomfort a utrpenie.

Chronické ranyChronické rany nepokračujú v normálnom

hojivom procese. Typicky sú charakterizované prolongovaným zápalom, inhibíciou bunkovej proliferácie (2), inkompletnou remodeláciou ex-tracelulárneho matrix a zlyhaním epitelizácie. Neúspešný debridement komponentov extrace-lulárnej matrice (napríklad fibronektínu a fibrínu) tiež prispieva k zlyhávaniu hojenia chronických rán. Aby sa chronická rana mohla zahojiť, musí byť zmenené jej celé prostredie, a to je bez von-kajšieho zásahu nepravdepodobné. Uvedené môže byť jedným z vysvetlení prečo chronická rana perzistuje mnoho rokov.

127

www.solen.sk | 2012; 9(4) | Slovenská chirurgia


Nehojace sa rany a baktérieAbnormálne mikrobiálne prostredie rany je

popri iných faktoroch považované za príčinu neú-spechu hojenia rany. Pravdepodobne spôsobuje predĺženie zápalovej fázy hojenia rany. Odďaľuje proces hojenia rany. Niektorí autori predpokla-dajú, že hustota mikroorganizmov je kritickým faktorom, ktorý rozhoduje o posúdení rany ako chronickej (3). Bendy (4) prezentoval, že hojenie dekubitu bolo potlačené, ak bakteriálna nálož v ranovej tekutine bola väčšia ako 106 CFU/ml. Väčšina rán s tendenciou nekomplikovaného hojenia obsahuje 105 alebo menej baktérií na gram tkaniva (5). Nálož 105 baktérií/gram tkaniva je považovaný za hladinu „kritickej bakteriálnej kolonizácie“. Na tejto úrovni sa baktérie množia a zabraňujú zahojeniu rany bez známok akútnej infekcie. Baktérie prítomné v rane spotrebúvajú glukózu a kyslík a tento proces vedie k tkanivo-vej ischémii. Nízke pH a anoxia tkaniva v rane podporujú lýzu buniek (6). Väčšina rán je osíd-lená polymikrobiálnym spektrom, ktoré zahŕňa aeróby i anaeróby. V mikroprostredí chronických rán dominujú anaeróby. Tento fakt potvrdzu-je Trengove a spolupracovníci, ktorí študovali rozdielne druhy rán na dolných končatinách, v ktorých anaeróby reprezentovali 49 % celko-vého mikrobiálneho zloženia infikovaných de-fektov (7). Najčastejšími anaeróbmi prítomnými v chronických ranách sú Peptostreptococcus sp., Serratia sp., Bacteroides sp., Peptoniphilus, Fingoldia, Anaerococcus (8). V súlade s Bowlerom a Daviesom (9) existuje väčšia diverzita mikro-organizmov v infikovaných ulkusoch dolných končatín ako v neinfikovaných.

Nehojace sa rany reprezentujú signifikantnú príčinu morbidity a mortality vo veľkej časti po-pulácie. Jedným zo základných mechanizmov zodpovedných za zlyhanie liečby chronickej rany je out-of-control zápalová odpoveď, ktorá sa sama udržiava (10).

Tri hlavné typy nehojacich sa rán sú arte-riálne a venózne vredy, dekubity a diabetické defekty. Ich prevalencia je len v populácii USA odhadovaná medzi 3 až 6 miliónmi ľudí, pričom pacienti vo veku 65 rokov a viac zahŕňajú 85 % všetkých postihnutých (11). Nehojace sa rany sú príčinou enormných výdavkov na zdravotnú starostlivosť. Odhadujú sa na viac ako 3 miliardy U$ ročne. Pacienti s chronickými ranami trpia nevypočítateľnou depriváciou vo svojich pri-vátnych životoch. Diagnóza chronickej rany limi-tuje pohyb, to vedie k obmedzeniu pracovných možností a v sociálnych kontaktoch. Mnoho pacientov trpí chronickou bolesťou, ktorá znižuje kvalitu ich života.

Nehojace sa rany majú navyše sklon ku kom-plikáciám, medzi ktoré patria funkčné limitácie, infekcie a malígna transformácia. Ako dôsledok infikovanej rany sa môže vyskytnúť formovanie abscesu, osteomyelitída, gangréna a dokonca sepsa. Chronické rany majú navyše potenciál malignizovať, príkladom je Marjolinov vred (12). Chronické rany nohy sú jednou z najčastejších príčin netraumatickej amputácie dolnej končatiny.

V minulosti bolo nekrotické tkanivo – chrasta, eschara alebo často i hnis považované za prirodzenú súčasť procesu hojenia rany. V súčas-nosti však vieme, že tkanivová nekróza ovplyv-ňuje proces hojenia negatívnym spôsobom, ktorého výsledkom je oneskorené alebo do-konca zastavené hojenie. Debridement rany je z týchto dôvodov vitálnou časťou liečby a hoje-nia problémových rán.

Debridement rany je definovaný ako odstránenie cudzieho materiálu a mŕtveho kontaminovaného tkaniva z (alebo prilie-hajúceho k) traumatickej alebo infikovanej lézii za účelom obnaženia zdravého tkaniva. Môže tiež zahŕňať odstránenie cudzieho ma-teriálu, ktoré uviazlo v rane.

V širšom slova zmysle k debridementu mô-žeme zaradiť aj chirurgické incízie, kontraincízie, drenáž abscesu, amputácie, excízie.

Hlavný dôvod pre debriding rany je odstrá-nenie substrátu pre bakteriálny rast, pretrvávania inflamácie a infiltrácie leukocytmi s oneskorenou progresiou proliferačných a remodelačných fáz hojenia rany, kompromisná obnova štruktúry a funkcie kože, manažment zápachu a iných negatívnych efektov (13).

Medzi všeobecne prijímané pozitíva debridementu patrí odstránenie vlastného nekro-tického tkaniva, zmenšenie zápalovej reakcie okolia, zmenšenie sekrécie z rany a lepšia do-stupnosť rastových faktorov v rane. Nekróza a tkanivový detritus na povrchu rany blokujú hojenie nielen mechanicky, bývajú tiež zdrojom zápachu, zvyšujú riziko bakteriálnej kolonizácie, kritickej kolonizácie a vzniku manifestnej ranovej infekcie. Nekróza a povlak blokujú prenikanie účinných látok uvoľňovaných z moderných ra-nových krytí do spodiny defektu, čo vedie k pod-statnému obmedzeniu účinnosti krytia (14). Ďalšou významnou úlohou debridementu je odstránenie časti biofilmu zo spodiny rany (14).

K správnemu manažmentu ranu musíme zaradiť i starostlivosť o ranový exsudát, ktorý môže spomaliť alebo zabrániť hojeniu rany, má vplyv na baktérie osídľujúce ranu, často maceruje okolitú kožu. Veľké množstvo exsudátu môže byť príčinou spomaleného hojenia aj v zdravej rane

s granulačným tkanivom – dokonca použitie technologických noviniek akými sú rastové faktory či biotechnologická koža môže viesť k zlému výsledku, ak je prítomný masívny exudát.

Manažment exsudátu môžeme rozdeliť na dve skupiny metód podľa použitých prostriedkov. Medzi priame metódy patria absorbčné prostriedky, kompresia a aj použitie podtlakovej terapie. K nepriamym metódam riešenia exsudátu zaraďujeme kontrolu infek-cie alebo bakteriálnej nálože v liečenej rane, kontrolu edémov systémovou terapiou, použi-tie imunosupresie alebo steroidov na kontrolu zápalového exudátu z rán akými sú pyoderma gangraenosum, vaskulitída či reumatické ulkusy.

Debridement je pravdepodobne naj- dôležitejšou časťou konceptu „Wound Bed Preparation“ a ranového manažmentu vo všeobecnosti. Debridement však nesmie ostať izolovaný a mal by byť považovaný za jeden z elementov na dosiahnutie hojenia (15).

Medzi všeobecné kontraindikácie vykonania debridementu patria neliečené poruchy koa-gulácie a dekompenzované ochorenia, ktoré znemožňujú vykonanie debridementu. Tiež nie je indikovaný v prípadoch ireverzibilného poškodenia cievneho zásobenia končatiny, keď preferujeme amputáciu (14).

V odbornej literatúre je popisovaných mno-ho metód debridementu chronických rán (16): chirurgický a ostrý debridement (s použi-

tím skalpela, nožníc, exkochleačnej lyžičky a pod.), ale počas posledných rokov si získa-vajú narastajúcu pozornosť i

nechirurgické metódy: – larválny debridement využívajúci larvy

muchy bzučivky – mechanický debridement používajúci

metódy ako wet-to-dry dressings (vlhké, postupne vysychajúce obklady), irigácia rany či technika vodnej trysky

– enzymatický debridement používajúci metódu exogénnych enzýmov

– autolytický debridement používajúci hydrogély a hydrokoloidy

Debridement sa tiež rozdeľuje podľa použi-tej metódy na selektívny a neselektívny. Toto rozdelenie závisí od toho, či je odstránené len neživé tkanivo.

Medzi selektívne metódy môžu byť naprí-klad zaradené čiastočne chirurgické postupy, použitie enzýmov, osmotických látok, autolýzy a larválna terapia (13).

Finálny výber metódy debridementu je zalo-žený na snahe dosiahnuť veľmi rýchle, bezpeč-né a nebolestivé zhojenie rany. Na dosiahnutie

128



tohto cieľa musí byť debridement dostatočný. Toto je docielené, keď celé lôžko rany pozostáva zo zdravého tkaniva (13). U väčšiny pacientov debridement trvá týždne a vyžaduje viac ako jednu metódu debridementu.

Každá z uvedených techník je spájaná s rôz-nymi nevýhodami, napr. predĺžený čas hojenia, bolesť či mechanické poškodenie zdravého tka-niva spodiny a okolia rany, potreba anestézie, limitovaná účinnosť a pod.

Autolytický debridementAutolytický debridement využíva telu

vlastné enzýmy a vlhké prostredie na rehydra-táciu, zmäkčenie a skvapalnenie tvrdej nekrózy a chrasty. Pre pacienta je prakticky bezbolestný. Autolytický debridement môže byť dosiahnutý použitím okluzívnych alebo semi-okluzívnych krytí, ktoré v kontakte s nekrotickým tkanivom udržujú ranu vlhkú. Pri autolytickom debride-mente používame hydrokoloidy, hydrogély a transparentné filmy.

Výhody: je veľmi selektívny, nepoškodzuje okolitú kožu. Samotný proces autolytického de-bridementu je bezpečný, používa telu vlastné obranné mechanizmy na vyčistenie rany od mŕtvych zvyškov. Je efektívny, univerzálny a ľah-ko uskutočniteľný. Pre pacienta je veľmi málo bolestivý až nebolestivý.

Debridement pomocou autolytických prostriedkov nie je taký rýchly ako chirurgický debridement. Rana musí byť starostlivo moni-torovaná pre možné známky infekcie – v takejto rane sa nemajú používať. Tiež môže podporiť rast anaeróbov pri použití okluzívneho hyd-rokoloidu. Nemali by sa používať v ranách s rozsiahlymi nekrózami a v ranách, v ktorých treba nekrózu odstrániť čo najskôr. Pri použití v ranách v ischemickom teréne a u diabetikov je nutná zvýšená opatrnosť. Nakoľko zabez- pečujú hydratáciu rany, nebezpečenstvo ich nadmerného použitia spočíva v riziku mace-rácie okolitých tkanív.

Enzymatický debridementEnzymatický debridement využíva proteo-

lytické a iné exogénne enzýmy, ktoré spôso-bujú odlúčenie nekrotického tkaniva. Môže byť efektívny v kombinácii s vlhkou terapiou. Na svoje pôsobenie vyžadujú aplikované enzýmy niekoľko predpokladov, ako dobrú penetráciu do tkaniva, relatívne dlhý čas pô-sobenia a vhodné mikrobiálne a chemické prostredie rany.

Z uvedených dôvodov je jeho použitie správne indikované v ranách s relatívne veľ-

kým množstvom nekrotického tkaniva (my preferujeme chirurgický debridement) či pri tvorbe eschár. Prípravky sú často vyrábané vo forme mastí, čo tiež podľa skúseností autorov nie je vhodná farmakologická forma na použi-tie v ranách. Pri enzymatickom debridemente treba zdôrazniť inaktiváciu enzýmov ťažký-mi kovmi a detergentmi, preto treba poznať i zloženie a spôsob použitia sprievodných ranových krytí. Novšie prípravky enzymatic-kého debridementu sú multienzýmovými prípravkami (často sa vyrábajú z krilu či z kra-bov). Všeobecnou nevýhodou prostriedkov enzymatického debridementu je ich cena – sú drahé, vyžadujú lekársky predpis. Ich aplikácia musí byť veľmi starostlivá, len na nekrotické tkanivá, pri ich aplikácii sa môže vyskytnúť zápal alebo dyskomfort. Podľa viacerých štúdií sú však v porovnaní s hydrogélmi menej účinné.

Mechanický debridementJe indikovaný v liečbe rán s menším množ-

stvom nekrotického tkaniva, je neselektívny, je naň potrebný dlhší čas a pre pacienta sú metódy mechanického debridementu často výrazne bolestivé. Jeho základným predstaviteľom je metóda „wet to dry dressings“, pri ktorej sa na ranu prikladá vlhká (dezinfekčným roztokom zvhlčená) gáza, ktorá je po svojom vyschnutí a adherencii k tkaniu manuálne odstránená. Ide o klasický príklad neselektívneho debride-mentu (rovnako ako aj ďalšie metódy zaradené k mechanickému debridementu). Táto metóda sa v starostlivosti o ranu používa desaťročia. Ide o jednu z najstarších metód debridementu, ktorej výhodou sú mimoriadne nízke náklady na použitý materiál (gázu).

K metódam mechanického debridemen-tu možno zaradiť i hydroterapiu (irigácia rany, whirlpool či technika vodnej trysky – otázny je benefit tejto terapie v porovnaní s jej rizika-mi), či použitie ultrazvuku a niektorých typov laserovej terapie. K hydroterapii pridávané de- zinficienciá môžu byť cytotoxické. Veľkým problémom uvedených terapií, najmä hydrote-rapie a ultrazvuku je šírenie nekrotického mate-riálu a tým aj infekcie do prostredia miestnosti, v ktorom sa tento spôsob terapie vykonáva. Ďalšou nevýhodou sú i vysoké obstarávacie náklady technologického zariadenia. Novinkou je prípravok – monofilament polyester fiber (komerčný názov Debrisoft), ktorý je založený na „princípe švédskej utierky“, keď tisíce drob-ných háčikov debridujú povrch rany a naväzujú na seba nekrotické tkanivo.

Chirurgický debridementChirurgický debridement v lokálnej alebo

v celkovej anestézii je najrýchlejšou a najefek- tívnejšou metódou debridementu. V zásade je veľmi selektívny, to znamená že osoba vykoná-vajúca debridement má kompletnú kontrolu nad tým, ktoré tkanivo je odstránené a ktoré ostáva ponechané. Preto sú pri ňom mimoriadne potrebné zručnosti, ktoré sa dajú získať len dlhodobým praktickým nácvikom pod dozorom skúseného kolegu. Neexistuje lepšia škola výučby debridementu, ako jeho pravidelné vykonáva- nie. Vyžaduje dobrú znalosť anatómie a schop-nosť odlíšenia vitálneho a nekrotického tkaniva. Chirurgický debridement je možné vykonať na operačnej sále alebo na lôžku pacienta, závisí to od charakteru, lokalizácie a množstva nekrotické-ho tkaniva, možností pracoviska (možnosť asisten-cie, dostatočného osvetlenia, dostupnosť nástro-jov), zručností a skúsenosti chirurga, schopnosti riešiť prípadné komplikácie (krvácanie), spôsobu anestézie a najmä od celkového stavu pacienta a jeho osobných preferencií a súhlasu s výkonom.

Najvýhodnejšie je tento spôsob debride-mentu použiť pri ranách s veľkým množstvom nekrotického tkaniva a pri ranách s infikovaným tkanivom. Je to rýchla a selektívna metóda debri-dementu, ktorá pri správnej indikácii a správnom vyhotovení môže byť extrémne efektívna.

Medzi jeho nevýhody však patrí bolestivosť s ním spojená (pred, počas a po samotnom zákroku), jeho finančná náročnosť (najmä v pod-mienkach krajín západnej Európy, kde je cena práce zdravotníckeho personálu či cena práce operačnej sály niekoľkonásobne vyššia ako na Slovensku), často vyžaduje transport pacienta, ak je nutné ho vykonať na operačnej sále.

Chirurgický debridement, tiež známy ako ostrý debridement (i keď niektoré literárne zdroje ich rozlišujú na základe rozdielu, že chi-rurgický debridement odstraňuje nekrotické tkanivo kompletne a pri ostrom debridemente na hraniciach s vitálnym tkanivom ostáva malé množstvo nekrotického tkaniva), používa skal-pel, nožnice alebo ďalšie nástroje za účelom odstránenia nekrotického tkaniva z rany. Treba zdôrazniť potrebu kvalitného inštrumentária (jednorazové plastové nástroje nie sú vhod-nou alternatívou!). Je preferovanou metódou pri rýchlo sa rozvíjajúcom zápale spojivového tkaniva (celulitíde) alebo pri generalizovanej infekcii (sepse), ak sa dostala do krvného obehu.

Je možné ho i viackrát opakovať, často naň nadväzujú ďalšie metódy debridementu, pre účelnosť ktorých chirurgický debridement vy-tvára vhodné podmienky.

129



Chemický debridement Chemický debridement je použitie chemic-

kých látok ako napríklad kyseliny benzoovej, kyseliny salicylovej, 40 % urey či chlórnanov pria-mou aplikáciou do liečeného defektu. Tieto che-mické látky rozkladajú nekrózu pri nízkom pH. Často však spôsobujú maceráciu a podráždenie okolitej kože, ich aplikácia je nezriedka spájaná so silnou bolesťou. Ich použitie je kontraindi-kované u čistých rán, v ktorých môžu poškodiť granulačné tkanivo. Problémom môže byť ich systémová resorbcia. Pre uvedené dôvody je použitie chemického debridementu v súčas-nosti na ústupe.

K chemickému debridementu môžeme za-radiť i osmotický debridement, a teda i použitie napríklad trstinového či repkového cukru priamo do rany. Podľa skúseností z krajín Južnej Ameriky je táto metóda manažmentu ranovej infekcie mimoriadne rýchla a účinná. Inou formou je pôsobenie včelieho medu v liečbe rán, ktorý sa v súčasnosti opäť stáva populárnym liečebným prostriedkom. Jeho účinnosť vyplýva nielen z osmotického pôsobenia, ide o komplexné spektrum účinných látok, ktorých pôsobenie terapeuticky využívame. Presné pôsobenie a zloženie aktívnych substancií nie je do detailov preskúmané. Na trhu je dostupných množstvo komerčných druhov medu, medových náplastí a medových prípravkov, chceme zdôrazniť, že podľa výskumov Slovenskej akadémie vied sú slovenské medovicové medy minimálne rovnako účinné (a za zlomok ceny) ako zahraničné prípravky vyrobené z medu.

Larválna terapiaLarválna terapia je alternatívou, ktorá v súčas-

nosti priťahuje určitú pozornosť. Larvy čistia rany rýchlo a efektívne, bez poškodenia živých tkanív. Larvy sú fotofóbne a prirodzene sa presúvajú do hlbokých štrbín, ktoré môžu byť mimo dosahu chirurgovho skalpela. Publikované práce s obdi-vom popisujú benefity tejto terapie vo všetkých druhoch rán, zahrňujúc abscesy, popáleniny, gan-grenózne rany, arteriálne a venózne ulcerácie, osteomyelitídu, diabetickú nohu a dekubity.

Sherman (17) porovnal larválnu terapiu s kon-zervatívnou v liečbe dekubitov. 80 % dekubitov liečených larvami Lucilia sericata sa kompletne vyčistilo, zatiaľ čo konvenčným spôsobom sa vy-čistilo len 48 % liečených rán. Počas liečby larvami Lucilia sericata sa celková plocha rany zmenšova-la, zatiaľ čo u konvenčnej terapie sa zväčšovala (p = 0,001). Záverom uvedenej Shermanovej práce je konštatovanie, že larválna terapia je viac efektívna a účinná ako konvenčná terapia.

Medicínske larvy sú v debridemente precíz-ne ako vysoko vyškolení mikrochirurgovia, sú po-zorné voči hostiteľovej rane ako oddaní ošetro-vatelia rán. Princípy fungovania larválnej terapie sú dezinfekcia liečenej rany, mimoriadne účinný debridement, stimulácia hojenia a v poslednom čase v literatúre zdôrazňovaná inhibícia biofilmu. Uvedené účinky sú spôsobené celým spektrom účinných látok v larválnych sekrétoch, exkré-toch, proteolytických enzýmov, antibiotických pôsobkov, interleukínov a kolónie stimulujúcich látok, mechanickým pôsobením pohybujúcich sa lariev, zvýšeným prekrvením liečenej rany, zmenou mikroprostredia rany a ranového pH.

K metódam debridementu možno zara-diť i moderné metódy viacerých spoločností, ktorých spoločným menovateľom je použitie podtlaku – topical negative pressure, čo je v zásade využitie pozitívneho vplyvu lokálneho podtlaku na hojenie rán. Lokálne aplikovaný negatívny tlak zvyšuje prekrvenie, stimuluje granuláciu a tým aj uzatvorenie rany, znižuje intersticiálny edém a znižuje bakteriálnu záťaž na spodine rany. Jeho výhodou je skrátenie čistiacej fázy a skorá mobilizácia pacientov. Nevýhodou sú vysoké náklady potrebné na tento typ terapie.

Nie všetky rany však vyžadujú debridement. Niekedy je lepšie ponechať tvrdú chrastu alebo escharu ako ju odstrániť a vytvoriť tak otvorenú ranu, najmä ak je chrasta stabilná a rana nie je in-flamovaná. Typickým príkladom môže byť „auto-amputácia“ prsta u diabetika s vytvorením suchej nekrózy. Bez odstránenia príčiny ischémie niektorou z intervenčných revaskularizačných metód môže chirurgický zásah v takto postihnutom teréne viesť k vlhkej gangréne s dôsledkom amputácie končatiny. Avšak i ponechanie suchej gangrény bez liečby zák-ladného ochorenia ohrozuje pacienta jej progresiou či zmenou na vlhkú gangrénu. Pred vykonaním debridementu by mal lekár odobrať od pacienta anamnézu s dôrazom na faktory, ktoré môžu kompli-kovať hojenie, ako lieky, ktoré pacient užíva, fajčenie či sprievodné ochorenia. Lekár by mal tiež pátrať po príčine rany a spôsoboch jej doterajšej liečby.

Správny výber metódy debridementu je kľú-čovou úlohou lekára ošetrujúceho chronickú, ne-hojacu sa ranu. Na trhu je v súčasnosti množstvo prípravkov modernej vlhkej terapie, často je mimo-riadne náročné sa v nich zorientovať a zvoliť ten správny spôsob liečby a správnu pomôcku pre kon-krétneho pacienta a konkrétnu ranu. Zástupcovia spoločností distribuujúcich zdravotné pomôcky nás často presviedčajú, že práve a len ich výrobok je ten najlepší, ktorý nášmu pacientovi zaručene pomôže. Dovolíme si upozorniť, že keby sme takýto pros-triedok mali k dispozícii, stačil by na trhu ako jediný

a nebolo by nutné poznať a používať desiatky iných prostriedkov, techník a spôsobov ošetrovania rán.

Literatúra1. Bowler P. The anaerobic and aerobic microbiology of wounds: a review. Wounds 1998; 10: 170–178.2. Agren MS, Steenfos HH, Dabelsteen S, Hansen JB, Dabel-steen E. Prolif eration and mitogenic response to PDGF-BB of fi broblasts isolated from chronic leg ulcers is ulcer-depen-dent. J Invest Dermatol 1999; 112: 463–469.3. Mangram AJ, Horan TC, Pearson ML, Silver LC, Jarvis WR: Guideline for prevention of surgical site infection. Am J In-fect Contr 1999; 27: 97–134.4. Bendy RH Jr., Nuccio PA, Wolfe E, Collins B, Tamburro C, Glass W, Martin CM. Relationship of quantitative wound bac-terial counts to healing of decubiti: Eff ect of topical gentami-cin. Antimicrobial agents and chemotherapy 1964; 4: 147–155.5. Robson MC. Infection in the surgical patient: an imba-lance in the normal equilibrium. Clinics in Plastic Surgery 1979; 6: 493–503.6. Corum GM. Characteristics and prevention of wound in-fection. Journal of ET Nursing 1993; 20: 21–25.7. Trengove NJ, Stacey MC, MacAuley S, Bennet N, Gibson J, Burslem F, Murphy G, Schultz G. Analysis of the acute and chronic wounds environments: The role of proteases and their inhibitors. Wound Repair Regeneration 1999; 7: 442–452.8. Dowd SE, Wolcott RD, Sun Y, McKeehan T, Smith E, Rhoads D. Polymicrobial Nature of Chronic Diabetic Foot Ulcer Bio-fi lm Infections Determined Using Bacterial Tag Encoded FLX Amplicon Pyrosequencing (bTEFAP). PLoS ONE 2008; 3: e33269. Bowler PG, Davies BJ. The microbiology of infected and non infected leg ulcers. Int J Derm 1999; 38: 72–79.10. Menke NB, Ward KR, Witten TM, Bonchev DG, Diegel-mann RF, 2007. Impaired wound healing. Clinics in Derma-tology 25: 19–25.11. Brem H, Balledux J, Bloom T, Kerstein MD, Hollier L. Hea-ling of diabetic foot ulcers and pressure ulcers with human skin equivalents. Archives of surgery 2000; 135: 627–634. 12. Chraibi H, Dereure O, Téot L, Guillot B. The diagnosis and treatment of carcinomas occurring at the sites of chronic pre-ssure ulcers. J Wound Care 2004; 13: 447–448.13. Gottrup F, Jorgensen B. Maggot Debridement: An Al-ternative Method for Debridement. Open Access Journal of Plastic Surgery. July 2011, Vol. 11: 290–302. www.eplasty.com.14. Stryja J. Význam débridementu v léčbě ran. Medicína po promoci 6/2009.15. Fowler E, van Rijswijk L. Using wound debridement to help achieving the goals of care. Ostomy Wound Man. 1995; 41(7A)(suppl): 23S–36S.16. Schultz GS, Sibbald RG, Falanga V, Ayello BA, Dowsett C, Harding K, et al. Wound bed preparation: a systematic approach to wound manage ment. Wound Repair Regen 2003; 11: 1–28.17. Sherman RA. Maggot versus conservative debridement therapy for the treatment of pressure ulcers. Wound Repair Regen 2002; 10: 208–214.18. Vowden KR, Vowden P. Wound debridement, Part 1: Non--sharp techniques. J Wound Care 1999; 8(5): 237–4019. Vowden KR, Vowden P. Wound debridement, Part 2: Sharp techniques. J Wound Care 1999; 8(6): 291–4. 20. http://www.surgeryencyclopedia.com/CeFi/Debride-ment.html#ixzz1zsRCqFex

MUDr. Marek Čambal, PhD.1. chirurgická klinika LF UK a UNBMickiewiczova 13, 813 69 [email protected]

130



Návrh panelu expertov pre multidisciplinárny prístup v liečbe pacientov s hepatálnymi metastázami kolorektálneho karcinómuprof. MUDr. Juraj Pechan, CSc.Klinika chirurgickej onkológie SZU a NOÚ, Bratislava

V Bratislave 30. 11. 2011 sa stretli slovenskí odborníci, ktorí po referáte profesora Thomasa Gruenbergera z Rakúska spoločne odsúhlasili návrh pre multidisciplinárny prístup v liečbe pacientov s hepatálnymi metastázami kolorektálneho karcinómu. Slovensko zastupovali: Bernadič M., Bober J., Drobčo J., Doval R., Hanáček J., Kodláč M., Kothaj P., Kubala M., Mračna P., Malatinec J., Palaj J., Pechan P., Pelč J., Pinďák D., Radoňak J., Sabol M., Šimo J. a Šinkovič L.

Slov. chir., 2012; roč. 9(4): 130–131

Incidencia ochoreniaIncidencia kolorektálneho karcinómu (CRC)

v Slovenskej republike je 82,8/100 tisíc obyva-teľov, čo predstavuje cca 3 300 novodiagnos-tikovaných prípadov ročne (1). 25 % pacientov s CRC má metastatické štádium choroby v čase stanovenia diagnózy, u 50 % sa metastázy vy-vinú v priebehu ochorenia. Resekcia pečeňo-vých metastáz je súčasťou liečebného postupu u týchto pacientov.

Diagnostika a stagingNa určenie správnej liečebnej stratégie je

u každého pacienta potrebné realizovať aspoň nasledujúce vyšetrenia: klinické vyšetrenie, krvný obraz, hepatálne a renálne funkcie a on-komarker CEA. Na diagnostiku pečeňových a vzdialených metastáz USG, CT alebo MRI. Na určenie rozsahu ochorenia pri potenciál-ne resekabilných pečeňových metastázach je vhodná pozitrónová emisná tomografia (PET) (2).

Pred začatím terapie je nevyhnutné histo-logické vyšetrenie primárneho tumoru alebo metastáz. Štandardnou súčasťou histologického vyšetrenia je analýza stavu K-RAS génu. Analýza génu K-RAS sa vykonáva:a) z biopticky vyšetrovaného primárneho tka-

niva pooperačne,b) z biopticky vyšetrovaného sekundárneho

(metastatického) nádoru,c) v odôvodnených prípadoch predoperačne

z endoskopického materiálu.Na určenie stavu génu K-RAS sa používa

molekulovo-genetická analýza nádorovej deo-xyribonukleovej kyseliny. Vyšetrenie génu K-RAS indikuje v súlade s indikačnými kritériami klinic-kej onkológie klinický onkológ alebo patológ (3). Informácia o mutačnom stave génu K-RAS umožňuje vybrať vhodnú liečebnú alternatívu

pre konkrétneho pacienta v rámci konceptu personalizovanej terapie.

V prípade výskytu metachrónnych meta- stáz s netypickou klinickou alebo rádiologickou manifestáciou, prípadne vo veľkom časovom odstupe od iniciálnej diagnózy, je vhodná histologická alebo cytologická konfirmácia diagnózy (4).

Liečebná stratégiaU 25 % pacientov s metastatickým ochore-

ním ide o izolované metastatické postihnutie pečene (4, 5). Liečba a prežívanie sú výrazne odlišné v závislosti od resekability ochorenia. Iniciálne resekabilné ochorenie sa vyskytu-je v cca 10 – 20 % prípadov. Iba u pacientov s resekovaným ochorením môžeme očakávať 5-ročné prežívanie na úrovni 40 % a 10-ročné prežívanie dosahujúce 26 %. U pacientov s ne-resekovaným ochorením sú výsledky 5-ročného prežívania zlé (6).

Optimálna liečebná stratégia u pacientov s metastatickým kolorektálnym karcinómom má byť realizovaná multidisciplinárnym tí-mom (2). Nevyhnutné je stanoviť liečebný cieľ. U väčšiny pacientov s metastatickým ochorením nie je možná primárna resekcia. Cieľom je selekcia pacientov, u ktorých pred-pokladáme konverziu iniciálne neresekabil-ného ochorenia na resekabilné po vhodnej terapii.

