Skenario Cp Unsri 1
Transcript of Skenario Cp Unsri 1
SKENARIO
Kamaru, laki-laki, usia 12 bulan, dibawa ke klinik karena belum bisa duduk dan merangkak.
Kamaru anak pertama dari ibu usia 18 tahun. Lahir spontan dengan bidan pada kehamilan 36
minggu. Selama hamil ibu tidak ada keluhan dan periksa kehamilan ke bidan 3 kali. Segera
setelah lahir tidak langsung menangis, skor APGAR 1 menit 2, menit kelima 5. Berat badan
waktu lahir 2000 gram.Kamaru bisa tengkurap pada usia 10 bulan, tetapi belum bisa berbalik
sendiri. Saat ini belum bisa duduk dan merangkak. Sampai saat ini belum bisa makan nasi,
sehingga masih diberi bubur dan susu. Kamaru sudah mengoceh, tapi belum bisa memanggil
mama dan papa, bila ingin sesuatu dia selalu menangis. Tidak ada riwayat kejang.
Pemeriksaan fisik : berat badan 7,2 kg, panjang badan 70 cm, lingkaran kepala 41 cm. Tidak ada
gambaran dismorfik. Anak sadar, kontak mata baik, mau melihat dan tersenyum kepada
pemeriksa. Menoleh ketika dipanggil namanya. Tidak ada gerakan yang tidak terkontrol. Pada
posisi tengkurap dapat mengangkat dan menahan kepala beberapa detik. Refleks Moro dan
refleks menggenggam masih ditemukan. Kekuatan kedua lengan dan tungkai 3, lengan dan
tungkai kaku dan susah untuk ditekuk, refleks tendon meningkat. Pada waktu diangkat ke posisi
vertikal kedua tungkai saling menyilang. Tidak ada kelainan anatomi pada kedua tungkai dan
tangan. Hasil Tes Bera: respon suara telinga kanan dan kiri 30 dB.
KLARIFIKASI ISTILAH
1. Belum bisa duduk dan merangkak
2. Lahir spontan : pengeluaran hasil konsepsi melalui jalan lahir dengan tenaga ibu sendiri
3. Skor APGAR : penilaian keadaan umum bayi segera setelah lahir dalam bentuk angka
4. Tidak langsung menangis
5. Belum bisa berbalik sendiri
6. Bubur saring : bubur yang dihaluskan dan disaring
7. Gambaran dismorfik : gambaran defek/malformasi tubuh
8. Refleks moro : fleksi paha dan lutut bayi, jari-jari tangan menyebar kemudian mengepal,
kedua lengan mulanya bergerak keluar kemudian bersama-sama seperti hendak memeluk
9. Refleks menggenggam : refleks terdiri dari gerakan menggenggam pada jari-jari tangan
atau kaki sebagai akibat suatu stimulasi normal pada bayi, tetapi pada kehidupan lanjut
menunjukkan lesi frontalis
10. Refleks tendon : kontraksi involunter sebuah otot setelah peregangan singkat yang
dihasilkan oleh pengetukan pada tendonnya, meliputi refleks biseps, refleks
triseps,reflex kuadriseps
11. Tes Bera
12. Posisi vertical kedua tungkai saling menyilang
IDENTIFIKASI MASALAH
1. Kamaru, laki-laki, 12 bulan belum bisa duduk dan merangkak
2. Riwayat kehamilan dan kelahiran :
Anak pertama dari ibu usia 18 tahun
Lahir spontan pada kehamilan 36 minggu dengan BBL 2000 gr
Tidak langsung menangis dengan skor APGAR 1 menit = 2, 5 menit = 5
3. Perkembangan kamaru :
10 bulan : bisa tengkurap, tapi belum bisa berbalik sendiri
Sampai saat ini belum bisa makan nasi, sehingga diberi bubur saring dan susu
Belum bisa makan biscuit sendiri
Sudah bisa mengoceh, tapi belum bisa memanggil mama papa
Bila menginginkan sesuatu selalu menangis
Tidak ada riwayt kejang
4. Pemeriksan fisik :
BB = 7,2 kg PB = 7 cm LK = 41 cm
Terdapat gerakan yang tidak terkontrol
Pada posisi tengkurap dapat mengangkat dan menahan kepala beberapa detik
Reflex moro dan reflex menggenggam masih ada
Kekuatan ke-2 lengan dan tungkai = 3
Lengan dan tungkai kaku dan susah ditekuk
Reflex tendon meningkat
Diangkat ke posisi vertical ke-2 tungkai saling menyilang
Tes bera : respon telinga kanan dan kiri 30 dB
ANALISIS MASALAH
1. Bagaimana gambaran tumbuh kembang anak usia 12 bulan?
2. Apa penyebab kamaru belum bisa duduk dan merangkak?
3. Bagaimana hubungan riwayat kehamilan dan kelahiran dengan kondisi anak saat ini?
4. Bagaimana gambaran perkembangan anak usia 10 bulan? Bagaimana interpretasi
perkembangan kamaru pada usia 10 bulan?
5. Apa arti Kamaru belum bisa makan nasi dan biscuit sehingga diberi bubur saring dan
susu?
6. Apa arti Kamaru sudah bisa mengoceh, tapi belum bisa memanggil mama dan papa
sampai saat ini?
7. Apa arti kamaru bila menginginkan sesuatu selalu menangis sampai saat ini?
8. Bagaimana interpretasi hasil pemeriksaan fisik dan tes Bera?
9. Apa diagnosis banding kasus?
10. Bagaimana penegakan diagnosis (pemeriksaan penunjang) dan diagnosis kerja?
11. Apa etiologi, epidemiologi dan factor risiko?
12. Bagaimana pathogenesis?
13. Bagaimana penatlaksanaan, follow up, dan penegahan?
14. Bagaimana kompliksi, prognosis, KDU?
HIPOTESIS
Kamaru, laki-laki, 12 bulan mengalami keterlambatan perkembangan motorik et causa CP tipe
spastic, KEP sedang, Tuli ringan dengan post asfiksia berat, prematur dan BBLR.
