Aspek Hukum dan Etika Profesi

1. Kebijakan Rumah Sakit tentang keamanan dan kerahasiaan rekam medis

2. Prosedur Pelepasan Informasi

Rumah sakit sebagai pemilik segala catatan yang ada di rumah sakit termasuk rekam

medis. Hal ini mengingat karena catatan yang terdapat dalam berkas rekam medis merupakan

rangkaian kegiatan pelayanan yang diberikan oleh unit pelayanan kesehatan kepada pasien.

Pemilikan rekam medis tercantum dalam UU RI Nomor 29 tentang Praktik Kedokteran pada

pasal 46 ayat (1) menyatakan “Dokumen rekam medis sebagaimana dimaksud dalam pasal 46

merupakan milik dokter, dokter gigi, atau sarana pelayanan kesehatan, sedangkan isinya

merupakan milik pasien”. Isi rekam medis merupakan hak pasien yang dijelaskan oleh dokter

yang merawatnya dan tidak diperkenankan untuk membawa berkas rekam medisnya pulang,

Seperti yang terdapat dalam UU RI Nomor 29 tentang praktik kedokteran pasal 47 ayat (2)

menyatakan bahwa “Rekam medis sebagaimana yang dimaksud pada ayat (1) harus disimpan

dan dijaga kerahasiaannya oleh dokter atau dokter gigi dan pimpinan sarana pelayanan

kesehatan.”

Hak akses pasien terhadap rekam medis diatur dalam Peraturan Menteri Kesehatan Nomor

269/Menkes/Per/III/2008, Jika pasien dirujuk ke rumah sakit lain, maka rumah sakit hanya

mengeluarkan resume akhir pasien yang dibuat oleh dokter yang merawat untuk diteruskan

kepada rumah sakit rujukan (Depkes RI, 2006). Menurut Markeinstein (dalam Pedoman

Penyelenggaraan Rekam Medis dan Informasi Kesehatan di Rumah Sakit, 2010) kepentingan

pasien untuk melihat data rekam medis adalah :

1. Kepentingan yang terletak di bidang finansial dalam arti untuk dapat menilai apakah ia

boleh memperoleh pembayaran kembali ataupun ganti kerugian.

2. Kepentingan proses peradilan yang menurut rasa keadilan kedua belah pihak yang

bererkara seharusnya mempunyai hak akses yang sama terhadap informasi yang relevan

untuk diajukan pada proses peradilan.

3. Kepentingan pengobatan yang diperlukan untuk meneruskan pengobatannya pada

pemberi pelayanan lain atas dasar data yang ada.

4. Kepentingan yang bersangkutan dalam pengamanan yang menyangkut data pribadinya

(privacy).

Informasi medis seorang pasien dapat diberikan kepada pihak-pihak terkait antara lain

pihak asuransi, pasien/keluarga pasien,rumah sakit yang menjadi tempat rujukan, dokter lain

yang merawat pasien, kepolisian, dan untuk keperluan pengadilan. Pemberian informasi medis

harus mengikuti prosedur yang berlaku, informasi medis dapat diberikan apabila pasien

menandatangani serta memberikan kuasa kepada pihak ketiga untuk mendapatkan informasi

medis mengenai dirinya, hal ini bertujuan untuk melindungi rumah sakit dari tuntutan yang lebih

jauh.

Prosedur dan persyaratan dalam pelepasan informasi medis pasien di RSUP DR. Sardjito

yaitu :

a. Klaim asuransi umum.

Form/blangko dari asuransi rangkap 3.

Permintaan dari pasien.

Permintaan tertulis ditujakan kepada direksi RSUP Dr. Sardjito dan ditanda

tangani di atas materai yang cukup.

Map warna biru 2 buah.

Foto copy kwitansi rawat jalan/rawat inap.

Foto copy KTP.

Permintaan dari ahli waris pasien.

Permintaan tertulis ditujakan kepada direksi RSUP Dr. Sardjito dan ditanda

tangani di atas materai yang cukup.

Form/blangko dari asuransi rangkap 3.

Map warna biru 2 buah.

Foto copy kwitansi rawat jalan/rawat inap.

Foto copy KTP.

Foto copy surat-surat yang diperlukan untuk mendukung bahwa yang

bersangkutan ahli waris dan sesuai dengan ketentuan hukum.

Permintaan dari asuransi

Permintaan tertulis ditujakan kepada direksi RSUP Dr. Sardjito dan ditanda

tangani di atas materai yang cukup.

Form/blangko dari asuransi rangkap 3.

Map warna biru 2 buah.

Foto copy kwitansi rawat jalan/rawat inap.

Foto copy KTP.

