A. SKIZOFRENIADefinisiSkizofrenia adalah gangguan psikotik berat. Gangguan psikotik merupakan gangguan psikologis berat yang ditandai dengan halusinasi dan kehilangan kontak dengan realitas. Skizofrenia menyebabkan gangguan yang khas dalam persepsi (halusinasi), berpikir (delusi), pembicaraan, emosi dan perilaku. Afek penderita tampak tidak wajar (inappropriate) atau tumpul (blunted). Secara kuantitatif, kesadaran masih jernih (clear consciousness) dan kemampuan intelektual biasanya masih terpelihara, walaupun kemunduran kognitif tertentu dapat saja berkembang di kemudian hari.

EtiologiBanyak penelitian yang dilakukan untuk mencari penyebab skizofrenia. Dari berbagai penelitian ini, muncul teori dan faktor- faktor yang dapat menyebabkan seseorang menderita skizofrenia. 1. Faktor genetikDalam buku Psikologi Abnormal (Durrand, 2007) disebutkan tidak ada satu gen tunggal pun yang bertanggung jawab atas terjadinya skizofrenia. Sebaliknya, banyak gen saling berkombinasi untuk menghasilkan kerentanan. Dari suatu penelitian (Gottessman, 1991) didapati peningkatan resiko skizofrenia bila ada anggota keluarga yang juga menderita gangguan ini.Hubungan Faktor Genetik dan SkizofreniaHubungan KeluargaPeningkatan Resiko

Kembar monozigotik45%

Anak dengan kedua orangtua skizofrenia42%

Kembar dizigotik35%

Anak dengan satu orangtua skizofrenia32%

Saudara kandung12%

Cucu12%

Paman/ bibi3%

2. Pengaruh Neurobiologis Pengaruh dopamin dan neurotransmiter lainnyaTeori ini mengemukakan pada pasien skizofrenia terdapat peningkatan aktivitas dopaminergik, terutama dopamin tipe 2 (Carlsson, 1995; Maas dkk, 1997). Hal ini dibuktikan dengan pemberian obat- obat antipsikotik yang memblok reseptor dopamin dapat mengurangi gejala skizofrenia. Neurotransmiter lain yang dianggap berperan adalah serotonin, norepineprin, dan GABA. Beberapa pasien skizofrenia ditemukan kehilangan neuron GABA-ergik di dalam hipokampus. Hilangnya neuron inhibitor ini menyebabkan hiperaktivitas dopaminergik dan noradrenergik.

Struktur otakPenelitian menunjukkan struktur otak pasien skizofrenia memiliki ukuran ventrikel lateral yang lebih besar dibandingkan orang normal. Ventrikel yang ukurannya lebih besar ini menyebabkan kerentanan skizofrenia. Penelitian lain melihat keterlibatan lobus frontalis otak yang kurang aktif. Lobus frontalis merupakan area untuk berpikir dan bernalar. Hipofrontalis ini mungkin memainkan peranan dalam gejala negatif.

Infeksi virusTeori ini menyebutkan skizofrenia lebih banyak terjadi pada orang yang tinggal di daerah padat penduduk, yang lebih banyak terpapar sumber infeksi. Paparan influenza pada ibu hamil di trimester kedua juga meningkatkan resiko skizofrenia pada anak yang dilahirkan.

3. Pengaruh psikologis dan sosialTeori ini melihat pengaruh stress dan lingkungan sosial yang menyebabkan skizofrenia.

EpidemiologiDi seluruh dunia, prevalensi seumur hidup skizofrenia sama antara laki- laki dan perempuan. Prevalensi secara umum diperkirakan sekitar 0,2% sampai 1,5%. Pada laki- laki onset pada usia 15-25 tahun. Pada perempuan onset pada usia 25-35 tahun.

Gejala KlinisGejala PositifGejala Negatif

1. Delusi2. Halusinasi3. Gejala disorganisasi bentuk dan isi pikiran4. Disorganisasi dalam pembicaraan5. Agitasi 1. Afek tumpul (blunted effect)2. Menarik diri secara emosional maupun sosial3. Sulit berpikr abstrak4. Pikiran yang stereotype5. Spontanitas berkurang6. AlogiaDefisiensi dalam jumlah atau isi pembicaraan. Bila ditanya, pasien menjawab dengan jawaban pendek- pendek saja.7. AvolisiKehilangan minat untuk melakukan kegiatan, bahkan fungsi- fungsi dasar sehari- hari seperti makan, mandi dll.8. AnhedoniaTiada perasaan senang. Pasien skizofrenia tidak perduli terhadap kegiatan yang menyenangkan, termasuk makan, interaksi sosial dan hubungan seksual.