SINTESIS
Pertumbuhan dan Perkembangan Anak Normal Usia 0-12 Bulan
Tabel 1. Pertumbuhan anak normal usia 0-12 bulan
Umur Perkiraan
Pertambahan
BB Harian (g)
Perkiraan
Pertambaha
n BB per
Bulan
Pertumbuha
n Panjang
(cm/ bulan)
Pertumbuh
an Lingkar
Kepala
(cm/
bulan)
Pemberian
Kalori Harian
yang
Dianjurkan
( kcal/kg/hr)
0-3 bln 30 2 lb 3,5 2,00 115
3-6 bln 20 1 ¼ lb 2,0 1,00 110
6-9 bln 15 1 lb 1,5 0,50 100
9-12
bln
12 13 oz 1,2 0,50 100
1-3 thn 8 8 oz 1,0 0,25 100
4-6 thn 6 6 oz 3 cm/ tahun 1 cm/
tahun
90-100
Tabel 2. Milestone perkembangan anak normal usia 0-24 bulan
Saat-saat Penting
(Milestone)
Rata-rata
Umur
Pencapaian
(bulan)
Makna Perkembangan
Motorik Kasar
Kemantapan kepala pada saat
duduk
2 Memungkinkan interaksi visual
yang lebih baik
Menarik untuk duduk, kepala tidak
tertinggal
3 Tonus otot
Menempatkan kedua tangan di
garis tengah
3 Menemukan diri
Refleks tonus leher asimetris hilang 4 Anak dapat memperhatikan
tangan dari garis tengah
Duduk tanpa bantuan 6 Peningkatan eksplorasi
Tengkurap 6,5 Fleksi trunkus,risiko jatuh
Berjalan sendiri 12 Eksplorasi, pengendalian dekan
pada orang tua
Lari 16 Pengawasan lebih sulit
Motorik Halus
Menggenggam mainan 3,5 Penggunaan benda
Meraih benda 4 Koordinasi visuomotor
Genggaman tanggan hilang 4 Pelepasan sukarela
Memindahkan benda dari satu
tangan ke tangan lain
5,5 Perbandingan benda
Memegang benda dengan ibu jari
dan jari lainnya
8 Mampu eksplorasi benda yang
kecil
Membuka lembaran buku 12 Meningkatkan otonomi saat
‘membaca’ buku
Mencoret-coret 13 Koordinasi visuomotor
Membangun menara dari dua
kubus
15 Memerlukan koordinasi
penglihatan, motorik kasar dan
halus
Komunikasi dan Bahasa
Tersenyum untuk merespon wajah
dan suara
1,5 Anak lebih aktif berpartisipasi
social
Mengoceh satu suku kata 6 Bereksperimen dengan suara,
sensasi taktil
Mengikuti perintah yang disertai
gerakan tubuh
7 Komunikasi nonverbal
Mengikuti perintah yang tidak
disertai gerakan tubuh
10 Kemampuan bahasa reseptif
verbal
Bicara kata yang sesungguhnya
pertama kali
12 Mulai menyebut
Bicara 4-6 kata 15 Menguasai nama benda dan orang
Bicara 10-15 kata 18 Menguasai nama benda dan orang
Bicara kalimat yang terdiri dari dua
kata
19 Mulai gramatisasi, sesuai dengan
perbendaharaan kata (sekitar 50
kata atau lebih)
Kognitif
Menatap sebentar pada titik tembat
suatu objek menghilang
2 Tidak mengingat objek ( hilang
dari pandangan, hilang dari
pikiran)
Menatap tangannya sendiri 4 Penemuan diri, sebab dan akibat
Membanting dua kubus 8 Aktif membandingkan objek
Menemukan mainan (setelah
sebelumnya melihat mainan
tersebut disembunyikan)
8 Mengingat objek
Permainan pura-pura egosentris
(misalnya, pura-pura minum dari
cangkir)
12 Mulai berpikir simbolis
Menggunakan tongkat atau batang
untuk meraih mainan
17 Mampu menghubungkan tindakan
untuk menyelesaikan masalah
Bermain pura-pura dengan boneka 17 Pemikiran simbolik
Perkembangan berdasarkan Kuisioner Pra Skrining Perkembangan (KPSP) pada usia 12 bulan
:
Gerak halus - Anak sudah dapat mempertahankan barang
yang dipegangnya apabila barang itu direbut.
- Anak dapat mengambil benda kecil seperti
kacang atau kismis dengan meremas benda itu
menggunakan ibu jari dan telunjuk atau jari-
jari lainnya.
- Anak dapat mempertemukan dua kubus kecil
yang sedang ia mainkan/pegang
Gerak kasar - Anak dapat berdiri selama 30 detik atau lebih
dengan berpegangan pada kursi/meja/benda
penyangga lainnya.
- Anak dapat mengangkat badannya ke posisi
berdiri tanpa bantuan seorang pun.
- Anak dapat duduk sendiri tanpa bantuan.
Sosialisasi
dan
kemandirian
- Anak bereaksi baik terhadap permainan hide
and seek (petak umpet), anak berusaha
mencari siapa yang bersembunyi
- Anak dapat membedakan orang terdekatnya
dengan orang yang belum pernah ia kenal.
Reaksinya malu-malu atau ragu-ragu pada
permulaan bertemu dengan orang yang tidak
dikenalnya.
Bicara dan
bahasa
- Ketika memanggil atau melihat orang tuanya
dapat menyebutkan mama atau papa.
- Anak mulai mencoba meniru 2-3 kata yang
seseorang ucapkan
Penyebab Kamaru belum bisa duduk dan merangkak
Keterlambatan perkembangan motorik kasar seperti pada kasus yaitu belum bisa duduk dan
merangkak dapat diakibatkan berbagai macam penyebab antara lain :
a. Kerusakan pada SSP , antara lain :
- Celebral Palsy (gangguan sistem motorik yg disebabkan oleh kerusakan bagian
otak yg mengatur otot-otot tubuh)
- Perdarahan otak
- Benturan (trauma) kepala yg berat
- Adanya kelainan sumsum tulang belakang
- Penyakit saraf tepi
- Poliomielitis
- Distrofia Muskulorum
- Penyakit otot
b. Faktor-faktor yg dapat mengahambat motorik kasar anak, yaitu :
- Trauma di kepala, misalnya akibat kelahiran yg sulit
- Anak yg memiliki intelegensia rendah
- Kelahiran prematur
- Anak kekurangan gizi sehingga otot-otot tubuhnya tidak berkembang dengan
baik dan ia tidak memiliki tenaga yg cukup untuk melakukan aktivitas
- Anak yg sangat behati-hati ketika belajar berjalan
- Anak takut jatuh atau cedera, padahal ia sudah dapat berjalan sambil dipegang
tangannya tetapi kalau pegangannya lepas si kecil akan mogok berjalan dan
langsung duduk.