Surat pernyataan deklarasi dari pasien/ahli waris pasien sesuai ketentuan.

b. Permohonan Surat Keterangan medis untuk klaim asuransi Jasa Raharja

Permintaan tertulis dari kepolisian bagian laka lantas sesuai dengan TKP

dan/permohonan tertulis dari para ahli waris pasien menyertakan sket gambar

kecelakaan dari kepolisian dan foto copy identitas sebagai pasien dan foto copy identitas

sebagai ahli waris pasien dan/ surat keterangan dari pejabat yang berwenang.

Formulir kecelakaan lalu lintas dari PT. Jasa Raharja asli dan di foto copy rangkap 2

(untuk tempat kejadian perkara diluar wilayah DI Yogyakarta).

Melampirkan stop map warna kuning rangkap 2.

Melampirkan kwitansi rawat jalan dan rawat inap

Pasien atau wali membuat surat atau pernyataan pemaparan RM pasien dari pasien dan

ahli waris pasien dengan dibubuhi materai 6000 membayar biaya administrasi di loket

Bank Mandiri

c. Riwayat sakit (medical report)

Permintaan dari pasien

Permintaan tertulis ditujukan kepadadireksi RSUP Dr. Sardjito dan ditandatangani

diatas materai yang cukup

Map warna biru 2 buah

Fotocopy kwitansi rawat inap dan/atau rawat jalan

Permintaan institusi

Permintaan tertulis ditujukan kepadadireksi RSUP Dr. Sardjito dan ditandatangani

diatas materai yang cukup

Map warna biru 2 buah

Fotocopy kwitansi rawat inap dan/atau rawat jalan

Surat pernyataan deklarasi dari pasienatau ahli waris pasien sesuai ketentuan

3. Observasi perundang-undang tentang Kerahasiaan Isi Rekam Medis dan

pelaksanaannya

Secara umum informasi rekam medis bersifat rahasia, tetapi jika dianalisa konsep

kerahasiaan ini maka akan banyak ditemui pengecualian, dan yang menjadi masalah disini ialah :

bagi siapa rekam medis itu dirahasiakan, dan dalam keadaan bagaimana rekam medis

dirahasiakan. Informasi di dalam rekam medis bersifat rahasia karena hal ini menjelaskan

hubungan, yang khusus antara pasien dan dokter yang wajib dilindungi dari pembocoran sesuai

dengan kode etik kedokteran dan peraturan perundang-undangan yang berlaku yaitu :

a. PP No. 10 Tahun 1966 – Wajib Simpan Rahasia Kedokteran

Rahasia kedokteran: Segala sesuatu yg diketahui oleh orang-orang tersebut dalam pasal 3 (tenaga

kesehatan dan mahasiswa kedokteran) pada waktu atau selama melakukan pekerjaannya dalam

lapangan kedokteran. "segala sesuatu yang diketahui" yang artinya Segala fakta yg didapat

dalam pemeriksaan penderita, interpretasinya untuk menegakkan diagnosa dan melakukan

pengobatan: dari anamnesa, pemeriksaan jasmaniah, pemeriksaan dengan alat kedokteran dsb,

juga termasuk fakta yg dikumpulkan oleh pembantu-pembantunya.

b. Undang-undang No 29 tahun 2004 tentang praktik kedokteran pada pasal 48 menyatakan:

Rahasia kedokteran dapat dibuka hanya untuk kepentingan kesehatan pasien, memenuhi

permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan hukum, permintaan pasien sendiri,

atau berdasarkan ketentuan perundang-undangan.

Artinya rahasia kedokteran dibuka hanya untuk kepentingan kesehatan pasien seperti pemberian

informasi terhadap asuransi yang menjamin pembiayaan selama pasien dirawat di penyelenggara

pelayanan kesehatan. Memenuhi permintaan aparatur penegak hukum apabila jika terjadi

permasalan yang menyakut dengan hukum dan pemberian informasi tetap diberikan sesuai

dengan ketentuan perundang-undangan.

c. KUH Pidana Pasal 322

(1) Barang siapa dengan sengaja membuka rahasia yang wajib disimpannya karena jabatan atau

pencariannya, baik yang sekarang maupun yang dahulu, diancam dengan pidana penjara paling

lama sembilan bulan atau pidana denda paling banyak sembilan ribu rupiah.

(2) Jika kejahatan dilakukan terhadap seorang tertentu, maka perbuatan itu hanya dapat dituntut

atas pengaduan orang itu.

Peran Surat Keterangan Medik di RSUP dr. Sardjito untuk memberikan informasi kepada

pihak yang memerlukan informasi medis pasien dan tercapainya standar pelayanan yang optimal.

