Slayt 1
Transcript of Slayt 1
GİRİŞİMSEL AĞRI TEDAVİSİNDE KOMPLİKASYONLAR ve TEDAVİLERİ
Doç.Dr. İbrahim AşıkAnkara Üniversitesi Tıp Fakültesi
Algoloji Bilim Dalı
Somatik sinir blokları •Lomber epidural•Lomber transforaminal•Faset eklem/medial dal bloğu•Sakroiliak blok•Diskografi•Kaudal blok•Nöroplasti•Servikal epidural / transforaminal •Gasser ggl bloğu
• 1899 Tuffer – terapötik sinir bloğu• Klinisyenler başarısız sonuçları ve yan etkileri bildirmekte
isteksiz • Genel analiz yapmak çok zor• Endikasyonlar, riskler, komplikasyonlar ve alternatif tedaviler• Closed Claims Project Database ; 1970-2000 kronik ağrı
tedavisinde 284 hastada yan etkiler toplanmış– 276 (%96) girişimsel ağrı tedavisi ile ilgili– 18 (%6) parapleji veya tetrapleji– %4 ex
GİRİŞİMSEL AĞRI TEDAVİSİNDE KOMPLİKASYONLAR
Fitzgibbon DR. Chronic pain management: ASA closed claims project. Anesthesiology 2004;100:98–105
TETİK NOKTA ENJEKSİYONU
• Pnömotoraksın en sık 2. nedeni • Pnömotoraks olgularının %21• Lokal enfeksiyon• Selülit• Hematom• Epidural apse*• Spinal anestezi• Spinal kord hasarı• Anaflaksi ve ölüm
• Servikal bölgede dikkat• Floroskopi?• A-P ve Lateral Görüntü• Anatomi
*Elias M. Pain 2001Fitzgibbon DR. Chronic pain management: ASA closed claims project. Anesthesiology 2004;100:98–105
ANATOMİ
L 3 - 4
L 2
L 1- 5İnterlaminal foramen
Vertebral foramen
Spinöz çıkıntı
Transvers çıkıntı
İntervertebral foramen
PedikülLamina
İntervertebral disk
Vertebral korpus
Last Rib
Iliac Crest
FLOROSKOPİK
ANATOMİ
Diskografi , Nükleoplasti (intradiskal tedavi yaklaşımı) Faset eklem enjeksiyon alanı
Medial dal blogu enjeksiyon alanı
Epidural (translaminar)
Selektif sinir kökü enjeksıyon alanı
• Akut ağrı– Postop- posttravmatik
ağrı– Postherpetik nevralji– Vasküler yetersizlik– Donma
• Kronik ağrı– Lumbar radikülopati– Spinal stenoz– Postlaminektomi
sendromu– Diabetik polinöropati– Postamputasyon ağrısı– Vazospastik hastalıklar
LOMBER EPİDURAL BLOKEndikasyonlar
***Fredman B, Nun MB, Zohar E, et al. Epidural steroids for ‘‘failed back surgery syndrome.’’Is fluoroscopy really necessary. Anesth Analg 1999;88:367–72
•Dura ponksiyonu ; %0.5 – 5• Başağrısı %75• Subdural hematom• Epidural apse
•Menenjit•Araknoidit•Geçici paralizi•Geçici işitme / görme kaybı•Pnömoensefali•Spinal anestezi ve spinal kord kan akımının bozulması•Serebral hemoraji, retinal hemoraji
LOMBER EPİDURAL BLOK
Purdy EP, Haimal GS. Vision loss after lumbar epidural steroid injection. Anesth Analg 1998;86:119–22.Araujo M. Complications of Interventional Pain Management Procedures Advances in Anesthesia 26 (2008) 1–30
EPİDURAL STEROİD Komplikasyonlar
İğneye bağlıEnjeksiyon yerinde ağrıSinir yaralanmasıSpinal kord yaralanmasıEpidural hematomEpidural abseMenenjitOsteomiyelitDura hasarına bağlı baş ağrısı
Steroide bağlıSıvı retansiyonuTansiyon artışıHiperglisemiJeneralize eritem, fasiyal flashingCushing sendromuSteroid miyelopatisiAlerjik reaksiyonlarHipotalamopitüiter adrenal aksta supresyon
Lokal anestetiğe bağlıMotor bloğa bağlı güçsüzlük
Hipotansiyon
Ritm bozuklukları
Epileptik atak
Alerjik reaksiyonlar
Opak maddeye bağlıAraknoidit
Alerjik reaksiyonlar
Soffa Tasseront V. Effectiveness of epidural blood patch in the management of post dural puncture headache. Anesthesiology 2001;95(2):334–49.