- Orangtua yg terlalu protekftif (melindungi) sehingga menghambat anak untuk
melatih ketrampilan motorik kasarnya
Pada kasus, belum bisa duduk dan merangkak pada umur 12 bulan disebabkan oleh
gangguan pada motorik Kamaru. Dan status gizi yang buruk dapat memperparah
keadaaan kamaru (undernutrisi atrofi otot dan↓ energy untuk aktivitas)
Mekanisme
Asfiksia neonatorum gangguan oksigenasi ke otak kerusakan pada sel-sel saraf di
korteks cerebri (precentralis) disfungsi motorik belum belum bisa duduk dan
merangkak pada umur 12 bulan
Hubungan Riwayat Obstetri Dan Riwayat Kelahiran Dengan Riwayat Tumbuh Kembang
Dan Kondisi Kamaru
Pada skenario :
- Kamaru anak pertama dari ibu usia 18 tahun
Anak pertama
Primipara memiliki risiko partus yang lebih lama yang dapat meningkatkan risiko trauma
kepala saat persalinan dan menyebabkan hipoksia pada bayi. Hipoksia ini akan
menggangu perkembangan otak, salah satunya dapat merusak jaringan otak yang sensitif
yang mengendalikan fungsi pergerakan sehingga menjadi salah satu faktor risiko untuk
terjadi Cerebral palsy.
Ibu berusia 18 tahun
Usia 18 tahun termasuk usia ekstrim muda untuk hamil. Pada ibu berusia muda dapat
diperkirakan kurangnya pengetahuan sang ibu mengenai kehamilan dan pertumbuhan dan
perkembangan anak. Usia ibu yang kurang dari 20 tahun juga menjadi faktor resiko dari
ibu untuk bayi mengalami asfiksia, dan menjadi salah satu penyebab anak-anak
dikemudian hari mengalami Cerebral palsy.
- Lahir spontan dengan bidan pada kehamilan 36 minggu
Lahir pada usia kehamilan 36 minggu preterm
Bayi Kurang Bulan (BKB) atau bayi premature memiliki kemungkinan menderita
perdarahan otak lebih banyak dibandingkan bayi cukup bulan, karena pembuluh darah,
enzim, faktor pembekuan darah dan lain-lain masih belum sempurna menyebabkan
otak bayi tidak berkembang secara normal akan menimbulkan komplikasi kerusakan
otak permanen. Hal ini yang akan menjadi faktor risiko anak mengalami Cerebral Palsy.
- Hamil tidak ada keluhan dan periksa kehamilan 3 kali
Frekuensi kunjungan ulang :
- Umur kehamilan s/d 28 minggu : setiap 4 minggu
- Umur kehamilan 28-36 minggu : setiap 2 minggu
- Umur kehamilan > 36 minggu : setiap 1 minggu
Dilihat dari kunjungan ibu Kamaru saat hamil ke bidan, menunjukkan bahwa ibu
kurang memperhatikan kondisi kehamilannya sehingga hanya sedikit frekuensi
kunjungannya. Hal ini mungkin dikarenakan saat hamil ibu juga tidak ada keluhan
tentang kehamilannya. Dan rendahnya pengetahuan ibu tentang pentingnya
pemeriksaan rutin selama hamil akan meningkatkan komplikasi selama persalinan, ini
terlihat pada saat melahirkan Kamaru mengalami Aspiksia berat.
- Setelah lahir tidak langsung menangis, skor APGAR 1 menit = 2 ; 5 menit = 5
Kamaru tidak langsung menangis saat lahir dan skor APGAR 1 pada menit pertama
menunjukkan Kamaru mengalami Asfiksiaa berat. Dan pada menit kelima, skor
APGAR= 5 menunjukkan Kamaru masih mengalami asfiksia tetapi derajat sedang.
Aspiksia menyebabkan rendahnya supali oksigen pada otak bayi pada periode lama, anak
tersebut akan mengalami kerusakan otak yang dikenal hipoksia iskemik encephalophati.
Angka mortalitas meningkat pada kondisi aspiksia berat, tetapi beberapa bayi yang
bertahan hidup dapat menjadi Cerebral palsy.
- BBL = 2000 gram
BBL 2000 gram
Lahir dengan BBL di bawah 2500 gram merupakan berat badan lahir rendah (BBLR)
walaupun menurut kurva Lubchenco berat badan Amri yang rendah masih sesuai dengan
usia kehamilannya yang preterm. BBL kurang dari 2500 gram (BBLR) merupakan faktor
risiko terjadinya Cerebral Palsy.
Gambar 1. Bagan hubungan riwayat obstetric dan riwayat kelahiran dengan kondisi Kamaru
(gangguan tumbuh kembang)
Perkembangan anak usia 9-10 bulan :
• Menunjuk dengan jari telunjuk
• Memegang benda dengan ibu jari dan telunjuk
• Merangkak
• Bersuara da…da….
- interpretasi perkembangan kamaru usia 10 bulan
Kamaru bisa tengkurap pada usia 10 bulan, tapi belum bisa berbalik sendiri.→ Tidak
normal, karena seharusnya pada usia 10 bulan bayi sudah bisa merangkak
- Saat berumur 12 bulan
Saat ini belum bisa duduk dan merangkak tidak normal, karena pada usia ini
seharusnya anak sudah dapat duduk tanpa bantuan ( pada usia 6 bulan ), merangkak ( 10
bulan ), dan berjalan sendiri ( 12 bulan ) .
Kamaru sudah mengoceh, tapi belum bisa memanggil “mama” dan “papa” tidak
normal, karena pada usia ini, anak sudah dapat mengatakan kata yang jelas, seperti
memanggil mama atau papa
bila menginginkan sesuatu dia selalu menangis tidak normal, karena pada usia ini,
anak sudah dapat menunjuk apa yang dia inginkan bukan hanya dengan menangis.
Tidak ada riwayat kejang
• Kamaru tidak pernah mengalami kejang. Kejang merupakan indikasi CP berat,
gangguan yang melibatkan otak dan mengakibatkan kerusakan fungsi motorik
dapat menyebabkan kejang dan gangguan perkembangan intelektual, pemusatan
perhatian, aktifitas dan perilaku serta penglihatan dan pendengaran.