KlasifikasiPPDGJ IIIDSM IV- TR

1. Skizofrenia paranoid2. Skizofrenia hebrefenik3. Skizofrenia katatonik4. Skizofrenia tak tergolongkan5. Post schizophrenic depression6. Skizofrenia residual7. Simple schizophrenia8. Other schizophrenia1. Skizofrenia paranoid2. Skizofrenia hebrefenik3. Skizofrenia katatonik4. Skizofrenia tak tergolongkan5. Skizofrenia residual

Kriteria DiagnostikPada skizofrenia harus ada suatu perubahan yang konsisten dan bermakna dalam mutu keseluruhan aspek perilaku pribadi. Perubahan itu berupa hilangnya minat, hidup tidak bertujuan, tidak berbuat sesuatu, sikap larut dalam diri sendiri, penarikan diri secara sosial.Berdasarkan PPDGJ-III, kriteria untuk menegakkan diagnosis skizofrenia adalah apabila ditemukan satu gejala utama (a-d) secara jelas , atau dua dari gejala tambahan (f-h) apabila gejala utama kurang jelas. Gejala sudah berlangsung lebih dari 1 bulan dan pasien dalam keadaan kompos mentis.

a) Terdapat gangguan isi pikiran, yakni pikiran yang bergema dan berulang- ulang (thought echo), penanaman pikiran (thought insertion) , penarikan pikiran (thought withdrawal), dan siar pikiran (thought broadcasting). b) Keyakinan tentang suatu isi pikiran yang tidak sesuai dengan kenyataannya atau tidak cocok dengan inteligensi dan latar belakang kebudayaannya meskipun sudah dibuktikan hal itu mustahil. Keyakinan tentang dirinya yang dikendalikan oleh suatu kekuatan tertentu dari luar (delusion of control). Waham yang lain dapat berupa waham tentang dirinya yang dipengaruhi oleh suatu kekuatan tetentu dari luar (delusion of influence), waham tentang dirinya yang tidak berdaya dan pasrah pada kekuatan tertentu dari luar (delusion of passivity), dapat pula berupa delusional perception suatu pengalaman inderawi yang tak wajar, yang bermakna sangat khas bagi dirinya, biasanya bersifat mistik atau mukjizat. Tentang dirinya, hal ini dimaksudkan bahwasanya secara jelas hal tersebut merujuk ke pergerakan tubuh/anggota gerak atau ke pikiran, tindakan atau penginderaan khusus.c) Halusinasi auditoriDapat berupa suara halusinasi yang berkomentar secara terus menerus terhadap perilaku pasien. Terkadang mendiskusikan perihal pasien di antara mereka sendiri (diantara berbagai suara yang berbicara), atau jenis suara halusinasi lain yang berasal dari salah satu bagian tubuh. d) Waham-waham menetap jenis lainnya, yang menurut budaya setempat dianggap tidak wajar dan sesuatu yang mustahil, misalnya perihal keyakinan agama atau politik tertentu, atau kekuatan dan kemampuan diatas manusia biasa (misalnya mampu mengendalikan cuaca, atau berkomunikasi dengan makhluk asing dari dunia lain).e) Halusinasi yang menetap dari pancaindera apa saja, apabila disertai baik oleh waham yang mengambang maupun yang setengah berbentuk tanpa kandungan afektif yang jelas, ataupun disertai oleh ide-ide berlebihan (over-valued ideas) yang menetap, atau apabila terjadi setiap hari selama berminggu-minggu atau berbulan-bulan terus-menerus.f) Arus pikiran yang terputus (blocking) atau yang mengalami sisipan, yang berakibat inkoherensi atau pembicaraan yang tidak relevan, atau neologisme.g) Perilaku katatonik, seperti keadaan gaduh gelisah (excitement), posisi tubuh tertentu (posturing), atau fleksibilitas lilin, negativisme, mutisme, dan stupor.h) Gejala-gejala negatif, seperti sikap yang sangat apatis, bicara yang jarang, dan respons emosional yang menumpul atau tidak wajar, biasanya yang mengakibatkan penarikan diri dari pergaulan sosial dan menurunnya kinerja sosial. Tetapi harus jelas bahwa semua hal tersebut tidak disebabkan oleh depresi atau medikasi neuroleptika.

Kriteria Diagnostik untuk Subtipe Skizofrenia

1. Skizofrenia Paranoid Gejala utama: halusinasi/waham menonjol seperti mengancam pasien/memberi perintah tanpa bentuk verbal berupa bunyi peluit, mendengung atau bunyi tawa. Gangguan afektif, dorongan kehendak dan pembicaraan,gejala katatonik relative tidak nyata/tidak menonjol. Gejala tambahan: epilepsi dan psikosis yang diinduksi oleh obat-obatan.Pedoman diagnostik : memenuhi kriteria umum diagnosis skizofrenia ditambah gangguan utama.