Transforaminal enjeksiyonDisk dejenerasyonu veya herniasyonuSpinal sinir köku kompresyonuSpinal sinir inflamasyonuSpinal stenozFBSS
•Enjeksiyon bölgesinde ağrı – sık •Şikayetlerin artması – bazen •Enfeksiyon – nadir•Kanama – nadir•Ciddi sinir veya spinal kord hasarı – çok nadir
Steroide bağlı• Sıvı retansiyonu – sık görülmez • Kilo alımı– sık görülmez • Artmış kan basıncı – sık görülmez • Mizaç Değişikliği – nadir• Uykusuzluk – nadir • Adrenokortikal supresyon – nadir
Transforaminal BlokKomplikasyonlar
Transforaminal BlokKomplikasyonlar
SORUN; Anterior Spinal Sendrom
• Anterior spinal arter; T7-L4 veya S1
• Spinal sinirle birlikte anterosuperior bölümde seyreder
• Partiküllü steroid spazm veya tromboz yapar
• Kollateral dolaşım olmadığından enfarkt gelişir
ÇÖZÜM• Floroskopik anatomi• Kontrast akım patterni• Uzatma line kullanılması• Kontrastın skopi sırasında
verilmesi• DSA• Deksametazon • Künt uçlu iğne• İğne foramenin posteroinferior
bölgesine yönlendirilir?Araujo M. Complications of Interventional Pain Management Procedures Advances in Anesthesia 26 (2008) 1–30
• Enfeksiyon• Epidural apse• Epidural hematom• İV Enjeksiyon• Dura ponksiyonu
• Spinal anestezi• Spinal kord
travması• Nöral hasar• Kimyasal Menenjit• PTX
FASET EKLEM VE MEDİAL DAL BLOĞU
L5-S1 İNTRAARTİKÜLER FASET ENJ SONRASI EPİDURAL APSE
FASET MEDİAL DAL BLOĞU
•Şikayetlerin artması •Kanama •Sinir veya spinal kord hasarı•Diskit (MRI + Biopsi + kültür)• CRP• Sedim• BK
PROVAKATİF DİSKOGRAFİ
•Servikalde 0.5 ml kontrast•Servikal bölgede sağ taraf•İntradiskal antibiotik•Oblik yaklaşımda karotis plaklarına dikkat!...•Nonionik kontrast (İoheksol)•Gadopentetat dimeglumin*
*Nelson KL. Clinical safety of gadopentetate dimeglumine. Radiology 1995;196:439–43
•Geçici rahatsızlık hissi•Şikayetlerin artması•İnfeksiyon•Kanama•Steroide bağlı etkliler
SAKROİLİAK BLOK
KAUDAL BLOKKomplikasyonlar
• Kötü tekniğe bağlı komplikasyonlar
• Enfeksiyon • İv enjeksiyon• İT enjeksiyon• İdrar yapmada zorluk• Postspinal baş ağrısı• İğnenin kırılması, kateterin
kopması• Epidural abse• Epidural hematom
Botwin et al 2001
Ağrı/rahatsızlık hissi – en sık görülür, geçicidirİdrar problemi – birkaç saat sürer, geçicidir
Kateter hasarı İnfeksiyonDura ponksiyonu sonucunda:
BaşağrısıİnfeksiyonSinir hasarı ve epidural alana kanamaŞikayetlerin artması
Steroide bağlı: • Sıvı retansiyonu• Kilo alımı• Artmış kan basıncı• Mizaç Değişikliği• Uykusuzluk• Adrenokortikal supresyon
NÖROPLASTİ
Talu GK, Erdine S. Complications of epidural neuroplasty; a retrospective evaluation. Neuromofulation 2003
Servikal Epidural Blok
ENDİKASYONLAR:Postoperatif ağrılardaTravmaya bağlı baş boyun
üst ekstremite ağrılarındaServikal radükülopatiServikal spondilozisVertebra kompresyon
fraktürlerindeKanser ağrılarıFantom ağrısı
Servikal Epidural Blok
ÖNERİLER• Sedasyon minimal olmalı• Aşırı sedasyon - katastrofi • İğne giriş yeri C7 – Th1• Baş fleksiyonda • Orta hattan girilmeli• Volum 2-3 ml ile sınırlandırılır• A-P , Lateral ve Oblik görüntü• Kontrast verilirken görüntü