Tidak ada riwayat kejang akan mempengaruhi prognosis CP, prognosis bertambah
berat apabila disertai retardasi mental, bangkitan kejang, gangguan penglihatan
dan pendengaran
• Menyingkirkan penyebab kerusakan sistem saraf pusat yang terjadi pada kasus
bukan disebabkan oleh kejang melain kan faktor penyebab lain, karena salah satu
etiologi dari kejang adalah trauma lahir dan asfiksia. Asfiksia menyebabkan
kerusakan langsung susunan saraf pusat berupa degenerasi dan nekrosis atau tidak
langsung menyebabkan kerusakan endotel vascular dendan akibat perdarahan
petekia
Jika diperhatikan tumbuh kembang anak yang normal seperti yang dibahas pada
analisis masalah (1), Kamaru mengalami keterlambatan fungsi motorik yang
mempengaruhi pergerakan motorik kasar serta otot bicara. Yang paling mungkin adalah
terjadinya gangguan motorik dan koordinasi pada kamaru . Terjadi gangguan
perkembangan motorik (motor delay) yang mempengaruhi kemampuan seorang anak
menggunakan ototnya. Gangguan motorik kasar (Gross motor delays) menyerang otot-
otot besar seperti lengan dan kaki. Sedangkan gangguan motorik halus (fine motor
delays) mengganggu otot-otot yang lebih kecil.
Arti kamaru belum bisa makan nasi dan biscuit
Secara umum penyebab umum kesulitan makan pada anak dibedakan dalam 3 faktor,
diantaranya adalah:
- Hilang nafsu makan
- Gangguan proses makan di mulut
- Pengaruh psikologis
Makanan bayi usia 0-12 bulan
Usiaa 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
BBb 3,3 4,1 5,0 5,7 6,4 7,0 7,5 8,0 8,5 8,9 9,2 9,6 9,9
kkalc 115 kkal/kg (95-145 kkal/kg) 105 kkal (80-135 kkal/kg)
Cairand 125-145 ml/kg
Susue 8/> 7/8 6/7 4 atau 5 3 atau 4 3
Formula
(30 cc)
2,5-
4
3,5-
5
4-
6
5-
7
6-8 6-7
Padatf Bubur saring
Makanan lembek(bubur biasa)
Makanan dewasa
Roti &
Serealia
Beras, sereal biscuit sereal campur
Difortifikasi besi kunyah difortifikasi besi
Sayuran Worte, kacang, kacang polong
Buah Bubur pear, pisang, peach
Daging/
Gantinyag
Daging giling, keju, yogurt,
kacang tumbuk, kuning telur
Usia 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Keterangan :
a. usia dalam bulan
b. BB, berat badan dalam kilogram
c. Kkal : rata-rata kilokalori dalam 24 jam
d. Cairan : cairan yang diberi dalam 24 jam
e. Susu : frekuensi pemberian susu selama 24 jam. Jenis formula yang dianjurkan sepanjang
usia tahun pertama adalah whole milk
f. Makanan padat tidak boleh diberikan sebelum usia 4 atau 6 bulan, atau berat badan telah
mencapai dua kali berat badan lahir
g. Telur lengkap, air jeruk, jeruk sitrun jangan diberikan hingga berusia 12 bulan
Anak umur 12 bulan selain mengkonsumsi susu anak juga sudah bisa mengkonsumsi nasi,
sayur, lauk pauk (daging,telur), buah dan roti/ sereal. Pada kasus, Kamaru masih diberi bubur
saring dan susu, Kamaru juga belum bisa makan biskuit. Hal ini disebabkan gangguan proses
mekanik makan karena disfungsi motorik.
Sampai saat ini Kamaru hanya makan bubur saring dan susu dapat menyebabkan Kamaru
kekurangan nutrisi (Undernutrisi)
Pada kasus terjadi gangguan pada proses makan :
- Gangguan pada proses mekanik makan (memasukkan makanan ke mulut, mengunyah
dan menelan) koordinasi gerakan menggigit, mengunyah dan menelan dilakukan oleh
otot di rahang atas dan bawah, bibir, lidah (mengunyah) serta palsi area supranuklear
bulbar (menelan), pada kasus Kamaru terjadi gangguan motorik yang membatasi gerakan
pada otot oral-facial (oromotor dysfunction).
- Mekanisme tidak bisa makan nasi:
Kamaru menderita CP spastic kerusakan otak di area korteks motorik (precentralis)
kerusakan pada area yang mengatur motorik wajah dan lidah disfungsi oromotor
kesulitan proses makan belum bisa makan nasi
- Mekanisme belum bisa makan biscuit sendiri
Kamaru menderita CP spastic kerusakan otak di area korteks motorik (precentralis)
gangguan pada motorik kasar (memegang biscuit dan memasukkan nya dalam mulut)
belum bisa makan biscuit sendiri
Arti Kamaru sudah bisa mengoceh tapi belum bisa memanggil mama papa
Pada anak usia 10 bulan, seharusnya anak telah bisa mengucapkan 2 suku kata yang
sama, misalnya mama atau papa sedangkan untuk usia 12 bulan seharusnya anak telah
bisa mengucapkan satu kata yang sesungguhnya.
Sebelumnya harus kita pelajari terlebih dahulu daerah-daerah dibagian otak yang
bertugas dalam pembentukan kata-kata :
Pada cotex Cerebri terdapat area yang disebut area Broca. Letaknya sebagian
dikorteks prefrontal bagian posterolateral dan sebagian lagi di area premotorik.
Fungsinya adalah mencetuskan dan melaksanakan rencana dan pola-pola motorik
untuk menyatakan kata-kata atau kalimat pendek.
Jalur persepsi kata-kata yang didengar : Area auditorik primer (temporal) area
Wernick area broca korteks motorik
Jalur persepsi kata-kata yang dilihat : Area visual primer (Occipital) gyrus
angularis Area Wernick Area Broca korteks motorik
Pada anak-anak dengan Cerebral palsy, kerusakan pada otak bisa juga mengenai area
yang berfungsi dalam pembentukan kata-kata atau kalimat pendek, yaitu Area broca
hal ini lah yang memungkinkan Kamaru belum bisa memanggil mama papa.