Iniciálne neresekovateľné ochorenieResekabilita by mala byť cieľom každej

liečebnej stratégie pri metastatickom ko-lorektálnom karcinóme. U pacientov s ne-resekovateľným ochorením je indikovaná primárna chemoterapia, ktorá umožní op-timálnu resekciu aspoň u 15 – 30 % týchto pacientov (4).

A. Výber liečebného režimuViacero štúdií potvrdilo koreláciu medzi od-

poveďou na liečbu a resekabilitou. Stratégiou liečby pacientov s iniciálne neresekovateľným ochorením je maximálne zmenšenie tumorovej masy v čo najkratšom intervale, bez oneskorenia chirurgickej intervencie. Údaje z randomizova-ných štúdií potvrdili účinnosť pridania cielenej liečby monoklonovými protilátkami ku štan-dardným chemoterapeutickým režimom v tejto indikácii (2, 4, 6, 7).

Na základe dostupných publikovaných veľ-kých klinických štúdií, ak je cieľom konverzia iniciálne neresekovateľných metastáz, najvhod-nejšou alternatívou sa javí chemoterapia na báze irinotekánu alebo oxaliplatiny v kombinácii s bio-logickou liečbou (anti-EGFR biologická liečba u K-RAS wild type pacientov) (4).

B. Trvanie liečby a načasovanie chirurgického zákroku

Načasovanie chirurgického zákroku je kľúčo- vé pre dosiahnutie optimálneho výsledku. S pre- dlžovaním trvania liečby a zvyšovaním počtu lie-čebných línií sa prežívanie po resekcii znižuje (8). Dosiahnutie klinickej kompletnej remisie ne-musí znamenať patologickú kompletnú remisiu a môže viesť k progresii po iniciálnej remisii (4). Tiež môže viesť ku ťažkostiam pri identifikácii chýbajúcich lézií chirurgom a k vyššiemu riziku pooperačných komplikácií pre hepatotoxicitu chemoterapie (9, 10). Chirurgický zákrok by mal byť uskutočnený ihneď po konverzii metastáz na resekabilné. Stanovenie správneho času zákroku vyžaduje úzku spoluprácu medzi chirurgom a onkológom. Bezpečný interval medzi operá-ciou a posledným liečebným cyklom je 4 týždne pri aplikácii chemoterapie s cetuximabom a 5 – 8 týždňov pri aplikácii chemoterapie s bevacizu-mabom (2).

131



Resekovateľné ochorenieU pacientov s iniciálne resekovateľným

ochorením sa môže zvážiť perioperačná (neo-adjuvantná a adjuvantná) chemoterapia s po-užitím režimu FOLFOX. Táto stratégia vedie ku zvýšeniu prežívania bez progresie (PFS) po 3 rokoch o 7 – 8 %. V prípade, že chemoterapia nebola podaná predoperačne, je vhodné zvážiť adjuvantnú liečbu režimom FOLFOx (2).

Samostatnou problematikou sú pľúcne metastázy kolorektálneho karcinómu. Resekcia pľúcnych metastáz môže viesť k 5-ročnému pre-žívaniu u 25 – 35 % starostlivo selektovaných pacientov (2).

Záver25 % pacientov s metastatickým kolorektál-

nym karcinómom má izolované metastatické postihnutie pečene. Prežívanie týchto pacien-tov sa výrazne odlišuje v závislosti od resekcie ochorenia. Preto by súčasťou každej liečebnej stratégie mala byť selekcia pacientov, u ktorých predpokladáme konverziu iniciálne nereseka-

bilného ochorenia na resekabilné po vhodnej terapii. Onkochirurgický prístup je štandardom nezávisle od primárnej resekability a u selekto-vaných pacientov môže viesť k benefitu v zmysle dosiahnutia 5-ročného prežívania u 30 – 40 % týchto pacientov (4).

Literatúra1. Diba ChS, Pleško I, Hlava P. Incidencia zhubných nádorov v Slovenskej republike 2007. Dostupné na: http://www.nc-zisk.sk/Documents/publikacie/analyticke/incidencia_zhub-nych_nadorov_2007.pdf2. Van Cutsem E, Nordlinger B, Cervantes A. ESMO Guideli-nes Working Group. Advanced colorectal cancer: ESMO Cli-nical Practice Guidelines for treatment. Ann Oncol. 2010; 21(Suppl 5): 93–97.3. Vestník MZ SR zo 4. februára 2011. Dostupné na: http://www.health.gov.sk/swift_data/source/dokumenty/vestni-ky_mz_sr/2010/vestnik-1-3%202011.pdf4. Adam R, Haller DG, Poston G, et al. Toward optimized front-line therapeutic strategies in patients with metastatic colorectal cancer – an expert review from the International Congress on Anti-Cancer Treatment (ICACT) 2009. Ann On-col. 2010; 21(8): 1579–84.5. Duchoň R, Pinďák D, Doval P, a kol. Chirurgická liečba pe-čeňových metastáz kolorektálneho karcinómu. Onkológia 2009; 4(6): 339–342.

6. Folprecht G, Gruenberger T, Bechstein WO, et al. Tumour response and secondary resectability of colorectal liver me-tastases following neoadjuvant chemotherapy with cetu-ximab: the CELIM randomised phase 2 trial. Lancet Oncol 2010; 11(1): 38–47.7. Kohne CH. How to integrate molecular targeted agents in the continuum of care. Annals of Oncology 2010; 21(Sup-pl 7): 134–139.8. Livermetsurvey, an international registry on colorectal liver metastases. www. livermetsurvey.org – updated June 2009.9. Benoist S, Brouquet A, Penna C, et al. Complete response of colorectal liver metastases after chemotherapy: does it mean cure? J Clin Oncol 2006, Aug 20; 24(24): 3939–45.10. Karoui M, Penna C, Amin-Hashem M, et al. Infl uence of preoperative chemotherapy on the risk of major hepatecto-my for colorectal liver metastases. Ann Surg 2006; 243(1): 1–7.

prof. MUDr. Juraj Pechan, CSc.Klinika chirurgickej onkológie SZU a NOÚKlenová 1, 833 10 [email protected]

Pred použitím sa oboznámte s kompletnou informáciou v SPC, dátum poslednej revízie textu: August 2012 10/2

012

MERCK spol. s r. o., Dvořákovo nábrežie, 810 06 Bratislava 36, www.merck.sk

metastatický kolorektálny karcinóm (KRAS WT)• v kombinácii s chemoterapiou na báze irinotekanu

alebo FOLFOX

• v monoterapii

Erbitux inz 210x99.indd 1 12.11.2012 10:22

132



Možnosti SILS v miniinvazívnej chirurgii MUDr. Juraj Gyenes1, MUDr. Marek Vician, PhD.2

1III. chirurgická klinika SZU, Nemocnica Košice-Šaca, a. s., 1. súkromná nemocnica 2Katedra chirurgie LF SZU a UNB, Nemocnica akad. L. Dérera, Bratislava

SILS (single incision laparoscopic surgery) je v súčasnosti rýchlo sa rozvíjajúcou metódou miniinvazívnej chirurgie, ktorej cieľom je mi-nimalizácia traumy brušnej steny, zmenšenie bolestivosti a zlepšenie kozmetického efektu operácie. Cieľom práce je poskytnúť ucelený obraz o súčasných znalostiach a skúsenostiach so SILS a poukázať na výhody a nevýhody tejto novej operačnej metódy.

Kľúčové slová: SILS, miniinvazívna chirurgia, laparoskopia.

Possibilities of SILS in miniinvasive surgery

SILS (single incision laparoscopic surgery) is a rapidly developing method of miniinvasive surgery. The most important goal is to minimize the trauma of the abdominal wall, to reduce the postoperative pain and also to achieve a better cosmetic effect. The aim of this work is to present a global view of current knowledge and experience with SILS and to show the advantages and disadvantages of this new method of surgery.

Key words: SILS, miniinvasive surgery, laparoscopy.Slov. chir., 2012; roč. 9(4): 132–135

ÚvodPosledných dvadsať rokov v chirurgii patrí jed-

noznačne miniinvazíve. Početnými randomizova-nými klinickými štúdiami sa potvrdili jej výhody a preto má v súčasnosti pevnú pozíciu v chirurgii a predstavuje štandardný chirurgický postup u väč-šiny vnútrobrušných operačných výkonov.

Koncom dvadsiateho, ale najmä začiatkom 21. storočia sa objavili dve nové chirurgické techniky – NOTES (natural orifice transluminal endoscopic surgery) a SILS (single incision laparoscopic surgery). V literatúre sa používajú aj názvy ako SAS (single access site), SPL (single port laparoscopy), SPA (single port access), SSA (single site access), OPUS (one port umbilical surgery) a LESS (laparoendoscopic single site surgery).

SILS technika využíva pupok – prirodzenú jaz- vu pochádzajúcu z fetálneho života – ako vstup do peritoneálneho priestoru (1, 2, 3). Existujú ná-zory, že transumbilikálna laparoskopická chirurgia je určitou formou NOTES, keďže umbilikus je em-brionálny prirodzený otvor zhojený jazvou (4, 5). Táto otázka je stále otvorená, je predmetom dis-kusií. V literatúre sa dokonca môžeme stretnúť s pojmami ako TUES (trans umbilical endoscopic surgery), NOTUS (natural orifice trans umbilical sur-gery) a TULA (trans umbilical laparoscopic assisted).

SILS podľa niektorých autorov predstavuje akýsi most medzi laparoskopiou a transluminál-nou chirurgiou, kombinuje kozmetické výhody NOTES s možnosťou použitia štandardných la-paroskopických inštrumentov (6). NOTES a SILS sú významnými, novými, ale určite nie posled-nými pokrokmi v rámci vývoja miniinvazívnej chirurgie. Na základe prvých skúseností už dnes môžeme uviezť niektoré výhody týchto metód.

V júli 2008 v Clevelende, v americkom štá-te Ohio bola založená organizácia LESSCAR

(Laparoendoscopic single-site surgery consortium for assessment and research), cieľom ktorej je ko-ordinácia a umožnenie ďalšieho vývoja v SILS/LESS chirurgii. Týka sa to napríklad technického a technologického vývoja, výroby špeciálne prispôsobeného inštrumentária a podobne (7).

V súčasnosti sa v SILS chirurgii väčšinou použí-vajú inštrumenty vyrobené primárne na štandardnú laparoskopiu (obrázok 1). Táto skutočnosť logicky pri-náša určité technické limity. Úlohou LESSCAR-u bu-de aj zabezpečenie „na mieru šitých“ inštrumentov.

Single port technológia Snaha o miniinvazivitu sa premieta do no-

vých postupov – máme tzv. single port laparo-skopiu – čiže jeden rez s jedným veľkým portom, ktorý má viacej otvorov pre kameru a inštrumen-ty (obrázok 2). Iný typ je single incision laparosko-pia, kde cez jednu kožnú incíziu, ale samostatne cez fasciu, je zavedených viacerých portov, čo môže priniesť potrebnú nezávislosť, lepšiu ma-nipuláciu s inštrumentmi (8). Hlavný princíp sa nemení – všetky inštrumenty sa zavádzajú do brucha cez jeden prístup v stene brušnej.

Technickou výzvou je aj prevencia úniku vzduchu. Niektorí autori uvádzajú použitie gu-mených rukavíc natiahnutých na port za účelom obmedzenia úniku vzduchu.

Existujú údaje od japonských autorov o pou-žívaní špeciálneho multiportu s jedným otvorom pre port centrálne a piatimi ďalšími periférne. Jeho veľkou výhodou je možnosť rotácie hla-vice. Používa sa pri ňom špeciálny chránič rany a taktiež gumená rukavica natiahnutá na port. Tieto postupy minimalizujú komplikácie, akou je napríklad hyperkapnia. Multiport je vhodný aj u starších pacientov so slabšou brušnou stenou

alebo u pacientov na dlhodobej liečbe kortikoid-mi, u ktorých zavedenie bežného portu by mohlo spôsobiť väčšie pomliaždenie brušnej steny (9).

V súčasnosti sa najčastejšie využívajú nasle-dujúce porty: najčastejšie TriPort systém a SILS Port (obrázok 3), menej časté Uni-X Single-Port System a Airseal (10).

Obrázok 1. Laparoskopický trokár, SILS trokáre a SILS port

Obrázok 2. Zavedený SILS port

Obrázok 3. SILS port (11)

133



Ťah, protiťah a triangulácia Technickým problémom je aj ostrý mani-

pulačný uhol (triangulácia) pracovných inštru-mentov. Pre stiesnené pomery je zložitejšia aj práca s optikou, ktorá je v jednej rovine s inštru-mentmi, čo ďalej zvyšuje technickú náročnosť operácie.

Vyvíja sa nová generácia flexibilných, arti-kulovaných a motorizovaných inštrumentov. Reálne sa predpokladá ďalšie zlepšenie a zjem-nenie týchto nástrojov v budúcnosti.

V NOTES a SILS chirurgii sa niekedy využívajú transabdominálne fixačné stehy. 1,9 mm špe- ciálna rovná ihla sa zavádza do vnútrobrušného priestoru cez 2 mm port Veressovej ihly a slúži na dosiahnutie správneho ťahu operovaných tkanív. Napríklad, pri cholecystektómii sa za-berá do stehu fundus a infundibulum žlčníka, následne sa ihla prepichuje cez transabdominál-nu fasciu, vyťahuje sa navonok a umožňuje tak ďalšiu extrakorporálnu manipuláciu so žlčníkom. Komplikáciám fixačnej sutúry, ako prepichnutie bránice a vznik pneumotoraxu, sa dá predísť správnou lokalizáciou fixačných sutúr, ktoré sa musia viesť pod rebrovými oblúkmi. Fixačná su-túra funguje ako pevný kotviaci systém, ktorého repozícia pri operácii nie je možná (12).

Na niektorých pracoviskách sa používa tran- sabdominálny endoloop na vytvorenie správne-ho ťahu žlčníka. Endoloop dostávame do dutiny brušnej cez 5 mm trokár a navlieka sa na fundus žlčníka, ktorý je potom retrahovaný k brušnej stene. Oproti fixačnej sutúre sa neprepichuje stena žlčníka, čím sa minimalizuje možné po-ranenie žlčníka, a tým aj únik žlče do brušnej dutiny. Rovnako ako fixačná sutúra je uložený pod rebrovými oblúkmi a neumožňuje preto dostatočný horný ťah žlčníka.

Magnetický kotviaci a zavádzací systém bol vyvinutý skupinou Cadded-a a Scott-a v roku 2001. Používa intraabdominálne magnetizované inštrumenty za účelom vyvinutia ťahu a proti-ťahu štruktúr pomocou externého magnetu. Limitáciou tohto systému je hrúbka brušnej steny. Pri hrúbke nad 1,5 cm účinnosť systé-mu prudko klesá, preto sa zatiaľ odporúča len u chudších a pediatrických pacientov.

Medzi vnútorné retraktory patrí Endograb. Je to vnútorný, kotviaci nástroj slúžiaci na zabez-pečenie ťahu a protiťahu tkanív. Zavádza sa do vnútrobrušného priestoru cez 5 mm port. Jeden koniec graspera sa pripevní ku žlčníku a druhý ku brušnej stene. Hlavnou výhodou tohto nástroja je, že sa kotví tesne pod bránicou a umožňuje tak obdobný ťah žlčníka smerom hore, ako pri bežnej multiportnej laparoskopii.

V súčasnosti sa skúšajú nové metódy, nové zariadenia na zabezpečenie správneho ťahu a pro-tiťahu štruktúr. Ani jedna z týchto metód nie je ideálna, má svoje nevýhody, rôzny stupeň retrakcie.

Na základe najnovších údajov z literatúry, Endograb sa zdá byť najúčinnejším, a to pre mož-nosť kompletnej anterio-superiornej retrakcie fun-du žlčníka. Predstavuje obrovský potenciál využitia pri náročnejších SILS a NOTES operáciách (12).

HemostázaHemostáza musí byť spoľahlivá, bezpečná

a rýchla. Využívajú sa pri nej rôzne energie. V SILS chirurgii je veľmi dôležité, aby sme čo najmenej vymieňali jednotlivé inštrumenty v single port systéme (7).

Perkutánna intra a transluminálna SILS chirurgia

SILS chirurgický prístup predstavuje predpo-klad k perkutánnej intra- a transluminálnej chirurgii. Už sa objavili prvé správy o transvezikálnej prosta-tektómii (13). Prednosťou tohto prístupu je operova-nie v lokalizovanom pneumoviscerálnom prostredí (pneumovesicum, pneumogastrum, pneumoco-lon), ktoré je v porovnaní s generalizovaným pneu- moperitoneom oveľa výhodnejšie, neovplyvňuje respiračný systém a umožňuje operovanie v regio- nálnej anestézii. Okrem toho steny nafúknutých dutých orgánov pôsobia ako vnútorný retraktor, zlepšujúc tak prehľad v operačnom poli (7).

Robotické operácie Počítačovo asistované, robotické technoló-

gie predstavujú obrovský potenciál v SILS chirur-gii. Mohli by vyriešiť aktuálne problémy súvisiace so stratou triangulácie, redukcie inštrumentov pracujúcich skupinovo a kolízie konvenčných laparoskopických inštrumentov (7, 8).

Výhody a nevýhody SILSSILS chirurgia využíva pupok – prirodzenú ja-

zvu pochádzajúcu z fetálneho života – ako vstup do peritoneálnej dutiny. Znamená to, že nie je potrebné vykonať ďalšiu ranu na brušnej stene, využije sa už existujúca jazva. Kozmetický efekt je vynikajúci. Jazva vo vnútri pupka je takmer neviditeľná (obrázok 4).

Ďalšou výhodou tohto prístupu je možnosť dosiahnuť ktorýkoľvek orgán v peritoneálnej dutine. Je to rozdiel v porovnaní s klasickou chirurgiou a štandardnou laparoskopiou, kde vstupy jednotlivých portov sa zvolia podľa cie- ľového orgánu.

Výhodami sú aj menšie pooperačné bolesti, menej ranových infekcií, menšia incidencia hernií

v jazve, kratšia doba hospitalizácie a rýchlejšia regenerácia, o čom svedčí množstvo publikácií (1, 2, 3).

SILS chirurgia je technicky náročnejšia. Strata triangulácie, kolízia inštrumentov, para-lelná poloha optiky s pracovnými inštrumentmi predstavuje vyššiu záťaž na psychomotorický systém. Tiež intraoperačné komplikácie ako napr. silné krvácanie sa riešia ťažšie (1). V niektorých fázach náročných operácií, napr. pri resekcii hrubého čreva, je nutný manéver prekrížených rúk (cross-hand maneuver), čo sa neodporúča v konvenčnej laparoskopii (14). S cieľom znížiť kolíziu pracovných inštrumentov sa odporú- ča pracovať skôr vo vertikálnom smere oproti štandardnej laparoskopii, kde sa uprednostňuje pohyb v horizontálnom smere (15).

SILS chirurgia vyžaduje chirurga s bohatými skúsenosťami v laparoskopickej chirurgii (1, 16, 10, 12). Technicky dokonalé zvládnutie každého nového operačného výkonu vyžaduje získanie určitých skúseností a toto obdobie je zaťažené dlhším operačným časom, vyšším výskytom komplikácií a horšími výsledkami. Vzťah me-dzi týmito negatívnymi indikátormi a počtom vykonaných operácií vyjadruje „krivka učenia“ – learning curve. V súčasnosti je terminologicky presnejšie nazývaná ako krivka nadobúdania profesionality – proficiency gain curve (17).

Nevýhodou sú aj technické nedostatky inštrumentov, ktorých väčšina bola vyvinutá na konvenčnú laparoskopiu a nie špecificky na SILS chirurgiu. Únik vzduchu z multiportného systému je ďalšou sťažujúcou okolnosťou. V ne-poslednom rade treba uviesť aj vyššiu finančnú náročnosť týchto výkonov.

Prehľad SILS operácií na III. chirurgickej klinike SZU v Nemocnici Košice-Šaca, a. s.

SILS operácie vykonávame na pracovisku od októbra 2009. Po absolvovaní kurzu a študijného pobytu na chirurgickom oddelení nemocnice v Mladej Boleslavi (prim. Dr. Tomáš Verner) sme

Obrázok 4. Kozmetický výsledok týždeň po operácii

134



ako prvú začali vykonávať SILS cholecystektó-miu. V súčasnosti paleta SILS výkonov na našej klinike zahŕňa okrem cholecystektómií aj apen-dektómie a resekcie hrubého čreva.

SILS cholecystektómiaOperačná technika: Pacient pri SILS cho-

lecystektómii leží na chrbte, v miernej anti-Tren-delenburgovej polohe. Operatér stojí medzi ab-dukovanými stehnami pacienta, asistent stojí na ľavej strane pacienta. Operáciu začíname rezom pod pupkom alebo tesne paraumbilikálne vpra-vo – prispôsobujeme sa tvaru pupka, zohľadňu-jeme prípadné operačné jazvy. Po preťatí kože, podkožia a fascie v dĺžke asi 2 až 2,5 cm otvára-me peritoneum a do steny brušnej umiestňuje-me SILS port. Cez tento port po vytvorení pneu-moperitonea zavádzame do dutiny brušnej dva 5 mm trokáre pre pracovné inštrumenty a jeden 10 mm trokár pre optiku. Po revízii dutiny brušnej 30-stupňovou optikou revidujeme oblasť žlčníka a Callotovho trojuholníka. Na uchopenie žlčníka používame rovný sterilizovateľný grasper, na preparáciu v Callotovom trojuholníku disektor, 90-stupňový disektor a v prípade potreby aj flexibilný disektor. Na klipovanie ductus cysti-cus a arteria cystica využívame 5 mm klipovač. Po prerušení ductus cysticus a arteria cystica medzi dvoma klipmi vykonávame subseróz-nu cholecystektómiu pomocou monopolár-nej elektrokoagulácie háčikom. Po dokončení cholecystektómie kontrolujeme hemostázu v lôžku a vykonávame preplach fyziologickým roztokom. Cholecystu po extrakcii inštrumentov vyberáme spolu so SILS-portom. Drén do dutiny brušnej resp. subhepatálne zavádzame iba veľmi výnimočne. Peritoneum a fasciu uzatvárame pokračujúcim vstrebateľným materiálom, kožu jednotlivými stehmi.

Výsledky: Od októbra 2009 do konca au-gusta 2010 sme na III. chirurgickej klinike SZÚ Nemocnice Košice-Šaca, a. s., vykonali SILS cho-lecystektómiu u 56 pacientov. Súbor tvorilo 19 mužov a 37 žien s priemerným vekom 46,6 roka (19 – 82 rokov), priemerné BMI bolo 26,6 (7, 18, 19, 20). Dvakrát bola potrebná konverzia na tradičnú laparoskopiu pre zložitý a neprehľadný lokálny nález vyvolaný zápalovým procesom. Jedenkrát bola nutná laparotómia a konverzia na klasickú cholecystektómiu pre peroperačnú komplikáciu, keď došlo k iatrogénnej lézii ductus hepaticus communis. Priemerný operačný čas bol 70 minút (33 – 245 minút). Priemerné trvanie hospitali-zácie bolo 2,45 dňa (1 – 14 dní). Zaznamenali sme dve ranové komplikácie – jedenkrát seróm a jedenkrát absces v operačnej incízii.

SILS apendektómiaOperačná technika: Poloha pacienta pri

SILS apendektómii je rovnaká ako pri tradičnej laparoskopii, pacient leží na chrbte, v miernej Trendelenburgovej polohe. Operatér aj asistent stoja na ľavej strane pacienta. Operáciu začíname rezom nad pupkom alebo tesne paraumbilikálne vľavo. Po preťatí kože, podkožia a fascie v dĺžke asi 2 až 2,5 cm otvárame peritoneum a do steny brušnej umiestňujeme SILS port. Cez tento port po vytvorení pneumoperitonea zavádzame do dutiny brušnej dva 5 mm trokáre pre pracovné inštrumenty a jeden 10 mm trokár pre optiku. Po revízii dutiny brušnej 30-stupňovou optikou revidujeme apendikálnu oblasť. Na držanie apen-dixu využívame rovný, sterilizovateľný inštrument, v prípade ťažších anatomických pomerov – fi-xovaný alebo retrocekálne uložený apendix – aj flexibilný grasper. Mezoapendix oddeľujeme po-mocou koagulácie, harmonického skalpela ale-bo Ligasuru. V ojedinelých prípadoch sme na ošetrenie apendikulárnej artérie použili klipy. Po kompletnom uvoľnení zakladáme na bázu apen-dixu dve a distálne na apendix jednu „endoloop“ slučku. V tejto fáze, ešte pred oddelením apendi-xu revidujeme terminálne ileum, u žien adnexá a uterus. Malú panvu a periapendikulárnu oblasť vyplachujeme zriedeným roztokom Betadinu. Po toalete dokončujeme apendektómiu, apendix vkladáme do plastikového vrecúška a vyberáme ho z dutiny brušnej spolu so SILS portom. Drén do dutiny brušnej resp. cavi Douglasi nezavádzame. Po výplachu Betadinom uzatvárame operačnú in-cíziu – peritoneum a fasciu pokračujúcim vstreba-teľným materiálom, kožu jednotlivými stehmi (21).

Výsledky: Od novembra 2009 do konca augusta 2010 sme na III. chirurgickej klinike SZÚ Nemocnice Košice-Šaca, a. s., vykonali SILS apendektómiu u 21 pacientov. 20 bolo prijatých a indikovaných k operácii pre klinický, labora-tórny a prípadne aj ultrazvukový nález akútnej apendicitídy, jeden pacient bol prijatý s diagnó-zou chronickej apendicitídy na elektívny výkon. K SILS výkonu sme indikovali pacientov s pred-pokladom nekomplikovaného priebehu zápalu. Súbor tvorilo 11 mužov a 10 žien s priemerným vekom 39,8 roka (20 – 80 rokov), priemerné BMI bolo 25,08 (18,08 – 31,25). Dĺžka trvania symptó- mov pred prijatím do nemocnice bola u pacientov s akútnym zápalom v priemere 1,74 dňa (1 – 4 dni). Priemerný operačný čas bol 55,5 mi- nút (35 – 80 minút). Počas operačného výkonu sme nezaznamenali žiadnu peroperačnú kom-plikáciu. Priemerné trvanie hospitalizácie bolo 3,53 dňa (2 – 5 dní). Ani v pooperačnom období sme nezaznamenali žiadnu komplikáciu (21).

SILS resekcia colon sigmoideumOperačná technika: Na III. chirurgickej

klinike SZU Nemocnice Košice-Šaca, a. s., sme vykonali dve SILS resekcie sigmy pre polyp sig-my. Pacient pri SILS resekcii sigmy leží na chrbte, v miernej Trendelenburgovej polohe a mierne na pravom boku. Operatér aj asistent stoja na pra-vej strane pacienta. Operáciu začíname rezom nad pupkom. Po preťatí kože, podkožia a fascie v dlžke asi 2 až 2,5 cm otvárame peritoneum a do steny brušnej umiestňujeme SILS port. Cez tento port po vytvorení pneumoperitonea zavádzame do dutiny brušnej dva 5 mm tro-káre pre pracovné inštrumenty a jeden 10 mm trokár pre optiku. Po revízii dutiny brušnej 30-stupňovou optikou revidujeme oblasť sigmy. Pomocou harmonického skalpela skeletizujeme sigmu, ktorú sme si pritiahli fixačným stehom k prednej stene brušnej.

Skeletizáciu vykonávame mediolaterálnym smerom. Vizualizujeme oba uretery. Uvoľňujeme ľavé kolon a lienálnu flexúru. Po zaklipovaní vasa rectalia superiora ich prerušíme, dostávame sa na peritoneálne dno, kde hrubé črevo pretíname pomocou lineárneho staplera. Po vytiahnutí SILS portu je mobilizovaná sigma cez otvor v stene brušnej, dokončujeme resekciu a do proximál-nej časti sigmy umiestňujeme hlavičku cirku-lárneho staplera. Črevo reponujeme do dutiny brušnej. Po zavedení rúčky staplera cez rektum sa laparoskopicky obnovuje kontinuita sigmy anastomózou end to end. Vykonávame vzdu-chovú skúšku a vyplachujeme dutinu brušnú zriedeným roztokom Betadinu. Do cavi Douglasi vkladáme poistný drén, ktorý vyvádzame cez operačnú incíziu. Uzatvárame operačnú incíziu – peritoneum a fasciu pokračujúcim vstreba-teľným materiálom, kožu jednotlivými stehmi.

Výsledky: Od mája 2009 do konca au-gusta 2010 sme na III. chirurgickej klinike SZU Nemocnice Košice-Šaca, a.s., vykonali SILS resek-ciu sigmy u dvoch pacientov. Indikáciou k ope-rácii bol u oboch pacientov prisadnutý, dysplas-tický polyp sigmy. Súbor tvorili dve ženy, mali 58 a 68 rokov, BMI bolo 22,77 a 23,44. Operačný čas bol 130 a 140 minút. Trvanie hospitalizácie bolo 5 až 7 dní. Ani v pooperačnom období sme nezaznamenali žiadnu komplikáciu.

ZáverPosledné roky sa v chirurgii uplatňuje snaha

o čo najvyššiu miniinvazivitu operačného výko-nu. Výsledkom tejto snahy je zavádzanie nových operačných techník využívajúcich menší rez resp. menší počet portov. Zo sveta sú známe údaje o ľavostrannej a pravostrannej hemiko-

135



lektómii vykonanej metódou SILS, SILS adre-nalektómii, SILS bariatrických operáciách, SILS TEP hernioplastike u človeka, SILS TAPP hernio-plastike na kadáveroch, SILS pylorotómii u detí.

Pri zavádzaní každej novej metódy je veľmi potrebný správny výber pacienta. Na výsledku každej operácie participujú dve hlavné veličiny – operovaný pacient a operujúci chirurg. Zatiaľ čo operovaný pacient určuje samotnú nároč-nosť operačného výkonu (konkrétny perope-račný nález), operujúci chirurg limituje hranicu zvládnuteľnej náročnosti (schopnosti a možnosti konkrétneho operatéra). Je zrejmé, že pre opti-málny výsledok operačnej liečby je nevyhnutná rovnováha medzi uvedenými veličinami.

Literatúra1. Michalik M, Orlowski M, Frask A, et al. LESS (laparo-endo-scopic single site surgery) right hemicolectomy. Videosur-gery and other miniinvasive techniques, 2009; 4: 164–167.2. Michalik M, Orlowski M, Frask A, et al. NOTES cholecystec-tomy – fi rst experience in Poland. Videosurgery and other miniinvasive techniques 2009; 4: 42–45.