alınmalı• Partikülsüz steroid kullanılmalı
Araujo M. Complications of Interventional Pain Management Procedures Advances in Anesthesia 26 (2008) 1–30
Servikal Transforaminal BlokKomplikasyonlar
SORUN• Spinal kord hasarı• Anterior spinal kord
sendromu ( radiküler artere enjeksiyon)
• Spinal kord enfarktı ve tetrapleji
• Locked-in veya beyin sapı enfarktı (vertebral arter enjeksiyonu)
ÖNERİ• Floroskopik anatomi• Kontrast akım patterni• Uzatma line kullanılması• Kontrastın skopi sırasında
yapılması• Digital subtraction
görüntüleme• Deksametazon • Künt uçlu iğne
Araujo M. Complications of Interventional Pain Management Procedures Advances in Anesthesia 26 (2008) 1–30Heavner J, et al. Sharp vs. blunt needle; a comparative study of penetration Pain Practice 2003; 3(3):226–31
(A) AP floroskopik sağ C5--C6 transforaminal epidural steroid enjeksiyon görüntüsü. (B) AP floroskopik sağ C5--C6 transforaminal epidural steroid enjeksiyon görüntüsü. SKOPİ ALTINDA ENJEKSİYON
C4 MEDİAL DAL BLOĞU; VASKÜLER YAYILIM
• Servikal faset eklem enjeksiyonlarında vertebral a. hasarı veya enjeksiyonu
•Servikal faset ekleme veya medial dala lateral yaklaşım tehlikelidir
•Posterior parasagittal yaklaşım daha güvenlidir
•Skopi ile sık sık A-P ve Lateral görüntü alınmalıdır
SERVİKAL FASET EKLEM VEYA MEDİAL DAL BLOĞU
Machikanti L, et al. Evidence-based practice guidelines for interventional techniques in the management of chronic spinal pain. Pain Physician 2003;6:3–81
GASSER GGL BLOĞU
1. Frontal Sinus2. Foramen Cecum3. Crista Galli4. Cribriform Plate5. Anterior Cranial Fossa
6. Lesser Wing of Sphenoid7. Chiasmatic Groove8. Hypophyseal Fossa9. Dorsum Sella10. Optic Canal11. Anterior Clinoid Process12. Foramen Rotundum13. Foramen Ovale14. Foramen Spinosum15. Squamous Part of Temporal
16. Petrous Part of Temporal
17. Groove for Transverse Sinus
18. Posterior Cranial Fossa19. Foramen Magnum20. Hypoglossal Canal21. Jugular Foramen22. Internal Acoustic Meatus
23. Posterior Clinoid Process24. Foramen Lacerum25. Superior Orbital Fissure
GASSER GGL BLOĞU
Gasser gangliyon (semilunar – trigeminal gangliyon)
Trigeminal nevralji
Küme tipi baş ağrısı
Kanser ağrısı
Postherpetik nevralji
Oftalmik dal
Maxiller dal
Gasser ggl
Mandibuler dal
• Subaraknoid enjeksiyon • İntravasküler enjeksiyon • Vasküler ponksiyon nedeniyle
orbita veya yanakta hematom• Geçici görme zayıflığı veya
körlük• Kranial sinir hasarı (3,4,6)• Anestezi Doloroza
GASSER GGL BLOĞUKOMPLİKASYONLAR
Başarısız stimülasyon nedenleri (Nicholson 2007)
Hastalığın ilerlemesiKapsanamayan alan
İmplant problemi
Tolerans gelişmesi
İmplantasyon bölgesinde ağrı
SCS KOMPLİKASYONLARI
SCS KOMPLİKASYONLARIİmplant problemleri
Meta-analiz (Turner 2004 Taylor 2005)
Total: 43% (Taylor 2005)
Electrod : 27%Ara Bağlantı: 10%IPG : 6%
Medikal komplikasyonlarİnfeksiyon : 3.4%Hematom: 0.3%BOS kaçağı: 0.3%Deri erozyonu : 0.2%
SCS’ye tolerans gelişmesi85% hastada gelişirSebebi bilinmiyor2 -20 yılları arasında olur
(Cameron, 2004)
(Kumar, 2007)Turner JA et al. Pain 2004; 108: 137-147.