Arti kamaru bila menginginkan sesuatu selalu mengangis sampai kini
Tidak normal, karena pada usia ini, anak sudah dapat menunjuk apa yang dia inginkan bukan
hanya dengan menangis. Ini menunjukkan adanya keterlambatan perkembangan social dan
kemandirian Kamaru.
Interpretasi pemeriksaan fisik
• BB 7,2 kg
Berada di bawah percentile 5
BB seharusnya untuk anak laki-laki usia 12 bulan adalah 10,3 g
Berdasarkan berat badan menurut umur
BB skrg x 100 % = 7,2 x 100 % = 69,9 % (malnutrisi sedang)
BB normal 10,3
• Panjang badan 72 cm
Berada di percentile 10
PB seharusnya anak laki-laki usia 12 bulan adalah 75,5 cm
Berdasarkan panjang badan menurut umur
PB skrg x 100 % = 72 x 100 % = 95,4 % (normal)
PB normal 75,5
• Berdasarkan berat badan menurut tinggi
7,2 x 100 % = 76,6 % (malnutrisi sedang,KEP 2)
9,4
• Lingkaran kepala 41 cm
Berada dibawah – 2 SD (mikrosefali)
Gagal tumbuh dapat terjadi pada penderita cerebral palsy dikarenakan oleh adanya
kerusakan otak yang berfungsi mengatur pertumbuhan dan perkembangan, hormonal.
Selain itu pada CP dengan hipertonus memiliki laju metabolisme basal yang tinggi
sehingga sering kaheksia.
Pada kasus, terlebih dahulu perlu di ketahui bubur dan susu jenis apa serta jumlah
yang yang diberikan si ibu kepada bayinya. Kemudian perlu diketahui alasan
pemberian bubur dan susu tersebut. Apabila kemungkinan suplainya kurang/tidak cukup
ataupun kurangnya kemampuan bayi untuk memproses makanan terrsebut baik secara
mekanik maupun kimiawi
No Deskripsi Kasus Normal Interpretasi
1 Berat badan (kg) 7,2 8,6-10,4 kg Rendah
2 Panjang badan (cm) 72 71-75,5 cm Normal
3 Lingkar kepala (cm) 41 44,2-46,4 cm Mikrosefali
4 Gambaran dismorfik - -
Normal, singkirkan
kemungkinan
S.Down
5 Anak sadar, kontak
mata baik, mau
Anak sadar,
kontak mata
Normal, singkirkan
kemungkinan
Kondisi anak
melihat & tersenyum
pada pemeriksa
Menoleh saat
dipang-gil dengan
suara keras
baik, mau
melihat &
tersenyum pada
pemeriksa
Dapat dipanggil
tanpa suara
keras atau
persepsi nada
tinggi
gangguan interaksi
sosial, ADHD dan
gangguan
penglihatan
Kemungkinan ada
tuli
6 Gerakan yang tidak
terkontrol
Terdapat gerakan
tidak terkontrol
-
Kemungkinan ada
kerusakan di
ganglia basal akibat
asfiksia berat &
kerniktus neonatus
7 Posisi tengkurap
Dapat mengangkat
dan menahan kepala
beberapa detik
Sudah dapat
menstabilkan
kepala dan
leher, usia 1 th
sudah dapat
berjalan
Keterlambatan
perkembangan
motorik
8 Refleks Moro +
Sudah hilang
saat bayi usia 6
bulan
Menandakan adanya
defek neurologis
9Refleks
Menggenggam+
Sudah hilang
saat bayi usia 6
bulan
Ciri khas Cerebral
Palsy
10 Kekuatan lengan dan
tungkai3 5
Bisa menggerakkan
anggota gerak untuk
menahan berat tapi
tidak dapat
melawan tahanan
11
Lengan dan tungkai
kaku dan susah
ditekuk
+ -
Menandakan adanya
defek neurologis
(CP), ada gejala
spastisitas dan
peningkatan tonus
otot
12 Refleks tendon Meningkat -Adanya lesi pada
UMN
13 Waktu diangkat ke Kedua tungkai saling - Defek neurologis
posisi vertikal menyilang(CP), scissoring leg,
ada spastisitas
14
Kelainan anatomi
pada kedua tungkai
dan kaki
- - Normal
15 Tes BERA
Telinga kanan dan
kiri respon suara 30
db
Tuli ringan
Diagnosis Banding
CP tipe spastic CP tipe diskinetic CP tipe ataxic
Jenis kelamin Laki-laki 58,3%>
perempuan
Laki-laki
58,3%>perempuan
Laki-laki
53,8%>perempuan
Motorik kasar(duduk dan
merangkak)
Terlembat dan
statis
Terlambatdan statis Terlambatdan statis
Anak pertama >>>62,5% >>>62,5% >>>62,5%
Usia ibu <30thn <30thn <30thn
Persalinan spontan 87,5% 87,5% 87,5%
Usia kehamilan 75% aterm/preterm 75% aterm/preterm 75% aterm/preterm
Tidak langsung menangis >> + >> + >> +
APGAR Asfiksia berat Asfiksia berat Asfiksia berat
BBL BBLR BBLR BBLR
Motorik halus(belum bisa
makan nasi)
terlambat terlambat terlambat
Bicara bahasa Resiko bertambah
pada quadriplegi
Biasa terjadi karna
otot orofarig kena
normal
Riwayat kejang >>spastic
quadriplegi
jarang -
BB >>malnutrisi >>malnutrisi >>malnutrisi
Pertumbuhan Terganggu karna
gangguan otot
pencernaan(otot
orofaring),susah
menelan
Terganggu karna
gangguan otot
pencernaan(otot
orofaring)
normal
Mikrosefali + pada quadriplegi Jarang, karna
kognisinya jarang
kena
-, karna yang kena
otak yang mengatur
keseimbangan dan
depth preseption
Gambaran dismorfik - - -
Gerakan yang tidak
terkontrol(choreoathetosis
_ + _
Refleks primitif(moro,
menggenggam, tendon
meningkat)
+ + +
Kekuatan kedua lengan
dan tungkai
menurun menurun menurun
Lengan dan tungkai kaku
dan susah untuk ditekuk
+ rigiditas
+ rigiditas
_
_
_
_
Kedua tungkai saling
menyilang pada posisi
vertikal
rigiditas _ _
Penegakan Diagnosis dan Diagnosis Kerja
Berdasarkan skenario
a. Anamnesis
- Riwayat kehamilan dan perinatal
- Usia kehamilan 36 minggu
- Usia ibu 18 tahun
- Asfiksia, tidak menangis spontan
- BBLR
b. Pemeriksaan fisik
- Anak termasuk KEP derajat sedang (bila dilihat dari BB dan PB nya)
- Mikrosefali
- Refleks primitive masih ada ketika usia 12 bulan
- Terdapat penghambatan tumbuh dan kembang
- Terdapat tanda-tanda spastic dan diskinetik (lengan tungkai kaku, susah untuk
ditekuk, reflex tendon meningkat, dan scissoring leg)
c. Pemeriksaan penunjang
- Pemeriksaan mata dan pendengaran segera dilakukan setelah diagnosis CP
ditegakkan.