3. Smietanski M, Kitowski J, Tarasiuk D. Laparoscopic adomi-nal hernia repair with SILS port – our fi rst experience. Video-surgery and other miniinvasive techniques 2009; 4: 76–78.4. Piskun G, Rajpal S. Transumbilical laparoscopic cholecys-tectomy utilizes no incisions outside the umbilicus. J Lapa-roendosc Adv Surg Tech A 1999; 9: 361–364.5. Rispoli G, Armellino MF, Esposito C. One-trocar appendec-tomy. Surg Endosc 2002; 16: 833–835.6. Bucher P, Pugin F, Morel P. Single-port access laparosco-pic radical left colectomy in humans. Diseases of the colon & rectum 2009; 52(10): 1797–1802.7. Gill IS, Advincula AP, et al. Consensus statement of the con-sortium for laparoendoscopic single-site surgery. Urg Endo-sc 2010; 24: 762–768. 8. Marko Ľ, Trojčák M, Huňák P. NOTES cholecystektómie. Mi-niinvazívna chirurgia a endoskopia 2010; I: 22–28.9. Uematsu D, Akiyama G, Matsuura M, Hotta K. Single-Acce-ss laparoscopic colectomy with a novel multiport device in sigmoid colectomy for colon cancer. Diseases of the colon & rectum 2010; 53(4): 496–501.10. Romanelli JR, Roshek III, TB, et al. Single-port laparosco-pic cholecystectomy: initial experience. Surg Endosc 2010; 24: 1374–1379. 11. http://autosuture.net/as_asp/sils_port.aspx12. Schlager A, Khalaileh A, et al. Providing more through less: current methods of retraction in SIMIS and NOTES cholecys-tectomy. Surg. Endosc 2010; 24: 1542–1546.13. Desai MM, Aron M, Berger A, et al. Transvesical robo-tic radical prostatectomy. BJU Int 2008; (102)11: 1666–1669.

14. Wai-Lun Law, MS, Joe K M, Fan MBBS, Jensen TC, Poon MBBS. Single – incision laparoscopic colectomy: early expe-rience. Diseases of the colon & rectum 2010; 53(3): 284–288.15. Muensterer OJ, Adibe OO, Harmon CM, et al. Single-in-cision laparoscopic pyloromyotomy: initial experience. Surg Endosc 2010; 24: 1589–1593.16. Rivas H, Varela E, Scott D. Single-incision laparoscopic cholecystectomy: initial evaluation of a large series of pati-ents. Surg Endosc 2010; 24: 1403–1412.17. Šoltés M, Pažinka P. Aktuálne otázky miniinvazívnej chi-rurgie. Tlačiareň svidnícka, spol. s.r.o., 2005: 14.18. Leroy J, Cahill RA, Peretta S, Marescaux J. Single port sig-moidectomy in an experimental model with survival. Surg Innov 2008; 15: 260–265.19. Lima E, Rolanda C, Pego JM, et al. Transvesical endosco-pic peritoneoscopy: a novel 5mm port for intra-abdominal scarless surgery. J Urol 2006; 176(2): 802–805.20. Targarona EM, Pallares JL, Balague C, et al. Single incision approach for splenic diseases: a preliminary report on a se-ries of 8 cases. Surg Endosc 2010; 24: 2236–2240.21. Vrzgula A, Pribula V, Múdry M, Šašala M. SILS apendek-tómia. Miniinvazívna chirurgia a endoskopia 2010; II: 4–7.

MUDr. Marek Vician, PhD. Katedra chirurgie LF SZU a UNBNemocnica akad. L. Dérera Limbová 5, 833 05 [email protected]

Tlačová správa

Dekubity – preležaniny patria k najzávažnejším zdravotníckym problémom u ležiacich pacientov, či už sú v nemocničnej starostlivosti, doma alebo v opatrovateľských domovoch. Svetový deň boja proti preležaninám, ktorý je vyhlásený na 16. novembra, chce upozorniť práve na fakt, že milióny ľudí by sa na svete mohli problémom s preležaninami a ranami vyhnúť, ak by mali dostupnú správnu a dôslednú starostlivosť.

Lekárskym odborným názvom dekubity sa označujú preležaniny, teda poškodenia kože a podkožných štruktúr, ktoré vznikli dlhodobým tlakom na exponované miesta. Takéto poškodenia vznikajú najmä u le-žiacich pacientov na miestach dotyku tela s podložkou, najmä tam, kde tlačia kosti na podkožné väzivo – teda krížová oblasť, bedrové kĺby, päty. Tieto poškodenia sú vlastne rany, ktoré sa postupne vyvíjajú, pacientom spôsobujú bolesti a v ich ťažších štádiách dochádza k infekcii. Preležaniny často vedú až k ranám prenikajúcim do hlbších vrstiev tela, svalovej hmoty a k deštrukcii tkanív až na kosť. Liečba defektov je náročná, dá sa im však dostatočnou starostlivosťou predchádzať. Navyše, preležaniny spôsobujú zbytočné nadmerné náklady na zdravotnú starostlivosť.

Najlepším spôsobom, ako predchádzať preležaninám, je dôsledná, systematická starostlivosť o ležiaceho pacienta. Podľa výskumov je až v 95 % prípadov preležanín na vine práve nedostatočná starostlivosť. Správnu výživu musí dopĺňať dôsledná hygiena aj v intímnych partiách tela, správne polohovanie a snaha o čo najlepšiu ochranu kože aj po-mocou vhodne zvolených mastí. Preležaniny nie sú výsledkom krátko-dobého procesu, ale dlhodobej nedostatočnej starostlivosti o pacienta.

V rámci ošetrovania pacientov majú najdôležitejšie postavenie práve sestry a ošetrovateľky, ktoré by mali vedieť správne zaobchádzať s pacientom. Zároveň by sa správne ošetrovanie kože a hojenie rán malo dostať do pozornosti aj manažmentu zdravotníckych zariadení, pretože investícia do kvalitných preventívnych postupov sa veľmi rýchlo vráti. Pacient bez preležanín nie je takou záťažou pre nemocnicu a môže ísť neraz podstatne skôr domov, ako pacient so zle hojacimi sa ranami.

Viac informácií o dekubitoch, otvorených ranách a ich ošetrovaní nájdete na www.hojenieran.sk.

16. november – celosvetový deň Stop dekubitomDôsledná starostlivosť o pacienta je najlepšou prevenciou preležanín

136


Pôvodné práce

Perioperačné komplikácie u hrudnochirurgických pacientov s metabolickým syndrómomMUDr. Peter Poliak, PhD.1, doc. MUDr. Ľudovít Gašpar, CSc.2, MUDr. Juraj Koutun, CSc.3, MUDr. Michal Makovník2, MUDr. Stella Hlinšťáková2

1Zentrum für Anästhesiologie, Intensiv- und Notfallmedizin, Zentralklinik Bad Berka, Nemecko 2II. interná klinika LF UK a UN Bratislava, Nemocnica Staré Mesto 3Klinika anestéziológie a intenzívnej medicíny UN Bratislava, Nemocnica Ružinov

Metabolický syndróm (MS) je charakterizovaný ako súbor metabolických a kardiovaskulárnych rizikových faktorov: diabetes mellitus a inzulínová rezistencia, abdominálna obezita, dyslipidémia a arteriálna hypertenzia. Rizikovosť jednotlivých zložiek MS pre perioperačné obdobie je dobre známa. Táto práca sa zaoberá analýzou komplexnej problematiky MS v perioperačnom období u hrudnochirurgického pacienta. Pacienti v analyzovanom súbore boli randomizovaní z pacientov podstupujúcich plánovaný hrudnochirurgický zákrok. Nezistil sa rozdielny výskyt v intraoperačných respiračných a kardiovaskulárnych komplikáciách. Incidencia pooperačnej hypoxémie (p < 0,002), hyperkapnie (p < 0,001), umelej ventilácie pľúc (p < 0,031) a incidencia pooperačných kardiovaskulárnych komplikácií (p < 0,031) boli signifikantne vyššie v skupine pacientov s MS. Incidencia hyperglykémie > 10 mmol/l bola rovnako vyššia v skupine pacientov s MS. Incidencie komplikácií boli nezávislé od veku, pohlavia, typu a dĺžky realizovanej operácie. Nepotvrdil sa pozitívny vplyv epidurálnej anestézie na výskyt kardiovaskulárnych, respiračných a metabolických komplikácií.

Kľúčové slová: perioperačné obdobie, perioperačné komplikácie, metabolický syndróm, hrudná chirurgia, anestézia.

Perioperative complications in thoracic surgery patients with metabolic syndrome

The Metabolic syndrome is characterized as a cluster of metabolic and cardiovascular risk factors: diabetes and insuline resistance, abdominal obesity, dyslipidaemia and high blood pressure. The perioperative risk of each of the components of metabolic syndrome are well known. This study is focused on complex problematics of a metabolic syndrome in the perioperative period of thoracic surgery. Patients included in the study were randomised from the group of the thoracic surgical inpatients undergoing elective surgery. The in-traoperative incidence of cardiopulmonary complications was not statistically significant. The incidences of postoperative hypoxaemia (p<0.002), postoperative hypercapnia (p<0.001), mechanical ventilation (p<0.031) and the postoperative incidence of cardiovascular complications were significantly (p<0.031) higher in the group of patients with metabolic syndrome. The incidence of hyperglycaemia >10mmol/l was also significantly higher (p<0.001). The incidence of complications was independent as far as gender, type and duration of the surgery and comorbidity are concerned. The epidural analgesia did`t have influence on the incidence of cardiovascular, respiratory and metabolic complications.

Key words: perioperative period, perioperative complications, metabolic syndrome, thoracic surgery, anaesthesia.

Slov. chir., 2012; roč. 9(4): 136–140

ÚvodZvyšovaním sa incidencie a prevalencie

metabolického syndrómu (MS) v populácii sa tento stáva takmer každodenným problémom nielen v oblasti internej medicíny, ale i v od-boroch zaoberajúcich sa starostlivosťou o pa-cienta v perioperačnom období. Premostenie medzi rizikovým pacientom a dopytom po optimálnom priebehu perioperačného obdo-bia tvorí vytvorenie a realizácia kvalitných štan-dardných postupov. Ich vytvorenie v súlade s trendom evidence based medicine (EBM) je podmienené existenciou vedeckých dôkazov ako i realizáciou výskumu v aktuálnych podm-ienkach. Rizikový profil sa výraznejšie obnažuje v prostredí veľmi vysokej záťaže, preto je v tejto práci analyzovaný perioperačný a postoperač-ný priebeh v teréne hrudnej chirurgie a hrudnej intenzívnej medicíny.

Metabolický syndróm MS je spojením simultánne sa vyskytujúcich

kardiovaskulárnych a metabolických rizikových faktorov, ktoré spôsobujú široký profil patofyzio--logických fenoménov. Osoby s metabolickým syndrómom majú celkovo zvýšené riziko pre vznik kardiovaskulárnych ochorení, čo je záver odvodený od analýz Framinghamskej štúdie.

Vzťah zložiek metabolického syndrómu k perioperačnému obdobiu

Problematika obezity v perioperačnom období

Obezita je nezávislým faktorom vzniku kardiovaskulárnych, respiračných, ale i chirur-gických komplikácií v perioperačnom období. Komplikované je už zaistenie dýchacích ciest

dané krátkym, hrubým krkom. Zmnožená masa mäkkých tkanív v horných dýchacích cestách ich predisponuje k vzniku čiastočnej obštruk-cie s následnou stratou vedomia. Pooperačne sa rôznymi mechanizmami znižuje oxygenácia tkanív. Sekundárne dochádza ku kardiovasku-lárnym zmenám v zmysle zmien charakteristík srdcovej dozáťaže, rozvíjajú sa nároky na zvýšený minútový objem srdca (1). Vysoký je výskyt syn-drómu spánkového apnoe.

Problémy s obštrukciou dýchacích ciest sa môžu vyskytnúť v bezprostrednom pooperač-nom období a vyžadujú podanie oxygenote-rapie alebo kontinuálneho pozitívneho tlaku v dýchacích cestách (CPAP). Na niektorých pra-coviskách je pacient (ak nemá k dispozícii vlastný CPAP aparát) po operácii preložený na jednotku intenzívnej starostlivosti za účelom pooperač-ného sledovania do ďalšieho pooperačného

137


Pôvodné práce

dňa. Syndróm spánkového apnoe sa najčastejšie demaskuje v REM fáze spánku, čo sa objavuje predominantne druhý až piaty pooperačný deň (2). Počas celkovej anestézie, špeciálne v hrudnej chi-rurgii, sa polohovaním a umelou ventiláciou pľúc signifikantne mení arteriálna oxygenácia. Zmeny v arteriálnej oxygenácii sú podmienené zmenou ventilačno-perfúznych vzťahov a vznikom pravoľa-vého skratu. Zmenšenie transverzálneho priestoru v hrudníku v anestézii smeruje bránicu kraniálne s výsledným znížením funkčnej reziduálnej ka-pacity až o 20 % a dochádza ku vzniku atelektáz.

Problematika inzulínovej rezistencie v perioperačnom období

Chirurgický zákrok a anestézia vyvolávajú stresovú neuroendokrinnú odpoveď so zvýšením hladiny voči inzulínu kontraregulačných hormó-nov s následným rozvojom periférnej inzulínovej rezistencie. Perioperačná inzulínová rezistencia je extrahepatálnym fenoménom, zasahujúcim pri-márne priečne pruhované svalstvo znížením uptake glukózy pri súčasnej akcelerácii glukoneogenézy. Inzulín umožňuje transmembranózny prestup glukózy zvýšenou expresiou GLUT4 trasportných receptorov, ktoré sú skladované v intracelulárnych vezikulách. Inzulín cestou aktivácie fosfoinozitol-3 kinázy vedie k fúzii vezikúl s bunkovou membránou a následným zvýšeným prestupom molekúl glukózy do bunky. Defekt v GLUT4 transportnom mechaniz-me bráni inzulínom stimulovanému vychytávaniu glukózy z obehu priečne pruhovaným svalstvom (3). Hyperglykémia zjavne utlmuje aktivitu imunit-ného systému. Akútna hyperglykémia poškodzuje schopnosť aktivácie monocytov a oxidačné vzpla-nutie, fagocytárnu aktivitu makrofágov a vedie ku glykozylácii imunoproteínov. Opačným efektom, t. j. akcentáciou zápalovej reakcie vedie k zvýšenému rozkladu proteínov v chirurgickej rane so zhoršením hojenia s predispozíciou k ranovej infekcii alebo sys-témovej zápalovej odpovedi (SIRS). Hyperglykémia narúša i hojivé mechanizmy vzhľadom na jej nega-tívny vplyv na syntézu a formovanie kolagénových štruktúr a následnú zníženú pevnosť stien reparova-ného tkaniva (4). Stupeň metabolickej dekompen-zácie tak súvisí s výskytom komplikácií po zákroku.

Problematika artériovej hypertenzie v perioperačnom období

Artériová hypertenzia je vo všeobecnosti riziko-vým faktorom pre kardiálnu smrť v perioperačnom období (5). Práca myokardu sa zvyšuje, prietok myo-kardom sa však úmerne zvýšiť nemusí. Zabezpečenie dostatočného prietoku krvi pri zvýšenej systémovej vaskulárnej rezistencii je podmienené kontraktilným stavom hypertrofovaného myokardu. Artériová hy-

pertenzia zistená pri prvovyšetrení anesteziológom u pacienta s doposiaľ nediagnostikovanou artério-vou hypertenziou koreluje s cirkulačnou instabilitou počas anestézie, takisto i s výskytom perioperačných kardiovaskulárnych príhod. Hypertenzia mierneho a stredného stupňa bez prítomnosti iných meta-bolických alebo kardiovaskulárnych abnormalít nie je dokázaným dôvodom na odloženie elektívne-ho operačného výkonu a neboli zistené rozdiely vo frekvencii výskytu pooperačných komplikácií (6). Pre pacientov v 3. štádiu artériovej hypertenzie podľa ESC/ESH je potenciálny efekt nastavenia na antihypertenzívnu liečbu nutné vyvážiť benefitom samotného elektívneho výkonu. Efekt odloženia výkonu nie je jasný, i keď u týchto pacientov sa dá opísať predispozícia k dysrytmiám a kardiálnej isché- mii (7). Zaujímavým nálezom je sklon k peroperačnej hypotenzii u pacientov s predoperačným nálezom hypertenzie. Farmakologická premedikácia pred elektívnym operačným výkonom je štandardným anestéziologickým úkonom. Optimálnym efektom sa dosiahne zníženie emocionálneho stresu, sym-patikotónie a v konečnom dôsledku priaznivejší priebeh anestézie s nižšou spotrebou anestetík. Výber farmaka nadväzuje na predoperačné ane-stéziologické vyšetrenie.

Poruchy lipidového metabolizmu v perioperačnom období

Dyslipoproteinémia, dysfunkcia endotelu a stres zvyšujú v perioperačnom období riziko kardiovas-kulárnych komplikácií. Poruchy lipidového metabo-lizmu sú však spravidla v uvedenom období v po-predí liečebného záujmu. Závažnosť a charakter dyslipoproteinémie sa dynamicky menia. Zmeny sú ovplyvnené katabolickým metabolizmom v akútnej fáze stresu v perioperačnom období a anabolickou fázou v rekonvalescencii. Dôležitým faktorom je dôraz kladený na výživu pacienta a farmakoterapiu. Farmakoterapia sa riadi odporúčaniami pre periope-račné obdobie. Narastá množstvo správ poukazuj-úcich na pleiotropný efekt statínov, t. j. ich vplyv na endoteliálnu funkciu, modulovanie prokoagulačnej aktivity a funkcie trombocytov, redukciu intravasku-lárneho zápalu, stabilizáciu aterosklerotického plátu. Pacienti liečení statínmi majú napríklad nižšie riziko vzniku fibrilácie predsiení v pooperačnom období po koronárnej chirurgii.

Súbor pacientov a metodika Súbor pacientov bol vytvorený v období rokov

2006 až 2009. Po stanovení indikácie k operačné-mu výkonu sa odobrala anamnéza a zrealizova-lo fyzikálne vyšetrenie v období 1 až 5 dní pred operačným výkonom. 12-zvodové elektrokardio--grafické vyšetrenie bolo zrealizované u každého

pacienta. K torakoskopickým a laparoskopickým zákrokom sa uskutočnilo základné funkčné vy-šetrenie pľúc s vyšetrením základných pľúcnych objemov a kapacít spolu s FEV1. Kompletné funkčné vyšetrenie pľúc s bicyklovou ergomet-riou a odberom arteriálnej krvi na vyšetrenie aci-dobázickej rovnováhy sa realizovalo u pacientov plánovaných k torakotómii. K resekciám trachey a u pacientov po pneumothoraxe so zavedenou hrudnou drenážou sa vyšetrenie pľúcnych funkcií nerealizovalo. Röntgenové vyšetrenie hrudníka, či už v podobe zadoprednej projekcie alebo sní-mok počítačovej tomografie, bolo štandardom. Laboratórne vyšetrenie obsahovalo vyšetrenie krvnej skupiny, krvného obrazu, zrážanlivosti krvi a biochemický rozbor s analýzou hladiny sodíka, draslíka, chloridov, kreatinínu, močoviny, AST, ALT, ALP, GMT a glykémie nalačno. Pacienti boli do sú-boru zaraďovaní v poradí, v akom boli hospitalizo-vaní a pripravovaní ku chirurgickému zákroku. MS bol diagnostikovaný podľa kritérií medzinárodnej diabetologickej federácie (IDF):1. Prítomnosť centrálnej/abdominálnej obezity,

ktorá je definovaná ako obvod pása ≥ 94 cm u europoidných mužov a obvod pása ≥ 80 cm u europoidných žien

2. Prítomnosť minimálne dvoch nasledovných kritérií:

a) zvýšená hladina triacylglycerolov: (≥ 1,7 mmol/l), alebo už prebiehajúca liečba pre túto dyslipidémiu,

b) znížená hladina HDL cholesterolu: (< 1,03 mmol/l u mužov a < 1,29 mmol/l u žien), alebo už prebiehajúca liečba tejto dyslipidémie,

c) zvýšený tlak krvi: systolický tlak krvi > 130 mm Hg alebo diastolický tlak krvi > 85 mm Hg, alebo už prebiehajúca liečba diag- nostikovanej artériovej hypertenzie,

d) zvýšená glykémia: (≥ 5,6 mmol/l), alebo už diagnostikovaný diabetes mellitus typu 2.

Diagnóza metabolického syndrómu bola buď známa, alebo stanovená pri predoperač-nom vyšetrení kardiológom alebo anestézioló-gom. Kontrolný súbor pacientov bol zostavený z pacientov podstupujúcich hrudnochirurgický operačný výkon, nespĺňajúcich kritériá pre sta-novenie diagnózy metabolického syndrómu. Do analýzy neboli zaradení pacienti spĺňajúci nasle-dujúce kritériá na vyradenie: akútny chirurgický zákrok, pacient so sepsou a/alebo septickým šokom, kachexia s BMI < 18 kg/m2, funkčné para-metre pľúcnych funkcií predikujúce vysoké riziko pooperačných ventilačných komplikácií (vitálna kapacita < 3,0 l, FEV1 < 2,0 l, artériový parciálny tlak kyslíka po bicyklovej ergometrii < 7,3 kPa),

138


Pôvodné práce

fyzická výkonnosť kvantifikovaná dosiahnutým výkonom pri bicyklovej ergometrii < 4 MET, de-kompenzované kardiálne, respiračné, neurolo-gické alebo metabolické ochorenie, chronické zlyhanie obličiek s nutnosťou intermitentnej dialýzy, pacienti s indikovaným otvoreným dvoj-dutinovým zákrokom, pacienti s indikovanou pulmonektómiou, pacienti vyžadujúci intrao-peračne a pooperačne substitúciu koncetrátmi erytrocytov a/alebo čerstvou mrazenou plaz-mou z dôvodu rozsiahleho krvácania. Postup prípravy, priebehu anestézie a pooperačný mo-nitoring a liečba pacienta bol štandardizovaný, štandard bol zavedený po interdisciplinárnych konzultáciách a podľa aktuálnych vedeckých poznatkov na podklade „evidence based me-dicine“.

Predoperačne sa pred plánovanou torako-tómiou za štandardných podmienok zaviedol hrudný epidurálny katéter a invazívny arteriálny vstup. Anestézia bola uvedená 1 % propofolom v dávke 2 mg/kg telesnej hmotnosti. Sufentanil bol podaný v dávke 0,4 – 0,8 µg/kg, alternatív-ne bol použitý fentanyl v dávke 2 – 4 µg/kg. Následne bol pacient ventilovaný maskou. Po uistení sa o možnosti dostatočnej ventilácie maskou bolo podané nedepolarizujúce svalové relaxans (atracurium resp. rocuronium v dávke 0,5 mg/kg). Dýchacie cesty boli zaistené dvojlú-menovými kanylami, v prípade laparoskopií a re-sekcií trachey orotracheálnou kanylou. Anestézia bola vedená inhalačným anestetikom sevoflu-ran, hĺbka anestézie bola kvantifikovaná podľa hodnoty koncentrácie inhalačného anestetika v exspirovanom vzduchu a podľa kalkulovanej hodnoty minimálnej alveolárnej koncentrá-cie. Intraoperačný priebeh bol vyhodnotený vzhľadom na výskyt kardiovaskulárnych a ven-tilačných komplikácií. Ako kardiovaskulárne komplikácie boli popisované:1. Hypertenzia, definovaná ako vzostup tlaku

krvi nad hodnoty 180 mm Hg systolického tlaku, a/alebo 120 mm Hg diastolického tla-ku krvi. Prehĺbením anestézie a analgézie boli vylúčené príčiny ako stresová a algická reakcia

2. Hypotenzia po úvode do anestézie, definova-ná ako pokles tlaku pod hodnoty 90 mm Hg systolického tlaku, a/alebo 50 mm Hg diasto-lického tlaku krvi. U hypertonikov bol pokles tlaku krvi v našom súbore hodnotený ako hy-potenzná reakcia s poklesom tlaku krvi o viac ako 33 %, pričom nenastala stabilizácia stavu po substitúcii intravazálneho objemu a/alebo antagonizácii kardiodepresívnych účinkov po-mocov bolusu efedrínu v dávke 10 mg

3. Vazopresorická podpora noradrenalínom. Uvedená komplikácia bola konštatovaná v prípade, keď hypotenzia s hodnotami uve-denými v 2. bode bola refraktérna na iné realizované úkony, ako je doplnenie intrava-zálneho objemu a regulácia hĺbky anestézie aj po začatí chirurgického výkonu

4. Fibrilácia predsiení novozniknutá, pri pred-operačne potvrdenom sínusovom rytme.

5. Bradykardia so srdcovou frekvenciou pod 40 úderov za minútu

6. Zmnožené supraventrikulárne a komorové extrasystolyPočas operácie sa sledovali parametre

ventilácie. Ako ventilačná komplikácia boli označené:1. Obtiažna intubácia2. Bronchospazmus3. Hraničná tolerancia jednopľúcnej ventilácie:

k dosiahnutiu normoxémie bolo nutné začať riadenú ventiláciu s netypickým nastavením (predĺženie pomeru inspíria k exspíriu, zvý-šenie hladiny postendexspiračného a špič-kového tlaku, nastavenie inspiračnej frakcie kyslíka na 100 %), za permisívnej hyperkap-nie

4. Netolerovanie jednopľúcnej ventilácie: na-priek použitiu vyššie uvedených manévrov sa nedosiahla normoxémia. O situácii bol informovaný operatér, jednopľúcna venti-lácia bola intermittentne prerušovaná.Všetci pacienti zaradení do súboru pacientov

boli extubovaní na operačnej sále. Pooperačne boli pacienti prevezení na jednotku intenzívnej starostlivosti, kde boli do nasledujúceho dňa v starostlivosti tímu Kliniky anestéziológie a in-tenzívnej medicíny, oddelenia intenzívnej me-dicíny II. Pooperačne sa sledovali vitálne funkcie pomocou kontinuálneho monitoringu EKG, pe-riférnej saturácie kyslíka a arteriálneho tlaku krvi, resp. neinvazívne. Pooperačne boli odobrané vzorky na analýzu acidobázickej rovnováhy. Po torakotómiách a v indikovaných prípadoch aj po ostatných zákrokoch sa analyzoval krvný obraz, krvná zrážanlivosť, glykémia, natriémia a kalié-mia. U pacientov s porušeným metabolizmom glukózy sa glykémia monitorovala minimálne v odstupe 8 hodín. Pooperačným monitoringom glykémie sa sledoval výskyt hyperglykémie nad 10 mmol/l, prítomnosť uvedenej hyperglykémie bola zaznamenaná ako metabolická kompli-kácia. Pri zavedenom epidurálnom katétri sa hneď pooperačne začala kontinuálna analgé-zia bupivakainom v koncentrácii 0,1 až 0,33 % so sufentanilom o koncetrácii 0,7 až 1 µg/ml rýchlosťou 2 – 6 ml/hod. Parenterálna analgézia

bola zabezpečená v pravidelných odstupoch metamizolom v dávke 10 mg/kg v odstupe 4 až 6 hodín, doplnená tramadolom v dávke 1 mg/kg v odstupe 6 hodín. Intenzívna po-operačná bolesť bola riešená podaním bolusu 5 µg sufentanilu.

Pooperačne, pri dostatočnej vigilancii bo-la začatá dychová rehabilitácia (výdych proti odporu). Štandardná dĺžka oxygenoterapie po operácii bola 6 hodín. Pri pretrvávajúcej hypo-xémii v analýze acidobázickej rovnováhy bola podľa potreby oxygenoterapia predĺžená. V in-dikovaných prípadoch bola začatá neinvazívna ventilácia, resp. umelá ventilácia pľúc po oro-tracheálnej intubácii. Hypoxémia, hyperkapnia, nutnosť neinvazívnej resp. umelej ventilácie pľúc boli stavy zaradené v tejto štúdii do skupiny respiračného pooperačného zlyhávania. Pri stabilizovanom stave boli pacienti nasledujúci deň po operácii preložení do starostlivosti od-delenia Kliniky hrudníkovej chirurgie. Štatistické analýzy boli realizované pomocou softvéru SPSS for Windows, 15. verzia. Na opis súborov pacientov boli vypočítané frekvenčné tabuľ-ky sledovaných znakov a základné štatistické charakteristiky numerických premenných. Na komparáciu za numerické premenné bol použitý t-test a neparametrický Mann Whitneyov test. Komparáciu výsledkov za kvalitatívne znaky sme realizovali pomocou kontingenčných tabuliek a Fisherovho exaktného testu. Vzťahy medzi skúmanými veličinami sú signifikantné, keď pre príslušnú P-hodnotu platí: P < 0,05.

Výsledky Do súboru pacientov s MS bolo zaradených

48 pacientov (tabuľka 1). Do súboru kontrol bolo zaradených 65 pacientov. V súbore s MS bolo 31 mužov a 17 žien. V kontrolnom súbore bolo 39 mužov a 26 žien. Štatistická analýza neukázala signifikantné rozdiely v rozdelení.

V skupine kontrol sa vyskytovali okrem sku-piny pacientov bez pridružených systémových ochorení aj pacienti s esenciálnou artériovou hypertenziou (N = 37; 56,9 % pacientov v sku-pine kontrol). Diabetes mellitus typ 2 malo 6 pacientov, t. j. 9,2 % pacientov v skupine kontrol. Obezita bola zistená u 5 pacientov (7,7 %) a poru-cha lipidového metabolizmu u 8 pacientov (12,3 %). Uvedené ochorenia sú zložkami metabolic-kého syndrómu, avšak pacienti nespĺňali zara-denie do skupiny pacientov s MS. Pacienti pod-stupovali indikované elektívne operačné výkony. V skupine kontrol boli signifikantne častejšie pravostranné torakoskopie (p < 0,005), v skupine pacientov s MS boli signifikantne častejšie pravo-

139


Pôvodné práce

stranné torakotómie. Štatistickou analýzou dát sa nezistil signifikantný rozdiel v type resekčného výkonu a v dĺžke operačného výkonu (tabuľka 2).

Celkovo sa intraoperačné kardiovaskulárne komplikácie vyskytli u 15 pacientov v skupine s MS (31,3 %), u 12 pacientov v skupine kontrol (18,5 %), bez signifikantného rozdielu medzi sku-pinami. Rozdiel nebol preukázaný ani porovna-ním výskytu jednotlivých komplikácií. Nenašiel sa štatisticky signifikantný vzťah medzi výskytom komplikácií a základnými charakteristikami chi-rurgického vývoja. Ventilačné komplikácie počas operácie sa v skupine pacientov s MS vyskytli v 33,3 % (N = 16), v skupine kontrol v 24,6 % (N = 16), bez signifikantného rozdielu. Nedokázal sa rozdiel vo výskyte jednotlivých typov kom-pli-kácií v závislosti od chirurgického operačného prístupu a ani od typu chirurgického resekčné--ho výkonu. V pooperačnom období sa zistil signifikantne vyšší výskyt kardiovaskulárnych (18 pacientov vs. 11, p < 0,031) komplikácií v skupine s MS. Najčastejšou kardiovaskulárnou kompliká-ciou bola pooperačná hypertenzia (16 pacien-tov vs. 6 pacientov, p < 0,002), pretrvávajúca aj napriek dostatočnej analgézii a zabezpečeniu dostatočnej oxygenácie a sedácie. Najčastejšou respiračnou komplikáciou – až v 58,3 % – bola hypoxémia u pacientov s MS (28 pacientov vs. 18 pacientov, p < 0,002). Hyperkapnia sa vyskytla u 33,3 % pacientov s MS (16 vs. 2 pacienti zo skupiny kontrol, p < 0,001). 3 pacienti s MS museli byť ventilačne podporovaní neinvazívnou venti-láciou, u 1 pacienta bola po splnení intubačných kritérií začatá umelá ventilácia pľúc v trvaní 8 ho-dín. Výskyt respiračných komplikácií bol nezávis-lý na pohlaví, type a na dĺžke operácie. V skupine pacientov s MS sa hyperglykémia nad 10 mmol/l vyskytla v 15 prípadoch, čo bol signifikantnejšie častejší výskyt (p < 0,001). Z 3 pacientov s hy-perglykémiou boli v skupine kontrol 2 diabetici liečení inzulinoterapiou. 1 pacient nemal ani anamnesticky, ani laboratórne, v predchádzajú-com období diagnostikovaný diabetes. V súbore sa nezistila signifikantná súvislosť epidurálnej anestézie s výskytom či už ventilačných, alebo kardiovaskulárnych komplikácií počas operácie a v pooperačnom období.