2. Skizofrenia Hebefrenik Gejala utama : Perilaku tidak bertanggung jawab dan tidak dapat diramalkan, manerisme, menyendiri, hampa tujuan atau perasaan. Afek dangkal dan tidak wajar, perasaan puas, senyum sendiri, tinggi hati ungkapan kata yang diulang dan disertai oleh cekikikan. Proses pikir mengalami disorganisasi, pembicaraan tidak menentu serta inkoheren Gejala tambahan : Gangguan afektif, dorongan kehendak, dan proses pikir menonjol. Halusinasi dan waham ada tapi tidak menonjol. Adanya preokupasi dangkal yang bersifat dibuat-buat terutama yang bersifat abstrakPedoman diagnostik: pertama kali diberikan pada usia remaja/dewasa muda (biasa usia 15-25 tahun).

3. Skizofrenia Katatonik Gejala utama : Memiliki gambaran klinis stupor, gaduh-gelisah, menampilkan posisi tubuh tertentu dan mempertahankannya negatifisme, rigiditas, fleksibilitas cerea (waxy flexibility) serta command automatism (kepatuhan secara otomatis terhadap perintah) dan pengulangan kata serta kalimat. Gejala katatonik dapat dicetuskan oleh penyakit otak, gangguan metabolik atau alkohol dan obat-obatan serta dapat terjadi pada gangguan afektif.Pedoman Diagnostik : memenuhi kriteria umum diagnosis skizofrenia dan terdapat 1/lebih dari gangguan utama. Pada pasien yang tidak komunikatif, diagnosis skizofrenia harus ditunda sampai diperoleh bukti yang memadai tentang gejala lain.

4. Skizofrenia Tak TerinciPedoman diagnostik: memenuhi kriteria umum diagnosis skizofrenia. Tidak memenuhi kriteria untuk diagnosis skizofrenia paranoid dan katatonik. Tidak memenuhi kriteria untuk skizofrenia residual/depresi pasca skizofrenia

5. Depresi Pasca SkizofreniaApabila pasien tidak lagi menunjukkan gejala skizofrenia diagnosis menjadi episode depresiPedoman Diagnostik: pasien memenuhi kriteria skizofrenia selama 12 bulan terakhir ini.Beberapa gejala skizofren tetap ada tetapi tidak lagi mendominasi gambaran klinisnya. Gejala gejala depresi menonjol dan mengganggu, memenuhi paling sedikit criteria episode depresif dalam kuru waktu paling sedikit 2 minggu

6. Skizofrenia ResidualPedoman diagnostik Gejala negative dari skizofrenia yang menonjol, misalnya: perlambatan psikomotorik dan aktifitas menurun. Ada riwayat episode psikotik yang jelas dimasa lampau. Sedikitnya sudah melampaui kurun waktu 1 tahun dimana intensitas dan frekuensi telah sangat berkurang . Tidak terdapat demensia /gangguan otak organik lain.

7. Skizofrenia SimpleksGejala utama : kurang jelas gejala psikotiknya dibandingkan sub tipe skizofrenia lainnyaPedoman diagnostik :Diagnosisnya tergantung pada pemantapan perkembangan yang berjalan perlahan dan progresif dari gejala negatif yang khas dari skizofrenia residual tanpa didahului riwayat halusinasi, waham, atau manifestasi lain dari episode psikotik. Disertai perubahan-perubahan perilaku pribadi yang bermakna, kehilangan minat yang mencolok , tidak berbuat sesuatu, tanpa tujuan hidup dan menarik diri secara sosial.

Diagnosis Banding1. Gangguan Psikotik Sekunder dan Akibat ObatGejala psikosis atau katatonia dapat disebabkan oleh berbagai macam zat. Jika psikosis atau katatonis disebabkan kondisi medis non psikiatri, maka didiagnosis sebgai gangguan psikotik akibat kondisi medis umum atau gangguan psikotik akibat zat. Anamnesis lengkap dan pemeriksaan penunjang diperlukan untuk menyingkirkan diagnosis banding ini.

2. Berpura- pura dan Gangguan BuatanDiagnosis berpura- pura atau gangguan buatan diberikan kepada orang yang meniru gejala skizofrenia tetapi sebenarnya tidak menderita skizofrenia. Berpura- pura skizofrenia (malingering) biasanya dilakukan seseorang yang memiliki masalah hukum atau finansial.

3. Gangguan Psikotik lainGangguan psikotik yang mirip dengan skizofrenia adalah skizofreniform, gangguan psikotik singkat & gangguan skizoafektif. Perbedaan skizofrenia dengan skizofreniform dilihat dari durasi gejalanya. Pada skizofreniform gejalanya lebih dari satu bulan tapi kurang dari enam bulan. Gangguan psikotik singkat bila gejala hanya berlangsung sekurangnya satu hari tetapi tidak lebih dari satu bulan. Gangguan skizoafektif adalah diagnosis yang tepat jika sindrom manik atau depresif berkembang bersama- sama dengan gejala utam skizofrenia.