- Foto kepala (X-ray) dan CTScan.
- MRIuntuk melihat infark yang terjadi di otak
- Penilaian psikologik perlu dilakukan untuk menentukan tingkat pendidikan
yang diperlukan.
- Pemeriksaan endokrin (TSH, T4) untuk menyingkirkan hipotiroid
Cerebral Palsy
Definisi
Cerebral Palsy ialah suatu keadaan kerusakan jaringan otak yang kekal dan tidak progresif,
terjadi pada waktu masih muda dan merintangi perkembangan otak normal dengan gambaran
klinis dapat berubah selama hidup dan menunjukkan kelainan dalam sikap dan pergerakan,
disertai kelainan neurologis berupa kelumpuhan spastis, gangguan ganglia basal dan serbelum
dan kelainan mental
Etiologi
1) Pranatal :
Malformasi kongenital.
Infeksi dalam kandungan yang dapat menyebabkan kelainanjanin (misalnya;
rubela, toksoplamosis, sifihis, sitomegalovirus, atau infeksi virus lainnya).
Radiasi.
Tok gravidarum.
Asfiksia dalam kandungan (misalnya: solusio plasenta, plasenta previa, anoksi
maternal, atau tali pusat yang abnormal).
2) Natal :
Anoksial hipoksia.
Perdarahan intra kranial.
Trauma lahir.
Prematuritas.
3) Postnatal :
Trauma kapitis.
Infeksi misalnya : meningitis bakterial, abses serebri, trom- boplebitis,
ensefalomielitis.
Kern icterus
Epidemiologi
2-3:1000 kelahiran
Anak laki-laki > anak perempuan
Prevalensi menurut berat badan antara 1,1 neonatus dengan berat lahir >2500gr sampai
78,1 pada bayi dengan berat lahir <1000gr.
Faktor Risiko
Bayi premature
BBLR
Bay kuning (bilirubin)sangat tinggi
Penderita alergi
Gangguan saluran cerna
Gangguan kenaikan BB
Anak sulit makan
Infeksi dan kelainan bawaan sejak lahir
Infeksi susunan saraf pusat
Klasifikasi
– Tipe spastik
• Paling sering terjadi (50-70%)
• Kerusakan terjadi di traktus piramidalis(kortikospinalis), area korteks
motorik
• Mengalami kesulitan dalam berjalan atau bergerak (kelumpuhan yang
kaku)
• Gejala: hipertonia, hiperrefleksia yang disertai klonus, cenderung timbul
kontraktur sendi, keterbatasan gerakan sendi dan otot, refleks patologis +
• Dibagi menjadi: hemiplegia, diplegia, quadriplegis, monoplegia
– Hemiplegia apabila mengenai anggota gerak sisi yang sama.
– Spastik diplegia. Mengenai keempat anggota gerak, anggota gerak bawah
lebih berat.
– Kuadriplegi, mengenai keempat anggota gerak, anggota gerak atas sedikit
lebih berat.
– Monoplegi, bila hanya satu anggota gerak.
– Triplegi apabila mengenai satu anggota gerak atas dan dua anggota gerak
bawah, biasanya merupakan varian dan kuadriplegi.
– Tipe diskinetik(koreo-atetoid)
• Terjadi pada 25-40% CP
• Kerusakan terjadi pada traktus extrapiramidalis (area ganglio basalis)
• Gejala: gerakan involunter, hipotonia pada usia 1-3 tahun, jarang ada
kontraktur, kesulitan bicara dan menelan akibat kesulitan mengontrol
lidah, refleks tendon dalam biasanya normal atau sedikit meningkat,
refleks neonatal menetap, ada gangguan pendengaran, hipertonia,
hiperefleksia ringan, jarang timbul klonus.
– tipe ataksia
• terjadi pada 5-10%CP
• kerusakan terjadi pada cerebellum
• mengalami gangguan keseimbangan dan koordinasi
• gejala: tomus otot menurun, ucapannya tersentak-sentak, pergerakan sera
canggung, perkembangan motorik yang terlambat, bisa juga terdapat
tremor pada tangan, otot tak kaku tapi kadang penderita tidak dapat berdiri
dan berjalan karena gangguan keseimbangan, bisa berjalan tapi lambat dan
mudah goyah dengan kedua tungkai terpisah jauh
– tipe campuran
• gabungan 2 jenis CP seperti tipe spastik dengan atetoid, atetoid dengan
ataxia, bisa juga gabungan 3 jenis CP
Pada kasus, terjadi cerebral palsy tipe spastik
Kekurangan Energi Protein
Definisi
KEP adalah keadaan kurang gizi yang disebabkan rendahnya konsumsi energi dan protein dalam
makanan sehari-hari sehingga tidak memenuhi Angka Kecukupan Gizi (AKG).
Etiologi
- Intake yang kurang
- Sosial ekonomi
- Penyakit sistemik
Klasifikasi
– KEP ringan bila berat badan menurut umur (BB/U) 70-80% baku median WHO-
NCHS dan/atau berat badan menurut tinggi badan (BB/TB) 80-90% baku median
WHO-NCHS;
– KEP sedang bila BB/U 60-70% baku median WHO-NCHS dan/atau BB/TB 70-
80% baku median WHO-NCHS;
– KEP berat/Gizi buruk bila BB/U <60% baku median WHO-NCHS dan/atau
BB/TB <70% baku median WHO-NCHS.