DiskusiaHrudnochirurgické operačné výkony patria

vzhľadom na pooperačnú morbiditu a mortalitu k vysokorizikovým zákrokom. Do uvedenej si-tu-ácie vstupuje pacient s metabolickým syndró- mom, ktorý je sám o sebe rizikovým. V dostupnej literatúre sa opisuje vzťah jednotlivých zložiek metabolického syndrómu k perioperačnému

obdobiu. V uvedenom súbore pacientov sa sledoval predpokladaný aditívny efekt jednotlivých zložiek metabolického syndrómu na rizikový profil pacienta v perioperačnom období. Pohlavie pacientov bolo podľa štatistického zhodnotenia rovnomerne rozložené, bez signifikantných roz-dielov medzi porovnávanými skupinami, pri-čom ani v ďalších analýzach súboru pacientov sa nezistila rizikovosť vzťahu pohlavia k výskytu komplikácií v perioperačnom období.

Uvedený výsledok koreluje so závermi via- cerých štúdií, pohlavie nie je absolútnym riziko-vým faktorom morbidity a mortality v periope-račnom období. Rizikovosť sa líši podľa realizo-vaného chirurgického zákroku. Laparoskopická cholecystektómia podobne ako gastrický bypass sú výkony s vyššou morbiditou a mortalitou mužov (9, 10). Traumatologické zákroky hrud-nej a lumbálnej chrbtice, implantácie umelého bedrového kĺbu, endaterektómia karotíd a aor-tokoronárny bypass sú chirurgické výkony via-žuce sa s vyššou rizikovosťou u žien (11, 12, 13, 14). Faktorom morbidity a mortality nie je len charakter, ale i dĺžka operácie. Medzi oboma sledovanými skupinami však nebol zistený sig-nifikantný rozdiel v dĺžke operácií. Dĺžka operácie a anestézie bola homogénna i pri porovnaní jednotlivých typov operácií. V skupine s MS sa častejšie vyskytla hypertenzia (3 pacienti vs. 1 pacient), bradykardia (3 pacienti vs. 0 pacientov).

V skupine kontrol bol častejší výskyt hypotenzie (8 pacientov vs. 5 pacientov). Rozbor predope-račnej prípravy, medikácie a priebehu operácie a anestézie nepodal jednoznačné závery, z kto-rých by sa dal uspokojivo vysvetliť a genera-lizovať výskyt uvedených kardiovaskulárnych komplikácií.

U pacientov s MS bol častejší výskyt obtiaž-nej intubácie (2 pacienti vs. 0 pacientov) a neto-lerancia jednopľúcnej ventilácie (7 pacientov vs. 5 pacientov). Zvýšený výskyt obtiažnej intubácie sa dá vysvetliť patologickou anatómiou pri obe-zite. Netolerancia jednopľúcnej ventilácie je vy-svetliteľná akcentovaním nepriaznivých vplyvov polohy na boku a útlaku dependentných oblastí pľúc pri abdominálnej obezite. V pooperačnom období bol častejší výskyt kardiovaskulárnych, ventilačných a metabolických komplikácií v sku-pine s MS. Výskyt bol nezávislý od pohlavia, typu a na dĺžky operácie. Najčastejšou kardiovasku-lárnou komplikáciou bola pooperačná hyper-tenzia (16 pacientov vs. 6 pacientov, p < 0,002), pretrvávajúca aj napriek dostatočnej analgézii a zabezpečeniu dostatočnej oxygenácie a sedá-cie. Všetci pacienti s diagnostikovaným MS mali už predoperačne liečenú artériovú hypertenziu. Liečba pokračovala aj v deň operácie, prerušená bola len liečba diuretikami. Ak bol pacient lie-čený betablokátorom, v liečbe sa pokračovalo. Hypotenzia pod 90 mmHg systolického tlaku

Tabuľ ka 2. Opis dĺžky a frekvencie operačných výkonov a porovnanie skupín pacientov

Metabolický syndróm

Kontroly Porovnanie

Trvanie operácie min ± štandardná odchýlka 86,7±50,2 83,4±49,9 NS

Trvanie anestézie min ± štandardná odchýlka 112,4±50,0 119,2±55,1 NS

Torakoskopia obojstranná 0 1 NS

Torakoskopia pravostranná 6 19 p < 0,005

Torakoskopia ľavostranná 10 17 NS

Pravostranná torakotómia 18 10 p < 0,005

Ľavostranná torakotómia 8 17 NS

Laparoskopia 3 1 NS

Resekcia trachey 3 0 NS

Tabuľ ka 1. Základné charakteristiky analyzovaného súboru

Metabolický syndróm Kontroly Porovnanie

Muži 31 39 NS

Ženy 17 26 NS

Obvod pásu ženy (cm) muži (cm)

95,53±8,06 104,1±9,2

--- ---

Vek v deň operácie (roky) 62,7±9,8 58,8±14,6 NS

Výška (cm) 168,7±8,3 170±0,9 NS

Hmotnosť (kg) 93,4±11,4 71,2±12,4 p < 0,001

BMI (kg/m2) 32,8±3,3 24,6±3,6 p < 0,001

140


Pôvodné práce

bola zaznamenaná u 2 pacientov zo skupiny kontrol (0 pacientov v skupine pacientov s MS, NS). Pacienti počas operácie neutrpeli závažné krvné straty, ani v pooperačnom období nebola nutná substitúcia koncentrátmi erytrocytov.

V sledovanom súbore došlo celkovo u 4 pacientov ku konverzii sínusového rytmu srdca na fibriláciu predsiení s rýchlou odpoveďou ko-môr. U všetkých pacientov išlo o intraoperačnú komplikáciu. Rozdelenie medzi sledovanými skupinami nebolo signifikantné (2 vs. 2 pacienti). U jedného pacienta bez metabolického syndró-mu, ako bolo uvedené, bola zaznamenaná hypo-tenzia počas operácie a u jedného hypertenzná reakcia v pooperačnom období. V skupine s MS bolo jedenkrát nutné intraoperačne nasadiť lieč-bu noradrenalínom pre hypotenziu. Druhý pa-cient hranične toleroval jednopľúcnu ventiláciu. Dysrytmia v perioperačnom období v prostredí hrudnej chirurgie je známou komplikáciou s inci-denciou v širokom pásme 3 – 30 %. Najčastejšou pooperačnou komplikáciou bola hypoxémia u pacientov s MS (58,3 %; 28 pacientov vs. 18 pa-cientov, p < 0,002). Hyperkapnia sa vyskytla u 16 pacientov s MS (vs. 2 pacienti zo skupiny kontrol, p < 0,001). 3 pacienti s MS museli byť ventilačne podporovaní neinvazívnou ventiláciou, u 1 pa-cienta bola po splnení intubačných kritérií začatá umelá ventilácia pľúc v trvaní 8 hodín. Respiračná insuficiencia patrí medzi časté komplikácie hrud-nochirurgických operačných výkonov. V skupine pacientov s MS sa hyperglykémia nad 10 mmol/l vyskytla v 15 prípadoch, čo bol signifikantne častejší výskyt pri porovnaní oboch skupín (p < 0,001). Z 3 pacientov s hyperglykémiou v skupine kontrol boli 2 diabetici liečení inzulinoterapiou. 1 pacient nemal ani anamnesticky, ani labora-tórne dovtedy diagnostikovaný diabetes. Na kontrolu glykémie sa v súčasnosti kladie veľký dôraz odôvodnený efektom hyperglykémie na kriticky chorého pacienta a redukciu morbidi-ty i mortality pri tesnej kontrole glykémie (15). Neuspokojivo vysoký výskyt hyperglykémií

(31,2 %) v súbore sa dá vysvetliť buď rizikovosťou metabolického syndrómu, alebo metodikou prípravy. Pacienti s diabetes mellitus 2. typu boli pripravovaní podľa štandardu, ktorý pozostáva z rannej kontroly glykémie a následnej korekcii pomocou intravenóznej infúzie 500 ml 10 % glu-kózy s prídavkom krátko účinkujúceho inzulínu. Podľa štandardu má byť trvanie uvedenej infúzie 8 hodín. V reálnej praxi však často dochádza k rýchlejšiemu podaniu infúzie, ktorá je už v čase operácie podaná v celom objeme. Po podaní roztoku bola štandardne kontrolovaná hladi-na glykémie, ktorá však ani v jednom prípade predoperačne nepresahovala 10 mmol/l.

Záver Metabolický syndróm u hrudnochirurgické-

ho pacienta je nezávislým rizikovým faktorom pre vznik kardiovaskulárnych i respiračných komplikácií a hyperglykémie v pooperačnom období. Výskyt hypoxémie v období do 24 ho-dín po operácii je až extrémne vysoký (58,3 %), nezávisle od ostatných faktorov. Signifikantne vyšší výskyt hypertenzie a hyperglykémie, ktoré zvyšujú morbiditu a mortalitu, poukazuje na nutnosť rozšíreného štandardizovaného sledo-vania pacienta v období po operácii. Pacient s MS si vyžaduje interdisciplinárnu spoluprácu pri príprave pacienta k operačnému zákroku s cieľom zníženia peri- a postoperačných kom-plikácií.

Literatúra1. Kabon B, Nagele A, Reddy D, et al. Obesity decreases pe-rioperative tissue oxygenation. Anesthesiology 2004; 100: 274–80.2. ASA practice guidelines for the perioperative manage-ment of patients with obstructive sleep apnea. Anesthesio-logy 2006; 104:1081–93.3. Zerr KJ, Furnary AP, Grunkemeir GL, et al. Glucose control lowers the risk of wound infections in diabetics after open heart operations. Ann Thorac Surg 1997; 63: 356–61.4. Weekers F, Giulietti AP, Michalaki M, et al. Metabolic, en-docrine, and immune eff ects of stress hyperglycemia in a rabbit model of prolonged critical illness. Endocrinology 2003; 144: 5329–38.

5. Howell SJ, Sear YM, Yeates D, et al. Risk factors for cardio-vascular death after elective surgery under general anaesthe-sia. British Journal of Anaesthesia 1998; 80: 14–19.6. Weksler N, Klein M, Szendro G, et al. The dilemma of imme-diate preoperative hypertension: to treat and operate, or to postpone surgery? J Clin Anesth 2003; 15: 179–83.7. Howell SJ, Sear JW, Foëx P. Hypertension, hypertensive he-art disease and perioperative cardiac risk. British Journal of Anaesthesia 2004; 4: 570–583.8. Calabro P, Yeh ETH: The pleiotropic eff ects of statins. Curr Opin Cardiol 2005; 20: 541–546.9. Giger UF, Michel JM, Opitz I, Inderbitzin DT, et al. Risk Fac-tors for Perioperative Complications in Patients Undergoing Laparoscopic Cholecystectomy: Analysis of 22,953 Consecu-tive Cases from the Swiss Association of Laparoscopic and Thoracoscopic Surgery Database. Journal of the American College of Surgeons 2006; 203: 723–728.10. Livingston EH, Huerta S, Arthur D, Lee S, et al. Male Gen-der is a Predictor of Morbidity and Age a Predictor of Mor-tality for Patients Undergoing Gastric Bypass Surgery. Ann Surg 2002; 236: 576–582.11. Faciszewski T, Winter RB, Lonstein JE, Denis F, et al. The Surgical and Medical Perioperative Complications of An-terior Spinal Fusion Surgery in the Thoracic and Lumbar-Spine in Adults: A Review of 1223 Procedures. SPINE 1995; 20: 1592–1599.12. Kessler S, Kinkel S, Käfer W, et al. Infl uence of operation duration on perioperative morbidity in revision total hip ar-throplasty. Acta Orthopædica Belgica 2003; 69: 328–333.13. Zitser-Gurevich Y, Simchen E, Galai N, Mandel M. Eff ect of perioperative complications on excess mortality among women after coronary artery bypass: The Israeli Coronary Artery Bypass Graft study (ISCAB). J Thorac Cardiovasc Surg 2002; 123: 517–524.14. Weise J, Kuschke S, Bähr M. Gender-specifi c risk of perio-perative complications in Carotid endarterectomy patients with contralateral carotid artery stenosis or occlusion. J Neu-rol 2004; 251: 838–844.15. Gandhi GY, Nuttall GA, Abel MD, et al. Intraoperative hy-perglycemia and perioperative outcomes in cardiac surgery patients. Mayo Clin Proc 2005; 80: 862–6.16. Pöpping DM, Elia N, Marret E, et al. Protective Eff ects of Epidural Analgesia on Pulmonary Complications After Ab-dominal and Thoracic Surgery. A Meta-Analysis. Arch Surg. 2008; 143(10): 990–999.

MUDr. Peter Poliak, PhD.Zentrum für Anästhesiologie, Intensiv- und Notfallmedizin, Zentralklinik Bad Berka, [email protected]

www.Slovenskachirurgia.skViac informácií nájdete na

Časopis Slovenská chirurgia a redakcia vydavateľstva Solenvyzýva na aktívnu spoluprácu a hľadá autorov príspevkov do časopisu

Slovenská chirurgiaŠtruktúra časopisu (rubriky):Prehľadové články – maximálny rozsah je 9 strán textu vrátane literatúry. Najnovšie poznatky o etiológii, patogenéze, diagnostike a terapii chorôb a skupín ochorení. K textu je možné priložiť obrázky (grafy, tabuľky – max. počet 6). Článok, prosím, píšte s dôrazom na jeho praktické využitie chirurgmi a špecialistami z iných oborov zaujímajúcich sa o chirurgiu. Pôvodné práce – max. 6 strán. Štúdie, konkrétne liečebné chirurgické postupy, vlastné pozorovania. Členenie: cieľ, materiál a metodika, výsledky, diskusia, záver.Kazuistiky – max. 4 strany. Členenie: súhrn (abstrakt), úvod, vlastný prípad, diskusia, záver.Medziodborové konzílium – max. 6 strán. Interdisciplinárna medziodborová diskusia, pohľad na určitú diagnózu alebo terapeutický postup od odborníkov rôznych odborov, zásady a otázky ich spolupráce.

Články prechádzajú odborným recenzným posudzovaním a jazykovou korektúrou.

Pokyny pre autorovNáležitosti rukopisu: Názov práce v slovenskom a anglickom jazyku – stručný, max. do 10 slov, vystihujúci podstatu článku Meno hlavného autora s titulmi, názov a kompletná adresa pracoviska Emailový a telefonický kontakt na hlavného autora Mená spoluautorov s titulmi a ich pracoviská Krátky výstižný súhrn predloženej práce v slovenskom aj anglickom jazyku + približne 5 kľúčových slov v oboch jazykoch Text + tabuľky alebo grafy a obrázky ako samostatné prílohy v čo najkvalitnejšom prevedení s presnými legendami

(max. 5 tabuliek a 5 obrázkov so zreteľne vyznačeným umiestnením v texte) Zoznam citovanej literatúry, maximálne 20 citácií, uvádzaných a číslovaných v texte chronologicky. Vyhýbať sa odkazom na abstrakty,

nepublikované pozorovania, osobné oznámenia. Preferovať súčasné citácie (z ostatných 3 rokov)

Na publikovanie budú prednostne zaradené práce, ktoré citujú a odkazujú na články uverejnené v časopise Slovenská chirurgia.

Spracovanie citovanej literatúry:Bibliografi cké citácie upraviť podľa štýlu JAMA/AMA. Citačná norma JAMA/AMA je jednou z noriem využívaných v medicínskych orientovaných periodikách, ktorá je pomenovaná podľa American Medical Assotiation. Štruktúrou bibliografi ckých citácií sa podobá štýlu NLM, z ktorého v mnohom vychádza. JAMA style patrí medzi tzv. author-number štýly, t. j. číslom v guľatých zátvorkách odkazujeme v texte na citované zdroje v poradí, v akom sú citované prvýkrát. Nasledujúce odkazy na rovnaký zdroj sa označujú rovnakým číslom ako pri prvej zmienke. Príklad na citovanie monografi e 1. Prochotský A. Karcinóm hrubého čreva a konečníka. Bratislava, Slovakia: Litera Medica; 2006. 2. DeVita VT Jr, Lawrence TS, Rosenberg SA, et al. CANCER. Principles & Practice of Oncology. 9th ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams &

Wilkins; 2011. Príklad na citovanie kapitoly knihy, resp. príspevku v zborníku 1. Nenutil R. Standardizace histopatologické diagnostiky kolorektálního karcinomu. In: Vyzula R, Žaloudík J, eds. Rakovina tlustého střeva

a konečníku. Praha, Czech Republic: Maxdorf; 2007:96–102. 2. Enzinger FM, Weiss SW. Ischemic fasciitis (Atypical decubital fi broplasia). In: Sharon WW, John RG, eds. Soft Tissue Tumors. 4th ed. St. Louis,

MO: Mosby; 2001:276–278. Príklad na citovanie článku v časopise 1. Huťan M, Koudelka P, Bartko CH, et al. Nové odporúčania antibiotickej liečby infekcií diabetickej nohy. Slov. chir. 2012;9(3):88–91. 2. Jakimowicz J, Fingerhut A. Simulation in surgery. Br J Surg. 2009;96(6):563–564. Príklad citácie elektronického článku 1. Wong KP, Lang BH. The role of prophylactic central neck dissection in diff erentiaded thyroid carcinoma: Issues and controversies [online].

J Oncol. 2011. http://www.hindawi.com/journals/jo/2011/127929/. Accessed June 18, 2011.

Podrobnejšie pokyny na tvorbu citácií a bibliografi ckých odkazov nájdete na: www.slovenskachirurgia.sk

Spracovanie rukopisu: Písmo Times New Roman, veľkosť 12, riadkovanie 1,5, počet strán 5 – 9 v závislosti od druhu príspevku Článok členiť na menšie prehľadnejšie odseky, v prípade potreby použiť podnadpisy a jednoduché členenia Všetky skratky musia byť pri prvom použití vysvetlené Zdomácnené cudzie výrazy písať buď v súlade s pravidlami slovenského pravopisu alebo v pôvodnej latinskej podobe

Prílohy rukopisu: Prehlásenie, že článok nebol uverejnený ani ponúknutý na uverejnenie v inom časopise Portrétová fotografi a hlavného autora

Práce posielajte v elektronickej podobe:e-mailom: [email protected]

poštou: Solen, s. r. o., Lovinského 16, 811 04 Bratislava

142


Pôvodné práce

Cytoreduktívna chirurgia (CRS) s hypertermickou intraperitoneálnou chemoterapiou (HIPEC) v liečbe karcinomatózy dutiny brušnejMUDr. Juraj Váňa, PhD., MUDr. Karel Kroupa, PhD., MUDr. Rastislav Johanes, PhD., MUDr. Boris Babiš, MUDr. Michal ŽáčekChirurgické oddelenie – Školiace pracovisko SZU, FNsP Žilina

Cieľ: Priblížiť problematiku liečby pokročilých malignít peritoneálnej dutiny použitím cytoreduktívnej chirurgie (CRS) v kombinácii s hypertermickou intraperitoneálnou chemoterapiou (HIPEC).Materiál a metodika: Autori približujú svoje skúsenosti s CRS a HIPEC na svojom pracovisku. Od mája 2010 operovali 13 pacientov. V 12 prípadoch bola použitá polootvorená (Coliseum) technika, v indikovaných prípadoch aj v kombinácii EPIC, v dvoch prípadoch bola použitá laparoskopia.Výsledky: Hodnota PCI bola v rozmedzí 0 – 39. Vzhľadom k malému počtu pacientov a rôznorodosti súboru je podrobnejšie hodnotenie ťažké. Bola zaznamenaná jedna vážna peroperačná komplikácia DIC.Záver: Vo vybranej skupine pacientov s pokročilou malignitou peritoneálneho povrchu, CRS v kombinácii s HIPEC predlžuje prežívanie.

Kľúčové slová: cytoreduktívna chirurgia, CRS, hypertermická intraperitoneálna chemoterapia, HIPEC.

Cytoreductive surgery and HIPEC in the treatment of peritoneal surface malignancies

Background: The mission of this article is to bring near the therapy of advanced malignancy of peritoneal surface by using cytoreductive surgery (CRS) combinated with intraperitoneal chemotherapy (HIPEC). Materials and methods: The authors presents their experiences with CRS and HIPEC at the own department. 13 patients underwent operation from May 2010. In 12 cases was used semi-automatic-closed (Coliseum) technic, in 2 cases combination with EPIC and in two case was used laparoscopy.Results: PCI was up 0 to 39 points. In respect of small file of patients and heterogenity of this file is further evaluation difficulty. It was registrated one serious peroperative complication - DIC.Conclusion: In the selected patients with advanced malignancy of peritoneal surface, CRS combinated with HIPEC improve surviving.

Key words: cytoreductive surgery, CRS, hyperthermic intraperitoneal chemotherapy, HIPEC.Slov. chir., 2012; roč. 9(4): 142–145

ÚvodNapriek tomu, že vo svete sa CRS v kombi-

nácii s HIPEC používa viac ako tri desaťročia, na Slovensku si nachádza svoje miesto veľmi pomaly.

Prvé operácie pri pokročilých malignitách du-tiny brušnej s karcinózou v kombinácii s hyper-termickou intraperitoneálnou chemoterapiou sa uskutočnili pred viac ako 30 rokmi (1). V roku 1980 Paul Sugarbaker prezentoval komplexný prístup cytoredukcie a hypertermickej intraperitoneálnej chemoterapie tzv. HIPEC (Hyperthermic intrape-ritoneal chemotherapy) v liečbe malignít dutiny brušnej postihujúcej peritoneum (2). HIPEC zna-mená pre určitú skupinu pacientov v pokročilom štádiu maligného ochorenia nádej na získanie kontroly nad malígnym ochorením. Z pohľadu chirurgov a onkológov to znamenalo zmenu myslenia a prístupu k lokoregionálne pokročilým malignitám dutiny brušnej a karcinózy. Postupom času sa vypracovali jednoznačné indikácie a rozsah chirurgického výkonu, metodika a technológia hypertermickej intraperitoneálnej chemoterapie, druh a dávky používaných cytostatík. V snahe pozitívneho rozvoja tejto problematiky, vznikla

medzinárodná pracovná skupina odborníkov pod názvom International Peritoneal Surface Oncology Group (IPSOG). Táto pracovná skupina organizuje pravidelne v dvojročných intervaloch medzinárod-né pracovné stretnutia s problematikou malignít peritoneálneho povrchu. Posledné stretnutia sa konali vo Švédsku v Uppsale v roku 2010 a v roku 2012 v Berlíne a zúčastnilo sa ho niekoľko stoviek lekárov z celého sveta. Slovensko bolo na tomto poslednom podujatí zastúpené jediným účastní-kom. Na týchto podujatiach sa stanovujú postupy za účelom štandardizovania postupov a dosiahnu-tia čo najlepších výsledkov. V súčasnosti platné indikácie k CRS a HIPEC sú uvedené v tabuľke 1.

Progresia niektorých malígnych nádorov dutiny brušnej a tým aj zlyhanie klasickej chirur-gickej a onkologickej liečby sa prejavuje implan-táciou nádorových buniek na povrchu peritonea (karcinóza). Základnou myšlienkou CRS a HIPEC je v maximálnej možnej miere odstránenie pre- javov nádorového ochorenia, čo má výrazný vplyv na dĺžku prežívania pacientov s karcinózou. Intraabdominálne podanie chemoterapie ako súčasť operačného výkonu, umožňuje použitie

vyššej koncentrácie cytostatika v mieste, kde to je priamo potrebné. Pridanie hypertermie má za ná-sledok usmrtenie reziduálnych nádorových buniek, nakoľko sú citlivé na hypertermiu. Navyše hyper-termia zvyšuje cytostatický efekt chemoterapie,

Tabuľ ka 1. Indikácie k CRS a HIPEC (podľa Sugarbakera)

Súčasné indikácie k cytoreduktívnej chirurgii a intraperitoneálnej chemoterapii Veľký objem neinvazívnej peritoneálnej

karcinomatózy alebo sarkomatózy Peritoneálny mezotelióm Malý objem disseminácie malígnych buniek pri

invazívnom karcinóme Perforované karcinómy gastrointestinálneho traktu Karcinóm adherujúcí k susedným orgánom

alebo štruktúram Gastrointestinálny karcinóm s pozitívnou

peritoneálnou cytológiou Gastrointestinálny karcinóm spojený s ováriom Intraoperatívna disseminácia tumoru –

perforácia pri preparácii Recidivujúci ovariálny karcinóm po dlhom

disease-free intervale s nutnosťou systémovej chemoterapie, alebo po jej zlyhaní

Paliácia u pacientov s malígnym ascitomSugarbaker PH. Manual of Cytoreductive Surgery et Hyperthermic Intraperitoneal Chemotherapy (HIPEC). www.surgicaloncology.com

143


Pôvodné práce

nakoľko zvyšuje penetráciu chemoterapeutík do nádorového tkaniva (3). Cytotoxický efekt hyper-termie nezáleží len od teploty, ale je závislý aj od tr-vania expozície. Za optimálnu teplotu hypertermie v dutine brušnej sa považuje teplota v rozmedzí 41 – 43 ºC. Pri teplote 41 ºC sa odporúča dĺžka perfúzie 90 minút (konsenzus IPSOG v Miláne 2006) (3). Pre čo najlepší účinok a tým aj výsledok je samozrejme potrebné, aby cytoredukcia bola čo najdôkladnejšia. Sugarbaker definoval objek-tívnu metódu na skórovanie prítomnosti a veľkosti makroskopického postihnutia jednotlivých oblastí dutiny brušnej nádorom pred a po operácii, tzv. Peritoneal Cancer Index (PCI), obrázok 1 (4). Tento bodovací systém je založený na prirodzených ces-tách nádorových implantácií. Jeho použitie pomá-ha určiť rozsah potrebnej chirurgickej intervencie.

U pacientov s peritoneálnou malignitou, liečených cytoreduktívnou chirurgiou a HIPEC, zohráva veľkosť ponechanej reziduálnej choroby a teda kompletnosť cytoredukcie významnú úlo-hu ako prediktívny faktor disease-free intervalu a počtu pacientov prežívajúcich 5 rokov.

Ak sa počas operácie ukáže, že cytoredukcia bude nekompletná, môže sa chirurg rozhodnúť aj pre paliatívnu debulkizáciu, ktorá síce poskytne primeranú symptomatickú úľavu, ale preruší plány na potencionálne kuratívnu cytoredukciu s peri-operačnou intraperitoneálnou chemoterapiou. Kompletnosť cytoredukcie je principiálnym prog-nostickým faktorom pri invazívnych, ale aj neinva-zívnych malignitách peritoneálneho povrchu (5, 6).

Pre možnosť ohodnotenia kompletnosti cy-toredukcie (CC) sa používa klasifikácia podľa návr-hu washingtonskej skupiny s prof. Sugarbakerom s cieľom unifikácie údajov v rámci multicentric-kých štúdií. Kompletnosť cytoredukcie pri ma-lignitách tráviaceho traktu sa vyjadruje takto:

CC-0: nie sú prítomné žiadne známky peri-toneálnej karcinomatózy po cytoredukcii

CC-1: po cytoredukcii sú prítomné tumoróz-ne noduly, nie však väčšie ako 2,5 mm

CC-2: perzistencia tumoróznych nodulov vo veľkosti 2,5 mm – 25 mm

CC-3: ponechanie tumoróznych hmôt väč-ších ako 25 mm vo viacerých miestach alebo spájajúce sa v tumorózne masy medzi abdo-menom a malou panvou

Pri high-grade malignitách peritoneálneho povrchu sa vyžaduje kompletná cytoredukcia CC0. U menej invazívnych malignít ako je na-príklad pseudomyxoma peritonei postačí cyto-redukcia v intenciach CC0 až CC1 (Sugarbaker).

Postupne boli vyvinuté rôzne metódy perfú-zie pri HIPEC, ktoré môžeme rozdeliť na: otvorené, zatvorené a polootvorené, alebo polozatvorené

metódy – Coliseum (7). Coliseum technika navrh-nutá Sugarbakerom (8), ktorú používame aj na našom pracovisku, pri ktorej je do okrajov laparo-tómie našité špeciálne krytie s centrálnym otvorom – rukávom pre ruku chirurga, ktorá zabezpečuje rovnomernú distribúciu cytostatika (obrázok 2).

Materiál a metodikaPrvé operácie pokročilých malignít dutiny

brušnej s postihnutím peritoneálneho povrchu kombináciou CRS a HIPEC, sa na Slovensku usku-točnili v NOÚ Bratislava v rokoch 2006 – 2008 (6). Na Chirurgickom oddelení FNsP Žilina sme od mája 2010 spolu operovali 13 pacientov. 12 pacientov sa podrobilo cytoredukcii a u 11 pacien-tov v kombinácii s HIPEC. V jednom prípade sme plánovaný HIPEC po cytoredukcii vzhľadom k per-operačnému vývoju DIC neuskutočnili. V troch prí-padoch bol po CRS a HIPEC relizovaný EPIC (včasná normotermná pooperačná laváž dutiny brušnej

Obrázok 1. Peritoneal Cancer Index (podľa Sugarbakera, 1996)

Regions0 Central1 Right Upper2 Epigastrium3 Left Upper4 Left Flank5 Left Lower6 Pelvis7 Riht Lower8 Right Flank

9 Upper Jejunum10 Lower Jejunum11 Upper Ileum12 Lower Ileum

PCI

Lesion Size ScoreLS 0 No tumor seenLS 1 Tumor up to 0,5 cmLS 2 Tumor up to 5,0 cmLS 3 Tumor > 5,0 cmor confluence

Lesion Size

Obrázok 2. Coliseum metóda HIPEC

Obrázok 3. Perfúzia SKALA LA2 s cytostatikami

144


Pôvodné práce

cytostatikom). V dvoch prípadoch sme HIPEC robili laparoskopicky. V prvom prípade išlo o pacient-ku po apendektómii s histologickým nálezom mucinózneho karcinómu apendixu s negatívnym resekčným okrajom na báze apendixu. V druhom prípade u pacientky s primárnym peritoneálnym mezoteliómom, keď bola postihnutá len malá pa-nva, sme peritonektómiu vykonali laparoskopicky s následným laparoskopickým HIPEC. Podrobnejšie údaje o pacientoch sú uvedené v tabuľke 2. V po- čiatku sme laváž vykonávali na zapožičanom prístroji, v súčasnosti už prístroj vlastníme.

Na tomto mieste je potrebné spomenúť aj naše prvé skúsenosti s operáciami HITHOC (cytoreductive surgery and intraoperative hyperthermic intratho-racic perfusion chemotherapy), keď sme v jednom

prípade uskutočnili ako prvé pracovisko v strednej Európe HITHOC u pacienta s primárnym pleurálnym mezoteliómom, v ďalších dvoch prípadoch sme pre rozsah lokálneho nálezu od HITHOC ustúpili.