4. Gangguan MoodMembedakan skizofrenia dengan gangguan mood cukup sulit dilakukan. Pemeriksaan mental dan anamnesis lengkap sangat diperlukan untuk menegakkan diagnosis. Gejala afektif atau mood pada skizofrenia harus relatif singkat dibandingkan gejala utama.

5. Gangguan KepribadianBerbagai gangguan kepribadian dapat ditemukan dengan suatu cirri skizofrenia. Gangguan kepribadian skizotipal, skizoid dan ambang adalah gangguan kepribadian dengan gejala yang paling mirip. Perbedaanya telah dikemukakan di pembahasan gangguan kepribadian.

PrognosisBeberapa penelitian menunjukkan, hanya 10%-20% pasien yang telah mendapat perawatan psikiatrik yang memiliki hasil yang baik. Lebih dari 50% pasien memiliki hasil yang buruk, dengan eksaserbasi gejala, perawatan berulang di rumah sakit, episode gangguan mood berat dan percobaan bunuh diri. (8)Rentang angka pemulihan dari 10%-60%. 20-30% dari semua pasien skizofrenik mampu menjalani kehidupan yang agak normal. 20%-30% dari pasien terus mengalami gejala yang sedang. 40%-60% pasien terus terganggu secara bermakna.

Prognosis BaikPrognosis Buruk

1. Onset lambat2. Faktor pencetus jelas3. Onset akut4. Riwayat seksual, sosial, dan pekerjaan pramorbid yang baik.5. Gejala gangguan mood (terutama gangguan depresif6. Menikah7. Riwayat keluarga gangguan mood8. Sistem pendukung yang baik9. Gejala positif1. Onset muda2. Tidak ada faktor pencetus3. Onset tidak jelas4. Riwayat sksual, sosial dan perkerjaan pramorbid yang buruk.5. Perilaku menarik diri dan autistic6. Sistem pendukung yang buruk7. Gejala negatif8. Tanda dan gejala neurologis9. Riwayat trauma perinatal10. Tidak ada remisi dalam tiga tahun11. Sering relaps

Terapi1) Perawatan di rumah sakitIndikasi utama perawatan di rumah sakit adalah: Tujuan diagnostik Menstabilkan medikasi Keamanan pasien yang memiliki keinginan bunuh diri atau membunuh Perilaku yang sangat kacau dan tidak sesuai Ketidakmampuan memenuhi kebutuhan dasar, seperti makanan, pakaian dan tempat tinggal.Perawatan di rumah sakit menurunkan stress pasien dan membantu mereka menyusun aktivitas harian. Lamanya perawatan di rumah sakit tergantung pada keparahan penyakit pasien dan tersedianya fasilitas pengobatan rawat jalan. Perawatan singkat di rumah sakit (4-6 minggu) sama efektifnya dengan perawatan jangka panjang di rumah sakit. Pendekatan perilaku aktif lebih efektif daripada hanya diberikan terapetik.

2) Terapi somatikDengan pemberian antipsikotik dan obat- obatan lain yang akan dijelaskan di pembahasan selanjutnya.

3) Terapi psikososialDengan menggunakan terapi perilaku, berorientasi keluarga, kelompok dan individual. Psikoterapi perilaku ditujukan kepada kelebihan dan kekurangan pasien. Keterampilan sosial pasien dilatih untuk meningkatkan kemampuan sosial, kemampuan memenuhi diri sendiri, dan komunikasi interpersonal. Latihan ini diikuti dengan pemberian pujian atau hadiah yang dapat meningkatkan semangat pasien untuk berlatih. Psikoterapi berorientasi keluarga ini melibatkan anggota keluarga pasien. Pemahaman keluarga mengenai skizofrenia akan sangat membantu terapi ini. Sejumlah penelitian menemukan, terapi keluarga efektif dalam menurunkan relaps. Psikoterapi kelompok biasanya berpusat pada rencana, masalah, dan hubungan dalam kehidupan nyata. Terapi ini berguna untuk menurunkan isolasi sosial, meningkatkan rasa persatuan, dan meningkatkan tes realitas pada pasien. Psikoterapi individual dilakukan dokter psikiatrik dengan menjalin hubungan dokter pasien yang baik. Pasien skizofrenia seringkali sulit untuk percaya dengan orang lain. Dokter psikiatri harus mampu menumbuhkan rasa percaya pasien terhadapnya. Kepercayaan ini membuat pasien tetap mengikuti psikoterapi, patuh dengan medikasi dan mempunyai hasil yang baik