Klasifikasi dan MK
a.Kwashiorkor
– Edema, umumnya seluruh tubuh, terutama pada punggung kaki (dorsum pedis)
– Wajah membulat dan sembab
– Pandangan mata sayu
– Rambut tipis, kemerahan seperti warna rambut jagung, mudah dicabut tanpa rasa
sakit, rontok
– Perubahan status mental, apatis, dan rewel
– Pembesaran hati
– Otot mengecil (hipotrofi), lebih nyata bila diperiksa pada posisi berdiri atau duduk
– Kelainan kulit berupa bercak merah muda yang meluas dan berubah warna
menjadi coklat kehitaman dan terkelupas (crazy pavement dermatosis)
– Sering disertai: penyakit infeksi, umumnya akut
– anemia
– diare.
b. Marasmus:
– Tampak sangat kurus, hingga tulang terbungkus kulit
– Wajah seperti orang tua
– Cengeng, rewel
– Kulit keriput, jaringan lemak subkutis sangat sedikit sampai tidak ada (pada daerah pantat
tampak seperti memakai celana longgar/”baggy pants”)
– Perut cekung
– Iga gambang
– Sering disertai:
– penyakit infeksi (umumnya kronis berulang)
– diare
c. Marasmik-Kwashiorkor:
– Gambaran klinik merupakan campuran dari beberapa gejala klnik Kwashiorkor dan
Marasmus, dengan BB/U <60% baku median WHO-NCHS disertai edema yang tidak
mencolok.
Tidak dapat ditentukan yang mana karena informasinya kurang, pada anak ini hanya dapat
dipastikan kalau dia mengalami kekurangan energy protein dilihat dari antropometrinya
Mikrosefali
Definisi
Mikrosefali adalah cacat pertumbuhan otak secara menyeluruh akibat abnormalitas
perkembangan dan proses destruksi otak selama masa janin dan awal masa bayi.
Etiologi
• Genetik
• Didapat, yaitu disebabkan :
• Antenatal pada morbili, penyinaran, sifilis, toksoplasmosis, kelainan sirkulasi darah janin
atau tidak diketahui penyebabnya.
• Intranatal akibat perdarahan atau anoksia.
• Pascanatal dan setelah ensefalitis, trauma kepala dan sebagainya.
Manifestasi Klinis
• Kepala lebih kecil dari pada normal, sekunder akibat jaringan otak yang tidak tumbuh.
Kadang-kadang ubun-ubun besar terbuka dan kecil. Didapatkan retardasi mental.
Mungkin didapatkan pula gejala motorik berupa diplegia spastik, hemiplegia dan
sebagainya. Terlambat bicara dan kadang-kadang didapatkan kejang.
• Tampilan kasus mikrosefallus yang khas adalah tulang frontal dan fosa anterior yang
kecil.
Gangguan Pendengaran Pada Bayi/anak
Penyebab gangguan pendengaran pada bayi dan anak dibedakan berdasarkan saat terjadinya
gangguan pendengaran yaitu pada masa pranatal, perinatal, dan postnatal.
Masa Prenatal
Genetik herediter
Non genetik seperti gangguan/ kelainan struktur anatomik dan kekurangan zat gizi
(mis. Defisiensi jodium)
Selama kehamilan periode yang paling penting adalah trimester pertama
sehingga setiap gangguan atau kelainan yang terjadi pada masa tersebut dapat
menyebabkan ketulian pada bayi. Infeksi seperti TORCHS dapat berakibat buruk
pada bayi yang akan dilahirkan
Beberapa jenis obat ototoksik dan teratogenik berpotensi mengganggu
proses organogenesis dan merusak sel-sel rambut koklea seperti salisilat, kina,
neomisin, dihidro streptomisin, gentamisin dll.
Selain itu malformasi struktur anatomi telinga seperti atresia liang telinga
dan aplasia koklea juga akan menyebabkan ketulian.
Masa Perinatal
Beberapa keadaan yang yang dialami bayi pada saat lahir juga merupakan
faktor risiko terjadinya gangguan pendengaran / ketulian seperti prematur, BBLR
(<2500 gram), hiperbilirubinemia, asfiksia (lahir tidak menangis).
Umumnya ketulian yang terjadi akibat faktor prenatal dan perinatal adalah
tuli sensorineural bilateral dengan derajat ketulian berat atau sangat berat.
Masa Postnatal
Adanya infeksi bakteri atau virus seperti rubella, campak, parotis, infeksi otak
(meningitis, ensefalitis), perdarahan pada telinga tengah, trauma temporal juga
dapat menyebabkan tuli saraf atau tuli konduktif.
Patogenesis
a) Perkembangan susunan saraf dimulai dengan terbentuknya neural tube yaitu induksi dorsal
yang terjadi pada minggu ke 3-4 masa gestasi, dan induksi ventral yang berlangsung pada
minggu ke 5-6 masa gestasi. Setiap gangguan pada masa ini bisa mengakibatkan terjadinya
kelainan kongenital seperti kranioskisis totalis, anensefali, hidrosefalus dan lain sebagainya.
b) Fase selanjutnya terjadi proliferasi neuron, yang terjadi pada masa gestasi bulan ke 24.
Gangguan pada fase ini bisa mengakibatkan mikrosefali, makrosefali.
c) Stadium selanjutnya yaitu stadium migrasi yang terjadi pada masa gestasi bulan 35. Migrasi
terjadi melalui dua cara yaitu secara radial, sd berdiferensiasi dan daerah periventrikuler dan
subventrikuler ke lapisan sebelah dalam koerteks serebri; sedangkan migrasi secara
tangensial sd berdiferensiasi dan zone germinal menuju ke permukaan korteks serebri.
Gangguan pada masa ini bisa mengakibatkan kelainan kongenital seperti polimikrogiri,
agenesis korpus kalosum. Stadium organisasi terjadi pada masa gestasi bulan ke 6 sampai
beberapa tahun pascanatal. Gangguan pada stadium ini akan mengakibatkan translokasi
genetik, gangguan metabolisme.
d) Stadium mielinisasi terjadi pada saat lahir sampai beberapa tahun pasca natal. Pada stadium
ini terjadi proliferasi sd neuron, dan pembentukan selubung mialin.
Kelainan neuropatologik yang terjadi tergantung pada berat dan ringannya kerusakan. Jadi
kelainan neuropatologik yang terjadi sangat kompleks dan difus yang bisa mengenai korteks
motorik, traktus piramidalis, daerah paraventrikuler, ganglia basalis, batang otak dan
serebelum.