Sempatik sinir bloklari a. Stellate ggl bloğub. Torakal sempatik blok c. Splanknik sinir bloğud. Çölyak pleksus bloğue. Lomber sempatik blokf. Hipogastrik plexus bloğug. Impar gangliyon bloğu
Sempatik Sinir Sistemi
Sempatik Sinir Sistemi
Sempatik zincir
Sempatik gangliyon
Prevertebral gangliyon
Sempatik zincir
1. Stellate ggl bloğu (servikotorasik gangliyon)
Stellate gangliyon
• Vasküler yetmezlikler– Reynoud sendromu– Donma– Skleroderma
• Vazospastik hastalıklar– Walkman iskemik kontraktürü– Tromboflebitler– Arter yaralanması
• Postoperatif lenfödem• Pancoast tümörü• Fantom ağrısı• Herpes zoster
Kontrendikasyonlar
• Kontralateral pnömotoraks veya pnömonektomi• Antikoagülasyon tedavisi• İleri derece astım, amfizem• Kontralateral frenik sinir felci• Kalp Yetmezliği• Stellate gangliyon bloğunun bilateral uygulanması
Komplikasyonlar1. İğneye bağlı
Vasküler travma Nöral hasarPulmoner yaralanma
PnömotoraksHemotoraksŞilotoraks
Özofagus perforasyonuTrakea perforasyonu
2. Lokal anesteziğe bağlı İntravasküler (Karotis/IJV/Vertebral a)Nöroaksiyel yayılmaBilateral stellate gangliyon bloğuLokal yayılma
Frenik sinir blokajı)Rekkürren laringeal sinir blokajıVagus siniri blokajı
3. Enfeksiyon4. İntravasküler enjeksiyona bağlı
ilaç toksisitesi5. Astmatik ataklar6. Kardiak arrest (Sağ taraflı SGB)*
*Masuda A, Fujiki A. Sinus arrest after right stellate ganglion block. Anesth Analg 1994;79:607
2. Torakal sempatik blokENDİKASYONLARI:1. Hiperhidrozis2. Üst extremite ağrıları (CRPS)3. Özofagus kanser ağrısı4. Kardiak ağrı5. Aort anevrizmasına bağlı
şiddetli ağrı
KOMPLİKASYONLARI1. PTX2. Spinal Kord Hasarı3. Total Spinal Blok
3.Splanknik sinir bloğu
Komplikasyonları 1. İv enj.a bağlı toksik reaksiyon2. Epidural enjeksiyon3. Subaraknoid enjeksiyon4. Böbrek parankimi zedelenmesi 5. Vasküler yaralanma 6. Retroperitoneal hematom 7. Pnömotoraks 8. Duktus torasikus yaralanması9. Somatik sinirlere ilacın yayılması10. Alt torakal ve lumbar somatik sinir
harabiyetine bağlı ciddi nevraljiler
4.Çölyak Pleksus Bloğu
KOMPLİKASYONLARI1. Ciddi hipotansiyon2. İv enj. bağlı toksik reaksiyon3. Epidural enjeksiyon4. Subaraknoid enjeksiyon 5. Anterior spinal arter sendromu
5. PTX6. Böbrek hasarı7. Vasküler yaralanma8. Retroperitoneal hematom9. İntraosseöz ve psoas kası içine
enjeksiyon10. Mesane ve rektum sfinkter fonksiyon
kaybı
5.Lomber Sempatik BlokEndikasyonları:1. Alt ekstremite dolaşım
bozukluklarında– Arteriyel emboli, tromboz– Reynoud fenomeni– Burger hastalığı– Tromboflebit – Travma, donma– Rekonstrüktif damar cerrahisi sonrası
2. Fantom ağrısı3. Güdük (stump) ağrısı4. Herpes zoster5. Hiperhidrozis
Komplikasyonlar 1. İV enjeksiyona bağlı toksik
reaksiyon2. Epidural, IT enjeksiyon3. Retroperitoneal hemoraji4. Psoas bölgesinde kanama5. Renal yaralanma, hematüri6. Disk perforasyonu7. Ejakülasyon bozukluğu (bilateral
blokda)
8. Lomber somatik sinir yaralanması
9. Genitofemoral sinir nevraljisi
6.Hipogastrik plexus bloğu
EndikasyonlarıPelvik visseral tümörlerde (uterus,serviks, mesane, rektum, prostat, testis, kolon tümörlerinde)
İntertisyel sistit
Kronik pelvik ağrı
Jinekolojik sorunlar (endometriosis, adhezyonlar)
L5 vertebra
Hypogastrik pleksus
m.Psoas Ext./int. İliac a.,v.
Komplikasyonlar• İliak arter delinmesi sonucunda kanama, hematom
• Retroperitoneal alana veya adale içine ilaç enjeksiyonu
• Somatik sinir yaralanması,
• Epidural veya subaraknoid enjeksiyonlar,
• Böbrek, üreter hasarı gibi organ yaralanmaları
7.İmpar Ggl Bloğu Endikasyonları• Anorektal, perineal bölge ağrılarında• Serviks,endometrium, kolon,
mesane • Tenezm hissi
1. Rektum perforasyon
2. İntravasküler enjeksiyon
3. Epidural enjeksiyon
4. Vasküler hasar
5. Somatik sinir hasarı
Komplikasyonlar
teşekkürler...
PRİMUM NİL NOCERE !..