Rozsah cytoredukcie indikujeme individuálne podľa lokalizácie a rozsahu postihnutia malígnej infiltrácie peritonea. Po vykonaní cytoredukcie na-sleduje HIPEC, používame Coliseum techniku, na perfúziu používame prístroj SKALA LA2 (obrázok 3), druh a množstvo cytostatika je vždy individuálne indikované po dohovore s onkológom.

VýsledkyU našich pacientov sme zaznamenali PCI

v rozmedzí 0 – 39. Zaznamenali sme jednu vážnu peroperačnú komplikáciu a vývoj DIC a v tomto

prípade sme HIPEC neuskutočnili. Išlo o pacientku v PCI 39. Komplexnejšie hodnotenie výsledkov liečby našich pacientov je však ťažko uskutočni-teľné, najmä vzhľadom k tomu, že náš súbor je malý. Vo svetovej literatúre sú hodnotené súbory, ktoré majú niekoľko stoviek operovaných pacien-tov a hodnotené súbory sú zložené z pacientov

Tabuľ ka 2. Súbor pacientov

Pohlavie vek Diagnóza PCI Výkon čas min

Muž 69carcinoma ventriculi pseudomy-xoma peritonei, carcinosis perito-nei pars visceralis et parietalis,

39

resectio ventriculi et splenectomia en blok, proctocolectomia, perito-nectomia totalis, HIPEC, J-pouche, Ileostomia axialis protectiva

580

Žena 66carcinoma appendicis pseudomy-xoma peritonei, carcinosis

39

gastrectomia, omentectomia, sple-nectomia, hemicolectomia l. dx., resectio rectosigmae et TME, peri-tonectomia, resectio hepatis seg-mentalis

600

Žena 66

carcinosis post HY+AT bilat. pro-pter ca endometri, MTS hepatis seg. IV.b, infiltratio lig. hepatoduo- denalis, infiltratio portae lienis et caudae pancreatis

16

colectomia totalis et resectio recti, TME, p totalis, splenectomia, dist. resekcia pankreasu, metastasecto-mia, HIPEC, CHCE

590

Žena (obrázky

4 až 8)36

carcinoma ovarii l. dx. papillaris generalisatum. carcinosis perito-nei visceralis et parietalis

39CRS, CHCE, colectomia totalis, peri-tonectomia, HIPEC

600

Žena 58

carcinoma post hemicolectomi-am l. dx. recidivans cum infiltratio recti inf. baseos vesicae urinariae et pars proximalis vaginae

13CCR + LAR + TME + resekcia moč. mechúra + vagíny, CHCE, colecto-mia, HIPEC

470

Žena 54mesothelioma abdominis regio-nis pelvica

5

en blok resectio rectosigmae, hys-terectomia, adnexectomia bilat., omentectomia, APE, peritonecto-mia pelvica, HIPEC

309

Žena 56carcinoma appendicis mucinosa, st. p. APE

0 HIPEC per laparoscopiam 250

Žena 50

adenocarcinoma serosa ovarii et peritonei diffusa, carcinosis st.p. AT bilateralis, st.p. chemothera-piam

13hysterectomia et LAR rectosigmae, peritonectomia totalis, appendec-tomia, HIPEC

377

Žena 46

carcinoma rectosigmae – st. p. LAR ante menses II (duas) factam, carcinosis peritonei parietalis et visceralis

8

peritonectomia mesogastrii l. dx. et hypochondrii l. dx., metastasec-tomia V et IVa., CRS int. tenuis, coeci et vesicae urinariae, CHCE, HIPEC

393

Žena 33carcinoma sigmae recidivans cum infiltratio coeci, uteri, ovarii bilat., int. tenuis

18 resectio tumoris en block 350

Žena 57mesothelioma abdominis, carci-nosis peritonei visceralis et parie-talis, ascites

18CRS, proctocolectomia, peritonec-tomia totalis, HIPEC

430

Žena 52mesothelioma abdominis regio-nis pelvica

6peritonectomia pelvis minoris per laparoscopiam, HIPEC

250

Žena 50

st. p. HC l. dx. propter adonocar-cinoma appendicis mucinosum – ante menses II factam, carcinosis peritonei, infiltratio tumorosa pel-vis minoris

14

CRS-en block hysterectomia, ad-nexotomia bilateralis et LAR, Pe-ritonectomia pelvis minoris, hy-pogastrii et mesogastrii bilatera-lis, resectio ventriculi pars pylorica, omentectomia, HIPEC

430

Obrázok 4, 5 a 6. Pacientka č. 4, PCI 39

Obrázok 8. Pacientka č. 4, PCI 39. Stav po CRS a HIPEC

Obrázok 7. Pacientka č. 4, PCI 39, peritonektó-mia ľavého subfrénia

145


Pôvodné práce

postihnutých rovnakým typom malignity. V na-šom súbore sme mali rôznorodé príčiny malignity a tým ani jeho celé hodnotenie nie je možné.

DiskusiaAko bolo spomenuté už v úvode článku, CRS

a HIPEC sú vo svete používané viac ako 30 rokov. CRS a HIPEC sa stali štandardnou liečbou pokročilých malígnych ochorení dutiny brušnej na mnohých špecializovaných pracoviskách vo vyspelých kraji-nách sveta. V medicínsky vyspelých krajinách exis-tujú špecializované centrá, ktoré sa venujú výlučne tejto problematike a takéto centrá v týchto krajinách pribúdajú. Narastajúci záujem o túto oblasť onkochi-rurgie je podporovaný dosahovanými výsledkami liečby pokročilých malignít peritoneálneho povrchu CRS v kombinácii s HIPEC v porovnaní so systémo-vou chemoterapiou. Ak by sme porovnali výsledky liečby primárneho malígneho mezoteliómu, tak priemerné prežívanie pacientov liečených kombiná-ciou chemoterapie, radiácie a paliatívnej chirurgie je priemerne na úrovni 12 mesiacov (9, 10, 11). Naproti tomu v multicentrickej štúdii vyhodnocujúcej lieč-bu malígneho peritoneálneho mezoteliómu CRS a HIPEC sú udávané výsledky podstatne lepšie a pri-emerné prežívanie bolo 53 mesiacov (12). Podobne podstatne lepšie prežívanie je dokázané aj v prípade liečby peritoneálnej karcinomatózy primárneho a rekurentného karcinómu ovária (13). Zlepšenie prežívania po CRS s HIPEC v porovnaní s konvenč-nou liečbou je v súčasnosti vo všetkých indikačných skupinách, ktoré sú uvedené v tabuľke 1.

Naskytá sa otázka, prečo sa teda táto operač-ná metóda výraznejšie nepresadila na Slovensku? Ak vezmeme do úvahy skutočnosť, že máme na Slovensku všestranných chirurgov, ktorí sú ochotní stáť pri operácii 10 – 12 hodín, možnou príčinou je finančná náročnosť. Všade vo svete sú presne vy-

číslené náklady na CRS a HIPEC. Keď sme sa pokúsili zrátať náklady na takéto operácie v našej nemocnici, dostali sme číslo, ktoré bolo mnohonásobne nižšie ako akékoľvek iné pracovisko vo svete. Myslím si však, že v prípade, keď dávame naozaj chorým pacien-tom nádej na ďalší život je cena aj tak nepodstatná. Ak by sme zrátali finančné náklady na opakovanú a zlyhávajúcu systémovú chemoterapiu a náklady na HIPEC, bolo by to na zamyslenie kompetent-ných ľudí v zdravotných poisťovniach. Je samozrej-mé, že HIPEC je finančne náročnejší ako väčši-na iných chirurgických výkonov (špeciálne sety na laváž...) a cena prevyšuje imaginárne ceny za výkony uhrádzané poistovňou. Ak nebudú mať pacienti na Slovensku možnosť podstúpiť CRS a HIPEC, mala by im tento výkon zaplatiť poisťovňa v zahraničí, avšak za cenu, ktorú úč-tujú pracoviská v zahraničí (sú presne vyčíslené), dokážeme v našich podmienkach odoperovať aj niekoľko pacientov (lacná pracovná sila). Ostáva len veriť, že slovenskí pacienti nebudú musieť hľadať po-moc v zahraničí. K dnešnému dňu čaká na operáciu 7 pacientov u ktorých je CRS a HIPEC indikovaný.

ZáverAgresívny chirurgický prístup, akým je cyto-

reduktívna chirurgia v kombinácii s hypertermic-kou intraperitoneálnou chemoterapiou, v liečbe karcinomatózy dutiny brušnej má jednoznačné opodstatnenie. Pre časť pacientov s pokročilou malignitou peritoneálneho povrchu znamená predĺženie prežívania a skvalitnenia života.

Literatúra1. Bijelic L, Jonson A, Sugarbaker PH. Systematic review of cytoreductive surgery and heated intraoperative intrape-ritoneal chemotherapy for treatment of peritoneal carcino-matosis in primary and recurrent ovarian cancer. Ann Onc 2007; 14: 1943–50.

2. Eltabbakh GH, Piver MS, Hempling RE, et al. Clinical Picture, response to therapy, and survival of women with diff use ma-lignant peritoneal mesothelioma. J Surg Oncol 1999; 70: 6–12.3. Esquivel J. Current Status of Cytoreductive Surgery and HIPEC in the Treatment of Peritoneal Surface Malignanci-es. www.hipec.org4. González-Moreno S. Peritoneal Surface Oncology: A pro-gress report. Eur J Surg Oncol 2006; 32: 593–596.5. Gonzáles-Moreno S, Kusamura S, Baratti D, Deraco M. Postoperative Residual Disease Evaluation in the Locoregi-onal Treatment of Peritoneal Surface Malignancy. JSO 2008; 98: 237–241.6. Kusamura S, Elias D, Baratti D, Younan R, Deraco M. Drugs, Carrier Solutions and Temperature in Hyperthermic Intrape-ritoneal Chemotherapy. JSO 2008; 98: 247–252.7. Kroupa K. Cytoreduktívna chirurgia a HIPEC v liečbe lokál-ne pokročilých malignít dutiny brušnej a karcinomatózy. On-kológia 2010; 5: 282–287.8. Neumann V, Muller KM, Fischer M. Peritoneal mesothe-lioma-incidence and etiology. Pathologe 1999; 20: 169–176.9. Spratt JS, Adcock RA, Muskovin M, et al. Clinical delivery system for intraperitoneal hyperthermic chemotherapy. Can-cer Res 1980; 40: 256–260.10. Sugarbaker PH. Manual of Cytoreductive Surgery et Hy-perthermic Intraperitoneal Chemotherapy (HIPEC). www.surgicaloncology.com11. Sugarbaker PH. Peritonectomy procedures. Ann Surg 1995; 221: 29–42.12. Sugarbaker PH, Ronnet B, Archer A, et al. Psedomyxoma peritonei syndrome. Adv Surg 1996; 30: 233–280.13. Witkamp AJ, de Bree E, Van Goethem R, et al. Rationa-le and techniques of intra-operative hypertermic intrape-ritoneal chemotherapy. Cancer Treat Rev 2001; 27: 365–374.14. Yan TD, Deraco M, Baratti D, et al. Cytoreductive Surgery and Hypertermic Intraperitoneal Chemotherapy for Malig-nant Peritoneal Mesothelioma: Multi-Institutional Experien-ce. JCO 2009; 27: 6237–42.15. Yates DH, Corrin B, Stidolph PN, et al. Malignant mesothe-lioma in south east England: clinicopathological experience of 272 cases. Thorax 1997; 52: 507–512.

MUDr. Juraj Váňa, PhD.Chirurgické oddelenie FNsP ŽilinaV. Spanyola 43, 12 07 Ž[email protected]

Tlačová správa

Bratislava 20. novembra 2012 – Pomoc pre pacientov s niekto-rým z typov stómie, ale aj pre tých, ktorí majú takýchto partne-rov či pacientov doma, ponúka nový internetový portál www.stomie.sk. Stránka vznikla s podporou spoločností Dansac a HARTMANN-RICO.

Stómia je slovo pochádzajúce z gréčtiny a znamená otvor. V medi-cíne sa používa pre vytvorenie náhradných otvorov pre vývod stolice alebo moču z tela (z tenkého alebo hrubého čreva alebo z močového ústrojenstva). Toto riešenie je nevyhnutné pri viacerých chorobách súvisiacich s tráviacim traktom (napr. onkologické ochorenia čriev, Crohnova choroba, ulcerózna kolitída a pod.) alebo po úrazových sta-voch, pri ktorých došlo k poškodeniu brušnej dutiny. Stómia môže byť dočasná, najmä pri úrazových stavoch, ale môže človeka sprevádzať aj

dlhé roky jeho ďalšieho života. Nie je to iba vec vyššieho veku, stomickí pacienti sa nájdu aj medzi mladými ľuďmi.

Internetový portál www.stomie.sk upozorňuje práve na fakt, že Internetový portál www.stomie.sk upozorňuje práve na fakt, že Internetový portál www.stomie.skaj napriek stómii môže človek žiť ďalej, vykonávať množstvo bežných činností, pri ktorých stómia nepredstavuje žiadnu alebo len minimálnu prekážku. Základom stránky sú informácie o zdravotníckej problematike stómie, ako sa pripraviť na operáciu, aké problémy súvisia so zavedením vývodu z tela, ako sa s týmto problémom naučiť žiť. Ďalšiu časť tvoria odborné rady súvisiace so stomickými pomôckami, ich správnym po-užívaním, ktoré sú určené pacientom, ale nepochybne aj ošetrujúcim členom rodiny. Stránka sa nevyhýba ani často obchádzaným, ale pritom dôležitým témam, ktoré sa týkajú stómie: vzťah stómie a stomických pacientov napríklad k alkoholu, športu, zábave či sexuálnemu životu.

Internetový portál www.stomie.sk: životný štýl pre ľudí s hendikepom

146


Pôvodné práce

Súčasný manažment perforovaného peptického vredu z hľadiska medicíny založenej na dôkazochMUDr. Marek Šoltés, PhD., prof. MUDr. Jozef Radoňak, CSc.I. chirurgická klinika LF UPJŠ a UN L. Pasteura Košice

Cieľ: Posúdiť súčasný manažment perforovaného peptického vredu žalúdka a dvanástnika z hľadiska medicíny založenej na dôkazoch.Materiál a metodika: Vyhľadávaním v databáze Medline (mesh termíny „peptic“ OR „ulcer“ AND „laparoscopic“ OR „open“) boli iden-tifikované potenciálne relevantné literárne zdroje, ktoré boli následne podrobené obsahovej analýze s cieľom syntézy dostupných poznatkov podľa zásad medicíny založenej na dôkazoch.Výsledky: Celkovo bolo analyzovaných 50 relevantných literárnych zdrojov zahŕňajúcich randomizované štúdie, metaanalýzy, prospek-tívne a retrospektívne kohortové klinické štúdie, prehľadové články a odporúčania odborných spoločností.Záver: Optimálnym liečebným postupom u chorých s perforáciou peptického vredu žalúdka a dvanástnika je v súčasnosti chirurgické ošetrenie perforácie spojené s toaletou brušnej dutiny v kombinácii s podpornou konzervatívnou liečbou. Pre definitívne potvrdenie očakávaných výhod miniinvazívneho ošetrenia sú potrebné ďalšie multicentrické randomizované štúdie s kvalitným dizajnom. SILS a NOTES postupy by mali byť v súčasnosti limitované v rámci štúdií klinickej bezpečnosti a efektivity.

Kľúčové slová: peptický vred, perforovaný vred, laparoskopia, laparoskopická chirurgia, medicína založená na dôkazoch.

Current management of perforated peptic ulcer – what is the evidence?

Aims: To assess current management of perforated peptic ulcer based on the best available evidence.Material and methods: Potentially relevant studies were identified searching Medline database (using mesh terms “laparoscopic“ OR “ulcer“ AND “laparoscopic” OR “open”). Analysis of content was performed in order to synthetize the best available evidence. Results: Overall 50 relevant literature sources were analyzed including randomized controlled trials, meta-analyses, prospective and retrospective clinical cohort studies, review articles and recommendations and guidelines of professional societies.Conclusions: Optimal treatment strategy in patients with perforated peptic ulcer is surgery supported by conservative management. Further multicentric randomized controlled trials with high quality design are needed to confirm expected advantages of miniinvasive approach. SILS and NOTES techniques should be limited to safety and feasibility clinical studies.

Key words: peptic ulcer, perforated ulcer, laparoscopy, laparoscopic surgery, evidence based medicine.Slov. chir., 2012; roč. 9(4): 146–150

ÚvodSúčasná medicína je charakterizovaná sna-

hou aplikovať terapeutické postupy založené na dôkazoch. Obrovský rozsah a prakticky neobme- dzená dostupnosť literárnych zdrojov v elektro-nickej podobe prináša so sebou naliehavú po-trebu adekvátnej orientácie v záplave informácií. Publikované štúdie riešiace identický problém sú neraz charakterizované nehomogénnym dizajnom, insuficientnou či dokonca chybnou metodológiou a rozporuplnými výsledkami. Schopnosť objektívneho kritického posúde-nia záverov jednotlivých literárnych zdrojov je základným predpokladom pre stanovenie čo najoptimálnejších diagnostických a terapeutic-kých postupov v každodennej chirurgickej praxi. Systematický prehľad dostupných dát umožňuje formulovať závery, ktorých validita je primárne definovaná kvalitou zdrojových dokumentov (tabuľka 1) (1).

Hoci termín „medicína založená na dô-kazoch“ evokuje dogmatický diagnosticko--terapeutický formát, ide o proces dynamický. Odporúčania založené na dôkazoch je nevy-

hnutné pravidelne aktualizovať, nakoľko úroveň dôkazov sa môže meniť v dôsledku neustáleho prísunu nových informácií. Tento problém je obzvlášť aktuálny v prípade miniinvazívnych chirurgických postupov, keďže ide o relatívne nové a veľmi dynamicky sa rozvíjajúce terapeu- tické modality.

Incidencia a mortalita perforovaného peptického vredu

Dostupnosť vysoko efektívnej antisekrečnej liečby (H2 blokátory, inhibítory protónovej pumpy) a dôsledná snaha o eradikáciu infekcie Helicobacterom pylori, podstatne zlepšili možnosti a výsledky konzervatívneho manažmentu vredovej

Tabuľ ka 1. Úroveň dôkazov (EL) podľa pravidiel Medicíny založenej na dôkazoch (EBM)

Úroveň (EL)

Definícia

1aSystematický prehľad randomizova-ných štúdií

1b Jednotlivá randomizovaná štúdia

1c„Všetko-alebo-nič“ – všetky klinické štúdie (súbory) s rovnakým výsledkom

2a Systematický prehľad kohortových štúdií2b Jednotlivá kohortová štúdia

2cPopulačné, observačné a deskriptívne štúdie („outcomes research“)

3aSystematický prehľad kontrolovaných („case-control“) štúdií

3b Individuálna kontrolovaná štúdia4 Klinické štúdie (súbory)

5Názory expertov, základný výskum, štúdie na zvieratách

Tabuľ ka 2. Rizikové faktory pre vznik perforá-cie peptického vredu

Rizikový faktor VýznamnosťFajčenie 10-krát vyššie rizikoNesteroidné antireumatiká 5 – 8-krát vyššie rizikoPozitivita H. pylori +++Nedodržiavanie liečebného postupu („non compliance“)

++

Tabuľ ka 3. Rizikové faktory zvyšujúce mortalitu pri perforácii peptického vredu

Rizikový faktor OvplyvniteľnosťOddialenie chirurgickej liečby (nad 12, resp. 24 hod)

áno (čiastočne)

Príznaky šoku pri prijatí (sy-stolický tlak < 90 mm/Hg)

nie

Vyšší vek (nad 70 rokov) niePridružené ochorenia (ASA III. – IV.)

nie

147


Pôvodné práce

choroby žalúdka a dvanástnika. Celkový výskyt vre-dových lézií výrazne poklesol a v minulosti bežné elektívne resekčné výkony pre vredovú chorobu prakticky vymizli. Napriek uvedenému celkový počet perforácií neklesá a incidencia sa naďalej pohybuje na úrovni 4 – 14 prípadov na 100 000 obyvateľov/rok (2). Jedným z možných vysvetlení je fakt, že základným predpokladom pre úspech akej-koľvek prolongovanej konzervatívnej terapie je spo-lupráca pacienta („compliance“), pričom je zrejmé, že tá sa zavedením nových liečebných preparátov podstatnejšie nezmenila, t. j. počet pacientov nedo-držiavajúcich životosprávu, u ktorých nevyhnutne zlyháva akákoľvek kontinuálnejšia farmakologická liečba, zostal prakticky rovnaký. Navyše, v súvislosti s predlžovaním strednej dĺžky života sa dlhodobo zvyšuje podiel pacientov so závažnými komorbi-ditami, ktorých terapia neraz zahŕňa ulcerogénne preparáty (napr. nesteroidné antireumatiká, kyselinu acetylosalicylovú, kortikoidy). Najdôležitejšie riziko-vé faktory pre vznik perforácie peptického vredu sú prehľadne zhrnuté v tabuľke 2.

Perforácia predstavuje najzávažnejšiu kom-plikáciu peptického vredu žalúdka a dvanástni-ka, pričom jej podiel na incidencii náhlych prí-hod brušných dosahuje približne 5 % (3). Napriek relatívne zriedkavému výskytu ide o závažný medicínsky problém, nakoľko je aj v súčasnos-ti zaťažená mortalitou dosahujúcou 10 % (4). Najdôležitejšie rizikové faktory zvyšujúce riziko mortality sú zosumarizované v tabuľke 3.

Z uvedeného je zrejmé, že rozhodujúcou ovplyvniteľnou veličinou pre prognózu pacienta z hľadiska prežívania je minimalizácia intervalu medzi vznikom perforácie a jej definitívnym ošetrením.

DiagnostikaKeďže časový úsek medzi vznikom perforácie

a vyhľadaním lekárskej pomoci je pre daného pacienta konštantný, hlavná pozornosť musí byť sústredená na interval diagnostika – chirurgická liečba. Diagnostický proces by mal byť efektívny a čo najjednoduchší, aby zbytočne neoddialil chirurgickú intervenciu. Diagnostika perforova-ného peptického vredu gastroduodena spravidla nepredstavuje závažnejší problém a opiera sa naj- mä o anamnézu (náhle vzniknutá bodavá bolesť v epigastriu s progresívnym zhoršovaním), klinické vyšetrenie (príznaky lokalizovanej resp. difúznej peritonitídy) a základné zobrazovacie metódy (RTG brucha resp. hrudníka v stoji, USG abdome-nu). Samotná neprítomnosť pneumoperitonea na RTG resp. voľnej tekutiny na USG možnosť perfo-rácie nevylučuje (cca 10 % pacientov). Z hľadiska diferenciálnej diagnostiky treba pamätať na zried-

kavú možnosť koincidencie krvácania a perforácie (prítomnosť melény). Zavádzajúce môže byť aj relatívne časté mierne zvýšenie amyláz v krvi.

Konsenzus talianskych chirurgických spoloč-ností (SICE, ACOI, SIC, SICUT, SICOP) a Európskej asociácie endoskopickej chirurgie (EAES) (5) dá-va do popredia CT brucha ako najspoľahlivejšiu diagnostickú metódu, a to nielen pre samotnú diagnózu perforácie (senzitivita detekcie pneumo-peritonea takmer 100 %) (6), ale aj pre lokalizáciu perforácie (7, 8, 9), pričom toto vyhlásenie je na úrovni dôkazov 2b. Vzhľadom k diagnostickej hod-note už spomínaných jednoduchších vyšetrení, zohľadňujúc radiačnú záťaž pacienta, ako aj cenu a dostupnosť samotného CT vyšetrenia, sa nezdá byť v našich podmienkach jeho rutinná indikácia zdôvodniteľná a jeho postavenie je adekvátnejšie definovať ako selektívne – v prípade diagnostickej neistoty. Keďže klinické príznaky akútnej peritoni-tídy väčšinou nevedú k diagnostickým rozpakom a sami o sebe indikujú chirurgickú intervenciu, logickejšou alternatívou k CT sa javí diagnostická laparoskopia, ktorá takisto predstavuje potenciálny prínos, pokiaľ výsledky predoperačných vyšetrení nie sú dostatočne presvedčivé pre stanovenie defi-nitívnej diagnózy (10, 11, 12) (EL 1a). V tejto súvislosti je však potrebné pamätať na fakt, že diagnostická hodnota laparoskopie je limitovaná, nakoľko práve neschopnosť identifikovať perforáciu predstavuje najčastejšiu príčinu konverzie (2) (EL 1a).

Terapeutické princípyPerforácia peptického vredu je definovaná ako

patologický stav charakterizovaný ohraničenou alebo difúznou peritonitídou v dôsledku perforácie vredu žalúdka, dvanástnika, jejuna prípadne ilea. Z terapeutického hľadiska je rozhodujúce uve-domovať si komplexnosť situácie, dodržiavajúc zásadu, že predmetom liečby nie je perforácia, ale pacient s perforáciou, ohraničenou/difúznou peritonitídou, latentným/rozvinutým šokovým sta-vom a pridruženými komorbiditami. Takýto pohľad umožňuje definovať tri základné terapeutické ciele, ktorých rovnomerné naplnenie je nevyhnutným predpokladom pre vyliečenie pacienta:1. kontrola zdroja („leak control“) – za-

bránenie pokračujúcej kontaminácii – nie samotná perforácia, ale únik obsahu perfo-

rovaného orgánu do brušnej dutiny je faktorom, ktorý ohrozuje zdravie a život chorého

2. liečba už existujúcej peritonitídy – pre-vencia transformácie primárne chemickej peritonitídy na bakteriálnu, resp. jej riešenie

3. manažment šoku – prevencia prechodu latentného šoku do manifestného, resp. re-verzibilného štádia do ireverzibilnéhoZ hľadiska samotnej terapie je možné rozlišovať

liečbu konzervatívnu a chirurgickú. Vzhľadom k hro-ziacemu/rozvinutému pridruženému šokovému stavu je zrejmé, že snaha o minimalizáciu operačnej traumy je namieste. Na druhej strane, efektivita samotných konzervatívnych opatrení je limitovaná a nie je možné ju porovnávať s kauzálnou chirurgic-kou liečbou, pričom zásadným problémom zostáva nemožnosť toalety kontaminovanej brušnej dutiny. Možné intervencie na jednotlivých úrovniach sú prehľadne zosumarizované v tabuľke 4.

Konzervatívna liečbaKoncepciu konzervatívnej liečby, na základe

pozorovaní, že perforácie vredov sa často uzatvoria spontánne (omentum, okolité orgány), navrhol v roku 1935 Wangensteen, ako reakciu na morbiditu a mortalitu vtedajšej chirurgickej liečby (13). Prvý ucelenejší súbor pacientov publikoval v roku 1946 Taylor (14), pričom takýto postup považoval s od-stupom 10 rokov za vhodný len u prísne selektova-ných pacientov v celkovo dobrom stave (15). Crofts v prospektívnej randomizovanej štúdii dokázal, že konzervatívny manažment zlyháva v 28 % prípadov (16), pričom toto riziko je výrazne vyššie u chorých starších ako 70 rokov, pri trvaní symptómov viac ako 12 hodín a pri príznakoch šokového stavu pri prijatí (16 – 18) – teda paradoxne v skupine, kde by bol najžiaducejší. Vo svetle uvedených skutočností a s prihliadnutím k faktu, že súčasná chirurgická liečba dosahuje podstatne lepšie výsledky ako v mi-nulosti (19) (EL 1a), neprekvapuje konštatovanie, že v prípade perforácie vredu gastroduodena je chi-rurgická liečba všeobecne (klasická aj laparoskopic-ká) nadradená konzervatívnej (16, 20) (EL 1b). O čisto konzervatívny postup sa je možné pokúsiť len vo výnimočných prípadoch absolútnej kontraindikácie operačného výkonu, prípadne u vysokorizikových chorých mladších ako 70 rokov pri dobrej klinickej odozve (prísny monitoring) s vysokou pravde-

Tabuľ ka 4. Porovnanie možností konzervatívnej a chirurgickej liečby

Úroveň Konzervatívna liečba Chirurgická liečba

Kontrola zdrojaMinimalizácia „leaku“ (nazogastrická sonda, parenterálna vý-živa, antisekrečná liečba PPI) Liečba vredu (PPI, eradikácia H. pylori)

Sutúra perforácie

Liečba peritonitídy ATB Toaleta ± drenáž

Manažment šokuMonitoring a liečba následkov (monitoring vitálnych funk-cií a ich kompenzácia, doplnenie cirkulujúceho objemu, anal-getiká, ATB)

Odstránenie vyvolávajúcej príčiny

148


Pôvodné práce

podobnosťou/dôkazom spontánneho uzáveru perforácie (21). Princípy konzervatívnej terapie je nutné chápať a uplatňovať ako podporu operačnej liečby, pričom takáto terapeutická syntéza vytvára predpoklady pre optimálny výsledok.

Chirurgická liečba všeobecneNevyhnutným rozhodnutím chirurga v pro-

cese manažmentu perforovaného peptické-ho vredu je výber adekvátneho operačného výkonu, ktorého primárnym cieľom je uzáver perforácie (tabuľka 5).

Správna voľba závisí od viacerých faktorov, ktoré zahŕňajú rozsah a trvanie peritonitídy, celkový stav pacienta, pridružené ochorenia, vek, prípad- nú anamnézu vredovej choroby, spôsob jej ma- nažmentu, prekonané komplikácie, predchádzajú-ce operácie a dlhodobú medikamentóznu liečbu. Moderná antisekrečná a eradikačná liečba natoľko zlepšila výsledky konzervatívneho manažmentu nekomplikovanej vredovej choroby, že definitívna chirurgická terapia (sutúra + supraselektívna va-gotómia) je dnes indikovaná skôr výnimočne (22). Výber adekvátneho výkonu sa v praxi riadi impe-ratívom čo najmenej zaťažujúceho výkonu (uzáver perforácie), rešpektujúc skúsenosť operačného tímu a charakter perforačného otvoru. Pokiaľ je možné okraje perforácie spoľahlivo priblížiť, štan-dardom je sutúra ± omentoplastika (23) (EL 3a). V prípade, keď spoľahlivé priblíženie okrajov nie je možné (krehké edematózne okraje, kalózne vredy, veľké defekty), vhodnou sa javí alternatíva všitej omentálnej zátky (24, 25). Modifikácia omentálnej, prípadne želatínovej zátky, fixovanej fibrínovým lepidlom („bezstehová technika“), za účelom skrátenia operačného času pri laparoskopickom ošetrení (26) nebola všeobecne prijatá, nakoľko

nemá oporu v klasickej chirurgii a hrozí rizikom pooperačných komplikácií v dôsledku netesnos-ti (5) (EL 5). Vo výsledkoch jednoduchej sutúry s/bez omentoplastiky resp. šitej omentálnej zátky nebol zatiaľ dokázaný štatisticky významný rozdiel (27) (EL 2b). Niektorí autori v súčasnosti upúšťajú od omentoplastiky s argumentom, že samotná sutúra je postačujúca (28) (EL 5) – na definitívne potvrdenie tohto názoru však zatiaľ absentujú re-levantné dôkazy (29).