Penyelenggaraan pembuatan Surat Keterangan Medik di RSUP dr. Sardjito dilakukan sesuai

dengan ketentuan yang telah ditetapkan yang mengacu pada Undang-Undang Republik Indonesia

seperti Undang-Undang Hukum Pidana, Undang-Undang Hukum Perdata, Undang-Undang No

29 Tahun 2004 Tentang Praktek, Undang-Undang No 8 Tahun 1999 Tentang Perlindungan

Konsumen, Undang-Undang No 33 Tahun 1964 Tentang Dana Pertanggungan Wajib

Kecelakaan Penumpang, Undang-Undang No 34 Tahun 1964 Tentang Dana Kecelakaan Lalu

Lintas Jalan, Undang-Undang No 2 Tahun 2002 Tentang Kepolisian, Undang-Undang No 39

Tahun 1999 Tentang HAM. Selain itu mengacu pada Peraturan Pemerintah no 10 tahun 1966

Tentang Wajib Simpan Rahasian Medis, Peraturan Pemerintah No 32 Tahun 1996 Tentang

Tenaga Kesehatan, Peraturan Pemerintah No 24 Tahun 2000 Tentang Biaya Meterai Dan

Peraturan Menteri Kesehatan No 269/MENKES/PER/III/2008/ Tentang Medical Record.

4. Jenis-jenis Formulir Inform Consent dan Pelaksanaannya

Inform consent berarti suatu izin (consent) atau pernyataan setuju dari pasien yang

diberikan dengan bebas dan rasional, sesudah mendapatkan informasi dari dokter dan yang sudah

dimengertinya. Bentuk inform consent terdiri dari :

1. Dengan dinyatakan (express)

a. secara lisan (oral)

b. secara tertulis (written)

2. tersirat atau dianggap diberikan (implied or tacit consent)

a. dalam keadaan biasa (normal or constructive consent)

b. dalamkeadaan gawat darurat (emergency)

Inform consent terdiri atas tiga bagian dimana terdapat pertukaran informasi antara dokter dan

pasien yaitu:

1. pengungkapan dan penjelasan (disclosure and explanation) kepada pasien dalam bahasa

yang dapat dimengerti oleh pasiennya tentang:

a. penegakan diagnosa

b. sifat dan prosedur/tindakan medik yang diusulkan

c. kemungkinan timbulnya risiko

d. manfaatnya

e. alternatif yang (jika) ada

2. bagian kedua menyangkut:

a. memastikan bahwa pasien mengerti apa yang telah dijelaskan kepadanya harus

diperhitungkan tingkat kapasitas intelektualnya

b. bahwa pasien telah menerima risiko tersebut

c. bahwa pasien mengizinkan dilakukan prosedur/tindakan medik tersebut

3. Proses pendokumentasian

Inform consent berdasarkan ketentuan dalam Peraturan Menteri Kesehatan

No.290/Menkes/Per/III/2008 tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran. Semua tindakan

kedokteran yang akan dilakukan terhadap pasien harus mendapat persetujuan. Persetujuan

diberikan setelah pasien mendapat penjelasan yang diperlukan tentang perlunya tindakan

kedokteran dilakukan. Setiap tindakan kedokteran yang mengandung risiko tinggi harus

memperoleh persetujuan tertulis yang ditandatangani oleh yang berhak memberikan persetujuan.

Tindakan kedokteran yang tidak termasuk dalam ketentuan tersebut dapat diberikan dengan

persetujuan lisan. Persetujuan tertulis dibuat dalam bentuk pernyataan yang tertuang dalam

formulir khusus yang dibuat untuk itu. Penjelasan tentang tindakan kedokteran harus diberikan

langsung kepada pasien dan/atau keluarga terdekat,baik diminta maupun tidak diminta. Dalam

hal pasien adalah anak-anak atau orang tidak sadar, penjelasan diberikan kepada keluarganyaatau

yang mengatar. Penjelasan tentang tindakan kedokteran sekurang-kurangnya mencakup:

1. diagnosis dan tata cara tindakan kedokteran

2. tujuan tindakan kedokteran yang dilakukan

3. alternatif tindakan lain,dan resikonya

4. risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi

5. prognosis terhadap tindakanyang dilakukan;dan

6. perkiraan pembiayaan

Inform consent di RSUP DR. Sardjito Yogyakarta memiliki 2 jenis tindakan yang yang

wajib dilengkapi dengan inform consent yaitu :

1. Persetujuan umum untuk penanggung jawab pembayaran rawat inap yang berisi identitas

pasien, identitas penanggungjawab pasien yang dibubuhi tanda tangan penanggung jawab

pasien dan perawat yang membawa pasien ke tempat pendaftaran pasien rawat inap

sebagai saksi.