Anoksia serebri sering merupakan komplikasi perdarahan intraventrikuler dan subependim.
Asfiksia perinatal sering berkombinasi dengan iskemi yang bisa menyebabkan nekrosis.
Kerniktrus secara klinis memberikan gambaran kuning pada seluruh tubuh dan akan
menempati ganglia basalis, hipokampus, sel-sel nukleus batang otak; bisa menyebabkan
cerebral palsy tipe atetoid, gangguan pendengaran dan mental retardasi.
Infeksi otak dapat mengakibatkan perlengketan meningen, sehingga terjadi obstruksi
ruangan subaraknoid dan timbul hidrosefalus. Perdarahan dalam otak bisa meninggalkan
rongga yang berhubungan dengan ventrikel.
Trauma lahir akan menimbulkan kompresi serebral atau perobekan sekunder. Trauma lahir
ini menimbulkan gejala yang ireversibel. Lesi ireversibel lainnya akibat trauma adalah
terjadi sikatriks pada sel-sel hipokampus yaitu pada kornu ammonis, yang akan bisa
mengakibatkan bangkitan epilepsy.
Penatalaksanaan
Diagnosis :
- CT Scan
- Cek TSH dan T4
Etiologi : tidak ada
Simptomatik : kalau kaku sekali baru diberikan farmakoterapi
Suportif : Fisioterapi terutama motorik, berbicara & bahasa
- Fisioterapi
i. Teknik tradisional : latihan luas gerak sendi, “stretching”, latihan penguatan dan
peningkatan daya tahan otot, latihan duduk, latihan berdiri, latihan pindah, latihan
jalan. Contohnya adalah teknik dari Deaver.
ii. “Motor function training” dengan menggunakan system khusus, yang umumnya
dikelompokkan sebagai “neuromuscular facilitation exercise”. Dimana digunakan
pengetahuan neurofisiologi dan neuropatologi dari refleks didalam latihan, untuk
mencapai suatu postur dan gerak yang dikehendaki. Secara umum konsep latihan ini
berdasarkan prinsip bahwa dengan beberapa bentuk stimulasi akan ditimbulkan reaksi
Factor Ibu :PrimigravidaUsia 18 th
Asfiksia beratFactor bayi :
Preterm
BBLR
Hipoksia Besar
Kerusakan sel otak
Di gyrus precentralis
Area broca Bgn otak pseudobulbar
Ggn gerakan volunteer (motorik) baik halus maupun kasar
- blm bisa duduk dan merangkak
- blm bisa tengkurap bolak balik
Gn mngatur gerakan bicara
Disfungsi oromotor
Blm bisa memanggil papa & mama
Ggn reflex menelan
Ggn makan tidak bisa makan makanan padat
Di traktus piramidalis
Hilangnya inhibisi keg.otot
spastisitas
Tonus otot mningkat dan reflex tendon +
otot yang dikehendaki, yang kemudian bila ini dilakukan berulang-ulang akan
berintegrasi ke dalam pola gerak motorik yang bersangkutan.
Contohnya adalah teknik dari Phelps, Fay-Doman, Bobath, Brunnstrom, Kabat-Knott-
Vos.
- Okupasional terapi
terutama untuk latihan melakukan aktivitas sehari-hari, evaluasi penggunaan alat-alat
bantu, latihan keterampilan tangan dan aktivitas “bimanual”. Latihan “bimanual” ini
dimaksudkan agar menghasilkan pola dominan pada salah satu sisi hemisfer otak.
- Ortotik
Dengan penggunaan bracing, bertujuan untuk mengurangi beban aksial, stabilisasi serta
untuk pencegahan dan koreksi deformitas.
- Terapi wicara
Gangguan bicara disini dapat berupa disfonia, disritmia, disartria, disfasia, dan bentuk
campuran. Bertujuan untuk mengembangkan anak dapat berbahasa secara pasif dan aktif.
- Nightsplinting
mengambil keuntungan dari tonus yang menurun yang terjadi selama tidur untuk
menambah regangan otot antagonis yang lemah.
- Pemakaian alat bantu
berupa kruk ketiak, rollator, walker dan kursi roda manual/listrik.
Nutrisi : berikan kalori yang cukup berupa susu dan bubur saring secara oral kalau perlu
dapat diberikan melalui sonde. Pemberiaan secara bertahap jumlah dan jenis makanan
ditingkatkan sesuai umur sampai kalori anak terpenuhi
Edukasi : tentang penyakit dan pencegahan komplikasi
Prognosis
Prognosis bergantung pada banyak faktor, antara lain : berat ringannya CP, cepatnya diberi
pengobatan, gejala-gejala yang menyertai CP, sikap dan kerjasama penderita, keluarganya
dan masyarakat.
- Gejala motorik yang ringan prognosisnya baik
- > 90% penderita CP dapat hidup hingga dewasa
- Makin banyak gejala penyerta dan makin berat gejala motorik, makin buruk prognosisnya
Pada kasus :
Vitam : Bonam, karena penyakit Cerebral Palsy bersifat tidak progresif
Fungsional : Dubia, karena penyakit Cerebral Palsy akan merusak jaringan otak
pemanen dan untuk pengobatan kausal belum ada, tetapi anak-anak dengan CP dapat
melakukan fisioterapi untuk meningkatkan kualitas hidupnya.
Komplikasi
Pulmonal: disfungsi oromotor, bronchopulmonary dysplais
GI: reflux, dysphagia
Retardasi mental
Hearing loss
Scoliosis dan kifosis
Dislokasi sendi panggul
Malnutrisi dan gagal tumbuh
Osteoporosis
Kompetensi Dokter Umum
2
DAFTAR PUSTAKA
Betz, L & Linda S, 2002, Buku saku peditrik, Alih bahasa monica ester edisi 8. jakarta; EGC
Hassan, Rusepno. 2007. Buku Kuliah 1 Ilmu Kesehatan Anak. Jakarta : Infomedika
Staf pengajar IKA.1998. Buku Kuliah I Ilmu Kesehatan Anak. Jakarta: Infomedika
Wahab, A.Samik dkk (Ed). 1999. Ilmu Kesehatan Anak/Nelson vol 2 edisi 15. Jakarta: EGC