Podobná nejednotnosť panuje aj v otázke potreby pooperačnej drenáže brušnej dutiny. Jednou z výhod laparoskopického postupu je možnosť dôkladnej toalety pod kontrolou zra-ku. Samotná drenáž nemá potenciál znižovať incidenciu intraabdominálnych tekutinových kolekcií a abscesov, pričom drén samotný môže byť príčinou komplikácií (infekcia rany, črevná obštrukcia) (30, 31) (EL 2b). Na druhej strane, funkčný drén zavedený k miestu perforácie má význam nielen diagnostický (signálna funkcia – detekcia netesnosti ošetrenia), ale aj terapeu-tický (derivácia „leaku“). Otázka drenáže je teda v súčasnosti do značnej miery ovplyvňovaná lokálnym nálezom (rozsah peritonitídy), zvyklos-ťami pracoviska a osobnosťou operatéra.

Miniinvazívna chirurgiaPrvé zmienky o laparoskopickej sutúre

perforácie s omentoplastikou (32) a technike omentálnej zátky vlepenej do perforácie fib-rínovým lepidlom (33) nastolili ďalšiu dôležitú otázku, ktorou je výber operačného prístupu – laparoskopického alebo klasického. U cho-rých s perforovaným vredom žalúdka alebo dvanástnika sa dá očakávať, že laparoskopická operácia zlepšuje celkovú prognózu. Potenciálne teoretické východiská tohto predpokladu sú prehľadne zhrnuté v tabuľke 6.

Napriek vyše 20-ročným skúsenostiam boli do dnešného dňa publikované len 3 randomizo-vané štúdie porovnávajúce výsledky laparosko-pického a klasického postupu (34, 35, 36), ktorých základné charakteristiky sú uvedené v tabuľke 7.

Celkovo bolo randomizovaných 325 pacien-tov (167 laparoskopicky/158 klasicky), pričom je

detekovateľná zjavná heterogenita v realizovaných operačných výkonoch, dizajne štúdií a ich externej validite (prevaha unicentrických štúdií, geografická nehomogénnosť). Nezanedbateľný je aj prirodze- ný vplyv „learning curve“ (porovnávanie novej liečebnej modality s limitovanou štandardizáciou s etablovanou technikou). Z uvedeného je zrejmé, že výsledky akýchkoľvek metaanalýz sú nedosta-točne validné a jediným serióznym záverom môže byť len konštatovanie, že pre ozrejmenie skutoč-ného potenciálu laparoskopického prístupu sú nevyhnutné ďalšie randomizované štúdie.

Napriek uvedeným metodologickým prob- lémom je dnes jednoznačne dokázané, že la- paroskopické ošetrenie perforovaného vredu je možné a bezpečné, pričom vo všeobecnosti sú jeho výsledky minimálne rovnaké ako pri klasickom postupe. Miniinvazívny prístup je pre pacienta preukázateľne menej bolestivý (EL 1a). Tento po-zitívny efekt nie je signifikantný bezprostredne po operácii (bolesť spôsobená najmä zápalom pobrušnice), no výrazne sa prehlbuje v ďalších dňoch (bolesť spôsobená najmä operačnou ra-nou). V súvislosti s priaznivejším pooperačným priebehom je pozorované skrátené trvanie hos-pitalizácie a skorší návrat k bežnej fyzickej aktivite (EL 2a). Samozrejmosťou je aj lepší kozmetický efekt. V hodnotení pooperačnej morbidity a mortality je na mieste väčšia zdržanlivosť, pretože tieto veličiny nemajú momentálne dostatočnú výpovednú hod-notu v dôsledku závažných metodologických ne-dostatkov publikovaných štúdií (limitované súbory,

Tabuľ ka 8. Najčastejšie príčiny konverzie

Konverzia (10 – 20 %)

Nemožnosť identifikovať perforáciuLokalizácia ťažko prístupná ošetreniuVeľké perforácie (nad 10 mm)Pokročilá peritonitídaViacpočetné perforácieLimitované skúsenosti

Tabuľ ka 6. Potenciálne výhody laparoskopic-kého ošetrenia perforovaného vredu

Menšia operačná rana

Menej ranových komplikáciíMenšie pooperačné bolesti/spotreba analgetíkLepší kozmetický efekt

Lepší prehľad v brušnej dutine

Vyšší diagnostický potenciálDokonalejšia toaleta brušnej dutiny

Limitovaná chirurgická trauma

Menšia alterácia imunitného systémuMenej pooperačných komplikácií

Menšia intestinálna manipulácia

Zmiernenie pooperačnej paralýzyMenej zrastov

Skorší návrat do bežnej aktivity

Ekonomická efektivita

Tabuľ ka 7. Prehľad randomizovaných štúdií, laparoskopické/klasické ošetrenie

Autor (rok) Krajina Typ štúdie Počet (lap/klas) Výkon Záver lap/klas

Lau (1996) Hongkong Unicentrická103

(26/25) (26/26)

Omentálna zátka + sutúra, želatínová zátka + fibrínové lepidlo

Operačný čas dlhší, analgetík menej

Siu (2002) Čína Unicentrická 121 (63/58) Sutúra s omentoplastikouOperačný čas kratší, analgetík menej

Bertleff (2009)

Holandsko Multicentrická 101 (52/49) Sutúra ± omentoplastikaOperačný čas dlhší, analgetík menej

Tabuľ ka 5. Prehľad najčastejšie referovaných chirurgických výkonov

VýkonJednoduchá sutúraJednoduchá sutúra s omentoplastikouOmentálna zátka (šitá ev. lepená fibrínom)Excízia a sutúraHore uvedené + supraselektívna vagotómiaPrimárny resekčný výkon

+ toaleta ± drenáž brušnej dutiny

149


Pôvodné práce

selekčný tlak, nedostatočná štandardizácia inter-vencií a pod.). Mortalita, ako aj výskyt ranových a systémových komplikácií (prolongovaný pa-ralytický ileus, pľúcne komplikácie) sa zdajú byť vyššie (8 vs. 4 % resp. 36 vs. 18 %) pri klasickom otvorenom výkone (36). Naopak, výskyt reope-rácií (3,7 vs. 1,6 %) pri laparoskopickom postupe (34) (EL 2a) – najmä v dôsledku netesnosti ošet- renia perforácie. Zvýšená pozornosť venovaná štandardizácii laparoskopickej techniky uzáveru perforácie spolu so zvyšovaním erudície chirur-gov v laparoskopickom šití a uzlení by pravde-podobne mohli zlepšiť efektivitu laparoskopickej liečby, čo podporujú výsledky novších štúdií (37, 38). Rozporuplné sú aj údaje o rozdieloch v dĺžke trvania operácie. Operačné časy pri laparosko-pickom ošetrení sú vo všeobecnosti referované ako dlhšie. Progresívny a kontinuálny trend v ich znižovaní pozorovaný v poslednom desaťročí však dokazuje, že ide o prirodzený efekt indivi-duálnej a inštitucionálnej „learning curve“, ktorý sa marginalizuje v dôsledku zlepšenej erudície chirurgov, rozvoja nových technológií a zlepše-nia organizácie akútnej chirurgickej starostlivosti. Najnovšie štúdie dokazujú, že operačný čas môže byť pri laparoskopickej operácii dokonca štatistic-ky významne kratší (38, 39). Z hľadiska finančnej náročnosti podobne povzbudivé údaje priniesla aj analýza japonského registra – 2 075 klasických verzus 836 laparoskopických sutúr bez omento-plastiky, ktorá konštatuje, že laparoskopická ope-rácia je signifikantne menej finančne náročná (40).

Konverzia môže byť podľa dostupných li-terárnych údajov nevyhnutná v 10 – 20 % (27). S rastúcimi skúsenosťami podiel konvertovaných výkonov klesá, nakoľko práve neskúsenosť ope-račného tímu je jedným z dôležitých rizikových faktorov. Najčastejšie príčiny konverzie sú uve-dené v tabuľke 8.

V prípade nepostupovania operácie netreba s konverziou otáľať, nakoľko zbytočne prolon-govaný operačný výkon odďaľuje definitívne ošetrenie a môže mať nepriaznivý vplyv na pro-gnózu pacienta. Pri dodržaní tejto zásady nemá konvertovaná operácia horšie výsledky ako kla-sická (41) (EL 2b), čo je dôležité z hľadiska možnej univerzálnej indikácie minimálne diagnostickej laparoskopie. Neprekvapuje, že prediktívnymi parametrami konverzie sú príznaky šoku pri pri-jatí a anamnéza ťažkostí presahujúca 24 hodín (42, 43, 44) (EL 2b).

Z hľadiska selekcie vhodných pacientov zatiaľ neexistuje zhoda, ktoré skupiny chorých najviac profitujú z miniinvazívneho postupu. Najčastejšie používaným stratifikačným nástro-jom je Boeyho skóre vyhodnocujúce riziko šoko-

vého stavu pri prijatí (definované ako systolický tlak menej ako 100 mm/Hg), závažné komorbidi-ty (ASA III. – IV.) a trvanie symptómov viac ako 24 hodín (45). Ďalšie možné stratifikátory zahŕňajú Mannheimský index peritonitídy (MPI), APACHE skóre a vek nad 70 rokov. Tieto parametre po-máhajú kvantifikovať závažnosť konkrétneho klinického stavu a majú primárne prognostický význam – nejde o parametre absolútne kon-traindikujúce laparoskopický výkon. Na základe dostupných dôkazov je možné konštatovať, že laparoskopické ošetrenie je dokázateľne bez-pečné u pacientov s Boeyho skóre 0 (46) (EL 1a).

Súčasný trend v miniinvazívnej chirurgii so snahou o redukciu počtu použitých portov ne-obišiel ani ošetrenie perforovaného peptického vredu. Tieto metodiky je možné z hľadiska kon-cepcie prístupu rozdeliť na dve základné skupiny:

SILS (Single Incision Laparoscopic Surgery) – zásadným problémom SILS techník je v sú- časnosti stále limitovaná triangulácia (príliš ostrý manipulačný uhol), prípadne nedostatočná sta-bilita inštrumentov. Tento problém je vypuklejší v prípade potreby komplexnejších úkonov, ako napríklad šitia alebo extenzívnej intestinálnej manipulácie. Z uvedeného dôvodu je otázka efektivity, univerzálnej aplikability a bezpečnos-ti takéhoto prístupu diskutabilná. Napriek týmto skutočnostiam je klinická aplikácia SILS techník realitou, perforovaný peptický vred nevynímajúc. Prvý rozsiahlejší súbor 13 pacientov publikoval v roku 2011 Lee, vrátane popisu techniky relatívne bezpečnej sutúry v nevýhodnom manipulačnom uhle. Operačným výkonom bola sutúra s omen-toplastikou a toaletou brušnej dutiny. Priemerná veľkosť perforácie dosahovala 3,9 ± 1,1 mm, ope-račný čas 90 ± 24 minút, dĺžka operačnej rany 1,9 ± 0,1 cm. Konverzia nebola potrebná (47).

NOTES (Natural Orrifice Translumenal Endoscopic Surgery) – využitie prirodzených te-lových otvorov na prístup do operačného poľa sa v prípade perforovaného vredu žalúdka zdá logicky možné, nakoľko samotná perforácia je už prítomná, čo rieši jeden zo základných problé-mov NOTES (vytvorenie bezpečného prístupu perforáciou dutého orgánu). Celá problematika sa preto obmedzuje na efektívny spôsob uzav- retia perforácie. Tejto oblasti je venovaná značná pozornosť, nakoľko je vysoko aktuálna pre trans- gastrický NOTES všeobecne. Skupina z Mayo kli-niky publikovala už v roku 2010 randomizovanú štúdiu laparoskopického a NOTES ošetrenia per-forovaného vredu na prasatách (48). Technicky ide o omentálnu zátku fixovanú zo žalúdočnej strany endoskopickými svorkami. Autori konštatujú, že takto definované NOTES ošetrenie je možné v ope-

račnom čase porovnateľnom s laparoskopickým postupom a realizovateľné pri signifikantne nižšom intraabdominálnom tlaku (4 vs. 12 mm/Hg) (EL 5). NOTES prístup považujú vzhľadom na priemer gastroskopu za primárne vhodný u chorých s per-foráciou väčšou ako 10 mm. Rovnaká skupina re-ferovala v roku 2012 prehľadovú štúdiu z ktorej vyplýva, že 52 % perforácií ošetrených na Mayo klinike v poslednom období bolo väčších ako 1 cm s odkazom, že v súčasnosti už prebieha štúdia aplikability NOTES ošetrenia u ľudí (49).

Je nevyhnutné zdôrazniť, že uvedené postupy treba stále považovať za experimentálne, pričom pred priamou klinickou aplikáciou je nevyhnutný tréning v simulovaných podmienkach (syntetické a biologické modely, operácie na zvieratách). Do času ich validizácie by sa mali vykonávať len v špe-cializovaných centrách, prísne v rámci klinických štúdií. Samozrejmosťou musí byť informovaný sú- hlas pacienta s neštandardnou liečbou. Pri nedodr-žaní týchto princípov hrozia v prípade komplikácií zainteresovaným chirurgom závažné medicínsko--právne dôsledky. V súčasnosti je štandardom mi-niinvazívneho manažmentu laparoskopická sutúra ± omentoplastika spojená s dôkladnou toaletou brušnej dutiny ± drenáž.

OdporúčaniaSúčasné poznatky o efektivite laparoskopic-

kého ošetrenia perforovaného vredu žalúdka a dvanástnika neumožňujú jednoznačné závery ohľadom jeho nadradenosti voči klasickej operá-cii. Obmedzený počet randomizovaných štúdií a z neho vyplývajúce riziko štatistických posu-nov limituje výpovednú hodnotu publikovaných odporúčaní. Napriek tomu je potrebné tieto do-kumenty poznať, pretože ich závery sú dôležité z hľadiska možných medicínsko-právnych sporov.

EAES (2006)Pokiaľ klinické príznaky a výsledky diag-

nostického procesu svedčia o perforovanom peptickom vrede gastroduodena, odporúča sa vykonať diagnostickú laparoskopiu s následným ošetrením perforácie laparoskopicky (GoR A). Toto odporúčanie platí len pre chirurgické tímy s dostatočnými skúsenosťami v laparoskopickej chirurgii (27).

Konsenzus SICE, ACOI, SIC, SICUT, SICOP a EAES (2012)

Laparoskopia je pre diagnostiku perforované-ho peptického vredu gastroduodena užitočnou alternatívnou pokiaľ závery predoperačných vy-šetrení nie sú jednoznačné, a to najmä v prípade vysokej pravdepodobnosti úspešnosti laparosko-

150


Pôvodné práce

pickej liečby (GoR A). Laparoskopické ošetrenie perforovaného vredu gastroduodena je možnou alternatívou klasickej operácie (GoR B). Pre po-tvrdenie očakávaných výhod laparoskopického postupu sú potrebné ďalšie štúdie (5).

Cochrane review (2010)Analýza dostupných relevantných údajov

(3 randomizované štúdie) naznačuje, že laparosko-pické ošetrenie perforovaného peptického vre-du môže viesť k zníženiu početnosti septických pooperačných komplikácií. Na definitívne potvr-denie tohto predpokladu sú nevyhnutné ďalšie randomizované štúdie s väčším počtom pacientov a elimináciou skresľujúceho vplyvu „learning curve” v laparoskopickej vetve. V súčasnosti je možné konštatovať, že výsledky laparoskopickej operácie nie sú v porovnaní s klasickou klinicky rozdielne (50).

ZáverOptimálnym liečebným postupom u chorých

s perforáciou peptického vredu žalúdka a dva-nástnika je v súčasnosti chirurgické ošetrenie per-forácie spojené s toaletou brušnej dutiny v kom-binácii s podpornou konzervatívnou liečbou.

Hlavnými logickými argumentmi v prospech laparoskopického postupu sú: diagnostický potenciál laparoskopie minimalizácia operačnej traumy fakt, že konverzia nezhoršuje prognózu pa-

cienta minimalizácia včasných a neskorých rano-

vých komplikáciíPre optimalizáciu výsledkov laparoskopické-

ho ošetrenia je nevyhnutné venovať adekvát-nu pozornosť nácviku dokonalého zvládnutia techniky intrakorporálnej sutúry, pretože tá je rozhodujúca pre bezpečné a efektívne ošetre-nie perforácie. Pre definitívne potvrdenie oča-kávaných výhod miniinvazívneho postupu sú potrebné ďalšie multicentrické randomizované štúdie s kvalitným dizajnom. SILS a NOTES po-stupy by mali byť v súčasnosti limitované v rámci štúdií klinickej bezpečnosti a efektivity.

Literatúra1. Sackett, et al. Evidence-based medicine: how to practice and teach EBM. London: Churchill Livingstone, 1997, London, 250 strán, ISBN: 0443056862, 9780443056864.2. Lau JY, Sung J, Hill C, et al. Systematic review of the epi-demiology of complicated peptic ulcer disease: inciden-ce, recurrence, risk factors and mortality. Digestion 2011; 84: 102–113.3. Paimela H, Oksala NK, Kivilaakso E. Surgery for peptic ulcer today. A study on the incidence, methods and mortality in surgery for peptic ulcer in Finland between 1987 and 1999. Dig Surg 2004; 21: 185–191.4. Laine L, Yang H, Chang SC, et al. Trends for incidence of hospitalization and death due to GI complications in the

United States from 2001 to 2009. Am J Gastroenterol 2012; 107: 1190–1195.5. Agresta F, Ansaloni L, Baiocchi GL, et al. Laparoscopic app-roach to acute abdomen from the Consensus Development Conference of SICE, ACOI, SIC, SICUT, SICOP and EAES. Surg Endosc 2012; 26: 2134–2164.6. Thorsen K, Glomsaker TB, von Meer A, et al. Trends in dia-gnosis and surgical management of patients with perforated peptic ulcer. J Gastrointest Surg 2011; 15: 1329–1335.7. Hainaux B, Agneessen E, Bertinotti R, et al. Accuracy of MDCT in predicting site of gastrointestinal tract perforati-on. Am J Roentgenol 2006; 187: 1179–1183.8. Earls JP, Dachman AH, Colon E, et al. Prevalence and du-ration of postoperative pneumoperitoneum: sensitivity of CT vs left lateral decubitus radiography. Am J Roentgenol 1993; 161: 781–785.9. Chen CH, Huang HS, Yang CC, et al. The features of perfo-rated peptic ulcers in conventional computed tomography. Hepatogastroenterology 2001; 48: 1393–1396.10. Agresta F, Mazzarolo G, Ciardo LF, et al. The laparoscopic approach in abdominal emergencies: has the attitude chan-ged? A single-center review of a 15-year experience. Surg En-dosc 2008; 22: 1255–1262.11. Lunevicius R, Morkevicius M. Systemic review comparing laparoscopic and open repair for perforated peptic ulcer. Br J Surg 2005; 92: 1195–1207.12. Siu WT, Leong HT, Law BKB, et al. Laparoscopic repair for perforated peptic ulcer: a randomized controlled trial. Ann Surg 2002; 235: 313–319.13. Wangensteen O. Non-operative treatment of localized perforations of the duodenum. Minn Med 1935; 18: 477.14. Taylor H. Perforated peptic ulcer treated without opera-tion. Lancet 1946; 2: 441–4.15. Taylor H, Warren RP. Perforated acute and chronic pep-tic ulcer. Conservative treatment. Lancet 1956; 270: 397–399.16. Crofts TJ, Park KG, Steele RJ, et al. A randomized trial of nonoperative treatment for perforated peptic ulcer. N Engl J Med 1989; 320: 970–973.17. Nusree R. Conservative management of perforated pep-tic ulcer. Thai J Surg 2005; 26: 5–8.18. Hanumanthappa MB, Gopinathan S, Guruprasad Rai D, et al. A non-operative treatment of perforated peptic ulcer: A prospective study with 50 cases JCDR 2012; 6: 696–699.19. Millat B, Fingerhut A, Borie F. Surgical treatment of com-plicated duodenal ulcers: controlled trials. World J Surg 2000; 24: 299–306.20. Boey J, Lee NW, Koo J, et al. Immediate defi nitive surge-ry for perfo rated duodenal ulcers: a prospective controlled trial. Ann Surg 1982; 196: 338–344.21. Brinkman JM, Oddens JR, van Royen BJ, et al. Non-ope-rative treatment for perforated gastro-duodenal peptic ul-cer in Duchenne muscular dystrophy: a case report. BMC Surgery 2004; 4: 1.22. Hill AG. Management of perforated duodenal ulcer. In: Holzheimer RG, Mannick JA, editors. Surgical treatment: Evi-dence-based and problem-oriented. Munich: Zuckschwer-dt 2001. ISBN 10: 3-88603-714-2.23. Sanabria AE, Morales CH, Villegas MI. Laparoscopic repair for perforated peptic ulcer disease [CD004778]. Cochrane Da-tabase Syst Rev 2005; (4).24. Lam PW, Lam MC, Hui EK, et al. Laparoscopic repair of perforated duodenal ulcers. The „three-stich“ Graham patch technique. Surg Endosc 2005; 19: 1627–1630.25. Song KY, Kim TH, Kim SN, et al. Laparoscopic repair of per-forated duodenal ulcers: The simple „one-stich“ suture with omental patch technique. Surg Endosc 2008; 22: 163–1635.26. Lau WY, Leung KL, Kwong KH, et al. A randomized study com-paring laparoscopic versus open repair of perforated peptic ulcer using suture or sutereless technique. Ann Surg 1996; 224: 131–138.27. Sauerland S, Agresta F, Bergamaschi R, et al. Laparosco-py for abdominal emergencies. Evidence-based guidelines of the European Association for Endoscopic Surgery. Surg Endosc 2006; 20: 14–2.

28. Lo HC, Wu SW, Huang HC, et al. Laparoscopic simple clo-sure alone is adequate for low risk patients with perforated peptic ulcer. World J Surg 2011; 35: 1873–1878.29. Bertleff MJOE, Lange JF. Perforated peptic ulcer disease: a review of history and treatment. Dig Surg 2010; 27: 161–169.30. Schein M. To drain or not to drain? The role of drainage in the contaminated and infected andomen: an internatio-nal and personal perspective. World J Surg 2008; 32: 312–321.31. Pai D, Sharma A, Kanugo R, et al. Role of intraabdominal drains in perforated duodenal ulcer patients: a prospective controlled study. Aust NZ J Surg 1999; 69: 210–213.32. Nathanson LK, Easter DW, Cuschieri A. Laparoscopic re-pair/peritoneal toilet of perforated duodenal ulcer. Surg En-dosc 1990; 4: 232–233.33. Mouret P, Francois Y, Vignal J, et al. Laparoscopic tre-atment of perforated peptic ulcer. Br J Surg 1990; 77: 1006.34. Lau H. Laparoscopic repair of perforated peptic ulcer: a meta-analysis. Surg Endosc 2004; 18: 1013–1021.35. Siu WT, Leong HT, Law BKB, et al. Laparoscopic repair for perforated peptic ulcer. A randomized controlled trial. Ann Surg 2002; 235: 313–319.36. Bertleff MJOE, Halm JA, Bemelman WA, et al. Randomized clinical trial of laparoscopic versus open repair of the perforated peptic ulcer: The LAMA trial. World J Surg 2009; 33: 1386–1373.37. Kirshtein B, Bayme M, Mayer T, et al. Laparoscopic tre-atment of gastroduodenal perforations. Surg Endosc 2005; 19: 1487–1490.38. Bhogal RH, Athwal R, Durkin D, et al. Comparison between open and laparoscopic repair of perforated peptic ulcer di-sease. World J Surg 2008; 32: 2371–4.39. Golash V. Ten-year retrospective comparative analysis of laparoscopic repair versus open closure of perforated pep-tic ulcer. Oman Med J 2008; 23: 241–246.40. Kuwabara K, Matsuda S, Fushimi K, et al. Community-ba-sed evaluation of laparoscopic versus open simple closure of perforated peptic ulcer. World J Surg 2011; 35: 2485–2492.41. Chung RS, Diaz JJ, Chari V. Effi cacy of routine laparosco-py for the acute abdomen. Surg Endosc 1998; 12: 219–222.42. Lagoo S, Mc Mahon RL, Kalkharu M, et al. The sixth decisi-on regarding perforated duodenal ulcer. JSLS 2002; 6: 359–368.43. Robertson GS, Wemyss-Holden SA, Maddern GJ. Laparosco-pic repair of perforated duodenal ulcers. The role of laparoscopy in generalized peritonitis. Ann R Coll Surg Engl 2000; 82: 6–10.44. Katkhouda N, Mavor E, Mason RJ, et al. Laparoscopic re-pair of perforated duodenal ulcers: outcome and effi cacy in 30 consecutive patients. Arch Surg 1999; 134: 845–850.45. Boey J, Wong J, Ong GB. A prospective study of ope-rative risk factors in perforated duodenal ulcers. Ann Surg 1982; 195: 265–269.46. Lunevicius R. Management strategies, early results, be-nefi ts and risk factors of laparoscopic repair for perforated peptic ulcer. World J Surg 2005; 29: 1299–1310.47. Lee J, Sung K, Lee D, et al. Single-port laparoscopic repair of a perforated duodenal ulcer: intracorp „cross and twine“ knotting. Surg Endosc 2011; 25: 229–233.48. Moran EA, Gostout CJ, McConico AL, et al. NOTES used for perforated viscus repair is feasible using lower peritone-al pressures than laparoscopy in a porcine model. J Am Coll Surg 2010; 210: 474–479.49. Bonin EA, Moran E, Gosout CJ, et al. Natural orifi ce translu-minal endoscopic surgery for patients with perforated pep-tic ulcer. Surg Endosc 2012; 26: 1534–1538.50. Sanabria AE, Villegas MI, Uribe CHM. Laparoscopic repair for perforated peptic ulcer disease [CD004778.pub2]. Cochra-ne Database Syst Rev 2010.

MUDr. Marek Šoltés, PhD.I. chirurgická klinika LF UPJŠ a UNLPTrieda SNP 1, 040 01 Koš[email protected]

151


Kazuistiky

Mukokély a mucinózne nádory apendixuMUDr. Aneta Krajčiová, MUDr. Vladimíra Ďuranová, MUDr. Peter Meluš, prof. MUDr. Peter Kothaj, PhD.II. chirurgická klinika SZU a FNsP F. D. Roosevelta, Banská Bystrica

Mucinózny cystadenóm apendixu je jedným z histopatologických typov mukokély apendixu. Autori prezentujú dve kazuistiky s benígnymi cystickými mucinóznymi tumormi apendixu, kde definitívna diagnóza bola stanovená až z histopatologického vyšetrenia. V diskusii sa autori venujú diagnostickým možnostiam, diferenciálnej diagnostike, koincidencii s inými malignitami a odporúčaným terapeutickým postupom pri laparoskopickom aj laparotomickom prístupe v liečbe mukokél.

Kľúčové slová: mukokéla apendixu, cystadenóm apendixu, apendix.

Appendiceal mucoceles and mucinous tumors of the appendix

Appendiceal mucinous cystadenoma is one of histological forms of the appendiceal mucocele. The authors present two case reviews with benign cystic mucinous appendiceas tumors, in which the diagnosis was established only after final histological examination of the resected tissue. The authors discuss diagnostic options, differential diagnosis, coicidence and recommended surgical treatment, laparoscopy as well as laparotomy in mucocele management.

Key words: appendiceal mucocele, appendiceal mucinous cystadenoma, apendix.Slov. chir., 2012; roč. 9(4): 151–153

ÚvodPojem mukokéla apendixu označuje patolo-

gické nahromadenie hlienu v lúmene apendixu, ktoré spôsobuje jeho cystickú, lokalizovanú alebo difúznu dilatáciu. Nález mukokély je popisovaný v 0,2 – 0,3 % apendikálnych preparátov. Častejšie sa vyskytuje u žien (4 : 1) a u pacientov vo veku nad 50 rokov (1). Predoperačné stanovenie diagnózy mukokély apendixu je zriedkavé a značná časť mukokél apendixu je náhodným peroperačným nálezom. Mucinózny cystadenóm predstavuje typ mukokély apendixu a je zriedkavou diagnózou.

Cieľom tejto práce je prostredníctvom dvoch kazuistík pripomenúť možnosť výskytu mukokél apendixu a poskytnúť prehľad súčas-ných diagnostických a terapeutických možností.

Kazuistika č. 147-ročná pacientka prišla do ambulancie

urgentného príjmu pre 24-hodinovú anamné-zu bolestí pravej polovice brucha s maximom v pravom hypogastriu. Pri klinickom vyšetrení je pacientka afebrilná, bez tachykardie, brucho je palpačne citlivé v pravom mezo- a hypogastriu, kde je zvýraznený meteorizmus, sú prítomné

lokálne známky peritoneálneho dráždenia. Pre podozrenie na akútnu apendicitídu je prijatá na chirurgickú kliniku. V rámci diferenciálnej diagnostiky ťažkostí je zrealizované gynekologické vyšetrenie, ktoré je bez patologického nálezu na maternici a ováriách. Vzhľadom na pozitívny klinický nález je pacientka v deň prijatia 5. 7. 2010 indikovaná na apendektómiu bez doplnenia zobrazovacích vyšetrení. Bol zvolený operačný prístup z pararektálneho rezu. Pri explorácii bruš-nej dutiny nachádzame retrocaekálne uložený apendix vermiformis, ktorý je cysticky zmenený, rozmerov 12 x 5 cm (obrázok 1 a 2).

V okolí nie je prítomná lymfadenopatia ani voľná tekutina, brušná dutina je palpačne bez prí-tomnosti iných patologických rezistencií. Keďže nález na apendixe má benígny aspekt a jeho báza je makroskopicky intaktná – bez cystickej premeny – rozhodujeme sa pre apendektómiu. Dodatočne sú vyšetrené onkomarkery, z ktorých len hodnota CEA ľahko presahuje hornú hrani-cu normy. Pooperačný priebeh hospitalizácie je nekomplikovaný, pacientka je v dobrom chi-rurgickom stave prepustená do ambulantnej starostlivosti. Podľa definitívnej histológie išlo

o mucinózny cystadenóm. S polročným odstu-pom bolo zrealizované kontrolné USG vyšetrenie brucha, ktoré popisuje primeraný nález po apen-dektómii, v súčasnosti je pacientka bez ťažkostí.

Kazuistika č. 262-ročná pacientka, v minulosti po parciálnej

resekcii pravého ovária pre dermoidnú cystu, bola prijatá pre novodiagnostikovaný obrovský cystický tumor pravej polovice brucha za úče-lom operačného riešenia. Predpokladá sa, že

Obrázok 4. Nádor appendixu vyluxovaný pred brušnú stenu

Obrázok 3. CT nález cystického nádoru v pravej časti brucha

Obrázok 1. Operačný nález cystického nádoru appendixu

Obrázok 2. Pinzeta ukazuje na bázu tumorózne zmeneného apendixu

152


Kazuistiky

tumor súvisí z colon coecum. Pacientka udáva niekoľkotýždňovú anamnézu pocitu tlaku v pra-vej polovici brucha a zväčšenie obvodu pásu. Klinicky je prítomná hmatná rezistencia v pra-vom mezogastriu, ktorá je palpačne nebolestivá a nespôsobuje významnejšiu poruchu pasáže. Na CT je popisovaná ako ostro ohraničená cys-tická formácia veľkosti 16 x 6 cm, tiahnuca sa od subhepatálnej oblasti pod prednou bruš-nou stenou do malej panvy, bez jednoznačnej komunikácie s okolitými orgánmi (obrázok 3).