2. Persetujuan tindakan medis (inform consent) yang akan dilakukan kepada pasien, inform

consent diberikan sebelum tindakan medis dilakukan, dokter yang memberikan

penjelasan kepada pasien atau keluarga pasien tentang tindakan yang akan diberikan, jika

pasien menyetujui maka pasien atau keluarga menadatangani Inform consent tersebut

beserta dokter yang memberi penjelasan dan saksi dari kedua belah pihak. Inform consent

yang telah diisi dan di tanda tangani kemudian disimpan dalam berkas rekam medis

pasien yang bersangkutan. Apabila pasien atau keluar pasien tidak menyetujui tindakan

maka pasien atau keluarga pasien memdatangani surat penolakan tindakan medis juga

dokter dan saksi dari kedua belah pihak, kemudian formulir tersebut di simpan dalam

berkas rekam medis pasien.

5. Jenis-jenis Surat Keterangan Medis

Surat keterangan medis adalah suatu surat keterangan yang dibuat dan ditanda tangani

oleh staf medis fungsional dan/tim medis yang berisi sebagian dan/ seluruhnya tentang informasi

medis dan tindakan medis pasien rawat inap maupun rawat jalan atas permintaan tertulis dari

pasien, ahli waris pasien, institusi pemerintah atau swasta. Jenis Surat keterangan medis yang ada

di RSUP DR. Sardjito :

a. Klaim asuransi

Merupakan Surat Keterangan Medik yang dibuat sesuai dengan format yang telah ditentukan

oleh pihak asuransi sendiri. Terdapat beberapa asuransi yang dikelompokkan menjadi 3 yaitu

pertama, asuransi yang bekerja sama dengan RSUP dr. Sardjito seperti BPJS, ASKES, Jamkesos,

Jamkesda dan lain sebagainya. Kedua, dari asuransi Jasa Raharja merupakan asuransi yang

memberikan jaminan bagi pasien meninggal karena kecelakaan lalu lintas. Ketiga adalah

asuransi selain dari asuransi kerjasama dan asuransi jasa raharja. Fungsi Surat Keterangan Medis

untuk klaim asuransi dibuat sebagai bukti medis pasien dirawat di RSUP dr. Sardjito dan

mempermudah pengklaiman kepada masing-masing asuransi. Permohonan Surat Keterangan

Medik untuk klaim asuransi dikirim melalui pos atau diambil secara langsung di ruang Surat

Keterangan Medik RSUP dr. Sardjito. Biasanya pemohon yang datang langsung ke RSUP dr.

Sardjito adalah pihak asuransi sendiri dari beberapa asuransi tersebut.

b. Medical report dan atau riwayat sakit

Surat Keterangan Medik yang berisikan tetang riwayat sakit pasien selama di RSUP dr.

Sardjito. Pengambilan Surat Keterangan Medik dikirim melalui pos atau pasien atau ahli

waris/wali datang langsung ke ruang Surat Keterangan Medik. Biasanya alasan kepentingan

Surat Keterangan Medik tersebut digunakan untuk akte kelahiran jika yang dibutuhkan

merupakan surat keterangan lahir, surat kematian yang digunakan untuk mengurusi hak milik

tanah dan lain sebagainya

c. Cacat tetap (amputasi, fungsi)

Surat Keterangan Medik cacat tetap (amputasi, fungsi) dapat dibuat apabila amputasi anggota

tubuh dilakukan di RSUP dr. Sardjito dan dapat dibuat apabila secara medis sudah maksimal

pengobatan dan sesuai dengan standar pelayanan medis. Format pemberian Surat Keterangan

Medik sudah ditentukan oleh RSUP dr. Sardjito. Permohonan Surat Keterangan Medik cacat

tetap (amputasi,fungsi) dapat diambil secara langsung datang ke ruang Surat Keterangan Medik

RSUP dr. Sardjito atau dapat diambil melalui pos sesuai dengan keinginan pemohon. Proses

pembuatan Surat Keterangan Medik cacat tetap (amputasi, fungsi) dilakukan sesuai prosedur

yang telah ditetapkan dan pemohon harus memenuhi persyaratan yang telah ditetapkan.

Kendala dalam pembuatan Surat Keterangan Medik tersebut adalah dalam permintaan

tandatangan dari dokter rawat yang bersangkutan tidak cepat melakukan tandatangan

dikarenakan tidak ada atau pergi keluar kota dalam beberapa waktu sehingga memperlambat

pemrosesan pembuatan SKM tersebut. Selain itu waktu penyelesaian pembuatan Surat

Keterangan Medik belum diterangkan dengan jelas pada ketentuan yang berlaku.