Ako vedľajší nález je opísané solídne ložisko na ľavom ligamentum rotundum uteri s priemerom 4 cm a solídno-cystická lézia pravého ovária veľkosti 2 cm. Doplnené gynekologické vyšetrenie koreluje s CT nálezom. Laboratórne sú zápalové parametre v norme, z onkomarkerov len CEA a AFP minimálne presahujú hornú hranicu normy. Pacientka je indi-kovaná na extirpáciu tumoru z laparotomického prístupu v spolupráci s gynekológom dňa 18. 5. 2011. Peroperačne je zrejmé, že ide o cysticky zme-nený appendix vermiformis. V okolí nie je prítomná lymfadenopatia ani voľná tekutina, taktiež nie je prítomná infiltrácia útvaru do okolia (obrázok 4 a 5).

Keďže cysticky zmenený apendix nasadá na colon coecum širokou bázou, je apendektómia doplnená o resekciu priľahlého tkaniva colon coecum (obrázok 6).

V ďalšom priebehu operácie gynekológ realizu- je extirpáciu solídneho, dobre ohraničeného tumoru ľavých parametrií a pravostrannú adnexektómiu pre suspektné neoplastické ložisko pravého ovária, ktoré je zaslané na peroperačnú histológiu. Keďže

z peroperačnej histológie nie je možné jednoznač- ne vylúčiť malignitu a aj s ohľadom na zvýšenú koincidenciu mukokél apendixu a iných vnútrobruš-ných malignít, je výkon doplnený o hysterektómiu a ľavostrannú adnexektómiu. Pooperačné obdobie prebehlo bez komplikácií. Podľa definitívnej histoló-gie išlo o benígnu mukokélu apendixu, histologické vyšetrenie maternice a adnex taktiež neodhalilo malignitu. V súčasnosti je pacientka 15 mesiacov po operácii bez akýchkoľvek ťažkostí.

DiskusiaExistencia mukokély apendixu bola prvýkrát

opísaná Rokitanským v roku 1848 v jeho diele Handbuch der pathologischen Anatomie (2). Až v roku 1973 je publikovaná prvá klasifikácia mu-kokél apendixu (Higa et al.), od ktorej sú neskôr odvodené ďalšie klasifikácie (3).

V súčasnosti existuje niekoľko klasifikačných systémov mukokél, ktoré sú založené na zme-nách epitelu apendixu, a mali by definovať ich biologickú povahu.

Histopatologicky môžeme rozdeliť mukokély apendixu do štyroch skupín:jednoduché alebo retenčné mukokély, spô-

sobené obštrukciou proximálnej časti apendi-xu – najčastejšie fekolitom, s následným hroma- dením hlienu intraluminálne. Charakterizované sú normálnym epitelom a miernou dilatáciou lúmenu, zvyčajne do 2 cm,

mukokély s hyperpláziou epitelu, bez bunkových atypií a s miernou dilatáciou lúmenu. Tieto predstavujú 5 – 25 % mukokél,

mucinózny adenóm/cystadenóm s rôznym stupňom atypie epitelu. Dilatácia lúmenu mô-že dosiahnuť až 6 cm. Sekundárne dochádza k stenčeniu steny apendixu a môže dôjsť k jej kalcifikácii. Predstavuje 63 % – 84 % mukokél,

mucinózny cystadenokarcinóm je ade-nokarcinóm spojený s cystickou dilatá- ciou apendixu, ktorý je vyplnený hlienom. Makroskopicky je často neodlíšiteľný od cystadenómu a až histologické vyšet- renie odhalí známky invazívneho rastu. Predstavuje 11 – 20 % prípadov mukokél (4).Podľa AJCC a WHO z roku 2010 sa mucinóz-

ne nádory apendixu rozdeľujú na : Adenóm je tumor limitovaný na mukózu

apendixu, nemá malígny potenciál, pokiaľ je kompletne zresekovaný.

Invazívny mucinózny adenokarcinóm je tumor so známkami invazívneho rastu a aty-pie epitelu rôzneho stupňa, môže byť prítom-ný extraapendikálny rozsev. Jeho subkategó-rie sú low grade a high grade. V prípade jeho nálezu je indikovaná radikálna resekcia (5).

SymptomatológiaMukokély apendixu sa môžu manifestovať

rôznymi spôsobmi, najčastejšie sú však asympto-matické (50 %) a vtedy bývajú náhodným nále-zom zobrazovacích vyšetrení alebo operačnej re-vízie. Bežnými symptómami sú epizodické bolesti v pravom podbrušku (27 %), rezistencia v pravej polovici brucha (16 %), hmotnostný úbytok (10 %) a neurčitý brušný dyskomfort (5 %). Môžu sa však prejaviť aj komplikáciami ako sú: renálna kolika alebo hematúria pri útlaku ureteru, apendicitída, kolikovité bolesti pravého podbruška s nafuko-vaním a intermitentnou enterorágiou v prípade intususcepsie bázy mukokély do céka atď (1, 3).

Najzávažnejšou komplikáciou je perforácia mukokély apendixu s rozvojom pseudomyxoma peritonei (PMP), tzv. „jelly belly“, čo je klinický syndróm, ktorý je charakterizovaný rozsevom hlienovitých hmôt v brušnej dutine. Rozlišujú sa dva biologicky odlišné podtypy PMP, a to:

1. Diseminovaná peritoneálna adenomu-cinóza, ktorá sa vyskytuje častejšie a má veľmi dobrú prognózu. Predpokladá sa, že má pôvod v mucinóznom cystadenóme apendixu.

2. Peritoneálna mucinózna karcinomató-za, ktorá je extrémne vzácnou formou karcinózy peritonea a jej prognóza je infaustná. Táto podoba PMP je hodnotená ako dôsledok diseminácie mu-cinózneho cystadenokarcinómu apendixu (20).

DiagnostikaVýber diagnostického postupu vrátane zo-

brazovacích vyšetrení závisí od symptomatoló-gie mukokély. Ako iniciálne vyšetrenie v prípade podozrenia na vnútrobrušnú patológiu sa často využíva sonografické vyšetrenie, pri ktorom sa mukokéla javí ako cystická lézia rôznej echogeni-ty s rozvrstvenou stenou, čo sa označuje ako tzv. „onion sign“, s avaskulárnymi intraluminálnymi masami. Sonograficky možno detekovať kalci-fikáty v stene mukokély a orientačne zhodnotiť jej vzťah k okolitým orgánom (7).

CT je najspoľahlivejším zobrazovacím vyše-trením v prípade diagnostiky mukokél. Mukokélu zobrazuje ako dobre ohraničený cystický útvar v očakávanej lokalizácii apendixu, s nepravi-delným zhrubnutím steny útvaru, niekedy s in-tramurálnou kalcifikáciou, bez známok zápalu apendixu (1). Kalcifikácie v stene apendixu sa vyskytujú najmä u pacientov s mucinóznym cystadenómom apendixu a sú následkom chronických zápalových zmien (8). Dôležitý je poznatok, že ani hrúbka steny útvaru ani prítom-nosť kalcifikácií nekorelujú s malignitou, avšak prítomnosť zväčšených LU v CT obraze môže byť indikátorom malígnej mukokély (1).

Obrázok 5. Obrovský nádor appendixu, pri ňom nádorovo zmenené ľavé ovárium

Obrázok 6. Lineárny stapler naložený na céku pripravený na resekciu céka

153


Kazuistiky

Kolonoskopické vyšetrenie býva málo nápo-mocné. Môže byť viditeľný extramurálny tlak na cékum. Niektorí autori popisujú „volcano sign“, keď je ústie apendixu vnorené do tuhej masy, ktorá je pokrytá normálnou cekálnou sliznicou, alebo „trapped ballon sign“, keď masa (mukokéla) nalieha-júca na stenu coeca sleduje respiračné pohyby (9).

Aspiračná cytológia za účelom diferenciál-nej diagnostiky cystických tumorov apendixu sa neodporúča pre riziko perforácie mukokély a iatrogénneho PMP (10).

Diferenciálna diagnóza mukokély apendixu zahŕňa: hydrosalpinx, ovariálne cysty a tumory, mezenterické alebo omentálne cysty, lymfo-kély, hematóm alebo tumor mezentéria alebo retroperitonea, lymfóm, periapendikálny alebo retroperitoneálny absces (6).

TerapiaLiečba mucinóznych tumorov apendixu je

primárne chirurgická. Apendektómia sa odpo-rúča pri malých cystických tumoroch apendi-xu, pokiaľ je báza mukokély intaktná. Môže byť vykonaná laparotomicky alebo laparoskopicky.

Resekcia céka sa odporúča pri mukokélach apendixu so širokou bázou. Niektorí autori odpo-rúčajú pravostrannú hemikolektómiu pri znám-kach lokálnej invázie alebo postihnutia céka (1).

Posledné štúdie však poukazujú na to, že pravostranná hemikolektómia neprináša lepšie výsledky v prežívaní pacientov (17) a preferujú apendektómiu alebo resekciu céka s negatívnymi resekčnými hranicami (14). V stanovení operačné-ho postupu môže byť rozhodujúca peroperačná histológia (18), ktorá však nie je vždy dostupná. Osobitný prístup si vyžadujú pacienti s PMP v zá-vislosti od jeho malígneho potenciálu.

Prvú laparoskopickú resekciu mucinózneho tumoru apendixu opísal Gonzales Moreno a kol. v roku 1998. Išlo ale o mucinózny adenokarcinóm a o 9 mesiacov po operácii došlo k rozvoju PMP. Na základe tejto skúsenosti autori pri náleze mu-cinózneho apendikálneho tumoru odporúčali konverziu na laparotómiu, keďže v prípade lapa-rotomického prístupu je manipulácia s tumorom bezpečnejšia (11). Odvtedy však bolo v literatúre opísaných niekoľko úspešných laparoskopických resekcií pre mucinózny tumor apendixu (12, 13).

Pri laparoskopickej resekcii apendikálných mucinóznych tumorov je nutné dodržať nasle-dujúce zásady:1. neporušiť povrch mukokély počas manipu-

lácie s ňou a použiť endovrecko pri extrakcii preparátu cez brušnú stenu, aby nedošlo k perforácii tumoru a vzniku implantačných metastáz v brušnej dutine či v brušnej stene

2. v prípade podozrenia na adenokarcinóm pre-hodnotiť rozsah resekcie, aby boli dodržané negatívne resekčné hranice, a vykonať profylak-tickú disekciu regionálnych lymfatických uzlín

3. skontrolovať, či nedošlo k úniku mucinóz-nych hmôt do brušnej dutiny, čo predstavuje indikáciu na konverziu (14, 15).V literatúre je popisovaná zvýšená koinciden-

cia mucinóznych tumorov apendixu s inými ma-lignitami, a to najmä mucinózneho cystadenómu apendixu so synchrónnymi aj metachrónnymi tu-mormi ovárií a s kolorektálnym karcinómom (20 %). V kazuistikách je popisovaná aj koincidencia s he-patocelulárnym karcinómom (16) a s karcinoidom apendixu. Z toho dôvodu je pri náleze mukokély apendixu nutná dôsledná revízia brušnej dutiny a taktiež je odporúčaný ďalší „follow up“ pacienta aj pri histologickom náleze benígnej mukokély apendixu, t. j. sledovanie onkomarkerov a sono-grafická, prípadne aj kolonoskopická kontrola s ročným odstupom od operácie.

Z rovnakého dôvodu je v prípade nálezu mucinózneho tumoru ovárií počas gynekolo-gickej operácie indikovaná apendektómia, a to aj v prípade makroskopicky negatívneho apendixu.

Pacienti s mucinóznym cystadenómom apendixu majú výborné pooperačné prežívanie 5 rokov 90 – 100 %. Malígny zvrat mucinózneho cystadenómu na cystadenokarcinóm doteraz nebol potvrdený. Na druhej strane, len 25 % pa-cientov s mucinóznym cystadenokarcinómom apendixu prežíva 5 rokov (19).

ZáverMukokéla apendixu je raritnou diagnózou.

Keďže predoperačné stanovenie diagnózy nie je vždy možné, chirurgovi zostáva spoľahnúť sa na vlastné skúsenosti, aby zvolil najvhodnejší operačný postup a vyhol sa iatrogénnej perforácii mukokély a peritoneálnemu rozsevu mucinóznych hmôt, ktoré zhoršujú prognózu pacienta. Prínosnou je peroperačná histológia, pokiaľ je dostupná. Systematické pooperačné sledovanie pacientov s mucinóznym cystadenómom sa vzhľadom na popisovanú vysokú koincidenciu mucinózneho cystadenómu apendixu s tumormi ovárií a ade-nokarcinómami hrubého čreva nesmie zanedbať.

Literatúra1. Zagrodnik DF, Rose DM. Mucinous cystadenoma of the ap-pendix:diagnosis, surgical management, and follow up. Curr Surg 2003; 60(3): 341–343.2. Rokitansky CF. A manual of patological anatomy. Vol. 2. Engl. transl. of Vienna ed.1984. Philadelphia: Blancard and Lea 1855, p. 89.3. Higa E, Rosai J, Pizzimbono CA, Wise L. Mucosal hyperpla-sia, mucinous cystadenoma and mucinous cystadenocarci-

noma of the apendix (a reevaluation of appendiceal „muco-cele“). Cancer 1973; 32(6): 1525–1541.4. Dixit A, Robertson JH, Mudan SS, Akle C. Appendiceal mu-cocoeles and pseudomyxoma peritonei. World J Gastroen-terol 2007; 13(16): 2381–2384.5. Carr NJ, Sobin LH. Tumours of the appendix. In: Bosman FT, et al. WHO classifi cation of tumours of the digestive system. 3. 4th ed. Lyon: IARC Press 2010: 122–125. ISBN 9789283224327.6. Kim SH, Lim HK, Lee WJ, Lim JH, Byun JY. Mucocele of the appendix: ultrasonographic and CT fi ndings. Abdom Ima-ging 1998; 23(3): 292–296.7. Francica G, Lapiccirella G, Giardiello C, Scarano F, Angelone G, De Marino F, Molese V. Giant mucocele of the appendix: clinical and imaging fi ndings in 3 cases. J Ultrasound Med 2006; 25(5): 643–648.8. Isaacs KL, Warshauer DM. Mucocele of the appendix: com-puted tomographic, endoscopic and patologic correlation. Am J Gastroenterol 1992; 87(6): 787–789.9. Raijman I, Leong S, Hassaram S, Marcon NE. Appendi-ceal mucocele: endoscopic apperance. Endoscopy 1994; 26(3): 326–328.10. Zuzarte J, Liu YC, Cohen A. Fine needle aspiration cyto-logy of appendiceal mucinous cystadenoma: a case report. Acta cytol 1996; 40(2): 327–330.11. Gonzáles Moreno S, Shmookler BM, Sugarbaker PH. Ap-pendiceal mucocele. Contraindication to laparoscopic ap-pendectomy. Surg Endosc 1998; 12(9): 1177–1179.12. Chiu CC, Wei PL, Huang MT, Wang W, Chen TC, Lee WJ. Laparoscopic resection of appendiceal mucinous cystade-noma. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2005; 15(3): 325–328.13. Behranwala KA, Agarwal T, El-Sharkawi D, Shorvon D, Chang A. A laparoscopic resection of mucinous cystadeno-ma of appendix: a careful decision. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2006; 16(5): 347–348.14. Dhage-Ivatury S, Sugarbaker PH. Update on the surgi-cal approach to mucocele of the apendix. J Am Coll Surg 2006; 20294: 680–684.15. Navarra G, Asopa V, Basaglia E, Jones M, Jiao LR, Habib NA. Mucous cystadenoma of the appendix: is it safe to re-move it by a laparoscopic approach? Surg Endosc 2003; 17(5): 833–834.16. Djuranovic SP, Spuran MM, Kovacevic NV, Ugljesic MB, Kec-manovic DM, Micev MT: Mucinous cystadenoma of the ap-pendix associated with adenocarcinoma of the sigmoid co-lon and hepatocellular carcinoma of the liver: report of a case. World J Gastroenterol 2006; 12(12): 1975–1977.17. Gonzáles Moreno S, Sugarbaker PH. Right hemicolectomy does not confer a survival advantage in patients with muci-nous carcinoma of the appendix and peritoneal seeding. Br J Surg 2004; 91(3): 304–311.18. Khan MR, Ahmed R, Saleem T. Intricacies in the surgi-cal management of appendiceal mucinous cystadenoma: a case report and review of the literature. J Med Case Rep 2010; 4: 129. 19. Kelemouridou E, Mogrampi SA, Tsavis G, Verroiotou M, Rallis T, Fardellas I. Mucinous cystadenoma of the appendix. A diagnosic dilemma? Chirurgia(Bucur) 2011; 106(2): 251–254.20. Kinkor Z, Michal M. Syndrom pseudomyxomu perito-nea – popis tří případủ a přehled problematiky. Gynekolo-gie 2005; 1(1): 67–72.

MUDr. Aneta KrajčiováII. chirurgická klinika SZU a FNsP F. D. RooseveltaNám. L. Svobodu 1, 975 17 Banská [email protected]

154



Excízny model hojenia rán u potkanov – histomorfologické hodnotenieMUDr. Lucia Lakyová, PhD., MUDr. Róbert Kilík, PhD., prof. MUDr. Jozef Radoňak, CSc. I. chirurgická klinika LF UPJŠ a UN L. Pasteura Košice

Cieľom bolo vypracovať excízny model hojenia kožných rán potkanov s histologickým hodnotením výsledkov vo vybraných intervaloch od vytvorenia rán a opísať tak jednotlivé deje prebiehajúce pri sekundárnom hojení rán v jednotlivých fázach hojenia.Materiál a metódy: Zvieratá (Sprague-Dawley potkany, samce, N = 24) boli rozdelené do 3 skupín podľa intervalu odberu vzorky z ope-račnej rany na histologické vyšetrenie. Na chrbte boli vykonané štyri excízne rany s priemerom 4 mm. Rany boli odoberané na druhý, šiesty a štrnásty deň od operačného výkonu. Vzorky boli farbené hematoxylínom a eozínom (H&E) a farbením podľa van Giesona na kolagén (VG). Na vyhodnocovanie preparátov bola použitá semikvantitatívna metóda. Výsledky: Po 48 hodinách sme pozorovali proliferačnú aktivitu okrajov epidermis. PMNL boli sformované do demarkačného lemu. Po 144 hodinách hojenia sme pozorovali kompletné premostenie priestoru rany novotvorenou vrstvou epiteliálnych buniek. V zápalovom infiltráte dominovali makrofágy. V spodine rán sme pozorovali granulačné tkanivo pozostávajúce z fibroblastov, endotelových buniek a extracelulárnej matrix. Väčšina kolagénu bola amorfne usporiadaná. Po 336 hodinách novotvorená epiderma tak pozostávala z 3 až 5 vrstiev. Zároveň prebiehala maturačná fáza hojenia rany, charakteristická vyzrievaním granulačného tkaniva. Prevažoval teda vláknitý kolagén nad amorfným kolagénom. Záver: Excízne kožné rany u potkanov môžu slúžiť ako model pre štúdium rôznych faktorov ovplyvňujúcich hojenie rán.

Kľúčové slová: sekundárne hojenie rán, histologické vyšetrenie, model, potkan.

Excision model of wound healing in rat – histomorphological examination

The aim of the study was to elaborate the excision model of healing of the skin wounds in rats on a histological level in chosen intervals from the creating of the wounds. The study was designed to describe particular mechanisms during secondary healing in all phases of healing. Material and methods: Animals (Sprague Dawley rats, males, N=24) were divided into three groups according to interval of sampling of operating wound for histological evaluation. Four excision wounds of 4 mm diameter were made on the dorsum of rats. Wounds were sampled on the 2nd, 6th and 14th day of operating procedure. The samples were stained with hematoxylin and eosine and van Gieson. Semiquantitative method was used for evaluation of samples. Results: We observed proliferative phase of epidermal borders after 48 hours. PMNL were formed into the demarkation braid. Completly upperbridge of the wound with new epitel cells was seen after 144 hours. Macrophages dominated in inflamatory infiltrate. Granulation tissue consisted of fibroblasts, endothelial celles and extracellular matrix was found in the bed of wounds. Mostly of collagen was amor-phous organized. New epidermis had 3 – 5 layers after 336 hours. Fibred collagen overweighted amourphous collagen. In conclusion, rat skin wounds can serve as a model for studying influence of different factors for enhancing of wound healing.

Key words: secondary healing of the wounds, histological examination, model, rat.Slov. chir., 2012; roč. 9(4): 154–156

Úvod Hojenie rán je jeden z najkomplexnejších

biologických dejov a je výsledkom súhry rozlič-ných tkanivových štruktúr a veľkého množstva infiltrujúcich buniek (1). Je to dynamický proces, počas ktorého sa diferencujú bunky ako sú fib-roblasty, leukocyty a monocyty/tkanivové mak-rofágy, endotelové bunky a bunky epidermy, ktoré napomáhajú návratu integrity poraneného povrchu tela. Na hojení rany sa podieľajú ako procesy regenerácie, tak aj procesy reparácie (2). Tento mechanizmus je regulovaný množstvom rastových faktorov a cytokínov.

Nehojace sa rany predstavujú signifikantný klinický problém už od nepamäti. Chronická rana je definovaná ako rana, ktorá „zlyhala“ v postup-nosti mechanizmov v časovej línii obnovenia

anatomickej a funkčnej integrity (3). Ak sa raz definuje rana ako chronická, musí sa začať pátrať po príčine, nielen pokračovať v symptomatickej liečbe, ktorá je zdĺhavá a ekonomicky veľmi ná-ročná, navyše často bez efektu.

Nepriaznivý sociálny vplyv tejto proble-matiky v humánnej medicíne vedie k potrebe lepšieho porozumenia biologických mechanizmov pri reparačných procesoch organizmu pri sekundárnom hojení (4).

V tejto experimentálnej štúdii prezentujeme popis hojenia excíznych rán na základe histo-morfologických zmien v jednotlivých fázach hojenia rany. Excízny model bude slúžiť na ďalší výskum vplyvu rozličných faktorov umožňujú-cich urýchlenie hojenia týchto sekundárnych rán v experimente.

Materiál a metódy

Skupina zvierat V experimente sme použili 24 zvierat – sam-

cov potkanov z rodu Sprague-Dawley, ktoré boli náhodne rozdelené do troch parciálnych skupín podľa intervalu odberu vzorky z operačnej rany na histologické vyšetrenie. Experiment bol schválený etickou komisiou Lekárskej fakulty Univerzity Pavla Jozefa Šafárika v Košiciach a Štátnou veterinárnou a potravinovou správou Slovenskej Republiky.

Anestézia Zvieratá boli uvedené do anestézie po intramus-

kulárnej aplikácii zmesi pozostávajúcej z anestetika ketamínu (Calypsol, Richter Gedeon Ltd., Maďarsko) v dávke 30 mg/kg a sedatíva xylazínu (Rometar

155



a.u.v., Spofa, Česká Republika) v dávke 10 mg/kg. Ako premedikácia bol 20 min. pred podávaním aneste-tickej zmesi v dávke 0,05 mg/kg podkožne apliko-vaný atropín (Atropin, Biotika, Slovenská Republika). Analgézia zvierat v perioperačnom období bola zabezpečovaná pomocou analgetika tramadolu (Tramadol-K, Krka, d.d Novo mesto, Slovinsko) v dáv-ke 5 mg/kg, ktoré bolo aplikované intramuskulárne.

Excízny model hojenia kožných rán Na chrbte experimentálnych zvierat boli po prí-

prave operačného poľa a jeho dezinfekcii Betadínom (Betadine, Egis pharmaceuticals Ltd., Maďarsko) za aseptických podmienok urobené pomocou inštru-mentu na vytváranie kruhových rán štyri okrúhle kožné rany s priemerom 4 mm. Rany boli umiest-nené do rohov mysleného štvorca s hranou 5 cm. Dve sa nachádzali napravo a dve naľavo od chrbtice.

Histologické vyšetrenieRany boli odoberané na druhý, šiesty a štr-

násty deň od operačného výkonu. V každej sku-pine bolo po 8 zvierat. Vzorky boli spracované parafínovou technikou a rezy boli farbené he-matoxylínom a eozínom (H&E) a farbením podľa van Giesona na kolagén (VG). Na vyhodnocova-nie preparátov bola použitá semikvantitatívna metóda podľa nasledujúcej stupnice: ++++, +++, ++, +, – (tabuľky 1 a 2) použitím konvenčnej mikroskopie (Olympus mikroskop B_51).

Pre objektívnosť hodnotenia bol najprv ku kaž-dému preparátu pridelený kód, ktorý bol dešifrova-ný až po vyhodnotení všetkých vzoriek. K dispozícii bolo 32 rán na každý deň. Každý deň bol hodnotený systematicky metódou dvojitého slepého pokusu po jednotlivých vrstvách kože. Sledované a vyhod-nocované boli zmeny: v epidermis (reepitelizácia a keratinizácia), v dermis a v priečne pruhovanom svale (tvorba fibrínovej siete, prítomnosť polymor-fonukleárov, tkanivových makrofágov, migrácia, proliferácia a prítomnosť fibroblastov, tvorba novej extracelulárnej matrix – hlavne nového kolagé-nu, novotvorba ciev). Za hlavný marker intenzity zápalovej fázy bola považovaná prítomnosť poly-morfonukleárov. Pri hodnotení proliferačnej fázy sa sledovalo množstvo fibroblastov, novosyntetizova-ný kolagén, novotvorba ciev a pomer polymorfo-nukleárnych leukocytov a tkanivových makrofágov.

Odber materiálu na vyšetrenie Na druhý, šiesty a štrnásty deň boli zvieratá

utratené inhaláciou éteru vo zvone a kožné rany boli odobraté na histopatologické vyšetrenie. Vzorky tkaniva boli rutinne spracované pre sve-telnú mikroskopiu. Rany boli následne fixované v 4 %-nom pufrovanom formaldehyde.

Štatistické hodnotenieVýsledky, získané pri semikvantitatívnom

hodnotení histologických preparátov sme šta-tisticky spracovali a pre každý sledovaný pa-rameter bola vypočítaná priemerná hodnota a štandardná odchýlka.

Výsledky

1. skupina – po 48 hodinách hojeniaPo 48 hodinách sekundárneho hojenia rany

sme mohli pozorovať zhrubnuté okraje epidermis, svedčiace o zvýšenej proliferačnej aktivite okrajov epidermis. Len v niektorých preparátoch sme mohli pozorovať počiatok migrovania epitelových buniek do rany. V ranách bol prítomný bohatý zápalový infiltrát, tvorený PMNL, ktoré boli sformované do demarkačného lemu a takisto boli ukotvené vo fibrínovej sieti, ktorou bola vyplnená rana. V okolí rán v dermis sme zaregistrovali mierne zvýšené množstvo fibroblastov, čo bolo dôsledkom ich po-čínajúcej migrácie a proliferácie. V podkoží pod priestorom rany bolo možné pozorovať pučanie a novotvorbu kapilár. Na rezoch farbených podľa

Van Giesona sme zaznamenali len sporadický výskyt novotvoreného kolagénu (obrázok 1, tabuľka 3).

2. skupina – po 144 hodinách hojeniaPo 144 hodinách hojenia sme mohli pozorovať

pokročilú migráciu epitelových buniek s takmer kompletným premostením priestoru rany novotvorenou vrstvou epitelových buniek. Táto vrstva bola však ešte tenká. Zároveň bolo možné pozo-rovať oproti ranám excidovaným po 48 hodinách hojenia regresiu zápalovej fázy s miernou infiltrá-ciou rán PMNL. Naopak, v zápalovom infiltráte do-minovali makrofágy. V spodine rán sme pozorovali granulačné tkanivo pozostávajúce z fibroblastov, endotelových buniek vystieľajúcich cievy novotvo- rených kapilár a z extracelulárnej matrix. V rezoch farbených podľa VG bolo možné sledovať prítom-nosť kolagénu v granulačnom tkanive (obrázok 2). Väčšina kolagénu bola amorfne usporiadaná, no boli tu už prítomné aj fibrily kolagénu (tabuľka 3).

3. skupina – po 336 hodinách hojeniaV tejto parciálnej skupine sme pozorovali

kompletné premostenie priestoru sekundárne

Tabuľ ka 1. Stupnica použitá pri semikvantitatívnom hodnotení infiltrácie rany PMNL a reepitelizá-cie v histologických preparátoch

Stupnica PMNL Reepitelizácia

–nevytvorenie demarkačného lemu (zápalová fáza)/neprítomná infiltrácia granulačného tkaniva (proliferačná fáza)

neprítomná, prítomné len zhrubnuté okraje epitelu

+vytvorenie demarkačného lemu (zápalová fáza)/takmer neprítomná infiltrácia granulačného tkaniva PMNL (proliferačná fáza)

počiatok migrovania epiteliálnych buniek

++vytvorený demarkačný lem + prítomnosť leukocytov vo fibrí-novej sieti (zápalová fáza)/mierna infiltrácia granulačného tkaniva PMNL (proliferačná fáza)

pokročilá migrácia epiteliálnych buniek – takmer premostenie rany

+++výrazná infiltrácia fibrínovej siete PMNL (zápalová fáza)/výrazná infiltrácia granulačného tkaniva PMNL (proliferačná fáza)

premostenie excízií súvislou vrstvou epitelových buniek

++++masívna infiltrácia fibrínovej siete PMNL (zápalová fáza)/masívna infiltrácia granulačného tkaniva PMNL (proliferačná fáza)

počiatok keratinizácie

Tabuľ ka 2. Stupnica použitá pri semikvantitatívnom hodnotení neoangiogenézy, proliferácie a migrácie fibroblastov a syntézy kolagénu v histologických preparátoch

Stupnica Proliferácia a migrácia fibroblastov Syntéza kolagénu

– neprítomnosť fibroblastov v granulačnom tkanive neprítomná

+ zvýšené množstvo fibroblastov v okolí rany sporadicky prítomná

++ sporadické zastúpenie fibroblastov v granulačnom tkanive mierna

+++ výrazné zastúpenie fibroblastov v granulačnom tkanive výrazná

++++ masívne zastúpenie fibroblastov v granulačnom tkanive – masívna fibroplázia masívna

Tabuľ ka 3. Semikvantitatívne hodnotenie histomorfologických zmien počas sekundárneho hojenia kožnej rany u potkana. Pre každú parciálnu skupinu boli vypočítané pre jednotlivé hodnotené para-metre priemerné hodnoty so štandardnou odchýlkou

Čas hojenia(hodiny)

Infiltrácia rán PMNL

Reepitelizácia FibroblastySyntéza kolagénu

Neoangiogenéza

48 3,33 ± 0,52 0,33 ± 0,52 0,83 ± 0,41 0,0 ± 0,0 0,5 ± 0,55

144 1,33 ± 0,5 1,89 ± 0,93 2,78 ± 0,67 2,56 ± 0,88 2,44 ± 0,53

336 1 ± 0,0 4 ± 0,0 3 ± 0,58 4 ± 0,0 1,86 ± 0,9

156



sa hojacich rán novotvoreným epitelom. Proces epitelizácie pokračoval a dochádzalo k diferen- ciácii jednotlivých vrstiev novotvorenej epidermis. Táto novotvorená epiderma tak pozostávala z 3 až 5 vrstiev a na povrchu bola vytvorená rohová vrstva. Priestor rán bol len sporadicky infiltrovaný zápalovými bunkami, pokiaľ rany nejavili signi-fikantné známky pretrvávajúcej infekcie. V tejto etape hojenia v ranách dominovali zo zápalo-vých buniek makrofágy. Prebiehala maturačná fáza hojenia rany, charakteristická vyzrievaním granulačného tkaniva. Tento proces pozostával z regresie počtu fibroblastov a novovytvorených ciev a naopak, v ECM mal čoraz väčšie zastúpenie kolagén. Zároveň bolo možné pozorovať usporia-danie kolagénu do fibríl. Prevažoval teda vláknitý kolagén nad amorfným kolagénom. Priestor rany sa postupne zmenšoval v dôsledku diferenciácie fibroblastov na myofibroblasty a s tým spojenej kontrakcie rany v procese jej maturácie (tabuľka 3).

DiskusiaExcízny model hojenia reprezentuje sekun-

dárne hojenie rany – sanatio per secundam intentionem. Tento spôsob hojenia prebieha u rán charakterizovaných veľkým tkanivovým defektom, ktorých okraje nie sú primárne spoje-né, alebo v prítomnosti infekcie v rane. Pri mak-roskopickom hodnotení rany v prvých dňoch väčšinou zväčšuje svoj priemer v dôsledku zápalovej reakcie a edému okolia. Pri sekundár-nom hojení rany je táto reakcia intenzívnejšia v porovnaní s primárnym hojením (5). Keď zápal po 48 hodinách začne ustupovať a pridá sa ťah kože a svalov spodiny rany, rana sa zmenšuje (6).

Pri excíznom modeli sme nehodnotili priebeh hojenia kontinuálne, ale len v jednotlivých vybra-ných dňoch – na 2., 6. a 14. deň. Tieto dni repre-zentovali každú z troch fáz hojenia – zápalovú (2. deň), proliferačnú (6. deň) a remodelačnú (14. deň).

V preparátoch, hodnotených po 48 hodi-nách hojenia (2. deň) sme pozorovali vrchol priebehu zápalovej fázy s formovaním demar-

kačného lemu PMNL. Ostatné štúdie taktiež zaznamenali pri sekundárnom hojení rán ma-ximálnu koncentráciu PMNL do troch dní od poranenia (7). Ďalším parametrom, ktorý sme sledovali v jednotlivých ranách, bol pomer poly-morfonukleárne leukocyty (PMNL) verzus tkani-vové makrofágy. Tento pomer sme považovali za marker pokročilosti zápalového procesu, keďže tkanivové makrofágy striedajú v priebehu zá-palovej reakcie PMNL, kým v skorej fáze hojenia boli v rane prítomné takmer iba PMNL. Zároveň bolo možné pozorovať počiatky reepitelizácie a tvorby granulačného tkaniva.

Maturačná a remodelačná fáza hojenia rán je charakterizovaná znížením bunkovej populácie a zvýšenej organizácie kolagénu v granulač-nom tkanive (8). V preparátoch, odoberaných po 144 hodinách hojenia, sme sledovali deje dominantné v proliferačnej fáze hojenia rany. Pri incíznom modeli hojenia rany hodnotenom histologicky je pozorovaný vrchol proliferačnej fázy hojenia medzi piatym a šiestym dňom (9). Pri sekundárnom hojení rany sa peak posunul o dva dni neskôr. Taktiež bola zaznamenaná ma-sívna fibroplázia a neovaskularizácia. Podobné nálezy boli zaznamenané aj v incíznych ranách, v ktorých sme okrem bohatej expresie fibroblastov a nových ciev mohli zaznamenať aj reor-ganizáciu kolagénu do väčších zväzkov (10). Po 144 hodinách sa pomer PMNL/makrofágy obrátil v prospech makrofágov.

Počas maturačnej fázy hrajú hlavnú úlohu v kontrakcii rany a formácii jazvy myofibroblasty (11). V preparátoch rán zvierat, ktorých rany boli excidované po 336 hodinách hojenia (14. deň), sme sledovali maturáciu a remodeláciu no-vosyntetizovanej ECM. V zložení ECM dominoval kolagén usporiadaný do zväzkov. V tomto časo-vom období dochádzalo k redukcii počtu fibro-blastov. Myofibrily neboli zastúpené vo veľkom počte napriek všeobecným informáciám (11). Sledovali sme ale redukciu počtu kapilár v zhode s pozorovaniami Pessou a kol. a Ribeira a kol.

(12, 13). Zároveň v rane dominuje prítomnosť makrofágov.

Celkovo môžeme pri hodnotení týchto mo-delov hojenia povedať, že procesy regenerácie epidermis a reparácie dermis prebiehajú u člo-veka a potkana rovnako, rozdiel je však v rých-losti týchto procesov s rýchlejším priebehom u oboch u potkana. Výsledky získané pri týchto modeloch budú slúžiť ako štandard v ďalšej fáze štúdie, v ktorej budeme hodnotiť vplyv kmeňo-vých buniek na proces hojenia sekundárnej rany.

Práca bola podporená grantom VEGA, Projektom: 1/0689/11 9 a vznikla v rámci Centra excelencie pre elektromagnetické polia v medicíne CEEPM, Kód ITMS projektu 26220120067.

Literatúra1. Gillitzer R, Goebeler M. Chemokines in cutaneous wound healing. J Leukoc Biol 2001; 69(4): 513–21. 2. Rubin E, Farber JL. Pathology 2nd Edition, J. B. Lippincot Company, London, Mexico City, New York, St. Louis, Sao Pau-lo, Sydney 1994; 66–95. 3. Lazarus G, Cooper D, Knighton D, Margolis D, Pecoraro R, Rodeheaver G, Robson. Definitions and guidelines for assess-ment of wounds and evaluation of healing. Archives of Der-matology 1994; 130: 489–493.4. Sen CK, Gordillo GM, Roy S, Kirsner R, Lambert L, HuntTK, Gottrup F, Urtner GC, Longaker MT. Human skin wounds: a major and snowballing threat to public health and the eco-nomy. Wound Repair and Regeneration 2009; 17: 763–771.5. Koybasi S, Yilmaz T. The effect of L-Carnitine on wound he-aling by secondary intention in an animal model. Wounds 2005; 17(3): 62–66.6. Saad H, Behnam K. Effect of Myrtus plant on histometric and histopathologic healing process in rats. Global veterina-ria 2011; 6(6): 579–583.7. Scholar A, Stadelmann W. Wound healing: chronic wounds. Emedicine.com. 27, 2006.8. Kumar V, Cotran RZ, Robbins SL (eds.). Basic Pathology. 7th ed. Saunders, Philadelphia, London, Toronto, Montreal, Syd-ney, Tokyo., 2003, 873. 9. Gál P, ml., Kilík R, Mokrý M, Novotný M, et al. Early changes in the tensile strength and morphology of primary sutured skin wounds in Folia Biologica (Praha), 2006; 52: 109–115.10. Sabol F, Dancakova L, Gal P, Vasilenko T, et al. Immunohis-tological changes in skin wounds during the early periods of healing in a rat mode. Veterinarni Medicina 2012; 57(2): 77–82.11. Li B, Wang JH. Fibroblasts and myofibroblasts in wound healing: Force generation and measurement. Journal of Ti-ssue Viability 2011; 20: 108–120.12. Pessoa ES, Melhado RM, Theodoro LH, et al. A histologic assessment of the influence of low-intensity laser therapy on wound healing in steroid-treated animals. Photomed Laser Surg. 2004; 22(3): 199–204. 13. Ribeiro MS, Silva DF, Maldonado EP, et al. Effects of 1047-nm neodymium laser radiation on skin wound healing. J Clin Laser Med Surg 2002; 20(1): 37–40.

Obrázok 1. Kožná rana hojená sekundárne po 48 hodinách hojenia (VG, 100-krát). 1 – novot-vorený kolagén

Obrázok 2. Kožná rana hojená sekundárne po 144 hodinách hojenia (VG, 200-krát). 1 – novot-vorený kolagén v spodine rany

MUDr. Lucia Lakyová, PhD. I. chirurgická klinika LF UPJŠ a UN LP Košice Trieda SNP 1, Košice 040 01 e-mail : [email protected]

157


Prehľadové článkyNekrológ

Spomienka na doc. MUDr. Martina Huťana, CSc.(*7. 10. 1951 – 8. 6. 2012)

Slov. chir., 2012; roč. 9(4): 157

Dňa 8. júna 2012 spomedzi nás navždy odišiel uznávaný chirurg a učiteľ chirurgie – docent MUDr. Martin Huťan, CSc. Bol 21 rokov vedúcou osobnosťou chirurgie v tej časti Bratislavy, ktorá sa nazýva Novým Mestom, hoci pacienti za ním chodili z celého Slovenska. Chirurgické oddelenie v Univerzitnej nemocnici Bratislava v ružinovskej nemocnici viedol od roku 1991, kde bol najskôr primárom oddelenia a po získaní štatútu IV. chirur-gickej kliniky LF UK v roku 2007 bol jej prednostom. Musel pomôcť vo svojom živote mnohým paci-entom, pretože sa s ním v deň poslednej rozlúčky prišlo rozlúčiť veľmi veľa ľudí z Bratislavy a okolia.

MUDr. Martin Huťan, narodený 7. októbra 1951 v Bratislave, už na začiatku svojej chirurgic-kej dráhy zdedil nadanie a vzťah k chirurgii od svojho otca – MUDr. Ľubomíra Huťana – ktorý bol od roku 1955 primárom II. chirurgickej kliniky LF UK na Partizánskej ulici v Bratislave. Mladý MUDr. Martin Huťan nastúpil po promócii na post asistenta Chirurgickej kliniky SZU (vtedy ILF) na Kramároch. Tu bol jeho učiteľom chirurgie profesor MUDr. Ján Černý, ktorý si čoskoro všimol Martinovu pracovitosť, svedomitosť a precíznosť tak v chirurgickej práci, ako aj v učiteľskej práci, kde mal na starosti doškoľovanie atestantov. Sám si pamätám, ako doktor Huťan prehľadne a zro-zumiteľne nám, vtedajším atestantom, vysvetľo-val patofyziológiu akútnej pankreatitídy, čo nám do praxe dalo viac ako texty vtedajších učebníc. MUDr. Martin Huťan sa čoskoro vypracoval na jeden z pilierov Chirurgickej kliniky SZU a tak ne-bolo prekvapením, že ho v roku 1985 vybrali na post zástupcu primára a v roku 1991 pri konkurze vybrali na post primára chirurgického oddelenia

v nemocnici v Ružinove. MUDr. Martin Huťan na tomto oddelení zaviedol derivačné operácie pri chronickej pankreatitíde ako operáciu podľa Puestowa-Gillesbyho a operáciu podľa Du Vala (1992), nízke resekcie rekta pomocou staplerov (1993), implantáciu dvojdutinových kardiostimu-látorov (1994), ezofagektómiu (1995) a totálnu proktokolektómiu s J-pouchom pri ulceróznej kolitíde (1996). V roku 1992 zaviedol na oddelení laparoskopickú operatívu a všestranne podporo-val rozvoj modernej chirurgie na tomto oddelení a neskôr klinike. Venoval sa aj najťažšej brušnej chirurgii – resekciám pečene, a tieto náročné výkony robil aj vtedy, keď mu už zdravie nedo-voľovalo to, čo ostatným chirurgom. Svojím spô-sobom hrdinsky znášal nepriazeň osudu a bol príkladom v pracovitosti pre všetkých svojich chirurgických žiakov. Bol činný aj publikačne, známe sú jeho monografie: Inštrumentovanie v operačnej sále (1997) a Staging a chirurgická liečba akútnej pankreatitídy (2007). Tesne pred svojim odchodom dokončil učebnicu Základy všeobecnej a úrazovej chirurgie, ktorá je momen-tálne v tlači. V roku 2005 habilitoval na Lekárskej fakulte Univerzity Komenského v Bratislave na docenta chirurgie a na svojej klinike odborne viedol výučbu medikov v odbore chirurgia. V rokoch 2005 – 2007 zastával post hlavného odborníka MZ SR v odbore chirurgia a podieľal sa na tvorbe doteraz platnej koncepcie vedného odboru Chirurgia. V roku 2008 bol zvolený za čle-na výboru Slovenskej chirurgickej spoločnosti, kde aktívne pracoval, prednášal na vedeckých podujatiach a viedol mnohé vedecké sekcie na domácich aj zahraničných konferenciách.

Doc. MUDr. Martin Huťan, CSc. vynikal aj v ľudskom rozmere. Bol príkladom v zmierlivosti, pracovitosti a obetavosti v prospech svojich pa-cientov. Málokto by dokázal robiť veľkú a rizikovú chirurgiu za takých ťažkých podmienok, ako mu-sel on. Neviem koľko veľkých prianí sa docentovi Martinovi Huťanovi v živote splnilo. Viem však, že jedno určite. V jeho chirurgických šľapajách dnes kráča jeho syn – chirurg. Je nám smutno za priateľom a kolegom docentom Martinom Huťanom, bol človekom veľkého srdca a skrom-ných prianí, no do histórie slovenskej chirurgie sa zapísal nezmazateľnými písmenami. Česť jeho pamiatke.

prof. MUDr. Peter Kothaj, PhD.

doc. MUDr. Martin Huťan, CSc., v lete 2006

158


Odborné podujatia

VI. slovenský chirurgický kongres a XXXIX. spoločný zjazd českých a slovenských chirurgov s medzinárodnou účasťouprof. MUDr. Jozef Radoňak, CSc., doc. MUDr. Jana Kaťuchová, CSc.I. chirurgická klinika UPJŠ a UN L. Pasteura Košice

Slov. chir., 2012; roč. 9(4): 158

V dňoch 12. až 14. septembra 2012 sa konal VI. slovenský chirurgický kongres, ktorý bol záro-veň XXXIX. spoločným zjazdom českých a sloven-ských chirurgov v priestoroch Hotela Centrum, na Južnej Triede 2 v Košiciach. Podujatie organizovala I. chirurgická klinika LF UPJŠ pod vedením predse-du vedeckého a organizačného výboru kongre-su prof. MUDr. Jozefa Radoňaka, CSc. Partnermi kongresu boli Slovenská chirurgická spoločnosť, Česká chirurgická spoločnosť, Lekárska fakul-ta Univerzity P. J. Šafárika Košice a Univerzitná nemocnica L. Pasteura Košice. Celkovo bolo zastúpených 95 prezentácií v chirurgickej časti a 12 prezentácií v sesterskej sekcii.

Toto podujatie už tradične dáva priestor na prezentáciu odbornej práce popredných chi-rurgov zo Slovenska, Čiech a aj zo zahraničia. Všetkých prítomných privítal predseda organi-začného výboru prof. MUDr. Jozef Radoňak, CSc. a následne kongres slávnostne otvoril prezident kongresu a súčasne prezident Slovenskej chirur-gickej spoločnosti prof. MUDr. Peter Kothaj, PhD.

Hlavnou témou kongresu boli nové trendy v onkochirurgii, infekcie v chirurgii a tromboem-bolizmus v chirurgii. Kongresu sa zúčastnilo približ-ne 320 slovenských a českých chirurgov. Vedecký program bol rozdelený do dvoch lekárskych sekcií.

V tretej sekcii sa uskutočnil vedecký program zdra-votných sestier, čo tiež obohatilo kongres.

V úvodnom bloku prednášok odzneli pre-zentácie prof. Khatkova z Moskvy, ktorý hovoril o laparoskopických lymfadenektómiách v onko-chirurgii ako aj laparoskopických resekciách pan-kreasu. Vynikajúco pripravené prednášky ukázali na vysokú odbornú úroveň moskovských špičko-vých pracovísk. Prof. Khatkov je členom výboru European Association for Endoscopic Surgery.

Po úvodnom bloku nasledovali prednášky venované tromboembolizmu, jeho preven-cii a liečbe. Po skončení odbornej časti v prvý deň kongresu prebehlo plenárne zasadnutie členov SCHS, zasadnutie výboru SCHS a neskôr slávnostné spoločné zasadnutie výborov SCHS a ČCHS v priestoroch Hotela Centrum, kde bola diskutovaná budúcnosť vzťahov a organizovania spoločných pracovných konferencií SCHS a ČCHS.

Druhý deň kongresu prebiehal paralelne v dvoch sekciách, kde odzneli prednášky venované najnovším postupom v onkochirurgii a infekciám v chirurgii. Rokovania sa zúčastnili aj prednášatelia z radov onkológov, ktorí vhodne doplnili proble-matiku onkologickej liečby z pohľadu onkológa.

V podvečer druhého rokovacieho dňa pri-pravili organizátori kongresu spoločenský večer,

kde účastníci kongresu využili možnosti pria-teľských a neformálnych rozhovorov.

Tretí rokovací deň bol venovaný novým otázkam v cievnej chirurgii, kardiochirurgii, transplantančnej medicíne ako aj inej proble-matike v rámci sekcie varia. Súčasne v tento deň prebiehalo aj rokovanie sesterskej sekcie s te-matikou starostlivosti o chirurgického pacienta.

Záverečné vyhodnotenie kongresu urobil doc. MUDr. Pavol Holéczy, CSc., hosť z Českej chirurgickej spoločnosti. Vyzdvihol odbornú úroveň kongresu, poďakoval organizátorom za vynikajúcu organizáciu a súčasne všetkým účast-níkom kongresu za bohatú diskusiu. Predseda or-ganizačného výboru prof. MUDr. Jozef Radoňak, CSc. poďakoval všetkým účastníkom za aktívnu i pasívnu účasť, za dobrú atmosféru. Súčasne vyjadril názor, že kongres jeho účastníci využili na to, aby sa vzájomne inšpirovali a obohatili no-vinkami v chirurgii, ktoré budú prínosom pre ďal-šiu ich odbornú prácu ako aj pre ich pacientov.

prof. MUDr. Jozef Radoňak, CSc.I. chirurgická klinika LF UPJŠ a UN L. Pasteura KošiceTrieda SNP 1, 040 01 Koš[email protected]

Pohľad do plnej prednáškovej sály Prednášajúci prof. MUDr. Jozef Radoňak, CSc.

www.solen.sk [email protected]

Váš partnerv medicínskom vzdelávaní

Vzde

láva

cie k

ongr

esy

pre l

ekár

ov

viac informácií na www.solen.sk, sekcia Kongresy a semináre

Pripravujeme na rok 2013: XXIII. bratislavské postgraduálne dni detskej neurológie 22. – 23. marec 2013, DFNsP, Bratislava

II. slovenská konferencia zriedkavých chorôb 24. apríl 2013, Hotel Saffron, Bratislava

X. slovenský pediatrický kongres 25. – 27. apríl 2013, Hotel Saffron, Bratislava

VI. neuromuskulárny kongres 25. – 26. apríl 2013, Hotel Tatra, Bratislava

VII. pracovné dni neuropsychiatrie Levoča 12. – 14. september 2013, Levoča

Medicína pre prax – kongres lekárov prvého kontaktu, IX. ročník 20. – 21. september 2013, Hotel Saffron, Bratislava

Bratislavské onkologické dni – L. ročník 11. – 12. október 2013, Hotel Holiday Inn, Bratislava

XXIV. celoslovenská konferencia sestier pracujúcich v onkológii 11. október 2013, COOP Jednota, Bratislava

Sympózium praktickej neurológie, VII. ročník 18. – 19. október 2013

Kongresy_2013_210x148_solen.indd 1 28. 11. 2012 16:47:42

SOLEN rozširuje portfólio tlačovín pre lekárov o knižnú produkciu

Neviete, komu zveriť vydanie svojej knihy?

Pre viac informácií píšte a volajte: [email protected], 02/ 5413 1380, 02/ 5413 1381Lovinského 16, 811 04 Bratislava, www.solen.sk

KVALITNÚ REDAČNÚ A EDITORSKÚ PRÁCU, RECENZIE, GRAFIKU, TLAČ, PUBLICITU A PREDAJ VRÁTANE ELEKTRONICKEJ VERZIE

ZAISTÍME VÁM:

edícia MEDUCA

SOLEN_edicia_Meduca_uputavka_210x148.indd 1 24. 8. 2012 15:43:12

RAZ DENNE

• intraabdominálne infekcie

• pneumónia získaná v komunite

• akútne gynekologické infekcie

• infekcie kože a mäkkých tkanív pri infekciách diabetickej nohy

Literatúra:1. Súhrn charakteristických vlastností lieku Invanz, jún 2012 2. Tellado JM, Sen SS, Caloto T, et al. Consequences of inappropriate initial empiric parenteral antibiotic therapy among patients with community-acquired intra-abdominal infections in Spain. Scan J Infect Dis.2007;39(11–12):947-955. 3. Weigelt JA. Empiric treatment options in the management of complicated intra-abdominal infections. Cleveland Clinic Journal of Medicine 2007;74(suppl 4):S29-S37. 4. Rossi F, Baquero F, Hsueh PR, Paterson DL, Bochicchio GV, Snyder TA, et al. In vitro susceptibilities of aerobic and facultatively anaerobic Gram-negative bacilli isolated from patients with intra-abdominal infections worldwide: 2004 results from SMART (Study for Monitoring Antimicrobial Resistance Trends). J Antimicrob Chemother 2006;58:205-10. 5. Hawser SP, Bouchillon SK, Hoban DJ, et al. In vitro susceptibilities of aerobic and facultative anaerobic Gram-negative bacilli from patients with intra-abdominal infections worldwide from 2005–2007: results from the SMART study. Int J Antimicrob Agents. 2009, 34:585-588.

INVANZ® 1 g prášok na koncentrát na infúzny roztokZloženie: Každá injekčná liekovka obsahuje 1,0 g ertapenému. Pomocná látka so známym účinkom: každá 1,0 g dávka ertapenému obsahuje približne 6,0 mEq sodíka (približne 137 mg). Lieková forma: Prášok na koncentrát na infúzny roztok. Terapeutické indikácie: INVANZ sa u detí a dospievajúcich (vo veku 3 mesiace až 17 rokov) a u dospelých používa na liečbu nasledujúcich infekcií, keď sú zapríčinené baktériami citlivými alebo veľmi pravdepodobne citlivými na ertapeném a keď je potrebná parenterálna liečba: • intraabdominálne infekcie, • pneumónia získaná v komunite, • akútne gynekologické infekcie, • infekcie kože a mäkkých tkanív pri infekciách diabetickej nohy. INVANZ je indikovaný u dospelých pacientov na profylaxiu infekcie operačného miesta po elektívnom kolorektálnom chirurgickom zákroku. Je potrebné brať do úvahy ofi ciálne odporúčania na vhodné používanie antibakteriálnych látok. Dávkovanie a spôsob podávania: Dospelí a dospievajúci (vo veku od 13 do 17 rokov): Dávka INVANZ-u je 1 gram (g) podaná jedenkrát denne intravenóznou cestou. Dojčatá a deti (vo veku od 3 mesiacov do 12 rokov): Dávka INVANZ-u je 15 mg/kg podaná dvakrát denne (neprekročiť dávku 1 g/deň) intravenóznou cestou. Profylaxia: Dospelí: Na prevenciu infekcií po elektívnom kolorektálnom chirurgickom zákroku je odporúčané dávkovanie 1 g ako jednotlivá intravenózna dávka, ktorej podanie sa ukončí 1 hodinu pred chirurgickou incíziou. Bezpečnosť a účinnosť INVANZ-u u detí mladších ako 3 mesiace neboli doteraz stanovené. K dispozícii nie sú žiadne údaje. Porucha funkcie obličiek: INVANZ sa môže použiť na liečbu infekcií u dospelých pacientov s miernou až stredne závažnou poruchou funkcie obličiek. U pacientov, ktorých klírens kreatinínu je > 30 ml/min/1,73 m2, nie je potrebná žiadna úprava dávky. U pacientov so závažnou poruchou funkcie obličiek nie je dostatok údajov o bezpečnosti a účinnosti ertapenému na to, aby bolo možné odporučiť dávku. Ertapeném sa preto nemá použiť u týchto pacientov. Žiadne údaje o použití u detí a dospievajúcich s poruchou funkcie obličiek nie sú k dispozícii. Pacienti na hemodialýze: Nie sú dostatočné údaje o bezpečnosti a účinnosti ertapenému u pacientov na hemodialýze, aby bolo možné odporučiť dávku. Ertapeném sa preto nemá použiť u týchto pacientov. Porucha funkcie pečene: Neodporúča sa žiadna úprava dávky u pacientov s porušenou funkciou pečene. Spôsob podania: Intravenózne podanie: INVANZ sa má podať v infúzii trvajúcej 30 minút. Zvyčajná dĺžka liečby INVANZ-om je 3 až 14 dní, ale môže sa meniť v závislosti od typu a závažnosti infekcie a vyvolávajúceho (vyvolávajúcich) patogénu (patogénov). Keď je to klinicky indikované, po zaznamenaní klinického zlepšenia možno prejsť na vhodné perorálne antibakteriálne liečivo. Kontraindikácie: • Precitlivenosť na liečivo alebo na ktorúkoľvek z pomocných látok. • Precitlivenosť na ktorúkoľvek inú karbapenémovú antibakteriálnu látku. • Silná precitlivenosť (napr. anafylaktická reakcia, ťažká kožná reakcia) na ktorýkoľvek iný typ beta-laktámovej antibakteriálnej látky (napr. penicilíny alebo cefalosporíny). Osobitné upozornenia a opatrenia pri používaní: Precitlivenosť: U pacientov užívajúcich beta-laktámy boli hlásené závažné a niekedy fatálne hypersenzitivne (anafylaktické) reakcie. Výskyt týchto reakcií je pravdepodobnejší u jedincov s anamnézou citlivosti na mnohopočetné alergény. Pred začatím liečby ertapenémom je potrebné starostlivo pátrať po predchádzajúcich reakciách z precitlivenosti na penicilíny, cefalosporíny, iné beta-laktámy a ďalšie alergény. Ak sa vyskytne alergická reakcia na ertapeném, okamžite ukončite terapiu. Závažné anafylaktické reakcie vyžadujú okamžitú urgentnú liečbu. Superinfekcia: Dlhodobé používanie ertapenému môže mať za následok prerastanie necitlivých organizmov. Pri ertapenéme boli hlásené kolitída a pseudomembranózna kolitída v súvislosti s antibiotickou liečbou a ich závažnosť sa môže pohybovať od miernej po život ohrozujúcu. Preto je dôležité myslieť na túto diagnózu u pacientov, ktorí majú hnačku po podaní antibakteriálnych látok. Je potrebné zvážiť ukončenie terapie INVANZ-om a podanie špecifi ckej liečby na Clostridium diffi cile. Nemajú sa podávať lieky, ktoré inhibujú peristaltiku. Počas klinických vyšetrení boli u dospelých pacientov liečených ertapenémom (1 g jedenkrát denne) v priebehu liečby alebo počas 14-dňového sledovania hlásené záchvaty. Záchvaty sa vyskytli najčastejšie u starších pacientov a pacientov s už existujúcimi poruchami centrálneho nervového systému (CNS) (napr. lézie mozgu alebo záchvaty v anamnéze) a/alebo zhoršenou renálnou funkciou. Súbežné používanie ertapenému a kyseliny valproovej/nátriumvalproátu sa neodporúča. Tento liek obsahuje približne 6,0 mEq (približne 137 mg) sodíka na 1,0 g dávku, čo sa má vziať do úvahy u pacientov na kontrolovanej sodíkovej diéte. Skúsenosti s používaním ertapenému v liečbe závažných infekcií sú limitované. Účinnosť INVANZ-u v liečbe pneumónie získanej v komunite zapríčinenej penicilín-rezistentným Streptococcus pneumoniae nebola stanovená. Účinnosť ertapenému v liečbe infekcií diabetickej nohy so súbežnou osteomyelitídou nebola stanovená. Skúseností s ertapenémom u detí mladších ako dva roky je pomerne málo. V tejto vekovej skupine sa má venovať zvláštna starostlivosť, aby sa stanovila citlivosť infi kujúceho mikroorganizmu (mikroorganizmov) na ertapeném. Liekové a iné interakcie: Pri súbežnom podávaní kyseliny valproovej s karbapenémovými liečivami boli hlásené zníženia hladín kyseliny valproovej, ktoré môžu klesnúť pod terapeutické rozpätie. Znížené hladiny kyseliny valproovej môžu viesť k nedostatočnej kontrole záchvatov. Súbežné používanie ertapenému a kyseliny valproovej/nátriumvalproátu sa preto neodporúča a je potrebné zvážiť alternatívne antibakteriálne alebo antikonvulzívne lieky. Gravidita a laktácia: Adekvátne a dobre kontrolované štúdie u gravidných žien sa nerobili. Ertapeném sa však nemá používať počas gravidity, pokiaľ potenciálny prospech nepreváži možné riziko pre plod. Ertapeném sa vylučuje do materského mlieka. Matky, ktoré dostávajú ertapeném, nemajú svoje deti dojčiť vzhľadom na možné nežiaduce reakcie na dieťa. Nežiaduce účinky: Dospelí: U pacientov, ktorí dostávali len INVANZ, boli najčastejšími nežiaducimi účinkami počas liečby a v období 14 dní po ukončení liečby: hnačka (4,8 %), komplikácie žily v mieste podania infúzie (4,5 %) a nauzea (2,8 %). U pacientov, ktorí dostávali len INVANZ, boli najčastejšie hlásené laboratórne abnormality a ich incidencia počas liečby a 14 dní po ukončení liečby: zvýšenie ALT (4,6 %), AST (4,6 %), alkalickej fosfatázy (3,8 %) a počtu trombocytov (3,0 %). Deti a dospievajúci (vo veku od 3 mesiacov do 17 rokov): U pacientov, ktorí dostávali len INVANZ, boli najčastejšími nežiaducimi reakciami počas liečby a v období 14 dní po ukončení liečby: hnačka (5,2 %) a bolesť v mieste podania infúzie (6,1 %). U pacientov, ktorí dostávali len INVANZ, boli najčastejšie hlásené laboratórne abnormality a ich incidencia počas liečby a 14 dní po ukončení liečby: pokles počtu neutrofi lov (3,0 %) a zvýšenie ALT (2,9 %) a AST (2,8 %). Špeciálne upozornenia na uchovávanie: Uchovávajte pri teplote neprevyšujúcej 25 °C. Druh obalu a obsah balenia: 20 ml injekčná liekovka zo skla. Dodáva sa v baleniach po 1 injekčnej liekovke alebo po 10 injekčných liekovkách. Nie všetky veľkosti balenia musia byť uvedené na trh. Držiteľ rozhodnutia o registrácii: Merck Sharp & Dohme Limited, Hertford Road, Hoddesdon, Hertfordshire EN11 9BU, Veľká Británia Registračné čísla: EU/1/02/216/001, EU/1/02/216/002 Dátum prvej registrácie: 18. apríl 2002 Dátum revízie textu: jún 2012 Výdaj lieku viazaný na lekársky predpis. Podrobné informácie sú uvedené v súhrne charakteristických vlastností lieku.

Skrátená informácia o lieku

Copyright © 2012 Merck Sharp & Dohme Corp., a subsidiary of Merck & Co., Inc., Whitehouse Station, NJ, U.S.A.Všetky práva vyhradené. Merck Sharp & Dohme IDEA, Inc. Mlynské nivy 43, 821 09 Bratislava AINF-1051858-0000Dátum vypracovania: august 2012

Voľba správnej antibiotickej liečby je rozhodujúca pre minimalizáciu rizika rehospitalizácie2

INVANZ je vysoko účinný proti patogénom vyskytujúcim sa pri komunitných intraabdominálnych infekciách, vrátane E. coli produkujúcich ESBL3,4,5

Slovenská chirurgia

Documents

Transcript of Slovenská chirurgia